Повреждение и гибель клеток и тканей. Причины, механизмы и виды необратимого повреждения. Некроз. Апоптоз

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Тема: Повреждение и гибель клеток и тканей. Причины, механизмы и виды необратимого повреждения. Некроз. Апоптоз.

Основные вопросы темы:

1.  Введение.
2.  Условия возникновения повреждения.
3.  Смерть клетки. Определение понятия, виды смерти клетки и их общая характеристика.
4.  Причины и формы повреждения клеток.
5.  Морфология повреждения и смерти клеток.
6.  Клинико-анатомические виды некроза и их характеристика.
7.  Признаки смерти и посмертные изменения.

1.   Дисциплина, которая в настоящее время обозначается этим термином в большинстве стран, имеет и ряд других наименований: патологическая анатомия, патоморфология, морбидная анатомия, анатомическая патология, гистопатология, хирургическая патология и др. В отечественной медицине принято называть указанную дисциплину  ‘патологическая анатомия’. Патологическая анатомия – научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом, микроскопического исследования изменений, возникающих в клетках и тканях. Термин “патология”, составленный из двух греческих слов, означает “наука о болезни”. главным образом, микроскопического исследования изменений, возникающих в клетках и тканях.

  Под патологическим процессом понимают любое нарушение структуры и функции, а болезнь – это сочетание одного или нескольких патологических процессов, приводящих к нарушению нормального состояния и жизнедеятельности организма.

  В истории развития патологической анатомии выделяют  четыре периода: анатомический (с древности до начала ХIХ в.), микроскопический (с первой трети XIX в. до 50-х гг. ХХ в.), ультрамикроскопический (после 50-х гг.XX в.); современный четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.

  Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV- XVII вв. благодаря возникновению и развитию научной анатомии.

  В 1676 г. Т. Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.

  Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стало издание в 1761 г. основного труда  Дж. Б. Морганьи “О местоположении  и причинах болезней, выявленных анатомом”.

  В конце XVIII в. были опубликованы многочисленные работы, построенные на принципе клинико-анатомических сопоставлений, предложенном Дж.Б. Морганьи.

   В середине XIV в. наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды Рокитанского,  в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К. Рокитанский основал в Венском университете кафедру  патологическолй анатомии, создал  крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К. Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность. Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.

  Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIV в. и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах.

  Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.

  Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я. Мудровым.

  Далее см. стенд “История патанатомии”.

  Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей  работы того или иного органа и системы при различных заболеваниях.

  Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия – это теория медицины, которая  раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой – это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины – общей и частной патологии человека (Серов В.В., 1982).

  Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями  в частные проявления различных болезней и  основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни.

  Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии – клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.

  Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы:  1) трупный материал, 2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспериментальный материал.

  Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших являются предметом изучения  в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.

  Трупный материал изучают на анатомическом и гистологических уровнях. Реже используются рентгенологические, микробиологические и биохимические методы. В патологоанатомическое отделение вместе с покойником доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а потом пригласить на аутопсию лечащих врачей. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам покойного.

  Вскрытие. Основная цель аутопсии  - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Другая цель вскрытия – взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологоанатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологоанатомических процессах.

  Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в России.

  Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.

  Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза.

   Цитологическое исследоваение. Его проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам – отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым  шприцом). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамации, эксфолиации), например, с шейки матки.

  Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая верификация  имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является гистохимический метод.

2.Под воздействием избыточных физиологических, а также патологических факторов в клетках развивается процесс адаптации, в результате которого они достигают устойчивого состояния, позволяющего приспособиться к новым условиям. Если лимиты адаптационного ответа клетки исчерпаны, а адаптация невозможна, наступает повреждение клетки. До определенного предела повреждение клетки обратимо. Однако, если неблагоприятный фактор действует постоянно или его интенсивность очень велика, наступает необратимое повреждение клетки и ее смерть.

3.Смерть клетки – это конечный результат ее повреждения. Существует два вида смерти клеток – некроз и апоптоз.

  Некроз  - это патологическая форма клеточной смерти.

  Апоптоз – это контролируемый процесс самоуничтожения клетки.

  При некрозе – на ранних стадиях наблюдается конденсация хроматина, затем происходит набухание клетки с разрушением цитоплазматических структур и последующим лизисом ядра.

  При апоптозе – тоже происходит конденсация хроматина, а потом сморщивание клетки с сохранением целостности органелл → далее клетка распадается на апоптозные тельца, которые представляют собой мембранные структуры с заключенными внутри органеллами и частицами ядра → затем апоптозные тельца фагоцитируются и разрушаются  окружающими клетками.

  Апоптоз ответственен за многие физиологические и патологические процессы, идущие в организме:

1.  Удаление клеток в процессе эмбриогенеза (включая имплантацию, органогенез и инволюцию);
2.  Гормон – зависимую инволюцию клеток у взрослых, например, отторжение клеток эндометрия в процессе менструального цикла, атрезию фолликулов в яичниках во время менопаузы, регрессию лактирующей грудной железы после прекращения кормления ребенка;
3.  Уничтожение клеток в пролиферирующих клеточных популяциях, таких как эпителий крипт тонкой кишки;
4.  Смерть клеток в опухолях;
5.  Смерть аутореактивных клонов Т-лимфоцитов;
6.  Патологическую атрофию гормон-зависимых тканей, например, атрофию простаты после кастрации и исчезновение лимфоцитов в тимусе после введения глюкопротеидов;
7.  Патологическую атрофию паренхиматозных органов после перекрытия протока, например: поджелудочной железы околоушной слюнной железы, почки;
8.  Смерть клеток, вызванную цитотоксическими Т-клетками, например, при отторжении трансплантата;
9.  Гибель клеток при некоторых вирусных заболеваниях, например, при вирусном гепатите, при котором фрагменты клеток при апоптозе известны как тельца Каунсильмена;
10.  Смерть клеток, вызванную различными слабыми повреждающими воздействиями, которые в больших дозах приводят к их гибели (термальные воздействия, радиация, цитотоксические противоопухолевые препараты и, возможно, гипоксия).

4.Причины повреждения клеток: гипоксия, физические агенты, химические агенты и лекарства, инфекционные агенты, генетические повреждения, дисбаланс питания.

  В зависимости от механизма развития повреждения различают три основные формы повреждения:

1.  Ишемическое и гипоксическое.
2.  Повреждение, вызванное свободными радикалами кислорода.
3.  Токсическое.

  Ишемическое повреждение связано чаще всего с закупоркой артерий. Развивается гипоксия клетки, в условиях которой разрушаются мембраны клеток.

  Повреждение клетки, вызванное свободными радикалами кислорода, чаще всего возникает под действием химических веществ, ионизированного облучения, при действии кислорода и других газов.

  Токсическое повреждение клеток возникает под действием химических веществ.

5.Повреждение клеток может быть обратимым (нелетальным) и необратимым (летальным).

  Нелетальное повреждение клеток называется дистрофией, летальное – некрозом. При некрозе летально поврежденная клетка под действием ферментов подвергается или ферментативному перевариванию, и тогда наблюдается колликвационный (разжижающий) некроз или происходит денатурация белка, и тогда развивается коагуляционный некроз. Морфологически на ранних этапах некроза ткани развивается эозинофилия цитоплазмы погибающих клеток, а на месте погибающих органелл появляются вакуоли. Это относительные признаки некроза.

  К абсолютным признакам гибели клеток относятся изменения ядер:

  Кариопикноз – сморщивание и гиперхромность ядер;

  Кариорексис – фрагментация ядра или распад его;

  Кариолизис –самый достоверный признак некроза.

  Скопление глыбок  разрушенных ядер в зоне некроза называется детритом.

  Изменение цитоплазмы клеток при некрозе выражается в:

  Плазмокоагуляции, плазморексисе, плазмолизисе.

Изменения внеклеточного матрикса проявляются расщеплением ретикулярных, эластических и коллагеновых волокон. Некротизированные волокна пропитываются фибрином и развивается фибриноидный некроз.

6.Клинико-анатомические виды некрозов и их характеристика.

Различают следующие виды некрозов:

1.  Коагуляционный некроз - это сухие плотноватые очаги некроза, возникшие в результате денатурации как белков, так и ферментов клетки (блокируется протеолиз). Макроскопически для этого вида некроза характерно сохранение контуров очагов некроза длительное время. Коагуляционный некроз характерен для ишемической гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга. Одним из самых частых видов коагуляционного некроза является инфаркт.
2.  Инфаркт – это некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый некроз). Инфаркт развивается вследствие тромбоза, эмболии и длительного спазма артерий. Форма, величина, цвет и консистенция инфаркта могут быть различными. Чаще инфаркты бывают клиновидными (селезенка, почки, легкие), что определяется магистральным типом ветвления артерий в органе. Реже инфаркты имеют неправильную форму (сердце, мозг, кишечник), что связано с рассыпным или смешанным типом ветвления артерий. В зависимости от цвета различают белый инфаркт, который чаще встречается в селезенке и почках, белый инфаркт с геморрагическим венчиком (почки, миокард) и красный инфаркт (легкие, реже в кишечнике и селезенке).
3.  Колликвационный (влажный) некроз развивается в результате аутолиза или гетеролиза (аутолиз- распад клеток под влиянием разных ферментов). Чаще всего он встречается в ачагах поражения бактериальными инфекционными агентами и обусловлен разжижающим действием лейкоцитарных ферментов. Что касается влажного некроза головного мозга, то его развитие объясняют тем, что ткань мозга богата водой и процессы аутолиза в ней преобладают над гоагуляционными изменениями.
4.  Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз, как частная разновидность коагуляционного, чаще всего появляется в туберкулезных очагах. Макроскопически он действительно напоминает творог или мягкий сыр. Микроскопически для него характерна гранулематозная реакция, представленная туберкулезными бугорками.
5.  Жировой (ферментный), или стеатонекроз, представляет собой очаги разрушенной жировой клетчатки замазкообразного вида разной формы и величины. Чаще всего это следствие освобождения активированных липаз поджелудочной железы, действующих прямо в брюшной полости при остром панкреатите. У живых людей большинство некротизированных клеток и их остатков исчезает в результате комбинированного процесса ферментного переваривания и фрагментации и последующего фагоцитоза остатков клеток лейкоцитами. Если же клетки и их остатки полностью не разрушаются и не реабсорбируются, они  подвергаются кальцификации (дистрофическое обызвествление).
6.  Гангрена – некроз черного или очень темного цвета, развивающийся в тканях, прямо или через анатомические каналы, соприкасающихся с внешней средой. Темный цвет гангренозной ткани создается сульфидом железа, образующимися из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Помимо конечностей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек и других местах. При сухой гангрене некроз имеет коагуляционный характер, так как под воздействием воздуха мертвая ткань высыхает, уплотняется, сморщивается, становится похожей на ткань мумий, поэтому сухую гангрену называют также мумификацией. Сухая гангрена возникает в тканях, бедных влагой (конечности). Влажная гангрена развивается при инфицировании погибшей ткани бактериями, обычно анаэробными, например, из группы клостридий. Мертвая ткань набухает, становится отечной, издает зловонный запах. Влажная гангрена встречается в легких,  кишечнике, мягких тканях щек и промежности. Изредка встречается газовая гангрена, при которой пузырьки с сероводородом, произведенным обычно, микробом Clostridium welchii, находятся внутри некротизированной ткани. Разновидностью сухой или влажной гангрены является пролежень. Пролежень – это омертвение поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани), подвергающихся давлению, поэтому пролежни чаще появляются в области крестца, остистых отростков повонков, большого вертела бедренной кости, пяточные кости. По своему генезу пролежень это трофоневротический некроз.
7.  Секвестр – участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей. Секвестры обычно возникают в костях при воспалении костного мозга – остеомиелите. Вокруг такого секвестра образуются секвестральные капсулы и полость, заполненная гноем. Нередко секвестр выходит из полости через свищи. Секвестации могут подвергаться некротические очаги и в мягких тканях (казеозный некроз в легком).

  Исходы некроза связаны с реактивными изменениями: процессами отграничения и репарации, распространяющимися из зоны демаркационного воспаления. Различают следующие варианты благоприятного исхода некроза: 

1.  организация, или рубцевание – замещение некротических масс соединительной тканью;
2.  инкапсуляция – отграничение участка некроза соединительнотканной капсулой;
3.  петрификация – пропитывание участка некроза солями кальция (дистрофическое обызвествление);
4.  оссификация – появление в участке некроза костной ткани (встречается очень редко, в частности, в очагах Гона – заживших очагах первичного туберкулеза);
5.  образование кисты – при исходе колликвационного некроза.

 При неблагоприятных обстоятельствах происходит гнойное расплавление некротических масс, при этом возможно образование абсцессов и развитие сепсиса.

7.Признаки смерти и посмертные изменения.

Изучить самостоятельно – «Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии». Стр. 289 – 291.

Тема:   Нарушение  водно-электролитного баланса. Расстройство кровообращения: венозный застой, кровотечения, кровоизлияния. Шок.

Основные вопросы темы:

1.  Морфология нарушения содержания тканевой жидкости.
2.  Морфология нарушения лимфообращения.
3.  Артериальная гиперемия.
4.  Венозное полнокровие (венозный застой).
5.  Кровотечения и кровоизлияния. Причины, виды, клиникоморфологическая характеристика.
6.  Шок. Определение, виды, стадии.

1. Основная масса тканевой жидкости находится в межклеточном веществе, где она связана с белками и ГАТ, в клетках тканевая жидкость связана с белковыми коллоидами.

  Нарушение содержания тканевой жидкости выражается в увеличении ее содержания  и в уменьшении ее содержания.

  Уменьшение содержания тканевой жилкости носит название - обезвоживание (дегидратация) или эксикоз (от siccus – сухой).    Обезвоживание сопровождается потерей воды кровью – это носит название ангидремия.

  Признаки: заостренный  нос, сморщенная дряблая кожа, запавшие глаза, сильное исхудание, кровь становится темной и густой, серозные оболочки или сухие, или покрываются слизеподобной массой. Органы уменьшаются, капсула органов становится морщинистой. Эксикоз возникает при быстрой потере воды и калия, что характерно для диарей (длительных поносов), для диспепсий у детей, особенно маленького возраста, для энцефалитах тяжелого  течения и очень характерно для холеры. 

  Увеличение содержания тканевой жилкости носит название отеки (oedema). Отечная жидкость называется транссудатом – прозрачна, содержит менее 2 % белка ткани. Ткани, омываемые трассудатом, сохраняют блеск.

  По механизму развития различают:

•  гидростатические отеки (механические или застойные)
•  онкотические
•  электролитные
•  мембраногенные
•  лимфогенные.

  По этиопатогенезу различают:

  сердечные отеки -  возникают при хронической сердечной недостаточности (гидростатические и электролитные),

  почечные отеки   -   у больных с нефротическим синдромом или

гломерулонефритами (онкотические и электролитные),

  дистрофические и марантические – недостаток белка в пище

(онкотические).

  Воспалительные, токсические, аллергические, невротические, травматические – обусловлены повышением проницаемости мембран капилляров.

  Чаще всего отеки развиваются в коже, а из внутренних органов – легкие и головной мозг.

  Кожа. Отеки могут локализоваться на коже век, под глазами (почечные отеки), ладошки – (у больных зобом), лодыжки, голени, кисти рук (сердечные больные). Кожа бледная, лоснящаяся, натянутая, при надавливании остается углубление. Жировая клетчатка становится слизеподобной, и при разрезе кожи выделяется жидкость.

  Накопление отечной жидкости в полостях называется водянка (hydrops) (гидроторакс, гидроперикард, гидросальпинкс, гидроартроз, гидроцефалия, гидроцеле).

  Распространенная водянка подкожной клетчатки – анасарка.

  Отек легкого – в патологии человека встречается очень часто.

  По механизму развития отек легкого может быть:

  сердечным - (недостаточность работы левого сердца),

  аллергическим – при анафилактическом шоке,

  токсическим – при вдыхании токсических веществ или действии эндогенных токсинов (уремия, ожоговая болезнь, непроходимость кишечника).

  Макроскопически легкие при отеке – увеличены в размерах, тяжелые, тестообразной консистенции, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой жидкости (с воздухом). Быстро развивающийся отек легких часто является причиной смерти больных. На фоне застойных очаговых отеков в легком может возникнуть гипостатическая пневмония.

2. Нарушение лимфообращения проявляется его недостаточностью. Недостаточность лимфатической системы делится на механическую, динамическую и резорбционную.

Механическая недостаточность лимфатической системы развивается при возникновении органического или функционального препятствия току лимфы, что наблюдается при закупорке лимфатических сосудов атипичными клетками, сидерофагами, паразитами, сдавлении их опухолью, при удалении лимфатических узлов, а также при спазме лимфатических коллекторов, венозном застое.

  Механическая недостаточность лимфатической системы возникает при несоответствии между избытком тканевой жидкости и скоростью ее отведения, что имеет место при значительном повышении проницаемости кровеносных сосудов.

  Резорбционная недостаточность лимфатической системы обусловлена уменьшением проницаемости лимфатических капилляров или изменением дисперсных свойств тканевых белков.

  Морфология лимфатической недостаточности проявляется лимфостазом и расширением лимфатических сосудов (лимфаэктазии) с многочисленными выпячиваниями (варикозное расширение).

  К последствиям лимфостаза относят лимфедему (oidao - распухаю) и лимфорею (истечение лимфы).

  Лимфедема бывает местная и общая, острая и хроническая. Чаще всего возникает местная хроническая лимфедема (удаление большой группы л/узлов при опухолевом росте).

  Хронический местный застой лимфы сопровождается гипоксией тканей; в условиях гипоксии активируются фибробласты, образуется в избытке коллаген и развивается склероз: кожа и подкожная клетчатка увеличиваются в объеме, становятся плотными, эпидермис и дерма гипертрофируются и свисают как складки на ногах слона. Отсюда название патологического процесса – слоновость (elephantiais).

3.  Артериальная гиперемия  - увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате притока артериальной крови.

  Выделяют следующие ее виды:

•  общая – возникает при увеличении объема циркулирующей крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия);
•  местная – может быть физиологической  (рабочей, от воздействия физических факторов, например, при жаркой погоде, а также рефлекторной) и патологической:

1.   воспалительная – один из признаков воспаления;
2.  постишемическая - формируется после устранения фактора, вызвавшего  сдавление артерии (снятие жгута, удаление асцита большой полостной опухоли), что приводит к малокровию (ишемии) соседних органов;
3.  дискомпрессионная  или вакатная (от лат. Vacuus – пустой) – обусловлена падением барометрического давления, например, при постановке медицинских банок; быстром удалении жидкости при асците или гидротораксе; при кессонной болезни, возникшей в результате быстрого подъема с глубины, после разгерметизации самолетов, барокамер, сочетается с кровоизлияниями и газовой эмболией в пораженных тканях.

  Кроме того, выделяют и другие, сравнительно редко встречающиеся виды артериальной гиперемии:

1.  ангионевротическую (возникающую при нарушении иннервации);
2.  коллатеральную  (развивающуюся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду);
3.  при артериовенозном шунте (образующемся при ранениях, а также при незаращенном боталловом протоке, овальном окне в сердце, когда артериальная кровь поступает в вены).

  Гиперемированные ткани приобретают красноватый оттенок, их температура повышается. Артериальная гиперемия самостоятельного значения в патологии не имеет, хотя наблюдаются отдельные случаи развития миелоцитарного лейкоза у больных с эритремией.

4. Венозное полнокровие (венозный застой) – увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате уменьшения оттока крови при неизмененном или незначительно уменьшенном ее притоке. Может быть острым и хроническим, общим и местным.

  Общее венозное полнокровие – патологический процесс, развивающийся при патологии сердца и отражающий острую и хроническую сердечно-сосудистую недостаточность (инфаркт миокарда, острый миокардит, ХИБС, пороки сердца). Различают венозный застой по малому кругу кровообращения, причинами которого являются:

•  недостаточность левого желудочка сердца,
•  порок митрального и ортального клапана,
•  сдавление легочных вен опухолью.

  При правожелудочковой недостаточности поражаются органы и ткани большого круга кровообращения. Однако, как правило, при хронических заболеваниях сердца венозный застой захватывает всю венозную систему.

  По течению общее венозное полнокровие может быть острым и хроническим.

  Острое общее венозное полнокровие. Для него характерно:

1.Плазматическое пропитывание стенок сосудов микроциркуляторного русла.

2. Отек тканей и кровоизлияния.

3. Дистрофия и некроз клеток.

1.  Поражение органов, депонирующих кровь: легкие, печень, кожа с    подкожной сетчаткой, почки, селезенка.

  В легких  развиваются отек (кардиогенный отек) и точечные кровоизлияния  преимущественно в субплевральных отделах.

  В почках вследствие ишемии происходит сброс крови по юкстамедуллярному шунту, приводящий к малокровию коры и полнокровию мозгового вещества, дистрофии и в тяжелых случаях некрозу эпителия проксимальных и дистальных канальцев. В последнем случае развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз).

  В печени отмечается полнокровие, значительное расширение венозных сосудов центральных отделов долек с возможными кровоизлияниями и некрозом центролобулярных гепатоцитов.

  Селезенка за счет заполнения кровью синусов увеличена, с гладкой капсулой, с поверхности разреза обильно стекает кровь.

  Хроническое венозное полнокровие (хроничекий венозный застой). Для него характерно:

1.  Длительное замедление кровотока, стаз.
2.  Хронический отек и плазмофракия тканей с вторичной перегрузкой лимфатической системы.
3.  Дистрофия, некроз  и атрофия клеток.
4.  Хроническая тканевая гипоксия с усилением синтеза коллагена (активация фибробластов) и с разрастанием соединительной ткани (склероз).
5.  Индурация (уплотнение) органов вследствие склероза.
6.  Формирование капиллярно-паренхиматозного блока.

  Клинико-морфологические проявления хронического венозного застоя. При хроническом общем венозном полнокровии развиваются следующие изменения:

1. в коже и подкожной клетчатке,  особенно нижних конечностей, наблюдаются расширение и полнокровие венозных сосудов (цианоз), отек вплоть до анасарки, атрофия эпидермиса, склероз собственно дермы, застой лимфы. В дистальных отделах конечностей и в ногтевых ложах развивается акроцианоз и трофические язвы стоп и голеней;

2. в серозных полостях из-за скопления отечной жидкости (транссудата) развиваются гидроторакс, гидроперикард и асцит;

3. в печени отмечается развитие мускатной печени, напоминающей по своему виду срез мускатного ореха. Орган увеличен в размерах, плотноватой консистенции, с закругленными краями. Венозная гиперемия и кровоизлияния в центральных отделах долек, атрофия и некроз центролобулярных гепатоцитов, а также непостоянно жировая дистрофия печеночных клеток на периферии долек придают печени на разрезе пестрый вид за счет чередования темно-красных и желтоватых или коричневых участков. Распространению венозной крови из центральной части препятствует более высокое давление в системе печеночной артерии  на периферии дольки. Хроническая гипоксия приводит к разрастанию соединительной ткани по ходу синусоидов (капилляризации синусоидов), являющейся отражением развития  капиллярно-паренхиматозного блока. В финале формируется мускатный фиброз, а затем и мускатный (кардиальный) мелкоузловой цирроз печени;

4. в легких вследствие диапедеза эритроцитов из гиперемированных венозных сосудов развивается гемосидероз, а также диффузное разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, вокруг бронхов и сосудов, что придает органам буроватую окраску и плотную консистенцию – бурая индурация легких. В мокроте больного обнаруживают гемосидерофаги, получившие название клеток сердечной недостаточности, или сердечных пороков.

  5. в почках развивается цианотическая индурация. Органы увеличены в размерах, плотные, синюшные.

  6. в селезенке отмечается увеличение размеров (застойная спленомегалия), уплотнение, синюшная окраска, отсутствие соскоба пульпы, что получило название цианотическая индурация селезенки. При гистологическом исследовании фолликулы атрофичны, красная пульпа склерозирована, полнокровна. Особенно выражены эти изменения при портальной гипертензии, вызванной мускатным фиброзом или кардиальным циррозом печени.

  Местное венозное полнокровие. По этологии выделяют 3 его разновидности:

1.  обтурационное, обусловленное закрытием просвета вены тромбом, эмболом, воспалительным процессом. Может быть как острым, так и хроническим;
2.  компрессионное, возникающее при остром или хроническом сдавлении  опухолью, разрастающейся рубцовой тканью;
3.  коллатеральное, формирующееся при затруднении оттока крови. Например, при портальной гипертензии вследствие цирроза печени происходит сброс крови по порто-кавальным анастомозам с развитием венозной гиперемии и варикозного расширения вен пищевода (коллатеральная гиперемия), кардиального отдела желудка, геморроидального сплетения, вен передней брюшной стенки («голова медузы»); развитие асцита и застойной спленомегалии, характеризующейся значительным увеличением массы селезенки (до 700 г и более).

5.   Кровотечением (геморрагией, от греч. Haima – кровь и rhein – течь) называется выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полостии тела, просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Примерами наружного кровотечения являются метроррагия (маточное), мелена  (кишечное), а внутренного – гемоперикард, гемоторакс, гемоперитонеум и гемартроз (в полость перикарда, плевры, брюшной полости или сустава соответственно).

  В зависимости от источника кровотечения делятся на артериальные, артериально-венозные (смешанные), капиллярные, паренхиматозные (капиллярные из паренхиматозных органов) и сердечные.

  Частным видом кровотечения является кровоизлияние, при котором кровь накапливается экстраваскулярно  в тканях. Различают четыре его разновидности:

•  гематома – кровоизлияние с нарушением целостности тканей и образованием полости;
•  геморрагическое пропитывание  (инфильтрация) – кровоизлияние с сохранением целости ткани;
•  кровоподтек (синяк) – плоскостное кровоизлияние в коже, подкожной клетчатке, слизистых оболочках;
•  петехии - точечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

  Множественные петехиальные кровоизлияния, сливающиеся между собой в более крупные по размерам, называют геморрагической пурпурой, а кровоподтек до 2 см диаметром – экхимозом.

  К механизмам развития как кровотечений, так и кровоизлияний, относят:

•  разрыв (haemorragia per rhexin), возникающий вследствие травм неизмененного сосуда или некроза (разрыв сердца при инфаркте миокарда), воспаления  (сифилитический мезаортит с разрывом аорты), аневризмы пораженной сосудистой стенки;
•  разъедание (haemorragia per diabrosin), или аррозивное кровотечение, развивающееся при разрушении сосудистой стенки воспалением, злокачественной опухолью, некрозом;
•  диапедез (haemorragia per diapedesin, от греч. Dia – через, pedao - скачу), отличающийся выходом крови за счет повышения сосудистой проницаемости, как правило, сохранных сосудов микроциркуляторного русла при тяжелой гипоксии, интоксикации, инфекции, различных коагулопатиях, геморрагических диатезах. Часто диапедезные кровоизлияния развиваются при гипертоническом кризе, системных васкулитах, лейкозах, немофилии, уремии.

  Склонность к спонтанным кровотечениям или кровоизлияниям в ответ даже на незначительное повреждение получило название геморрагического диатеза. Такое состояние связано с качественными или количественными изменениями тромбоцитов, недостаточностью гемокоагуляции, патологической ломкостью или повышенной проницаемостью сосудистой стенки как наследственными, так и приобретенными.

  Исход кровоизлияний может быть благоприятным (рассасывание разлившейся крови, организация, инкапсуляция, образование «ржавой » кисты) и неблагоприятным (нагноение при присоединении инфекции).

  Значение кровотечения обусловлено его видом, выраженностью и продолжительностью.  Так, разрыв сердца при инфаркте миокарда с формированием гемоперикарда быстро приводит к смерти больного. При артериальном кровотечении может развиться массивная кровопотеря  и острое малокровие с летальным исходом. Длительное небольшое кровотечение из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обусловливает хроническую постгеморрагическую анемию. Значение кровоизлияния  зависит прежде всего от его локализации и лишь затем от его размеров. Даже небольшое кровоизлияние в головной мозг может вызвать поражение жизненно важных центров, отек мозга и смерть больного.

  Плазморрагия – выход из просвета сосуда пзазмы крови с пропитыванием окружающих тканей  (плазматическое пропитывание) вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Плазморрагия происходит за счет повышения гидростатического или осмотического давления, диффузии. При морфологическом исследовании стенка сосудов микроциркуляторного русла утолщается, становится гемогенной. Накопление плазменных компонентов приводит к повреждению клеток и межклеточного вещества как в сосудистой стенке, так и периваскулярных тканях, в исходе которого развивается гиалиноз, а в тяжелых случаях – фибриноидный некроз.

6.  Шок – тяжелое патологическое состояние, характеризующееся циркуляторным коллапсом (острой недостаточностью кровообращения) после сверхсильного воздействия на гемостаз. Различают типы шока:

1.  гиповолемический
2.  кардиальный
3.  септический
4.  сосудистый.

  Шок в своем развитии проходит три стадии:

1.  непрогрессирующая  (ранняя)
2.  прогрессирующая
3.  необратимая стадия с быстро нарастающей полиорганной недостаточностью, заканчивающейся смертью больного.

На вскрытии можно обнаружить:

1.  генерализованные дистрофические и некротические изменения,
2.  явления ДВС-синдрома (петехиальные кровоизлияния, стаз, тромбы в сосудах микроциркуляции),
3.  шоковые органы (почки, печень, легкие, мозг, сердце, надпочечники, ЖКТ),

  В почках развивается некроз эпителия извитых канальцев .

  В легком очаги ателектазов, серозно-геморрагического отека, выпадение фибрина с образованием гиалиновых мембран.

  В мозгу  ишемическая энцефалопатия (отек, точечные кровоизлияния, очаги некроза).

  В сердце – мелкие субэндокардиальные кровоизлияния, жировая дистрофия кардиомиоцитов, мелкие очаги некроза миокарда.

  В печени жировая дистрофия с очагами центролабулярного некроза.

  В надпочечниках – в корковом слое исчезают липиды, которые используются для синтеза стероидных гормонов.

  В ЖКТ  - кровоизлияния, острые эрозии и язвы.

  Прогноз шока зависит от его типа, тяжести, стадии, на которой начато лечение, наличие осложнений.

  При тяжелом кардиогенном или септическом  шоке летальность достигает 50 %.

Тема: РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

ГЕМОСТАЗ, СТАЗ, ТРОМБОЗ, ДВС-СИНДРОМ, ЭМБОЛИЯ, ИШЕМИЯ, ИНФАРКТ

Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем: коагуляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов.

Коагуляция (свертывание) крови осуществляется каскадом ферментных воздействий, направленных на превращение растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин

Фибринолиз — это система разрушения возникающих в сосудистом русле коагулятов и агрегатов крови. 

Эндотелий в коагуляции и фибринолизе. Гемостаз во многом определяется состоянием эндотелиоцитов, вырабатывающих биологически активные вещества, влияющие на коагуляцию, фибринолиз и кровоток.

Тромбоциты. Через несколько секунд после повреждения эндотелия к обнажившейся базальной мембране сосуда прилипают тромбоциты, что получило название адгезии. Тромбоциты заполняют небольшой дефект эндотелия, способствуя его дальнейшему заживлению. Более крупный участок повреждения закрывается тромбом, формирование которого направлено на предотвращение кровопотери.

Нарушение равновесия в системе гемостаза ведет к тромбозу или к кровотечению.

    Нарушение течения (реология) и состояние крови (стаз, тромбоз, ДВС-синдром, эмболия).

Стаз (от лат. stasis — остановка) — остановка кровотока в сосудах микроциркуляторного русла (прежде всего в капиллярах, реже — в венулах). Причинами стаза являются инфекции, интоксикации, шок, длительное искусственное кровообращение, воздействие физических факторов (холодовой стаз при обморожениях). Остановке крови обычно предшествует ее замедление (престаз) и развитие сладж-феномена, для которого характерно прилипание (агрегация) форменных элементов крови и нарастание вязкости плазмы.

Остановка кровотока приводит к повышению сосудистой проницаемости капилляров (и венул), отеку, плазморрагии и нарастающей ишемии.

Значение стаза определяется его локализацией и продолжительностью. Острый стаз приводит к обратимым изменениям в тканях, но в головном мозге способствует развитию тяжелого отека с дислокационным синдромом. В случаях длительного стаза возникают множественные микронекрозы, диапедезные кровоизлияния.

Тромбоз (от греч. thrombus — сверток, сгусток) — прижизненное свертывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Является одним из важнейших защитных механизмов гемостаза. Тромбы могут полностью или частично закрывать просвет сосуда с развитием в тканях и органах значительных нарушений кровообращения и тяжелых изменений вплоть до некроза.

Выделяют общие и местные факторы тромбообразования. Среди общих факторов отмечают нарушение соотношения между системами гемостаза (свертывающей и противосвертывающей системами крови), а также изменения качества крови (прежде всего ее вязкости). К местным факторам относят нарушение целостности сосудистой стенки, замедление и нарушение кровотока.

Наиболее часто тромбы развиваются у послеоперационных больных, при хронической сердечно-сосудистой недостаточности, атеросклерозе, злокачественных новообразованиях, врожденных и приобретенных состояниях гиперкоагуляции, у беременных, при обезвоженных и при сахарном диабете.

Выделяют следующие стадии тромбообразования:

• Агглютинация тромбоцитов.

• Коагуляция фибриногена.

• Агглютинация эритроцитов.

• Преципитация плазменных белков.

Свертывающая система крови функционирует в тесной связи с противосвертывающей.

Морфология тромба. В зависимости от строения и внешнего вида, выделяют белый, красный, смешанный и гиалиновый тромбы. Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, образуется медленно, при быстром кровотоке, как правило, в артериях, между трабекулами эндокарда, на створках клапанов сердца при эндокардитах. Красный тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и эритроцитов, возникает быстро в сосудах с медленным током крови,  встречается обычно в венах. Смешанный тромб включает тромбоциты, фиб-рин, эритроциты, лейкоциты, встречается в любых отделах кровеносного русла. В этом тромбе отмечают наличие небольшой, тесно связанной с сосудистой стенкой головки (по строению белый тромб), тела (смешанный тромб) и рыхло прикрепленного к интиме хвоста (красный тромб). Последний может отрываться и служить причиной тромбоэмболии. Гиалиновые тромбы обычно множественные, формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, тяжелых травмах, ДВС-синдроме. В состав входят преципитированные белки плазмы и агглютинированные форменные элементы крови, образующие гомогенную бесструктурную массу.

По отношению к просвету сосуда тромбы разделяют на пристеночные (чаще всего по строению белые или смешанные, например на атеросклеротических бляшках), хвост тромба растет против тока крови, и обтурирующие (обычно красные), может распространяться в любом направлении, как правило, по току крови, например. По течению можно выделить локализованный и прогрессирующий тромбы.

В зависимости от особенностей возникновения выделяют также марантические тромбы, смешанные по составу, возникают при истощении, дегидратации организма, в поверхностных венах нижних конечностей, синусах твердой мозговой оболочки, у стариков, тогда их называют старческими; опухолевые тромбы, образующиеся при врастании злокачественного новообразования в просвет вены и разрастании там по току крови, септические тромбы — инфицированные смешанные тромбы в венах, развивающиеся при гнойных васкулитах, сепсисе.

Особым вариантом тромба является шаровидный, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия больного с митральным стенозом. Вследствие  сужения левого атриовентрикулярного отверстия тромботические массы не могут выйти и, свободно двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают форму шара с гладкой поверхностью. Этот тромб может закрыть отверстие клапана и остановку кровотока, что вызывает у больного обморок.

Исходы тромба можно разделить на две группы:

• благоприятные исходы — организация, то есть замещение тромба врастающей со стороны интимы грануляционной тканью (уже на 5-й день отмечается проникновение фибробластов), а затем и зрелой соединительной тканью, в ряде случаев сопровождающейся канализацией (начинается с 6—11-го дня) и васкуляризацией (заканчивается обычно через 5 нед) тромботических масс с частичным восстановлением кровотока. Возможно развитие обызвествления (флеболиты) и очень редко даже оссификации тромбов. Иногда отмечается асептический аутолиз тромба под действием фибринолитической системы;

• неблагоприятные исходы — тромбоэмболия (возникающая при отрыве тромба или его части) и септическое (гнойное) расплавление при попадании в тромботические массы гноеродных бактерии.

Значение тромба определяется быстротой его развития, локализацией, распространенностью и степенью сужения просвета пораженного сосуда. Тромбы в мелких венах практически не нарушают гемодинамику. Обтурирующие тромбы артерий являются причиной инфарктов, гангрены. Тромбоз печеночных вен приводит к синдрому Бадда—Киари (портальная гипертензия), тромбоз селезеночной вены может обусловить венозный инфаркт органа, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. Большую опасность представляют собой прогрессирующие и септические тромбы. В ряде наблюдений выполнение тромботическими массами аневризмы аорты или сердца приводит к укреплению сосудистой стенки.

ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) характеризуется образованием множественных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся из-за этого их дефицитом с последующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний.. ДВС-синдром развивается при шоке любого генеза, переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях, обширных травмах и хирургических операциях, тяжелой интоксикации и инфекции, в акушерской патологии, при трансплантации органов, применении аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и т.д.

ДВС-синдром проходит четыре стадии, отличающиеся лабораторной и морфологической картиной.

1-я стадия — гиперкоагуляции и тромбообразования — отмечается внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови, формирование множественных тромбов в микрососудах различных органов и тканей. Продолжительностью до 8—10 мин, клинически может проявляться шоком.

2-я стадия — нарастающая коагулопатия потребления — характеризуется значительным понижением содержания тромбоцитов и фибриногена. Происходит переход гиперкоагуляции на гипокоагуляцию, проявляется геморрагическим диатезом. Наличие фибрина в цитоплазме макрофагов и нейтрофилов служит признаком этой стадии.

3-я стадия — глубокой гипокоагуляции и активации фибринолиза — приводит к лизису образовавшихся ранее микротромбов. Развивается через 2—8 ч от начала, отмечается полная несвертываемость крови, а в связи с этим — выраженные кровотечения и кровоизлияния, анемия.

4-я стадия — восстановительная (или остаточных проявлений) — отличается дистрофическими, некротическими и геморрагическими поражениями органов и тканей, происходит обратное развитие тканевых изменений, в тяжелых случаях ДВС-синдрома летальность достигает 50% от острой полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, надпочечниковой, легочной, сердечной). У новорожденных, особенно недоношенных, смертность составляет 75—90 %.

В зависимости от распространенности выделяют генерализованный и местный варианты ДВС-синдрома, а по продолжительности — острую (от нескольких часов до суток), подострую (от нескольких дней до недели) и хроническую (несколько недель и даже месяцев) формы.

    Морфология ДВС-синдрома. Основные изменения состоят в наличии в микроциркуляторном русле практически всех органов множественных микротромбов. По составу это фибриновые тромбы (состоящие из фибрина с отдельными эритроцитами), могут быть и гиалиновые, белые, красные.

    Наряду с образованием микротромбов в коже и слизистых оболочках – множественные петехиальные кровоизлияния, в желудочно-кишечном тракте - эрозии и острые язвы. В почках, печени, надпочечниках, в поджелудочной железе – обширные кровоизлияния, дистрофия и некроз эпителиальных структур. В легких и мозге отек и множественные кровоизлияния, в селезенке мелкие кровоизлияния в паренхиму и под капсулу органа, в мелких артериях и венах отмечаются гиалиновые и фибриновые тромбы, а в синусоидах — тяжи и нити фибрина.

Эмболия (от греч. emballein — бросать внутрь) — циркуляция в крови или лимфе не встречающихся в норме частиц (эмболов) с последующей закупоркой ими просвета сосудов.

По происхождению выделяют следующие виды эмболии:

• тромбоэмболия, развивающаяся при отрыве тромба или его части, наиболее часто встречающаяся. Источником могут быть тромбы любой локализации — в артериях, венах, полостях сердца. Тромбоэмболия легочной артерии развивается у малоподвижных больных и происходит из вен нижних конечностей, жировой клетчатки малого таза. Во многих случаях заканчивается летальным исходом. В танатогенезе имеет значение острая правожелудочковая недостаточность и остановка сердца вследствие пульмоно-коронарного рефлекса, "запускаемого" механическим раздражением тромботическими массами рецепторных окончаний интимы ствола артерии. Возникает рефлекторный спазм венечных артерий сердца, мелких ветвей легочной артерии, тяжелый бронхоспазм. При небольших размерах эмбол может закупорить мелкую артериальную ветвь и послужить причиной геморрагического инфаркта легкого, а случаи массивной эмболии сопровождаются острым падением артериального давления (коллапсом). Тромбы на створках митрального, аортального клапанов, в левых камерах сердца, образующиеся при эндокардитах, инфаркте миокарда, в хронической аневризме сердца. могут привести к множественным тромбоэмболиям по большому кругу кровообращения (тромбоэмболический синдром) с развитием инфарктов в органах большого круга кровообращения.

• жировая эмболия отмечается при травмах (переломах длинных трубчатых костей, размозжении подкожной жировой клетчатки. Закупорка 2/3 легочных капилляров может привести к смерти от острой правожелудочковой недостаточности. Чаще жировые эмболы способствуют пневмонии. Небольшое количество жира эмульгируется и рассасывается;

- воздушная эмболия развивается вследствие попадания воздуха через поврежденные крупные вены шеи, вены матки, при спонтанном или искусственном пневмотораксе. Пузырьки воздуха вызывают эмболия капилляров легкого или мозга. При вскрытии воздушная эмболия распознается по выделению воздуха из правых отделов сердца, при проколе правого желудочка под водой. Кровь в полостях сердца имеет пенистый вид.

- газовая эмболия развивается при быстрой декомпрессии (у водолазов, разгерметизации самолетов, барокамер), приводящей к освобождению из крови пузырьков азота. Газовые эмболы по большому кругу кровообращения поражают различные органы и ткани, в том числе головной и спинной мозг, вызывая кессонную болезнь.

- клеточная (тканевая) эмболия является результатом разрушения тканей при заболеваниях и травмах. Примером - эмболия опухолевыми клетками, лежащая в основе формирования метастазов. Выделяют также эмболию околоплодными водами у родильниц

- микробная эмболия возникает при закупорке сосудов бактериальными комплексами, приводит к развитию множественных некрозов и метастатических абсцессов;

• эмболия инородными телами наблюдается при проникновении в травмированные крупные сосуды инородных осколков, медицинских катетеров.

    Обычно эмболы перемещаются по току крови (ортоградная эмболия), возможно их движение против кровотока (ретроградная эмболия). Парадоксальная эмболия развивается при проникновении эмбола из вен в артерии (или наоборот) большого круга кровообращения, минуя легкое, что возможно при дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки.

Значение эмболии, осложняющих течение заболевании и травм, определяется их видом, распространенностью и локализацией. Особенно опасна эмболия артерий мозга, сердца, ствола легочной артерии. В любом случае эмболия приводит к нарушению кровообращения в тканях и вызывает их ишемию и, возможно, инфаркт.

Нарушение кровенаполнения (малокровие).

Артериальное малокровие бывает общим (анемия) и местным (ишемия, от греч. ischo — задерживать, останавливать). Ишемия развивается при уменьшении кровенаполнения органов и тканей в результате недостаточного притока крови. Выделяют четыре разновидности артериального малокровия в зависимости от причин и условий возникновения:

• ангиоспастическое артериальное  малокровие обусловлено спазмом артерий вследствие нервного, гормонального или медикаментозного воздействия.

• обтурационное артериальное малокровие развивается из-за полного или частичного закрытия просвета артерии тромбом, эмболом (острое) или атеросклеротической бляшкой, воспалительным процессом (хроническое);

• компрессионное артериальное малокровие возникает при остром или хроническом сдавливании сосуда извне (жгут, отек, опухоль и пр.);

• артериальное малокровие в результате перераспределения крови формируется при оттоке крови в соседние, ранее ишемизированные, органы и ткани после быстрого удаления асцитической жидкости, большой сдавливающей опухоли и пр. Всегда острое.

Изменения связаны с продолжительностью и тяжестью ишемии. Наиболее чувствительными к артериальному малокровию является головной мозг, почки, миокард.

Чем быстрее развивается ишемия, тем значительнее тканевые изменения пораженных тканей. При острой ишемии развиваются дистрофические и некротические изменения, тогда как при хронической — преобладают атрофия паренхимы и склероз стромы и успевает сформироваться коллатеральное кровообращение

При внешнем осмотре ишемизированные участки отличаются бледностью. Микроскопически ишемия обнаруживается при исчезновении гликогена в пораженных участках.

Инфаркт (от лат. infarcire - начинять, набивать) — очаг некроза в ткани или органе, возникающий вследствие прекращения или значительного снижения артериального притока, реже — венозного оттока. Инфаркт — это сосудистый (дисциркуляторный) некроз. Причинами инфаркта являются тромбоз, эмболия, длительный спазм артерии или функциональное перенапряжение органа в условиях недостаточного кровоснабжения.

Форма инфаркта зависит от особенностей строения сосудистой системы того или иного органа, наличия анастомозов, коллатерального кровоснабжения (ангиоархитектоники). В органах с магистральным расположением сосудов и слабо развитыми коллатералями возникают треугольные (конусовидные, клиновидные) инфаркты (селезенка, почка, легкие), при рассыпном или смешанном типе ветвления сосудов и обилии анастомозов наблюдается неправильная форма инфаркта (миокард, головной мозг). По внешнему виду выделяют белый, белый с геморрагическим венчиком и красный инфаркты.

Белый (ишемический, бескровный) инфаркт возникает вследствие закупорки артерии, встречаются в селезенке, головном мозге. В селезенке – это очаг треугольной формы белого цвета, суховатый, плотной консистенции, основанием обращен к капсуле, капсула в области инфаркта шероховата, покрыта фибринозными наложениями.

    В головном мозге – очаг неправильной формы, дряблой консистенции, сероватого цвета.

    Белый инфаркт с геморрагическим венчиком (миокард и почки). В сердце – очаг неправильной формы дряблой консистенции, желтовато-белого цвета, окруженный геморрагическим венчиком (демаркационная зона) - резко гиперемированные сосуды с мелкими кровоизлияниями.

    Красный (геморрагический) инфаркт развивается при закупорке артерий и вен, встречается в легких, кишечнике, головном мозге. Чаще всего возникает в условиях смешанного типа кровоснабжения (легкие). Например, обтурация тромбоэмболом или тромбом ветви легочной артерии вызывает поступление по анастомозам бронхиальных артерий крови в зону некроза. При этом присходит разрыв капилляров и пропитывание зоны некроза эритороцитами.

    Макроскопически инфаркт легкого темно-красного цвета, плотный, основанием обращен к плевре, на ней – фибринозные наложения.

Исходы инфарктов. В течение нескольких дней сегментоядерные нейтрофилы и макрофаги частично резорбируют некротизированную ткань. На 7— 10-й день отмечается врастание из демаркационной зоны грануляционной ткани, постепенно занимающей всю зону некроза. Происходит организация инфаркта, его рубцевание. Возможен и другой благоприятный исход — образование на месте некроза кисты (полости, иногда заполненной жидкостью), что часто наблюдается в головном мозге. К неблагоприятным исходам инфаркта относится его нагноение.

 

Алкалоз – форма нарушения кислотно-основного состояния, характеризующаяся относительным или абсолютным избытком оснований.

Анасарка – распространенный отек кожи и подкожных тканей.

Асцит (гидроперитониум) – скопление транссудата в брюшной полости.

Ацидоз – форма нарушения кислотно-основного состояния, характеризующаяся относительным или абсолютным избытком кислот.

Гематурия – кровь в моче.

Гематома – кровоизлияние с нарушением целостности ткани.

Гематометра – кровь в полости тела матки.

Геморрагическая инфильтрация (геморрагическое пропитывание) – кровоизлияние при сохранении целостности тканевых элементов.

Гемостаз – комплекс коагуляционных и антикоагуляционных реакций, поддерживающих кровь  в нормальном жидком состоянии.

Гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум, гемартроз – скопление крови соответственно в плевральной, сердечной сорочки, брюшной, суставной полостях.

Гидроторакс, гидроперикард – скопление транссудата соответственно в полостях плевры, сердечной сорочки.

Гипо-(гипер)-волемия – состояние, характеризующееся понижением (увеличением) общего объема крови.

Гипо-(гипер)-гидратация – уменьшение (увеличение) объема воды в организме.

Гиперемия – полнокровие.

Гипоксия (гипероксия) – кислородная недостаточность (избыток кислорода).

ДВС-синдром – (коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Диапедез – кровотечение (кровоизлияние) вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Инфаркт – некроз в ткани или в органе, возникающий вследствие прекращения или значительного снижения артериального притока (ишемический, сосудистый, дисциркуляторный некроз).

Ишемия – местное артериальное малокровие.

Коллапс – общее острое состояние, возникающее в результате значительного несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла.

Кома – состояние организма, характеризующееся глубоким угнетением ЦНС, потерей сознания.

Кровоизлияние – выход крови из кровеносного русла в окружающие ткани (частный вид кровотечения).

Кровотечение (геморрагия) – выход крови из кровеносного русла во внешнюю среду, полости тела, просвет полого органа.

Лимфедема – отек, возникающий при недостаточности дренажа лимфы.

Мелена – выделение крови с калом.

Метроррагия – маточное кровотечение.

Нормоволемия – состояние, характеризующееся нормальным общим объемом циркулирующей крови.

Отек – избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве.

Петехии – мелкие кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки.

Плазморрагия – выход плазмы из кровеносного русла в окружающие ткани.

Сладж-феномен – слипание форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов, в сосудистом русле.

Слоновость  - выраженная лимфедема нижних конечностей, иногда наружных половых органов.

Стаз – остановка тока крови в сосудах микроциркуляторного русла.

Стресс – общее перенапряжение организма (с развитием генерализованной неспецифической реакции) вследствие воздействия на него чрезмерных факторов окружающей среды.

Транссудат – невоспалительного происхождения избыточная жидкость, накапливающаяся  в тканях или полостях тела при отеке.

Тромбоз – прижизненное свертывание крови в просвете кровеносного русла.

Шок – тяжелое патологическое состояние, наступающее при острой недостаточности кровообращения (циркуляторном коллапсе) после сверхсильного воздействия на гомеостаз, характеризующееся фазными нарушениями деятельности систем организма.

Эксикоз – обезвоживание.

Экхимоз – кровоподтек диаметром не более 2 см.

Эмболия – циркуляция в крови (или в лимфе) частиц, не встречающихся в нормальных условиях.

Эпистаксис – носовое кровотечение.

Тема: Обратимое повреждение клеток и тканей.

Основные вопросы темы:

1.  Нелетальное повреждение (дистрофии). Определение понятия, причины, механизмы.
2.  Накопление липидов: причины, пато- и морфогенез, морфологическая характеристика.
3.  Накопления белков.
4.  Нарушение  обмена нуклеопротеидов.
5.  Накопление гликогена (углеводные дистрофии).
6.  Морфология нарушения пигментного обмена.
7.  Патологическое обызвествление.
8.  Гиалиновые изменения.

1.   Нелетальное повреждение клеток называется дистрофией. Оно отражает метаболические нарушения, сопровождающиеся накоплением или нарушением нормального содержания различных веществ  в клетках, во внеклеточном матриксе, в стенках сосудов и строме органов.

  Причинами дистрофии могут быть гипоксия, генетические повреждения, токсические вещества или лекарства, дисбаланс питания, нарушение состава крови и мочи при заболеваниях внутренних органов.

  Различают три разновидности внутриклеточных накоплений.

  Во-первых: накопление естественных эндогенных метаболитов, которые образуются в нормальном или ускоренном ритме, а скорость их удаления недостаточна (жиры, белки, углеводы, пигменты).

   Во-вторых: накопление эндогенных веществ, которые не могут метаболизироваться. Наиболее частая причина этих скоплений генетический дефект фермента. В результате продукты обмена не используются, а откладываются внутри клетки – развиваются болезни накопления (тезаурисмозы). Чаще всего эти болезни проявляются накоплением аминокислот (цистин, фенилпировиноградная кислота, тирозин).

  В-третьих: накопление экзогенных веществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью ферментов, ни  транспортировать в другое место (частицы угля или кремния).

2. Жировая дистрофия является наиболее частым видом внутриклеточных накоплений. В клетках могут накапливаться липиды всех классов: триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды.

  Накопление триглицеридов в паренхиматозных клетках называется стеатозом. Чаще всего триглицериды накапливаются в печени, в сердце, в почках и в мышцах.  

Жировая дистрофия печени.

  Накопление триглицеридов в печени может происходить в результате:

  Гипоксии – происходит торможение окисления жирных кислот.

  Токсического воздействия на печень – снижается синтез липидного акцепторного белка (апопротеина), и нарушается транcпорт липидов из печени.

  Голодание – увеличивает мобилизацию жировой ткани, ускоряет синтез триглицеридов.

  Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при алкоголизме, тучности, сахарном диабете, гипоксии, токсических воздействиях, при недостатке в пище белка.

  Макроскопическая картина.

  Печень увеличена в размерах, дряблая, на разрезе желтого цвета, с налетом жира. Образно такая печень называется «гусиная» (похожа на печень откормленного гуся).

   Микроскопически – при окраске гематоксилином и эозином жировые включения имеют вид прозрачных вакуолей мелких  (мелкокапельное ожирение) или крупных (крупнокапельное ожирение).

  Крупнокапельное ожирение чаще развивается в периферических отделах долек печени, мелкокапельная – в центре долек. При окраске суданом III вакуоли окрашиваются в яркий желтый цвет. Как правило, жировая дистрофия печени (стеатоз) обратима, но если повреждающий фактор сильного действия (токсины), то может развиться некроз «ожиревших» гепатоцитов.

Жировая дистрофия миокарда.

  Причины:

гипоксия (болезни крови, сердечно-сосудистая недостаточность);

 интоксикация (при алкоголизме, инфекциях, отравлениях фосфором или мышьяком).

  Механизм ожирения миокардиоцитов связан со снижением окисления липидов, из-за деструкции митохондрий под влиянием гипоксии или токсинов.

  Макроскопическая картина.

  Размеры сердца увеличены, камеры раcтянуты, сердечная мышца дряблая, глинисто-желтого цвета. Под эндокардом левого желудочка, особенно в области трабекул и сосочковых, видна белая исчерченность (очаговость), что дало основание сравнить миокард со шкурой тигра («тигровое сердце»).

  При микроскопическом исследовании с окраской суданом III в кардиомиоцитах, расположенных преимущественно по ходу венозных капилляров и мелких вен, определяются очень мелкие (пылевидные) жировые включения желтого цвета.

  Сократительная способность миокарда при жировой дистрофии снижается.   

Жировая дистрофия почек.

  Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, реже при инфекциях и интоксикациях.

  Механизм накопления жировых включений в почке связан с возникновением гиперлипидемии (при нефротическом синдроме), которая обуславливает липидурию за счет липопротеидов. Липопротеиды усиленно резорбируются эпителием канальцев и цитоплазма клеток загружается жировыми включениями.

  Макроскопически – почки при нефротическом синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности.

  При хронической почечной недостаточности почки уменьшены, с зернистой поверхностью, серо-желтые. 

  Накопление холестерина и его эфиров.

  Эти накопления характерны для атеросклероза, они определяются в гладкомышечных клетках и макрофагах, входящих в состав атеросклеротических бляшек интимы аорты и крупных артерий. При окраске гематоксилином и эозином эти клетки светлые, как будто заполнены пеной – отсюда  название «пенистые клетки».

 Врожденные нарушения обмена липидов (наследственные ферментопатии). Среди большого числа разновидностей этих заболеваний наиболее часто встречаются:

  Ксантоматозы – скопления пенистых клеток, содержащих холестерин не только в сосудах, но и в коже, и в сухожилиях.

  Церебролипидоз (болезнь Гоше) – при болезни Гоше страдают печень, селезенка, костный мозг, ЦНС. Во всех этих органах обнаруживаются скопления крупных светлых неправильной формы клеток, нагруженных церебролипидами (клетки Гоше).

3. Белковые накопления. В зависимости от характера повреждения внутриклеточных органелл возникают различные виды белковых дистрофий:

  Первый вид: гиалиново-капельная дистрофия проявляется накоплением в цитоплазме клеток эозинофильных капель, вакуолей или масс.

  При заболеваниях почек эти накопления связаны с протеинурией и реабсорбцией эпителиальными клетками белков с помощью пиноцитоза. Пиноцитозные пузырьки сливаются с лизосомами, формируя фаголизосомы, которые сливаются и образуют эозинофильные включения.

  Клетки эпителия при этом увеличиваются в объеме, апикальные края их неровные, просветы канальцев сужены. В гепатоцитах эозинофильные включения обнаруживаются при остром алкогольном гепатите. Эти включения получили название – алкогольный гиалин, а гепатоциты, содержащие его – тельца Маллори.

  Эозинофильные включения накапливаются также в плазматических клетках, и тогда эти клетки называют тельцами Русселя (при риносклероме). В исходе гиалиново-капельной дистрофии при длительном действии повреждающих факторов может развиться коагуляционный некроз.

  Второй вид белковых дистрофий – гидропическая дистрофия- тоже может развиваться в эпителии почечных канальцев (при нефротическом синдроме), в гепатоцитах (при вирусном гепатите), в нервных и ганглиозных клетках  (при гипоксии и вирусных поражениях), эпидермисе (при экземе, при герпесе, при оспе).  

  Клетки при гидропической дистрофии набухшие, в цитоплазме клеток определяются вакуоли (вакуольная дистрофия) или полное заполнение цитоплазмы водой (баллонная дистрофия). Ядра клеток вакуолями смещаются к базальной мембране и бледно окрашены.

  Гидропическая дистрофия возникает или вследствие поврждения мембранно-ферментных систем (в почках) или в результате извращения белково-синтетической функции клеток (вирусный гепатит, герпес).

  Гидропическая дистрофия может быть обратима на стадии вакуолизации. Если развивается баллонная дистрофия, то клетка гибнет (фокальный или тотальный колликвационный некроз).

  Белковые накопления часто проявляются избыточным образованием рогового вещества в ороговевающем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где в норме его не бывает (накопление рогового вещества в плоском неороговевающем эпителии слизистых – лейкоплакия). При нарушениях внутриклеточного метаболизма ряда аминокислот в результате наследственной недостаточности ферментов развиваются болезни накопления: цистиноз, тирозиноз, фенилкетоноурия.

  Цистиноз – представляет собой истинный тезаурисмоз с накоплением в тканях анинокислоты цистина. Различают три формы цитиноза –

1.  Нефропатический (детский цистиноз), заканчивающийся уремией.
2.  Промежуточная – с поражением суставов (больные доживают до 20 – 30 лет).
3.  Доброкачественная форма взрослых, при которой почки абсолютно интактны, а болезнь проявляется фотофобией, головными болями и слезотечением.

Содержание цистина в крови не увеличено, поэтому для диагноза большое значение имеет биопсия (кожи, лимфатического узла, костного мозга, печени, почек). Например, в почках обнаруживаются отложения кристаллов цистина в межуточной ткани органа с развитием воспаления и соединительной ткани вокруг кристаллов. Кристаллы имеют различную форму.

4. Нарушение обмена нуклеопротеидов. Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот. При нарушении обмена неклеопротеидов идет избыточное образование мочевой кислоты, и ее соли могут выпадать в тканях, что наблюдается при подагре, мочекаменной болезни и мочекислом инфаркте. Подагра (от греч podos – нога и  agra – охота) характеризуется периодическим выпадением в суставах мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. У больных обнаруживают повышенное содержание солей мочевой кислоты  в крови – гиперурикемия и в моче – гиперурекурия. Соли обычно откладываются в синовии и хрящах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставов, в сухожилиях и суставных сумках, хряще ушных раковин. Ткани, в которых выпадают соли, некротизируются. Вокруг отложения солей и очаговых некрозов развивается воспаление с последующим разрастанием соединительной ткани, образованием подагрических шишек (tophi urici), деформацией суставов.

Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших не менее 2 суток и проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислого натрия и аммония. Эти отложения мочевой кислоты выглядят на разрезе почки в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков мозгового слоя почки.      

5.  Нарушения обмена гликогена.  

Основные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах. Гликоген печени и мышц расходуется в зависимости от потребностей организма (лабильный гликоген). Содержание гликогена в  других органах не подвергается заметным колебаниям (стабильный гликоген). Нарушение содержания гликогена проявляется в уменьшении или увеличении количества его в тканях и появлении его там, где он обычно не выявляется.

При сахарном диабете, развитие которого связывают с патологией В-клеток островков поджелудочной железы, происходит недостаточное использование глюкозы тканями, увеличение ее содержания в крови   (гипергликемия) и выведение с мочой (глюкозурия). Тканевые запасы гликогена резко уменьшаются. Это касается в первую очередь  печени, в которой  нарушается синтез гликогена, что ведет к инфильтрации ее жирами – развивается жировая дистрофия печени. В связи с глюкозурией развивается гликогенная инфильтрация эпителия канальцев дистального сегмента нефрона. Эпителий становится высоким, со светлой пенистой цитоплазмой, зерна гликогена видны и в просвете канальцев.

  Наследственные болезни накопления гликогена называются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена. Наиболее часто встречаются болезнь Гирке – гликоген накапливается в печени и почках., и болезнь Помпе, при которой гликоген откладывается в мышцы и миокард.

6.   Нарушение пигментного обмена.

Повреждение клеток и тканей может быть связано с накоплением окрашенных веществ – пигментов. Пигменты имеют различную химическую структуру, могут встречаться в норме или накапливаться при патологических состояниях. Пигменты бывают: 1) экзогенные и 2) эндогенные.

    Самый распространенный экзогенный пигмент – уголь. Частица угля захватываются альвеолярными макрофагами и по лимфатическим каналам транспортируются в регионарные лимфатические узлы и ткань легкого, где откладываются в виде включений черного цвета (антракоз). При значительных отложениях уголь в сочетании с пневмосклерозом может быть причиной заболевания пневмокониоза. 

    К эндогенным пигментам относят 1) липофусцин 2)меланин 3) некоторые производные гемоглобина.

    Липофусцин – желто-коричневый нерастворимый пигмент. Липофусциноз – нарушение обмена, характеризующееся избыточным накоплением липофусцина. Бывает вторичным и первичным (наследственным). Макроскопически: уплотнение органа и уменьшение его размеров (бурая атрофия). Характерно для печени, миокарда, поперечно-полосатых мышц. Сердце бурого цвета, уменьшено в размерах, уменьшено количество жировой клетчатки под эпикардом, сосуды под эпикардом извилисты. Печень уменьшена в размерах, бурая, капсула морщинистая, передний край заострен.

   Микроскопически: в кардиомиоцитах и гепатоцитах пигмент золотисто-бурого цвета выявляется перинуклеарно, ядра клеток уменьшены в размерах.

    Меланин – пигмент буровато-черного цвета. Основная функция меланина – рецепция света и защита от ультрафиолета. Пигмент синтезируется в меланосомах меланоцитов. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение, располагаются в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаза, мягких мозговых оболочках.

    Нарушения обмена меланина бывают врожденными и приобретенными, местными и распространенными, выражаются в гиперпигментации или гипопигментации.

    Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией, или меланозом. Меланоз может быть приобретенным или наследуемым. Приобретенный распространенный меланоз развивается при аддисоновой болезни. Причина ее – двустороннее поражение надпочечников (при аутоиммунном поражении, туберкулезе, опухолях, метастазах, амилоидозе). Макро: кожа имеет интенсивную коричневую окраску, сухая, шелушащаяся. Микро: цитоплазма меланоцитов базального слоя эпидермиса заполнена большим количеством зерен меланина. В дерме меланин встречается в меланоцитах и макрофагах. Эпидермис атрофичен, отмечается избыточное количество кератина (гиперкератоз).

    Врожденный распространенный меланоз – пигментная ксеродерма. После воздействия солнечного света в коже возникает пятнистая гиперпигментация с очагами депигментации, телеангиэктазии (сосудистые аномалии красного цвета), трещины. Микро: гиперкератоз эпидермиса, увеличение количества пигмента в меланоцитах и кератиноцитах. Относится к предраковым состояниям.

    Местные гиперпигментации: веснушки, меланодермия, лентиго, невоклеточный невус (родинка). Веснушки возникают после солнечного облучения, в них увеличено количество меланина, число меланоцитов не изменено. Меланодермия связана с усилением синтеза меланина, может быть связана с беременностью, приемом оральных контрацептивов или иметь неясное происхождение. Лентиго – овальная коричневая макула (пятно), поражается кожа и слизистые оболочки, в отличие от веснушек не темнеют от солнечного света, гистологически характеризуется гиперплазией меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Невоклеточный невус – образуется из меланоцитов, которые растут гнездами или группами вдоль стыка эпидермиса и дермы (пограничный невус) или только в дерме (внутридермальный). Локализация: лицо, туловище. Макроскопически могут быть плоскими или папилломатозными. Микро: имеют округлую или овальную форму с небольшим содержанием меланина.

    Злокачественная опухоль из меланоцитов называется злокачественной меланомой. Клетки меланомы полиморфные, полигональные, могут содержать в цитоплазме меланин.

    Уменьшение синтеза меланина проявляется альбинизмом и витилиго. Альбинизм – распространенное наследственное нарушение пигментации. Меланоциты в организме имеются, но в них отсутствует или уменьшено содержание меланина. Кожа очень белая, очень светлые волосы, розовая радужная оболочка глаз. Витилиго – местное проявление гипопигментации, утрата или наследственное отсутствие меланоцитов на четко отграниченных участках. Макро: депигментированные макулы молочно-белого цвета с гиперпигментированной окантовкой, поражается кожа запястий, подмышек, кожа вокруг глаз, покровы половых органов. Может иметь семейный характер, развиваться после травм, эндокринных или аутоиммунных нарушений, воспаления или некроза.

    Группа пигментов, образование которых связано с метаболизмом гемоглобина. Пигменты этой группы выявляются в норме (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, билирубин) или в патологии (гематоидин, гематины, порфирины); некоторые содержат железо (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, гематины), другие – нет (билирубин, гематоидин, порфирины).

    Гемоглобин – хромопротеид, содержит железо. Не используемое для синтеза гемоглобина железо (поступившее с пищей или образовавшееся при гемолизе) накапливается в виде ферритина и гемосидерина в печени, селезенке, костном мозге.

    Гемосидерин – полимер ферритина, образуется в макрофагах селезенки, печени, лимфатических узлах и костного мозга, а также в макрофагах (сидеробластах) практически любого органа. При их гибели пигмент фагоцитируется другими макрофагами, называемыми сидерофагами. При окраске гематоксилином и эозином выявляется в клетках в виде зерен золотисто-коричневого цвета, при реакции Перлса – зеленовато-синего цвета (берлинская лазурь).

    Избыточное накопление гемосидерина называется гемосидероз. Он может быть местным и общим. Местный гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Пример – обычный синяк. Местный гемосидероз легких (бурая индурация легких) характерен для хронического венозного застоя в системе малого круга кровообращения у пациентов с ХИБС или митральным стенозом. Вследствие гипоксии и повышения проницаемости сосудов возникают мелкие кровоизлияния, сопровождающиеся гемолизом эритроцитов и образованием гемосидерина. Легкие имеют пестрый вид за счет буроватых включений гемосидерина и плотную консистенцию в связи с разрастанием соединительной ткани (склерозом). Микро: при окраске гематоксилином и эозином – скопления сидеробластов и сидерофагов с бурым пигментом в просвете бронхов, межальвеолярных перегородках и строме легкого, при реакции Перлса – голубовато-зеленые. Для бурой индурации легкого характерно кровохарканье. Цвет мокроты становится ржавым, в ней обнаруживают макрофаги с пигментом (клетки сердечных пороков).

    Общий гемосидероз возникает из-за внутрисосудистого гемолиза (при заболеваниях крови, отравлении гемолитическими ядами, инфекционных заболеваниях, переливании несовместимой по группе и резус-фактору крови) или при повышении всасывания железа из пищи. Количество железа в организме увеличивается до 15 г (норма 2,5-3,5 г). Гемосидерин откладывается во многих органах, преимущественно в гепатоцитах и макрофагах печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга. Пигмент обычно не повреждает паренхиму и не вызывает нарушений функции.

    Если в организме содержание железа свыше 15 г, ткань повреждается с атрофией, склерозом и снижается функция, такое состояние называется гемохроматоз. Может быть первичным и вторичным. Первичный гемохроматоз обусловлен генетическим дефектом, связанным с усиленным всасыванием железа из пищи, его проявления – пигментный цирроз печени, сахарный диабет, бронзовая окраска кожи и кардиомегалия. Вторичный гемохроматоз может быть при перенасыщенности организма железом при парентеральном введении железа, гемотрансфузиях, передозировке витамина С, алкоголизме.

    Железосодержащими пигментами являются гематины: гемомеланин, солянокислый гематин и формалиновый пигмент.

    Малярийный пигмент (гемомеланин) – пигмент черного цвета, образуется в результате жизнедеятельности малярийного паразита в эритроцитах. Черный цвет пигмента определяет серый цвет органов (селезенки, печени, головного мозга при малярии).

    Солянокислый гематин образуется в желудке при взаимодействии ферментов и соляной кислоты с гемоглобином. Пигмент окрашивает дно эрозий и язв в коричневый цвет и придает рвотным массам при желудочном кровотечении вид «кофейной гущи».

    Формалиновый пигмент имеет вид темно-коричневых гранул и образуется при фиксации тканей кислым формалином.

    Не содержащие железа пигменты, связанные с обменом гемоглобина: гематоидин, билирубин и порфирин. Гематоидин образуется при внесосудистом гемолизе в зонах некроза, например, в центре старых гематом и рубцующихся инфарктах в виде зерен, иголок ярко-оранжевого цвета.

    Билирубин – нормальный пигмент желчи. Нарушение обмена связано с расстройством образования и выделения. Морфологически выявляется в клетках и тканях только при желтухе. В печени встречается в синусоидах, купферовских клетках и гепатоцитах. Скопления билирубина могут вызывать некроз гепатоцитов, при длительном течении – билиарный цирроз печени. Может накапливаться в эпителиальных клетках канальцев почек (билирубиновый нефроз).

    Гипербилирубинемия бывает конъюгированная и неконъюгированная. Неконъюгированная гипербилирубинемия наблюдается при усиленном гемолизе (надпеченочная желтуха) или заболеваниях печени (печеночная желтуха). Причины: приобретенные (токсические вещества, отравления, гепатиты, цирроз) и наследственные (ферментопатии).

    Конъюгированная гипербилирубинемия связана с обтурацией печеночных или общего желчного протока камнем или опухолью (подпеченочная желтуха).

    Порфирины – предшественники гема. Порфирии – группа заболеваний, обусловленных нарушениями биосинтеза порфиринов. Отмечается повышенное выделение порфиринов с кровью, калом и мочой. Могут быть приобретенными (при действии токсических соединений) и наследственными. Клинико-морфологически нарушается функция многих органов, наиболее примечательны: светобоязнь, повышенная потребность в свежей крови, что свойственно мифическим персонажам – вампирам.

7.     Нарушения обмена Са.

    Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальциемии и гиперкальциемии. Гиперкальциемия проявляется выпадением солей кальция в виде некристаллических аморфных депозитов, которые при обычной окраске интенсивно окрашиваются в синий цвет. Аномальное выпадение солей кальция называется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой дистрофией.

    Различают 2 формы патологического обызвествления: 1) дистрофическое и 2) метастатическое.

    При дистрофическом обызвествлении уровень кальция в крови не меняется, соли кальция откладываются местно в участках некроза и склероза, например, в фиброзных бляшках при атеросклерозе, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли кальция откладываются в клапанах сердца. Это обызвествление может вызвать нарушение функции органов.

    Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, усиленное разрушение костей, связанное с диссеминированной костной опухолью, при выраженной почечной недостаточности. Соли кальция откладываются в различных тканях, обязательно в слизистой оболочке желудка, в почках, легких, миокарде, в стенке артерий и легочных вен.

8.     Гиалиновые изменения.

    Являются одним из вариантов повреждения клеток и внеклеточных структур.

    Гиалиноз – это повреждение клеток и внеклеточного вещества, которое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиалинового хряща при использовании гематоксилина и эозина. Примером внутриклеточных гиалиновых депозитов называют гиалиновокапельную дистрофию, тельца Русселя и алкогольный гиалин Маллори.

     Внеклеточный (местный) гиалин встречается при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах (келоид), в клапанах сердца при ревматическом пороке, фиброзных капсулах органов (глазурная селезенка и печень), фиброзных спайках серозных полостей, спаечный плеврит при туберкулезе. Соединительная ткань при гиалинозе становится плотной, бледной, блестящей, похожей на гиалиновый хрящ.            

    Гиалиноз стенок артериол и мелких артерий (системный гиалиноз) характерен для длительной гипертензии и сахарного диабета. Сосудистый гиалин - вещество гематогенной природы, образуется в стенках сосудов в исходе плазматического пропитывания или фибриноидного некроза. Микро: стенки сосудов утолщены за счет отложений гомогенных эозинофильных масс гиалина, просвет сужен, что приводит к хронической гипоксии, гибели паренхимы органа, склерозу и сморщиванию.

    В почках развивается артериолосклеротический нефросклероз при гипертонической болезни и диабетический нефросклероз при сахарном диабете. Макро: (первично-сморщенная почка), размер уменьшен, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая, корковое вещество истончено, в исходе - хроническая почечная недостаточность.

    Таким образом, признаки и проявления повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов разнообразны. Они могут проявляться накоплением или нарушением нормального количества различных веществ – липидов, белков, углеводов, минералов, пигментов. В некоторых случаях функция органов и тканей не нарушена. Как правило, приводят к уменьшению объема паренхимы (атрофии) и разрастанию соединительной ткани, или замене ткани необычным веществом, например, гиалином, что становится причиной нарушения работы органов.

 Глоссарий к теме «Повреждение».

Альбинизм –наследственная распространенная гипопигментация.

Альтерация – повреждение.

Амбивалентное действие – двойственное, т.е. имеющее одновременно положительное и отрицательное значение для организма.

Апоптоз – программируемое самоуничтожение клетки.

Витилиго – лейкодерма, приобретенная местная гипопигментация кожи.

Гангрена – некроз тканей (органов), соприкасающихся с внешней средой.

Дистрофия – повреждение, сопровождающееся накоплением или нарушением нормального содержания различных веществ в клетках, внеклеточном матриксе, строме органов, стенках сосудов.

Дистрофия баллонная – фокальный колликвационный некроз клетки.

Инкапсуляция – отграничение пораженного участка соединительнотканной капсулой.

Инфаркт – сосудистый (ишемический, дисциркуляторный) некроз ткани (органа).

Кариолизис – исчезновение ядра клетки, признак некроза.

Кариопикноз – сморщивание и гиперхромность ядря клетки, признак некроза или апоптоза.

Кариорексис – фрагментация и распад ядра клетки на отдельные глыбки, признак некроза или апоптоза.

Ксеродерма пигментная – врожденный распространенный гипермеланоз..

Кахексия – общее значительное истощение организма.

Лентиго – приобретенная местная овальная гиперпигментация кожи.

Меланома – приобретенная местная гиперпигментация, злокачественная опухоль меланинпродуцирующей ткани.

Невус – местная гиперпигментация, доброкачественная опухоль меланинпродуцирующей ткани.

Организация – рубцевание.

Оссификация – развитие костной ткани в участке повреждения.

Петрификация – пропитывание участка повреждения солями кальция (дистрофическое обызвествление).

Стеатоз – жировая дистрофия органа.

Стеатонекроз – жировой некроз ткани.

Тезаурисмозы – болезни накопления, развивающиеся в результате генетических ферментопатий.

Хромопротеиды – эндогенные пигменты.

Тема: ВОСПАЛЕНИЕ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ. МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ. ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ. ИСХОДЫ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление — это биологический общепатологический процесс, целесообразность которого определяется его защитно-приспособительной функцией, направленной на ликвидацию повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани

Для обозначения воспаления к названию органа, в котором развивается воспалительный процесс, добавляют окончание "ит" — миокардит, бронхит, гастрит и т.п.

Римский ученый А. Цельс выделил основные симптомы воспаления, красноту (rubor), опухоль (tumor), жар (color) и боль (dolor). Позже К. Гален прибавил еще один признак — нарушение функции (functio laesa). 

Биологический смысл воспаления заключается в отграничении и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов, а также в репарации поврежденных тканей. 

Особенности воспаления зависят не только от иммунной, но и от реактивности организма. У детей недостаточно выражена способность к отграничению воспалительного очага и репарации поврежденной ткани. Этим объясняется склонность к генерализации воспалительного и инфекционного процессов в этом возрасте. В старости возникает сходная воспалительная реакция.

Воспаление — это сложный комплексный процесс, который складывается из трех взаимосвязанных реакций — альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации. 

Только сочетание этих трех реакций позволяет говорить о воспалении. Альтерация привлекает в очаг повреждения медиаторы воспаления — биологически активных веществ, обеспечивающих химические и молекулярные связи между процессами, протекающими в очаге воспаления. Все эти реакции направлены на отграничение очага повреждения, фиксацию в нем и уничтожение повреждающего фактора.

При любом виде воспаления в очаг первыми приходят полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Их функция направлена на локализацию и уничтожение патогенного фактора.

В воспалительной реакции взаимодействуют лимфоидные и нелимфоидные клетки, различные биологически активные вещества, возникают множественные межклеточные и клеточно-матриксные взаимоотношения.

Воспаление – это местное npoявление общей реакции организма. Вместе с тем оно стимулируют включение в процесс других систем организма, способствуя взаимодействию местных и общих реакции при воспалении.

Другим проявлением участия всего организма в воспалении служит клиниический синдром системного воспалительного ответа — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), развитие которого может закончиться появлением полиорганной недостаточности.

Эта реакция проявляется: 1) повышением температуры тела выше 38°С, 2) частотой сердечных сокращений более 90 уд./мин, 3) частотой дыхания более 20 в мин, 4) лейкоцитозом периферической крови более 12000 мкл или лейкопенией менее 4000 мкл, возможно также появление более 10% незрелых форм лейкоцитов. Для диагноза SIRS необходимо наличие не менее двух из этих признаков.

По течению воспаление может быть острым и хроническим. 

Стадии воспаления. Стадия альтерации (повреждения) — это начальная, пусковая стадия воспаления, характеризующаяся повреждением тканей. Она включает разнообразные изменения клеточных и внеклеточных компонентов в месте действия повреждающего фактора.

Стадия экссудации. Эта стадия возникает в разные сроки вслед за повреждением клеток и тканей в ответ на действие медиаторов воспаления и особенно плазменных медиаторов, возникающих при активации трех систем крови — кининовой, комплементарной и свертывающей. 

В динамике стадии экссудации различают два этапа: 1) плазматическая экссудация, связанная с расширением сосудов микроциркуляторного русла, усилением притока крови к очагу воспаления (активная гиперемия), что приводит к повышению гидростатического давления в сосудах. 2) клеточную инфильтрацию, связана с замедлением кровотока в венулах и действием медиаторов воспаления.

Возникает краевое стояние лейкоцитов, предшествующее их эмиграции в окружающую ткань.

Процесс выхода лейкоцитов за пределы сосуда занимает несколько часов. В течение первых 6—24 ч в воспалительный очаг выходят нейтрофильные лейкоциты. Через 24—48 ч доминирует эмиграция моноцитов и лимфоцитов.

Далее происходит активация тромбоцитов и развивается непродолжительный тромбоз мелких сосудов в зоне воспаления, усиливается ишемия стенок сосудов, что повышает их проницаемость, а также ишемия воспаленных тканей. Это способствует развитию в них некробиотических и некротических процессов. Обтурация микроциркуляторного русла препятствует оттоку из очага воспаления экссудата, токсинов, возбудителей, что способствует быстрому нарастанию интоксикации и распространению инфекции.

Поступившие в очаг воспаления нейтрофильные гранулоциты и макрофаги выполняют бактерицидную и фагоцитарную функции, а также продуцируют биологически активные вещества. Позднее к нейтрофильной инфильтрации присоединяются моноцитарная и макрофагальная, что характеризует начало инкапсуляции, отграничения воспаленной зоны за счет формирования клеточного вала по ее периферии.

Важным компонентом воспаления является развитие некроза тканей. В очаге некроза должен погибнуть патогенный фактор, и чем скорее разовьется некроз, тем меньше будет осложнений воспаления.

Продуктивная (пролиферативная) стадия завершает воспаление. Уменьшается гиперемия воспаленной ткани и интенсивность эмиграции нейтрофильных лейкоцитов.

После очищения поля воспаления путем фагоцитоза и переваривания бактерий и некротического детрита очаг воспаления заполняют макрофаги гематогенного происхождения. Однако пролиферация начинается уже в период экссудативной стадии и характеризуется выходом в очаг воспаления большого количества макрофагов.

Скопление клеток в очаге воспаление носит название воспалительного инфильтрата. В нем выявляются Т- и В- лимфоциты, плазмоциты и макрофаги, т.е. клетки, относящиеся к иммунной системе.

Активное участие принимает эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Клетки инфильтрата постепенно разрушаются, и в очаге воспаления преобладают фибробласты. В динамике пролиферации происходит формирование грануляционной ткани.

    Воспалительный процесс заканчивается созреванием грануляций и образованием зрелой соединительной ткани. В случае субституции грануляционная ткань созревает до соединительнотканного рубца. Если воспаление заканчивается реституцией, то восстанавливается исходная ткань.

Формы острого воспаления. Клинико-анатомические формы воспаления определяются преобладанием в его динамике экссудации или пролиферации.

Воспаление считают острым, если оно длится не более 4—6 нед, однако в большинстве случаев оно заканчивается в течение 1,5—2 нед.

Острым воспалением считают экссудативное, которое имеет несколько видов: 1) серозное, 2) фибринозное, 3) гнойное, 4) гнилостное, 5) геморрагическое. При воспалении слизистых оболочек к экссудату примешивается слизь, тогда говорят о катаральном воспалении, которое обычно сочетается с другими видами экссудативного воспаления. 6)  комбинация разных видов экссудативного воспаления называется смешанным.

Экссудативное воспаление характеризуется образованием экссудата, состав которого определяется причиной воспалительного процесса и соответствующей реакцией организма на повреждающий фактор. Экссудат определяет и название формы острого экссудативного воспаления.

    Серозное воспаление возникает в результате действия химических или физических факторов, токсинов и ядов. Вариантом являются инфильтраты в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации организма (межуточное воспаление). Оно характеризуется мутноватым экссудатом с небольшим количеством клеточных элементов — ПЯЛ, спущенных эпителиальных клеток и до 2—2,5% белка. Развивается в слизистых и серозных оболочках, интерстициальной ткани, коже, в капсулах клубочков почек.

Исход серозного воспаления обычно благоприятный — экссудат рассасывается и процесс заканчивается путем реституции. Иногда после серозного воспаления паренхиматозных органов в них развивается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление характеризуется образованием экссудата, содержащего помимо ПЯЛ, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, распадающихся клеток большое количество фибриногена, который выпадает в тканях в виде свертков фибрина.

Этиологическими факторами могут быть дифтерийная коринебактерия, различная кокковая флора, микобактерия туберкулеза, некоторые вирусы, возбудители дизентерии, экзогенные и эндогенные токсические факторы.

Чаще развивается на слизистых или серозных оболочках. Экссудации предшествует некроз тканей и агрегация тромбоцитов. Фибринозный экссудат пропитывает мертвые ткани, образуя светло-серую пленку, под которой располагаются микробы, выделяющие большое количество токсинов. Толщина пленки определяется глубиной некроза, а последняя зависит от структуры эпителиальных покровов и особенностей подлежащей соединительной ткани.

В зависимости от глубины некроза и толщины фибринозного экссудата выделяют два вида фибринозного воспаления. При однослойном эпителиальном покрове слизистой или серозной оболочки органа и тонкой плотной соединительнотканной основе образуется тонкая, легко снимающаяся фибринозная пленка. Такое фибринозное воспаление называется крупозным. 

Оно встречается на слизистых оболочках трахеи и бронхов, серозных оболочках, характеризуя фибринозный плеврит, перикардит, перитонит, а также в виде фибринозного альвеолита, захватывающего долю легкого, развивается при крупозной пневмонии.

Многослойный плоский неороговевающий эпителий, переходный эпителий или рыхлая широкая соединительнотканная основа органа способствуют развитию глубокого некроза и формированию толстой, трудно снимающейся фибринозной пленки, после удаления которой остаются глубокие язвы.

Такое фибринозное воспаление называется дифтеритическим. Оно развивается в зеве, на слизистых оболочках пищевода, матки и влагалища, кишечника и желудка, мочевого пузыря, в ранах кожи и слизистых оболочек.

Исходом фибринозного воспаления слизистых оболочек является расплавление фибринозных пленок. Дифтеритическое воспаление заканчивается образованием язв с последующей субституцией, при глубоких язвах могут образовываться рубцы. Крупозное воспаление слизистых оболочек заканчивается реституцией поврежденных тканей. На серозных оболочках фибринозный экссудат чаще подвергается организации, в результате чего образуются спайки, шварты, нередко фибринозное воспаление оболочек полостей тела заканчивается их облитерацией.

Гнойное воспаление характеризуется образованием гнойного экссудата. Он представляет собой сливкообразную массу, состоящую из детрита тканей очага воспаления, клеток, микробов. Большинство форменных элементов составляют жизнеспособные и погибшие гранулоциты, содержатся лимфоциты, макрофаги, часто эозинофильные гранулоциты. Гной имеет специфический запах, синевато-зеленоватую окраску с различными оттенками.

Причиной гнойного воспаления являются гноеродные микробы — стафилококки, стрептококки, гонококки, брюшнотифозная палочка и др. Оно возникает практически в любой ткани и во всех органах. Течение его может быть острым и хроническим.

Основными формами гнойного воспаления являются 1) абсцесс, 2) флегмона, 3) эмпиема, 4) гнойная рана.

Абсцесс — отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся образованием полости, заполненной гнойным экссудатом.

Скопление гноя окружено валом грануляционной ткани. Отграничивающая полость абсцесса грануляционная ткань называется пиогенной капсулой. Если он приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образующийся в результате созревания грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань.

Абсцесс заканчивается спонтанным опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости. После прорыва абсцесса его полость 1) рубцуется, 2)  подвергается инкапсуляции и при этом гной сгущается, 3) вокруг животных паразитов петрифицируются, 4) если при сообщении абсцесса с поверхностью тела или с какой-либо полостью его стенки не спадаются, то формируется свищ — узкий канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием.

Флегмона — гнойное неотграниченное диффузное воспаление, при котором гнойный экссудат пропитывает и расслаивает ткани. Образование флегмоны зависит от патогенности возбудителя, состояния защитных систем организма, а также от структурных особенностей тканей.

Флегмона обычно образуется в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных прослойках и т.п. Флегмону волокнисто-жировой клетчатки называют целлюлитом.

Может быть мягкой, если преобладает лизис некротизированных тканей, и твердой, когда во флегмоне возникает коагуляционный некроз тканей. Гной может стекать по ходу мышечно-сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых пучков, жировых прослоек в нижележащие отделы и образовывать там вторичные, так называемые холодные абсцессы, или натечники.

Осложняется тромбозом кровеносных сосудов, при этом возникает некроз пораженных тканей. Гнойное воспаление может распространяться на лимфатические сосуды и вены, и в этих случаях возникают гнойные тромбофлебиты и лимфангиты.

Заживление флегмонозного воспаления начинается с его отграничения с последующим образованием грубого рубца. При неблагоприятном исходе может наступить генерализация инфекции с развитием сепсиса.

Эмпиема — это гнойное воспаление полостей тела или полых органов.

Причиной развития эмпием являются: 1) гнойные очаги в соседних органах (например, абсцесс легкого и эмпиема плевральной полости), 2) нарушение оттока гноя при гнойном воспалении полых органов — желчного пузыря, червеобразного отростка, маточной трубы и т.д.

При длительном течении гнойного воспаления происходит облитерация полых органов.

Гнойная рана — особая форма гнойного воспаления, которая возникает либо вследствие нагноения травматической, в том числе хирургической, или другой раны, либо в результате вскрытия во внешнюю среду очага гнойного воспаления и образования раневой поверхности.

Различают первичное и вторичное нагноение в ране. Первичное возникает непосредственно после травмы и травматического отека, вторичное является рецидивом гнойного воспаления.

Гнилостное, или ихорозное, воспаление развивается преимущественно при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей.

Возникает у ослабленных больных с обширными, длительно незаживающими ранами или хроническими абсцессами. Гнойный экссудат приобретает особо неприятный запах гниения.

В морфологической картине превалирует прогрессирующий некроз тканей без склонности к отграничению. Некротизированные ткани превращаются в зловонную массу, что сопровождается нарастающей интоксикацией, от которой больные обычно умирают.

Геморрагическое воспаление является не самостоятельной формой, а вариантом серозного, фибринозного или гнойного воспаления и характеризуется особо высокой проницаемостью сосудов микроциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (серозно-геморрагическое, гнойно-геморрагическое воспаление). 

При распаде эритроцитов экссудат может приобретать черный цвет. Обычно геморрагическое воспаление развивается в случаях очень высокой интоксикации, сопровождающейся резким повышением сосудистой проницаемости, а также характерно для многих видов вирусной инфекции.

Типично для чумы, сибирской язвы, натуральной оспы, а также для тяжелых форм гриппа. В случае геморрагического воспаления обычно ухудшается течение болезни, исход которой зависит от ее этиологии.

Катаральное воспаление, как и геморрагическое, не является самостоятельной формой. Оно развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату.

Причиной катарального воспаления могут быть различные инфекции, продукты нарушенного обмена, аллергические раздражители, термические и химические факторы.

Острое катаральное воспаление продолжается 2—3 нед и заканчивается не оставляя следов. В исходе хронического катарального воспаления могут развиваться атрофические или гипертрофические изменения слизистой оболочки. Значение катарального воспаления для организма определяется его локализацией и характером течения.

Тема: Хроническое продуктивное воспаление.

    Ответ ткани на повреждение (альтерацию) делится на три фазы:

    1 фаза – острое воспаление (сосудистые и экссудативные проявления).

    2 фаза – элиминация (удаление) повреждающего агента за счет повышения активности макрофагов, которые вначале располагаются на периферии зоны острого воспаления, а потом, после «ухода» из нее лейкоцитов, заполняют всю зону повреждения.

    В этой зоне макрофаги не только размножаются, но и выделяют интерлейкины, которые стимулируют размножение фибробластов и новообразование сосудов.

    3 фаза – заживление (репарация и регенерация тканей). Если организм не в состоянии своевременно удалить причину повреждения, то все эти фазы существуют на поле повреждения одновременно. И этот процесс называют хроническим воспалением.

    Хроническое воспаление – это длительный процесс, при котором  деструкция и воспаления развиваются одновременно с заживлением.

    Причины хронического воспаления:

•  персистирующая инфекция (например, микобактерия туберкулеза, вирус гепатита, паразиты),
•  инородные тела (кремний, асбест, тальк, кетгут и другие),
•  персистирующее состояние гиперчувствительности (аллергический дерматит),
•  прогрессирующая деструкция ткани – ревматоидный артрит.

    Хроническое продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных элементов над альтерацией и экссудацией. Скопление клеток в очаге воспаления носит название воспалительного инфильтрата, который состоит из клеток, относящихся к иммунной системе (Т- и В-лимфоциты, плазмоциты, моноциты, макрофаги). Если в инфильтрате определяются различные иммунноглобулины, то к нему добавляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки, которые образуются из макрофагов. Плазматические клетки, продуцирующие иммунноглобулины, могут превращаться в гиалиновые шары (тельца Русселя).

    В воспалительной пролиферации активное участие принимает эндотелий сосудов микроциркуляторного русла.

      Если продуктивное воспаление локализуется на коже или слизистых оболочках, то в зоне воспаления также пролиферирует эпителий (плоский или железистый).

    Воспалительный инфильтрат может быть очаговым и диффузным. Клетки инфильтрата постепенно разрушаются, и на поле воспаления начинают преобладать фибробласты, возникающие из местных камбиальных элементов. Фибробласты осуществляют фибриллогенез (продуцируют коллаген и гликозоаминогликаны), после чего превращаются в фиброциты.

  Различают четыре основные формы продуктивного воспаления:

1.  интерстициальное диффузное или очаговое;
2.  воспалительные гиперпластические разрастания;
3.  воспаление вокруг животных паразитов и инородных  тел;
4.  гранулематозное воспаление.

    Интерстициальное (межуточное) воспаление может возникать во всех паренхиматозных органах и локализуется в их строме, где происходит накопление воспалительных клеток.

    К нозологическим формам (самостоятельные заболевания), которые проявляются межуточным воспалением, относятся:

•  интерстициальная  пневмония (фото),
•  межуточный миокардит (аллергический миокардит Абрамова-Фидлера) (фото),
•  интестициальный нефрит,
•  межуточный гепатит.

    В зависимости от причины воспаления клеточный состав воспалительного инфильтрата различный.

    По преобладающему составу инфильтрата различают:

•  полиморфно-клеточный,
•  лимфо-гистиоцитарный,
•  плазмоклеточный,
•  моноцитарный,
•  макрофагальный,
•  эпителиоидно-клеточный.

    В исходе интерстициального воспаления:

  в легких - возникает септо-альвеолярный склероз,

  в миокарде – диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,

  в почках - сморщенная почка (нефросклероз),

  в печени - склероз портальных трактов с исходом в цирроз.

    Воспалительные гиперпластические разрастания – вид продуктивного воспаления, который развивается на слизистых оболочках, покрытых железистым или плоским многослойным эпителием.

    В подэпителиальной соединительной ткани наблюдается скопления эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофогов, фибробластов. Одновременно происходит гиперплазия эпителия. При этом на слизистых образуются выпячивания в виде полипов или кондилом (конус).

    Полипы образуются при локализации воспаления на слизистых оболочках, покрытых железистым эпителием (полипозный колит, гастрит, ринит).

    Кондиломы образуются на границе железистого и плоского эпителия (анус, половые органы). Одновременно с пролиферацией стромы разрастаются клетки плоского эпителия.    

    Различают простые кондиломы, которые появляются при сифилисе, гонорее и других воспалительных процессах и остроконечные кондиломы  (вызванные HPV- вирус папилломы человека).

    Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел.

    Животные паразиты (даже погибшие) и инородные тела, которые локализуются внутри паренхиматозного органа или ткани не могут быть фагоцитированы или элиминированы. Поэтому вокруг них развивается продуктивное воспаление, направленное на отграничение этих раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

    Воспалительный инфильтрат вокруг интрамуральных животных паразитов (альвеококк, трихинеллы, цистицерки) содержит: эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, фибробласты и гигантские клетки инородных тел (крупные клетки различной формы имеют большое число ядер, расположенных в центре цитоплазмы клеток, функция – незавершенный фагоцитоз). В исходе воспаления формируется соединительнотканая капсула.

    Фото альвеококка:

1.  Пузыри альвеококка с хитиновой оболочкой.
2.  Зона некроза печеночной ткани вокруг пузырей.
3.  Воспалительный инфильтрат с гигантскими клетками.

    Если средой обитания паразита являются желчные или панкреатические протоки (описторхии), кишечник и мочевой пузырь (шистосомоз), то продуктивное воспаление развивается в стенке этих органов. Стенки инфильтрируются лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами.

    В воспалении участвует эпителий слизистых оболочек, образуя реактивные разрастания, что может привести к развитию рака.

    В исходе воспаления развивается склероз и деформация стенок протоков, кишечника и мочевого пузыря.

    Характер воспалительной реакции вокруг инородных тел зависит от вида нерастворимого инородного вещества:

    Уголь, асбест, металлы, тальк – воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из макрофагов, в исходе – образование соединительной ткани;

    Пластические губки, шовный материал (кетгут), бериллий -  вначале вызывают острое воспаление с участием лейкоцитов, вслед за которыми быстро появляются макрофаги, гигантские клетки инородных тел и формируется соединительная ткань.

Тема: Гранулематозное воспаление.

Гранулематозное воспаление — специализированная форма хронической воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифицированный эпителиоидный вид. 

Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при туберкулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфекциях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов.

Гранулема — очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представителем клеток (системы мононуклеарных фагоцитов) СМФ является макрофаг, который образуется из моноцита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется в макрофаг.

Основными условиями образования гранулем являются следующие:

1) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертным и должен вызывать клеточный ответ;

2) должна происходить активация макрофагов и их накопление вокруг повреждающего агента.

Образование гранулемы — это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов.

Гранулему - хроническую воспалительная реакция, характеризующаяся преобладанием клеток моноцитарного ряда, собранных в компактные скопления. Она включает диффузную инфильтрацию макрофагами и образование эпителиоидных клеток.

В зависимость от особенностей созревания клеток различают гранулемы двух типов.

1. Гранулемы с замедленным обменом образуются под действием относительно инертных веществ, например инородных тел. Для них характерен длительный период жизни моноцитов.

2. Гранулемы с высоким уровнем обмена развиваются в ответ на проникновение в организм бактерий. Макрофаги в них живут лишь несколько дней. Им на смену постоянно поступают моноциты из тока крови. Макрофаги дифференцируются в эпителиоидные клетки, которые собираются в группы.

Типы гранулематозного воспаления:

1. Диффузная гранулематозная реакция (лепроматозный вариант лепры).

2. Туберкулоидная гранулематозная реакция:

1) неказеифицирующая туберкулоидная реакция (саркоидоз, болезнь Кро-      

   на, lupus vulgaris, туберкулоидный вариант лепры):

2) казеифицирующая туберкулоидная реакция (туберкулез);

3) гнойная туберкулоидная реакция (венерическая лимфогранулема, иерси  

    ниозный псевдотуберкулез, туляремия, кокцидиоидомикоз, споротрихоз,  

    болезнь кошачьих царапин).

Эпителиоидная клетка. Макрофаг превращается в эпителиоидную клетку после утраты способности к фагоцитозу или после полного переваривания фагоцитированного материала, или после выделения фагоцитированного материала путем экзоцитоза. Макрофаги участвуют в клеточно-опосредованных реакциях гиперчувствительности.

Эпителиоидные клетки по сравнению с макрофагами имеют более низкую фагоцитарную активность. Для них характерна высокая бактерицидная и секреторная активность.

Гигантские клетки. Через 2 нед эпителиоидные клетки трансформируются путем деления ядер без деления клетки в гигантские многоядерные клетки, а через 2—3 нед — в гигантские клетки инородных тел. Особенностями этих клеток являются крупные размеры (до 40—50 мкм), наличие большого (до 20) количества ядер, которые расположены эксцентрично в виде подковы. В гигантской клетке инородных тел ядер еще больше — до 30, но они расположены преимущественно в центре клетки.

В гигантских клетках отсутствуют лизосомы, поэтому, захватывая различные патогенные факторы, они не могут их переварить, т.е. фагоцитоз подменяется в эндоцитозом.

Морфогенез гранулем складывается из четырех стадий: 1) накопление моноцитарных фагоцитов в очаге повреждения ткани, 2) созревание моноцитов в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы, 3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы; 3) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские и формирование гигантоклеточной гранулемы.

    Учитывая преобладающий клеточный состав, различают три вида гранулем: 1) макрофагальную (простую гранулему, или фагоцитому); 2) эпителиоидно-клеточную; 3) гигантоклеточную.

Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем.

К эндогенным факторам относят труднорастворнмые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты).

К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы и т.п.), в т.ч. лекарственные.

По этиологии гранулемы делят на две группы: 1) гранулемы установленной этиологии и 2) неустановленной.

Среди гранулем установленной этиологии выделяют 1) инфекционные и 2) неинфекционные гранулемы.

К инфекционным гранулемам относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли: шерсти, муки, оксида кремния, асбеста и др.; инородных тел; медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь).

К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Иммунные гранулемы построены по типу эпителиоидноклеточных гранулем. Они развиваются при инфекциях — туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме.

К неиммунным гранулемам относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих прежде всего из частиц органической пыли. Отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Специфическими называют те гранулемы, которые вызывают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы). Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хронический, волнообразный характер течения, т.е. с периодами обострений и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развивается особый вид некроза — казеозный некроз.

Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону творожистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги - эпителиоидные клетки. Они образуют циркуляторный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю—Нильсену обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами. 

Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточная гранулема — еще не имеет в центре зоны некроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является бурное развитие казеозного некроза (казеификация), достигающее значительных объемов при неблагоприятном течении болезни. Фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация) наблюдаются при заживлении туберкулезных очагов.

Сифилитическая гранулема (гумма) содержит в центре очаг казеозного некроза, более крупный, чем в туберкулезной гранулеме. По периферии от зоны некроза расположено множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки Лангханса. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Редко среди клеток инфильтрата удается выявить бледную трепонему.

Помимо гумм в третичном периоде сифилиса может развиться гуммозная инфильтрация. Гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, что и в гумме, т.е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. Очень быстро разрастается гранулематозная ткань. Среди клеток инфильтрата выявляется большое количество сосудов капиллярного типа с признаками продуктивного васкулита.

    Подобные изменения чаще всего развиваются в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носят название сифилитического мезаортита. Расположенный в средней и наружной оболочках аорты гуммозный инфильтрат вместе с пораженными vasa vasorum разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон развивается соединительная ткань. Именно в этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, с множеством рубцовых втяжений и выпячиваний и напоминает шагреневую кожу. Под давлением крови в очагах поражения стенка аорты выбухает, образуя аневризму грудного отдела аорты.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки, плазматические клетки, фибробласты. Микобактерии выявляются в макрофагах в огромных количествах. Такие макрофаги называют лепрозными клетками Вирхова. Они переполнены микобактериями, которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке. Затем микобактерии склеиваются, образуя лепрозные шары. Макрофаг со временем разрушается, а выпавшие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерий обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.

Туберкулоидная форма проказы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, с множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Морфологически обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляют в редких случаях. Изменения нервов характеризуются диффузной инфильтрацией эпителиоидными клетками, что проявляется ранними нарушениями чувствительности. Изменения внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Лепрозная форма проказы. Поражение кожи нередко носит диффузный характер, вовлекаются и полностью разрушаются придатки кожи — потовые и сальные железы, повреждаются сосуды. В лепроме обнаруживаются макрофаги, гигантские клетки и множество микобактерии. Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внешности ("львиная морда"). Лепрозный неврит носит восходящий характер, развивается диффузная инфильтрация всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Гранулемы обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в эндокринных железах.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой — клетки Микулича. Возбудитель склеромы — палочка Волковича-Фриша.

Склеромная гранулема обычно располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей — носа, гортани, трахеи, реже — бронхов. Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани. В результате слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда полностью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание клеточного инфильтрата — редкий вариант исхода. Примером служат острые инфекции — бешенство, брюшной тиф.

2. Фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка. Это наиболее частый и типичный вариант исхода гранулемы.      

3. Некроз гранулемы характерен прежде всего для туберкулезной гранулемы.

4. Нагноение гранулемы встречается при грибковых поражениях, многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и грибковых поражениях. Вначале появляется много нейтрофилов, а продукты гибели привлекают макрофаги.

Гранулематозные болезни — это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление.

Эти заболевания (их выделено более 70) проявляются различными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неодинаковой чувствительностью к лечению.

Основные признаки гранулематозных болезней:

1. Наличие гранулемы является структурной основой наиболее характерных и клинически наиболее важных стадий.

2. Нарушение иммунного гомеостаза.

3. Полиморфизм тканевых реакций.

4. Склонность к хроническому течению с частыми рецидивами.

5. Нередкое поражение сосудов в форме васкулитов.

    Гранулемы при гранулематозных болезнях инфекционной этиологии, вызываемых вирусами, риккетсиями, бактериями по механизму развития являются иммунными. По морфологической картине они в основном сходны. Исключение составляют гранулемы при сифилисе, лепре, склероме и туберкулезе, которые выделены в особую группу — специфических гранулематозов. Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплением клеток СМФ. В некоторых гранулемах появляются многочисленные нейтрофилы, и в финале развивается некроз (сап; фелиноз — болезнь кошачьих царапин, вызываемая хламидиями; иерсиниоз).

Гранулематозные болезни, вызываемые грибами, характеризуются образованием иммунных гранулем, в которых обычно возникают некроз или абсцессы. Иногда клеточный состав гранулем находится в прямой зависимости от вида грибов.

Гранулемы при гельминтозах имеют особенности, присущие паразитарным гранулемам, в частности, высокое содержание эозинофилов.

К гранулематозным болезням неинфекционной природы относят большую группу заболеваний, которые возникают под действием органической и неорганической пыли, дымов, аэрозолей и суспензий. Если пыль неорганическая, то заболевание протекает длительно, но доброкачественно. Гранулемы в основном построены из гигантских клеток инородных тел. Такие гранулематозы обычно развиваются при профессиональных заболеваниях у шахтеров, работников цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз). 

Органическая пыль вызывает обычно диссеминированное поражение легких, именуемое интерстициальными болезнями. 

Вокруг инородных тел развивается гранулематозное воспаление; типичным примером является подагра, когда в ответ на отложение уратов в тканях возникают типичные гигантоклеточные неиммунные гранулемы.

Медикаментозные  гранулематозные болезни чаще всего возникают в результате токсико-аллергического поражения легких и развития фиброзирующего альвеолита, а также печени — медикаментозный гранулематозный гепатит.

Группа гранулематозных болезней неустановленной этиологии особенно велика. Одним из распространенных заболеваний является саркоидоз, во многих органах, особенно часто в лимфатических узлах и легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Гранулема построена из эпителиоидных и гигантских клеток двух типов — Лангханса и инородных тел. Особенностью этой гранулемы является отсутствие казеозного некроза, четкие границы (штампованные гранулемы) и быстрое рубцевание. Заболевание характеризуется нарастающим поражением нее новых групп лимфатических узлов и легких, приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфатическими узлами жизненно важных органов.

Частым исходом хронического воспаления является организация (склероз) очага поражения. Под склерозом понимают патологический процесс, ведущий к диффузному или очаговому уплотнению внутренних органов, сосудов, соединительнотканных структур в связи с избыточным разрастанием зрелой плотной соединительной ткани.

Морфогенез склероза складывается из нескольких фаз-стадий. Вначале происходит формирование новых сосудов — ангиогенез. После этого начинается активный синтез внеклеточного матрикса. На заключительных стадиях процесса склерозирования происходит созревание и организация соединительной ткани.

Тема: Патология иммунной системы.

Иммунное повреждение тканей.

Аутоиммунные болезни.

  Иммунная система развиласьу человека как механизм защиты против микробных инфекций .

  Она обеспечивает две формы иммунитета: специфическую и неспецифическую.

  Неспецифический иммунный ответ обеспечивается следующими механизмами:

1.  Механическая защита – кожа и слизистые образуют барьер на пути инвазии патогенных возбудителей.
2.  Гуморальные механизмы защиты – жидкости, вырабатываемые тканями организма (пот, кровь, слезная жидкость, слюна, секреты кишечника, желудочный сок, панкреатические ферменты), содержат антибактериальные субстраты (лизоцим, полиамины, С-реактивный белок, интерфероны).
3.  Клеточные механизмы защиты. Множество типов клеток участвует в механизмах неспецифического иммунитета: полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофильные, базофильные и эозинофильные), мононуклеарные фагоциты, тучные клетки и естесственные килллеры (NК). Клетки системы мононуклеарных фагоцитов широко распространены в тканях. В зависимости от органной принадлежности они имеют разные названия: в соединительной ткани и лимфоидной системе – гистиоциты, в печени – купферовские клетки, в легких – альвеолярные макрофаги, в головном мозгу – клетки микроглии, в почечных клубочках – мезангиоциты, в других тканях – макрофаги. Лейкоциты и макрофаги способны поглощать и уничтожать возбудителей. NК-клетки составляют субпопуляцию лимфоцитов.  С помощью неспецифических механизмов они способны уничтожать клетки организма хозяина, инфицированные каким-либо возбудителем.

  Специфический иммунный ответ – прявляется  в том, что инфекция, вызванная каким-либо возбудителем, приводит к развитию защиты только против этого возбудителя или близкородственного агента. Эта иммунологическая память против конкретного возбудителя может сохраняться в течение последующей жизни и защищать организм от повторной инфекции (основа естественной и искусственной иммунизации).

  Кроме иммунологической памяти   важным механизмом специфического иммунного ответа является распознавание «своего» и «чужого». В ходе внутриутробного развития плода возникает стабильная специфическая  невосприимчивость  к своим тканям – это состояние называется иммунологической толерантностью.

  Специфические иммунные ответы запускаются антигенами. Эти ответы проявляются в виде гуморальных и клеточных реакций.

  Гуморальный иммунный ответ выражается в синтезе антител, которые нейтрализуют антиген. Антитела относятся к группе белков, обозначаемых как иммуноглобулины. Антитела вырабатываются В-лимфоцитами.

  В процессе иммунной дифференцировки В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые будут обнаруживаться при гуморальном иммунном ответе в костном мозге, в селезенке, в лимфатических узлах, в очагах воспаления.

  Клеточный иммунный ответ не зависит от выработки антител и реализуются с помощью Т-лимфоцитов.

  Патология иммунной системы.

  Различают четыре основных типа патологических состояний  иммунной системы:

1.  реакции гиперчувствительности, которые представляют собой механизмы иммунологического повреждения тканей при ряде заболеваний;
2.  аутоиммунные болезни, представляющие собой иммунные реакции против собственного организма;
3.  синдромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врожденного или прибретенного дефекта нормального иммунного ответа;
4.  амилоидоз.

I.   Реакции гиперчувствительности (иммунное повреждение тканей). Контакт организма с антигеном приводит не только к развитию защитного иммунного ответа, но и к появлению реакций, повреждающих ткани.

  Различают 4 типа реакций гиперчувствительности и реакцию отторжения трансплантата.

  Болезни гиперчувствительности классифицируют на основе вызывающих их иммунологических механизмов.

  При реакциях гиперчувствительности I типа (анафилактический тип) иммунный ответ сопровождается высвобождением вазоактивных  и спазмогенных веществ, которые действуют на сосуды и гладкие мышцы, нарушая таким образом их структуру и функцию.

   I тип реакций гиперчувствительности может развиваться местно и быть системным. Системная реакция развивается в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина предварительно сенсибилизирован.

   Местные реакции зависят от места проникновения антигена и имеют характер отека кожи (кожная аллергия, крапивница), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия), выделений из носа и конъюнктив (аллергические ринит и конъюнктивит). Например, при аллергическом рините в полости носа образуются фиброзно-отечные полипы.

  Реакции гиперчувствительности I типа проходят с своем развитии две фазы. Фаза инициального ответа развивается через 5-30 мин. после контакта с аллергеном и характеризуется расширением сосудов, повышением их проницаемости, а также спазмом гладкой мускулатуры или секрецией желез.

   Поздняя фаза наблюдается через 2-8 ч без дополнительных  контактов с антигеном  и продолжается несколько дней. Она характеризуется интенсивной инфильтрацией эозинофилами, нейтрофилами, базофилами и моноцитами, а также повреждением эпителиальных клеток слизистых оболочек (рис. Фиброзно-отечный полип носа: в  собственной пластинке слизистой – отек и диффузный инфильтрат, состоящий из эозинофилов, нейтрофилов, плазматических клеток и лимфоцитов).

  При реакциях гиперчувствительности II типа гуморальные антитела непосредственно участвуют в повреждении клеток, делая их восприимчивыми к фагоцитозу или лизису.

  При реакциях гиперчувствительности II типа в организме появляются антитела, которые направлены против антигенов, расположенных на поверхности клеток или других компонентов тканей. При этом антитело, реагируя с антигеном, приводит в действие:

  А) мембранатакующий комплекс, который «продырявливает» липидный слой мембран клеток.

  При этом варианте гиперчувствительности II типа чаще всего повреждаются клетки крови (переливание крови несовместимого донора, эритробластоз плода, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз).

  Б)   вызывает кооперацию лейкоцитов и NК, происходит лизис клеток – мишеней без фагоцитоза (реакция отторжения трансплантата).

  В) вызывает нарушение  только функции клеток без повреждения, без развития воспаления (миастения).

   III тип реакции гиперчувствительности (связанный с иммунными комплексами). Развитие реакции гиперчувствительности III типа вызывают комплексы антиген – антитела, образующиеся в результате связывания антигена с антителом в кровеносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или вне сосудов (иммунные комплексы  in situ).

  Циркулирующие иммунные комплексы вызывают повреждения при попадании в стенку кровеносных сосудов или в фильтрирующие структуры (гломерулярный фильтр в почках). Известны два типа иммунокомплексных повреждений: одни из них формируются при поступлении в организм экзогенного антигена (чужеродный белок, бактерии, вирус), другие  - при образовании антител против собственных антигенов. Заболевания могут быть генерализованными, если иммунные комплексы образуются в крови и оседают во многих органах, и местными, связанными с отдельными органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы (артрит) и мелкие кровеносные сосуды кожи (реакция Артюса).

  Разновидностями системных иммунокомплексных болезней является острая и хроническая сывороточная болезнь. Патогенез системной иммунокомплексной болезни складывается из трех фаз:

а) образование в крови комплексов антиген – антитело;

б) осаждение иммунных комплексов в различных тканях;

в) воспалительная реакция.

  Как только иммунные комплексы оседают в тканях, они иницируют острую воспалительную реакцию. В эту фазу приблизительно через 10 дней после введения антигена наблюдаются лихорадка, крапивница, увеличение лимфатических узлов, артралгия и протеинурия. В морфологической картине преобладает повреждение сосудов: набухание и пролиферация эндотелия, инфильтрация стенок сосудов лейкоцитами и моноцитами и при тяжелом течении некротизирующий васкулит.

При реакциях гиперчувствительности IV типа  возникает повреждение ткани, причиной которого является патогенный эффект сенсибилизированных лимфоцитов.

   IV тип включает в себя классические  замедленные реакции гиперчувствительности. Это основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные микробы (например, туберкулеза), а также вирусы, грибы, паразиты. Различают два варианта реакции гиперчувствительности IV типа:

1.  Гранулематозное воспаление (ГЗТ-реакция). При персистенции антигена в участках повреждения происходит скопление сенсибилизированных  лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток – формируется гранулема.
2.  Цитотоксическое повреждение сенсибилизированными Т-лимфоцитами  клеток-мишеней, которые являются носителями антигена (вирусные инфекции).

Отторжение трансплантата. 

  Реакция отторжения трансплантата связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Отторжение трансплантата – сложный процесс, во время которого имеют значение как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.

  Мишенью антигенного и антительного отторжения являются микрососуды трансплантата, в которых развивается воспаление (васкулит), тромбы, что ведет к ишемии, некрозу и отторжению трансплантата (рис. Реакция отторжения трансплантата почки человека – в ткани почки видна картина воспаления в кровеносных сосудах /васкулит/).

II.   Аутоиммунные болезни – это группа заболеваний, в основе которых лежит развитие иммууной реакции на собственные ткани организма. Различают аутоиммунные заболевания, при которых действия антител направлено на единственный орган (например, щитовидную железу) или против структур клеток и тканей многих органов (например, против ядер различных клеток при красной волчанке).

  Механизм аутоиммунных болезней.

  Нормальный иммунный ответ необходим для распознавания собственных антигенов гистосовместимости.

  При потере иммунологической толерантности возникает аутоиммунизация, то есть патологический процесс, в основе которого лежит развитие иммунных реакций на антигены собственных тканей организма.

  Различают три группы аутоиммунных болезней:

1.  Органоспецифические аутоиммунные болезни (рассеянный склероз, тиреоидиты, апластическая анемия). При этих заболеваниях иммунная система вырабатывает аутоантитела и сенсибилизированные лимфоциты на неизмененные антигены органов, обладающих органной специфичностью.
2.  Органонеспецифические аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит). При этих заболеваниях аутоиммунизация развивается по отношению к антигенам многих органов и тканей, не обладающих органной специфичностью.
3.  Аутоиммунные болезни промежуточного типа (миастения, аутоиммунный гастрит типа А).

  Характеристика некоторых аутоиммунных болезней.

  Тиреоидит Хошимото (лимфоматозная струма) – это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, обусловленное несколькими аутоантителами (к тиреоглобулину и к микросомам фолликулярного эпителия). Тиреоидит Хошимото – хроническое заболевание, которое характеризуется постепенным медленным увеличением щитовидной железы с развитием гипотириоза.

  Микроскопическая картина – в железе определяется густая лимфоцитарная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов. Эпителиальные фолликулы самой железы при этом вытесняются, атрофируются с последующим разрастанием в железе соединительной ткани (рис.).

  Склеродермия (прогрессирующий системный склероз) – это органонеспецифическое заболевание. При этом заболевании чаще всего поражается кожа, в которой наблюдается чрезмерное образование коллагена. Кожа становится плотной и малоподвижной. Появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, сращение и деформация пальцев.

  Микроскопически в коже наблюдается: атрофия эпидермиса, атрофия потовых и сальных желез, уплотнение и склеивание коллагеновых волокон, клеточный инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов вокруг мелких склерозированных сосудов и остатков желез.

  Миастения – аутоиммунное заболевание промежуточного типа, при котором антитела вступают в реакцию с ацетилхолиновыми рецепторами в двигательных концевых пластинках скелетных мышц, нарушая нервно-мышечную передачу и вызывая, таким образом, мышечную слабость. У этих больных происходит опухолевидная гиперплазия вилочковой железы, лимфоциты которой являются продуцентами аутоантител (рис.).

Ш.   Понятие об иммунном дефиците. СПИД. Амилоидоз.

    Синдромы иммунного дефицита. Все иммунодефициты делят на 1) первичные, которые почти всегда детерминированы генетически, и 2) вторичные, связанные с осложнениями инфекционных заболеваний, нарушенным всасыванием, старением, побочными эффектами иммуносупрессии, облучением, химиотерапией рака и другими аутоиммунными болезнями.

   Большинство первичных иммунодефицитов встречается редко, однако некоторые из них, например, дефицит IgA, довольно распространены, особенно у детей. Обычно первичные иммунодефициты проявляются у детей в возрастном интервале между 6 месяцами и 2 годами повышенной чувствительностью к рецидивирующим инфекционным заболеваниям.

    Агаммаглобулинемия Брутона связана с Х-хромосомой, один из самых распространенных первичных иммунодефицитов и характеризуется отсутствием сывороточных иммуноглобулинов. Тяжелые рецидивирующие инфекции начинаются в возрасте 8—9 мес, когда ребенок перестает получать материнские иммуноглобулины. У этих больных часто развиваются пиогенные инфекции и аутоиммунные заболеванияю.

  В органах иммунной системы обнаруживаются следующие изменения: лимфатические узлы и селезенка не имеют центров размножения;

в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и соединительной ткани отсутствуют плазматические клетки; небные миндалины  плохо развиты или рудиментарны.

    Общий вариабеяьный иммунодефицит представляет собой гетерогенную группу заболеваний. Могут быть врожденными или приобретенными. Общей особенностью всех пациентов является гипогаммаглобулинемия.

    Клинически заболевание проявляется рецидивирующими инфекциями. Гистологически наблюдается гиперплазия В-клеточных участков лимфоидной ткани (лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах, селезенке и кишечнике). Помимо бактериальных, эти больные страдают тяжелыми энтеровирусными инфекциями, рецидивирующим герпесом и персистирующей диареей. Высока частота аутоиммунных заболеваний (около 20%), включая ревматоидный артрит, пернициозную и гемолитическую анемию.

   Синдром Ди Джорджи (гипоплазия тимуса). У больных полностью отсутствует клеточный иммунный ответ (из-за гипоплазии или отсутствия тимуса), развиваются тетания (отсутствие околощитовидных желез) и врожденные дефекты сердца и крупных сосудов.

    Тяжелые комбинированные иммунодефицитные заболевания характеризуются комбинированным В- и Т-лимфоцитарным дефектом. Больные дети страдают от тяжелых рецидивирующих инфекций. Среди возбудителей следует выделить: Candida albicans, Pneumocystis carinii, Pseudomonas, а также цитомегаловирус, вирус ветряной оспы и другие. Без пересадки костного мозга смерть наступает в первые годы жизни.

    Иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта— Олдрича) — связанное с Х-хромосомой заболевание, которое характеризуется тромбоцитопенией, экземой, восприимчивостью к рецидивирующей инфекции и рано заканчивается смертью. У больных часто развиваются злокачественные лимфомы.

    Генетический дефицит системы комплемента вызывает повышенную чувствительность к инфекции патогенными бактериями. У больных развивается врожденный ангионевротический отек, характеризующийся местным отеком пораженной кожи и слизистых оболочек, рецидивирующие нейссериальные  (гонококковые, менингококковые) инфекции.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

• ВИЧ-инфекция— это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) с тотальным угнетением иммунной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Капоши, лимфомы). Заболевание всегда заканчивается летально.

    Эпидемиология. Название "СПИД" оставлено только за финальной стадией болезни. Распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии.

Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20—50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30—40 лет). Нередко болеют дети.

Источником заражения являются больной человек и вирусоноситель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших количествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны три пути передачи вируса:

1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);

2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами;

3) от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком).

    ВИЧ нестоек во внешней среде, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.

    Патогенез ВИЧ-инфекции. У всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение.

    1. Инкубационный период зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем — 28 нед). В крови определяется антигена или с 6—8-й недели заболевания — анти-ВИЧ-антитела. Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. 

    В период сероконверсии может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ-инфекции, который проявляется симптомами различной степени тяжести. Наиболее часто встречаются лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, миалгии, артралгии, лимфаденопатия и пятнисто-папулезная сыпь. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед.

    2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит фолликулярная гиперплазия — увеличение лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадии составляет 3—5 лет.

    3. ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс, возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела (обычно до 10 %). В этом периоде появляется склонность к развитию вторичных инфекций — ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также несколько лет.

    4. Синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител

    Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клинико-морфологические проявления чрезвычайно вариабельны.

Выделяют 4 стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия).

   3. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря менее 10 % массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — потеря более 10 % массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

     4. Терминальная стадия.

    Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из: 1) изменений лимфатических узлов, 2) характерных поражений ЦНС (связанных с ВИЧ) и 3) морфологии оппортунистических инфекций и опухолей.      

    В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ - энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симпластов. Характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних рогов спинного мозга. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает серый оттенок.

    Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Candida, криптококками), вирусами (цитомегаловирусами, вирусами герпеса, некоторыми медленными вирусами); бактериями (Mycobacterium avium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой).

    Одна из самых характерных оппортунистических инфекций — пневмоцистная пневмония. Происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия, заполнение альвеол пенистой жидкостью. Развивается гипоксия, при быстром прогрессировании болезни нарастает дыхательная недостаточность с развитием отека легких, полнокровие и клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией. Может протекать в виде смешанной инфекции с присоединением другой микрофлоры (грибы, ци-томегаловирус, кокки, микобактерии и др.).

     Токсоплазменная инфекция возникает токсоплазменный энцефалит, для него характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Часто отмечаются кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации процесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегалови-русная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пневмонита, гепатита, энцефалита. Ретинит характеризуется некротическим поражением сетчатки. Герпетической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее типична мцкобактериалъная инфекция, которая приводит к развитию диссеминироранного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть задолго до развития оппортунистических инфекций.

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши и злокачественные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным течением. Проявляется багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Могут наблюдаться изъязвления. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретенооб разных клеток. Часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина, отличается генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта. Нередко наблюдаются первичные лимфомы ЦНС, желудочно-кишечного тракта (особенно ректоанальной зоны).

    Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции, что получили название индикаторных болезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию.

    В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы грибковые и герпетические поражения, пневмоцистная пневмония, туберкулез, токсоплазмоз.

    Клинические варианты. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: 1) легочный, 2) синдром поражения центральной нервной системы, 3) желудочно-кишечный синдром, 4) лихорадку неясного генеза.

    Легочный вариант — самый частый. Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Капоши.

    Синдром поражения центральной нервной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции.

    Желудочно - кишечный синдром — это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобакте-риальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии.

    Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев удается обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

    Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %.

    Амилоидоз. Амилоид представляет собой белок, который откладывается между клетками в различных тканях и органах. Его распознавание в клинике зависит исключительно от обнаружения в биоптатах. При светооптическом исследовании с использованием традиционных окрасок амилоид выглядит как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное межклеточное вещество, в результате прогрессирующего накопления и давления которого развивается  атрофия клеток.

    Чтобы отличить амилоид от других депозитов, используют гистохимический метод - окраску Конго красным.

    Физическая природа амилоида. При электронной микроскопии амилоид состоит из неветвящихся фибрилл длиной приблизительно 7,5—10 нм (F-компонент). Эта структура амилоида одинакова при всех видах амилоидоза. Второй компонент (Р-компонент).

    Химическая природа амилоида. Приблизительно 95% амилоида состоит из фибриллярного белка, остальные 5% остаются на долю гликопротеинового Р-компонента. 

    Выделяют следующие виды амилоида:

•  амилоид из легких цепей (AL), который образуется плазматическими клетками (иммуноцитами) и содержит легкие цепи иммуноглобулина;
•  связанный амилоид (АА) — уникальный неиммуноглобулиновый белок, синтезируемый печенью из более крупных предшественников, циркулирующих в крови (амилоид, связанный с сывороткой крови);
•  амилоидный транстиретин (АТТR) – мутантная форма транстеретина. Транстеретин – это нормальный белок сыворотки крови, который связывает и транспортирует тироксин и ретинол.
•  амилоид – пептид (АРР) образуется из гликопротеидов клеток мозга.

    Сывороточный Р-компонент обладает сродством к фибриллам амилоида и необходим для образования депозитов в тканях.

    Классификация амилоидоза основана на химическом строении амилоида (AL, АА, ATTR, АРР) и клинических синдромах. Амилоидоз может быть

1.  системным (генерализованным) с поражением нескольких систем органов или 2) местным, когда депозиты обнаруживаются только в одном органе.

По патогенезу различают:

А) первичный амилоидоз (AL)

Б) вторичный -

•  реактивный (АА)
•  связанный с гемодиализом (АРР)

В) врожденный

•  аутосомно – рецессивный вариант (АА)
•  аутосомно – доминантный (АТТR)

Г) эндокринный (АРР)

Д) локализованный (АL)

Е) амилоид старения (АА), (АРР)

Дискразия иммуноцитов с амилоидозом (первичный амилоидоз). Носит системный характер. AL-амилоид встречается в 75% всех наблюдений этого типа амилоидоза. В основе заболевания лежит развитие дискразии плазматических клеток. Встречается у больных с множественной миеломой.

    Реактивный системный амилоидоз (вторичный). Для этого вида амилоидоза характерно образование АА-амилоида. Называют вторичным амилоидозом, так как он связан с хроническим воспалением. Встречается при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите. Чаще всего осложняет течение ревматоидного артрита и других заболеваний соединительной ткани, таких как анкилозируюший спондилит и воспалительные заболевания кишечника.

    Амилоидоз, связанный с гемодиализом,(вторичный) возникает у больных после длительного гемодиализа, проводимого в связи с почечной недостаточностью. Примерно у 70% больных обнаруживаются депозиты амилоида в синовии, суставах и сухожилиях.

    Врожденный семейный амилоидоз встречается в определенных географических районах, например, семейная средиземноморская лихорадка. Клинически характеризуется приступами лихорадки, сопровождающимися воспалением серозных оболочек, включая брюшину, плевру и синовиальные оболочки.

    Аутосомно-доминантный семейный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида, преимущественно, в периферических нервах. Семейная амилоидная полинейропатия описана в разных регионах мира.

    Локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида чаще всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около глаз. На периферии амилоидных масс находят инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками.

    Эндокринный амилоидоз. Депозиты амилоида обнаруживаются в некоторых эндокринных опухолях: медуллярный рак, опухоли островков поджелудочной железы, феохромоцитома, низкодифференцированные карциномы желудка, а также в островках поджелудочной железы при II типе сахарного диабета.

    Амилоид старения. При старении встречаются два вида амилоидных депозитов. 1) Старческий сердечный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида в сердце престарелых больных (на 8—9-м десятке лет жизни). Заболевание течет бессимптомно, но может вызывать тяжелые нарушения сердечной деятельности. Депозиты амилоида одновременно обнаруживаются в легких, поджелудочной железе и селезенке. 2) Старческий церебральный амилоидоз развивается в результате отложения депозитов в мозговые кровеносные сосуды и бляшки у больных болезнью Альцгеймера.

   Морфология амилоида. Макроскопическая картина – органы увеличиваются в размерах, плотные, на разрезе рисунок органа нечеткий или не определяется, бледные с сальным блеском («сальная печень, почка»). Если амилоид в селезенке откладывается  в фоликулах – это «саговая» селезенка. Если амилоид откладывается в ретикулярной строме селезенки, это «ветчинная» селезенка. Депозиты амилоида микроскопически обнаруживаются в следующих структурах любых органов:

1.  в базальной мембране под эндотелием капилляров и артериол
2.  в базальной мембране железистых структур
3.  по ходу рктикулярных и коллагеновых волокон.

  В исходе амилоидоза атрофия функциональных единиц с разрастанием соединительной ткани.

Тема: ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ.     РЕГЕНЕРАЦИЯ, РЕПАРАЦИЯ   И   ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

  Приспособление (адаптация) – это широкое биологическое понятие, характеризующее возможности биологического вида приспособиться к меняющимся условиям существования и выжить в этих условиях.

  Сущность приспособления в том, что:

1.  приспособление имеет видовое значение;
2.  приспособительные реакции направлены на восстановление гомеостаза и осуществляются на принципах автоматизации и ауторегуляции;
3.  приспособление охватывает не только здоровье, но и болезнь.

  Одной из важнейших форм приспособления, развивающихся в условиях патологии, является компенсация.

  Компенсация – это совокупность реакций организма, возникающих только при повреждениях и болезнях и направленных на восстановление нарушенных функций. Этим компенсаторные реакции отличаются от видовых приспособительных реакций, которые обеспечивают жизнь организма и в норме, и в патологии.

  Важнейшими процессами тканевой адаптации являются:

1.  атрофия
2.  гипертрофия (гиперплазия)
3.  регенерация
4.  метаплазия.

  В динамике компенсаторных реакций выделяют три стадии, и название которых отличается у патологоанатомов и патофизиологов.

  I стадия  - стадия становления (аварийная),

  II стадия – стадия закрепления,

  III стадия – декомпенсация.

  Первая стадия - стадия инициальной гиперфункции структур. При развитии заболевания резко повышается нагрузка на функциональные структуры, что вынуждает митохондрии в клетках повышать образование энергии. Гиперфункция митохондрий сопровождается  повреждением их крист, что не позволяет увеличить образовании энергии  до необходимого уровня, поэтому в клетках возникает энергетический дефицит, который яваляется сигналом для возникновения компенсаторных реакций – гиперплазии внутриклеточных структур.

  Вторая стадия – стадия относительно устойчивой компенсации – характеризуется гиперплазией внутриклеточных структур, обеспечивающих гипертрофию.

  Если нагрузка на орган не снижается, а функция должна поддерживаться необходимой энергией, то постепенно количество энергии, необходимой для ресинтеза ультраструктур падает, число крист уменьшается и опять нарастает энергетический дефицит – возникает порочный круг, который объясняет причину обязательной декомпенсации. Поэтому в самой компенсации функций уже заложена их декомпенсация, если не удается ликвидировать болезнь.

  Третья стадия –декомпенсация (стадия энергетического истощения) характеризуется прогрессирующим преобладанием процесса распада внутриклеточных структур над их ресинтезом, нарастающей гипоксией и дистрофическими изменениями клеток.

  Атрофия – прижизненное уменьшение объема структур органов и тканей, сопровождающееся снижением или полной утратой их функции.

  Атрофия может быть физиологической, с ее помощью организм приспосабливается к меняющимся условиям своей жизни: атрофия вилочковой железы, яичников, молочных желез, сперматогенного эпителия или даже всего тела (инволюционная атрофия).

  Если с помощью атрофии организм приспосабливается к изменениям, вызванным различными болезнями, то такая атрофия называется патологической.

  Патологическая атрофия может быть общей (кахексия) и местной.

  Общая патологическая атрофия (кахексия) наблюдается при различных заболеваниях головного мозга (церебральная, гипофизарная, посттравматическая кахексия), при голодании (алиментарное истощение), при злокачественных опухолях (раковая кахексия).

  Местная патологическая атрофия. Исходя из причин, вызвавшей патологическую атрофию, выделяют следующие ее виды:

1.  дисфункциональная (атрофия от бездействия) – атрофия мышц при переломе костей, заболевании суставов;
2.  атрофия вследствие недостаточного кровоснабжения – атрофия почки или кардиомиоцитов при стенозе сосудов, питающих эти органы атеросклеротическими бляшками. В исходе развивается склероз и нефросклероз;
3.  нейротрофическая атрофия – возникает при нарушении иннервации ткани – атрофия скелетных мышц в результате разрушения моторных нейронов при полиомиелите;
4.  атрофия от действия повреждающих химических или физических факторов – атрофия костного мозга при действии лучевой энергии;
5.  атрофия от давления – атрофия ткани мозга вследствие давления спинномозговой жидкости, скапливающихся в желудочках при гидроцефалии, атрофия ткани почки при затруднении оттока мочи. Моча растягивает просветы лоханки и чашечек, сдавливает ткань почки, которая превращается в мешок с тонкими стенками – гидронефроз.

  Внешний вид органа при местной атрофии различен. В большинстве случаев размеры органа уменьшаются, поверхность его гладкая (гладкая атрофия) или может быть зернистой (зернистая атрофия печени, почек).

  Микроскопическая картина атрофии: паренхиматозные клетки уменьшаются в объеме, а строма органа сохраняет свой объем и подвергается склерозу. В паренхиматозных клетках (гепатоциты, кардиомиоциты, нейроны) откладываются липофусцин, придавая органам бурый цвет (бурая атрофия миокарда, печени).

  Патологическая атрофия – обратима после удаления причин, вызвавших атрофию, если она не достигла высокой степени.

  Гипертрофия – увеличение объема функционирующей ткани, обеспечивающей гиперфункцию органа.

  В основе гипертрофии лежит гиперплазия – увеличение количества клеток, внутриклеточных структур, компонентов стромы, количества сосудов.

  В одних органах масса увеличивается вследствие гиперплазии внутриклеточных структур (сердце, ЦНС), в других – за счет  гиперплазии (размножения) клеток (эпителий, селезенка, лимфоузлы). И есть органы, в основе гипертрофии которых лежит как гиперплазия клеток, так и гиперплазия внутриклеточных структур (печень, почки).

  Различают физиологическую гипертрофию у здоровых людей, возникающую как приспособительная реакция на повышенную функцию органов (увеличение соответствующих групп мышц при занятии определенными видами спорта).

  Гипертрофия, возникающая при болезнях, является компенсаторной реакцией, позволяющей сохранить функцию органов в условиях патологии. В зависимости от характера и особенностей повреждения выделяют несколько форм гипертрофии:

1.  компенсаторная (рабочая)  гипертрофия – при этом виде увеличивается вся масса функционирующей ткани, но сама ткань не поражена патологическим процессом (например, гипертрофия миокарда при артериальной гипертонии);
2.  регенерационная  гипертрофия развивается в сохранившихся тканях поврежденного органа и компенсирует утрату его части. Такая гипертрофия развивается при крупноочаговом кардиосклерозе после инфаркта миокарда в сохранившейся мышечной ткани сердца;
3.  викарная (заместительная) гипертрофия – развивается в сохранившемся парном органе при гибели или удалении одного из них;
4.  патологическая гипертрофия. При патоолгической гипертрофии также наблюдается увеличение объема и массы органа, но это увеличение не компенсирует утраченную функцию, а нередко извращает ее. Она также не может быть отнесена к приспособительным реакциям. Патологическая гипертрофия сама является симптомом заболевания, требующего лечения.

  К патологической гипертрофии относятся:

1.нейрогуморальная гипертрофия, возникающая при нарушении    функции эндокринных желез:

•  железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников;
•  акромегалия при гиперфункции гипофиза;

   2.гипетрофические разрастания тканей в области длительно текущих воспалительных процессов или слоновость конечности в области нарушенного лимфообращения.

   3.ложная гипертрофия – увеличение жировой сетчатки и соединительной ткани на месте атрофирующейся функциональной ткани – увеличение массы паранефральной клетчатки при атрофии почки.

     Регенерация – это восстановление организмом тканей , клеток, внутриклеточных структур, утраченных или поврежденных в результате их физиологической гибели или вследствие патологического воздействия.

  Виды регенерации:

1.  физиологическая – восстановление всех элементов живой материи, гибнущих в процессе жизнедеятельности;
2.  репаративная – восстановление утраченного в результате патологического процесса;
3.  патологическая (дисрегенерация).

  Механизмы  физиологической и репаративной регенерации едины.  Восстановление структуры и фунции может осуществляться с помощью клеточных и внутриклеточных  гиперпластических процессов.

  Для клеточной формы регенерации характерно размножение клеток митотическим и амитотическим путем.

  Для внутриклеточной формы характерно увеличение числа ядер и размеров ультраструктур. Однако, в связи с тем, что репаративная регенерация возникает при патологических процессах, она имеет качественные отличия от физиологической.

  Репаративная регенерацияможет быть полной и неполной.

  Полная регенерация или реституция характеризуется восстановлением ткани, идентичной утраченной.  Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная форма регенерации (соединительная ткань, кости, кожа, слизистые оболочки, мезотелий, кроветворная система, лимфоидная ткань).

  Неполная репаративная регенерация или субституция-  характеризуется образованием на месте повреждения соединительнотканного рубца. Утраченная  функция невосстановившихся полностью структур возмещается за счет регенерационной гипертрофии сохранившихся функциональных клеток. Такой вид регенерации характерен для миокарда, ЦНС, скелетных мышц.

  И, наконец, есть органы, в которых могут сочетаться оба вида регенерации – печень, почки, эндокринные железы, легкие, гладкие мышцы.

  Патологическая регенерация может возникать в условиях измененной реактивности, иммунного дефицита, в условиях нарушенных межклеточных взаимоотношений.

  К проявлениям патологической регенерации относятся:

•  гипорегенерация – восстановление утраченных тканей идет очень медленно или совсем останавливается (длительно незаживающие язвы, пролежни);
•  гиперрегенерация – избыточное образование регенерирующей ткани (напрмер, образование коллоидного рубца);
•  метаплазия – переход в процессе регенерации одного вида ткани в другой, но родственной ей гистогенетически. При этом функция не восстанавливается. Например, при хронических заболеваниях легких или при кори в области повреждения слизистой бронха вместо мерцательного эпителия восстанавливается многослойный  плоский эпителий.  При регенерации соединительной ткани она может трнсформироваться в кость.

  Заживление – это приспособительная реакция, направленная на образование соединительного рубца в очаге повреждения, позволяющего в кратчайшие сроки ликвидировать это повреждение. Образованию рубца предшествует возникновение и созревание грануляционной ткани. Началом ее образования является активация фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, лейкоцитов с выбросом факторов роста. В результате возникают новые микрососуды, затем происходит пролиферация фибробластов и активный синтез внеклеточного матрикса. На заключительной стадии происходит созревание грануляционной ткани с образованием рубца.

Тема: ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

    Определение и номенклатура. Определение опухолевого роста. 

    Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

Номенклатура. В качестве синонимов для понятия опухоль используют: неоплазма (neoplasm); бластома (blastema); тумор (tumor); онкос (oncos).  Злокачественные опухоли из эпителия называются раком или карциномой, из производных мезенхималыюй ткани — саркомой. 

    Этиология и патогенез опухолей. Различные этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей, называются канцерогенными факторами, или канцерогенами. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название канцерогенеза.

Выделяют три основных группы канцерогенных агентов: химические, физические (радиационные) и вирусные. 80—90% злокачественных опухолей являются результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды.

Основными теориями канцерогенеза являются: химических канцерогенов, физических канцерогенов, вирусно-генетическая, инфекционная и полиэтиологическая.

Все эти канцерогены повреждают ДНК генома клеток.

Молекулярные основы канцерогенеза. Генетические перестройки могут происходить под действием канцерогенных агентов как в соматической, так и в половой клетке. Выделяют четыре класса генов, которые являются мишенями канцерогенных агентов: 1) протоонкогены (клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкобелками, или онкопротеинами. (c-erbB, c-erbA, c-fos, и др.) — регуляторы пролиферации и дифференцировки клеток; 2) гены — супрессоры опухолей (антионкогенов), ингибируюшие пролиферацию клеток тормозят пролиферацию клеток и обладают антионкогенным действием. Потеря клеткой таких генов может приводить к развитию рака. Антионкогенами являются р53 и Rb (retinoblastoma gene); 3) гены, участвующие в гибели клеток путем апоптоза: bcl-2, c-myc и р53. Апоптоз — генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме происходящая при опухолевом росте. Апоптоз в опухолях может быть спонтанным и индуцированным различными терапевтическими воздействиями; 4) гены, отвечающие за процессы репарации ДНК.

Основные свойства опухолей. Автономность. Основными свойствами опухолей являются: 1) автономный рост, 2) наличие атипизма, 3) способность к прогрессии и метастазированию.

Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя.

Автономность опухоли носит относительный характер, поскольку опухолевая ткань постоянно получает от организма различные питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины. Она испытывает воздействия иммунной системы и прилежащей окружающей неопухолевой ткани. Автономность опухоли следует понимать как приобретение опухолевыми клетками способности к самоуправлению.

Атипизм опухоли. Атипизм происходит от греч. Atypicus — отклонение от нормы. Помимо термина атипизм используются такие понятия, как анаплазия (возврат к эмбриональному этапу развития) и катаплазия (уподобление эмбриональной ткани).

В опухолях выделяют четыре вида атипизма: 1) морфологический, 2) биохимический, 3) антигенный и 4) функциональный.

Морфологический атипизм, или атипизм структуры опухоли выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани. Представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным.  

Клеточный атипизм заключается в появлении: 1) полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, 2) укрупнении ядер, 3) увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, 4) появлении крупных ядрышек, 5) патологических митозов.

 Патология митоза и апоптоза. В опухолевой ткани наблюдается патология митоза, регистрирующаяся в гистологических и цитологических препаратах. Фракция делящихся клеток в опухолевой ткани значительно выше и составляет около 20% клеток.

Биохимический атипизм проявляется в метаболических изменениях в опухолевой ткани: усиленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, синтез эмбриональных 6елков. Может изучаться с помощью гисто- и иммунногистохимических методов.

Антигенный атипизм связан с появлением в ней особых антигенов. Выделяет в опухолях 5 типов антигенов.

Прогрессия опухоли. Теория прогрессии опухолей разработана L.Foulds в 1969 г. Происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением ею ряда качественно отличных стадий в сторону повышения ее злокачественности. В ходе прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция,  появляются новые клоны опухолевых клеток, возникающие в результате вторичных мутаций.

Морфогенез опухоли. Развитие опухолей может быть de novo или стадийно, путем скачкообразной или стадийной трансформации. В соответствии с теорией скачкообразной трансформации опухоль может развиться без предшествующих изменений тканей.

В настоящее время выделяют стадии морфогенеза злокачественных опухолей: 1) стадию предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии; 2) стадию неинвазивной опухоли (рак на месте); 3) стадию инвазивного роста опухоли; 4) стадию метастазирования.

Предопухолевая дисплазия. Развитию большинства злокачественных опухолей предшествуют предопухолевые процессы. К предопухолевым процессам относят диспластические процессы, которые характеризуются развитием изменений как в паренхиматозных, так и стромальных элементах.

Основными морфологическими критериями диспластических процессов считают появление признаков клеточного атипизма в паренхиме органа при сохранной структуре ткани. В строме очагов дисплазии регистрируются изменения состава внеклеточного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибропластическая реакция и др.

При дисплазии эпителия обнаруживаются полиморфные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигуры митозов, утолщается базальная мембрана, накапливаются определенные типы коллагенов и появляются лимфоидные инфильтраты. В случае предлейкоза происходит увеличение процента бластных клеток до 99%.

В большинстве органов диспластический процесс развивается при наличии пролиферации клеточных элементов на фоне предшествующей гиперплазии в связи с хроническим воспалением и дисрегенерацией. В ряде случаев дисплазия сочетается с атрофией ткани. Оба процесса имеют общие генетические механизмы.

Генетические перестройки могут значительно опережать морфологические изменения и служить ранними методами диагностики предопухолевых изменений.

Стадия неинвазивной опухоли. Прогрессирование дисплазии связано с генетическими перестройками и злокачественной трансформацией. В результате возникает малигнизированная клетка, которая делится, формируя узел (клон) из подобных клеток, питаясь за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел еще не имеет своих сосудов.

В случае рака стадия роста опухоли "самой в себе" без разрушения назальной мембраны и без образования стромы и сосудов называется стадией рака на месте — cancer in situ- и выделяется в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длительность течения данной стадии может достигать 10 лет и более.

    Стадия инвазивной опухоли характеризуется инфильтрирующим ростом. Появляется развитая сосудистая сеть, строма, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухолевых клеток. Инвазия опухоли протекает в четыре фазы: 1) потеря межклеточных контактов, 2) прикрепление к компонентам внеклеточного матрикса, 3) деградация внеклеточного матрикса, 4) миграция опухолевой клетки.

Метастазирование. Метастазирование — заключительная стадия морфогенеза опухоли, сопровождается определенными гено- и фенотипическими перестройками. Процесс метастазирования связан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по 1) лимфатическим (лимфогенно), 2) кровеносным сосудам (гематогенно), 3) периневрально и 4) имплантационно, что легло в основу выделения видов метастазирования.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада. Метастатический каскад условно разделен на четыре этапа: 1) формирование метастатического опухолевого субклона; 2) инвазия в просвет сосуда, 3) циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке), 4) оседание на новом месте с формированием вторичной опухоли.

Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения метастазируют преимущественно гематогенным путем. При злокачественных опухолях из эпителия первыми развиваются лимфогенные метастазы.

Морфология опухолевого роста. Гистогенез и цитогенез опухолей. Термин гистогенез опухолей означает тканевое происхождение опухоли.

В настоящее время можно определить не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазмы, т. е. цитогенез.

В качестве гисто- и цитогенетических маркеров опухолевых клеток используют: ультраструктурную организацию опухолевой клетки, генные, хромосомные, антигенные и биомолекулярные маркеры, получившие названием опухолевых маркеров.

Строение опухоли. Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли — это собственно опухолевые клетки. Второй важный структурный компонент опухоли — это ее строма.

    Стромальные элементы опухоли представлены клетками и внеклеточным матриксом соединительной ткани, сосудами и нервными окончаниями. Внеклеточный матрикс опухолей представлен двумя структурными компонентами: базальными мембранами и интерстициальным соединительнотканным матриксом.

Происхождение стромы опухоли. Клеточные элементы стромы опухолей возникают из предсуществующих нормальных соединительнотканных предшественников.

Образование стромы опухоли является многостадийным процессом, основными ступенями которого считают:

1) секрецию опухолевыми клетками митогенных цитокинов — различных факторов роста и онкопротеинов, стимулирующих пролиферацию соединительнотканных клеток;

2) синтез опухолевыми клетками некоторых компонентов внеклеточного матрикса — коллагенов, ламинина, фибронектина и др.;

3) пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц соединительнотканного происхождения, формирование;

4) миграцию в строму опухоли клеток гематогенного происхождения — моноцитов, плазмоцитов, лимфоидных элементов, тучных клеток и др.

Ангиогенез в опухоли. Рост опухолей зависит от степени развитости сосудистой сети. В новообразованиях диаметром менее 1—2 мм питательные вещества и кислород поступают из тканевой жидкости окружающих тканей путем диффузии. Для питания более крупных новообразований необходима васкуляризация ткани.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяются на органоидные и гистиоидные. В органоидных опухолях имеется паренхима и развитая строма. Примером органоидных опухолей служат опухоли из эпителия. Степень развитости стромы может варьировать от редких узких фиброзных прослоек и сосудов капиллярного типа в медуллярном раке до мощных полей фиброзной ткани, в которой эпителиальные опухолевые цепочки бывают едва различимыми, в фиброзном раке или скирре. В гистиоидных опухолях доминирует паренхима, строма практически отсутствует, представлена  тонкостенными сосудами капиллярного типа. По гистиоидному типу построены опухоли из собственной соединительной ткани и некоторые другие неоплазмы.

Характер роста. Моноклоновое происхождение сопровождается ростом опухоли на начальной стадии развития в виде одного узла, т.е. имеет место уницентрический характер роста. Моноклоновость развившейся опухоли может возникать в результате селекции наиболее злокачественного клона опухолевых клеток и вытеснении им менее злокачественных клонов.

Поликлоновое происхождение опухолей встречается реже и характерно для опухолей с мультицентричным характером роста, таких как полипоз толстой кишки, мультицентрический рак молочной железы и печени и др. Мультицентричный характер роста может приводить к формированию единого узла опухоли при близком расположении и слиянии нескольких очагов роста.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям бывает экспансивным с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным с прорастанием прилежащих тканей. В полых органах выделяют также два типа роста в зависимости от отношения опухоли к их просвету: экзофитный при росте опухоли в просвет и эндофитный при росте опухоли в стенку органа.

Взаимодействие опухоли и организма. Взаимодействие опухоли и организма-опухоленосителя складывается из действия опухоли на организм и защиты организма-опухоленосителя от опухоли. Действие опухоли на организм хозяина проявляется в локальном и общем воздействии. Локальное воздействие включает в себя нарушения метаболизма, сдавление прилежащих тканей, их разрушение, прорастание стенок сосудов. Некроз и изъязвление опухоли может сопровождаться кровотечением и присоединением вторичных инфекций.

Общее воздействие опухоли на организм хозяина может приводить к развитию анемии, раковой интоксикации, раковой кахексии и паранеопластических синдромов.

Кахексия. Раковая кахексия характеризуется истощением больного с развитием бурой атрофии миокарда, печени и скелетной мускулатуры.

Паранеопластические синдромы — это синдромы, связанные с наличием опухоли в организме.

При гормонально активных опухолях могут возникать эндокринопатии. На стадии метастазирования опухоль воздействует на свертывающую и противосвертывающую систему крови, усиливает коагуляцию крови и способствует развитию различных видов тромбопатий.

Противоопухолевый иммунитет. Механизмы противоопухолевой зашиты организма разнообразны. Отмечена неэффективность иммунных реакций в защите от опухоли.

Основные принципы классификации опухолей. В основу современных классификаций опухолей положены клинические и морфологические проявления. Морфологические являются основными и учитываются в клинике при диагностике, выборе терапии и прогнозировании жизни больных.

Среди клинических критериев выбраны те, которые характеризуют стадию процесса и распространенность метастазов в организме. Используется система TNM (tumour, lymph nodules, organ metastases), которая учитывает размеры опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах (N), а также в других органах (М).

Морфологические  критерии  классификации опухолей можно разделить на: макроскопические и микроскопические. Макроскопические критерии включают: размер и наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах, характер роста. По характеру роста выделяют опухоли с преимущественным экзофитным, экспансивным, эндофитным, инфильтрирующим ростом.

К микроскопическим критериям классификации опухолей относят: 1) степень зрелости опухолевых клеток; 2) гисто (цитогенез) — тканевое, клеточное происхождение опухоли; 3) органоспецифичность; 4) уровень дифференцировки для злокачественных опухолей.

По степени зрелости различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

    Доброкачественные и злокачественные опухоли. Существует два типа опухолей в зависимости от степени их зрелости, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли построены из зрелых дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с окружающей нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления и не дают метастазов, автономный рост выражен слабо, свойственен только тканевой атипизм.

    Злокачественные опухоли построены из частично или вовсе недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани {инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать, автономны рост выражен в значительной степени, присущ клеточный и тканевой атипизм.

    Обнаружены опухоли, обладающие чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование). Такие опухоли называются пограничными.

По гистогенезу опухоли классифицируется в зависимости от того вида ткани или клеток, из которых опухоль развилась. Различают 7 групп опухолей: 1) Эпителиальные опухоли без специфической локализации; 2) Опухоли экзо- и эндокринных желез; 3) Мезенхимальные опухоли; 4) Опухоли меланинобразующей ткани; 5) Опухоли нервной системы и оболочек мозга; 6) Опухоли системы крови; 7) Тератомы.

Органоспецифичность относится к группе опухолей, которые возникают только в определенных органах.

Уровень дифференцировки злокачественных опухолей определяется по степени выраженности маркеров гистогенетической дифференцировки, выделяют высоко- (хорошо), умеренно- и низко- (мало) дифференцированные карциномы и саркомы.

Биомолекулярные маркеры опухолей. В случаях низкодифференцированных и недифференцированных злокачественных опухолей в диагностике используют современные мeтоды исследования. С этой целью используют различные молекулярно-биологические и морфологические методы (полимеразно-цепная реакция, in situ гибридизация, блот-анализ, цитогенетический анализ, иммунногистохимия и электронная микроскопия), позволяющие выявлять биомолекулярные маркеры опухолей.

Биомолекулярные маркеры опухолей — хромосомные, генные и эпи-геномные перестройки в опухолевых клетках, позволяющие осуществлять диагностику опухолей, определять степень риска, а также прогнозировать течение и исходы заболевания.

Можно выделить две группы биомолекулярных маркеров опухолей: 1) маркеры клеточной дифференцировки (гисто- и цитогенетические маркеры); 2) маркеры прогрессии опухоли (пролиферации, апоптоза, инвазивного роста и метастазирования) (митотический индекс, Ki-67, PCNA).

Тема: Морфологические особенности опухолей из эпителия  и  опухоли  из  тканей,  производных  мезенхимы.

  Эпителиальные опухоли - возникают из плоского, переходного, призматического и железистого эпителия.

  Доброкачественные опухоли из эпителия.

  Папиллома – опухоль из плоского и переходного эпителия. Локализуется на коже, слизистой полости рта, голосовых связках, в лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и влагалище.

  Макроскопически имеет сосочковый вид, в мочевыводящих путях напоминает цветную капусту. Микроскопическая картина – имеет сосочковое строение, каждый сосочек покрыт гиперплазированным эпителием с увеличенным числом слоев. В сосочках хорошо выражена строма, которая растет вместе с эпителием. В эпителии может быть  гиперкератоз и наблюдается погружной рост – акантоз.

  Аденома – развивается из призматического и железистого эпителия. Аденомы локализуются на слизистых, покрытых призматическим эпителием, где растут они экзофитно в виде полипа в просвет органа и имеют название аденоматозные полипы.

  Аденомы, построенные из железистого эпителия, локализуются в железистых органах (печень, почки, эндокринные железы). Растут эти аденомы экспансивно с образованием соединительнотканной капсулы.

  Гистологические разновидности аденом: альвеолярная, трабекулярная, сосочковая. В аденоме может быть сильно развита строма. Такая аденома называется фиброаденомой. В некоторых органах (яичник, поджелудочная железа) аденомы построены в виде полости – цистаденома, а если на ее внутренней поверхности образуются сосочки, то это будет – сосочковая аденома.

  Злокачественные опухоли из эпителия.

  Плоскоклеточный рак– развивается в  органах и тканях, покрытых плоским многослойным эпителием из клеток-предшественниц плоского эпителия, а также в очагах метаплазии. Наиболее часто плоскоклеточный рак возникает в коже, легких, гортани, пищеводе, шейке матки, влагалище, мочевом пузыре.

  Выделяют: 1. Рак на месте, 2. Инвазивный плоскоклеточный рак.

  Рак на месте– форма рака без инвазивного роста, но с выраженным клеточным атипизмом.

  Инвазивный  плоскоклеточный рак классифицируется по уровням дифференцировки: высокодифференцированный, умеренно дифференцированный и низкодифференцированный.

  Для высокодифференцированного плоскоклеточного рака характерно наличие внеклеточного ороговения с формированием «раковых жемчужин», стратификации, комплексности,  межклеточных мостиков.

   Для умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака характерно внутриклеточное ороговение, стратификация, комплексность и наличие межклеточных мостиков.

  Для низкодифференцированного – только стратификация, компексность и наличие межклеточных мостиков.

  Метастазирует плоскоклеточный рак прежде всего лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

  Аденокарцинома – возникает в органах, где есть железистый эпителий и возможна железистая метаплазия эпителия.

  По гистологическому строению выделяют следующие типы аденокарцином: тубулярные (трубчатые структуры), трабекулярные (балочные структуры), альвеолярные, папиллярные, цистаденомы (кистозные).

  По уровню дифференцировки – высоко-, умеренно и  низкодифференцированные аденокарциномы.

  В зависимости от клеточного происхождения (с учетом цитогенеза) выделяют специальные варианты аденокарцином: эндометриоидный рак яичника, В-клеточный рак щитовидной железы. Если клетки аденокарциномы содержат много слизи, но при этом не формируют железистых структур, то такой вариант опухоли называется перстневидноклеточным раком.

  В зависимости от соотношения паренхимы и стромы среди аденокарцином выделяют опухоли со слабо развитой стромой – медулярный рак, солидный рак и  опухоли с высокоразвитой стромой – скиррозный рак.

  Перстневидноклеточный рак, медулярные, солидные и скиррозные  формы рака по степени зрелости относятся к недифференцированным формам рака.

  Метастазирует аденокарцинома также лимфогенным путем, а на поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

  Мезенхимальные опухоли.

  Из мезенхимы в эмбриогенезе развиваются: соединительная ткань, сосуды, мышцы, кости и хрящи, кроветворная система, серозные оболочки, которые могут быть источниками развития мезенхимальных опухолей.

  Доброкачественные опухоли соединительной ткани.

  Фиброма – зрелая опухоль из волокнистой ткани, встречается в любом возрасте у людей обоего пола. Чаще растет экспансивно в виде узла.

  Различают: твердую и мягкую фиброму.

  Твердая фиброма растет в виде узла плотной консистенции белого цвета, на разрезе слоистого строения. В твердой фиброме преобладают пучки коллагеновых волокон. К разновидности твердой фибромы относится десмоид, для которого характерен инфильтративный рост с рецидивами, микроскопически он представлен пучками коллагеновых волокон и пролиферирующими фибробластами. По локализации различают абдоминальный десмоид, он локализуется в толще передней брюшной стенки и связан с апоневрозом прямой мышцы живота. Чаще возникает у женщин после родов. Экстраобдоминальный десмоид - чаще наблюдается у молодых людей в зоне апоневрозов на конечностях, ягодицах, плечевом поясе.

  Мягкая фиброма – эластичный узел на разрезе имеет вид отечной ткани белого цвета, микроскопически состоит из рыхлой соединительной ткани с большим числом фибробластов и фиброцитов.

  Липома  - возникает из мезенхимальных клеток липобластов, локализуется всюду, где есть жировая ткань. Если опухоль локализуется в дерме, то она имеет капсулу. В других участках тела отграничена плохо. Часто липомы множественны, иногда развиваются симметрично. При истощении липомы не только не теряют жир, но продолжают его накапливать.

   Макроскопически липома имеет узловатую форму. Кроме узловатых форм могут быть ветвистые липомы суставов и кольцевидные липомы шеи (жирная шея Маделунга). Липомы могут располагаться в толще мышц (внутримышечная липома). Она не имеет четких границ, расслаивает мышечные пучки, вызывая атрофию мышц. На разрезе липомы имеют дольчатое строение.

  Консистенция может быть мягкой и плотной, если преобладает соединительнотканная строма (фибролипома). Если в липоме много сосудов, ее называют ангиолипомой.

  Все перечисленные липомы состоят из нейтрального жира, однако есть липомы, развивающиеся из бурого жира. Такой вариант опухоли называется - гибернома.

  Гибернома – жировая опухоль коричнового цвета. Чаще локализуется на шее, в аксилярной области, в средостении, имеет форму узла дольчатого строения, не более 5 – 6 см. Микроскопически состоит из круглых или полиганальных клеток, которые образуют ячейки, цитоплазма клеток заполнена жировыми вакуолями, придающими клеткам пенистый вид.

  Злокачественные опухоли из соединительной ткани (фибросаркома, липосаркома).

  Фибросаркома чаще локализуется в толще мягких тканей плеча и бедра. Особенно часто фибросаркомы возникают в зоне рубцов после ожогов и лучевых воздействий. Макроскопически может расти или в форме четко контурируемого узла или инфильтративно. Опухоль обычно связана с фасцией и апоневрозом. Микроскопически представлена фибробластноподобными клетками и коллагеновыми волокнами. В зависимости от степени зрелости клеток различают дифференцированные и низкодифференцированные фибросаркомы.

  Дифференцированная фибросаркома имеет клеточно-волокнистое строение, в низкодифференцированной  - преобладает клеточное строение с признаками выраженного атипизма.

   Липосаркома – злокачественная опухоль из жировой ткани. Чаще развивается у мужчин в любом возрасте. Локализация такая же,  как и у липом. Строение опухоли узловатое, консистенция более плотная. На разрезе пестрая: участки некроза чередуются с кровоизлияниями и ослизнением. Липосаркомы могут достигать громадных размеров. Описана липосаркома массой до 32 кг.

  Гистологически выделяют варианты: круглоклеточная, миксоидная, полиморфная.

Доброкачественные опухоли мышечной ткани.

  Лейомиома – опухоль из гладких мышц, растет в виде четко отграниченного узла плотной консистенции разных размеров. Нередко лейомиомы множественные (особенно в матке). Микроскопически опухоль состоит из опухолевых мышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в разных направлениях. Мышечные клетки отличаются от нормальных увеличенными размерами и более плотным ядром. В зависимости от длительности «жизни» лейомиомы, меняется ее структура и проявляется это тем, что с течением времени количество стромы в опухоли увеличивается, а мышечные клетки атрофируются, тогда опухоль постепенно приобретает строение фибромиомы и превращается в четко отграниченный узел. Строма миом и стенки сосудов подвергаются гиалинозу. Характерны дистрофические изменения  (ослизнение и обызвествление) и некрозы.

   Рабдомиома – редкая доброкачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц. Построена из клеток, напоминающих эмбриональные мышечные клетки. По локализации различают:

1.  рабдомиомы сердца,
2.   рабдомиомы экстракардиальные (конечности, женские половые органы, средостение).

  Макроскопически рабдомиомы имеют вид узла коричновато-серого цвета 6  -  15 см в диаметре. Рабдомиомы чаще развиваются у детей (3 – 15 лет).

  Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова).  Опухоль не совсем ясного генеза. Локализуется эта опухоль в мышцах языка, бедра, плеча и вне мышц (кожа, гортань, гипофиз). Встречается в любом возрасте обоего пола. Опухоль имеет форму узла от 2 до 20 см. На разрезе опухоль белесоватая, сочная, не четко отграниченная. Микроскопически построена из клеток, которые Абрикосов относил к миобластам – это крупные  округлой формы клетки с зернистой цитоплазмой.  Опухоль имеет склонность к инфильтративному росту.

  Злокачественные опухоли мышечной ткани (лейомиосаркома, злокачественная рабдомиома).

  Оба вида сарком текут крайне злокачественно, очень рано и бурно метастазируют и дают рецидивы. Микроскопически лейомиосаркома представлена веретенообразными и гигантскими клетками с гиперхромными ядрами. Злокачественная рабдомиома построена из клеток, утративших сходство с поперечно-полосатой мускулатурой.

  

 Доброкачественные опухоли сосудистого происхождения.

Капиллярная гемангиома  -  очень частая опухоль. Локализуется на коже и слизистых. Представлена красным или синюшным узлом с гладкой, бугристой или даже сосочковой поверхностью. Микроскопически состоит из ветвящихся сосудов (трубочек) капиллярного типа, стенки которых состоят из нескольких рядов эндотелиальных клеток. Часто капиллярная гемангиома рассматривается как порок развития, возникающий в раннем детском возрасте, увеличиваясь соответственно росту ребенка. В динамике опухоль может тромбироваться, склерозироваться. Кожа над опухолью может изъязвляться или усиленно ороговевать.

  Кавернозная гемангиома – состоит из причудливых полостей типа синусоидов различной величины. Растет в виде узла сине-багрового цвета, на разрезе имеет губчатое строение. Локализуется опухоль в коже, в печени, в мышцах, в ЖКТ. Микроскопически полости выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток. Полости разделены соединительнотканными перегородками различной толщины без мышц. Заполнены полости жидкой или свернувшейся кровью.

  Венозная гемангиома – эта опухоль тоже состоит из полостей, разделенных толстыми перегородками, в которых видны пучки гладких мышц, и очень похожи эти перегородки на стенки вен.

  Злокачественная опухоль из сосудов.  

  Ангиосаркома – возникает чаще у молодых людей обоего пола. Локализуется в мягких тканях конечностей, в молочной железе, в коже. Макроскопически – это плотное бугристое образование размером 10 – 12 см, с инфильтративным ростом, на разрезе – очаги некроза, кисты с кровянистым содержимым.

   Доброкачественные опухоли из костной и хрящевой ткани. (остеома, хондрома).

   Остеома - опухоль растет в виде одиночного или множественных очагов. По отношению к костной ткани остеома может быть: периостальной, кортикальной, эндостальной. Микроскопически различают: компактные и губчатые остеомы. Компактные состоят сплошь из костной массы тонковолокнистого или пластинчатого строения с узкими сосудистыми каналами. Губчатая остеома представлена сетью костных балок, расположенных беспорядочно. Межбалочное пространство губчатой остеомы заполнено фиброретикулярной тканью.

  Хондрома – опухоль, клетки которой формирует зрелый гиалиновый хрящ. По отношению к костям различают энхондрому (растет в центре кости) и экхондрому (растет на периферии кости).

   Экхондрома - локализуется чаще в фалангах пальцев или в крупных трубчатых костях. Возраст – 10 – 50 лет, растет медленно и без лечения может существовать 10 – 15 лет, проявляясь первым симптомом – патологический перелом.

  Энхондрома – единичная или множественная опухоль (дисхондроплазия) относится к врожденным нарушениям энхондрального остеогенеза. Макроскопически ткань опухоли представлена дольчатыми массами голубовато-белого цвета с желтыми участками обызвествления. Микроскопически опухоль состоит из зрелого гиалинового хряща.

 Злокачественные опухоли из костной и хрящевой ткани (остеосаркома и хондросаркома).

 Остеогенная саркома является наиболее частой злокачественной опухолью костей. Развивается внутри  губчатой части метафизов длинных костей конечностей, то есть в зонах активного роста. Чаще у лиц мужского пола, преобладающий возраст – второе десятилетие жизни. Различают опухоль с высокой продукцией костного вещества – это остеобластическая саркома, и опухоль с низкой продукцией костного вещества – остеолитический вариант саркомы.

  Остеосаркома растет в виде узла, разрушаеи кортикальный слой, выходит под надкостницу, отслаивает ее и прорастает мягкие ткани. Микроскопически состоит из атипических остеогенных клеток с нарушение процессов минерализации.

   Хондросаркома – характеризуется образованием атипического хряща опухолевыми клетками. Локализация – кости таза, трубчатые кости, ребра. Встречается редко, между 30 – 60 годами. Растет медленно и долго не дает метастазов. Нередко возникаеи на фоне травматических повреждений и хондром. Макроскопически плохо отграниченный узел дольчатого строения. Ткань на разрезе представлена голубовато-белыми полупрозрачными массами с очагами некроза и кровоизлияниями.

Тема: ОПУХОЛИ  ЦЕНТРАЛЬНОЙ  И  ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ   СИСТЕМЫ.   ОПУХОЛИ  ИЗ  МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ.

    Этиологическим фактором опухолей центральной нервной системы является ионизирующая радиация, которая ответственна за развитие глиальных и менингеальных неоплазий. Облучение головы, даже в небольших дозах, может повысить риск развития менингиом в 10, а глиальных опухолей – в 3 – 7 раз. При этом латентный период может составлять 10 – 20 лет и больше.

    Значение других факторов (черепно-мозговая травма, использование сотового телефона, нитратная диета и др.) полностью не подтверждается в различных исследованиях.

    Опухоли центральной нервной системы имеют ряд особенностей:

1.  большинство глиальных опухолей, даже морфологически доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом;
2.  злокачественные опухоли центральной нервной системы метастазируют почти всегда по ликворным путям, т.е. распространяются в пределах центральной нервной системы;
3.  у детей опухоли центральной нервной системы чаще локализуются в задней черепной ямке, у взрослых – над наметом мозжечка;
4.  рост опухоли в области жизненно важных центров центральной нервной системы определяет серьезный прогноз в связи с их возможным разрушением и сложностью оперативного лечения.

    Основные гистологические группы опухолей центральной нервной системы:

1.  опухоли из нейроэпителиальной ткани
2.  опухоли  мозговых оболочек
3.  лимфомы и опухоли кроветворной ткани
4.  опухоли из зародышевых клеток
5.  опухоли области турецкого седла
6.  метастатические опухоли.

    Среди опухолей нейроэпителиальной ткани наибольшее значение имеют глиальные опухоли, которые делят на две группы: астроцитарные и олигодендроглиальные, которые могут быть низкой и высокой степени злокачественности (или доброкачественные и злокачественные соответственно).

    Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех опухолей ЦНС. Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3 – 4 декады жизни.

    Астроцитома – доброкачественная глиальная опухоль, встречается чаще в возрасте 25 – 45 лет и у детей. Локализуется в больших полушариях мозга, реже – в мозжечке, стволе и спинном мозге. Макроскопически ткань астроцитомы представлена очагом ткани серо-розового цвета, по плотности и цвету мало отличающаяся от нормальной ткани мозга, или имеет желатинозный вид. Опухоль часто содержит кисты, заполненные, бесцветной или желтоватой жидкостью.

    Гистологические варианты:

    А) фибриллярная астроцитома – содержит большое количество глиальных волокон и клеток вытянутых или звездчатых.

    Б) гемистоцитическая астроцитома – состоит из крупных астроцитов с обильной эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром.

    В) пилоидная (волосовидная) астроцитома – содержит прямые или волнистые пучки клеток и волокон, создающих впечатление прядей волос. Чаще возникает в детском и юношеском возрасте.  

    Средняя продолжительность жизни больных составляет 5 лет. Встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10-летней выживаемости больных.

    Злокачественные астроцитарные опухоли.

    А)Анапластическая астроцитома – макроскопически ткань опухоли дряблая с очагами кровоизлияний. Микроскопически – характерна высокая плотность расположения полиморфных атипичных клеток. Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на 40 – 50 лет.

    Б) Мультоформная глиобластома – развивается преимущественно у мужчин 60 – 70 лет. Локализуется в полушариях мозга, реже в мозжечке и совсем редко в спинном мозге.  

    Макроскопически опухоль растет в виде узла с нечеткими границами, имеет характерный пестрый вид: желто-серые участки некроза в центре, серо-красная опухолевая ткань по периферии.

    Микроскопически опухоль представлена низкодифференци-рованными мелкими округлыми или веретенообразными клетками с гиперхромным ядром, образующими «псевдопалисады» – очажки некроза, окруженные валом радиарно расположенных опухолевых клеток. Средняя продолжительность жизни больных с анапластической астроцитомой составляет 3 года, а глиобластомой – 1 год.

    Олигодендроглиальные опухоли – наблюдаются чаще у женщин в возрасте 30 – 40 лет, локализуются в лобной, височной долях и подкорковых узлах. Макроскопически – имеют вид очага однородной серо-белой ткани с мелкими кистами, содержащими слизистые массы.

    Гистологически различают: опухоль низкой степени злокачественности – олигодендроглиома и опухоль высокой степени злокачественности – анапластическая олигодендроглиома.

    Микроскопически доброкачественная олигодендроглиома состоит из мелких, равномерно расположенных клеток с округлыми гиперхромными ядрами в светлой цитоплазме. В опухоли много сосудов  капиллярного типа.

    Микроскопически злокачественная олигодендроглиома состоит из полиморфных, плотно расположенных клеток, с большим числом митозов.

    Обе эти опухоли чувствительны к химиотерапии. Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной олигодендроглиомой при лечении – 16 лет.

  Опухоли оболочек мозга.

    Менингиома (арахноэндотелиома) – доброкачественная опухоль, возникающая из клеток, которые формируют оболочки мозга. Чаще встречаются у женщин. Локализуются преимущественно на основании черепа, где она растет в виде узла, вдавливающегося в мозг или в виде лепешки на поверхности полушарий.

    Макроскопически ткань опухоли может быть двух видов: волокнистая, плотная, белого цвета или мелкозернистая, мягкая, серо-розоватая.

    Микроскопически она может состоять преимущественно из полей светлых клеток, разделенных прослойками соединительной ткани (менинготелиоматозная менингиома) или из переплетающихся пучков вытянутых клеток, образующих коллагеновые и ретикулярные волокна (фиброзная менингиома).

    В менингиомах нередко обнаруживаются гиалиновые или обызвествленные – «псаммозные тельца», которые образуются в результате регрессии опухолевых клеток.

    Менингиальная саркома – злокачественная опухоль мозговых оболочек.

    Опухоли периферических нервов.

    Среди опухолей часто встречаются: невринома (нервилеммома) и нейрофиброма.

    Невринома – доброкачественная опухоль, возникающая из швановских клеток оболочек нервов. Невринома может локализоваться в полости черепа  (в мосто-мозжечковом углу из VIII пары нервов, вблизи верхушки пирамиды височной кости с поражением тройничного нерва), в позвоночном канале (в области задних корешков), в дистальных отделах периферических нервов (мягкие ткани и внутренние органы).

    Макроскопически невринома растет в виде узла 2-3 см в диаметре, описаны гигантские невриномы в несколько килограммов.

    Микроскопически различают два типа неврином:

    Невриномы типа А, построенные из вытянутых клеток, образующих ритмические фигуры в виде параллельных рядов, которые разделены гомогенной эозинофильной безъядерной зоной. Такие структуры получили название телец Верокаи.

    Невриномы типа В – тельца Верокаи не формируют. В них часто определяются миксоматозные участки, очаги ксантоматоза и фиброза.

    Злокачественная невринома встречается редко, характеризуется повышением митотической активности и кистозным строением.

    Нейрофиброма – дорброкачественная опухоль, развивающаяся из фибробластов эндо- и периневрия. Макроскопически нейрофибромы растут в форме мягких узлов, часто множественных. Опухоль состоит из веретенообразных клеток и коллагеновых волокон. Через опухоль проходят нервные стволы с миксоидными изменениями в эндонервии.

    Кожная нейрофиброма локализуется в дерме и подкожной клетчатке, растет инфильтративно, не образуя капсулу.

    Злокачественная меланома. Меланомой называется злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы.

    Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом – изменение цвета пигментного поражения. Классические клинические признаки меланомы – ассиметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм.

    В основе трактовки строения злокачественой меланомы лежит концепция радиального и вертикального  роста.

    Радиальный рост проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный, для которого характеро врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты располагаются в эпидермисе и дерме. Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом.

  Стадии прогрессии меланомы:

•  диспластический невус,
•  меланома in situ,
•  меланома с радиальным характером роста,
•  меланома в вертикальную фазу роста,
•  метастазирующая меланома.

    Макроскопическая картина меланомы кожи:

1. Меланома с радиарным ростом – поверхностно-распростра-няющаяся – имеет форму неправильного пятна или полоски коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями. Наиболее частая локализация – спина.

2. Меланома с вертикальнам ростом (узловато-бляшечная форма) выступает над поверхностью кожи, образуя узел или бляшку очень черного цвета с неровными контурами, локализация – любой участок тела, но чаще спина, конечности.

    Микроскопическая картина.

  Клеточный состав меланомы полиморфный (эпителиоподобные, веретенообразные клетки, гигантские одно- и многоядерные). Клетки меланомы содержат большое количество пигмента, но бывают безпигментные меланомы. Клеточный состав меланомы не влияет на течение опухоли.

    Прогностическое значение имеют следующие признаки:

1. степень митотической активности

2. глубина инвазии в дерму,

3. изъязвления.

    Меланома глаз – это злокачественная опухоль увеального тракта (собственно сосудистой оболочки, глазного яблока, стромы радужки и реснитчатого тела).

    Макроскопически меланомы хориоидеи имеют либо вид узла, либо утолщения сосудистой оболочки. Окраска опухоли от коричнового до светло-серого.

    По клеточному составу, как и меланомы кожи, могут быть веретеноклеточные, эпителиоидноклеточные и смешаноклеточные  меланомы глаз.

    Более благоприятное клиническое течение у веретеноклеточной меланомы, однако прогноз опухоли определяется ее размерами, а также выходом опухоли за пределы фиброзной капсулы.

Тема:ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО      МОЗГА.

ЛИМФОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ.

МИЕЛОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ.

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ГИСТИОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

    В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают 7—9%.

Этиология и патогенез новообразований лимфогемопоэтической ткани. Этиология точно не установлена. У человека только три вируса Т-лимфотропный вирус человека, вирус Эпстайна— Барр и вирус герпеса считают этиологическими факторами.

Увеличивают вероятность развития новообразований ионизирующая радиация и воздействие некоторых химических веществ. Установлена тесная связь между заболеваемостью и дозой облучения.

Среди химических и лекарственных агентов бензол повышает риск развития. Предрасположенность к лейкозам повышают некоторые генетические дефекты (синдром Дауна). Развитие лимфоидных образований может быть обусловлено хронической иммунной стимуляцией или иммунным дефицитом.

Классификация опухолей из лимфогемопоэтической ткани. Учитывая цитогенез опухоли лимфогемопоэтической ткани могут быть разделены на три группы.

1.  Новообразования из лимфоидной ткани:
2.  Острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников В- и Т-лимфоцитов.
3.  Хронический лимфоцитарный лейкоз из периферических В- иТ-клеток.
4.  Неходжкинские лимфомы (В-лимфомы).
5.  Плазмоцитома (миелома).
6.  Болезнь Ходжкина (ходжкинская лимфома).

II. Новообразования из миелоидной ткани.

1.  Острые миелобластные лейкозы.
2.  Хронические миелопролиферативные заболевания:
3.  хронический миелоидный лейкоз
4.  истинная полицитемия (эритремия)
5.  миелоидная метаплазия с миелофиброзом
6.  эссенциальная тромбоцитопения

  III. Гистиоцитарные новообразования (гистиоцитозы).

Как видно из классификации, в зависимости от источника опухоли (костный мозг или лимфоидные органы лимфоретикулярной ткани) и локализации первичного узла все опухоли гемопоэтической и лимфоидной ткани делят на две большие группы: 1) лейкозы (лейкемия или белокровие) и 2) лимфомы.

Под лейкозами понимают первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге. 

Лимфомы – это неоднородная группа опухоли, возникающих в лимфоретикулярной ткани, при которых злокачественная трансформация лимфоцитов происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах.    По характеру течения и степени дифференцировки клеток, лейкозы делят на 1) острые и 2) хронические.

При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических — размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование.

При лейкозах злокачественное перерождение происходит  сначала в одной клетке костного мозга, а затем начинается пролиферация клона опухолевых клеток и его экспансия. Из костного мозга лейкозные клетки поступают в кровь.

Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают: 1) лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), 2) сублейкемические (не более 15000—25000 в 1 мкл крови), 3) лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и 4) алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

Далее опухолевые клетки гематогенно выселяются в другие органы, прежде всего связанные с кроветворением (селезенка, лимфоузлы, печень), образуя лейкозные инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках.  Паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии и погибают.

Инфильтрация опухолевыми клетками может быть 1) диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению этих органов и тканей, или 2) очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.

Клинико-морфологическая характеристика отдельных видов лейкозов.

Острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников В- и Т-лимфоцитов. Быстро прогрессирующие опухоли из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Для всех острых лейкозов характерно острое начало. Клинические признаки обусловлены недостаточностью гемопоэза вследствие вытеснения опухолевыми клетками других нормальных клеточных клонов костного мозга, что сопровождается появлением характерной для всех лейкозов триады: 1) анемии, 2) вторичного иммунодефицита и склонности к инфекционным осложнениям, а также 3) геморрагический синдром в связи с тромбоцитопенией и повреждением лейкозными клетками сосудистых стенок. Возникают тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов, язвенно-некротические осложнения в лимфоидной ткани (миндалинах, лимфоидных фолликулах кишечника) при инфильтрации их лейкозными клетками.

Острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников В- и Т-лимфоцитов. Быстро прогрессирующие опухоли из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Для всех острых лейкозов характерно острое начало. Клинические признаки обусловлены недостаточностью гемопоэза вследствие вытеснения опухолевыми клетками других нормальных клеточных клонов костного мозга. что приводит к анемии, рецидивирующим инфекциям (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечениям (вследствие тромбоцитопении).     

Лейкозная инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Наблюдается разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых костей. Раннее метастазирование и интенсивный рост опухолевой ткани сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией и гепатомегалией. Селезенка становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются лимфатические узлы (средостения, брыжейки), на разрезе их ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая может достигать гигантских размеров, сдавливая органы грудной полости.

В связи с инфильтрацией клетками опухоли костного мозга могут быть боли в костях. Для всех лейкозов характерно поражение центральной нервной системы, связанное с инфильтрацией клетками опухоли мягкой мозговой оболочки (нейролейкоз).

У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же. У 50% больных количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50% — может быть нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови большинство форменных элементов представлено бластами. Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга.

У 25% больных удается с помощью лечения достичь ремиссии на несколько лет.

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/пролимфоци-тарный лейкоз/лимфома из мелких лимфоцитов. Встречается чаще в возрастном интервале между 50 и 60 годами.

В картине крови обращает на себя внимание выраженный лимфоцитоз.. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми мономорфными малыми лимфоцитами с темными округлыми ядрами, небольшим ободком цитоплазмы.

Патологическая анатомия.

  Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, с участками желтого цвета. Микроскопически – в костном мозге  обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток.

Лимфатические узлы- увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые, однородные. Под микроскопом определяется утрата их строения,  вместо которой видны сплошные массы лимфоцитов однотипного пролимфоцитарного строения, которые нередко инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружащие ткани. Увеличиваются также размеры миндалин, лимфатических фолликулов кишечника вследствие инфильтрации их лейкозными клетками.

Селезенка значительных размеров, масса ее увеличивается, мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает фолликулы, которые становятся крупными и сливаются.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. С поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация локализуется  по ходу волокнистой капсулы и портальных трактов. В гепатоцитах развивается белковая или жировая дистрофия.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация резко выражена, структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация (диффузная или очаговая) отмечается также в средостении, брыжейки, миокарде, в серозных и слизистых оболочках.

Возможные осложнения:

1.  В связи с повышенной чувствительностью к бактериальным инфекциям у больных часто возникают бронхопневмонии, которые могут быть непосредственной причиной смерти.
2.  Возникает опасность сдавления резко увеличенными лимфоузлами соседних органов (сердца, пищевода, трахеи воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита).

  Первично вовлекаются лимфатические узлы, быстро увеличивающиеся в размере, затем желудочно-кишечный тракт, кожа, кости и головной мозг. Возможна трансформация в лейкоз. Характеризуется агрессивным течением и быстрым летальным исходом, современное интенсивное лечение у 60—80% пациентов приводит к стойкой ремиссии.

Опухоли из плазматических клеток —плазмоклеточные дискразии. Группа заболеваний, при которых происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток. Одной из форм плазмоклеточных дискразий является множественная миелома (устаревшее название – миеломная болезнь).

Самое частое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий. Характеризуется клональной пролиферацией опухолевых плазматических клеток в костном мозге, что приводит к появлению в костях скелета множественных очагов лизиса. Пролиферация опухолевых плазматических клеток часто ограничена пределами костного мозга, но может распространяться и на другие ткани. На поздних стадиях болезни поражаются почки, селезенка, печень, лимфатические узлы.

Малигнизированные плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины или компоненты их молекул — парапротеины. Благодаря низкой молекулярной массе в качестве мономеров  эти белки выделяются с мочой. Они известны под названием белка Бен-Джонса.

Среди патоморфологических признаков на первый план выступают деструктивные изменения в скелете. На рентгенограммах и макропрепаратах они напоминают выбитые отверстия (пробоины). Может быть вовлечена любая кость, чаще всего поражаются позвоночник, ребра, кости черепа, реже — кости таза, бедренная кость, ключица и (или) лопатка. Часто отмечаются острая деформация позвоночника и патологические переломы костей. Опухолевая ткань растет из полостей костного мозга по направлению к корковой зоне кости.

Замещение костного мозга опухолевой тканью приводит к  анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Повышается чувствительность к инфекциям, которые становятся непосредственной причиной смерти.

Характерна гиперкальциемия, связанная с интенсивной резорбцией костного вещества и  метастатическое обызвествление. В тяжелых случаях  развиваются полиурия и гиперкальциурия, а вслед за ними — нефрокальциноз и почечная недостаточность (миеломная нефропатия).

Почки при миеломной нефропатии внешне могут быть не изменены либо увеличены.В межуточной ткани встречаются плазмоцитарные инфильтраты, в просвете канальцев видны белковые цилиндры, построенных из белка Бенс-Джонса, иммуноглобулинов и альбуминов. Цилиндры окружены многоядерными гигантскими клетками. Эпителий канальцев с цилиндрами подвергается некрозу или атрофии. Поскольку из белков Бенс-Джонса образуется АL-амилоид, то миеломная болезнь может осложниться развитием амилоидоза.

Лимфомы.

Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли. Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки, созревания, до или после контакта с центральными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой.

Лимфомы делят на: 1) Неходжкинские лимфомы и 2) болезнь Ходжкина. Большинство лимфом берет начало в первичных или вторичных органах лимфоретикулярной системы, особенно в лимфатических узлах. Со временем в опухолевый процесс могут вовлекаться новые группы лимфатических узлов, а также селезенка, печень, костный мозг. Выраженная лимфаденопатия и спленомегалия становятся типичными признаками такого процесса. Все лимфомы способны диссеминировать или метастазировать. Опухолевые клетки могут попадать в кровь и инфильтрировать разные органы. Прогноз определяется высокой или низкой степенью злокачественности опухоли.

Большинство лимфом происходит из В-клеток (до 80%), остальные из Т-клеток. Опухоли из Т- и В- клеток построены из клеточных элементов, как бы остановившихся на определенных стадиях дифференцировки и созревания. Опухолевые клетки могут образовывать фолликулы, напоминая строение нормального лимфатического узла – фолликулярные лимфомы. Если фолликулы не образуются, такие лимфомы называются диффузными При лимфоидных опухолях нарушается иммунитет — возникает либо иммунодефицит, либо аутоиммунизация.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (неходжкинская лимфома). Это сборная группа, объединяющая лимфомы с В-клеточным фенотипом, диффузным ростом и агрессивным течением. Это самый частый тип лимфомы. Преобладают большие  клетки с крупными круглыми или неправильной формы ядрами, иногда расщепленными, с несколькими отчетливо видимыми ядрышками.. Цитоплазма клеток бледная.

Такие клетки напоминают иммунобласты.

Опухоль встречается в основном у людей старшего возраста.

Характерное клиническое проявление — синдромы сдавления. Например, сдавление увеличенными лимфатическими узлами желчных путей приведет к желтухе, трахеобронхиального дерева — к тяжелой одышке, обструкция лимфатических сосудов таза или бедра — к отекам ног и т.д.

Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз)— одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Имеет два возрастных пика — около 30 лет и пожилой возраст. В диагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Морфологическими  маркерами являются  — специфические опухолевые клетки. Их называют клетками Рида—Березовского-Штернберга" (РШ).

Считают, что опухолевые клетки лимфомы Ходжкина — трансформированные В-клетки герминативного центра лимфатических фолликулов. Клетки Рида—Штернберга крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением с наложением одной части ядра на другую. Цитоплазма клеток Рида—Штернберга хорошо развита. С классическими типами клеток Рида-Штернберга обнаруживаются другие варианты этих клеток:

1.  Одноядерная клетка Ходжкина,
2.  Лакунарная (многоядерная клетка с вакуолями по периферии цитоплазмы).
3.  Лимфогистиоцитарные клетки (типа кукурузных зерен)с многолопастными или спирально свернутыми ядрами.

Кроме специфических опухолевых клеток в лимфатических узлах появляются плазмоцитарная, гистиоцитарная, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация как клеточный ответ на опухолевый рост клеток Рида-Штернберга.

Клинико-морфологическая  характеристика болезни Ходжкина. Ведущим признаком заболевания является увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. Возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже или костном мозге.

Лимфатические узлы выглядят по-разному. Одни хорошо очерчены, увеличены, имеют резиноподобную плотность и серовато-розовую поверхность на разрезе, другие лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены, могут содержать желтоватые зоны некроза, которые в дальнейшем замещаются очагами фиброза.. Наблюдается анемия с нейтрофилией и эозинофилией  в периферической крови. Отмечается болезненность увеличенных лимфатических узлов, особенно после приема алкоголя, перемежающаяся гипертермия, потоотделение, зуд и снижение массы тела. Недостаточность иммунитета приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.

  Выделяют клинические стадии  и патогистологические типы болезни Ходжкина, которые имеют прогностическую важность и определяют лечебный подход.

  Клинические стадии болезни: 

/ стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов.

// стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже), селезенка приравнивается к лимфатическому узлу.

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы с возможным вовлечением селезенки..

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов с или без поражения лимфатических узлов.

Характерны изменения в селезенке: она увеличена, плотная; пульпа селезенки на разрезе красная, с множественными бело-желтыми сливающимися очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, ("порфи гранита. Позднее поражаются костный мозг и печень. Это обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток. Затем метастазы появляются в разных органах.

     Существует 4 патогистологических типа болезни Ходжкина.

1. Лимфоцитарное преобладание. Свойственны два главных признака: наличие клеток кукурузных зерен, в инфильтрате большое количество лимфоцитов и гистиоцитов, клетки Рида-Штернберга выявляются крайне редко. Гистиоциты могут формировать мелкие гранулемы.

2. Нодулярный склероз. Наиболее распространенный тип заболевания. Диагностика основывается на обнаружении группы лимфатических узлов, каждый из которых окружен толстыми фиброзными тяжами. Определяются классические клетки Рида-Штернберга, чаще лакунарного типа, которые вместе с клетками реактивного инфильтрата строят гранулемы, нередко с очагами некроза

3. Смешанно-клеточный тип. Рисунок строения лимфатического узла стерт, значительную  часть составляют клетки Рида—Штернберга, клетки Ходжкина. Инфильтрат смешанно-клеточный, представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, выражен гистиоцитарный компонент. Часто выявляются очаги некроза.

4. Лимфоцитарное истощение. Отличия от предыдущего типа заключаются в малом количестве лимфоцитов в клеточном инфильтрате и развитии диффузного склероза в ткани пораженного лимфатического узла. Кроме классических клеток Рида—Штернберга, можно увидеть полиморфные клетки, иногда с гигантскими ядрышками.

Миелоидные новообразования. 

В группу миелоидных новообразований входят следующие заболевания: 1) острые миелобластные лейкозы — опухоли, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток на ранних стадиях;

2) хронические миелопролиферативные заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способность к конечной дифференцировке, но характеризуется усиленным нерегулируемым ростом;

3) миелодиспластические синдромы, характеризующиеся  цитологическими отклонениями и дефектами созревания элементов костного мозга.

I.Острый миелобластный лейкоз. Клинические признаки и проявления характерны как и для любого другого острого лейкоза. Наблюдается инфильтрация опухолевыми клетками костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек (часто желудочно-кишечного тракта),  лимфатических узлов и кожи, легких (лейкозный пневмонит) и оболочек мозга.

Костный мозг красный или сероватый, иногда зеленоватый (пиоидный костный мозг). Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличиваются. Характерно возникновение  некрозов  и изъязвлений в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. Выражен геморрагический диатез: кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, в головном мозге. Умирают больные от желудочно-кишечных кровотечений, от кровоизлияния в мозг, присоединившейся инфекции, сепсиса.

II. Хронические миелопролиферативные заболевания. В эту группу входят заболевания, характеризующиеся ненормальной пролиферацией эритропоэтического, гранулопоэтического и мегакариоцитарного компонентов костного мозга, которая часто сопровождается фиброзом (миелофиброзом) и экстрамедуллярным гемопоэзом.

К хроническим миелопролиферативным заболеваниям отнесены 4 нозологические формы: 

1.  хронический миелоидный лейкоз;
2.  истинная полицитемия (эритремия),
3.  миелоидная метаплазия с миелофиброзом,
4.  эссенциальная тромбоцитемия.

Хронический миелоидный лейкоз. Для него характерна цитогенетическая аномалия — филадельфийская хромосома. При вскрытии выраженные изменения в крови, костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах.

Кровь серо-красная; картина крови со значительным лейкоцитозом, тромбоцитопения.  Органы малокровны.

Для течении хронического миелоидного лейкоза характерно появление бластных кризов, которые проявляются увеличением числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл) и появлением бластных форм лейкоцитов, увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозной инфильтрацией кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, тромбоцитопенией с  развитием геморрагического синдрома. Часто бластная трансформация происходит внезапно без предварительных симптомов.

Макро- и микроскопическая картина хронического миелолейкоза.

Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей при хроническом миелоидном лейкозе замещается сочной серо-розовой или зеленоватой тканью (пиоидный костный мозг).  Под микроскопом видны многочисленные промиелоциты, миелоциты и мегакариоциты. В костной ткани отмечаются признаки реактивного острого склероза.

Масса селезенки превышает 3 кг, селезенка плотная, поверхность ее разреза крапчатая, встречаются зоны инфаркта из-за обтурации сосудов скоплениями опухолевых клеток (лейкемические тромбы), Селезенка увеличивается вследствие инфильтрации лейкозными клетками, а также множественных очагов экстрамедуллярного опухолевого гемопоэза. Могут происходить  спонтанные разрывы селезенки, сопровождающиеся кровотечением.

Лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, серо-красного цвета. Они поражаются на поздних стадиях заболевания.

    Печень значительно увеличена (масса достигает 5—6 кг), поверхность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Отмечается выраженная инфильтрация лейкозными клетками по ходу синусоидов, реже она видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии,  отмечается гемосидероз печени.

Лейкозная инфильтрация наблюдается также в миндалинах, лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, головном мозге и его оболочках (нейролейкемия). Большое число лейкозных клеток в крови осложняется образованием лейкозных тромбов, а опухолевые миелоциты  инфильтрируют сосудистые стенки. В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии.

Истинная полицитемия. (эритремия)–   миелопролиферативное   заболевание  с  поражением клеток предшественников миелопоэза с неограниченной  пролиферацией клеток по всем трем росткам, но преимущественно по красному.

  Клинико-морфологические проявления

1.  эритроцитоз
2.  высокий уровень гемоглобина
3.  в костном мозге: гиперплазия трехростковая с полным вытеснением жира, выраженный  мегакариоцитоз
4.  увеличение селезенки, печени (миелоидная метаплазия)
5.  повышена вязкость крови – тромбы в сосудах с ишемическими осложнениями
6.  покраснение кожных покровов, кожный зуд
7.  слабость, тяжесть в голове
8.  АД – повышено
9.  в исходе миелофиброз.

Миелофиброз (алейкемический лейкоз).

  Заболевание встречается чаще в возрасте старше 40-50 лет. В костном мозге наблюдается неравномерное трехростковая пролиферация, но преобладает мегакариоцитоз (появляются аномальные мегакариоциты и тромбоциты). Аномальные мегакариоциты выделяют факторы роста фибробласта, в связи с чем вначале развивается ретикулиновый миелофиброз, позднее – грубоволокнистый коллагеновый миелофиброз. Самым частым и ранним признаком миелофиброза, который иногда начинается с детских лет, является спленомегалия. Спленомегалия вызвана увеличенным экстрамедуллярным эритропоэзом. В селезенке нередко возникают инфаркты. Характерно также увеличение печени, анемия и геморрагические осложнения. При гистологическом исследовании костного мозга (трепано-биопсия) обнаруживается разрастание фиброзной ткани между костными балками губчатого вещества. Фиброзная ткань полностью замещает костный мозг. Среди фиброзной ткани видны аномальные мегакариоциты. Миелофиброз бывает первичным и вторичным. Вторичный миелофиброз может возникать в исходе хронического миелофиброза и истинной полицитемии.

Эссенциальная тромбоцитемия. Преобладают мегакариоцитарная гиперплазия и избыточная продукция тромбоцитов.

III. Миелодиспластические синдромы (МДС).

МДС представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний,  характеризующихся цитопенией в периферической крови и нормо- или гипер-клеточным костным мозгом.

  Все варианты МДС – могут трансформироваться в острые миелоидные лейкозы.  МДС характеризуется  феноменом неэффективного кроветворения (дисплазия кроветворения): при гиперплазированным клеточном костном мозге наблюдается цитопения в периферической крови. Это связано с механизмами повышенного апоптоза созревающих миелоидных клеток. Возникает дисбаланс между анти- и проапоптопическими сигналами.

  Клиническо-морфологические проявления:

1.  цитопения по всем росткам;
2.  клеточный костный мозг - повышенное количество бластных клеток , патологические формы эритроцитов, мегакариоцитов;
3.  увеличение печени, селезенки и лимфоузлов только в детских вариантах МДС,
4.  анемия и геморрагический синдром;
5.  инфекционные осложнения.

59

PAGE  58

1. РАДИ ЖИЗНИ ежегодный благотворительный концерт к Международному дню детей больных раком 12 фе
2. .1. Понятие цели и задачи планирования 4 1
3. Стоматология Объем учебных часов 405 Курс 4 Семестр 8 Караганд
4. 2013 н. р. Перший проректор з навчальної та науковопедагогічної роботи Яблонська Н
5. уютная мягкая как пух
6. Введение Летний лагерь
7. Тема- Сочинениерассуждение урок развития речи.
8. Могилянська академіяrdquo; Миколаївська філія За 05 млн Вик
9. записка до курсового проекту виконується на аркушах лінованого письмового паперу форматом 297x210 мм чорнилом
10. Двигатель внутреннего сгорания
11. Контрольная работа должна быть результатом самостоятельного осмысления теоретических положений по избранн
12. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата хімічних наук
13. Мореходная астрономия
14. Необходимо предпринять решительные меры чтобы контролировать жизненные ситуации которые могут спровоцир
15. Тема 23 Классификация и кодирование товаров Цель работы- Ознакомиться с Гармонизован
16. Десять ударов Советской Армии появилось уже после того как наступательные операции были проведены
17. субтотальнаясубфасциальная резекция щитовидки
18. холодной войны страны ЕС и США консолидировали свои усилия в данном регионе с целью противостояния СССР то
19. Реферат- Рекреационная архитектура
20. SUBJECTIVUS Жалобы- на опухолевидное образование на животе грыжу; на тянущую умеренную боль в его области возн

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе