Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
Вопросы классификации астмы являются предметом обсуждения многих научных школ. Ранее, длительное время традиционно выделяли атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллергическую (неатопическую) формы бронхиальной астмы, а также смешанный ее вариант. Большое распространение имела классификация, основанная на классических принципах А.А.Колтыпина и отражавшая тип, тяжесть и течение болезни.
На современном этапе бронхиальная астма охарактеризована как самостоятельная нозологическая форма, в основе которой лежит хроническое аллергическое воспаление с наследственным предрасположением. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы.
У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий.
Выделение астматического бронхита нецелесообразно, так как он является клиническим проявлением бронхиальной астмы, и подобная формулировка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии;
С практической точки зрения наиболее целесообразна классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного.
Определение тяжести бронхиальной астмы до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей, на фоне проводимого лечения – с учетом объема требуемой терапии.
Все особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.
Следует отметить, что тяжесть приступа может отличаться от тяжести течения астмы !!!
Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клинициста это является ключевым моментом, так как именно степень тяжести определяет решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного
в краткосрочных и долгосрочных программах.
Основные показатели тяжести бронхиальной астмы:
• характеристика дневных и ночных симптомов;
• переносимость физических нагрузок;
• частота применения β2-агонистов короткого действия;
• значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха
в 1-ю секунду (ОФВ1)
• суточные колебания (вариабельность) ПСВ.
На основании данных показателей выделяют четыре степени тяжести бронхиальной астмы (таб. 1):
• ЛЕГКАЯ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ
• ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
• СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
• ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
Таблица 1
|
Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести |
||||
|
Критерии тяжести* |
Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая |
|
|
Интермиттирую-щая |
Персисти-рующая |
|||
|
Частота симптомов затрудненного дыхания |
менее 1 раза в неделю |
менее 1 раза в день |
более 1 раза в неделю |
несколько раз в неделю или ежедневно |
|
Клиническая характеристика |
эпизодические, кратковременные, исчезают спон-танно или после однократного приема бронхо- литика короткого действия |
эпизодиче-ские, исчеза-ют спонтан-но или при однократном использова-нии бронхо- литика короткого действия |
приступы сред-ней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внеш-него дыхания, требуют ежедне-вного назна-чения бронхолитиков, по показаниям – кортикостеро-идов |
тяжелые частые обострения, астматический статус требуют ежедневного назначения бронхолитиков (преимуществен-но через небулайзер), по показаниям – кортикостероидов |
|
Ночные симптомы |
отсутствуют |
отсутствуют или редки |
регулярно |
ежедневно, по несколько раз |
|
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушения сна |
не нарушена |
нарушена |
ограничена переносимость физических нагрузок |
значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон |
|
Показатель ОФВ 1 и ПСВ (от должного) |
80% и более |
80% и более |
60–80% |
менее 60% |
|
Суточные колебания бронхиальной проходимости |
не более 20% |
не более 20% |
20–30% |
более 30% |
|
Характеристи-ка периодов ремиссии |
симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме |
симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме |
неполная клинико- функциональная ремиссия |
неполная клинико- функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности) |
|
* До начала базисной терапии. |
Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей:
Легкая интермиттирующая бронхиальная астма- характеризуется редкими эпизодами затрудненного дыхания при контакте с аллергеном, исчезающими спонтанно или при использовании бронхолитика.
Легкая персистирующая бронхиальная астма- характеризуется менее 1 раза в день приступами затрудненного дыхания, купирующимися приемом бронхолитика. Ночные симптомы отсутствуют или редки.
При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой степени тяжести необходимо учитывать не только появление развернутых симптомов заболевания, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь – кашля при контакте с аллергенами или триггерами.
Средне-тяжелая бронхиальная астма характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю, возможно ежедневно. Ночные приступы. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена.
Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон.
В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выражены. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, возможно в отделении реанимации.
Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно проводимой терапии осложнения встречаются редко.
Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Клинически обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.
Приступ бронхиальной астмы – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания, спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценива-ется как астматический статус и требует реанимационных мероприятий.
Затяжное течение обострения бронхиальной астмы может продолжаться дни, недели, месяцы и связано с проявлениями бронхиальной обструкции. Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.
Период ремиссии. Ремиссия может быть «полной» – при достижении критериев хорошего и полного контроля, и «неполной» – при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.
Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов (табл. 2)
Таблица 2.
|
Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности |
|||
|
Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов |
Тяжесть бронхиальной астмы исходя из объема получаемой базисной терапии |
||
|
легкая интермиттирующая |
легкая персистирующая |
средней тяжести |
|
|
легкая интермиттирующая |
легкая интермиттирующая |
легкая персистирующая |
средней тяжести |
|
легкая персистирующая |
легкая персистирующая |
средней тяжести |
тяжелая |
|
средней тяжести |
средней тяжести |
тяжелая |
тяжелая |
|
тяжелая |
тяжелая |
тяжелая |
тяжелая |
Например, пациенты с сохраняющимися симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы и получающие объем терапии, соответствующий степени легкой персистирующей, должны рассматриваться как имеющие бронхиальную астму средней тяжести.
Выделяют 4 степени тяжести обострения (табл.3): легкая; средней тяжести; тяжелая; крайней тяжести (астматический статус).
Таблица 3.
|
Критерии оценки тяжести обострения бронхиальной астмы у детей |
||||
|
Признаки |
Тяжесть обострения |
|||
|
Легкое |
Среднетяжелое |
Тяжелое |
Крайне тяжелое (астматический статус) |
|
|
Физическая активность |
Сохранена |
Ограничена |
Вынужденное положение |
Отсутствует |
|
Разговорная речь |
Сохранена |
Ограничена; речь отдельны-ми фразами |
Речь затруднена |
Отсутствует |
|
Сфера сознания |
Иногда возбуждение |
Возбуждение |
Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» |
Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически- гиперкапническая кома |
|
Частота дыхания* |
Дыхание учащенное |
Выраженная экспираторная одышка |
Резко выраженная экспираторная одышка |
Тахипноэ или брадипноэ |
|
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки |
Нерезко выражено |
Выражено |
Резко выражено |
Парадоксальное торако- абдоминальное дыхание |
|
Свистящее дыхание |
Отмечается обычно в конце выдоха |
Выражено |
Резко выражено |
«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов |
|
Частота сердечных сокращений* |
Тахикардия |
Тахикардия |
Резкая тахикардия |
Брадикардия |
|
ОФВ 1,ПСВ* в % от нормы или лучших значе-ний больного |
Более 80% |
60–80% |
Менее 60% от нормы |
|
|
РаО2 |
Нормальные значения |
Более 60 мм рт. ст. |
Менее 60 мм рт. ст. |
|
|
РаСО2 |
< 45 мм рт.ст. |
< 45 мм рт.ст. |
> 45 мм рт. ст. |
|
|
SaO2,% |
95% |
91–95% |
< 90% |
|
|
* Частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1, ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии. |
Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной астмы:
• частота дыхания.
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
• интенсивность свистящего дыхания.
• вздутие грудной клетки.
• характер и проведение дыхания в легких (при аускультации).
• частота сердечных сокращений.
• вынужденное положение.
• изменение поведения.
• степень ограничения физической активности.
• объем терапии (препараты и способы их введения), используемой для купирования обострения.
Таким образом, при решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать: