Этапы

Обоснование

Независимое сестринское вмешательство

Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и госпитализации

Помочь принять удобное положение.

Обеспечение комфортного состояния.

Обеспечить полный физический и психологический покой.

Уменьшение чувства страха.

Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия ухудшает состояние больного.

Измерить АД, если САД не менее 100 мм рт. ст., обеспечить прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг изокета -спрей в ингаляции сублингвально. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз за 15 минут.

Для улучшения кровоснабжения миокарда.

Дать разжевать 325 мг аспирина.

Снизить риск тромбообразованияя.

Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если он в  сознании. Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение  чувства страха.

Зависимое сестринское вмешательство

По назначению врача мед сестра готовит

лекарственные препараты и оснащение

(аппарат ЭКГ, оснащение для инъекций и

инфузий)

1% р-р морфина- наркотические анальгетики,

Для выполнения назначений врача

Для купирования болевого синдрома

0,005 % р-ра фентанила,

Для купирования болевого синдрома

0,25% р-р дроперидала-нейролептики

Для купирования болевого синдрома

Гепарин - антикоагулянт прямого действия(60 ЕД на кг)не более 4тыс единиц

Для борьбы с тромбообразованием

1% р-р допамина,-негликозидный кардиотоник

Для повышения АД при в/в капельном введении

Метапролол  5-15 мг в/в медленно при САД более 130 мм рт ст

Кардиоселективный бета блокатор

Транспортировка на носилках

Для профилактики осложнений

Этапы

Обоснование

Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

Независимые сестринские вмешательства

Успокаивая пациента ,помочь принять  положение сидя со спущенными ногами.

Уменьшение чувства страха.

Обеспечить комфортное состояние.

Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Уменьшение гипоксии мозга.

Измерить АД, если САД не менее 100 мм рт. ст., обеспечить прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции.

Для улучшения кровоснабжения миокарда.

Наложить жгуты на нижние конечности (на верхнюю треть бедер)

на 20 минут.

Уменьшение гипоксии мозга.

Облегчение экскурсии лёгких.

Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , оставаться с ним до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Зависимые сестринские вмешательства

По назначению врача мед сестра готовит

лекарственные препараты и оснащение

для инъекций и инфузий

- 1% р-р морфина,

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Определить уровень гликемии  в крови глюклметром (при наличии).

Контроль уровня сахара в крови

3. Обеспечить устойчивое положение на боку (или горизонтальное полу боковое). Вынуть съемные зубные протезы, если они имеются.

Профилактика западения языка

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха (при возможности провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом).

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

5. ввести внутривенно 40% р-р глюкозы болюсно (предварительно 100 мг тиамина) в дозе 20-40-60 мл.

Если сознание пациента не восстанавливается и состояние не улучшается, а врач не может быть рядом, продолжать капельное введение 5 % р-ра глюкозы.

Рука пациента должна быть фиксирована.

Исчезновение симптомов гипогликемии, восстановление сознания.

Из-за возможного развития судорог.

6. Контроль уровня гликемии. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

7. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Уложить пациента с приподнятыми на 60°-70° ногами (под ноги подкладывается валик).

Обеспечение притока крови к мозгу.

3. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

4. Обеспечить согревание ( с помощью грелок, теплого одеяла, одежды).

Усиление периферического кровотока.

5. Провести массаж конечностей.

Усиление периферического кровотока.

6. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

7. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Помочь принять удобное положение.

Обеспечение комфортного состояния.

3. Обеспечить полный физический и психологический покой.

Уменьшение чувства страха.

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

5.Измерить АД, если САД не менее 100 мм рт. ст., обеспечить прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. НО не более 3 раз.

Для улучшения кровоснабжения миокарда.

6.Дать разжевать 325 мг аспирина.

Снизить риск тромбообразованияя.

7. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Определить уровень гликемии  в крови глюклметром (при наличии).

Контроль уровня сахара в крови

3. Немедленно обеспечить прием 4-6 кусков сахара, растворённых в стакане воды. Можно накормить пациента белым хлебом,печеньем,дать выпить сок или обеспечить прием др. углеводистой пищи.

Способствует исчезновению симптомов гипогликемии.

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха (при возможности провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом).

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

5. Повторно измерить уровень гликемии через 15-20 минут и накормить пациента.

Восстановление уровня гликемии в крови.

6. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

7. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , оставаться с ним до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

Независимые сестринские вмешательства

Успокаивая пациента помочь принять положение с поднятым изголовьем.

Уменьшение чувства страха.Уменьшить приток крови к головному мозгу.

Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень,пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.

Облегчение экскурсии лёгких.

Уменьшение гипоксии мозга.

Поставить горчичники на затылок и икроножные мышцы или сделать горячие ножные и ручные ванны.

Расширить периферические сосуды.

Уменьшить приток крови к головному мозгу.

Холод на голову(пузырь со льдом или холодный компресс) при осложненном ГК

Улучшение кровоснабжения головного мозга

Уход при рвоте ( при ее наличии): повернуть голову на бок ,подставить почкообразный лоток.

Профилактика аспирации рвотных масс, контроль за проходимостью дыхательных путей

Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов)

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений

Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , оставаться с ним до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха

Зависимые сестринские вмешательства

По назначению врача обеспечить сублингвальный прием одного из следующих препаратов:

-нифидипин(коринфар) 5-10 мг

-капотен(каптоприл) 25 мг

Для постепенного снижения АД..

аспирин разжевать и проглотить или тромбо асс

Для профилактики тромбоэмбоэмболических осложнений

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2.Успокаивая пациента помочь принять полуседячее положение .

Уменьшение чувства страха.

Профилактика аспирации крови.

3.Обеспечить пациента емкостью для сплёвывания крови.

Для сбора кровянистых масс

4.Обеспечит физический покой.

Уменьшение кровотечения.

5. Положить пузырь со льдом .

Уменьшение кровотечения.

6.Наложить жгуты на нижние конечности (на верхнюю треть бедер)

на 20 минут.

Уменьшение гипоксии мозга.

Облегчение экскурсии лёгких.

7.Расстегнуть стесняющую одежду (ворот,ремень,пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.

Облегчение экскурсии лёгких.

Уменьшение гипоксии мозга.

8. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

9. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , оставаться с ним до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2.Уложить пациента на ровную поверхность с приподнятыми ногами под углом 60°-70° ногами (под ноги подкладывается валик). Если не позволяют условия, усадить, опустив голову ниже колен.

Обеспечение притока крови к  мозгу.

3. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Уменьшение гипоксии мозга.

4. До прихода врача:

-побрызгать лицо пациента холодной водой

-дать вдохнуть пары нашатырного спирта

-похлопать по щекам

-согреть

Возбуждающее действие на ЦНС

5. По возможности, после выхода из состояния напоить крепким  сладким чаем.

Повышение АД и пополнение энергетических запасов.

6. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

7. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , оставаться с ним до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Успокаивая пациента помочь принять горизонтальное   положение, при невозможности, усадить.

Уменьшение чувства  страха.

3. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

4.Измерить АД, если САД не менее 100 мм рт. ст., обеспечить прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. НО не более 3 раз.

Для улучшения кровоснабжения миокарда.

5.Поставить горчичник на область сердца.

Усиление притока крови.

6.Дать разжевать 325 мг аспирина.

Снизить риск тромбообразованияя.

7. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2. Обеспечить устойчивое положение пациента на боку ( или горизонтальное полубоковое). Вынуть съемные  зубные протезы, если они имеются

Профилактика аспирации в случае рвоты и предотвращение западения языка.

3. Определить уровень гликемии  в крови глюклметром (при наличии).

Контроль уровня сахара в крови

4. Обеспечить устойчивое положение на боку (или горизонтальное полу боковое). Вынуть съемные зубные протезы, если они имеются.

Профилактика западения языка

5. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха (при возможности провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом).

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

6. Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

7. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Этапы

Обоснование

1. Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

2.Прекратить введение лекарственного средства.

Для уменьшения аллергической реакции.

3.При внутривенном введении, по возможности,не удолять иглу из вены, чтобы использовать её для внутривенного введения лекарственных средств.

Сохранить доступ для внутривенного введения лекарственных препаратов.

4. Уложить пациента на бок ( или повернуть голову на бок) с приподнятым ножным концом. Вынуть съемные зубные протезы, при наличии их у пациента.

Обеспечение  притока кровик мозгу. Профилактика аспирации рвотных масс. Возможность выполнения реанимационных мероприятий.

5. Расстегнуть стесняющую одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки. Гипоксия

ухудшает состояние больного.

6. При внутримышечном и подкожном введении или укусе:

-положить холод на местно инъекции или укуса, после удоления жала

-если позволяет локализация, наложить жгут выше места инъекции или укуса на 25 минутю

Каждые 10 минут ослаблять жгут.

-обкалывание в 5-6 точках места инъекции или укуса адреналином 0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра с 4-5 мл физ. Р-ра.

Уменьшение поступления аллергена в кровь.

7. Ввести препараты:

-внутримышечно или внутривенно 0,1-0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина, при невозможности врача  быть рядом

-налаживает внутривенное капельное введение глюкокортикостероидов (преднезалона) на физ.растворе, если врача по-прежнему нет рядом.

Адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта.

Прежнезалон-обладает мощным противоаллергическим действием.

8.По возможности, провести кислородотерапию.

Уменьшение гипоксии.

Этапы

Обоснование

Независимые сестринские вмешательства

Организовать вызов врача

Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента

Успокаивая пациента помочь принять удобное положение, сидя с упором на руки.

Уменьшение чувства страха.

Облегчение дыхания.

Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс ).

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Облегчение экскурсии лёгких.

Уменьшение гипоксии мозга.

По возможности установить причину приступа (триггер) и удалить её или  ограничить контакт.

Прекратить воздействие аллергена.

Дать теплое питье маленьками частыми глотками.

Разжижение секрета и облегчение откашливания.

Сделать горячие ручные и ножные ванны.

Уменьшить бронхоспазм.

Вибрационный легкий массаж задней поверхности грудной клетки

( воротниковая зона).

Облегчение экскурсии лёгких.

Уменьшить бронхоспазм.

Мониторинг состояния пациенты (АД, ЧДД, пульс, состояние кожных покровов).

Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактике осложнений.

Поддерживать успокаивающее общение с пациентом , если его сознание восстановилось.  Оставаться с пациентом до указаний врача.

Психоэмоциональная разгрузка.

Уменьшение  чувства страха.

Зависимые сестринские вмешательства

Обеспечить пациенту ингаляцию бронхолитика ( сальбутамол или беродуал, если препарат был назначен врачом ранее,можно вводить до прихода врача) через небулайзер.

Уменьшение бронхообструкции и улучшение состояния  пациента.

Готовит оснащение для выполнения инъекций и инфузий.

Для выполнения назначений врача

Вводить внутривенно медленно ( 5 минут) 2,4%раствор эуфиллина гидрохлорида 5-10 мл ,предварительно развести физ.раствором до 20 мл.

Уменьшение бронхообструкции и улучшение состояния  пациента.

Вводить внутривенно раствор преднизолона

60-120 мг взрослым(в 1 мл – 30мг).

Уменьшение бронхообструкции и улучшение состояния  пациента.