Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он пишет только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.
Для удобства описания этот раздел делят на три части:
1. Общие данные
2. Обследование по системам
3. Местные признаки болезни
Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.
Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, ко торую больной принимает для облегчения своего состояния); пас сивное— безразличное, обездвижен.
Телосложение: крепкое, сла бое, среднее; рост, вес.
Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.
Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролеж ни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, лом кость, замедление роста.
Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нор мальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) вы сыпания.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определя ют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружа ющих тканей.
Дыхательная система
Дыхание: через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.
Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый; отсутствие го лоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затруднен ное.
Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма — цилинд рическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить вид деформации: кифоз (горб) — искрив ление кзади; сколиоз — искривление в сторону (при этом, как пра вило, бывает реберный горб): лордоз — искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм — западение, вдавление.
Ребра: расположение — косое, горизонтальное; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральный
угол — широкий, узкий, острый, тупой.
Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, рав номерность; участие в дыхании правой и левой половины; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.
Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуп лённый, тупой; границы притуплённого звука.
Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.
Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным — передней, средней, задней, лопаточным линиям; экскурсия легочного края, выстукивание вер хушек. (Но не проставлять «границы легких в норме»!)
Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиаль ное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненор мального дыхания.
Хрипы: сухие, влажные — мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плев ры, где.
Сердечно-сосудистая система
Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное дав ление.
Область сердца: наличие реберного горба, расположение сер дечного толчка. Определение расположения и силы сердечного тол чка пальпацией; его протяженность — разлитой, ограниченный.
Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной ту пости сердца — указать по вертикальным парастернальной, сред не-ключичной, передней подмышечной линиям и по уровню ребер (а не просто «границы сердца в норме»!).
Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные; выпадение тонов; где эти изменения найдены.
Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систоли ческий, диастолический, пресистолический, протодиастолический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их прово димость. Изменение шумов от перемены положения тела — гори зонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслу шивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, проба Саабразе (первая — на вдохе, вторая — на вы дохе).
Пищеварительная система
Полость рта. Состояние слизистой: окраска, трещины, изъязв ления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхлен ные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные; если отсутствуют, указать какие. Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен; утолщен, сглаженность или выраженность сосочков; окраска язы ка; трещины, изъязвления (см. приложение 4). Миндалины: увели чены или нет. Краснота, припухлость слизистых оболочек; налеты, «пробки» на миндалинах.
Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернис тая, сухая, влажная.
Живот. Обследуют в горизонтальном и вертикальном положе нии больного. В норме живот правильной формы, слегка выпук лый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принима ют равномерно все отделы. Кожа чистая, гладкая, без рубцов, ве нозная сеть не видна. Пальпаторно: живот мягкий, безболезнен ный; печень, селезенка не выходят из-под реберного края. Перкуторно: равномерный тимпанит. Аускультативно: умеренная равно мерная перистальтика.
При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, пе ритонит; выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия — за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячива ний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть руб цы, пигментные пятна, высыпания; расширение подкожных вен («голова медузы») — при затрудненном оттоке в воротной вене. Передняя брюшная стенка мягкая, напряженная — перитонит; резистентная — метеоризм, непроходимость.
Пальпаторно: болезненность, точное место ее. Опухолевидные образования, расположение их. При увеличении печени и селезен ки описать границы; поверхность — гладкая, бугристая; край — острый, тупой; консистенция — твердая, мягкая; болезненность. При нащупывании подозрительного образования описать локали зацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезнен ность.
Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота — ас цит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями, отсутствие печеночной тупо сти — при попадании воздуха в брюшную полость через разрывы полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторно го звука в зависимости от положения тела.
Аускультация: усиление перистальтики, где именно; отсутствие перистальтики — с указанием отдела; определение плеска в желуд ке, кишечнике.
Мочеполовая система
Надлежит осмотреть поясничную область, область мочевого пу зыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.
Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность или сглаженность ткани, припухлость. Симптом Па-стернацкого. Зона гиперестезии D XII—L II при почечной колике.
Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываемы. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновре менно отметить: почки чувствительны, болезненны или нет. Сте пень болезненности — умеренная, интенсивная.
Мочевой пузырь. Пальпация над лоном, начиная от пупка: бо лезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупываем и пер-куторно не определяем. Перкуторно: возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.
Опорно-двигательный аппарат
Исследуют развитие и тонус мышц; состояние скелета, движе ния в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают сим метричные части тела.
Уместно осмотр начинать с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадя щую— при повреждении конечности; нещадящую — при укороче нии конечности, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных. Положение конечностей различают активное (у здоровых людей)т~пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужден ное (больной щадит поврежденный орган).
Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемом сами больным.
Проводят следующие измерения: ось конечности, длина конеч ности по костным точкам, ее окружность, амплитуда движений в суставах.
Проверяют следующие движения в суставах: активные (паци ент сам совершает движения) и пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движе ний определяют как неподвижность — анкилоз; ограничение дви жений— контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения.
Деформации могут быть за счет утолщений — опухоли, периос титы, экзостозы и др. Наиболее типичные искривления позвоноч ника следующие: искривление оси кзади — кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнару жи — вальгус, внутрь — варус, отвисание — конская стопа.
Органы внутренней секреции
Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупываема. Другой железой, более или менее доступной объективному обсле дованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пуп ком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненность (чаще) по ходу железы -или гиперестезии кожи. Признаки нарушения функций других эндо кринных органов
Нервная система
Уровень умственного развития, соответствие возрасту. Само критичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.
Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость; слезо течение.
Слух: сохранен; отсутствие на одно, на оба уха; выделения из наружных слуховых ходов.
3. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС)
Местные проявления болезни — основное отличие хирургиче ских больных от других групп. Представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни невозможно. Именно местные проявления болезни и методы их устранения послужили основным поводом для выделения ряда заболеваний в группу хи рургических.
В поисках и правильной оценке местных проявлений болезни куратор должен быть особенно внимательным.
Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений бо лезни мы подходим к обоснованию диагноза и к дифференциаль ному диагнозу. В оценке целостности общего и местного уместно привести следующее положение: «В локальном всегда проявляется общее, общее локализуется» *.
При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, выслушивание, измерение. При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболе ваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее.
СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА) У БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Осмотр. Локальный статус следует начинать с походки, если больной ходит. Отметить, ходит самостоятельно или только с опо рой— костылями, палкой. Опирается или нет на больную ногу. Опирается на пятку, пальцы, внутренний или, наружный край или на всю ступню. Стопа имеет правильную установку или ротирова на— внутрь, кнаружи. Нога согнута или выпрямлена. Расположе ние искривления, припухлости, раны: бедро, голень, стопа. Уро вень: верхняя, средняя, нижняя треть бедра или голени. Поверх ность: передняя, задняя, наружная, внутренняя, циркулярное рас положение. Состояние кожи в зоне повреждения и вокруг: цвет, блеск, напряжение, пузыри, ссадины, раны. Если есть рана, опи сать: направление — продольное, поперечное, косое; размеры, глубину, форму раны; дно раны, какие ткани видны.
Пальпация. Температура колеи в зоне припухлости по сравне нию со здоровыми участками этой же конечности и здоровой ко нечности.
Зона наиболее интенсивной болезненности, что очень важно при переломах без смещения или при трещине; крепитация отломков; наличие подвижности в зоне деформации или припухлости — абсо лютные признаки перелома. Постукивание по оси конечности для определения болезненности. Измерение длины здоровой и больной конечности — укорочение относительное или истинное. Ось конеч ности. Пульсация сосудов на тыле стопы, позади внутренних лоды жек, в паху.
Аускультация. Метод выслушивания используют при подозре нии на повреждение сосудов — пульсирующая гематома, аневризма.
Функция: движения активные — производит сам больной и пас сивные— производит куратор; амплитуда движений — разница между сгибанием и разгибанием в градусах.
Если больной лежит на вытяжении, описать положение конечности, уровень проведения спицы или скобы, тяжесть груза. Мето дика обследования та же.
При наличии гипсовой повязки описать: вид ее—циркулярная, лонгетная, U-образная; уровень ее расположения; функцию свобод ных суставов, пальцев; пульсацию доступных сосудов. Обследова ние поврежденной ноги проводят в сравнении со здоровой.
СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ У БОЛЬНОГО С КОЖНОЙ ЯЗВОЙ
Отметить симметричность развития здоровой и больной ко нечностей. Точное расположение язвы — голень, бедро; уровень; поверхность. Размеры и форма язвы — овальная, округлая, кратерообразная, неправильная. Края — плоские, возвышенные, утол щенные, подрытые, омозолелые, инфильтрированные, изъеденные, фестончатые; признаки эпителизации.
Дно — плоское, изрытое, покрыто налетом, некротическими тканями, грануляциями; грануляции — зернистые, плотные, рых лые, низкосидящие или выступающие над краями язвы; цвет — ро зовые, бледные, стекловидные. Изъязвления, наличие свищей.
Отделяемое: отсутствует или есть. Характер—водянистое, гной ное, серозно-гнойное, кровянистое; с запахом, без запаха. Сос тояние кожи вокруг язвы: окраска, гиперемия, пигментация, отек, сухость, эластичность, мацерация, истончение, рубцовые измене ния.
Температура кожи выше и ниже язвы.
Отметить состояние вен, пульсацию сосудов, функцию суста вов. При наличии большого отека измерить окружность и срав нить со здоровой конечностью.
ОПИСАНИЕ ЯЗЫКА И ПОЛОСТИ РТА
Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кро ме того, изменения языка наступают и при большинстве лихора дочных состояний (грипп, скарлатина, тиф, сепсис, перитонит и др.).
В истории болезни следует отразить: язык сухой — обезвоженность организма, или влажный; утолщен или нет. На утол щенном языке обычно по краям видны отпечатки зубов — на рушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык может быть чистым — в норме или обложенным —при нарушении эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета —при большинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; ко ричневый налет и сухой язык—при септических заболеваниях; желто-коричневый налет с чистым треугольником на кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый язык наблюдают при аддсоновой болезни. Язык обложенный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамации эпителия) и сильно развитыми сосоч ками характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Чистый бледно - красный или красный гладкий язык (сосоч ки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака же лудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.
Дурной запах изо рта может быть в связи с заболеванием зубов, десен, пищевода (рак, дивертикулы), желудка (рак, гастри ты), легких (абсцессы, гангрены).
Ряд больных отмечает усиление слюноотделения, которое на блюдается при заболеваниях пищевода, язве желудка, заболевани ях поджелудочной железы, энтероколитах.
Внимание куратора могут привлечь белые бляшки в полости рта, возвышающиеся на слизистой языка, слизистой рта или на красной кайме губ. Эти поражения носят название лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.
ОПИСАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И РУБЦОВ
При осмотре кожных покровов оценивают следующие при знаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластич ность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — боро давки.
Окраску кожи здорового человека принято называть физиоло гической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отло жения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капил ляров кожи.
Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.
Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Ру бец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утра ченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.
По характеру рубца можно судить о характере и сроках по вреждения.
В истории болезни желательно, а иногда и необходимо ука зать следующие данные о рубцах:
а) место расположения — локализацию;
б) форму;
в) размеры;
г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, непо движность;
д) цвет — красный, розовый, белый;
е) плотность;
ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;
з) чувствительность в рубце, боли;
и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.
При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, на пример, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и по верхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.
Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе спо соба операции.
Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный ру бец, округлой, звездчатой или неправильной формы.
Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущи ми острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.
Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ра нениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после вы стрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреж дение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.
После ушибленных и рвано - ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По раз мерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом на до иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.
Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и непо движным, есть основания для подозрения злокачественного пере рождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной бо лей, ограничения функции, обезображивания. На широких фикси рованных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, ше лушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».
В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.
Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 неде ли. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплот нения длится 2—2,5 недели.
Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.
Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец посте пенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохожде ния всех стадий до 4 месяцев.
На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.
Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Боль ные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы обра зуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. По следнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.
Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отли чающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплот нение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покры тые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо измене ния в них.
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ
Объективному обследованию — осмотру и ощупыванию доступ ны только щитовидная железа и наружные половые органы. Другие железы ни осмотреть, ни ощупать нельзя. Но внешний осмотр желе зы ненамного пополнит ее характеристику. Важнее знать измене ния в организме, вызванные нарушением функции той или иной же лезы. Нужно иметь хотя бы предположительное суждение, что поз волит нацелить внимание и применить специальные методики. Час то для успеха в диагностике имеет значение именно подозрение.
Важными признаками нарушения функции эндокринных желез являются ожирение и исхудание, о которых судят по весу больного, вернее — по соответствию веса и роста.
Здоровый человек не должен быть толстым, ожиревшим, тем бо лее не должен быть толстым человек молодого возраста. Но что значит быть толстым или худым — ожиревшим или исхудавшим? Принято считать ожирением превышение веса против средней нор мы не менее чем на 10% (М. Юлес, И. Холло), но при этом надо исключить отеки при недостаточности кровообращения или наруше нии функции почек. Ожирение наступает при нарушении функций эндокринных желез: гипофиза — гиперфункция передней доли, щи товидной железы — понижение функции, коры надпочечников — гиперкортицизм, яичников — понижение функции, поджелудочной железы — понижение функции в сочетании с обильным питанием. Есть форма ожирения, связанная с нарушениями в центральной нервной системе: болезнь Симонса — гипоталамический синдром. Ожирение возможно также при несоответствии количества прини маемой пищи расходу энергии.
Для установления причины ожирения важно не просто зареги стрировать факт ожирения, но и оценить места и форму располо жения жира, что больше будет характеризовать причину, вызвав шую ожирение, т. е. то, какие эндокринные железы поражены.
Равномерное отложение жира — признак экзогенного, алимен тарного ожирения. Для этого вида ожирения характерно непостоян ство его, зависимость от условий жизни, условий работы, от воз раста.
Для гипофизарного ожирения—болезни Кушинга—характерно круглое лицо, жировой горб над VII шейным позвонком, опоясы вающее ожирение, занимающее верхнюю и среднюю часть живота и меньше область таза и ягодиц. К более полной характеристике ги пофизарного ожирения следует добавить наличие багровых перла мутровых полосок на коже живота, груди, ягодичной области, в об ласти плеч, верхней трети бедер — медиальная поверхность.
При понижении функции щитовидной железы — микседеме — отложение жира относительно равномерное, но характерно повы шенное отложение в подключичных ямках, на тыле кисти — «ла пы», над запястьем — «жировой браслет», над лодыжками.
Для пониженной функции яичников—гипоовариального ожире ния характерно отложение жира в зоне больших вертелов, яго дичной области крыльев таза.
Форма отложения жира при нарушении функции надпочечников схожа с той, что и при гипофизарном ожирении — опоясывающий тип ожирения. Отличием является меньшая выраженность и от сутствие атрофических полосок.
Форма ожирения при нарушении функции поджелудочной желе зы не характерна.
Чем объяснить неравномерность расположения жира в виде раз бросанных по телу опухолей — липом? Есть наблюдения, говоря щие о зависимости этого рода отложений жира от нарушения де ятельности периферических нервов.
Сходным по форме, но отличным по происхождению и клинике является другой вид липоматоза—болезнь Деркума, когда жиро вые узлы разбросаны по всему телу, разной величины, болезнен ны. Этот тип ожирения относят к церебральным. Симптом ожире ния не может служить основанием для диагноза, но может нацелить внимание куратора на более детальное исследование той или иной эндокринной железы.
Если у больного нет убедительных причин для объяснения исху дания (несчастье, большая физическая нагрузка, ответственность, хроническое недоедание, болезнь пищеварительного тракта), тогда исхудание также можно ставить в зависимость от эндокринных на рушений. Наиболее часто и наиболее выражение исхудание при гиперфункции щитовидной железы, гиперфункции задней доли гипофиза, гиперфункции поджелудочной железы.
Другим признаком нарушения эндокринной системы могут слу жить изменения кожи (толщины, цвета, сухости, влажности) и при даточных ее образований (рост волос).
Для нормальной кожи характерна прежде всего равномерность распределения пигмента, а степень интенсивности коричневой окраски тела зависит от наследственных и климатических условий.
Эндокринные расстройства вызывают пигментацию пятнистую, островковую или сливную.
Примером пигментации, обусловленной расстройством эндокрин ной системы, могут служить болезнь Аддисона—гипофункция коры надпочечников и пигментация беременных. При аддисоновой бо лезни пигмент откладывается на коже, свободной от одежды или подвергаемой трению: на лице, шее, кисти — раньше на бороздках ладони, на талии — по ходу прилегания пояса, вокруг сосков мо лочных желез.
«Бронзовую» пигментацию при болезни Аддисона объясняют по нижением функции коры надпочечников — гипокортицизмом. По следние исследования выявляют влияние гипофиза на усиление се креции меланоформного гормона.
Причина пигментных расстройств беременных не выяснена. Предположительно ее связывают с усиленной выработкой эстроге на. Остаются невыясненными причины отсутствия пигмента в форме пятен среди нормально пигментированной кожи — витилиго.
Влажная кожа бывает, как правило, у страдающих гипертиреозом — повышением функции щитовидной железы, а сухая и шелу шащаяся кожа — у страдающих микседемой.
Рост волос и распределение их являются вторичным половым признаком и всецело зависят от эндокринной системы.
Гирсутизм — рост бороды и усов у женщин — наблюдают при гиперфункции коры надпочечников.
При понижении функции коры надпочечников — аддисоновой болезни часто происходит выпадение волос на лобковой области и в подмышечных впадинах.
Хрупкость волос и ногтей наблюдается при понижении функции щитовидной и паращитовидной желез.
При микседеме рано выпадают волосы подмышечных впадин.
Для понижения функции щитовидной железы считают характер ным отсутствие латеральной трети бровей — симптом Хертогалева.
Диагностическую оценку описанных изменений кожи и роста волос следует проводить с учетом наследственных факторов и бо лезней другого, не эндокринного происхождения
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки намылива ют. Положение больного — на левом боку с подтянутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохо да в норме мягкая, пигментирована, собрана в радиарные склад ки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер обле гает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубо ком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее гладкие, мягкие, подвижные, безболезненные. При неопорожненном кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожненном — ампула свободна. Выделений нет.
При заболевании осмотр позволяет определить наличие гемор роидальных узлов, гнойных свищей — хронический парапроктит; припухлость, красноту — острый парапроктит; бородавчатые раз растания— кондилёмы; трещины; выпадение слизистой прямой кишки — при натуживании и без натуживания.
Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера: сфинктер мо жет быть расслаблен, спазмирован; определяют плотность и болез ненность геморроидальных узлов — наружных и внутренних; плот ность инфильтратов, отношение их к окружающим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной железы у мужчин — увеличена, не увеличена, гладкая, бугристая, мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.
Обследование больного в других положениях (на спине, на про тивоположном боку, на корточках, в коленно-локтевом) произво дят в зависимости от необходимости.
К инструментальному методу — ректороманоскопии прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.