синдром ОЖГБ Определение гестоза В современной литературе существует несколько определений гестоза
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
PAGE 13
Приложение № 3
к приказу от____ №____
Протокол интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: HELLP-синдром, ОЖГБ
Определение гестоза
В современной литературе существует несколько определений гестоза.
Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].
Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности [5].
Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6].
ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА
В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА:
- Клинические
- Лабораторные
- Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.
Клинические критерии оценки степени тяжести:
- Тщательный сбор анамнеза
- Мониторинг: анестезиологический, лабораторный
- Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД
- Контроль почасового и суточного диуреза
- Исследование глазного дна, неврологический статус
- Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.
Лабораторные критерии степени тяжести гестоза:
- Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)
- Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)
- Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)
- Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)
- Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.
Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:
- Ультразвуковое исследование
- Доплерометрия
- Кардиотокография
Подтверждённые УЗИ и доплерометрическими исследованиями ФПН, СЗРП и недостаточность плацентарного кровотока II и III степени являются показателями тяжёлого течения гестоза даже при отсутствии выраженных клинических проявлений!!!
Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.
Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.
При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.
Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.
В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.
ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.
Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.
Основные мероприятия
- Организационные
- Тактические
- Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).
Организационные мероприятия на уровне стационара включают в себя обязательное участие анестезиолога и решение вопроса о госпитализации:
- При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.
- Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.
- Эклампсия - перевод в операционную.
ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ
- Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.
- Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.
- Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.
Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению!!!
Основные задачи интенсивной терапии:
- стабилизация функций витальных органов;
- оптимизация гемодинамики;
- компенсация лабораторных тестов;
- профилактика акушерских и анестезиологических осложнений.
Мировой стандарт в лечении тяжелых гестозов, преэклампсии, эклампсии включает два основных направления [8]:
- онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов);
- cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно.
Гидроксиэтилированные крахмалы
Таблица 1
|
Наименование
|
Молекулярная масса (кДл)
|
Степень замещения
|
Влияние на гемостаз
|
|
Венофундин
|
130
|
0,42
|
-
|
|
Волювен
|
130
|
0,4
|
-
|
|
ХАЕС-стерил 6% и 10%
|
200
|
0,5
|
++
|
|
Гемохес 6% и 10%
|
200
|
0,5
|
++
|
|
Инфукол 6%
|
200
|
0,5
|
++
|
|
Рефортан (6%)
|
200
|
0,5
|
++
|
|
Рефортан-плюс (10%)
|
200
|
0,5
|
++
|
|
Стабизол (6%)
|
450
|
0,7
|
++
|
Цитопротекторные свойства ГЭК оказывают этиопатогенетический эффект при интенсивной терапии гестозов.
Принципы коррекции гиповолемии:
- катетеризация центральной вены;
- коррекция гиповолемии при гематокрите >34%;
- состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и 6% ГЭК 130/0,42, 6% ГЭК 200/0,5 (Венофундин, Рефортан) в соотношении 1:2;
- при клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови показана трансфузия СЗП и криопреципитата.
Критерии эффективности инфузионной терапии:
- ЦВД - 20-40 мм H2O;
- среднее АД - 70-80 мм рт. ст.;
- темп мочеотделения - 0,5 мл/кг веса;
- гематокрит - 34-36 л/л;
- динамика веса.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ - это мультисистемное наследственное расстройство эндотелиальных клеток иммунологической или другой этиологии отмечается в 5% беременностей.
Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:
- аспирационный синдром;
- HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;
- эклампсия;
- острая почечная недостаточность;
- гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;
- ДВС-синдром и геморрагический шок;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- синдром острого легочного повреждения.
КРИТЕРИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ (Американская ассоциация акушеров и гинекологов (Mushambi M.C., et al.))
- систолическое давление больше 160 мм рт. ст. или диастолическое давление больше 110 мм рт. ст.;
- САД выше 120 мм рт. ст.;
- быстро нарастающая протеинурия (более 3 г/24 часа);
- олигурия менее 400 мл/24 часа;
- симптомы поражения мозга или зрительные расстройства;
- отек легких или цианоз.
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Общие принципы терапии женщин с тяжелой преэклампсией:
- лечение гипертензии;
- тщательный контроль баланса жидкости;
- тромбопрофилактика;
- лечение эклампсии сульфатом магния;
- рассмотрение профилактики эклампсии сульфатом магния;
- «родоразрешение в наилучший день наилучшим способом».
АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАМПСИИ
1. Мониторинг.
2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” - наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).
3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:
- 6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);
- 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);
- Кристаллоиды (KMg аспарагинат).
4. Антигипертензивная терапия:
- сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза - 24-30 г).
Эффекты сульфата магния:
- миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект;
- противосудорожный эффект;
- седативный эффект;
- снижает возбудимость и проводимость в миокарде;
- увеличивает выброс простациклина;
- бронходилятирующий эффект;
- увеличивает маточный и почечный кровоток;
- антиагрегантный эффект.
Контроль:
- ПД более 30 мл/ч;
- ЧДД более 14-16;
- коленные рефлексы сохранены.
4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния:
- блокаторы Са+2 каналов - верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;
- периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);
- базовая антигипертензивная терапия.
Базовая антигипертензивная терапия:
- антагонисты Са+ (коринфар-ретард);
- ингибиторы АПФ (эналаприл);
- b-блокаторы (эгилок, нормодипин);
- a-метилдопа (допегид) - антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.
5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению:
- ОПН;
- анасарка (ОЦК восполнен).
6. Эфферентные методы лечения
- мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.
Стандарт безопасности пациента в условиях анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии (базисный уровень):
- неинвазивное измерение АД и ЧСС;
- ЭКГ;
- пульсоксиметрия - SpO2.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОДАХ:
- мониторинг АД, САД, Ps, ЭКГ, SpO2, ЧДД, ЦВД через каждые 2 часа, ПД;
- пролонгированная эпидуральная анальгезия (наропин 0,2% 6,0-8,0-10 мл/час инфузоматом);
- инфузионная терапия: 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин 10,0-15,0 мл/кг (500,0 мл) в режиме нормоволемической гемодилюции;
- по акушерским показаниям окситоцин 5ЕД + 50,0 мл + NaCl 0,9% (со V - 3,0 мл/час, max 14 мл/час);
- САД более 110 мм рт. ст. - верапамил 2,5-5,0 мг + NaCl 0,9% через инфузомат, клофелин 0,01%-1,0 мл + 10,0 мл NaCl 0,9%/час по показаниям, b-блокаторы;
- препараты “Нитро” при высоких цифрах АД и ЦВД > 50,0 мм Н2О (перлинганит 0,1% р-р - 5-10 мг/кг/час);
- ингаляция увлажненным О2;
- III период родов - фармакологическая иммобилизация мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики);
- ИТ послеродового периода в условиях ОРИТ.
Анестезиологическое обеспечение в условиях оперативного родоразрешения:
1. Мониторинг, стандарт “безопасности пациента” в условиях операционной.
2. H2-блокаторы (квамател 20 мг в/в), ингибиторы протонной помпы при высоком риске внутрижелудочного кровотечения (лосек 40 мг в/в капельно).
3. Анестезиологическое пособие - варианты:
- пролонгированная ПЭА (наропин 0,75% - 20,0 мл);
- комбинированная ПЭА +СА (КЭСА);
- общая анестезия с ИВЛ (индукция барбитуратами) + ПЭА при декомпенсированных формах гестоза;
- многокомпонентная анестезия с ИВЛ (индукция пропофол + фентанил, базис-наркоз О2 30% + N2O 70% + Sevo 1,5 об% + НЛА) при эклампсии, HELLP-синдроме, ОЖГБ.
4. Пролонгированная ИВЛ не менее 4-6 часов в послеоперационном периоде (диприван 50-100 мг/час, мидазолам).
5. Инфузионная терапия и возмещение кровопотери
- 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин (волювен) 10,0-20,0 мл/кг (500,0-1000,0 мл) режиме нормоволемической гемодилюции.
Контроль: ЦВД, Ht, ПД.
- СЗП 10-30,0 мл/кг при нарушениях гемокоагуляционного потенциала крови, ДВС-синдром II фаза, коагулопатия потребления.
Контроль: АПТВ, тромбоциты, d-димер.
- Кристаллоиды (соотношение коллоидов / кристаллоидов - 1:1), предпочтительно раствор КалийMагнийаспарагинат.
- Отмытые эритроциты по строгим показаниям при снижении Hb ниже 70 г/л.
- Альбумин строго под контролем ЦВД и ПД 5-10% р-р альбумина (v - 2,0 мл/кг/ч) + диуретики, критическая масса альбумина >30 г/л.
50% альбумина►Интерстициальное пространство►ОРДС-синдром
6. Периоперационная АБ профилактика - цефалоспорины III-IV поколения (защищенные пенициллины, амоксиклав 1,2 г х 3 раза/сутки, цефипим 2-4 г/сутки).
7. Антигипертензивные препараты (сульфат Mg 1-2 г инфузоматом через 4-6 часов).
8. Салуретики по показаниям (лазикс с подбором дозы) при снижении ПД 50,0 мл/час и повышении ЦВД более 50 мм Н2О.
9. Эфферентные методы терапии - плазмаферез, заместительная почечная терапия по показаниям (гемофильтрация, гемодиализ).
10. Глюкокортикоиды 1 сутки (8 мг целестона в/в х 3 р./сут. в течение первых суток).
11. Низкомолекулярные гепарины через 6-8 часов после хирургического гемостаза в профилактической дозе (эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сутки).
12. Нутритивная поддержка (нутрикомп интенсив).
Современные безопасные и эффективные анестетики для регионарных анестезий в акушерстве
Ропивакаин: (наропин 0,75%, 0,2%, 0,1%) –
- препарат длительного действия, обладает мягким вазоконстрикторным действием и не требует добавления адреномиметиков;
- обладает большей широтой терапевтического действия и менее кардиотоксичен по сравнению с бупивакаином.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОИ И СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ
- Надежный контроль судорожной активности.
- Нормальное внутричерепное давление.
- Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
- Контролируемое артериальное давление.
- Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 х 106/л).
- Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.
Риск осложнений регионарной анестезии в акушерстве:
- случайная внутрисосудистая постановка;
- случайная перфорация твердой мозговой оболочки;
- транзиторная парастезия;
- технические трудности при введении и извлечении катетера.
- .
Показания к ЭКСТРЕННОму РОДОРАЗРЕШЕНИю:
- некупируемая неврологическая симптоматика с нарастающей церебральной недостаточностью и сохраняющейся судорожной готовностью;
- артериальная гипертензия, некупируемая общепринятой гипотензивной терапией;
- появление и нарастание симптомов ПОН по данным клинико-лабораторного мониторинга;
- ухудшение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, акушерского осмотра.
Эклампсия - это преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.
Клинические формы эклампсии (Европейская ассоциация акушерских анестезиологов):
- Отдельные судорожные припадки.
- Серия судорожных припадков (экламптический статус).
- Экламптическая кома.
Типичный припадок судорог при эклампсии продолжается в среднем 1-2 мин. и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов:
I. Предсудорожный (вводный) период(продолжительность 30 сек.):
- мелкие фибрилляторные подергивания век, мышц лица и шеи;
- застывший неподвижный взгляд;
- горизонтальный нистагм, затем
- зрачки уходят под верхнее веко, видна только белочная оболочка глазных яблок;
- кисти рук сжимаются в кулаки.
II. Период тонических судорог (продолжительность 10-20сек.):
- сокращение всех разгибательных мышц тела, в тот числе, дыхательной мускулатуры;
- голова откидывается кзади;
- лицо бледнеет, челюсти плотно сжаты;
- дыхание отсутствует;
- быстро нарастает цианоз.
III. Период клонических судорог (продолжительность 30-90 сек.):
- попеременное сокращение сгибательных и разгибательных мышц туловища и конечностей;
- дыхание отсутствует;
- челюсти плотно сжаты;
- пульс не определяется;
- лицо багрово-синее.
IV. Период – восстановительный.
Протокол интенсивной терапии эклампсии
- Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный севофлюрановый наркоз, ингаляция О2.
- Периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.
- Лечебно-охранительный режим - НЛА, промедол, морфин.
- Магнезиальная терапия.
Препаратом выбора при лечении эклампсии является - сульфат магния.
Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).
Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора); высшая суточная доза 24-30 г/сут.
При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.
Дополнительно:
- внутривенно диазепам (мидазолам, дормикум,);
- при необходимости контролируемое снижение артериального
давления (антогонисты медленных кальциевых каналов, адалат).
Адалат / нифедипин. 5 мг нифедипина в 50,0 мл инфузионного раствора. Показания: критическая гипертензия.
Способ применения и дозы: 50,0 мл раствора нифедипина внутривенно ифузионно, со v - 6,3-12,5 мл/час (в течение 4-8 часов, max доза - 15-30 мг нифедипина в сутки.
!!! Осторожно: выраженная брадикардия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, гиповолемия.
На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.
Интенсивная терапия ЭКЛАМПСИи в ПОСЛЕОПЕРАЦИОННом ПЕРИОДе
- Продленная ИВЛ - 8-12 часов (IPPV, SIMV, SPAP, BiPAP) фармакологическая иммобилизация мозга и синхронизация с ИВЛ - пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики.
- Сульфат Mg 25% раствор в суточной дозе 24-50 г/сутки.
- Инфузионная терапия – растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 - волювен, ГЭК 450/0,7 – стабизол, ГЭК 200/0,5 – 6% рефортан, 6% HES) в режиме нормоволемической гемодилюции в объеме 10-15мл/кг массы тела.
- Эфферентная терапия - плазмаферез, гемодиафильтрация по показаниям.
- Антибактериальная терапия - IV поколение.
- НМГ - низкомолекулярные гепарины.
- Нутритивная поддержка, зондовое энтеральное питание (нутрикомп интенсив).
Режимы седации. Седация Диприваном ЭДТА в ОРИТ:
- Управляемая Седация: инфузию начинают с дозы 0,5 мг/кг/ч (3,5 мл/ч для пациента массой 70 кг)*. Затем скорость повышают на 0,5 мг/кг/ч каждые 5-10 мин до достижения необходимого седативного эффекта. Поддерживающая доза составляет 0,5-3 мг/кг/ч (от 3,5 до 21 мл/ч).
- Седация с сохранением сознания: инфузия препарата в дозе 0,5-2 мг/кг/ч (от 3,5 до14 мл/ч).
- Полное выключение сознания: 2-3 мг/кг/ч (от 14 до 21 мл/ч). Если пациент находится на самостоятельном дыхании, требуется тщательный контроль адекватности самостоятельного дыхания.
- Синхронизация больного с аппаратом ИВЛ: 1-5 мг/кг/ч (от 7 до 35 мл/ч). В некоторых случаях требуется повышение дозировки до 6 мг/кг/ч.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ при эклампсии
- Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.
- Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии.
- Длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24час.
Неблагоприятные признаки эклампсии:
- гипертермия;
- гипотония;
- анурия;
- брадикардия.
Эфферентные методы терапии:
Мембранный неотложный плазмаферез.
Показания к неотложному плазмаферезу:
- острый внутрисосудистый гемолиз;
- гиперферментемия, гипербилирубинемия;
- ДВС-синдром;
- ОПН;
- печеночная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ.
Противопоказания к плазмаферезу:
- отсутствие хирургического гемостаза;
- декомпенсация сердечной деятельности;
- гемоглобин ниже 70 г/л;
- уровень общего белка менее 40 г/л.
Гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Показания:
- СПОН;
- ОПН (мочевина более 35млмоль/литр, креатинин более 350 млмоль/литр);
- Острый РДС-синдром.
Противопоказания:
- ДВС-синдром фаза гипокоагуляции;
- кровотечение и отсутствие хирургического гемостаза;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (гемодинамика в условиях вазопрессорной поддержки).
Атипичные формы гестоза, HELLP-синдром и ОЖГБ
Клиническая картина HELLP-синдрома:
- агрессивное течение;
- нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелого гестоза, преэклампсии;
- геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций).
Лабораторные признаки HELLP-синдрома:
- Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).
- Снижение тромбоцитов (менее 120х109/л).
- Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).
- Повышение ЛДГ.
- Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).
- Повышение глутатион - S - трансферазы a.
- Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:
снижение АIII, повышение ПТВ, снижение ПТИ, низкий уровень фибриногена, значительное снижение общего белка.
- Повышение гаптоглобина.
- Увеличение длительности кровотечения.
стандарт терапии HELLP-синдрома
- Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.
- Инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 20 мл/кг.
- Пульс-дозы глюкокортикоидов до 4 г/сут.
- В/в иммуноглобулины (пентаглобин).
* - Терапия отчаяния – цитостатики.
* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ
Материнская смертность 60-85% [10].
В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.
Клиника:
- тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;
- геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);
- тяжелая ОПН;
- энцефалопатия.
Диагностика:
- тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;
- повышение АЛТ, АСТ в 2-3 раза, повышение ЩФ;
- снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;
- УЗ сканирование, КТ-печени;
- пункционная биопсия печени ?
Быстрая диагностика, своевременное лечение и срочное родоразрешение снижают смертность до 22%.
Тактика при ОЖГБ и HELLP-синдроме:
- предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;
- абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;
- (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);
- терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);
- ИВЛ (IPPV);
- заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;
- рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).
По мнению экспертов рабочей группы ВОЗ, изучавших артериальную гипертензию при беременности (2001), гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.
Список литературы
1. Кошелева Н.Г., Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.
2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.
3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.
4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.
5. Williams M.A., et al. Obstet Gynecol. –N4. 1995.
6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.
7. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.
8. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.
11.Шифман Е.Н. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. –С.194-195. 2002.
Список сокращений
АТ III – антитромбин III
МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток
ОЖГБ – острый жировой гепатоз
ОПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ФПН – фетоплацентарная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление