Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Эпидемиология заболеваний пародонта.
Заболевания пародонта относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Согласно данным ВОЗ лишь 12% населения Земли не страдают заболеваниями пародонта, причем в молодом возрасте чаще встречаются воспалительные заболевания (до 30 лет – гингивиты, после 30 - пародонтиты). Дистрофические заболевания пародонта – пародонтоз – встречается всего лишь у 3-8% людей.
Пародонтом называется комплекс тканей, который окружает и поддерживает зуб, и имеет генетическую и функциональную общность. Он включеат в себя десну, периодонтальную связку, цемент корня зуба, кость альвеолы, сосуды и нервы.
На частоту, глубину и распространненость заболеваний пародонта влияют несколько факторов
Строение тканей пародонта.
Пародонт – комплекс тканей – десна с надкостницей, периодонт, костная ткань альвеолы, цемент зуба – имеющих генетичекую и функциональную общность, а также общие источники иннервации и кровоснабжения.
Десна – это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и обхватывающая зубы в области шейки.
С клинической и физиологической точки зрения различают:
1. межзубной сосочек
2.краевая (маргинальная) десна
3.альвеолярная (прикрепленная) десна
Межзубной сосочек и краевая десна образуют свободную часть десны, плотно прилегающую к зубу, а альвеолярная часть плотно срастается с подлежащей надкостницей при помощи соеденительнотканных волокон.
Межзубной сосочек состоит из губо-щечного и язычного сосочков, имеющих форму треугольника, вершиной обращенного к режущему краю (жевательной поверхности) зубов, и заполняет пространство между соседними зубами.
Маргинальная часть прилежит к шейке зуба, где в нее вплетаются волокна циркулярной связки. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1,0-1,5 мм – десневая борозда, в которой образуется и циркулирует десневая жидкость. Десневая борозда выстлана эпителием, прикрепленным к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневой борозды находится на уровне эмаль-цементного соединения.
Гистологически десна образована многослойным плоским эпителием и собственной пластинкой, а подслизистый слой не выражен. Между эпителием и собственно слизистой находится базальная мембрана. В норме эпителий десны ороговевает, что обуславливает защитные функции десны в связи с частым механическим, термическим и химическим раздражением при приеме пищи.
Эпителий десны состоит из базального, шиповатого, зернистого и рогового слоев. Базальный слой представлен цилиндрическими клетками, шиповатый слой – клетками полигональной формы. Зернистый слой состоит из уплощенных клеток, в цитоплазме которых содержатся зерна кератогиалина. Самый поверхностный слой клеток – роговой – представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток, которые постоянно слущиваются.
Под базальным слоем клеток находится базальная мембрана, которая представляет собой сплетение тонких аргирофильных волокон, ориентированных определенным образом.
Собственно пластинка – соеденительнотканное образование, состоящее из двух слоев – сосочкового и, более глубокого, сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, сосочки вдаются в эпителий, и в них проходят сосуды и нервы, с помощью которых и происходит питание эпителия. Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью. Она представлена основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами.
Среди пучков коллагеновых и аргирофильных волокон, образующих остов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, представленных фибробластами, гистиоцитами, лимфоцитами, плазматическими и тучными клетками.
Фибробласты участвуют в синтезе волокнистых структур и основного вещества.
Тучные клетки участвуют в выработке гистамина, серотонина, гепарина и других глюкозаминогликанов, определяющих местную резистентность тканей.
Лимфоциты обеспечивают иммунную защиту тканей.
Десневая жидкость составляет важную часть защитного механизма маргинального пародонта, благодаря иммунологическим свойствам экссудата и фагоцитарной активности. Выделение жидкости из десневой борозды незначительно; оно возрастает при механической стимуляции или воспалении. Любые введенные в десневую борозду вещества, в том числе лекарства, быстро выводятся, если не удерживать их механически. Это свойство нужно учитывать при лечении заболеваний пародонта.
Периодонт – связочный аппарат зуба, выполяющий опорно-удерживающую и аммортизирующую функцию, расположен между цементом и альвеолярной костью.
Цемент – покрывает корень зуба, бывает клеточный и бесклеточный. По химическому составу схож с костью. Бесклеточный цемент расположен по всей поверхности корня и не содержит клеточных элементов, а состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба, и склеивающего вещества, а клеточный в области апекса и бифукраций, и кроме всего содержит цементоциты.
Кортикальная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти тоньше и пористее, чем на нижней. Между кортикальными пластинками находитса губчатое вещество, заполненное костным мозгом.
Кровоснабжение. Ткани пародонта верхней челюсти получают артериальную кровь от a.carotis – a.maxillaris – a.superior posterior, media and anterior. Нижняя челюсть снабжается a.mandibularis.
Иннервация верхней челюсти обеспечивается n.maxillaris и его ветвями n.superior posterior, media and anterior, а нижней челюсти n.mandibularis, n.buccalis, n. lingualis.
Функции пародонта.
1. Барьерная функция обеспечивается
а) целостностью слизистой оболочки пародонта
б) защитными свойствами покровного эпителия десны, его способностью к ороговению
в) наличием клеток соединительной ткани, имеющих защитные свойства: плазматические клетки, лимфоциты, тучные клетки, макрофаги, гистиоциты и др.
г) десневой жидкостью, содержащей большое количество бактерицидных веществ и иммуноглобулинов
д) наличием гликозаминогликанов (ГАГ), которые играют важную роль в трофической функции соединительной ткани, в процессе регенерации и роса тканей,
е) миграцией лейкоцитов в ротовую полость.
2. Трофическая функция – обеспечивается хорошо выраженным развитым кровоснабжением и лимфатической сетью, а также наличием нервных рецепторов.
3. Опорно-удерживающая - обеспечивается сложной структурой связочного аппарата периодонта, десны и альвеолярной кости, благодаря которой зуб фиксируется в альвеоле.
4. Амортизирующая функция обеспечивается равномерным распределением жевательной нагрузки по зубному ряду и альвеолярной кости. Этому способствуют многочисленные анастомозы между периодонтальными связками, наличием гидравлической ”подушки” из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных сосудов и тканевой жидкости.
5. Пластическая функция обеспечивается за счет фибробластов, цементоцитов, остеобластов, а также интенсивностью транскапиллярного обмена.
6. Рефлекторная – осуществляется обширным нервно-рецепторным аппаратом пародонта и слизистой оболочки полости рта, регулирующих силу жевательного давления в зависимости от характера пищи.
Все функции пародонта взаимосвязаны между собой, взаимообуславливают друг друга, поддерживают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру пародонта.
Классификация болезней пародонта.
В нашей стране пока используется терминология и классификация болезней пародонта, принятая на XVI Пленуме Правления Всесоюзного общества стоматологов в 1983 году (Ереван).
1. Гингивиты – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубо-десневого соединения
Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический
Тяжесть: легкий, средний, тяжелый
Течение: острый, хронический, обострившийся
Распространенность: локализованный, генерализованный
2. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей
Тяжесть: легкий, средний, тяжелый
Течение: острый, хронический, обострение, абсцесс, ремиссия
Распространенность: локализованный, генерализованный
3. Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта
Тяжесть: легкий, средний, тяжелый
Течение: хронический, ремиссия
Распространенность: генерализованный
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) – синдром Папийона-Лефевра, нейропатия, синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет, болези крови и т.д.
5. Пародонтомы – опухоли и опухолеподобные заболевания (эпулис, фиброматоз)
Тяжесть гингивита (в частности гипертрофического) принято определять по степени разрастания мягких тканей. Тяжесть пародонтита определяется по клинико-рентгенологической картине. Основным его критерием является степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка. На практике она определяется по глубине пародонтальных карманов: легкая – до 4мм, средняя – 4-6 мм, тяжелая – более 6 мм.
Этиология заболеваний пародонта
Наибольшее значение в этиологии заболеваний пародонта имеют следующие факторы
1. Местные
а) зубные отложения
б) состав и свойства слюны
в) травматический, в том числе ятрогенный, фактор
г) перегрузка тканей пародонта
д) функциональная недостаточность
е) особенности строения слизистой оболочки
2. Общие
а) дефицит витаминов
б) атеросклеротическое поражение сосудов
в) нервно-дистрофические нарушения
г) снижение реактивности организма
д) гипоксия
е) эндокринные нарушения
ж) заболевания желудочно-кишечного тракта
з) болезни крови и гемопоетической системы
и) психосоматические факторы
к) иммунологические нарушения
л) курение и отказ от него
Общие и местные факторы могут воздействовать сочетанно.
Основным местным фактором воспалительных явлений в тканях пародонта являются микроорганизмы населяющие зубную бляшку, а также продукты их жизнедеятельности, которые представляют из себя эндотоскины, экзотоксины и антигены.
Тяжесть и характер течения воспаления зависит от способности бактерии проникать через ткани, их видового состава и количества с одной стороны, и резистентности макроорганизма с другой. Полость рта является сложной сбалансированной биологической системой, явяющейся результатом адаптации макро- и микроорганизмов. Нарушение этого баланса приводит к воспалительным явлениям.
В полости рта насчитывается более 200 видов различных микроорганизмов: аэробные и анаэробные бактерии, дрожеподобные грибки, микопламы, простейшие, спирохеты и т.д.
К постоянной микрофлоре полости рта принадлежат стрептококки, нейсерии, лактобактерии, дифтериоды, анаэробные коки, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии, лептотрихии, спирохеты. К непостоянной, или случайной, микрофлоре относят грамотрицательные аэробные бактерии (E.coli, клебсиелла и др), грамположительные бациллы и анаэробные клостридии.
Причиной большинства основных форм гингивита и пародонтита являются бактерии, которые прикрепляются к поверхности зуба над и ниже десневого края, образуя основу бактериальной бляшки. Важнейшими бактериологическими продуктами, которые вызывают воспаление и деструкцию пародонтальных тканей, являются хемотоксины, а также антигены. В результате их воздействия усиливается миграция лейкоцитов в десневую борозду, появляется отек тканей, за счет чего ослабевает эпителиальное сцепление с зубом. Это позволяет грамположительным бактериам и продуктам их жизнедеятельности проникать в область дна зубодесневого соединения.
Некоторые продукты жизнедеятельности микроорганизмов – коллагеназы, эластазы – приводят к разрушению и повреждению клеток и волокнистых структур пародонта, вызывая их деструкцию, а в дальнейшем образуя пародонтальный карман.
В начальных стадиях развития воспалительного процесса в пародонтальном кармане преобладает факультативно-анаэробная флора, которая в последующем вытесняется облигатными анаэробами.
Особое значение в этиологии заболеваний пародонта имеет слюна: ее состав и свойства, скорость и количество выделения, вязкость и т.д. В смешанной слюне обнаруживается более 60 ферментов, роль которых не полностью изучена.
К местным травматическим факторам относятся дефекты протезирования и лечения зубов, неправильно сконструированные ортодонтические аппараты.
Перегрузка тканей пародонта может наблюдатся при различных аномалиях прикуса (глубокий, открытый, прогнатический и прогенический прикус), положения зубов (скученность, тремы, диастемы), постэкстракционные передвижения зубов, бруксизме. При перечисленных нарушениях в основном развиваются локализованные поражения.
Гипофункция – отсутствие антогонистов, исключительно мягкая пища - также может привести к заболеваниям пародонта. Из-за отсутствия нормальной нагрузки, уменьшается кровоток данной области, в следствие чего развивается дистрофический процесс.
Короткая уздечка в преддверии полости рта также может стать причиной локальных нарушений в тканях пародонта.
Среди общих факторов важно выделить дефицит витаминов, в частности витамина С, что приводит к нарушениям процессов образования и формирования коллагеновых волокон, повышению проницаемости капилляров и др. Витамин А играет большую роль в процессе эпителизации десен; его недостаток ведет к снижению барьерной функции десен.
Методы обследования больных с заболеваниями пародонта.
Цели обследования больного с патологией пародонта
1.Оценка общего состояния организма больного
2. Клиническая характеристика тканей пародонта
3. Выявление местных и общих этиологических и патогенетических факторов
4. Определение формы, стадии и характера течения болезни
Обследование больного включает в себя сбор объективных и субъективных данных
При сборе анамнеза нужно обратить внимание на следующие данные
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
1. Паспортные данные
2. Профессия, при этом нужно обратить внимание на наличие или отсутствие профессиональных вредностей
3. Перенесенные заболевания
4. Экологические, социальные и бытовые условия проживания
5. Соблюдение гигиены полости рта
6. Режим и характер питания
7. Наличие вредных привычек
8. Наследственность
9. Аллергический фон
Анамнез болезни (Anamnesis morbi)
1. Жалобы больного, связанные с данной патологией
2. Время появления и характер течения
3. Динамика развития
4. Возможные причины возникновения по мнению больного
5. Налиние обострений, их причина и длительность
6. Были ли попытки лечения данного заболевания, когда, какими средствами, какие были получены результаты.
Клиническая характеристика состояния тканей пародонта основывается на данных осмотра. При этом обращают внимание на общий вид больного, выражение лица, наличие патологических элементов и цвет кожных покровов, ассиметрия лица или ее отсутствие, состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания полости рта, запах изо рта и т.д. Обследуются лимфатические узлы, которые в норме не выявляются,безболезненны и подвижны, а при заболеваниях увеличиваются, становятся плотными и болезненными.
После наружного осмотра приступают к обследованию преддверия полости рта, оценивают состояние зубов, зубных рядов, пародонта, слизистой оболочки полости рта.
При обследовании предверия полости рта определяют его глубину – оно может быть мелким, средним и глубоким. Для определения глубины предверия полости рта измеряют расстояние от края маргинальной десны до его дна градуированным инструментом. Предверие считается мелким при глубине до 5мм, средним при глубине от 8 до 10мм, и глубоким при глубине более 10мм.
После определения глубины оценивают уровень прикрепления уздечек губ. Уздечки губ могут быть
- короткие, или сильные – при этом они приклепляются на вершине межзубного сосочка
- средние – уровень прикрепления на расстоянии 1-5мм от вершины межзубного сосочка
- слабые – с уровнем прикрепления в области переходной складки.
При осмотре десен обращают внимание на цвет, консистенцию, кровоточивость, наличие и глубину пародонтальных карманов, состояние и выраженность зубных сосочков, гноетечение из пародонтальных карманов.
При оценке зубного ряда учит ываются взаимоотношения зубов, наличие и количество налета и зубных отложений, степень стираемости зубов, травматическая окклюзия, подвижность и отсутствие зубов. Травматическая оклюзия – это смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта. Травматическая окклюзия бывает первичная, вторичная и комбинированная.
Первичная травматическая окклюзия – это повышение жевательной нагрузки на здоровый пародонт.
Вторичная травматическая окклюзия – это перегрузка на пародонт, произошедшая из-за патологии в тканях пародонта (в условиях нормальной жевательной нагрузки)
Комбинированная травматическая окклюзия – это повышение жевательной нагрузки, совмещенное с заболеваниями пародонта.
Важное значение имеет обследование пародонтальных карманов. О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, наличии эксудата и изязвлений. Выделяют внекостный (без деструкции кости альвеолы) и костный (при выраженном разрушении кости альвеолы) патологический пародонтальных карман.
При определении глубины пародонтального кармана следует учитывать его физиологические особенности. Различают истиный и ложный пародонтальный карман. При ложном целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина увеличена за счет отечности и гипертрофии десны. Глубину определяют пародонтальным зондом (пародонтометром) – с тупым концом и насечками на рабочей части. Инструмент вводят в канал и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. Рекомендуется проводить измерения со всех сторон зуба, и выводить среднее число.
Определение содержимого пародонтального кармана в клинике проводят с помущью надавливания ватным тампоном на десну в области проекции верхушки корня и постепенного перемещения тампона к десневому краю.
Наличие гнойного отделяемого в пародонтальных карманах можно с помощью бензидиновой пробы (проба Парма). Проба основана на изменении цвета реактива при контакте с гноем. С этой целью 1 каплю раствора, состоящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты (1:1000), смешивают с 1 каплей 3% перекиси водорода и вводят в карман. В зависимости от наличия и количества гноя происходит окрашивание в зеленый, голубовато-зеленый и голубой цвета.
Для выявления изъязвлений на стенках и дне пародонтального кармана применяют формалиновую пробу (проба Кетчке). Для этого раствор состоящий из 5 мл 40% формалина, 20 мл глицерина и 175 мл дистиллированной воды вводят в пародонтальный карман. При наличии язв больные ощущают боль.
Запах изо рта может быть обусловлен
При заболеваниях ротовой полости неприятных запах изо-рта обусловлен выделениями из пародонтальных карманов или язвенно-некротическим гингивитом. При этом он может усиливатся распадом остатков пищи в ретенционных участках, разложением слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов, неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, наличием старых ортопедических конструкций или пломб, кариозных и разрушенных зубов, наличием свищей и т.д.
Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса. Подвижность зубов можно определить пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов. Выделяют 3 степени подвижности:
I степень – зуб подвижен лишь в вестибуло-оральном направлении
II степень - зуб подвижен в вестибуло-оральном и медио-дистальном направлении
III степень - зуб подвижен в вестибуло-оральном, медио-дистальном и вертикальном (или вокруг своей оси) направлении.
Степень кровоточивости десен оценивается по анамнестическин данным. Выделяют 3 степени кровоточивости
I степень – кровоточивость отмечается редко, преимущественно во время приема твердой пищи
II степень - кровоточивость наблюдается при чистке зубов
III степень - спонтанное кровотечение
Степень воспаления десны определяется пробой Шиллер-Писарева (раствором содержащим 1г кристалического йода, 2 г йодита калия, 40 мл дист.воды), при котором проводят прижизненную окраску гликогена десны, содержание которой увеличивается при ее хроническом воспалении.
Определение стойкости капилляров десен (по Куложенко) используется для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления (вакуума). При оценке результатов учитывается величина отрицательного давления, скорость образования гематом. При этом пластиковую трубочку d=6-7мм соединяют с вакуумным аппаратом и прикладывают к десне. В норме при разрежении 720-740 мм рт.ст. гематома должна образоватся в течение 50-80 с. При воспалительных заболеваниях пародонта это время уменьшается до 5-25 с. При пародонтозе, наоборот, или не изменяется или удлиняется. Этот метод можно применять и для терапевтического эффекта, при лечении десен, так как образованные гематомы стимулируют ферментативную активность и регенерацию тканей пародонта.
Исследования десневой жидкости проводят для определения факторов местного иммунитета. В норме количество десневой жидкости равно примерно 0,06 мг, а при воспалении оно может увеличиваться до 0,30 мг.
Индексные методы исследования
1.Гигиеническое состояние полости рта, а также его динамику оценивают с помощью индекса гигиены Федорова-Володкиной. При этом раствором Шиллера-Писарева (1г кристаллического йода, 2г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) окрашивают вестибулярные поверхности резцов и клыков нижней челюсти (6 зубов). Затем производят количественную и качественную оценку гигиенического состояния.
Количественная оценка производится по 5-ти бальной системе:
5 баллов – окрашивается вся поверхность зуба
4 балла – окрашивается ¾ коронки
3 балла – окрашивается ½ коронки
2 балла – окрашивается ¼ коронки
1 балл – отсутствие окрашивания
Расчет производится по формуле
Кср = Kn/n, где Кср – количественный гигиенический индекс, Kn – сумма значений индекса у всех зубов, n – количество исследуемых зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.
Качественную оценку интенсивности налета проводят по 3-х бальной системе
3 балла – интенсивное окрашивание поверхности зуба
2 балла - слабое окрашивание
1 балл – отсутствие окрашивания
Расчет производят по формуле
Sср = Sn/n, где Sср –гигиенический индекс интенсивности налета, Sn – сумма значений индекса у всех зубов, n – количество исследуемых зубов (6).
Г.Н.Пахомов модифицировал индекс Федорова-Володкиной, увеличив число окрашиваемых зубов до 12, т.е. кроме резцов и клыков нижней челюсти окрашивают также вестибулярные поверхности всех первых моляров и центральных резцов верхней челюсти. Качественную и количественную оценку проводят также как по Федоров-Володкиной, только n=12.
2. Упрощенный гигиенический индекс OHI-S по Грин-Вермильону предусматривает изучение зубного налета в области вестибулярной поверхностей 11, 16, 26, 31 и оральной поверхностей 36,46 зубов. Мягкий налет выявляют с помощью зонда и оценивают по следующей шкале
0 – нет налета
1 – налет покрывает не более 1/3 коронки
2 – налет покрывает 2/3 коронки
3 – налет покрывает более 2/3 коронки
Затем цифровые значения зубного налета суммируется и делят на общее число обследованных зубов. В норме OHI-S не должен превышать 1.
По тем же оценочным критериям выявляется и наличие зубного камня.
3. Для оценки воспалительного состояния десен уптребляется также папллярно-маргинально-альвеолярный индекс (индекс–РМА). Клинически в баллах оценивается воспаление сосочковой (Р) – 1 балл, маргинальной (М) – 2 балла и альвеолярной (А) десны – 3 балла. Индекс РМА выражается в процентак и определяется по формуле
РМА= сумма показателей х 100/ 3 х число обследованных зубов
4. В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (CPITN). При этом используются доступные критерии оценки – кровоточивость десен, наличие зубного камня, глубина пародонтальных карманов. Обследуется пародонт в области 17/16, 11, 26/27, 47/46, 31, 36/ 37 зубов.
Состояние пародонта при этом оценивается следующим образом
|
КОД |
КРИТЕРИЙ |
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ |
|
0 |
Нет заболевания |
- |
|
1 |
Кровоточивость при зондировании |
Гигиена полости рта |
|
2 |
Зубной камень |
Удаление зубных отложений и гигиенические мероприятия |
|
3 |
Наличие кармана глубиной 4-5мм |
Удаление зубных отложений + комплексная терапия (открытый и закрытый кюретаж) |
|
4 |
Наличие кармана глубиной более 6мм |
Удаление зубных отложений + комплексная терапия (лоскутные операции, ортопедическое лечение) |
Функциональные методы исследования
1. Реопародонтография - основана на регистрации электрического сопротивления тканей пародонта при прохождении через них тока высокой частоты. Для записи реопародонтограмм используют специальные аппараты -реографы.
2. Капилляроскопия — метод исследования кровеносных капилляров. Используют капил-ляроскоп М-70-А с осветителем при 28- и 70-кратном увеличении (два сменных окуляра). Капил ляры десны осматривают с по мощью специальной приставки, плотно прижимающей защитное стекло к десне. Используется как эффективный метод для оценки сосудов в процессе лечения.
3. Биомикроскопия – прижизненное изучение тканей пародонта с помощью микроскопа
4. Фотоплатизмография – изучение состояния кровообращения в тканях пародонта, основанное на регистрации оптической плотности ткани и ее светоотражение
5. Полярография – исследование кослородного баланса в тканях пародонта
6. Эхоостеометрия – измерение звукопроводимости костной ткани
7. Проба Кулаженко - определение стой кости капилляров пародонта к повреждающему дей ствию отрицательного давления. Появление кровоизлияния опре деляется нарушением проницае мости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и ско рость образования гематомы. Ме тод основан на учете времени об разования гематом. В нормальных условиях у здо рового человека в возрасте 20— 40 лет при разрежении 720—740 мм рт. ст. (остаточное давление 20—40 мм рт. ст.) вакуумная ге матома в слизистой оболочке де сен образуется в течение 50— 80 с. При заболеваниях пародон-та с выраженным воспалитель ным компонентом колебания до вольно значительны: от 15—25 с при гингивите до 5—10 с при ге нерализованном пародонтите. При пародонтозе время образо вания гематом остается довольно высоким и зависит от характера дистрофических проявлений в тканях пародонта.
8. Изменение рН в пародонтальных карманах позволяет су дить об интенсивности воспали тельной реакции, гигиеническом состоянии полости рта, эффек тивности лечения, особенно во время применения антибиоти ков, ферментов. Используют рН-метры (рН-340) с набором стек лянных электродов. Ориентиро вочные данные можно получить с помощью индикаторной бумаж ки с цветными делениями, при этом изменение интенсивности ее цвета отражает величину рН. При наличии воспаления и изъязвления ткани кислотность по вышается до 5,1—4,6, а при эф фективном лечении и соблюде нии гигиены полости рта отме чается ощелачивание ротовой жидкости (рН до 9,0—11,0).
Дополнительные методы исследования
1. Рентгенологическое исследование – основной метод оценки состояния костной ткани пародонта. В основном используются панорамная рентгенография и ортопантомография. Внуртиротовая дополняет два этих вида.
Из всех элементов пародонта на рентгенограмме видны костная ткань альвеолярного отростка, периодонтальная щель и цемент корня зуба. В норме вершины межзубных перегородок в области фронтальной группы зубов имеют форму конуса, а в области жевательных зубов – усеченной пирамиды и располагаются на уровне эмалевоцементной границы или на 1-1,5мм выше или ниже её. Если между зубами имеются тремы и диастемы, то форма вершины межзубных перегородок всегда уплощенная. По краю межзубной перегородки в норме на рентгенограмме четко видна непрерывная контактная пластина кости в виде белой линии. Между компактной пластиной видна губчатая кость в виде петель различной величины: на вершинах перегородок петлт мелкие, в средних отделах – средние, а верхушечном отделе – крупные. Кроме этого на верхней челюсти петли губчатой кости крупнее, чем на нижней.
Периодонтальная щель на рентгенограмме видна в виде темной полоски, расположенной между цементом корня зуба и компактной полоской кости. На верхней челюсти периодонтальные щели уже, чем на нижней, а у моляров шире, чем у фронтальных зубов.
С возрастом, а также при различных патологических состояниях в костной ткани альвеолярного отростка наблюдаются очаги остеопороза, остеосклероза, атрофии и деструкции.
Остеопороз – это дистрофический процесс в костной ткани, при котором уменьшается количество костной ткани без изменения размера кости.
Остеосклероз – это увеличение костной ткани без изменения размера кости.
Атрофия – это уменьшение объема всей кости или её части.
Деструкция – это разрушение кости и замещение её патологической тканью (грануляционной, гноем, опухолью).
Различают следующие типы деструкци: горизонтальная, вертикальная и кистообразная.
Горизонтальная деструкция – это разрушение высоты межальвеолярных перегородок. При этом различают 4 степени деструкции кости:
- начальная – отсуствие компактной пластинки вершин межзубных перегородок
- I степень – снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/3 высоты
- I I степень – снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/2 высоты
- I I I степень – снижение высоты межальвеолярных перегородок до 2/3 высоты и больше.
Вертикальная деструкция – это равномерное разрушение внутренней и наружной стенок межальвеолярной перегородки.
Кистообразная деструкция – это разрушение кости в виде кист (то есть, в виде округлых дефектов).
2. Цитологический – используется для исследования клеточного состава десневой жидкости или слюны.
3. Бактериологический – позволяет уточнить состав микрофлоры пародонтальных карманов и выяснить их чувствительность к различным группам антибиотиков.
4. Биопсия – рекомендуется проводить при подозрении на пародонтомы
5. Анализ крови и мочи.
Клиника заболевания пародонта
Для гингивитов характерны следующие признаки:
- заболевание чаще встречается в молодом возрасте до 30 лет
- наличие назубных отложений (налета и зубных камней)
- прямая зависимость между показателями гигиенических индексов и степенью тяжести гингивита
- нередкое сочетание гингивита с кариесом в стадии пятна пришеечной области
- кровоточивость при легком зондировании десневой борозды
- отсуствие десневого кармана
- отсуствие изменений на рентгенограмме
- общее состояние не нарушено, за исключением острых состояний.
Различают:
1.Катаральный
2.Гипертрофический
3.Язвенный
Катаральный гингивит
Может встречаться в области 1-2 зубов, или быть генерализованным..Он может быть острым или хроническим.Острый характерен для периода прорезывания и смены зубов. Наблюдается при острых инфекционных заболеваниях и некоторых общих стоматических заболеваниях, при этом больше жалуются на неприятные ощущения в деснах,чувство зуда, неприятный запах изо рта, извращение вкуса, кровоточивость десен 1 или 2 степени. Могут возникнуть сильные боли во время приема пищи из-за механического и химического раздражения. При осмотре десна отечная, ярко-красного цвета, при зондировании бодезненна и кровоточит.
Общее состояние страдает мало. Однако могут проявляться недомогание и субфебрильные состояния. Часто генерализованный катаральный гингивит может свидетельствовать о развитии общих соматических заболеваний.
Хронический катаральный гингивит чаще встречается у взрослых. Отличается длительным вялым течением. Жалобы, боли слабо выражены. Больные чаще жалуются на кровоточивость десен 1-ой, 2-ой степени, неприятный вкус и запах изо рта.При объективном исследовании отмечается отек, гиперемия и цианоз десен. Механические раздражения десен сопровождаются кровотечением. Из-за отеков можно обнаружить ложные пародонтальные карманы. Часто обнаруживается большое количество зубных отложений.
При гингивите легкой степени поражается десневой сосочек, при средней – десневой сосочек и маргинальная десна, а при тяжелой форме - десневой сосочек, маргинальная и альвеолярная десны.
1.Проба Шиллера –Писсарева положительна
2.Колличество десневой жидкости больше нормы
3.Стойкость капилляров по Кулаженко снижена
4.Общее состояние больного не страдает
5.На рентгене нет изменений
6.Иногда выделяется остеопороз межзубных перегородок
7. Показатели гигиенических индексв обычно повышены.
В периферической крови увеличивается количество лейкоцитов.
Патанатомия. Основные паталогоанатомические изменения наблюдаются в эпителии и соединительной ткани. В эпителии нарушается нормальное ороговение клеток в виде паракератоза (неполное ороговение) и акантоза (утолщение оболочки клеток).
В соединительной ткани наблюдаются отечность коллагеновых волокон, увеличение количества гистиоцитов, лейкоцитов и тучных клеток. Налицо также сосудистые изменения – расширение капилляров, венул и лимфатических сосудов.
Гипертрофический гингивит - это хронический воспалительный процесс, который сопровождается пролиферативными изменениями в тканях десны. Гипертрофическому гингивиту обычно предшествует катаральное воспаление, которое под действием раздражающих факторов переходит в гипертрофическую форму.
В течение гипертрофического гингивита могут быть обострения и ремиссии. Различают локализованный и генерализованный гипертрофический гингивит.
Генерализованный гингивит бывает следующих форм:
- отечная
- фиброзная.
По степени разрастания десны определяют тяжесть течения. Легким называется гипертрофический гингивит, при котором десны перекрывают 1/3 коронки зуба, средней тяжести - ½ коронки, а тяжелым – более ½ коронки зуба.
Локализованный процесс развивается при аномалиях расположения зубов, их скученности и хронических травмах десны.
Генерализованный процесс наблюдается преимущественно при гормональных сдвигах (ювильный или гингивит беременных), эндокринных заболеваниях, приеме некоторых лекарств (гидантоин, циклоспорин, противозачаточные препараты), а также при гипоавитаминозе витамина С и заболеваниях крови. Наиболее частой локализацией гипертрофического гингивита является десневой край в области фронтальных зубов.
Десневые сосочки отечны, рыхлые, цианотичны, увеличены в размерах с резко выраженной неравномерностью. Отечная форма характеризуется увеличением десневых сосочков, их синюшностью, спонтанной кровоточивостью и образованием ложных пародонтальных карманов. При надавливании инструментом на десне остается углубление, которое проходит не сразу.
Больные жалуются на зуд, кровоточивость и боль, возникающая во время приема пищи и при чистке зубов, эстетические нарушения, а также на неприятный запах изо рта.
Фиброзная форма протекает доброкачественно. Больной жалуется только на необычный вид и форму десны, при легкой форме десневые сосочки нормальные. Для средней и тяжелой формы характерно значительное разрастание десны. Кровоточивость десен отсуствует, цвет десны не изменен. Наличие наддесневых камней. Выделение экссудата из ложных пародонтальных карманов. На рентгене могут наблюдаться остеопороз межзубных перегородок.
Особое место занимает гингивит у беременных и больных эпилепсией, принимающих некоторые препараты типа дифенина или гидантоина.
Гингивит у беременных встечается довольно часто. Он развивается тогда, когда до беременности уже имеется катаральное воспаление и обычно проходит после родов, не требует медикаментозного лечения – достаточно лишь профессиональной чистки и удовлетворительной гигиены полости рта.
Гингивит при эпилепсии возникает у большинства больных, принимающих препараты типа дифениин или гидантоин. дело в том, что эти препараты вызывают усиленный синтез коллагена, что и приводит к гиперплазии десны. Отмена препарата приводит нормализации состояния десен.
Патанатомия. При отечной форме в эпителии наблюдается межклеточный отек, в соединительной ткани – отек коллагеновых волокон, увеличение количества гистиоцитов, лейкоцитов и тучных клеток, расширение сосудов.
При фиброзной форме в эпителии разрастание эпителия, нарушение процессов ороговения, в соединительной ткани – утолщение и огрубение коллагеновых волокон.
Язвенный гингивит характеризуется некрозом и изъязвлениями, развивающимися на фоне снижения реактивности организма. Часто развивается после перенесения общих инфекционных заболеваний (грипп, ангина), отравлений солями тяжелых металлов, авитаминозов, перенесенных стрессов. Нередко провоцирующим фактором является прорезывание зубов мудрости.
При остром течении больные жалуются на потерю аппетита, высокую температуру, низкую работоспособность, гнилостный запах изо рта, резкие боли в деснах, кровоточивость, затруднение жевания и глотания пищи. При общем осмотре больные производят впечатление тяжелых больных, они адинамичны, кожа лица имеет землистый оттенок, может наблюдаться слюнотечение из-за затрудненного глотания.
В полости рта выявляются некротизированные десневые сосочки и край десны, который покрыт фиброзным налетом, при удалении которого обнажаются кровоточащие изъязвленные поверхности десны. Характерно отложение обильного зубного налета. Язык обложен, лимфатические узлы увеличены и болезненны на ощупь. В крови лейкоцитоз, увеличена СОЕ.
Основной причиной является фузоспирохетная флора полости рта.
Хроническая форма является исходом острого (развивается либо при отсуствии лечения, либо при неправильном лечении) и характеризуется вялым течением. Больные жалуются на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен и неприятный запах изо рта. Десна цианотична и отечна, изъязвлена, край валикообразно утолщен, межзубные промежутки открыты. На рентгене отмечается остеопороз межальвеолярных перегородок и расширение перидонтальной щели.
Патанатомия. В эпителии наблюдаются поверхностные язвенные дефекты, акантоз. В соединительной ткани десны наблюдается набухание коллагеновых волокон, местами их разрушение, клеточная инфильтрация лейкоцитами, гиситоцитами, увеличено количество тучных клеток. Сосуды расширены.
Пародонтит
При пародонтите в воспалительный процесс вовлекается зубо-десневое соединение периодонта и костная ткань. Процесс может локализоваться в области одного или нескольких зубов или носить генерализованный характер.
Локализованный пародонтит. Развивается под влиянием местных факторов: попадания пломбировочного материала или мышьяковистой пасты в межзубный промежуток, окклюзионной травмы (патология прикуса, раннее удаление моляров и т. д.), механической травмы (посттравматический остеолиз кости), некачественно изготовленный протез, наличие обильных зубных отложений.
В клинической практике ло кализованный пародонтит встречается часто, однако не влечет тяжелых последствий. Более серьезную проблему представляет генерализованная его форма.
Генерализованный пародонтит. Всегда начинается с катарально го гингивита и характеризуется нарушением целостности зубо-десневого соединения, разрушением связочного аппарата зуба, резор бцией костной ткани и образова нием пародонтального кармана.
Пациенты жалуются на крово точивость, подвижность зубов, болевые ощущения, особенно в области шеек зубов (симптом не постоянен).
При объективном обследовании выявляются кровоточивость десен, отложение поддесневого зубного камня и налета, под вижность зубов, выделение гноя при надавливании зондом на край десны, положительная проба Шиллера. Однако основной признак пародонтита — пародонтальные карманы.
Выраженность клинических симптомов зависит от степени тяжести пародонтита, которая определяется в основном тремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и, как следствие, подвижностью зубов. Эти признаки принимаются за основу при выборе хирургического и ортопедического лечения.
При пародонтите легкой степени глубина пародонталь ного кармана достигает 3,5 мм, преимущественно в области межзубного промежутка, отмечается начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (разволокнение или исчезновение замыкающих пластинок, явления остеопороза, незначительное снижение высоты межзубных перегородок — менее 1/3, кровоточивость I степени. Расшатанность зубов не наблюдается. При легкой степени пародонтита общее состояние больного обычно не нарушено.
Для пародонтита средней тяжести характерны увели чение глубины кармана до 5 мм, резорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2; патологическая под вижность зубов I—II степени, возможны смещения зубов, появление трем, травматическая окклюзия. Из пародонтальных карманов возможно серозно-гнойное выделение. Кровоточивость II степени.
Для пародонтита тяжелой степени клиническая симпто матика включает: пародонтальный карман больше 5—6 мм, II—III степень патологической подвижности зубов, резорб ция костной ткани на величину более 1/2 высоты межзубных перегородок, иногда полное рассасывание альвеолярной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, значительные тремы, дефекты зубных рядов (дистопия), кровоточивость II-III степени, наблюдается гноетечение из пародонтальных карманов. Обнаруживается наличие обильных зубных отложений, особенно поддесневых. Возможно нарушение общего состояния – высокая температура, слабость.
Острый пародонтит – встречается редко и чаще бывает локализованным. Причина - механическое раздражение пломбой, искусственными коронками, протезом. Больные жалуются на острую самопроизвольную боль, кровоточивость десны. Объективно – яркая гиперемия десны, кровоточивость, десна отёчна, имеется десневой карман.
Ремиссия – наблюдается после комплексного лечения. Характеризуется отсуствием основных жалоб, подвижность зубов обычно уменьшена на 1 степень. Объективно – десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к зубам, карманы не определяются. На рентгенограмме –уплотнение костной ткани межзубных перегородок, отсуствие явлений остеопороза.
Обострение – жалобы на боли, выделения из пародонтальных карманов в виде гноя, усиление подвижности зубов. Объективно – десна гиперемирована, пальпация её болезненна, возможно выделение гноя. Страдает также общее состояние больного: слабость, недомогание, головные боли.
Абсцедирование – жалобы на резкие боли в десне у одного или нескольких зубов, плохое самочувствие (головная боль, озноб, слабость и т.д.)Объективно – сглаженность переходной складки, выбухание, при пальпации - резкая боль, возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса и образование свища.
Патанатомия. Микроскопически картина эпителия схожа с катаральным гингивитом. По мере углубления процесса отек и инфильтрация увеличиваются, что приводит к разрушению эпителиального десневого соединения, коллагеновых волокон круговой связки зуба. Затем наблюдается пролиферация эпителия вглубь периодональной щели с одновременным разрушением волокон периодонта.
В соединительной ткани десны наблюдается лизис коллагеновых волокон, увеличено количество плазмоцитов, лейкоцитов, тучных клеток, капилляры и венулы расширены.
В костной ткани происходят процессы активного рассасывания, наряду с которыми налицо и обратные процессы образования новой кости, но первые процессы преобладают над вторыми.
Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. В начальной стадии проявляется остеопорозом и деструкцией межальвеолярных перегородок, в дальнейшем отмечается усечение вершин перегородок. Важным рентгенологическим признаком быстротекущего пародонтита у взрослых служит появление обширных очагов деструкции, нередко с образованием костных карманов. Контуры костной ткани альвеолярных отростков имеют характерные фестончатые, «изъязвлен ные» края, видны отложения поддесневого зубного камня. Структура костной ткани в других отделах челюсти не изменена. Отсутствует характерный для пародонтоза ос теосклероз кости.
Воспалительные изменения при пародонтите могут про текать в трех основных направлениях. После разрушения кортикальной пластинки кости межзубной перегородки воспалительно-резорбтивный процесс распространяется, как прави ло, на губчатое вещество кости. Такое состояние рентгенологически определяется как усеченность (деструкция) вершины межзубной перегородки. Распространение воспаления к периодонтальной щели также сопровождается вначале ре зорбцией компактной пластинки кости, а затем и деструкцией губчатого вещества. Однако резорбция идет вертикально, с образованием костных карманов и абсцессов. Третий путь рас пространения воспаления — к надкостнице — клинически про является образованием глубоких пародонтальных карманов (между десной и костью с вестибулярной или язычной поверхности альвеолярного отростка) с выделением гноя; возможно также абсцедирование. В дальнейшем происходит рассасыва ние костной ткани. Все указанные варианты могут наблюдаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом.
Генерализованный пародонтит часто осложняется гиперестезией зубов, ретроградным пульпитом, абсцедированием в различных участках. Следует иметь в виду, что у одного и того же больного в различных участках возможна разная степень тяжести поражения.
Такое состояние тканей пародонта может стать причиной хронической интоксикации и аллергизации организма, то есть стать очагом хронической инфекции.
Пародонтоз
Пародонтоз – генерализованный дистрофический процесс, поражающий все элементы пародонта. Пародонтоз встречается в практике врача относительно редко — у 3—8 % пациентов. Для этой формы не характер ны воспалительные явления и пародонтальные карманы. Ведущим симптомом является ретракция десны, сопровождающаяся деструкцией костной ткани альвеолы. Пародонтоз часто сопровождается клиновидным деффектом. Подвижность зубов отсутствует или очень незначительная.
Процесс характеризуется медленным течением, сопровождается повышенной чувствительностью шеек зубов к различным раз дражителям, больные жалуются также на зуд в деснах. При осмотре десна бледная, тусклая, безболезненная, плотная на ощупь. Кровоточивость десен не наблюдается.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение ко стномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равно мерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. На рентгено логических снимках определяются убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза, мелкоячеистый, склерозированный рисунок кости альвеолярного отростка.
Дифферен циальная диагностика проводится с учетом анамнестических данных, особенностей клинических проявлений и, главным образом, рентгенологической картины.
При легкой степени пародонтоза шейки зубов обнажаются до 1/3 величины, на рентгенограмме отмечается снижение высоты межзубной перегородки до 1/3.
При средней степени тяжести пародонтоза корень зуба обнажается до половины, на такую же величину снижается межзубная перегородка. Зубы веерообразно расходятся, могут быть подвижны (I степень).
При тяжелой степени пародонтоза десневые сосочки полностью сглаживаются, десна смещена и плотно охватывает корень зуба, прикус нарушен, зубы смещены, возможна подвижность зубов. На рентгенограмме корень обнажен и снижена высота межзубных перегородок более чем на по ловину. Возможны дистрофические изменения в пульпе зубов, а в области цемента наблюдается гиперцементоз.
Патанатомия. В десне отсуствуют воспалительные изменения. Эпителий - без изменений, в соединительной ткани – склеротические изменения, а в кости - утолщение костных балок и уменьшение костномозговых пространств. Выраженные изменения наблюдаются в сосудах костной ткани – утолщение внутренней оболочки с резким уменьшением просвета сосудов или полным его закрытием.
Пародонтолиз
(идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта)
В группу этих заболеваний включены такие заболевания, как синд ром Папийона—Лефевра, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет, особенно детский или недиагностированный, эозинофильная гранулема, болезни Летерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена (гистиоцитоз X) и др.
Эти заболевания не укладываются в приведенные выше нозологические формы в силу особенностей клинических про явлений и прогноза.
Для большинства из них ведущими являются следующие признаки.
В костной ткани преобладают процессы остеолиза, по-видимому, вследствие активации ферментных систем остеоцитов, выраженных обменных нарушений, специфических микроангиопатий (например, при сахарном диабете).
Обычно в таких случаях удается выявить ту или иную форму патологии, которая сочетается с другими клинически ми проявлениями, характерными для нейтропении, сахарного диабета, заболеваний крови и др.
Болезнь Иценко-Кушинга – характеризуется множественным поражением желез внутренней секреции с первичным поражением гипофизарного аппарата, с вовлечением в процесс половых желез, надпочечников и поджелудочной железы. У больных наблюдаются ожирение, нарушение функции половых желез, диабет и др. Обнаруживается резкая гиперемия и отечность десен с очагами кровоизлияния, подвижность и смещение зубов, разрастание межзубных сосочков, пародонтальные карманы с гнойным отделяемым. На рентгенограмме челюстей выявляются очаги остеопороза губчатого вещества и деструкция альвеолярного отростка. Остеопороз может выявиться и в других костях скелета человека.
Болезнь Леттерера—Зиве. Относится к ретикулезу или острому ксантоматозу, с образованием во внутреннух органах, костях, на коже и слизистой оболочке очагов разрастания ретикулярных клеток. Тяжелое течение характеризу ется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией. В полости рта отмечаются явления генерализованного пародонтита с прогрессирующим остеолизом костной ткани. Рентгенологически определяются остеопороз, диффузное рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое — тела челюсти. Встречается чаще у детей до 2-х лет.
Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена. Также относится к ретикулогистиоцитозам. В основе лежит нарушение липидного обмена. Клинически проявляется несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержкой в росте и развитии. В период выраженных симптомов клинические проявления полости рта напоминают картину генерализованного пародонтита. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани альвеолярных отростков челюстей.
Синдром Папийона—Лефевра – наследственная кератодермия - характеризуется прогрес сирующим остеолизом кости альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Этиология неизвестна. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Синдром сопровождается гиперкератозом и шелушением ладоней, подошв. Клинические и рентгеноло гические признаки изменений пародонтальных тканей укладываются в картину генерализованного пародонтита. Десна вокруг зубов отечна, гиперемирована, отмечаются глибокие пародонтальные карманы с серозно-гнойным экссудатом. В костной ткани значительные деструктивные изменения с образованием кист. Гистологически выявляется инфильтрат, заполняющий всю десну и состоящий преимущественно из плазматических кле ток. Лечение симптоматическое.
Поражения при сахарном диабете характеризуются изменениями в пародонте, соответствующими понятию “пародонтолиз”. Характеризуется набухшим ярко окрашенным, с цианотичным оттенком, десквамированным десневым краем, лекго кровоточащим, пародонтальными карманами с обилием гнойно-кровянистого содержимого и сочных грануляций наподобие ягод малины, выбухающими за пределы кармана, значительной подвижностью зубов и их смещением по вертикальной оси. На рентгенограммах члюстей быявляются воронкообразные очаги деструкции альвеолярного отростка, не распространяющиеся на тело челюсти. В диагностике важное значение имеет анамнез и исследование крови или мочи на сахар.
Гистиоцитоз Х – объединяет различные проявления гистиоцитозов (Эозинофильная гранулема, Болезнь Леттерера—Зиве, Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Этиология не выясненя, хотя предолагается роль вирусной инфекции и наследственного фактора. Выделены 4 основные клинические формы заболевания
К первой форме можно отнести эозинофильную гранулему, в клинической картине которой различают продромальный период и выраженную стадию.
В продромальный период возникают одиночные очаги деструкции в одной из костей скелета, проявляющиеся незначительной болью, зудом, припухлостью в пораженном участке. Чаще поражается нижняя челюсть в области премоляров и моляров, что проявляется в виде отечности и цианоза десневых сосочков, которые вскоре гипертрофируются, зубы расшатываются и меняют положение.
Стадия выраженных проявлений характеризуется воспалением мягких тканей пародонта и прогрессирующей подвижностью зубов., иногда развивается абсцесс и изьязвление. Появляются глубокие костные карманы с гнойным выделяемым. Удаление зубов не купирует патологический процесс. При гистологическом исследовании обнаруживается больщое скопление ретикулиновых клеток, среди которых большое количество эозинофилов. В периферической крови также увеличено количество эозинофилов, СОЭ повышено.
При 2 и 3 формах заболевание развивается медленно с ремиссиями. Наиболее характерны язвенный гингивит, гнилостный запах изо рта, обнажение корней и подвижность зубов, глубокие пародонтальные карманы, заполненные грануляциями.Отмечается поражение и других костей.
При 4-ой форме нарастает не только генерализованное поражение костей и лимфатической сиситемы, но и многих внутренних органов.
Пародонтомы
К пародонтомам относятся фиброматоз десен, эпулис, пародонтальная киста и другие новообразования тканей пародонта.
Фиброматоз десен. Встречается чаще у взрослых. Этио логия неизвестна. Относится к генетически обусловленным заболеваниям. Клинически характеризуется образованием безболезненных, плотных на ощупь, бугристых разраста ний, располагающихся по всему альвеолярному отростку или в области отдельных, чаще фронтальных, зубов. Цвет десны не изменен. Гистологическая картина характеризуется на личием плотной соединительной ткани, бедной сосудами, с мелкоклеточной инфильтрацией. Рентгенологически опреде ляются явления остеопороза, реже — разрушение межзуб ных перегородок. Лечение оперативное.
Эпулис Образование грибовидной формы, напоминающее по клиническим проявлениям гипертрофию межзубного десневого сосочка. Располагается на ножке, что обеспечивает ему некото рую подвижность. Наблюдается как у взрослых, так и у детей. Опухоль имеет красноватый, иногда синюшний оттенок, характеризуется прогрессирующим ростом и может достигать гигантских размеров. Часто кровотпочат при травмах. Различают фиброзные, сосудистые и гигантоклеточные эпули сы. Окончательный диагноз ставят после гистологического ис следования.
При фиброзной форме гистологически наблюдается разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани, встречаются очаго костной ткани и остеобласты. При ангиоматозной форме наблюдается разрастание кровеносных сосудов с полостями, напоминающую кавернозную ангиому, и участками обезыствления. Гигантоклеточный эпулис – соединительнотканное образование с большим количеством гигантских клеток не обладающих атипичным ростом. Наблюдаются скопления гемосидерина (результат кровоизлияний), отдельные окостенелые участки.
Эпулис часто определяется у беременных и может несколько уменьшаться после родов. Рентгенологическая кар тина характеризуется ограниченным остеопорозом. Лечение хирургическое с обязательной электрокоагуляцией; при реци дивах опухоль удаляют вместе с одним или двумя зубами.
Пародонтальная киста. Развивается при хроническом течении основного заболевания; при этом эпителий полностью выстилает внутреннюю поверхность кармана. Процесс протекает вначале бессимптомно, лишь в дальнейшем, по мере увеличения кисты, обнаруживается выбухание.
На рентгенограмме виден хорошо очерченный участок раз режения костной ткани округлой формы. Контуры пародонтальной кисты на рентгенограмме могут быть нечеткими в связи с тем, что она накладывается на рисунок тела челюс ти. Поэтому лучшие результаты дает ортопантомография. Патологические изменения в апикальном пародонте зубов могут отсутствовать, что подтверждается проверкой элект ровозбудимости пульпы. Лечение оперативное, с обязатель ной дополнительной фиксацией лоскута с помощью заранее изготовленной временной пластинки.
Диф. диагностика заболеваний пародонта
1. Острый катаральный гингивит дифференцируют от симптоматических катаральных гингивитов при аллергических и инфекционных заболеваниях.
При аллергиях воспалительному процессу предшествуют жалобы на сухость во рту, жжение, зуд и боль в деснах. Поражение пародонта сочетается с изменением языка, губ, неба. Характерно появление геморрагической сыпи, мелких кровоизлияний.
При вирусной инфекции постановку правильного диагноза облегчает оценка совокупности проявлений местных и общих симптомов болезни, результатов специфических лабораторных исследований.
При инфекционном мононуклеозе катаральный гингивит сочетается с катаральной ангиной, увеличением лимфоузлов. Заболевание начинается остро, сопровождается повышением температуры тела. Диагноз подтверждается данными анализа крови: появление атипичных базофильных мононуклеаров, повышение содержания эозинофилов.
2. Хронический катаральный гингивит дифференцируют от симптоматического катарального гингивита при генерализованном пародонтите легкой степени, для которого характерны изменения в костной ткани: остеопороз, разрушение структуры компактной пластинки вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.
Хронический катаральный гингивит дифференцируют от симптоматического катарального гингивита при заболеваниях ЖКТ, ССС, дисфункции половых желез, сахарном диабете. В этом случае воспаление десен отличается большой распространенностью, интенсивностью поражения, устойчивостью к большинству лекарственных средств, склонностью к рецидивированию. Болезни кроветворной системы сопровождаются резко выраженной кровоточи-востью десен на фоне отсутствия воспалительных явлений.
3. Гипертрофический гингивит следует дифференцировать от симптоматического гипертро-фического гингивита при генерализованном пародонтите. Для последнего характерны наличие паро-донтальных карманов, выделение гноя из них, патологическая подвижность зубов, травматическая окклюзия. Рентгенологически выявляется резорбция межальвеолярных перегородок, часто с образо-ванием костных карманов.
Необходимо также дифференцировать легкую степень гипертрофического гингивита от острого катарального гингивита.
Фиброзную форму дифференцируют от фиброматоза десен. При гипертрофическом гингивите выявляются синевато-красная окраска СО, податливая консистенция мягких тканей, кровоточивость при механическом раздражении, выраженная болезненность.
Отечная форма гипертрофического гингивита от фиброзной формы отличает цвет десен, их плотность и кровоточивость (при отечной форме – десневые сосочки рыхлые,гиперемичные или синющные, кровоточивые, а при фиброзной -плотные, розовые и не кровоточивые).
Гипертрофический гингивит необходимо дифференцировать от разрастаний десен при заболеваниях крови. В этом случае диагностике помогают данные общего анализа крови.
4. Генерализованный пародонтит в фазе ремиссии необходимо дифференцировать от паро-донтоза. Основными признаками пародонтоза являются атрофия десны, повышенная чувствительность твердых тканей зуба, обнажение шеек и корней зубов, медленно прогрессирующая резорбция альвеолярного отростка. Десна обычно бледная, атрофичная, десневые сосочки сглажены, пародонтальные карманы отсутствуют, возникают клиновидные дефекты.
|
Катаральный гингивит |
Гипертрофический гигнгивит фиброзной формы |
Гипертрофический гигнгивит отечной формы |
Генерализ. пародонтит легкой формы |
Генерализ. пародонтит средней тяжесты |
Генерализ .пародонтит средней тяжесты |
пародонтоз |
|
|
воспаление |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
|
кровоточивость |
+ |
- |
При травмах |
+ |
+ |
+ |
- |
|
расшатан.зубов |
- |
- |
- |
- или I ст |
I-II ст |
II-III ст |
- |
|
парод.карман |
- |
ложный |
ложный |
до 3,5 мм |
3,5-5мм |
более 5мм |
- |
|
атрофия десны |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
Шиллер-Писрев |
3-3,5 |
0-1,5 |
4,5-6,5 |
4-5,5 |
5,8-6,8 |
Более 6 |
- |
|
Вакуум проба |
15-30 |
30-40 |
9-15 |
12-25 |
8-9 |
5-7 |
50-70 |
|
Клиновид.деф. |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
Рентген |
- |
Остеопороз межзубных перегородок |
Остеопороз межзубных перегородок |
Остеопороз межзубных перегородок |
Снижение высоты и уплощение зубных переродок |
Снижение высоты и уплощение зубных переродок |
Остеосклероз, Снижение высоты и уплощение зубных переродок |
|
Десневая жидкость |
2,1-3,7 мг |
0,5-1мг |
1-1,5 мг |
1,5-2 мг |
2,5-4 мг |
4-5,5 мг |
0,1-0,5мг |
Лечение заболеваний пародонта
Лечение заболеваний пародонта должно быть комплексным, то есть должно включать в себя как общие, так и местные (терапевтические, ортопедические, хирургические) вмешательства. В зависимости от характера патологического процесса, причины и механизма его развития лечение может быть
а) этиотропное – при этом воздействие проводят на факторы, являющиеся причинами возникновения заболевания, которые могут быть как общими (системные заболевания и др), так и местными (плохая гигиена полости рта, неправильное протезирование или пломбирование и др.)
б) патогенетическое – воздействуют на патогенетические звенья развития заболевания
в) симптоматическое – воздействуют на клинические симптомы, проявляющиеся на данном этапе заболевания.
Независимо от формы и стадии патологического процесса местное лечение начинают с тщательного удаления зубных отложений и обучения пациентов правильному уходу за полостью рта. Необходимо создать мотивацию у пациента для проведения тщательной и регулярной индивидуальной гигиены полости рта. Для этого необходимо по возможности доступно и подробно объяснить пациенту роль микробной зубной бляшки в развитие заболеваний полости рта, в частности заболеваний пародонта. Пациент должен понять всю значимость роли индивидуальной гигиены полости рта в терапии заболеваний пародонта и в их профилактике, осознать, что любые лечебные процедуры будут носить малозначимый, формальный характер, а порой становиться и вовсе бесполезными без надлежащей индивидуальной гигиены полости рта. Если пациент не удаляет мягкий зубной налет, то и консервативное лечение, и шинирование зубов, и хирургические операции на пародонте (независимо от их вида и метода исполнения) принесут только кратковременный эффект. Таким образом напрасно будут затрачены время и силы пациента и врача, денежные средства, а также создастся убеждение в невозможности остановить патологический процесс или вылечить его.
В случаях, когда основной причиной утраты зубов явилась неудовлетворительная индивидуальная гигиена полости рта, американские стоматологи, например, считают, что такому пациенту будет бесполезно проводить какое-либо серьезное лечение, имплантацию, использование мембран и костезаменителей, так как раз у него не хватило мотивации для сохранения своих собственных зубов, то еще меньше будет мотивации для ухода за протезами, конструкциями и т.д., независимо от затрат денежных средств.
Конечно не все так просто, и неудовлетворительная гигиена полости рта не является единственной причиной болезней пародонта, но очевидно то, что чем хуже гигиеническое состояние полости рта, тем тяжелее деструктивно – воспалительные процессы в пародонте.
С другой стороны многие пациенты убеждают, что они всегда чистили зубы, но несмотря на это у них образовавывались назубные отложения и возникали пародонтологические заболевания. В этом случае нужно объяснить пациенту, что весь его предыдущий гигиенический опыт был ошибочным, что можно дважды в день чистить зубы и, тем не менее, не удалить с них весь налет и остатки пищи. Для большей убедительности можно наглядно показать пациенту количество оставшегося после чистки зубов налета с помощью индикаторов зубного налета. После этого необходимо обучить пациента правильному уходу за зубами и дать рекомендации по выбору зубной щетки, пасты и других средств индивидуальной гигиены полости рта.
Зубные щетки при заболеваниях пародонта должны быть мягкими, из искуственной щетины (так как естественная щетина является отличной средой для развития микроорганизмов). Размер головки должен быть равным 25-30мм, при ширине 10-12мм, то есть щетка одномоментно должна охватывать 2-3 зуба. Щетинки должны располагаться рядами на расстоянии 2-2,5мм, при этом желательно, чтобы ряды щетинок были разной высоты, а с самого края был силовой выступ, то есть крайний ряд щетинок был бы немного длиннее остальных, что делает щетку более эффективной при очищении ретромолярной области и межзубных промежутков. Концы щетинок должны быть закругленными во избежание травмы десен. Среди щетинок должен быть ряд индикаторных пучков, показывающих степень износа щетки. Головка щетки должна быть жестко соединена с ручкой, на которой с двух сторон должен быть упор для большого пальца. После проведенного курса лечения, когда прекратится кровоточивость десен и другие патологические состояния, пациенты могут перейти на зубные щетки средней жесткости.
Электрические зубные щетки также достаточно эффективно очищают зубы, но предпочтительнее электрощетки с круглой головкой, совершающие возвратно-круговые движения, которые повторяют движения мануальной зубной щетки. Электрические зубные щетки с приямоугольной головкой, совершающие возвратно-поступательные движения недостаточно эффективны.
Зубные пасты во время лечения заболеваний пародонта назначаются специальные лечебно-профилактические, обладающие выраженным противовоспалительным действием, содержащие антисептики типа хлоргексидина, триклозана, цетилперидиумхлорида. Однако применять их можно не более 4-5 недель, чтобы не спровоцировать состояние дисбактериоза в полости рта. После этого нужно переходить на лечебно-профилактические пасты, содержащие фториды (фториды натрия и олова, аминофторид) и экстракты или масла растений (масла мяты, чайного дерева, ментола, эвкалипта, экстракты ромашки, шалфея, мирры, прополис и т.д.), обладающие противокариесной и противовоспалительной активностью. Вообще, в любом случае нельзя использовать одну и ту же пасту длительное время, их нужно периодически менять, так же как и ополаскиватели для рта.
Наряду с зубными пастами во время лечения необходимо использовать лечебно-профилактические ополаскиватели для рта, содержащие антисептик, аналогичный антисептику зубной пасты (то есть если паста, например, содержит хлоргексидин, то и ополаскиватель должен содержать его же). Подобное сочетание позволит избежать развития дисбактериоза полости рта, так как при смешанных сочетаниях антисептиков он развивается гораздо быстрее, чем при однородных. Ополаскиватель должен применяться параллельно зубной пасте и также кратковременно (4-5 недель). После нормализации процесса следует переходить на ополаскиватели с фтористыми компонентами. Зубные эликсиры использовать нежелательно, так как они содержат спирт в своем составе, который может дополнительно раздражать, травмировать больные десны.
Из интердентальных средств, в первую очередь, следует использовать флоссы. При широких межзубных промежутках можно применять суперфлоссы (толстые флоссы) или межзубные ершики. Зубочистки более травмоопасны и применять их следует, когда другие средства недоступны.
Флоссы бывают круглые и плоские. Плоские нити удобнее в применении, меньше травмируют десневой край и эффективнее очищают контактные поверхности. Флоссы бывают также вощеные (woxed), невощеные (unwoxed) и со специальным покрытием из тефлона. Вощеная нить и нить с покрытием более удобны в использовании, так как они легко проникают в межзубные промежутки, даже тесные. Невощеную нить использовать труднее, но очищающие свойства у неё лучше. Кроме этого производятся также флоссы фторированные, то есть пропитанные 2%-ым раствором фторида натрия, оказывающие как очищающее, так и противокариозное действие.
Ирригаторы для очищения полости рта в режиме «струи» удаляют мягкий зубной налет и остатки пищи с поверхности зубов и межзубных промежутков, а в режиме «душа» массируют десны, что улучшает кровообращение тканей пародонта. Ирригаторы могут входить в состав орального центра, включающего еще и электрическую зубную щетку.
Жевательные резинки при невозможности воспользоваться другими средствами оральной гигиены могут быть средством для очищения полости рта, но только не содержащие сахар и только непосредственно после еды в течение 15-20 минут.
После удаления зубных отложений и обучения правильному уходу за полостью рта необходимо устранить также другие местные травмирующие факторы – нависающие края пломб, некачественные искуственные коронки и т.д.
Для воздействия на патогенетические звенья патологических процессов в пародонте используется медикаментозная терапия, которая при лечении заболеваний пародонта играет вспомогательную роль, помогая решать ту или иную задачу, встающую в процессе лечения. Среди медикаментозных средств при лечении заболеваний пародонта используются следующие:
Наиболее эффективными антимикробными препаратами в пародонтологии сегодня считаются хлоргексидин, метронидазол и антибиотики класса линкозамидов (линкомицин, клиндамицин) и тетрациклинов.
Хлоргексидина биглюконат является антисептиком и используется в виде 0,02-0,3 % раствора при лечении воспалительных заболеваний пародонта для полосканий полости рта, ротовых ванночек, ирригаций и аппликаций. Из всех известных на сегодняшний день антисептиков хлоргексидин наиболее эффективен в отношении микрофлоры пародонтального кармана. Кроме этого он уменьшает образование зубного налета. Выпускается в готовом виде под различными фабричными названиями («Гексилок», «Перидекс» и др.). Растворы хлоргексидина можно заменить сосательными таблетками, содержащими хлоргексидин – «Себидин», «Фервекс для горла» и т.д. Длительное применение хлоргексидина (2-3 недели) может вызвать обратимое изменение цвета зубов.
Антипротозойный препарат метронидазол (трихопол, клион, флагил) обладает высокой активностью в отношении анаэробной микрофлоры, в больших количествах находящейся в пародонтальных карманах. Внутрь метронидазол назначают по схеме:
1-ый день – по 0,5 г 2 раза (с интервалом 12 часов)
2-ой день – по 0,25 г 3 раза (с интервалом 8 часов)
с 3-го по 6-ой дни – по 0,25 г 2 раза (с интервалом 12 часов).
Принимают метронидазол во время или после еды.
При местном применении метронидазол вводят в пародонтальные карманы под защитную повязку.
В настоящее время выпускается препарат «Метрогил Дента», содержащий в своем составе метронидазол и хлоргексидин, и предназначенный для применения в полости рта, в частности при заболеваниях пародонта. Установлено, что гель «Метрогил Дента», введенный в пародонтальные карманы под защитной повязкой, вызывает гибель всей патогенной микрофлоры карманов в течение 30 минут.
Антибиотики при лечении заболеваний пародонта назначают при абсцедировании, упорном гноетечении из пародонтальных карманов и только после определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов. Из антибиотиков наиболее эффективным препаратом в отношении патогенной микрофлоры полости рта и пародонтальных карманов является линкомицин. Его назначают внутрь по 0,5г 4 раза в день (с интервалом 6 часов) за 1-2 часа до еды в течение 5-7-10 дней. При устойчивости микрофлоры к линкомицину его можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы. Эти антибиотики имеют достаточно широкий спектр бактериостатического действия, подавляя рост большинства представителей микрофлоры зубной бляшки, накапливаются в десневой жидкости в больших концентрациях, чем в крови. Кроме этого они относительно малотоксичны. Тетрациклин назначают в дозе 0,2-0,25 г 4 раза в день (с интервалом 6 часов) в течение 7 -14 дней, моноциклин – по 0,1-0,2 г 2 раза в день (с интервалом 12 часов) в течение 7 дней, доксициклин - по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней. Доксициклин может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка, поэтому его принимают только после еды и не незначают при заболеваниях ЖКТ.
Местное применение антибиотиков целесообразно сочетать с общим их использованием.
Из препаратов этой группы используются НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты – ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен и др., которые используются местно в виде аппликаций или в составе лечебных повязок. НВПВ уменьшают эксудацию, отек, боль, тормозят синтез простогландинов.
Достаточно широко в пародонтологии используются отвары и настои лекарственных трав: ромашки, шалфея, коры дуба, календулы и др. Они назначаются для полосканий полости рта и ротовых ванночек, оказывая при этом мягкое антибактериальное, протвовоспалительное и вяжущее действие.
Для полосканий полости рта и ротовых ванночек можно назначить и растворы слабых антисептиков: фурацилина, калия перманганата.
Полость рта можно полоскать так же и раствором натрия гидрокарбоната (пищевая сода), который хоть и не является антисептиком, но разжижает ротовую жидкость, ощелачивает среду, оказывает слабый противокандидозный эффект, что благотворно отражается на состоянии полости рта.
В лечении заболеваний пародонта широко используются витамины.
Витамин С – аскорбиновая кислота – улучшает кровоснабжение, регулирует регенерацию тканей, укрепляет стенки сосудов, так как способствует синтезу коллагена. Назначается внутрь, вводится иньекционно в переходную складку , а также в десны с помощью электрофореза.
Витамин А – ретинол – улучшает трофику тканей, нормализует эпителизацию, обладает протвовоспалительным и иммуностимулирующим действием
Витамин Е – токоферол – природный антиоксидант, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, усиливает процесы регенерации, улучшает трофику тканей. Витамины А и Е назначаются внутрь, в виде аппликаций, в составе лечебных повязок, при проведении электрофореза.
Витамин В1 – тиамин – назначается при заболеваниях пародонта, связанных с патологией ЖКТ.
Витамин В6 – пиридоксин – участвует в обмене веществ, улучшает липидный обмен при атеросклерозе. Назначается при лечении пародонтоза.
Витамины В1 и В6 вводят иньекционно по переходной складке, при помощи электрофореза.
6. Кератопластики.
К этим препаратам относятся масла облепихи, шиповника, мазь «Солкосерил», витамины А и Е, которые используются в виде аппликаций или в составе лечебных повязок.
Консервативное лечение.
Катаральный острый гингивит.
1. В случае локализованного гингивита необходимо выявить и устранить причину, вызвавшую гингивит (край искуственной коронки, остатки пищи, рыбьи косточки и т.д.). Генерализованный острый гингивит чаще является сопутствующим симптомом при некоторых инфекционных или соматических заболеваниях, поэтому этиотропное лечение в данном случае направлено на лечение основного заболевания.
2. Обработка десен антисептиками, настоями и отварами лекарственных трав.
3. Аппликации кератопластиков.
4. Назначение на дом полосканий, ротовых ванночек с антисептиками и аппликации кератопластиков.
Катаральный хронический гингивит.
1.Удаление зубных отложений (при необходимости под анестезией)
Снятие назубных отложений является важнейшим этапом лечения хронических гингивитов. Процедуру начинают с антисептической обработки полости рта ( 1% раствор перекиси водорода, 0,06 % раствор хлоргексидина, 0,02 % раствор фурацилина и т.д.). Затем специальными инструментами (крючки, экскаваторы) или ульразвуковыми скелерами тщательно удаляют минерализованные и неминерализованные зубные отложения, после чего зубы полируют абразивными пастами. В конце вновь обрабатывают полость рта антисептиками. Снятие назубных отложений проводят в 1-2 посещения.
2. Наложение десневой повязки с кератопластиками, антисептиками и противовоспалительными препаратами (масло облепихи, «Метрогил Дента», бутадионовая мазь).
3. Обучение больных правильному уходу за полостью рта и советы по выбору средств индивидуальной гигиены.
При хроническом гингивите на время лечения назначаются следующие средства индивидуальной гигиены:
- зубная щетка - мягкая ( Soft ) или очень мягкая (Sensitive) с закругленными кончиками щетинок во избежание травмирования десен
- зубная паста – лечебно-профилактическая с экстрактами трав и растений, фтористыми соединениями, антисептиками, с умеренной пенистостью и сазарозаменителями
- ополаскиватели для полости рта – безалкогольные и содержащие тот же лечебный компонент, что и паста
- бальзамы и тоники для десен (втираются в десны пальцем или щеткой) – с экстрактами и маслами растений. Применять можно только после удаления зубных отложений, чтобы исключить возможность дополнительной травмы десен.
- ирригаторы - в режиме струи.
При повторных посещениях контролируют эффективность очищения зубов при помощи индикаторов зубного налета.
В легких случаях для купирования воспаления десен бывает достаточно вышеперечисленных процедур. Если же имеется выраженное воспаление, то дополнительно назначаются:
4. Витамины (С, В, А, Е) внутрь или с помощью электрофореза
5. Полоскания и аппликации растворами антисептиков и растительных препаратов: 0,06% раствор хлоргексидина, 0,2% сальвин (шалфей), хлорофиллипт (препарат из листьев эвкалипта), прополис и др
6. Аппликации кератопластиков.
7. Физиотерапевтические процедуры:
- массаж десен – пальцевой, гидромассаж
- электрофорез лекарственных препаратов
- УВЧ в олиготермической дозе
- лазеротерапия.
Гипертрофический гингивит (отечная форма)
3. Обучение больных правильному уходу за полостью рта и советы по выбору средств индивидуальной гигиены.
При отечной форме гипертрофического гингивита на время лечения назначаются следующие средства индивидуальной гигиены:
- зубная щетка - очень мягкая (Sensitive) с закругленными кончиками щетинок во избежание травмирования десен
- зубная паста – лечебно-профилактическая только с экстрактами трав и растений и низкоабразивная
- зубные эликсиры – предпочтительны в данном случае, так как содержащийся в них спирт обладает прижигающим действием, от которого немного уменьшается разрастание грануляций. Причем разводить их следует в меньшем количестве воды, а процентное содержание алкоголя в них должно быть более 30 %
- ополаскиватели для полости рта – можно использовать, но с экстрактами растений для успокоения десен и уменьшения отека и воспаления, уменьшения кровоточивости десен. Лучше использовать алкогольсодержащие.
- ирригаторы - в режиме слабого душа.
При неэффективности перечисленных мероприятий проводится склерозирующая терапия,
4. Склерозирующая терапия – проводится путем наложения на край десны и введения в десневые карманы турунд, смоченных различными склерозирующими препаратами: 20-30 % раствором резорцина, 10-25 % раствором хлорида цинка, 5-10 % спиртовым раствором прополиса. Длительность процедуры – 20 минут, курс лечения – 3-5 сеансов через день. При проведении процедуры, нужно следить, чтобы склерозирующие препараты не контактировали с окружающей слизистой оболочкой. После удаления турунд, пациент полощет рот водой, а на десны накладывается повязка с противовоспалительными мазями. На дом назначают полоскания и ротовые ванночки с отварами трав.
Если аппликационная склерозирующая терапия оказывается неэффективной, то проводят иньекционную - инъекции 50-60% р-ра глюкозы, 10 % раствора хлорида кальция, 10 % раствора глюконата кальция в верхушку десневого сосочка. Иньекции проводят под обезболиванием, тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводится по 0,1-0,3 мл в 3-4 десневых сосочка. Интервал между иньекциями – 1-2 дня, курс лечения – 4-8 иньекций.
Эффективны также иньекции гепарина, хоть он и не является склерозирующим препаратом. Гепарин вводится в основание десневых сосочков по 0,25мл, курс лечения – 10 иньекций.
5. Применение стероидных мазей, являющихся противоотечными препаратами. Мази эти можно втирать в десны или вводить в состав лечебных десневых повязок.
6. Полоскания растворами с противоотечным эффектом - р-р хлорида натрия, отвар ромашки.
При гингивите беременных удаляют назубные отложения, дают рекомендации по правильному уходу за полостью рта и проводят противовоспалительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, то проводят склерозирующую терапию или хирургическое иссечение десен – гингивэктомиюю
При ювенильном гингивите также проводят профессиональную чистку полости рта, поддерживают хорошее гигиеническое состояние полости рта до окончания периода полового созревания. Если после этого патологические изменения в деснах не проходят, то проводят обычные лечебные мероприятия.
При гипертрофических гингивитах, вызванных приемом лекарственных препаратов, необходима консультация с врачом, назначившим этот препарат, по поводу возможности его замены на другой.
Гипертрофический гингивит (фиброзная форма) – показано хирургическое иссечение сосочков, с последующей электрокоагуляцией. В настоящее время используются также криотерапия и лазерная терапия.
После операции гингивэктомии больным назначаются следующие средства гигиены полости рта:
- зубные щетки – очень мягкие
- зубные пасты – с экстрактами трав и низкой абразивностью
- ополаскиватели – с экстрактами трав и антиплаковыми компонентами
- флоссы – вощеные и фторсодержащие
- губчатые ершики для нанесения лекарств – мягкие, пористые.
Язвенный гингивит.
Лечение язвенного гингивита нужно активно проводить в первое же посещение, так как при адекватной терапии сотояние пациента заметно улучшается в первые же сутки.
1. Обезболивание.
Так как при этой патологии все манипуляции болезненны, то они проводятся под анестезией. В данном случае оптимальна аппликационная анестезия в виде аппликаций или ротовых ванночек растворами новокаина, лидокаина.
2. Удаление некротизированных тканей и назубных отложений.
Для облегчения этой процедуры сперва делают аппликации протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин), размягчающими некротический налет, затем острыми экскаваторами удаляют его полностью в первое же посещение. После этого осторожно удаляют зубные отложения, сошлифовывают острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку.
3. Антисептическая и антимикробная обработка полости рта.
После удаления некротизированных тканей обнажаются изъязвленные поверхности, которые необходимо обработать антисептиками. Для этого используются: 0,05-0,2% раствор хлоргексидина, 1 % раствор перекиси водорода, 0,05% р-р риваноля, фурацилин). Обрабатываются также межзубные промежутки. Необходимо также применение антибиотиков в сочетании с кортикостероидами в виде аппликации. Весьма эффективным препаратом для местной антимикробной терапии язвенного гингивита является «Метрогил Дента».
4. Назначения на дом.
а) Так как возбудителями язвенного гингивита являются спирохеты и фузобактерии, то обязательно назначается метронидазол (трихопол, флагил) – препарат, обладающий эффективностью в отношении анаэробной флоры. Метронидазол в данном случае назначается по 0,5 г 2 раза в день, в течение 6 дней.
б) В качестве седативного препарата назначается димедрол– по 0,05 г утром и вечером.
в) При явлениях выраженной интоксикации организма назначается ацетилсалициловая кислота – по 0,5 г 3 раза в день.
г) Ротовые ванночки с растворами антисептиков (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин) и отварами трав ромашки, шалфея, зверобоя, календулы.
д) Обильное питье.
е) Щадящая, полноценная диета.
Со второго посещения, при улучшении общего и местного состояния, производят антисептическую обработку полости рта и аппликации кератопластиков: масло шиповника или облепиховое масло, каратолин, солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е.
После выздоровления необходимо провести санацию полости рта для профилактики рецидивов.
Пародонтит. Лечение зависит от степени выраженности процесса.
Лечение хронического пародонтита легкой степени тяжести.
Проводится в 3-4 посещения.
I посещение.
1. Удаление назубных отложений – производится общепринятыми способами. Тщательно удаляются наддесневые и, особенно, поддесневые зубные отложения, полируются и сглаживаются очищенные поверхности коронок и корней зубов.
2. Обучение правилам гигиены полости рта и рекомендации по выбору оптимальных средств гигиены полости рта.
При хронических пародонтитах на время лечения назначают следующие средства ИГПР (индивидуальной гигиены полости рта):
- зубные щетки – мягкие или комбинированные (мягкая щетина на 2/3 площади головки и силовой выступ из щетины средней степени жесткости), с жесткой фиксацией головки
- зубные пасты – лечебно-профилактические с экстрактами растений, с сильными антисептиками типа хлоргексидина, триклозана и др.(последние использовать не более 4-5 недель), со средней степенью абразивности (с кремниевыми абразивными наполнителями) и умеренной степенью пенообразования
- ополаскиватели полости рта – безалькогольные, с антисептиками и добавками, аналогичными тем, которые содержатся в зубной пасте
- бальзамы и тоники для десен – содержащие экстракты и масла растений (можно использовать только после окончательной профессиональной чистки полости рта)
- флоссы – фторсодержащие
- ершики – циллиндрические или трапецевидные в зависимости от величины промежутков между зубами, губчатые для введения лекарственных препаратов в зубодесневые карманы
- ирригаторы – в режиме «струи» для очищения от остатков пищи и в режиме «душа» для массажа десен.
3. Наложение лечебных десневых повязок.
Десневые повязки можно накладывать на десны под защитную повязку или вводить в десневые карманы. В состав десневых повязок можно вводить антимикробные и противовоспалительные препараты - метронидазол, хлоргексидин, ацетилсалициловую кислоту, индометацин и т.д. Очень удобно и эффективно использование готового препарата «Метрогил Дента», содержащего метронидазол и хлоргексидин в оптимальном соотношении и предназначенного для использования именно в полости рта.
4, Так как пародонтит обычно сопровождается функциональной перегрузкой зубов, то пациента необходимо отправить на консультацию к стоматологу-ортопеду для проведения избирательного пришлифовывания зубов и других видов ортопедического лечения.
Во второе, третье и четвертое посещения (с интервалом в 1-2 дня) проверяют уровень гигиены полости рта, продолжают удаление назубных отложений, накладывают лечебные десневые повязки. После стихания воспалительного процесса проводят закрытый кюретаж пародонтальных карманов - под анестезией острыми кюретками осторожно выскабливают грануляции с внутренней поверхности пародонтальных карманов.
После проведения всего комплекса лечебных процедур заболевание переходит в стадию ремиссии.
Пациента вызывают на контрольный осмотр через 4-6 месяцев.
Лечение хронического пародонтита средней степени тяжести.
Курс лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести составляет 6-10 посещений в течение 20-30 дней.
I посещение
1. Удаление назубных отложений – производится так же, как и при легком пародонтите, то есть тщательнейшим образом. Назубные отложения полностью удаляются в в одно или несколько (2-4) посещений.
2. Обучение правилам гигиены полости рта и рекомендации по выбору оптимальных средств гигиены полости рта – аналогичны таковым при легком пародонтите.
3. Разработка тактики дальнейшего лечения (удаление разрушенных зубов, не подлежащих лечению, зубов с подвижностью I I I степени, замена неполноценных пломб, протезов, избирательное пришлифовывание зубов).
4. Наложение лечебных десневых повязок.
Десневые повязки можно накладывать на десны под защитную повязку или вводить в десневые карманы. В состав десневых повязок можно вводить антимикробные и противовоспалительные препараты - метронидазол, хлоргексидин, ацетилсалициловую кислоту, индометацин и т.д. Очень удобно и эффективно использование готового препарата «Метрогил Дента», содержащего метронидазол и хлоргексидин в оптимальном соотношении и предназначенного для использования именно в полости рта.
5. Физиотерапевтические процедуры.
Назначаются процедуры, оказывающие антимикробное и противовоспалительное действие - ультрафиолетовое облучение, гидромассаж десен, анодгальванизация, электрофорез и др.
6. Назначения на дом.
Пациентам назначается метранидазол внутрь по вышеприведенной схеме, ротовые ванночки с антисептиками или отварами трав, аппликации «Метрогил Дента» на десны 2 раза в день.
I I посещение
Второе посещение назначают спустя 2-3 дня. При этом проверяют качество индивидуальной гигиены пациента, окрашивая зубы индикаторами зубного налета, продолжают удаление оставшихся назубных отложений и накладывают десневые лечебные повязки.
После стихания воспалительного процесса проводят открытый кюретаж пародонтальных карманов – гингивотомию - с наложением десневой защитной повязки на 1-2 дня. Гингивотомию за одно посещение обычно делают в области одного сегмента челюсти или максимум в области всех зубов одной челюсти. После операции гингивотомии пациентам назначают:
- непосредственно после операции – холод на область послеоперационной раны
- антисептические ротовые ванночки,
- тщательный гигиенический уход за полостью рта, который включает использование
а) зубной щетки типа «Sensitive» сразу после операции, через несколько дней можно перейти на щетку типа «Soft», а затем, после полного заживления десны переходят на щетку средней жесткости
б) зубной пасты – лечебно-профилактической, содержащей сильные антисептики типа хлоргексидина, триклозана и др.
в) ополаскиватель – также с содержанием тех же антисептиков
После операции гингивотомии и покрытия прооперированного участка повязкой чистить его первые дни практически невозможно и не нужно, так как чистка щеткой может привести к преждевременному удалению защитной повязки. Поэтому в этом участке лучше использовать ополаскиватели, а другие участки полости рта чистить, даже чаще, чем обычно зубными щетками, пастами и флоссами.
- ограничение употребления грубой, острой и раздражающей пищи
- антибактериальная терапия.
В последующие посещения производится открытый кюретаж пародонтальных карманов в области других зубов, состояние десен в области ранее произведенной операции, антисептическая обработка полости рта и т.д.
После проведения всего комплекса лечебных мероприятий пародонтит средней степени тяжести переходит в стадию ремиссии. Для закрепления результатов лечения можно назначить витамины или стимулирующие препараты.
Пациента вызывают на контрольный осмотр через 2-3 месяца, а затем через 5-6 месяцев. На контрольных осмотрах проверяют уровень гигиены полости рта, удаляют назубные отложения и, при необходимости, проводят «поддерживающую» терапию.
Лечение хронического пародонтита тяжелой степени.
Курс лечения состоит из 8-12 посещений и продолжается 20-40 дней.
В первое посещение разрабатывают план лечения пациента – определяют какие зубы подлежат удалению, какое ортопедическое лечение необходимо проводить и т. д. Удаляются зубы с третьей степенью подвижности, с пародонтальными карманами глубиной свыше 8 мм, разрушенные, не подлежащие лечению, зубы с локализацией очага поражения в области бифуркации и зубы, подвергающиеся окклюзионной травме.
Пациентов обучают правилам гигиены полости рта, дают рекомендации по выбору средств ИГПР, которые аналогичны таковым при остальных формах хронического пародонтита.
В первое и последующие 3-4 посещения удаляют зубные отложения, обрабатывают пародонтальные карманы антисептиками, вводят в них лечебные пасты под защитную повязку.
Пациентам внутрь назначают метронидазол по соответствующей схеме, при упорном гноетечении из пародонтальных карманов – антибиотики, ротовые ванночки, физиопроцедуры (ультрафиолетовое облучение, гидротерапия, анод-гальванизация и др.).
При тяжелом пародонтите после стихания воспалительных явлений показаны лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративный остеогенез.
После лоскутной пародонтологической операции первое время следует пользоваться:
- зубными щетками «Sensitive» и «Soft», а затем, после полного заживления лоскута можно перейти на щетку средней жесткости.
- ополаскиватели – в первые дни после операции использовать в виде ротовых ванночек, а затем можно в виде полосканий
- интердентальные средства - сразу после операции надо обязательно использовать интердентальные средства, но с большой осторожностью, чтобы не повредить лоскут или швы.
После заживления необходима очень тщательная гигиена полости рта, так как при её несоблюдении вновь быстро образуется зубной камень, возобновятся процессы резорбции кости, и все предпринятые оперативные вмешательства окажутся бесполезными.
Прогноз хронического тяжелого пародонтита, даже при адекватном комплексном лечении не всегда бывает благоприятным и не всегда приводит к длительной и стойкой ремиссии.
Контрольные осмотры проводят через 1,5-2 месяца, затем - 3 месяца, а затем – 5-6 месяцев.
Во время контрольных осмотров проверяется уровень гигиены полости рта, удаляются назубные отложения и, при необходимости, проводится «поддерживающая» терапия.
Лечение пародонтоза.
Лечение включает в себя методы направленные в основном на улучшение кровообращения и регенерационных процессов в тканях пародонта. С этой целью назначают физиотерапевтические процедуры - гидромассаж, пальцевой массаж, электрофорез витаминами С, В1, лазеротерапия. Необходимо также симптоматическое лечение гиперестезии зубов, клиновидных дефектов, стираемости зубов. Местно применяют биогенные стимуляторы (экстракты алоэ, стекловидного тела и т.д.), витамины, средства, улучшающие микроциркуляцию (гепарин, никотиновая кислота).
Комплексная терапия включает также удаление назубных отложений и рекомендации по уходу за полостью рта. При пародонтозе назначают следующие средства ИГПР:
- зубные щетки – средней степени жесткости, а при гиперэстезии – мягкие.
- зубные пасты – лечебно-профилактические с экстрактами и маслами растений, низкой степенью абразивности. При гиперэстезии зубов необходимо назначить пасты типа «Сенситив».
- ополаскиватели полости рта – без сильных антисептиков, с фтористыми соединениями и с добавками, аналогичными тем, которые содержатся в зубной пасте
- бальзамы и тоники для десен – содержащие экстракты и масла растений (можно использовать только после профессиональной чистки полости рта)
- флоссы – фторсодержащие, использовать регулярно, после каждого приема пищи
- ершики – циллиндрические или трапецевидные в зависимости от величины промежутков между зубами
- ирригаторы – в режиме «струи» для очищения от остатков пищи и в режиме «душа» для массажа десен.
Лечение идиопатических заболеваний пародонта и пародонтом.
Роль терапевта-стоматолога сводится к постановке правильного диагноза, направлении пациента к соответствующему специалисту и проведении симптоматической терапии.
Хирургическое лечение.
Ортопедическое лечение.
Физические методы.