5 курс СОДЕРЖАНИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Системная красная волчанка

Работа добавлена на сайт samzan.net:

2

Внутренние болезни. 5 курс  

СОДЕРЖАНИЕ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Системная красная волчанка…………………………………………………………………..2

Системные васкулиты……………………………………………………………………..… ..6

Системный склероз…………………………………………………………………………. ..11

Дерматомиозит………………………………………………………………………………. .14

Остеоартроз…………………………………………………………………………………... 16

Подагра………………………………………………………………………………………...19

Ревматоидный артрит…………………………………………………………………………21

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Миокардиты, кардиомиопатии……………………………………………………………….24

Перикардит…………………………………………………………………………………….28

Аритмии………………………………………………………………………….…………….35

ХСН……………………………………………………………………………….………...….43

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Острый лейкоз…………………………………………………………………………………49

Агранулоцитоз…………………………………………………………………………………51

Лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, плазмоцитома, лимфогранулематоз)…………………………………………………………………………..52

Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз,

истинная полицитемия)………………………………………………………………………55

Геморрагические диатезы……………………………………………………………...……..58

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Жировая дистрофия печени…………………………………………………………………..64

Хронический гепатит……………………………………………………………………........65

Цирроз печени…………………………………………………………………………………67

Функциональные билиарные расстройства…………………………………………………70

Хронический холангит………………………………………………………………………..71

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома…………………………72

Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности………………..75

Дифференциальная диагностика при синдроме лёгочной инфильтрации…………………81

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме……………...……85

Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника………………………………….87

Дифференциальная диагностика при мочевом синдроме…………………………   ………91

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Системная красная волчанка

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – группа сравнительно редких болезней, объединенных общностью патогенеза, патоморфологии, клиники.

 ТЕРМИНОЛОГИЯ

Klemperer (1941) – коллагенозы

«Не знаешь диагноз – ставь коллагеноз»

ВОЗ (1966) – ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани

МКБ 10 – СЗСТ

Функции соединительной ткани:

1.  собственно механическая
2.  пластическая
3.  трофическая
4.  защитная – фагоцитоз и выработка АТ

СЗСТ

1.  СКВ
2.  Системный склероз
3.  Полимиозит (дерматомиозит)
4.  Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена)
5.  Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ)

СКВ

Lupus erythematosus –  заболевание из группы СЗСТ, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является поражение многих органов и систем.

 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  распространённость 50-150/100 тысяч
2.  возрастной пик 15-40 лет
3.  жен:муж=10:1
4.  расовые различия – испанцы и африканцы болеют в 2-4 раза чаще и более тяжело
5.  группа риска – молодые чернокожие женщины - 400/100 тысяч

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна;

Роль вирусов:

= Эпштейна – Барр

= цитомегаловирус

= эпидемический паротит

= Вирус Коксаки

= гепатит В, С

Провоцирующие факторы:

= инсоляция

= санаторно-курортное лечение

= переохлаждение

= психические и физические травмы

= беременность и роды

  

 ПАТОГЕНЕЗ

1.  Генетическая предрасположенность HLA В8, А11, В35, DR2, DR3
2.  Эндокринные факторы
3.  андрогены – протективная роль
4.  эстрогены – отрицательное влияние: назначение эстрогенсодержащих контрацептивов больным СКВ противопоказано!
5.  Иммунные нарушения
6.  снижение функции Т-супрессоров
7.  генетические и/или приобретённые дефекты системы комплемента (м.б. дефекты классического пути, который отвечает за образование комплекса АГ+АТ и альтернативного, который отвечает за растворение и выведение АГ)
8.  Эритроциты (в норме есть рецепторы, которые связывают аутоАТ и не дают им оседать на эндотелии сосудов)
9.  Липокортин
10.  АТ (анти-ds  DNA, анти- Sm, анти- RO/SS-A, анти-RNP)

Лекарственноиндуцированная (медикаментозная) волчанка

1.  гипотензивные (гидралазин, метилдопа)
2.  антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы)
3.  противосудорожные (дифенин)
4.  тиреостатики (мерказолил)
5.  противоинфекционные (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды)
6.  другие препараты (D-пенициламин, изониазид)

Отличается от классической волчанки:

1.  редко поражаются почки
2.  не повышается титр АТ к ДНК
3.  при отмене препарата возможно полное излечение

КЛИНИКА

1.Лихорадка – максимальный подъём температуры в утренние часы, связанный с ритмом надпочечников; типы – фебрильная, субфебрильная, перемежающаяся; ознобы и приливные поты не характерны

1.  Снижение массы тела
2.  Кожные изменения
3.  бабочка – эритема на щеках и переносице
4.  подострая красная волчанка – лицо, шея, могут оставаться атрофические изменения
5.  дискоидная красная волчанка – лицо, волосистая часть головы, м.б. изъязвления, остаются рубцы, атрофические изменения
6.  множественные высыпания (фотосенсибилизация) – яркая эритема всех открытых участков тела
7.  Капиллярит, дигитальный васкулит
8.  Поражение слизистых оболочек – афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема – эритема твёрдого нёба, хейлит
9.  Аллопеция – гнёздная и другая, м.б. связана с болезнью или с цитостатиками; в части случаев волосы восстанавливаются
10.  Суставной синдром – артрит имеет неэрозивный и недеформирующий характер, поражаются любые суставы, м.б. в виде артралгии, редко – артропатия Якоба
11.  Синдром Рейно – вазоспастический синдром – пальцы белеют, пальцы синеют, гиперемия
12.  Мышечный синдром по типу миалгий или миозитов
13.  Лимфаденопатия – генерализованная

2. Висцериты

1.  Нефрит
2.  нефрит с нефротическим синдромом
3.  нефрит без нефротического синдрома
4.  малый мочевой синдром

Наиболее трудное лечение, часто ХПН, поражение почек 70%

1.  Поражение сердца
2.  экссудативный перикардит
3.  миокардит
4.  кардиосклероз
5.  бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса
6.  поражение клапанов с развитием пороков
7.  Поражение нервной системы
8.  головная боль
9.  психозы
10.  судороги
11.  инфаркт мозга
12.  Лёгочно-плевральный синдром
13.  пульмонит или пневмонит, клинически – пневмония
14.  экссудативный плеврит
15.  Абдоминальный синдром

При поражении нескольких серозных оболочек – полисерозит

Прогностически неблагоприятные признаки СКВ:

1.  Начало заболевания в возрасте 14 -24 года
2.  Наличие повреждения почек в начале болезни и особенно нефротического синдрома
3.  Наличие АГ в дебюте заболевания
4.  Наличие «злого» синдрома Рейно в начале болезни
5.  Неадекватная терапия

ДИАГНОСТИКА

I. Лабораторная

1.  ОАК: лейколимфопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ
2.  ОАМ: вовлечение почек
3.  Иммунологические параметры:

А) LE – клетки – нейтрофильный лейкоцит, который фагоцитировал ядра своих разрушенных собратьев, ядро смещено на периферию; необходимо 10 и более клеток на 1000 лейкоцитов

Б) АТ к ds  DNA и др.

В) Уровень комплемента – снижена общая гемолитическая активность комплемента менее 40 ЕД по 50% гемолизу

2. Инструментальная

 Диагностические критерии СКВ (АРА,1982)

1.  Эритема на щеках
2.  Дискоидная волчанка
3.  фотосенсибилизация
4.  Язвы в полости рта
5.  Артрит (неэрозивный)
6.  Плеврит или перикардит
7.  Судороги или психозы
8.  Протеинурия более 0.5 г/сутки или наличие клеточных цилиндров и/или эритроцитов
9.  Гемолитическая анемия или лейкопения (лимфопения) или тромбоцитопения при двух и более обследованиях
10.  Наличие LE-клеток или АТ к ДНК или Sm Ат или ложноположительная реакция Вассермана
11.  наличие АНФ (антинуклеарный фактор)

Диагноз достоверен при наличии 4 и более критериев, вероятный – 2-3 критерия, предположительный – 1 критерий.

Классификация и формулировка диагноза СКВ учитывает органную патологию, степень актовности, степень функциональных нарушений, варианты течения

  ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время СКВ неизлечима!!!

Принципы:

1.  своевременность
2.  комплексность
3.  длительность
4.  этапность

Основные задачи лечения:

1.  купирование обострений волчаночного процесса
2.  изменение характера течения болезни в сторону хронизации
3.  достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного
4.  сохранение и восстановление трудоспособности
5.  профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии

Режим больного:

1.  избегать инсоляции
2.  избегать переохлаждений
3.  ограничение физической и психической нагрузки
4.  рациональное трудоустройство

Диета больных СКВ:

1.  ограничение углеводов – наиболее аллергогенная пища
2.  употребление щелочных продуктов (молочно-растительной пищи)
3.  определённое содержание в пище жирных кислот (уменьшение содержания линолевой кислоты, увеличение ненасыщенных кислот, особенно эйкозапентановой)

Терапия СКВ

I. Этиотропная отсутствует

II. Патогенетическая терапия:

1. ГКС

= per os – метилпреднизолон 1 мг/кг массы тела, постепенно снижаем до поддерживающей дозы, пожизненная терапия. Внешние изменения от действия терапии обратимы

= в/в – пульс-терапия – быстрое, в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток

Показания к пульс-терапии:

- прогрессирующий волчаночный нефрит

- нейролюпус

- высокая иммунологическая активность болезни

Варианты пульс-терапии:

1.  классический по 1000 мг в течение 3 дней
2.  малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня
3.  более высокие дозы – по 2000 мг

Побочные эффекты пульс-терапии:

Частые

1.  гиперемия лица
2.  транзиторное повышение АД
3.  транзиторное повышение сахара
4.  миалгия
5.  артралгия

Редкие

1.  внезапная смерть – аритмии на фоне электролитных нарушений – запрещено одновременное назначение фуросемида
2.  некупируемая икота
3.  анафилактические реакции
4.  диссеминация инфекции
5.  неврологические расстройства

2. ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ

Показания к применению иммунодепрессантов:

1.  нефропатия, особенно прогрессирующий нефрит
   1.  высокая иммунологическая активность болезни
   2.  неэффективность ранее проводимой терапии
   3.  обратимость патологических изменений

Противопоказания к назначению иммунодепрессантов:

Относительные

1.  далеко зашедшая стадия болезни
2.  выраженные нарушения функции почек и печени
3.  выраженная гемоцитопения (имеет периферический характер)
4.  наличие локализованного очага хронической инфекции
5.  отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным

Абсолютные

1.  период беременности
2.  наличие активной сопутствующей инфекции

Препараты и дозы:

Азатиоприн таблетки по 50 мг 1.5-2 мг/кг/сутки внутрь

Циклофосфан 200 мг через день или 400 мг 2 раза в неделю или 800-100 мг 1 раз в неделю в/в струйно или капельно

  Сочетанная пульс-терапия

3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.

3. НПВС – суставной или мышечный синдром

4. АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ препараты – иммуносупрессирующее действие

Гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях, используется при предположительном и вероятном диагнозе

5. ГЕПАРИН-КУРАНТИЛОВАЯ СХЕМА 

При поражении почек, нейролюпусе. По 5 000 ЕД  гепарина 4 раза в день п/к в живот под контролем АЧТВ (перед каждым введением гепарина). Доза уменьшается в течении 20 дней до полной отмены. Разрешается удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин. Курантил (дипиридамол) параллельно в таблетках в дозе 150-300 мг/сутки, 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.

III. Симптоматическая терапия

Противопоказано:

*физиотерапевтическое лечение

*санаторно-курортное лечение

 МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Варианты:

1.  гемосорбция
2.  плазмосорбция
3.  иммуносорбция
4.  криоплазмаферез

Показания:

1.  диссеминированные кожные высыпания
2.  поливалентная аллергия
3.  необходимость снижения доз ГКС при развитии осложнений
4.  резистентность к предшествовавшей терапии
5.  высокая активность процесса

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.  Антиидиопатические моноклональные АТ
2.  Анти CD4+  + АТ (анти-Т-хелперы)
3.  Рекомбинантный ИФ альфа и гамма ежедневно в течение 3 недель, затем 2 раза в неделю 2 месяца, особое показание – присоединение вирусной или бактериальной инфекции
4.  Внутривенные иммуноглобулины
5.  FK 506 (такролимус)

ИЗУЧАЕМЫЕ МЕТОДЫ

1.  Антитуморнекротический фактор
2.  Анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I)
3.  Антагонисты рецепторов цитокинов
4.  Использование стволовой клетки

 Системные васкулиты

Системные васкулиты –  группа гетерогенных редких заболеваний, преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, всех путей микроциркуляции) со вторичным вовлечением в процесс органов и систем.

СВ:

*первичные

*вторичные

1.  К собственно СВ относят заболевания, при которых первично поражается сосудистая стенка. Орган-мишень – эндотелий сосудов
2.  Первое описание в 1863 году узелкового полиартериита дали Kussmaul end Maier
3.  СВ остаются «белым пятном» современной медицины, большинство синдромов описаны в 20 веке
4.  Проблема гипо- и гипердиагностики (диагностируем то, что знаем)
5.  СВ в большинстве – это тяжёлые заболевания. От 30 до 40% пациентов погибают в первые 5 лет

Зоны кровообращения

1.  Сосуды котла – аорта и её крупные ветви к голове, шее, конечночтям, имеют в стенке эластическую мембрану
2.  Зона сопротивления –висцеральные артерии – сосуды, определяющие давление, не имеют своего кровотока (vasa vasorum) и не способны растягиваться, не имеют эласт.мембраны
3.  Зона микроциркуляции – капилляры, артериолы, венулы
4.  Сосуды ёмкости – собирательные вены

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация В

Размер сосуда	Васкулит
Крупные	Аортоартериит Такаясу Темпоральный артериит Хортона
Средние	Узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки
Мелкие	Микроскопический полиангиит Гранулематоз Вегенера С-м Черджа-Стросс Геморрагический васкулит

!!!NB При любом васкулите поражаются сосуды разного калибра

 Клиническая классификация В

  (Fauci, 1991)

Системный некротизирующий В

* Узелковый полиартериит

* С-м Черджа-Стросс

* Микроскопический полиангиит

* Гранулематоз Вегенера

Гигантоклеточные В

* Темпоральный артериит Хортона

* Аортоартериит Такаясу

Гиперэргические В

*Вызванные экзогенными причинами

 Вторичные В

Экзогенные АГ

1.  Микробные

-бактерии

-вирусы

-простейшие

1.  Немикробные

-гетерологичные белки

-ЛС

-химические вещества (в том числе пищевые добавки)

-опухолевые АГ (?)

Аутологичные АГ (эндо)

1.  Ig G

    -РФ

    -криоглобулины

1.  Антинуклеарные АТ
2.  др

ЭТИОЛОГИЯ СВ

1.  Доказана роль вируса гепатита В в возникновении классического узелкового полиартериита и неспецифического аортоартериита

??? Вирусы гепатита С, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, парвовирусы

1.  Лекарственные и пищевые аллергены (с-м Черджа-Стросс, геморрагический васкулит)
2.  Способствующие факторы:
3.  переохлаждение
4.  инсоляция
5.  химические вещества
6.  Генетическая предрасположенность

ПАТОГЕНЕЗ

1) Иммунные механизмы развития васкулитов

1.  аллергический ангиит
2.  антителоопосредованные васкулиты
3.  ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические АТ)-ассоциированные – гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, с-м Черджа-Стросс
4.  иммунокомплексные В – узелковый полиартериит, геморрагический васкулит
5.  В, ассоциированные с Т-клеточноопосредованной гиперчувствительностью

2) Нарушения калликреин-кининовой системы

3) Нарушения системы эйкозаноидов: простагландины, простациклины, тромбоксан

4) Нарушения коагуляционного гомеостаза и тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия

 ДИАГНОСТИКА

 Методы исследования при васкулитах

Лабораторные

1. Общие (скрининг)

1.  ОАК (в норме при б.Такаясу, воспалительные изменения при других СВ)
2.  ОАМ
3.  БАК ( СРБ, мочевина, креатинин, печёночные ферменты)
4.  Маркёры гепатита В и С
5.  Анализ кала на скрытую кровь

2. Исследования, направленные на выяснение типа В

1. Посевы крови
2. Исследование цереброспинальной жидкости
3. РФ, АФЛ-АТ, ANA, ANCA, С3, С4, СН50, криоглобулины, АТ к инфекционным агентам, КФК, протеинограмма

Инструментальные

1.  Рентгенография органов грудной клетки
2.  Эхо-КГ
3.  УЗИ-допплерография сосудов
4.  Рентгенография или КТ придаточных пазух носа
5.  Электромиография
6.  Исследование нерной проводимости
7.  КТ ГМ – малоинформативна
8.  ЯМР ГМ – предпочтительнее,чувствительный, но неспецифический тест, может быть в норме. Выявляет нарушение кровотока в больших сосудах, утолщения менингеальной оболочки или инфаркты головного мозга
9.  Ангиография
10.  Биопсия (кожа, мышцы, почки, лёгкие, височная артерия, бедренный нерв)

Состояния, которые могут имитировать CВ

ЛС

1.  кокаин
2.  амфетамин
3.  антибиотики
4.  производные эрготамина

Инфекции

-СПИД

-инфекционный эндокардит

-сифилис

Злокачественные опухоли

-лимфомы

-лейкемия

Миксома сердца

Холестероловые эмболы

АФЛС ( антифосфолипидный синдром)

 Схема диагностики В

1.  Предположить наличие васкулита
2.  Исключить сходные по клинической картине заболевания
3.  определить распространённость и степень поражения
4.  Подтвердить диагноз данными инструментальной и лабораторной диагностики

Клинические признаки, которые позволяют заподозрить диагноз «В»

1.  Мультисистемное поражение
2.  Лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы: усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей
3.  Симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста
4.  Множественные мононевриты
5.  Подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов)

Ангиографические признаки В

1.  Неравномерное снижение кровотока и участки сужения просвета сосуда
2.  С-м «чёток» - микроаневризмы

Гистологические признаки В

1.  Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами и/или гигантскими клетками
2.  Фибриноидный некроз
3.  Лейкоцитоклазия (обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов)

NB!!! Периваскулярная инфильтрация  - неспецифический признак и не относится к диагностическим критериям

Для определения диагноза  СВ необходима биопсия или ангиография

 ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения:

1.  Выявление и, при возможности, удаление АГ
2.  Предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез)
3.  Подавление воспаления, вызванного ЦИК
4.  Моделирование иммунного воспаления

Основные этапы лечения:

1.  Индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (ЦФ, ГКС, плазмаферез, ВВНГ)
2.  Поддержание ремиссии

- длительная (не менее 0.5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии

- регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии

1.  Лечение в период обострений
2.  Достижение стойкой ремиссии

- определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция

- проведение реабилитационных мероприятий

Режим

Избегать переохлаждений, инсоляций, контакта с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок

Диета

Гипоантигенная

Медикаментозная терапия

Неспецифическая иммуносупрессия

* ГКС – практически при всех формах

* цитостатические препараты

1.  алкилирующие агенты – циклофосфамид
2.  пуриновые аналоги – азатиоприн
3.  антагонисты фолиевой кислоты – метотрексат
4.  циклоспорин А

* в/в Ig (ВВИГ)

* плазмоферез (узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусным гепатитом В; эссенциальный криоглобулинемический В,гранулематоз Вегенера)

* комбинированная терапия (ГКС +ЦФ, включая пульс-терапию при системном некротизирующем В)

Селективная иммунотерапия – моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам

Противовирусные препараты – при наличии маркёров репликации этих вирусов – препараты ИФ в сочетании с ГКС и/или плазмоферезом

Дезагреганты

1.  аспирин
2.  дипиридамол
3.  тиклопидин
4.  пентоксифиллин

Гепарин – для коррекции нарушений микроциркуляции

Простациклин – аналог простагландина I2 – ипопростат

Вазопростан – альпростадил, простагландин Е

Периферические вазодилататоры:

1.  дапсон
2.  колхицин (подавляет хемотаксис и подвижность нейтрофилов)

Местное лечение (при язвенном поражении кожи) – гипербарическая оксигенация, лазеротерапия

Хирургические методы – при облитерации сосудов

 Классификационные критерии АОРТОАРТЕРИИТА ТАКАЯСУ

1.  Начало болезни в возрасте ранее 40 лет
2.  Перемежающаяся хромота в конечностях
3.  Снижение пульса на лучевых артериях
4.  Разница АД более 10 мм рт.ст. между руками
5.  Шум над подключичными артериями или аортой
6.  Изменения артериограммы: окклюзия или сужение аорты или основных ветвей

Необходимо 3 из 6 критериев

Систолический шум выслушиваем:

1.  2-ое межреберье справа от грудины
2.  угол нижней челюсти
3.  над головкой плеча
4.  над брюшной аортой

Классификационные критерии  ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО (ТЕМПОРАЛЬНОГО) АОРТОАРТЕРИИТА ХОРТОНА

1.  Начало болезни в возрасте более 50 лет
2.  «Новая» головная боль – ишемический характер, усиливается при разговоре, жевании, глотании
3.  Изменения темпоральной артерии (напряжение или снижение пульсации)
4.  Ускорение СОЭ более 50 мм/час
5.  Изменения при биопсии артерии: мононуклеарный клеточный инфильтрат, гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками

Необходимо 3 критерия из 5.

Для биопсии необходимо 6-9 мм темпоральной артерии, используется редко

Осложнение заболевания – внезапно развившаяся слепота

Болезнь может сопровождаться ревматической полимиалгией

 Диагностические критерии РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

(Это диагноз исключения)

1.  Начало в возрасте старше 50 лет
2.  Боли по крайней мере в 2 из следующих областей: плечевой, тазово-поясничной, шее.
3.  Двусторонняя локализация боли
4.  Преобладание указанной локализации болей во время пика болезни
5.  Увеличение СОЭ более 35 мм/час
6.  Быстрый эффект при назначении преднизолона в суточной дозе не более 15 мг

Необходимо наличие всех признаков

Не требует пожизненного приёма ГКС , в среднем 0.5-1 год

Классификационные критерии УЗЕЛКОВОГО  ПОЛИАРТЕРИИТА

1.  Снижение массы тела более 4 кг
2.  Livedo reticularis
3.  Боль или напряжение в яичках
4.  Миалгии, слабость или напряжение в ногах
5.  Моно- или полинейропатия – нарушение двигательного компонента
6.  Повышение диастолического АД более 90 мм рт.ст.
7.  Повышение уровня мочевины или креатинина
8.  Наличие вирусного гепатита В
9.  Изменения при артериографии – с-м чёток
10.  Биопсия: в малых или средних артериях:признаки некротизирующего панартериита – ишемия --> некроз --> склероз

Необходимо 3 из 10 критериев

Возможны «немые» инфаркты миокарда, «немые» язвы ЖКТ, изъязвления тонкого кишечника

Классификационные критерии СИНДРОМА ЧЕРДЖА-СТРОСС

(Аллергический грануломатозный ангиит)

1.  Бронхиальная астма
2.  эозинофилия более 10%
3.  Мононейропатия или полинейропатия
4.  Изменения пазух носа
5.  Биопсия: экстраваскулярная эозинофилия

Необходимо 4 из 5 критериев

Классификационные критерии ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА

1.  Воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым)
2.  Изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости
3.  Мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры)
4.  Гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)

Необходимо 2 из 4 критериев

Классификационные критерии     ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА ШЕНЛЕНА – ГЕНОХА

1.  Высыпания по типу пурпуры
2.  Начало болезни в возрасте ранее 20 лет
3.  Кишечный синдром (боль в животе после еды; или ишемия кишечника обычно с выделением крови с калом)
4.  Биопсия: гранулоциты в стенке артериол или венул

Необходимо 2 из 4 критериев

Международные критерии БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА

1.  Рецидивирующее изъязвление полости рта (малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12 месяцев)
2.  Рецидивирующие язвы гениталий (афтозные или рубцующиеся изъязвления)
3.  Поражение глаз (передний или задний увеит, васкулит сетчатки)
4.  Поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные высыпания)
5.  Положительный тест «патергии» - появление стерильной пустулы после укола иглой, оценивают через 24-48 часов

Системный склероз

Системный склероз (системная склеродермия, ССД) –  прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани – с преобладанием фиброза и сосудов – по типу облитерирующего эндартериолита (Гусева А.Г., 1993; Seibold J.R., 1993).

МКБ Х: группа СЗСТ (М34 – системный склероз).

Эпидемиология:

1.  первичная заболеваемость: 0,27-1,2 случая на 100 000 населения;
2.  М : Ж = 1 : 3-7;
3.  пик заболеваемости – 30-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Пока не установлена.

Обсуждается участие следующих факторов:

1.  генетическая предрасположенность:
2.  HLA А9, В8, В35, DR1 DR3, DR5, DR11 и др.; варьируется в разных популяциях;
3.  семейные случаи ССД и близких заболеваний;
4.  повышение иммунных и других сдвигов у здоровых родственников;
5.  неблагоприятные экзо- и эндогенные факторы (триггеры):
6.  инфекционные (бактериальные, вирусные и др.);
7.  химические (длительный контакт с бензином, полихлорвинилом, кремниевой пылью, прием некоторых лекарств (блеомицина), прием L-триптофан-содержащих продуктов и добавок);
8.  стрессы (в т.ч. аборт, климакс);
9.  травматизация;
10.  вибрация;
11.  охлаждение и др.;
12.  нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций.

ПАТОГЕНЕЗ

Изменения со стороны иммунной системы:

1.  специфичные аутоантитела (имеют важное диагностическое значение):
2.  антинуклеазные;
3.  антинуклеолярные;
4.  антицентромерные (АЦА);
5.  антитопоизомеразные (АТА) или анти-СКЛ 70;
6.  к РМ-Scl полимеразе;
7.  антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА);
8.  циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК);
9.  активация лимфоцитов;
10.  дисбаланс CD4+ и CD8+ (первых меньше);
11.  дисбаланс Т- и В-лимфоцитов.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА

Синдром Рейно, поражение внутренних органов

Воздействие вирусов + генетическая предрасположенность + факторы риска

Соединительная ткань

Иммунная система

Микрососудистое русло

Гиперфункция фибробластов,

дефект мембран

Гиперпродукция коллагена, ГАГ, ПГ, фибронектина

Усиленное фибриллообразование

Прогрессирующий генерализованный фиброз

Склеродермическое поражение кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов

Дисбаланс Т- и В-лимфоцитов

Повреждение эндотелия

Нарушение функции Т-лимфоцитов, активация В-лимфоцитов

Повышение продукции провоспалительных цитокинов, аутоантител, иммунных комплексов

Интимальная пролиферация миофибробластов

Адгезия и агрегация тромбоцитов

Нарушение проницаемости, отек, отложение фибрина

Гиперпродукция коллагена, утолщение базальных мембран, васкулярный фиброз

Микротромбозы, гиперкоагуляция

Сужение просвета сосуда

Склеродермическая микроангиопатия

Васкулиты, поражение внутренних органов

КЛИНИКА ССД

Нарушение фиброзообразования

Нарушение микроциркуляции

Нарушение иммунного статуса

Склеродермические изменения кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов

Синдром Рейно, поражение внутренних органов

Васкулиты,

поражение внутренних органов

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ССД

Основные проявления	Признаки
Поражение:
→  кожи	плотный отек, индурация, атрофия; гиперпигментация, участки депигментации (витилиго); очаговое поражение
→  сосудов	синдром Рейно (I стадия – спазм артериол, II стадия – венозный стаз, III стадия – артериальная гиперемия), сосудисто-трофические изменения; дигитальные язвочки / рубчики; некрозы; телеангиэктазии
→  опорно-двигательного аппарата	артралгия, артрит, фиброзная контрактура; миалгия, миозит, атрофия мышц; кальциноз, остеолиз (рассасываются ногти, фаланги пальцев)
→  пищеварительного тракта	дисфагия (но пьют хорошо), дилятация пищевода, сужение его в нижней трети, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит, иногда – язвы, стриктуры пищевода; дуоденит, саккуляция кишечника, частичная непроходимость, синдром нарушения всасывания
→  органов дыхания	фиброзирующий альвеолит, базальный пневмофиброз (компактный, кистозный); функциональные нарушения по рестриктивному типу, легочная гипертензия; плеврит (чаще адгезивный)
→  сердца	интерстициальный миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда; нарушения ритма и проводимости; склероз эндокарда, пороки сердца (редко); перикардит (чаще адгезивный)
→  почек	острая склеродермическая нефропатия (склеродермический почечный криз); хроническая нефропатия, включая субклинические формы
→  эндокринной и нервной систем	нарушение функции щитовидной железы (чаще – гипотиреоидизм), реже – половых желез, импотенция, тригеминит, полинейропатия
Общие проявления	потеря массы тела (на 10 кг и более); лихорадка (чаще субфебрилитет)
Лабораторные	анти-СКЛ 70 или АТА; АЦА
Изменения при широкопольной капилляроскопии	дилятация, изменения формы капилляров, аваскулярные поля

Критерии диагностики (Американская ревматологическая ассоциация):

1. Главный:

1.  склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.

2. Малые критерии:

1.  склеродактилия («птичья лапа» из-за сгибательной контрактуры);
2.  рубчики на дистальных фалангах пальцев;
3.  двусторонний базальный фиброз легких.

ССД = главный + 2 малых.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Общий и биохимический анализ крови:

1.  характерные изменения отсутствуют;
2.  ± синдром воспаления (повышение СОЭ, СРБ, фибриногена);
3.  диспротеинемия (повышение α2- и γ-глобулинов; иногда может быть повышение общего белка);
4.  гипохромная анемия;
5.  ↑↓ лейкоцитов.

2. Общий анализ мочи:

1.  ± микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

3. Иммунологический анализ крови:

1.  антитела к СКЛ-70, АТ к центромере;
2.  ± ревматоидный фактор (РФ), антитела к ДНК.

4. Рентгенологическое исследование:

1.  костей, пищевода, легких.

5. Капилляроскопия.

6. ЭКГ, ЭхоКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

А) антифиброзная терапия:

1) D-пеницилламин:

1.  125-500 мг внутрь через сутки натощак (учесть, что при аллергии на пенициллин она может проявиться и здесь);

2) ферментные препараты:

1.  лидаза 64 ЕД подкожно, внутримышечно №10.

Б) нарушение микроциркуляции: профилактика и лечение сосудистых осложнений:

√ Блокаторы кальциевых каналов внутрь:

1.  амлодипин 5-20 мг/сут;
2.  дилтиазем 120-300 мг/сут;
3.  нифедипин 10-30 мг 3 раза/сут.

√ Симпатомиметики:

1.  празозин внутрь 1-2 мг 2-3 раза/сут.

√ Антагонисты рецепторов АТII:

1.  лозартан внутрь 25-100 мг/сут.

√ Вазодилататоры:

1.  пентоксифиллин внутрь 400 мг 3 раза/сут.

√ Простагландины: при критической ишемии в/в (и в/арт) на протяжении 6-24 часов в течение 2-5 суток:

1.  алпростатид 0,1-0,4 мг/кг*сут;
2.  илопрост 0,5-2,0 мг/кг*сут.

В) противовоспалительная терапия:

√ ГКС используются:

1.  в раннюю (отечную) стадию;
2.  при явных клинических признаках воспалительной активности внутри не менее 15-20 мг/сут.

√ Метотрексат:

1.  внутрь 15 мг/нед.

√ Циклоспорин А:

1.  внутрь 2-3 мг/кг*сут.

√ НПВС.

Г) симптоматическая терапия:

1.  при эзофагите: Н2-блокаторы и блокаторы протонной помпы, регуляторы моторики (церукал) и др.;
2.  терапия легочной и сердечной недостаточности;
3.  и др.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) – диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и кожи.

Если патологический процесс протекает без кожного синдрома, то в подобных случаях его обозначают как полимиозит (ПМ).

Синдромы:	ДМ	ПМ (25% больных)
→ мышечный	+	+
→ кожный	+	–

МКБ Х: группа СЗСТ (М33 – дерматомиозит).

Заболеваемость:

1.  0,5 случаев на 100 000;
2.  первичный ДМ/ПМ – М : Ж = 1 : 2,5;
3.  вторичный (опухолевый) – М : Ж = 1 : 1;
4.  пик заболеваемости: 1) до 15 лет (ювенильный); 2) после 50 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Не установлена.

Факторы, подлежащие обсуждению:

1.  инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные);
2.  вакцины, сыворотки, ЛС;
3.  инсоляция, переохлаждение и др.;
4.  опухоли (опухолевый ДМ – 20-30% всех случаев заболевания);
5.  генетическая предрасположенность:
6.  развитие ДМ/ПМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных;
7.  частая выявляемость у больных ассоциации маркеров HLA B8 и DR3, DRw52, DR3 и DR4.

Инфекции, ЛС, инсоляция

ПАТОГЕНЕЗ

Генетическая предрасположенность

Нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием CD8

Токсины, ферменты, гаптены

Токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий

Иммунологическая реактивность

Повреждение миоцитов, клеток эндотелия

Синтез миозитспецифических аутоантител

Формирование аутоантигенов

Формирование ЦИК

Аутоиммунное поражение органов-мишеней: кожи, мышц, эндотелия

КЛИНИКА ДМ / ПМ

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики (Tahimoto et al., 1995):

1. Поражения кожи:

1.  гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках);
2.  признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами);
3.  эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами;

2. Слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних конечностей и туловища).

3. Повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы; ↑АСТ, АЛТ, миоглобин.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5. Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазные потенциалы, фибрилляции и псевдомиотические разряды) – д/д с неврологической патологией.

6. Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе).

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37оС, ↑СРБ или СОЭ ≥20).

9. Гистологические изменения (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации). Гистологию делать до назначения лечения (например, ГКС могут вызвать стероидную миопатию).

Результат:

1.  при наличии хотя бы 1 кожного изменения и как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9) ДМ достоверен;
2.  при наличии как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9) это соответствует диагнозу ПМ.

Лабораторная диагностика:

1.  ОАК и БАК:
2.  ↑ КФК;
3.  ↑ аминотрансфераз;
4.  ↑ альдолазы;
5.  ↑ миоглобина;
6.  синдром воспаления (↑ СОЭ, ↑ СРБ, ↑ серомукоида).
7.  Иммунологический анализ крови:
8.  антиядерные АТ (Jo-1, PM-1, Ku-1, Mi-2);
9.  ↑↓ РФ, LE-клетки; ↑ ЦИК.

Другие методы:

1.  ЭМГ;
2.  биопсия мышц;
3.  рентгенологические исследования;
4.  ЭКГ.

Всегда необходимо исключать наличие вторичного (опухолевого) ДМ/ПМ. Для этого проводятся различные исследования (с использованием эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных и лабораторных методов диагностики) ЖКТ, печени, легких, мочеполовой системы и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

При вторичном ДМ/ПМ – радикальное оперативное лечение.

При первичном:

I. Патогенетическая терапия:

1.  ГКС короткого действия:
2.  преднизолон 1-2 мг/кг*сут per os,
3.  метилпреднизолон.
4.  Пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в/в капельно 3 дня подряд.
5.  Иммуносупрессивная терапия:
6.  метотрексат 7,5-25 мг/нед внутрь;
7.  циклоспорин А 2,5-3,5 мг/кг*сут;
8.  азатиоприн 2-3 мг/кг*сут (100-200 мг/сут);
9.  циклофосфамид 2 мг/кг*сут.
10.  Аминохинолиновые препараты:
11.  гидроксихлорохин 200 мг/сут.
12.  Иммуноглобулины в/в (курс – 3-4 месяца):
13.  1 г/кг – 2 дня ежемесячно;
14.  0,5 г/кг – 4 дня ежемесячно.
15.  Плазмаферез и лимфоцитоферез.

II. Препараты, повышающие метаболические процессы в мышечной ткани (анаболические стероиды, витамин Е, милдронат и др.) – когда купировали воспаление.

III. Лечение кальциноза (Na-ЭДТА в/в, колхицин 0,65 мг 2-3 раза/сут, трилон Б местно).

IV. В неактивную фазу – ЛФК, массаж, ФТЛ (парафин, электрофорез с гиалуронидазой и др.), бальнеолечение, курортное лечение.

   Остеоартроз

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание синовиальных суставов неизвестной этиологии, характеризуется дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости с явно или скрыто протекающим синовитом.

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  Около 10% населения страдает О
2.  80% населения старше 75 лет имеет клинические симптомы
3.  90% населения старше 65 лет имеет рентгенологические симптомы
4.  100% - после 80 лет

ФАКТОРЫ  РИСКА

 Эндогенные

1.  пожилой возраст
2.  женский пол
3.  эндокринный фактор
4.  избыточный вес
5.  пороки развития костей и суставов: дисплазия головки бедренной кости
6.  оперативные вмешательства – менискэктомия
7.  генетические – мутации гена, наследственность, этническое происхождение

Экзогенные

1.  профессиональная деятельность – шахтёры, танцоры
2.  профессиональный спорт – футбол, атлетика, бокс, дзюдо
3.  травмы сустава

Генетические факторы

1.  вклад генетических факторов в подверженность О составляет не менее 50%
2.  тип наследования – аутосомно-доминантный
3.  при О обнаруживают частую мутацию гена COL2A1
4.  с О позвоночника ассоциируются мутации гена COL9A2

ПАТОГЕНЕЗ

Гистологическое повреждение хряща:

1.  фрагментация поверхности хряща
2.  фибрилляция и разрыв коллагеновых волокон
3.  уменьшение толщины хряща
4.  эрозии и изъязвления хряща
5.  «оголенные кости»
6.  остеофитоз, далее остеонекроз субхондральной кости
7.  синовиальная реакция
8.  инородные части внутри сустава – «суставная мышь»
9.  потеря гликозаминогликанов: хондроитин сульфатов и гиалуроновой кислоты
10.  снижение эластичности

Биохимические изменения в хряще:

1.  набухание, затем дегидратация
2.  уменьшение длины и числа хондроитин сульфатов
3.  снижение соотношения хондроитин-4-сульфат/хондроитин-6-сульфат
4.  уменьшение гиалуроновой кислоты

О – разрушение сустава

Синовиальная мембрана:

*синовит

*уменьшение вязкости

Хрящ:

*дегенерация хондроцитов

*деградация матрикса

Субхондральная кость:

*остеофитоз

  КЛИНИКА

1. Боль

1.  механического типа
2.  стартовые боли
3.  симптом блокады сустава

Поражаются чаще коленные, тазобедренные, голеностопные суставы, т.е. несущие большую нагрузку

2. Утренняя скованность менее 30 мин

3. Ограничение объёма движений

4. Снижение функциональной способности

5. Крепитация

6. Суставная деформация

7. Болезненность при пальпации

8. Умеренное воспаление

Клинические особенности:

Гонартроз – артроз коленного сустава.

Распространён у женщин, у 35% старше 65 лет.

Первичный билатеральный чаще у женщин с ожирением.

Вторичный – после переломов, повреждений менисков, растяжения связок.

Коксартроз – артроз бедренного сустава.

Самый тяжёлый, является причиной инвалидности.

Причина: дисплазия, подвывихи и вывихи бедренного сустава, аномалии длины конечности, остеонекроз головки бедренной кости, травмы

О суставов кистей

Чаще дистальные (70%), чем проксимальные (30%) межфаланговые суставы и запястно-пястный большого пальца

Узелки Гебердена на дистальных межфаланговых суставах

Узелки Бушара на проксимальных межфаланговых суставах

 ДИАГНОСТИКА

1.  Клиника
2.  Рентгенография, основные признаки:

*сужение суставной щели, особенно асимметричное

*субхондральное уплотнение – остеосклероз

костные выросты – остеофиты по краю поверхности

Рентгенологические стадии по Kellgren, Lawrence 0, I, II, III, IV

1.  Артроскопия – прямое визуальное исследование полости сустава
2.  Радиоизотопная сцинтиграфия
3.  Термография
4.  МРТ: неивазивный, информативный, безвредный метод

Киста Бейкера – скопление жидкости позади коленного сустава

 ЛЕЧЕНИЕ

 Немедикаментозные методы

1.  Реализация образовательных программ
2.  Нормализация массы тела
3.  Использование трости при ходьбе
4.  Ношение подколенников, супинаторов, подпяточных клиньев, стелек

Физические методы

1.  Кинезотерапия
2.  Массаж
3.  Физиотерапия
4.  Санитарно-курортное лечение
5.  Средства народной медицины

Медикаментозная терапия

1. Противовоспалительные препараты - НПВС

- в начальных стадиях – парацетамол

- дозы – половина от максимальных (диклофенак 75 мг, ибупрофен 1200 мг)

- предпочтительнее препараты с коротким периодом полувыведения

- не назначают НПВС, которые негативно влияют на синтез гликозаминогликанов - индометацин

- если есть заболевания ЖКТ, АГ, используют селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целебрекс)

- приём только курсами

2. Хондропротекторы

1. Хондроитин сульфат (Структум)
2.  Глюкозамина сульфат (Дона –200-S)
3.  Препараты гиалуроновой кислоты (Гиалган, Синвиск)
4.  Неомыляющиеся вещества авакадо и сои (Пиаскледин)
5.  Диацереин (АРТ-50) – блокатор ИЛ-1
6.  Алфлутол – в/м, в/суставно

3. Симптоматическая терапия

 Хирургические методы

Протезирование сустава

  Подагра

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

П – болезнь королей, пиратская болезнь, капля яда

По МКБ – 10:

1.  идиопатическая П
2.  свинцовая П
3.  лекарственная П
4.  П, обусловленная нарушением почечной функции

Прослеживается связь с приёмом алкоголя.

Болезнь воскресного вечера и утром в понедельник (Гиппократ)

Сегодня П рассматривают как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава

 Снижение экскреции мочевой кислоты  90%:

1.  Генетика
2.  Дегидратация, кетоацидоз
3.  ХПН
4.  Диуретики, снижение дозы аспирина (менее 4 г – снижается выведение мочевой кислоты)
5.  Токсины, этанол
6.  Гипотиреоидизм

Гиперпродукция мочевой кислоты 10%:

1.  Этанол
2.  Дефицит ГГФРТ – гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы или гиперФРПС – фосфорибозилпиросинтетаза
3.  Миелопролиферативные заболевания
4.  Псориаз

С другой стороны, П – метаболическое заболевание сродни сахарному диабету, где нарушение ведёт к возникновению различных нарушений во многих органах

Вторичная П у 20% больных полиартритом, у больных с миело - и лимфопролиферативными заболеваниями, при ХСН

 ДИАГНОСТИКА

А: Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости

Б: Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией

С: Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:

1.  Максимум интенсивности воспаления в первый день
2.  Наличие более чем одной атаки артрита
3.  Моноартрит
4.  Покраснение сустава
5.  Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца
6.  Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава
7.  Одностороннее поражение суставов тыла стопы
8.  Подозрение на тофусы
9.  Гиперурикемия
10.  Асимметричное воспаление суставов
11.  Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании
12.  Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

КЛИНИКА

Клиника приступа:

1.  Начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)
2.  Высокая интенсивность боли – болезненно даже прикосновение простыни
3.  Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов, отёк области сустава и гиперемия кожи над ним могут напоминать флегмону
4.  Значительное ограничение движения в поражённом суставе
5.  Полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3, 7, 10 дней

Проявления гиперурикемии:

1.  Подкожные тофусы
2.  Уролитиаз и нефролитиаз
3.  Поражение клапанного аппарата сердца
4.  Патология почек, т.к. поражаются канальцы интерстиция, почечные клубочки

На ушах могут быть подкожные тофусы – «беленькие зёрнышки» - признак хронической подагры

Стадии естественного прогрессирующего течения подагры:

1.  Острый подагрический артрит
2.  Межприступная П
3.  Хроническая тофусная П

ДИАГНОСТИКА

NB!!! Во время острого приступа уровень мочевой кислоты в норме, он повышается в межприступный период

  ЛЕЧЕНИЕ

Купирование приступа:

НПВС в высоких дозах, диклофенак и индометацин 200 мг/сутки 3-5 дней, при уменьшении боли до 150 мг/сутки

Лечение межприступного периода:

1.  Урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты – аллопуринол
2.  Уриколитики – усиливают выведение мочевой кислоты – бензбромарон, противопоказаны при МКБ, нефрите
3.  Диета – ограничение пуринов, алкоголь противопоказан, лучше водка, чем всё остальное

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутосомное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся хроническим прогрессирующим эрозивным артритом.

Существует около 100 различных заболеваний суставов у человека, но РА – самое инвалидизирующее из них: через 10 лет от начала заболевания инвалидами являются 50% больных, а через 20 лет – все 100%.

Эпидемиология:

1.  М : Ж = 1 : 4;
2.  пик заболеваемости – пятое десятилетие жизни;
3.  при возникновении РА в возрасте до 16 лет его называют ювенильным (ЮРА).

ЭТИОЛОГИЯ

1.  неизвестна;
2.  подозревали стрептококк («инфекционный неспецифический полиартрит»), вирусы (в т.ч. ретровирусы);
3.  существует генетическая предрасположенность: HLA DR4, HLA Dw4.

ПАТОГЕНЕЗ

Процесс начинается с синовиальной оболочки сустава, которая производит синовиальную жидкость. Затем процесс хронизируется, появляются нейтрофилы, моноциты, гистиоциты, которые выделяют БАВ, простагландины, ферменты, цитокины, важнейший из которых – ФНОα (TNFα). Появляются новые сосудики, в полости сустава образуется ткань – паннус, – которая очень агрессивна. Хрящ постепенно разрушается (рентгенологически не видно), а потом разъедается и кость – эрозии (узуры на рентгенограмме).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА

1.  воспалительный синовит:
2.  симметричные боли в суставах;
3.  отек мелких периферических суставов;
4.  диффузная болезненность;
5.  утренняя скованность более 1 часа («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий – «хуже ночью»).
6.  типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II-III);
7.  редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);
8.  недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;
9.  кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического, ОРЛ, подагры);
10.  если больной говорит, что «болело, но прошло» – это не РА, т.к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;
11.  изменение психики от постоянной боли.

Скованность: не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») – трудности в движениях от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна. На сей счет существует 2 предположения:

1.  смещение в дневную сторону пика секреции ГКС (в норме – 6-8 часов утра);
2.  более современное: синтез ИЛ-6, который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза – в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.

Появлений мышечных атрофий – межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (т.е. заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.

Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.

Внесуставные проявления РА:

Конституциональные:

1.  слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.

Ревматоидные узелки:

1.  над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости;
2.  безболезненные;
3.  подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой);
4.  размерами от 2-3 мм до 4-5 см;
5.  считается, что это – скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них

Сердечно-сосудистые:

1.  перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно – язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).

Легочные:

1.  плеврит (чаще сухой, адгезивный), узлы, интерстициальный фиброз.

Невротические:

1.  компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.

Почечные:

1.  амилоидоз (часто, через 10-20 лет, приводит к ХПН – самая частая причина смерти), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).

Гематологические:

1.  анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).

Лабораторные нарушения при РА:

1.  ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;
2.  антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);
3.  острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;
4.  биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);
5.  гематологические нарушения:
6.  умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);
7.  лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;
8.  тромбоцитоз.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Необходимо наличие по крайней мере 4 из следующих:

1.  утренняя скованность более 1 часа;

1.  артрит ≥ 3 суставов (полиартрит);
2.  артрит суставов кистей;
3.  симметричный артрит;
4.  ревматоидные узлы;
5.  РФ;
6.  характерные рентгенологические изменения.

Чувствительность – 91,2%, специфичность – 89,3%.

Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.

ЛЕЧЕНИЕ

Оно должно быть:

1.  постоянным (т.е. всю жизнь);
2.  комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));
3.  индивидуальным;
4.  этапным.

ФТЛ:

1.  должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;
2.  не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);
3.  можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.

Синовэктомия:

1.  вызывает затухание процесса на 2-3 года, т.е. временно;
2.  на сегодняшний день от нее отказались, т.к. вызывает вторичный артрит;
3.  используется протезирование сустава (тазобедренного, коленного, а также более мелких).

Санаторно-курортное лечение (РБ):

1.  «Радон» (Дятловский район Гродненской области);
2.  «Приднепровский» (Рогачевский район);
3.  «Им. Ленина» (г. Бобруйск).

Медикаментозная терапия:

А. Базисная терапия (медленно действующие препараты, DMART, DCART, SMART):

1.  препараты золота (тауредон) (3м, > 60 лет);
2.  сульфасалазин (4м, > 50 лет);
3.  аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7м, > 40 лет);
4.  D-пеницилламин (5м, > 40 лет);
5.  азатиоприн (6м, > 30 лет);
6.  метотрексат (2м, > 20 лет);
7.  циклоспорин (> 10 лет);
8.  арава (лефлюнамид) (1 место по эффективности, применяется > 5 лет).

Все эти препараты эффективны лишь в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта). В среднем, эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (например, метотрексат + сульфасалазин (или еще + плаквенил), но только в случае их патогенетической сочетаемости.

Б. Противовоспалительная терапия:

1. НПВП

1.1. Традиционные, классические (индометацин, диклофенак, ибупрофен и др.).

1.2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (более безопасны, но эффективность та же):

1.  мелоксикам (мовалис);
2.  нимесулид (нимесил, найз);
3.  целекоксиб (целебрекс).

2. ГКС

3 варианта применения:

1.  внутрисуставно;
2.  внутрь;
3.  внутривенно.

Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 2 – из Б), но может быть и больше.

НПВП:

1.  назначить можно любой препарат;
2.  обычно начинают с классических;
3.  при наличии противопоказаний (язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, заболевания почек), назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (они дороже, а т.к. их надо принимать всю жизнь, то с них не начинают);
4.  дозы достаточно большие;
5.  если эффекта нет, то препарат меняют, причем подбор препарата должен быть индивидуальным (!!!), уже через 5-7 дней применения можно оценить эффективность того или иного препарата;
6.  главный побочный эффект – поражение ЖКТ: либо диспепсия, либо язвы (желудка, 12ПК, кишечника), причем при назначении НПВП в обход желудка можно избавить больного от диспепсии, но не от язв, а вот назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.) более-менее предохраняет от образования язв.

ГКС:

1.  внутрисуставно – при синовите (припухлость), только по потребности:
2.  дипроспан (бетаметазон),
3.  депо-медрол (метилпреднизолон),
4.  кеналог (триамцинолон),
5.  внутрь: 5-7,5 мг преднизолона в сутки (малые дозы);
6.  внутривенно – пульс-терапия:
7.  не очень эффективно;
8.  только при системных проявления (кроме амилоидоза почек).

Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.

Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (например, там нет аравы (месяц – 100$) или препаратов золота (месяц – 70$)).

Современные тенденции – АНТИ-TNFα-терапия:

1.  Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер TNFα-рецептора, соединенный с IgG1 (вводить подкожно по 2,5 мг 2 раза в неделю);
2.  Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против TNFα (вводить внутривенно капельно через 8 недель).

Стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, но эти препараты очень эффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА. Они применяются пока только 3-4 года, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях их применения.

 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

  Миокардиты, кардиомиопатии

     

Некоронарогенные заболевания сердца – это первичное поражение миокарда, которое не связано с атеросклерозом венечных артерий, приобретёнными и врожденными пороками сердца, системной и лёгочной гипертензией.

 

  МИОКАРДИТЫ

Миокардиодистрофия – связанное с экстракардиальными причинами, обратимое в ранних стадиях нарушение обмена веществ, образования и превращения энергии в миокарде, которое приводит к клинически обнаруживаемой недостаточности сократительной и других функций сердца.

Миокардический кардиосклероз – исход течения воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, предполагающий развитие ограниченного склеротического процесса в сердечной мышце и стойкое сохранение признаков поражения миокарда.

Неревматический миокардит – воспалительное заболевание миокарда, не связанное с бета-гемолитическим стрептококком группы А и системными заболеваниями соединительной ткани.

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возраст начала заболевания – 20-50 лет

Распространённость:

1.  по данным вскрытия умерших от случайных травм – 1-3%
2.  по данным клинических и рутинных экспериментальных обследований – 0.02-40%
3.  по данным гистологических исследований биоптата – 4-25%

ЭТИОЛОГИЯ

1.  Инфекционные
2.  Вирусные ( Коксаки В и А, гриппа, ЕСНО, гепатита В, ЦМВ, ВИЧ, коронавирусы, герпеса, краснухи и др)
3.  Бактериальные (стафилококк, пневмококк, менингококк, сальмонелла)
4.  Вызванные спирохетами (Borrelia burgdorferi), хламидиями, микоплазмами, риккетсиями
5.  Грибковые
6.  Вызванные простейшими и гельминтами
7.  Аллергические (10-15%) или иммунологические
8.  Токсические (антибиотики, цитостатики, антидепрессанты, наркотики)
9.  Радиационные (после лучевой терапии)
10.  Идиопатические (миокардит Фидлера: аутоиммунный, крайне тяжёлое течение, многообразные проявления, неблагоприятный прогноз)

ПАТОГЕНЕЗ

1) Цитопатическое действие возбудителя на кардиомиоцит (вирус внутриклеточно, бактерии – снаружи)

2) Воздействие токсинов

3) Иммунное повреждение (АТ, цитотоксические лимфоциты)

КЛИНИКА

Болевой синдром – боли  в области сердца (80-100% больных), локализуются в области верхушки или в прекардиальной области, иррадиация не характерна, разнообразные по характеру, но чаще тупые, ноющие, мало- или среднеинтенсивные боли, длятся от нескольких дней до нескольких недель (упорные)

У 10% пациентов – стенокардитический синдром (вовлекаются коронарные артерии), нитроглицерин практически не помогает

Могут быть артралгии и миалгии (особенно мышцы ног)

Астено-вегетативный синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, не связанное с воспалением в кардиомиоцитах

Синдром поражения сердечной мышцы

* СН

* Нарушения ритма и проводимости

- особенно желудочковые нарушения (экстрасистола, бывает пароксизмальная желудочковая тахикардия)

- блокада левой ножки пучка Гиса (особенно передней ветви)

- полная АВ-блокада (преходящая)

- неполная АВ-блокада (более устойчивая)

 Физикальное обследование

1.  Упорная тахикардия (и в покое), не соответствующая уровню лихорадки (СН)
2.  Расширение границ сердца влево или во всех направлениях
3.  Ослабление сердечных тонов, особенно I тона
4.  Может быть патологический III тон, «ритм галопа» (при больших дилатированных желудочках)
5.  Систолический шум на верхушке (мышечный генез)
6.  Шум митральной регургитации, шум относительной недостаточности трикуспидального клапана (систолические)
7.  Периферические отёки, гепатомегалия

ДИАГНОСТИКА

1. ОАК, БАК

1.  Повышение СОЭ, но не более 30 мм/час у 60% пациентов
2.  Лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения
3.  КФК (МВ-фракция), ЛДГ1 и 2 могут незначительно повышаться, АЛТ и АСТ повышаются ещё реже
4.  Может быть положительный ревматоидный фактор, повышение титра ИК, изменение концентрации иммуноглобулинов – не имеют диагностического значения
5.  Обнаружение вирус-нейтрализующих АТ (если вирусная этиология), должны быть увеличены не более чем в 4 раза

2. ЭКГ

1.  Снижение вольтажа
2.  Изменение конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и изменение зубца Т)
3.  Нарушение ритма и проводимости

3. ЭхоКГ

1.  Дилатация полостей
2.  Систолическая дисфункция миокарда (снижение ФВ)
3.  Диастолическая дисфункция миокарда (за счёт отёчности миокарда)
4.  Пристеночные тромбы (тяжелый миокардит)

4. Морфология

!!!Существенного значения в практике не имеет

1.  Не все очаги обнаруживаются
2.  Специфических (этиологических) признаков нет, исключение - ЦМВ, токсоплазма
3.  Риск развития осложнений

Стандатизированные далласские критерии (1986г): Воспалительная клеточная инфильтрация миокарда в сочетании с некрозом и дистрофическими изменениями кардиомиоцитов. Инфильтрация может состоять из различных клеток (нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, эозинофилов, гигантских клеток)

 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МИОКАРДИТОВ

Лёгкая

Размеры сердца не изменены, субъективные ощущения у пациента, нет дилатации полостей и признаков застойной СН, прогноз благоприятный – через 1-2 месяца выздоровление, может остаться очаг кардиосклероза

Средняя

Увеличены размеры сердца, отсутствует застойная СН в покое, длительность заболевания – 2 и более месяца, исход - кардиосклероз

Тяжёлая

Увеличены размеры сердца, застойная СН

 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОРЛ

1.  Возраст 20-50 лет
2.  Анамнез: ангины, фарингиты
3.  Суставной синдром и синдром поражения сердца, лихорадка после заболевания и светлого промежутка
4.  ЭНДОмиокардит
5.  Поражение клапанов сердца
6.  Нет астено-вегетативного синдрома (нормальное самочувствие)
7.  Мигрирующий артрит, симметричный, лечится НПВС
8.  Лабораторно все воспалительные тесты ярко выражены
9.  Признаки перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А

Идиопатическая кардиомиопатия

Миокардиодистрофия

ИБС

НЦД

 ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим

Только постельный, даже при лёгких формах

1.  лёгкое течение – до 1 месяца
2.  среднетяжёлое течение – 6-8 недель
3.  тяжёлое течение – 4-6 месяцев или до нормализации температуры

2. Этиотропная терапия

Антибиотики только при ….

3. Противоспалительные средства

1.  НПВС
2.  ГКС

- пациентам с выраженной дилатацией миокарда (тяжёлое и среднетяжёлое течение)

- больным с экссудативным перикардитом (т.е. есть миоперикардит)

- с аутоиммунными знаками (кожный синдром,суставной синдром)

- неэффективность НПВС

 Преднизолон 20-40 мг/сутки

- При тяжелом течении – аминохинолиновые препарарты (делагил, плаквенил) по 0.5 г и больше:противоспалительное, слабое иммуносупрессивное действие, антиаритмическое действие

4. Симптоматическая терапия

1.  Осторожно использовать сердечные гликозиды – даже обычные дозы могут вызвать гликозидную интоксикацию
2.  Антикоагулянты непрямого действия
3.  Метаболическая терапия – милдронат, предуктал – если есть дистрофические изменения и в конце лечения
4.  Антиаритмические средства, бета-блокаторы

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Это заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, доминирующими признаками которых являются кардиомегалия и/или СН, исключаются процессы поражения клапанов, коронарных артерий, системных и лёгочных сосудов (ВОЗ, 1969г)

  ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ДКМП – патология, которая характеризуется дилатацией всех полостей сердца, главным образом левого желудочка, развитием вследствие этого систолической дисфункцией миокарда и проявляется прогрессированием бивентрикулярной застойной СН.

 Распространённость – 13-65 случаев на 100.000

  ЭТИОЛОГИЯ

Аутоиммунная теория

1.  АТ к альфа и бета тяжёлым цепям миозина, адениннуклеотидному транслокатору
2.  Апоптоз

Химическая теория

Есть теория, что ДМ может быть исходом выраженных миокардитов (особенно коксаки В)

  КЛИНИКА

1.  Застойная бивентрикулярная сердечная недостаточность
2.  Кардиомегалия
3.  Нарушения сердечного ритма и проводимости
4.  Тромбоэмболии

ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

1.  Дилатация всех камер сердца при неизменённой или незначительно изменённой толщине стенок
2.  Увеличение систолического и конечно-диастолического размеров ЛЖ
3.  Диффузный гипокинез стенок ЛЖ
4.  Снижение сократительной функции
5.  Митральная и трикуспидальная регургитация
6.  Пристеночные тромбы

ЭКГ

1.  Изменение конечной части желудочкового комплекса
2.  Может быть патологический Q

Дифференциальный диагноз

1.  Миокардиты
2.  ИБС
3.  Комбинированные пороки сердца

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Трансплантация сердца
2.  Симптоматическая терапия СН, профилактика тромбоэмболического синдрома, лечение нарушений ритма и проводимости

5-летняя выживаемость – 45-75%, 10-летняя – 20-35%

 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГКМП – заболевание, характеризующееся гипертрофией ЛЖ и и зредка ПЖ, которая чаще асимметрична и сопровождается непропорциональным, хаотичным расположением мышечных волокон.

Распространенность – 0.2-1%

Часто поражается МЖП, есть верхушечная форма, форма с обструкцией или без обструкции выносящего тракта ЛЖ

Впервые проявляется до 25 лет, жен:муж=1:2

Наследственный характер:

1.  ген бета-тяжелой цепи миозина
2.  ген сердечного тропонина Т
3.  ген альфа-тропомиозина

КЛИНИКА

1.  Стенокардия (но могут быть и нестенокардиальные боли – колющие, ноющие)
2.  Одышка
3.  Головокружение, обмороки
4.  Нарушения ритма и проводимости
5.  Внезапная смерть

Нитроглицерин усугубляет состояние больного

Расширения границ сердца нет

Может ушириться сердечный толчок

Систолический шум на верхушке

 ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

1.  «необъяснимая» гипертрофия 1 или более сегментов ЛЖ (чаще передней части МЖП) без дилатации полости желудочка
2.  уменьшение объёма полости ЛЖ
3.  увеличение показателей сократимости миокарда
4.  нарушение диастолической функции ЛЖ
5.  признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ

ЛЕЧЕНИЕ

1.  ограничение физических нагрузок
2.  высокие дозы бета-блокаторов (если они противопоказаны – антагонисты кальция группы верапамила)
3.  хирургическое – протезирование митрального клапана

5-летняя выживаемость – 82-98%, 10-летняя – 64-89%

  РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

РКМП – редкое заболевание миокарда с вовлечением в процесс эндокарда, которое характеризуется нарушением наполнения 1 или 2 желудочков с уменьшением их объёма при неизменённой толщине стенок

 КЛИНИКА

1.  Отёки
2.  Одышка
3.  СН при отсутствии кардиомегалии
4.  Гепатомегалия
5.  Нарушения ритма
6.  Тромбоэмболии

Формы:

1.  Фибропластический париетальный эндокардит Леффлера
   1.  Эндомиокардиальный фиброз Дэвиса

ДИАГНОСТИКА

ЭхоКГ

1.  Диастолическая дисфункция желудочков
2.  Дилатация и гипертрофия миокарда отсутствует
3.  Сократительная способность не изменена

ЛЕЧЕНИЕ

1.  цитостатики
   1.  ГКС

Перикардиты

Перикардит – это фибринозное, серозно-фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки). Это самое частое заболевание перикарда.

Заболевания перикарда:

1.  перикардиты;
2.  ранения и ушибы;
3.  опухоли:
4.  первично злокачественные (раки, саркомы);
5.  опухоли сердца с обсеменением перикарда;
6.  метастазы в перикард опухолей внутренних органов;
7.  доброкачественные опухоли (ангиомы, фибромы, липомы и др.);
8.  пороки развития (дивертикулы и кисты перикарда);
9.  паразитарные заболевания (токсоплазмоз, эхинококкоз);
10.  накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения:
11.  транссудата – гидроперикард;
12.  крови – гемоперикард;
13.  лимфы – хилоперикард (редко, обычно при опухолях средостения);
14.  воздуха или газа – пневмоперикард (крайне редко, при ранениях сердца или гнилостном перикардите).

N.B.! До установления причины появления жидкости и ее характера следует использовать диагноз: «синдром выпота в полости перикарда».

Впервые перикардит описал Гален (до н.э.), в 17 в. Риолан описал экссудативный перикардит у человека и пытался пунктировать, в 19 в. Корвизар уже различал сухой и экссудативный перикардит, а также острый, подострый и хронический. В 1819 году Лаэннек – создатель метода аускультации – сказал, что перикардит очень сложен для диагностики.

Эпидемиология:

1.  перикардит составляет 3-5% всех вскрытий, причем у 70-80% из них перикардит не диагностирован при жизни;
2.  при летальном исходе инфаркта миокарда перикардит диагностировался при жизни лишь у 5-10% пациентов;
3.  по данным полного клинического обследования перикардит выявляется у 0,25-0,5% терапевтических больных (стационар);
4.  у мужчин в возрасте до 40 лет перикардит встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин;
5.  в возрасте после 50 лет разница в частоте заболеваемости перикардитом исчезает.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:

1.  туберкулезный;
2.  другие бактериальные:
3.  а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой);
4.  б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее);
5.  вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В);
6.  риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Q);
7.  хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии);
8.  микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии);
9.  грибковые (на фоне  кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.);
10.  вызванный простейшими (малярийный, амебный).

II. Асептические перикардиты:

1.  при ревматических заболеваниях (ревматизм, ДБСТ, системные васкулиты, подагра);
2.  при инфаркте миокарда (локальный, фибринозный – при трансмуральном инфаркте миокарда, аутоиммунный – синдром Дресслера (поздний – в подостром периоде));
3.  при расслаивающей аневризме аорты;
4.  при заболеваниях соседних с сердцем органов (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, медиастинит, перфорация пищевода, поджелудочно-перикардиальная фистула);
5.  уремический;
6.  посттравматический;
7.  послеоперационный (установка искусственного водителя ритма, инвазивные диагностические процедуры в кардиологии, перикардотомия);
8.  при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ, лимфома);
9.  при злокачественных опухолях (рак легких, молочной железы);
10.  при лучевой болезни и как следствие местной лучевой терапии;
11.  аллергический;
12.  лекарственный (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон и др.) – ятрогенный;
13.  при саркоидозе;
14.  при амилоидозе;
15.  при микседеме.

III. Идиопатические перикардиты.

Сидром Дресслера – синдром четырех «П»: Перикардит, Плеврит, Пневмония, синдром левого плеча (Периартрит плечелопаточный левосторонний).

Как причина острого перикардита (по частоте):

1.  ревматизм;
   1.  инфаркт миокарда;
   2.  туберкулез;
   3.  пневмония;
   4.  опухоли; болезни почек.

Как причина хронического перикардита (по частоте):

1.  туберкулез;
2.  опухоли;
3.  ДБСТ.

Клиническая классификация перикардитов

(по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса)

I. Острый перикардит:

1.  сухой или фибринозный;
2.  выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический):
3.  с тампонадой сердца,
4.  без тампонады сердца;
5.  пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом):
6.  с тампонадой сердца,
7.  без тампонады сердца;

II. Хронический перикардит:

1.  выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический);
2.  адгезивный (слипчивый):
3.  бессимптомный,
4.  с функциональными нарушениями сердечной деятельности,
5.  с отложениями извести («панцирное сердце»),
6.  с интраперикардиальными сращениями (конкрециями), в т.ч. и сдавливающий (констриктивный) перикардит,
7.  с экстраперикардиальными сращениями (акрециями).

ПАТОГЕНЕЗ

Схема патогенеза

Этиологические факторы

Повреждение перикарда

«Обнажение» антигенов перикарда

Иммунная реакция по типу ГНТ

(образование противоперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов)

Иммунная реакция по типу ГЗТ

(пролиферация Т-лимфоцитов, бластная трансформация, усиление синтеза ДНК, РНК)

Иммунное и неиммунное воспаление перикарда

Клинические проявления болезни

Например, при уремии происходит выделение перикардом кристаллов мочевины и раздражение ими листков сердечной сорочки.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Самая частая форма воспаления – сухой фибринозный перикардит. В зоне воспаления повышается проницаемость сосудистой мембраны, в результате чего в полость перикарда начинает пропотевать жидкость, вместе с ней выходит и фибриноген, который под влиянием тромбина и кислой среды превращается в фибрин, откладывающийся на листках перикарда (если толщина этих отложений 1 см, то говорят о пахиперикардите – «толстом»).

В первой фазе процесса всасывание преобладает над экссудацией, поэтому перикардит – сухой. Фибрин плотно срастается с подлежащей тканью, из-за чего образуются нити и тяжи между листками. На аутопсии (если умер) эти нити обрываются и создается картина «волосатого» сердца (cor villosum). Во второй фазе процесса всасывание снижается, преобладает экссудация, поэтому перикардит – экссудативный. Если мы диагностировали, что процесс начался с выпотного перикардита, то, скорее всего, мы не заметили первой фазы (хотя в большинстве случаев эту связь можно заметить).

N.B.! При гидроперикарде нет признаков воспаления, т.к. фибриноген не попадает в полость перикарда, поэтому нет и болевого синдрома. При перикардите одышка следует за болью, а здесь сразу одышка. Отсутствие боли – дифференциально-диагностический признак между гидроперикардом и перикардитом.

Чисто серозного варианта не бывает, практически всегда имеются фибринозные отложения (больше выражены при экссудативном перикардите).

Через 5-7 дней процесс экссудации сменяется процессом репарации. Жидкость загустевает, частично рассасываются фибринозные наложения. Грануляции превращаются в плотную волокнистую рубцовую ткань. Рубцы эпителизируются, образуя белые эпикардиальные «мозоли». Фибринозные тяжи образуют спайки, а при выраженном процессе наблюдается адгезивный слипчивый перикардит. Если это нарушает процесс расслабления сердца в диастолу (из-за неполного увеличения объема полостей сердца страдает его наполнению кровью и сердечный выброс) – это констриктивный перикардит. При отложении извести (солей кальция) – «панцирное» сердце.

При благоприятном течении экссудативного перикардита (3-5-8 недель) обычно наблюдается выздоровление, но у 5-10% больных процесс хронизируется (длится более 6 месяцев, имеет рецидивирующий характер). В 15% экссудативный перикардит осложняется тампонадой сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИКАРДИТОВ

Клинические проявления сухого (фибринозного) перикардита

1.  боль в области сердца;
2.  шум трения перикарда;
3.  плевроперикардиальный шум.

Особенности болевого синдрома в области сердца:

1.  начало: обычно постепенно нарастает в течение нескольких часов (не при инфаркте миокарда);
2.  интенсивность: выраженная, но может быть от незначительной до нестерпимой, мучительной, «морфинной»;
3.  характер: боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, но может быть давящая, сжимающая;
4.  локализация: зависит от локализации наложений: ПСЛЖ – в области сердца, диафрагмальный отдел ПЖ и ЛЖ – в эпигастрии, ближе к средостению – за грудиной; но чаще всего – в прекардиальной области;
5.  иррадиация: (также зависит от локализации наложений) в шею, правой подреберье, эпигастральную область (БЕЗ иррадиации в левое плечо и руку, как при ИБС).
6.  динамика:
7.  может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела,
8.  четко не связан с физической нагрузкой,
9.  при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять;
10.  вынужденное положение:
11.  боль уменьшается при наклоне вперед,
12.  в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями;
13.  купирование:
14.  нет эффекта от приема нитратов,
15.  уменьшение боли при приеме аналгетиков, НПВС.

Шум трения перикарда (70-75%):

1.  локализация: в области левого края грудины, в нижней ее части (т.е. в зоне абсолютной тупости сердца);
2.  синхронен с сердечными сокращениями;
3.  практически никуда не проводится, даже в зону относительной сердечной тупости;
4.  усиливается при надавливании фонендоскопом;
5.  не исчезает при задержке дыхания;
6.  по характеру: нежный, грубый, скребущий (иногда можно ощутить при пальпации);
7.  изменчивый по характеру и времени выявления: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость);
8.  обычно двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы);
9.  патогномонично: трехчленный шум Траубе у 50% больных с сухим перикардитом, возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза»;
10.  может выслушиваться и очень грубый сплошной систоло-диастолический шум скребущего характера.

Плевроперикардиальный шум:

1.  выслушивается в другой зоне: по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки;
2.  обусловлен шумом трения плевры (а не трением перикарда о плевру), признак ограниченного плеврита (туда перешло воспаление, а потом может вовлекаться и легкое);
3.  встречается гораздо реже.

Рефлекторные проявления сухого перикардита:

1.  упорная икота;
2.  возможны тошнота и рвота (не приносит облегчения);
3.  болезненность в точках:
4.  между ножками левой кивательной мышцы;
5.  между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева);
6.  тахипноэ;
7.  тахикардия;
8.  экстрасистолия.

Жалобы общего характера:

1.  слабость, потливость, повышение температуры, головная боль, познабливание;
2.  лучше не обращать на них внимание, т.к. могут сбить с диагноза.

ЭХО-КГ и рентгеноскопия грудной клетки:

1.  малоинформативны;
2.  можно использовать для исключения наличия выпота.

ЭКГ (90%):

1.  подъем ST выпуклостью книзу, переходящий в высокий Т в 2-х или 3-х стандартных отведениях, особенно в III; иногда сегмент ST смещается вверх в однополюсных, а также в V2-V5;
2.  при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в 2-х или в одном стандартном отведении;
3.  подъем ST не более 7 мм (при диффузном перикардите – практически во всех отведениях) и не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях, т.е. смещения сегмента ST конкордантны, что отличает изменения ЭКГ при сухом перикардите от изменений при инфаркте миокарда;
4.  отсутствие патологического Q в том случае, если сухой перикардит развивается на фоне инфаркте миокарда;
5.  смещение ST выше изолинии, удерживающееся около 2 суток, затем снижение ниже изолинии с выпуклостью вверх, а зубец Т уплощается и может через 10-15 дней стать двухфазным (+–) или отрицательным (–), при этом ST возвращается к изолинии раньше, чем Т становится (–), эти изменения происходят несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в полости перикарда;
6.  при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.

Экссудативный (выпотной) перикардит

В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.

Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:

1.  перикардита;
2.  сердечной недостаточности;
3.  резкого снижения онкотического давления;
4.  кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;
5.  при скоплении лимфы.

Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.

Клиника:

1.  боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);
2.  симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;
3.  симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;
4.  симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).

Перкуторно:

1.  можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;
2.  лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;
3.  меняются очертания тупости сердца.

N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Симптомы сдавления:

1.  трахеи: упорный лающий кашель;
2.  возвратного нерва: афония;
3.  пищевода: дисфагия;
4.  диафрагмального нерва: рвота.

Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.

Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.

Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.

Признаки тампонады сердца:

1.  страх смерти;
2.  выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);
3.  парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;
4.  снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);
5.  выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;
6.  цианоз, холодный пот;
7.  вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);
8.  быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:

1.  обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;
2.  проявляются:
3.  набуханием шейных вен;
4.  глухостью сердечных тонов;
5.  исчезновением шума трения перикарда.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография и -скопия:

1.  сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);
2.  при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;
3.  в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).

ЭХО:

1.  2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;
2.  1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.

Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):

1.  разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;
2.  при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;
3.  при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;
4.  при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.

Диагностика экссудативного перикардита:

Верификация диагноза экссудативного перикардита:

1.  исследование жидкости из полости перикарда или
2.  данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.

Исследование выпота:

1.  цитологическое;
2.  биохимическое;
3.  иммунологическое;
4.  бактериологическое.

Лабораторное исследование жидкости:

1.  относительная плотность – 1018-1020;
2.  белок > 30 г/л;
3.  проба Ривальта +;
4.  преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);
5.  атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);
6.  клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);
7.  РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).

Дополнительные методы диагностики перикардитов:

1.  кожная туберкулиновая проба;
2.  посев крови на стерильность;
3.  вирусологические, серологические исследования;
4.  антинуклеарные антитела;
5.  титр АСЛ-О;
6.  холодовые агглютинины;
7.  гормоны щитовидной железы;
8.  креатинин и мочевина крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения острого перикардита:

1.  режим: строгий постельный 1-2 неделю, затем 2-3 недели – ?;
2.  диета №10 или 10а;
3.  этиотропная терапия;
4.  патогенетическая противовоспалительная терапия (с помощью НПВС, ГКС);
5.  посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.);
6.  пункция полости перикарда (при угрозе тампонады).

Особенности патогенетической терапии: лечение НПВС и ГКС:

НПВС оказывают противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие.

1.  диклофенак (ортофен, вольтарен) по 0,050 г 3 раза в день;
2.  ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 3 раза в день;
3.  мелоксикам (мовалис) по 0,015 г 2 раза в день;

ГКС обладают отчетливым противовоспалительным, противошоковым и иммунодепрессивным действием.

1.  при СЗСТ в зависимости от активности процесса назначают от 30 до 90 мг в сутки по преднизолону;
2.  при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут;
3.  при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут;
4.  при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами;
5.  при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;
6.  ГКС не назначают при гнойном и опухолевом перикардите!

Схема лечения синдрома поражения перикарда

Этиологические факторы

Инфекция (вирусы, бактерии), паразиты, грибки. Ранения и травмы перикарда. Опухоли перикарда

Противопаразитарные средства

Хирургические пособия

Антибиотики

Противотуберкулезные средства

Противогрибковые средства

Патогенетические методы лечения основных форм синдрома

Сухой перикардит

Экссудативный перикардит

Констриктивный перикардит

НПВС

ГКС

Пункция перикарда с постоянным катетером

Хирургическое лечение

Диета

Сердечные гликозиды

Мочегонные средства

ИАПФ

Показания к перикардиоцентезу (пункции):

1.  абсолютные:
2.  угроза тампонады;
3.  гнойный перикардит;
4.  относительные:
5.  быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии.

Пункцию чаще производят в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом). Желательно к игле присоединить электрокардиограф.

Констриктивный перикардит

Возраст: 20-50 лет, М : Ж = 3 : 1.

Чаще как исход:

1.  гнойного перикардита;
2.  туберкулезного перикардита;
3.  геморрагического перикардита;
4.  гемоперикарда.

Очень выражены явления акреции. Соединительная ткань может прорастать даже диафрагму и печень (псевдоцирроз Пика).

Диагностическая триада констриктивного перикардита (Beck, 1935):

1.  высокое венозное давление (набухание шейных вен);
2.  асцит;
3.  малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс);
4.  + отрицательный верхушечный толчок;
5.  + очаги обызвествления по наружному контуру сердца.

Лечение констриктивного перикардита оперативное.

Операции при адгезивном и констриктивном перикардите:

1.  чрескожная баллонная перикардотомия;
2.  частичная перикардэктомия («фенестрация»);
3.  субтотальная перикардэктомия (опасно).

Первые 2 метода можно выполнять эндоскопически.

В любом случае необходимо постараться долиться излечения основного заболевания.

Прогноз перикардита:

1.  самостоятельное выздоровление через 2-6 недель;
2.  тампонада сердца – 15%;
3.  констриктивный перикардит – <10%;
4.  рецидивирующая боль в груди – 25%;
5.  частые аритмии: узловая и предсердная экстрасистолия: 35%.

  Аритмии

АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся: 

1.  изменением частоты,
2.  регулярности,
3.  источника  возбуждения сердца,
4.  нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на:

Нарушения функции автоматизма –  синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия;

Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков

Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;

Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий:

1.  ИБС
2.  Миокардиты
3.  Кардиосклероз
4.  Миокардиодистрофии
5.  Кардиопатии
6.  Пороки сердца
7.  СН
8.  АГ
9.  Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий

(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)

* Поражения ЦНС

* дисфункция вегетативной нервной системы

* эндокринные заболевания

* электролитный дисбаланс

* гипо- и гипертермия

* чрезмерная физическая нагрузка

* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,

* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные   гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Методы исследования для верификации аритмии

1.  Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF
2.  Удвоенный вольтаж ЭКГ
3.  Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)
4.  Пищеводная электрокардиография
5.  Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;
6.  Болюсные пробы с медикаментами
7.  Пробы с физической нагрузкой
8.  ЭФИ
9.  Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),
10.  Показатели функции щитовидной железы;
11.  R-грудной клетки.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

1.  Активация эктопического очага возбуждения
2.  Механизм повторного входа

КЛИНИКА

1.  Сердцебиение,
   1.  Ощущение перебоев в сердце,
   2.  Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

I. Нарушения образования импульса

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) синдром слабости синусового узла;

5) остановка синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;

б) желудочковые;

в) смешанные;

2) миграция источника водителя ритма;

3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

1) экстрасистолия:

а) предсердная;

б) из атриовентрикулярного соединения;

в) желудочковая;

г) политопная;

2) пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная;

б) из а/в;

в) желудочковая;

г) политопная;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание предсердий;

5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости:

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада.

4. Внутрижелудочковые блокады.

5. Асистолия желудочков.

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)

Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):

0  - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. -   ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

2. -   > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

3. -   полиморфные желудочковые экстрасистолы.

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Психотерапия
2.  Лекарственная терапия
3.  Электрокардиостимуляция
4.  Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств:

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы

1А – удлиняют реполяризацию

1B – укорачивают реполяризацию

1C – практически не влияют на реполяризацию

2 класс – бета-адреноблокаторы

3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы.

4 класс - кальциевые блокаторы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1А с умеренным замедлением проведения.

«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом

Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.

Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.

Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения.

«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию

Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию

Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор,  волчаночно-подобная реакция,  спутанность сознания.

Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте

Группа 1С с выраженным замедлением проведения.

Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают  QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах

Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.

Группа II – -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии

1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:
а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:
а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);
б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) .

Наиболее часто используемые -блокаторы.

Селективность	Дозы при внутривенном введении	Суточные и разовые дозы при приеме внутрь
Пропранолол	–	0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг	40 – 400 мг (10 – 100 мг каждые 6 ч)
Метопролол	++	5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч)
Атенолол	++	5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч)

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.

Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.

Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма

Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

Спектр действия антиаритмических препаратов.

Характер аритмии	Эффективные препараты
Синусовая тахикардия	-Адреноблокаторы, соталол, верамил
Суправентрикулярная экстрасистолия	Амиодарон, соталол, -адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Желудочковая экстрасистолия	Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Суправентрикулярная тахикардия:	купирование	Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин
предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адрено-блокаторы
Желудочковая тахикардия:	купирование	Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин
предупреждение	Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, -адреноблокаторы
Мерцание предсердий пароксизмальное	купирование	Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин
предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин
Трепетание предсердий пароксизмальное:	купирование	Амиодарон, верапамил, -адрено-блокаторы
предупреждение	Те же, что и при мерцании предсердий
Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков)	-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

   

Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями

1.  -блокатор или амиодарон.
2.  -блокатор и амиодарон.
3.  Соталол или пропафенон
4.  Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.
5.  -блокатор и любой препарат 1 класса.
6.  -блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.
7.  Соталол и антиаритмик 1С класса.

  Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы.

Незначительные (обычно не требуют лечения)

1.  Синусовая брадикардия.
2.  Синусовая тахикардия.
3.  Синусовая аритмия.
4.  Миграция водителя ритма.
5.  Ускоренный ритм из АВ соединения.
6.  АВ-блокада I ст.
7.  Редкие предсердные экстрасистолы.
8.  Редкие желудочковые экстрасистолы.

Угрожающие (требуют интенсивной терапии)

1.  Синоатриальная блокада.
2.  Желудочковая тахикардия.
3.  Блокада II ст. типа Мобиц  II.
4.  Трепетание желудочков.
5.  Фибрилляция желудочков.
6.  Полная А/В-блокада.
7.  Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
8.  Двух- или трехлучковая блокада.
9.  Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы.
10.  Предсердная или узловая тахикардия.
11.  Трепетание предсердий.
12.  Мерцание предсердий.
13.  Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)

Верапамил (Изоптин, Финоптин)            2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно

Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан)    5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно

Новокаинамид                                           5-10 мл 10% р-ра в/мышечно.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Лечение

Ваготонические процедуры

В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.

Профилактика

Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут

Дигоксин + в-адреноблокаторы

Дигоксин + АК

АК

Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Верапамил          4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд

АТФ                    2-4 мл  1% р-ра внутривенно, быстро

Новокаикамид    5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл.

ЭИТ

    Трепетание предсердий

Тактика ведения больных при трепетании предсердий:

*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 -  кардиоверсия;

*при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;

*первоначально следует  число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;

*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут  частоту сокращения желудочков;

*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).

Лечение при трепетании предсердий

*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).

*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут.

*дизопирамид 600 - 900 мг / сут.

*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.)

*ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);

*флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.

Фибрилляция предсердий

Пароксизмальная  МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин

+ Профилактическая антикоагулянтная терапия

+ Кардиоверсия

Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа

Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы

Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

Новокаинамид      5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД!

 Аймалин (Гилуритмал)       2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.

Амиодарон                            6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.

Пропафенон (Ритмонорм)   0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно

Сердечные гликозиды       Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW

ЭИТ

Антитромботическая терапия при МА и ТП

*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;

*возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут;

*Возраст  >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты  (ПА) (МНО 2,0-3,0);

*возраст >= 75  -  ПА (МНО до 2,0);

*СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ,  тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0);

*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).

Желудочковая экстрасистолия

Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе.

Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.

Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.

Лидокаин (Тримекаин)       4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин

Новокаинамид                      5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин

Мексилетин (Мекситил)     250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).

Лечение желудочковой тахикардии

*Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж

*Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут,  через 5 минут еще 50 мг

*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)

Неотложная помощь при ФЖ

*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж.

*Нет эффекта - дефибрилляция 300,  360 Дж.

*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

*Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.

*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж.

*Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .

*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина  и дефибрилляцию 360 Дж.

*Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж

*Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS

*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ.

*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.

Неотложная помощь при асистолии

*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.

*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг

*Электрокардиостимуляция как можно раньше.

*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств.

*Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина

Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.

Лечение:

- атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- оксигенотерапия;

- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)

- внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина;

- нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;

Лекарственные средства для лечения брадиаритмий

Препарат     Дозы

 Атропин    В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг.

Изопротеренол    В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин

.Адренлин  В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч.

Критерии проаритмического эффекта

1.  Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.
2.  Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.
3.  Развитие постоянной формы ЖЭ.
4.  Возникновение проаритмического эффекта одновременно  с началом антиаритмического лечения.

Факторы риска возникновения проаритмии

1.  Органические заболевания сердца
2.  Дисфункция левого желудочка, СН.
3. Желудочковые тахикардии в анамнезе.
4.  Ранний период после инфаркта миокарда.
5.  Синдром удлинненного интервала QT.
6.  Гипокалиемия, гипомагниемия.
7.  Нарушение функции почек, печени.

Будущее аритмологии

В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.

Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий

1.  Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
2.  Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
3.  Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
4.  Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.
5.  Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Электроимпульсная терапия

1.  Дефибрилляция
2.  Кардиоверсия
3.  Кардиостимуляция  (временная)
4.  Эндокардиальная
5.  Чреспищеводная
6.  Чрескожная
7.  Постоянная кардиостимуляция

Противопоказания к ЭИТ:

Интоксикация сердечными гликозидами.

Постоянная форма М/А (более 2-х лет).

Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.

Техника проведения дефибрилляции

1.  Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).
2.  Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.
3.  Включите дефибриллятор.
4.  Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.
5.  Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж, при кардиоверсии — 100 Дж.
6.  Включите зарядное устройство

Показания к ЭКС:

1.  Дисфункция синусового узла
2.  АВ-блокада
3.  Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада
4.  Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
5.  Вазовагальные синкопы
6.  ЭКС после трансплантации сердца
7.  АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда

Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов

1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек.

2- воспринимающая камера сердца:  А; V; D.

3- ответ на восприятие: А — триггер;  I — подавление; D — триггер и подавление.

4- программируемость:   0 - нет.  Р – простое,  М  - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот

5- возможность подавления тахикардий:

О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция;

 S — дефибрилляция;  D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.

Алгоритм выбора режима ЭКС

DDDK with MS

DDIR with SV PVARP

Симптоматическая брадикардия

                 Да        нет

АВ-проводимость в норме?

      

Имеются ли предсердные тахиаритмии?

VVI, VVIR

Хронический характер?

         да

                нет            да

АВ-проводимость в норме?

   да                      нет

Функция синусового узла в норме?

Функция синусового узла в норме?

       да                        нет

DDD, VDD, DDDR

DDDR

нет(SSS)         нет(СГКС,ВВС)

DDD, DDI with RDR

AAIK,DDDR

ЧПЭС

В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.

Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.

Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых  тахикардий

*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.

*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с.

*Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.

Хирургические методы лечения аритмий

*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора;

*«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;

*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%;

*"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;

*радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

Основные причины ХСН:

1.  ИБС (→ кардиосклероз);
2.  АГ (каждый 3-ий житель Земли);
3.  заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);
4.  пороки сердца;
5.  кардиомиопатии;
6.  другие причины.

ХСН – актуальность:

1.  снижение качества жизни на 80%;
2.  повышение риска внезапной смерти в 5 раз;
3.  пятилетняя выживаемость: менее половины больных;
4.  в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;
5.  самая частая причина госпитализаций пожилых больных;
6.  количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

Годы	Сущность ХСН	Основной патогенетический механизм
До 50-х гг.	Кардиальное расстройство. Терапия: СГ.	Снижение насосной функции сердца.
50-60-е гг.	Кардиоренальное расстройство. Терапия: СГ + диуретики.	Задержка натрия и жидкости в организме на фоне ослабленной сердечной функции.
70-80-е гг.	Недостаточность кровообращения (появление РВГ). Терапия: β-АБ + периферические вазодилататоры + СГ + диуретики	Снижение сократительной функции и нарушение периферического кровообращения.
80-90-е гг.	Нейрогормональное расстройство (появление радиоиммунных методов исследования). Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).	Активация эндогенных нейрогуморальных механизмов.
Нач. ХХI в.	Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство + цитокиновая гипотеза (основное вещество – ФНОα, другие – ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)	Гиперпродукция некоторых цитокинов способствует прогрессированию ХСН.

↑эндогенных NО

↑апоптоза

ингибирование ПВК-дегидрогеназы

дефицит АТФ

нарушение транспорта ионов кальция внутрь клеток

гибель кардиомиоцитов

активация iNPs

↑ФНОα

Диагноз ХСН возможен лишь при  наличии 2-х ключевых критериев:

1.  1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);
2.  2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);
3.  к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

1.  I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);
2.  II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:
3.  период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;
4.  период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;
5.  III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

Классификация ХСН по NYHA:

1.  I класс – ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);
2.  II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;
3.  III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;
4.  IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

1.  ФК I: 525-550 м;
2.  ФК II: 425-300 м;
3.  ФК III: 300-150 м;
4.  ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН

Цели лечения больных ХСН:

1.  устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);
2.  замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);
3.  улучшение качества жизни;
4.  снижение числа госпитализаций;
5.  продление жизни больного (улучшение прогноза).

Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

1.  резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);
2.  снижение массы тела у тучных пациентов;
3.  коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;
4.  ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);
5.  ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;
6.  регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);
7.  избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и β-АБ).

Лекарственная терапия ХСН

«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

1.  повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);
2.  повышение активности ренина и ангиотензина II;
3.  повышение активности альдостерона;
4.  повышение уровня ФНОα;
5.  повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;
6.  и ряд других эффектов.

Три группы препаратов:

1.  основные;
2.  дополнительные;
3.  вспомогательные.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ.

Основные эффекты АТII:

1.  потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);
2.  ишемия почек, задержка натрия и воды;
3.  коронарная и системная вазоконстрикция;
4.  токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;
5.  гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

Роль циркулирующей и тканевой РААС:

РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты:

1.  сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;
2.  почки: задержка натрия и воды;
3.  сосуды: вазоконстрикция.

Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты:

1.  сердце: гипертрофия миокарда;
2.  почки: клубочковая гипертензия;
3.  сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

Доказано:

1.  включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;
2.  применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

Обычно используются при ХСН:

1.  каптоприл 50-85 мг;
2.  эналаприл 10-20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

Мифы:

1.  больше доза – больше осложнения;
2.  частый кашель (реально – 4-8%).

кининоген

кинины (в т.ч. брадикинин)

неактивные пептиды

PG

выделяются через слизистую бронхов → сухой кашель

кининаза II (АПФ)

калликреин

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ.

Правила назначения ИАПФ:

1.  не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;
2.  при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);
3.  избегать одновременного назначения β-АБ и вазодилататоров);
4.  перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);
5.  дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;
6.  первую дозу – на ночь.

Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

Препарат	Стартовая доза	Оптимальная	Максимальная
Каптоприл	6,25 × 2-3 раза/сут	25 × 2-3 раза/сут	150
Эналаприл	2,5 × 1 раз/сут	10 × 2 раза/сут	40

Сравнительная эффективность:

1.  ренитек – 12 мг = 1;
2.  энап – 15,0 мг = 1,25;
3.  эднит – 15,6 мг = 1,3;
4.  энам – 33,6 мг = 2,8.

Вывод:

1.  не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

Препараты №2 – β-адреноблокаторы (?!!!)

(? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

1.  увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);
2.  перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);
3.  рост гипертрофии миокарда;
4.  провокация ишемии миокарда;
5.  и др.

САС: активация при ХСН

Патология сердца

Симпатическая активация

Сердце

Сосуды

Сосуды и др.

β1

β2

α1

Прогрессирование ХСН

Метопролол

Бисопролол

Буциндолол (сектраль)

Карведилол

Эффект

Нет эффекта

Эффект

Различные исследования показали:

1.  длительное лечение β-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;
2.  длительное применение β-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния β-АБ на миокард больных ХСН:

1.  в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;
2.  затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия β-АБ:

1.  тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;
2.  улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);
3.  снижает электрическую нестабильность;
4.  косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше β-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

1.  метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;
2.  карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;
3.  бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии β-АБ:

1.  нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);
2.  стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);
3.  начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);
4.  пожизненно;
5.  лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Препараты №3 – диуретики

1.  самые неисследованные;
2.  показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);
3.  преимущественно вместе с ИАПФ;
4.  критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;
5.  петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;
6.  тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты №4 – сердечные гликозиды

При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

1.  кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);
2.  экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);
3.  небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

1.  нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);
2.  СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);
3.  легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

1.  общая смертность: + 1%;
2.  смертность от СС заболеваний: +3%;
3.  смертность от ХСН: –10%;
4.  желудочковые аритмии: +12%;
5.  госпитализация (ХСН): –28%.

Выводы:

1.  острожное применение невысоких доз у больных с синусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;
2.  при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;
3.  при синусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат №5 – спиронолактон

1.  снижает риск общей смертности на 29%;
2.  в т.ч. по сердечным причинам – 31%;
3.  средняя доза – 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

1.  антагонисты АТII – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);
2.  кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:
3.  милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;
4.  предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях β-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

1.  периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;
2.  блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;
3.  антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;
4.  ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;
5.  негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;
6.  ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;
7.  непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

  БОЛЕЗНИ КРОВИ

  Острые лейкозы

          

      Гемобластозы

Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина)

                 Лейкозы

Хронические

Острые

Первично поражается костный мозг

Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга

В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически  незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

 

  ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

 Предрасполагающие факторы:

1.  Ионизирующее излучение
2.  Химио- и радиотерапия других опухолей
3.  20% ОЛ следствие курения
4.  Бензол
5.  При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности
6.  Т-клеточный вирус – 1
7.  Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

  КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I   – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II  – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ

	Пероксидаза	Липиды	Гликоген	Нафтилэстераза
ОЛЛ	--	--	+ в виде гранул	--
ОМЛ	+	+	+ в диффузном виде	+
Недифференцированный лейкоз	--	--	--	--

Пролиферация лейкемических клеток

    

 

В костном мозге

Вне костного мозга

Угнетение нормального кроветворения

Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления

Бластные клетки в крови

Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки

ЦНС

Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии

Гранулоцитопения

Тромбоцитопения

Анемия

Инфекционные осложнения

Геморрагический синдром

   ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

1.  начальная
2.  разгара
3.  ремиссия полная, неполная
4.  рецидив
5.  терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

1.  интенсивной, длительной
2.  сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

 Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

 Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

 - 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

1.  винкристин

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

1.  рубомицин

5) Ферменты:

1.  L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

 - преднизолон 60 мг/м2

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

1.  А/б терапия
2.  Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез
3.  Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)
4.  Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада
5.  Увеличение объёма жидкости до 3 литров
6.  Растворы АК и жировые эмульсии
7.  Профилактика вирусных и грибковых осложнений

  Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут  2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

 

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1.  Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

1.  Иммунный агранулоцитоз
2.  действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)
3.  действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)

КЛИНИКА

1.  Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией
2.  Лихорадка с ознобом
3.  Инфицированные язвы на слизистых и коже
4.  Пневмонии
5.  Энтеропатия (вплоть до некротической)
6.  Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Госпитализация в условия изолятора
2.  Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)
3.  Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям
4.  Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
5.  Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
6.  ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны
7.  Лечение основного заболевания
8.  Трансплантация костного мозга
9.  Симптоматические средства
10.  противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки
11.  противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю

1.  Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)
2.  При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин
3.  Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

1.  хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
2.  плазмоцитома;
3.  лимфогранулематоз (ЛГМ).

Хронический лимфолейкоз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  составляет 30% от всех лейкозов;
2.  заболеваемость: 3-35 на 100000;
3.  20/100000 в возрасте старше 60 лет;
4.  М : Ж = 2 : 1;
5.  В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.

Стадия ХЛЛ	Клинические проявления	Продолжительность жизни
0	Т-лимфоцитоз	> 150 мес.
1	Лимфоцитоз и ЛАП	100 мес.
2	Сплено- или гепатомегалия	71 мес.
3	Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33%	19 мес.
4	Тромбоцитопения	19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.

Тени Гумпрехта:

1.  характерный лабораторный признак ХЛЛ;
2.  представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
3.  их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
4.   в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);
5.  имеют диагностическое значение на ранних этапах.

Дифференциальная диагностика:

1.  проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;
2.  решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.

Осложнения:

1.  повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;
2.  при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;
3.  частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;
4.  плеврит (парапневмонический, туберкулезный);
5.  туберкулез (вследствие иммунодефицита);
6.  лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;
7.  генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);
8.  в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);
9.  при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;
10.  синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ

1.  первоначальная цитостатическая терапия:
2.  при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;
3.  при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.
4.  программы ПХТ ХЛЛ:
5.  СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;
6.  СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;
7.  САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;
8.  М2 – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.
9.  флударабин (FAMP);
10.  новые препараты:
11.  гемцитабин;
12.  кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);
13.  мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);
14.  антитела Campath-1H (анти-CD52).

Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.

Клинические особенности:

1.  синдром белковой патологии:
2.  нефропатия (вторичный амилоидоз);
3.  полинейропатия;
4.  гипервискозность крови до комы;
5.  нарушения гемостаза;
6.  нарушения гуморального иммунитета;
7.  гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).

Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:

1.  множественная миелома;
2.  солитарная плазмоцитома;
3.  макроглобулинемия Вальденстрема;
4.  лимфомы с моноклональной секрецией Ig;
5.  болезни тяжелых Ig;
6.  трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.

Плазмоцитома

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  самая распространенная из вышеперечисленных – множественная миелома (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) (10-15%);
2.  летальность = 18%;
3.  М : Ж = 1 : 1.

Способствуют:

1.  генетическая предрасположенность;
2.  дефекты Т-клеточной супрессии;
3.  влияние хронической антигенной стимуляции;
4.  повреждение генома: радиация, химия (в т.ч. ЛС), вирусы.

КЛИНИКА

Клиническая характеристика плазмоцитомы:

1.  1) Моноклональный Ig:
2.  в 70% случаев – это IgG;
3.  в 20% случаев – IgA;
4.  в 5% – L-цепи.
5.  2) Повреждения костей и гиперкальциемия:
6.  остеопороз и литические повреждения кости из-за усиления резорбции;
7.  частые патологические переломы, особенно позвоночника;
8.  при уровне кальция 2,6-3,5 ммоль – легкая форма, более 3,5 ммоль – токсическая форма (необходим прием внутрь более 3 л минеральной воды + NaCl + форсированный диурез).
9.  3) Почечные нарушения:
10.  миеломный белок (легкие цепи) накапливается в почечных канальцах и реабсорбируется клетками почечных канальцев, вызывая их повреждение;
11.  гиперкальциемия может вызвать повреждение почек;
12.  при плазмоцитоме может присутствовать амилоид, вызывающий повреждение клубочков.
13.  4) Инфекция:
14.  пациенты с миеломой плохо продуцируют антитела при стимуляции антигеном, что ведет к повышению риска развития инфекций, особенно инкапсулированными бактериями;
15.  заполнение КМ миеломными клетками может приводить к нейтропении;
16.  химиотерапия, используемая для лечения миеломы может вызывать нейтропению.
17.  5) Вторичная подагра.
18.  6) Полинейропатия.

Фазы:

1.  бессимптомная (вялотекущая);
2.  симптоматическая:
3.  активная,
4.  ремиссии (1-3 года),
5.  рецидивы;
6.  рефрактерный рецидив.

Лабораторные показатели при плазмоцитоме:

1.  общий белок: увеличен за счет γ-глобулиновой фракции (не столь увеличен при протеинурии);
2.  М-градиент во фракции γ-глобулинов (миеломный моноклональный белок);
3.  очень высокая СОЭ;
4.  гиперкальциемия, повышение мочевины и креатинина.

ЛЕЧЕНИЕ

1.  основной метод – химиотерапия:
2.  алкилирующие препараты: алкеран, мелфалан, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины + их сочетание с преднизолоном;
3.  мелфалан + преднизолон (режим М + Р) – стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов → ремиссия → поддерживающая терапия интерфероном-α в дозе 3 млн. ЕД/м2 3 раза в неделю, но рецидивы неизбежны; можно использовать мелфалан в высоких дозах;
4.  симптоматическое лечение:
5.  переломы – лечение у травматолога;
6.  НПВС;
7.  бисфосфонаты при остеопорозе;
8.  гидратация при гиперкальциемии;
9.  лечение ХПН;
10.  плазмаферез (снижение гипервязкости и предотвращение парапротеинемической комы);
11.  лечение анемии (эритроцитарная масса, если причина анемии – ХПН, то эритропоэтин);
12.  антибактериальная терапия;
13.  аллопуринол (терапия гиперурикемического синдрома).

Лимфогранулематоз

Субстрат опухоли: клетки Штернберга-Рид (CD23) (ретракция цитоплазмы, мелкие ядра).

ЭТИОЛОГИЯ

Факторы:

1.  ионизирующее излучение;
2.  химические вещества: бензол, ТНТ, инсектициды и др.;
3.  лекарственные препараты: цитостатики, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.;
4.  аутоиммунные факторы;
5.  вирусы.

КЛИНИКА

1.  циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, систолический шум над сердцем, бледность кожных покровов);
2.  инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ангины, пневмонии, инфекции мочевых путей, вплоть до развития септического состояния);
3.  геморрагический синдром (петехии, экхимозы, гематомы, носовые и маточные кровотечения);
4.  исследование КМ: угнетение всех ростков кроветворения.

ЛЕЧЕНИЕ

1.  этиотропная терапия: прекращение контакта с этиологическими факторами;
2.  патогенетическое и симптоматическое лечение: гемотрансфузии, ТКМ, ГКС, анаболические гормоны, спленэктомия, антибиотики.

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ, ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм.

Клеточный субстрат ХМЛ:

1.  преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  ХМЛ – распространенный вид лейкоза (20%);
2.  по частоте распространения занимает 3-е место после острых лейкозов и ХЛЛ;
3.  заболеваемость – 1-1,5 на 100 тыс. населения на протяжении последних 50 лет;
4.  лица мужского пола составляют 55-60% больных;
5.  начало заболевания – в возрасте 30-50 лет;
6.  у детей – редко (1-2%).

Среди внешних воздействий, способствующих развитию ХМЛ, отмечают:

1.  ИИ (например, пострадавшие от бомбардировки Хиросимы и Нагасаки; больные спондилоартритом, получавшие рентгенотерапию);
2.  химические агенты (доказана роль бензола).

ПАТОГЕНЕЗ

1.  происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а малая терминальная часть длинного плеча 9 хромосомы переносится на хромосому 22 [t (9;22) (q34;q11)];
2.  хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома («филадельфийская»);
3.  на длинном плече хромосомы 9 (q34) расположен протоонкоген ABL (нормальный ген ABL кодирует образование белка с молекулярной массой 145 кДа, относящегося к семейству тирозинпротеинкиназ, которые участвуют в процессе фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле);
4.  при транслокации (9;22) часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в тот участок, где произошел разрыв и находится ген BCR (продукт нормального гена BCR – белок с молекулярной массой 160 кДа; при отсутствии гена BCR появляются дефекты функций нейтрофилов);
5.  результатом этого слияния является образование на хромосоме 22 химерного гена BCR-ABL, который кодирует химерный белок с молекулярной массой 210 кДа, который имеет более выраженную тирозинкиназную активность, чем его нормальный прототип р145abl;
6.  активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации.

КЛИНИКА

По стадиям:

1.  начальная стадия: ХМЛ практически не выявляется (только случайное исследование ОАК может выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует;
2.  стадия акселерации (развернутых проявлений): быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела, тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу), бывают ее инфаркты с острыми болями, печень может быть немного увеличена, л/у практически не увеличены, геморрагический синдром обычно отсутствует, в легких – пневмонии, связанные с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией, сердце: может быть появление аритмий; диагностика в эту стадию:
3.  характерные изменения ОАК: нормохромная анемия средней степени тяжести (ЦП = 0,9), лейкоцитоз, увеличение базофилов и эозинофилов, снижение лимфоцитов и немного – моноцитов, ускорение СОЭ, тромбоциты снижены, но без геморрагического синдрома; нейтрофилы: присутствуют все формы (миелобласты, промиелоциты, юные, палочки, сегменты, нет лейкемического провала);
4.  пунктат КМ: увеличение числа мегакариоцитов, увеличен процент незрелых гранулоцитов с повышением миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25 : 1 (в норме – 3-4 : 1);
5.  снижение ЩФ нейтрофилов менее 25 ед;
6.  обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетка миелоидного ряда;
7.  биохимия: увеличение витамина В12 в 10-15 раз, увеличение мочевой кислоты (гиперурикемический синдром), может быть значительное повышение ЛДГ.
8.  терминальная стадия (бластный криз): характеризуется появлением в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений; в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают; ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного, увеличение селезенки и в меньшей степени – печени, дистрофические изменения внутренних органов, рефрактерность к проводимой терапии, может появляться геморрагический синдром, частые инфекционные осложнения, болезнь приобретает черты острого лейкоза.

Лейкемоидная реакция – чрезмерный ответ на какой-либо стимул, проявляющийся гиперлейкоцитозом и появлением в избытке незрелых клеток в периферической крови и исчезающий после устранения причины. Возникает при следующих состояниях:

1.  туберкулез;
2.  гнойно-септический заболевания;
3.  вирусный гепатит, цирроз печени;
4.  злокачественные опухоли;
5.  лекарственная болезнь;
6.  уремия;
7.  тяжелые ожоги;
8.  отравление ртутью.

При лейкемоидных реакциях:

1.  не бывает базофильно-эозинофильной ассоциации;
2.  повышена активность ЩФ нейтрофилов;
3.  никогда не выявляется Ph-хромосома.

ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

1.  TARGET-терапия (прицельная);
2.  первым в лечении ХМЛ применялся миелосан (бусульфан, милеран) из группы алкилирующих препаратов;
3.  в 1966 появилось сообщение о гидроксимочевине (hydroxyurea, гидрэа, литалир) – ингибиторе рибонуклеотидазы – фермента, необходимого для синтеза ДНК;
4.  в 1980-х гг. началась новая эра в терапии ХМЛ с появлением α-интерферона; он позволяет получить гематологическую, цитогенетическую ремиссию, понижает уровни ЛДГ и витамина В12;
5.  цитозар (Cytozar), Cytosine-arabinoside (Ara-C) – это пиримидиновый нуклеозид; его активный метаболит угнетает ДНК-полимеразу, что ведет к нарушению синтеза ДНК и подавлению роста Ph-позитивных клеток;
6.  в фазу акселерации и терминальную фазу применяется схема 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар (ara-C)) каждые 1,5-2 месяца;
7.  новые препараты в терапии ХМЛ:
8.  гомохаррингтонин – синтетический аналог китайского растительного алкалоида (+ ara-C при резистентности  к α-интерферону);
9.  децитабин – ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах (данный процесс наблюдается при прогрессировании опухолей, в период бластного криза);
10.  полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA – all-trans-retinoic acid) + IFNα;
11.  топотекан – ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК, + ara-C + циклофосфан (в стадии акселерации и бластного криза);
12.  ГМ-КСФ (GM-CSF) + IFNα;
13.  ингибитор мутантной тирозинкиназы: STI-571 (signal transduction inhibitor, ингибитор путей передачи сигналов), препарат – Гливек (иматиниб мозилат), механизм его действия: соединяясь с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы (белка р210), он нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, что приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т.е. Ph-позитивных; лечение Гливеком значительно превосходит все существовавшие ранее подходы по возможности восстановления Ph-негативного гемопоэза;
14.  ТКМ – в период клинико-гематологической ремиссии.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – это хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки с сохранением способности дифференцироваться по трем ростками, преимущественно по красному.

На определенных этапах заболевания, иногда с самого начала, к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1.  частота заболеваемости – 0,6-1,6 на 100 тыс. населения;
2.  5-6 случаев на 1 млн. населения в год.

КЛИНИКА

В клинической картине – 2 синдрома:

1.  плеторический (плетора – полнокровие): увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
2.  миелопролиферативный: обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно.

Стадии болезни:

1.  I стадия – начальная (5 и более лет):
2.  умеренная плетора, селезенка не пальпируется, умеренный эритроцитоз, в КМ – панмиелоз, АД может быть увеличено, могут быть тромбозы.
3.  IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки:
4.  простой вариант плеторы без увеличения селезенки, продолжается 10-15 лет и более; состояние нарушено: головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных, часто кожный зуд, эритромелалгии, (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи).
5.  IIВ стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:
6.  спленомегалия, умеренная гепатомегалия, кожа красно-цианотичная, достаточно стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой, тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой, могут появиться и кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др., появляются (впервые) язвы желудка и 12-перстной кишки с соответствующим болевым синдромом, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь; в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции.
7.  III стадия – терминальная, анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную:
8.  появляется типичная клиника ХМЛ, который, в свою очередь, дает бластный криз (черты ОМЛ); если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

В ОАК: повышение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк), гематокрит 0,7.

Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза.

Эритроцитозы

Основные формы	Клинические формы
I. Абсолютные
первичные	эритремия
вторичные:
вызванные гипоксией	«высотная болезнь», обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
связанные с повышенной продукцией эритропоэтина	гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников
II. Относительные	потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), эмоциональные стремы, алкоголизм, системная гипертензия

Лечебные мероприятия при эритремии

Основные направления	Лечебные средства
ликвидация плеторы	кровопускание (по 300-500 мл за раз через день до Hb 150, после – реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в), дезагреганты, эритроцитаферез (1-2 процедуры через 5-7 дней, забирается 1-1,5 л крови, возвращается плазма)
борьба с миелоидной пролиферацией	цитостатическая терапия (гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов))
лечение исходов болезни:
миелофиброз	гемотрансфузии (эритроцитная, тромбоцитная масса), спленэктомия, анаболики
острый лейкоз	полихимиотерапия
ХМЛ	цитостатическая терапия
лечение осложнений:
сосудистые тромбозы	антикоагулянты, дезагреганты
гиперспленизм	удаление селезенки
гиперурикемия	аллопуринол 300-1000 мг/сутки

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (ГД) – это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.

Гемостаз – совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови. Это механизм борьбы с кровоточивостью.

1.  1. Временный гемостаз:
2.  сосудистый;
3.  тромбоцитарный (его достаточно на уровне микроциркуляторного русла);
4.  коагуляционный.
5.  2. Постоянный гемостаз:
6.  ретракция сгустка;
7.  реканализация сосуда.

Основные группы ГД:

1.  обусловленные поражением сосудистой стенки [геморрагический васкулит];
2.  обусловленные нарушением тромбоцитарного звена [тромбоцитопеническая пурпура];
3.  обусловленные нарушением свертываемости крови [коагулопатии].

1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – это васкулит с IgA-депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характерно вовлечение кожи, кишечника, клубочков почек и суставов.

Эпидемиология:

1.  ГВ занимает 1 место среди СВ;
2.  чаще болеют люди молодого возраста (до 20 лет) и дети;
3.  М : Ж = 1 : 1.

Этиология:

1.  лекарственная аллергия;
2.  применение сывороток и вакцин;
3.  укусы насекомых;
4.  холодовая аллергия;
5.  пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника).

N.B.: Инфекция – разрешающий, а не причинный фактор.

Патогенез:

1.  основной механизм – образование ЦИК (чаще с IgA), отложение их в микрососудах кожи и внутренних органов;
2.  наиболее тяжелые морфологические изменения – в артериолах, капиллярах, венулах; это сопровождается деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами с множественными микротромбозами;
3.  с увеличением проницаемости сосудистой стенки из сосудов выходят плазменные белки и эритроциты.

Клиника:

1.  начало острое, чаще внезапное, хотя может быть и постепенным;
2.  поражение кожи:
3.  кожные геморрагии – ведущий клинический синдром (присутствует у всех больных);
4.  геморрагические пятна размерами 2-3 мм, легко определяются визуально и пальпацией;
5.  появление пятен сопровождается зудом;
6.  сыпь имеет наклонность к слиянию, симметрична, чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, редко – на туловище; слизистые практически не поражаются;
7.  в связи с наклонностью к рецидивам могут быть и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида);
8.  сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв;
9.  поражение суставов:
10.  встречается у 2/3 больных;
11.  от артралгий до артритов;
12.  чаще поражаются коленный и голеностопный суставы с периартикулярным отеком, без костных изменений;
13.  температура – до 38-39°С;
14.  абдоминальный синдром:
15.  более чем у 50% больных;
16.  возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку, брюшину;
17.  чаще поражаются начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже – геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке; бывают поражения в желудке и пищеводе;
18.  клинически: боль в животе по типу кишечной колики, локализующаяся в мезогастрии, схваткообразная, от суток до 10 суток, бывают тошнота и рвота (до кровавой);
19.  может быть кишечное кровотечение с типичным дегтеобразным стулом;
20.  осложнения: инвагинации, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита;
21.  поражение почек:
22.  гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель;
23.  ведущий симптом – микрогематурия с умеренной протеинурией, рецидивы макрогематурии;
24.  гломерулонефрит может прогрессировать; в 30% исход ГВ в ХПН, при этом АГ – не часто;
25.  легочный синдром:
26.  капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы;
27.  клинически: кашель со скудным количеством мокроты + кровохарканье; одышка; несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах);
28.  могут быть случаи геморрагического плеврита;
29.  сердце: геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, при некрозе – изменения на ЭКГ как при инфаркте миокарда;
30.  ЦНС: поражение до 8%; приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, могут быть эпилептиформные припадки.

Течение:

1.  молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения;
2.  острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; исход – выздоровление или рецидивирующее течение;
3.  рецидивирующее течение – рецидивы с различной частотой; могут быть через несколько месяцев, затем после продолжительной остановки (до года и более) – следующее обострение и т. д.

Диагностика:

1.  лабораторные данные – неспецифичны;
2.  при абдоминальной форме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево;
3.  особенно повышена СОЭ при гломерулонефрите;
4.  нередко эозинофилия до 10-15%;
5.  количество тромбоцитов – в норме;
6.  длительность кровотечения – в норме;
7.  время свертывания – в норме;
8.  в острый период может быть диспротеинемия (↑ IgA);
9.  может иметь значение биопсия кожи, почек.

Лечение:

1.  постельный режим;
2.  ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи;
3.  основной метод лечения – гепаринотерапия:
4.  300 ед/кг/сут через 4-6 часов (т.е. эту дозу распределить поровну на несколько приемов);
5.  под контролем тромбинового времени или (если нет возможности определить ТВ) ориентироваться на время свертывания (менее чувствительный показатель): добиваемся удлинения их в 2 раза;
6.  при недостаточном антикоагулянтом эффекте гепарина:
7.  для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл;
8.  стимуляция фибринолиза: в/в капельно никотиновая кислота;
9.  в качестве дезагреганта – трентал;
10.  для уменьшения воспалительного компонента – НПВП;
11.  возможны короткие курсы ГКС-терапии;
12.  при БПГН – пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней;
13.  возможно проведение плазмафереза при высоком уровне ЦИК;
14.  при длительном упорном течении – иммунодепрессанты;
15.  не показана ε-аминокапроновая кислота (она является ингибитором фибринолиза).

2. ГД, обусловленные нарушением тромбоцитарного звена

1.  при тромбоцитопении от 150 и менее;
2.  количество тромбоцитов в норме 140-450 тыс. в 1 мкл;
3.  минимальный уровень – критическая цифра Франка – 30×109/л;
4.  длительность кровотечения 1-3 минуты (образуется белый тромб);
5.  адгезия тромбоцитов 30-40%;
6.  агрегация тромбоцитов 16-20 секунд;
7.  резистентность капилляров (петехии) ≤ 5.

Этиология и патогенез:

До конца не известны. На поверхности тромбоцитов фиксируются IgG, которые направлены против АГ собственных тромбоцитов. Из-за этого усиливается фагоцитоз и повышается разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печению Продолжительность жизни тромбоцитов резко укорачивается (до нескольких часов при норме 7-10 дней). В КМ повышается количество мегакариоцитов, при этом тромбоциты вокруг отсутствуют из-за повышенной элиминации и поступления в кровь.

Клиника:

1.  встречается чаще у молодых и среднего возраста женщин;
2.  начало может быть острым и постепенным;
3.  основной симптом – кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек;
4.  выраженность геморрагий коррелирует со степенью снижения числа тромбоцитов;
5.  если число тромбоцитов ниже 60, возможно появление геморрагий, они возникают при небольших травмах или спонтанно, локализуются чаще на передней поверхности туловища и на конечностях, в местах инъекций – крупные кровоизлияния;
6.  есть старые и новые геморрагии (цветение);
7.  появляются положительные симптомы жгута и щипка;
8.  кровоточивость слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровохарканье; кровотечения сразу после экстракции зубов; у женщин – маточные кровотечения в виде меноррагий;
9.  могут быть осложнения в виде кровоизлияний в мозг и сетчатку;
10.  тромбоциты иногда могут полностью отсутствовать;
11.  гемостазиограмма: ↑ длительность кровотечения, No время свертывания.

Тромбоцитопении

Снижение продукции (недостаточное образование тромбоцитов из мегакариоцитов в КМ) при АА, лейкозах, В12-дефицитной анемии

Повышенное потребление (при ДВС-синдроме)

Повышенное разрушение

1.  Тромбоцитопении, связанные с нарушением ферментов цикла Кребса
2.  Наследственные нарушения образования тромбопоэтинов
3.  Нарушения ферментов гликолиза

Приобретенные

Наследственные формы (тромбоцитопатии)

1.  В гемангиомах
2.  При спленомегалии
3.  При протезах клапанов сердца

Иммунные

Аутоиммунные

Гетероиммунные:

Связаны с продукцией и действием АТ к измененным тромбоцитам под влиянием вирусов и ЛС

Трансиммунные:

Обусловлены проникновением через плаценту в кровоток плода материнских АТ к тромбоцитам

Изоиммунные:

На фоне переливаний тромбоцитарной массы образуются АТ к чужим и своим тромбоцитам

Неиммунные (в результате механического разрушения)

В первые дни после рождения – тяжелая кровоточивость и тромбоцитопения

Если мать болела иммунной тромбоцитопенией

Идиопатические (ИТП, б.Верльгофа)

Симптоматические (при СКВ, АФС)

Лечение:

1.  преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут;
2.  при недостаточном эффекте доза увеличивается в 2-3 раза на 5-7 дней;
3.  можно провести пульс-терапию метилпреднизолоном;
4.  продолжительность гормональной терапии – от 1-4 месяцев до полугода;
5.  геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно;
6.  при неэффективности ГКС – спленэктомия (решаем вопрос уже после полугода);
7.  если и это неэффективно – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид), обычно они сочетаются с преднизолоном;
8.  по показаниям: в/в большие дозы человеческого иммуноглобулина (сандоглобулин 0,25 г/кг), далее поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней); Ig закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты;
9.  плазмаферез для удаления антител;
10.  курсы лечения дициноном (этамзилатом);
11.  трансфузии концентрата тромбоцитов – только по жизненным показаниям;
12.  диспансерное наблюдение у гематолога.

3. ГД, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии)

Свертывание крови – многоэтапный каскадный процесс, в котором неактивные факторы превращаются в активированные.

Система свертывания крови – это система вторичного гемостаза. Она отвечает за формирование красного тромба, в основе которого лежит фибрин.

Коагуляционные нарушения бывают наследственные (генетически обусловленные,) и приобретенные (вторичные). До 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии. Гемофилия – это групповое понятие, т.к. вовлечены 3 фактора свертывания.

Структура гемофилий:

1.  гемофилия А (дефицит VIII фактора) – 85-90%;
2.  гемофилия В / болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) – 6-13%;
3.  гемофилия C / болезнь Розенталя (дефицит XI фактора) – 0,3-0,5%.

Гемофилия А – наиболее часто встречающаяся коагулопатия с дефицитом коагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина).

Фактор VIII	=	VIIIк	[VIII : C]	+	VIII : ФВ	+	VIII : АГ
	коагулянтная часть	фактор Виллебранда	(основной АГ комплекса)

1.  Молекулярная масса фактора VIII = 1,5 млн.
2.  VIII:C – прокоагулянт с антигемофильной активностью (взаимодействует с IX фактором).
3.  VIII:ФВ – крупномолекулярный компонент, взаимодействующий с тромбоцитами. Контролирует адгезивные свойства и длительность кровотечения (точка взаимодействия первичного и вторичного гемостаза), регулирует активность коагулянтной части.
4.  VIII:АГ – тесно связан с ФВ.
5.  Период полувыведения из кровеносного русла VIIIк (синтезируется в печени) составляет несколько часов.
6.  Тот же показатель у VIII:ФВ и VIII:АГ (синтезируются в эндотелиальных клетках) – более суток.

Гемофилии А и В – наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют преимущественно мужчины. Женщина, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и здоровую Х-хромосому от матери, является кондуктором гемофилии. Такие женщины, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен.

Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины.

Степень тяжести гемофилии А определяется степенью дефицита VIIIк фактора:

1.  тяжелая форма – уровень фактора менее 2%;
2.  среднетяжелая – 2-5%;
3.  легкая – 5% и более от нормального;
4.  в норме – 60-120%.

Клиника:

1.  заболевание начинается в детском возрасте;
2.  первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек;
3.  в легких формах может проявляться в юношеском возрасте;
4.  течение гемофилии – это периоды повышенной кровоточивости и относительного благополучия;
5.  одно из характерных проявлений – гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах: появляются сильнейшие боли, кожа гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, ускорена СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
6.  при  рецидивировании острых гемартрозов развиваются хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы с деформацией (разновидность вторичного остеоартроза), что может заканчиваться ограничением подвижности; к остеоартрозу может также приводить гипотрофия мышц, окружающих сустав;
7.  тип кровоточивости – гематомный, мелких синяков и петехий нет;
8.  в случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц может развиться нарушение подвижности;
9.  травма глаза с ретробульбарной гематомой может привести к потере зрения;
10.  может быть тяжелая ретроперитонеальная гематома;
11.  бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг;
12.  в 30% – упорные почечные кровотечения;
13.  желудочно-кишечные кровотечения и язвообразование;
14.  кровотечения после травм и операций, возникающие через 1-5 часов (зависит от степени дефицита фактора), т.е. отсроченные.

Лабораторные показатели:

1.  в период ремиссии – No;
2.  при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени тяжести;
3.  тромбоциты – в норме;
4.  длительность кровотечения – в норме;
5.  ретракция кровяного сгустка не нарушена (учитывается от момента свертывания);
6.  удлинение времени свертывания (в пробирке), в норме – 5-7 минут;
7.  удлинение АЧТВ (наиболее важный показатель для гемофилии, связан с VIII, IX и XI факторами), в норме – 35-40 сек;
8.  протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) – в норме;
9.  тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).

Лечение:

Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами. К сожалению, могут быть осложнения:

1.  перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С);
2.  пирогенные и аллергические реакции;
3.  (!) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания;
4.  перенос невирусных патогенов (т.н. прионов – трансмиссионные спонгиформные энцефалопатии: болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), ее новый вариант (NVCJD), бычий спонгиформный энцефалит (БСЭ)).

Осложнения, связанные с лечением гемофилии

Осложнение	I поколение: криопреципитат и СЗП	II поколение: концентраты низкой и средней степени чистоты	III поколение: плазматические факторы высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы
Перенос вирусов Объемная перегрузка Аллергические реакции Образование ингибитора Гемолиз Тромбоз Иммунная агрессия	+++ ++ +++ +++ + – ++	++ – ++ +++ ++ +++ ++	+ – + +++ – + +

Фактор VIII: есть рекомбинантный и моноклональный очищенный, растворы не содержат ВИЧ и гепатита. Нет рекомбинантного IX фактора, но есть моноклональный очищенный.

Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз,  затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.
Период полураспада	12 часов	24 часа

Новый препарат – десмопрессин: 0,4 мкг/кг увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 300 мин.

Ингибитор VIII фактора – образование нейтрализующих IgG к VIII фактору – на фоне лечения примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% – с гемофилией В. Уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ). Низкий титр ингибитора – 10 ЕБ (может быть преодолен повышением количества вводимого фактора). Если более 40 (высокий) – существуют различные протоколы лечения (эффективность достижения гемостаза до 95%).

Препарат протромбинового комплекса (ППСБ).

Активированный протромбиновый комплекс (АППСБ).

2 препарата: аутоплекс и фейба (активация по внешнему пути).

Болезнь Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характеризуется очаговым истончением сосудистой стенки из-за недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.

Кровоточивость при легкой ранимости. Наследуется аутосомно-доминантно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

  Жировая дистрофия печени

Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.

Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.

  ЭТИОЛОГИЯ

1.  Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
2.  Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
3.  Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
4.  Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

ПАТОГЕНЕЗ

Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени

  

  КЛИНИКА

1.  Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье
2.  Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)
3.  Возможна иктеричность склер
4.  Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем
5.  Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет
6.  ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

ДИАГНОСТИКА

 Лабораторная диагностика

У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:

1.  Повышение аминотрансфераз
2.  Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)
3.  Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП

Инструментальная диагностика

1.  УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени
2.  Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

Морфологическая диагностика

Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины

Дифференциальный диагноз

1.  Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени
2.  Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит
3.  Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени

Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени

  ЛЕЧЕНИЕ

1.  Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)
2.  Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов
3.  Гепатотропные вещества:
4.  Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца
5.  Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца
6.  Липоевая кислота
7.  0.025 3 раза в день 30-40 дней

Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год

  Хронический гепатит

-- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни

-- хронический гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА печночных клеток при сохранении архитектоники печени

  ЭТИОЛОГИЯ

1.  Алкоголь
2.  Вирусы гепатита В, С, Д
3.  ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)
4.  Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5.  Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6.  Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)
7.  Аутоиммунный или люпоидный вариант

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

1. Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
2. Алкогольный
3. Лекарственный (токсическо-аллергический)
4. Токсический
5. Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)
6. Реактивный (неспецифический)
7. Аутоиммунный (люпоидный)

По клинико-морфологической форме:

1. Хронический активный гепатит

1.  с преимущественно печёночными проявлениями
2.  с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0
3.  холестатический

2. Хронический персистирующий гепатит

КЛИНИКА

 Персистирующий хронический гепатит

1.  Астеноневротический синдром
2.  Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)
3.  Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)
4.  Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
5.  Тяжесть или тупая боль в правом подреберье

Активный хронический гепатит

1.  Тупая боль в правом подреберье
2.  Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности
3.  Лихорадка
4.  Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)
5.  Возможен кожный зуд
6.  Признаки геморрагического диатеза
7.  Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)
8.  Возможна спленомегалия
9.  Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более
10.  Повышен уровень ГГТП
11.  Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19

ДИАГНОСТИКА

 Синдромы лабораторной диагностики

1.  Цитолитический синдром – характерно повышение в плазме крови
2.  АСТ
3.  АЛТ
4.  ЛДГ
5.  Сывороточное железо
6.  Ферритин
7.  ГГТП

Морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов

1.  Синдром мезенхимального воспаления – повышение
2.  Тимоловая проба
3.  Гипергаммаглобулинемия
4.  СОЭ
5.  СРБ
6.  Серомукоид

Морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза

1.  Синдром печёночно-клеточной недостаточности
2.  Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции
3.  Снижение альбумина
4.  Снижение протромбина
5.  Снижение эфиров холестерина

Морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени

1.  Синдром холестаза – повышение в сыворотке крови
2.  Конъюгированный билирубин
3.  ЩФ
4.  Холестерин
5.  Бета-ЛП
6.  Жирные кислоты

Морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток

 Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HAV	Анти-HAV IgG	Анти-HAV IgM, HAV РНК
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК
HEV	Анти-HEV IgG	HEV IgM, HEV РНК

Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС – «ласковый убийца», 50% - цирроз

 Инструментальная диагностика хронического гепатита

1.  УЗИ: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2.  Радионуклидное исследование: неравномерное накопление изотопа Те99 тканью печени
3.  Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4.  Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

Задачи пункционной биопсии:

1.  Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)
2.  Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину
3.  Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)
4.  Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)
5.  Оценить эффективность лечения

Дифференциальный диагноз

Признак	Алкогольный гепатит	Вирусный гепатит
Анамнез	Злоупотребление алкоголем	Перенесённые хирургические манипуляции, инъекции, гемотрансфузии
Консистенция печени	Плотная	Мягкая или слегка повышенной плотности
Фиброзирующий панкреатит	До 30%	Отсутствует
Скорость обратного развития	Быстрое	Циклическое течение
Лейкоциты в периферической крови	Нейтрофильный лейкоцитоз	Лейкопения
СОЭ	Повышено	Не изменено
Белковые фракции крови	Не изменены или мало изменены	Диспротеинемия
Осадочные пробы	Не изменены	Изменены
Активность аминотрансфераз	Превышение уровня АСТ над АЛТ	Увеличены АЛТ и АСТ
Маркёры вирусного гепатита	Не определяются	Определяются
Лапароскопия	Печень бледно-коричневая, пёстрая, плотная	Красная печень, консистенция мягкая
Жировая дистрофия	Часто	Редко
Алкогольный гиалин	Часто	Редко, без нейтрофильной реакции
Состав воспалительного инфильтрата	Преобладание полинуклеаров	Преобладание лимфоидных элементов

Решающее значение для диф.диагностики – гистологическое исследование биоптатов печени

Дифференциальный диагноз с циррозом

1.  При циррозе печень плотнее, она увеличена, но может быть и уменьшена
   1.  Спленомегалия и признаки портальной гипертензии, печёночные стигмы (телеангиэктазии, «печночный» язык, ладони)
   2.  Решающее значение – гистологическое исследование печени

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Лечебный режим
2.  Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3.  Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
4.  Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, начальная доза 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы; но не ранее10 дня от начала терапии до поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки, отмена в течение 4-6 недель, доза снижается ежемесячно на 2.5 мг
5.  Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6.  Иммуномодулирующая терапия: для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов, Левомизол(Декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, пд 50-100 мг/неделю 1 месяц до года
7.  Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-400 мл 5-10% р-р глюкозы, 0.9% физ. р-ра 200-400 мл в/в

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

1.  При ХАГ каждые 2-3 месяца осмотр больног с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин0
2.  При ХПГ обследование не реже 2 раз в год
3.  Лечение поддерживающими дозами иммунодепрессантов требует ежемесячного осмотра, общих клинических и биохимических исследований крови
4.  УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени, и другие методы – по показаниям

 Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Цирроз – «пёстрый»

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

1. Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
2. Алкогольный (1ое место в РБ)
3. Аутоиммунный (люпоидный)
4. Лекарственный (токсический)
5. Первичный билиарный (холестатический)
6. Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)
7. Застойный (при венозном застое  в печени, раньше – кардиальный)
8. Метаболический – генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)

По морфологическим признакам:

1. Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный
2. Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный
3. Смешанный

По клиническим особенностям:

1. Стадия:
2. начальная
3. выраженных клинических проявлений
4. терминальная
5. Фаза
6. активная (минимальной, умеренной, высокой активности)
7. неактивная
8. Степень функциональных нарушений
9. лёгкая
10. средняя
11. тяжёлая (гепатаргия)
12. Выраженность и тип портальной гипертензии
    1. скрытая
    2. умеренная
    3. резко выраженная
13. подпечёночная
14. внутрипечёночная
15. надпечёночная
16. Гиперспленизм
17. отсутствует
18. выражен

Границы безопасного употребления алкоголя

Мужчины		Женщины
36-60 г/сутки	Франция	16-38 г/сутки
До 24 г/сутки	Великобритания	До 16 г/сутки
20-40 г/сутки	Копенгаген	До 20 г/сутки

 

 Схема метаболизма этанола в печени

           Р450-II-Е1

Этанол   Ацетальдегид  Ацетат

АлкДГ   АлдДГ

АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа

АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа

 ПАТОГЕНЕЗ

Алкоголь в печени:

1. формирует алкогольный гиалин
2. стимулирует развитие фиброза
3. в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид,

это приводит к формированию алкогольной болезни печени

 Алкогольная болезнь печени:

1. адаптивная алкогольная гепатомегалия
2. алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)
3. хронический гепатит
4. алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз

Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени

 КЛИНИКА

1. Упорные диспептические явления, особенно после еды
2. Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи
3. Ощущение постоянно переполненного кишечника
4. Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании
5. Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается
6. Спленомегалия
7. Асцит
8. Олигурия
9.  Caput medusae
10. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС
11. Желудочные и геморроидальные кровотечения
12. Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться

Клиническая триада цирроза:

1. Наличие признаков портальной гипртензии
2. Плотная «каменистая» печень при пальпации
3. Печёночные стигмы:
   1. «малиновый язык»
   2. сосудистые звёздочки на теле
   3. гинекомастия
   4. нарушение менструального цикла и детородной функции
   5. печёночные ладони (покраснение в области тенора)
   6. нарушение роста волос в подмышечных областях

ДИАГНОСТИКА

1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина

2.  БАК:

1. Определение содержания билирубина и его фракций
2. Общий белок и белковые фракции
3. Мочевина
4. Креатинин
5. Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
6. Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)
7. Холестерин
8. ТАГ
9. Фракции ЛП
10. Мочевая кислота
11. Глюкоза
12. Фибрин
13. Серомукоид
14. Сиаловые кислоты
15. Тимоловая проба
16. Сулемовая проба
17. Коагулограмма

3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D

4. ФЭГДС

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки

6. Радиоизотопное сканирование печени

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени

8. КТ

  ЛЕЧЕНИЕ

1.  Лечебный режим
2.  Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3.  Прекращение употребления алкоголя
4.  Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
5.  Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6.  Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез
7.  Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев
8.  Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты;  в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии
9.  Лечение осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ

1.  Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка
2.  Печёночная энцефалопатия и кома (токсическое воздействие аммиака)
3. Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки
4. Тромбоз воротной вены
5. Цирроз-рак
6. Асцит-перитонит
7. Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)

Наиболее часто встречаются 1. и 2.

1.  Трансплантация печени

Показания для пересадки печени:

- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз

      - нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов

      - острая печёночная недостаточность

      - нерезектабельные очаговые заболевания печени

Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%.

Функциональные билиарные расстройства

Дисфункция желчного пузыря

ДЖП - характеризуется нарушением опорожнения Ж.П.

Диагностические критерии:

-Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время .Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев.

-Тошнота, рвота.

!НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы!

Лабораторные и инструментальные исследования:

1.  Печёночные и панкреатические ферменты в пределах нормы.
2.  Ультросонография – исключает структурную патологию.
3.  Микроскопия желчи - исключает микролитиаз.
4.  Эндоскопия – исключает заболевания верхних отделов ЖКТ.

Лечение: Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов.

Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки.

Профилактика ЖКБ – Уросан, Урзофальк.

Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида.

   

Дисфункция сфинктера Одди

Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока.

Преимущественно болеют женщины в возрасте  30-50 лет после холицистэктомии .

Выделяют типы: билиарный и панкреатический.

1.  Билиарный тип:

- проявляется приступообразными эпизодами болей  в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи.

Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры).

Различают три вида сочетаний:

1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х  кратном исследовании.

Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут).

Расширение общего желчного протока >12 мм.

2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида.

3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.

1.  Панкреатический тип:

- проявляется  эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину.

- повышение уровня сывороточной амилазы или липазы.

- отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем).

      Диагностика:

 1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями.

2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей).

      3).ЭРХПГ.

      4).Манометрия сфинктера Одди.

      5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас).

Лечение:  

1) Диета, уменьшение жиров.

2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин.

3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки  4-8 недель.

4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика.

Хронический холангит

Хронический холангит - это хроническое бактериальное  воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных).

Этиология:

1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,).

Путь поступления инфекции – восходящий, из кишечника или крови.

Способствующие факторы – застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит.

Клинические формы:

1).Латентный

2).Рецидивирующий

3).Затяжной септический

4).Склерозирующий/стенозирующий.

Клиника

1) Болевой с-м - выраженная боль и болезненность в правом подреберье

2) Выраженная интоксикация!!! - повышение температуры, озноб, учащение пульса, бледность, тошнота, горечь во рту, кожный зуд, гепатоспленомегалия, общая слабость, недомогание, иктеричность склер и кожи

Лабораторные данные

1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость, ускорено СОЭ,анемия.

2. БАК: повышен билирубин (прямой), нарастание грубодисперстных белков, увеличение АсТ, АлТ, ЩФ, сиаловых  кислот, серомукойда.

3. ОАМ: появление белка, цилиндров, билирубина.

Инструментальные методы:

1.  Хроматическое фракционное дуоденальное  зондирование(порция В – увеличен цилиндрический эпителий, С – появление фибрина, сиаловых кислот,трансаминаз, бактериальной флоры, лейкоцитов).
2.  УЗИ – увеличение печени,  расширение вне- и внутрипечёночных желчные протоки.

Лечение

1).Антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды)

2).Спазмолитики.

3).Желчегонные.

4).Дезинтоксикационная терапия.

5).Витамины.

 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома

ОКС – нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Оба эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют угрозу для жизни больного, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и экстренного, агрессивного, адекватного лечения.

 Дифференциальный диагноз кардиалгий

 ОКС    Кардиалгии, обусловленные не ОКС

* Клиника

* ЭКГ

* Ферментативная диагностика

* ЭхоКГ

* Сцинтиграфия миокарда

* Коронарография

* Биопсия

Если ОКС исключён, исключаем стабильную стенокардию, затем

 Кардиалгии, не обусловленные ОКС

Кардиалгии, обусловленные заболеваниями   Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями

сердца и сосудов

Перикардит

Миокардит

Пороки сердца

Кардиомиопатии

Расслаивающая аневризма аорты

ТЭЛА

Опухоли сердца

Травмы сердца

Кардиалгии, обусловленные другими заболеваниями

Кардиалгии, обусловленные заболеваниями  Кардиалгии, обусловленные заболеваниями 

органов грудной клетки     органов брюшной полости 

-- Заболевания плевры      -- Холецистит

-плеврит      -- Панкреатит

-пневмоторакс      -- Язва ЖКТ

-опухоли лёгких      -- Тромбоз мезентериальных сосудов

-- Заболевания мышц

-- Межрёберные невралгии

 Факторы, определяющие прогноз ОКС

1. Степень атеросклеротческого поражения коронарного русла
2. Функциональное состояние ЛЖ (ФВ <40%)
3. Склонность к вазоспазму и аритмиям
4. Наличие постинфарктного кардиосклероза, тяжёлой сопутствующей патологии
5. Своевременность проведения интенсивной терапии
6. Своевременность выполнения инвазивных и хирургических методов лечения

Дискомфорт в грудной клетке

Без смещения ST           Со смещением ST

Нестабильная  Не Q-ИМ   Q-ИМ

стенокардия

 Ранняя стратификация риска

1. Клиника стенокардиального синдрома
2. Объективные данные
3. ЭКГ
4. Специфические кардиальные ферменты

Высокий риск

Клиника стенокардиального синдрома

1. нарастание симптоматики в течение 48 часов
2. сохранение более 20 мин

Объективные данные

1. отёк лёгких
2. митральная регургитация
3. возраст более 75 лет
4. тахи-брадикардия

ЭКГ

1. >0.5 мм ST депрессия
2. вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса или желудочковая тахикардия

Специфические кардиальные ферменты

- Tn I>0.1 ng/ml

 Умеренный риск

Клиника стенокардиального синдрома

1. ПИК (постинфарктный кардиосклероз), коронарная патология, состояние после АКШ
2. Стенокардия покоя более 20 мин

Объективные данные

- >70 лет

ЭКГ

1. Т-инверсия более 2 мм
2. Патологический зубец Q

Специфические кардиальные ферменты

Тропонин 0.01 ng/ml< Tn I <0.1 ng/ml

 Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

1. МВ-фракция КФК
2. Кардиоспецифический тропонин
3. Миоглобин
4. Лейкоциты
5. КФК
6. ЛДГ

Тактика при ОКС

1.  Купирование болевого синдрома
2.  Реперфузия инфаркт-связанной артерии
3.  Ограничение зоны ишемического повредждения
4.  Профилактика осложнений

Реперфузия инфаркт-связанной артерии

1. системный тромболизис
2. коронарная ангиопластика
3. коронарная ангиопластика со стентированием
4. АКШ

Ограничение зоны ишемического повредждения

Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда

1. Антикоагулянтная терапия
2. Гемодинамическая разгрузка сердца

периферические вазодилататоры

Бета–АБ (по возможности болюсное введение метопролола)

иАПФ

1. Улучшение метаболизма миокарда

Антикоагулянтная терапия

Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно 0.16-0.325 мг (до 0.5 мг) внутрь (разжевать), препарат без кишечнозащитной оболочки

Гепарин при отсутствии противопоказаний начинают с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию, антикоагулянты либо не применяются, либо максимальная доза болюсного введения гепарина не более 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час.

Низкомолекулярные гепарины:

Дальтепарин (Фрагмин) 120 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к

Надропарин (Фраксипарин) 86 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к

Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг 2 раза/сутки п/к

Дополнительные варианты: аспирин 160-325 мг/сутки с клопидогрелем (плавикс) 75 мг/сутки или с тиклопидином (тиклид) 250 мг/сутки

  

β-блокаторы:

* в/в болюсное введение 5 мг метопролола;

* эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС;

* в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут.

Нитроглицерин:

1.  при отсутствия эффекта после трёхкратного применения нитроглицерина под язык должен вводиться наркотический анальгетик
2.  Противопоказания:

- гипотензия (систолическое АД менее 90)

- синусовая тахикардия (ЧСС менее 110)

- чрезмерная брадикардия или инфаркт миокарда правого желудочка

1.  в/в введение препарата со скоростью 10 мкг/мин, в дальнейшем скорость введения корригируется при тщательном мониторировании.

.

Ингибиторы АПФ:

- снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания;

- лечение может начинаться с эналаприла или лизиноприла 1.25-10 мг через 12 часов

Протокол ведения ОКС с достоверными изменениями на ЭКГ и положительными лабораторными маркёрами

1. наркотический анальгетик
2. аспирин
3. бета-АБ
4. нитраты
5. иАПФ
6. струйное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией 1000 ЕД/ч  или низкомолекулярный гепарин
7. ингибиторы гликопротеиновых 2Б/3А рецепторов тромбоцитов (интегрин)

Далее:

1. Если ЭКГ в норме, ФВ более 40%, проводят медикаментозную терапию, при её неэффективности – коронароангиография
2. Если ЭКГ в норме, ФВ менее 40%, проводят ЭхоКГ, радионуклидную диагностику, и затем при необходимости – коронароангиографию
3. ЭКГ с признаками ишемии - коронароангиография

Протокол ведения ОКС с неинформативной ЭКГ и исходно нормальными ферментами

Исследование каждые 4-8 часов ЭКГ и лабораторных маркёров

Исключение патологии              ЭхоКГ       ЭКГ

других органов и систем,        Радионуклидная         с

сопровождающейся                    диагностика с    признаками

кардиалгией                                  применением       ишемии

         нагрузочных

               тестов

 Коронароангиопластика (КАГ)

  Агрессивная тактика

Больные с ОКС с высокис риском сердечно-сосудистых осложнений подлежат отбору по критериям риска для выполнения инвазивных диагностических и лечебных манипуляций или АКШ в ранние сроки (от 24-48 часов до 14 суток, лучше в первые сутки или после четвёртых)

 Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) в условиях ИК:

1. АШ, АКШ+МКШ (количество шунтов по результатам КАГ)
2. ПРМ с одновременной пластикой левого желудочка (объём операции по данным КАГ и вентрикулографии)
3. ПРМ с одновременной пластикой или протезированием клапанов (по КГ и ЭхоКГ)

 

Рекомендации на амбулаторный этап

1. Пожизненый приём аспирина 80-325 мг/сутки при отсутствии противопоказаний, а также в течение 3 месяцев тиклид или оптерон по 250 мг 2 раза/сутки или плавикс 75 мг/сутки в течение 3 месяцев
2. Медикаментозная терапия (иАПФ, по показаниям – бета-АБ и нитраты, после АКШ антагонисты кальция  в качестве профилактических средств при склонности к вазоспазму – дилтиазем или амлодипин в течение 3-6 месяцев)
3. Контроль уровня липидов плазмы крови и поддержание их нормальных значений с помощью нормального питания и статинов (дозы не менее 20 мг)
4. Контроль уровня АД и поддержание его в пределах менее 130/80 мм рт.ст.
5. Соблюдение режима физической активности, выроботанного индивидуально на основании нагрузочных тестов
6. Полное прекращение курения
7. Борьба с избыточным весом

Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность - является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объемов сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком, острым легочным сердцем.

  ОЛЖН

Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах -

1) СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма)

2) СН,  проявляющаяся симптомами падения сердечного выброса (кардиогенный шок

Классификация ОСН

Левожелудочковая  Правожелудочковая

Сердечная астма  Острое легочное сердце

Отек легких

Кардиогенный шок.

Патогенез острой левожелудочковой недостаточности

1) Падение сократительной способности миокарда возникает  как результат перегрузки,   снижения функционирующей массы миокарда.

2)Полноценно работающий правый желудочек создает повышенное давление в малом круге кровообращения.

3) Бронхиолы и легочные капилляры находятся в одном "интерстициальном ложе". По мере нарастания гидростатического давления более 28-30 мм рт.ст.  происходит проникновение жидкой части крови в  интерстициальную ткань и формирование начальной фазы отека  легких - "сердечной астмы".

4) Далее жидкость проникает в альвеолы (гидростатическое давление более 30 мм рт.ст) – альвеолярный отек, или отек легких.

 Факторы, провоцирующие острый отек легких:

1. Острый ИМ, в том числе с большим объемом поражения ЛЖ
2. ИМ, осложненный разрывом МЖП; разрывом папиллярных мышц
3. Декомпенсация хронической СН, обусловленной любым заболеванием сердца
4. Остро развившаяся клапанная недостаточность (митрального, трикуспидального, аортального)
5. Резкое повышение системного АД (гипертонический криз)
6. Острая тахи- или брадиаритмия
7. Тампонада сердца
8. Травмы сердца

Некардиогенные причины отека легких

** Снижение онкотического давления плазмы (гипоальбуминемия)

** Повышенная проницаемость легочной мембраны

- распространенная легочная инфекция

- ингаляционные токсины

- сепсис, эндотоксемия

- аспирационная пневмония

- термическая, радиационная травма легких

- ДВС-синдром

- острый геморрагический панкреатит

** Лимфатическая недостаточность (лимфогенный канцероматоз)

** Неустановленные механизмы

- высотная травма лёгких

- острое расстройство функций ЦНС

- передозировка наркотиков

Клиника острой левожелудочковой недостаточности

** одышка разной выраженности вплоть до удушья,

** приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой (пена стойкая за счёт содержания белка плазмы крови, трудно отсасывается)

** выделения пены изо рта и носа,

** положение ортопноэ,

** наличие влажных хрипов, выслушивающихся над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание)

Классификация ОСН при инфаркте миокарда (на основе Killip T. & Kimball J.)

I. Хрипов в легких и третьего тона нет

II. Хрипы в легких не более, чем над 50% поверхности или третий тон

III. Хрипы в легких более, чем над 50% поверхности (часто картина отека легких)

IV. Кардиогенный шок

ЭКГ при острой левожелудочковой недостаточности.

-- Обнаруживаются различные нарушения ритма и проводимости.

-- Признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца (высокий и широкий Р в I, AVL, высокий  R в I и глубокий  S в III стандартном, депрессия  ST в I, аVL и грудных  отведениях)

R-tg грудной клетки:

1.  диффузное затенение легочных полей,
2.  появление «бабочки» в области ворот легких ("bats wing")
3.  перегородочные линии Керли "А" и "В", отражающие отечность междольковых перегородок
4.  субплевральный отек  пo ходу междолевой щели

Дифференциальная диагностика

Признак   Сердечная астма   Бронхиальная астма

Легочной анамнез       -/+      +

Мокрота   Пенистая    Слепки бронхов

Цвет мокроты  Розовая (примесь крови)    Желтоватый оттенок

Характер дыхания Затруднен вдох и выдох    Затруднен выдох

Поведение больного Нет газообмена – больной ищет воздух       Больной чувствует поступающий воздух

Хрипы   От влажных до клокочащего дыхания  Сухие, свистящие

Влияние отхождения

мокроты

на выраженность

удушья    Отсутствует    Положительное влияние

Дифференциальная диагностика при отеке легких

1.  Для некардиогенного ОЛ: неизмененные границы сердца и сосудистых стволов, отсутствие плеврального выпота
2.  Для кардиогенного отека характерен транссудат (низкое содержание белка)
3.  Для некардиогенного отека - наличие экссудата (белок выпота к белку плазы > 0.7)
4.  Пенистую мокроту при ОЛ следует отличать от пенистой слюны, окрашенной кровью, при эпилептическом приступе или истерии

Тактика

== Сердечная астма и отек легких - состояния, требующие - немедленной и интенсивной терапии. Подход к лечению больных должен быть дифференцированным в зависимости от причин этого осложнения.

== Основной задачей является борьба c гиперволемией малого круга и повышением гидростатического давления крови в легочных капиллярах

Обязательный объём исследований и манипуляций при ОЛ:

1.  Оценка проходимости дыхательных путей, при ацидозе и артериальной гипотонии - интубация трахеи.
2.  Обеспечение сосудистого доступа.
3.  Пульс-оксиметрия.
4.  Мониторинг АД и ЭКГ.
5.  OAK, электролиты крови.
6.  Прикроватная рентгенография и ЭхоКГ.

Принципы лечения ОЛ:

1.  Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения:

- снижения венозного возврата к сердцу;

- уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК);

- дегидратации легких;

- нормализации АД;

- обезболивания.

1.  Воздействие на дыхательный центр
2.  Повышение сократимости миокарда левого желудочка
3.  Нормализация КЩС

Мероприятия первого ряда

1.  Придание больному сидячего или полусидячего положения.
2.  Морфин в/в (0,5-1 мл 1%  в 10 мл физ.р-ра, струйно, медленно). У больных старше 65 лет лучше применять промедол, т.к. он меньше угнетает дыхательный центр
3.  Фуросемид в/в 4-6 мл 2% р-ра, струйно медленно.
4.  Нитроглицерин под язык.
5.  Ингаляция 40% О2 6-8 литров в мин.

Мероприятия второго ряда

1.  При АД > 100 мм рт ст -  нитроглицерин, добутамин.
   1.  При АД < 100 мм рт ст -  допмин (дофамин).
   2.  При АД < 60   мм рт ст -  норадреналин + допмин.
   3.  ИВЛ: создание положительного давления в конце выдоха
   4.  Дыхание под постоянным положительным давлением

Дозировки препаратов

1. Нитроглицерин (0,5 мг под язык каждые 5 минут или в/в капельно: 2 мл 1% на 200 мл физ. р-ра начиная с 6 капель в мин. - 5-10 мкг/мин)

2. Добутамин - от 2,5 до 10 мкг/кг/мин.

3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы в/в кап, скорость от 5 до 30 мкг/кг/мин.

4. Норадреналина гидротартрат 1-2 мл 0.2% р-ра (2-4 мг) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно  со скоростью 20-30 капель в мин.

Примечания.

* ГКС  показаны при респираторном дистресс-синдроме и сохранении симптомов ОЛ на фоне стабилизации гемодинамики (уменьшают проницаемость капиляров).

* Вазодилататоры противопоказаны при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца (уменьшают кровенаполнение левого желудочка в диастолу).

* Возможно наложение  жгутов на конечности и эксфузия 400-450 мл венозной крови.

Основные опасности и осложнения:

1.  Обструкция дыхательных путей пеной;
2.  Угнетение дыхания;
3.  Сложные нарушения ритма;
4.  Сохранение ангинозных болей;
5.  Невозможность стабилизировать АД;
6.  Нарастание отека легких при повышении АД;
7.  Скорость развития отека легких.

Кардиогенный шок (КШ)

Кардиогенный шок - клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции

Диагностические критерии КШ

1.  САД  при двух измерениях <= 90 мм.рт. ст.
2.  Диурез <= 20-30 мл/ч
3.  СИ < 2.5 л/мин/м
4.  ДЗЛК не равное 15 мм.рт.ст.
5.  Отсутствие других причин артериальной гипотонии
6.  Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены
7.  Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов

Факторы риска развития кардиогенного шока:

* Возраст > 65 лет.

* ФВ < 35%.

*Обширное поражение миокарда (активность МВ-фракции КФК в крови >160 Ед/л).

* СД в анамнезе.

* Повторный инфаркт.

Причины КШ (механические):

1.  Разрыв перегородки сердца
2.  Разрыв свободной стенки
3.  Острая митральная недостаточность
4.  Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы
5.  Тампонада сердца

Причины КШ (немеханические) - синдром малого сердечного выброса

1.  Неадекватность перфузии органов.
2.  Состояние постнагрузки (повышенное АД и системное периферическое сосудистое сопротивление; повышенное давление в системе легочной артерии; эластичность сосудов; вязкость и реологические свойства крови).
3.  Состояние преднагрузки (острый венозный застой).

Дифференциальная диагностика при шоке

Яремные вены: спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполненые – истинный КШ; в сочетании с парадоксальным пульсом - тампонада сердца.

Асимметрия пульса и стойкий болевой синдром - расслаивающая аневризма аорты.

Дифференциальная диагностика КШ.

Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного.

Поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Изменения гемодинамики при различных видах шока

Диагноз          ДЗЛА       СИ            ОПС

Кардиогенный шок    повышено             снижен                  повышено

ТЭЛА          снижено или норма         снижен                   снижен

Гиповолемический шок     снижено                 снижен                  повышено

Распространенный шок при сепсисе                        снижено                повышен                 снижено

Мероприятия при лечении КШ:

1.  Запись и мониторирование ЭКГ,
2.  «Связь с веной»,
3.  Биохимический анализ: активность маркеров поражения миокарда, газовый состав крови).
4.  ЭхоКГ.
5.  Учитывается количество вводимой (потребляемой) и выделяемой жидкости.
6.  Экстренная реваскулиризация миокарда на фоне внутриаортальной  баллонной контрапульсации.

- Гепарин 10 000 ед в/в.

- Аспирин 325 мг внутрь

Истинный кардиогенный шок.

= Результат массивного поражения миокарда, падения его сократительной функции, выраженного нарушения периферического сопротивления.

= Показано восстановление насосной функции миокарда с помощью инотропных препаратов (допамин, добутамин, амринон, норадреналин).

Общие принципы лечения КШ

При АД > 70-90 мм рт. ст. -  добутамин, допамин 5 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта - амринон или милринон начальная доза 0,55 мкг/кг в виде болюса, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин).

При АД < 90 мм рт. ст. - допамин 15 мкг/кг/мин.

При АД < 60 дополнительно норадреналин.

Кортикостероиды 120 - 150 мг в/в.

Бикарбонат натрия 4% 150-200 мл для коррекции метаболического ацидоза

Рефлекторный шок.

= Следствие выраженного ангинозного приступа.

= Показано купирование болевого синдрома.  1-2 мл 0,005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% р-ра промедола в/в, струйно, медленно.

Гиповолемический шок.

= КДД < 12 мм.рт.ст., ЦВД< 90 мм.водн.ст, ДЗЛК < 6 мм.рт.ст.

= Показано восстановление ОЦК с помощью в/в введения реополиглюкина 400мл , со скоростью 20 мл в минуту.

Аритмический шок.

= Резкое нарушение сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца.

= Показано срочное восстановление синусового ритма.

= Лечение аритмической формы КШ

-- 5-10 мл 10% р-ра новокаинамида в сочетании с 0,2-0,3 мл 1% р-ра мезатона в/в в течение 5 мин.

-- 6-10 мл 2% р-ра лидокаина в/в в течение 5 мин.

-- ЭИТ при отсутствии эффекта.

-- При брадикардии: 1-2 мл 0,1% р-ра атропина в/в, медленно или  1 мл 0,05% р-ра изадрина, алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кап. под контролем АД и ЧСС.

Основные опасности и осложнения при КШ:

1.  невозможность стабилизировать АД;
2.  отек легких при повышении АД;
3.  трансфузионная гиперволемия (ОЛ);
4.  тахиаритмии, фибрилляция желудочков;
5.  рецидив ангинозной боли;
6.  острая почечная недостаточность;
7.  асистолия.

Острое легочное сердце

Это перегрузка миокарда вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока из правого желудочка.      

1.      Классификация
2.  Васкулярное -ТЭЛА,
3.  Бронхо-легочное -  астматический статус, затяжной приступ БА с развитием острой эмфиземы легких
4.  Торако-диафрагмальное – пневмоторакс.

Факторы рискаТЭЛА:

1.  Возраст > 35 лет
2.  Ожирение
3.  Родоразрешение
4.  Гестозы
5.  Варикозное расширение вен нижних конечностей
6.  Длительная иммобилизация
7.  Катетеризация магистральных и периферических вен
8.  Большие хирургические операции
9.  Сахарный диабет
10.  Оральная контрацепция

Синдромы острой легочной эмболии

Массивная эмболия Одышка, синкопальные состояния, цианоз с прогрессирующей                                                                                                                                                                                                      системной артериальной гипотензией. (обструкция > 50% легочного кровотока)

Инфаркт легкого   Боли в грудной клетке плеврального типа, кашель, кровохарканье, хрипы над      легкими, шум трения плевры. (типично для периферической эмболии)

Синдромы ТЭЛА

Умеренная эмболия   Нормальное АД (при обструкции > 30% легочного кровотока) наличие        дисфункции правого желудочка

Малая эмболия   Нормальное АД, нет дисфункции правого желудочка

Клиническая картина

1.  одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких),
2.  боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите),
3.  кашель (возможно кровохарканье),
4.  сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
5.  при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ,
6.  трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких),
7.  цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок.

Дифференциальный диагноз:

1.  ИМ,
2.  пневмония,
3.  ХСН,
4.  первичной легочной гипертензией,
5.  перикардитом,
6.  БА,
7.  пневмотораксом,
8.  злокачественным новообразованием в грудной полости,
9.  переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка

1.  Тип SIQIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2  и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, aVL и подъем STIII, aVF, в отведениях V1,2;
   1.  Возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4)  
   2.  Перегрузка правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P II, III.

Восстановление проходимости сосудистого русла легкого

- Антикоагулянтная терапия

- Тромболитическая терапия

- Инвазивные методы лечения

Лечение ТЭЛА  (при площади закупорки менее 30%, без гемодинамических нарушений)

1.  Антикоагулянтная терапия:
2.  Гепарин 30-40 тыс. ЕД/сутки , в/в капельно, 5-7 дней
3.  Низкомолекулярные гепарины
4.  Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг/сутки , 5-7 дней

Тромболитическая терапия (при массивной эмболии)

1.  Стрептокиназа: 250 тыс. ЕД в/в капельно за 30 мин., затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/час в течение 24 часов
2.  Урокиназа: 4400 ЕД/кг за 10 мин., затем 4400 ЕД/час в течение 12-24 часов
3.  ТАП (альтеплаза): 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин., затем 90 мг инфузионно в течение 2 часов. Общая доза  не более 1,5 мг/кг

Противопоказания к тромболитической терапии

1.  Активное внутреннее кровотечение.
   1.  Геморрагический инсульт (менее 2 мес.).
   2.  Ранний послеоперационный период (менее 4 дней).
   3.  Беременность и послеродовый период менее 10 дней.
   4.  Геморрагический диатез.
   5.  Внутричерепная неоплазия.
   6.  Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
   7.  Пороки сердца с мерцательной аритмией.
   8.  Перикардит.
   9.  Выраженная печеночная или почечная недостаточность.

Профилактика ТЭЛА

1. Ранняя мобилизация больного, ЛФК

2. Применение эластических чулков,

3. Пневмотическая компрессия

4. Умеренная гемодилюция

5. Гепарин 100-200 ед /кг в сутки, п/к

6. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) 2500 ед п/к , 2 раза в сутки

7. Дезагреганты (аспирин, тиклид,трентал никотиновая кислота,компламин, реополиглюкин )

1.  Установка кава-фильтра

Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

 По данным рентгенологического исследования:

1.  Ограниченные заемнения и очаги (наиболее часто)
2.  Округлая тень – одиночная или множественная
3.  Лгочная диссеминация
4.  Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

1.  Неспецифичны
2.  Могут указывать на поражение дыхательной системы
3.  Более часто встечается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
4.  Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
5.  Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

1.  Отставание больной половины грудной клетки в дыхании
   1.  Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения
   2.  Тупой или притуплённый перкуторный звук
   3.  Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)
   4.  Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

-- Первичная пневмония

= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

= грибковая (кандиды, актиномицеты)

-- Вторичная пневмония

= в результате нарушения кровообращения (застойная)

= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме,     бронхолгочный рак)

= в зоне ателектаза

= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

= при аспирации

= липоидная (после аспирации парафина, масла)

 Классификация пневмоний

1. Внебольничная
2. Нозокомиальная (внутрибольничная)
3. Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами
4. У лиц с иммунодефицитом
5. Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

1. Долевая (ранее крупозная)
2. Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)
3. Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)
4. Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** кашель

** боль в грудной клетке

** ДН

** возможно полное отсутствие жалоб

2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1. Очаговый Т лгких
   1. Инфильтративный Т
      1. ПТК
      2. Туберкулома лгких
      3. Силикотуберкулёз
      4. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

1. Постепенное начало
2. Предшествовал период немотивированного недомогания
3. Субфебрилитет, кашель
4. Физикальные симптомы выражены слабо
5. Синдром ллгочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
6. Затемнение обчно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
7. «Дорожка» к корню
8. В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

1. пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
2. без тенденции к ограничению
3. наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
4. массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
5. в результате – диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1. Локальный  легочный эозинофилит
   1. простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
   2. хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

1. Чаще отсутствует
2. Возможны проявления, характерные для пневмонии
3. Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
4. Локализуются в различных отделах лёгкого
5. Характерна «летучесть»
6. Быстрый эффект ГКС

4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

1. Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
2. Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
3. Описаны:
4. «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
5. «Лёгкое птичника»
6. «Лёгкое работника табачной плантации»

5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

1. центральный рак легкого
2. периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака
3. метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный
4. лимфомы легкого
5. саркомы легкого

Периферический рак:

1. бугристые, неровные контуры тени
2. структура тени однородная или с полостями распада
3. окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
4. отводящей дорожки к корню нет
5. часто увеличены лимфоузлы средостения

Анамнез

1. пожилой возраст
2. курение
3. повторные пневмонии одной локализации
4. длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного

Метастатические поражения:

1. множественные круглые тени
2. необходим поиск первичной опухоли
3. чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

= гамартома

= аденома бронха

= хондромы

= невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической

Характерно:

1. одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени
2. чаще шаровидные образования с чёткими контурами
3. отсутствует «дорожка»
4. окружающая ткань интактна

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

1. Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)
2. Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты
3. Артериовенозные аневризмы в легких
4. Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена

Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

1. ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))
2. распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)
3. ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)
4. распространенная гангрена (прогрессирующая)

2. Хроническая гнойная деструкция лёгких

9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

= постпневмонический

= посттуберкулёзный

10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

1. встречается редко
2. сочетается с гемосидерозом других органов
3. происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань
4. кровохарканье, анемия
5. рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких
6. имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Диагноз:

1. гемосидерофаги в мокроте
2. десфераловый тест
3. биопсия лёгкого

12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

1. отсутствуют субъективные симптомы
2. форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями
3. контуры тени ровные, чёткие
4. структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки
5. окружающая ткань, как правило, интактна

13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

== системный васкулит

== СКВ

== синдром Гудпасчера

== гранулематоз Вегенера

== базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

1. исключение других интерстициальных заболеваний лёгких
2. изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена
3. двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ
4. нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа

Малые:

1. возраст старше 50
2. незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке
3. длительность заболевания более 3 месяцев
4. инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

--- параэзофагеальная

--- аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

1. неизвестной этиологии
2. начало постепенное, бессимптомное
3. нет признаков интоксикации
4. температура нормальная или субфебрильная
5. узловатая эритема
6. отрицательные туберкулиновые пробы
7. рентгенограмма характерна для туберкулёза

17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

1. нитрофураны
2. амиодарон
3. ПАСК
4. сульфаниламиды
5. салицилаты

18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

1. обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции
2. диф.диагностика с опухолевым ателектазом
3. в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ

= гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

= актиномицеты

20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

1. в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества
2. рентген - «синдром заполнения альвеол»
3. в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме

Синдром бронхиальной обструкци, синонимы:

1.  бронхообструктивный синдром
   1.  синдром лёгочной обструкции
   2.  бронхоспастический синдром
   3.  астматический компонент
   4.  бронхообтурационный синдром

СБО – патологическое состояние, обусловленное нарушением проходимости бронхов, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм

Синдром не фиксируется в диагнозе бронхиальной астмы, где бронхоспазм я вляется облигатным (обязательным) компонентом нозологии.

Компоненты СБО:

1.  Спазм
2.  Отёк слизистой, инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы)
3.  Дискрения

- увеличение количества мокроты

- повышение вязкости

- «сухость бронхов»

Ситуация бронхоспазма может передаваться вегетативными нервными путями и проявляться бронхоспазмом

Эффекторное звено регуляции:

1.  Реснитчатые клетки
2.  Бокаловидные клетки
3.  Базальные клетки
4.  Слой слизи
5.  Подслизистый слой
6.  Бронхиальная мускулатура

Варианты СБО:

1.  Первичный (астматический)
2.  Гетероаллергический (на фоне симптомов аллергии)

** анафилактический шок

** лекарственная аллергия

**ангиоэдема (отёк Квинке)

**пневмокониозы

**полинозы

**аллергическая реакция при паразитарных заболеваниях (трихинеллёз)

1.  Аутоиммунный

      * синдром Черджа-Стросс

       * реакция «трансплантат против хозяина»

       * синдром Дресслера

       * буллзный пемфигоид

1.  Инфекционно-воспалительный

** пневмония

** туберкулз

** бронхит

** микозы

1.  Обтурационный

* ингаляция инородных тел

* пролапс трахеи

* бронхолитиаз

* бронхоаденома, бронхокарцинома

* синдром Мендельсона (30% летальность) – аспирация пищевых масс и соляной кислоты

1.  Обтурационно-рестриктивный

** ХОБЛ

** хронический обструктивный бронхит

1.  Дискинетический – трахеобронхиальная дискинезия – снижение тонуса бронхов:

    * первичное

    * на фоне хронических процессов (астма, ХОБЛ, экспираторный стеноз)

    * эмфизема – развивается на фоне первичной и вторичной обструктивной эмфиземы вследствие эконираторного коллапса мелких бронхов (идёт потеря эластических свойств бронхов). В отличие от астмы обструкция малообратима

1.  Гемодинамический

** первичная лёгочно-артериальная гипертензия (болезнь Аэрса)

** митральный стенох

** застойное лгкое

** ТЭЛА

1.  Эндокринно-гуморальный

* гипертиреоз

* гипоталамический синдром

* карциноидные опухоли

* гормонозависимость

1.  Нейрогенный

*Центральный

** истерия

** постконтузионный синдром

** астматические нервно-психические варианты:

 *** истероподобный

 *** истероподобный

 *** шунтовый

*Вегетативный

** последствия энцефалита (отёк из-за механического раздражения блуждающего    нерва)

1.  Ирритативно-токсический

* отёк дыхательных путей

* компонент острого респираторного дистресс-синдрома

* применение ФОС

* передозировка вагостимуляторов (тиопентал натрия, циклопропан)

1.  Токсический - адренергический дисбаланс

** передозировка бета-адреноблокаторов

** введение ацетилхолина, гистамина

 Помощь

Определить состояние удушья, пока человек дышит сам, ничего не делать

Спелеотерапия – создание сухого безаллергенного воздуха в солевой шахте

Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника

I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.

 Программа обследования:

1. Клиническое обследование и анамнестические данные
2. ОАК, ОАМ
3. Копрологический анамнез
4. Бактериологический анамнез
5. БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6. Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами,  альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7. Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8. Рентгеноскопия желудка и кишечника
9. УЗИ органов брюшной полости
10. Биопсия тощей кишки
11. Определение в крови титра АТ к иерсиниям

Энтеральный копрологический синдром

1. Диарея до 6-8 раз в сутки
2. Испражнения обильные, водянистые
3. Количество кала увеличено (полифекалия)
4. Кал светло-жёлтого цвета
5. В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
6. Кал мазевидный, блестящий
7. Нередко зловонный запах кала
8. Нет примесей крови, гноя, слизи

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита

Признак	Хронический энтерит	Хронический колит
Частота стула	6-8 раз в сутки	10-15 раз в сутки
Частота запоров (обстипация)	У 20% больных	У 50%
Объём каловых масс	Полифекалия (больше 300 г/сутки)	Не увеличен
Стеаторея	Характерно	Отсутствует
Непереваренная пища в кале	Характерно	Отсутствует
Слизь в кале	Небольшое количество	Большое количество
Кровь в кале	Отсутствует	Часто
Локализация боли	Околопупочная область	Подвздошная область
Тенезмы	Отсутствуют	Характерны
Чувство неполного опорожнения кишечника	Не характерно	Характерно
Похудание	Характерно	Незначительное
Трофические нарушения	Характерно	Отсутствуют
Спазм, урчание, переливание	Характерно	Отсутствует
Анемия	Характерно	Отсутствует
Гипопротеинемия	Характерна	Отсутствует
Пальпаторная болезненность толстой кишки	Не характерна	Характерна
Копрограмма	Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир	Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия
Колоноскопия	Нет изменений	Воспалительные изменения

 Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

1. Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
2. Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
3. Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
4. Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
5. Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
6. Положительные туберкулиновые пробы
7. Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
8. Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
9. Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
10. Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
11. Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
12. Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
13. Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника

Для амилоидоза характерно:

1. Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)
2. Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами
3. Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы
4. Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов
5. Значительное повышение СОЭ
6. Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита

Признак	Хронический энтерит	Хронический панкреатит
Сильные боли в животе	Не характерны	Очень часто в периоде обострения
Локализация боли	Околопупочная и правая подвздошная область	Верхняя половина живота
Опоясывающий характер боли	Не бывает	Часто
Рвота	Не часто	Часто
Данные пальпации	Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки	Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы
Желтуха	Не бывает	Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы
Сахарный диабет	Нет	Часто
Поджелудочная железа при УЗИ	Не изменена	Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока
Гипопротеинемия	Часто	Не часто
Гипокальциемия	Часто	Не часто
Анемия	Характерна	Не характерна

 II. БОЛЕЗНЬ   КРОНА

Болезнь Крона – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник,характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона

Илеит при болезни Крона:

1. системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)
2. афтозные язвы слизистой полости рта и языка
3. коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность
4. кашицеобразный, жидкий или водянистый стул
5. отсутствие полифекалии и стеатореи
6. при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков
7. при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён

III. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Хронический неязвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника

Программа обследования:

1. ОАК, ОАМ
2. Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты
3. Исследование кала на дисбактериоз
4. УЗИ органов брюшной полости
5. Ирригоскопия
6. Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)
7. Колоноскопия
8. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов
9. Пальцевое исследование прямой кишки

Колитический копрологический синдром

1. Диарея 10-15 раз в сутки
2. В 50% - запоры
3. Кал неоформленный, кашицеобразный
4. Примесь слизи, крови и гноя в кале
5. Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого толстого кишечника – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.

Встречается у 20-30% взрослого населения

 Критерии диагностики

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:

-- боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

1. изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз  в неделю)
2. изменение формы стула
3. нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
4. выделение слизи
5. вздутие живота

Признаки

= отсутствие болей и диареи в ночное время

= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)

= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного

= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями

= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики

 Дифференциальная диагностика  синдрома раздражённой кишки и  хронического колита

Признак	Синдром раздражённой кишки	Хронический колит
Этиологические факторы	Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения	Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре
Связь обострений с психоэмоциональными факторами	Отчётливая	Может отсутствовать
Симптомы вегетососудистой лабильности	Чаще выражены	Могут отсутствовать
Пальпация живота	Отсутствие выраженной болезненности кишки	Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности
Характер стула	Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи	Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы
Копрологические данные	Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки	Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов
Эндоскопия	Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия	Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования
Биопсия толстой кишки	Без патологии	Воспалительно-дистрофические изменения слизистой
Иммуногистологическое состояние	Без изменений	Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре
Рентгенологическое исследование	Без патологии или спастическая гаустрация	Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс

Дифференциальная диагностика  хронического колита и рака толстой кишки

Для рака правой половины толстой кишки характерно:

1. кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия
2. боли в правой половине живота постоянного характера
3. пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки
4. отсутствие симптомов кишечной непроходимости

Для рака левой половины толстой кишки характерно:

1. схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров
2. ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника
3. картина кишечной непроходимости
4. пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки
5. рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании
6. выделение крови с калом, слизи, гноя
7. боль в области заднего прохода и затруднение дефекации
8. постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале

Дифференциальная диагностика  хронического колита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

1. Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
2. Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области
3. Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации
4. области
5. Положительные туберкулиновые пробы
6. Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
7. Тенезмы и ложные позывы к дефекации

V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.

Дифференциальная диагностика  болезни Крона и язвенного колита

Признак	Болезнь Крона в толстой кишке	Язвенный колит
Глубина поражения	Трансмуральное	Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое
Кровавый стул	Редко	Типичный признак
Поражение прямой кишки	Редко (20%)	Часто
Патологические изменения вокруг анального отверстия	Характерны	Не характерны
Наружные и внутренние свищи	Характерны	Не характерны
Поражение илеоцекальной области	Очень  характерно	Не характерно
Определение при пальпации живота опухолевидного образования	Характерно	Не характерно
Рецидив после хирургического лечения	Часто	Не бывает
Эндоскопические проявления: афты продольные язвы непрерывное поражение	Типичны Типичны Редко	Нет Нет Характерно
Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы	Типичный признак	Не характерно

Дифференциальная диагностика при мочевом синдроме

Причины мочевого синдрома:

1. Заболевания почек
2. Гломерулярные

- гломерулонефрит

- гломерулопатии

1. Тубуло-интерстициальные

- пиелонефрит

- острая уропатия

- рефлюксная нефропатия

- кистозная нефропатия

- лекарственная нефропатия

- возрастная нефропатия

1. Интеркуррентные инфекции и интоксикации

= бактериальные инфекции любой локализации

= вирусные инфекции

= алкогольная интоксикация

= пищевая интоксикация

= потребление наркотиков

1. Системные заболевания
2. АГ
3. Системный васкулит
4. СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит)
5. Амилиодоз
6. Миеломная болезнь
7. Гепато-ренальный синдром
8. Метаболические расстройства

= подагра

= СД

= нефрокальциноз

= оксалурия

1. Опухоли
2. первичные опухоли мочевой системы
3. метастазы опухолей в органы мочевой системы
4. паранеопластическая нефропатия
5. Заболевая нижних мочевыводящих путей

- воспалительные заболевания

- ДГПЖ

- инородные тела

Наиболее часто: АГ, ХСН, инфекционный эндокардит

 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОАМ

ЦВЕТ МОЧИ

Цвет	Причина	Заболевание	Влияние лекарственных препаратов
Бледный	Сильное разведение, низкая плотность	СД, ХСН	Диуретики
Белый	Хилурия	Жировое перерождение, распад почечной ткани, шистосомоз	Рыбий жир
Тёмно-жёлтый	Повышение концентрации желчных пигментов	Олигурия при экстраренальных потерях (рвота, дарея), лихорадка	Аскорбиновая кислота
Красный	Эритроцитурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Порфиринурия Уратурия	Нефролитиаз, травма, инфекция почек, гломерулонефрит	Свекла, вишня, ежевика, амидоирин, фенолфталеин
Мясных помоев	Изменённые эритроциты	Гломерулонефрит
Оранжевый	Уратурия		Мочекислый инфаркт у новорождённых после рифампицина
Тмно-коричневый	Уробилиноген	Гемолитическая анемия
Чёрный	Гемоглобинурия	Острая гемолитическая анемия, алкаптопурия, меланосаркома
Зелёный	Билирубинурия	Механическая желтуха
Зеленовато-бурый	Билирубинурия, уробилиногенурия	Паренхиматозная желтуха	Ревень
Голубой	Индикан		Индиго

  УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ

В норме 1010 – 1030, нарушения: гипостенурия – снижение, изостенурия – постоянный, изогипостенурия – постоянное снижение

  рН МОЧИ

Реакция мочи	Причины
Кислая	Перегрузка мясной пищей, диабетическая кома, гломерулонефрит
Слабокислая	Норма
Постоянно кислая	Выпадение уратов
Нейтральная	Границы нормы
Щелочная	Овощная диета, щелочные минеральные воды, рвота, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дистальный тубулярный ацидоз, гипокалиемия
Постоянно щелочная	Фосфатные камни

  ПРОТЕИНУРИЯ

1. Физиологическая – у практически здоровых лиц после физической или эмоциональной нагрузки, потребления большого количества мясной (белковой) пищи, при наличии поясничного лордоза

 - в разовой порции до 0.033 г/л

 - в суточной – 50-100 мг/сутки

2. Преходящая – при лихорадочных состояниях, заболеваниях головного мозга

Увеличивают протеинурию:

1. лихорадка
2. стресс
3. физическая нагрузка
4. введение норадреналина

Степень протеинурии:

1. в норме до 150 мг/сутки
2. незначительная (следовая) – до 1 г/сутки
3. умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сутки
4. выраженная (значительная) – свыше 3 г/сутки

Виды протеинурии:

1. почечная (ренальная) и непочечная (пре- и постренальная)
2. постоянная и преходящая (транзиторная)
3. селективная и неселективная
4. гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая)

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Изолированная лейкоцитурия (больше 6-8 лейкоцитов в поле зрения) является свидетельством активного воспаления нижних, реже верхних мочевых путей

Ничипоренко – 2.5*106/л

Каковский-Аддис – 4*106/сутки

 Причины:

= инфекции полостной системы почек (пиелонефрит)

= инфекции нижних МВП (циститы, уретриты, простатиты)

  ГЕМАТУРИЯ

1. Микрогематурия
   1. Макрогематурия

В норме в ОАМ эритроцитов нет, у женщин допускается 1-2 эритроцита в 1 поле зрения, у мужчин 1 в 2-3 полях зрения

Ничипоренко – 1*106/л

Каковский-Аддис – 2*106/сутки

 Причины:

= гломерулонефрит

= мочекаменная болезнь

= опухоли почек, МВП

= пиелонефрит

= васкулиты

= урологическая патология (поликистоз почек, аномалии строения)

  ЦИЛИНДРУРИЯ

В норме нет

1. Гиалинвые
2. Зернистые
3. Восковидные
4. Эритроцитарные
5. Лейкоцитарные
6. Пигментные

КРИСТАЛЛЫ

1. оксалаты – «конверты»
2. фосфаты – «крышки гробов»
3. цистин – шестиугольные, «стоп-сигнал»

Овальные жировые тельца – при нефротическом синдроме, «мальтийский крест»

 Диагностические критерии ОГН:

1. Анамнез (связь с перенеснной стрептококковой инфекцией, заболевание через 10-14 дней)

2. Клиника (отёки, повышение АД, боли в пояснице, макрогематурия, «мясные помои»)

3. Инструментальные исследования – увеличение размеров почек и симметричность поражения (УЗИ, РРГ , рентгенография почек)

4. Повышение титра АСЛ-О в крови

5. Мочевой осадок – преобладание гематурии (макро- или микро-), изменённые эритроциты

6. Эритроцитарные цилиндры

7. Протеинурия различной степени выраженности 0.066 до 3.5 г/л и выше

8. Гиалиновые цилиндры

Диагностические критерии ХГН:

1. Анамнез (изменения в ОАМ более 15 лет)
2. Клиника (отёки, повышение АД)
3. Мочевой осадок (как ОГН) + снижение удельного веса мочи (изостенурия, гипостенурия)
4. При инструментальных методах – уменьшение размеров почек

Диагностические критерии амилоидоза:

1. Анамнез (хронические воспалительные заболевания, наследственность)
2. Клиника (системность поражения, увеличение размеров печени, селезёнки, почек
3. Лабораорные данные (значительное увеличение СОЭ, диспротеинемия)
4. Мочевой осадок

- преобладание протеинурии

- гиалиновые цилиндры

- может быть эритроцитурия, лейкоцитурия

Диагностические критерии хронического пиелонефрита:

1. Анамнез (наличие урологической патологии)
2. Клиника (боли в пояснице, чаще односторонние, дизурические явления)
3. Лабораторные данные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево)
4. Инструментальная: УЗИ, РРГ, КТ
5. Мочевой синдром

- лейкоцитурия (пиурия)

- микропротеинурия

- бактериурия (больше 100 микробных тел в 1 мл3

- преднизолоновый тест

  ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ

СКВ

1. Клиника (системность поражения: сердце, кожа, лёгкие, нервная система)
2. Лабораторные данные (иммунологические изменения – LE-клетки, ANA, анти-ДНК антитела)
3. Мочевой синдром

- преобладание гематурии – изменнные эритроциты

- эритроцитарные цилиндры

- протеинурия различной степени выраженности от 0.066 до 3.5 г/л

- гиалиновые цилиндры

 Мочевой синдром

	Острый гломерулоефрит	Хронический гломерулонефрит	Хронический пиелонефрит	Амилоидоз	Люпус-нефрит
Удельный вес	Норма, повышен	Норма, снижен	Норма, снижен	Норма	Норма
Белок	+ +	+ + +	+	+ + +	+ + +
Эритроциты	+ + +	+ + +	+	+	+ +
Лейкоциты	+	+	+ + +	+	+
Бактерии	--	--	+ + +	--	--
рН	Кислая	Кислая	Щелочная	Кислая	Кислая

 Дополнительные методы диагностики:

1. КТ
2. ЯМР
3. Ангиография
4. Биопсия