ЛЕКЦИЯ N 20. История развития учения о лечении ран в отечественной хирургии
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ЛЕКЦИЯ N 20.
История развития учения о лечении ран в отечественной хирургии.
Течение раневого процесса. Современные
способы хирургического лечения свежих ран.
В 1762 году Мартыном Ильичем Шеиным (1712-1762) с латинско-
го на русский язык переведена книга И.З. Платнера. Заслугой М.И.
Шеина было то, что он не механически изложил материал пособия, а
отразил и свой опыт лечения ран. Он призывал к разной тактике с
учетом локализации, характера раны. Раны он рекомендовал рассе-
кать, удалять инородные тела, вторичные снаряды и радикально
иссекать поврежденные, ушибленные ткани и омертвевшие края и дно
раны.
В 1807 г. издан учебник по хирургии Иван Федоровичем Бущем
(1771-1842). В нем изложены следующие тезисы, касающиеся лечения
ран: "Уверившись в присутствии постороннего вещества в ране, его
извлечь должно, что первый предмет составляет" (2-е издание,
1810, стр. 149-140). При лечении огнестрельных ран с повреждени-
ем костей он рекомендовал: "Мелкие косточки вынимать, пулю, в
костном веществе находящуюся, высверливать или иным способом
доставать должно" (там же, стр. 172).
Аким Чаруковский (1797-1848) в книге "Военно-походная меди-
цина" (1836) обосновал необходимость хирургической обработки
ушибленных ран: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и
сию лечить скоросоединительно". Костные отломки он делил на пер-
вичные, образовавшиеся в момент ранения. Вторичными он называл
осколки, сохранившие связь с мягкими тканями и отторгающиеся че-
рез 8-20 дней в результате гнойно-воспалительного процесса. Тре-
тичные отломки образуются в зонах прилежащих к месту повреждения
и выделяются иногда спустя 10-20 лет (что позднее получило наз-
вание секвестров). Первичные отломки он призывал удалять немед-
ленно "на полевой перевязке", вторичные - когда четко определи-
лось их отторжение, а третичные - "когда натура уже совершенно
окончила процесс их извержения" (стр. 76).
В 1850 г. президент Медико-хирургической академии П.А. Ду-
бовицкий (1815-1868) в книге "Учение о ранах" описывает рассече-
ние ран, иссечение ущемленных тканей, удаление инородных тел,
свободно лежащих костных отломков и остановку кровотечения.
Профессором И.Н. Новицким в 1859 г. опубликована его
диссертация: "О первичном натяжении при заживлении ран". В ней
отражен опыт оказания хирургической помощи в период Севасто-
польской военной компании. И.Н. Новицкий защищал следующие поло-
жения: 1. Первичную хирургическую обработку следует осуществлять
в первые 24-36 часов после их получения. 2. При этом должны быт
удалены нежизнеспособные ткани и инородные тела. 3. Тщательный
гемостаз и наложение швов. 4. После этого раненые нуждаются в
общем лечении.
Нельзя не остановиться на практическом вкладе в хирурги-
ческое лечение раненых первой русской женщины-хирурга Веры Иг-
натьевны Гедройц (1870-1931). За организацию хирургической помо-
щи и лечение раненых в годы Японско-русской войны 1904-1905
г.г., в первую Мировую войну она награждена: Медалью "За усер-
дие" на Анненской ленте, Георгиевской серебряной медалью "За
храбрость", знаками отличия общества Красного Креста - золотым,
серебряным и бронзовым по личному указанию императрицы. Эти наг-
рады заслужены оказанием хирургической помощи тысячам раненых,
за организацию их эвакуации при наступлении врага.В мирное время
В.И. Гедройц работала хирургом Мальцовского акционерного общест-
ва, заведующей хирургической помощью в больнице Людинова Ка-
лужской губернии, старшим ординатором Царскосельского хирурги-
ческого госпиталя, где оказывала помощь раненым в годы первой
Мировой войны. После 1917 г. она была Корпусным хирургом и чле-
ном Санитарного Совета. В 1929 г. Вера Игнатьевна избрана про-
фессором хирургической кафедры Киевского медицинского института.
Профессор В.А. Оппель первым обосновал активную тактику при
ранениях органов брюшной полости и создал учение об этапном ле-
чении раненых: "Хирургическую помощь раненый должен получать там
и тогда, где и когда в таковом пособии будет обнаружена необхо-
димость. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя,
какое наиболее выгодно для его здоровья". Ему принадлежит часть
формирования мобильных хирургических резервов. В этот же период
(до 1914 г.) М.С. Субботиным и В.Г. Цегемантейфелем внедрена ме-
тодика промывания ран физиологическим раствором, мыльной пеной и
прокипяченной водой. (Позднее этот способ необоснованно назван
американским).
В начале 1914 г. , то есть за 2 года ранее А. Карреля (1916
г.) профессор К.М. Сапежко в небольшой книжке сообщил о своей
рекомендации дополнять первичную хирургическую обработку раны
(ПХОР) орошением раствором йода в спирту. В послеоперационном
периоде 0,25% раствор йода в 30% растворе спирта вводился в рану
3-4 раза в сутки через трубку, оставленную в ней и имевшую
несколько отверстий.
Таким образом, отечественными учеными и практическими хи-
рургами многие вопросы , касающиеся лечения ран, решались доста-
точно грамотно и подчас раньше зарубежных исследователей.
В странах СНГ ежегодно оперируют около 7 млн. человек. Из
них у 700 тысяч развиваются гнойно-воспалительные осложнения.
Они в общей структуре летальности составляют 42-60%% (В.А. Девя-
тов, 1994 г.). Если к этому добавить число первичных травм с
дефектами тканей , о чем сказано в лекциях по травме и
краш-синдроме, то будет ясна актуальность правильного лечения
ран.
С удовлетворением можно подчеркнуть, что и в настоящее вре-
мя отечественная наука и практика остались на должном уровне в
лечении ран. Многие вопросы, касающиеся диагностики особенностей
течения раневого процесса, современного лечения ран, обсуждались
на I Всесоюзной конференции на тему: "Раны и раневая инфекция"
(1977), на II Всесоюзной конференции на эту же тему (1986), на I
Всесоюзной конференции :"Сорбционные методы детоксикации и имму-
нокоррекции в медицине" (1982), аналогичной II Конференции
(1984), на XXIV Конгрессе международного общества хирургов и
международном симпозиуме по гемосорбции (1986), на I симпозиуме
(Москва): "Кожная пластика в гнойной хирургии". Значительный
вклад в разработку новых, комплексных способов лечения ран
внесен сотрудниками НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, который
определен головным учреждением по проблеме.
Течение раневого процесса при повреждениях, получаемых в
повседневной жизни, в учебниках по общей хирургии отражено
достаточно четко, однако есть необходимость останавливаться на
этом вопросе относительно огнестрельных, взрывных ран.
г============================================================¬
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L============================================================-
Рис. 2. Патанатомия огнестрельной,
взрывной раны.
В самой ране и окружающих ее тканях определяются следующие
зоны по характеру повреждения тканей (рис. 2): 1 - собственно
рана (первичный раневой канал - А). В ней могут быть инородные
тела (обрывки тканей, отломки костей, земля и др. предметы). За-
полнен раневой канал эксудатом и кровью; 2 - стенки раны (ране-
вого канала) с подразделением на зоны в направлении от раны к
периферии: Б - зона контузии с подразделением на слой первичного
и слой последовательного (вторичного) некроза; В - зона коммоции
(сотрясения); Г - зона тканевого ступора. Как в зоне коммоции,
так и тканевого ступора диффузно располагаются очаги некробиоза.
Первичный некроз обусловлен самим повреждающим агентом, а
вторичный (последовательный) развивается из-за нарушения кро-
воснабжения вследствие тромбоза мелких кровеносных сосудов.
Судьба омертвевших (некротизированных) тканей может быть
троякой (рис. 3).
г============================================================¬
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L============================================================-
Рис. 3. Судьба омертвевших тканей.
Наиболее благоприятным является имплантация (истинное вжив-
ление - I) участка некроза. Этот вариант возможен при сравни-
тельном быстром фиксировании (или сохранении взаимосвязи) к
стенкам раны и проявлений питания по типу "плазматического при-
тока" путем диффузии и осмоса с сохранением внутриклеточно обме-
на. Через 4-5 дней наступает прорастание в имплантированный
участок капилляров. Описанный тип наблюдается редко, при благоп-
риятных условиях (при небольших по размеру, поверхностных ранах,
хорошем кровоснабжении тканей).
Вторым вариантом (II) является инкапсулирование (осумкова-
ние) изолированных тканей. При этом они рано или поздно, медлен-
но рассасываются или отторгаются. Наиболее характерным для этого
типа является "поведение" костных фрагментов при огнестрельном
(взрывном) переломе. Инкапсулированию могут подвергаться инород-
ные тела, бактерии, являющиеся очагами дремлющей инфекции.
Наиболее часто приходится встречаться с реакцией отторжения
некротизированных тканей в форме секвестров с гноем, путем ли-
зиса. Такой вариант свойственен большим ранам при заживлении их
вторичным натяжением (III).
При оказании первой помощи целесообразно применение ге-
мостатического препарата желпластана состоящего из сухой плаз-
мы, смешанной с желатином и антибиотиками, для остановки крово-
течения.
При выборе лечения, контроле за его эффективностью (пра-
вильностью) следует контролировать клеточный состав раневого от-
деляемого. Первоначальной кратковременной реакцией (5-10 мин.)
является сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикция), сменяю-
щаяся расширением (дилятацией) сосудов. При расширении крове-
носных сосудов создаются условия для выхождения плазмы в межкле-
точное пространство. В раневом отделяемом первоначально преобла-
дают лейкоциты, а со 2-3 суток - эозинофилы, лимфоциты и макро-
фаги. Лейкоциты лизируют белки, бактерии и выделяют медиаторы
воспаления. Они поглощают комплексы антиген-антитело. Постепенно
лейкоциты распадаются и поглощаются макрофагами.
Эозинофилам принадлежит дезинтоксикационная функция, они
участвуют в афферентном звене иммунологической реакции.
Макрофаги являются клетками гематогенного происхождения,
трансформирующиеся из моноцитов. Они обладают активной лити-
ческой способностью, участвуют в эфферентном звене иммунитета,
вырабатывают гуморальные антитела, которым принадлежит ведущая
роль в течении раневого процесса.
Иммунные реакции регулируют и малые лимфоциты, перенося ге-
нетическую и иммунологическую информацию.
Тучные клетки выделяют гистамин, серотонин, гепарин, участ-
вуют в коллагенезе и образовании основного вещества межуточной
ткани.
Если в цитограмме из раневого отделяемого начинает опреде-
лятся плазматические клетки Унна, то надо учесть, что это показа-
тель нерационального лечения. Наличие в экссудате гигантских
клеток - признак раздражающего действия неправильно избранными
препаратами.
Течение бывает тяжелым, если нарушено соотношение (коопера-
ция) между макрофагами Т- и В-лимфоцитами. Возможна генерализа-
ция инфекции.
Лабораторными признаками тяжести процесса являются: величи-
на лейкоцитоза, степень сдвига лейкоцитарной формулы и лимфопе-
нии, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации по Калок-Ка-
лифу, повышения альфа-2- и гамма-глобулинов.
Во второй фазе (регенерации) ведущая роль принадлежит эндо-
телию капиляров и фибробластам. Их источником является око-
лососудистый камбий. Фибробласты способны контактировать с мак-
рофагами, лимфоцитами или напрямую, или путем опосредования ме-
диаторами. Они же способны синтезировать гюкозаминогликаны, яв-
ляющиеся важным компонентом межуточного вещества соединительной
ткани.
Вещества, регулирующие процессы в ране, называют химическими
медиаторами раневого процесса. Они подразделяются на 2 группы:
1) вещества местного происхождения - биогенные амины, кислые ли-
пиды, лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины; 2) сое-
динения поступающие из плазмы - кинины, система комплемента,
факторы свертывания крови и фибринолиза.
При правильном лечении создаются условия для заполнения ра-
ны грануляциями. Отчетливый их зернистый вид, ярко-красная ок-
раска, влажно-блестящая поверхность - признак хорошего состояния
и функциональной активности грануляционной ткани. Утрата зер-
нистости, бледность, стекловидность, отечность, налет на грану-
ляциях фибрина - показатели снижения, нарушения их регенератор-
ной активности. Избыточные грануляции ("дикое мясо") - свиде-
тельство наличия секвестра или инородного тела в глубине раны
или неправильного лечения - необоснованно частой смены повязок,
длительная задержка с пересадкой кожи при обширности раневого
процесса.
Эпителиальные клетки закрывают раневой дефект путем мигра-
ции, деления и дифференцировки. При этом крайне важна синхрон-
ность в формировании грануляций и эпителизации.
Успех лечения свежих ран во многом определяется качеством и
сроками выполнения ПХОР ( Табл. 14).
Таблица N 14.
Виды хирургической обработки ран.
г================T=============================================¬
¦ Виды обработки ¦ Критерии оценки ¦
¦----------------+----------------------T----------------------¦
¦ Ранняя ¦В первые 24 часа без ¦В первые 48 часов при ¦
¦ ¦применения антибиотик.¦лечении антибиотиками ¦
¦----------------+----------------------+----------------------¦
¦ Поздняя ¦Позднее 24 часов без ¦Позднее 48 часов при ¦
¦ (отсроченная) ¦лечения антибиотиками ¦лечении антибиотиками ¦
¦----------------+----------------------+----------------------¦
¦ Первичная ¦ Показаниями является наличие самой раны ¦
¦----------------+---------------------------------------------¦
¦ Вторичная ¦ Показаниями являются осложнения со стороны ¦
¦ ¦ раны. ¦
L================¦=============================================-
Если показаниями для хирургической обработки были осложне-
ния течения раневого процесса, то обработка все равно должна на-
зываться вторичной, хотя она и выполняется впервые.
Радикальной ПХОР подвергаются до 80% повреждений (ранений).
Она оказываются противопоказанной из-за топографо-анатомических
особенностей области (зоны) повреждения и из-за его чрезвычайной
обширности. С последней причиной приходится сталкиваться при ра-
нениях современным вооружением взрывного действия. Воздействие
нескольких повреждающих факторов, а в силу этого сочетанность
повреждения обнаруживается в 40%. Выявляются обширные дефекты
костей, повреждения крупных суставов. Успеха в лечении таких
травм удается добиться только костно-пластическими операциями,
кожной пластикой, преимущественно лоскутами Филатова, эндопроте-
зированием суставов через 0,5-1,5 года после травмы. Все более
прочные позиции завоевывают микрохирургические операции. Иногда
пациентам приходится выполнять от 2 до 10 операций (с среднем на
1 больного 4,6 вмешательств!), а "выздоровления" удается до-
биться через 14-24 месяца. Требуются большие материальные затра-
ты, многие пострадавшие становятся инвалидами. Поэтому всеми
усилиями надо избежать военных действий в горячих точках плане-
ты, в этом числе и в нашей стране.
Дополнительными факторами успеха в лечении ранений являются
современные способы. Хирургическое пособие должно носить комп-
лексный характер, о чем будет сказано в следующей лекции, посвя-
щенной лечению инфицированных и гнойных ран, но и при ПХОР. В
послеоперационном периоде дополнительно назначаются оксибароте-
рапия, магнитотерапия с помощью магнитофорных аппликаторов индук-
цией 30-35 мТ (милитесл), ультразвуковые камеры с помещением в
нее всей конечности. Хороший эффект дает эндоваскулярная лазеро-
терапия из 5-8 сеансов, с повторением курса при необходимости
через 4-5 суток. Оправдывает себя эндолимфатическая антибиотико-
терапия. В Московском медицинском стоматологическом институте
совместно с сотрудниками МГТУ им. Н.Э. Баумана разработана
(сконструирована) бактерицидная установка "ПАКТ-01", позволяющая
значительно увеличивать мощность УФО. По сведениям авторов рана
становится стерильной после однократного облучения в течение 5
секунд. При ее применении число гнойно-воспалительных осложнений
в клинике снизилось в 3 раза, а срок пребывания больных в стаци-
онаре сократился на 30%. С ее помощью успешно удается бороться с
инфекцией в палатах, перевязочных и операционных комнатах. Нель-
зя не подчеркнуть эффективность методики в профилактике гной-
но-воспалительных осложнений раневого процесса у больных, стра-
дающих сахарным диабетом. Ю.Ю Белокопытов (1991) подчеркивает,
что при лечении общепринятыми способами у больных сахарным диа-
бетом нагноение ран наступает в 36,6%. Автору удается добиться
значительного уменьшения числа подобных осложнений, укорочения I
фазы раневого процесса в 1,5-2 раза путем ксенотрансплантации
островковых клеток поджелудочной железы от новорожденных поросят
в ткани передней брюшной стенки. Трансплантацию осуществляют
толстой иглой и шприцем в физ.растворе. Для профилактики оттор-
жения назначали антигистаминные препараты, а участки трансплан-
тации в клетчатке передней брюшной стенки больного облучали низ-
коинтенсивным лазером. Местно в ране применяли препарат под наз-
ванием "Бализ-2". При контроле за характером раневого отделяемо-
го показано, что "Бализ-2" стимулирует фагоцитарную активность
нейтрофильных лейкоцитов, ускоряет очищение раны от микроорга-
низмов, способствует ранней дифференцировке клеточных элементов
рыхлой соединительной ткани.
Итак, на современном этапе лечения свежих ран, даже в слож-
ной ситуации относительно характера повреждения, следует осу-
ществлять комплекс мероприятий при ПХОР и лечения в послеопера-
ционном периоде. Комплексное лечение преследует цель максимально
увеличить число пострадавших, у которых созданы условия для за-
живления ран первичным натяжением. Применяемые в хирургической
практике швы подразделяются на следующие виды (табл. 15).
Таблица N 15.
Виды швов.
г==============================================================¬
¦ Виды швов и критерии их наименований ¦
¦------------------------------T-------------------------------¦
¦ Первичные ¦ Вторичные ¦
¦------------------------------+-------------------------------¦
¦ Первичные - их наложением на¦ Ранние - накладываются без ¦
¦ края кожной раны завершается ¦ иссечения краев раны или ¦
¦ хирургическая обработка. ¦ других тканей, обычно на ¦
¦ ¦ второй неделе после ПХОР. ¦
¦------------------------------+-------------------------------¦
¦ Первично отсроченные - ¦ Поздние - накладываются после¦
¦ накладываются спустя 24-48 ¦ предварительного иссечения ¦
¦ часов после хирургической ¦ рубцовой ткани краев и дна ¦
¦ обработки, убедившись в ¦ раны. Совершается это на 3-4 ¦
¦ отсутствии осложнений в ране.¦ неделе после ее хирургической ¦
¦------------------------------+ обработки, при которой ¦
¦ Первично отсроченные прови- ¦ первичные швы не накладывались¦
¦ зорные - спустя этот же срок ¦ и требуется какой-то вид ¦
¦ завязываются нити (швы) , ¦ обезболивания. ¦
¦ которые были прошиты, но не ¦ ¦
¦ завязаны при завершении ¦ ¦
¦ хирургической обработки раны.¦ ¦
L==============================¦===============================-
Преимуществом первично отсроченных провизорных швов явля-
ется то, что при завязывании предварительно прошитых нитей боли
пациент не испытывает, поэтому нет необходимости в анестезии.
При решении вопроса завершить или нет хирургическую обра-
ботку раны наложением первичных швов или воздержаться от них ру-
ководствуются локализацией раны (анатомической интенсивностью
кровоснабжения той или иной области), ее характером и наличием
или отсутствием возможности врачебного наблюдения за раненым в
процессе его эвакуации. К наложению швов при хирургической обра-
ботке особенно надо стремиться при повреждении сухожилий, нерв-
ных стволов, тонкой кишки, париетальной плевры.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Руководство по хирургии, т. I, Медгиз, 1962, с. 647-684.
2. Труды 28 съезда хирургов, М., т. 28, 1967.
3. Труды 24 Конгресса Международного общества хирургов, М.,
1972.
4. Тезисы докладов I Всесоюзного конгресса по ранам и ране-
вой инфекции. М., 1977.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. (редакторы). Раны и раневая
инфекция. М., "Медицина", 1981, 686 с.
6. Гульман М.И. (с соавт.) Современные методы лечения гной-
ных ран (методические рекомендации). Красноярск, 1982, 17 с.
7. Труды АМН СССР, т. 1, М., "Медицина", 1986, с. 259-341.
8. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции "раны и ране-
вая инфекция", М., 1986.
9. Фенчин К.М. Заживление ран. Киев, Здоров'я, 1979, 167 с.
10. Хромов Б.М., Шейко В.З. (редакторы). Хирургическая по-
мощь в поликлиниках и амбулаториях. Изд. 2, Л., "медицина",
1980, 519 с.
11. Семенова Н.А. Способ лечения ран и подготовка их к ау-
тодерматопластике. Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1989.
12. Поляков В.А. О первых русских изданиях по хирургии и
травматологии. О заслугах Владимира Оппеля. Старые книги стоят
того, чтобы их прочли. О первичной хирургической обработке ран.
Медицинская газета, No 79 от 12.10.94 г.
13. Теплов А. Устранение последствий огнестрельных ранений
конечностей. Медицинская газета, от 24.05, 89 г.
14. Саркисян А. Терапия минно-взрывных ранений. Там же.
15. Крылов Ю. Желпластан против ран. Российские известия,
No 110 (534) от 17.06.94 г.
16. Хохлов В. Женщины-медики на сопках Манчжурии. Меди-
цинская газета No 4 от 18.01.95 г.
17. Белокопытов Ю.Ю. Лечение гнойных заболеваний мягких
тканей у больных сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. мед.
наук, Саратов, 1991, 21 с.
18. Тезисы докладов I Всесоюзной конференции "Сорбционные
методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине", 1982.
19. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции на эту же те-
му, 1984.
20. Тезисы докладов Международного симпозиума по гемосорб-
ции, 1986.
21. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. М.,
1990.
22. Даценко Б.М. ( с соавт.). К итогам работы Всесоюзной
конференции "Местное лечение ран". Ортопедия и травматология,
1992, No 3, с. 73-75.
23. Руцкий В.В. Применение аппликационных сорбентов при хи-
рургической обработке ран конечностей. Военно-медицинский жур-
нал, 1992, No 8, с. 18-20.
24. Любинецкий А.Л. Экспериментально-клиническое обоснова-
ние использования сорбционных материалов в лечении инфицирован-
ных ран. Военно-медицинский журнал, 1992, No 8, с. 50-51.
25. Мосежный А.Е. Раны и их лечение в Тибетской медицине.
Военно-медицинский журнал, 1992, No 66 с. 73.
26. Федотов В.В. Первичный шов в гнойной хирургии. Материа-
лы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской об-
ласти. Курган, 1992, с. 30-32.
27. Седларик К.М. (с соавт.). Альгинаты для лечения ран.
Хирургия, 1994, No 1, с. 63-65.
28. Корнилов Н.В. (с соавт.). К вопросу о лечении обширных
повреждений мягких тканей. Ортопедия и травматология, 1993, No
1, с. 16-19.
29. Нечаев Э.А. Квалифицированная и специализированная хи-
рургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного
обеспечения раненых. Военно-медицинский журнал, 1993, No 1, с.
17-18.
2. Воробьи
3. Правовое обоснование полномочий органов государственной власти и местного самоуправления в Российской Федерации
4. ФМ Достоевский
5. Тема- Дослідження характеристик транспортного потоку на регульованих перехрестях
6. Консолидация в воврмммя отруктура оргаяиэованкой прлатупиоота Наблюдаеная широкая консолидация и с
7. КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
8. Разработка интерактивной среды обучения.html
9. Дiни экстремизм мен терроризм деп аталатын ма~аламда ха~ дін исламны~ Батыс елдерінде пайда бол~ан ~леумет
10. Генетический алгоритм глобальной трассировки
11. Большие гонки среди школьников 01 ноября 2013 года.
12. Тема 1 Теоретические основы организации бухгалтерского учета
13. Алтайский государственный университет [2
14. Политэкономия
15. Толстой срывает покровы внешнего блеска утонченных манер с этих людей и перед читателем предстает их духов
16. Лабораторна робота 2 АТМОСФЕРА- ВИДИ ЗАБРУДНЕНЬ І МЕТОДИ ОЧИЩЕННЯ АТМОСФЕРНОГО ПОВІТРЯ 1.
17. Армия и культура
18. . Сущность цели и задачи бюджетирования 2.
19. Просветители второй половины ХIХ века
20. I. Состояние России к 1796 г