Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЛАВА 17. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 нед. Прерывание беременности в сроки до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28-37 нед -
преждевременными родами. Особо выделяются сроки от 22 до 28 нед, прерывание беременности при которых за рубежом относят к родам, а в нашей стране - к поздним абортам, если рождается мертвый плод. Если родившийся в эти сроки гестации плод проживает 7 дней, его регистрируют как живорожденного ребенка.
Прерывание беременности может быть искусственным: до 28 нед - искусственный аборт, после 28 нед - искусственно вызванные преждевременные роды. В зависимости от срока беременности, различают аборт в ранние сроки (до 12 нед) и в поздние сроки (от 13 до 27 нед). Помимо самопроизвольного и искусственного аборта, бывает аборт несостоявшийся, криминальный и септический. Выделяют также понятие привычного невынашивания.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ
Самопроизвольный аборт (выкидыш) происходит в 15-20% всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число прерываний беременности в очень ранние сроки.
Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора, так как при исследовании абортного материала до 80% эмбрионов имеют хромосомные аномалии.
Причины самопроизвольных выкидышей не всегда удается выявить, поскольку нередко они смешанные. Основными причинами считают социальные факторы: вредные привычки; воздействие неблагоприятных производственных факторов (химические агенты, нахождение в помещении с высокой температурой или вибрацией и т.д.); медицинские факторы: врожденная патология эмбриона/плода; пороки развития матки; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания; предшествующие аборты; беременность после ЭКО и др.
Самопроизвольное прерывание беременности начинается либо с сокращения матки с последующей отслойкой плодного яйца, либо c началом отслойки плодного яйца от стенок матки, к которой затем присоединяется сокращение маточной мускулатуры. Иногда эти два механизма действуют одновременно.
Различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.
Угрожающий аборт - повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.
Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний - закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.
Начавшийся аборт - отслойка плодного яйца от стенки матки. Появляются кровяные выделения при маточных сокращениях, схваткообразные болевые ощущения в нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности.
При угрожающем и начавшемся аборте тест на беременность (b-ХГ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки.
Угрожающий и начавшийся аборт следует дифференцировать со злокачественными или доброкачественными заболеваниями шейки матки и влагалища, которые диагностируются при осторожном осмотре в зеркалах. При необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию тканей. Кровяные выделения после задержки менструаций могут быть при нарушении менструального цикла, но при этом нет признаков беременности. Прервавшуюся трубную беременность не всегда просто отличить от начавшегося аборта в малые сроки беременности. Диагностике помогает УЗИ, при котором выявляется локализация плодного яйца. Иногда для диагностики приходится прибегать к лапароскопии (см. главу 19 "Внематочная беременность").
Лечение угрожающего и начавшегося аборта по согласованию с пациенткой может быть направлено на сохранение беременности. Лечение включает в себя постельный режим, седативные средства, спазмолитики, витамин Е. Можно использовать немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезию, эндоназальную гальванизацию и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) применяют b-адреномиметики.
При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Дополнительно назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию под контролем содержания гормонов. У женщин с угрозой прерывания беременности при гиперандрогении используют кортикостероиды под контролем значений ДГА-S в крови и 17-КС в моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены. При подтекании околоплодных вод в ранние сроки беременность сохранять ее нецелесообразно.
Аборт в ходу - плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в цервикальный канал.
Пациентка предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. В шеечном канале определяется плодное яйцо, нижний полюс которого может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.
При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки, обычно плодные оболочки и части плаценты (по данным УЗИ). Тест на беременность (b-ХГ) может быть положительным.
Двуручное исследование свидетельствует о раскрытии шейки матки, которая свободно пропускает палец. В шейке матки может обнаруживаться мягковатая ткань - остатки плодного яйца. Размеры матки меньше, чем таковые для определенного срока беременности. Кровяные выделения имеют различную интенсивность.
Лечение заключается в инструментальном удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки.
Остатки плодного яйца удаляют абортцангом и большой кюреткой без расширения шеечного канала. Слизистую оболочку матки выскабливают сначала большой кюреткой, а потом более острой кюреткой малых размеров (№ 5-6). Эта часть операции соответствует оперативному вмешательству при искусственном прерывании беременности (см. главу 31 "Акушерские операции").
При небольшом кровотечении из матки можно использовать вакуум-аспиратор. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на усиление сокращения матки и прекращение кровотечения (5-10 ЕД окситоцина внутривенно), а также на восстановление кровопотери (кристаллоиды, свежезамороженная плазма внутривенно). После окончания операции назначают антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекции. Пациенткам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.
Полный аборт заключается в полном изгнании плодного яйца из матки. Практически подобное состояние возможно только после формирования плаценты - в 12-13 нед беременности. До этого срока уверенности в полном опорожнении матки нет. При влагалищном исследовании шейка сформирована, матка либо нормальных размеров, либо несколько увеличена. Выделения кровянистые. При УЗИ полость матки щелевидная. b- ХГ в крови не определяется. Никогда нельзя быть уверенным в самопроизвольном полном опорожнении матки, следует произвести инструментальное обследование (небольшой кюреткой) внутренней поверхности матки. После 14-15 недель гестации и уверенности в целости последа выскабливание матки не рекомендуется.
После аборта женщинам с резус-отрицательной кровью без антител необходимо введение антирезус-гамма-глобулина.
НЕСОСТОЯВШИЙСЯ ВЫКИДЫШ (НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)
Иногда беременность без видимых причин перестает развиваться, эмбрион или плод погибает без признаков прерывания беременности. Это несостоявшийся аборт (missed abortion).
Погибшее плодное яйцо может оставаться в матке иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации. На ранних стадиях гестации иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходят мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать.
Клинические проявления: сомнительные признаки беременности исчезают; матка меньших размеров, чем должна быть соответственно сроку задержки менструаций; при УЗИ не определяется сердцебиение плода; возможны мажущие кровяные выделения.
При длительной задержке плодного яйца в полости матки необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтительно путем вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы следующие методы: введение ламинариев в цервикальный канал, окситоцина внутривенно, простагландин F2a (динопрост) внутривенно или интраамниально. Интравагинально целесообразно применять простагландиновый гель (динопростон).
КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ
Криминальным считается аборт, произведенный либо вне больничного учреждения, либо в больнице, но лицом, не имеющим врачебного диплома. Криминальные аборты чаще выполняют в сроки беременности более 12-13 нед. С целью прерывания беременности в шеечный канал вводят инородные тела или химические растворы. Подобные аборты чрезвычайно опасны для жизни женщины из-за инфицирования и возможного кровотечения.
СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ
При любом аборте, но особенно криминальном, может быть инфицирование содержимого матки (лихорадочный или септический аборт).
Инфицированный аборт может сочетаться с воспалением придатков матки (аднексит), параметрия (параметрит) и генерализованным воспалением (сепсис).
Клиника септического аборта выражается в повышении температуры тела, ознобах. При гинекологическом осмотре шейка матки, как правило, пропускает кончик пальца, матка несколько увеличена, мягковата, болезненна. Выделения гнойные.
Септический аборт является показанием для аспирации тканей из матки и промывания ее. При отсутствии эффекта производят экстирпацию матки с трубами. Общее лечение осуществляется так же, как при сепсисе любого генеза (см. главу 31 "Послеродовые гнойно-септические заболевания").
ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ
Привычное невынашивание - два выкидыша или двое преждевременных родов и более в анамнезе.
Причины привычного невынашивания многофакторны. К ним относятся:
• эндокринные нарушения: различные формы гиперандрогении, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы;
• инфекции, возбудителем которых могут быть персистирующие вирусы (коксаки А, В, ВПГ I, II, ЦМВ), условно патогенные (микоплазма, хламидии, уреаплазма, стрептококки группы В), патогенные микроорганизмы (трихомонада, гонококки) или различные сочетания бактериальных и вирусных ассоциаций. Влияние инфекционного агента заключается в развитии не только внутриутробной инфекции, но и хронического эндометрита с поражением рецепторов матки;
• аутоиммунные нарушения, такие как антифосфолипидный синдром или наличие антител к ХГЧ, антиспермальных антител, совместимость супругов по системе HLA;
• маточная патология: пороки развития матки (седловидная, двурогая), внутриматочные синехии и перегородки, множественная миома матки, рубцы на матке после миомэктомии, особенно с расположением плаценты в области послеоперационного рубца, истмико-цервикальная недостаточность;
• генетические факторы (аномалии кариотипа);
• врожденные дефекты гемостаза (дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация фактора V, мутация гена протромбина G20210А, гипергомоцистеинемия).
Большинство этиологических факторов невынашивания могут нарушать миграцию цитотрофобласта в спиральные артерии, препятствуя физиологическому формированию плаценты и способствовать повреждению эмбриона и плода с последующим прерыванием беременности.
Пациенток с привычным невынашиванием необходимо обследовать до планируемой беременности. При этом исследуют:
- содержание основных гормонов, ответственных за репродукцию (прогестерон, эстрадиол, пролактин, андрогены);
- бактериологический и вирусологический статус (посев на флору из цервикального канала, маркеры заболеваний, передающихся половым путем - ЗППП);
- антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антиспермальные антитела;
- кариотип супругов, HLA-типирование;
- гемостаз с определением его врожденных дефектов.
С целью исключения анатомических изменений внутренних половых органов следует осуществлять ультразвуковое сканирование, гистероскопию, сальпингографию. По показаниям проводят биопсию эндометрия и лапароскопию.
Лечебные мероприятия при привычном невынашивании целесообразно проводить до беременности. При этом устраняют доминирующий этиологический фактор невынашивания.
При нарушении репродуктивной функции эндокринной этиологии проводят адекватную гормональную коррекцию.
Для определения тактики подготовки к беременности пациенток с гиперандрогенией уточняют источник экспрессии андрогенов.
При гиперпродукции надпочечниковых андрогенов проводят глюкокортикоидную терапию в индивидуально подобранных дозах (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут) под контролем 17-OПК, ДГЭАС и тестов функциональной диагностики в течение 2-3 мес.
При яичниковой форме гиперандрогении применяют препараты, оказывающие антиандрогенное действие (Диане-35 с 5-го по 25-й день менструального цикла, андрокур по 10 мг с 1-го по 10-й день цикла) в течение 3 мес. При отсутствии эффекта применяют стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифенцитратом в дозе 50 мг с 5-го по 9-й день менструального цикла не более трех циклов подряд.
Подготовка к беременности у пациенток со смешанной формой гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного и углеводного обменов. При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов (дюфастон, утрожестан) во вторую фазу цикла на фоне приема дексаметазона (0,25-0,5 мг/сутки) с последующей стимуляцией овуляции клостилбегидом.
Пациенткам с недостаточностью лютеиновой фазы в период подготовки к беременности проводят циклическую гормональную терапию комбинированными гестаген-эстрогенными препаратами (фемостон, регулон, силест с 5-го по 25-й день цикла в течение 2-3 мес). В период лечения тормозится овуляция, и при отмене препарата наблюдается ребаунд-эффект - овуляция и полноценное развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трнсформацию эндометрия и его подготовку к имплантации эмбриона. При отсутствии эффекта применяют стимуляцию овуляции клостилбегидом или кломифенцитратом в дозе 50 мг с 5-го по 9-й день цикла не более трех циклов.
Гиперпролактинемию корригируют назначением парлодела или бромкриптина в индивидуально подобранных дозах (2,5-5 мг), контролируя уровень пролактина в сыворотке крови и проводя тесты функциональной диагностики в течение 3-6 мес.
При невынашивании инфекционного генеза с клиническими проявлениями смешанной урогенитальной инфекции необходимо комбинированное применение антибиотиков (с учетом чувствительности к ним), эубиотиков (последовательно бифидумбактерин и ацилакт внутрь и в свечах), противомикотических (дифлюкан, гино-певарил), иммуномодулирующих (иммуноглобулины, интерфероны, виферон) препаратов.
При вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ и т.д.) тактика лечения зависит от особенностей процесса (латентный, персистирующий, реактивация). В случаях активного, часто рецидивирующего процесса дополнительно используют химиотерапию: ацикловир по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, валацикловир по 0,5 г 2 раза в день в течение 5-10 дней.
При невынашивании аутоиммунного генеза возможно применение метипреда в малых дозах (4 мг/сут) во вторую фазу менструального цикла в течение 1-2 мес перед планированием беременности с целью снижения активности аутоиммунного процесса. Если при аутоиммунных нарушениях имеется персистирующая вирусная инфекция, то назначают противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Если выявляется нарушение гемостаза проводится его коррекция.
При невынашивания маточного генеза до планируемой беременности проводится оперативное лечение (рассечение спаек, перегородок, миомили полипэктомия).
Ведение беременности при привычном невынашивании. Пациенток с привычным невынашиванием беременности тщательно обследуют по стандартной схеме. Дополнительно проводят:
- гормональные исследования (определение базальной температуры и уровня ХГ, прогестерона, эстрадиола, ДГЭАС, тестостерона, 17-ОП) в I триместре беременности;
- бактериологический посев из цервикального канала;
- вирусологическое обследование; исследование слизи цервикального канала методом ПЦР;
- контроль состояния шейки матки с 12 нед с помощью УЗИ;
- допплерометрию плодово-плацентарного кровотока с 28 нед беременности ежемесячно и по показаниям;
- кардиотокографию с 32 нед еженедельно.
Лечебные мероприятия у пациенток с привычным невынашиванием беременности проводятся по следующим направлениям:
- патогенетическая терапия с учетом этиологии невынашивания в анамнезе;
- симптоматическая терапия угрозы прерывания беременности;
- профилактика плацентарной недостаточности и хронической гипоксии.
Патогенетическая терапия при привычном невынашивании должна проводиться только по показаниям и при лабораторном подтверждении (!) дефицита или гиперпродукции того или иного гормона, а также при объективном подтверждении этиологии невынашивания в анамнезе.
Невынашивание эндокринного генеза является показанием к гормональной терапии.
Глюкокортикоидная терапия гиперандрогенных состояний осуществляется с учетом источника выработки андрогенов и критических сроков беременности - 13, 24 и 28 нед. Эти сроки связаны с функционированием плодовых эндокринных органов, что может провоцировать повышенную выработку андрогенов.
При надпочечниковой гиперандрогении с повышенным уровнем 17-ОП и/или ДГЭАС проводят терапию дексаметазоном.
При яичниковой гиперандрогении возможно назначение гестагенов до 12-16 нед (утрожестан).
При смешанной гиперандрогении терапию дексаметазоном проводят до 35-36 нед беременности, гестагенами - до 12-16 нед.
Пациенткам, получающим глюкокортикоидную терапию, проводят три курса внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день № 3 с целью профилактики активации инфекционного процесса.
При недостаточности лютеиновой фазы с 6-й по 10-12-ю неделю беременности назначают утрожестан 100 мг по 1 капсуле 2-3 раза в день внутрь или вагинально.
При назначении глюкокортикоидов необходимо соизмерять их пользу и возможное отрицательное влияние на состояние плода, так как синтетические глюкокортикоиды (дексаметазон и метипред), в отличие от естественных, не инактивируются в плаценте и проникают через нее, оказывая продолжительное воздействие на плод. При этом не исключена активация гиппокампо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода с торможением синтеза белков и нуклеиновых кислот, а следовательно, снижением его роста. В результате назначение беременным глюкокортикоидов может привести к рождению маловесных детей с признаками морфофункциональной незрелости.
В литературе есть данные о том, что антенатальное проведенное лечение глюкокорткоидами программирует их высокую секрецию. Это вызывает у взрослых развитие артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа.
Длительное воздействие глюкокортикоидов во время беременности может приводить также к изменениям в структурах головного мозга у плода (уменьшение объема гиппокампа) с дефицитом памяти и изменениями поведения во взрослом состоянии.
Лечение урогенитальной инфекции у пациенток с привычным невынашиванием во время беременности проводят при ее клинических проявлениях. Оно включает антибактериальную, десенсибилизирующую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунореактивности (иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 мл 3 раза через день, 3 курса за беременность, виферон в свечах), эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин).
При невынашивании аутоиммунного генеза воздействуют на все звенья патогенеза невынашивания. Используют глюкокортикоидную, антиагрегантную, антикоагулянтную и иммуномоделирующую терапию.
При подтвержденных врожденных дефектах гемостаза у беременных проводится атикоагулянтная (ингаляционный гепарин, клексан) и/или дезагрегантная (курантил, трентал, аспирин) терапия в зависимости от показателей гемостаза. Антикоагулянтная или дезагрегантная терапия проводится также при других причинах невынашивания, если изменены параметры гемостаза.
Симптоматическая терапия угрозы прерывания и профилактика плацентарной недостаточности не отличаются от общепринятых мероприятий при данной патологии.
Для профилактики невынашивания большое значение имеют своевременная диагностика и коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), представляющей собой неполноценность внутреннего зева и его неспособность удержать плод в матке. Точная диагностика ИЦН осуществляется при УЗИ. Необходимо учитывать как длину шейки матки, так и ее ширину на уровне внутреннего зева. Длину шейки матки измеряют от внутреннего зева до наружного, ширину - на уровне внутреннего зева. В норме внутренний зев сомкнут (рис. 17.1). При ИЦН внутренний зев расширен, длина шейки матки уменьшается (см. рис. 17.1). УЗИ шейки матки для диагностики ИЦН у беременных с привычным невынашиванием целесообразно проводить дополнительно в 16-18 нед беременности для того, чтобы своевременно провести хирургическую коррекцию - наложение швов.
Показаниями к наложению поддерживающего шва на шейку матки являются укорочение шейки матки до 2 см и расширение внутреннего зева более чем на 1 см при длине воронки более 1 см.
Рис. 17.1 Состояние шейки матки в норме (А) и при истмико-цервикальной недостаточности (Б).1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - длина цервикального канала; 4 - ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 - глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 - длина сохранившегося цервикального канала
Коррекцию ИЦН чаще всего осуществляют по методу Мак-Дональда. Шейку обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и накладывают циркулярный шов на шейку в области внутреннего зева мерсиленовой нитью, хромированным кетгутом или шелком. Концы нити завязывают в области переднего свода (рис. 17.2).
Рис. 17.2 Зашивание шейки матки по методу Мак-Дональда
При пролабировании плодного пузыря во влагалище можно наложить двойной П-образный шов по Любимовой-Мамедалиевой: после фиксации шейки матки пулевными щипцами плодный пузырь влажным тампоном заводят за внутренний зев, шейку слегка подтягивают и накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.
Швы с шейки матки снимают в 36-37 нед или с началом родовой деятельности при любом сроке беременности.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок до 37 нед. Частота преждевременных родов варьирует от 6 до 15%.
Согласно рекомендациям ВОЗ, в развитых странах границей между выкидышами и родами считается срок 22 нед (154 дня) беременности. Роды, произошедшие с 22 до 28 нед беременности при массе новорожденного более 500 г, считаются ранними преждевременными. Показатели перинатальной смертности исчисляются с этого срока. В показатели перинатальной смертности до 28 нед не включаются плоды, погибшие от врожденных пороков, не совместимых с жизнью.
В России роды считаются преждевременными с 28 нед беременности при массе плода 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22-27 нед относится к поздним выкидышам. Несмотря на это детям, родившимся в указанные сроки с массой более 500 г, оказывается реанимационная помощь в полном объеме в условиях акушерского стационара.
Согласно современной классификации, масса тела недоношенного новорожденного менее 2000 г считается низкой, менее 1500 г - очень низкой и менее 1000 г - экстремально низкой.
В развитых странах и перинатальных центрах нашей страны среди рожденных в 23 нед выживает 20%, в 26 нед - 60%, в 27-28 нед - 80%.
Выживаемость недоношенных детей обусловлена организацией отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, применением сурфактанта, использование специальной дыхательной аппаратуры для недоношенных.
Выживаемость недоношенных детей тесно связана с их последующим развитием. У 10-12% детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, развиваются тяжелые церебральные поражения (ДЦП), ретинопатии, нередко бывает отставание в физическом и умственном развитии.
Причины преждевременных родов, как и привычного невынашивания, многочисленны. Преждевременным родам могут способствовать:
- социально-экономические факторы, к которым относятся неустроенность семейной жизни, низкий уровень образования, неквалифицированный труд, профессиональные вредности, неудовлетворительные материально-экономические условия, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков;
- инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония, вагиноз и др.) в ассоциации с урогенитальной и внутриутробной инфекцией;
- репродуктивные потери, артефициальные аборты в анамнезе;
- гормональные нарушения;
- пороки развития матки;
- осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико-цервикальная недостаточность и др.
В 31-50% преждевременные роды могут быть идиопатическими.
Преждевременные роды в 22-27 нед составляют 5% их общего числа. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода при малом сроке гестации наиболее неблагоприятный - чрезвычайно высоки перинатальная заболеваемость и смертность.
Преждевременные роды в 28-33 нед обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, с помощью глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается ускорить их созревание. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный.
Исход для плода при преждевременных родах в сроке 34-37 нед, как правило, благоприятный.
По клинической картине выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.
Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно пальпаторно определяется повышенный тонус матки, который можно регистрировать при гистерографии. При влагалищном исследовании определяется сохраненная шейка, наружный зев может быть закрытым или пропускать кончик пальца.
Начинающиеся преждевременные роды проявляются схваткообразными болями внизу живота, шейка матки укорочена или сглажена. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
О начавшихся преждевременных родах свидетельствуют появление регулярных схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки до 4 см.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
- преждевременным излитием околоплодных вод;
- внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
- аномалиями родовой деятельности. При этом одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность;
- монотонностью частоты и интенсивности схваток;
- увеличенной относительно своевременных родов скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;
Диагностика угрожающих и начинающихся родов осуществляется по возбудимости тонуса мышц матки (наиболее объективную информацию дает гистеротокография, при которой имеется возможность одновременно с частотой сердечных сокращений определить схваткообразные сокращения матки) и изменениям шейки матки (шейка укорачивается, сглаживается, происходит ее раскрытие). Наиболее объективным критерием угрожающих родов является длина шейки матки, определяемая при УЗИ.
Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Целесообразно пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие мероприятия:
- прогнозирование начала наступления преждевременных родов;
- повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);
- терапию направленную на сохранение беременности
- лечение плацентарной недостаточности;
- профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов осуществляется у пациенток с угрозой прерывания беременности на основании:
- выявления фетального фибронектина: его отсутствие в цервикальной слизи прогностически благоприятно;
- определения длины шейки матки с использованием влагалищного датчика - длина шейки матки менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроках беременности менее 34 нед прогностически неблагоприятна;
- определения в цервикальной слизи с помощью теста актим ПАРТУС фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, выделяющегося при отделении плодной оболочки от децидуальной;
- оценка сократительной активности матки с помощью токографии.
Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода матери вводят кортикостероиды, которые стимулируют продукцию сурфактанта, повышают эластичность легочной ткани и максимальный объем легких.
Внутримышечно вводят бетаметазон по 12 мг через 24 ч или дексаметазон по 6 мг через 12 ч 4 раза или по 4 мг 3 раза в день в течение 2 сут. Оптимальный эффект гормонов надпочечников, введенных матери, наблюдается при рождении детей, начиная с 24 ч, и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Целесообразно вводить кортикостероиды беременным с риском преждевременных родов или преждевременного излития околоплодных вод до 34 нед беременности. Повторное введение дексаметазона не показано, поскольку это сопряжено с возможным развитием у ребенка некротического энтероколита, септического состояния, недостаточности надпочечников, нарушения толерантности к глюкозе, задержки развития мозга.
Терапия, направленная на сохранение беременности заключается в проведении токолиза. Для осуществления токолиза используют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.
Наибольшее распространение при угрозе прерывания беременности имеют b-миметики и блокаторы рецепторов окситоцина. b-адреномиметики вводят инфузоматом. Токолиз можно проводить длительно, с последующим назначением таблетированных форм. При введении b-адреномиметиков в качестве осложнений возможны сердцебиение, тремор, тошнота, рвота, озноб, гипергликемия. В связи с этим b-адреномиметики применяют в сочетании с финоптином.
Атосибан относится к числу токолитиков нового класса. Он вызывает меньше побочных явлений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан реже вызывает гипергликемию.
Утрожестан (натуральный прогестерон) подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает прогестероновые рецепторы в миометрии, снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточных сокращений. Утрожестан оказывает положительный эффект при угрожающих преждевременных родах, особенно при противопоказаниях к назначению b-миметиков.
Нифедипин более эффективен при сроке беременности более 34 нед.
Индометацин после 14-15 нед является токолитиком выбора для беременных с заболеваниями сердца, гипертиреоидизмом, сахарным диабетом или гипертензией. Однако при его применении возможны преждевременное закрытие боталлова протока, развитие легочной гипертензии, сохранение остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротический колит.
У беременных с гипертонией, легким гестозом для снижения сократительной активности матки применяют раствора сульфата магния. Имеются сообщения о повышении частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у плода при его использовании. В связи с этим ряд акушеров не рекомендуют введение сульфата магния при угрозе преждевременных родов.
Лечение плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность часто развивается при длительно сохраняющейся угрозе прерывания беременности. Меры ее профилактики и лечения не отличаются от мероприятий при других акушерских осложнениях с плацентарной недостаточностью.
Тактика при преждевременном излитии околоплодных вод. При преждевременном излитии околоплодных вод, особенно до 34 нед, придерживаются выжидательной тактики до самостоятельного начала родовой деятельности. При симптомах угрозы прерывания беременности показаны токолитики.
Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек осуществляют антибактериальными препаратами. Антибиотики при преждевременных родах достоверно снижают инфекционную заболеваемость матерей и их детей.
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры и их влияния на организм плода.
Преждевременные роды целесообразно вести на фоне введения токолитиков.
При нормальной сократительной активности матки применяют обезболивание. Наиболее эффективна эпидуральная анестезия, которая устраняет возможное травматическое воздействие нераскрытой шейки матки на предлежащую головку, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод.
С целью замедления продвижения головки и уменьшения ее травматизации роды, особенно второй период, лучше вести в положении женщины на боку, во время прорезывания головки не применять защиту промежности и в конце второго периода родов производить эпизиоили перинеотомию.
При слабости родовой деятельности использовать утеротоники следует осторожно.
Решение о родоразрешении путем кесарева сечения при преждевременных родах в интересах плода принимается индивидуально, с учетом возможности выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении.
Кесарево сечение при преждевременных родах в интересах плода целесообразно при:
- тазовом предлежании;
- многоплодии;
- дискоординации или слабости родовой деятельности;
- беременности после ЭКО;
- отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.д.).
Характеристика недоношенного ребенка. У недоношенного ребенка кожа розовая, на ней много сыровидной смазки и пушковых волос, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Крик ребенка слабый ("писклявый").
Наиболее частым и тяжелым осложнением у недоношенных детей, масса тела которых при рождении составляет 2000 г и менее, является синдром дыхательных расстройств, обусловленный незрелостью системы сурфактанта. В связи с этим после рождения оценивают не только общее состояние недоношенного ребенка по шкале Апгар, но и функцию дыхания по шкале Сильвермана, в которую входят пять клинических признаков нарушения дыхания: характер дыхательных движений верхней части грудной клетки; втяжение межреберных промежутков и нижнелатеральных отделов грудной клетки; втяжение в области мечевидного отростка; раздувание крыльев носа; звучность выдоха.
Каждый критерий оценивают по трехбалльной системе (0, 1, 2) с последующим подсчетом суммы баллов.
0 баллов - нарушения функции дыхания нет.
1 балл - асинхронные движения грудной клетки с небольшим втяжением передней грудной стенки на вдохе, втяжения межреберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном.
2 балла - асинхронные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней грудной стенки на вдохе, значительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.
Чем больше сумма баллов, тем более выражена легочная недостаточность у новорожденного.
Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.
Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов выхаживания недоношенного ребенка. Анатомические особенности недоношенных предрасполагают к потере тепла. Тепловой баланс у недоношеных детей менее устойчив, чем у доношенных.
Частым осложнением у недоношенных является внутричерепное кровоизлияние, в первую очередь в желудочки мозга, в результате незрелости сосудистой системы.
При преждевременном излитии околоплодных вод возможно инфицирование с развитием внутриутробной пневмонии.
ГЛАВА 19. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.
Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя.
Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.
Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами:
• развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;
• более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности;
• появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий;
• повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.
Этиология и патoгeнез перенашивания окончательно не установлены.
К этиологическим факторам, способствующим перенашиванию относятся:
• возраст беременной старше 30 лет;
• нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;
• преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, отсутствие рецептности между корой и подкорковыми структурами головного мозга;
• гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;
• отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F 2a, окситоцину);
• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;
• пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.
При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты. Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте. В результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов: инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.
Изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и меконии в околоплодных водах они приобретают зеленый или даже желтый цвет (меконий из верхних отделов кишечника плода).
Фосфолипидный состав околоплодных вод изменен. Соотношение содержания лецитина и сфингомиелина, определяющего образование суфрактанта в легких плода, нарушено. У переношенного плода разрушается сурфактантная система легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких новорожденного.
С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количество бактерий, повышающих риск развития внутриутробной пневмонии у плода.
Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, уменьшение количества вартонова студня в пуповине ("тощая пуповина") отражаются на состоянии плода и новорожденного.
Кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску.
При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся задержки роста. Длина плода при перенашивании часто превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. Кости черепа по мере увеличения срок гестации становятся плотными, а швы и роднички узкими.
Клиническая картина и диагностика. Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.
Из данных анамнеза учитывают:
- характер менструальной функции;
- срок последней менструации;
- первое шевеление плода;
- срок беременности при первом посещении женской консультации;
- сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12-13 и 22-23 нед.
К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диагноз перенашивания беременности, относятся:
- отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед);
- уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);
- увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;
- уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического b- глобулина;
- признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод;
- уменьшение толщины плаценты по данные УЗИ и структурные изменения в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!), наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см;
- данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).
Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.
При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков "старения" плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.
У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет признаков переношенности.
Ведение беременности и запоздалых родов.
Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40-41 нед беременности (с учетом появления признаков перенашивания) (схема 19.1).
Схема 19.1.
При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.
При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).
При перенашивании роды могут осложняться:
• несвоевременным излитием околоплодных вод;
• патологическим прелиминарным периодом;
• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;
• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.
При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).
Указанные состояния определяют план ведения родов.
Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.
В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.
Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.
Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:
• отсутствие пушковых волос;
• отсутствие казеозной смазки;
• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);
• узость швов и родничков;
• удлинение ногтей;
• зеленоватый оттенок кожи;
• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;
• "банные" ладони и стопы;
• снижение тургора кожи;
• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.
При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.
ГЛАВА 18. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Оплодотворенная яйцеклетка может прикрепляться и развиваться вне матки. Такая беременность называется внематочной, или эктопической.
Внематочная беременность в 99,5% случаев возникает в трубе (трубная беременность), реже (0,1-0,2%) - в яичнике (яичниковая беременность) или на органах брюшной полости (брюшная беременность). Кроме того, беременность может локализоваться в зачаточном роге матки при пороках ее развития и в шейке матки (шеечная беременность). Возможно сочетание трубной и маточной беременности.
Внематочная беременность является серьезной угрозой жизни женщины, так как ее прерывание нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость, которое может приводить к геморрагическому шоку. Если своевременно не остановить кровотечение, то не исключен летальный исход. Врач любой специальности должен уметь диагностировать внематочную беременность и обеспечить госпитализацию пациентки.
ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют:
• воспалительные заболевания половых органов;
• инфантилизм;
• реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;
• ЭКО;
• гормональная контрацепция;
• опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;
• эндометриоз;
• аномалии развития половых органов.
Роль воспалительных заболеваний заключаются в нарушении продвижения яйцеклетки в связи с образованием спаек; не прекращению или замедлению движения ресничек эпителия по направлению к телу матки; сниженной перистальтики трубы.
Инфантилизм половых органов нередко сопровождается длинными, извитыми трубами, что приводит к нидации в них плодного яйца.
Реконструктивные пластические операции на трубах нередко нарушают анатомию и функцию труб.
ЭКО, гормональная контрацепция связаны с прямым или косвенным воздействием избытка прогестерона на маточные трубы, который замедляет их перистальтику.
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки и матки так же, как и эндометриоз, аномалии развития половых органов приводят к анатомическим изменениям труб.
Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу с противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит обнаружение во время операции желтого тела в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции.
Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед.
Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном (рис. 18.1; 18,2).
Рис. 18.1. Лапароскопия. Трубная беременность в интерстициально-истмический отделе (см. цветную вклейку)
Рис. 18.2. Лапароскопия. Трубная беременность в ампуляронм отделе. Туботомия (см. цветную вклейку)
При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед).
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость.
При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность).
Патогенетически оправдано выделение трех основных вариантов трубной беременности: прогрессирующая беременность, трубный аборт, разрыв трубы.
Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности очень важна, хотя представляет существенные трудности.
Прогрессирующая трубная беременность имеет те же симптомы, что и маточная: сомнительные, т. е. субъективные (задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния) и вероятные (нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших) признаки беременности со стороны половых органов.
При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный.
Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии.
УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе.
Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. При сомнительных и вероятных признаках беременности появляются боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, что обусловлено отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки. Иногда задержки менструации нет, но в дни ее появляются не характерные для обычных менструаций мажущие кровяные выделения темного цвета. Боли внизу живота определяются сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо, а также попаданием крови в брюшную полость. В зависимости от количества крови и скорости кровотечения клинические проявления различны. Если немного крови поступает в брюшную полость, то общее состояние пациентки не нарушено, боли могут быть ноющими, незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить внематочную беременность прерывающуюся по типу трубного аборта трудно.
При поступлении в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывают слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.
Объективное обследование позволяет выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтоватым оттенком, тахикардию. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено.
Появляются симптомы раздражения брюшины: язык суховат, живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где симптом Щеткина, как правило, положительный. При значительной кровопотере определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При гинекологическом исследовании выявляются цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Клиническая картина внутриутробного кровотечения является основанием для диагностики прервавшейся трубной беременности и оперативного вмешательства.
В случае небольшой кровопотери и неясности диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: ультразвуковому сканированию, определению в крови b-субъединицы ХГ, выскабливанию слизистой матки. При УЗИ эндометрий утолщен (децидуальная реакция), в позадиматочном пространстве определяется кровь, в области придатков - гетерогенное образование без четких контуров. Абсолютным критерием является обнаружение плодного яйца вне матки.
В прошлом для уточнения диагноза трубной беременности производили пункцию брюшной полости через задний свод. Подтверждением диагноза служила вытекающая из иглы темная, не свертывающаяся кровь. Если поместить полученную из брюшной полости кровь в стакан с водой, то можно видеть плавающие ворсины хориона. Если есть возможность произвести лапароскопию, то от пункции брюшной полости через задний свод целесообразно отказаться, так как отсутствие крови при пункции не исключает внематочную беременность. Кроме того, результат пункции брюшной полости через задний свод может быть ложноположительным, если игла попадает в сосуд.
С целью дифференциальной диагностики внематочной беременности и неполного аборта при маточной производят выскабливание слизистой оболочки матки. Обнаружение во время гистологического исследования децидуальной ткани при отсутствии ворсин хориона, как правило, свидетельствует об эктопической беременности. Однако децидуальное превращение слизистой оболочки может быть при персистенции желтого тела, а также при текалютеиновых кистах яичника.
Наиболее точным методом диагностики трубного аборта, в том числе и "старой" внематочной беременности, является лапароскопия. Эндоскопия всегда визуализирует изменения в трубе (сине-багровое выбухание в месте плодного яйца, поступающая из фимбриального отдела в брюшную полость темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении). При "старой" внематочной беременности в области придатков обнаруживается образование, состоящее из темных кровяных сгустков, иногда окруженное спайками, что имитирует опухоль.
Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы. Диагностика разрыва трубы со значительным внутрибрюшным кровотечением трудностей не представляет. Жалобы заключаются во внезапном появлении сильных болей в животе, иррадиирующих в прямую кишку (ложные позывы на дефекацию) и правую ключицу (френикуссимптом), резкой слабости вплоть до потери сознания. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок: апатия, заторможенность, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища. Кровяных выделений из цервикального канала может не быть. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей" матки), резкая болезненность при смещении шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Ввиду характерной клинической картины разрыва маточной трубы дополнительные методы исследования обычно не требуются.
Дифференциальная диагностика прервавшейся внематочной беременности. Прервавшуюся эктопическую беременность необходимо дифференцировать с самопроизвольным абортом при ранних сроках маточной беременности; с апоплексией яичника; с острым воспалением придатков матки; острым аппендицитом; перекрутом ножки яичникового образования.
Самопроизвольный аборт при маточной беременности, так же как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности нет симптомов внутрибрюшного кровотечения, кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркие, алые, из скудных чисто переходят в обильные со сгустками и наличием хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании шеечный канал пропускает палец, матка увеличена соответственно сроку задержки менструации. Пальпация области матки и придатков безболезненна. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе из матки определяют эндометрий с децидуальным превращением и ворсинами хориона.
Апоплексия (разрыв желтого тела) яичника так же, как при нарушенной маточной беременности, сопровождается внутрибрюшным кровотечением, чаще в середине менструального цикла. Никаких признаков беременности при этом нет.
Острое воспаление придатков матки, острый аппендицит, перекрут ножки яичникового образования вызывают симптомы раздражения брюшины ("острый живот" без указаний на беременность и внутрибрюшное кровотечение). Уточнению диагноза способствуют УЗИ и лапароскопия.
Лечение трубной беременности осуществляется только в стационаре и заключается в остановке кровотечения оперативным путем; восстановлении нарушенной гемодинамики; реабилитации репродуктивной функции у заинтересованных в деторождении.
При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Доступ определяется состоянием больной. При геморрагическом шоке следует производить чревосечение. Лапаротомия показана также, если предполагается выраженный спаечный процесс, а квалификация эндоскописта недостаточна. Во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия, которая обладает безусловным преимуществом перед чревосечением: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность органосохраняющих манипуляций, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.
При хирургическом вмешательстве по поводу прерывания внематочной беременности вне зависимости от доступа, прежде всего, выполняют гемостаз: зажимы накладывают при лапароскопии на маточный конец трубы и на мезосальпинкс. После этого с помощью отсоса удаляют кровь из брюшной полости и приступают к удалению трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальной части трубы кровоостанавливающий зажим накладывают на мезосальпинкс так, чтобы пережать восходящие ветви маточной артерии, после чего иссекают угол матки. На разрез матки накладывают отдельные двухрядные швы. При прогрессирующей трубной беременности или трубном аборте с малой кровопотерей можно производить органосохраняющие операции (см. ниже).
Вид обезболивания зависит от хирургического доступа: при лапаротомии и отсутствии обильного внутрибрюшного кровотечения допустимо применять регионарную (эпидуральную или спинальную) анестезию, при геморрагическом шоке или при лапароскопии осуществляют общую анестезию.
Разрез передней брюшной стенки может быть как поперечным по Пфанненштилю, так и нижнесрединным. Нижнесрединный разрез предпочтителен при выраженном внутрибрюшном кровотечении, при ожирении, при имеющемся рубце после нижнесрединного разреза и при недостаточном опыте врача.
Техникой чревосечения при нарушенной внематочной беременности должен владеть каждый оперирующий врач. Послойно вскрывают брюшную стенку; после вскрытия брюшины иногда изливается значительное количество кровь. Следует немедленно ввести руку в брюшную полость и постараться захватить тело матки, а затем поднять его к краю раны. Как можно скорее накладывают один кровоостанавливающий зажим на маточный угол трубы, второй - на мезосальпинкс (рис. 18.3). Кровотечение остановлено. Можно приступать к внутривенному переливанию кровезаменителей по показаниям донорских эритроцитов. С целью восполнения кровопотери используют раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, плазму крови, донорские эритроциты (из-за возможности трансфузионных осложнений применяют редко).
Рис. 18.3. Операция удаления трубы при трубной беременности (схема). Кровоостанавливающие зажимы наложены на маточный угол трубы и мезосальпинкс (см. цветную вклейку)
До остановки кровотечения введение препаратов, повышающих артериальное давление, нецелесообразно из-за риска усиления внутрибрюшного кровотечения. Во время операции можно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость, если она не свернулась. С целью реинфузии используют только неинфицированную, негемолизированную кровь при давности заболевания не более 5 ч. Кровь вычерпывают из малого таза в емкость с цитратом или гепарином, процеживают через 8 слоев стерильной марли, а затем вводят в кровяное русло. Переливание собственной крови не сопряжено с гемотрансфузионными осложнениями.
В настоящее время для реинфузии эритроцитов аутокрови можно применять специальные аппараты (Cell saver, Haemolite). С их помощью излившуюся кровь отсасывают, собирают, антикоагулируют и отфильтровывают от сгустков и кусочков тканей. Из резервуара кровь поступает во вращающийся колокол, где под действием центробежных сил происходит концентрация эритроцитов, которые затем проходят очистку от свободного гемоглобина, факторов свертывания, тромбоцитов. После этого эритроциты можно возвращать в кровяное русло.
Одновременно с восстановлением гемодинамики продолжают операцию - отсекают от мезосальпинкса трубу с небольшим иссечением ее из угла матки, где затем накладывают отдельные швы. Для перитонизации используют листки широких и круглых связок. В некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции: выдавливание плодного яйца - "milking" (при его локализации в ампулярном отделе); туботомию - разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (см. рис. 18.2); резекцию сегмента маточной трубы. Показаниями к тубэктомии служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее органосохраняющему вмешательству; рубцовые изменения в маточной трубе; нежелание иметь беременность в дальнейшем; разрыв маточной трубы; диаметр плодного яйца более 3,0 см; локализация плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы.
При проведении консервативно-пластических операций возможны осложнения. Одним из осложнений является трансплантация частей хориона, оставшихся после его неполного удаления, в сальник и органы брюшной полости, что может привести к возникновению в последующем хорионэпителиомы. В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо проводить контроль в отношении остающегося в организме пролиферирующего трофобласта. С этой целью определяют ХГ в крови каждые 2 дня (динамика снижения или повышения), начиная с 3-го дня после операции, до уровня ниже 10 мМЕ/мл. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции снижается в 2 раза и более по сравнению с дооперационной, то лечение можно считать эффективным. Если уровень ХГ превышает 50% от начального либо остается стабильной концентрация ХГ без снижения, то это является основанием для назначения цитостатика - метотрексата (50 мг внутримышечно), блокирующего пролиферацию клеточных элементов хориона. В некоторых случаях требуется повторное введение препарата в той же дозе. Для более полного контроля необходимо сочетать динамический мониторинг ХГ в крови с эхографией органов малого таза и цветовым допплеровским картированием, позволяющим объективно оценить полноценность элиминации хориона. Неэффективность лечения является показанием к радикальной операции (тубэктомии).
После органосохраняющих операций, в том числе при единственной маточной трубе, риск повторной эктопической беременности повышается. Однако частота маточной беременности после консервативно-пластических операций выше, чем после ЭКО.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие и возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не менее 6 мес.
Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную (second-look) лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с единственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечебные манипуляции (разъединение спаек) и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности ЭКО.
РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Яичниковая беременность чаще развивается вторично, когда оплодотворенное плодное яйцо из трубы попадает на яичник, но возможно и первичное прикрепление к нему оплодотворенного плодного яйца. При этом ворсины хориона проникают в ткань яичника. Амниальная и хориальная оболочки образуют как бы капсулу, в которой в течение 6-8 нед развивается эмбрион, а затем наступает разрыв плодовместилища с кровотечением в брюшную полость.
Клиническая картина прогрессирующей яичниковой беременности не отличается от таковой при трубной беременности. Чаще в таких случаях думают о трубной беременности и только при осмотре органов брюшной полости во время чревосечения или лапароскопии устанавливается точный диагноз. При яичниковой беременности производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани. Если таковую обнаружить не удается, то яичник удаляют.
Беременность в рудиментарном роге встречается редко и представляет особую опасность в плане брюшного кровотечения, что сопряжено с особенностями кровоснабжения рога маточной артерией.
Клиническая картина прогрессирующей беременности в добавочном роге мало отличается от клинической картины маточной беременности. Иногда диагноз трудно установить как при пальпации, так и при УЗИ. Это объясняется тем, что определить плодное яйцо в маточном углу или дополнительном роге не всегда возможно. Точный диагноз устанавливают только при операции, во время которой отсекают рог.
Брюшная беременность встречается редко. Ворсины хориона при этом могут прикрепляться к любым внутренним органам: кишечнику, сальнику и даже печени. Брюшная беременность прерывается на ранних стадиях, но описаны наблюдения доношенной беременности с сохранением жизни плода. Диагноз прогрессирующей беременности установить непросто. Большую помощь оказывает УЗИ, при котором определяется интактная матка. Разрыв плодовместилища сопровождается кровотечением в брюшную полость. В случае своевременного установления диагноза целесообразно произвести сначала эмболизацию соответствующих питающих плодное яйцо артерий, а затем чревосечение и удаление, как беременности, так и ворс хориона.
Шеечная беременность подразумевает локализацию плодного яйца в перешейке или шеечном канале матки (рис. 18.4). Шеечная беременность из-за недостаточного кровоснабжения ворсин хориона, которые часто прорастают в мышечную ткань, прерывается в ранние сроки. Прерывание шеечной беременности сопровождается обильным, трудно останавливаемым кровотечением.
Рис. 18.4. Шеечная беременность
Развитию шеечной беременности способствуют либо отсутствие выраженного децидуального слоя (аборты или кесарево сечение в анамнезе, внутриматочные синехии, миома матки, ЭКО), либо пониженная ферментативная активность плодного яйца.
Диагностика основывается на следующих данных:
- при двуручном исследовании определяется растянутая шарообразная шейка, над которой пальпируется плотное тело матки, имитирующее миоматозный узел;
- с началом манипуляции - введения зонда, кюретки - появляется обильное кровотечение;
- при кровотечении из шеечного канала матка плотная;
- по данным УЗИ полость матки без плодного яйца - оно обнаруживается в шеечном канале.
Шеечную беременность дифференцируют с абортом в ходу (плодное яйцо переместилось в шеечный канал); с раком шейки матки и шеечным миоматозным узлом (отсутствуют признаки беременности).
Диагноз шеечной беременности нередко окончательно устанавливается только во время попытки удаления плодного яйца.
Как временное мероприятие для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду или ввести в шеечный канал баллонный катетер с последующим его раздуванием. Далее возможны прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки. После остановки кровотечения следует удалить плодное яйцо, затем наложить поперечные швы на ложе. Эффективным методом остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий, после чего плодное яйцо легко удаляется кюреткой. При отсутствии возможности эмболизации и продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки без придатков.
ГЛАВА 22. ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК, ПУПОВИНЫ, ПЛАЦЕНТЫ
ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
Маловодие (олигогидрамнион) связано с нарушением секреции, резорбции и обмена околоплодных вод. Диагноз маловодие устанавливается при объеме околоплодных вод менее 500 мл. Полного отсутствие вод называется ангидрамнион. Частота маловодия составляет 3-5%.
Маловодие развивается при:
- врожденных пороках развития (агенезия почек, поликистоз почек, обструктивные уропатии) и хромосомных аномалиях плода;
- патологии плода и заболеваниях матери, приводящих к плацентарной недостаточности (хроническая гипоксия, задержка роста плода, внутриутробные инфекции, гестоз, длительная угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология);
- переношенной беременности;
- преждевременном разрыве плодных оболочек.
Диагностика маловодия основывается на отставании высоты стояния дна матки и окружности живота от гестационной нормы и снижении двигательной активности плода. При маловодии матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода.
Точная диагностика маловодия и его выраженности осуществляется при УЗИ на основании объективных полуколичественных эхографических критериев. О маловодии свидетельствуют свободные участки амниотической жидкости глубиной менее 2 см. Индекс амниотической жидкости при умеренном маловодии составляет 5-8 см, при выраженном - менее 5 см.
При выраженном маловодии в первую очередь необходимо исключить пороки развития мочевой системы плода с помощью УЗИ, которое позволяет также выявить у плода искривление позвоночника и конечностей, косолапость, связанные с длительным вынужденным положением в матке. При выраженном маловодии поверхность тела плода тесно соприкасается с амниальным эпителием, поэтому возможны сращения кожи плода и амниона.
В родах диагностика маловодия основывается на данных влагалищного исследования - плодные оболочки "натянуты" на головке плода вследствие сниженного количества передних вод (плоский плодный пузырь).
Ведение беременности и родов зависит от выраженности маловодия и пороков развития плода. При несовместимых с жизнью пороках развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.
При сочетании маловодия с хронической гипоксией плода и/или задержкой роста плода терапия должна быть направлена на лечение плацентарной недостаточности и устранение ее причин.
При выраженном маловодии в связи с высоким риском компрессии пуповины, а также частым сочетанием маловодия с хронической гипоксией плода расширяются показания к кесареву сечению.
При маловодии, диагностированном в процессе родов, необходимо вскрыть плодный пузырь при малом раскрытии шейки матки, так как плоский плодный пузырь может быть причиной слабости или дискоординации родовой деятельности.
Многоводие (полигидрамнион) - избыточное накопление околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. По данным разных авторов, частота данной патологии составляет 0,5-1,5%.
Различают острую и хроническую форму многоводия. Острое многоводие наблюдается крайне редко и бывает при внутриутробном инфицировании, монохориальной двойне.
Среди возможных причин хронического многоводия выделяют:
- первичную гипер-продукцию эпителием амниона компонентов околоплодных вод;
- внутриутробное инфицирование;
- избыточную транссудацию через фетальные сосуды хориальной пластины при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии у беременных с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности (многоводие наблюдается у плода-реципиента);
- пороки развития плода (за исключением пороков развития мочевой системы), гемолитическую болезнь плода при резус-сенсибилизации;
- обширную гемангиому плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, когда нарушаются кровоснабжение амниона и резорбция околоплодных вод;
- инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы матери;
- гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся повышением давления в маточных венах;
- сахарный диабет у матери (многоводие может быть следствием полиурии у плода в ответ на повышенный переход глюкозы от матери к плоду, а также результатом реакции эпителия амниона на высокое содержание сахара в амниотической жидкости).
Клинически многоводие проявляется увеличением живота беременной, высоким стоянием дна матки. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при пальпации может определяться флюктуация. Части плода определяются с трудом, плод легко меняет свое положение, предлежащая часть располагается высоко над входом в малый таз, нередко наблюдаются неправильные положения плода. При многоводии у беременных наблюдается чрезмерная двигательная активность плода, которая может способствовать обвитию пуповины вокруг его шеи и/или туловища. При аускультации сердеч-ные тоны плода глухие, прослушиваются плохо. При выраженном многоводии у пациентки может появляться одышка (из-за высокого стояния диафрагмы); нередко наблюдается синдром сдавления нижней полой вены.
При УЗИ определяют большие эхонегативные "карманы" околоплодных вод в полости матки. При умеренно выраженном многоводии величина вертикального "кармана" составляет 8-18 см, при выраженном многоводии этот показатель превышает 18 см. Индекс амниотической жидкости при многоводии более 24 см (см. главу "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
При выявлении многоводия необходимо тщательное обследование плода для исключения пороков развития (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговая грыжа, атрезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, крестцовая тератома и др.).
При УЗИ у пациенток с многоводием могут выявляться изменения структуры плаценты (отек, петрификаты), признаки ее несвоевременного созревания.
В родах у пациенток с многоводием при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь вне схваток.
При многоводии вследствие перерастяжения матки чаще, чем при нормальном количестве околоплодных вод, наблюдаются различные осложнения беременности, родов, послеродового периода.
Наиболее частым осложнением многоводия являются самопроизвольные аборты в поздние сроки и преждевременные роды, что объясняется прогрессивным укорочением шейки матки.
Повышенная подвижность плода при многоводии может приводить к его неправильному положению (обычно поперечному) или тазовому предлежанию. Чрезмерная подвижность плода часто становится причиной его обвития пуповиной.
Нередким осложнением при многоводии бывает преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины и мелких частей плода, а также приводить к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в результате резкого уменьшения внутриматочного объема.
Слабость родо-вой деятельности у пациенток с многоводием развивается часто (в 22%), что объясняется снижением сократи-тельной способности матки в связи с длительным перерастяжением. Роды могут осложняться массивным кровоте-чением из-за отслойки нормально расположенной плаценты при амниотомии или излитии околоплодных вод.
Серьезное осложнение многоводия - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах в результате атонии или гипотонии матки, а также частичного плотного прикрепления плаценты.
Ведение беременности и родов при многоводии. Беременные с многоводием подлежат тщательному обследованию с целью выявления его причины (внутриутробное инфицирование, пороки раз-вития плода, синдром фето-фетальной гемотрансфузии при монохориальной двойне, сахарный диабет, резус-сенсибилизация и др.).
В отсутствие пороков развития у плода тактика веде-ния зависит от срока беременности, причины и выраженности многоводия. При установлении инфекционного генеза многоводия проводят антибактериальную терапию с учетом индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре.
Умеренное многоводие позволяет пролонгировать беременность до физиологического завершения ее на фоне динамического наблюдения за состоянием плода.
При выраженном многоводии в связи с признаками нарастающей сердечно-легочной недостаточности у беременных возникает необходимость досрочного родоразрешения.
Альтернативным методом, позволяющим пролонгировать беременность, является амниодренирование. Осуществляя трансабдоминальный амниоцентез, жидкость выпускают медленно во избежание преждевременной отслойки плаценты. По мере прогрессирования беременности объем околоплодных вод может вновь нарастать, что потребует повторного амниодренирования.
В родах у пациенток с многоводием плодный пузырь вскрывают с особой осторожностью. Околоплодные воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Плодные оболочки вскрывают не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева.
Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах необходимо введение утеротоников.
Амниотические перетяжки (тяжи Симонара). Возникновение амниотических тяжей связывают с ранним разрывом амниона и образованием мезодермальных перетяжек, исходящих из хорионической стороны амниона. Внедрение амниотических перетяжек в тело плода (синдром амниотических перетяжек) нередко вызывает выраженные повреждения: ампутацию конечностей и пальцев, черепно-лицевые деформации. Если разрыв амниона происходит в I триместре беременности, амниотические тяжи могут стать причиной гастрошизиса и реже - омфалоцеле.
При УЗИ амниотический тяж определяется в виде либо линейной структуры, свободно плавающей в околоплодных водах, либо плотного тяжа, отходящего от поверхности плаценты, внедряющегося в тело плода на уровне дефектов. Маловодие может затруднять выявление перетяжек.
Хориоамнионит - инфекционное заболевание плодных оболочек и амниотической жидкости. Инфицирование происходит чаще всего при преждевременном разрыве плодных оболочек или во время диагностических процедур (амниоскопия, биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).
Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки или их сочетания.
При внутриматочном хориоамнионите у беременной или роженицы ухудшается общее состояние, повышается температура тела, возникают озноб, тахикардия, появляются гноевидные выделения из половых путей, иногда определяется болезненность матки при пальпации. Излившиеся околоплодные воды нередко имеют зловонный запах. В периферической крови матери может наблюдаться нарастание лейкоцитоза. Независимо от причины хориоамнионита возможно инфицирование плода, при котором возрастает риск внутриутробной гипоксии.
С момента установления диагноза начинают лечение хориоамнионита препаратами, воздействующими на аэробную и анаэробную микрофлору (полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом). Эффективны также цефалоспорины. По показаниям (при выраженной интоксикации) проводят инфузионную терапию (кристаллоидные растворы и коллоидные).
Хориоамнионит нередко провоцирует развитие родовой деятельности. При отсутствии родовой деятельности и диагностированном хориамнионите показано родовозбуждение.
После родов интенсивную терапию хориоамнионита продолжают до стойкой нормализации состояния пациентки.
ПАТОЛОГИЯ ПУПОВИНЫ
Аномалии пуповины заключаются в изменении ее длины (короткая, длинная), образовании узлов, патологическом прикреплении, неправильном развитии сосудов, гематомах, кистах, гемангиомах, тератомах.
Различают абсолютно и относительно короткую пуповину. Абсолютно короткой считается пуповина короче 40 см. Относительно короткая пуповина, которая встречается гораздо чаще, имеет нормальную длину (40-70 см), ее "укорочение" возникает в результате обвития вокруг частей плода (шеи, туловища, конечностей) или вследствие образования истинных узлов.
Короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода. В родах тяжелые осложнения, обусловленные короткой пуповиной, заключаются в замедлении продвижения плода по родовому каналу, отслойке плаценты вследствие натяжения пуповины; иногда происходит разрыв пуповины с кровотечением из ее сосудов. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода.
Длинная пуповина (более 70 см) является более частой аномалией и может стать причиной обвития вокруг частей плода или образования истинных узлов. Самым грозным осложнением для плода при длинной пуповине становится выпадение ее петель при излитии околоплодных вод.
Истинный узел пуповины встречается в 0,5% всех родов, чаще при длинной пуповине. Такой узел образуется в ранние сроки беременности, когда плод малых размеров имеет возможность "проскользнуть" в петлю пуповины (рис. 22.1). Затягивание истинных узлов пуповины во время беременности и родов может быть причиной острой гипоксии и гибели плода.
Рис. 22.1. Истинный узел пуповины
Ложные узлы пуповины представляют собой ее ограниченные утолщения вследствие варикозного расширения пупочной вены или скопления вартонова студеня. Отрицательного влияния на плод ложные узлы пуповины не оказывают (рис. 22.2).
Рис. 22.2. Ложный узел пуповины
Патологическое прикрепление пуповины бывает краевым и оболочечным (плевистое прикрепление пуповины).
Краевым называется прикрепление пуповины к периферии плаценты. Беременность и роды при краевом прикреплении пуповины протекают без осложнений.
При оболочечном прикреплении пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты (рис. 22.3). Оболочечное прикрепление пуповины при одноплодной беременности наблюдается в 1%, при многоплодной беременности - значительно чаще. Причиной оболочечного прикрепления пуповины считают первичный дефект имплантации пуповины, когда она прикрепляется не к участку трофо-бласта, который формирует плаценту, а в зону трофобласта перед decidua capsularis. Сосуды пуповины при этом направляются к плаценте по оболочкам. Если участок оболочек с проходящими по нему сосудами располагается над внутренним зевом шейки матки ниже предлежащей части плода, говорят о предлежании сосудов.
Рис. 22.3. Оболочечное прикрепление пуповины
В родах (чаще при излитии околоплодных вод) разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины может привести к острой гипоксии и гибели плода.
В 5-8% наблюдений оболочечное прикрепление пуповины сочетается с аномалиями развития и хромосомной патологией плода. При оболочечном прикреплении пуповины повышен риск задержки роста плода, преждевременных родов.
Единственная артерия пуповины в 25-50% случаев сочетается с пороками развития плода (расщелина неба, пороки сердца, почек, мочевых путей, половых органов, опорно-двигательного аппарата).
Единственная артерия пуповины встречается в 3-4 раза чаще при многоплодной беременности и при сахарном диабете у матери.
Антенатальная диагностика этой аномалии не вызывает затруднений: при УЗИ в поперечном сечении петли пуповины определяются только два сосуда (рис. 22.4).
Рис. 22.4. Единственная артерия пу-повины
При выявлении единственной артерии пуповины требуется тщательное об-следование плода и новорожденного на предмет выявления пороков развития.
ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Патология плаценты представлена гипо- и гиперплазией, инфарктами и новообразованиями (хориоангиома, трофобластическая болезнь).
Гиперплазия плаценты. При гиперплазии масса плаценты может достигать 1000 г и более. Гиперплазия плаценты является одним из диагностических критериев гемолитической болезни плода у беременных с резус-сенсибилизацией, наблюдается при многоплодной беременности, при сахарном диабете у матери, при внутриутробном инфицировании, а также у курящих беременных. Антенатально диагноз гиперплазии плаценты устанавливают при УЗИ на основании изучения ее площади и толщины.
Акушерская тактика зависит от причины гиперплазии плаценты, срока беременности и состояния плода.
Гипоплазия плаценты - уменьшение ее массы (менее 400 г), отражает плацентарную недостаточность. Гипоплазия плаценты наблюдается при гипертонической болезни, гестозе, длительной угрозе прерывания беременности, задержке роста плода. Ультразвуковыми критериями гипоплазии плаценты являются уменьшение ее площади и толщины.
При гипоплазии плаценты следует тщательно следить за состоянием плода; проводить профилактику внутриутробной гипоксии. Акушерская тактика зависит от состояния плода и срока беременности. При гипоксии плода после достижения им жизнеспособности показано кесарево сечение
Инфаркты плаценты развиваются вследствие нарушений плацентарной гемодинамики (микротромбозы, длительный спазм спиральных артерий). Инфаркты чаще располагаются в толще плаценты, реже - на ее материнской поверхности. Инфаркты плаценты наблюдаются у беременных с гипертонической болезнью, тяжелой формой гестоза. Влияние на плод определяется размерами инфаркта. Небольшие инфаркты, особенно краевые, которые могут наблюдаться в норме при физиологическом старении плаценты, не оказывают отрицательного влияния на плод. При больших или множественных инфарктах плаценты, как правило, выявляется гипоксия и/или задержка роста плода.
Тактика ведения беременных с инфарктами плаценты определяется выраженностью гипоксии и задержки роста плода.
Хориоангиома плаценты является доброкачественной опухолью, развивающейся из капилляров плода, входящих в состав ворсин хориона. Размеры хориоангиомы могут варьировать от нескольких миллиметров до 7-8 см. В большинстве наблюдений хориоангиома остается бессимптомный и может стать случайной находкой при осмотре последа. Хориоангиома нередко сочетается с многоводием, гестозом. При большой хориоангиоме возможна преждевременная отслойка плаценты.
Срок и метод родоразрешения определяются акушерской ситуацией.
Трофобластическая болезнь включает в себя простой (полный или частичный) пузырный занос, инвазивный деструирующий (пузырный занос), хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарной площадки.
При простом пузырном заносе ворсины хориона резко увеличены, отечны, макроскопически представляют собой конгломерат кист, напоминающий грозди винограда (рис. 22.5). При микроскопическом исследовании выявляются резкое уменьшение количества кровеносных сосудов в строме ворсин хориона и выраженная пролиферация эпителия ворсин.
Рис. 22.5. Плацента при пузырном заносе
При частичном пузырном заносе изменения захватывают часть хориона, в матке определяются элементы эмбриона/плода. Частичный пузырный занос обусловлен хромосомными нарушениями (чаще триплоидии). Это объясняется тем, что во время оплодотворения происходит соединение одной яйцеклетки с обычным набором хромосом (23Х) с двумя сперматозоидами. Результатом становится возникновение триплоидного набора хромосом (69ХХY или 69ХХХ). Перерождение частичного пузырного заноса в злокачественную опухоль трофобласта бывает редко.
При полном пузырном заносе изменения захватывают весь хорион, элементы эмбриона/плода отсутствуют. Хромосомный набор представлен 46 ХХ, где обе Х-хромосомы имеют отцовское происхождение вследствие оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами. Возможно также удвоение хромосом сперматозоида без материнской Х-хромосомы. Полный пузырный занос в 20% случаев может трансформироваться в злокачественные опухоли трофобласта.
Клиническая картина пузырного заноса, как правило, развивается в первые 18 нед беременности и включает в себя маточные кровотечения различной интенсивности (иногда вместе с кровью выделяются кистозно измененные ворсины хориона); не соответствующее сроку беременности увеличение матки, обусловленное большими размерами ворсин, скоплением крови в матке.
В ранние сроки у 10-30% пациенток с пузырным заносом наблюдаются неукротимая рвота и артериальная гипертензия.
Диагностика пузырного заноса основывается на описанных выше клинических признаках и результатах дополнительных исследований (рис. 22.6). При УЗИ выявляются элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы. При полном пузырном заносе эмбрион/плод не определяется; при неполном пузырном заносе с частичным повреждением ворсин хориона возможна визуализация эмбриона/плода. У 50% пациенток определяются двусторонние текалютеиновые кисты яичников, которые после удаления пузырного заноса самостоятельно подвергаются обратному развитию.
Рис. 22.6. Эхографическая картина плаценты при пузырном заносе
Информативным методом диагностики пузырного заноса является определение содержания b-субъединицы ХГ в сыворотке крови беременной: при пузырном заносе оно резко увеличено (более 100 000 МЕ/л).
После диагностики пузырного заноса следует немедленно опорожнить матку. Методом выбора при удалении пузырного заноса является вакуум-аспирация содержимого матки. При установлении диагноза во второй половине беременности, неэффективности попыток изгнания пузырного заноса медикаментозными методами, массивном кровотечении производят чревосечение, вскрывают тело матки и удаляют пузырный занос.
Высокий риск рецидива пузырного заноса, развития деструирующего пузырного заноса и хориокарциномы требует тщательного контроля состояния больных в течение 1 года, который осуществляют совместно с онкологами. Наблюдение включает гинекологическое обследование и УЗИ, при которых обращают внимание на скорость уменьшения матки, текалютеиновых кист яичников. Уровень b-субъединицы ХГ практически не определяется в крови женщины через 14 нед после удаления пузырного заноса. Динамическое определение содержания ХГ в сыворотке крови продолжают, как правило, 1 раз в 2 месяца. Наблюдение прекращают, если при трех исследованиях подряд ХГ не определяется. Из-за возможности малигнизации и возникновения метастазов в легкие выполняют рентгенографию грудной клетки через 4 и 8 нед после удаления пузырного заноса.
После перенесенного пузырного заноса в течение года рекомендуется предохраняться от беременности.
Деструирующий пузырный занос - врастание измененных ворсин хориона в миометрий (вплоть до серозного покрова), иногда с метастазированием во влагалище, наружные половые органы, легкие. Гистологическая картина содержимого матки аналогична таковой при простом пузырном заносе (кистозно измененные ворсины хориона с резко выраженной пролиферацией клеток трофобласта, отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсин). Точный диагноз деструирующего пузырного заноса может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленной матки (прорастание ворсин в миометрий).
У 75% больных деструирующий пузырный занос развивается после простого пузырного заноса, реже после родов, абортов, внематочной беременности.
Клиническая картина включает в себя те же симптомы, что и при простом пузырном заносе. При деструирующем пузырном заносе могут быть поражены вены матки и малого таза. Кроме обильного кровотечения из матки, возможно и массивное внутрибрюшное кровотечение.
Предварительный диагноз деструирующего пузырного заноса после удаления из матки пузырного заноса устанавливают на основании сохраняющегося увеличения матки, текалютеиновых кист яичников, высокого содержания ХГ в сыворотке крови, а также появления метастазов в других органах.
Лечение заключается в назначении курсов химиотерапии (метотрексат, дактиномицин), при неэффективности которой (отсутствие снижения уровня ХГ, появление или нарастание метастазирования) показана экстирпация матки с последующим продолжением курсов химиотерапии.
Хориокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсин хориона. Наиболее часто она располагается в теле матки, реже - в области патологической имплантации плодного яйца (в маточной трубе, яичнике, брюшной полости - эктопическая хориокарцинома). Рост опухоли может быть экзофитным, в сторону полости матки, и эндофитным, с внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки. Хориокарцинома метастазирует преимущественно гематогенным путем. Метастазы обнаруживают во влагалище, легких, головном мозге и печени.
В 50% наблюдений хориокарциноме предшествует пузырный занос (особенно деструирующий); реже хориокарцинома развивается через несколько месяцев после аборта и родов.
Заболевание проявляется кровяными выделениями из матки. Источником наружного кровотечения могут быть также метастазы хориокарциномы во влагалище. При расположении опухоли в толще миометрия и нарушении серозного покрова матки (эндофитный рост) возникает обильное внутрибрюшное кровотечение. Причиной кровотечения в брюшную полость могут также быть метастазы в печень и кишечник.
Важным симптомом заболевания является быстро прогрессирующая анемия вследствие кровотечений и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.
В процессе гинекологического обследования обращают внимание на признаки беременности: цианотичность влагалища и шейки матки, увеличение матки, превышающее гестационную норму, текалютеиновые кисты яичников, увеличение молочных желез, выделение молозива. Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявить метастазы опухоли во влагалище.
Клиническая картина заболевания во многом определяется локализацией метастазов. При поражении легких возникают кашель с мокротой, боли в грудной клетке. Головные боли и неврологическая симптоматика отмечаются при метастазах в головной мозг. Метастазы в органы пищеварения могут быть причиной тошноты, рвоты, желудочно-кишечных кровотечений.
Диагностика хориокарциномы основывается на клинической картине, данных лабораторных исследований (содержание b-субъединицы ХГ и трофобластического b-глобулина в сыворотке крови), результатах гистологического исследования соскоба из матки. Для выявления и уточнения локализации метастазов проводят УЗИ органов брюшной полости, компьютерную и магнито-резонансную томографию.
С целью лечения больных хориокарциномой применяют противоопухолевые средства (метотрексат, винкристин, дактиномицин, циклофосфан и др.). Показаниями к хирургическому лечению (экстирпация матки) являются массивное кровотечение и неэффективность лекарственной противоопухолевой терапии. При метастазах химиотерапию проводят в комбинации с лучевой терапией.
Наблюдение за больными (гинекологическое обследование, рентгенография легких, ежемесячное определение ХГ) продолжают в течение 2-х лет.
Критериями излеченности хориокарциномы являются восстановление менструальной функции, уменьшение матки (при сохраненной матке), нормализация содержания в сыворотке крови ХГ и трофобластического b-глобулина.
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Плацентарная недостаточность представляет собой нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока.
Выраженность изменений плаценты и их влияние на состояние плода определяются: сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса.
Плацентарная недостаточность может быть первичной и вторичной; острой и хронической.
Первичная плацентарная недостаточность развивается на ранних стадиях формирования плаценты (до 16 нед), в период имплантации с нарушением первой и второй волн инвазии цитотрофобласта.
К первичной плацентарной недостаточности приводят иммунные, генетические, эндокринные, инфекционные факторы, влияющие на имплантацию и формирование плаценты. Первичная плацентарная недостаточность сопряжена с изменениями строения, расположения, прикрепления, дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона и часто проявляется пороками развития плода, хромосомными аномалиями, замершей беременностью или ее прерыванием.
Вторичная плацентарная недостаточность развивается во второй половине беременности при уже сформировавшейся плаценте под влиянием неблагоприятных факторов: экстрагенитальной, акушерской патологии; неблагоприятных экологических факторов; курения и т.д.
Острая плацентарная недостаточность наблюдается при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.
Хроническая плацентарная недостаточность длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.
Несмотря на многопрофильную природу плацентарной недостаточности, имеются общие закономерности в развитии этого синдрома. Как правило, четко можно выделить две формы хронической плацентарной недостаточности: нарушение питательной (трофической) и дыхательной функции. При нарушении трофической функции снижаются всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена. Дыхательная недостаточность заключается в нарушении транспорта кислорода и углекислоты. Трофической, сопровождающейся задержкой роста плода, чаще бывает первичная плацентарная недостаточность, дыхательной, с проявлением хронической гипоксии, - вторичная плацентарная недостаточность.
Этиология и патогенез. Развитию плацентарной недостаточности способствуют экстрагенитальные заболевания и синдромы (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, гипертония, эндокринопатии, в частности сахарный диабет, врожденные дефекты гемостаза, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, инфекции и т.д.), осложнения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания, перенашивание, многоплодие). При указанных заболеваниях нарушается как инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии матки, так и формирование плаценты.
В патогенезе плацентарной недостаточности выделяют несколько звеньев.
I. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, которое обусловлено:
• снижением притока и оттока крови из межворсинчатого пространства, приводящим к гипоперфузии плаценты;
• изменением реологических и коагуляционных свойств крови (гипер-агрегация клеток крови, гипервязкость крови, ДВС), способствующим снижению кровотока в системе микроциркуляции.
II. Патология плодово-плацентарного кровотока в результате многочисленных структурных нарушений плаценты, которые выражаются в:
• инволютивно-дистрофических нарушениях ткани плаценты;
• преждевременном созревании ворсин, наличии хаотичных склерозированных ворсин, обусловленных нарушением формирования капилляров и их стромы;
• неадекватном увеличении диаметра и количества капилляров в терминальных отделах ворсин;
• отсутствии гиперплазии капилляров;
• преждевременном созревании плаценты.
III. Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран в результате активации на фоне гипоксии перекисного окисления липидов с образованием токсичных радикалов, разрушающих липидно-белковую структуру клеточных мембран с нарушением их проницаемости и плацентарного барьера в целом.
IV. Снижение метаболизма и синтетической функции плаценты в результате угнетения:
• плацентарных ферментов;
• окислительно-восстановительных процессов;
• синтеза гормонов.
Указанные изменения вызывают структурные и функциональные нарушения плаценты, приводящие к неадекватному обмену между организмами матери и плода.
Клиническая картина плацентарной недостаточности зависит от формы проявления (острая, хроническая).
При острой плацентарной недостаточности клиническая картина определяется патологией, которая привела к ней и (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и т.д.) острой гипоксией плода.
Хроническая плацентарная недостаточность клинически проявляется задержкой роста плода; хронической гипоксией плода; сочетанием задержки роста и хронической гипоксии плода.
Крайним проявлением плацентарной недостаточности является внутриутробная гибель плода.
Диагностику плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии кровотока целесообразнее проводить на ранних стадиях заболевания, в первой половине беременности. О возможности развития плацентарной недостаточности свидетельствуют:
• изменения экстраэмбриональных структур (амниона, хориона, желточного мешка);
• нарушение кровотока в спиральных, дугообразных и маточных артериях с 10-13 нед;
• отсутствие диастолического компонента кровотока в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 нед (при исключении врожденных пороков развития плода) и артериях пуповины после 20 нед;
• повышение индексов допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного русла, признаки централизации кровообращения (после 20 нед);
Развившуюся плацентарную недостаточность диагностируют по следующим признакам:
• снижение в крови у матери концентрации эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена.
• маловодие
• структурные изменения плаценты (истончение, петрификаты, кисты и т.д. по данным УЗИ).
• изменение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса при допплерометрии.
Особенно неблагоприятны для состояния плода:
• критический, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в в пуповине;
• комплексные изменения кровотока (во всех звеньях системы мать-плацента-плод);
• сочетанные изменения кровотока (в артериях пуповины и в маточных артериях).
При критическом кровотоке состояние плода нарушается в 95% наблюдений, при комплексном и сочетанном изменениях кровотока - в 90 и 70% соответственно, при изолированном (в артериях пуповины или в маточных артериях) - в 18%.
Лечение плацентарной недостаточности направлено на устранение патологии, приведшей к плацентарной недостаточности; восстановление маточно-плацентарного кровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты.
Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки используют b-миметики - внутривенно дозированно инфузоматом до получения эффекта, в дальнейшем препарат назначают перорально.
Восстановление реологических и коагуляционных свойств крови достигается применением дезагрегантов (трентал, курантил, компламин) и антикоагулянтов (фраксипарин, клексан). Указанные препараты оказывают дезагрегирующее влияние на клетки крови, а также вазоактивное и тропное действие на эндотелий.
Антикоагулянты (фраксипарин, клексан) показаны при нарушении гемостаза, особенно при его врожденных дефектах, антифосфолипидном синдроме, гомоцистеинемии.
Для восстановления метаболизма и функции клеточных мембран в плаценте применяют антиоксиданты (токоферол, актовегин), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил). Одновременно проводится энзимотерапия (вобензим).
Лечение плацентарной недостаточности осуществляется под контролем допплерометрии кровотока в фетоплацентарном комплексе и фетометрии плода.
Если измененный кровоток нормализуется, восстанавливаются темпы роста плода, то терапия плацентарной недостаточности продолжается до 37-38 нед с последующим родоразрешением.
При неэффективности лечения (прогрессивное ухудшение маточно-плацентарного кровотока, отсутствие роста плода) решают вопрос о преждевременном родоразрешении, нередко путем кесарева сечения.
Показаниями к кесареву сечению при плацентарной недостаточности являются:
• гипоксия плода (нарушение сердечной деятельности плода по данным КТГ, критическое состояние кровотока или нарушение его во всех звеньях системы мать-плацента-плод);
• задержка роста плода III степени;
• тазовое предлежание плода;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (смерть детей или инвалидизация живых детей, связанная с родами, неоднократные попытки ЭКО, длительное бесплодие).
При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с плацентарной недостаточностью необходимо тщательно следить за состоянием плода и родовой деятельностью.
ГЛАВА 24. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Кровотечение во время беременности и родов, особенно массивное, является одним из серьезных осложнений, которое может быть опасным для жизни матери и плода. Особенно неблагоприятны кровотечения в III триместре беременности.
Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:
• предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.
Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те, которые по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.
При отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты кровотечение может быть чрезвычайно сильным. Несвоевременное оказание помощи при отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae - перед и via - на пути).
Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.
Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще (до 28%). После 24 нед его частота снижается до 18% и перед родами - до 0,2-3,0%, так как плацента перемещается вверх ("миграция плаценты").
Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.
Во время беременности различают:
• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (рис. 24.1, а);
• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (рис. 24.1, б, в);
• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева (рис. 24.1, г).
Рис. 24.1. Варианты предлежания плаценты.А - полное; Б - боковое (неполное, частичное); В - краевое (неполное); Г - низкое прикрепление плаценты
Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 24.2):
Рис. 24.2. Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема) объяснения в тексте.
I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;
II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;
IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.
Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:
- центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются (см. рис. 24.1, а);
- боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 24.1, б);
- краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 24.1, в).
В настоящее время предлежание плаценты как во время беременности, так и во время родов диагностируют с помощью УЗИ. Это позволяет родоразрешить беременную до кровотечения. В связи с этим вышеуказанная классификация потеряла актуальность, но для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.
В этиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности трофобласта.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.
При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдаются отклонения в развитии хориона - происходит атрофия его ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.
В силу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей.
При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение.
Клиническая картина. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.
Кровотечение обусловлено отслойкой плаценты от стенки матки в период формирования нижнего сегмента, когда происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга участка нижнего сегмента матки и участка плаценты ее ворсинки отрываются от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки. При этом вытекает материнская кровь (рис. 24.3). Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.
Рис. 24.3. Отслойка предлежащей плаценты.1 - пуповина; 2 - плацента; 3 - плацентарная площадка; 4 - участок отслойки; 5 - внутренний маточный зев; 6 - мочевой пузырь; 7 - передний свод; 8 - наружный маточный зев; 9 - задний свод влагалища; 10 - влагалище
Интенсивность кровотечения может быть различной, она зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов матки.
Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка остается безболезненной во всех отделах, ее тонус не меняется.
С началом родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которые удерживают край плаценты, и она не следует за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек способствует устранению их натяжения, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, и кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании плаценты может быть ее прижатие опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.
Общее состояние беременной при предлежании плаценты определяется величиной кровопотери. Необходимо учитывать и кровь, которая может скапливаться во влагалище (до 500 мл).
Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия.
Течение беременности. При предлежании плаценты возможны:
• угроза прерывания беременности;
• железодефицитная анемия;
• неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;
• хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.
Диагностика. Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография.
К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:
• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;
• высокое стояние предлежащей части плода;
• неправильные положения или тазовые предлежания плода.
Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения.
Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью.
Во II триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного определения показателей гемостаза в крови. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.
При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты.
В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин доехать до него, то возможно ее наблюдение врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение -
чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.
При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение плаценты.
При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой.
Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение.
Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки.
При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При выявлении такового на операционном столе перед чревосечением производят катетеризацию маточных артерий и после извлечения плода -
их эмболизацию. Эмболизация маточных артерий дает возможность при истинном приращении (врастании) плаценты произвести органосохраняющую операцию: иссечь часть нижнего сегмента и наложить швы на дефект, сохранив матку. Если эмболизацию сосудов осуществить невозможно, то при врастании для снижения кровопотери следует произвести экстирпацию матки, не отделяя плаценту.
Во время оперативного родоразрешения аппаратом для интраоперационный реинфузии аутологичной крови собирают кровь для последующей реинфузии.
При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. Тому же способствует опускающаяся в таз головка, которая прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к тканям матки. В результате кровотечение прекращается, и далее роды проходят без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина (5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Появление или усиление кровотечения после вскрытия плодного пузыря является показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.
При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороки развития, несовместимые с жизнью) или мертвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу. В случае их неэффективности производится кесарево сечение.
В прошлом для прекращения отслойки плаценты применяли поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Эта сложная и опасная для матери и плода операция была рассчитана на то, что после поворота плода на ножку ягодицы прижмут плаценту к тканям матки, в результате чего кровотечение может остановиться.
При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное:
• гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента;
• частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;
• разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути.
Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время кесарева сечения после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландин (энзапрост) внутривенно в течение 3-4 ч.
После родов через естественные родовые пути обязательно осматривают шейку матки в зеркалах, так как предлежание плаценты способствует ее разрывам.
Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии.
Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде у матери показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение ей антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжают в послеоперационном периоде (5-6 дней).
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением. Летальность составляет 1,6-15,6%. Основной причиной смерти женщины является геморрагический шок и, как следствие полиорганная недостаточность.
Частота преждевременной отслойки в настоящее время возросла в связи с нередко встречающимися рубцовыми изменениями матки (кесарево сечение, миомэктомия).
На ранних сроках беременности отслойка нормально расположенной плаценты часто сопутствует прерыванию беременности.
В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.
При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. (рис. 24.4, а, б, в)
Рис. 24.4. Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.А - частичная отслойка с наружным кровотечением; Б - центральная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); В - полная отслойка плаценты с наружным и внутренним кровотечением
Этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты окончательно не установлена. Отслойку плаценты считают проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных.
Выделяют несколько этиологических факторов: сосудистый (васкулопатия), нарушение гемостаза (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто (чаще, чем в популяции) наблюдаются при таких состояниях, как гестоз, артериальная гипертензия, гломерулонефриты, при которых относительно часто развивается отслойка.
Изменения сосудов при преждевременной отслойке плаценты заключаются в поражении эндотелия развитии васкулитов и васкулопатий с изменением проницаемости сосудов, и в конечном итоге нарушением целостности сосудистой стенки.
Изменения гемостаза может служить и причиной, и следствием прежде-временной отслойки плаценты. Важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора V Leidena, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся при АФС, генетических дефектах гемостаза, способствует неполноценной инвазии трофобласта, дефектам плацентации, отслойке нормально расположенной плаценты.
Нарушения гемостаза могут быть и следствием преждевременной отслойки плаценты. Развивается острая форма ДВС-синдрома, который в свою очередь способствует массивному кровотечению. Особенно часто это бывает при центральной отслойке, когда в области скопления крови повышается давление и создаются условия для проникновения клеток плацентарной ткани с тромбопластическими свойствами в материнский кровоток.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может адаптироваться к изменившемуся объему матки, в результате чего нарушается связь между ними.
Таким образом, к преждевременной отслойке плаценты предрасполагают:
• во время беременности - сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты); эндокринопатии (сахарный диабет); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузии; гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
• во время родов - излитие околоплодных вод при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Патогенез. Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки.
В дальнейшем возможна непрогрессирующая и прогрессирующая отслойка. Если отслойка плаценты происходит на небольшом участке и далее не распространяется, то гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. Подобная отслойка не сказывается на состояние плода, беременность прогрессирует. Участок частичной отслойки нормально расположенной плаценты обнаруживают при осмотре плаценты после родов (рис. 24.5).
Рис. 24.5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови
При прогрессирующей отслойке она может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются и вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей (рис. 24.4). Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой, образуя гематому (рис. 24.4, б). Кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение матки может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. Вся стенка матки пропитывается кровью, она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через разрыв серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана А. Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушается сократительная способность миометрия, приводящая к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Клиническая картина и диагностика. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имеет характерные симптомы:
- кровотечение;
- боль в животе;
- гипертонус матки;
- острая гипоксия плода.
Симптомы преждевременной отслойки плаценты и их выраженность определяются величиной и местом отслойки.
Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным; внутренним; смешанным (внутренним и наружным) (рис. 24.4).
Наружное кровотечение чаще появляется при краевой отслойке плаценты. При этом выделяется яркая кровь. Кровь из гематомы, расположенной высоко у дна матки, как правило, темного цвета. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и уровня гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние при этом определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины.
Болевой синдром наблюдается, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть чрезвычайно интенсивными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяется резко болезненная "локальная припухлость".
Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода становится единственным симптомом отслойки плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени отслойки плаценты.
Для легкой степени характерна отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения из половых путей. Общее состояние при этом не страдает. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то гематома не выявляется.
После родов можно обнаружить организовавшийся сгусток на плаценте.
При краевой отслойке 1/3-1/4 поверхности плаценты (средней степени тяжести) из половых путей выделяется значительное количество крови со сгустками. При центральной отслойке и образовании ретроплацентарной гематомы появляются боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, то матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может иметь асимметричную форму и, как правило, резко болезненна при пальпации. Плод испытывает острую гипоксию и без своевременного родоразрешения он погибает.
Одновременно развиваются симптомы шока, который в основе своей содержит симптомы как геморрагического, так и болевого.
Тяжелая степень предусматривает отслойку плаценты 1/2 и более площади. Внезапно появляются боли в животе за счет внутреннего кровотечения, иногда наблюдается и наружное кровотечение. Относительно быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, с выбуханием в области ретроплацентарной гематомы. Отмечаются симптомы острой гипоксии или гибель плода.
Тяжесть состояния, величина кровопотери дополнительно усугубляются развитием тромбогеморрагического синдрома, за счет проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты основана на клинической картине заболевания; данных УЗИ и изменениях гемостаза.
При диагностике следует обращать внимание на следующие важные симптомы ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острую гипоксию плода или его антенатальную гибель; симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровяных выделений сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.
При подозрении на преждевременную отслойку плаценты УЗИ следует проводить как можно раньше. Продольное и поперечное сканирование позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.
Показатели гемостаза свидетельствуют о развитии ДВС.
Дифференциальная диагностика проводится с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.
Дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты с гистопатическим разрывом матки без УЗИ чрезвычайно трудно, так как их симптомы идентичны: боль в животе, напряженная, нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если его нет, то дифференциальная диагностика затруднена. Однако врачебная тактика при этом не отличается, а именно, необходимо экстренное родоразрешение.
Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.
Заподозрить разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении очень трудно. Выделяется кровь ярко-алого цвета, отмечается острая гипоксия и возможна антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.
Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется:
- величиной отслойки;
- степенью кровопотери;
- состоянием беременной и плода;
- сроком беременности;
- состоянием гемостаза.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При матке Кувелера, согласно принципам классического акушерства, раньше всегда выполняли экстирпацию матки, поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность к сокращению и вызывает массивное кровотечение. В настоящее время в высокоспециализированных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга, а также возможность использования аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. ilica interna). При отсутствии кровотечения операцию на этом заканчивают, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении приходится выполнять экстирпацию матки.
Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы.
В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине заболевания проводится кесарево сечение.
При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за гемодинамикой у матери, сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода. Устанавливают катетер в центральную вену и по показаниям проводят инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. В конце второго периода родов после прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно 2-3 ч.
Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде является показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, по показаниям производят гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови. С целью остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде целесообразна перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии соответствующей аппаратуры -
эмболизация маточных артерий.
Исход для плода. При преждевременной отслойке плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерская помощь оказывается несвоевременно и недостаточно быстро, то наступает его антенатальная гибель.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
У поступающих в родовспомогательное учреждение пациенток с кровяными выделениями проводятся: оценка общего состояния; сбор анамнеза; наружное акушерское обследование; выслушивание сердечных тонов плода; осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений. Показано УЗИ (при массивной кровопотере его проводят в операционной).
В настоящее время в связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций предлежание плаценты известно заранее. При установленном предлежании плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты.
Если при наружном акушерском и ультразвуковом исследовании преждевременная отслойка не подтверждена, необходим осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, для исключения эрозии и рака шейки матки; полипов шейки матки; разрыва варикозно расширенных вен; травмы.
При выявлении указанной патологии проводят соответствующее лечение.
Влагалищное исследование в родах производят для:
- определения степени раскрытия шейки матки;
- выявления сгустков крови во влагалище, в заднем своде, что способствует определению истинной кровопотери;
- проведения амниотомии при решении ведения родов через естественные родовые пути.
Влагалищное исследование производится при развернутой операционной, когда при усилении кровотечения можно экстренно произвести чревосечение и кесарево сечение.
Кровопотерю определяют взвешиванием пеленок, простыней и учитывают сгустки крови, находящиеся во влагалище.
ГЛАВА 27. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
Геморрагический шок возникает в ответ на патологическую кровопотерю. Развивается синдром малого выброса, гипоперфузия тканей, полиорганная и полисистемная недостаточность. Геморрагический шок в акушерстве остается одной из причин материнской смертности (2-3 место среди причин материнской смертности).
Этиология. Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более 1000 мл крови, или >15% ОЦК, или >1,5% от массы тела. Угрожающими жизни кровотечениями считаются: 1) потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа; 2) кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин ($20 мин; 3) одномоментная кровопотеря >1500-2000 мл (25-35% ОЦК). При экстрагенитальной патологии, гестозах, слабости родовой деятельности, при неадекватном обезболивании родов симптомы шока могут появиться и при меньшей кровопотере (800-1000 мл).
Причиной геморрагического шока является кровотечение, которое может быть обусловлено:
• преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты;
• разрывом матки;
• частичным плотным прикреплением или приращением, плаценты;
• гипотонией и атонией матки;
• врожденными дефектами гемостаза;
Способствуют кровотечению состояния, когда нарушается гемостаз в организме матери вследствие попадания в ее кровоток тромбопластических субстанций от плода и элементов плодного яйца: эмболия околоплодными водами, мертвый плод в матке.
ПАТОГЕНЕЗ.
В акушерстве на развитие геморрагического шока оказывает влияние травматических фактов ввиду наличия боли во время родов при неадекватном обезболивании, различных операциях и манипуляциях: акушерских щипцах, ручном обследовании матки, ушивании разрывов родовых путей, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки и т.д.
Кровопотеря >15% ОЦК приводит к ряду компенсаторных реакций, включающих в себя стимуляцию симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и крупных внутригрудных артерий, активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Это способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и преднагрузки), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и воды в почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается в большей степени, чем в интерстиции, начиная с первого часа и до 40 часов после кровопотери, происходит медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение). Снижение кровотока в органах и тканях приводит к изменениям кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови - повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований (BE). С целью поддержания нормального рН при воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра в стволе головного мозга увеличивается минутная вентиляция, ведущая к снижению РаСО2.
При кровопотере >30% ОЦК происходит декомпенсация, проявляющаяся артериальной гипотензией - снижением систолического артериального давления (АДсист) менее 90 мм рт. ст. Продолжающийся выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз с умеренными гипергликемией и гипокалиемией. Гипервентиляция больше не обеспечивает нормальный рН артериальной крови, вследствие этого развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает рН в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Артериолы расширяются и кровь заполняет микроциркуляторное русло. Ухудшается сердечный выброс, может развиваться повреждение эндотелиальных клеток с последующим синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
При кровопотере >40% ОЦК и снижении АДсист ‹50 мм рт. ст. за счет ишемии центральной нервной системы происходит дополнительная стимуляция симпатической нервной системы с формированием на некоторое время так называемого второго плато АД. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию, характеризующуюся распространенным повреждением клеток, полиорганной недостаточностью (ПОН), ухудшением сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности.
После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока наблюдаются более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими перекисных радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей, а это в свою очередь приводит к повреждению клеточных мембран, увеличению проницаемости легочного эндотелия с возможным развитием острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС), внутридольковому повреждению печени с увеличением уровня трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, приводящий к острому некрозу канальцев и острой почечной недостаточности (ОПН). Вследствие нарушения функции печени и снижения синтеза глюкозы, кетонов и торможения периферического липолиза снижается поступление энергетических субстратов к сердцу и мозгу.
Акушерские кровотечения подразделяют на 4 класса в зависимости от величины кровопотери (табл. 27.1).
Таблица 27.1. Классификация кровотечения и клинические стадии геморрагического шока во время беременности (для беременной массой 60 кг и ОЦК 6000 мл).
|
Показатели |
Класс кровотечения |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Кровопотеря (мл) |
1000 |
1000-1500 |
1500-2100 |
2100 |
|
% ОЦК* |
‹15 |
15-25 |
25-35 |
>35 |
|
% массы тела |
‹1,5 |
1,5-2,5 |
2,5-3,5 |
>3,5 |
|
ЧСС уд/мин |
N |
‹100 |
100-120 |
120-160 |
|
А Деист ** (мм рт. ст.) |
N |
>100 |
80-100 |
‹60-80 |
|
Пульсовое давление (мм рт. ст.) |
>30 |
‹30 |
‹30 |
значительн о снижено |
|
ШИ** |
0,5-0,7 |
0,85-1,0 |
1,0-1,5 |
>1,5 |
|
Заполнение капилляров (сек) |
‹2 |
>2 |
>2 |
не определяется |
|
ЧД (дых/мин) |
N |
>20 |
30-50 |
|
|
Диурез |
N |
снижен |
олигурия |
анурия |
|
Состояние сознания |
N |
N |
беспокойст вовозбужде ние |
заторможе нность, сопор |
|
Тяжесть шока/ стадия |
нет |
легкий/I |
умеренный /II |
тяжелый/II I |
* % массы тела х 10 = % ОЦК, если ОЦК пациентки - 1/10 массы тела.
** При исходном АД более 100 мм рт ст. Шоковый индекс (ШИ) = ЧСС /АДсист.У пациенток с кровотечением 1 класса редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет.
При кровотечении 2 класса часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечаются признаки легкого или компенсированного геморрагического шока: умеренные тахикардия, тахипноэ. Могут быть ортостатические изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсовое АД ‹ 30 мм рт. ст. Тест заполнения капилляров выполняется путем прижатия ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 секунд до появления белого окрашивания. После окончания давления розовая окраска должна восстановиться менее чем за 2 секунды.
Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженными гипотензией, тахикардией и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения более выражены. Кожные покровы могут быть холодными и влажными.
При кровотечении 4 класса пациентки находятся в тяжелом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможны отсутствие пульсации на периферических артериях, не определяющееся АД, олигурия (диурез ‹0,5 мл/кг/час) или анурия. В отсутствие адекватной объемозамещающей инфузионной терапии можно ожидать развития циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.
ЛЕЧЕНИЕ.
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком - это комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны быть быстрыми и по возможности одновременными.
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам: 1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность); 2) гемостатические швы: "рюкзачный" по B-Lynch, "квадратный" по Cho, "матрасный" по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сегмент; 3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка маточных артерий; 4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов родовых путей. После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляется по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). To есть, необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВ Л + О2 и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечение периферического или центрального венозного доступа через 2 или более катетера 14-16G. Также необходимы катетеризация мочевого пузыря, электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинвазивного АД, учет кровопотери.
Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание: 1) ОЦК; 2) достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей; 3) системы гемостаза; 4) температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4% модифицированный желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3-4 класса с кровопотерей 30-40% ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов (табл. 27.2).
Таблица 27.2. Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела 60 кг, ОЦК 6000 мл).
|
Оценка кровопотери |
Кровопотеpя (мл) |
|||
|
до 1000 |
1000-1500 |
1500-2100 |
2100 и более |
|
|
кровопотеря (% ОЦК) |
||||
|
до 15 |
15-25 |
25-35 |
35 и более |
|
|
кровопотеря (% массы тела) |
||||
|
до 1,5 |
1,5-2,5 |
2,5-3,5 |
3,5 и более |
|
|
Препараты для инфузионной терапии |
||||
|
Кристалло-иды (мл) / |
Объем в 3 раза превышающий кровопотерю |
2000 |
2000 |
2000 |
|
Коллоиды - 6% ГЭК 13 0/0,4 или 4% МЖ (мл) |
500-1000 |
1000-1500 |
2000 |
|
|
Свежеза-мороженная плазма (мл/кг) |
12-15 |
12-15 и более |
||
|
Эритроцит-ная масса (мл) |
250-500 при Нb‹60- 70 г/л |
500 и более |
||
|
При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение причины. |
Мониторинг инфузионной терапии. Первоначальное возмещение ОЦК проводится со скоростью 2-3 л за 5-15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, наблюдения за диурезом. Необходимо стремиться к АДсист >90 мм рт. ст. или >100 мм рт. ст. - при предшествующей гипертензии. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод -
инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2-3 л (в течение 5-10 мин) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250-500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.
В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандартной методики применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в акушерстве и имеющая ряд серьезных осложнений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика PICCO), чрезпищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5-1 мл/кг/час. Показатели BE ‹ -5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии /каней.
В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvO2). При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться до снижения лактата ‹2 ммоль/л. При отсутствии нормализации лактата в течение 24 часов прогноз сомнительный. SvO2 отражает баланс между доставкой и потреблением О2 и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvO2 нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации крови из центральной вены (ScvO2) близки SvO2. Необходимо стремиться к значениям SvO2 (ScvO2) > 70%.
Восстановление кислородотранспортной функции крови. Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови (СаО2). Показания к переливанию эритроцитарной массы: снижение Нb‹60-70 г/л, кровопотеря >40% ОЦК. Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов.
Альтернативы трансфузии эритроцитарной массы. В качестве альтернатив трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая нормо и гиперволемическая гемодилюция.
Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, которая состоит из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии аутологичной эритровзвеси. Относительным противопоказанием для использования является наличие околоплодных вод. Для их удаления применяются: отдельный операционный отсос для удаления вод, отмывание эритроцитов удвоенным объемом раствора, применение при возврате эритроцитов лейкоцитарного фильтра. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси возможно. Поэтому при определении у новорожденного Rh-положительной крови, родильнице с Rh-отрицательной кровью необходимо ввести увеличенную дозу анти-Rh-гаммаглобулина.
Поддержание свертывающей системы крови. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто может быть нарушена: 1) влиянием препаратов для инфузии; 2) коагулопатией разведения; 3) ДВС синдромом. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% ОЦК и проявляется, прежде всего, снижением плазменных факторов свертывания. На практике ее трудно отличить от ДВС синдрома, развитие которого возможно при: 1) преждевременной отслойке нормально, низко расположенной плаценты, особенно сочетающейся с внутриутробной гибелью плода; 2) эмболии околоплодными водами; 3) геморрагическом шоке с ацидозом, гипотермией. Фаза гипокоагуляции ДВС синдрома проявляется быстрым падением факторов свертывания и тромбоцитов: факторы свертывания ‹30% от нормы, протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличены >1,5 от исходного уровня. Клинически диагноз подтверждается отсутствием образования сгустков в излившейся крови при продолжающемся кровотечении.
Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) является замещение плазменных факторов свертывания крови в следующих ситуациях: 1) ПВ и АЧТВ $1,5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении; 2) при кровотечении III-IV класса (геморрагическом шоке II-III). Первоначальная доза составляет 12-15 мл/кг, повторные дозы - 5-10 мл/кг. Имеются данные о том, что при гипокоагуляционной фазе ДВС синдрома эффективны дозы СЗП >30 мл/кг. Скорость трансфузии СЗП должна быть не менее 1000-1500 мл/час, при стабилизации коагулогических показателей скорость уменьшается до 300-500 мл/час. Целью применения СЗП является нормализация показателей ПВ и АЧТВ. Желательно использовать СЗП, прошедшую лейкоредукцию.
Криопреципитат. Криопреципитат, содержащий фибриноген и VIII фактор свертывания показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при уровне фибриногена ‹1 г/л. Обычная доза составляет 1-1,5 ед/10 кг (8-10 пакетов). Целью является повышение фибриногена >1 г/л.
Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов нужно рассматривать: 1) при уровне менее 50 000/мм3 на фоне кровотечения; 2) менее 20-30 000/мм3 без кровотечения; 3) при клинических проявлениях тромбоцитопении / тромбоцитопатии (петехиальной сыпи). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов примерно на 5000/мм3. Обычно применяется 1 ед/10 кг (5-8 пакетов).
Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показанием для применения антифибринолитиков является патологическая первичная активизация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используются тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30 минутный лизис при тромбоэластографии.
Концентрат антитромбина III. При снижении активности AT III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания СЗП или концентрата AT III. Активность AT III необходимо поддерживать на уровне 80-100%.
Рекомбинантный фактор VIIa. Рекомбинантный активированный VII фактор был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А и В. Тем не менее, как эмпирический гемостатик, препарат начал эффективно применяться при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми, тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VIIa в лечении акушерских кровотечений. Может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения. Условия применения: 1) Нb>70 г/л, фибриноген >1 г/л, тромбоциты >50 000/мм3; 2) рН >7,2 (коррекция ацидоза); 3) согревание пациентки (желательно, но не обязательно).
Возможный протокол применения рекомбинантного фактора VII (по Sobieszczyk и Breborowicz): 1) первоначальная доза 40-60 мкг/кг внутривенно; 2) при продолжении кровотечения повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 мин; 3) при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта проверить условия для применения и провести коррекцию, если это необходимо; 4) только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.
Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови на 10% на каждый 1°С снижения температуры тела. Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Нb-О2 влево), элиминация лекарств печенью. Поэтому крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать >35°С.
При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.
Адреномиметики. Адреномиметики применяются при шоке по следующим показаниям: 1) кровотечение произошло во время действия регионарной анестезии и симпатической блокады; 2) необходимо время для установки дополнительных внутривенных линий; 3) вследствие кардиодепрессорного влияния продуктов ишемии тканей развился гиподинамический гиповолемический шок.
Параллельно с восполнением ОЦК возможно болюсное внутривенное введение эфедрина 5-50 мг или фенилэфрина 50-200 мкг или адреналина 10-100 мкг. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии: допамин 2-10 или более мкг/кг/мин, добутамин 2-10 мкг/кг/мин, фенилэфрин 1-5 мкг/кг/мин, адреналин 1-8 мкг/мин. Применение препаратов несет в себе риск усугубления сосудистого спазма и ишемии органов, но может быть оправданным в критической ситуации.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ.
После остановки кровотечения интенсивная терапия продолжается до восстановления адекватной перфузии тканей. Целями проводимой терапии являются: 1) АДсист >100 мм рт. ст. (при предшествующей гипертензии >110 мм рт. ст.); 2) Нb и Ht, достаточные для транспорта кислорода; 3) нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (>36°С); 4) диурез >1 мл/кг/час; 5) увеличение сердечного выброса; 6) обратное развитие ацидоза, снижение лактата до нормы. Проводятся профилактика, диагностика и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности.
ПРОГНОЗ.
При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 часов
ГЛАВА 30. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Знание техники акушерских операций необходимо врачу любой специальности. Для быстрого развертывания операционной в каждом отделении акушерского и гинекологического профиля должны быть в полной готовности все стерильные наборы инструментов для каждого вида операций. Наборы помещают в специальные шкафы малых и больших операционных. В каждом шкафу имеется перечень содержащихся комплектов с указанием варианта операции.
Акушерские операции могут производиться во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде при:
- истмико-цервикальной недостаточности (см. невынашивание);
- внематочной локализации плодного яйца (см. внематочную беременность);
- необходимости прерывания беременности (аборт);
- неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке (см. акушерский поворот);
- подготовке родовых путей к родам - вскрытие плодного пузыря;
- необходимости ускорения раскрытия шейки матки (см. кожно-головные щипцы, метрейриз);
- ускорение рождения плода в случае возникновения угрозы для здоровья матери и плода (см. кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение за тазовый конец);
- патологическом течении последового и послеродового периодов
(см. ручное отделение плаценты и обследование полости матки);
- мертвом плоде (см. плодоразрушающие операции).
При осуществлении акушерских операций используют как влагалищный, так и абдоминальный доступ.
Абдоминальные операции проводят в обычных хирургических операционных, влагалищные - в малых операционных, где имеется гинекологическое кресло.
Акушерские операции могут быть как плановыми, так и экстренными. Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразрешающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состояния ребенка. В настоящее время, придавая приоритетное значение здоровью и жизни женщины, одновременно все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. Все родоразрешающие операции, производимое влагалищным доступом в той или иной мере травматичны для матери и плода. В связи с этим наибольшую долю (более 95%) среди всех родоразрешающих операций имеет абдоминальное кесарево сечение.
При выполнении акушерских операций тщательно соблюдают все правила асептики и антисептики, так как в процессе оперативного вмешательства и в послеродовом периоде особенно благоприятны условия для распространения и проявления инфекции как в материнском, так и в детском организме.
Показания и противопоказания к акушерским операциям, наличие условий для них выявляются при тщательном обследовании пациенток.
Исход любой акушерской операции, особенно родоразрешающей, зависит от правильного установления показаний и противопоказаний к ней, условий, оперативной техники, соблюдения правил асептики и антисептики, адекватности обезболивания.
Под условиями для акушерских операций подразумевают такое состояние половых органов матери, тканей родового канала, плода, которые позволяют произвести максимально бережно то или иное вмешательство. Перед каждой операцией, помимо наружного акушерского обследования, а зачастую и УЗИ, следует выполнять влагалищное исследование. Оно дает четкое представление о состоянии родовых путей, в частности шейки матки, плодного пузыря, характера и местоположения предлежащей части.
Все родоразрешающие влагалищные акушерские операции производятся на гинекологическом кресле, на котором женщина лежит с разведенными бедрами и ногами, расположенными на ногодержателях.
В отсутствие гинекологического кресла пациентку можно уложить на обычный операционный стол, в специальных гнездах которого укрепляются ногодержатели. В экстренных случаях, когда влагалищные операции производятся в домашних условиях, женщину укладывают поперек кровати, а согнутые в колеях ноги фиксируют простыней к шее.
Перед всеми акушерскими операциями с лобка сбривают волосы, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, обрабатывают наружные половые органы, область заднего прохода, внутренние поверхности бедер и нижнюю часть живота растворами антисептиков (октинисепт, октинедерм и др.).
Все операции следует производить с применением обезболивания. Перед операцией пациентке разъясняют необходимость оперативного вмешательства и его смысл.
Оперирующий, ассистент и операционная медсестра обрабатывают руки, как для хирургических вмешательств. При внутриматочных операциях обязательно надевают специальные перчатки до локтя.
ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ
Искусственный аборт - прерывание беременности по желанию женщины - разрешен до 12 нед беременности. Осложнения, связанные с абортом, в эти сроки меньше, чем в большие, но и они не исключены. После аборта возможно: бесплодие, гормональные нарушения, осложненное течение последующих родов.
В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.
Медицинские показания заключаются в психических заболеваниях матери или отца, при которых беременность противопоказана. При других заболеваниях медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.
Социальные показания для искусственного прерывания беременности:
• беременность в результате изнасилования;
• пребывание женщины в местах лишения свободы;
• инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности.
В ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности). Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную кровь, следует разъяснять вред аборта.
Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания гениталий. Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности.
Прерывание беременности до 12 нед. Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник.
Прерывание беременности в сроки до 5 нед - мини-аборт - можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром
4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль, чтобы определить не остались ли в матке элементы плодного яйца.
В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 - стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru-486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников.
Удаление плодного яйца кюреткой состоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют (рис. 30.1) влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4-12, петлевые кюретки № 6,4,2, абортцанг. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке их применения.
Рис. 30.1. Набор инструментов для производства искусственного аборта
После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) и кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Направление движения зонда определяет направление вводимого в последующем расширителя Гегара. Расширители Гегара № 11-12 вводят последовательно, несколько дальше внутреннего зева (рис. 30.2). Последовательное введение расширителей обеспечивает расширение мускулатуры шейки. Попытка форсированного введения расширителей может привести к разрывам или перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение его сразу же после преодоления сопротивления. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки и удержать некоторое время расширитель в шейке, надавливая кзади.
Рис. 30.2. Искусственный аборт (схема, введение расширителя Гегара. А - общий вид спереди; Б - вид сбоку
После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 30.3) и абортцанга. Если срок беременности не превышает 6-8 нед, из полости матки абортцангом удаляют части разрушенного плодного яйца. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой № 6 и затем, по мере сокращения и уменьшения матки, используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, задней и боковым стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.
Рис. 30.3. Искусственный аборт. Уда-ление плодного яйца кюреткой
При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50-75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение "хруста", матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Опорожнение матки от элементов плодного яйца целесообразно, особенно у нерожавших контролировать с помощью УЗИ.
Инструментальное удаление плодного яйца в сроки беременности до 9-10 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеации. Вакуум-экскохлеатор представляет собой металлическую трубку с закругленным концом и отверстием сбоку, имеющим сверху и острые края несущая функцию металлической кюретки. Трубка соединена с отсосом. По мере разрушения кюреткой плодного яйца содержимое матки удаляется с помощью электроотсоса. Вакуум-аспирация считается более бережным методом, чем кюретаж, и сопровождается меньшей кровопотерей.
После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Время выписки пациентки после искусственного аборта определяет врач (1-2 сут). При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.
Прерывание беременности в поздние сроки. Прерывание беременности в 13-14 нед чаще производят методом кюретажа, но технически это сложнее, чем до 12 нед, поэтому операцию должен производить высококвалифицированный врач. В более поздние сроки операцию лучше осуществлять при 16-22 нед беременности. При этом используют:
- инфузию в амниотическую полость гипертонического раствора, которую осуществляют только по строгим показаниям со стороны матери или при пороках развития плода;
- введение в шеечный канал ламинариев (палочек, состоящих из водорослей) - число ламинариев увеличивается, по мере расширения шеечного канала (ламинарии, находясь в шейке матки набухают, увеличиваются в диаметре, что способствует расширению шейки и сокращению матки);
- внутримышечное введение окситоцина, простагландина для усиления сократительной деятельности матки;
- малое кесарево сечение.
Наиболее эффективно, но далеко не безопасно введение в амниотическую полость 20% раствора натрия хлорида в количестве 10 мл на каждую неделю беременности. Через иглу, введенную под контролем УЗИ в полость матки, постепенно выводят околоплодные воды и медленно вводят гипертонический раствор. Количество введенной жидкости должно быть на 20-30 мл меньше, чем выводимых вод.
При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный путь. При трансвагинальном методе иглу вводят в место прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу до вытекания из иглы околоплодных вод. При трансцервикальном введении гипертонического раствора в амниотическую полость через шеечный канал вводят тонкую иглу и проделывают ту же процедуру. От момента введения раствора до появления схваток в среднем проходит 17-21 ч.
После рождения плода и последа осуществляют УЗИ. По показаниям производят инструментальное обследование стенок матки под контролем эхографии.
Любой способ введения гипертонического раствора небезопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора являются заболевания почек, гипертоническая болезнь.
Более безопасно, особенно в сроки 18-22 нед, кесарево сечение, техника которого практически не отличается от обычного. Разрез на матке осуществляется продольно после отслойки мочевого пузыря (в области перешейка и нижнего отдела тела матки). В прошлом с целью прерывания беременности применяли влагалищное кесарево сечение, но в настоящее время его не используют.
Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки:
• перфорация матки с возможным кровотечением в брюшную полость и ранением соседних органов (кишечник, сальник, мочевой пузырь);
• кровотечения из матки;
• оставление части плодного яйца в матке;
• ранение шейки матки с образованием в последующем шеечно-влагалищного или шеечно-мочевого свища.
Клиническая картина перфорации матки зависит от локализации отверстий и от инструмента, которым она была произведена. Если прободение матки произошло зондом (рис. 30.4, а), то никаких клинических проявлений может не быть, и под контролем УЗИ аборт может быть продолжен. Опасна перфорация расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом в области сосудистого пучка - может возникнуть сильное кровотечение в брюшную полость. Перфорация кюреткой и абортцангом нередко приводит к ранению кишечника (рис. 30.4, б). Описаны наблюдения, когда через перфоративное отверстие в матке абортцангом извлекались сальник, кишечник. Нарушение целостности кишечника может приводить к тяжелому перитониту. Иногда перфорирующий инструмент проходит между листками широкой связки, где образуется ограниченная гематома, которую можно определить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании и при УЗИ. Нарастание гематомы становится показанием к операции. Небольшие гематомы хирургического вмешательства не требуют, так как в последующем они рассасываются.
Рис. 30.4. Осложнения искусственного аборта (схема).А - перфорация матки зондом; Б - перфорация матки аботцангом и захват петли кишки
При установлении диагноза прободения матки (за исключением прободения зондом) лучше произвести чревосечение, ревизию брюшной полости и ушивание всех обнаруженных повреждений, в том числе повреждений матки.
При перфорации матки расширителем Гегара или кюреткой у оперирующего появляется ощущение, что инструмент прошел за пределы матки, "провалился в брюшную полость. В таких случаях лучше произвести контроль за размерами и локализацией отверстия с помощью лапароскопии (лапаротомии). Иногда перфорация матки во время аборта остается незамеченной и тогда в ближайшие часы появляются симптомы раздражения брюшины, или внутрибрюшного кровотечения, что является показанием к чревосечению
Кровотечение из матки может быть в ходе удаления плодного яйца, пока оно не полностью удалено или недостаточно сокращается матка, а также при заболеваниях крови. С целью уменьшения маточного кровотечения внутривенно вводят окситоцин и стремятся как можно скорее удалить ворсины хориона. При продолжающемся кровотечении иногда приходится прибегать к чревосечению и перевязке подчревных артерий. В настоящее время (при наличии ангиографической установки) с целью остановки кровотечения можно проводить эмболизацию маточных артерий. Кровопотеря восстанавливается введением плазмы и кровезаменяющих растворов.
Осложнения в позднем периоде после аборта:
• образование плацентарного полипа вследствие неполного удаления элементов плодного яйца;
• воспаление матки и ее придатков;
• появление шеечно-мочевого свища;
• распространение воспаления на параметральную клетчатку - параметрит;
• сепсис.
Плацентарный полип сопровождается типичной клинической картиной: длительные мажущие маточные кровяные выделения или внезапное обильное кровотечение. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и гистероскопия. Под контролем УЗИ или гистероскопии кюреткой из матки удаляют ткань полипа, а затем назначают антибиотики.
Шеечно-мочевые свищи проявляются подтеканием мочи через 2-3 недели после аборта. Лечение хирургическое.
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)
Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.
Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.
Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку.
Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.
В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.
При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:
- удовлетворительном состоянии беременной и плода;
- подвижности плода в матке;
- наличии одного плода;
- нормальном расположении плаценты;
- нормальных размерах таза.
Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.
Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ.
Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует.
Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).
Рис. 30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой вниз
При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.
Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.
Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.
Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.
Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.
Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.
Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.
Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот.
Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а).
Рис. 30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку. А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б - ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами
Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.
Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.
Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.
После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.
Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки .
Рис. 30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А - при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода
Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.
Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.
Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.
Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -
во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г.
Плод рождается самостоятельно.
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ, УСКОРЯЮЩИЕ РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ
Кожно-головные щипцы (Уилт-Иванова-Гаусса) используются для подтягивания головки плода к выходу из половых путей при неполном раскрытии шейки с целью ускорения родов и попытки прижатия головкой низко расположенной плаценты.
Показания к операции: необходимость ускорения родов при мертвом или нежизнеспособном плоде; попытка головкой мертвого плода прижать отслаивающуюся низко расположенную плаценту.
Условия: головное предлежание; соразмерность таза и головки; мертвый плод; раскрытие шейки не менее чем на 2-3 см; отсутствие кровотечения.
Техника операции. После обычной обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором при положении женщины на гинекологическом кресле во влагалище вводят зеркала и обнажают шейку матки. Если плодный пузырь цел, разрывают его оболочки и в матку входят двузубчатые пулевые щипцы, которыми захватывают кожную складку головки. К рукоятке щипцов подвешивают груз (грелку с водой) весом не более 500 г. Роженицу укладывают на родильную кровать. Направление тяги должно соответствовать направлению родового канала. Если головка во входе в таз, то подвешенную грелку можно разместить между польстерами родильной кровати. После прохождения головки широкой части полости малого таза бинт с подвешенной грелкой пропускают через ножной конец кровати. Далее происходят самопроизвольные роды.
Метрейриз - операция, направленная на ускорение раскрытия шейки матки введенным за внутренний зев резиновым баллоном (метрейритнер). Операция в настоящее время применяется крайне редко в связи с опасностью инфицирования матки.
Показания. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям
Метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, резиновую трубку пережимают, к трубке подвешивают груз (до 400 г). Некоторые метрейринтеры устроены по типу сообщающихся сосудов. Во время схваток жидкость из баллона перемещается в сообщающийся сосуд, а во время паузы возвращается в баллон. Колебания давления при этом способствуют раздражению шейки и усилению сокращений матки.
Условия. Раскрытие шейки матки на 2-3 см (шеечный канал можно расширить с помощью расширителей Гегара), отсутствие проявлений инфекции.
Техника. Резиновый баллон (метрейринтер) складывают в виде сигары, захватывают корнцангом, заводят за внутренний зев и заполняют стерильным раствором.
После раскрытия шейки матки метрейринтер без труда рождается. Если этого не происходит, его удаляют через 6 ч.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекают беременную матку и извлекают плод и послед. Кесарево сечение долго представляло чрезвычайно большую опасность для жизни и здоровья матери, так как часто сопровождалось кровотечением и инфекционными осложнениями вплоть до сепсиса и смерти женщины. Эту операцию производили только по жизненным показаниям со стороны матери.
Кесарево сечение небезопасно и в настоящее время, но материнская смертность и заболеваемость стали гораздо ниже благодаря усовершенствованию техники операции, использованию синтетического шовного материала, адекватного обезболивания и применения антибиотиков широкого спектра действия.
Хирургический доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е. брюшностеночный и крайне редко при малых сроках беременности - влагалищный.
АБДОМИНАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Абдоминальное кесарево сечение, как правило, применяют для родоразрешения при жизнеспособном плоде. Иногда его производят с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в малые сроки (17-22 нед), и тогда его называют малым кесаревым сечением.
Кесареву сечению в современном акушерстве принадлежит огромная роль, так как при осложненном течении беременности и родов оно способствует сохранению здоровья и жизни как матери, так и ребенка. Но каждое оперативное вмешательство может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами, перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области рассечения матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). Кесарево сечение может оказывать определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушения менструального цикла. Кроме того, кесарево сечение (КС) не всегда может обеспечить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании (26-28 недель беременности), перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Несмотря на возможные осложнения КС, частота его во всем мире неуклонно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В РФ частота КС в 1995 г. составляла 10,2%, в 2005 г. - 17,9%. В США в 2003 г. % КС был равен 27,6%, в 2004 г. - он возрос до 29,1 %; в Канаде в 2003 г. -
24%; в Италии - 32,9%; во Франции - 18%.
Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении частоты:
- Первородящих свыше 35, а иногда и больше лет;
- Экстракорпорального оплодотворения (нередко неоднократного);
- Кесарева сечения в анамнезе в связи с расширением показаний в интересах плода;
- Рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.
Увеличению частоты КС способствуют также объективные методы получения информации о состоянии плода, приводя к гипердиагностике (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
Показания к КС в современном акушерстве. В течение многих лет показания к КС делили и до настоящего времени делят на абсолютные и относительные. При этом перечень абсолютных показаний по данным различных авторов не одинаков, и он постоянно меняется, так как многие показание в прошлом, считающиеся относительными, в настоящее время рассматриваются как абсолютные.
Для стандартизации показаний к КС целесообразно деление их на 3 основные группы:
1. Показания к плановому КС во время беременности;
2. Экстренные показания к КС во время беременности;
3. Показания к КС во время родов.
В перечень показаний включены только те, которые определяют высокий риск для здоровья и жизни как матери, так и ребенка.
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
I. Нарушение плацентации:
- предлежание плаценты.
II. Изменения стенки матки:
- несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);
- множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.
III. Препятствие рождающемуся плоду:
- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
- врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;
- выраженный симфизит;
- предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;
- выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.
IV. Неправильное положение и предлежание плода:
- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и ‹ 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;
- при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
- монохориальная моноамниотическая двойня;
- устойчивое поперечное положение плода
V. Экстрагенитальные заболевания:
- экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов), не пролеченный за 2 и менее недели до родов;
- пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.
VI. Состояния плода:
- хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;
- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
- пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).
VII. Экстракорпоральное оплодотворение:
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
- любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
- острая гипоксия плода;
- тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;
- экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;
- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Показания к экстренному кесареву сечению во время родов:
Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:
- нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);
- клинически узкий таз;
- неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);
- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;
- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки;
- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
- ножное предлежание плода;
- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах) при безводном промежутке менее 6 часов.
Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
К ним относятся:
- переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения;
- гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;
- роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологии;
- мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе;
- предшествующее длительное бесплодие;
- беременность после ЭКО, стимуляция овуляции в сочетании с акушерской, гинекологической и другой патологией;
- крупный плод (>4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и др.).
Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
При наличии показаний к КС во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, т.к. доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Но вне зависимости от времени производства операции не всегда удается предотвратить повреждения плода, так как состояние его может меняться до КС. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности, переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может способствовать травме как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
Противопоказания к абдоминальному родоразрешению. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) при отсутствии неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка
При жизненно важных показаниях со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение.
Условием для проведения кесарева сечения является живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
При производстве кесарева сечения в экстренном порядке перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд и ставят клизму, если отсутствуют к этой манипуляции противопоказания такие, как кровотечение, разрыв матки и др. Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 м цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед проведением обезболивания осуществляют премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При производстве КС следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. Возможно также применять специальные "кольчужные" перчатки.
Обезболивание. Методом выбора является регионарная (эпидуральная, спинальная или смешанная спинально-эпидуральная) анестезия. При невозможности применения регионарной анестезии используют интубационный наркоз. Крайне редко применяют местную новокаиновую инфильтрационную анестезию.
При проведении операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая ее введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем уровня гемоглобина и гематокрита.
Целесообразно перед операцией кесарева сечения (не позже, чем за 2 дня) производить забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращаются в кровяное русло, а плазма сохраняется и при необходимости во время операции ее переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (предлежание плаценты, истинное вращение плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови (Cell Saver 5+ Haemonetics), с помощью которого собирается кровь, теряемая во время операции, отмываются эритроциты и вводятся в кровяное русло женщинам.
Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении врачом любой специальности, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Техника кесарева сечения. Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
- корпоральное кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;
- истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря;
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Для производства КС используются три вида вскрытия передней брюшной стенки:
- нижнесрединный разрез;
- разрез по Пфанненштилю;
- разрез по Джоэл-Кохену (рис. 30.8).
Рис. 30.8. Способы рассечения передней брюшной стенки. А - продольный нижнесрединный разрез; Б - поПфанненштилю; В - по Джоэл-Кохену
При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать не кетгут, а синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил, полисорб. Применяется для наложения швов и хромированный кетгут.
Вариант вскрытия передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное КС.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.
Чаще для осуществления корпорального КС производится нижнесрединный разрез; поперечного разреза в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки - разрез по Пфанненштилю; поперечного разреза в нижнем сегменте без вскрытия пузырно-маточной складки - по Джоэл-Кохену.
Корпоральное кесарево сечение. Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям при: а) выраженном спаечном процессе и отсутствии доступа к нижнему сегменту матки; б) выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки; в) несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; г) необходимости последующего удаления матки; д) недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; е) сросшейся двойне; ж) запущенном поперечном положении плода; з) наличии живого плода у умирающей женщины; и) отсутствии у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка
(рис. 30.8): производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка.
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник. После вскрытия брюшины, операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиной не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Возможно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность вверх и вниз. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением. Поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукою, введенной в полость матки, извлекается предлежащая часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно следует ввести антибиотик широкого спектра действия, например, цефазолин 1 гр. или кларофан 1 гр.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникает сомнение в том, что послед удален полностью, рукой, введенной в матку, проверяют ее внутренние стенки. При плановом КС, до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку).
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.
Разрез на матке зашивается двухрядными отдельными швами. Для удобства наложения швов на разрез матки один из них накладывается через все слои снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся "держалками", хорошо видна рана на матке. Затем накладывается слизисто - мышечный слой с захватом части мышц и далее серозно-мышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Некоторые считают, что необходим и третий слой -
серозно-серозный (перитонизация), но, как правило, в настоящее время его не используют. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 30.9).
Рис. 30.9. Схема корпорального КС. Наложение непрерывного двухрядного шва на матке
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку (см. истмико-корпоральное кесарево сечение).
При истмико-корпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов тонкой нитью (викрил №2/0) в продольном направлении (снизу - вверх). Затем отдельные швы такого же диаметра на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шелковыми нитями ушивается апоневроз, при этом применяются либо отдельные швы через 1,0-1,5 см, либо непрерывный по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шелк. На подкожную клетчатку накладываются отдельные тонкие швы синтетической нитью (3/0). На разрез кожи - скобки или отдель-ные швы с использованием шелка.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи (рис. 30.10, а). Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца (рис. 30.10, б). Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка (рис. 30.10, в). Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 30.11, а), смещают его книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 30.11, б) до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см. Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, крупные размеры ее) возможно продление раны на матке до круглых связок, что чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуется вместо разведения краев раны тупым путем (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Рис. 30.10. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. А - рассечение апоневроза; Б, В - отслойка апоневроза
Рис. 30.11. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. А - отслойка мочевого пузыря; Б - рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев; В - выведение головки плода
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая ее на 2-3 см по направлению к дну - разрез при этом напоминает перевернутую букву "Т" (якорный разрез).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают ее затылком в рану (рис. 30.11, в). Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре.
Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин 1 гр, клафоран 1 гр и др.). Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Целесообразно для уменьшения кровопотери захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену, но могут быть использованы и отдельные швы на расстоянии не более 1 см. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. По окончанию перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывается непрерывный шов сверху - вниз; на прямые мышцы живота непрерывный шов (викрил №3/0). На поперечно вскрытый апоневроз -
отдельные швы или непрерывный по Ревердену (викрил №0). На подкожную клетчатку отдельные швы тонкими нитями. На разрез кожи либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря (по методу Штарка), при этом варианте КС брюшную стенку рассекают по методу Joel - Cohen. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. Разрез на матке производят по пузырно-маточной складке длиной до 12 см без предварительного ее вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом. Интервалы между вколами 1-1,5 см. Для предупреждения расслабления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену (викрил №0). На подкожную клетчатку - отдельные швы (викрил №3/0). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шелком (3-4 шва на разрез), используя коаптацию краев раны по Донати.
Повторное кесарево сечение производится по старому рубцу с иссечением его.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
Осложнения при проведении операции кесарева сечения. Осложнения возможны на всех этапах проведения операции.
При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может приводить к образованию подапоневротической гематомы. Во время вскрытия брюшной полости, особенно при повторном кесаревом сечении, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение. Оно возможно при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением является кровотечение, обусловленное гипоили атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
Одним из неблагоприятных и опасных последствий абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжелым и опасным для жизни женщины является перитонит.
Осложнения для матери, связанные с кесаревым сечением, нередко определяются не самой операцией, а фоном, на котором оно производится. Это тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, в том числе инфекционные, кровотечения во время беременности и родов.
Ведение послеоперационного периода. Для предотвращения большой кровопотери после КС необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
С целью усиления сокращения матки на низ живота кладут пузырь со льдом. Продолжают инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия. Количество вводимой жидкости зависит от кровопотери и исходного состояния пациентки (наличие или отсутствие гестоза), в среднем вводят 1500-2000 мл. В процессе инфузионной терапии необходимо следить за диурезом. Применяют ненаркотические обезболивающие средства, утеротоники, спазмолитики, витамины, по показаниям антикоагулянты.
При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать возможность остановки кровотечения консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия с целью перевязки с двух сторон внутренней подвздошной артерии. Возможно также ушивание Z-образными швами нижнего сегмента матки при снижении тонуса, наложение "рюкзачковых" швов по Линчу на тело матки (см. "Гипотоническое кровотечение"). Отсутствие эффекта служит показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий.
При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых кесаревых сечений.
АМНИОТОМИЯ
Основные показания для амниотомии (искусственного разрыва оболочек плодного пузыря) во время беременности:
• необходимость родовозбуждения;
• чрезмерное перерастяжение матки при многоводии.
Показания к разрыву оболочек плодного пузыря во время родов:
• многоводие;
• плотные плодные оболочки, которые не вскрываются при полном раскрытии шейки матки;
• краевое предлежание плаценты, не сопровождающееся кровотечением.
Условия в зависимости от показаний: шеечный канал пропускает 1-2 пальца; или почти полное раскрытие шейки матки.
Плодный пузырь вскрывают либо пальцем, либо, что более бережно, браншей пулевых щипцов.
При использовании бранши пулевых щипцов необходимо два пальца правой руки ввести во влагалище и подвести острый крючок к плодным оболочкам, а затем рассечь их под контролем пальцев. Во время излития околоплодных вод руки акушера должны оставаться во влагалище с целью контроля за возможным выпадением пуповины или мелких частей плода (ручки, ножки).
Желательно, чтобы пациентка лежала на гинекологическом кресле, но можно провести эту манипуляцию в постели, в положении женщины на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
Акушерские щипцы (forceps obstetrician) предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.
Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия. Изобретение долго держалось в большом секрете. Спустя 125 лет (1723), щипцы были созданы вторично Пальфином (J. Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы Парижской медицинской академией, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин.
В России щипцы впервые применил в Москве И.В. Эразмус в 1765 г. В повседневную практику наложение акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик.
Русский акушер Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в английские щипцы Симпсона, благодаря чему их ветви стали более по-движными (щипцы Симпсона-Феноменова). Эти щипцы используются до настоящего времени.
В течение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.
В России в конце XX века резко снизилась частота наложения акушерских щипцов и в настоящее время она составляет 0,56-0,40%. Эта операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.
Постоянно снижается частота наложения акушерских щипцов и за рубежом, но там она используется у 2% рожениц. Причиной снижения частоты это операции связаны, прежде всего, с расширением показаний к кесареву сечению. Кроме того, наложение акушерских щипцов может быть весьма травматичным для плода, если головка не спустилась в узкую часть полости малого таза. Но если головка находится в указанной плоскости таза и имеются показания для экстремального родоразрешения, то акушерские щипцы остаются важнейшим инструментом, особенно в руках опытного акушера (рис. 30.12).
Рис. 30.12. А - Щипцы Симпсона- Феноменова. Б - Ветвь щипцов Симпсона - Феноменова. 1 - ложка; 2 - часть замка; 3 - крючок Буша; 4 - рукоятка
Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку. Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.
Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие имеющейся кривизны. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равно 8 см, а между верхушками сложенных ложек - 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой, так как соответствует форме крестцовой впадины.
Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются.
Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.
Рукоятки щипцов прямолинейные, их внутренняя поверхность ровная, плоская, а наружная -
ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при извлечении плода.
Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как левую необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае щипцы нельзя замкнуть. Для определения ложек щипцы располагают на горизонтальной поверхности, при этом тазовая кривизна обращена книзу. Затем ложки размыкают, и левая остается в левой руке.
Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать некоторого сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.
После расположения ложек щипцов на головке их ветви смыкают и врач с помощью щипцов способствуют извлечению головки. Важно, чтобы щипцы не сжимали головку чрезмерно. С этой целью между ветвями прокладывают пеленку.
В настоящее время рекомендуется накладывать акушерские щипцы только тогда, когда головка большим сегментом находится в узкой части полости малого таза, т.е. стреловидный шов приближается к прямому размеру или находится в прямом размере таза. При более высоко стоящей головке -
в широкой части полости малого таза и выше - предпочтительнее производить кесарево сечение.
В зависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы выходные и полостные.
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели.
Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии.
Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.
Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.
Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;
• тяжелый гестоз, эклампсия;
• миопия высокой степени;
• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Показания со стороны плода:
• острая гипоксия;
• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;
• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.
Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.
Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накладывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.
Условия наложения щипцов:
• живой плод;
• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;
• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
• не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
• головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;
• опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
- мертвый плод;
- неполное раскрытие маточного зева;
- гидроцефалия, анэнцефалия;
- глубоко недоношенный плод;
- высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);
- угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октинисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.
При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.
Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).
Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.
Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.
Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -
означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.
Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов:
- введение и размещение ложек;
- замыкание щипцов и пробная тракция;
- тракции или влечение (извлечение) головки;
- снятие щипцов.
Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки так, чтобы ладонь руки плотно прилегала к головке и отделяла ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища). Врач берет левую ветвь за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводят в сторону и устанавливают почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращают к половым органам роженицы, прижимая ее к ладонным поверхностям пальцев, находящимся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на III палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 30.13).
Рис. 30.13. Введение левой ложки акушерских щипцов
Пока ложка продвигается по родовому каналу, веденной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его повреждения), на боковую стенку влагалища и не захватила края шейки матки.
По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятку щипцов следует приближать к средней линии и спускать ее кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем четырех пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви щипцов.
Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза (рис. 30.14).
Рис. 30.14. Введение правой ложки акушерских щипцов
Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. При правильном расположении головки они легко смыкаются.
Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают, и щипцы легко замыкаются (рис. 30.15)
Рис. 30.15. Замыкание щипцов
Правильно наложенные щипцы находятся в поперечном размере таза, их ветви располагаются на уровне ушек плода (рис. 30.16). Сжимать головку при смыкании ложек не следует, лучше между рукоятками положить сложенную в несколько раз стерильную пеленку.
Рис. 30.16. Правильное наложение шипцов при переднем виде затылочного предлежания
Перед извлечением головки плода производится пробная тракция правой рукой, а указательным пальцем левой руки при этом определяют, движется ли головка со щипцами, или инструмент соскальзывает. При правильно наложенных щипцах головка следует за тракциями, и это ощущает палец левой руки (рис. 30.17).
Рис. 30.17. Пробная тракция (схема)
Третий момент - извлечение головки (тракции). Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к извлечению головки. Для этого II и IV пальцы правой руки располагают на боковых крючках Буша, III находится между расходящимися ветвями щипцов, I и V охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука располагается на правой (рис. 30.18).
Рис. 30.18. Начало тракций
При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (реже - стоит), ступни прижаты к полу, а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.
При извлечении головки с помощью акушерских щипцов следует стараться совмещать влечение с естественными потугами. Если роженица под наркозом и потуги отсутствуют, врачу необходимо мысленно подражать потугам: после влечения в течение 1-2 мин на 1 мин ослабить сжатие инструментом головки с целью восстановления в ней кровотока.
Головку следует извлекать в соответствии с направлением родового канала и ни в коем случае не производить вращательных и качательных движений.
Чтобы уменьшить влекущую силу, акушер может встать сбоку от роженицы и правой рукой осторожно выводить головку так, чтобы она подзатылочной ямкой подошла под лоно, а в это время левой рукой защищать промежность. При угрозе разрыва промежности необходима эпизиотомия.
Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы обычно снимают после прорезывания головки. Сначала раскрывают замок. Далее первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением, второй выводят левую ложку. Затем со стороны промежности, разгибая головку, способствуют ее рождению.
Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.
Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Техника введения и размещения ложек на головке (рис. 30.19), расположенной в узкой части полости малого таза в заднем виде, замыкание их и пробная тракция не отличаются от таковых при переднем виде. Направление тракций при извлечении проводится вниз; имеется ввиду (на себя) до размещения области большого родничка под лоном (рис. 30.20). Далее тракции осуществляются кпереди с тем, чтобы способствовать некоторому сгибанию головки и выведению затылка со стороны промежности. Затем согласно механизму родов следует помочь головке разогнуться, что можно сделать после снятия щипцов. Из-под лона рождаются лобик и лицевая часть. Во избежание травмы промежности лучше производить перед началом разгибания эпизиотомию.
Рис. 30.19. Захват головки щипцами при заднем виде затылочного предлежания
Рис. 30.20. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания
Полостные (типичные) щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Роды в лицевом предлежании могут происходить только в заднем виде, т.е. подбородок обращен кпереди. Лицевая линия должна быть в прямом размере.
Введение ложек и размещение их на головке не отличается от таковых при затылочном предлежании (рис. 30.21). Тракции проводят вниз до выведения подбородка из-под лона, затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью теменные бугры и затылок.
Рис. 30.21. Захват головки щипцами при заднем виде лицевого предлежания
Наложение щипцов для операции при лицевом предлежании весьма травматичны для плода. Если ожидаются затруднения в течение родового акта (слабость родовых сил, масса плода более 3500 г), лучше своевременно произвести кесарево сечение.
Полостные (атипичные) щипцы на головку, находящуюся в широкой части малого таза, в настоящее время накладывают крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. На головку, находящуюся в широкой части полости малого таза в косом размере, необходимо наложить ложки в бипариетальном размере (через ушки), в противоположном косом размере таза по отношению к стоянию стреловидного шва. Это возможно только тогда, когда при первой позиции - переднем виде - одна из ложек вводится справа и сзади (левая) (рис. 30.22), а вторая (правая) сбоку, но она должна переместиться затем влево и кпереди с помощью руки, введенной во влагалище.
Рис. 30.22. Наложение полостных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. А - I позиция; Б - II позиция
При второй позиции затылочного предлежания левая ложка сначала влево, а затем она перемещается в лево-передний отдел таза, правая ложка вводится в право-задний отдел таза. Только при их бипариетальном положении на головке возможно смыкание ветвей. После пробных тракций влечение головки осуществляют по направлению кзади (к крестцу), вниз (к ногам), и после проведения подзатылочной ямки под лоно головка разгибается и рождается. Перед этим лучше щипцы снять после прорезывания головки.
Осложнения при наложении акушерских щипцов. Неудавшаяся попытка наложения щипцов чаще всего наблюдается при головке, находящейся в широкой части полости малого таза (атипичные, или высокие полостные щипцы). В подобной ситуации необходимо произвести кесарево сечение. Если плод погибает, то проводят плодоразрушающую операцию.
Соскальзывание щипцов происходит при неправильном захвате головки (атипичные полостные щипцы), при очень малом или большом размере головки, когда, по существу, наложение щипцов противопоказано. Если при тракциях головка не следует за щипцами, то операцию следует прекратить и перейти либо на кесарево сечение, если головка в широкой части полости малого таза, либо на вакуум-экстракцию. Соскальзывание щипцов может приводить к серьезным травмам головки плода и родовых путей матери.
Травматические повреждения родовых путей матери и головки плода. Даже при правильном наложении щипцов на головку возможны травмы мягких родовых путей матери и кожи головки плода. Травмы тканей матери чаще наблюдаются при узком влагалище (у первородящих) или при его воспалительных изменениях. При нахождении головки в узкой части полости малого таза травма плода невелика, хотя возможны ссадины. При наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, иногда наблюдаются парез лицевого нерва, кефалогематома.
Рождение детей с асфикцией после наложения акушерских щипцов может определяться не операцией, а исходным состоянием плода (гипоксия). Но нередко это обстоятельство является причиной отказа от наложения щипцов.
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) -
извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха - создание вакуума.
В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов, а в последнее время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.
Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.
В нашей стране имеются вакуум-экстракторы двух типов:
1. Вакуум-экстрактор Мальстрёма (рис. 30.23), состоящий из металлических чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с помощью электронасоса;
2. Вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка имеет внутри поролон, вторая - мягкая, гибкая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является универсальной (рис. 30.24). Вторая чашечка является менее травматичной, но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять "плотный" вариант чашечки.
Рис. 30.23. Вакуум-экстрактор Мальмстрома
Рис. 30.24. Вакуум-экстрактор Kiwi
Отрицательное давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400-600 мм рт. ст. создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за давлением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует достаточному разрежению).
Более щадящим, менее травматичным является вакуум-экстрактор системы KIW.
Показания к вакуум-экстракции плода:
- слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;
- низкое поперечное стояние стреловидного шва;
- начавшаяся острая гипоксия плода.
Условия для наложения вакуум-экстрактора:
- живой плод;
- полное раскрытие маточного зева;
- отсутствие плодного пузыря;
- нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.
Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:
- мертвый плод;
- неполное раскрытие маточного зева;
- гидроцефалия, анэнцефалия;
- разгибательные предлежания головки плода;
- глубоко недоношенный плод;
- высокое расположение головки (прижата, находится малым или большим сегментом во входе в таз);
- заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).
Подготовка к операции обычная, как для влагалищных операций. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластичного катетера. Ингаляционное и внутривенное обезболивание противопоказано, так как при экстракции плода роженица должна тужиться. Показана двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов, особенно у первородящих, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.
Техника вакуум-экстракции плода. Левой рукой раздвигают малые половые губы, чашечку боковой поверхностью (плотная) или в сложенном виде (мягкая) правой рукой сначала вводят во влагалище. Затем чашечку размещают на головке, в области ведущей точки (при затылочном предлежании -
малого родничка) (рис. 30.25, а). Включают электронасос или механическим путем создают разрежение (500-550 мм рт. ст.), после чего приступают к тракциям, которые соответствуют потугам. Во время паузы тракции не осуществляются. Направление тракций соответствует форме родового канала. Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то сначала тракции проводят косо кзади, затем вниз (на себя) и после того, как подзатылочная ямка подойдет под лоно, - кпереди. После прорезывания головки отрицательное давление ликвидируется, чашечки снимаются, и головка выводится из половой щели - рождается (рис. 30.25, б).
Рис. 30.25. Наложение чашечки вакуум-экстрактора. А - начало тракций; Б - извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора
Осложнения при вакуум-экстракции плода. Соскальзывание чашечки, особенно металлической, может приводить к нарушению целостности кожных покровов. Считают возможным накладывать чашечку дважды. Если головка не поддается тракциям, то лучше произвести кесарево сечение. Если головка расположена в узкой части полости малого таза и не продвигается с помощью вакуум-экстрактора, то следует перейти к наложению акушерских щипцов.
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери.
Типичные плодоразрушающие операции:
- краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера;
- декапитация - отделение головки от туловища;
- клейдотомия - пересечение ключиц;
- эвисцерация - удаление внутренних органов;
- спондилотомия - рассечение позвоночника.
Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери).
Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода.
Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.
В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде.
Показания к краниотомии:
- несоразмерность таза и головки;
- тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);
- невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;
- гидроцефалия.
Условия для краниотомии:
- раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;
- таз женщины не должен быть абсолютно узким;
- головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;
- отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия).
Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).
После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 30.26), при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.
Рис. 30.26. Перфорация предлежащей головки
Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло (рис. 30.27).
Рис. 30.27. Перфораторы. А - Фено-менова; Б - Бло
Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3-4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300-400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.
Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляетсякраниоклазия - наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки.
Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка - окончатая (рис. 30.28). Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.
Рис. 30.28. Краниоклазия
Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.
Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.
Кранитомия последующей головки. Показания: затруднения с извлечением последующей головки при тазовом предлежании мертвого плода; гидроцефалия.
Техника операции (рис. 30.29). Помощник отклоняет за ножки туловище плода круто кзади, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенным под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему представляют копье перфоратора и пробуравливают его в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Раздвигая бранши перфоратора, увеличивают перфорационное отверстие, а круговыми движениями выравнивают его края отверстия на головке. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
Рис. 30.29. Перфорация последующей головки
Клейдотомия (рассечение ключиц). Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.
Техника операции. При помощи четырех пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса плода (рис. 30.30), затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса на 2,5-3,0 см и облегчения рождения туловища плода. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят и с другой стороны, что позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Клейдотомия крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях ее используют весьма редко и чаще в качестве вспомогательного вмешательства после краниотомиии, а не как самостоятельную операцию.
Рис. 30.30. Клейдотомия
Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели. Операция крайне травматична и в настоящее время производится очень редко, только при небольших размерах плода.
Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода.
Техника операции. Наиболее приемлемо для отделения головки от туловища использование крючка Брауна. При этом левой рукой достигается шейка плода и максимально подтягивается вниз. Если выпадает ручка, то ассистент отводит ее в сторону. Оперирующий большим и указательным пальцами левой руки обхватывает шейку и изогнутыми под углом ножницами подсекает кожу на шейке. Пальцы проводят под кожу, чтобы избежать травмы материнских тканей (рис. 30.31). Когда крючок обхватит шейку плода, поворотом крючка правой рукой производят перелом шейного отдела (слышен хруст). Крючок осторожно извлекают. Затем рассекают полностью кожные покровы шейки плода. После отделения головки за ручку легко извлекают туловище плода.
Рис. 30.31. Декапитация
Захватить и извлечь головку нередко бывает довольно сложно. Для ее извлечения рекомендуются комбинированный прием, при котором прижимают головку ко входу в малый таз снаружи, оказывая давление на матку, а двумя пальцами руки, введенными в рот, производят извлечение головки.
Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника). Показания - необходимость быстрого извлечения мертвого плода.
При необходимости уменьшения размеров плода и головном предлежании рассекают грудину и большой кюреткой удаляют легкие. При поперечном положении плода вскрывают переднюю брюшную стенку плода и тупой кюреткой удаляют внутренние органы (эвисцерация).
При поперечном положении плода иногда приходится после эвисцерации рассекать позвоночник ножницами со стороны брюшной полости. Если мешает выпавшая ручка, ассистент отводит ее в сторону. После удаления внутренних органов размеры плода значительно уменьшаются и его можно извлечь.
Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева.
Все плодоразрушающие операции крайне травматичны для матери и при малейшей возможности их следует избегать. После любой плодоразрешающей операции следует проводить тщательное ручное обследование матки с тем, чтобы не пропустить возможный разрыв матки.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).
Показания к операции:
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);
• острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);
• после классического поворота плода на ножку.
Условия для операции:
• полное раскрытие шейки матки;
• отсутствие плодного пузыря;
• соответствие размеров таза и последующей головки.
Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части -
ягодиц (над входом, во входе в малый таз).
Подготовка к операции обычная для любой влагалищной операции: выпускается катетером моча; наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, низ живота, влагалище обрабатываются дезинфицирующим раствором.
Обезболивание - ингаляционный наркоз или продолжающаяся регионарная анастезия.
Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; 2 мл 2% раствора но-шпы и т.д. с тем, чтобы не наступило спазма шейки матки вокруг шеи плода после рождения туловища плода.
При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:
• захват ножки и извлечение плода до пупка;
• извлечение плода до угла лопаток;
• выведение плечевого пояса;
• выведение последуюшеи головки.
Первый этап (рис. 30.32). Ножку захватывают всей рукой, лучше ниже и выше коленного сустава: большой палец вытянут вдоль ноги, а остальные четыре захватывают голень. Направление тракций определяется месторасположением таза плода по отношению к плоскостям таза матери. Если тазовый конец плода в широкой части, то тракции направлены косо кзади, при перемещении их в узкую часть вниз (на себя). При появлении из половой щели бедра плода (рис. 30.33) его захватывают второй рукой (рис. 30.34). Далее стремятся низвести вторую ножку, если она находится во влагалище. Если предлежание неполное ножное, то вторую ножку следует вывести после образования точки фиксации - под нижним краем лонного сочленения седалищной кости плода. Одновременно способствуют, согласно механизму родов, боковому сгибанию позвоночника и рождению ножки и ягодицы, обращенных кзади. Затем рождается ягодица, обращенная кпереди. Туловище плода находится в прямом размере выхода. Ягодицы плода захватывают так, чтобы большие пальцы располагались на крестце, а остальные пальцы рук обхватывают бедра. Следует при этом избегать надавливания на животик плода. Если предлежат две ножки (полное ножное предлежание), то низводят их сразу две, а остальные манипуляции такие же, как и при неполном ножном.
Рис. 30.32. Извлечение плода за ножку
Рис. 30.33. Тракция при извлечении (прорезывании) передней ягодицы
Рис. 30.34. Извлечение плода до пупочного кольца и нижнего угла лопаток
Второй этап. После рождения туловища до пупка его выводят тракциями косо кзади (во вход вступает плечевой пояс) до нижнего угла лопаток. В этот период головка вместе с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину и создавая для плода крайне неблагоприятную ситуацию. Для извлечения ручек и последующей головки в распоряжении врача не более 5 мин.
Третип этап - освобождение ручек и четвертый - освобождение последующей головки - выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.
В настоящее время операция, как правило, применяется при необходимости извлечения второго плода из двойни или мертвого плода.
Извлечение плода при чистом (неполном) ягодичном предлежании. При высоком расположении ягодиц (над входом в таз) стараются низвести одну из ножек, что несложно сделать при мертвом плоде или небольших его размерах. Если плод жив или его размеры приближаются к средним, то сделать это даже у повторнородящих чрезвычайно сложно. При этом целесообразней произвести кесарево сечение. При ягодицах, вступивших во вход или находящихся в одной из плоскостей малого таза, извлечение проводят за паховой сгиб. Лучше вводить указательный палец наиболее сильной руки в паховой сгиб, обращенный кпереди. Влекущие движения необходимо осуществлять по ходу оси родового канала. При положении ягодиц во входе в таз или в плоскости широкой части тракции проводятся косо кзади, в узкой - вниз до подведения подвздошной кости плода под лоно. После этого извлекают движением кпереди ягодицу, обращенную кзади. Далее манипуляции не отличаются от таковых при извлечении за ножку.
За паховый сгиб плод можно извлекать не пальцем, а либо с помощью петли, либо с помощью крючка.
Извлечение плода за тазовый конец с помощью петли и крючка (имеет историческое значение). Палец, введенный в паховый сгиб, рекомендуют заменять марлевой полоской, которую проводят в паховый сгиб и за нее осуществляют тракции. Но провести петлю между вытянутой ножкой и животиком бывает крайне сложно. Так же сложно и травматично для извлечения ягодиц плода применять специальный крючок, который вводят в паховый сгиб. Введение крючка заключается в следующем: четыре пальца правой руки при низком расположении ягодиц подводят до паховой складки, обращенной кпереди. Если ягодицы расположены высоко, то вводится вся рука во влагалище до достижения пахового сгиба. Под контролем правой руки левой проводят и располагают крючок в горизонтальную плоскость параллельно паховому сгибу, после чего кривизна крючка должна совпасть с направлением сгиба, а затем крючок следует как бы надеть на бедро. После пробной тракции проводят извлечение плода до прорезывания ягодиц. Крючок осторожно снимают.
Оба метода имеют в настоящее время больше историческое значение, так как являются чрезвычайно травматичными для плода. Прибегают к ним, как правило, при мертвом плоде.
Извлечение плода с помощью щипцов применяется крайне редко. Обычные акушерские щипцы могут быть наложены на тазовый конец, если ягодицы расположены в узкой части полости малого таза. При этом лучше использовать прямые щипцы, без тазовой кривизны: одна ложка располагается на крестце, вторая - на задней поверхности бедра. Ложки щипцов лежат в поперечном размере таза. Далее следуют тракции по ходу родового канала -
вниз до рождения ягодицы, обращенной кпереди.
Профилактическое низведение ножки проводят с целью усиления родовой деятельности или при краевом предлежании последа целью предотвращения его отслойки (отсутствие кровотечения!).
Условия:
• мертвый или нежизнеспособный плод;
• аномалии его развития, несовместимые с жизнью;
• расположение тазового конца над входом в таз.
Техника операции. Рукой, введенной сначала во влагалище, а затем в матку (вытянутые в длину и прижатые друг к другу пальцы - рука акушера), захватывают ножку, обращенную кпереди, за лодыжку и далее ножки низводят до появления из половой щели коленного сустава. Трудности возникают при чисто-ягодичном предлежании, так как ножки вытянуты вдоль туловища и низвести ножку крайне сложно. В таких случаях следует либо проводить роды естественным путем, либо произвести кесарево сечение (кровотечение в связи с отслойкой низко расположенной плаценты).
Извлечение запрокинутых ручек. При любом извлечении плода за тазовый конец или при нарушении правил ведения родов в тазовом предлежании (потягивание за туловище, рождение туловища при неполном раскрытии шейки матки) возможно очень опасное осложнение для плода -
запрокидывание ручек. Ручки при этом отходят от туловища и вступают во вход в таз, располагаясь на уровне головки. Различают три степени запрокидывания ручек: 1-я степень - ручки располагаются перед личиком плода; 2-я - на уровне ушек; 3-я - за головкой (см. Тазовое предлежание). Степень запрокидывания одной ручки может не совпадать со степенью запрокидывания другой.
Техника операции. При запрокидывании ручек сначала приступают к выведению ручки, обращенной кзади. С этой целью захватывают ножки плода за голени: при I-й позиции левой рукой, при II-й - правой и отводят туловище плода к паху матери, противоположному спинке. Сзади создаются пространственные условия для введения руки акушера при первой позиции - правой; при второй - левой. Руку вводят в матку, при этом она должна дойти до локтевого сгиба ручки, и, произведя умывательные движения, выводят ее из родовых путей. После этого ручка, обращенная кпереди, может легко родиться. Если это не происходит, то туловище плода захватывается так, чтобы на грудке размещались четыре пальца руки акушера, а большие - на грудной части позвоночника. Двумя руками акушер поворачивает туловище плода так, чтобы спинка прошла под лоном и ручка, обращенная кпереди, была бы обращена к крестцу. Со стороны крестца по тем же правилам освобождается вторая ручка.
При освобождении запрокинутых ручек туловище плода следует подавать несколько вверх.
Освобождение запрокинутых ручек может сопровождаться их переломом.
Извлечение последующей головки. К этой операции прибегают, если задерживается рождение последующей головки из-за ее преждевременного разгибания, которое может быть и ятрогенным - попытка выведения ее до образования точки фиксации (затылок не подошел под лонное сочленение). При таком осложнении акушер подводит левую руку к подбородку плода, при этом II или III палец вводят в ротик, стремясь произвести сгибание головки. Указательный и средний палец правой руки располагается на ключице. Ассистент при этом со стороны дна матки осторожно надавливает на головку.
Важно при выведении головки осуществлять тракции по ходу родового канала. Широкую часть плоскости таза головка должна проходить в одном из косых размеров, а плоскость выхода - в прямом.
Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец.
Операция извлечения плода за тазовый конец является весьма травматичной как для матери, так и для ребенка.
Травматизм матери. У матери нередко наблюдаются травмы мягких тканей родовых путей: промежности; влагалища; шейки матки, вплоть до отрыва ее от сводов; иногда сочленений малого таза (лонное, крестцово-подвздошное).
Осложнения у матери связаны с манипуляциями руки, вводимой во влагалище и в полость матки, а также быстрым насильственным извлечением плода. Могут произойти разрывы шейки, переходящие на нижний сегмент матки. Особенно легко травмируется шейка, если извлечение плода за тазовый конец осуществляется при неполном ее раскрытии.
Травматизм плода. Нередко при извлечении плода за тазовый конец наблюдаются травмы головки: разрыв мозжечкового намета, повреждения шейных позвонков, переломы костей черепа. Кроме того, могут быть переломы голени, бедра, ключиц.
Способствуют травмам плода отклонения от правил выполнения каждого момента извлечения плода за тазовый конец.
Неправильный захват ножки плода, особенно инструментальный, может приводить к перелому голени или бедра. Извлечение за паховой сгиб, даже при выполнении всех правил, может сопровождаться переломом бедра или нарушением целостности мягких тканей ножки. Наиболее часто осложнения возникают при необходимости извлекать запрокинувшиеся ручки, выводить запрокинувшуюся головку. Если при этом пытаться освобождать ручку, надавливая на плечевую кость или предплечье, то вероятность перелома их чрезвычайно велика.
Трудности при извлечении плода возникают при асците у плода. В таких ситуациях следует, пунктируя брюшную стенку плода иглой, выпустить асцитическую жидкость.
Извлечение плода за тазовый конец ввиду чрезвычайно большой опасности травмирования матери, и особенно ребенка, в настоящее время на живом плоде применяется крайне редко.