ІПирогова ldquo;Затверд

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.Пирогова

                                                                            “Затверджено”           

                                                                                      на методичній нараді

                                                                                      кафедри педіатрії№2

                                                                                 завідувач кафедри

                                                                                    д.м.н. Дудник В.М.

______________________                                                                                            “__”___________2011р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного(семінарського) заняття

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №	1
Змістовний модуль №7	Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань дітей неонатального віку. Невідкладна  допомога при основних невідкладних станах.
Тема заняття №36	Диференційна діагностика внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених. Недоношені діти та діти, які народжені  з малою масою тіла.
Курс	6
Факультет	Загальномедичний

Вінниця 2011

1.  Актуальність теми. Актуальність проблеми ВУІ обумовлена ​​не тільки суттєвими пери-і постнатальними втратами, а й тим, що у дітей, які перенесли важкі форми вродженої інфекції, дуже часто розвиваються серйозні порушення здоров'я, що нерідко призводять до інвалідизації та зниження якості життя в цілому. Беручи до уваги широке поширення і серйозність прогнозу, можна зробити висновок, що розробка високоточних методів ранньої діагностики, ефективного лікування та дієвої профілактики вроджених інфекцій є однією з першочергових задач сучасної педіатрії.

2. Конкретні цілі.

1.  На підставі перинатального анамнезу визначити  фактори ризику  і ґенезу внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
2.  Визначити тактику ведення новонародженого в залежності від виду внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
3.  Демонструвати вміння ведення медичної документації в умовах стаціонара чи амбулаторно.
4.  Планувати обстеження новонародженого з визначенням показань до застосування того чи іншого пара клінічного дослідження.
5.   Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.
6.  Проводити диференціальну діагностику внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
7.  Ставити попередній клінічний діагноз.
8.  Призначити лікування при внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
9.  Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.
10.   Оптимізувати методику ведення новонароджених за інформативною згодою.
11.   Розробити діагностичний алгоритм внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
12.   Провести диференціальну  діагностику внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.
13.   Обґрунтувати діагноз при внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

N	Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Фізіологія Патофізіологія Пропедевтична педіатрія Факультетська педіатрія Біохімія Клінічна фармакологія	Анатомо-фізіологічні особливості доношеної та недоношеної  новонародженої дитини, фізіологія періоду ранньої адаптації; особливості імунної системи новонародженого.  Особливості перебігу вагітності та пологів на фоні інфікування. Виявити патологічні стани новонароджених дітей. Класифікувати захворювання внутріутробних інфекцій; провести диференційну діагностику; аналізувати особливості перебігу захворювань внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених. Скласти діагностичний алгоритм і алгоритми лікування. Провести інтерпретацію параклінічних обстежень. Визначити план профілактичних обстежень при внутрішньоутробних інфекцій у дітей.

4. Організація змісту навчального матеріалу .

Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) - група інфекційно-запальних захворювань плоду та дітей раннього віку, які викликаються різними збудниками, але характеризуються подібними епідеміологічними параметрами і нерідко мають однотипні клінічні прояви. Вроджені інфекції розвиваються внаслідок внутрішньоутробного (анте- та/або інтранатального) інфікування плода. При цьому в переважній більшості випадків джерелом інфекції для плоду є мати. Проте використання інвазивних методів спостереження за жінками в період вагітності (амніоцентез, пунктування судин пуповини тощо) і внутрішньоматкове введення (через судини пуповини) препаратів крові плоду (еритроцитарна маса, плазма, імуноглобуліни) можуть привести до ятрогенного інфікування плода. Справжня частота вроджених інфекцій до теперішнього часу не встановлена, але, за даними ряду авторів, поширеність даної патології в людській популяції може досягати 10%. ВУІ відносяться до важких захворювань і багато в чому визначають рівень малюкової смертності. При цьому актуальність проблеми ВУІ обумовлена ​​не тільки суттєвими пери-і постнатальними втратами, а й тим, що у дітей, які перенесли важкі форми вродженої інфекції, дуже часто розвиваються серйозні порушення здоров'я, що нерідко призводять до інвалідизації та зниження якості життя в цілому. Беручи до уваги широке поширення і серйозність прогнозу, можна зробити висновок, що розробка високоточних методів ранньої діагностики, ефективного лікування та дієвої профілактики вроджених інфекцій є однією з першочергових задач сучасної педіатрії [1, 2, 8, 10-14, 18].

Епідеміологія, етіологія, патогенез. Основним джерелом інфекції при ВУІ, як вже було зазначено, є мати дитини, від якої збудник в анте- та/або інтранатальний період проникає в організм плода (вертикальний механізм передачі). При цьому вертикальна передача інфекції може бути здійснена висхідним, трансплацентарним і трансоваріальним шляхами в антенатальний період, а також контактним і аспіраційним безпосередньо під час пологів [1, 10, 18]. Антенатальне інфікування більшою мірою характерне для агентів вірусної природи (віруси цитомегалії (ЦМВ), краснухи, Коксакі та ін.) і внутрішньоклітинних збудників (токсоплазма, рідше - представники сімейства мікоплазм). Інтранатальна контамінація більш характерна для агентів бактеріальної природи. При цьому спектр потенційних збудників індивідуальний і залежить від особливостей мікробного пейзажу слизових оболонок пологових шляхів матері. Найбільш часто в цей період плід інфікується такими мікроорганізмами, як стрептококи (групи В), ентеробактерії, а також віруси простого герпесу (ВПГ) типів 1 і 2, мікоплазми, уреаплазми, хламідії та ін. [1, 10, 11, 18]. До недавнього часу вважалося, що найбільш частими збудниками ВУІ є віруси ЦМВ, ВПГ типів 1 і 2 та токсоплазми (Toxoplasma gondii). Проте результати досліджень, проведених в останнє десятиліття, багато в чому змінили наші уявлення як про етіологічну структуру ВУІ, так і про частоту внутрішньоутробного інфікування в цілому. Так, показано, що поширеність внутрішньоутробного інфікування серед новонароджених дітей значно вище, ніж вважалося раніше, і в ряді випадків може перевищувати 10%. При цьому встановлено, що етіологія внутрішньоутробного інфікування представлена ​​більш широким спектром мікроорганізмів, серед яких, крім традиційних збудників, певну роль грають ентеровіруси, хламідії (Chlamydia trachomatis), деякі представники сімейства Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), а також віруси грипу і цілий ряд інших інфекційних агентів.

Слід особливо відзначити, що потенційна загроза внутрішньоутробної трансмісії інфекційних агентів від матері до її майбутній дитині істотно зростає в тих випадках, коли жінка має обтяжений соматичний, акушерсько-гінекологічний та інфекційний анамнез. При цьому чинниками ризику внутрішньоутробного інфікування є: запальні захворювання урогенітального тракту у матері, несприятливий перебіг вагітності (важкі гестози, загроза переривання, патологічний стан матково-плацентарного бар'єру, інфекційні захворювання).

Однак внутрішньоутробне інфікування не завжди призводить до розвитку маніфестних форм захворювання і багато в чому залежить від особливостей стану плода та новонародженого. Так, ризик реалізації вродженої інфекції значно зростає [1, 3, 5, 8, 10, 18]:

• при недоношеності;
• затримці пренатального розвитку;
• перинатальному ураженні ЦНС;
• патологічному перебігу інтра- та/або раннього неонатального періоду.

Крім цього, прогноз внутрішньоутробної трансмісії залежить від терміну гестації, в якому відбулося інфікування, особливостей збудника (патогенних та імуногенних його властивостей), типу материнської інфекції (первинна або вторинна), функціонального стану імунної системи матері, цілісності матково-плацентарного бар'єру і ін.

Характер ушкоджень ембріона і плода, ступінь вираженості запальних змін, а також особливості клінічної симптоматики при вроджених інфекціях залежать від цілого ряду чинників: властивостей збудника, масивності інфікування, зрілості плода, стану його захисних систем, особливостей імунітету матері та ін. При цьому визначальними факторами вважають термін гестаційного періоду, в якому відбулося інфікування, і характер інфекційного процесу у матері (первинна інфекція або реактивація латентної інфекції). Інфекція називається первинною у тому випадку, якщо організм інфікується даними збудником вперше, тобто розвиток інфекційного процесу відбувається у раніше серонегативного пацієнта. Якщо ж інфекційний процес розвивається в результаті активізації збудника, який перебував до цього у організмі в латентному стані (реактивація), або через повторного інфікування (реінфекція), то таку інфекцію класифікують як вторинну.

Встановлено, що найбільш часто інфікування плода та розвитку тяжких варіантів ВУІ відзначаються в тих випадках, коли під час вагітності жінка переносить первинну інфекцію.

У випадках, коли інфікування відбувається в ембріональний період, частіше відзначаються мимовільні викидні або виникають важкі, несумісні з життям вади розвитку. Проникнення збудника в організм плода в ранній фетальний період може приводити до розвитку інфекційно-запального процесу, що характеризується переважанням альтеративного компонента з формуванням в пошкоджених органах фіброзно-склеротичних деформацій. Інфікування плода в пізній фетальний період може супроводжуватися запальним ушкодженням як окремих органів і систем (гепатит, кардит, менінгіт чи менінгоенцефаліт; хоріоретиніт, ураження кровотворних органів з розвитком тромбоцитопенії, анемії та ін.), так і генералізованим ураженням. В цілому при антенатальному інфікуванні клінічні симптоми захворювання, як правило, проявляються вже при народженні.

В той же час при інтранатальному зараженні терміни реалізації інфекційно-запального процесу можуть істотно відсуватися, в результаті чого клінічна маніфестація ВУІ може дебютувати не тільки в перші тижні життя, але навіть і в постнеонатальний період [1, 10, 18].

Класифікація та клінічні прояви. Враховуючи той факт, що ефективне лікування інфекцій, у тому числі і внутрішньоутробних, можливо тільки за умови адекватної етіотропної терапії, на практиці найбільш прийнятною слід вважати класифікацію, побудовану за етіологічним принципом. Даний підхід знайшов відображення в «Міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям» 10-го перегляду (МКХ-10). Відповідно до МКХ-10, вроджені інфекції представлені в класі XVI «Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді» у блоках Р35-Р39 «Інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду». При цьому в таких рубриках, як Р36 (Бактеріальний сепсис новонародженого), P38 (Омфаліт новонародженого з невеликою кровотечею або без нього), Р39 (Інші інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду), серед представлених нозологічних форм вроджені варіанти інфекції виділяють в тих випадках, якщо захворювання маніфестує протягом перших 3 діб життя. Слід звернути також увагу на наявність розділів, що вказують на можливість постановки діагнозу неуточнений вірусної (Р35.9), бактеріальної (Р36.9) і паразитарної (Р37.9) ВУІ.

Інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду (Р35 - Р39)

• P35 Вроджені вірусні хвороби

P35.0 Синдром вродженої краснухи.

P35.1 Вроджена цитомегаловірусна інфекція.

P35.2 Вроджена інфекція, викликана вірусом простого герпесу [Herpes simplex].

P35.3 Природжений вірусний гепатит.

P35.8 Інші вроджені вірусні інфекції.

P35.9 Вроджена вірусна хвороба неуточнена.

• P36 Бактеріальний сепсис новонародженого.

P36.0 Сепсис новонародженого, зумовлений стрептококом групи В.

P36.1 Сепсис новонародженого, зумовлений іншими та неуточненими стрептококами.

P36.2 Сепсис новонародженого, зумовлений золотистим стафілококом [Staphylococcus aureus].

P36.3 Сепсис новонародженого, зумовлений іншими та неуточненими стафілококами.

P36.4 Сепсис новонародженого, зумовлений кишковою паличкою [Escherichia coli].

P36.5 Сепсис новонародженого, зумовлений анаеробними мікроорганізмами.

P36.8 Сепсис новонародженого, зумовлений іншими бактеріальними агентами.

P36.9 Бактеріальний сепсис новонародженого неуточнений.

• P37 Інші вроджені інфекційні та паразитарні хвороби

P37.0 Природжений туберкульоз.

P37.1 Природжений токсоплазмоз.

P37.2 Неонатальний (дисемінований) лістеріоз.

P37.3 Вроджена малярія, викликана Plasmodium falciparum.

P37.4 Інша вроджена малярія.

P37.5 Кандидоз новонародженого.

P37.8 Інші уточнені вроджені інфекційні та паразитарні хвороби.

P37.9 Вроджена інфекційна чи паразитарна хвороба неуточнена.

• P38 Омфаліт новонародженого з невеликою кровотечею або без нього

• P39 Інші інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду

P39.0 Неонатальний інфекційний мастит.

P39.1 Кон'юнктивіт і дакріоцистит у новонародженого.

P39.2 Внутріамніотична інфекція плода, не класифікована в інших рубриках.

P39.3 Неонатальна інфекція сечових шляхів.

P39.4 Неонатальна інфекція шкірних покривів.

P39.8 Інша уточнена інфекція, специфічна для перинатального періоду.

P39.9 Інфекція, специфічна для перинатального періоду, неуточнена.

Встановлено, що в переважній більшості випадків ВУІ різної етіології у новонароджених дітей мають подібні клінічні прояви. Найбільш типовими симптомами ВУІ, що виявляються в ранньому неонатальному періоді, є затримка внутрішньоутробного розвитку, гепатоспленомегалія, жовтяниця, екзантеми, дихальні розлади, серцево-судинна недостатність і важкі неврологічні порушення, тромбоцитопенія. При цьому спроби верифікації етіології вродженої інфекції тільки на підставі клінічних симптомів, як правило, рідко бувають вдалими [10, 14, 18]. Враховуючи низьку специфічність клінічних проявів вроджених інфекцій, в англомовній літературі для позначення ВУІ невстановленої етіології використовується термін «TORCH-синдром», котрий містить перші літери латинських назв найбільш часто верифікованих вроджених інфекцій: T позначає токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R - краснуху (Rubella), С - цитомегалію (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes) і О - інші інфекції (Оther), тобто ті, які також можуть передаватися вертикально і призводять до розвитку внутрішньоутробних інфекційно-запальних процесів (сифіліс, лістеріоз, вірусні гепатити, хламідіоз , ВІЛ-інфекція, мікоплазмоз тощо) [1, 10, 14, 18].

Лабораторна діагностика. Відсутність специфічних симптомів і однотипність клінічних проявів вроджених інфекцій обґрунтовують необхідність своєчасного використання спеціальних лабораторних методів, спрямованих на достовірну верифікацію етіології ВУІ. При цьому обстеження новонароджених і дітей перших місяців має обов'язково включати методи, спрямовані як на безпосереднє виявлення збудника захворювання, його генома або антигенів («прямі»), так і на виявлення маркерів специфічної імунної відповіді («непрямі» методи діагностики). До прямих методів діагностики відносяться класичні мікробіологічні методики (вірусологічний, бактеріологічний), а також сучасні - молекулярно-біологічні (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), ДНК-гібридизація) і імунофлюоресценція. За допомогою непрямих методів діагностики проводять виявлення в сироватці крові дитини специфічних антитіл до антигенів збудника. В останні роки для цього найбільш широко використовують імуноферментний аналіз (ІФА). Для того щоб отримати достовірні результати серологічного обстеження новонароджених та дітей першого місяця життя і адекватно трактувати ці дані, необхідно дотримуватися певних правил.

• Серологічне обстеження має проводитися до введення препаратів крові (плазми, імуноглобулінів та ін.)

• Серологічне обстеження новонароджених і дітей перших місяців життя має проводитися з одночасним серологічним обстеженням матерів (для уточнення походження: "материнські" або "власні").

• Серологічне обстеження має проводитися методом "парних сироваток" з інтервалом в 2-3 тижні. При цьому дослідження необхідно виконувати з використанням однієї і тієї ж методики в одній і тій же лабораторії. Слід особливо відзначити, що в тих випадках, коли після первинного серологічного обстеження дитині вводилися препарати крові (імуноглобулін, плазма та ін), дослідження "парних сироваток" не проводять.

• Оцінка результатів серологічних досліджень повинна проводитися з урахуванням можливих особливостей характеру та фази імунної відповіді.

Особливо слід підкреслити, що сероконверсія (поява специфічних антитіл у раніше серонегативного пацієнта або наростання титрів антитіл в динаміці) з'являється пізніше дебюту клінічних проявів інфекції.

Таким чином, при наявності клініко-анамнестичних даних, що вказують на ймовірність ВУІ у новонародженої дитини, верифікацію захворювання необхідно проводити з використанням комплексу прямих і непрямих методів дослідження. При цьому ідентифікація збудника може бути проведена будь-яким з доступних методів. В останні роки для детекції збудника все частіше використовується ПЛР. Матеріалом при цьому може служити будь-біологічне середовище організму (пуповинна кров, слина, сеча, змиви трахеї, ротоглотки, мазки з кон'юнктиви, з уретри і т. д.). Однак у тих випадках, коли етіологія захворювання пов'язана з вірусними агентами, критерієм активного періоду ВУІ вважається виявлення збудника в крові або лікворі (якщо має місце ураження ЦНС). У тих випадках, коли геном вірусу виявляється в клітинах інших біологічних середовищ однозначно визначити період захворювання дуже важко. У даному випадку необхідна паралельна оцінка характеру специфічної імунної відповіді. При цьому для уточнення активності інфекційного процесу показано проведення серологічного дослідження методом ІФА з кількісним визначенням специфічних антитіл класів IgМ, IgG і оцінкою рівня їх авідності. Авідність - поняття, що характеризує швидкість і міцність зв'язування антигену з антитілом. Авідність є непрямою ознакою функціональної активності антитіл. У гострий період розвитку інфекції спочатку утворюються специфічні IgМ-антитіла, а трохи пізніше - специфічні низькоавідні IgG-антитіла. Таким чином, їх можна вважати маркером активного періоду захворювання. У міру стихання гостроти процесу авідність IgG-антитіл наростає, утворюються високоавідні імуноглобуліни, які практично повністю замінюють синтез IgM. Таким чином, серологічними маркерами гострої фази інфекційного процесу є IgM і низькоавідних IgG.

Виявлення специфічних IgM у пуповинній крові, а також у крові дитини перших тижнів життя, є одним з важливих критеріїв діагностики ВУІ. Підтвердженням активного періоду вродженої інфекції служить також виявлення низькоавідних специфічних антитіл IgG з наростанням їх титрів в динаміці. Слід підкреслити, що повторне серологічне дослідження повинне здійснюватися через 2-3 тижнів («парні сироватки»). При цьому обов'язково проводиться співставлення з результатами проведеного паралельно серологічного обстеження матері.

Особливо слід відзначити, що ізольоване виявлення антитіл класу IgG в сироватці крові новонародженого без уточнення індексу авідності і без порівняння з материнськими титрами не дозволяє однозначно трактувати отримані дані, тому що антитіла можуть мати материнське походження (надходження в організм плода за рахунок трансплацентарного їх перенесення). Тільки при динамічному (з інтервалом в 14-21 день) порівнянні рівнів специфічних IgG-антитіл новонародженої дитини і матері можна судити про їх природу. Якщо титри специфічних IgG-антитіл у дитини при народженні рівні материнським, а при повторному обстеженні відзначається їх зниження, то висока ймовірність, що вони мають материнське походження.

Сукупність результатів прямих і непрямих методів дослідження дозволяє встановити етіологію захворювання, а також визначити його гостроту і стадію. В якості основного способу етіологічної верифікації інфекційного захворювання в даний час використовується молекулярно-біологічний метод - ПЛР. Численні дослідження підтвердили достовірність результатів ПЛР при пошуку збудників ВУІ. Можливості, закладені в методі ПЛР, дозволяють домагатися максимальної специфічності аналізу. Йдеться про відсутність перехресних реакцій з подібними мікроорганізмами, а також про здатність виявляти типові нуклеотидні послідовності конкретного інфекційного агента в присутності інших мікроорганізмів. Перевагами методу ПЛР є можливість раннього виявлення збудника в організмі пацієнта ще до початку формування імунної відповіді, а також можливість детекції інфекційних агентів при латентних формах інфекційного процесу. Ці переваги методу ПЛР перед непрямими способами діагностики інфекційного процесу (ІФА) особливо очевидні у новонароджених дітей, що пов'язано зі специфікою їхньої імунної системи. При цьому найбільш значимими є наявність в сироватці крові новонароджених материнських антитіл, переданих трансплацентарно, імунологічна толерантність і транзиторна незрілість імунітету. Останнє особливо характерно для недоношених дітей, у яких виражена незрілість імунітету обумовлює неадекватність імунного реагування. Крім того, внутрішньоутробне інфікування плода може створювати передумови для розвитку імунологічної толерантності до цього збудника з формуванням тривалої його персистенції і реактивації в постнатальному періоді. Деякі автори вказують також на здатність збудників TORCH-групи пригнічувати імунну відповідь [19].

Серед найбільш добре вивчених ВУІ можна виділити такі захворювання, як краснуха, цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ), герпес-інфекція та токсоплазмоз.

Синдром вродженої краснухи

Вірус краснухи відноситься до родини Togaviridae, роду Rubivirus. Геном вірусу представлений однонитковим РНК. Вірус краснухи належить до факультативних збудників повільних вірусних інфекцій. Вроджена краснуха - це повільна вірусна інфекція, що розвивається в результаті трансплацентарного зараження плода [1, 8, 9, 18]. Рубеолярная інфекція, перенесена жінкою в перші місяці вагітності, особливо до 14- 16-й тижня гестації, призводить до викиднів, важких уражень плода, мертвонародження, недоношеності і різних порушень здоров'я в постнатальний період. У дітей, народжених живими, нерідко виявляються важкі вади розвитку та ембріофетопатіі, що призводять до несприятливого результату вже в неонатальний період. Так, Л. Л. Нісевіч (2000) зазначає, що антигени вірусу краснухи виявляються у 63% плодів та померлих новонароджених дітей з ознаками ембріофетопатіі [9]. При цьому встановлено, що найбільш поширеними клінічними ознаками маніфестних форм вродженої краснухи у новонароджених є: вроджена вада серця (у 75%), недоношеність та / або пренатальна гіпотрофія (у 62-66%), гепатоспленомегалія (у 59-66%), тромбоцитопенічна пурпура (у 58%) і ураження органів зору (у 50-59%). Слід особливо відзначити, що при маніфестних формах захворювання високий рівень несприятливого результату зберігається і в постнеонатальний періоді. Так, загальна летальність серед цих пацієнтів протягом перших 18 місяців життя досягає 13% [9].

Маніфестний перебіг вродженої краснухи в неонатальний період має місце тільки у 15-25% дітей з внутрішньоутробним інфікуванням. При цьому наявність у дитини вроджених вад серця, аномалій органів зору (катаракта, рідше мікроофтальмія, глаукома) та порушень слуху, описаних як тріада Грегга, дозволяють з високою часткою ймовірності припустити, що причиною даних уражень є природжена рубеолярная інфекція. Однак слід звернути увагу на те, що класична тріада Грегга зустрічається вкрай рідко. У більшості випадків має місце розвиток інших - неспецифічних клінічних проявів TORCH-синдрому (затримка внутрішньоутробного росту і розвитку, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, жовтяниця та ін.) Верифікація етіології вродженої інфекції при цьому можлива тільки на підставі результатів лабораторного обстеження (вірусологічні, імунологічні, молекулярно-біологічні методи).

Ще важче завдання - діагностика субклінічних форм вродженої краснухи. Слід зазначити, що даний варіант перебігу вродженої рубеолярной інфекції відзначається у переважної більшості дітей (75-85%).

У новонароджених при цьому відсутня симптоматика TORCH-синдрому, а різні порушення здоров'я виявляються лише на подальших етапах постнатального розвитку. Проспективне спостереження за даним контингентом дітей дозволяє в наступні місяці та роки життя виявити серйозні ураження різних органів і систем в 70-90% випадків. Препарати для специфічного лікування краснухи не розроблені.

Першочерговим завданням профілактики є захист жінок дітородного віку. При цьому краснуха є однією з небагатьох перинатальних інфекцій, які можна попередити за допомогою планової вакцинації. Вагітні жінки, особливо в ранні терміни вагітності, повинні уникати контактів з хворими на краснуху, а також з дітьми першого року життя, у яких при народженні були ознаки вродженої рубеолярної інфекції.

Вроджена цитомегаловірусна інфекція

Збудник Cytomegalovirus hominis - ДНК-вірус сімейства Herpesviridae, підродини Betaherpesviridae. Відповідно до класифікації, запропонованої Міжнародним комітетом з таксономії вірусів (1995), ЦМВ відноситься до групи «Human Herpesvirus-5». Частота вродженої ЦМВІ коливається від 0,21 до 3,0% залежно від типу досліджуваної популяції.

При внутрішньоутробному інфікуванні ЦМВ, що відбувається на ранніх термінах вагітності, можливі тератогенні ефекти дії вірусу з розвитком дис-і гіпоплазії органів плоду. Однак слід зазначити, що порівняно з іншими вірусами (ентеровіруси, вірус краснухи та ін.) ЦМВ характеризується менш вираженим тератогенним ефектом. Вроджена ЦМВІ протікати може в клінічній і субклінічній формах [1-3, 6, 16, 19-22]. Симптоматичні форми ЦМВІ спостерігаються рідко і не перевищують 10% від загального числа всіх випадків внутрішньоутробного інфікування ЦМВ. Маніфестні форми внутрішньоутробної ЦМВІ характеризуються вираженою симптоматикою і важким перебігом. При цьому найбільш часто відзначаються жовтяниця, гепатоспленомегалія, ураження нервової системи, геморагічний синдром, тромбоцитопенія [6, 19, 22]. Важкі варіанти маніфестних форм вродженої ЦМВІ характеризуються високим рівнем летальності (більше 30%) [1, 18]. В дітей, що вижили, часто спостерігаються серйозні порушення здоров'я у вигляді грубої затримки психічного розвитку, нейросенсорна приглухуватість, хоріоретиніти і т. д. Факторами, які зумовлюють несприятливий психоневрологічний прогноз, є наявність мікроцефалії, хориоретиніту, внутрішньочерепних кальцифікатів, гідроцефалії. Встановлено, що важкі форми ЦМВІ розвиваються, як правило, в тих випадках, коли мати під час вагітності перенесла первинну інфекцію. Значно рідше внутріутробне інфікування відбувається, якщо мати під час вагітності переносить рекурентну ЦМВІ. Відзначено, що діти з безсимптомною формою внутрішньоутробної ЦМВІ також можуть мати порушення здоров'я. Так, наприклад, K. W. Fowler і співавтори (1999) у 15% дітей з безсимптомними варіантами внутрішньоутробної ЦМВІ виявляли нейросенсорну приглухуватість [16].

Лікування вродженої ЦМВІ складається з етіотропної і синдромальної терапії. Показанням до проведення етіотропної терапії вродженої ЦМВІ є активний період клінічно манифестної форми захворювання. Критеріями активності ЦМВ-інфекційного процесу є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНКемія, АГемія). Серологічні маркери активності ЦМВІ (сероконверсія, анти-ЦМВ-IgM і / або наростання в динаміці концентрації низькоавідних анти-ЦМВ-IgG) менш надійні [6, 10]. Це пов'язано з тим, що результати серологічного обстеження нерідко виявляються як псевдопозитивними (наприклад, анти-ЦМВ-IgG, виявлені у дитини, можуть бути материнськими, переданими трансплацентарно тощо), так і помилково негативні (наприклад, відсутність у сироватці крові дитини специфічних антитіл до ЦМВ за рахунок імунологічної толерантність або через низьку концентрацію антитіл до ЦМВ (за межею чутливості тест-систем) в початковий період імунної відповіді та ін.)

Препаратом вибору для етіотропного лікування природженої ЦМВІ є цитотект. Цитотект - специфічний гіперімунний антицитомегаловірусний імуноглобулін для внутрішньовенного введення. Терапевтична ефективність цитотекту обумовлена ​​активною нейтралізацією вірусу цитомегалії специфічними анти-ЦМВ-антитілами класу IgG, що містяться в препараті, а також активацією процесів антитілозалежної цитотоксичності.

Цитотект випускається у вигляді 10% розчину, готового до застосування. Новонародженим цитотект вводиться внутрішньовенно за допомогою перфузійного насоса зі швидкістю не більше 5-7 мл/год. При маніфестних формах ЦМВІ цитотект призначається: по 2 мл / кг/добу з введенням через 1 день, на курс - 3-5 введень або по 4 мл/кг/добу - введення через кожні 3 дні - в 1-й день терапії, на 5-й і 9-й день терапії. Надалі добова доза знижується до 2 мл/кг/добу, і залежно від клінічної симптоматики та активності інфекційного процесу цитотект вводиться ще 1-3 рази з тим же інтервалом.

Крім того, в якості противірусної і імуномодулюючої терапії використовують рекомбінантний інтерферон альфа-2b (віферон та ін.) Віферон випускається у вигляді ректальних супозиторіїв, що містять 150 000 МО інтерферон альфа-2b (віферон-1) або 500 000 МО інтерферон альфа-2b (віферон-2). Спосіб застосування: ректально. Режим дозування: по 1 свічці 2 рази на добу - щодня, протягом 7-10 днів з наступним введенням по 1 свічці 2 рази на добу через 1 день протягом 2-3 тижнів.

Через високу токсичність анти-ЦМВ-препаратів (ганцикловір, фоскарнет натрій) вони не застосовуються для лікування неонатальної ЦМВІ. Питання необхідності етіотропного лікування новонароджених з безсимптомним перебігом вродженої ЦМВІ остаточно не вирішене. Доцільність призначення при цьому різних імуномодуляторів також визнається не усіма.

Профілактика вродженої ЦМВІ базується на виявленні серонегативного прошарку серед жінок дітородного віку. Профілактичні заходи включають обмеження контакту серонегативних вагітних жінок з потенційними джерелами ЦМВІ. Так як найбільш високий рівень захворюваності ЦМВІ відзначається у дітей раннього та дошкільного віку, таких жінок не допускають до роботи з дітьми (в дитячих садах, школах, лікарнях та ін.) До догляду за дітьми з вродженою ЦМВІ серонегативні вагітні також не повинні допускатися через високий ризик їх інфікування.

Ефективних способів активної специфічної імунопрофілактики ЦМВІ до теперішнього часу не розроблено.

Вроджена і неонатальна герпетична інфекція

Терміни «вроджений» і «неонатальний» герпес вживаються тільки стосовно захворювань, викликаним ВПГ типів 1 і 2, хоча в даний час доведено можливість вертикальної трансмісії та інших представників сімейства Herpesviridae (типи 4 і 6) [3, 15, 17]. Внутрішньоутробний і неонатальний герпес частіше викликається ВПГ типу 2 (75% всіх випадків), хоча обидва типи збудника можуть призводити до формування схожої патології плода та новонародженого.

Частота неонатального герпесу суттєво відрізняється в різних регіонах і в залежності від досліджуваної популяції становить від 1,65 до 50 випадків на 100 000 населення. Незважаючи на невисоку поширеність неонатального герпесу, він представляє серйозну проблему в зв'язку з підвищеним ризиком розвитку несприятливих наслідків. Встановлено, що серйозні неврологічні ускладнення при цьому можуть виникати надалі навіть при призначенні противірусної терапії. Так само як і у випадку ЦМВІ, неонатальна ВПГ-інфекція частіше зустрічається у дітей, матері яких перенесли первинну інфекцію під час вагітності. У тих випадках, коли жінка під час вагітності переносить рекурентну герпес-інфекцію ризик антенатального інфікування значно нижче. Рівень внутрішньоутробного інфікування при первинному генітальному герпесі у матері в період гестації становить від 30 до 80%, тоді як при рецидивуючому - не більше 3-5%. У той же час встановлено, що в тих випадках, коли рецидив генітального герпесу відзначається в кінці вагітності, а пологи відбуваються природним шляхом, ризик інтранатального інфікування досягає 50%. Особливо слід підкреслити, що навіть наявність специфічних антитіл при цьому не запобігає розвитку важких форм захворювання. Так, у 60-80% інфікованих новонароджених при цьому розвивається герпетичний енцефаліт. Серед факторів ризику розвитку герпетичної інфекції у новонародженого виділяють: перший епізод материнської інфекції в третьому триместрі вагітності, інвазивні заходи при веденні вагітності, пологи до 38-го тижня гестації, вік матері до 21 року [1, 18, 24].

Виділяють три клінічні форми неонатального герпесу: локалізована форма з ураженням шкіри, слизових ротової порожнини і очей; генералізована форма з поліорганним ураженням і герпетичне ураження ЦНС у вигляді енцефалітів і менінгоенцефалітів. У тих випадках, коли мала місце пренатальна трансмісія збудника, клінічні прояви герпетичної інфекції можуть бути виявлені вже при народженні. У той же час при інтранатальному інфікуванні клінічна маніфестація виникає не відразу, а через 5-14 днів. При цьому локалізовані та генералізовані форми неонатального герпесу, як правило, дебютують в кінці першого, рідше - на початку другого тижня життя. Найбільш важко неонатальний герпес протікає у вигляді генералізованих форм і особливо несприятливо в тих випадках, коли при цьому приєднуються герпетичні ураження ЦНС. Слід зазначити, що на відміну від локалізованих форм, при яких завжди є типові шкірні або шкірно-слизові прояви герпес-інфекції, генералізовані форми нерідко ховаються «під маскою» септичного процесу, стійкого до традиційної терапії. Ізольовані герпетичні ураження ЦНС (менінгіт, менінгоенцефаліт) частіше розвиваються на 2-3-му тижнях життя. При цьому в клінічній картині превалюють неврологічні зміни (судомний синдром, порушення свідомості і т. д.), а при дослідженні ліквору виявляють високий рівень білка і лімфомоноцитарний плеоцитоз.

Слід зазначити, що у значної частини дітей з генералізованими формами неонатального герпесу, а також при ізольованому герпетичному ураженні ЦНС шкірно-слизові прояви відзначаються вкрай рідко, а материнський анамнез у більшості з них не має вказівок на перенесену герпетичну інфекцію. В світлі вищесказаного стає зрозумілою роль сучасних діагностичних технологій, що дозволяють в найкоротші терміни і з високою мірою достовірності верифікувати етіологію захворювання.

Герпетична етіологія захворювання підтверджується виявленням вірусу (класичний або прискорений вірусологічні методи), його генома (ПЛР) або антигенів методом ІФА в крові, лікворі, сечі, виділень з носоглотки. Виявлення специфічних антитіл, що відносяться до IgM, свідчить про наявність герпетичної інфекції у новонародженого, проте терміни їх появи в сироватці крові нерідко «відстають» від клінічних проявів захворювання.

Лікування. При всіх формах неонатальної герпетичної інфекції показана специфічна противірусна терапія ацикловіром, при цьому препарат повинен вводитися внутрішньовенно. Ацикловір у всіх випадках, навіть при локалізованій формі, вводиться внутрішньовенно, так як при цьому є високий ризик генералізації герпетичної інфекції.

При локалізованих формах захворювання ацикловір застосовують у добовій дозі 45 мг / кг / добу, при генералізованій інфекції та менінгоенцефаліті - в дозі 60 мг / кг / добу. Препарат вводиться в три прийоми внутрішньовенною інфузією. Тривалість лікування ацикловіром залежить від форми неонатального герпесу: локалізована форма вимагає проведення терапії протягом 10-14 днів, генералізована форма і менінгоенцефаліт - не менше 21 дня.

Крім того, для лікування генералізованої форми в комплексну терапію новонароджених можуть бути включені стандартні внутрішньовенні імуноглобуліни та імуноглобуліни з високим титром антитіл до ВПГ, а також віферон в свічках в дозі 150 000 МО 1 раз на добу протягом 5 днів.

Профілактика. В профілактиці неонатального герпесу істотна роль належить ранньому виявленню вагітних високого ризику, їх своєчасному і адекватному лікуванню, а також розродженню. При цьому необхідно дотримуватися наступних рекомендацій [10, 18]:

• при виникненні у жінки первинної герпес-інфекції менш ніж за 6 тижнів до передбачуваних пологів її необхідно готувати до планового кесаревого розтину;

• якщо первинна герпес-інфекція мала місце більш як за 6 тижнів до пологів, то можливо розродження через природні родові шляхи. При цьому для зниження ризику загострення захворювання до моменту пологів доцільне застосування ацикловіру з 36-го тижня вагітності;

• дисемінована і важка первинна материнська інфекції вимагають терапії ацикловіром незалежно від терміну вагітності;

• в тих випадках, коли жінка народжувала природним шляхом і в неї в цей період був виявлений генітальний герпес, новонародженому призначається профілактична терапія ацикловіром і проводиться додаткове обстеження на герпетичну інфекцію. При отриманні негативного результату лабораторного обстеження і на тлі відсутності клінічних проявів захворювання противірусна терапія припиняється.

Вроджений токсоплазмоз. Це інфекційне захворювання, що викликається внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii, який відноситься до типу найпростіших. Основним господарем збудника є тварини сімейства котячих. У клітинах кишечника кішок відбувається статеве розмноження паразита з утворенням ооцист, які після дозрівання в землі (при сприятливих умовах у теплу пору року - близько тижня) потрапляють аліментарним шляхом у кишечник проміжних господарів - різних ссавців, у тому числі людини. За даними серологічних досліджень, поширеність токсоплазмозу серед населення і тварин різних районів світу коливається в дуже широких межах (5-80%) [7, 10]. Інфікування і паразитемія у дітей і дорослих, включаючи вагітних жінок, в більшості випадків безсимптомне і лише у 10% інфікованих людей відзначається малосимптомна картина захворювання: головний біль, невелика лихоманка, локальний лімфаденіт, легкий міозит. У рідкісних випадках зустрічаються генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки, селезінки, екзантема. Досить часто відмічається ураження очей (хоріоретиніт, увеїт) пов'язане, мабуть, з тропізмом збудника та особливостями місцевого імунітету [18].
Дуже важкі варіанти захворювання (дифузна енцефалопатія, енцефаліт, пневмонія, міокардит) зустрічаються тільки у дорослих з імунодефіцитами (СНІД) та у внутрішньоутробно інфікованих недоношених дітей.

Плід заражається лише у випадку, якщо жінка інфікована в період вагітності [10, 22]. Типовими ознаками вродженої інфекції є хоріоретиніт, вогнища звапнення в головному мозку, груба затримка психомоторного розвитку, гідро- або мікроцефалія і судомний синдром. При цьому існує взаємозв'язок між тяжкістю захворювання у плода та терміном вагітності, в якому відбулося зараження [7]. При важких формах захворювання плід гине або народжується передчасно. Ознаки захворювання можуть виявлятися при народженні або залишатися непомітними протягом багатьох днів після пологів. Клінічна симптоматика може полягати в затримці внутрішньоутробного розвитку, генералізованій лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, жовтяниці, гідроцефалії, мікрофтальмії і судомах ізольовано або в комбінації. Внутрішньочерепні кальцифікати і хоріоретиніт можуть бути виявлені вже до моменту народження дитини, але часто з'являються пізніше.
За результатами досліджень G. Desmonts і J. Couvreur, 63% жінок, хворих під час вагітності токсоплазмозом, народили здорових дітей. Клінічні прояви захворювання у більшості новонароджених були мінімальними або були відсутні. Всього лише у 16% інфікованих новонароджених захворювання було важким, у 20% - середньої тяжкості, а у 64% - симптоматика відсутня. Для підтвердження діагнозу використовують метод ПЛР, визначення антигенів токсоплазми (Toxoplasma gondii) в крові методом реакції імунофлуоресценції, а також серологічні способи встановлення титру антитіл до токсоплазми, індекс авідності цих антитіл [22].

Лікування. Найбільш ефективні препарати піриметаміну (тиндурин, дарапрім, хлорідін) в комбінації з сульфаніламідами; препарати блокують функцію ферментів (редуктази і синтетази), що беруть участь в синтезі фолієвої кислоти паразита. Добова доза тиндурин - 1 мг / кг (у два прийоми), сульфаніламідів короткої дії - 0,1 мг / кг (у три-чотири прийоми).

Виправдала себе схема застосування лікарських засобів циклами: 5 днів тиндурин, сульфаніламід - на 2 дні більше (7 днів); проводять три таких циклу з перервами між ними в 7-14 днів.

За показами (хронічна, рецидивуюча форма при імунодефіцитних станах, загостренні хориоретиніту) такий курс терапії повторюють через 1-2 міс.
Протипаразитарний ефект препаратів ко-тримоксазолу (бісептол, бактрим тощо) також обумовлений дією на метаболізм фолієвої кислоти збудника. Суспензію бісептола, наприклад, призначають дітям 3-6 міс по 2,5 мл 2 рази на день, а дітям 7 міс - 3 років - по 2,5-5 мл 2 рази на день протягом 5-7 днів. Крім того, існує бісептол в таблетках (120 мг), доза якого розраховується відповідно до віку дитини.
Побічні дії всіх антифолатів усувають призначенням фолієвої кислоти, активні і похідні фолієвої кислоти; препарат заповнює дефіцит фолієвої кислоти хворого і сприяє відновленню біосинтезу нуклеїнових кислот. Офіційний препарат лейковорин (кальцію фолінат) призначають у дозі 1-5 мг на 3 дні (в таблетках 0,005) протягом всього курсу терапії.

На другому місці за ефективністю стоять макроліди, які гальмують синтез білка на рибосомах збудника; враховують також їх меншу токсичність і дію на внутрішньоклітинні форми паразита.

Спіраміцин призначають у два прийоми протягом 10 днів при масі тіла до 10 кг 2 пакетика гранул по 0,375 млн МО; рокситроміцин (рулід) - 5-8 мг / кг / добу протягом 7-10 днів.

Є дані про ефективність кліндаміцину (при хоріоретиніті в пізньому його прояві); у дітей у віці старше 8 років може бути використаний препарат тетрациклінового ряду - доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб): у перші 2 доби 4 мг / кг на прийом, потім 2 мг / кг 1 раз на день - протягом 7-8 днів. Є рекомендації, що стосуються застосування таких антикокцидійних препаратів, як амінохінол, хімікокцид, проте ступінь їх ефективності та побічні дії перевірені недостатньо.

Профілактика вродженого токсоплазмозу спрямована на виявлення груп високого ризику - серонегативних дівчат і молодих жінок, з подальшим їх клініко-серологічним спостереженням до та під час вагітності. Крім того, питання профілактики піднімаються при плановій санпросвітроботі. При цьому особлива увага звертається на необхідність дотримання гігієнічних правил (не пробувати сирий м'ясний фарш при приготуванні страв, вживати в їжу тільки термічно оброблене м'ясо, добре вимиті фрукти та овочі, санувати котячі випорожнення і т. д.). Активна специфічна імунопрофілактика токсоплазмозу не розроблена.

Таким чином, вроджені інфекції як і раніше залишаються одними з найбільш серйозних захворювань у новонароджених та дітей раннього віку. Різноманітна етіологія і однотипність симптомів утруднюють клінічну верифікацію ВУІ, що навіть визначається необхідність своєчасного проведення спеціальних досліджень. При цьому цілеспрямоване обстеження на ВУІ повинно проводитися у дітей з групи ризику по внутрішньоутробному інфікуванню та реалізації вродженої інфекції. До групи ризику по внутрішньоутробному інфікуванню відносять новонароджених, народжених від матерів з обтяженим урологічним і гінекологічним анамнезом, патологічним перебігом вагітності. У свою чергу, виявлення у новонароджених дітей таких станів, як недоношеність, затримка пренатального розвитку, важкий перебіг інтра- та/або раннього неонатального періоду, повинні розглядатися як фактори ризику реалізації ВУІ. У цих випадках показане негайне обстеження новонароджених на ВУІ для своєчасної верифікації етіології захворювання. Вибір методів обстеження новонароджених дітей на ВУІ повинен ґрунтуватися на комплексній оцінці клінічних та лабораторних показників. При цьому для лабораторної діагностики ВУІ оптимальним є поєднання молекулярних (ПЛР) та імунологічних (ІФА) методів діагностики.

Недоношені діти та діти, які народжені  з малою масою тіла

(Згідно Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затвердженого наказом МОЗ України № 584 від 29.08.2006).

Питома вага передчасних пологів в Україні  становить біля 5%. Водночас 10-12% новонароджених в Україні мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0  грамів. Слід відзначити, що захворюваність дітей цієї категорії перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500 грамів, тому що саме новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик  порушення адаптації та розвитку патологічних станів, що зумовлює необхідність контролю та відповідної корекції щодо:

- дотримання нормальної температури тіла;

- становлення та стабілізації дихання і кровообігу;

- забезпечення  оптимального вигодовування;

- метаболічних розладів;

- інфекцій;

- попередження  патологічних наслідків жовтяниці.

Визначення

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):

- мала маса тіла при  народженні:          < 2500  грамів;

- дуже мала маса тіла при народженні:  < 1500  грамів;

- екстремально мала маса тіла при народженні: < 1000 грамів.

 Недоношена новонароджена дитина – дитина, яка народилася у термін вагітності з  22-го повного до 37 повного тижня  (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.   

Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась  у термін вагітності від 37  повних тижнів вагітності (259 повної доби )  і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).

Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259 доби)  та має показники фізичного розвитку менші, за відповідні для  даного гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями).

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та  масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

- адекватно дихає або кричить;

- частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;

- частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину;

- рожевий колір шкіри та слизових оболонок;

- адекватна рухова активність;

- задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;

- має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу);

- за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – 37,5°С;

- відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;

- відсутні клінічні прояви інфекції.

Клінічна характеристика недоношених дітей

Для недоношеної дитини характерна диспропорція окремих частин тіла — відносно великі щодо зросту голова і тулуб, коротка шия і ноги, низьке розміщення пупка. Мозковий череп переважає над лицевим. Тім'ячка (переднє, заднє, нерідко сосковидне і клиновидне) відкриті, черепні шви розходяться. Кістки черепа м'які, піддатливі, насунуті одна на одну. Вушні раковини недорозвинені, м'які. Хрящі носа також недорозвинені.

Підшкірного шару немає. Шкіра тонка, зморщена, яскраво- або темно-червоного кольору, іноді глянцева, блискуча; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануго). Оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух кишок. Сировидне мастило покриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а й всю поверхню тулуба. Нігті на пальцях кінцівок розвинені слабко, не виходять за край нігтьового ложа.

У дівчат у зв'язку з недостатнім розвитком великих статевих губ зяє статева щілина, добре видно клітор, у хлопчиків мошонка яскраво-червоного кольору, порожня, бо яєчка містяться в пахвинних каналах або навіть у черевній порожнині.

Дитина сонлива, млява, слабко кричить. Рухи некоординовані, хаотичні. М'язовий тонус знижений. Фізіологічні рефлекси ослаблені. У глибоконедоношених дітей можуть бути відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси.

Крім зовнішніх ознак, для недоношених дітей характерною е функціональна незрілість центральної нервової системи, терморегуляції, органів дихання, травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи. Це пояснюється випадінням того строку вагітності, під час якого відбувається тренування цих систем, що забезпечує швидке пристосування дитини до нових для неї умов поза-утробного існування. В зв'язку з цим період новонародженості або період адаптації у передчасно народжених дітей триває до 6—8 тижнів.

Недостатній розвиток у недоношених дітей кори великого мозку, недостатня диференціація коркових центрів, переважання підкірки сприяють швидкому виснаженню нервових процесів, уповільненому формуванню умовно-рефлекторних реакцій, недосконалості регуляторних функцій.

З цим тісно пов'язана висока теплова лабільність недоношених дітей, їм не властива монотермія, величина теплоутворення не завжди відповідає швидкості тепловіддачі, що є причиною переохолодження та перегрівання недоношених дітей.

Незакінченість розвитку центральної нервової системи позначається на функції органів дихання. Типові особливості дихання недоношених дітей такі: поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху над вдихом, періодичне дихання типу Чейна—Стокса, Куссмауля, Біота. Кількість дихальних рухів становить 40—90 на хвилину. Під час крику, годування, у стані неспокою може спостерігатися зупинка дихання, іноді розвивається приступ вторинної асфіксії.

Легені недоношеної дитини менше повітряні, у них мало еластичної тканини. Нестача антиателектатичного фактора (сурфактанту) зумовлює розвиток ателектазів, гіалінових мембран, гемодинамічні порушення у недоношених дітей, що клінічно проявляється синдром дихальних розладів.

На відміну від дихальної, серцево-судинна система починає функціонувати на ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода, і тому на момент народження у недоношених дітей вона більш зріла, хоч і має деякі риси функціональної недостатності. Артеріальний тиск у них нижчий, ніж у доношених, і становить 6,7/2,6 кПа (50/20 мм рт. ст.). Сповільнена швидкість кровотоку призводить до гіпостазу, акроціанозу. Відмічаються підвищена проникність, ламкість кровоносних судин.

Травна система також відрізняється функціональною незрілістю. Смоктальний і ковтальний рефлекси, особливо часто у глибоконедоношених дітей, слабко виражені або й взагалі відсутні. Слизова оболонка ротової порожнини суха, легковразлива. Слабко розвинені м'язи вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігаються аерофагія, зригування, здуття, сповільнена евакуація вмісту (130—140 хв). Об'єм шлунка малий, у першу добу 2—5 мл, на 10-й день — від 30 до 60 мл. Кислотність шлункового соку низька, сила ферментів слабка. Тонус кишок знижений і цим зумовлюється схильність до метеоризму. Проникність стінки кишок підвищена, тому мікроорганізми, токсичні речовини легко потрапляють з кишок у кров.

Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, який переводить непрямий білірубін у прямий. Це сприяє розвиткові пролонгованої фізіологічної жовтяниці (триває понад 1 міс).

Ряд характерних особливостей мають органи кровотворення і процеси гемопоезу, що в них відбуваються. Недоношена дитина народжується в той момент, коли екстрамедулярне кровотворення інтенсивне, а медулярне функціонує ще недостатньо. Оскільки після народження екстрамедулярний гемопоез припиняється, у недоношеної дитини діє тільки незрілий кістковий мозок, що зумовлює розвиток ранньої анемії недоношених. Цьому сприяє також дефіцит ряду гемопоетичних факторів: мікроелементів (міді, заліза, кобальту, марганцю тощо), вітамінів, білків.

Реактивність недоношених дітей знижена. У них нижчі, ніж у доношених дітей, показники неспецифічних факторів захисту (фагоцитарна активність лейкоцитів, титр комплементу, вміст лізоциму і рівень пропердину). Імунна система погано виробляє антитіла. До того ж ті з них, що утворилися, швидко руйнуються і виводяться з русла крові. У зв'язку з цим недоношені діти часто хворіють на гнійно-септичні і респіраторні вірусні захворювання, які мають стерту клінічну картину, слабку температурну реакцію, затяжний і рецидивуючий перебіг, часто супроводжуються різними ускладненнями.

Основні проблеми новонародженої дитини  з малою масою тіла при  народженні  

Слід визначити основні проблеми новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні з метою попередження і своєчасної діагностики розладів адаптації  та патологічних станів (табл. 1) під час здійснення догляду за нею.  

Таблиця 1. Основні розлади адаптації та патологічні стани у дітей з малою масою тіла при народженні

Недоношений новонароджений	Новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку
1	Респіраторний дистрес-синдром		Гіпотермія
2	Гіпоглікемія	2	Гіпоглікемія
3	Гіпотермія	3	Проблеми з вигодовуванням
4	Проблеми з вигодовуванням	4	Гіпербілірубінемія
5	Гіпербілірубінемія	5	Інфекції
6	Інфекції	6	Поліцитемія
7	Апное	7	Вроджені аномалії розвитку
8	Гіпокальціемія	8	Гіпокальціемія
9	Анемія

Організація медичної допомоги  новонародженій  дитині  з малою масою тіла при народженні

При передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода обов’язкова присутність лікаря– педіатра-неонатолога та наявність  підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.

Пологова зала

За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (Табл. 2) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою теплою пелюшкою, вдягає шапочку і шкарпетки та накриває спільною з матір’ю ковдрою [А]1. У недоношених новонароджених з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішується індивідуально в кожному випадку.

Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину.

На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”).

Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри” в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, акушерка, або медсестра. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хвилин протягом першої години, потім щонайменше кожні 30 хвилин протягом другої години відповідно до Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного клінічного стану дитини.

При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації.

Лікар-педіатр-неонатолог надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.

Через 30 хвилин після народження під час контакту „шкіра до шкіри” необхідно виміряти температуру тіла дитини електронним термометром в аксилярній області та занести дані у форму спостереження (карту розвитку новонародженого) [А]. Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу [А].  

Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому однократну профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції про застосування) [С].  

У разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Табл. 2) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом негайно. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, розпашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).

Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку проводиться згідно пункту 1.9 протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

Дитина передається матері і переводиться до післяпологового відділення в контакті «шкіра-до-шкіри» або в кувезі [А].  

Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно з протоколом первинної реанімації новонароджених.

Таблиця 2.  Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла  після народження та алгоритм дій лікаря

Ознака	Фізіологічні показники
Частота серцевих скорочень	100-160 за хвилину
Частота дихання	30-60 за хвилину
Характер дихання	Відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок грудної клітки
Колір шкіри і слизових оболонок	Відсутній центральний ціаноз
Положення	Флексорне або полуфлексорне (помірна гіпотонія)
Рухи	Активні або помірно знижені (помірна гіпотонія)

Тепловий ланцюжок

Усі кроки теплового ланцюжка для дитини з малою масою тіла при народженні і/або гестаційним віком > 32 тижнів відповідають 10 крокам пункту 2  Протоколу “Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”. Водночас догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю температури тіла дитини [А].

Рутинні медичні втручання

Діти з масою тіла > 1500 грамів і терміном гестації > 32 тижнів без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Тому догляд і лабораторні обстеження в пологовій кімнаті відразу після народження відповідають вимогам пунктів 3.1 - 3.5 Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково  новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результатів попереднього дослідження.

Лікарський догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Первинна лікарська оцінка стану новонародженої дитини  з малою масою тіла при народженні:

1) первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні (Табл. 2) здійснюється лікарем- педіатром-неонатологом відразу після народження дитини;

2) у разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитини  проводиться лікарем- педіатром-неонатологом негайно.

Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій залі:

- у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням  у палату спільного перебування матері та дитини;

- перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати огляду  необхідно занести до карти розвитку новонародженого;

- лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини:

Поза дитини:

•  флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті  в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах (Рис.1).

                                                                                   

                   А                                                                                          

В

 Рис.1.  Нормальна фізіологічна поза недоношеного (А) і доношеного (В) новонародженого

Крик:

•  голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра  в залежності від терміну гестації:

•  рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен;
  •  пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки без лануго;
  •  шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3 поверхні;
  •  потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Голова:

             -  брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), але  кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім’ячка відкриті;

•  обвід  голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Вуха:

•  помірно закручені, м’які, повільно розправляються;

          -   у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які, швидко розправляються.

Грудна залоза:

•  ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри;
  •  у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка:

•  симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий;
  •  обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації;
  •  рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.

Легені:

•  при аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності;
  •  в нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.

Серце:

•  частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.

Неврологічний статус:

•  помірно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова активність (Рис. 1);
  •  дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії.

Живіт:

•  округлої форми, приймає участь в акті дихання, м‘який при пальпації;
  •  печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги;
  •  край селезінки пальпується під реберною дугою.

Статеві органи:

•  у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них;
  •  у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.

Пахова ділянка:

•  пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.

Анальний отвір:

•   візуально визначають наявність анусу.

Кісткова система:

•  розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.

Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за шкалою Балард з 12 до 36 годин життя (Додаток 1).  

Висновок

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Табл. 2), яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів

Дихальні розлади:

1) для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла (щоб уникнути охолодження),  оцінюючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри і слизових оболонок кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хвилин протягом другої години;

2) оцінювання за шкалою Довнеса  або Сільвермана (таблиця 3) проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату  (0 балів) – двічі протягом наступних 2 годин. У разі  відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 наступних годин оцінювання слід припинити, забезпечити спільне перебування та вигодовування дитини грудним молоком,  ретельне спостереження за дитиною, консультування матері щодо догляду за дитиною;

3) у разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса  або Сільвермана (таблиця 3) та класифікувати важкість дихального дистресу. У разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати невідкладну медичну допомогу відповідно до сучасних вимог ведення дитини з розладами дихання  та  перевести дитину до неонатологічного відділення.

Таблиця 3. Оцінка ступеню важкості дихального дистресу за модифікованою шкалою Downes

Кіль-кість балів	Частота дихань за хвилину	Наявність ціанозу	Втяжіння ділянок грудної клітки	Експіраторний стогін	Характер дихання при аускультації
0	< 60	Відсутній при диханні 21%  О2	Відсутні	Відсутній	Дихання вислуховується добре
1	60 - 80	Присутній, але зникає при диханні 40% О2	Помірні	Вислуховується за допомогою стетоскопа	Змінене або ослаблене
2	> 80 або апное	Присутній, але зникає при диханні > 40% О2	Значні	Вислуховуються на відстані	Різко ослаблене або не вислуховується

Профілактика та лікування гіпотермії:

1) обов’язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного термометра обов’язкова в кожній палаті) [А];

2) в першу добу життя нормальною температурою тіла дитини  є 36,5-37,5°С. В наступні дні оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2°С. Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії;

3) новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш ретельного контролю температури тіла [А];

4) заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, методу „кенгуру”, інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом „мами-кенгуру”.

5) інкубатори  слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже низькою масою тіла;

6) при використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом, ліжечка з підігрівом та лампи променевого тепла) треба пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан;

7) при виходжуванні новонароджених в інкубаторах необхідно контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах 30-37°С (Табл. 3). У разі наявності сервоконтролю вважати обов’язковим його використання;

8) контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, у випадках нестабільної температури частіше;

9) новонародженим з масою тіла ≤ 1000 грамів слід проводити контроль температури тіла кожні 3 години;

10) результати термометрії записуються до карти розвитку новонародженого;

11) у разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5°С) негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини:

•  розпочати контакт „шкіра-до-шкіри” [А]. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини;
  •  перевірити температуру в приміщенні. У разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами;
  •  перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно пункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” цього протоколу;
  •  продовжити грудне вигодовування дитини [А]. У разі неможливості вигодовування грудьми  слід годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів;
  •  провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5°С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та отриманням двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5ºС;
  •  у подальшому контролювати температуру тіла дитини слід щонайменше кожні 4-6 годин [А].

Таблиця 4. Рекомендована температура для створення нейтрального температурного середовища в інкубаторі

Маса тіла при народженні, грами	Температура в інкубаторі  в 0 С
	35°С	34°С	33°С	32°С
< 1500	0 - 10 діб	11 – 21 доби	3 – 5 тижнів	Після 5 тижнів у разі роз-витку будь-якого захворю-вання
1500 -2000		0 – 10 діб	10 діб – 4 тижні	Після 4 тижнів у разі роз-витку будь-якого захворю-вання
2000 -2500		0 – 10 діб	11 діб – 3 тижні	Після 3 тижнів у разі роз-витку будь-якого захворю-вання

3.5.3. У разі розвитку важкої гіпотермії (температура тіла ≤ 35°С):

•  негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини (див. вище);
  •  припинити ентеральне годування і почати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку фізіологічної потреби дитини;
  •  контролювати температуру тіла кожні 15 хвилин після проведених заходів до стабілізації температури тіла дитини та отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5ºС [А];
  •  паралельно з заходами щодо зігрівання перевірити рівень глюкози в крові; у разі розвитку гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану згідно  пункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” цього протоколу. У разі відсутності гіпоглікемії слід визначати рівень глюкози в крові щонайменше кожні 8 годин протягом 3 діб;
  •  розпочати ентеральне харчування після стабілізації стану дитини і досягнення температури тіла > 35°С.

Профілактика і корекція гіпоклікемії.  

Нормальним слід вважати рівень глюкози крові  2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л. Для контролю за рівнем глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров’я  глюкотесту (глюкометру)  з метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань.

1) Для профілактики розвитку гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень, так і вночі).

2) В перші 2-4 години життя дитини  відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання рівня глюкози треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження і не раніше 30 хвилин після останнього годування. При появі симптомів гіпоглікемії таких як судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість негайно визначити рівень глюкози крові та розпочати медичну допомогу відповідно до даного протоколу.

3) Контроль рівня глюкози крові дитині, яка знаходиться на грудному вигодовуванні та має задовільний стан, рутинно не проводиться.

4) Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково  новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоклікемії. Якщо вміст глюкози крові > 2,6 ммоль/л, подальші обстеження цим новонародженим слід проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л.

5) Рівень глюкози в крові рекомендується вимірювати глюкотестом. У разі отримання результату    ≤ 2,6 ммоль/л необхідне лабораторне визначення рівня глюкози в крові.

6) У разі отримання результату рівня глюкози в крові <2,6 ммоль/л, але >2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань дитини, продовжити ретельне клінічне спостереження і провести контроль рівня глюкози в крові глюкотестом через 30 хвилин після годування з послідуючим лабораторним підтвердженням рівня глюкози в крові.  

7) Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози ≤ 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від наявності клінічних ознак гіпоглікемії, треба розпочати корекцію гіпоглікемії (Рис. 2):

•  негайно розпочати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну вену  протягом 5-10 хвилин, потім перевести на інфузію 10% розчину глюкози із швидкістю  6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини;
  •  через 30 хвилин від початку корекції гіпоклікемії перевірити рівень глюкози. Якщо він > 2,6 ммоль/л, інфузію слід припинити та продовжити годування дитини. Контроль рівня глюкози проводити до отримання двох послідовних результатів рівня глюкози в крові більше 2,6 ммоль/л з інтервалом в 30 хвилин. Далі треба спостерігати за дитиною;
  •  якщо при повторному вимірюванні рівень глюкози залишається ≤ 2,2 ммоль/л або дитина має клінічні симптоми гіпоглікемії, повторити струминне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг) протягом 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію 10% розчину глюкози із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та обов’язково продовжити годування дитини. Повторне вимірювання рівня глюкози в крові провести через 30 хвилин.

Апное у новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні.           

Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди.

1) Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менше термін гестації і маса тіла дитини (< 32 тижнів гестації і < 1500 грамів), тим частіше ці епізоди.

2) Рідкі і короткочасні спонтанні  періоди апное (тривалістю не більш за 20 секунд та не більш 2 епізодів на добу) без брадикардії і цианозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаються  патологічними і не потребують лікування, але потребують ретельного спостереження. Лікар-педіатр-неонатолог  повинен обов’язково навчити матір заходам щодо виявлення цього стану і надання первинної допомоги дитині з апное.

3) Виникнення більш ніж 2 епізодів апное на добу тривалістю понад 20 секунд, або будь-якого апное з брадікардією та ціанозом є показанням для переведення в палату або відділення інтенсивної терапії новонароджених і початку інтенсивної терапії.

4) Допомога дитині при апное:  

•  якщо дитина перестала дихати, слід  негайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини дитини протягом 10 секунд. Якщо дитина після проведеної стимуляції не почала дихати, негайно розпочати штучну вентиляцію за допомогою мішка і маски;
  •  проконтролювати температуру тіла дитини. У разі виникнення гіпотермії, негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану;
  •  проконтролювати рівень глюкози  крові. У разі виникнення гіпоглікемії негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану;
  •  доцільно регулярно  профілактично змінювати положення тіла дитини і ретельно слідкувати за нею;
  •  необхідно навчити матір спостерігати за дитиною та проводити початкові кроки допомоги (тактильна стимуляція) у разі апное.

Спільне перебування матері та новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні   

 

Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

Організаційні умови спільного перебування відповідають положенням пункту 5 протоколу „Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.

Особливості догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Щоденний огляд новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні проводить лікар-педіатр-неонатолог в присутності матері або членів родини  в комфортних для дитини умовах (дитина не спить, спокійна) та при забезпеченні основних кроків теплового ланцюжка. Результати огляду записуються у вигляді щоденника до карти розвитку новонародженого (ф 097/о).

Зважування:

1) дитина обов’язково щоденно зважується не менше одного разу на добу;

2) зважування необхідно проводити  в один і той час;

3) приміщення, де проводиться зважування, повинно бути теплим; ваги повинні бути накриті теплою пелюшкою;

4) якщо дитина почала стабільно набирати вагу (20-30 грамів за добу), зважувати її необхідно кожну другу добу протягом тижня, а потім один раз на тиждень до досягнення маси тіла дитини 2500 грамів.

Вимірювання температури тіла дитини.

Температура тіла дитини вимірюється щонайменше 4 рази на добу електронним термометром в аксілярній ділянці, а у разі виникнення проблем - частіше.

Обробка пуповинного залишку.

Пуповинний залишок ведеться відкритим сухим способом [А]. Методологія догляду за пуповинним залишком відповідає всім положенням пункту 8 Протоколу „Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”.

Догляд за шкірою.

Загальні положення та організаційні умови здійснення догляду за шкірою відповідають положенням пункту 9 Протоколу „Медичний  догляд за здоровою  новонародженою дитиною».

Догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні після операції кесаревого розтину

В операційній забезпечується температура не нижче, ніж 28°С, без протягів з вікон чи дверей. Включається до початку операції підігрів на пеленальному столику i лампа променевого тепла.

До початку операції акушерка готує набір, до якого входять 3 стерильні пелюшки, стерильні шапочка, шкарпетки, повзунки, розпашонки, ковдра, і викладає його в операційній на пеленальний стіл під лампу променевого тепла.

Після вилучення новонароджений передається лікарем-акушером-гінекологом акушерці в стерильну попередньо підігріту суху пелюшку. Потім акушерка викладає дитину на пеленальний столик з підігрівом під лампу променевого тепла і проводить ретельне та ішвидке обсушування новонародженого сухою стерильною попередньо підігрітою пелюшкою і відкидає вологу пелюшку.

Первинна лікарська оцінка стану дитини здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом на підігрітому пеленальному столі під лампою променевого тепла за ознаками  (таблиця 2).

Після оцінки стану дитини акушерка одягає її і вільно сповиває в теплу ковдру. Далі дитина знаходиться в умовах додаткового обігрівання (відкритий або закритий інкубатор) згідно з режимом відповідно до маси тіла і стану дитини (таблиця 4) під спостереженням лікаря-педіатра-неонатолога.

Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хвилин протягом 1 години, потім щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2 години.

У разі виявлення будь-яких патологічних ознак (таблиця. 2) повний огляд дитини проводиться лікарем-педітром-неонатологом негайно.

На кінці 1 та 5 хвилини лікар- педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар.

За наявності можливостей здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком [В] (окрема палата, що розташована поруч з операційною) при забезпеченні умов дотримання  теплового ланцюжка дитина переводиться з операційної до індивідуальної палати, де здійснюється контакт “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком. Температура в цій палаті повинна бути не менше 28ºС.

У разі проведення епідуральної анестезії роділлі і стабільного клінічного стану дитини, здійснюється контакт «шкіра до шкіри» з матір’ю [B].

Через 15 хвилин після народження акушерка вимірює температуру тіла новонародженого i записує до карти розвитку новонародженого. Далі температуру тіла дитини слід вимірювати щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2 годин.

Не пізніше кінця першої години після народження дитини акушерка проводить профілактику офтальмії із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі [C].  

Перед переведенням новонародженого разом з матір'ю до палати спільного перебування або за місцем перебування матері лікар-педіатр-неонатолог в операційній здійснює лікарський огляд новонародженого за схемою об'єктивного посистемного огляду, оцінює його стан, про що робить запис у карті розвитку новонародженого. Одночасно акушерка зважує дитину, вимірює довжину тіла, обвід голови i грудної клітки і проводить обробку пуповини згідно з положенням пункту 9 Протоколу ”Медичного догляду за новонародженою здоровою дитиною”.

Після цього акушерка, зберігаючи теплі умови транспортування, переводить дитину до палати спільного перебування (в теплому ліжечку, теплому інкубаторі) і передає під спостереження медичної сестри.

Прикладання дитини до грудей здійснюється після того, як стан породіллі за висновком лікаря-акушера-гінеколога дозволяє це здійснити і дитина може смоктати груди.

Якщо дитина не може смоктати груди, треба негайно розпочати зціджування грудного молока  та годування дитини з чашечки. Після того, як дитина розпочинає смоктати груди, треба продовжувати зціджувати молоко та догодовувати з чашечки до моменту встановлення активного смоктального рефлексу та постійної позитивної динаміки маси.

Перше прикладання до грудей та наступні годування за вимогою дитини, догляд за новонародженим здійснюється за допомогою медичної сестри.

Температура тіла дитини вимірюється щонайменше 4 рази на добу, а при необхідності – частіше.

Профілактичні заходи

Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН):

1) вітамін К1 внутрішньом’язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла при народженні в кількості 1,0 мг [А];

2) при наявності пероральної форми вітаміну К1 рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому доби життя дитини [В].

Профілактичне призначення  вітамінів А і Е:

1) новонароджені з малою масою тіла при народженні >1500 грамів не потребують рутинного призначення вітамінів А і Е [А];

2) своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту вітамінів А і Е.

Профілактичне призначення вітаміну Д:  

1) з кінця 1 тижня життя дитини при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400-800 МО щоденно;

2) у разі годування сумішшю додатково призначати вітамін Д, щоб отримати загальну добову дозу 800 МО.

Профілактичне призначення заліза:

1) новонародженим з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації     < 32 тижнів з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно;

2) у разі необхідності  паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.

Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні 

Вибір методу годування (таблиця. 5)

Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше:

1) у цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування.

Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів:

1) смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються на цей термін гестації, тому більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки;

2) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Новонароджені з терміном гестації 30 – 33 тижні:

1) більшість дітей з цим терміном гестації може вигодовуватись з чашечки, деякі діти можуть вже починати смоктати груди;

2) якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний добовий об’єм годування;

3) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів:

1) для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них можуть їсти з чашечки або ложки;

2) раціональним є  комбінація годування з чашечки  та через зонд;

3) у разі якщо дитина добре годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити;

4) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

             Таблиця 5.  Вибір засобу годування новонароджених

Внутрішньоутробний термін гестації	Засіб ентерального годування
До 30 тижнів	Через зонд
30-33 тижнів	Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів	Годування грудьми або з чашечки
> 36   тижнів	Годування грудьми

. Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження

І -й період: перехідний - триває від народження дитини до 7 доби життя.

У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500 -2500 грамів) до 15% (якщо вага при народженні < 1500 грамів) маси тіла в ранньому неонатальному періоді, тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами в тому об’ємі, який запобігатиме катаболізму.

Необхідно враховувати шляхи втрат калорій при розрахунку необхідної добової кількості харчування:

1) 50 ккал/кг/добу для забезпечення обміну речовин та забезпечення роботи серця, мозку, печінки;

2) 5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності дитини;

3) 15-20 ккал/кг/добу  для забезпечення екскреторної діяльності та стабілізації маси тіла дитини;

4) загальні витрати калорій на добу для забезпечення життєдіяльності дитини становлять, щонайменше, 75 ккал/кг/добу.

ІІ-й період: стабілізації - триває з 7 доби життя до моменту виписки дитини з пологового стаціонару.

Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг/добу, тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж  прибавки маси тіла у дитини.

Таким чином в середньому дитина:

1) з терміном гестації < 32 тижнів повинна за тиждень набирати від 150 до 200 грамів (15-20 г на добу);

2) з терміном гестації 33-36 тижнів  повинна набирати від 200 до 250 г за тиждень (25 г на добу);

3) з терміном гестації 37-40 тижнів  повинна набирати від 250 до 300 г за тиждень (30 г на добу).

Така динаміка маси тіла забезпечується при вживанні дитиною не менше, ніж 120-140 ккал/кг/добу за рахунок грудного молока (Додаток 4).

ІІІ-й період: нормалізації - триває з моменту виписки з пологового будинку/ лікарні до 1 року життя або більше.

Завданням цього періоду є досягнення показників  росту та  розвитку доношеної дитини.

Забезпечення необхідною кількістю калорій

Розмір шлунку новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг маси тіла, тому кількість молока, яку може утримати новонароджений з малою масою тіла при народженні на одне годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим (таблиця 6).

Для того, щоб забезпечити дитину з малою масою тіла при народженні необхідною кількістю калорій потрібно:

1) розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 (кожні 2 або 3 години) годувань;

2) годувати дитину і вдень і вночі;

3) якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має обов’язково розбудити її і нагодувати.

          Таблиця 6. Приблизний  об’єм шлунку в залежності від маси тіла дитини

Маса тіла, грами	Об’єм шлунку, мл
900	18
1000	20
1250	25
1500	30
1750	35
2000	40
2500	50

Грудне вигодовування

Основні принципи грудного вигодовування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорової доношеної новонародженої дитини  і відповідають положенням пунктів 7.1-7.3 Протоколу „Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.

Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла при народженні слід розпочинати як можна раніше залежно від стану дитини [А].

Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для першого годування новонародженого з малою масою тіла при народженні [А].

При проведенні грудного годування  також необхідно оцінити ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

1) підборіддя дитини торкається грудей;

2) рот дитини широко відкритий;

3) нижня губа дитини вивернута назовні;

4) дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

 

Перед початком грудного годування необхідно оцінити:

1) здатність дитини до ссання;

2) якість ссання (чи кашляє і захлинається дитина під час годування);

3) наявність зригувань або блювання під час годування або після нього: дитина може кашляти і захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність гастроезофагального рефлексу і схильність до заковтування повітря при смоктанні, тому матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.

У разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, пропонують матері годувати деякий час у вертикальній позиції (рис. 3 А і В): матір підтримує грудну залозу і підборіддя дитини  рукою, задня стінка шиї і горло дитини повинні знаходитись вище соска.

Годування дитини з малою масою тіла при народженні може продовжуватись довше, ніж доношеної і мати наступний вигляд: швидке смоктання→ уповільнення темпу → ковтання → відпочинок → повторення циклу.

Для впровадження ефективного грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла необхідно як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „мами-кенгуру” (додаток 2).

                                                                                          

                              А                                                                                    В

Рис. 3. Годування дитини в вертикальній позиції

Годування дитини з чашки

Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми за станом свого здоров’я або станом здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час грудного годування, необхідно забезпечити годування дитини з чашки (рис.4).

Практичні аспекти годування дитини з чашки:

1) налийте в чашку необхідну розраховану кількість молока (додаток 3);

2) покладіть дитину на коліна в напіввертикальне положення;

3) піднесіть чашку до губ дитини і наклоніть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей час дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком;

4) не вливайте молоко в рот дитині: підносить чашку так, щоби молоко тільки торкалось губ дитини;

5) не припиняйте годування самі: дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати” молоко самостійно;

6) оцініть кількість з’їденої дитиною  їжі та сплануйте/розрахуйте кількість молока на наступне годування.

 

Рис. 4.  Годування дитини з чашки

Годування дитини через зонд

Уразі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати годування дитини через зонд.

Використовують наступні способи введення зонду:

1) орогастральний (рис.5 А);

2) назогастральний у разі, якщо у дитини адекватне самостійне дихання регулярне
(рис. 5).

                                                                                                                     

                                                                          

Рис. 5. Введення орогастрального (А) і назогастрального (В) зондів для вигодовування дитини з малою масою тіла при народженні

Практичні аспекти годування через зонд:

1) введення зонду– це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог;

2) слід підготувати необхідне обладнання та матеріали для введення зонду:

а) зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 грамів - №8-F;

б) стерильні шприци 2 мл і 5 мл для аспірації вмісту шлунку;

в) сантиметрову стрічку;

г) лейкопластир;

д) ножиці;

ж) для ін’єкцій або стерильний  розчин NaCl 0,9%;

е) чашку з грудним молоком.

3) обробіть руки та надягніть стерильні рукавички;

4) заміряйте довжину зонда:

•  орогастрального: від кута  рота до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичне зображення на Рис. 6 А);
  •  назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичне зображення на Рис.6 В).

5) змочіть кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним розчином NaCl 0,9%;

6) помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю;

7) в разі, якщо зонд  не проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю;

8) в разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для запобігання травми;

9) зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря (рис. 5 А і В);

10) перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і стетоскопом вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть процедуру;

11) недоцільно встановлювати нового зонду на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми, інфікування та  апное; при дотриманні всіх положень зонд може функціонувати до 3 діб.                                                                        

                                                                                              

Рис. 6. Замірювання довжини зонда: орогастрального (А) і назогастрального (В)

Методика  годування через зонд:

1) візьміть стерильний шприц і витягніть з нього поршень;

2) приєднайте шприц до зонду і налийте в нього розраховану кількість зцідженого грудного молока;

3) допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і відкритий;

4) шприц з молоком тримайте на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною;

5) продовжуйте годування протягом не менше 10-15 хвилин;

6) під час годування молоко повинно повільно стікати з шприца;

7) регулюйте швидкість стікання молока під час годування, поступово змінюючи відстань між шприцом і дитиною (піднімаючи і опускаючи його);

8) не використовуйте введення молока під тиском!;

9) при годуванні через зонд ретельно спостерігайте за станом дитини: кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання;

10) під час годування через зонд можливе прикладання дитини до грудей в залежності від її клінічного стану (рис.7);

11) як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, необхідно якомога скоріше перейти на годування дитини з чашки або грудьми.

1.  

Рис. 7.  Прикладання дитини до грудей під час годування через зонд

Критерії виписки  дитини з малою масою тіла при народженні

Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів.

Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам:

1.  самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину;
2.  відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки;
3.  відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки;
4.  відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.

Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки.

Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).

Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження.

Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення.

Мати або члени сім’ї навчені і мають достатні навички догляду за дитиною:

1.  спостерігати за загальним станом і розвитком дитини;
2.  годувати дитину грудьми за вимогою і догодовувати, в разі необхідності, зцідженим грудним молоком з чашки;
3.  контролювати температуру тіла дитини і підтримувати її в межах 36,8-37,2°С;.

Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою:

1.  дитина погано смокче груди;
2.  дитина млява або збудлива;
3.  у дитини виникли судоми;
4.  у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене;
5.  у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С);
6.  визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
7.  у дитини блювота або діарея.

Матір попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).

Рекомендовано після виписки:

1.  почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу схеми профілактики рахіту 3
2.  почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів.

Заповнення медичної документації

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні і терміном гестації більше 34 тижнів за відсутності клінічних проявів будь-якого захворювання вважається здоровою і не підлягає реєстрації як хвора дитина.

5. Матеріали для самоконтролю

Тести

1. Дитина народилась недоношеною від ІІІ вагітності в терміні гестації 34 тижні та масою тіла 2000 г. Попередні вагітності закінчивались народженням мертвих дітей. Дитині встановлено діагноз: токсоплазмоз. Призначте лікування.

А) антибіотики цефалоспоринового ряду;

В) піриметамін;

C) аміноглікозиди;

D) нітрофурани;

E) бісептол.

2. Хлопчик народився від 5 вагітності, яка перебігала із гестозом І та ІІ половини, на 33 тижні гестації з масою 1400 г. Перші 4 вагітності у матері закінчились спонтанними абортами. У дитини діагностовано гідроцефалію, вроджену ваду серця, гепатит, хоріоретиніт. Яка внутрішньоутробна інфекція має місце у хворого?

А) токсоплазмоз;

В) ЦМВ;

C) краснуха;

D) лістеріоз;

E) сифіліс.

3. Дитина народилась на 8-му місяці вагітності. У неї встановлено: мікроцефалію, катаракту, ваду серця. Мати дитина на 2-му місяці вагітності хворіла: був нетривалий підйом температури до 37,5С, збільшення лімфатичних вузлів та дрібноплямистий висип на обличчі, тулубі та кінцівках, який пройшов без залишкових явищ. Який найбільш ймовірний попередній діагноз у дитини?

А) хламідійна інфекція;

В) ЦМВ;

C) герпетична інфекція;

D) краснуха;

E) токсоплазмоз.

4. Доношений новонароджений з проявами риніту, гепатоспленомегалією та десвамацією шкіри долонь, стоп та ділянки промежини міг бути інфікований:

А) блідою спірохетою;

В) цитомегаловірусом;

C) вірусом герпесу;

D) токсоплазмою;

E) мікоплазмою.

5. Немовля народилося від 5 вагітності (попередні вагітності переривались у першому триместрі), що перебігала з гестозом, анемією вагітних, у матері хронічний сальпінгоофорит. При народженні у дитини спостерігались аномалії розвитку очей (природжена катаракта лівого ока), агенезія зовнішнього слухового отвору, природжена вада серця. Що є найбільш можливою причиною виникнення зазначених аномалій розвитку?

А) внутрішньоутробна інфекція;

В) генні аномаліх;

C) хромосомні аномалії;

D) вплив професійної шкідливості;

E) вплив екологічно забрудненого середовища.

6. У новонародженої дитини відзначаються вади розвитку: ранній фетальний кардит, незарощення верхньої губи. В який період внутрішньутробного розвитку відбулася дія можливого етіологічного чинника?

А) 22-й тиждень внутрішньоутробного розвитку;

В) останній тиждень;

C) перший триместр вагітності;

D) 28-й тиждень внутрішньоутробного розвитку;

E) 32-й тиждень внутрішньоутробного розвитку.

7. Хлопчик народився в асфіксії на 40 тижні 6-ї патологічної вагітності (мала місце загроза переривання, гестоз ІІ-ї половини), 3-х пологів. Матері 40 років. Стан дитини важкий, вага 2 кг, мають місце ознаки незрілості, симптом гідроцефалії. Шкіра бліда, жовта, акроціаноз. Тони серця глухі, грубий систолічний шум в усіх точках аускультації. Живіт збільшений, печінка + 3 см.  Окулістом виявлено хоріоретиніт. Ваш попередній діагноз:

А) вроджений гепатит;

В) гемолітична хвороба новонароджених;

C) сепсис;

D) вроджена вада серця;

E) вроджений токсоплазмоз.

8. Новонароджена дитина, термін гестації 36 тижнів, при народженні маса – 2400 г, зріст – 51 см. Дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспноє, гепатоспленомегалія. На прикінці першого дня з’явилася жовтяниця шкіри та слизових, на другий день – висипка на шкірі: пухирці в області грудної клітки. Який попередній діагноз?

А) внутрішньоутробна інфекція;

В) гемолітична хвороба новонародженого;

C) фізіологічна жовтяниця новонародженого;

D) гіпоксично-ішемічне пошкодження ЦНС;

E) атрезія жовчовивідних шляхів.

9. У доношеної дитини на 1-му тижні життя зۥявилася множинні везикулярні елементи на шкірі тулуба. При лабораторному дослідженні – збільшення титру IgM до вірусу герпесу. Яке лікування необхідно призначити, доза?

А) інтерферон, 100МО/кг/добу;

В) ганцикловір, 10 мг/кг/добу;

C) лаферон, 150 МО/кг/добу;

D) ацикловір, 45 мг/кг/добу;

E) все вірно.

10. У новонародженої дитини діагностована вроджена ЦМВІ в резидуальній фазі. Які клінічні прояви інфекції характерні для цієї фази?

А) вроджений гепатит, анемія, ЗВУР;

В) вроджена пневмонія, жовтяниця, стигми дизембріогенезу;

C) ентероколіт, жовтяниця, РДС-синдром;

D) вроджена вада серця, геморагічний синдром;

E) затяжна кон’югаційна жовтяниця, ЗВУР, стигми  дизембріогенезу.

Задачі.

Задача №1

Дівчинка народилася від 4 вагітності, що перебігала із гестозом І і ІІ половини, в ІІ половині вагітності ( підвищена температура тіла, обстежена на TORCH – виявлено АТ) в 34 тижні гестації з масою 1590 г, по шкалі Апгар 5- 6 б. Перші 3 вагітності матері закінчились спонтанними абортами. При огляді шкірні покриви бліді, пертербітальний ціаноз. Пінисті виділення з рота, втягнення міжреберних проміжків на вдосі, опускання підборіддя на вдосі, рот закритий, симптом гойдалки, експіраторні шуми. ЧД – 75 на 1 хв. Тони серця ритмічні, ослаблені.

1.  Поставте попередній діагноз
2.  Диференційна діагностика
3.  Специфічна діагностика
4.  Лікування
5.  Випишіть рецепт на хлоридин

Задача №2

Дитина від І вагітності (на 28 тижні нетривалий підйом температури тіла до 37,5С, збільшені лімфатичні вузли, дрібно плямистий висип на обличчі, тулубі, кінцівках, який зник без залишкових явищ. Було поставлено діагноз – краснуха). І передчасних пологів у терміні гестації 32 тижні з масою тіла 2300г. При огляді шкіра бліда з дрібноцятковими висипами, мікроцефалія, мікроофтальмія.

1.  Поставте попередній діагноз.
2.  Специфічна діагностика.
3.  План обстеження.
4.  Специфічна профілактика у дітей
5.  Лікування

Задача №3

Дитина від І вагітності, яка протікала на фоні раннього токсикозу, хронічним вульговагінітом, в терміні гестації 31 тиждень, тривалий безводний період 12 годин, первинна слабість пологової діяльності, по шкалі Апгар 6 -7 балів, з масою тіла – 1850г., довжиною тіла – 50 см, окружністю голови – 32 см, окружністю грудної клітки – 33 см. Об’єктивно: загальний стан важкий за рахунок дихальних розладів. Шкірні покриви бліді, акроціаноз. Спонтанна рухова активність знижена, вроджені рефлекси пригнічені, гіпотонія. ЧД – 70/хв., дихання поверхневе, аускультативно – ослаблене дихання. Виражене западіння піддатливих місць грудної клітки – інтерстиціальна пневмонія. На 6 добу діагностовано кон’юктивіт, що носить рецидивуючий характер.

1.  Поставте попередній діагноз
2.  Фактори ризику
3.  Складіть план обстеження
4.  План лікування
5.  Диференційна діагностика.

 

Задача №4

Дитина від ІІ вагітності (на 22 тижні вагітності перехворіла геніальним герпесом), І передчасних пологів в терміні гестації 34 тижні, тривалий період 13 год, оцінка по шкалі Апгар 5-6 балів, з масою тіла – 2000г, довжиною – 46 см. Об’єтивно – стан  при народженні важкий. Вроджені рефлекси пригнічені, м’язовий гіпертонус, судомна готовність. Визначаються позитивні менінгіальні симптоми. На шкірі живота, кінцівок – везикули з серозним вмістом. Має місце спленомегалія.

1.  Поставте попередній діагноз.
2.  План обстеження
3.  Призначити лікування
4.  Диференційна діагностика
5.  Виписати рецепт на ацикловір

Задача №5

Дитина від  ІІІ вагітності (загроза переривання на 26 та 32 тижнях, багатоводдя, в анамнезі – хронічний вульвовагініт), передчасних пологів в терміні 35 – 36 тиж., оцінка по Апгар 3 – 4 б, масою тіла 2,0 кг, довжиною 49 см. Попередні вагітності закінчувались мимовільним абортом. На 4 добу життя об’єктивно стан важкий. Шкіра жовтушна, наявність геморагічного синдрому – петехії, мелена. Виражені дихальні розлади. Живіт піддутий, печінка + 3 см, селезінка + 2 см. При мікроскопії сечі, слини визначаються гігантські клітини з ядерним включеннями, які мають вигляд «совиного ока».

1.  Поставте попередній діагноз.
2.  Специфічна діагностика патологічного стану.
3.  Призначте лікування.
4.  Виписати рецепт Ганцикловір
5.  Прогноз

Задача №6

Хлопчик 4 доби, народжений на 40 тижні від 6 патологічної вагітності (загроза переривання, гестоз ІІ половини, токсоплазмоз на 35 тижні) 3х пологів, без особливостей, оцінкою за шкалою Апгар 3 -5 б., вагою 2,000 кг, довжиною 49 см. При огляді стан дитини важкий, спостерігаються ознаки дихальної недостатності, ознаки гідроцефалії (вип’ячування і пульсація великого тім’ячка). Шкіра бліда, жовтого відтінку, акроціаноз. Вроджені рефлекси ослаблені. Спостерігається втягнення міжреберних проміжків, над – і підключичних ямок. При аускультації – ослаблене дихання, крипітуючі хрипи. Тони серця глухі, ритмічні. Живіт збільшений, піддатливий для пальпації. Окулістом виявлено хоріоретинім.

1.  Попередній діагноз
2.  Складіть план обстеження
3.  Призначити лікування.
4.  Вкажіть ознаки дихальної недостатності.
5.  Випишіть рецепт на Спіроміцин.

Задача №7

У доношеної дитини на 3 тижні життя діагностовано утруднення носового дихання з серозним виділенням, гепатоспленомегалією, наявність на інфільтрованій основі мідно-червоних пухирів розміром 5 -7 мм, що локалізуються на шкірі долонь, стоп та ділянок промежини.

1.  Поставте діагноз
2.  Лабораторна діагностика
3.  Призначте лікування
4.  Диференційна діагностика
5.  Чи характерна тріада Тетчінсона для новонародженого.

Задача №8

Дитина народжена від ІІ вагітності, ІІ пологів (перша вагітність закінчилась мертво народженням) в першій гестації 36 тижнів, оцінка по шкалі Апгар 5-6б., з масою – 1800г., зростом – 47 см. Через 3 год. – дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспноє, гепатоспленомегалія. На прикінці першого дня з’явилась жовтяниця шкіри та слизових, мелена. Сеча темного кольору, кал знебарвлений. В крові – анемія з нормобластозом, тромбоцитопенія.

1.  Поставте попередній діагноз.
2.  Діагностика патологічного стану
3.  Принципи лікування
4.  Диференційна діагностика
5.  Якісна характеристика очікуваного білірубіну в даному випадку.

Задача №9

Дитина від ІІ вагітності, І пологів в терміні 32 тижні, з масою 1600гр. Мамі 38 років, страждала безпліддям, потім було два викидні. Були прояви герметичної висипки на зовнішніх статевих органах, не лікувалась. Дитина народилася у важкому стані, оцінка по шкалі Апгар 4-6 б. Після народження відмічались напади неспокою, судоми, вибухання тім’ячка, запрокидування голови, лихоманка, вроджені рефлекси не викликаються, гіпотонія м’язів. Смоктальний рефлекс відсутній, вигодовується ч/з зонд, молоко утримує; режим ліжечка з підігрівом. При дослідженні ліквору – мутний, білок 2 г/л, мікроцити 15 мл. На 2 –ому тижні життя на шкірі грудної клітки з’явився везикулярний висип.

1.  Попередній діагноз.
2.  Пара клінічна діагно
3.  План лікування
4.  Диф. діагностика
5.  Виписати рецепт на ацикловір.

Задача №10

Дитина від І вагітності, І пологів, в термін 34 тиж., з масою 1150 гр., у ВІЛ-позитивної жінки. Оцінка по Апгар 3-4 б. Стан дитини важкий, в’ялий, крик тихий, вроджені рефлекси пригнічені, гіпотонія, активні рухи відсутні, шкіра з сіруватим відтінком, акроціаноз. Дихання поверхневе, ЧД =70/хв., аускультативно послаблене дихання, вологі хрипи. ЧСС=140 уд/хв., тони серця приглушені. При огляді звертає увагу на себе короткий ніс, широке перенісся, гіпертелоризм. Дитина не прибавляє у вазі. Живіт м’який, печінка + 2 см.

1.  Попередні йдіагноз
2.  Критерії діагнозу
3.  Лікування
4.  Клінічні ознаки кастинг синдрому
5.  Шляхи передачі ВІЛ-інфекції.

7. Література

1.  Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 288 с.
2.  Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
3.  Заплатников А. Л., Корнева М. Ю., Коровина Н. А. и др. Риск вертикального инфицирования и особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробной инфекцией//Рус. мед. журн. 2005. № 13 (1). С. 45-47.
4.  Ковтун И. Ю., Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н. Результаты раннего и отдаленного катамнеза у детей, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией//Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. С. 273-275.
5.  Корнева М. Ю., Коровина Н. А., Заплатников А. Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей//Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. № 2. С. 48-52.
6.  Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Пособие для врачей. М.: Посад, 1999.
7.  Лобзин Ю. В., Васильев В. В. Токсоплазмоз у беременных: клинические проявления, терапия и медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза//Рос. мед. журн. 2001. № 5. C. 40-41.
8.  Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., Миронюк О. В. и др. Врожденные вирусные инфекции и маловесные дети//Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 4. C. 9-13.
9.  Нисевич Л. Л. Современные проблемы диагностики и профилактики врожденной краснухи//Детский доктор. 2000. № 5. С. 26-30.
10.  Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей/Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 100 с.
11.  Самсыгина Г. А. Современные проблемы внутриутробных инфекций// Педиатрия. 1997. №5. С. 34-35.
12.  Царегородцев А. Д., Рюмина И. И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации//Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2001. Т. 46. № 2. С. 4-7.
13.  Чебуркин А. В., Чебуркин А. А. Перинатальная инфекция: Пособие для врачей. М., 1999. 49 с.
14.  Шабалов Н. П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций// Педиатрия. 2000. № 1. С. 87-91.
15.  Lanari M. , Papa I., Venturi V. , Lazzarotto T. et al. Congenital infection with human herpesvirus 6 variant B associated with neonatal seizures and poor neurological outcome// J Med Virol. 2003 Aug; 70(4): 628-632.
16.  Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. et al. The outcome of congenital cytomegalic virus infection in relation to maternal antibody status//N Engl J Med; 1992; 326: 663-667.
17.  Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. et al. Congenital infections with human herpesvirus 6 (HHV6) and human herpesvirus 7 (HHV7)//J Pediatr. 2004 Oct; 145(4): 472-477.
18.  Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Remington J. S., Klein J. O., eds., 5th ed., Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19.  Istaas A. S., Demmler G. J., Dobbins J. G. et al. Surveillance for congenital cytomegalovirus disease: A Report from the National Cytomegalovirus Disease Registry//Clin Inf Dis. 1995. 20. С. 665-670.
20.  Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants - clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems - own experience//Med Sci Monit. 2002; 8 (12): 815-820.
21.  Noyola D. E., Demmler G. J., Nelson C. T. et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection//J. Pediatr. 2001; 38; 3: 325-331.
22.  Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Immunological evaluation and clinical aspects of children with congenital cytomegalovirus infection//Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep; 42(3): 181-186.
23.  Remington J. S., Thulliez P., Montoya J. G. Recent Developments for Diagnosis of Toxoplasmosis//Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3: 941-945.
24.  Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infection//Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun; 17(3): 243-246.

1

1. терапии Даниил Хломов Очень трудно написать текст об очевидных вещах таким образом чтобы его могли воспр
2. Лекція 1. Адміністративне судочинство в системі Загальної частини адміністративного права План 1.
3. Специальность
4. Реконструкция электротехнической части фермы КРС на 200 голов
5. Особенности архитектуры древней Греции Ансамбль Афинского Акрополя
6. историческое явление
7. РЕФЕРАТдисертації на здобуття наукового ступенякандидата філософських наук Запоріжжя ~2004 Дисертац
8. Основные расчетные модели грунтов
9. .В песни про купца Калашникова и молодого опричника Кирибеевича настоящим героем поэмы становится не царь Ив
10. явление закономерное
11. Каждый человек не однажды размышлял об этой философской проблеме но не каждый находил даже для себя ответ
12. х годов ~ и это признавала официальная статистика ~ страна испытывала огромный дефицит в продовольствии тов
13. Реферат- Потенциал поля.html
14. Тема ’ 9. ФИНАНСОВЫЕ УСЛУГИ КОММЕРЧЕСКИХ БАНКОВ 1 22.html
15. Особенности экономики Сибири на рубеже 19-20 веков
16. Дзета-функция Римана
17. Проблема потребностей у мыслителей античности и взгляды на потребности в cредние века
18. Контрольная работа- Развитие средней школы на современном этапе.html
19. це процес видалення з матеріалу вологи що забезпечується її випаровуванням та відведенням пари що утворює
20. dmx 119964; dmin 119929 2

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе