Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАХ, Том 3 № 1-2, 2001
Диагностика и лечение внебольничных пневмоний
Профессор Ю.К. Новиков
РГМУ имени Н.И. Пирогова
Введение
Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся Цельсом. В 1684 году Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания, а в 1830 г. Лаэннеком определены особенности аускультативной картины. Все это приблизило врачей к пониманию пневмонии, как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможности лучевой диагностики (1895 г.) создали основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты.
Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце ХIХ века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, что послужило основой создания этиологической классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила Рейману (1938 г.) выделить группу “атипичных” пневмоний, а в дальнейшем и верифицировать внутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplasma pneumoniae (1965 г.), Legionella pnemophila (1977 г.) и Chlamydia (новое название Chlamydophila) pneumoniae (1989 г.).
|
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины (в том числе в комбинации с ингибиторами b-лактамаз), макролиды и цефалоспорины II-III поколений. |
Исторические этапы развития учения о пневмонии являются основой современного определения и различных классификаций пневмонии.
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии, как нозологической формы. Независимо от стилистических привязанностей авторов определение пневмонии в большинстве случаев включает следующие ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат.
Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем варианте:
Пневмония - это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.
В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
Классификация
Традиционно классификации пневмоний (Молчанов Н.В., 1964 г., Гембицкий Е.В. и Коровина О.В., 1968 г., Сильвестров В.П., 1982 г.) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе пневмоний, морфологии и течении. В различных вариантах классификаций подробно описывалась локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих рубриках, авторы оставляли без внимания ход клинического мышления врача, который, сталкиваясь с больным, видел пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового человека; оставалось без внимания и место, где развилась пневмония: дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию. Собственно, это прообраз классификации, где в первую очередь выделяются: внутрибольничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное выделение “атипичных” пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути - это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как внутрибольничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации, с одной стороны - анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой - патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию пневмоний в следующем виде:
• Внебольничные пневмонии (в том числе и “атипичные”)
• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
• Аспирационные пневмонии
• Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.
Классификация внебольничных пневмоний:
1. Пневмококковая пневмония легкого течения
2. Атипичная пневмония легкого течения
3. Тяжелая пневмококковая пневмония
4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии
5. Аспирационная (анаэробная) пневмония.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Вирус гриппа
- Chlamydophila (прежнее название Chlamydia pneumoniae)
- Legionella pneumophila
- Staphylococcus aureus (редко)
- Грамотрицательные микроорганизмы (редко).
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.
О значимости пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии свидетельствуют данные о его распространенности при этом заболевании (табл. 1). Разбирая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя не учитывать данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Клиническая картина пневмонии складывается из:
- Общих симптомов, обусловленных инфекционной интоксикацией, степень проявления которых зависит от возбудителя, объема поражения легочной паренхимы и исходного состояния пациента. К ним относятся: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях, включая и симптомы инфекционно-токсического шока.
- Местных симптомов, связанных с поражением легких, объемом поражения и локализацией воспаления. К ним относятся: кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка.
- Физикальных данных: звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука.
Этот симптомокомплекс (как и отдельные симптомы) не является специфичным для пневмонии, но достаточен при постановке предварительного клинического диагноза, для подтверждения которого необходимо объективное обследование, так как сходную клиническую симптоматику можно выявить при раке легких, тромбозе и эмболии легочной артерии, туберкулезе легких, ОРВИ, бронхите, плеврите, бронхоэктазах, десквамативной форме альвеолита, легочных микозах, а также при различной инфекционной патологии (например, тифах).
Объективные критерии
К ним относятся:
- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
- Микробиологическое исследование:
• окраска мазка по Граму
• посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Таким образом, диагноз пневмонии уверенно ставится после решения следующих вопросов:
- болен пациент или здоров?
- если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс?
- если поражены легкие, то каков характер поражения?
- если пневмония, то какова ее этиология?
Только в этом случае следует ожидать максимальную эффективность лечения.
Дополнительные объективные критерии, используемые в дифференциальной диагностике пневмоний:
• Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии)
• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД
• Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), людей преклонного возраста
• Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета
• Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и отягощенным (в плане развития опухолей) семейным анамнезом
• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело (в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания), проведение биопсии, лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа
• Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит
• Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.
Дополнительные методы исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. “Критерии для госпитализации”) в зависимости тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания, требующем проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
• Возраст старше 70 лет
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, наркомании или токсикомании, иммунодефициты
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней
• Нарушения сознания (спутанность сознания, заторможенность и т.д.)
• Возможная аспирация
• Частота дыхания >30 в минуту
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Эксудативный плеврит
• Абсцедирование
• Лейкопения <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл
• Анемия (при показателях гемоглобина <90 г/л)
• Почечная недостаточность (мочевина >7 мМоль/л)
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
• Дыхательная недостаточность: отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси - РО2/FiO2 <250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
• Недостаточность кровообращения: шок (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20 мл/ч
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
• Менингит
• Кома.
Лечение внебольничных пневмоний
Успех лечения пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации возбудителя. Тем не менее, стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать принципу этиотропного назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно готовы только через 3-5 дней после взятия мокроты, но и в этом случае возбудитель не определяется в 10-25% случаев. Поэтому принципы рациональной эмпирической антибактериальной терапии пневмоний являются основой для первоначального выбора антимикробных препаратов, даже при самом современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения.
Критерии выбора рациональной эмпирической антибиотикотерапии
Можно выделить несколько основных критериев, на которых базируется эмпирический выбор антибактериальной терапии при пневмониях.
Критерий 1
В большинстве современных руководств по рациональной антибактериальной терапии пневмоний выбор препарата основан, прежде всего, на подразделении всех случаев заболевания на внебольничные и госпитальные. Спектр наиболее вероятных возбудителей при этих двух формах заболевания и их чувствительность к антибиотикам принципиально отличаются, что, соответственно, требует назначения различных антибактериальных препаратов. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно в сочетании с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды. Некоторые рекомендации предусматривают назначение тетрациклинов и комбинации триметоприма с сульфометоксазолом (ко-тримоксазол). При госпитальных пневмониях предпочтение отдается антибиотикам, действующим на грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и анаэробы (цефалоспорины II-III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (левофлоксацин и др.), ванкомицин).
Критерий 2
Другой критерий для рационального эмпирического выбора антибиотика, важность которого также подтверждена результатами массовых эпидемиологических исследований, - это возраст больного: моложе или старше 60 лет (таблица 3).
Критерий 3
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и оценки эффективности антибиотика в течение 3-х дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет - больной может погибнуть во время “интеллектуальных упражнений” врача по подбору антибактериального препарата. Следовательно, при тяжелом состоянии пациента лечение следует сразу же начинать с назначения антибиотика или комбинации препаратов, спектр активности которых включает всех возможных возбудителей (таблица 4, 5).
Апгоритм выбора антибактериальной терапии
Разумно представить следующий алгоритм выбора антибактериальной терапии, основанный на знании:
• эпидемиологической ситуации
• анамнеза: возраста (молодой или пожилой человек); общего состояния пациента (исходно здоровый человек, пациент с сопутствующими хроническими заболеваниями, больной с иммуннодефицитом), места инфицирования (во внебольничных условиях или в стационаре)
• клинической картины заболевания
• степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может помочь врачам, предоставив архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях и о сезонных изменениях этиологии пневмоний, характерных для конкретного региона. Врач, ориентируясь на эти данные, заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе-марте, а легионелезная инфекция в августе-ноябре и т.д., и, соответственно, готов к распознаванию этих инфекций, привлекая клинические и лабораторные данные. Характерным примером, когда эпидемиологическая ситуация становится определяющей в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии, является эпидемия гриппа и парагриппозные пневмонии, чаще всего стафилококковые. Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду со случаями поражений верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Таким образом, эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата.
Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических данных подчеркивается в современной классификации пневмоний, когда выделяются две большие группы заболевания: внебольничные и внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, требуют различной антимикробной терапии.
Если ваш пациент (исходно здоровый человек) заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями, с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рационально назначать антибиотик из группы пенициллинов или макролидов или цефалоспорин II поколения (например, цефуроксим).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и поступил в стационар в декомпенсированном состоянии, где на 7-й день заболел пневмонией, то, несомненно, это нозокомиальная пневмония и возможными возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка и грибковая флора. Антибиотиками выбора в этом случае являются цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами. Возможно назначение комбинации пенициллинов расширенного спектра или антисинегнойных в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата. Сохраняется традиционное деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94-96% - пневмококковой этиологии, в 4-6% вызываются клебсиеллой. Долевая пневмококковая пневмония по-прежнему имеет некоторые клинические особенности. Часто начало острое, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации - (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяется кашель с “ржавой мокротой”, боли в грудной клетке при кашле и при глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли и тогда, рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Оптимальным будет назначение пенициллинов, цефалоспоринов II-III поколений, макролидов.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои клинические особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой мокроты цвета “малинового желе”, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Для терапии следует использовать цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим и др.), карбапенемы и фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами.
Очаговые неосложненные пневмонии не имеют определенных характерных клинических особенностей. Но если при сохраняющихся общих симптомах интоксикации появляются аускультативные феномены полостных образований, большое количество гнойной мокроты (необязательный симптом, т.к. количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. В данном случае рационально назначение полусинтетических антистафилококковых пенициллинов (оксациллин), комбинаций пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринов I-II поколений (цефазолин, цефуроксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.
Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и часто не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения не являются особенностями, а характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов II-III поколений (цефотаксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.
“Атипичные” пневмонии обычно встречаются у молодых пациентов, для них особенно характерны групповые вспышки инфекции в закрытых коллективах. Можно выделить некоторые клинические особенности “атипичной” (микоплазменой и хламидийной) пневмонии: чаще это несоответствие клинически высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды, фторхинолоны (левофлоксацин и др.) тетрациклины (прежде всего доксициклин).
Дальнейшее обследование носит объективный характер и, в первую очередь, подразумевает проведение микробиологических методов исследования - микроскопию окрашенного по Граму мазка мокроты, посев клинического материала с количественным или полуколичественным определением числа колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала, идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Результаты микробиологических исследований позволяют в значительной степени оптимизировать выбор антимикробной терапии у пациентов с пневмонией.
Длительность антибактериальной терапии
Длительность назначения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии определяется целым рядов факторов: исходной тяжестью заболевания, видом возбудителя, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.. Наиболее надежными ориентирами для прекращения антибактериальной терапии, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация температуры тела, показателей анализа крови, исчезновение мокроты, положительные изменения рентгенологической картины.
Заключение
Обобщая приведенную выше информацию, следует подчеркнуть, что, несмотря на разработку современной классификации, стандартов диагностики и лечения пневмоний, выбор рациональной антимикробной терапии по-прежнему требует от врача глубоких знаний, внимательного отношения к каждому пациенту и индивидуального подхода к лечению в каждом конкретном случае.
Литература:
1. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 110: 357.
2. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. Philadelphia: Churchill Livingston, 1997.
3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.
4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.
5. Huchon G., Woodhead M. and European Study Group on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.
Имипенем + циластатин натрия –
Тиенам (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
Цефотаксим –
Клафоран (торговое название)
(Aventis Pharma)