Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
red248;Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава
Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ
клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505
Проверил:
Томск-2011 г.
1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.
. Возраст: 35 лет
. Образование: среднее
. Профессия: тракторист, охранник
. Место работы:
6. Место жительства: г. Тюмень
. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г
. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.
Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).
Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.
Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.
С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.
.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.
С 2007-2010 лечился медикаментозно.
.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.
После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).
Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).
Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.
Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.
Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.
Перенесенные заболевания:
)Гипоталамический синдром
)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.
)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.
Гемотрансфузий не проводилось.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Тип телосложения: гиперстеническое.
Рост: 170 вес: 133
Кожные покровы: бледные (стрии на животе).
Подкожно-жировой слой: выражен.
Отеков нет, отечность век.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.
Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: цилиндрической формы.
Аускультация легких:
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр области сердца.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье
Границы относительной сердечной тупости.
- Правая граница: по правому краю грудины
- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.
- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;
Аускультация.
Òîíû ïðèãëóøåíû, ритмичные.
Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.
Вены ног не изменены.
Пульс-78 в минуту, симметричный.
Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.
АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)
Органы брюшной полости:
б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
|
Показатель |
Полученные данные |
|
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % |
, 48 , 9 , 2 |
Заключение: умеренное увеличение СОЭ.
II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
.09.10 |
НОРМА |
|
Билирубин общий |
, 8 |
, 85-20, 5 |
|
Общий белок |
65-85 |
|
|
КФК |
-171 |
|
|
Общий холестерин |
, 1 |
, 5-5, 2 |
|
АсАТ |
ДО 35/45 соответственно |
|
|
АлАТ |
||
|
Мочевина |
, 5-8, 3 |
|
|
Креатинин |
-115 |
|
|
Мочевая кислота |
мкмоль/л |
-417 |
|
СРБ |
мг/л |
До 10 |
Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль:
Холестерин-3, 27(<4, 5)
Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7)
ХС-ЛПНП-1, 98(<3)
ХС-ЛПВП-0, 76(>1)
ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)
Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.
Гликемический профиль, СТТГ:
До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73
III. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
РЕЗУЛЬТАТ |
НОРМА |
|
МНО |
, 05 |
, 85-1, 15 |
|
АЧТВ |
, 4 |
-36 сек. |
|
Фибриноген общий |
, 23 |
-4, 8 |
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.
Агрегатограмма(18.10.10):
Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.
IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
РЕЗУЛЬТАТ |
НОРМА |
|
Цвет |
солом-желт |
|
|
Прозрачность |
прозрачн |
|
|
Удельный вес |
, 010 |
, 01-1, 023 |
|
Белок |
отр |
До 0, 03 г/л |
|
Микроскопия осадка |
||
|
Лейкоциты |
-4 |
-5 |
|
Эпителий |
||
|
плоский |
незначительно |
Заключение: Показатели в пределах нормы.
V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.
VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.
Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.
(30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка.
(9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.
VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)
Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.
УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20.10.10):
Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.
Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):
Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.
Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.
IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.
ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22.
ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):
Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».
|
Дата курации |
Sat. O2, температура |
Назначения |
|
26.10.10 |
Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6 АД 95/45 , пульс 78, температура 38, 2 В 14.10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70 % принято решение о переводе на ИВЛ |
Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут |
|
27.10.10 |
Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 % |
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингалции оксида азота |
|
28.10.10 |
Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6 |
Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга. Мексидол 5, 0 в/в Манит 200, 0 |
28.10.10 Операция: Подключение ЭКМО:
Бедренным доступом справа выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.
Забор крови из НПВ, возврат в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79 % , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.
Гемодинамика не страдает.
|
Дата курации |
Sat. O2, температура |
Назначения |
|
29.10.10 |
Sat. O2 –% АД 109/68 , пульс 106 ЭКМО продолжается Температуру невозможно оценить, так как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО |
Санационная БФС: мокрота аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная СЗП –мл, трансфузия без особенности |
|
31.10.10 |
ЭКМО ОСЛ 3 л /мин Гемодинамика стабильная на фоне допамина 4 мкг/ кг/ мин |
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингаляции оксида азота Инфузия нитратов, введение гепарина |
|
2.11.10 |
Отключение ЭКМО |
СЗП –доза |
|
Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк |
Взаимосвязь синдромов
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) —состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.
Вторичная ОДН--- острая сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма мукоцилиарного очищения
Длительное неподвижное положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а вентиляция - в вышележащие.
Список использованной литературы:
1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.
2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг «Патофизиология», Томск, 2001г
/