У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

ЛЕКЦИЯ N 20. История развития учения о лечении ран в отечественной хирургии

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 26.12.2024

                         ЛЕКЦИЯ N 20.

               История развития учения о лечении ран в отечественной хирургии.

               Течение раневого процесса. Современные

               способы хирургического лечения свежих ран.

    В 1762 году Мартыном Ильичем Шеиным (1712-1762) с латинско-

го на русский язык переведена книга И.З. Платнера. Заслугой М.И.

Шеина было то, что он не механически изложил материал пособия, а

отразил и свой опыт лечения ран.  Он призывал к разной тактике с

учетом локализации,  характера раны. Раны он рекомендовал рассе-

кать, удалять  инородные  тела,  вторичные  снаряды и радикально

иссекать поврежденные, ушибленные ткани и омертвевшие края и дно

раны.

    В 1807 г.  издан учебник по хирургии Иван Федоровичем Бущем

(1771-1842). В нем изложены следующие тезисы, касающиеся лечения

ран: "Уверившись в присутствии постороннего вещества в ране, его

извлечь должно,  что  первый  предмет  составляет" (2-е издание,

1810, стр. 149-140). При лечении огнестрельных ран с повреждени-

ем костей он рекомендовал:  "Мелкие косточки вынимать,  пулю,  в

костном веществе находящуюся,  высверливать  или  иным  способом

доставать должно" (там же, стр. 172).

    Аким Чаруковский (1797-1848) в книге "Военно-походная меди-

цина" (1836)  обосновал  необходимость  хирургической  обработки

ушибленных ран:  "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и

сию лечить скоросоединительно". Костные отломки он делил на пер-

вичные, образовавшиеся в момент ранения.  Вторичными он  называл

осколки, сохранившие связь с мягкими тканями и отторгающиеся че-

рез 8-20 дней в результате гнойно-воспалительного процесса. Тре-

тичные отломки образуются в зонах прилежащих к месту повреждения

и выделяются иногда спустя 10-20 лет (что позднее получило  наз-

вание секвестров).  Первичные отломки он призывал удалять немед-

ленно "на полевой перевязке",  вторичные - когда четко определи-

лось их  отторжение,  а третичные - "когда натура уже совершенно

окончила процесс их извержения" (стр. 76).

    В 1850 г.  президент Медико-хирургической академии П.А. Ду-

бовицкий (1815-1868) в книге "Учение о ранах" описывает рассече-

ние ран,  иссечение  ущемленных тканей,  удаление инородных тел,

свободно лежащих костных отломков и остановку кровотечения.

    Профессором И.Н.   Новицким  в  1859  г.  опубликована  его

диссертация: "О первичном натяжении при заживлении ран".  В  ней

отражен опыт  оказания  хирургической  помощи  в период Севасто-

польской военной компании. И.Н. Новицкий защищал следующие поло-

жения: 1. Первичную хирургическую обработку следует осуществлять

в первые 24-36 часов после их получения.  2. При этом должны быт

удалены нежизнеспособные ткани и инородные тела.  3.  Тщательный

гемостаз и наложение швов.  4.  После этого раненые нуждаются  в

общем лечении.

    Нельзя не остановиться на практическом  вкладе  в  хирурги-

ческое лечение  раненых  первой русской женщины-хирурга Веры Иг-

натьевны Гедройц (1870-1931). За организацию хирургической помо-

щи и  лечение  раненых  в  годы  Японско-русской войны 1904-1905

г.г., в первую Мировую войну она награждена:  Медалью "За  усер-

дие" на  Анненской  ленте,  Георгиевской серебряной медалью  "За

храбрость", знаками отличия общества Красного Креста -  золотым,

серебряным и бронзовым по личному указанию императрицы. Эти наг-

рады заслужены оказанием хирургической помощи  тысячам  раненых,

за организацию их эвакуации при наступлении врага.В мирное время

В.И. Гедройц работала хирургом Мальцовского акционерного общест-

ва, заведующей  хирургической  помощью  в  больнице Людинова Ка-

лужской губернии,  старшим ординатором Царскосельского  хирурги-

ческого госпиталя,  где  оказывала  помощь раненым в годы первой

Мировой войны.  После 1917 г. она была Корпусным хирургом и чле-

ном Санитарного Совета.  В 1929 г.  Вера Игнатьевна избрана про-

фессором хирургической кафедры Киевского медицинского института.

    Профессор В.А. Оппель первым обосновал активную тактику при

ранениях органов брюшной полости и создал учение об этапном  ле-

чении раненых: "Хирургическую помощь раненый должен получать там

и тогда, где и когда в таковом пособии будет обнаружена необхо-

димость. Раненый  эвакуируется на такое расстояние от линии боя,

какое наиболее выгодно для его здоровья".  Ему принадлежит часть

формирования мобильных хирургических резервов.  В этот же период

(до 1914 г.) М.С. Субботиным и В.Г. Цегемантейфелем внедрена ме-

тодика промывания ран физиологическим раствором, мыльной пеной и

прокипяченной водой.  (Позднее этот способ  необоснованно назван

американским).

    В начале 1914 г. , то есть за 2 года ранее А. Карреля (1916

г.) профессор  К.М.  Сапежко  в небольшой книжке сообщил о своей

рекомендации дополнять первичную  хирургическую  обработку  раны

(ПХОР) орошением  раствором  йода в спирту.  В послеоперационном

периоде 0,25% раствор йода в 30% растворе спирта вводился в рану

3-4 раза  в  сутки  через  трубку,  оставленную  в ней и имевшую

несколько отверстий.

    Таким образом,  отечественными  учеными и практическими хи-

рургами многие вопросы , касающиеся лечения ран, решались доста-

точно грамотно и подчас раньше зарубежных исследователей.

    В странах СНГ ежегодно оперируют около 7 млн.  человек.  Из

них у  700  тысяч  развиваются гнойно-воспалительные осложнения.

Они в общей структуре летальности составляют 42-60%% (В.А. Девя-

тов, 1994  г.).  Если  к  этому добавить число первичных травм с

дефектами тканей  ,  о  чем  сказано  в  лекциях  по  травме   и

краш-синдроме, то  будет  ясна  актуальность правильного лечения

ран.

    С удовлетворением можно подчеркнуть, что и в настоящее вре-

мя отечественная  наука  и практика остались на должном уровне в

лечении ран. Многие вопросы, касающиеся диагностики особенностей

течения раневого процесса, современного лечения ран, обсуждались

на I Всесоюзной конференции на тему:  "Раны и  раневая инфекция"

(1977), на II Всесоюзной конференции на эту же тему (1986), на I

Всесоюзной конференции :"Сорбционные методы детоксикации и имму-

нокоррекции в   медицине"  (1982),  аналогичной  II  Конференции

(1984), на XXIV Конгрессе  международного  общества  хирургов  и

международном симпозиуме по гемосорбции (1986),  на I симпозиуме

(Москва): "Кожная пластика  в  гнойной  хирургии".  Значительный

вклад в  разработку  новых,  комплексных  способов  лечения  ран

внесен сотрудниками НИИ хирургии им.  А.В.  Вишневского, который

определен головным учреждением по проблеме.

    Течение раневого процесса при  повреждениях,  получаемых  в

повседневной жизни,  в  учебниках  по  общей  хирургии  отражено

достаточно четко,  однако есть необходимость останавливаться  на

этом вопросе относительно огнестрельных, взрывных ран.

г============================================================¬

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

L============================================================-

                          Рис. 2.   Патанатомия  огнестрельной,

                                    взрывной раны.

    В самой  ране и окружающих ее тканях определяются следующие

зоны по характеру повреждения тканей (рис.  2):  1 -  собственно

рана (первичный  раневой канал - А).  В ней могут быть инородные

тела (обрывки тканей, отломки костей, земля и др. предметы). За-

полнен раневой канал эксудатом и кровью;  2 - стенки раны (ране-

вого канала) с подразделением на зоны в направлении  от  раны  к

периферии: Б - зона контузии с подразделением на слой первичного

и слой последовательного (вторичного) некроза; В - зона коммоции

(сотрясения);  Г  - зона тканевого ступора. Как в зоне коммоции,

так и тканевого ступора диффузно располагаются очаги некробиоза.

    Первичный некроз  обусловлен самим повреждающим агентом,  а

вторичный (последовательный) развивается  из-за  нарушения  кро-

воснабжения вследствие тромбоза мелких кровеносных сосудов.

    Судьба омертвевших (некротизированных)  тканей  может  быть

троякой (рис. 3).

г============================================================¬

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

¦                                                            ¦

L============================================================-

                          Рис. 3.    Судьба омертвевших тканей.

    Наиболее благоприятным является имплантация (истинное вжив-

ление -  I)  участка некроза.  Этот вариант возможен при сравни-

тельном быстром  фиксировании  (или  сохранении  взаимосвязи)  к

стенкам раны  и проявлений питания по типу "плазматического при-

тока" путем диффузии и осмоса с сохранением внутриклеточно обме-

на. Через  4-5  дней  наступает  прорастание  в имплантированный

участок капилляров. Описанный тип наблюдается редко, при благоп-

риятных условиях (при небольших по размеру, поверхностных ранах,

хорошем кровоснабжении тканей).

    Вторым вариантом (II) является инкапсулирование  (осумкова-

ние) изолированных тканей. При этом они рано или поздно, медлен-

но рассасываются или отторгаются. Наиболее характерным для этого

типа является  "поведение"  костных фрагментов при огнестрельном

(взрывном) переломе. Инкапсулированию могут подвергаться инород-

ные тела, бактерии, являющиеся очагами дремлющей инфекции.

    Наиболее часто приходится встречаться с реакцией отторжения

некротизированных тканей  в форме секвестров с гноем,  путем ли-

зиса. Такой вариант свойственен большим ранам при заживлении  их

вторичным натяжением (III).

    При оказании первой  помощи  целесообразно  применение  ге-

мостатического  препарата  желпластана состоящего из сухой плаз-

мы, смешанной с желатином и антибиотиками, для остановки  крово-

течения.

    При выборе лечения,  контроле за его  эффективностью  (пра-

вильностью) следует контролировать клеточный состав раневого от-

деляемого. Первоначальной кратковременной реакцией  (5-10  мин.)

является сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикция),  сменяю-

щаяся расширением (дилятацией) сосудов.  При  расширении  крове-

носных сосудов создаются условия для выхождения плазмы в межкле-

точное пространство. В раневом отделяемом первоначально преобла-

дают лейкоциты,  а со 2-3 суток - эозинофилы, лимфоциты и макро-

фаги. Лейкоциты лизируют белки,  бактерии и  выделяют  медиаторы

воспаления. Они поглощают комплексы антиген-антитело. Постепенно

лейкоциты распадаются и поглощаются макрофагами.

    Эозинофилам принадлежит  дезинтоксикационная  функция,  они

участвуют в афферентном звене иммунологической реакции.

    Макрофаги являются  клетками  гематогенного  происхождения,

трансформирующиеся из моноцитов.  Они  обладают  активной  лити-

ческой способностью,  участвуют  в эфферентном звене иммунитета,

вырабатывают гуморальные антитела,  которым принадлежит  ведущая

роль в течении раневого процесса.

    Иммунные реакции регулируют и малые лимфоциты, перенося ге-

нетическую и иммунологическую информацию.

    Тучные клетки выделяют гистамин, серотонин, гепарин, участ-

вуют в  коллагенезе  и образовании основного вещества межуточной

ткани.

    Если в  цитограмме из раневого отделяемого начинает опреде-

лятся плазматические клетки Унна, то надо учесть, что это показа-

тель нерационального  лечения.  Наличие  в  экссудате гигантских

клеток - признак раздражающего действия  неправильно  избранными

препаратами.

    Течение бывает тяжелым, если нарушено соотношение (коопера-

ция) между макрофагами Т- и В-лимфоцитами.  Возможна генерализа-

ция инфекции.

    Лабораторными признаками тяжести процесса являются: величи-

на лейкоцитоза,  степень сдвига лейкоцитарной формулы и лимфопе-

нии, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации по  Калок-Ка-

лифу, повышения альфа-2- и гамма-глобулинов.

    Во второй фазе (регенерации) ведущая роль принадлежит эндо-

телию капиляров  и  фибробластам.  Их  источником  является око-

лососудистый камбий.  Фибробласты способны контактировать с мак-

рофагами, лимфоцитами или напрямую,  или путем опосредования ме-

диаторами. Они же способны синтезировать гюкозаминогликаны,  яв-

ляющиеся важным  компонентом межуточного вещества соединительной

ткани.

   Вещества, регулирующие процессы в ране, называют химическими

медиаторами раневого процесса.  Они подразделяются на 2  группы:

1) вещества местного происхождения - биогенные амины, кислые ли-

пиды, лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины; 2) сое-

динения поступающие  из  плазмы  - кинины,  система комплемента,

факторы свертывания крови и фибринолиза.

    При правильном лечении создаются условия для заполнения ра-

ны грануляциями.  Отчетливый их зернистый вид,  ярко-красная ок-

раска, влажно-блестящая поверхность - признак хорошего состояния

и функциональной  активности  грануляционной ткани.  Утрата зер-

нистости, бледность,  стекловидность, отечность, налет на грану-

ляциях фибрина - показатели снижения,  нарушения их регенератор-

ной активности.  Избыточные грануляции ("дикое мясо")  -  свиде-

тельство наличия  секвестра  или  инородного тела в глубине раны

или неправильного лечения - необоснованно частой смены  повязок,

длительная задержка  с  пересадкой  кожи при обширности раневого

процесса.

    Эпителиальные клетки  закрывают раневой дефект путем мигра-

ции, деления и дифференцировки.  При этом крайне важна  синхрон-

ность в формировании грануляций и эпителизации.

    Успех лечения свежих ран во многом определяется качеством и

сроками выполнения ПХОР ( Табл. 14).

                                                  Таблица N 14.

              Виды хирургической обработки ран.

г================T=============================================¬

¦ Виды обработки ¦              Критерии оценки                ¦

¦----------------+----------------------T----------------------¦

¦ Ранняя         ¦В первые 24 часа без  ¦В первые 48 часов при ¦

¦                ¦применения антибиотик.¦лечении антибиотиками ¦

¦----------------+----------------------+----------------------¦

¦ Поздняя        ¦Позднее 24 часов без  ¦Позднее 48 часов при  ¦

¦ (отсроченная)  ¦лечения антибиотиками ¦лечении антибиотиками ¦

¦----------------+----------------------+----------------------¦

¦ Первичная      ¦  Показаниями является наличие самой раны    ¦

¦----------------+---------------------------------------------¦

¦ Вторичная      ¦ Показаниями являются осложнения со стороны  ¦

¦                ¦ раны.                                       ¦

L================¦=============================================-

     Если показаниями для хирургической обработки были осложне-

ния течения раневого процесса, то обработка все равно должна на-

зываться вторичной, хотя она и выполняется впервые.

    Радикальной ПХОР подвергаются до 80% повреждений (ранений).

Она оказываются  противопоказанной из-за топографо-анатомических

особенностей области (зоны) повреждения и из-за его чрезвычайной

обширности. С последней причиной приходится сталкиваться при ра-

нениях современным вооружением взрывного  действия.  Воздействие

нескольких повреждающих  факторов,  а  в силу этого сочетанность

повреждения обнаруживается в 40%.  Выявляются  обширные  дефекты

костей, повреждения  крупных  суставов.  Успеха  в лечении таких

травм удается добиться только  костно-пластическими  операциями,

кожной пластикой, преимущественно лоскутами Филатова, эндопроте-

зированием суставов через 0,5-1,5 года после травмы.  Все  более

прочные позиции завоевывают микрохирургические операции.  Иногда

пациентам приходится выполнять от 2 до 10 операций (с среднем на

1 больного  4,6  вмешательств!),  а  "выздоровления" удается до-

биться через 14-24 месяца. Требуются большие материальные затра-

ты, многие  пострадавшие  становятся  инвалидами.  Поэтому всеми

усилиями надо избежать военных действий в горячих точках  плане-

ты, в этом числе и в нашей стране.

    Дополнительными факторами успеха в лечении ранений являются

современные  способы.  Хирургическое пособие должно носить комп-

лексный характер, о чем будет сказано в следующей лекции, посвя-

щенной  лечению инфицированных и гнойных ран,  но и при ПХОР.  В

послеоперационном периоде дополнительно назначаются  оксибароте-

рапия, магнитотерапия с помощью магнитофорных аппликаторов индук-

цией 30-35 мТ (милитесл),  ультразвуковые камеры с помещением  в

нее всей конечности. Хороший эффект дает эндоваскулярная лазеро-

терапия из 5-8 сеансов,  с повторением курса  при  необходимости

через 4-5 суток. Оправдывает себя эндолимфатическая антибиотико-

терапия.  В Московском медицинском  стоматологическом  институте

совместно  с  сотрудниками  МГТУ  им.  Н.Э.  Баумана разработана

(сконструирована) бактерицидная установка "ПАКТ-01", позволяющая

значительно увеличивать мощность УФО.  По сведениям авторов рана

становится стерильной после однократного облучения в  течение  5

секунд. При ее применении число гнойно-воспалительных осложнений

в клинике снизилось в 3 раза, а срок пребывания больных в стаци-

онаре сократился на 30%. С ее помощью успешно удается бороться с

инфекцией в палатах, перевязочных и операционных комнатах. Нель-

зя  не  подчеркнуть  эффективность методики в профилактике гной-

но-воспалительных осложнений раневого процесса у больных,  стра-

дающих  сахарным диабетом.  Ю.Ю Белокопытов (1991) подчеркивает,

что при лечении общепринятыми способами у больных сахарным  диа-

бетом  нагноение ран наступает в 36,6%.  Автору удается добиться

значительного уменьшения числа подобных осложнений, укорочения I

фазы  раневого  процесса  в 1,5-2 раза путем ксенотрансплантации

островковых клеток поджелудочной железы от новорожденных поросят

в  ткани  передней  брюшной стенки.  Трансплантацию осуществляют

толстой иглой и шприцем в физ.растворе.  Для профилактики оттор-

жения назначали антигистаминные препараты,  а участки трансплан-

тации в клетчатке передней брюшной стенки больного облучали низ-

коинтенсивным лазером. Местно в ране применяли препарат под наз-

ванием "Бализ-2". При контроле за характером раневого отделяемо-

го  показано,  что "Бализ-2" стимулирует фагоцитарную активность

нейтрофильных лейкоцитов,  ускоряет очищение раны от  микроорга-

низмов,  способствует ранней дифференцировке клеточных элементов

рыхлой соединительной ткани.

    Итак, на современном этапе лечения свежих ран, даже в слож-

ной ситуации относительно характера  повреждения,  следует  осу-

ществлять комплекс  мероприятий при ПХОР и лечения в послеопера-

ционном периоде. Комплексное лечение преследует цель максимально

увеличить число пострадавших,  у которых созданы условия для за-

живления ран первичным натяжением.  Применяемые в  хирургической

практике швы подразделяются на следующие виды (табл. 15).

                                                  Таблица N 15.

                        Виды швов.

г==============================================================¬

¦          Виды швов и критерии их наименований                ¦

¦------------------------------T-------------------------------¦

¦      Первичные               ¦        Вторичные              ¦

¦------------------------------+-------------------------------¦

¦  Первичные - их наложением на¦  Ранние - накладываются без   ¦

¦ края кожной раны завершается ¦ иссечения  краев  раны  или   ¦

¦ хирургическая обработка.     ¦ других тканей, обычно на      ¦

¦                              ¦ второй неделе после ПХОР.     ¦

¦------------------------------+-------------------------------¦

¦  Первично отсроченные -      ¦  Поздние - накладываются после¦

¦ накладываются спустя 24-48   ¦ предварительного иссечения    ¦

¦ часов после хирургической    ¦ рубцовой ткани краев и дна    ¦

¦ обработки, убедившись в      ¦ раны. Совершается это на 3-4  ¦

¦ отсутствии осложнений в ране.¦ неделе после ее хирургической ¦

¦------------------------------+ обработки, при которой        ¦

¦  Первично отсроченные прови- ¦ первичные швы не накладывались¦

¦ зорные - спустя этот же срок ¦ и требуется какой-то вид      ¦

¦ завязываются нити (швы) ,    ¦ обезболивания.                ¦

¦ которые были прошиты, но не  ¦                               ¦

¦ завязаны при завершении      ¦                               ¦

¦ хирургической обработки раны.¦                               ¦

L==============================¦===============================-

    Преимуществом первично  отсроченных провизорных  швов явля-

ется то,  что при завязывании предварительно прошитых нитей боли

пациент не испытывает, поэтому нет необходимости в анестезии.

    При решении вопроса завершить или нет  хирургическую  обра-

ботку раны наложением первичных швов или воздержаться от них ру-

ководствуются локализацией  раны  (анатомической  интенсивностью

кровоснабжения той  или иной области),  ее характером и наличием

или отсутствием возможности врачебного наблюдения за  раненым  в

процессе его эвакуации. К наложению швов при хирургической обра-

ботке особенно надо стремиться при повреждении сухожилий,  нерв-

ных стволов, тонкой кишки, париетальной плевры.

                       ЛИТЕРАТУРА:

    1. Руководство по хирургии, т. I, Медгиз, 1962, с. 647-684.

    2. Труды 28 съезда хирургов, М., т. 28, 1967.

    3. Труды 24 Конгресса Международного общества хирургов, М.,

1972.

    4. Тезисы докладов I Всесоюзного конгресса по ранам и ране-

вой инфекции. М., 1977.

    5. Кузин М.И.,  Костюченок Б.М. (редакторы). Раны и раневая

инфекция. М., "Медицина", 1981, 686 с.

    6. Гульман М.И. (с соавт.) Современные методы лечения гной-

ных ран (методические рекомендации). Красноярск, 1982, 17 с.

    7. Труды АМН СССР, т. 1, М., "Медицина", 1986, с. 259-341.

    8. Тезисы  докладов II Всесоюзной конференции "раны и ране-

вая инфекция", М., 1986.

    9. Фенчин К.М. Заживление ран. Киев, Здоров'я, 1979, 167 с.

    10. Хромов Б.М.,  Шейко В.З. (редакторы). Хирургическая по-

мощь в  поликлиниках и амбулаториях.  Изд.  2,  Л.,  "медицина",

1980, 519 с.

    11. Семенова Н.А.  Способ лечения ран и подготовка их к ау-

тодерматопластике. Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1989.

    12. Поляков  В.А.  О  первых русских изданиях по хирургии и

травматологии. О заслугах Владимира Оппеля.  Старые книги  стоят

того, чтобы их прочли.  О первичной хирургической обработке ран.

Медицинская газета, No 79 от 12.10.94 г.

    13. Теплов А.  Устранение последствий огнестрельных ранений

конечностей. Медицинская газета, от 24.05, 89 г.

    14. Саркисян А. Терапия минно-взрывных ранений. Там же.

    15. Крылов Ю.  Желпластан против ран.  Российские известия,

No 110 (534) от 17.06.94 г.

    16. Хохлов В.  Женщины-медики на  сопках  Манчжурии.  Меди-

цинская газета No 4 от 18.01.95 г.

    17. Белокопытов Ю.Ю.  Лечение  гнойных  заболеваний  мягких

тканей у больных сахарным диабетом.  Автореф.  дисс.  канд. мед.

наук, Саратов, 1991, 21 с.

    18. Тезисы  докладов  I Всесоюзной конференции "Сорбционные

методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине", 1982.

    19. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции на эту же те-

му, 1984.

    20. Тезисы  докладов Международного симпозиума по гемосорб-

ции, 1986.

    21. Раны  и раневая инфекция.  Руководство для врачей.  М.,

1990.

    22. Даценко  Б.М.  ( с соавт.).  К итогам работы Всесоюзной

конференции "Местное лечение ран".  Ортопедия  и  травматология,

1992, No 3, с. 73-75.

    23. Руцкий В.В. Применение аппликационных сорбентов при хи-

рургической обработке  ран конечностей.  Военно-медицинский жур-

нал, 1992, No 8, с. 18-20.

    24. Любинецкий А.Л.  Экспериментально-клиническое обоснова-

ние  использования сорбционных материалов в лечении инфицирован-

ных ран. Военно-медицинский журнал, 1992, No 8, с. 50-51.

    25. Мосежный А.Е.  Раны и их лечение в Тибетской  медицине.

Военно-медицинский журнал, 1992, No 66 с. 73.

    26. Федотов В.В. Первичный шов в гнойной хирургии. Материа-

лы XXIV  научно-практической  конференции  врачей Курганской об-

ласти. Курган, 1992, с. 30-32.

    27. Седларик  К.М.  (с соавт.).  Альгинаты для лечения ран.

Хирургия, 1994, No 1, с. 63-65.

    28. Корнилов Н.В.  (с соавт.). К вопросу о лечении обширных

повреждений мягких тканей.  Ортопедия и травматология,  1993, No

1, с. 16-19.

    29. Нечаев Э.А.  Квалифицированная и специализированная хи-

рургическая  помощь в современной системе лечебно-эвакуационного

обеспечения раненых.  Военно-медицинский журнал,  1993, No 1, с.

17-18.




1. вариант по русскому языку тест 4 класс Подготовила учитель начальных классов Андрейче
2. Тема- Психология личности учителя
3. КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Факультет журналистики Кафедра издательского дела рекламы мед
4. тема и биогеоциноз
5. сложная задача при реше нии которой необходимо использовать как результаты всестороннего псих ологическог
6. ТЕМАТИКЕ для специальности ТМ 3 семестр 20112012 уч
7. Маркетинг, лекции
8.  Понятие сущность и функции заработной платы
9. а многосоюзие; б ассонанс; в аллитерация; г благозвучие
10. Об утверждении Инструкции о действиях должностных лиц таможенных органов при таможенном контроле товаров и.html
11. Административные правоотношения
12. Тема 11. Система мотивації інноваційноїдіяльності в організації 11
13. Роль раннего возраста для последующего развития ребенка
14. поясничная мышца M
15. то давнымдавно везде во всем мыслимом и немыслимом пространстве царил беспорядок Хаос
16. МасленицаЗаклички звучат на фоне
17. тема Высшего государственного управления в Российской империи-
18. излучение Эта классификация определяется либо механизмом образования волн либо возможностью зрительного
19. Тема 6. РИНКОВІ ВІДНОСИНИ В АГРАРНОМУ СЕКТОРІ ЕКОНОМІКИ Тестовий логічний тренінг 1
20. Варианты ответов.html