Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н. И. Пирогова
Кафедра госпитальной терапии №2
Заведующий кафедрой: академик РАМН,профессор Сторожаков Г.И.
Преподаватель: к.м.н., Зайавая М.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия субкомпенсации. Гипертоническая болезнь стадия II, степень 3 ,риск 4.
Куратор: студент 507 «В» группы Хлгатян М.Р.
Москва,2013
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной жалуется на боли и дискомфорт в области желудка. Боли возникают через 2-3 часа после еды м исчезают после приема пищи; изжогу. Общую слабость, тошноту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного, с 1983 года периодически беспокоили ноющие боли в верхних отделах живота, после приема пищи, сопровождающиеся тошнотой. Больной был госпитализирован в больницу по месту жительства и был поставлен диагноз язвенная болезнь 12п.к. Периодически больной отмечал появление болей в эпигастральной области. Наблюдался в поликлинике. Постоянно принимает омез 20 мг 2р/д, периодически маалокс 1 пакет.
Настоящее ухудшение в течении 1,5 месяцев, когда начали беспокоить боли в животе и изжога. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирован в ЦКБ РАН для подбора специфической терапии и обследования.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ,
Родился 20.08.1937 года в Москве, первым ребенком, рос и развивался соответственно возрасту.
Образование: высшее.
Вредные привычки: отрицает.
Питание: разнообразное, калорийное.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Операции/травмы: травматическая ампутация конечностей на уровне верхней трети бедер в 1941г. Холецистэктомия в 1984г.
Перенесенные заболевания: о перенесенных детских инфекциях (ветрянка,корь,краснуха,эпид. паротит),проведенных вакцинациях больной не помнит. Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, тиф , малярию отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, укусы насекомых и животных, пребывание в эпизоотическом и эндемическом очагах отрицает.
Аллергоанамнез: на антибиотики(названия не помнит)-крапивница.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отягощена: мать, отец- Гипертоническая болезнь, ИБС.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: гиперстенический конституционный тип.
Температура тела: субфебрильная.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: кожные покровы бледные, кожа сухая на ощупь, тургор снижен. Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.
Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен, средней силы.
Суставы: деформация и дефигурация суставов не наблюдаются. Болезненности и хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений сохранен.
Кости: деформаций нет,при пальпации болезненности не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: дыхание через нос. Выделений из носа нет. Цианоза губ и носогубного треугольника нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено. Грудная клетка гиперстенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания смешанный. ЧД=20 в минуту. Дыхание ритмичное. Одышки нет.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких в пределах нормы.
Аускультация: над всей поверхностью легких, определяется везикулярное дыхание. Побочные шумы не определяются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр шеи: наружние яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухание вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по среднинно-ключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Пальпаторная болезненность и зоны гиперэстезии в области сердца отсутствуют.
Аускультация: тоны сердца ясные, приглушенные. Шумы отсутствуют. Акцент II тона в точке проекции аортального клапана.
АД 120/80 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр: Полость рта: язык розовой окраски, влажный, без налета, трещин, язв.
Состояние зубов: полость рта требует санации. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета, геморрагий, изъязвлений, эрозий.
Запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостного запаха) нет.
Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, венозных коллатералей нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
Перкуссия: тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, незначительно чувствительный в правлм подреберье.Перитонеальные симптомы отрицательны. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Аускультация:Выслушиваемая перистальтика кишечника умеренная.
ПЕЧЕНЬ,СЕЛЕЗЕНКА И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Печень:край печени гладкий,безболезненный.
Желчный пузырь: холецистэктомия в 1984г.
Селезенка:не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание не нарушено. Моча соломенно-желтого цвета, примесей крови в моче нет.
Область почек не изменена.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой.
Щитовидная железа не увеличена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Пациент в сознание, ориентирован в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Менингеальных, очаговых симптомов нет. Двигательная сфера не нарушена.
План обследования
Результаты лабораторных исследований
Клинический анализ крови (02.12.2013г):
|
Показатель |
Полученные данные |
Норма |
|
|
Эритроциты |
4,75х10^12/л |
4,2-5,6 |
|
|
Гемоглобин |
144 г/л |
131-172 |
|
|
Цвет. показатель |
0,87 |
0-1 |
|
|
Лейкоциты |
9,4х10^9/л |
4-9 |
|
|
Палочкоядерные |
1% |
1-6 |
|
|
Сегментоядерные |
53% |
47-72 |
|
|
Лимфоцитов |
32% |
19-37 |
|
|
Моноцитов |
8% |
3-11 |
|
|
Гематокрит |
43,1% |
39-50 |
|
|
Тромбоциты |
242х10^9/л |
150-400 |
|
|
CОЭ |
9 мм/ч |
2- 10 |
Биохимический анализ крови ( 02.12.2013г.)
|
Показатель |
Полученные данные |
Норма |
||
|
Общ. Белок |
72г/л |
64-83 |
||
|
Мочевина |
6,7 ммоль/л |
2,5-8,3 |
||
|
Креатинин |
66 мкмоль/л |
62-115 |
||
|
Билирубин общий |
15,6 мкмоль/л |
5,0-20,0 |
||
|
Холестерин |
4,30 ммоль/л |
3,70-5,20 |
||
|
Триглицериды |
1,22 ммоль/л |
0,32-1,98 |
||
|
Глюкоза |
7,9 ммоль/л |
3,85-6,1 |
||
|
АСТ |
19,0 ед/л |
до 40 |
||
|
АЛТ |
22,5 ед/л |
до 40 |
||
|
Щелочная фосфатаза |
272,0 ед/л |
60,0-275,0мг/л |
||
|
Натрий |
137,7 ммоль/л |
135,0-145,0 |
||
|
Калий |
3,74 ммоль/л |
3,50-5,10 |
Анализ мочи:
|
Показатель |
Значение |
|
Цвет |
Соломенно-жетый |
|
Прозрачность |
Прозрачная |
|
Плотность |
1,015 г/л |
|
Реакция |
7 |
|
Кетоновые тела |
1,5 |
|
Белок |
Нет |
|
Нитраты |
Нет |
|
Глюкоза |
Нет |
|
Лейкоциты |
1-3 в п/з |
|
Эритроциты |
Нет |
|
Эпителий плоский |
Единичный п/з |
|
Билирубин |
Отр |
|
Уробилиноген |
Отр |
Коагулограмма: АЧТВ-37,9 сек.( 28-40 сек.)
ИФА( Сыворотка): HbsAg-не обнаружен,анти-HCV-не обнаружен, ВИЧ-не обаружен.
Биохимия (Сыворотка)- Anti-H.Pylori IgG- 41,09 Ед/л
УЗИ комплексное органов брюшной полости и почек:
Печень-контуры четкие,ровные,размеры не увеличены. Структуры паренхимы однородная,эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не расширен,воротная вена 10мм.
Желчный пузырь: удален оперативно,ложе без особенностей. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох 7-8мм,просвет гомогенный.
Заключение:Эхопризнаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы,состояние после холецистэктомии без признаков холестаза,атеросклеротических изменений стенок аорты,ксит почек.
ЭГДС: язва луковицы 12п.к. в стадии рубцевания. Глубокая рубцово-воспалительная деформация луковицы 12п.к. Поверхностный гастрит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия субкомпенсации. Гипертоническая болезнь стадия II, степень 3 ,риск 4.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
1)Жалоб: При поступлении больной жалуется на боли и дискомфорт в области желудка. Боли возникают через 2-3 часа после еды м исчезают после приема пищи; изжогу. Общую слабость, тошноту.
2)Анамнеза: Со слов больного, с 1983 года периодически беспокоили ноющие боли в верхних отделах живота, после приема пищи, сопровождающиеся тошнотой. Больной был госпитализирован в больницу по месту жительства и был поставлен диагноз язвенная болезнь 12п.к. Периодически больной отмечал появление болей в эпигастральной области. Наблюдался в поликлинике. Постоянно принимает омез 20 мг 2р/д, периодически маалокс 1 пакет.
3)Результат лабораторных и инструментальных исследований:
Биохимия (Сыворотка)- Anti-H.Pylori IgG- 41,09 Ед/л.
ЭГДС: язва луковицы 12п.к. в стадии рубцевания. Глубокая рубцово-воспалительная деформация луковицы 12п.к. Поверхностный гастрит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12П.К.:
Болевой синдром при язвенной болезни 12п.к. в стадии обострения проявляется локальной болезненностью в эпигастральной области,нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же отпределяется ограниченная зона болезненности-симптом Менделя. «Голодные» боли возникают через 2,5-4 часа после еды и исчезают после очередного приема пищи. У данного больного отмечалась умеренная болезненность в эпигастрии через несколько часов после принятия пищи.
Заболевания, которые проявляются болевым синдромом:
1)Хронический гастрит: боль бывает разной интенсивности,начиная от неопределенных болевых ощущений ,скорее чувства тяжести и давления,связанных с приемом пищи. Локализуется боль, как правило в левом подреберье. Среди диспепсических симптомов возникает отрыжка,тошнота,рвота,нарушение аппетита,но данных симптом у больного не наблюдается,поэтому этот диагноз следует исключить.
2)Раковые образования желудка: Болевой сидром слабо выражен,но отмечается общая слабость,повышенная утомляемость,снижение аппетита,похудание,подавленность настроения,лихорадка ,анемия, снижение иммунитета-диагноз следует исключить.
3)Заболевание желчного пузыря и желчных путей. При холецистите, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье,иррадиирует в правую лопатку и правое плечо. Для заболеваний желчного пузыря и путей характерно развитие приступа желчной колики, что провоцируют прием жирной пищи, острой ,пряной,физическое и эмоциональное напряжение. –диагноз следует искючить.
4)Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной части поджелудочной железы. Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражение хвоста поджелудочной железы. При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. При поражении головки –боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 минут после еды. Усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед,что не характерно дляболей при язвенной болезни 12п.к. в стадии обостерния. Возможна иррадиации болей в область сердца,в левую лопатку,левое плечо.-диагноз следует исключить.
5)При остром инфаркте миокарда боли могут быть кинжального характера,жгучими. Болевые ощущения протекают волнообразно. Локализация –за грудиной. Могут иррадиировать в шею,нижнюю челюсть, левую лопатку, плечо,предплечье.-диагноз следует исключить.
6)Острый аппендицит-в первые часы заболевания боль может появиться в эпигастральной области,в области пупка,затем боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка-данных симптомов нет,диагноз следует исключить.
7)Энтероколит-острое заболевание начинается с внезапной нарастающей схваткообразной боли,локализованной большей частью в окружности пупка. Данных симптомов у пациента нет-диагноз следует исключить.
8)Заболевание почек-боль в пояснице и в подреберье при почечных заболеваниях чаще односторонняя. Отличительной чертой боли при почечных заболеваниях является ее иррадиация в сторону живота по ходу мочеточника.Данных симптомов нет-диагноз следует исключить.
ЛЕЧЕНИЕ
1)Стол №9 (Сахарный диабет)
2)Режим палатный
3)Валз 80 мг 2р/д
4)Индапамид 2,5 утром
5)Конкор 2,5 1т. утром
6)Манинил 1.75 1т. 2р/д
7)Глифомин 850 мг. 1т 3р/д
8)Омез 20мг 1к. 2р/д.