темам 3. Местные признаки болезни ОБЩИЕ ДАННЫЕ Общий вид больного- в сознании без созн

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он пишет только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

1.  Общие данные

2.  Обследование по системам

3.  Местные признаки болезни

1.  ОБЩИЕ ДАННЫЕ

      Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния); пассивное— безразличное, обездвижен.

Телосложение: крепкое, слабое, среднее; рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.

Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, ломкость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) высыпания.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.

1.  ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система

Дыхание: через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый; отсутствие голоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затрудненное.

Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма — цилиндрическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить вид деформации: кифоз (горб) — искривление кзади; сколиоз — искривление в сторону (при этом, как правило, бывает реберный горб): лордоз — искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм — западение, вдавление.

Ребра: расположение — косое, горизонтальное; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральный

угол — широкий, узкий, острый, тупой.

Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность; участие в дыхании правой и левой половины; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуплённый, тупой; границы притуплённого звука.

Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным — передней, средней, задней, лопаточным линиям; экскурсия легочного края, выстукивание верхушек.  (Но не проставлять «границы легких в норме»!)

Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненормального дыхания.

Хрипы: сухие, влажные — мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное давление.

Область сердца: наличие реберного горба, расположение сердечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка   пальпацией;   его   протяженность — разлитой,   ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца — указать по вертикальным парастернальной, средне-ключичной, передней подмышечной линиям и по уровню ребер (а не просто «границы сердца в норме»!).

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные; выпадение тонов; где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела — горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, проба Саабразе (первая — на вдохе, вторая — на выдохе).

Пищеварительная система

Полость рта. Состояние слизистой: окраска, трещины, изъязвления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхленные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные; если отсутствуют, указать какие. Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен; утолщен, сглаженность или выраженность сосочков; окраска языка; трещины, изъязвления (см. приложение 4). Миндалины: увеличены или нет. Краснота, припухлость слизистых оболочек; налеты, «пробки» на миндалинах.

Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернистая, сухая, влажная.

Живот. Обследуют в горизонтальном и вертикальном положении больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. Кожа чистая, гладкая, без рубцов, венозная сеть не видна. Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка не выходят из-под реберного края. Перкуторно: равномерный тимпанит. Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика.

При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, перитонит; выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия — за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть рубцы, пигментные пятна, высыпания; расширение подкожных вен («голова медузы») — при затрудненном оттоке в воротной вене. Передняя брюшная стенка мягкая, напряженная — перитонит; резистентная — метеоризм, непроходимость.

Пальпаторно: болезненность, точное место ее. Опухолевидные образования, расположение их. При увеличении печени и селезенки описать границы; поверхность — гладкая, бугристая; край — острый, тупой; консистенция — твердая, мягкая; болезненность. При нащупывании подозрительного образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность.

Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота — асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями, отсутствие печеночной тупости — при попадании воздуха в брюшную полость через разрывы полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела.

Аускультация: усиление перистальтики, где именно; отсутствие перистальтики — с указанием отдела; определение плеска в желудке, кишечнике.

Мочеполовая система

Надлежит осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность или сглаженность ткани, припухлость. Симптом Па-стернацкого. Зона гиперестезии D  XII—L  II  при  почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываемы.  Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновременно отметить: почки чувствительны, болезненны или нет. Степень болезненности — умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном, начиная от пупка: болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупываем и пер-куторно не определяем. Перкуторно: возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Опорно-двигательный аппарат

Исследуют развитие и тонус мышц; состояние скелета, движения в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают симметричные части тела.

Уместно осмотр начинать с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадящую— при повреждении конечности; нещадящую — при укорочении конечности, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных. Положение конечностей различают активное (у здоровых людей)т~пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужденное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемом сами больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длина конечности по костным точкам, ее окружность, амплитуда движений в суставах.

Проверяют следующие движения в суставах: активные (пациент сам совершает движения) и пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движений определяют как неподвижность — анкилоз; ограничение движений— контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения.

Деформации могут быть за счет утолщений — опухоли, периоститы, экзостозы и др. Наиболее типичные искривления позвоночника следующие: искривление оси кзади — кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнаружи — вальгус, внутрь — варус, отвисание — конская стопа.

Органы внутренней секреции

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупываема. Другой железой, более или менее доступной объективному обследованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пупком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненность (чаще) по ходу железы -или гиперестезии   кожи.   Признаки нарушения функций других эндокринных органов

Нервная система

Уровень умственного развития, соответствие возрасту. Самокритичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость; слезотечение.

Слух: сохранен; отсутствие на одно, на оба уха; выделения из наружных слуховых ходов.

3. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС)

Местные проявления болезни — основное отличие хирургических больных от других групп. Представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни невозможно. Именно местные проявления болезни и методы их устранения послужили основным поводом для выделения ряда заболеваний в группу хирургических.

В поисках и правильной оценке местных проявлений болезни куратор должен быть особенно внимательным.

Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений болезни мы подходим к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу. В оценке целостности общего и местного уместно привести следующее положение: «В локальном всегда проявляется общее, общее локализуется» *.

При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, выслушивание, измерение. При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболеваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее.

СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА) У БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ  НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Осмотр. Локальный статус следует начинать с походки, если больной ходит. Отметить, ходит самостоятельно или только с опорой— костылями, палкой. Опирается или нет на больную ногу. Опирается на пятку, пальцы, внутренний или, наружный край или на всю ступню. Стопа имеет правильную установку или  ротирована— внутрь, кнаружи. Нога согнута или выпрямлена. Расположение искривления, припухлости, раны: бедро, голень, стопа. Уровень: верхняя, средняя, нижняя треть бедра или голени. Поверхность: передняя, задняя, наружная, внутренняя, циркулярное расположение. Состояние кожи в зоне повреждения и вокруг: цвет, блеск, напряжение, пузыри, ссадины, раны. Если есть рана, описать: направление — продольное, поперечное, косое; размеры, глубину, форму раны; дно раны, какие ткани видны.

Пальпация. Температура колеи в зоне припухлости по сравнению со здоровыми участками этой же конечности и здоровой конечности.

Зона наиболее интенсивной болезненности, что очень важно при переломах без смещения или при трещине; крепитация отломков; наличие подвижности в зоне деформации или припухлости — абсолютные признаки перелома. Постукивание по оси конечности для определения болезненности. Измерение длины здоровой и больной конечности — укорочение относительное или истинное. Ось конечности. Пульсация сосудов на тыле стопы, позади внутренних лодыжек, в паху.

Аускультация. Метод выслушивания используют при подозрении на повреждение сосудов — пульсирующая гематома, аневризма.

Функция: движения активные — производит сам больной и пассивные— производит куратор; амплитуда движений — разница между сгибанием и разгибанием в градусах.

Если больной лежит на вытяжении, описать положение конечности, уровень проведения спицы или скобы, тяжесть груза. Методика обследования та же.

При наличии гипсовой повязки описать: вид ее—циркулярная, лонгетная, U-образная; уровень ее расположения; функцию свободных суставов, пальцев; пульсацию доступных сосудов. Обследование поврежденной ноги проводят в сравнении со здоровой.

СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ У БОЛЬНОГО С КОЖНОЙ ЯЗВОЙ

Отметить симметричность развития здоровой и больной конечностей. Точное расположение язвы — голень, бедро; уровень; поверхность. Размеры и форма язвы — овальная, округлая, кратерообразная, неправильная. Края — плоские, возвышенные, утолщенные, подрытые, омозолелые, инфильтрированные, изъеденные, фестончатые; признаки эпителизации.

Дно — плоское, изрытое, покрыто налетом, некротическими тканями, грануляциями; грануляции — зернистые, плотные, рыхлые, низкосидящие или выступающие над краями язвы; цвет — розовые, бледные, стекловидные. Изъязвления, наличие свищей.

Отделяемое: отсутствует или есть. Характер—водянистое, гнойное, серозно-гнойное, кровянистое; с запахом, без запаха. Состояние кожи вокруг язвы: окраска, гиперемия, пигментация, отек, сухость, эластичность, мацерация, истончение, рубцовые изменения.

Температура кожи выше и ниже язвы.

Отметить состояние вен, пульсацию сосудов, функцию суставов. При наличии большого отека измерить окружность и сравнить со здоровой конечностью.

ОПИСАНИЕ ЯЗЫКА И  ПОЛОСТИ РТА

Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кроме того, изменения языка наступают и при большинстве лихорадочных состояний  (грипп,   скарлатина,   тиф, сепсис, перитонит и др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой — обезвоженность организма, или влажный; утолщен или нет. На утолщенном языке обычно по краям видны отпечатки зубов — нарушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык может быть чистым — в норме или обложенным —при нарушении эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета —при большинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; коричневый налет и сухой язык—при септических заболеваниях; желто-коричневый налет с чистым треугольником на кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый язык наблюдают при аддсоновой болезни. Язык обложенный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамации эпителия) и сильно развитыми сосочками характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Чистый бледно - красный или красный гладкий язык (сосочки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака желудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.

Дурной запах изо рта может быть в связи с заболеванием зубов, десен, пищевода (рак, дивертикулы), желудка (рак, гастриты), легких (абсцессы, гангрены).

Ряд больных отмечает усиление слюноотделения, которое наблюдается при заболеваниях пищевода, язве желудка, заболеваниях поджелудочной железы, энтероколитах.

Внимание куратора могут привлечь белые бляшки в полости рта, возвышающиеся на слизистой языка, слизистой рта или на красной кайме губ. Эти поражения носят название лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.

ОПИСАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И РУБЦОВ

При осмотре кожных покровов оценивают следующие признаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластичность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — бородавки.

Окраску кожи здорового человека принято называть физиологической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отложения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капилляров кожи.

Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.

Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Рубец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утраченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.

По характеру рубца можно судить о характере и сроках повреждения.

В истории болезни желательно, а иногда и необходимо указать следующие данные о рубцах:

а)   место расположения — локализацию;

б)   форму;

в)  размеры;

г)   отношение к подлежащим тканям — подвижность, неподвижность;

д)   цвет — красный, розовый, белый;

е)  плотность;

ж)  изъязвления,  трещины,   шелушение  на   рубце   и   т.   д.;

з) чувствительность в рубце, боли;

и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.

При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, например, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и поверхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.

Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе способа операции.

Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный рубец, округлой, звездчатой или неправильной формы.

Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущими острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.

Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ранениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после выстрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреждение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.

После ушибленных и рвано - ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По размерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом надо иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.

Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и неподвижным, есть основания для подозрения злокачественного перерождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной болей, ограничения функции, обезображивания. На широких фиксированных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, шелушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».

В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.

Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 недели. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплотнения длится 2—2,5 недели.

Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.

Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец постепенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохождения всех стадий до 4 месяцев.

На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.

Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Больные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы образуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. Последнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.

Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отличающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплотнение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покрытые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо изменения в них.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ

Объективному обследованию — осмотру и ощупыванию доступны только щитовидная железа и наружные половые органы. Другие железы ни осмотреть, ни ощупать нельзя. Но внешний осмотр железы ненамного пополнит ее характеристику. Важнее знать изменения в организме, вызванные нарушением функции той или иной железы. Нужно иметь хотя бы предположительное суждение, что позволит нацелить внимание и применить специальные методики. Часто для успеха в диагностике имеет значение  именно  подозрение.

Важными признаками нарушения функции эндокринных желез являются ожирение и исхудание, о которых судят по весу больного, вернее — по соответствию веса и роста.

Здоровый человек не должен быть толстым, ожиревшим, тем более не должен быть толстым человек молодого возраста. Но что значит быть толстым или худым — ожиревшим или исхудавшим? Принято считать ожирением превышение веса против средней нормы не менее чем на 10%   (М. Юлес, И. Холло), но при этом надо исключить отеки при недостаточности кровообращения или нарушении функции почек. Ожирение наступает при нарушении функций эндокринных желез: гипофиза — гиперфункция передней доли, щитовидной железы — понижение функции, коры надпочечников — гиперкортицизм, яичников — понижение функции, поджелудочной железы — понижение функции в сочетании с обильным питанием. Есть форма ожирения, связанная с нарушениями в центральной нервной системе: болезнь Симонса — гипоталамический синдром. Ожирение возможно также при несоответствии количества принимаемой пищи расходу энергии.

Для установления причины ожирения важно не просто зарегистрировать факт ожирения, но и оценить места и форму расположения жира, что больше будет характеризовать причину, вызвавшую ожирение, т. е. то, какие эндокринные железы поражены.

Равномерное отложение жира — признак экзогенного, алиментарного ожирения. Для этого вида ожирения характерно непостоянство его, зависимость от условий жизни, условий работы, от возраста.

Для гипофизарного ожирения—болезни Кушинга—характерно круглое лицо, жировой горб над VII шейным позвонком, опоясывающее ожирение, занимающее верхнюю и среднюю часть живота и меньше область таза и ягодиц. К более полной характеристике гипофизарного ожирения следует добавить наличие багровых перламутровых полосок на коже живота, груди, ягодичной области, в области плеч, верхней трети бедер — медиальная поверхность.

При понижении функции щитовидной железы — микседеме — отложение жира относительно равномерное, но характерно повышенное отложение в подключичных ямках, на тыле кисти — «лапы», над запястьем — «жировой браслет», над лодыжками.

Для пониженной функции яичников—гипоовариального ожирения характерно отложение жира в зоне больших вертелов, ягодичной области крыльев таза.

Форма отложения жира при нарушении функции надпочечников схожа с той, что и при гипофизарном ожирении — опоясывающий тип ожирения. Отличием является меньшая выраженность и отсутствие атрофических полосок.

Форма ожирения при нарушении функции поджелудочной железы не характерна.

Чем объяснить неравномерность расположения жира в виде разбросанных по телу опухолей — липом? Есть наблюдения, говорящие о зависимости этого рода отложений жира от нарушения деятельности периферических нервов.

Сходным по форме, но отличным по происхождению и клинике является другой вид липоматоза—болезнь Деркума, когда жировые узлы разбросаны по всему телу, разной величины, болезненны. Этот тип ожирения относят к церебральным. Симптом ожирения не может служить основанием для диагноза, но может нацелить внимание куратора на более детальное исследование той или иной эндокринной железы.

Если у больного нет убедительных причин для объяснения исхудания (несчастье, большая физическая нагрузка, ответственность, хроническое недоедание, болезнь пищеварительного тракта), тогда исхудание также можно ставить в зависимость от эндокринных нарушений. Наиболее часто и наиболее выражение исхудание при гиперфункции щитовидной железы, гиперфункции задней доли гипофиза, гиперфункции поджелудочной железы.

Другим признаком нарушения эндокринной системы могут служить изменения кожи (толщины, цвета, сухости, влажности) и придаточных ее образований (рост волос).

Для нормальной кожи характерна прежде всего равномерность распределения пигмента, а степень интенсивности коричневой окраски тела зависит от наследственных и климатических условий.

Эндокринные расстройства вызывают пигментацию пятнистую, островковую или сливную.

Примером пигментации, обусловленной расстройством эндокринной системы, могут служить болезнь Аддисона—гипофункция коры надпочечников и пигментация беременных. При аддисоновой болезни пигмент откладывается на коже, свободной от одежды или подвергаемой трению: на лице, шее, кисти — раньше на бороздках ладони, на талии — по ходу прилегания пояса, вокруг сосков молочных желез.

«Бронзовую» пигментацию при болезни Аддисона объясняют понижением функции коры надпочечников — гипокортицизмом. Последние исследования выявляют влияние гипофиза на усиление секреции меланоформного гормона.

Причина пигментных расстройств беременных не выяснена. Предположительно ее связывают с усиленной выработкой эстрогена. Остаются невыясненными причины отсутствия пигмента в форме пятен среди нормально пигментированной кожи — витилиго.

Влажная кожа бывает, как правило, у страдающих гипертиреозом — повышением функции щитовидной железы, а сухая и шелушащаяся кожа — у страдающих микседемой.

Рост волос и распределение их являются вторичным половым признаком и всецело зависят от эндокринной системы.

Гирсутизм — рост бороды и усов у женщин — наблюдают при гиперфункции коры надпочечников.

При понижении функции коры надпочечников — аддисоновой болезни часто происходит выпадение волос на лобковой области и в подмышечных впадинах.

Хрупкость волос и ногтей наблюдается при понижении функции щитовидной и паращитовидной желез.

При микседеме рано выпадают волосы   подмышечных   впадин.

Для понижения функции щитовидной железы считают характерным отсутствие латеральной трети бровей — симптом Хертогалева.

Диагностическую оценку описанных изменений кожи и роста волос следует проводить с учетом наследственных факторов и болезней другого, не эндокринного происхождения

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки намыливают. Положение больного — на левом боку с подтянутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохода в норме мягкая, пигментирована, собрана в радиарные складки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер облегает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубоком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее гладкие, мягкие, подвижные, безболезненные. При неопорожненном кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожненном — ампула свободна. Выделений нет.

При заболевании осмотр позволяет определить наличие геморроидальных узлов, гнойных свищей — хронический парапроктит; припухлость, красноту — острый парапроктит; бородавчатые разрастания— кондилёмы; трещины; выпадение слизистой прямой кишки — при натуживании и без натуживания.

Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера: сфинктер может быть расслаблен, спазмирован; определяют плотность и болезненность геморроидальных узлов — наружных и внутренних; плотность инфильтратов, отношение их к окружающим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной железы у мужчин — увеличена, не увеличена, гладкая, бугристая, мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.

Обследование больного в других положениях (на спине, на противоположном боку, на корточках, в коленно-локтевом) производят в зависимости от необходимости.

К инструментальному методу — ректороманоскопии прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.

1. Введение Высокая эффективность большегрузных вагонов и повышенной населенности пассажирского подвижного
2. а. Вона повністю розміщена в межах Сахарської плити ~ північної частини Африканської платформи
3. Анализ предпосылок банкротства и факторов их преодоления (на примере ОАО ХХХХХ)
4. Планирование рекламной кампании для интернет-магазина RT-WLL.RU
5. Лекция 3 Острый и хронический бронхиты
6. Контрольная работа по дисциплине Эконометрика
7.  способность производства как сложной открытой организационноэкономической системы выпускать конкурентос
8. Задание 1 Выполнить равноступенчатый ахроматический ряд
9. тематическое моделирование бстатистический анализ I Аутогенная тренировка от др.html
10. У ЧОМУ ВИЯВЛЯЄТЬСЯ МИЛОСЕРДЯ
11. Шпаргалка для сдачи экзаменов по экономической и социальной географии мира
12. Абрис Д Гофман А
13. Методические особенности введения показательной функции в курсе математики средней школы
14. тренировочных прыжков парашютисты могут случайно оказаться над лесом зданиями проводами высокого напряже
15. Пояснительная записка Рабочая программа разработана на основе Примерной программы основного общего образ
16. ДЕМОКРАТИИ Социалдемократия одна из наиболее влиятельных политических сил современного мира
17. Тема- Упражнения в написании слов с парными согласными в середине и в конце слов
18. Отпуск без сохранения заработной платы Служебная командировка
19. варианта задания из лабораторной работы 11 Обработка последовательностей необходимо представить вычисле
20. Контрольная работа- Дифференцированный подход в обучении и воспитании

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе