Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЗЄЛЬОНИЙ Ігор Іванович
УДК 617-002.3-022.7:616.9-379-088.64+577.121
ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ
З ГНІЙНО НЕКРОТИЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ДІАБЕТИЧНИХ АНГІОПАТІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному універ ситеті, відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового центру медичної генетики НАН та МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ШОР Наум Анатолійович
Луганський державний медичний університет, завідувач кафедрою хірургії, анестезіологіі та реаніматології факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
СУХАРЄВ Іван Іванович,
Інститут клінічної та експериментальної хірур гії АМН України, заступник директора з наукової роботи
доктор медичних наук, професор
ДАЦЕНКО Борис Макарович,
Харківська академія післядипломної освіти лікарів, завідуючий кафедрою хірургії з курсом проктології
Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії
Захист дисертації відбудеться "___" ________ 1999 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)
З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий "__" _______ 1999 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент _______________ О.П. Танько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Проблема цукрового діабету (ЦД) має важливе загальномедичне i соціальне значен ня (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Су ха рев, 1995). За сучасними даними на ЦД хворіють від 3 до 4% всьо го населення, причому за кожні 10-15 років число хворих на діа бет подвоюється (А.С. Єфімов, 1998). При цьому найбільш частими при чинами інвалідізації та смертності хворих на ЦД є гнійно-некротичні ускладнення (ГНУ) (Б.М. Даценко, 1980, 1989; А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995).
Характерним клініко-морфологічним проявом ЦД являються мікро ан гіо па тії – генералізовані ураження всіх ланок мікроциркуляторного русла; при цьому максимальні порушення ви являються в капілярах та посткапі ляр них венулах (С.Н. Геник і співавт., 1989; І.І. Сухарев, 1995; В.В. Іващенко, 1997). Діабетичні мікроангіопатії при ураженні нижніх кінцівок закономірно приводять до роз вит ку діабетичної ступні із частим виникненням ГНУ (І.І. Дедов, 1995; І.І. Сухарев, 1995; Б.М. Даценко, 1996; Н.А. Шор і співавт., 1996, 1998).
Вважається, що в основі патогенезу мікроангіопатій лежать порушення ме таболізму та реологічних властивостей крові, причому загострення па то логічного процесу в мікросудинному руслі пов’язують із деком пен са цією ЦД (А.С. Єфімов і співавт., 1998; І.І. Сухарев, 1997). За ос танній час все більшу увагу дослідників зай ма ють імунні механізми розвитку пато ло гічних змін в стінках мікросудин при ЦД. Це пов'язують із фіксацією в су динній стінці циркулюючих імун них комплексів і комп лементу та активацією останнього (В.М. Фролов і співавт., 1990, 1995). Од нак щодо па то генезу розвитку ГНУ у хворих на ЦД ці питан ня потребують подаль шо го вив чен ня, зокрема, стан регіонарної гемодинаміки ураженої кінцівки, мікроциркуляції, рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), «се ред ніх молекул», ферментів системи антиокидантного захисту (АОЗ) та показників синдрому ендогенної інтоксикації.
Постійної уваги заслуговують питання удосконалення мето дів лікування та медичної реабілітації хворих на ЦД, в тому числі уск лад нених форм діабету. Лікування ГНУ на фоні діабетичних ангіопатій уяв ляє виключно важке завдання, оскільки в основі виникнення і прог ре су вання гнійно-запальних процесів лежать розлади крово обігу та мікроциркуляції в нижніх кінцівках.
При патогенетичному обгрунтуванні раціональних підходів до лікування хворих на діабетичні ангіопатії нашу увагу привернула можливість використання імунокоректору тимогену і нового віт чиз ня ного протизапаль ного препарату амізону (Г.М. Драннік, 1995; Ф.П. Трінус, 1998).
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним пла ном НДР Луганського державного медичного уні вер си тету і уяв ляє собою фрагмент НДР "Розробка системи імунологічного моні то рин гу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).
Мета дослідження: обгрунтувати вибір раціональної хірургічної тактики у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок в залежності від стану регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, імунних та метаболічних порушень.
Виходячи з вказаної мети дослідження були поставлені наступні конкретні завдання:
Дослідити стан регіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки у хворих на цукровий діабет із гнійно-некротичними ускладненнями ангіопатій нижніх кінцівок в якості показників щодо вибору раціональної тактики хірургічного лікування.
Обгрунтувати диференційовані підходи до такти ки хірургічних втручань при ГНУ з урахуванням характеру патологічного процесу, стану регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції в ураженій кінцівці.
Вивчити вираженість синдрому ендогенної інтоксикації та характер імунних порушень при різних формах гнійно-некротичних ускладнень ЦД та їх взаємозв’язок з рівнем ПОЛ і активністю фер ментів системи АОЗ.
Оцінити вплив комбінації амізону і тимогену при її включенні до комплексу хірургічного лікування хворих із ГНУ на показники імунітету, мікрогемодинаміки і метаболічного гомеостазу.
На підставі отриманих даних патогенетично обгрунтувати доцільність включення амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування ГНУ у хворих із діабетичними ангіопатіями.
Наукова новизна отриманих результатів. Показано інформативність комплексу ультразвукової доплеромет рії, транскутанної оксиметрії та лазерної флоуметрії для оцінки регіонарного кровоплину у хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, що дозволяє забезпечити вибір у них раціональної тактики хірургічного лікування.
Встановлено, що в пато ге незі ГНУ у хворих на діабетичні ангіопатії суттєве значення має синдром ендогенної інтоксикації, відображенням якого є накопичення в крові «середніх молекул» (СМ), поряд з інтенсифікацією ПОЛ та зниженням активності ферментів системи АОЗ.
У хворих на ГНУ діабетичних ангіопатій встановлено формування вторинного імунодефіциту переважно за відносним супресорним варіантом, а також зростання рівня найбільш патогенних ЦІК (дрібно та середньомолекулярних), які можуть відігравати суттєву роль в розвитку порушень мікрогемоциркуляції.
Патогенетично обгрунтовано доцільність включення до комплексу хірургічного лікування хворих на ЦД із ГНУ нового вітчизняного протизапального препарату амізону і імунокоригуючого засобу - тимогену, що сприяє поліпшенню імунних, метаболічних та мікрогемодинамічних показників.
Практичне значення отриманих результатів. Використання методів оцінки регіонарного кровоплину і мікроге модинаміки дозволило встановити, що при хірургічному лікуванні ГНУ у хворих на ЦД проведення ампутацій нижньої кінцівки доцільно на тому рівні, на якому показник систолічного АТ, який вимірюється методом ультразвукової доплерометрії, складає не нижче за 50 мм рт.ст. , зна ченні щиколотко-плечового індексу (ЩПІ) – 0,6 і вище, рівень рО2 при транскутанній оксиметрії – не менше за 30 мм рт.ст., а показник лазерної флоуметрії - не менш 1,4 мл/хвил на 100 г тканини.
У хворих на ЦД із ГНУ доцільно додатково до комплексу хірургічного лікування включати вітчизняний протизапальний препарат амізон по 0,25-0,5 г тричі на день усередину після їжи і імунокоректор тимоген по 100 мкг внутрішньом’язево один раз на день протягом 12-16 діб. При необхідності курс лікування можна повторяти через 4-6 місяців.
Впровадження результатів роботи. Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики 10 хірургічних відділень мм. Луганську, Донецьку, Маріуполю, Луганської та Донецької областей Ук раї ни. Отримані но ві дані включені до учбового процесу в 6 медичних вузах і інститутах удосконалення лікарів України.
Особистий вклад здобувача. Автором спостерігались 153 хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок під час знаходження їх в хірургічних відділеннях, з них у 75 спошукувачем безпосередньо проведено хірургічне лікування; вивчено стан регіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки, а також проведена частина досліджень імунологічних і біохімічних по каз ни ків у обстежених хворих. Автором запропоновано і про ана лі зо вано ефективність комбінації амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, простежено його вплив на динаміку клінічних, іму но логічних і біохімічних показників у 68 хворих, а також вихід хірургічного втручання і його відділенні результати.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на регіональ ній нау ко вій конференції "Екологія промислового регіону Донба су" (Луганськ, 1995), на Українському семінарі "Еко ло гія, імунітет та здоров'я населення" (Київ-Луганськ, 1994), наукових сим по зіу мах "Актуальні проблеми екології, клінічної імунології та ін фек цій ної патології" (Київ-Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній кон фе ренції, прис вя ченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Луганська (Лу ганськ, 1995); нау ко вій конференції "Ак туальні питання теоретичної та клі нічної медицини на сучас ному рівні" (Полтава, 1996); ювілейній конфе ренції молодих вче них і спе ціа лістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); Міжнародній конфе ренції "Фізіо ло гія та патологія імунітету, гемостазу та пере кисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997); Міжнародному конгресі асоціації судинних хірургів (Запоріжжя, 1998), засіданнях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1995-1999).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в монографії (в співавторстві), 25 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, та 7 тезах доповідей на наукових конференціях і симпозіумах.
Структура та обсяг дисертації
Робота викладена на 150 сторінках машинопису, включає 17 таблиць та 17 графіків, 7 виписок з історій хвороб. Вона складається із вступу, ог ляду літератури, 5 розділів власних досліджень і висновків. Бібліографічний покажчик включає 295 джерела, в тому числі 64 - зарубіжних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження
Під наглядом знаходилось 153 хворих на ЦД віком від 26 до 70 ро ків, у яких розвинулись ГНУ діа бе тич них ангіо па тій ниж ніх кінцівок. Чоловіків було 81, жінок - 72. Інсулінза леж ний ЦД ді аг нос тований в 24,8% спостережень, інсуліннезалежний - в решті 73,9%. Середньотяжкий перебіг діабету встановлено у 127 хворих, тяж кий - у 26. Тривалість захворювання на ЦД у більшості обсте же них (68,6%) була понад 5 років; вперше виявлений ЦД у зв’язку з розвитком ГНУ діагностовано у 5-ти пацієнтів. Тро фіч ні виразки були зареєстровані у 16,3% хворих, інфі ко ва ні ра ни паль ців ступні - у 14,4%, флегмона ступні - у 18,3%, ганг ре на паль ців ступні - у 36,6%, гангрена ступні - в 14,4% випадків.
В якості контролю для порівнянні лабораторних показників обстежено 102 хво рих на ЦД без ГНУ того ж віку. Діабет I типу в даній групі діагностовано в 20,6% і II типу - 79,4% випадків; середньотяжкий перебіг був виявлений - у 91,2%, тяжкий - у 8,8% хворих.
Всі обстежені хворі з ГНУ були розподілені на дві групи в залежності від наявності або відсутності магістрального кровоплину на ураженій нижній кінцівці (Н.А. Шор, 1997). Першу групу склали 50 (32,7%) хворих на ГНУ із збереженим магістральним кровоплином, але ж наявністю мікроангіопатій (тип А кровоплину); решта 103 (67,3%) пацієнтів - з оклюзією магістральних судин на будь яко му рівні, тобто з наявністю макроангіопатій (тип Б кровоплину). В першій групі було 38 (76,0%) пацієнтів з обмеженими ураженнями тканин ступні та 12 (24,0%) - з розповсюдженими ГНУ (гангрена пальця з переходом на фалангоплюсневий суглоб або ступню, флегмона ступні). До другої групи увійшли 35 (34,0%) осіб з обмеженими, 51 (49,5%) - з розповсюдженими і 17 (16,5%) - з прогресуючими гнійно нек ро тичними процесами нижніх кінцівок.
Для вивчення ефективності включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування 128 хворих на ГНУ були розподілені на дві рандомізовані групи. Основну групу склали 68 осіб, які поряд із хірургічним лікуван ням ГНУ отримали комбінацію амізону і тимогену. Амі зон приз на чався по 0,25-0,5 г тричі на день після їжи і тимоген - по 100 мкг внутрішньом’язево один раз на день протягом 12-16 діб. Решта хворих (60 пацієнтів) склали групу співставлення, які ліку ва лись лише загальноприйнятими методами.
Із загального числа спостерігаємих хворих 25 осіб, у яких виявлено обмежені ураженнях м’яких тка нин нижніх кінцівок із збереженням магістрального кровообігу в кін ців ці (тип I А), отримали консервативне лікування, спря мо ва не на кор ек цію гіперглікемії, боротьбу з інфекцією, поліпшення мікроцир ку ля ції та тро фіки уражених тканин, детоксикацію, стимуляцію захистних сил організму. Решта 128 хворих отримали хірургічне лікування, характер якого описаний нижче.
Поряд із загальноприйнятим обстеженням для оцінки стану кро во обі гу і мікроциркуляції в кінцівках застосовувались спеціальні інструментальні засоби обстеження: ультразвукова доплерометрія, лазер на доплеровська флоу мет рія, транскутанна оксигемометрія, біомікроскопія буль бар ної конъюнктиви (ББК), морфометрія капілярів нігтьового ложа.
При визначенні кількісних показників клітинного імунітету – Т- і В лім фоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів ви ко рис товувався цитотоксичний тест із застосуванням моноклональних антитіл класів CD-3, CD-22, CD-4, CD-8 фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Вивчення функціональної активності лімфоцитів проводили в реакції бласттрансформації (РБТЛ), причому вивчали спонтанну та індуковану РБТЛ фітогемаглютинином. Рівень сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до аутоантигенів вивчали в реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ). Дос лідження вмісту ЦІК у сироватці крові здійснювалось шляхом диферен ційованої преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон модифікованим засобом (В.М. Фро лов і співавт., 1986). Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) зас то совувався чашечковий засіб (В.М. Фролов і співавт., 1989). У обстежених хворих паралельно здійснювали вивчення як системного, так і регіонарного імунітету.
Для характеристики вираженості синдрому ендогенної інтоксикації визначали рівень СМ в сироватці крові спектрофотометричним методом (В.В. Ні колайчік і співавт., 1991). Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за рівнем кінцевого продукту пероксидації - малонового диальдегіду (МДА) і проміжних продуктів - дієнових кон’югатів (ДК) спектрофо то мет рично (В.Б. Гаврилов і М.І. Міш ко руд на, 1983). Для судження про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали активність фер мен тів - каталази (КТ) і супе роксиддисмутази (СОД) спектрофото мет рич ним методом. Розраховувався індекс Ф, який відбиває компенсатор но прис тосувальні можливості АОЗ на підвищення ПОЛ, за формулою Ф=КТ*СОД/МДА (С. Чевари і співавт., 1991).
В якості норми імунологічних показників використані дані між ка фед ральної імунологічної лабораторії ЛДМУ. Диспансерний нагляд за обс теженими пацієнтами проводився протягом 2-3-х років 3-4 рази на рік, при необхідності - частіше. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Pentium Celeron 300A з використанням стандартного пакету прик лад них програм.
Стан регіонарної гемодинаміки та мікрогемоциркуляциї при різних клінічних формах ГНУ
Використання інструментальних методів досліджен ня регіонарного кровоплину показали, що характер місцевого процесу істотно залежить від стану регіонарної гемодинаміки.
Так, при об межених ураженнях нижніх кінцівок в 16% спостережень (від загальної кількості хворих першої групи) артеріальний тиск (АТ) в артеріях ступні складав 198,4±3,6 мм рт.ст. (при нормі 115,6±2,4 мм рт.ст., Р<0,05), в 30,0% - був в межах норми і в решті 30,0% - нижче за норму і дорівнював 102,1±4,2 мм рт.ст. (Р<0,05). При дослідженні АТ в задній великогомілковій артерії (ЗВГА) у 20,0% хворих він складав 183,4±3,2 мм рт.ст. (Р<0,05), у 32,0% - знаходився в межах норми і у 24,0% - знижувався в середньому до 100,2±3,8 мм рт.ст. (Р<0,05). Значення ЩПІ у хворих з типом кровоплину А при підвищеному сегментарному АТ був вище за 1,2, при нормальному сегментарному АТ - 1,0-1,2 та при зниженому - нижче за 1,0.
При розповсюджених ускладненнях ДА нижніх кінцівок у хворих першої групи значення сегментарного АТ на рівні гомілки в 6,0% спостережень були підвищеними в середньому до 196,8±3,2 мм рт.ст., в 8% - в межах норми (115,6±2,4 мм рт.ст.) та у 10% - знижувався в середньому до 104,2±2,2 мм рт.ст. При цьому значення ЩПІ знаходилось в межах 0,9-1,2. Проведення транскутанної оксиметрії у хворих першої групи (тип кровоплину А) показало, що в 30,0% при обмежених ура жен нях нижньої кінцівці і в 6,0% при розповсюджених ГНУ значення рО2 було в межах 20,2±2,5 мм рт.ст. (при нормі 30,4±1,8 мм р.ст.; Р<0,05), в 34,0% - достовірно від норми не відрізнялось і в 12,0% - перевищувало 30,4±1,8 мм р.ст. (Р<0,05). Показово, що високий рівень рО2 відмічався, як правило, у хворих із компенсованими формами ЦД при середньотяжкому перебігу діабету, тривалісті захворювання до 5 років та з недавно виникшими гнійно-нек ро тич ними процесами. В 14,0% спостережень при розповсюджених ГНУ мало місце подальше зниження даного показника, який дорівнював в середньому 14,3±0,8 мм рт.ст.
У 44,0% хворих першої групи з обмеженими ГНУ та 10,0% - при розповсюджених величина об’ємного кровоплину в мікроциркуляторному руслі становила в середньому 0,95±0,07 мл/хвил 100 г тканини (при нормі 1,4±0,05 мл/хвил 100 г тканини; Р<0,01); у 32,0% - від норми не відрізнялась, та в 8,0% спостережень при наявності обмежених гнійно-некротичних процесів була вище за 1,4±0,05 мл/хвил 100 г тканини (Р<0,05).
При типі Б кровоплину (наявності макроангіопатій) оклюзія магістральних судин ураженої нижньої кінцівки в клубово-стегновому сегменті мала місце у 4,9% хворих з обмеженими ГНУ та 2,9% - при розповсюдженому гнійно-некротичному процесі на нижній кінцівці; в стег ново-під колін но му сегменті - в 14,6% як при обмежених, так і розповсюджених ГНУ; тилова атртерія стопи (ТАС) була оклюзована в 5,8% і 7,8%, а загальна великогомілкова артерія (ЗВГА) - в 4,9% та 5,8% відповідно. Оклюзія обох артерій діагностована у 8,7% хворих при обмежених та 13,6% - при розповсюджених ГНУ діабету. Прогресуючі ускладнення діа бе тичних ангіопатій нижніх кінцівок виявлено у 17 (16,5%) хворих другої групи. В 1,9% спостережень (від кількості хворих другої групи) був оклюзований клубово-стегновий сегмент, в 4,9% - стег но во-підколінний; оклюзія на рівні ТАС була виявлена у 2,9% осіб, на рівні ЗВГА - у 3,9% хворих. Ще в 2,9% були оклю зовані обидві артерії гомілки.
Дані ультразвукової доплерометрії у пацієнтів другої групи (з типом Б кровоплину) роз поділялись наступним чином: зниження сегментарного АТ до 80 мм рт.ст. відмічено у 12,6% пацієнтів з обмеженими і 16,5% - з розповсюдженими ГНУ; 50-80 мм рт.ст. - в 15,5% і 25,2% спостережень і нижче 50 мм рт.ст. - у 5,8% і 7,8% пацієнтів відповідно. ЩПІ був знижений у всіх хворих даної групи та становив від 0,6 до 0,8 в 12,6% спостережень, від 0,4 до 0,6 - в 15,5% та був нижче 0,4 - в 5,8% випадків. Значення рО2 знаходилось в межах норми у 7,8% хворих даної групи, у 30,1% становило 22,2±1,7 мм рт.ст.; у решти 11,7% мало місце подальше зниження даного показника, який дорівнював в середньому 13,7±0,6 мм рт.ст.
Показово, що у всіх хворих із прогресуючими ГНУ мало місце значне зниження АТ в артеріях ступні майже до 32,1±2,5 мм рт.ст. (Р<0,001). Значення ЩПІ у них в середньому складало 0,22±0,04.
Транскутанна напруга кисню у хворих із обмеженими ГНУ була в межах норми у 8,7% спостережень, становила 20-30 мм рт.ст. - у 18,4% осіб та була нижче 20 мм рт.ст. - у 6,8% хворих. Проведення транскутанної оксиметрії у хворих на ДА з прогресуючими гнійно нек ро тичними ураженнями нижніх кінцівок дозволило встановити, що показник рО2 в середньому складав у них складав 14,7±1,3 мм рт.ст.
В 37,8% при розповсюджених та 5,8% - обмежених ГНУ нижньої кінцівки показник лазерної доплеровської флоуметрії становив в середньому 1,3±0,2 мл/хвил 100 г тканини, в той час в 15,6% спостережень другої групи відмічалось більш істотне його зниження. При прогресуванні ГНУ нижкіх кінцівок майже в всіх випадках даний показник був значно зменшений від норми (Р<0,01).
При використанні методу ББК у всіх обстежених хворих із ГНУ мали місце суттєві по рушення мікро гемо ди на міки, які характеризувались розширенням венул і звуженням ар теріол, наявності ам пуло по дібних розширень мікросудин, звивистості капілярів, редукції капілярного русла з утворенням іше міч них (авас ку ляр них) зон. Відмічалась сітчаста структура мік ро судин, що є оз на кою відкриття артеріоло-венулярних шунтів, виявлялися мік ро аневризми венул та капілярів; сповіль нення і зу пинка кровоплину, сладж-синд ром III-IV ступеню у всіх видах мікро су дин; периваскулярний набряк, мікрогеморагії та пігментні плями в по засу динних зонах. Була також характерна наявність вира женого периваскулярного набряку (III ступе ня) та мік рогеморагій в паравазальних облас тях.
Види оперативних втручань у хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій
Консервативне лікування отримали 50,0% хворих першої групи з обмеженими ГНУ, після чого рани або виразки загоїлись. В інших 16,0% випадках виконана некректомія, в 10,0% - ампутація пальців ступні. В післяопераційному періоді 3-м пацієнтам здійснена аутодермопластика. У всіх 12 хворих із розповсюдженими ускладненнями ГНУ в сроч ному порядку виконано розти нен ня флегмон ступні з видаленням всіх некротизованих тканей, при цьому в 4,0% випадках одночасово ам путовано змертвілі пальці ступні.
В другій групі хворих в 12,6% спостережень при обмежених ГНУ виконана поперекова симпатектомія з одночасною ампутацією пальців ступні. Відновлюючі операції виконані в 24,2% хворих цієї групи. В 1,9% було зроблено некректомії та 2,9% - ампутації пальців ступні - 3 (2,9%). Кінцівку вдалось зберегти усім хворим з обмеженими ГНУ другої групи.
У 4,9% хворих цієї групи після розтинення флегмони ступні виконана поперекова симпатектомія, ще у 4,9% - розтинення флегмон, у 6,8% - розтинення флегмон з одночасною ампутацією змертвілих пальців ступні. В подальшому в 5,8% спостережень була виконана атипова резекція ступні. У 6,8% хворих другої групи первинно зроблена резекція ступні, ще у 6,8% первинно було виконано ампутацію гомілки в середній третині її. В цій групі зберегти кінцівку вдалось в 36,0% випадків, а в 6,8% виконано первинну ампутацію на рівні середньої третини гомілки, ще в 6,8% спостереженнях внаслідок прогресування ГНУ на ступні після попередніх оперативних втручань довелось виконати високі ампутації.
При прогресуючому гнійно-некротичному процесі у хворих з ДА нижніх кінцівок в усіх 17 випадках в зв’язку з тяжким загальним станом виконано первинну ампутацію кінцівки на рівні стегна.
Отримано наступні безпосередні результати хірургічного лікування хворих із ГНУ: у хворих із збереженим магістральним кровоплином: добрі - в 68% і задовільні - в 32% спостереженнях. При на яв но сті оклюзій магістральних судин у хворих на діабет із ГНУ добрі ре зуль тати хірургічного лікування отримано в 42,8% випадків, задовільні - у 27,2% і незадовільні - у решти 13,6%.
Показники ПОЛ та активності системи АОЗ у обстежених хворих
Встановлено, що у обстежених хворих із ГНУ спосте рі га лось істотне зростання рівня СМ в крові, а також показника ПГЕ (в 3,4 рази вище норми), накопичення МДА (в середньому в 2,8 рази при нормі 3,2±0,3 мкмоль/л) і ДК (в 3,8 рази при нормі 6,4±0,5 мкмоль/л). Поряд з цим мало місце зниження активності фер ментів системи АОЗ - каталази і СОД в крові, що може сприяти посиленню дестабілізацію біомембран. Інтегральний коефі ці єнт Ф у хворих із ГНУ діабету знижувався в серед ньому в 5,4-5,6 рази від норми, що вказувало на значне пригнічення антиоксидантного захисту у осіб із ускладненим перебігом діабетичних ангіо па тій. В групі хворих на ЦД без ГНУ мали місце менш виражені порушення системи антиоксидантного захисту.
Імунні порушення у обстежених хворих
Вста новлено, що у хворих із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій мають місце істотні порушення як в системному, так і регіонар ному кровоплині, які були охарактеризовані як розвиток вторинної імунологічної недостатності переважно за відносним супресорним варіантом. Це документується Т-лімфопенією різного ступеня вираженості та дисбалансом основних регуляторних субпопуляцій із переважним зниженням рівня циркулюючих Т-хелперів/індукторів. Виявлялось також підвищення рівня ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних – середньо і дрібномолекулярних імунних комплексів, зменшення показників ФАМ, здебільше за рахунок фази перетравлення, зниження міграційних індексів РГМЛ з вивченими аутоантигена ми, що свідчило про підвищення рівня сенсибілізації до аутотканей. Показово, що виявлені імунні порушення з боку регіонарного імунітету були більш значущими, що необхідно враховувати при проведенні комплексного хірургічного лікування, при підготовці хворих до операції, а також при проведенні імунореабілітаційних заходів в післяопераційному періоді.
Ефективність комбінації амізону та тимогену в комплексі хірургічного лікування хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій
Встановлено, що включення запропонованої комбінації до комплексу хірургічного лікування призводило до більш швидкій нормалізації клініко-лабораторних показників у пацієнтів основної групи. Так, у осіб, які отримали в комплексній терапії амізон і тимоген, зменшення тривалості загальноінфекційного синдрому відбувалось на 6,5±0,6 доби раніше, очищення і загоєння рани - на 5,3±0,3 дні та на 3,2±0,2 доби швидше відповідно. Повторні хірургічні втручання у осіб основної групи мали місце в 7,4% випадків, в той час як в групі співставлення - в 15%, тобто вдвічі частіше. Стабілізація місцевого запального процесу на час закінчення лікування в основній групі відмічена в 76,5% випадків, що в 1,6 рази було частіше ніж в групі співставлення. Застосування амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування призводило до поліпшення імунних та біохімічних показників, тенденції до покращення мікрогемоциркуляції. При диспансерному спостереженні за виписаними хворими протягом 1-3-х років відмічено зниження частоти повторних хірургічних втру чань в основній групі в 1,6 рази у порівнянні з групою спів став лен ня. Це свідчить про патогенетичну обгрунтованість і до цільність застосуван ня амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування даного контингенту хворих.
ВИСНОВКИ
Вибір тактики оперативного втручання у хворих із гнійно некро тич ними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок повинен грунтуватись на оцінці характеру патологічного процесу, регіонарного кровоплину, мік роциркуляції з урахуванням загального стану хворого.
При збереженні магістрального кровоплину в кінцівці основним видом лікування ГНУ повинні бути обмежені некректомії та малі ампутації. При порушеннях магістрального кровоплину обмежені некректомії повинні виконуватись при рівні сегментарного систолічного артеріального тиску вище 50 мм рт.ст. та рО2 в тканях ураженої кінцівки більше 30 мм рт.ст. В решті випадків показані відновлюючі операції або поперекова симпатектомія.
При прогресуюючих ГНУ високі ампутації кінцівки показані на рівні, де сегментарний систолічний артеріальний тиск не нижчий за 50 мм рт. ст., рО2 - не менше 30 мм рт. ст., а показник об’єм но го кровоплину в мікроциркуляторному рус лі - не нижче 1,4 мл/хвил на 100 г тканини.
У пацієнтів із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій відмічається розвиток синдрому ендогенної інтоксикації, що документується зростанням концентрації СМ в сироватці крові, активацією процесів ПОЛ, вираженим пригніченням активності ферментів системи АОЗ.
При розвитку ГНУ у хворих на цукровий діабет встановлена наявність вторинних імуно де фі цит них станів переважно за відносним супресорним варіантом; зрос тан ня рівня ЦІК, здебільше серед ньо та дрібномо лекулярних, зниження показників ФАМ. Відмічені більш виражені порушення з боку регіонарного імунітету у порівнянні з системним.
Включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування ГНУ сприяє зменшенню тривалості синдрому інтоксикації, стабілізації місцевого запального процесу, прискоренню очищення і загоєння ран, зниженню частоти повторних хірургічних втручань.
Використання амізону і тимогену хворим на гнійно-некротичні ускладнення діабетичних ангіопатій обумовлює зниження вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту, нормалізацію імунологічних та мікрогемоцир куляторних показників, що дозволяє вважати призначення цієї комбінації препаратів до комплексу хірургічного лікування доцільним і патогенетично обгрунтованим.
СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Ольшанецкий А.А., Чайка О.О., Фролов В.М., Зеленый И.И. Гнойно-некротические осложнения при сахарном диабете (патогенез, клиника, ди агностика, лечение, профилактика). - Луганск: Изд-во ЛГМУ, 1997. - 233 с. (монографія).
Шор Н.А., Зеленый И.И. Хирургическое лечение гнойно-некро ти че ских осложнений диабетических ангиопатий // Журнал практического врача. - 1997. - № 4. - С. 21-23.
Фролов В.М., Зеленый И.И. Лечение и профилактика рецидивирующей рожи // Журнал практического врача. - 1997. - № 1. - С. 25-27.
Петруня А.М., Соляник Ф.Т., Чхетия Т.А., Зеленый И.И. Эф фек тив ность антиоксидантов и энтеросорбентов при лечении вос палительных ос лож нений у больных с сахарным диабетом // Здраво ох ранение Дон бас са. - 1997. - № 1. - С. 38-41.
Пустовой Ю.Г., Зеленый И.И., Соляник Ф.Т. Патогенетические осо бен но сти и терапия рожи у больных сахарным диабетом // Здраво ох ранение Донбасса. - 1997. - № 2. - С. 42-46.
Шор Н.А., Гелуненко А.М., Петруня А.М., Зеленый И.И. Нарушения мик рогемоциркуляции у больных с гнойно-некротическими ослож не ни я ми сахарного диабета и подходы к их коррекции // Клінічна хірургія. - 1998. - № 1. - С. 19-20.
Ольшанецкий А.А., Высоцкий А.А., Фролов В.М., Зеленый И.И. Им мун ные нарушения у больных с гнойно-некротическими осложнениями ро жистого воспаления // Клінічна хірургія. - 1998. - № 4. - С. 27-28.
Шор Н.А., Грищенко Е.Е., Зеленый И.И. Хирургическая тактика при гной но-некротических осложнениях диабетических ангиопатий нижних ко нечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998.-№ 2.-С. 84-85.
Шор Н.А., Грищенко Е.Е., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Зеленый И.И. Восстановительные операции на магистральных сосудах нижних ко неч нос тей у больных сахарным диабетом в стадии гнойно-некротических изменений // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження О.О. Шалімова. - Київ: Клінічна хірургія, 1998. - С. 337-339.
Зеленый И.И., Высоцкий А.А., Чибисов Л.П. Метаболические нарушения у больных рожей с сопутствующим сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997. - № 3. - С. 135-137.
Фролов В.М., Зеленый И.И. Показатели пероксидации липидов и хеми лю минесценции у больных рожей с сопутствующим сахарным диа бе том // Лікарська справа. - 1997. - № 5. - С. 82-84.
Фролов В.М., Зеленый И.И. Особенности патогенеза и лечение рожи у боль ных с сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997. - № 6. - С. 154-156.
Деменков В.Р., Фролов В.М., Соляник Ф.Т., Зеленый И.И. Пато ге не ти че ские аспекты обострений хронического деком пен сиро ван но го тон зил лита у больных сахарным диабетом и их лечение // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1997. - № 4. - С. 39-43.
Соляник Ф.Т., Высоцкий А.А., Петруня А.М., Зеленый И.И., Водяник В.В. Эффективность иммунокорректоров и энтеросорбентов в комплек сной терапии диабетических ретинопатий у пациентов с общими вос па ли тельными осложнениями // Офтальмологічний журнал. - 1997. - № 3. - С. 337-340.
Петруня А.М., Высоцкий А.А., Соляник Ф.Т., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные механизмы в патогенезе поражения органа зрен ия у больных сахарным диабетом с наличием гнойно-воспали тель ных осложнений // Офтальмологічний журнал.-1997.-№ 5. - С. 305-307.
Логай И.М., Гелуненко А.М., Петруня А.М., Зеленый И.И., Глущенко Н.А. Аутоиммунные и иммунокомплексные реакции в патогенезе диабетических ангио и ретинопатий // Офтальмо ло гі чний журнал. - 1998. - № 2. - С. 125-127.
Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Использованием эн те ро сор бентов и дифференцированной иммунокоррекции в комплек с ной терапии больных диабетическими ретинопатиями // Офтальмо ло гічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 195-198.
Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И., Глущенко Н.А. Уро вень пе рекисного окисления липидов и активность ферментов антиок си дан тной защиты у больных с диабетическими поражениями сетчатки на фо не гнойно-деструктивных осложнений // Офтальмо ло гі чний жур нал. - 1998. - № 4. - С. 291-295.
Зєльоний І.І. Імунні та мікрогемоциркуляторні розлади у хворих на гнійно-некротичні ускладнення цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клі нічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1996. - Вип. 2. - С. .217-220.
Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные на рушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими ос лож нениями // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клініч ної іму но ло гії та медичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 2. – Київ; Луганськ, 1998. - С. 221-224.
Зеленый И.И., Гелуненко А.М. Уровень циркулирующих иммунных комп лексов и фагоцитарная активность макрофагов у больных сахар ным диабетом с наличием гнойно-воспалительных осложнений // Ак ту альні проблеми акушерства і гінекології, клініч ної іму но ло гії та ме дичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 2. – Київ; Луганськ, 1998. - С. 230-234.
Зєльоний І.І. Ефективність комбінації амізону та тимогену в комплексі хі рургічного лікування діабетичних ангіопатій та її вплив на імуно ло гіч ні показники // Проблеми екологічної та медичної генетики і клі нічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ,1997.- Вип. 6(14)- С.102-113.
Зеленый И.И. Взаимоотношение фагоцитарной активности макро фа гов и уровня циркулирующих иммунных комплексов при диабе ти че ских ангиопатиях // Проблеми екологічної та медичної генетики і клі нічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1998. - Вип. 3. - С. 95-103.
Зєльоний І.І. Імунологічні та мікроциркуляторні розлади у хво рих на цукровий діабет з гнійно-нек ротичними ускладненнями та їх корекція // Проблеми еко логічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1999. - Вип. 1 (21). - С. 142-147.
Зєльоний І.І. Імунні, мікрогемодинамічні та цитогенетичні порушення у хво рих із ускладненим перебігом діа бе тич них ангіопатій // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1999. - Вип. 2 (22). - С. 72-81.
Зеленый И.И. Клинико-патогенетическое обоснование выбора хирур ги ческой тактики при гнойно не кро ти чес ких осложнениях диа бе ти че ских ангиопатий нижних конечностей // Проблеми екологічної та ме дич ної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Лу ганськ-Харків, 1999. - Вип. 3 (23). - С. 179-195.
Петруня А.М., Солянік Ф.Т., Зєльоний І.І. Клініко-імунологічні особ ли во сті діабетичних ретинопатій // Фізіологія та патологія імунітету, ге мо стазу та перекисного окислення ліпідів: Тези доп. Міжнародн. конф.- Полтава, 1997.- С.14.
Солянік Ф.Т., Зєльоний І.І. Роль імунних порушень в патогенезі уск лад нень у хворих на цукровий діабет // Фізіологія та патологія імунітету, ге мостазу та перекисного окислення ліпідів: Тези доп. Міжнародн. конф.- Полтава, 1997. - С. 88-89.
Зєльоний І.І. Імунні і метаболічні порушення та їх корекція у хворих на гній но-за пальні хвороби кінцівок на фоні цукрового діабету // Інфек цій ні хвороби: Збірник наукових праць. - Вип. V. - Львів: Ескулап, 1997. - С. 43-44.
Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими ос лож нениями // I національний конгрес України з іму нології, алергології та імуно реа бі лі тації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 128-129.
Зеленый И.И., Гелуненко А.М. Коррекция иммунных и микроцир ку ля тор ных нарушений у больных сахарным диабетом с гнойно-вос пали тель ными ос лож нениями // I національний конгрес України з іму но ло гії, алергології та імуно реа бі лі тації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 129.
Пустовий Ю.Г., Висоцький А.А., Зєльоний І.І. Метод профілактики гній но за пальних ускладнень у хворих на бешиху з супутнім цук ро вим діабетом // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. но вов ве день. - Вип. 8. - Київ: МОЗ України, 1998. - 20/8/8. - С. 11.
Гелуненко А.М., Зєльоний І.І. Методика прогнозування розвитку гнійно-некротичних ускладнень у хворих на цукровий діабет // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. Но вов ве день. - Вип. 8. - Ки їв: МОЗ України, 1998. - 21/9/9. - С. 12.
АНОТАЦІЯ
Зєльоний І.І.Хірургічна тактика у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - акушерство і гінекологія. - Лу ганський державний медичний університет. - Луганськ, 1999.
Дисертація включає результати комплексного клініко інструмен таль ного, імуно логіч но го та біохімічного обстеження 153 хворих із гнійно-некротичними ускладненнями (ГНУ) діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. Встановлено, що характер місцевого процесу істотно залежав від стану регіонарного кровоплину та мікроциркуляції в ураженій кінцівці. У пацієнтів із діабетичними ангіопатіями виявлено суттєву патогенетичну роль синдрому ендогенної інтоксикації, активації пероксидації ліпідів та пригнічення активності ферментів системи антиоксиданого захисту. Поряд з цим у більшості хворих із ГНУ встановлено наявність вторинних імуно де фі цит них станів переважно за відносним супресорним варіантом. Розроблено конкретні критерії щодо обрання оптимальної хі рур гічної тактики при ГНУ з урахуванням ста ну регіонарної гемодинаміки. Патогенетично обгрунтована до ціль ність включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування хворих із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій.
Ключові слова: діабетичні ангіопатії, гнійно-некротичні ускладнення, регіонарний кровоплин, мікрогемодинаміка, синдром ендогенної інтоксикації, вторинний імунодефіцит, регіонарний імунітет, амізон, тимоген
АННОТОЦИЯ
Зеленый И.И. Хирургическая тактика у больных с гнойно нек ро ти че скими осложнениями диабетических ангиопатий нижних конечностей. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Лу ганский государственный медицинский университет. - Луганск, 1999.
Диссертация включает результаты комплексного клинико инстру мен таль ного, иммуно логического и биохимического обследования 153 больных с гнойно-некротическими осложнениями (ГНО) диабетических ангиопатий нижних конечностей. Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия окклюзий магистральных сосудов нижних конечностей. Первую группу составили 50 больных с сохранным магистральным кровотоком, но с наличием микроангиопатий (тип А кровотока); остальные 103 пациента - с окклюзией магистральных сосудов (тип Б кровотока). Установлено, что характер местного про цесса существенно зависит от состояния регионарного кровотока и микроциркуляции в пораженной конечности, которые были изучены с применением лазерной флоуметрии, ультразвуковой допплерометрии, чрезкожной оксигемометрии и биомикроскопии бульбарной коньюнктивы.
Разработаны конкретные критерии для выбора оптимальной хи рур гической тактики при ГНО с учетом показателей регионарного кровообращения, микрогемодинамики и общего состояния больного. Так, при сохранении магистрального кровообращения в конечности основным видом хирургического лечения ГНУ должны быть ограниченные некрэктомии и малые ампутации. При нарушениях магистрального кровотока ограниченные некрэктомии должны выполняться на уровне конечности, где показатель систолического артериального давления (АД) више 50 мм рт.ст. и рО2 - более 30 мм рт.ст. В остальных случаях показаны восстановительные операции и поясничная симпатэктомия.
При прогрессирующих ГНО высокие ампутации конечности показаны на уровне, где сегментарное АД не ниже 50 мм рт. ст., рО2 - не меньше 30 мм рт. ст., а показатель объем но го кровообращения в микроциркуляторном рус ле - не ниже 1,4 мл/мин на 100 г тканей.
У пациентов с диабетическими ангиопатиями выявлена патогене ти ческая роль синдрома эндо ген ной интоксикации, активации перекисного окисления липидов и угнетения активности ферментов системы антиоксиданой защиты. Наряду с этим у большинства больных с ГНО установлено наличие вторичных иммуно де фи цит ных состоя ний преимущественно по относительному супрессорному варианту, на копление средне и мелкомолекулярных фракций циркулирующих имунных комплексов в сыво рот ке крови, угнетение показателей фагоцитарной активности моноцитов и повышение сенсибилизации иммуноцитов периферической крови к тканевым аутоантигенам. Более значимые нарушения от мечены со стороны регионарного иммунитета по сравнению с системным.
Патогенетически обоснована целесообразность включения нового отечественного противовоспалительного препарата амизона и иммуномодулятора тимогена в комплекс хирур ги чес кого лечения больных с осложненным течением диа бетических ан ги о патий. Включение ком бинации амизона и тимогена в комп лекс хирургического лечения ГНО способствовало уменьшению длительности синдрома интоксикации, стабилизации местного вос палительного процесса, ускорению очищения и заживления ран, снижению частоты повторных хирургических вмешательств. Наряду с этим отмечено улучшение большинства им му но ло ги чес ких и биохимических показателей, что является патогенетическим об ос нованием включения амизона и тимогена в комплекс хи рур ги чес кого лечения ГНО.
Ключевые слова: диабетические ангиопатии, гнойно-не кро ти чес кие осложнения, регионарный кровоток, микро ге мо ди на мика, синдром эндогенной интоксикации, вторичный им му но де фи цит, амизон, тимоген.
SUMMARY
Surgical tactic at the patients with purulent-neсrotic complications of diabetic angiopathy of lower extremitas. - Manuscript.
Dissertation for the degree of candidate of Medicine on a speciality 14.01.03 - surgery. - Lugansk state medical university. - Lugansk, 1999.
The dissertation includes results of complex clinico-tool, immune and biochemical inspection of 153 patients with purulent-nekrotic complications (PNC) of diabetic angiopathy of lower extremitas. It was established, that the character of local process by an essential image depend on a condition of regional bloodcurrent and microcirculation in struck extremitas. At the patients with diabetic angiopathy was revealed a pathogenetic role of endogen intoxication syndrom, activation of lipid peroxidation and oppression of activity of antioxidant enzymes in pathogenesis of PNC. Alongside with it, at the majority of the patients with PNC secondary immunodeficiency condition mainly on relative suppessive variant was established. The concrete criteria concerning a choice of optimum surgical tactics are developed at PNC in view of a condition of regional hаemodinamyc. The expediency of inclusion of a combination of amizon and timogen in a complex of surgical treatment of the patients with the complicated current diabetic angiopathy was patogenetic reasonable.
Key words: diabetic angiopathy, purulent-nekrotic complications, regional bloodcurrent, mic ro cir culation, endogen intoxication syndrom, secondary immunodeficiency, re gional immunity, amizon, timogen.