Анкета для создания страницы в Базе Данных нуждающихся в занятиях адаптивной верховой ездой (иппотерапией)
РОО «Центр взаимной интеграции «Аккорд»
1.ФИО ребенка_________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. ФИО родителей(опекунов) ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Информация о ребенке (диагноз, история болезни и др.) ___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.Обоснование необходимости бесплатных занятий. (Значимость данных занятий для ребенка. Указать причину, по которой Вы не можете самостоятельно оплачивать занятия) _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.Дополнительная информация __________________________________________
______________________________________________________________________
Заполняя данную анкету, Я (ФИО)____________________________________,
даю свое согласие на публикацию сведений из данной анкеты и фотографий моего ребенка в сети интернет.
Дата
Подпись