176 м масса тела 96 кг.

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Задача №1

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з.

Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л.

Холестерин - 8,1 ммоль/л, -ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.

Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Задания:

1.  Поставьте диагноз, тип, тяжесть и фазу компенсации.

Сахарный диабет  - сахар крови и мочи, гликозилированный гемоглобин ( n 4,5-6,0 молярных % (?!)

 2 типа- позднее начало, ожирение

 2 степень тяжести – начало сосудистых осложнений :начало ретинопатии непролиферативная стадия( когда зрение в N , а есть только микроаневризмы), доклиническая нефропатия ( т.к. ост.азот.в N 14,3-21,4 ммоль/л) ком не было

 REM: ХС в N < 5,2 ммоль/л, β-ЛП 35-55 оптических единиц

 3 уровень компенсации, т.е. декомпенсация, т.к. для 2 уровня надо было бы: ИМТ до 26 , глюкоза крови натощак до 7,8  ХС < 6,5

2. Проведите обоснование диагноза.

3.Наметьте план обследования.

С- пептид, иммунореактивный инсулин- чтобы можно было следить об инсулиносекреторной способности β-клеток. Микральтест для определения микроальбуминурии( 30-300 мг/сут)

4.Рассчитайте диету, дайте ее характеристику.

Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической

нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35

ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении

калорийность уменьшают до 20—25 ккап на 1 кг идеальной массы тела.

для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности:

20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде

30 ккал/кг веса при среднем физическом труде

30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде

При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг.

Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к

физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки,

30% — на жиры и 50— на углеводы. Диета должна содержать не

менее 1— 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из

пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоа-цидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное,

хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует

лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее

количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно

следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак—10%, обед —

30%, полдник —10%, ужин — 20%, второй ужин —10%. Набор продуктов

составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион

питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище

поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к

артериальной гмпертензии, сосудистым и почечным поражениям.

5. Обоснуйте лечение.

Таблетированные сахароснижающие средства. Например, буформин-ретард

( силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки. Группа бигуанидов. Помимо основного эффекта, еще и липолитический( т.е. будет снижать вес ).

Всяких диких вещей, типа безумной ангиопатии, беременности и прочих полостных операции здесь нет, поэтому инсулинотерапия не показана.

Задача №2

Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета  лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления.

Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+).

Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л.  Сахар мочи 16,8 ммоль/л.  

Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л.

Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Сах диаб 1 типа -раннее начало, лабильное течение, склонность к кетоацидозу

Тяжелое течение -  лабильное течение, склонность к кетоацидозу, невозможность скомпенсировать физиологической дозой инсулина 40 ед в сут           

Декомпенсация – сах крови натощак больше 7,8   холестерин >6,5

1.  Оцените фазу компенсации заболевания.
2.  Назовите основные клинические симптомы сосудистых осложнений.

Нефропатия  Киммерстила-Уилсана 1 и 2 стадия доклиническая 1 стад гиперф-ция почек фильтрация > 140 мл/мин нормоальбуминурия ,30 мг в сут все это уже в дебюте, 2 стадия утолщение базальных мембран, расширение мезангия 30-300мг/сут белок, 2-5 лет от начала заболевания 3 стадия начинающаяся нефропатияобъем фильтрации нормальный, протеинурия 300-500 клиника транзиторной гипертензии. 4 стадия выраженная нефропатия белок>500 мг, умеренное сниж клубочковой фильтрации, стойкая гипертензия, отеки. 5 стадия уремия фильтрация <10 мл в мин, интоксикация.

Ретинопатия 1 непролиферативная : микроаневризмы, точечные кровоизлияния. 2 препролиферативная снижение остроты зрения , ретинальные геморрагии, экссудаты. 3 пролиферативная  новообразования сосудов, обширные кровоизлияния, отслойка сетчатки.

Диабетическая стопа.

1.  Проведите коррекцию лечения.

Суммарная суточная доза : впервые выявленный 0,5 ЕД/кг/сут, второй год и более 0,7-0,9. Таким образом, здесь надо минимум 52 ЕД в сутки. Их надо раскидать 60% базис 2р/сут средней продолжительности , тот же   Хумулин NРН, из них утром 2/3.  Остальное- перед едой за 30 минут.

1.  Определите вторичную профилактику.  

Задача №3

Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Данные лабораторного исследования.

Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-).

Задания:

1.  Поставьте и обоснуйте диагноз.

Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация

1.  Объясните патогенетические механизмы комы.

Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки

1.  Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной.

Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза( ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии.

1.  Проведите экстренные мероприятия.

В/в 40% глюкоза 60 мл, если не поможет, повторить через 3 минуты. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона.

При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в.

1.  Определите методы профилактики.

Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков : внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;• кожа становится влажной;• появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог. принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.

 

Задача №4

Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина).

Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой,  обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час.

Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++).

ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.

Задания:

1.  Оцените данные лабораторного исследования.
2.  pH венозной крови в норме 7,32-7,42 кетоновые тела разные измерения, но максимум- это 1,4, т.е. здесь дико поднялось
3.  Сформулируйте, обоснуйте диагноз.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома, СД1, тяж. течение, декомп.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.
2.  Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий.

Инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД на кг фактической массы тела, на ф/р, струйно. Затем та же фигня в течение часа капельно. Ежечасный контроль сахара крови. Снижать в час не более, чем на 10%. По достижении 12-14 ммоль/л дозу снижаем вдвое.  Не снижать более 10 ммоль/час. Затем п/к по 6 ЕД каждые 2 часа, потом каждые 4 часа. За первые 6 часов-50 % суточной жидкости, 2-6 25%, и в оставшиеся 12 часов- 25%. За первые 12 часов надо ввести до 6 л (??!!). Вводят ф/р, 5% глюкозу, 4% NaHCO3. 3 г KCl в пересчете на сухое вещество.

1.  Определите прогноз заболевания.

Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения.

Задача №5

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 109/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з.

Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л.

Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см3.

REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

1.  Каковы этиология и патогенез заболевания.

Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы( воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия).

1.  Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза.

УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 ( © Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см3

Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ( разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий  65-160нмоль/л  ТТГ ?????????????

1.  Определите и обоснуйте метод лечения.

Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет( сейчас ориентируются на 6 мес) . А здесь- консервативное: 30-40 мг в день  в 3 приема.

1.  Определите прогноз заболевания.

Задача №6.

Больного 32 лет,  беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через  2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел  на 6 кг.

Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

Язва ДПК, средне-тяжелое течение.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.
2.  Какое дополнительное обследование необходимо больному?

ФГДС , зондирование.

1.  Оцените трудоспособность больного.

Временно снижена, ограничение физической нагрузки.

1.  Наметьте план обследования и лечения больного.

Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней.  

Задача №7

Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад,  после ОРВИ.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом,  влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

Обострение хронического холецистита.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты. Еще УЗИ нужна к диф диагностике.

Острый панкреатит. Ферменты, характер боли, полиорганная недостаточность.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония ( аускультативные дела, рентген).

Поддиафрагмальный абсцесс-большая интоксикация, ограничение подвижности.

Остеохондроз- болезненность в паравертебральных точках соответствующего уровня.

1.  Наметьте план обследования.

Пишу УЗИ, чего же боле?  Утолщение стенок более 2 мм.

Впрочем, еще: фракционное дуоденальное зондирование : в порции B большое количество лейкоцитов, слизи, хлопьев ( в норме все порции прозрачны)

В ОАК- воспаление. В биохимии альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты.

1.  Назначьте лечение.

В обострении- 1-2 разгрузочных дня( рисово-компотный, фруктовый).

Но-шпа 2%-2мл в/м.

В ремиссии – желчегонные препараты.

Антибиотики- ампициллин, цефариы, ципролет 1т2р, невиграмон 0,5 4р.

1.  Показано ли санитарно-курортное лечение больной?

В обострении-нет. Через 2-4 месяца- Ессентуки, Джермук, Боржоми. 

Задача №8

Больной З., 32 лет, слесарь-сантехник, поступил в стационар с жалобами на резкую общую слабость, постоянную ноющую боль в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, темную мочу и обесцвеченный кал, потерю аппетита, тошноту, кожный зуд.

Болен около двух лет. Без всякой причины появилось желтушное окрашивание кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал. В течение месяца лечился в клинике инфекционных болезней по поводу острого вирусного гепатита. В последующие 1,5 года соблюдал диету, воздерживался от употребления спиртных напитков, чувствовал себя удовлетворительно, хотя ощущал тяжесть в правом подреберье, иногда тошноту. Ухудшение связывает с нарушением режима питания и злоупотреблением алкоголя. Постепенно нарастали перечисленные выше симптомы, что явилось причиной госпитализации больного.

При осмотре обнаружены: желтушность кожи и склер, сосудистые “звездочки” на лице, шее, груди и спине, “печеночные” ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, поверхность гладкая, край заостренный, селезенка пальпировалась на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная.

Дополнительные исследования.

Билирубин 254 мкмоль/л (связанный 64 скмоль/л), общий белок 92г/л, альбумины 45%, γ-глобулины 28 %, тимоловая проба 9,8 ед, трансаминазы: аспарагиновая 3,0 ммоль/л/час, аланиновая 4,0 ммоль/л/час.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Хр. гепатит, обострение.

1.  Составьте план обследования.

УЗИ

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

Мех. желтуха, ЖКБ, панкреатит, рак подж. ж-зы.

1.  Назначьте лечение.

Гепатопротекторы, диета, сорбиты, лактулоза, гемодез, уродезоксихолиевая кислота.

1.  Определите трудоспособность больного.

Нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный.

Задача №9

Больная Л., 36 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение температуры тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 недели назад, когда стала отмечать примесь крови  в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инфекционное отделение с диагнозом дизентерия, где диагноз дизентерии был снят и больная переведена в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9 , лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.

Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку.

Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

НЯК, средне-тяжелое течение ( 5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом-поражается вся colum и дикая гнойная интоксикация.)

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

б.Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки.

1.  Составьте план обследования.

Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма брюшной полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак.исследование- для исключения протозойной инфекции( балантидии, амебы).

1.  Назначьте лечение.

Механически, термически и т.д. щадящая диета. Ограничить жиры. Исключить молоко.

Салазосульфопиридин, салазопиридин. Распадаются на сульфопиридин( переносчик) и ПАСК, которая блокирует лейкотриены, и т.д.

При тяжелых формах преднизолон 1,5 гр на кг массы тела. При среднетяжелых 40-60 мг в сутки.  Если и это не катит, то азатиоприн.

1.  Какой прогноз заболевания?

Невнятный, но в целом благоприятный.

Задача №10

Больная М, 56 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул  после приема жирной пищи. В анамнезе хронический холецистит. В последние 3 месяца отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обострение наступило в течение 5 дней после употребления в пищу жареных пирожков с мясом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.

Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.

Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л).

Реакция на скрытую кровь в кале отрицательная.

Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степени переваривания (++), крахмальные зерна (++).

УЗИ:  печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформирован, стенка утолщена до 0,4 см.

Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения.

REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост.  Зона Шоффара- между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Головка железы.  

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

Хронический панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы. При этом большое значение приобретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.

муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

1.  Оцените копрологический синдром.

Недостаточность внешнесекреторной функции железы: стеаторея, креаторея, амилорея.

1.  Назначьте лечение.

Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается, в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, курение.

Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назначаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, амидопирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — наркотики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходим перевод больных на инвалидность.

1.  Какой прогноз заболевания?

Задача №11

Больная 21 года, поступила с жалобами на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.

Дополнительные исследования:

Анализ крови и мочи без патологии.

Копрологическое исследование в норме.

Ректороманоскопия - патологии не отмечено.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженной кишки.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

ИБС, НЯК, хр. колит, диарея, дисбиоз.

1.  Дополнительный план обследования больной.

Понятно. Колоноскопия.

1.  Назначьте план лечения.

Психотерапия, транки, лечить дисбактериоз. Антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики.

1.  Какой прогноз заболевания у данной больной?

Благоприятный.

Задача №12

Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, принятой накануне пищей, похудание, общую слабость.

Из анамнеза известно, что больная страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 3-х лет. Обострение отмечает 2-3 раза в год. Последнее ухудшение в течение 1,5 месяцев, когда стала отмечать отрыжку после приема пищи, иногда рвоту принятой пищей.

Объективно: больная пониженного питания, кожа обычной влажности, лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологий не выявлено. Язык обложен беловато-коричневатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.

Анализ крови и мочи без патологии.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Рубцовый стеноз привратника? ЯБЖ.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

Рак.

1.  Наметьте план обследования.

ФГДС, рентген. РН метрия.

1.  Ваша тактика лечения.

К хирургам. Какого хрена в терапию эту задачу вставили??!!

1.  Прогноз данного заболевания.

От состояния.

Задача №13

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

Задания:

1.  На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).

При осмотре: отставание правой половины грудной клетки при дыхании и ограничение экскурсии в верхних отделах справа; уплотнение правой половины грудной клетки; м.б. жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, укорочение перкуторного звука; усиление бронхофонии и влажные мелкопузырчатые хрипы.

1.  Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного?

ОАК, анализ мокроты, в том числе на БК (чувствительность к а/б), ОАМ, ЭКГ, ТМ легкого.

1.  Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения БК+.

1.  Каков прогноз?

Неблагоприятный.

Задача №14

Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании.

В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.

На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.

Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрациию БК+.

1.  Своевременно ли выявлен больной?

Нет, т.к. наступила хронизация процесса.

1.  С каким специалистом необходимо проконсультировать  больного?

Осиплость голоса и боли при глотании м.б. признаком туберкулеза гортани, поэтому необходима консультация ЛОР.

1.  Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее?

Лучше в/в и эндотрахеально (например, р-р стрептомицина)

1.  Укажите группу диспансерного наблюдения.

Ia (хроническая форма, лег+внелегочная, БК+)

1.  Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.

Благоприятный, но с выраженными остаточными явлениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.

Задача №15

У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний.

Задания:

1.  Назначьте больному химиотерапию.

Максимальный эффект а/б препаратов: рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5, стрептомицин 1,0, изониазид 0,6 в/м.

1.  Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП.

Через 3 месяца  лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле, по-прежнему, остается.

1.  Ваша дальнейшая тактика лечения.

Можно провести коллапсотерапию + патогенетическое лечение или хир. (экономная резекция в/доли правого легкого)

Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного удовлетворительное, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.

1.  Ваша лечебная тактика?
2.  Можно ли на этом считать лечение завершенным?

Нет, операция – это 1 из этапов, затем продолжить х/т до 1г. (сначала в санатории, потом – амбулаторно)

Задача №16

Больной 46 лет, инвалид 2 группы по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФЛГ, выявившую изменение в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость диаметром 4,5 см с неравномерно утолщенными инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад флюорографически у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал. В момент осмотра в поликлинике жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Температура тела – 37,1ºС. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопузырчатые хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см.

В стационаре ОПТД больному проведено обследование:

ЭКГ: отклонение электрической оси  вправо, вертикальная электрическая позиция,  признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трахеобронхоскопия – диффузный двусторонний неспецифический эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК, выявленных  люминисцентным методом. Аллергологический анамнез без особенностей.

Анализ крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты – 8700, СОЭ – 12 мм/час.

Задания:

1.  Как должен поступить участковый терапевт?

Немедленно отправить на консультацию в туб. диспансер.

1.  Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?

Активно не проследил за обращением пациента в диспансер, тщательным обследованием его.

1.  Сформулируйте диагноз.

Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в фазе распада и обсеменения БК+.

1.  Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких.

Инфильтративный на основании рентгена, БК+

1.  Каковы причины позднего выявления?

Больной не отнесся с должной ответственностью и вниманием к своему здоровью, не было четкого контроля со стороны терапевта и рентгенолога за обследованием в прошлом году.

1.  Составьте план лечения больного.

Рифампицин 1,5, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия, а/б, кардиотоники.

Задача №17

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5ºС, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час.

Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо.

Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л).

Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Парапневмонический плеврит, туберкулез левого легкого, осложненный плевритом.

1.  Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита?

Да.

1.  Составьте программу обследования.

Эпиданамнез, ФЛГ, плевральная пункция с цитологией, б/х, микробиологическое исследование, проба Манту с 2ТЕ, ОАК, рентген.

1.  Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер (установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено)?

Не совсем. Необходимо было провести полное обследование

1.  Прогноз.

Благоприятный.

Задача №18

Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре патологии в легких не выявлено.

Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты– 8 300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены.

Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм.

Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы.

Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался прежних размеров, округлой формы с четкими контурами.

Задания:

1.  Поставьте диагноз.

Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого в фазе обсеменения.

1.  Назначьте лечение (масса больного 60 кг).

Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, этионамид 1,5, рифампицин 0,6.

1.  Ваша тактика дальнейшего ведения больного.

Предложить больному хир. лечение (резекция пораженного сегмента 1-2 в/доли правого легкого по поводу сформировавшейся туберкулемы)

1.  Каков прогноз?

Неблагоприятный.

Задача №19

Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При объективном обследовании патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает.

Общий анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000 000, лейкоциты – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены.

Задания:

1.  Поставьте диагноз.

Очаговый туберкулез в/доли правого легкого в фазе инфильтрации БК-

1.  Назначьте лечение (масса больного – 60 кг).

Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, пиразинамид 1,5,

1.  В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной?

IА.

1.  Каков прогноз?

Благоприятный.

Задача №20

Больной 32 лет, рабочий. Жалобы на небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Заболел 15 лет назад, когда после ангины появились боли и припухлость в коленных, голеностопных суставах летучего характера, прошедшие через 2 недели. Во время призыва в армию обнаружены шумы в сердце. В армии не служил. До настоящего времени чувствовал себя удовлетворительно. Месяц назад, через 2 недели после ангины, появилась субфебрильная температура без ознобов и вышеуказанные жалобы.

Объективно: при осмотре румянец щек. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД  26 в мин, I тон на верхушке сердца хлопающий, ''ритм перепела'', мезодиастолический и грубый систолический шум на верхушке сердца, пульс 86 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отеков нет.

На ЭКГ: расширение и двугорбость зубца P в первом и втором отведениях.

При лабораторном обследовании: СОЭ 26 мм/час, СРБ ++, АСЛ ''0''-1:750.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения 2А стадии.

1.  Назовите диагностические критерии заболевания, в том числе у данного больного.

Большие: полиартрит, ревмокардит, подкожные узелки, кольцевидная эритема.

Малые: ревматическая атака в анамнезе, артралгия, лихорадка, острофазовые показатели крови.

Надо: 2 больших или 1 большой и 2 малых.

1.  Какие дополнительные исследования следует провести и их предполагаемые результаты?

УЗИ, вся биохимия (белковые фракции, , АлАт, АсАт, антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ЛДГ, КрФК, ЭКГ, рентген гр. Клетки в 3х проекциях с контрастированием пищевода.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

Кардиомиопатия, аортальный порок.

1.  Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных препаратов.

ИАПФ в малых дозах, рибоксин, милдронат. Противовоспалительные не показаны, т.к. нет признаков активности процесса. Мочегонные. Дигоксин, бициллин1.

Задача №21

Больная 48 лет, инвалид 2 группы по заболеванию. Жалобы на утреннюю  скованность до полудня, боли, припухлость и ограничение подвижности а проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, коленных, голеностопных и плечевых суставах. Боли в суставах уменьшаются после разминки, усиливаются во вторую половину ночи, утром. Больна 8 лет, заболевание началось постепенно, с поражения мелких суставов кистей. За время болезни в процесс постепенно вовлекались все новые суставы.

При поступлении припухлость, ограничение подвижности, болезненность при пальпации вышеуказанных суставов. Деформация пальцев кисти в виде ''пуговичной петли'', атрофия межкостных мышц, положительный симптом бокового сжатия.

По лабораторном обследовании: эритроциты 3,3 х 10 в 12/л, Hb 102 г/л, СОЭ 38 мм/час, СРБ +, α-2-глобулины – 11,8%.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ревматоидный артрит. Полиартрит, серонегативный, активность II. Быстропрогрессирующий, ФНСII.

Степени активности бывают:

1 СОЭ до 20 , лейкоциты в норме, СРБ +скованность длится до получаса альфа2- до 12%

2 скованность до полудня, СРБ++ альфа2- до 15% СОЭ до 40

3-ясно

1.  Назовите диагностические критерии заболевания у больного.

-утренняя скованнасть в суставах не <1 часа

-симметричные артриты. Эти два признака должны быть не менее 2 недель.

-ревматоидные узелки

-артрит более, чем 3 суставов

-артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кисти

-ревматоидный фактор в сыворотке крови

-рентгенологические изменения в суставах и костях

Надо любые 4.

1.  Какие дополнительные исследования следует провести, предполагаемые результаты?

Серомукоид, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости.

1.  Назовите рентгенологические стадии заболевания и дайте их характеристику.
2.  Проведите дифференциальный диагноз.

Острая ревматическая лихорадка-была бы летучесть суставного синдрома, поражение крупных суставов, полное обратное развитие в течение 3-4 недель, ревмокардит. Псориатический артрит- наличие основного заболевания. б. Бехтерева- асимметричность, поражение позвоночника. ДОА, подагра.

1.  Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.

Противовоспалительные: глюки ( преднизолон 10-40 мг в сутки- при системных проявлениях) и НПВС: диклофенак или индометацин 150 мг в сут, пироксикам 20-40 мг в сут, нимулид 200 мг в сут.

Базисные : препараты золота( кризанол,таурендон в/м, аурафин внутрь) пеницилламин внутрь 500 мг в сут, сульфосалазин 2г/сут, аминохинолины (делагил 0,5 г/сут, плаквенил 0,2г/сут)

Если все это не катит, то цитостатики азатиоприн или циклофосфамид 150 мг в сут.

Задача №22

Больная 18 лет, студентка. Жалобы на высыпания на щеках розового цвета, боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов и пястно-фаланговых суставов, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела до 38,7С, повышенное выпадение волос.

Больна в течение 3 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появления розовых высыпаний на щеках, болей в суставах и мышцах. За 3 месяца похудела на 5 кг. За неделю до поступления появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе.

Объективно: при осмотре очаги облысения на волосистой части головы, припухлость и болезненность вышеуказанных суставов, эритематозные высыпания сливного характера на щеках и спинке носа, шум трения плевры над нижними отделами правого легкого, тахикардия до 100 ударов в минуту, температура тела 37,8С.

Общий анализ крови: лейкоциты – 3,2х109/л, эритроциты  - 3,6х1012/л, НВ – 102г/л, СОЭ – 32 мм/час. В крови обнаружены LE – клетки 5 на 1000 лейкоцитов.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Системная красная волчанка, острое течение , т.к. за 3-6 мес развертывается вся картина ( при подостром за 1-2 года, хроническом- вообще долго), 3 степень тяжести( тяжелая) , т.к LE 1:5000 активность II.

1.  Назовите основные диагностические критерии заболевания у больной.

Вообще критерии  

1.  эритематозная бабочка
2.  дискоидные очаги
3.  фотосенсибилизация
4.  антинуклеарный фактор
5.  LE-клетки
6.  язвы в полости рта и носоглотке
7.  неэрозивный артрит
8.  плеврит или перикардит
9.  персистирующая протинурия более 0,5 г в сутки
10.  гемолитическая анемия или тромбоцитопения
11.  психоз или судороги

Надо любые 4.     

Также имеют значение женский пол, выпадения волос и прочая шняга.

1.  Какие дополнительные исследования необходимо назначить, предполагаемые результаты.
2.  Проведите дифференциальную диагностику.

РА, склеродермия, плеврит, пневмония.

1.  Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.

Преднизолон по степеням тяжести назначают 20-40-60 мг в сутки. Циклофосфамид, делагил.

Задача №23

Больной 37 лет, инженер. Жалобы на боли в спине постоянного характера, больше утром, уменьшающиеся после разминки, утреннюю скованность в спине, боли и ограничение подвижности в плечевых, тазобедренных суставах. Болен в течение 7 лет. Болезнь началась с болей в поясничной области и ягодицах с иррадиацией то в одну, то в другую ногу по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно с диагнозом пояснично-крестцовый радикулит. С годами боли в поясничной области приобрели постоянный характер, распространились на грудной и шейный отделы позвоночника, развилось ограничение подвижности в позвоночнике.

Объективно: при осмотре «поза просителя», напряжение прямых мышц спины, болезненность остистых отростков в грудном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, симптом Отта – 1 см., симптом Шобера –1,5 см. Положительные симптомы Форестье, Томайера Кушелевского. Ограничение подвижности плечевых и тазобедренных суставов.

В общем анализе крови: СОЭ – 55 мм/час.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Болезнь Бехтерева, ризомиелическая форма. Главный критерий: сакроилет, который подтвержден с-томом Кушелевского-боль при надавливании на крылья подвздошных костей, на spina iliaca anterior superior( разные варианты). Активность III, ФНС II-III.

1.  Какие дополнительные исследования необходимо назначить,  предполагаемые результаты.

Рентген: сакроилеит. Вся биохимия. Исследование крови на наличие антигена B27 по системе HLA.

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

Остеохондроз, миеломная болезнь, болезнь Рейтера.

1.  Дайте краткую характеристику поражения периферических суставов при данном заболевании.

Поражаются у 10% больных. Чаще- крупные и средние суставы ног по типу олиго- или моноартрита. Может также поражаться грудинно-ключичное, акромиально-ключичное сочленение, височно-нижнечелюстной сустав.

1.  Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. То же самое.

Мышечные релаксанты (серомут), ЛФК.

Задача №24

    Мужчина 25 лет обратился  к врачу по поводу схваткообразных болей в животе и обильной геморрагической сыпи на конечностях. Появлению этих симптомов предшествовало обострение хронического тонзиллита, по поводу которого принимал сульфадиметоксин в течение 6 дней.

Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное, на коже верхних и нижних конечностей симметричные папуллезно-геморрагические высыпания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, температура тела 37,8°С сохраняется в течение 3-х дней. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При глубокой пальпации живот безболезненный, периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. Симптомы жгута,  щипка не выражены. Свертываемость крови, длительность кровотечения, ретракция  кровяного сгустка нормальная. Анализ мочи: микрогематурия.

Анализ крови: эритроциты - 4500000, Нв - 150г/л, цв. показ. - 1,0, тромбоциты – 300 тыс., лейкоциты - 10000, э - 10%, п - 4%, с - 70%, л - 12%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.

Задания:

1.  Какой диагноз предполагаете?

Геморрагический васкулит Schőnlein-Henoch, кожно-абдоминальная форма, почечная (смешанная).

1.  Какие дополнительные методы исследования считаете нужным провести?

ОАМ( микрогематурия, цилиндры), биохимия крови, коагулограмма.

1.  План лечебных и профилактических мероприятий.

Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 2 недель. Индометацин или вольтарен. Гепарин 300 ЕД/кг/сут через 6 часов.

1.  Содержание иммуноглобулинов какого класса повышено при данном заболевании? Каково понимание патогенеза болезни?

Инфекция – IgA откладывается в МЦР- активирует компонент комплемента С3 –образуется мембраноатакующий комплекс С5-С9-разрушение эндотелия- фактор Хагемана- фибриноидные депозиты-ДВС.

1.  Назовите калибр поражения сосудов при этом заболевании?

В первую очередь капилляры, также поражаются артериолы и венулы.

Задача №25

Больной 33 лет поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры тела, потливость.

В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы отмечались повторные атаки ревматической лихорадки. Последние 5 лет - отеки на голенях, одышка при небольшой физической нагрузке, ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение температуры тела.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, кровоизлияния на коже предплечий и голеней, отеки голеней, выраженная пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок усилен, определяется диастолическое дрожание. На верхушке: I тон сохранен, систолический шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмышечную область, диастолический раскатистый шум. Над аортой: ослабление II тона и мягкий дующий диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 мм рт. ст. Пульс скорый, большой 96 уд/мин. На бедренной артерии выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Анализ крови: Нв - 80 г/л, лейкоциты - 12,0х10 в 9/л, СОЭ -57 мм/час. Формоловая проба положительная.

Анализ мочи: уд.вес 1025, белок 1,65 г/л, эритр. - 30-40 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-7 в п/зр.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Ревматическая болезнь сердца, комбинированный митрально-аортальный порок. Недостаточность аортального клапана, митрального тоже и стеноз. НК II В.

1.  Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Рентген, УЗИ сердца, брюшной полости (печень, селезенка).

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

Пороки сердца.

1.  Составьте план лечения.

Клафоран.

1.  Показания к хирургическому лечению.

Задача 26

Больной 54 года, зубной техник. Жалобы на сильные нестерпимые боли в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 37,5 ºС, познабливание.

Болен в течение 3 лет. Заболевание началось остро с сильных болей и припухлости плюсне-фалангового сустава I пальца  правой стопы после употребления на кануне алкоголя и жирной пищи. Боли и припухлость сустава прошли самостоятельно в течение 5 дней.

Подобные приступы суставных болей с припухлостью сустава повторялись еще трижды, проходили в течение недели на фоне приема диклофенака. Последнее ухудшение 2 дня назад, когда после избыточной физической нагрузки ночью внезапно появились боли, припухлость и гиперемия кожи над вышеуказанными суставами, лихорадка до 37,5 ºС.

Объективно: при осмотре припухлость, болезненность и ограничение подвижности в правых I плюсне-фаланговом и коленном суставах. По органам без особенностей.

В анализе крови: лейкоциты 11,2 х 10 3/л, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

1.  Предварительный диагноз?

Хр. подагрический артрит: олигоартрит. Активность II, ФНС I.

1.  Этиология и патогенез болезни.

Наследственное нарушение обмена пуринов.

1.  План обследования.

ОАМ (лейкоцитоз), фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ. Содержание мочевой кислоты в крови. Рентген ( круглые штампованные дефекты эпифизов костей, кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой)

1.  Лечебная тактика во время приступа и в межприступный период.

Приступ-индометацин 75 мг, затем через 2-3 часа повторить по 50 мг до улучшения.колхицин 0,5 мг через час, не более суток.

Вне приступа аллопуринол 300 мг 1р/день.

1.  Рекомендуемая диета.

Меньше мяса, рыбы, жиров, соли. Исключить печень, почки, бобовые, шринат, салат, щавель.

1.  Какие факторы могут провоцировать приступ? Мужской пол, жирная еда, длительная ходьба.

Задача №27

Больной 50 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, отвращение к пище, тяжесть в животе после еды, чувство жжения в языке, слабость в ногах. Анамнез: около 10 лет беспокоят боли в подложечной области после еды, тяжесть, отрыжка воздухом, поносы после обильной еды, жирной пищи. Обследовался амбулаторно, лечился по поводу хронического гастрита с пониженной секреторной функцией желудка. Ухудшение состояния около 3-х месяцев: нарастает слабость, появилась одышка при ходьбе, сердцебиение.

Объективно: состояние средней тяжести. Резкая бледность кожных покровов с желтушным оттенком. Склеры желтушны. Лимфоузлы не увеличены. В легких  везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс до 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.-2,2.10.12/л, цв. показ. – 1,2. Лейкоциты – 2,4.10.9/л, э-1, п-3, с-39, л-51, м-6. СОЭ-18 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л. Ретикулоциты – 5 о/оо. Макроцитоз, базофильная зернистость эритроцитов. Гиперсегментоз нейтрофилов.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

B12-дефицитная анемия на фоне атрофического гастрита.

1.  Составьте план обследования больного.

Стернальная пункция : раздражение красного ростка: соотношение лейко/эритро становится 1:3 при норме 3:1 или 4:1. Появление мегалобластов. Нарушение созревания мегакариоцитов, нарушение отшнуровки тромбоцитов . ФГДС- атрофический гастрит. Зондирование- пониженная кислотность.

1.  Назовите этиологию, патогенез заболевания.

Ясно

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

Острый эритромиелоз ди Гульельмо- будет повышение температуры. В костном мозге –гиперплазия и красного ростка, и гранулоцитарного. Будет тромбоцитопенический геморрагический синдром. Рак желудка, железодефицитная анемия.

1.  Назначьте лечение.

Цианокобаламин 500 мкг в/м 1 раз в день 4–6 недель( на 3-4 день начнется рост ретикулоцитов). Затем 1 раз в неделю 2 мес, потом постоянно- 2 раза в месяц.

Задача №28

Больная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле. Анамнез: анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась не регулярно фенюльсом по 1 таблетке 3 раза в день, курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Роды в 23 и 27 лет. Менструации с 14 лет, обильные, по 4-5 дней через 21 день.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Питание повышено. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Ногти тонкие, уплотнены, концы ногтей расслоены. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких – дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв – 42 г/л, эритроциты – 3,02.10.12/л, цв. показ.-0,6, лейкоциты 4,2.10.9/л, э-1, п-3, с-57, л-28, м-9. СОЭ-20 мм/час.

Железо сыворотки 9,6 ммоль/л. Средний диаметр эритроцитов – 6,5 мк.

ФГС – без патологии.

Ирригоскопия – патологии нет.

Осмотр гинеколога – здорова.

REM Нижняя граница нормы железа, в разных методиках исследования -от 9 до 11,5.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Постгеморрагическая ЖДА.

1.  Назначьте план обследования.

Б/х-снижение ферритина. Снижение насыщенности трансферрина железом. Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.  ЭКГ-признаки миокардиодистрофии: снижение зубца Т. Реакция Грегерсена. Исследование ЖКТ на предмет кровотечения.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

Другие анемии, в т.ч. тиреопривная ( при гипотиреозе, т.к. эти гормоны стимулируют эритропоэз), В12-дефицитная.

1.  Составьте план лечения.

Ферроплекс 3 др 3 р/д( с аскорб к-той)за час до еды 2 месяца- до нормализации гемоглобина( клиника нормализуется раньше)

1.  Каков прогноз.

Задача №29

Больной 52 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. Болен около 8 месяцев. Постепенно нарастала слабость, беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника. Лечился у невропатолога по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, но без эффекта.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пальпация поясничного отдела позвоночника (L 2 и L 3 – резкая болезненность). Отеков нет.

Анализ крови: Нв – 108 г/л, эритроциты – 2,78.10.12/л, лейкоциты  4,7.10.9/л, э-2, п-5, с-73, л-15, м-5. СОЭ – 60 мм/час.

Анализ мочи: уд.вес – 1013, белок – 0,66 г/л, лейкоциты  1-2 в п/зр., эр. – 3-4 в п/зр. Белок Бенс-Джонса – отр.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Миеломная болезнь.

1.  Назначьте дополнительное обследование.

Рентген позвоночника, черепа (определить стадию), белки крови, КМ пункция (плазмоциты)

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

Остеохондроз.

1.  Составьте план лечения.
2.  Прогноз.

Задача №30

Больной 20 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при ходьбе, ноющие боли в суставах, боль в горле при глотании, носовые кровотечения, повышение температуры до 38ºС. Анамнез: болен 2 месяца. Лечился у оториноларинголога по поводу лакунарной ангины, обследовался у ревматолога с подозрением на ревматизм.

Объективно: состояние средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы бледные. Единичные кровоизлияния мелкоточечные на туловище, на слизистой щек, языке. Кровоизлияния «гематомного» типа в местах инъекций и наложения жгута. Лимфоузлы мелкие, плотные, подвижные, подчелюстные, шейные от 0,5 до 1 см в диаметре. В легких изменений не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на всех точках. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезнен. Печень не пальпируется. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, край мягкий.

Анализ крови: Нв – 54 г/л, эр.2,7.10.12/л, лейкоциты – 3,8.10.9/л, ю-4, п-4, с-40,л-20, м-4, бласты –28%. Тромбоциты 49.10.9/л, СОЭ – 40 мм/час.

Задания:

1.  Поставьте диагноз.

О. миелобластный лейкоз.

1.  План обследования больного.

КМ пункция, миелопероксидаза крови и костного мозга.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

С хр. и др. лейкозами.

1.  Тактика ведения больного.

Цитостатики по схеме + переливание крови. Если миело-, тогда 7+3.

1.  Прогноз.

Неблагоприятный.

Задача №31

Больной 62 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5 ºС, увеличение шейных лимфоузлов, одышка в покое. Болен около года, состояние прогрессивно ухудшается.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы несколько бледны. Пальпируются мягкой консистенции шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером до 2-5 см, безболезненные, не спаяны. В легких справа с VI ребра по лопаточной линии определяется тупость, дыхание ослаблено. Число дыханий 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край средней плотности, безболезненна. Селезенка на 3 см выступает из-под края реберной дуги, средней плотности, безболезненна.

Анализ крови: Нв – 96г/л, эритроциты – 3,8.10.12/л, лейкоциты – 38.10.9/л, э-2, п-2, с-4, я-90, м-2, СОЭ – 38 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Хр. лимфолейкоз

1.  Составьте план обследования.
2.  Назовите этиологию и патогенез.
3.  Назначьте лечение.
4.  Прогноз.

Задача №32

Больной 64 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, слабость. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 16 лет, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения – 5 лет. Ухудшение самочувствия связывают с физическим напряжением.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, заторможен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – в III межреберье по левой парастернальной линии. Пульс нитевидный. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 минуту. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

На ЭКГ: ритм синусовый, патологический зубец Q в I, II стандартных отведениях, aVL, снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V1-V4.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: Трансмуральный переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, кардиогенный шок. О. период. Сопутств: ГБ.

1.  Какова вероятная причина ухудшения состояния?
2.  Составьте программу обследования для уточнения диагноза.
3.  Проведите неотложную терапию.

Морфин, нитраты, аспирин, гепарин.

1.  Определите тактику ведения больного?

Задача №33

Больной 47 лет поступил в палату интенсивной терапии с жалобами на сжимающие боли в нижней/3 грудины,  длительностью более 1,5 часов, приступы потери сознания. Из анамнеза: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения   страдает 2 года, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда приступы сжимающих болей за грудиной усилились, стали беспокоить при подъеме на 2-ой этаж, принимал нитросорбид по 0,02 2 раза в день. Утром возникли сжимающие боли в нижней/3 грудины, сопровождающиеся приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое, приступы потери сознания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая -  в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, «пушечный» тон Стражеско. ЧСС – 40 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 40 в 1 минуту. Комплекс QS во II, III стандартных отведениях, aVF.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: трансмуральный нижнедиафрагмальный ИМ с полной АВ-блокадой.

1.  Какова вероятная причина ухудшения состояния?
2.  Составьте программу обследования больного.
3.  Неотложная терапия?

Обезб.+ нитраты.

1.  Тактика ведения больного.
2.  Прогноз.

Задача №34

Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на колющие боли в сердце, одышку, слабость. Из анамнеза: частые ОРВИ, перенес дифтерию 3 недели назад.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая -  в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

На ЭКГ: ритм синусовый, амплитуда желудочковых комплексов снижена во всех отведениях, зубец Т в I, II, aVL, V1-V3 -  отрицательный.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Постдифтеритический миокардит.

1.  Какова вероятная причина ухудшения состояния?
2.  Составьте программу обследования больного.

ОАК, СРБ, серомукоид, СОЭ.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.

Дилатационная кардиомиопатия.

1.  Тактика ведения больного.
2.  Прогноз.

Задача №35

Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на колющие, сжимающие боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышку. Из анамнеза: известно, что 3 года назад перенесла грипп, миокардит, в течение года отмечает перебои в работе сердца, одышка – последние 2 недели, обратилась к участковому врачу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких  везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

На ЭКГ: ритм неправильный, зубец P не определяется.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Постмиокардитический кардиосклероз

1.  Назовите осложнения.

Нарушение ритма, мерцательная тахисистолия, НК IIa.

1.  Составьте программу обследования.

УЗИ

1.  Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз.

ИМ, дилатационная кардиомиопатия.

1.  Тактика ведения больной.

Дигоксин, -блокаторы, ИАПФ.

1.  Прогноз.

Задача №36

Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения – 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет.  За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах - незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС– 104 в 1 мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: стенокардия напряжения 3 фк. ГБ 3 ст, 1 ст, ХСН II Б. Сердечная астма.

1.  Составьте программу обследования.
2.  Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз.

ИМ, кардиомиопатия.

1.  Неотложная терапия.

Фуросемид в/в, дигоксин в/в, -блокаторы до 200мг, кислород.

1.  Тактика ведения больного.

Задача №37

Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту.

Больна около 10 лет, когда  впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала головные боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный.

На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

Задания:

1.  Сформулируйте  клинический диагноз.

ГБ 2,3. Гипертонический криз. О. гипертоническая энцефалопатия.

1.  Составьте план обследования больной.

ТМ гол. мозга, УЗИ сердца, невропатолог, гл. дно.

1.  Перечислите возможные осложнения.

Инсульт.

1.  Назначьте необходимое лечение.

Фуросемид, -блокаторы в/в, магнезия в/в 20мл.

1.  Перечислите группы препаратов, применяемых для оказания помощи больным с подобным диагнозом.
2.  Расскажите методику измерения АД.

Задача №38

Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники  вызвали скорую помощь. В анамнезе неоднократно отмечались жалобы  на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь.

  Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет.

ЭКГ: синусовая брадикардия.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз

Синдром слабости синусового узла (тахибрадиформа)

1.  Перечислите необходимые методы диагностики и показания к ним.

ЧПЭС, холтеровское мониторирование.

1.  С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе.

Полная АВ-блокада, ИМ.

1.  Определитесь с тактикой ведения больного
2.  Прогноз.

Задача №39

Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает эринит, рибоксин, верапамил.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.

На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.

ЭХОКГ: Ао - 3,4 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,7 см, КСР - 3,3 см, ФВ - 56%.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: стенокардия напряжения. ГБ 2,2. МА.

1.  Составьте план обследования.
2.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ

1.  Необходима ли  неотложная терапия?
2.  Назовите группы препаратов для плановой терапии.

Задача №40

Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ – отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС – 36 в 1 мин., АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС – 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада по типу Мобитц I (м.б. нарушение в/желудочковой проводимости). О. аритмогенный шок.

1.  Перечислите необходимые методы диагностики.

УЗИ сердца.

1.  С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ.

1.  Какие методы лечения необходимы?

Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция.

1.  Прогноз.

Задача №41

Больная 72 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с развившемся приступом одышки, сопровождающимся болями за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку. Самостоятельно приняла эринит. В анамнезе: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью (привычное АД – 140/90 мм рт. ст.). Два года назад перенесла острый передний распространенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, аспирин, дигоксин, предуктал. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная занимает вынужденное сидячее положение. В легких дыхание жесткое, везикулярное, множественные сухие хрипы по всем легочным полям, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД – 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92 в 1 мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ - синусовая тахикардия, форма QRST без динамики.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

ИБС: ПИКС, НК IIa. Сердечная астма, отек легких.

1.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ

1.  Перечислите причины, приводящие к подобному состоянию.

Снижение фракции выброса.

1.  Определитесь с тактикой ведения больной.

ЭКГ в динамике

1.  Прогноз.

Задача №42.

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышку. Из анамнеза: 15 лет страдает ишемической болезнью сердца, ухудшение самочувствия отметил около 40 минут назад, когда появились сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 160 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги.

На ЭКГ:  комплекс QS в I, II стандартных отведениях, aVL, V1-V6.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз

О. трансмуральный ИМ боковой и передневерхушечной области, осложненный желудочковой пароксизмальной тахикардией.

1.  Какова вероятная причина и  патогенез неотложного состояния?.
2.  Составьте программу обследования больного
3.  Неотложная терапия.
4.  Тактика ведения больного.

Задача №43.

Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, приступы сердцебиения, одышку, отеки голеней. Из анамнеза: известно, что в течение  12 лет – тяжелый физический труд, частые респираторные заболевания.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС - 124 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия.

ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,8 см, КСР – 4,3 см, ФВ – 56%.

Задание:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС 4. СН 3 сердечная астма. Какой-то порок сердца.

1.  Составьте программу обследования.
2.  Проведите дифференциальный диагноз.
3.  Тактика ведения больного.
4.  Прогноз.

Задача №44

У больной  25 лет после очередной ангины, спустя 3 недели появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подозрением на опухоль головного мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирургическое отделение. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд дополнительных исследований, нейрохирург отверг вышеупомянутый диагноз и рекомендовал госпитализировать больную в другое отделение.

Задания:

1.  Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке диагноза?
2.  Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз?
3.  Каков предположительный диагноз?

О. гломерулонефрит. Смешанная форма, осложненная почечной комой.

1.  Какие дополнительные исследования должны подтвердить диагноз?
2.  Ваши экстренные мероприятия?
3.  Назначьте лечение.

Задача №45

Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД  170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения.

Консультация окулиста: ретинопатия.

Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л.

Задания:

1.  Выделите ведущие синдромы.
2.  Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому.
3.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ХГН, гипертонический вариант. Начальная стадия ХПН.

1.  Составьте план обследования.
2.  Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований.
3.  Составьте план лечения.

Задача № 46

Больной 49 лет, инженер. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, что около 3-х месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРВИ, появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. Десять лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на 3 см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/65 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление в отлогих местах с обеих сторон от срединной линии.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4 х 1012; Нв – 100 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 5,0 х 109, э-1, п-4, с-61, л-29, м-5, СОЭ-60 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; цвет – светло-желтый, реакция – кислая; плотность – 1020, сахар – нет, белок – 5,3 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения.

Креатин крови – 88 мкмоль/л ( N 40-150), мочевина – 6,8 (3-7) мкмоль/л.

Задания:

1.  Выделите ведущие синдромы.
2.  Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.
3.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый гломерулонефрит, нефротическая форма. Амилоидоз почек, кишечника, нефротический синдром. Гидроторакс, асцит, анемия1.

1.  Составьте план обследования.

Антистрептококковые антитела.

1.  Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение и другие методы.

Постельный режим, исключить или ограничить соль, ограничить воду, белок. Диета 7а. Противострептококковое лечение. И: см.след.задачу.

Задача № 47

Больной 35 лет. Жалобы на общую слабость, частые и продолжительные  головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли  в поясничной области, появление отеков на лице по утрам. Болен в течение 1-1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД – 15 в мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ригидный разлитой. Граница относительной сердечной тупости: левая совпадает с верхушечным толчком, правая – у правого края грудины, верхняя – край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, плотность – 1010, белок – 0,4 г/л, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – 25-30 в п/зр, гиалиновые цилиндры 8-12 в п/зр.

Общий анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012; Нв – 127 г/л, цв. показ. – 0,9; лейкоциты – 8,9 х 109, э-3, п-7, с-39, л-41, м-10, СОЭ-28 мм/час.

Креатин крови – 86 мкмоль/л, мочевина – 6,6 мкмоль/л.

Задания:

1.  Выделите основные синдромы.
2.  Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом выявленных синдромов.
3.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма

1.  Составьте план обследования.

УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева

1.  Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов.

Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки.

Преднизолон 60 мг в сутки- 3-6 месяцев.Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Цитостатики ( имуран или циклофосфамид)

Задача № 48

Больной 38 лет поступил с жалобами на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.

Год назад начали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние 2 месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сонливость. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в V межреберье слева  на 2,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, границы относительной сердечной тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая совпадает с верхушечным толчком. Сердечный ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты. 3,1х 1012; Нв – 94 г/л, цв. показ. – 0,8; лейкоциты – 7,4 х 109, э-2, п-9, с-41, л-39, м-9, СОЭ-15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, сахара нет, белок – 0,1 г/л, плотность 1006, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры.

Креатин крови – 915мкмоль/л, мочевина – 24,2 мкмоль/л.

ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Задания:

1.  Выделите основные синдромы.
2.  Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.
3.  Сформулируйте предварительный диагноз.

ХПН, терминальная стадия. Анемия1

1.  Какие дополнительные исследования целесообразно провести больному.
2.  Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов.

Задача № 49

Больная 47 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38С, частое и болезненное мочеиспускание, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 – 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено. При перкуссии – расширение левой границы относительной тупости сердца кнаружи на 1 см. АД - 190/120 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа.

Общий анализ мочи: количество – 150,0; плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40-60 в п/зр, эритроциты – 3-4 в п/зр, цилиндры (гиалиновые) – 1-2 в п/зр.

Задания:

1.  Выделите ведущие синдромы.

Воспалительный, анемический, лейкоцитурия,

1.  Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому.
2.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Обострение хронического пиелонефрита. Симптоматическая АГ.

1.  Составьте план обследования, включая консультации специалистов.
2.  Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств и другие лечебные мероприятия.

Задача № 50

Больной  34 лет госпитализирован 29.06 на 3 день заболевания. Жалобы при поступлении на общую слабость, плохой аппетит, схваткообразные боли внизу живота, скудный стул со слизью и кровью. Заболел 27.06, утром почувствовал небольшую слабость, познабливание. Работал. Вечером слабость наросла,  понизился аппетит, повысилась температура - до 38,00С. Спал плохо. Утром следующего дня к выше указанным жалобам присоединилась тошнота, боли по всему животу и жидкий стул. Стул за день повторился 5-6 раз. Вечером в кале заметил слизь. Ночью не спал; стул был частый, скудный; усилилась боль в животе, она носила схваткообразный характер и локализовалась в левой подвздошной области. С утра 29.06 температура – 39,20 С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе, частый (каждые 30-40 минут) скудный стул, кроме слизи в кале появились прожилки крови. Вызвал врача «Скорой помощи» и доставлен в инфекционное отделение.

Эпиданамнез. Проживает с семьей в частном доме со всеми удобствами. В семье двое детей - 5 и 8 лет, оба организованы. В детском саду, который посещает младший сын, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных заболеваний. Воду пьет некипяченую. Не всегда строго соблюдает правила личной гигиены.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела – 38,50С. АД –100/60 мм рт. ст. Пульс – 92 в 1 мин удовлетворительных качеств. Язык суховатый, обложен. Живот несколько втянут, болезненный по ходу толстого кишечника и особенно в области сигмы. Сигма спазмирована.

Задания:

1.  Предварительный диагноз

Острая дизентерия, колитическая форма.

1.  Назначить обследование больному в том числе – инструментальное.

Ректороманоскопия: проктосигмоидит, который может быть катаральный, геморрагический, эрозиво-язвенный.

ИФА, РПГА.

1.  Какова предположительно этиология (вид возбудителя) заболевания?

Флекснера (а Зонне вызывает гастроэнтероколит)

1.  Назначить лечение больному.

Левомицети, фталазол.

1.  Прогноз.

Задача № 51

Больной 45 лет госпитализирован 9/VIII, на второй день болезни. Жалобы при поступлении: собрать не удалось в связи с тяжелым состоянием больного. (Со слов жены) заболел 8.VIII. Утром появился жидкий стул, который в течение дня повторился неоднократно. Испражнения стали водянистыми, обильными. Боли в животе не ощущал. С каждой дефекацией состояние больного ухудшалось, появилась выраженная общая слабость, пропал аппетит. В середине дня повысилась температура тела до 37,50С. Вечером 8.VIII присоединилась рвота, которая была повторной, а содержимое водянистым и обильным. В ночь на 9.VIII беспокоили судороги мышц ног, плохо спал. С 12 часов 9.VIII понос и рвота прекратились, но состояние больного ухудшилось: не мог самостоятельно встать с постели, пропал голос, отмечались судороги в верхних и нижних конечностях. Мочился редко и понемногу.

Эпиданамнез. С 25 июля был на рыбалке с друзьями в низовьях Волги. Жили в палатке, пили воду из реки, купались. Вернулся домой 5.VIII.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Tемпература тела – 35,60С. Слизистые рта сухие. Афония. Судороги конечностей. Число дыханий в 1 минуту – 28-32. Пульс нитевидный, АД – не определяется. Живот втянут, при пальпации безболезненный.

Задания:

1.  Предварительный диагноз.

Холера, 4 степень эксиккоза, алгид.

1.  План обследования больного.

Бактериология с посевом. Экспресс- метод иммобилизации и микроагглютинации вирионов. Иммунофлюроесценция.

1.  Какова неотложная медицинская помощь?

50-60 мл в мин подогретого р-ра, обязательно с калием, обязательно подогретой. Когда АД нормализуется, то капельно. Доксициклин или другой тетрациклин.

1.  Какое осложнение заболевания имеет место?
2.  Правила госпитализации больного, тактика дежурного персонала.
3.  План дальнейшего лечения.

Задача № 52

Больная 32 лет поступила в стационар 11.01 на второй день болезни. Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость, головокружение, тошноту и рвоту, боль в животе, жидкий стул, судороги в нижних конечностях. Заболела 10.01 в 6 часов утра, когда появился озноб, головная боль, тошнота. Через час присоединилась рвота, сначала - съеденной накануне пищей. В последующем рвота повторилась много раз, рвотные массы содержали жидкость зеленоватого цвета. В середине дня температура тела была – 39,50С, появился жидкий стул, сначала каловый, затем водянистый, зловонный, зеленый. Стул в течение дня был раз 5-6. Ночью все симптомы сохранились, не спала из-за повторных рвоты, поноса, судорог икроножных мышц, сильных постоянных болей в животе. В связи с ухудшением самочувствия вызвала «скорую помощь» и доставлена в инфекционное отделение.

Эпиданамнез. Накануне заболевания (10.01) в 12 часов обедала в столовой предприятия. Ела суп с гусятиной, котлеты, салат. Проживает в благоустроенной квартире, в семье все здоровы. Молоко и воду употребляет некипячеными.

Объективно: общее состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Температура – 390C. Кожные покровы бледные, губы цианотичные. АД- 90/60 мм рт. ст.  Пульс – 100 уд. в 1 мин., ритмичный, слабый. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпи-, мезогастрии, толстая кишка чувствительна при пальпации, сигма не спазмирована. В приемном покое был стул – водянистый, зловонный, зеленый, не обильный, без патологических примесей.

Задания:

1.  Какое заболевание наиболее вероятно?

Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма.

1.  План обследования больной.

Рвонтные массы, промывные воды желудка , испражнения, кровь-на посев. Также иммунология- РА в титре 1:200, РНГА- то же.

1.  С каким заболеванием следует дифференцировать?

ПТИ, дизентерия, холера.

1.  Какова неотложная медицинская помощь?

Антибиотики ( левомицетина гемисукцинат) делают по приказу МЗ только при генерализованных формах, а здесь- кишечные антисептики ?? фталазол таб 0,5 гр. На первый прием 2 гр, затем 3р/д по 1 гр. ??это они?есть еще бактериофаг. Оральная регидратация : оралит ( NaCl, NaHCO3,KCl,глюкоза). Промывание желудка.

1.  План дальнейшего лечения.
2.  Каковы механизм и фактор заражения?

Задача №53

Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту после еды, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро 5 августа 2002 года, когда температура повысилась до 37,40С, появилась тошнота, был двукратно кашицеобразный стул без патологических примесей. На 2 день болезни резко снизился аппетит, наросла слабость, была однократно рвота, температура тела 37,2-37,40С. На 3-й день болезни к вышеуказанным симптомам присоединились: носовое кровотечение, потемнение мочи, отвращение к пище и табачному дыму. Обратился в поликлинику, направлен на стационарное лечение.

Эпиданамнез. Живет в двухкомнатной квартире. Семья состоит из 4-х человек: отца, матери, младшего брата в возрасте 10 лет. В июле 2002 г. брат болел острым вирусным гепатитом. Личную гигиену соблюдает нерегулярно; питается только дома. За пределы города в течение 2-х месяцев не выезжал. Пьет не кипяченую водопроводную воду. Парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Половой партнер здоров.

Объективно: состояние удовлетворительное, склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; сердце - границы в норме, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный, пульс 78 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется край печени: округлый, чувствительный, мягкий. Размеры печени по Курлову: 13 х 11 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обычной окраски.

Общий анализ крови от 9.08.2002 г. Эритроциты- 4.1012/л, Нв -140 г/л, цв. показ. 1,0. лейкоциты - 4,2 . 109/л, (э – 1, п - 1, с - 48, л - 42, м – 8%). СОЭ – 4 мм /час.

Общий анализ мочи уд. вес 1012, б- 0, сахар – 0, желчные пигменты – 2,

лей коциты 4 в п.зр.

Анализ крови: билирубин общ. - 62 мкМоль /л, прямой -40 мкМоль/л, непрямой -22 мкМоль/л, тимоловая проба – 54 ЕД, АСТ – 560 ЕД, АЛТ –928 ЕД, протромбиновый индекс – 0,8. Обнаружены а-HAV JgM от 8.09.2002 г.

Задания:

1.  Клинический  диагноз.

ОВГА, легкое течение, безжелтушная форма.

1.  Наиболее вероятный путь заражения.
2.  Назначьте лечение.

Витаминчики и водички пить побольше.

1.  Возможные исходы заболевания?

Выздоровеет на фиг.

1.  План обследования контактных.

Семью-кто ел рядом.

1.  Перечислите возможные пути профилактики.

Граждане, мойте руки перед едой!

Задача №54

Больной 40 лет поступил в инфекционное отделение с жалобами на отсутствие аппетита, резкую слабость, темную мочу, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, обесцвеченный кал. Болен в течение 3 недель. В первые 10 дней отмечал интенсивные боли в локтевых, лучезапястных, коленных  суставах. На 11 день  повысилась температура до 37,40, появилась головная боль, снизился аппетит, самостоятельно принимал аспирин, индометацин, улучшения не было. Продолжал работать. С 12 дня отмечал боли в правом подреберье, тошноту после еды, нарастали слабость, резко снизился аппетит. На 19 день отметил темную мочу. Обратился в поликлинику, направлен на стац. лечение.

Эпиданамнез: живет в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Семья из 4-х человек: жена и двое детей; все родственники здоровы. За 3 месяца до заболевания проводилось лечение зубов в стоматологической поликлинике. 2 месяца назад было ранение правой кисти, проводилась хирургическая обработка и лечение у хирурга.  Личную гигиену соблюдает.

Объективно: состояние средней тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны глухие, шумов нет, ЧСС – 60 уд. в 1 мин.; АД -100/60 мм рт. ст.  Язык обложен белым налетом, влажный.  Живот мягкий, болезненной в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; край печени мягкий чувствительный, закруглен. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, моча темная, кал ахоличный.

Анализ крови общий: Эритроциты 4,2 . 1012/л, НВ – 140 г/л, цв. показ - 1,0; лейкоциты – 3,6 . 109 /л, (э-0,п-1, с-57, л-36, м-6) СОЭ –3 мм/час.

Анализ мочи  общий: уд.вес 1018, белок – следы, сахар –0, э-0-1 в п/з, л – 2-3 в п/з, желчные пигменты – 3.

Анализ крови: билирубин общ. – 210 мкМоль/л, прямой –182 мкМоль/л, непрямой –28 мкМоль/л, АСТ – 1340 ЕД, АЛТ – 2920 ЕД, протромбиновый индекс –0,6. Выявлены НBSAg, a-HВcor Ag JgM, a-HВeAg.

Задания:

1.  Какое заболевание наиболее вероятно?

Гепатит В, тяжелое течение(т.к > 200 мкмоль/л), вялость.

1.  Каков механизм заражения?

Парентеральный.

1.  Составьте план лечения с обоснованием терапии.

Постельный режим, диета, 1-1,5л в сутки глюкозо-инсулиновая смесь, витамины, преднизолон 60 мг в сутки, реаферон 2 млн ед в сутки.

1.  Какие осложнения возможны у данного пациента?

Энцефалопатия.

1.  Перечислите возможные исходы заболевания.

Выздоровление, хронизация, бессимптомное носительство, смерть.

1.  Составьте план обследования контактных лиц.

Жену проверить.

Задача №55

Больная 25 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на слабость, тошноту после каждого приема пищи, периодические высыпания на коже, головную боль, пониженную работоспособность. Считает себя больной в течение месяца, когда появились повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье после жирной и жареной пищи. Периодически на коже появлялась уртикарная зудящая сыпь в области живота, груди. После употребления алкогольных напитков отмечала тёмную мочу и расстройства стула: жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови. Обратилась в поликлинику, направлена на стационарное  лечение и обследование.

Эпиданамнез: живет в двухкомнатной благоустроенной квартире. Семья из 3 человек: муж и дочь 2 лет. Правила личной гигиены соблюдает. Родственники здоровы. Во время родов 2 года назад проводилось переливание крови, за последние 6 месяцев парентеральных вмешательств не было. За пределы города не выезжала.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Адекватна. Склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, шумов нет, ЧСС – 72  в 1 мин,  АД 120/70 мм рт. ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на вдохе выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется.     

Общий анализ крови: эритроциты 3,8 –1012, НВ – 136 г/л, цв. показ. 0,9; лейкоциты – 4,0 .109, (э – 2, п-2, с-43, л-36, м-6) СОЭ –9 мм/ч.

Анализ мочи в норме.

Анализ крови: билирубин общ. -32 мкМоль/л, прямой –10 мкМоль/л, непрямой -22 мкМоль/л, АСТ – 320 ЕД, АЛТ – 840 ЕД,  протромбиновый индекс – 0,8.

Выявлены а-HCV JgM+G.

Задания:

1.  Клинический диагноз.

Обострение хронического гепатита С

1.  Каков наиболее вероятный механизм и срок заражения?

Трансфузионный ?

1.  Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения?
2.  Составьте план лечения и дайте обоснование терапии.
3.  Перечислите возможные исходы заболевания.
4.  Перечислите пути профилактики.
5.  Составьте план обследования контактных лиц.

Мужу- ту же фигню с ан

Задача №56

Больная 20 лет  поступила в стационар 15.03.03 г. Жалобы при поступлении на двоение предметов, резкое ухудшение зрения, затруднение при глотании твердой пищи и поперхивание водой, слабость. Заболела 09.03.03 г., когда появились неприятные ощущения в эпигастрии и нарушение зрения – сливались буквы газетного текста. На второй день – двукратная рвота, слабость, ухудшилось зрение – не могла прочитать заголовки газетных статей. На третий день – двоение предметов и сухость во рту, твердую пищу могла глотать, только запивая её водой. В последующие три дня присоединилось поперхивание при глотании воды, задержка стула. Температура в течение болезни не повышалась. 15.03.03 г. На 7 день болезни, осмотрена окулистом, невропатологом, терапевтом и направлена на стационарное лечение.

Эпиданамнез: накануне заболевания, 08.03.03 г., была в гостях, ела салаты, консервированные грибы, жареную рыбу. В застолье участвовали 15 человек. Двое из них тоже жалуются на нарушение зрения, но к врачу не обращались.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, вялость, бледность наружных покровов, амимия. Левая глазная щель уже правой из-за полуптоза верхнего века. Левое глазное яблоко слегка не доводит кнаружи. Зрачки широкие, диаметр 7-8 мм. Реакция на свет вялая. Острота зрения 0,1. Голос с гнусавым оттенком. Слизистая ротоглотки сухая. Мягкое небо ограничено в подвижности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 100 ударов в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочится нормально. Стул задержан.

Задания:

1.  Диагноз и его обоснование.

Ботулизм.

1.  Особенности возбудителя и эпидемиологии данного заболевания.

Клостридия. Гр+ анаэроб. Спобы термостабильны( дохнут через 1,5 часа кипячения) . Зоосапроноз. В кишке у теплокровных –кал-загрязнение-домашние консервы: грибы> мясо> рыба> овощи. Больной не опасен. Блокада высвобождение АХ из больших нейронов передних рогов сп.мозга.

1.  Методы лабораторной диагностики.

Иммунной диагностики нет, т.к. АТ не успевают образоваться. Выявляют токсин реакцией нейтрализации на мышках, , возбудителя-посевом.

1.  Специфическое средство лечения.
2.  Последовательность первичных лечебно- диагностических мероприятий.

Промыть до чистых вод, независимо от срока. Высокая сифонная клизма с содой. Сыворотка типов A,B,E. по 10 тыс АиЕ и 5-В. левомицетин (теоретически может образовывать токсин in vivo). ИВЛ  с санацией бронхиального дерева. ГБО.

1.  Меры профилактики данного заболевания.

Кипятить. Добавлять кислоту и соль.

Задача №57

Больная 50 лет поступила в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, длительностью от 30 минут до 2 часов, плохо купирующиеся бронхолитическими средствами. Заболела около 5  лет назад, когда стали появляться приступы удушья с затрудненным выдохом, мучительным кашлем. Приступы снимались ингаляциями астмопента, беротека. Год назад поступила в реанимационное отделение больницы с астматическим статусом, развившимся после приема аспирина. Из астматического состояния была выведена назначением преднизолона, в последующем постепенно отмененного. В течение многих лет страдает полипозным риносинуситом, по поводу чего трижды проводилась полипэктомия. Прием ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина вызвал у больной приступы удушья. В стационаре приступы наблюдались ежедневно. Несмотря на лечение симпатомиметиками и эуфиллином они стали более продолжительными и тяжелыми. На 4 день состояние еще более ухудшилось. Больная стала внезапно агрессивной, появились двигательное беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации. Наросла одышка - до 40 экскурсий в минуту, отмечался выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. АД 90/60 мм рт. ст. Ранее выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы  прогрессивно исчезали, мокрота не отходила. Появились эпилептиформные  судороги. В дальнейшем наступила внезапная потеря сознания. Тахипноэ сменилось брадипноэ.

На ЭКГ зарегистрированы признаки перегрузки правого предсердия.

Задания:

1. Оцените клиническую ситуацию, о развитии какого состояния можно думать?

1.  Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

БА, 4 степень тяжести, астм.статус, 3 стадия.

1.  Перечислите патогенетические варианты бронхиальной астмы.

Аллергическая, неаллергическая( идиосинкразия на аспирин и эндогенная-всякая там дисовариальная, нарушения гормонов надпочечников, и т.д.)

1.  Приведите определение и классификацию астматического статуса.

Осложнение, хар-ся резистентностью к б-миметикам и прогрессирующей дых. недост. с гипоксией и гиперкапнией. В патогенезе- не столько спазм, сколько отек. 1 ст-затянувшийся приступ.2- исчесзновение дыхательных шумов в легких, прогрессирующий цианоз. Гипотония.3- потеря сознания. Кома.

К лечению: преднизолон вводят соответственно 1-5-10 мг на кг тела в сутки. Эуфиллин 24 мг/кг/сут. ИВЛ. Гликозиды.

5. Ваши предложения по лечению, дайте характеристику лекарственных средств.

Задача №58

Больной 54 года обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр.

Выявлено, что больной - “заядлый” курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно  в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился,  стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер.

Объективно: состояние средней тяжести, число дыханий 22 в минуту. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне  ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст.

На рентгенограмме органов дыхания теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей.

Анализ крови общий: эритроциты 5,5 х 1012 /л, лейкоциты - 8,6 х 109 /л, СОЭ - 8 мм/час.

Показатели ФВД: ЖЕЛ - 85% от должного, объем форсированого выдоха за первую секунду (ОФВ1)49 % от должного, индекс Тиффно - 60% от должного.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз.

Обострение ХОБ. Эмфизема легких. ДН2

1.  Оцените показатели функции внешнего дыхания.
2.  Какие факторы являются этиологическими и что может провоцировать обострение заболевания?
3.  Составьте план лечения больного, дайте характеристику назначенных лекарственных средств.
4.  Назовите показания для антибактериальной терапии.

Задача №59

Больной 64 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне  ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень- Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу)

Анализ крови: Эритроциты 5,5 х 1012 /л, Hb 187 г/л, лейкоциты - 7, 6 х 109 /л, СОЭ - 2 мм/час.

На рентгенограмме органов дыхания усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей, выбухание conus pulmonale.

Показатели ФВД: ЖЕЛ - 87% от должного, ОФВ1 38% от должного, индекс Тиффно 52 % от должного.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Хронический обструктивный бронхит, легочная гипертензия легочное сердце. ДН3СН3

1.  Оцените данные гемограммы и показатели функции внешнего дыхания.

Эритроцитоз из-за гипоксии. Обструкция.

1.  Назовите ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния.

P-pulmonale: увеличение в 2,3 aVF. Заостренные, не уширены. В правых грудных могут быть двухфазные , с увеличенной первой положительной фазой.

Гипертрофия правого желудка: дикое отклонение ЭОС вправо или S-тип. В правых грудных –высокий R или появление в них Q.

1.  Перечислите клинические признаки правожелудочковой недостаточности.

Печень, отеки.

1.  Составьте план лечения больного.

Легкие –ясно.

Задача № 60

Больной 42 лет поступил в стационар больницы с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 38°С. Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок  и замёрз. На следующий день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, температура тела достигла 39,5°С, нарастала общая слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, число дыханий 24 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы.

Общий анализ крови: лейкоциты-13х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 36 мм/час.

Общий анализ мочи: умеренная протеинурия и цилиндрурия.

Рентгенография органов грудной клетки: на уровне 8-9 ребер слева -  инфильтративное затенение с нечеткими контурами.

Задания:

1.  Сформулируйте клинический диагноз.

Крупозка.

1.  Чем можно объяснить изменения со стороны мочи?

МЦР, ДВС.

1.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данного заболевания.
2.  Перечислите возможные осложнения заболевания.

ИТШ, абсцесс, карнификация.

1.  Составьте план лечения больного, дайте характеристику лекарственных препаратов.

Задача №61

Женщина 44 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, появившуюся три месяца назад, повышение температуры тела до 37,2º С по вечерам, боли в суставах, побеление пальцев рук на холоде. Была диагностирована пневмония по поводу которой в течение 1,5 месяцев проводилась терапия антибиотиками. Несмотря на лечение, состояние больной ухудшалось, нарастала одышка, появился цианоз, была госпитализирована в клинику.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз лица и рук. Кожные покровы на руках плотные, отмечаются участки пигментации. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. Тоны сердца ясные, шумов нет, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: СОЭ до 33 мм/час.

Общий анализ мочи без изменений.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузное усиление и деформация легочного рисунка, многочисленные мелкоочаговые тени в нижних отделах легких. Корни легких не расширены.

ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.

Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 36%, ОФВ1 82%.

Задания:

1.  Наиболее вероятный диагноз?

Системная склеродермия, острое течение, 2-я(генерализованная стадия)

1.  Какие обследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза.
2.  Оцените показатели функции внешнего дыхания.

Рестрикция.

1.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Паранеопластическая склеродермия (торпидна к лечению), РА, СКВ.

1.  Тактика лечения.

Д-пеницилламин по схеме 250-500-750-1000 мг в сутки до года, затем: на поддерживающую терапию 250 мг 3-5 лет. Унитиол 5%5мл в/м через деньn20 2 раза в год.Диуцифон 0,1 3р/д.

Задача № 62

Больной 36 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение температуры тела до 39°С, боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, одышку, общую слабость. Считает себя больным в течение 10 дней, когда после переохлаждения появилась головная боль и боль в мышцах тела, поднялась температура до 37,8°С. Обратился к врачу, был диагностирован грипп. Через 2 дня появились насморк, першение в горле, саднение за грудиной, сухой кашель. На 4 день болезни общее состояние резко ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась   боль в правой половине грудной клетки, при дыхании, температура тела повысилась до 38,2°С. Участковым врачом диагностирована острая пневмония и назначено лечение ампициллином в таблетках. Состояние продолжало ухудшаться: появились озноб, потливость, повышение температуры тела до 39°С, одышка, головная боль. С перечисленными жалобами больной был доставлен в стационар. Много курит (полторы пачки в сутки в течение 16 лет), злоупотребляет спиртными напитками, работает на производстве с неблагоприятным температурным режимом и запыленностью рабочего места.

Объективно: общее состояние средней тяжести, умеренный акроцианоз. Число дыханий 28  в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Справа в проекции средней доли определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 112 в 1 мин. Во время осмотра у больного появился приступ кашля с отхождением гнойной мокроты  неприятного запаха в количестве около 100 мл.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Острый абсцесс легкого. Деструктивная пневмония или абсцедирующая

1.  Составьте план дополнительных исследований.
2.  Проведите дифференциальный диагноз.
3.  Чем можно объяснить внезапное выделение большого количества мокроты?
4.  Составьте план лечения.

По сути-как пневмонию.

Задача №63

Больной 20 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель.

Пять дней назад, после переохлаждения, повысилась температура до 38°С и появились боли в левой половине грудной клетки. Боли сначала были очень сильными, затем стали слабее, но увеличилась одышка. При поступлении состояние тяжелое, одышка. Число дыханий 32 в 1 мин, предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука  ниже 10 ребра, дыхание не проводится. Сердце - правая граница на 3 см  кнаружи от края грудины. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в мин АД 100/65 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо.

Рентгенография грудной клетки: слева интенсивное затенение с косым уровнем. Смещение органов средостения вправо.

Плевральная пункция получено 2000 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023, белок 4,8 г/л, проба Ривальта – положительная ( ЭТО ПРОБА ДЛЯ ДИФ ДИАГНОСТИКИ ЭКС- И ТРАНССУДАТА. ЗДЕСЬ ЭКС), при микроскопии основную массу клеток составляют дегенеративно-измененные нейтрофилы: единичные макрофаги и клетки мезотелия.

Задания:

1.  Сформулируйте клинический диагноз.

Экссудативный левосторонний плеврит.

1.  Укажите клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота.
2.  Оцените данные анализа плевральной жидкости.
3.  Перечислите причины, приводящие к скоплению жидкости в плевральной полости.
4.  Составьте план лечения.

Антибиотики, иммуностимуляторы, адаптогены, детоксикация, НПВС.

Задача  № 64

Больной 19 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана (недостаточность). Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

Объективно: бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области IY – Y межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в аксиллярную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II – III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин.  АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эритроциты – 4,3*1012/л; лейкоциты – 10,0*109/л, п/я – 4%, с/я – 54%, э – 3%, л – 36%, м – 3%, СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. Вес – 1015, белок – следы, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,16 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки перегрузки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задания:

1.  Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

Инфекционный эндокардит митрального клапана.

Какие еще обследования необходимо провести больному?

Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?

Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Составьте план лечения данного больного.

Задача  №65

Больная Р., 29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит.

Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III – IY межреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.

Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III – IY межреберья слева  - систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II – III  межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III – IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4  систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Общий анализ крови:  Hb – 105 г/л, эритроциты – 4,1*1012/л, лейкоциты – 12*109/л, п/я – 7%, с/я – 37%, э – 3%, л – 50%, м – 3%, СОЭ – 4- мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, белок – 0,05‰, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 2-3 в п/з.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задания:

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

Инфекционный эндокардит.

Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

Проведите дифференциальный диагноз.

Составьте план лечения больного.

Прогноз.

Задача  №66

Женщина 26 лет. Через 2 дня после того, как две ее сотрудницы заболели ОРВИ, появились к вечеру резь в глазах, водянистое отделяемое из носа, мышечная слабость, боли в пояснице и конечностях, головная боль, познабливание. К 23.00 температура тела поднялась до 37,80С. Утром следующего дня отметила охриплость голоса, ощущение “щекотания” за грудиной и кашель - грубый, приступообразный, сопровождающийся саднением за грудиной. Врач, пришедший вечером того же дня, отметил гиперемию конъюнктив, инъекцию сосудов склер, яркую гиперемию зева, а в легких - жесткое дыхание и рассеянные жужжащие хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин., ЧСС 92 уд. в мин. При аускультации сердца ритм правильный, небольшая приглушенность тонов. Температура тела при осмотре 37,60С. Кашель к этому времени стал более частым, но менее грубым, с трескучими и свистящими компонентами в кашлевом звуке.  Назначив лечение, врач при активном посещении больной на следующий день (3 день болезни) отметил свободное носовое дыхание при отделении небольшого количества слизи, уменьшение гиперемии конъюнктив и зева, урежение кашля. Одновременно появилось скудное отделение мокроты в виде комочков слизи, увеличилось в легких количество сухих жужжащих хрипов. Температура тела снизилась до 37,10 С. Пальпация и перкуссия грудной клетки патологии не выявили, число дыханий 18 в 1 мин.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

РС-вирус-? Грипп. Ларинготрахеобронхит.

Укажите предположительную этиологию и способы верификации болезни.

РНКовый Paramixoviridae. Культивация на куриных эмбрионах(редко и  сложно). ИФА.

Проведите дифференциальный диагноз

Назначьте и обоснуйте лечение.

Симптоматическое

Прогноз.

ОК.

Задача  №67

Мужчина 32 лет. В течение 1 года - жалобы на "голодные" боли в эпигастральной области, боли появляются утром натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи.  Беспокоит отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. У отца и деда по отцовской линии - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Курит  с 18 лет до 30 сигарет в день.

Объективно: астенического телосложения, умеренного питания. Кожа чистая. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.  ЧСС - 74 уд. в мин.  АД 125/75 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живота определяется небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, цв. показ. – 0,91, эритроциты – 4,2*1012/л; лейкоциты– 7,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 6 мм/час.

Эзофагогастродуоденоскопия:  в желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8 х 0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 73х35 мм, с перегибом на дне, содержимое его гомогенное, стенки 4 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 35 мм (норма 28), в области головки просматривается расширенный до 5 мм (норма 2) Вирсунгов проток, тело и хвост не увеличены, эхогенность головки и хвоста  снижена.

рН – метрия желудка:  натощак – рН в теле 2,4; в антральном отделе – 4.2. через 30 мин после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме – 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++)

Задания:

1.  Клинический диагноз и его обоснование.

Хронический гипертрофический гиперацидный гастрит типа В. хр. панкреатит, холецистит. Обострение ЯБДПК.

1.  Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции

Мазки-отпечаки из биоптата-высушивают и красят по Романовскому-Гимзе. Уреазный тест- биоптат помещают в среду экспресс-набора с мочевиной, если живность есть-меняет цвет, т.к. мочевина  распадается с образованием аммиака, что увеличивает pH среды. Микробиология( посев). Дызательный уреазный тест с C13-очень дорого. Иммунология( антитела классов А, М, G).

Предложите схему лечения данному больному.

Эрадикация была выше описана.

Прогноз, диспансеризация, профилактика заболевания.

Задача №68

Больной 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе  в обычном темпе, при подъеме на 1 этаж; одышка усиливается в холодное время года, при перепаде температуры внешней среды; также беспокоит незначительный кашель с отхождением серой мокроты преимущественно по утрам; за сутки мокроты выделяется небольшое количество – до 20 мл. Одышка беспокоит в течение 8 месяцев, постепенно нарастая. В предыдущие годы в поликлинику практически не обращался, только по поводу острых респираторных заболеваний, которые возникали редко. Курит с 17 лет по 1,5 пачки сигарет в день.

Объективно: астеническое телосложение, цвет кожных покровов и слизистых сероватый с цианотичным оттенком, выдох производит через сомкнутые губы; при перкуссии легких определяется коробочный звук  во всех отделах, нижний край легких опущен на 1,5 ребра, подвижность легочного края – 1,5 см по лопаточной линии,  дыхание резко ослабленное, хрипы не определяются. Границы сердца в пределах нормы, однако, определение их требует усиленной перкуссии, абсолютная тупость сердца не определяется. ЧСС  82 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно её границы в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, цв. показ. – 0,9, эритроциты – 4,4*1012/л; лейкоциты – 6,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 62%, э – 2%, л – 28%, м – 5%, СОЭ – 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1020; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/зр; лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Общий анализ мокроты:  слизистая, цвет серый, эпит.клетки  3-6 в п/зр., лейк. – 6-8 в п/зр.

ЭКГ – ритм  синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца.

Задания:

1.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

ХОБЛ или хр.обстр.бронхит и эмфизема легких

1.  Проведите дифференциальный диагноз
2.  Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?
3.  Назначьте лечение данному больному

Ипратропиум бромид( атровент) 1-2ингаляции 3-4 раза в день.  Беродуал . Бета- миметики. Теопек, теотард, теодур внутрь.1-2 раза под контролем теофиллина в крови: должно быть 5-15 мкг в мл. Антибиотики при обострениях. Мокроты мало, поэтому, наверно, муколитики не показаны. Адаптогены. Иммуностимуляторы.

1.  Каков прогноз для жизни и для работы?

Неблагоприятный-рано или поздно откинется к жмурикам. А не фига было курить. ОФВ1 снижается на 50 мл в год.

Задача №69

Больной 39 лет обратился в поликлинику в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку «кислым», умеренную общую слабость, раздражительность. Указанная симптоматика отмечалась и ранее, особенно в весенне-осеннее время года, и нередко была связана с погрешностями в диете – избыточным потреблением острой, жирной пищи, маринадов, кислых вин. Пользовался смектой, которая обычно приносила облегчение. Год назад во время  проф. осмотра  рассказал о беспокоящих его ощущениях терапевту, который направил его на гастроскопию. При ФГДС обнаружены признаки гастрита, но какого-либо лечения не получал.  Настоящее ухудшение в течение трех недель, смекта и альмагель только облегчают состояние; за месяц похудел на 3 кг. У отца и брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. Производственные вредности: свинец, «горячий цех». Заядлый курильщик – выкуривает 2 пачки сигарет в день. Выпивает по 150-200 гр водки 4-6 раз в месяц.  

Объективно: Состояние удовлетворительное, пониженного питания. Со стороны легких и сердца без особенностей. АД 110/65 мм рт.ст.  Живот мягкий, имеется разлитая болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень +2 см с ровным закругленным краем, уплотнена, безболезненна.

Задания:

1.   Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

ЯБЖДПК

1.   Нуждается ли больной в дополнительном обследовании и каком?

Повторное ФГДС, зондирование

1.   Проведите дифференциальный диагноз.
2.   Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?
3.   Назначьте лечение данному больному
4.  Каков прогноз для жизни и для работы?

Задача №70

Больную 28 лет в течение 2-х месяцев беспокоит неустойчивый стул, вздутие живота, метеоризм, умеренная общая слабость, раздражительность, плохой сон с ранним пробуждением,  периодически – наличие в кале слизи. Появление этих симптомов связывает с  несколькими курсами антибиотикотерапии, которые проводились гинекологом в связи с обострением хронического аднексита.  С детства отмечала плохую переносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, цельного молока, грибов, огурцов.  В анамнезе также дважды пищевая токсикоинфекция (5 и 2 года назад).

Объективно: пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется перешеек и правая доля щитовидной железы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце перкуторно не увеличено, тоны ясные, ритм правильный, убывающий систолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона на аорте. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, кишечник вздут, чувствителен при пальпации. Сигмовидная кишка урчит.

Показатели периферической крови, ФГДС, ректороманоскопия, исследование желудочной секреции – патологии не выявили.  

Исследование фекальной флоры на дисбактериоз: содержание кишечной палочки – 120 млн/г, гемолитическая кишечная палочка – 15%, ферментирующая – 5%, содержание бифидобактерий – 106 млн/г.  

REM нормы живности: киш.палочка 300-400, гемолитической нет, ферментир-не более 10%, бифидо-106 и более.

Задания:

1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Дизбактериоз. Врожденная ферментативная недостаточность кишечника.

1.  Проведите дифференциальный диагноз.
2.  Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного? Антибиотикотерапия, ПТИ.
3.  Назначьте лечение.

1.  Профилактика этого заболевания.

Задача№71

Больной, 43 года, работает забойщиком на угольной шахте в течение 18 лет. Во время очередного периодическою медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления, умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, здесь же единичные узелковые тени. В базальных отделах прозрачность легочных ночей повышена. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал сухой кашель, одышку при физической нагрузке. В прошлом заболеваний легких не было. Умеренно курит.

Объективно: над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, границы сердца не изменены, гоны ясные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Анализ крови и мочи в норме.

Показатели ФВД: ЖЕЛ-80% от должной, индекс Тиффно 76%. ЭКГ без отклонении

Задания:

1.  Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования.
2.  Сформулируйте клинический диагноз

Антракоз

1.  Назовите дополнительные методы исследования и необходимые анализы
2.  Проведите дифференциальную диагностику.
3.  Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию
4.  Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Задача№72

Рабочий, 43 года, в течение 18 лет работал на машиностроительном заводе   клепальщиком.   Для   работы   использовал:   пневмодрели, пневмомолотки, клепальный молоток. Частота вибраций от 20-45 щ, шум на рабочем месте составляет 105 дб.  REM Норма до 80 При поступлении жаловался на головные боли, снижение слуха, шум в ушах, боли лучезапястных и локтевых суставах, онемение кистей, судороги. Болен около 5 лет. К врачам не обращался, проф.осмотры  проходил регулярно.

Объективно: общее  состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено, АД 150/ 90 мм рт. ст. Эмоционально лабилен. Сухожильные рефлексы рук и ног оживлены. Кисти влажные, прохладные на ощупь.

Лор-органы при осмотре: барабанные перепонки мутноваты, контуры сглажены. Слух Аd 2,5 м.

Аудиограмма: нарушение слуха по типу звуковосприятия.

Капилляроскопия: сочетание умеренного спазма с явлением спастикоатонии.

Термоасимметрия кистей 0,4, снижение вибрационной чувствительности.

РВГ верхних конечностей: слева - вариант нормы, справа - умеренно повышен тонус прекапиллярного русла, кровенаполнение снижено.

Задания:

1.  Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования.
2.  Обсудите и сформулируйте клинический диагноз

Вибрационная болезнь 2 стадии от локальной вибрации, профессиональная тугоухость( кохлеарный неврит)

1.  Проведите дифференциальную диагностику.

Сирингомиелия, полинейропатия другой этиологии( алкогольная, диабетическая)

1.  Обсудите патогенетические механизмы развития болезни

Патогенез:хроническаямикротравматизацияпериферическихвегетативных  образований, периваскулярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения, микроциркуляции, биохимизма и трофики тканей. П а т о г е н,е з. Вследствие хронической микротравмати-зации формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии.

1.  Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию

Этиотропная-ясно. Патогенетическая: гальванический воротник с CaCl2 Галидор 2т3р, лазер, трентал, УВЧ на воротник, кавинтон, унитиол ( улучшает белковый обмен) .

1.  Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Задача№73

Аппаратчик завода химреактивов, имевший контакт со свинцом около 5 лет. Концентрация свинца в 2/3 раза превышала 11ДК. Жалоб не предъявляет.

Объективно: изменения со  стороны нервной системы: оживлены сухожильные рефлексы, тремор пальцев рук. Со стороны внутренних органов отклонений не обнаружено, АД 120/70 мм рт. ст., Пульс -82 в 1 мин.

Общий анализ крови: эритроциты. - 4,2х1012 /л, ретикулоциты 22%, НЬ-132 г/л, лейкоциты-6,2х10в9/л, СОЭ – 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: дельта аминолевулиновая кислота 13 мг, копропорфирины 250 мкг.

Задания:

1.  Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов    исследования.

Аминолевулиновая кислота в норме 0,1—4,5 мкг/л, Копропорфирин в моче: 30,5-122 нмоль/г креатинина

1.  Сформулируйте клинический диагноз

Хроническое отравление свинцом

1.  Поражение какого еще органа или системы часто наблюдается в рамках основного заболевания?

Свинцовая колика, энцефалопатия, полинейропатия, токсический гепатит.

1.  Назовите возможные механизмы развития заболевания. Ретикулоцитоз из-за нарушения синтеза порфиринов и гема. Также непосредственное действие на эритроциты.  
2.  Назовите основные принципы лечения.

Д-пеницилламин   ( купренил)          ?? до 2 гр в первые дни??

1.  Дайте рекомендации по трудоспособности.

Задача №74

Больной Ф., 39 лет, стаж работы обрубщика 15 лет. Концентрация пыли превышает ПДК в 10-12 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы па кашель, преимущественно сухой, редко кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, который беспокоит в последние 2-3  года. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.

Объективно: перкуторный  звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, периодически прослушиваются сухие хрипы.

ФЛГ без отклонений от нормы

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от ДЖЕЛ, индекс Тиффно 81%. Анализ крови в норме.

Задания:

1.  Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования.
2.  Обсудите и сформулируйте клинический диагноз
3.  Проведите дифференциальную диагностику.
4.  Обсудите патогенетические механизмы развития болезни
5.  Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию
6.  Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Задача №75

Слесарь гаража, 42 года, прогревавший моторы 12 машин при закрытых дверях, обнаружен утром в бессознательном состоянии, доставлен в стационар. Жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Зрительная агнозия - жену и родственников узнавал только но голосу, ретроградная амнезия - забыл предшествующие отравлению события.

Объективно: лицо гиперемировано. Пульс 120 в мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст., температура 37,4°С. Внутренние органы без патологии. Неврологически: астенизирован, функции черепно-мозговых нервов в пределах нормы, чувствительность не нарушена. Тонус мышц не изменен,  сухожильные рефлексы с рук и  ног оживлены  но функциональному типу. В позе Ромберга неустойчив тремор пальцев вытянутых рук, общий гипергидроз, дермографизм ярко-розовый, разлитой, стойкий.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х10 12/л, Hb-136 г/л, цв. показ.-1,0, лейкоциты-14,6х10 9/л, СОЭ-2мм/час.

Общий анализ мочи - без особенностей.   

Через   4  недели   после  дезинтоксикационной  и общеукрепляющей терапии состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. На ЭКГ - без отклонений от нормы.

Задания:

1.  Сформулируйте клинический диагноз

Отрарление угарным газом.

1.  Назовите дополнительные методы исследования.

Карбоксигемоглобин

1.  Проведите дифференциальную диагностику.
2.  Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию

ГБО или просто кислород, ацизол, цитохром С, 5%глюкоза с аскорбинкой 5%-й.

1.  Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Задача№76

Больная 40 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, слабость, похудание. Больна около 6 месяцев.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, питание понижено. В левой надключичной области пальпируется плотный лимфоузел 0,5 х 0,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 84 уд. в минуту, ритмичный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв – 33 г/л, эр.-1,7.10.12/л, цв.показ. – 0,97. лейкоциты – 9,8.10.12/л,  э-1, п-6, с-62, л-15, м-6. Соэ-30 мм/час. Ретикулоциты –18 о/оо, тромбоциты –106.10.9/л. Анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++).

Железо сыворотки –10,5 ммоль/л. ЖСС-67%. Общий белок –65г/л, альбумины –35,5%. Глобулины – 64,5%. Реакция Грегерсена отрицательна.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

ЛГМ?? Начало в этом узле характерно. Тромбоцитопения. Рак желудка. Анемия 3

1.  Составьте план обследования больной.
2.  Проведите дифференциальный диагноз.
3.  Определите план лечения.
4.  Прогноз.

Задача №77

Больная54 лет почувствовала резкую слабость, сонливость, головную боль, озноб. Температура при измерении оказалась 39,10С. Самостоятельно приняла 2 табл. аспирина, димедрол. На следующий день состояние не улучшилось, присоединились умеренные боли в горле, в подчелюстной области, голос стал охрипшим. Осмотрена врачом «Скорой помощи».

Объективно: общее состояние средней тяжести. Лицо бледное с сероватым оттенком, пастозное. Осмотр образований зева: миндалины увеличены в размерах, гиперемированы, покрыты сероватым налетом, расползающимся на язычок и небные дужки, язык обложен у корня, губы сухие, изо рта ощущается сладко – приторный запах. Дыхание затруднено, шумное, голос с носовым оттенком. Все шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены и болезненны. Имеется отек клетчатки шеи, достигающий ключиц. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. Пульс – 110 уд. в 1мин., АД – 100/70 мм рт. ст. По другим органам без существенной патологии.

Эпидемиологический анамнез:  контакт с инфекционными больными отрицает. Прививалась в детстве по графику. Однако, в последующие годы ревакцинации не было. В настоящее время муж больной лежит в терапевтическом отделении с диагнозом «Постгриппозный миокардит», она его ежедневно навещала.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Дифтерия, токсическая форма 2 степень.

1.  Назначьте программу обследования.

Бактериология: посев из зева, исследование титра антител в динамике.

1.  Вероятная причина заболевания. Возможный источник заражения.

Может быть, у мужа-постдифтерийный миокардит?

1.  Принципы и методы лечения заболевания и осложнения.

Антитоксическая лошадиная сыворотка по Безредке  60-70 антитоксических единиц в первый раз, затем 2 дня 2 раза в сутки-пока не пройдет токсический отек. Цефалоспорины. Плазма с антитоксическим титром 1: 1280. Для сердца –цитохром С, добутамин( если понадобится). Дигиталис не катит!. Глюки в/в.

1.  Профилактика данного заболевания.

Санация носителей макролидами, рифампицином. Прививать. В 3,4,5 месяцев ( п/показ-только иммунодепрессия и лейкоз). –1,5 года-7 лет-11-16 и через 5 лет.

 

Задача №78

Больная 48 лет  поступила в клинику инфекционных болезней 28.01.03. на третий день лихорадочного заболевания, которое началось с явлений общей слабости, разбитости, повышения температуры до 38,70С. На второй день состояние ухудшилось – ломота во всем теле, особенно в пояснице, головная боль преимущественно в лобной и периорбитальной областях, температура 39,20С, саднение в носоглотке, заложенность носа. Участковым врачом назначены аспирин, сульфален и эритромицин. На третий день усилилась головная боль, присоединились головокружение, саднение за грудиной, грубый болезненный кашель, насморк, температура 39,60C. Ночью бредила.  Доставлена врачом «Скорой помощи».

Объективно: состояние тяжелое, больная вялая, сонливая, заторможенная. Жалуется на головную боль и головокружение, усиливающиеся при перемене положения. Лицо гиперемировано, одутловато. Кожа сухая, горячая на ощупь. Отмечается гиперестезия кожных покровов. Легкий склерит. Дыхание через нос затруднено, из носа серозные выделения. Частый сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек ярко гиперемирована, гиперплазированы фолликулы. Миндалины не увеличены. В легких перкуторно - ясный легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Температура – 39,60C. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез не нарушен. Стул задержан. Отмечается ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов.

При люмбальной пункции получена прозрачная жидкость, вытекающая под повышенным давлением: белок – 0,16 г/л, цитоз – 3 клетки - лимфоциты, реакция Панди отрицательная, сахар – 0,55 г/л.

Общий анализ крови: эритроциты 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты 7,0 .109/л, э –2, п- 10, с- 43, л-40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Менингококковая инфекция : назофарингит. Менингит-  ?

1.  Правильна ли тактика врача поликлиники?

Нет. Это заразно.

1.  С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

Серозные менингиты

1.  Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования.
2.  План лечения.

Задача №79

Больная 57 лет, пенсионерка, поступила в стационар 03.01.03 с жалобами на кашель, насморк, повышение температуры до 38,40, покраснение и отечность век, слабость. Заболела 29.12.02 г., появились кашель, насморк, субфебрильная температура. Лечилась домашними средствами. К 4-5 дню состояние ухудшилось наросла слабость, температура достигла 38,0-38,50С, появились отек и покраснение век. Участковым врачом направлена на стационарное лечение.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, бледность кожных покровов, температура 38,00С. Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, эластичные, чувствительные, размером до 1 см в диаметре. Лицо одутловато, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век, больше справа. На правом нижнем веке плотная белая пленка. Обильный слизистый насморк. Небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы, гипертрофия миндалин, гиперплазия фолликулов. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД – 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 90 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки.

Общий анализ крови: эритроциты. – 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 7,0 .109/л, э -2, п –10, с –43, л –40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Дифтерия глаз.

1.  Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования.
2.  С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3.  В чем заключаются особенности серологической диагностики данного заболевания?
4.  План лечения.

Задача №80

Больная 26 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, периодически возникающую желтуху, приступы боли в правом подреберье.

С раннего детства родители отмечали периодические появления желтушной окраски кожных покровов. С 17 лет начали беспокоить приступы болей в правом подреберье, совпадающие с появлением желтушной окраски кожных покровов и склер. Лечилась амбулаторно по поводу хронического холецистита. Подобные изменения имеются у бабушки больной.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Склеры желтушны. Череп имеет башенную форму, небо высоко расположено. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 100 уд. в минуту; ритмичный, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги, край острый, мягкий, слегка болезнен. Селезенка на 4 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Нв – 56 г/л, эритроциты – 2,8.10.12/л, цв.показ. – 0,7, лейкоциты – 7,2.10.9/л, э-4, п-5, с-63, д-26, м-1, б-1. СОЭ-15 мм/час. Тромбоциты: 139.10.9/л. Ретикулоциты – 120 о/оо.

Биохимический анализ крови: билирубин – 96 ммоль/л, прямой- 17 ммоль/л, непрямой – 79 ммоль/л.

Железо сыворотки – 38 ммоль/л.

Задания:

1.  Поставьте предварительный диагноз.

Гемолитическая желтуха.

1.  Составьте план обследования больной.
2.  Проведите дифференциальный диагноз.
3.  Назначьте лечение.
4.  Прогноз.

1.  Lerning objectives The first prt of the course ims t teching students to- pproch literry text understnd nd pprecite it; operte with the mjor notions importnt for literry nly
2. Джон Харвуд Тайна замка Роксфорд-Холл
3. Великая империя распалась на 15 независимых государств
4. Организация контрольно ревизионной работы на муниципальных предприятиях
5. Задание 1 вариант - составьте статусный портрет героев данного отрывка
6. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора біологічних наук Київ ~
7. Тема 7 Українська культура і духовне життя на початку XX ст
8. на тему Спрос предложение и цена в системе рыночных отношений Группа
9. О даровании вольности и свободы всему российскому дворянству вышел в отставку увлекся литературой и истор
10. Информатика Методические указания по выполнению лабораторных работ
11. Royl Eduction Tourism г
12. простое соучастие
13. Контрольна робота з дисципліни- Cоціологія економіки
14. Решение некоторых вопросов семейного права
15. Платон и Аристотель о государств
16.  11110010 01111001 10001011
17. освітньокваліфікаційний рівень ldquo;бакалаврrdquo; ф
18. варианты конструирования городских квестов определяют основные рекомендации по их проведению
19. транснациональные корпорации
20. Октябрьская революция и образование Армянской советской социалистической республики стали решающими факт

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе