У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

синдром ОЖГБ Определение гестоза В современной литературе существует несколько определений гестоза

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 31.1.2025

PAGE  13

Приложение № 3

к приказу от____     №____

Протокол интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: HELLP-синдром, ОЖГБ

Определение гестоза

В современной литературе существует несколько определений гестоза.

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].

Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной  недостаточности [5].

Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6].

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА:

  •  Клинические
  •  Лабораторные
  •  Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.

Клинические критерии оценки степени тяжести:

  1.  Тщательный сбор анамнеза
  2.  Мониторинг: анестезиологический, лабораторный
  3.  Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД
  4.  Контроль почасового и суточного диуреза
  5.  Исследование глазного дна, неврологический статус
  6.  Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лабораторные критерии степени тяжести гестоза:

  1.  Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)
  2.  Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)
  3.  Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)
  4.  Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)
  5.  Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:

  1.  Ультразвуковое исследование
  2.  Доплерометрия
  3.  Кардиотокография

Подтверждённые УЗИ и доплерометрическими исследованиями ФПН, СЗРП и недостаточность плацентарного кровотока II и III степени являются показателями тяжёлого течения гестоза даже при отсутствии выраженных клинических проявлений!!!

Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.

Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.

При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.

Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.

В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.

ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.

Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.

Основные мероприятия

  •  Организационные
  •  Тактические
  •  Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).

Организационные мероприятия на уровне стационара включают в себя обязательное участие анестезиолога и решение вопроса о госпитализации:

  •  При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.
  •  Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.
  •  Эклампсия - перевод в операционную.

ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ

  1.  Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.
    1.  Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.
    2.  Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.

Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению!!!

Основные задачи интенсивной терапии:

  •  стабилизация функций витальных органов;
    •  оптимизация гемодинамики;
    •  компенсация лабораторных тестов;
    •  профилактика акушерских и анестезиологических осложнений.

Мировой стандарт в лечении тяжелых гестозов, преэклампсии, эклампсии включает два основных направления [8]:

  •  онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов);
    •  cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно.

Гидроксиэтилированные крахмалы

Таблица 1

Наименование

Молекулярная масса (кДл)

Степень замещения

Влияние на гемостаз

Венофундин

130

0,42

-

Волювен

130

0,4

-

ХАЕС-стерил 6% и 10%

200

0,5

++

Гемохес 6% и 10%

200

0,5

++

Инфукол 6%

200

0,5

++

Рефортан (6%)

200

0,5

++

Рефортан-плюс (10%)

200

0,5

++

Стабизол (6%)

450

0,7

++

Цитопротекторные свойства ГЭК оказывают этиопатогенетический эффект при интенсивной терапии гестозов.

Принципы коррекции гиповолемии:

  •  катетеризация центральной вены;
  •  коррекция гиповолемии при гематокрите >34%;
  •  состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и 6% ГЭК 130/0,42, 6% ГЭК 200/0,5 (Венофундин, Рефортан) в соотношении 1:2;
  •  при клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови показана трансфузия СЗП и криопреципитата.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

  •  ЦВД - 20-40 мм H2O;
  •  среднее АД - 70-80 мм рт. ст.;
  •  темп мочеотделения - 0,5 мл/кг веса;
  •  гематокрит - 34-36 л/л;
  •  динамика веса.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ - это мультисистемное наследственное расстройство эндотелиальных клеток иммунологической или другой этиологии отмечается в 5% беременностей.

Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:

  •  аспирационный синдром;
  •  HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;
  •  эклампсия;
  •  острая почечная недостаточность;
  •  гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;
  •  ДВС-синдром и геморрагический шок;
  •  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  •  синдром острого легочного повреждения.

КРИТЕРИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ (Американская ассоциация акушеров и гинекологов (Mushambi M.C., et al.))

  •  систолическое давление больше 160 мм рт. ст. или диастолическое давление больше 110 мм рт. ст.;
  •  САД выше 120 мм рт. ст.;
  •  быстро нарастающая протеинурия (более 3 г/24 часа);
  •  олигурия менее 400 мл/24 часа;
  •  симптомы поражения мозга или зрительные расстройства;
  •  отек легких или цианоз.

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Общие принципы терапии женщин с тяжелой преэклампсией:

  •  лечение гипертензии;
  •  тщательный контроль баланса жидкости;
  •  тромбопрофилактика;
  •  лечение эклампсии сульфатом магния;
  •  рассмотрение профилактики эклампсии сульфатом магния;
  •  «родоразрешение в наилучший день наилучшим способом».

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАМПСИИ

1. Мониторинг.

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” - наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

  •  6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);
  •  6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);
  •  Кристаллоиды (KMg аспарагинат).

4. Антигипертензивная терапия:

  •  сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза - 24-30 г).

Эффекты сульфата магния:

  •  миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект;
    •  противосудорожный эффект;
      •  седативный эффект;
      •  снижает возбудимость и проводимость в миокарде;
      •  увеличивает выброс простациклина;
      •  бронходилятирующий эффект;
      •  увеличивает маточный и почечный кровоток;
      •  антиагрегантный эффект.

Контроль:

  •  ПД более 30 мл/ч;
  •  ЧДД более 14-16;
  •  коленные рефлексы сохранены.

4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния:

  •  блокаторы Са+2 каналов - верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;
  •  периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);
  •  базовая антигипертензивная терапия.

Базовая антигипертензивная терапия:

  •  антагонисты Са+ (коринфар-ретард);
  •  ингибиторы АПФ (эналаприл);
  •  b-блокаторы (эгилок, нормодипин);
  •  a-метилдопа (допегид) - антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.

5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению:

  •  ОПН;
  •  анасарка (ОЦК восполнен).

6. Эфферентные методы лечения

  •  мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.

Стандарт безопасности пациента в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии (базисный уровень):

  •  неинвазивное измерение АД и ЧСС;
  •  ЭКГ;
  •  пульсоксиметрия - SpO2.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОДАХ:

  •  мониторинг АД, САД, Ps, ЭКГ, SpO2, ЧДД, ЦВД через каждые 2 часа, ПД;
  •  пролонгированная эпидуральная анальгезия (наропин 0,2% 6,0-8,0-10 мл/час инфузоматом);
  •  инфузионная терапия: 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин 10,0-15,0 мл/кг (500,0 мл) в режиме нормоволемической гемодилюции;
  •  по акушерским показаниям окситоцин 5ЕД + 50,0 мл + NaCl 0,9% (со V - 3,0 мл/час, max 14 мл/час);
  •  САД более 110 мм рт. ст. - верапамил 2,5-5,0 мг + NaCl 0,9% через инфузомат, клофелин 0,01%-1,0 мл + 10,0 мл NaCl 0,9%/час по показаниям, b-блокаторы;
  •  препараты “Нитро” при высоких цифрах АД и ЦВД > 50,0 мм Н2О (перлинганит 0,1% р-р - 5-10 мг/кг/час);
  •  ингаляция увлажненным О2;
  •  III период родов - фармакологическая иммобилизация мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики);
  •  ИТ послеродового периода в условиях ОРИТ.

Анестезиологическое обеспечение в условиях оперативного родоразрешения:

1. Мониторинг, стандарт “безопасности пациента” в условиях операционной.

2. H2-блокаторы (квамател 20 мг в/в), ингибиторы протонной помпы при высоком риске внутрижелудочного кровотечения (лосек 40 мг в/в капельно).

3. Анестезиологическое пособие - варианты:

  •  пролонгированная ПЭА (наропин 0,75% - 20,0 мл);
    •  комбинированная ПЭА +СА (КЭСА);
    •  общая анестезия с ИВЛ (индукция барбитуратами) + ПЭА при декомпенсированных формах гестоза;
    •  многокомпонентная анестезия с ИВЛ (индукция пропофол + фентанил, базис-наркоз О2 30% + N2O 70% + Sevo 1,5 об% + НЛА) при эклампсии, HELLP-синдроме, ОЖГБ.

4. Пролонгированная ИВЛ не менее 4-6 часов в послеоперационном периоде (диприван 50-100 мг/час, мидазолам).

5. Инфузионная терапия и возмещение кровопотери

  •  6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин (волювен) 10,0-20,0 мл/кг (500,0-1000,0 мл) режиме нормоволемической гемодилюции.

Контроль: ЦВД, Ht, ПД.

  •  СЗП 10-30,0 мл/кг при нарушениях гемокоагуляционного потенциала крови, ДВС-синдром II фаза, коагулопатия потребления.

Контроль: АПТВ, тромбоциты, d-димер.

  •  Кристаллоиды (соотношение коллоидов / кристаллоидов - 1:1), предпочтительно раствор КалийMагнийаспарагинат.
  •  Отмытые эритроциты по строгим показаниям при снижении Hb ниже 70 г/л.
  •  Альбумин строго под контролем ЦВД и ПД 5-10% р-р альбумина (v - 2,0 мл/кг/ч) + диуретики, критическая масса альбумина >30 г/л.

50% альбумина►Интерстициальное пространство►ОРДС-синдром

6. Периоперационная АБ профилактика - цефалоспорины III-IV поколения (защищенные пенициллины, амоксиклав 1,2 г х 3 раза/сутки, цефипим 2-4 г/сутки).

7. Антигипертензивные препараты (сульфат Mg 1-2 г инфузоматом через 4-6 часов).

8. Салуретики по показаниям (лазикс с подбором дозы) при снижении ПД 50,0 мл/час и повышении ЦВД более 50 мм Н2О.

9. Эфферентные методы терапии - плазмаферез, заместительная почечная терапия по показаниям (гемофильтрация, гемодиализ).

10. Глюкокортикоиды 1 сутки (8 мг целестона в/в х 3 р./сут. в течение первых суток).

11. Низкомолекулярные гепарины через 6-8 часов после хирургического гемостаза в профилактической дозе (эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сутки).

12. Нутритивная поддержка (нутрикомп интенсив).

Современные безопасные и эффективные анестетики для регионарных анестезий в акушерстве

Ропивакаин: (наропин 0,75%, 0,2%, 0,1%) –

- препарат длительного действия, обладает мягким вазоконстрикторным действием и не требует добавления адреномиметиков;

- обладает большей широтой терапевтического действия и менее кардиотоксичен по сравнению с бупивакаином.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОИ И СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

  •  Надежный контроль судорожной активности.
  •  Нормальное внутричерепное давление.
  •  Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
  •  Контролируемое артериальное давление.
  •  Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 х 106/л).
  •  Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

Риск осложнений регионарной анестезии в акушерстве:

  •  случайная внутрисосудистая постановка;
  •  случайная перфорация твердой мозговой оболочки;
  •  транзиторная парастезия;
  •  технические трудности при введении и извлечении катетера.
  1.  .

Показания к ЭКСТРЕННОму РОДОРАЗРЕШЕНИю:

  •  некупируемая неврологическая симптоматика с нарастающей церебральной недостаточностью и сохраняющейся судорожной готовностью;
  •  артериальная гипертензия, некупируемая общепринятой гипотензивной терапией;
  •  появление и нарастание симптомов ПОН по данным клинико-лабораторного мониторинга;
  •  ухудшение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, акушерского осмотра.

Эклампсия - это преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

Клинические формы эклампсии (Европейская ассоциация акушерских анестезиологов):

  •  Отдельные судорожные припадки.
    •  Серия судорожных припадков (экламптический статус).
    •  Экламптическая кома.

Типичный припадок судорог при эклампсии продолжается в среднем 1-2 мин. и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов:

I. Предсудорожный (вводный) период(продолжительность 30 сек.):

  •  мелкие фибрилляторные подергивания век, мышц лица и шеи;
  •  застывший неподвижный взгляд; 
  •  горизонтальный нистагм, затем
  •  зрачки уходят под верхнее веко, видна только белочная оболочка глазных яблок;
  •  кисти рук сжимаются в кулаки.

II. Период тонических судорог (продолжительность 10-20сек.):

  •  сокращение всех разгибательных мышц тела, в тот числе, дыхательной мускулатуры;
  •  голова откидывается кзади;
  •  лицо бледнеет, челюсти плотно сжаты;
  •  дыхание отсутствует;
  •  быстро нарастает цианоз.

III. Период клонических судорог (продолжительность 30-90 сек.):

  •  попеременное сокращение сгибательных и разгибательных мышц туловища и конечностей;
  •  дыхание отсутствует;
  •  челюсти плотно сжаты;
  •  пульс не определяется;
  •  лицо багрово-синее.

IV. Период – восстановительный.

Протокол интенсивной терапии эклампсии

  •  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный севофлюрановый наркоз, ингаляция О2.
  •  Периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.
  •  Лечебно-охранительный режим - НЛА, промедол, морфин.
  •  Магнезиальная терапия.

Препаратом выбора при лечении эклампсии является - сульфат магния.

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора); высшая суточная доза 24-30 г/сут.

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

Дополнительно:

  •  внутривенно диазепам (мидазолам, дормикум,);
  •  при необходимости контролируемое снижение артериального

давления (антогонисты медленных кальциевых каналов, адалат).

Адалат / нифедипин. 5 мг нифедипина в 50,0 мл инфузионного раствора. Показания: критическая гипертензия.

Способ применения и дозы: 50,0 мл раствора нифедипина внутривенно ифузионно, со v - 6,3-12,5 мл/час (в течение 4-8 часов, max доза - 15-30 мг нифедипина в сутки.

!!! Осторожно: выраженная брадикардия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, гиповолемия.

На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Интенсивная терапия ЭКЛАМПСИи в ПОСЛЕОПЕРАЦИОННом ПЕРИОДе

  1.  Продленная ИВЛ - 8-12 часов (IPPV, SIMV, SPAP, BiPAP) фармакологическая иммобилизация мозга и синхронизация с ИВЛ - пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики.
  2.  Сульфат Mg 25% раствор в суточной дозе 24-50 г/сутки.
  3.  Инфузионная терапия – растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 - волювен, ГЭК 450/0,7 – стабизол, ГЭК 200/0,5 – 6% рефортан, 6% HES) в режиме нормоволемической гемодилюции в объеме 10-15мл/кг массы тела.
  4.  Эфферентная терапия - плазмаферез, гемодиафильтрация по показаниям.
  5.  Антибактериальная терапия - IV поколение.
  6.  НМГ - низкомолекулярные гепарины.
  7.  Нутритивная поддержка, зондовое энтеральное питание (нутрикомп интенсив).

Режимы седации. Седация Диприваном ЭДТА в ОРИТ:

  •  Управляемая Седация: инфузию начинают с дозы 0,5 мг/кг/ч (3,5 мл/ч для пациента массой 70 кг)*. Затем скорость повышают на 0,5 мг/кг/ч каждые 5-10 мин до достижения необходимого седативного эффекта. Поддерживающая доза составляет 0,5-3 мг/кг/ч (от 3,5 до 21 мл/ч).
  •  Седация с сохранением сознания: инфузия препарата в дозе 0,5-2 мг/кг/ч (от 3,5 до14 мл/ч).
  •  Полное выключение сознания: 2-3 мг/кг/ч (от 14 до 21 мл/ч). Если пациент находится на самостоятельном дыхании, требуется тщательный контроль адекватности самостоятельного дыхания.
  •  Синхронизация больного с аппаратом ИВЛ: 1-5 мг/кг/ч (от 7 до 35 мл/ч). В некоторых случаях требуется повышение дозировки до 6 мг/кг/ч.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ при эклампсии

  •  Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.
  •  Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии.
  •  Длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24час.

Неблагоприятные признаки эклампсии:

  •  гипертермия;
  •  гипотония;
  •  анурия;
  •  брадикардия.

Эфферентные методы терапии:

Мембранный неотложный плазмаферез.

Показания к неотложному плазмаферезу:

  •  острый внутрисосудистый гемолиз;
  •  гиперферментемия, гипербилирубинемия;
  •  ДВС-синдром;
  •  ОПН;
  •  печеночная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ.

Противопоказания к плазмаферезу:

  •  отсутствие хирургического гемостаза;
  •  декомпенсация сердечной деятельности;
  •  гемоглобин ниже 70 г/л;
  •  уровень общего белка менее 40 г/л.

Гемофильтрация, гемодиафильтрация.

Показания:

  •  СПОН;
  •  ОПН (мочевина более 35млмоль/литр, креатинин более 350 млмоль/литр);
  •  Острый РДС-синдром.

Противопоказания:

  •  ДВС-синдром фаза гипокоагуляции;
  •  кровотечение и отсутствие хирургического гемостаза;
  •  острая сердечно-сосудистая недостаточность (гемодинамика в условиях вазопрессорной поддержки).

Атипичные формы гестоза, HELLP-синдром и ОЖГБ

Клиническая картина HELLP-синдрома:

  •  агрессивное течение;
  •  нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелого гестоза, преэклампсии;
  •  геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций).

Лабораторные признаки HELLP-синдрома:

  1.  Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).
  2.  Снижение тромбоцитов (менее 120х109/л).
  3.  Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).
  4.  Повышение ЛДГ.
  5.  Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).
  6.  Повышение глутатион - S - трансферазы a.
  7.  Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:

снижение АIII, повышение ПТВ, снижение ПТИ, низкий уровень фибриногена, значительное снижение общего белка.

  1.  Повышение гаптоглобина.
  2.  Увеличение длительности кровотечения.

стандарт терапии HELLP-синдрома

  •  Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.
  •  Инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 20 мл/кг.
  •  Пульс-дозы глюкокортикоидов до 4 г/сут.
  •  В/в иммуноглобулины (пентаглобин).

* - Терапия отчаяния – цитостатики.

* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ

Материнская смертность 60-85% [10].

В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

Клиника:

  •  тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;
  •  геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);
  •  тяжелая ОПН;
  •  энцефалопатия.

Диагностика: 

  •  тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;
  •  повышение АЛТ, АСТ в 2-3 раза, повышение ЩФ;
  •  снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;
  •  УЗ сканирование, КТ-печени;
  •  пункционная биопсия печени ?

Быстрая диагностика, своевременное лечение и срочное родоразрешение снижают смертность до 22%.

Тактика при ОЖГБ и HELLP-синдроме:

  •  предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;
  •  абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;
  •  (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);
  •  терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);
  •  ИВЛ (IPPV);
  •  заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;
  •  рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).

По мнению экспертов рабочей группы ВОЗ, изучавших артериальную гипертензию при беременности (2001), гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.

Список литературы

1. Кошелева Н.Г., Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.

2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.

3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.

4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.

5. Williams M.A., et al. Obstet Gynecol. –N4. 1995.

6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.

7. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.

8. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.

11.Шифман Е.Н. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. –С.194-195. 2002.

Список сокращений

АТ III – антитромбин III

МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток

ОЖГБ – острый жировой гепатоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление




1. Венгрия Турция Болгария
2. Статья- Никольский храм в Зарайске
3. Просвещение 1980
4. Достоверность измерений Задача 1 Фирма
5. Г Разумовского Тенденции развития Российского Общества К чему пришли К
6. тематики конференції віком до 35 років
7. Практическая энциклопедия бухгалтера2
8. 1008 redctor Разделение на восемь типов корпоративных организационных культур основано на таких параметра
9. Курсовая работа- Элементы метода бухгалтерского учета при выявлении и расследовании экономических преступлений
10. Формирование у учеников ответственного отношения к учебе во время самостоятельной работы

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе