Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ТРАЧУК ЮЛІЯ МИХАЙЛІВНА
УДК 616.314-002-037-08-039.71-053.2
ПРОГНОЗУВАННЯ КАРІЄСУ ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ ТА
ЙОГО ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА У ДІТЕЙ
14.01.22-стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ -2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України ХОМЕНКО Лариса Олександрівна,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики
стоматологічних захворювань, завідувач
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
КАСЬКОВА Людмила Федорівна,
Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія”, м.Полтава,
кафедра дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань, завідувач
доктор медичних наук, професор
КОВАЧ Ілона Василівна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
кафедра дитячої стоматології, завідувач
Захист відбудеться „ 4 ” вересня 2008 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічна клініка НМУ).
Автореферат розісланий „ 1 ” липня 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доцент О.І. Остапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сьогодні карієс зубів залишається одним з найбільш розповсюджених стоматологічних захворювань серед населення України. Каріозні ураження зубів мають 76-98% дітей (Кузьмина Э.М., 1998; Борисенко А.В., 1999; Леус П.А., 2000; Хоменко Л.О., 2001). Протягом останніх років спостерігається тенденція щодо подальшого зростання рівня його інтенсивності (Косенко К.М., 2000; Леонтьєв В.К., 2003; Каськова Л.Ф., 2003; Деньга О.В., 2004).
В зв’язку з цим пошук нових шляхів запобігання розвитку карієсу залишається у центрі уваги як стоматологічної науки, так і практичної медицини (Хоменко Л.О., 2000; Борисенко А.В., 2000; Леонтьєв В.К., 2004; Смоляр Н.І., 2006; Ковач І.В., Дичко Є.Н., 2006; Petersson H., Bratthall D., 1998). Існує потреба удосконалення та широкого впровадження ефективних індивідуальних карієспрофілактичних програм, особливо для дитячого населення України.
У розвитку карієсу бере участь низка чинників: географічні та екологічні особливості місцевості, соціальні умови, вік, стан соматичного здоров’я дитини, надмірне вживання рафінованих вуглеводів, недотримання правил раціональної гігієни порожнини рота, властивості ротової рідини та ін. (Кисельникова Л.П., 2002; Чижевський І.В., 2004; Lundgren M., 1997; Axelsson J., 2004). Саме тому, розробка впливових профілактичних комплексів передбачає виявлення провідних чинників ризику та встановлення питомої ваги кожного з них у виникненні ураження твердих тканин зубів. Проте на сьогодні недостатньо з’ясована залежність індивідуальних особливостей перебігу карієсу від дії місцевих і загальних чинників, резистентності твердих тканин зуба і організму в цілому.
Зважаючи на те, що кожна дитина має свої особливості функціонування організму, існує необхідність індивідуального добору засобів та методів профілактики стоматологічних захворювань, що враховує умови ротової порожнини в окремій клінічній ситуації. Цілеспрямований вплив профілактичних заходів на найбільш вагомі чинники ризику дозволить скоректувати зусилля лікаря-стоматолога та пацієнта і, таким чином, підвищити ефективність первинної профілактики карієсу постійних зубів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань “Профілактика карієсу зубів у дітей різного віку в залежності від дії чинників ризику” згідно з планом МОЗ України, реєстраційний номер 0100U002646.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності первинної профілактики карієсу постійних зубів шляхом створення комп’ютерної програми, спрямованої на виявлення впливу провідних чинників його ризику та розробки індивідуальних схем профілактики у дітей різного віку.
Для досягнення мети поставлені такі завдання:
Об’єкт дослідження –основні чинники ризику карієсу постійних зубів у дітей різного віку.
Предмет дослідження –стан твердих тканин зубів у дітей, фізіологічні і біохімічні показники ротової рідини; методи первинної профілактики карієсу зубів у дітей.
Методи дослідження: в роботі використані клінічні (стоматологічне обстеження дітей різного віку з визначенням стану твердих тканин постійних зубів і основних чинників ризику розвитку карієсу), лабораторні (визначення властивостей ротової рідини), математичні та статистичні методи досліджень.
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено високу розповсюдженість, інтенсивність та приріст інтенсивності карієсу постійних зубів у дітей різного віку, що постійно мешкають у м. Києві.
Вперше виділені основні чинники ризику карієсу у дітей в залежності від віку та проведено їх ранжування. З’ясовано, що у 6-річному віці це - низький вихідний рівень мінералізації перших постійних молярів і наявність соматичної патології, у 12-річному віці –недостатній рівень профілактики, незадовільна гігієна і ортодонтична патологія, у віці 15 років - відсутність профілактики, незадовільна гігієна (особливо контактних поверхонь) та неконтрольоване вживання рафінованих вуглеводів.
Вперше розроблена комп’ютерна програма для оцінки основних чинників ризику карієсу «Caries Risk», що індивідуально вираховує відсотковий вплив кожного з них та дозволяє прогнозувати його виникнення у дітей різного віку. Комп’ютерна програма «Caries Risk» наочно демонструє можливість запобігання розвитку карієсу при повному або частковому усуненні дії чинника ризику. Індивідуально побудовані діаграми надають можливість виділяти чотири групи ризику розвитку карієсу - низького, середнього, високого і дуже високого рівня ризику, що визначає кратність проведення профілактичних заходів та їх об’єм.
Обґрунтовано та створено комплекси заходів первинної профілактики карієсу постійних зубів для дітей досліджуваних вікових груп, що передбачають диференційований підхід в залежності від виявлених чинників і групи ризику, та спрямовані на усунення їх негативного впливу. Запропоновані схеми включають ремінералізуючу терапію, герметизацію фісур, фторпрофілактику, корекцію вживання вуглеводів та відповідні гігієнічні заходи.
Ефективність застосування комплексу профілактичних заходів підтверджена достовірними змінами показників приросту та редукції приросту карієсу, а також контрольними діаграмами в програмі «Caries Risk».
Пріоритетність досліджень підтверджена деклараційним патентом України на винахід № 22508 А від 25.04.2007 «Спосіб прогнозування розвитку карієсу постійних зубів у дітей» та авторським свідоцтвом на твір «Комп’ютерна програма Caries Risk» № 233300 від 25.12.2007р.
Практичне значення одержаних результатів. Отримано дані щодо клінічних особливостей карієсу постійних зубів, в залежності від питомої ваги впливу основних карієсогенних чинників ризику у дітей 6-ти, 12 і 15 років. На основі цих даних створена комп’ютерна програма «Caries Risk», запровадження якої може бути основою для планування профілактичної стоматологічної допомоги дітям.
Розроблено комплекси профілактичних заходів щодо попередження розвитку карієсу постійних зубів у дітей 6-ти, 12 і 15 років з цілеспрямованим впливом на основні чинники ризику карієсу. Вони передбачають застосування герметиків, ремінералізуючих та фторидвміщуючих препаратів, засобів індивідуальної гігієни.
Обґрунтовано терміни стоматологічного спостереження та об’єм профілактичних заходів в залежності від визначених за допомогою програми «Caries Risk» груп ризику дітей різного віку.
Застосування запропонованих комплексів первинної профілактики дозволяє достовірно знизити приріст інтенсивності карієсу постійних зубів і досягти високих показників його редукції.
Розроблені диференційовані схеми профілактики карієсу зубів у дітей різного віку впроваджено в лікувальну практику Стоматологічної клініки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, дитячої стоматологічної поліклініки м. Біла Церква та міської дитячої стоматологічної поліклініки м.Житомир. Отримані результати щодо стану твердих тканин зубів, основних чинників ризику карієсу та комп’ютерна програма «Caries Risk» впроваджені в навчальний процес кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань НМУ імені О.О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведений інформаційно-патентний пошук, проаналізована наукова література з даної проблеми. Самостійно проведено підбір хворих, клінічні дослідження, аналіз отриманих даних, статистичну обробку, наукове обгрунтування результатів і написання дисертації. Дисертантом розроблено і апробовано комп’ютерну програму «Caries Risk», комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на запобігання виникнення та подальшого розвитку карієсу постійних зубів у дітей різного віку та проведено оцінку його ефективності. Клінічні спостереження до і після лікування дисертантом виконано на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та на базі Центральної районної дитячої поліклініки Деснянської РДА м. Києва.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії» (м.Одеса, 28-30 жовтня 2005 року), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю Української медичної стоматологічної академії «Сучасні клінічні аспекти в стоматології» (м. Полтава, 19-20 жовтня 2006 р.), 60-й ювілейній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м.Київ, осінь 2006 р. ), XXIX итоговой конференции общества молодых ученых (г.Москва, 14-16 марта 2007 г.), лекторії «Сучасні технології лікування і профілактики в практичній стоматології» (м.Київ, 11 квітня 2007 року), міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія –вчора, сьогодні, завтра» (м.Харків, 8-9 листопада 2007 року), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми профілактики та дитячої стоматології» (м.Львів, 20 травня 2008 року).
.Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 робіт, у тому числі
5 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 6 у вигляді тез у матеріалах конференцій та з’їздів, отримано деклараційний патент України та авторське свідоцтво на твір «Комп’ютерна програма Caries Risk».
Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації складає 154 сторінки, основний її зміст викладено на 123 сторінках. Робота ілюстрована 38 таблицями та 13 рисунками. Список літератури містить 310 джерел, з яких 231 –вітчизняних та 79 іноземних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи досліджень. Представлені в роботі результати отримані при стоматологічному обстеженні 1039 дітей (учні середніх шкіл м.Києва), із них - 296 дітей віком 6-7 років, 351 - 12 років та 392 - 15 років, які знаходились у відносно рівних екологічних та соціально-економічних умовах проживання. Такі вікові межі обрані, враховуючи рекомендації ВООЗ щодо ключових вікових груп для оцінки стану твердих тканин та потреби у лікуванні та профілактиці. Обстеження проводилось для виявлення і ранжування основних чинників ризику розвитку карієсу та вивчення закономірностей їх впливу на тверді тканини зубів у дітей різного віку.
На кожну дитину заповнювалась карта стоматологічного обстеження порожнини рота та проводилось анкетування. Анкета містила запитання стосовно: особливостей вживання рафінованих вуглеводів - кількість та частоту вживання солодощів, гігієнічних навичок - кратність чищення зубів, засоби та методи індивідуальної гігієни, дані щодо навчання гігієні порожнини рота, кратності відвідувань стоматолога, джерела питної води.
Захворюваність на карієс постійних зубів оцінювали за показниками розповсюдженості у відсотках, інтенсивності за індексом КПВ (інтенсивність карієсу), КпПпВ (інтенсивність карієсу поверхонь), річному приросту інтенсивності карієсу постійних зубів та редукції приросту карієсу. Гігієнічний стан порожнини рота визначали за допомогою індексів Green-Vermillion (1964) та Silness-Loe (1976). Розповсюдженість ортодонтичної патології у обстежених дітей вивчали шляхом клінічного обстеження стану зубних дуг та прикусу, реєстрували наявність скупченості зубів та патологічного прикусу. Вихідний рівень мінералізації емалі перших постійних молярів у дітей 6 років визначали клінічно, згідно з рекомендаціями Кисельникової Л.П. (1996), у дітей 12 і 15 років - за даними тесту емалевої резистентності. В карту також заносились дані щодо соматичних захворювань, зафіксованих у медичних картках.
Згідно значень індексу КПВ всі діти 6-7, 12 і 15 років були розподілені на дві групи: групу дітей, що не мали карієсу (КПВ=0) і групу дітей з карієсом (КПВ>0). В кожній з груп вивчали провідні чинники ризику: вуглеводний чинник (кількість та кратність вживання вуглеводів і солодких напоїв), чинник гігієни (гігієнічні індекси, кратність чищення зубів, навчання гігієні), наявність загальносоматичних захворювань, ортодонтичну патологію, кількісні та якісні характеристики ротової рідини.
Для дослідження біохімічних властивостей ротової рідини використовували тест Saliva-Check (фірма GC). За допомогою тесту проводили візуальну оцінку об’єму слиновиділення, консистенцію слини, природній рівень рН, рівень стимульованого слиновиділення та буферну здатність ротової рідини. Визначення природного рівня рН проводили за допомогою тест-смужки шляхом порівняння з кольоровою шкалою і визначення рівня рН у цифровому вигляді. Проводили вимірювання рН стимульованої слини та визначення буферної ємності за допомогою спеціальної смужки з трьома тестовими полями, шляхом порівняння з рекомендованою кольоровою шкалою.
На підставі проведеного багатофакторного аналізу була створена комп’ютерна програма «Caries Risk» для прогнозування можливого розвитку каріозних уражень та індивідуального виявлення найбільш вагомих чинників ризику. В комп’ютерній програмі «Caries Risk» будувалась індивідуальна секторна діаграма, яка наочно (у відсотках) відображала схильність до його виникнення, визначала провідні чинники ризику та можливість запобігти карієсу. Згідно відсоткових значень сектора схильності, у програмі було виділено чотири рівні ризику розвитку карієсу –низький, середній, високий і дуже високий.
Для вивчення дії основних чинників ризику розвитку карієсу постійних зубів у дітей та перевірки прогностичного значення комп’ютерної програми «Caries Risk» було сформовано групи дітей різного віку: 6-7 років (27 дітей), 12 років (31 дитина) і 15 років (29 дітей) за принципом рандомізації для одержання коректних результатів. Ці групи в подальшому дослідженні визначили як контрольні.
З метою вивчення ефективності розроблених комплексів профілактики було також виділено три групи в залежності від віку –-7 років (29 дітей), 12-річні (33 дитини) і 15 річні (32 дитини).
Згідно до умов „Гельсінської Декларації” (2000), до початку проведення дослідження пацієнтам (батькам) в доступній формі була пояснена мета дослідження, можливі ускладнення, незручності, переваги, пов’язані з участю в дослідженні. Згідно рекомендацій, пацієнти були проінформовані про методи дослідження, профілактичні засоби і режим їх застосування, про потенційні користь і ризик, можливий дискомфорт при проведенні діагностики, профілактики і лікування. За умови отримання поінформованої згоди (у письмовій формі) пацієнтам проводилось дослідження.
Результати досліджень оброблені статистично з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики за допомогою персонального комп’ютера Pentium-4 і статистичної програми “Microsoft Excel 2000”. Для визначення залежностей та сили зв’язку використовували регресійний аналіз і визначали коефіцієнт кореляції (r). Лінійні зв’язки ознак визначали за коефіцієнтом кореляції Пірсона, призначеним для описання лінійного зв’язку кількісних ознак, та за коефіцієнтом рангової кореляції Спірмена у випадку нелінійного зв’язку, призначеним для кількісних і порядкових ознак. Достовірність оцінювали за критерієм Ст’юдента (Гланц С., 1999).
Результати досліджень та їх обговорення.
В результаті проведених досліджень було встановлено, що розповсюдженість карієсу постійних зубів у дітей 6-7 років становила 34,1%, інтенсивність - 0,660,24. В структурі індексу КПВ переважала компонента «К» - (70,7%), П (29,3%), В (0%). Загерметизовані фігури постійних молярів спостерігались лише у 9,7% випадків.
При визначенні рівнів мінералізації емалі постійних зубів у дітей, що не мали карієсу (КПВ=0) встановлено, що найбільша кількість дітей 127 (64,8%) мали середній рівень мінералізації, 23 (11,8%) - низький рівень. Серед дітей з карієсом (КПВ>0) часто визначався низький рівень мінералізації емалі –(51,7%), рідко - високий 1 (1,3%).
При визначенні гігієнічного індексу Green-Vermillion у дітей 6-7-річного віку в групі без карієсу (КПВ=0) його середнє значення складало 1,520,12, на відміну від значень у групі дітей з карієсом (КПВ>0) - 1,710,11 (р>0,05). Значення індексу Silness-Loe у дітей, що не мали карієсу становило 1,430,12, а у групі дітей з КПВ>0 - 1,590,13 (р>0,05). Серед дітей групи (КПВ=0) переважна більшість проводила 2-х кратне чищення зубів 165 (83,8%).
Серед опитаних дітей віком 6-7 років 58,8% вказували на щоденне вживання солодощів між основними прийомами їжі, 74,4% дітей щоденно вживали солодкі газовані напої. Достовірної різниці по чиннику вживання вуглеводів в групах дітей цього віку з карієсом і без виявлено не було.
При вивченні значення супутньої патології встановлено, що 41,9% дітей мали загальносоматичні захворювання, що було зареєстровано в медичних картках.
Розповсюдженість зубощелепних аномалій у дітей 6-7 річного віку загалом складала 46,3%, з них на патологію прикусу припадало 26,6%. Достовірної різниці у розповсюдженості зубощелепних аномалій в групах дітей цього віку з карієсом і без зареєстровано не було.
Отже, в результаті оцінки основних чинників ризику карієсу у дітей 6-7 річного віку встановлено, що в групах дітей з карієсом (КПВ>0) у порівнянні з групою без нього (КПВ=0) достовірний вплив мали наступні чинники: низький вихідний рівень мінералізації постійних зубів (r=-0,71) та наявність соматичних захворювань (r=0,76).
При обстеженні 351 дитини 12-річного віку встановлено, що розповсюдженість карієсу постійних зубів дорівнює 81,5%, що відповідає високому рівню згідно критеріїв ВООЗ. Інтенсивність карієсу склала 3,841,41, що відповідає середньому рівню, КпПпВ - 4,63±1,39. Співвідношення компонент в індексі КПВ: К(65,7%):П(33,7%):В(0,6%).
Розповсюдженість зубощелепних аномалій у дітей 12-річного віку становила 55,8%, з яких 36,5% припадало на патологію прикусу. Була встановлена залежність між даними показниками та розповсюдженістю карієсу у групах (КПВ>0) та (КПВ=0). У дітей, що не мали карієсу, розповсюдженість зубощелепних аномалій становила 52,9%, а в групі (КПВ>0) – 65,8%.
Визначення карієсрезистентності емалі в групі 12-річних дітей за допомогою модифікованого тесту емалевої резистентності (Окушко В.Р., 1984). Середнє значення ТЕР у дітей з карієсом було 5,350,32, що відповідає середньому рівню карієсрезистентності емалі. В групі 12-річних дітей без карієсу (КПВ=0), значення були дещо нижчими - 4,80,31, порівняно з групою КПВ>0 (р>0,05).
При оцінці гігієнічного стану порожнини рота встановлено, що значення індексу Green-Vermillion в середньому складало 1,690,35, що відповідає задовільному рівню гігієни ротової порожнини. В групі (КПВ=0) його середнє значення було 1,460,12, а в групі (КПВ>0) - 1,930,35 (р<0,05). Індекс Silness-Loe дорівнював в середньому 1,540,14, в групі (КПВ=0) - 1,280,12, а у групі (КПВ>0) - 1,810,12 (р>0,05). Гігієна порожнини рота у дітей 12 років загалом була оцінена як задовільна.
Встановлено достовірну різницю по чиннику вживання вуглеводів в групах дітей з карієсом і без карієсу зубів. Виявилось, що 57,7% 12-річних дітей неконтрольовано вживають вуглеводи в групі (КПВ>0) та 16,5% дітей в групі (КПВ=0) (р<0,05).
Шляхом анкетування було визначено, що 47,6% дітей відвідують стоматолога нерегулярно, 41,6% дітей звертаються до стоматолога 1 раз на рік і лише 10,8% - декілька разів на рік з метою професійного огляду і проведення профілактичних заходів. В обох групах (КПВ>0) та (КПВ=0) переважна більшість дітей проводила 2-х кратне чищення зубів - 70,6% та 78,5% відповідно. Кореляції між зубними пастами, що використовувались та наявністю каріозних уражень виявлено не було.
Отже, у 12-річних дітей з карієсом (КПВ>0) у порівнянні з групою (КПВ=0) найбільше значення для розвитку карієсу мають - відсутність профілактичних заходів, незадовільна гігієна порожнини рота (r=0,82) та наявність ортодонтичної патології (r=0,6).
При обстежені 392 дітей 15 років встановлено, що розповсюдженість карієсу постійних зубів у них становить 95,6%. Середнє значення інтенсивності каріозних уражень становило 5,650,71, значення індексу КпПпВ - 6,78±0,48. Співвідношення компонентів індексу КПВ дорівнювало: К(0,52):П(0,46):В(0,01).
В групі 15-річних дітей (КПВ=0), значення ТЕР були нижчими –,40,26 порівняно з групою дітей (КПВ>0) –,50,28, що свідчить про більш високу резистентність емалі до карієсу у групі (КПВ=0).
Розповсюдженість зубощелепних аномалій у дітей 15-річного віку складала 59,5%, з яких 38,3% припадало на патологію прикусу. В групі (КПВ>0) зубощелепні аномалії діагностувались у 60,3% випадків, а в групі (КПВ=0) –у 56% випадків (р<0,05).
При оцінці гігієнічного стану порожнини рота встановлено, що значення індексу Green-Vermillion становило 1,620,58, що розцінюється як задовільний рівень гігієни ротової порожнини. Індекс Green-Vermillion в групі (КПВ=0) був 1,370,24, що відрізнялось від середнього значення у дітей (КПВ>0) - 1,660,58 (р<0,05). Середнє значення індексу Silness-Loe - 1,540,14, в групі (КПВ=0) - 1,280,12, а у групі (КПВ>0) - 1,810,12 (р>0,05).
Встановлено достовірну різницю по вживанню вуглеводів в групах дітей (КПВ=0) і (КПВ>0). Виявилось, що 56,4% дітей неконтрольовано вживають вуглеводи в групі (КПВ>0), а в групі (КПВ=0) лише 10% дітей (р<0,05).
Слід зазначити, що 30,1% дітей відвідують стоматолога тільки зі скаргами та з метою лікування карієсу, 52,6% 15-річних дітей звертаються до стоматолога 1 раз на рік і 17,3% опитаних відвідують стоматолога декілька разів на рік. Серед дітей, що не мають карієсу, планово та з метою профілактики відвідують стоматолога лише 32% 15-річних дітей, що свідчить про низький рівень переконань дітей у необхідності профілактики карієсу зубів.
Отже, у 15-річних дітей в групі дітей з карієсом (КПВ>0) у порівнянні з групою (КПВ=0) найбільш впливовими чинниками ризику виявились - незадовільна гігієна порожнини рота, особливо контактних поверхонь (r=0,73) та надмірне вживання вуглеводів (r=0,71).
Рівень стимульованого слиновиділення у дітей різного віку знаходився в межах низького - від 3,8 мл у 12-річних дітей до 4,4 мл у дітей 6-7-річного віку. Відзначалась різниця в кількості ротової рідини між групами (КПВ=0) і (КПВ>0) у всіх вікових періодах. В групі дітей 15 років без карієсу (КПВ=0) спостерігався нормальний рівень слиновиділення (5,1±0,33 мл), а в групі дітей з карієсом (КПВ>0) - низький рівень (3,6±0,31) (р<0,05).
При визначенні природного рівня рН встановлено, що у дітей (КПВ=0) він коливався в межах помірної кислотності ротової рідини від 6,46±0,37 у 12-річних дітей до 6,81±0,27 у дітей 6-7 років. У групах дітей (КПВ>0) його значення було дещо вищим - від 5,9±0,37 у дітей 15 років до 6,02±0,46 - у 6-7-річних дітей (р>0,05). Рівень стимульованого рН знаходився в межах норми - від 7,36±0,24 до 7,68±0,14 у дітей (КПВ=0) та від 6,7±0,34 (помірна кислотність) до 7,11±0,39 (нормальна кислотність) в групі (КПВ>0). Слід відмітити, що для розвитку каріозних уражень мала значення величина різниці між природнім і стимульованим рН ротової рідини. У всіх вікових групах рівень розбіжностей між природнім і стимульованим рН в групах (КПВ=0) був достовірно вищим, ніж в групах (КПВ>0). Найбільше значення ця різниця мала у дітей віком 15 років.
Значення буферної ємності ротової рідини знаходились на межі критерію «низькі буферні властивості» та «нормальні буферні властивості» - 9,3-10,1. При порівнянні буферних властивостей в групах (КПВ=0) і (КПВ>0) встановлено достовірну різницю у всіх вікових групах. В групі (КПВ>0) рівень буферної ємності знаходився в критерії «низькі буферні властивості» - 8,2-9,1, а в групах (КПВ=0) –в критерії «нормальні буферні властивості» - 10,3-11,2.
Отже, чинниками, що підвищують імовірність розвитку каріозних уражень постійних зубів є низький рівень стимульованого слиновиділення, рН в межах 5,0-6,0, відсутність різниці між природнім і стимульованим рН та низькі буферні властивості ротової рідини.
Визначені та проаналізовані провідні чинники ризику карієсу були об’єднані в групи для можливого прогнозування розвитку карієсу. Вихідний рівень мінералізації був найвагомішим у дітей 6-7 річного віку, що пов’язано на нашу думку, з етапом вторинної мінералізації постійних зубів (r=-0,71). Вуглеводний чинник мав найбільший кореляційний зв'язок з карієсом у дітей 15-річного віку (r=0,76). Чинник гігієни мав значення у всіх вікових групах, але кореляційний зв’язок був найбільшим у 12-річних (r=0,82) та 15-річних дітей (r=0,73). Супутні захворювання мали найбільше значення у дітей 6-7 річного віку (r=0,76).
Визначені провідні чинники ризику у дітей різних вікових груп стали підґрунтям для створення комп’ютерної програми «Caries Risk», яка дозволяє визначати у відсотках та представляти наочно у вигляді секторної діаграми вплив кожного чинника ризику розвитку карієсу, відображати схильність до карієсу та можливість його запобігання. Її прогностична надійність була перевірена у контрольній групі дітей. Співпадіння по прогнозу встановлено у 81% випадків.
Побудова індивідуальної діаграми в програмі «Caries Risk» з відсотковим значенням основних чинників, а також значенням можливості запобігти карієсу та схильності до карієсу відбувалась наступним чином: в лівій частині вікна програми вказані перераховані 8 можливих чинників (карієсрезистентність, супутні захворювання, чинник харчування, кратність чищення зубів, кількісні характеристики зубного нальоту, програма фторпрофілактики, ортодонтична патологія, кількісні характеристики ротової рідини), біля кожного з них є віконце, в яке заносилось значення від 0 до 3 стосовно кожного чинника. Кожен з них має 4 критерії, які представлено в допоміжній таблиці. Критерій 0 означає відсутність чинника, 1, 2, 3 - його поступове зростання. Після введення критеріїв будувалась секторна діаграма, що наглядно і у відсотках відображала значення можливості запобігти карієсу (червоний сектор), чинника гігієни (зелений сектор), чинника харчування (синій сектор), загальних захворювань (коричневий сектор) та рівня схильності до карієсу (жовтий сектор).
Згідно відсотку схильності (жовтий сектор) був проведений розподіл дітей на різні рівні ризику карієсу зубів –низький, середній, високий і дуже високий, які були критерієм кратності проведення профілактичних заходів. Ґрунтуючись на розподілі ризиків, згідно програми «Caries Risk», корекцію чинників з найбільшим значенням проводили в першу чергу.
Враховуючи виявлені чинники та рівні ризику, були розроблені комплекси профілактичних заходів щодо попередження карієсу з врахуванням вікових особливостей.
Комплекс профілактичних заходів для дітей 6-7-річного віку включав: консультацію і контроль з боку педіатра за станом загального здоров’я, ремінералізацію твердих тканин зубів з використанням “Белагеля Са/Р” (фірми «ВладМиВа») та препарату «Tooth Mousse» (фірми «GC») у групах високого та дуже високого ризику, герметизацію фісур перших постійних молярів, корекцію дієти, спрямованої на профілактику карієсу зубів, навчання правильному догляду за порожниною рота з призначенням для кожного випадку найбільш доцільних та ефективних засобів та методів гігієни, професійну гігієну та санацію порожнини рота.
Комплекс профілактичних заходів для дітей 12-річного віку включав: герметизацію фісур других постійних молярів і премолярів, обробку фторидвміщуючим лаком «Bifluorid 12» (фірми «VOCO») всіх поверхонь постійних зубів та ремінералізацію твердих тканин в групах високого та дуже високого ризику, професійну гігієну порожнини рота, навчання правильному догляду за порожниною рота з призначенням для кожного випадку найбільш ефективних засобів та методів гігієни, ортодонтичне лікування за показаннями, корекцію дієти, спрямованої на профілактику карієсу зубів, санацію порожнини рота.
Комплекс профілактичних заходів для дітей 15-річного віку включав: обробку фторидвміщуючими лаками всіх поверхонь постійних зубів (особливо контактних) в групах високого і дуже високого ризику, професійну гігієну порожнини рота, корекцію дієти, спрямованої на профілактику карієсу, навчання правильному догляду за порожниною рота з призначенням найбільш ефективних засобів та методів гігієни, санацію порожнини рота.
Запропоновані індивідуальні схеми профілактики карієсу були застосовані у 94 дітей віком 6-7, 12 і 15 років, що склали основні групи. Контрольні групи включали 87 дітей, у яких застосовувались традиційні схеми профілактики - без диференційованого врахування основних чинників ризику карієсу і розподілу на групи ризику, з кратністю призначення профілактичних заходів 2 рази на рік всім дітям.
Кратність проведення профілактичних заходів: при низькому рівні ризику (0-16% схильності) –раз на рік; при середньому рівні ризику (17-32% схильності) –рази на рік; при високому рівні ризику (33-48% схильності) –рази на рік; при дуже високому рівні ризику (49-66% схильності) –рази на рік.
Для кожного пацієнта після введення даних будувалась індивідуальна секторна діаграма, в якій наочно представлено значення у відсотках основних згрупованих чинників ризику карієсу. При індивідуальному призначенні профілактичних комплексів першочергово проводились заходи щодо усунення чинника ризику, значення якого мало найбільший відсоток у індивідуально побудованій діаграмі в межах мінімального і максимального його значення. В завершенні дворічного спостереження будувались повторні діаграми, на підставі яких оцінювали ефективність запропонованих профілактичних схем та подальший прогноз розвитку карієсу враховуючи існуючі чинники ризику.
Було виявлено, що найбільша кількість дітей 6-7 річного віку (44,8%) - мали середній рівень ризику розвитку карієсу, а 27,6% - високий і дуже високий ризики. Через 2 роки було встановлено, що 11 дітей (37,9%) перейшли до групи з низьким ризиком, на 20,7% зменшилась кількість дітей з високим і дуже високим ризиком розвитку карієсу.
Загалом показники приросту карієсу через два роки в основній групі порівняно з контрольною були достовірно нижчими і становили 0,27±0,6 і 0,75±1,03 відповідно (р ≤ 0,05). Аналізуючи дані приросту карієсу по групам ризику встановлено, що через 2 роки спостереження найбільший приріст зареєстровано у контрольній групі з дуже високим і високим ризиком розвитку карієсу –,0 і 0,74 відповідно. У групі з низьким ризиком не було діагностовано нових каріозних уражень в обох групах спостереження. В основній групі тенденція зберігалась, в групі з дуже високим ризиком показник приросту був найвищим і становив 0,5±0,7 (р>0,05).
Показник редукції приросту карієсу через 2 роки у дітей 6-7-річного віку склав 64%. Найвищою редукція карієсу була в групі з дуже високим ризиком і становила 75%, так само, як і в групі з середнім рівнем ризику –%.
Герметизацію фісур було проведено у 88 перших постійних молярах. При вивченні ефективності герметизації фісур перших постійних молярів у дітей 6-7-річного віку повне збереження герметика через 12 місяців спостерігалось у 71,2% та через 24 місяці - 61,5%. Повна відсутність герметика на жувальній поверхні молярів діагностована у 5,7% та 13,5% через 12 і 24 місяці відповідно. При повній або частковій відсутності герметика через 2 роки карієс зубів було діагностовано лише у 8 зубах.
У дітей 12 років було загерметизовано 89 других постійних молярів та 51 премоляр. Встановлено, що ступінь ретенції герметиків виявилась вищою у премолярах, порівняно з другими молярами –% і 70,6% через 12 місяців та 84,3% і 57,4% через 24 місяці відповідно.
Основним показником, що характеризує карієспрофілактичну спрямованість запропонованих індивідуальних профілактичних заходів, крім показників приросту та редукції карієсу, є значення сумарного показника «можливість запобігти карієсу» згідно даних комп’ютерної програми «Caries Risk» (червоний сектор). Було встановлено, що на початку дослідження значення показника «можливість запобігти карієсу» знаходились в межах від 23,5% - в групі з дуже високим ризиком до 68,25% в групі з низьким ризиком розвитку карієсу, що характеризує лабільність твердих тканин зубів в групах високого ризику. Проведення повторного аналізу цього показника у програмі «Caries Risk» виявило значне його покращення. Так, у групі дуже високого ризику показник «можливість запобігти карієсу» збільшився на 31,5%, а в групі високого ризику –на 33,8%.
До груп дослідження у дітей 12 і 15 років увійшло відповідно 33 і 32 дитини, яким було побудовано індивідуальні діаграми для оцінки основних чинників ризику розвитку карієсу. Серед дітей 12-річного віку найбільша кількість дітей 12 (36,4%) мали середній рівень ризику розвитку карієсу, а серед дітей 15-річного віку –(31,3%) високий рівень ризику.
При повторній побудові індивідуальних діаграм через два роки було встановлено, що у дітей 12 років збільшилась кількість дітей з середнім ризиком 16 (48,5%) та майже вдвічі зменшилась кількість з високим рівнем ризику - 3(9,1%) порівняно з 6 (18,2%) на початку спостереження. Серед дітей 15 років відмічено аналогічну тенденцію - зростання кількості дітей з середнім рівнем ризику 15 (46,9%), порівняно з 9 (28,1%) на початку дослідження, та зменшення в групі з високим ризиком 10 (31,3%) і 5 (15,6%) відповідно.
Показники приросту карієсу через 2 роки в основній групі порівняно з контрольною були достовірно нижчими і становили 0,87±0,4 і 1,4±0,7 відповідно (р ≤ 0,05). У дітей 12-річного віку показник редукції приросту карієсу загалом склав 37,9%. Найвищою редукція приросту карієсу була в групі з середнім ризиком і становила 66,7%.
Значення показника «можливість запобігти карієсу» у дітей 12 років на початку дослідження знаходились в межах від 16,4% - в групі з дуже високим ризиком до 69,7% в групі з низьким ризиком розвитку карієсу. Проведення повторного аналізу даного показника виявило його покращення. Так, у групі дуже високого ризику цей показник збільшився на 24,6%, а в групі високого ризику –на 26,5% . Однак, в групах високого ризику показники через рік спостереження були кращими - 61,5% і 44,2%, ніж через два роки - 57,8% і 41% відповідно.
У групі 15-річних дітей показник «можливість запобігти карієсу» був нижчим у порівнянні з дітьми 12 років, однак після двох років спостереження простежувалась чітка тенденція до зростання середніх відсотків червоного сектора діаграми «Caries Risk». На початку дослідження в групі низького ризику він становив 54,3%, а в групі високого ризику - 19,5%, а через два роки –,2% і 34,8% відповідно.
В основній групі дітей 15-ти років показники приросту карієсу через 2 роки були нижчими порівняно з контрольною і становили 1,4±0,2 і 1,7±0,4 відповідно, але достовірної різниці не мали (р>0,05). У дітей 15-річного віку показник редукції карієсу загалом склав 17,6%. Редукція карієсу була найвищою в групі з дуже високим ризиком розвитку карієсу і становила 18,2%.
Вивчення рівня природного і стимульованого рН ротової рідини при застосуванні запропонованих схем профілактики виявило, що через рік спостереження покращення значення природного рН реєструвалось в групі дітей 6-7 років, але не мало достовірної різниці порівняно з іншими віковими групами (р>0,05). Показники рН стимульованої слини в динаміці спостереження були вищими у всіх вікових групах, але достовірної різниці не мали.
Порівнюючи показники редукції карієсу у дітей віком 6-7, 12 і 15 років нами встановлено, що клінічна ефективність запропонованого комплексу первинної профілактики карієсу зубів була найнижчою у дітей 15 років і становила в середньому 17,6%, а найвищою в групі 6-7-річних дітей –%, у 12 років - 37,9%. Це свідчить про необхідність проведення профілактичних заходів щодо попередження карієсу постійних зубів з урахуванням основних чинників його ризику, починаючи з 6-річного віку.
Таким чином дані, отримані протягом двохрічних спостережень, свідчать про високу карієспрофілактичну ефективність запропонованих індивідуальних схем профілактики з врахуванням основних чинників ризику карієсу.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та вирішення актуальної задачі сучасної стоматології, що полягає у підвищенні ефективності первинної профілактики карієсу постійних зубів шляхом створення комп’ютерної програми для виявлення впливу провідних чинників ризику розвитку карієсу та розробки на цій основі індивідуальних схем профілактики карієсу у дітей різного віку.
3. Розроблено комп’ютерну програму «Caries Risk», що вираховує відсотковий вплив кожного з провідних чинників ризику розвитку карієсу і наочно показує можливість його запобігання при повному або частковому усуненні дії чинника ризику. Програма дає можливість прогнозувати індивідуальну схильність до карієсу, що дозволяє виділити групи - з низьким, середнім, високим і дуже високим рівнем ризику. Динамічна система програми наочно демонструє необхідність профілактики та сприяє підвищенню мотивації як дітей, так і батьків до проведення профілактичних заходів.
5. Моніторинг показників стоматологічного статусу протягом двох років після застосування індивідуально підібраних профілактичних заходів свідчить про ефективність запропонованих схем профілактики. Редукція приросту карієсу у дітей віком 6 років становить 64%, у дітей віком 12 років –,9% та у дітей віком 15 років –,6%.
Практичні рекомендації
Комп’ютерна програма «Caries Risk» може бути встановлена на комп’ютері з програмним забезпеченням Windows 98, 2000 та ХР та рекомендується для індивідуального визначення провідних чинників ризику розвитку карієсу. Згідно даних жовтого сектора індивідуальної діаграми визначається група ризику та кратність застосування профілактичних схем. При низькому рівні ризику (0-16% схильності) –раз на рік; при середньому рівні ризику (17-32% схильності) –рази на рік; при високому рівні ризику (33-48% схильності) –рази на рік; при дуже високому рівні ризику (49-66% схильності) –рази на рік. При індивідуальному призначенні профілактичних комплексів першочергово необхідно проводити заходи щодо усунення чинника ризику, значення якого має найбільший відсоток у індивідуально побудованій діаграмі в межах мінімального і максимального його значення.
Для дітей 6-7-річного віку рекомендується: консультація і контроль з боку педіатра за станом загального здоров’я, герметизація фісур перших постійних молярів, корекція дієти, спрямованої на профілактику карієсу зубів, навчання правильному догляду за порожниною рота з призначенням найбільш доцільних засобів та методів гігієни, професійна гігієна порожнини рота, санація за показаннями. У групах високого та дуже високого ризику необхідно проводити ремінералізацію твердих тканин зубів з використанням “Белагеля Са/Р” (фірми «ВладМиВа») та препарату «Tooth Mousse» (фірми «GC»), курс 5-7 процедур.
Для дітей 12 років рекомендується герметизація фісур других постійних молярів і премолярів, обробка фторидвміщуючими лаками всіх поверхонь постійних зубів, професійна гігієна порожнини рота, навчання гігієнічному догляду, ортодонтичне лікування за показаннями, корекція дієти, санація за показаннями, у групах високого та дуже високого ризику доцільним є проведення ремінералізації твердих тканин зубів.
Для 15-річних дітей необхідно проводити обробку фторидвміщуючими лаками всіх поверхонь постійних зубів (особливо контактних), професійну гігієну порожнини рота, корекцію дієти, навчання гігієнічному догляду, санацію за показаннями.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Трачук Ю.М. Прогнозування карієсу постійних зубів та його індивідуальна профілактика у дітей. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. –стоматологія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2008.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності первинної профілактики карієсу постійних зубів шляхом створення комп’ютерної програми для виявлення питомої ваги провідних чинників його ризику. У обстежених дітей виявлено високу поширеність та інтенсивність карієсу постійних зубів, визначено провідні чинники його ризику в залежності від віку.
Отримані дані щодо клінічних особливостей захворювань твердих тканин зубів, питомої ваги основних чинників ризику розвитку карієсу у дітей 6-ти, 12 і 15 років, стали підґрунтям для створення комп’ютерної програми «Caries Risk». Розроблена комп’ютерна програма дозволяє визначати у відсотках та представляти наочно у вигляді секторної діаграми вплив кожного чинника ризику розвитку карієсу та відображати схильність до карієсу і можливість його запобігти.
Використовуючи відсоткові значення індивідуально побудованих діаграм запропоновано профілактичні комплекси для попередження карієсу постійних зубів у дітей різного віку, з врахуванням провідних чинників ризику. Визначено кратність їх застосування в залежності від групи ризику.
Ключові слова: діти, постійні зуби, карієс, чинники ризику, комп’ютерна програма, первинна профілактика.
АННОТАЦИЯ
Трачук Ю.М. Прогнозирование кариеса постоянных зубов и его индивидуальная профилактика у детей. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. –стоматология. –Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2008.
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности первичной профилактики кариеса постоянных зубов путем создания компьютерной программ для выявления влияния ведущих факторов риска его развития.
В результате проведенных исследований установлено, что распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 6-7 лет составляет 34,1% (0,660,24), у 12-летних –,5% (3,841,41) и у 15-летних –,6% (5,650,71).
В результате оценки основных факторов риска у детей 6-7 лет установлено, что в группе детей с кариесом (КПУ>0) в сравнении с группой без кариеса (КПУ=0) достоверное влияние оказывали следующие факторы: низкий исходный уровень минерализации постоянных зубов (r=-0,71) и наличие соматических заболеваний (r=0,76). У 12-летних детей –отсутствие профилактических мероприятий, неудовлетворительная гигиена полости рта (r=0,82) и наличие ортодонтической патологии (r=0,6). В группе 15-летних детей –неудовлетворительная гигиена полости рта, особенно контактных поверхностей (r=0,73) и чрезмерное употребление углеводов (r=0,71). Факторами, повышающими вероятность развития кариозных поражений постоянных зубов, являются низкий уровень стимулированного слюноотделения, рН ротовой жидкости в пределах 5,0-6,0, отсутствие разницы между естественным и стимулированным уровнями рН, а также низкие буферные свойства ротовой жидкости.
Выявленные основные факторы риска развития кариеса у детей различного возраста стали основой для создания компьютерной программы «Caries Risk», которая позволяет определить в процентах и продемонстрировать в виде секторной диаграммы влияние каждого фактора риска, а также отражает склонность к кариесу и возможность избежать его развития. При проверке прогностической надежности программы совпадения зарегистрированы в 81% случаев.
Учитывая выявленные факторы риска, их индивидуальные значения в компьютерной программе «Caries Risk», были разработаны комплексы профилактических мероприятий по профилактике кариеса в зависимости от возраста и группы риска.
Комплекс профилактических мероприятий для детей 6-7-летнего возраста включал: консультацию и контроль педиатра, реминерализацию твердых тканей зубов с использованием “Белагеля Са/Р” (фирмы «ВладМиВа») и препарата «Tooth Mousse» (фирмы «GC») в группах высокого и очень высокого риска, герметизацию фиссур первых постоянных моляров, коррекцию диеты, обучение правилам гигиены полости рта. Для детей 12-летнего возраста: герметизацию фиссур вторых постоянных моляров и премоляров, обработку фторидсодержащим лаком «Bifluorid 12» (фирмы «VOCO») и реминерализацию твердых тканей в группах высокого и очень высокого риска, профессиональную гигиену и обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, ортодонтическое лечение по показаниям, коррекцию диеты. Для 15-летних детей: профессиональную гигиену полости рта, коррекцию диеты, обучение правилам гигиены полости рта, обработку фторидсодержащими лаками всех поверхностей постоянных зубов (особенно контактных) в группах высокого и очень высокого риска.
Сравнивая показатели редукции кариеса у детей в возрасте 6-7, 12 и 15 лет установлено, что клиническая эффективность предложенного комплекса первичной профилактики кариеса постоянных зубов составляла у детей 6-7-летнего возраста –%, у 12-летних детей - 37,9% и у 15-летних - 17,6%.
Таким образом, данные полученные в течении двухлетних наблюдений свидетельствуют об эффективности предложенных, с учетом основных факторов риска развития кариеса, индивидуальных профилактических комплексов.
Ключевые слова: дети, кариес, постоянные зубы, факторы риска, компьютерная программа, первичная профилактика.
ANNOTATION
Trachuk Yu.M. Predicting caries of permanent teeth and its individual preventive measures for children. –Manuscript.
Dissertation for medical candidate’s degree in speciality 14.01.22 –stomatology. –National medical university named after O.O. Bogomolets. Kyiv, 2008.
The dissertation deals with increasing the efficiency of initial preventive measures of permanent teeth caries through the development of computer-aided programs aimed at identifying the main reasons of the risk. The spread and intensification of permanent teeth caries among examined children were recorded, the main reasons of its development in accordance with the age were identified.
The received data concerning clinical peculiarities of a disease of hard teeth tissues and the number of the main reasons of caries development among children (6-, 12- and 15-year old ones) were the basis for the creation of a computer-aided program “Caries Risk”. This program makes it possible to determine the percentage and to show in a diagram the effect of each risk reason for the caries development and the ways to prevent it.
Using percent meanings of individually built diagrams, systems of preventive measures for children of various age groups, taking into account a risk group they belong to, were suggested.
Key words: children, permanent teeth, caries, causes for development, computer-aided program, initial preventive measures.