Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция № 1
Тема: «Организация родовспоможения и гинекологической помощи в РБ. Роль медсестры в системе охраны материнства и детства. Этика и деонтология. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим.
План изложения:
Акушерство – клиническая дисциплина, которая изучает физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины в связи с зачатием и беременностью, в родах и послеродовом периоде, а также разрабатывает методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.
Гинекология – наука о заболеваниях органов половой системы женщины вне беременности, родов, послеродового периода и методах диагностики, лечения и профилактики. (gynes- в широком смысле слова - женщина, Logos – учение, т.е. «Наука о женщине»).
В России развитие акушерства началось в VIII веке с началом развития капитализма. Основоположником отечественного акушерства по праву считается М.М. Максимович-Амбодин (1744-1812 г.г.), автор первого фундаментального руководства по акушерству, составленного на русском языке. Гинекология начала развиваться во II-ой половине XIX века, чему способствовало создание научных школ- клиник. Основоположником научной гинекологии в России считается В.Ф. Снегирев (1874-1916) – основатель первой московской гинекологической клиники. Талантливыми профессорами по акушерству и гинекологии в последние 50 лет были выдающиеся белорусские ученые: Л.С. Персианинов (1908-1978 г.г.), впервые внедрил метод электроанелгезии при обезболивании родов и применил физиопсихоподготовку беременных к родам; И.М. Старовойтов изобрел метод метрейриза в родах для раскрытия шейки матки; И.С. Легенченко предложил методику оживления новорожденных. В настоящее время ведущим ученым является Г.И. Герасимович. Он предложил методы лечения опухолей ж.п.о., а также внедрил в практику пластические операции на женских половых органах.
Охрана материнства и детства во всем мире считается приоритетным направлением медицины. Вся деятельность родовспомогательной службы направлена на профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Материнская смертность (МС) в РБ остается относительно большой в сравнении с высокоразвитыми странами и более низкой, чем во всех других странах СНГ. Перинатальная смертность (ПС) последние годы составляет 5-12 % и находится на уровне ПС развитых стран мира. Обеспеченность медицинскими кадрами и разработка новых программ по репродуктивному здоровью женщин – важнейшие задачи, направленные на снижение МС и ПС в этих регионах.
Перинатальная охрана плода и новорожденного – это система мероприятий по анте - и интронатальной охране плода и организации медицинской помощи новорожденным, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, улучшение здоровья новорожденных детей. На ранних этапах развития перинатологии акушеры начали сопоставлять состояние новорожденных с исходным состоянием матери. Возникло представление о группах риска беременных, у которых могли ожидать осложнений как во время гестации, так и в процессе родов. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияющих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного ребенка.
Факторы перинатального риска:
I. Социально-биологические
-возраст матери
-возраст отца
-профессиональные вредности
-вредные привычки
-массо-ростовые показатели матерей
-явка в Ж/К после 20 недель беременности
-экологическое неблагополучие района проживания
II. Акушерско-гинекологический анамнез
-паритет родов
-неоднократные или осложненные аборты
-преждевременные роды
-мертворождение
-смерть в неонатальном периоде
-аномалия развития у детей
-неврологические нарушения у детей
-вес доношенных детей до 2500г и 4000г и более
-бесплодие
-рубец на матке
-опухоли матки и яичников
-истмико-цервикальная недостаточность
-пороки развития матки
III. Эктрагенитальные заболевания
-сердечно-сосудистые
-заболевания мочевыделительных путей
-эндокринопатия
-болезни крови
-болезни печени, легких
-заболевания соединительных тканей
-острые и хронические инфекции
-нарушение гемостаза
IV. Осложнения беременности
-рвота беременных
-угроза прерывания беременности
-кровотечения в I и II половине беременности
-ОПГ-гестоз
-маловодие, многоводие
-плацентарная недостаточность
-многоплодие
-анемия
-RH- и AB0 – изосенсибилизация
-обострение вирусной инфекции
-анатомически узкий таз
-неправильное положение плода
-переношенная беременность
-индуцированная беременность
V. Состояние плода
-задержка внутриутробного развития
-хроническая гипоксия
-аномалии развития
-гемолитическая болезнь
По наличию неблагоприятных факторов перинатального риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском.
I. Группа низкого риска (не более 1-2 вредных факторов) - практически здоровы, опасности для развития плода нет.
II. Группа среднего риска (не более 3-6 факторов) - экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности.
III. Группа высокого риска (более 6 вредных факторов) - необходимо решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При сохранении беременности, составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.
Перинатальную охрану плода и новорожденного осуществляет Ж/К, а также специализированные акушерские стационары и отделения патологии беременных родильных домов, санатории для беременных, терапевтические общие и специализированные стационары, диспансеры, поликлиники для взрослых и детей.
Важными задачами в организации ПОП и Н являются:
1. Взятие беременных женщин под наблюдение Ж/К в ранние сроки беременности (до 12 недель беременности), своевременное выявление женщин, у которых высока вероятность гибели или повреждения плода во время беременности и родов.
2. Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными привычками.
3. Отбор и направление беременных в различные стационары для госпитализации в профилактических и лечебных целях.
4. Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание перинатального центра.
5. Улучшение преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров.
6. Профилактика гинекологических заболеваний, правильное сексуальное воспитание молодежи.
7. Создание центров планирования семьи.
8. Повышение квалификации и обмен опытом врачей Ж/К, стационарной акушерской помощи, терапевтов, неонатологов, анестезиологов и других специалистов.
Основные учреждения здравоохранения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь.
1) Ж/К, которая может быть структурным подразделением роддома, поликлиники или амбулатории.
2) Объединенный роддом (общего профиля и специализированный по определенному виду патологии беременных)
3) Акушерско-гинекологические отделения городских, областных, районных, участковых и других больниц. Акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться в учреждениях непредусмотренных номенклатурой:
-дома отдыха для беременных, матери и ребенка
-акушерско-гинекологические отделения и Ж/К ведомственных больниц
-медико-генетические консультации
-консультации « Брак и семья»
-коммерческие медицинские структуры
Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности.
I этап - на сельском врачебном участке, который включает ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
II этап - в районных учреждениях: районный роддом, ЦРБ включает: Ж/К, акушерско-гинекологические отделения.
III этап – в областных и республиканских учреждениях: областной роддом, акушерско-гинекологическое отделение областной больницы, городской роддом областного центра, республиканские консультативные центры, НИИ ОМД, кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО и медицинских вузов.
Женская консультация.
Является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники, или медико-санитарной части, оказывающим все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.
Задачи Ж/К:
1) проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний;
2) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи – в рамках этой помощи имеют место быть кабинеты невынашивания беременности, при иммунноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки;
3) осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов;
4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии;
5) проведение санитарно-просветительной работы;
6) оказание женщинам социально-правовой помощи;
7) совершенствование организационных форм и методов работы Ж/К, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.
8) обеспечение преемственности и взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между Ж/К и другими лечебно-профилактическими учреждениями.
Работа Ж/К строится по территориально-участковому принципу: 1 акушерский участок территории включает 2 терапевтических участка с числом жителей женского пола 4000-4500, в том числе > 15 лет - 3000- 3500, а детородного возраста – 2100. Выполнение работы в Ж/К отражается в специальных формах учетной и отчетной документации.
При проведении всеобщей диспансеризации женского населения основными положениями являются:
- ежегодный медицинский осмотр всего женского населения с проведением в установленном объеме лабораторных и инструментальных исследований;
- дообследование нуждающихся в лечении, других современных методах диагностики;
- выявление факторов риска, которые способствуют возникновению и развитию заболеваний;
- выявление заболеваний на ранних стадиях;
- определение и индивидуальная оценка состояния здоровья;
- разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и наблюдение за состоянием здоровья женщин в динамике.
Стационарная акушерско-гинекологическая помощь.
Стационар роддома, акушерского и гинекологического отделения больницы предназначены для оказания квалифицированной медпомощи женщинам во время беременности, родов и послеродовом периоде, гинекологическим больным, а также для обеспечения квалифицированной медицинской помощи и ухода за недоношенными новорожденными. Роддом оказывает помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная помощь оказывается всем беременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной подчиненности учреждений.
Стационар роддома включает помещения приемно-смотровые и для выписки, отделения родовое, послеродовое, патологии беременных, обсервационное, гинекологическое, новорожденных. Родильные гинекологические отделения рекомендуется размещать в разных корпусах. Приемно-смотровые помещения акушерского и гинекологического отделений должны быть раздельными. В них есть комната-фильтр и смотровые комнаты, откуда после санитарной обработки женщина поступает в соответствующее отделение. Родовое отделение имеет предродовые палаты с 12 % расчетного числа коек послеродового физиологического отделения, палаты интенсивной терапии и родовые палаты, в которых должно быть 8 % расчетного количества как послеродового физиологического отделения, операционную и смотровые палаты. В послеродовом физиологическом отделении должно быть 50-55 % расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Отделение патологии больных должно иметь не < 30 % расчетного количества акушерских коек, а обсервационное – 20-25 %.
Общее количество коек отделения новорожденных в родильных домах составляет 105-107 % расчетного количества коек послеродового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует количеству послеродовых коек и должно составлять не < 20 % общего числа акушерских коек в стационаре. В обсервационном отделении должен быть изолятор на 1-3 койки, куда поступают дети при родах вне лечебного учреждения, при переводах.
Гинекологические отделения должны иметь койки 3-х профилей – для оперативного, консервативного лечения гинекологических больных и искусственного прерывания беременности.
Среди специализированных акушерских учреждений для женщин c экстрагенитальной патологией основное место принадлежит стационарам для больных с патологией сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринных органов, (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), а также для женщин с различными инфекционными заболеваниями (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусные заболевания и др.).
В отдельных регионах организуют стационарную специализированную помощь беременным и роженицам с иммунологически-конфликтной беременностью.
В них проводятся лечение и профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного. Для беременных и рожениц с явно выраженной гнойно-септической инфекцией в крупных городах РБ создаются специализированные акушерские стационары (обсервационный роддом). Кроме того, организуются специализированные стационары для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями. В эти стационары (отделения) переводят женщин из обычного акушерского стационара сразу же после установления диагноза с учетом транспортабельности больной.
Гнойно-септические заболевания.
Это заболевания, наступившие в результате инфицирования родовых путей, а также септические процессы, возникшие во время беременности, родов и получившие дальнейшее развитие в послеродовом периоде.
Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц и новорожденных должны соблюдаться:
1) общие положения по организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в акушерских стационарах;
2) правила бактериологического контроля за эффективностью санитарно-гигиенических мероприятий и бактериологического обследования на выявление носителей инфекции;
3) правила приема и перевода в различные отделения родильного стационара и детских больниц;
4) соотношение отделений стационара, комнат для хранения грудного молока
5) правила обработки белья, транспорта, инструментария, перевязочного материала, рук и перчаток;
6) принципы а/б терапии;
7) рекомендации по диагностике и профилактике сальмонеллеза, внутрибольничных инфекций;
8) правила личной гигиены и гигиены послеродового периода;
9) оздоровление женщин до наступления беременности, поддержание иммунитета на должном уровне.
Работа акушерских стационаров регламентирована приказом № 178 МЗРБ от 21.12.1995г. «О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц».
В рамках эпиднадзора осуществляется:
1.1 Лица, поступающие на работу в роддом, проходят полный медицинский осмотр с бактериологическим обследованием 2 раза в год на золотистый стафилококк.
1.2 Ежедневно перед работой надевают чистую одежду. При наличии инфекции – отстраняются от работы.
1.3 Имеют сменную обувь, одежду, индивидуальный шкаф с чистым халатом.
1.4 В родзале и операционной работают в масках, сменяемых каждые 3-4 часа
2.1 Акушерский стационар 2 раз в год закрывается для проведения плановой дезинфекции с косметическим ремонтом помещений и с последующим бакконтролем.
2.2 Проводят текущую(3 раза в день) и генеральную уборку всех помещений (приемно-смотровых помещений) родблока через сутки.
2.3 Необходимо строго соблюдать цикличность заполнения палат, проводить смену белья в послеродовых отделениях ежедневно.
При приеме беременных и рожениц.
1. Полная частичная санобработка.
2. При приеме обследованных – только в физиологическое отделение с исключением инфекционных заболеваний.
3. Полное переодевание в стерильные халаты и рубашки.
Дезинфекция объектов внешней среды, медицинских изделий, предстерилизационная очистка и стерилизация проводятся согласно
приказу № 165 МЗРБ от 25.11.2002г. « О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения»;
приказу № 66 МЗРБ от 20.04.1993г. « О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в РБ».
Рабочее место сестры. Этика и деонтология.
В акушерско-гинекологических учреждениях труд медсестры находит широкое применение. В Ж/К на приеме с врачом, в процедурном кабинете, в гинекологическом отделении – на посту, в операционной - анестезистка, оперсестра; в роддоме в отделении новорожденных, реанимации и родблоке - анестезистка. Физиокабинет, молочная комната, операционный блок, отделение новорожденных, отделение реанимации – рабочее место медсестры.
Вопросы медицинской деонтологии. Роль медсестры очень важна. При лечении женщин с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального характера, психологического, социального и этнического характера. Совершенно естественно проявление стыдливости при обследовании и к этому относиться нужно с должным уважением, тактичностью, осторожностью при беседе. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров; тревога связана и с предстоящими родами. Особенно сложные психологические переживания при беременности от внебрачной связи (проблема воспитания ребенка без отца). Особое внимание работников Ж/К, родблока.
В нашей стране разработаны психопрофилактические приемы по профилактике родовых болей. Для этого читают лекции, показывают гимнастические упражнения. Медсестра должна вселять в больного веру в благополучный исход, четко и правильно выполнять назначения врача, должна быть ответственна за документацию, не имеет право сообщать результаты анализов, родственникам по телефону исход неблагоприятных родов, недопустимы переговоры на посторонние темы.
Вопросы для самоконтроля:
Лекция № 2
Тема: «Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины».
Половые органы делятся на наружные и внутренние.
Наружные: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие железы преддверия, девственная плева, отделяющая наружные половые органы от внутренних.
Лобок - треугольная площадка, в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, со значительным развитием подкожной клетчатки, покрытая волосами.
Большие половые губы – две кожные складки, спереди переходящие в кожу лобка, образуя переднюю спайку, сзади – сливаются в заднюю спайку. Длина – 7-8 см. На внутренней поверхности кожа видоизменена, имеет блестящий розовый цвет по типу слизистой. Волос здесь нет, имеются только сальные и потовые железы. В основании больших половых губ лежат бартолиновы железы.
Малые половые губы. Представляют собой вторую пару симметрично расположенных кожных складок длиной 25-30 мм. Они расположены вдоль корня больших половых губ. Спереди, у клитора, концы каждой из них образуют 2 пары ножек – медиальную и латеральную. Латеральная пара, сходясь по средней линии под клитором, образует крайнюю плоть клитора, медиальная пара, сливаясь, уздечку клитора. Сзади малые половые губы переходят в большие, формируя вместе с ними заднюю спайку.
Клитор - подобен по строение мужскому половому члену, но значительно мал. Образован двумя пещеристыми телами.
Преддверие влагалища - площадка, ограниченная девственной плевой (ее остатками), клитором, внутренней поверхностью малых половых губ и задней спайкой. В границах его имеются:
-клитор,
-наружное отверстие уретры – на 2,5 см кзади от клитора,
-вход во влагалище, окаймленный девственной плевой,
-луковицы преддверия
-большие железы преддверия (бартолиновы), выделяют беловато-серый секрет, увлажняющий поверхность преддверия и входа во влагалище.
Большие железы преддверия влагалища (бартолиновы). Лежат в нижней 1/3 преддверия влагалища, в толще больших половых губ. Они прикреплены к нижнему листку фасции мочеполовой диафрагмы. Размеры их – 1,5 * 1,0*0,5 см. Узкий выводной проток открывается на границе между средней и нижней 1/3 преддверия влагалища, в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой. Эти железы выделяют клейкий беловато-серый секрет, увлажняющий поверхность преддверия и входа во влагалище.
Девственная плева - соединительно-тканная пластинка, имеющая 1-2 отверстия. У женщин - гименальные сосочки после 1 полового сношения, у рожавших - миртовидные.
Внутренние половые органы:
Влагалище - трубка длиной 10-12 см, идущая от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел образует 4 свода. Толщина стенки 0.3-0.4 см. Имеет 3 слоя: внутренний - слизистый, средний – гладкомышечный и наружный – соединительно-тканный. Слизистая покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. В период половой зрелости образует складки, в основном расположенные поперечно.
Шейка - длина 3 см, форма: у нерожавшей - усеченный конус, у рожавшей - цилиндрическая. Через шейку - цервикальный канал, имеющий веретенообразную форму, в просвете - слизистая пробка - секрет желез (высокие бактерицидные свойства и препятствует проникновению инфекции). Открывается в матку - внутренним, во влагалище - наружным зевом (точечный или в виде щели).
Матка – полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу, длиной около 7-9 см – у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей женщины; ширина на уровне маточных труб – 4-5 см. В матке различают переднюю (пузырную), заднюю (кишечную) поверхности, а также правый и левый боковые края. Матка состоит из тела и шейки, нередко разделена выраженной перетяжкой, шириной - 10 мм - перешейком. Между телом и шейкой матки имеется угол, открытый кпереди (anteflexio); вся матки наклонена кпереди (antefersio). Это положение матки в тазу считается нормальным.
Тело матки - это объемистая проксимальная часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком.
Дно матки - верхняя часть тела матки, поднимающая в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб.
Стенка матки - состоит из 3-х слоев: серозного, мышечного, слизистого.
Маточные трубы. Отходят от дна матки в области ее углов и идут в верхних отделах широких связок по направлению к боковым стенкам таза. Имеет 4 основных отдела:
1) маточный (внутристеночный) - расположен в толще стенки матки. Его длина 1-3 см.
2) Перешеек - короткий отрезок в месте ее выхода из стенки матки. Длина - 3-4 см.
3) Ампула - расширяющаяся кнаружи извитая и наиболее длинная часть трубы. Длина - 8 см.
4) Воронка – наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок длиной 1-1,5 см.
Стенка маточной трубы состоит из 4-х слоев:
- серозный,
- подсерозная ткань,
- мышечный,
- слизистый.
Яичник – это парный орган, половая железа внутренней секреции. Располагается на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины - в яичниковой ямке. Внутренняя поверхность яичника обращена в полость таза, наружная - кнаружи. Верхний конец яичника обращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний направлен к матке - маточный конец.
Сохранение определенных топографических положений внутренних органов, обеспечение подвижности в значительных пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родов, выполняет подвешивающий, поддерживающий и фиксирующий аппараты.
Подвешивающий аппарат:
1) круглая связка матки - расположена под передним листком широкой связки, идет от трубного угла матки в паховых каналах и разветвляется в толще большой половой губы.
2) широкая связка матки – дубликатура брюшины, расположенная по сторонам матки. Висцеральная брюшина у ребра матки переходит в виде 2-х листков в широкую, идущую к боковым стенкам таза, где она продолжается в париетальную брюшину.
3) крестцово-маточные связки - располагаются под брюшиной и отходят от задней поверхности матки, немного ниже внутреннего маточного зева, дугообразно охватывают прямую кишку и заканчиваются на внутренней поверхности крестца.
4) собственная связка яичника - идет от угла матки ниже отхождения маточной трубы к внутреннему полюсу яичника и далее вдоль его ребра к заднему листку широкой связки.
5) воронко - тазовая связка - исходит из латеральной части широкой связки между ампулой трубы и стенкой таза в области крестцово-подвздошного сочленения.
Поддерживающий аппарат:
1) Тазовое дно
2) Брюшное давление
3) Фасции.
Тазовое дно:
I. Наружный слой
-наружные и внутренние сфинктеры анального отверстия
-луковично-пещеристая
- поверхностная поперечная мышца промежности
-седалищно-пещеристая
II. Средний слой – мочеполовая диафрагма
-мочеполовой жом
-глубокая поперечная мышца промежности
III. Внутренний слой
-мышца, поднимающая задний проход(m. Levator ani). Состоит из лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой, седалищно-копчиковой мышц.
Все мышцы тазовой диафрагмы имеют вид купола. Посередине этого купола имеется половая щель, через которую выходят наружу мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка.
Фиксирующий аппарат:
1) Соединительно-тканные тяжи к мочевому пузырю.
2) Кардинальные связки (связки Макенродта) - это нижние части широкой связки. Состоят из скопления соединительной ткани на уровне внутреннего маточного зева.
Кровообращение и иннервация.
Источники кровоснабжение внутренних половых органов – 1) маточные артерии, берущие начало от внутренних подвздошных артерий; 2) яичниковые артерии, отходящие от аорты.
Маточная артерия отдает свои ветви к широким и круглым связкам, мочевому пузырю, мочеточнику, верхнему отделу влагалища (влагалищная артерия), маточной трубе, яичнику, матке.
Яичниковые артерии (правая берет начало от аорты, левая - от почечной артерии) кровоснабжают мочеточник, маточные трубы, частично матку, яичники.
Средняя 1/3 влагалища кровоснабжается влагалищными ветвями нижней пузырной и средней прямокишечной артерий (ветви внутренней подвздошной артерии). Нижняя 1/3 влагалища – внутренней и средней прямокишечной.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Вены матки образуют маточное венозное сплетение в области боковых стенок шейки матки и околоматочной клетчатке. Оно анастомозирует с венами влагалища, наружных половых органов, мочепузырным и прямокишечным сплетениями, а также гроздевидным сплетением яичника.
Венозный отток из яичников осуществляется в яичниковое венозное сплетение (из маточной вены и из яичниковой вены). Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая в левую почечную вену.
Иннервация матки происходит из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных, маточного и маточно-влагалищного сплетения.
Иннервация яичников происходит из чревного, верхнеебрыжеечного и подчревного сплетений, а также за счет внутренностных крестцовых нервов.
Иннервация маточных труб- см матку и яичники.
Источники кровоснабжения наружных половых органов: 1) наружная половая артерия; 2) a. perinea (ветки a. obturatoria и aa. labiales posteriores).
Венозный отток происходит по одноименным венам.
Иннервация наружных половых органов осуществляется n. iliohypogastricus, n. ilio-inguinales, n. spermaticus ext.
Менструальный цикл и его регуляция.
Менструальный цикл – сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12-14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45-50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.
Менструация – наиболее выраженное проявление менструального цикла, продолжительность которого отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21-35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. нормальный менструальный цикл всегда овуляторный. Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии:
-коры головного мозга;
-подкорковых вегетативных центров, расположенных в главным образом в гипоталамусе;
-гипофиза;
-яичников;
-матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.
Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки - в маточный. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции ССС и терморегуляции.
Кора головного мозга регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.
В гипоталамусе концентрируется влияние импульсов нервной системы и гормонов периферических желез внутренней секреции. В его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в том числе эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, называют рилизинг-факторами или либеринами. Существуют также статины – нейрогормоны гипоталамуса, ингибирующие освобождение тропных гормонов в аденогипофизе. Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей 3 желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и проводят к освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:
Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ; ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны. Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.
Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принимают участие 3 последних гормона, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза. ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает нефункционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.
Яичники – выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.
В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликул, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию.
Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, т.е. при 28- дневном цикле продолжается 14 дней.
В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительно-тканная оболочка.
Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия, в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворение не произошло, яйцеклетка через 12-24 ч. разрушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью.
За время всего репродуктивного периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии.
Лютеинизация – представляет собой преобразование фолликула после прошедшей овуляции. При некоторых патологических состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции.
Желтое тело – это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.
Секреторная функция яичников. В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов – эстрогенов, гестагенов, андрогенов.
Эстрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула. В незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол, причем преимущественно синтезируются первые два гормона. Действие на организм: оказывают специфическое действие на женские половые органы. Стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах.
Гестагены. Секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов. Помимо этого, они синтезируются корковым веществом надпочечников. Действие на организм: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции. В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.
Андрогены. Образуются в интерстициальных клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм: стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых. У женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравид. изменения эндометрия, большие – его атрофию, подавляют лактацию. В больших дозах вызывают маскулинизацию.
Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагладин.
Ткани мишени (матка, трубы, влагалище). Матка представляет собой основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: пролиферации, секреции, десквамации, регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным. Фаза пролиферации продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов. Фаза секреции при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки, и начало менструации.
В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам. Циклические изменения в них выражены менее отчетливо.
В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками. Различают негативный и позитивный ее типы. При негативном типе обратной связи продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников. При позитивном типе выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых органов яичников.
Костный таз.
Костный таз (pelvis) состоит из четырех костей: двух безымянных (fossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeym). Кости таза соединены между собой следующими сочленениями: две безымянные кости соединены между собой посредством лонного сочленения (symphysis), а с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошных сочленений (articulatio sacroiliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом с помощью крестцово-копчикового сочленения (articulation sacro-coccygea).
Таз принято делить на две части: большой и малый. Под большим тазом поднимается та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, seu terminalis).
Боковыми стенками большого таза служат подвздошные ямки безымянных костей (fossa iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади ограничен поясничной частью позвоночника, а точнее V и IV поясничными позвонками. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, непосредственное измерение которых в клинике невозможно.
Под малым тазом подразумевается та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Стенки малого таза образованы спереди внутренней поверхностью крестца, по бокам – внутренними поверхностями безымянных костей.
Понятия верх, кверху, перед, кпереди, зад, кзади следует применять и понимать в отношении женщины, занимающей вертикальное положение, вне зависимости от того, какое положение она временно занимает (лежа на спине, на боку и т.п.).
Полость малого таза делится наследующие плоскости:
Входом в малый таз служит пограничная линия. Она разделяет костный таз на два отдела: большой и малый таз. Линия эта тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию противоположной стороны, достигая снова верхнего края лонного сочленения.
Вход в таз имеет следующие размеры:
- прямой размер, составляющий так называемую истинную конъюгату (conjugata vera); этот размер идет от середины верхнего края лонного сочленения до мыса и равен в норме 11 см;
-поперечный размер, соединяющий самые отдаленные точки пограничной линии безымянных костей и равный 13 см;
-два костных размера: правый - от правого подвздошно-крестцового сочленения (articulatio sacro-iliaca dextra) до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica sinistra) – и левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздошно-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica dextra). Размеры эти в среднем по 12 см. В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки.
Широкая часть полости малого таза - это тот отдел, который располагается за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность симфиза, сзади – линией соединения I и II крестцовых позвонков, по бокам – серединой костных пластинок вертлужных впадин (lamina acetabuli). Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. В этой плоскости определяются следующие размеры:
Узкой частью полости малого таза называется пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет следующие ориентиры: спереди нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка крестца, по бокам – ости седалищных костей. Эта плоскость имеет следующие размеры:
Плоскость выхода из малого таза – располагается по линии, соединяющей нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика. Имеет 2 размера:
Наружные размеры женского таза.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди – на середину верхнего края лонного сочленения.
Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую – на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза – это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. Индекс Соловьева – окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.
Лекция № 3
Тема: « Планирование семьи. Формирование здорового образа жизни».
План изложения:
Демографическая ситуация в Республике Беларусь,
В Республике Беларусь сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, результатом которой явилось сокращение численности населения страны на 1.01.2005г. до 9 млн. 800,1 тыс. человек. Рождаемость снизилась с 12,9 на 1000 человек в 1991 году до 9,1 на 1000 чело век в 2004 году. В 2004 году родилось 88943 ребенка. В 2005 году отмечена незначительная тенденция увеличения рождаемости - детей родилось на 1 % больше по сравнению с предыду щим годом.
Процесс снижения рождаемости в Беларуси начался с 1986 года и был обусловлен началом кризисных изменений в экономике страны, ухудшением экологической обстановки, связан ной с аварией на ЧАЭС, изменением приоритетов в реализации репродуктивной функции, ут ратой молодым поколением традиционных устоев общества и семьи. За период с 1990 года доля детей и подростков в общей структуре населения снизилась, доля пожилых людей стар ше 60 лет возросла до 20%. На 1.01.2005 года в возрастной структуре населения республики количество детей составляло 1 млн. 530,1 тыс. человек, молодежи от 15 до 30 лет - 2 млн. 338 тыс. человек (23% от общей численности населения); женщин - 53%.
В условиях отрицательного прироста населения и продолжающегося процесса постарения об щества особое значение придается охране репродуктивного здоровья.
В число индикаторов ВОЗ репродуктивного здоровья женщин входят: суммарный коэф фициент рождаемости; охват женщин средствами контрацепции; показатель материнской смертности; охват женщин антенатальной помощью; доля родов, принятых квалифицированным акушером; доступность обязательной базовой акушерской помощи; доступность полной обязательной акушерской помощи; показатель перинатальной смертности; доля недоношен ных новорожденных; заболеваемость беременных анемией, сифилисом, ВИЧ-инфекцией; доля абортов в акушерско-гинекологических операциях; распространенность бесплодия; осведом ленность населения о путях предотвращения ВИЧ.
Охрана репродуктивного здоровья включаете себя:
Охрану репродуктивного здоровья в Республике Беларусь обеспечивают законы: "О здравоохранении", "О государственной помощи семьям, воспитывающим детей", "О демог рафической безопасности Республики Беларусь", а также Республиканская межведомствен ная программа "Здоровье нации" (раздел "Женщины и здоровье"); "Национальный план дей ствий по обеспечению тендерного равенства", Президентская программа "Дети Беларуси"; "Основные направления реализации демографической политики с учетом устойчивого разви тия экономики в переходный период". Особое значение для сохранения и улучшения репро дуктивного здоровья имеет "Национальная программа демографической безопасности Рес публики Беларусь на 2006-2010 годы". Целью ее подпрограммы "Охрана материнства, отцов ства и детства" является создание условий для улучшения репродуктивного здоровья нации, повышение качества профилактических мероприятий и медицинской помощи женскому и дет скому населению. В подпрограмме предусмотрено совершенствование системы контроля за состоянием репродуктивного здоровья детей и подростков, создание областных кабинетов планирования семьи, кабинетов охраны репродуктивного здоровья подростков и молодежи, улучшение диспансеризации беременных, реализация комплексных мер, направленных на снижение заболеваемости в группах резерва родов, активное наблюдение за потенциальными родителями, дальнейшее развитие перинатальных центров.
Состояние репродуктивного здоровья женского населения.
С начала 90-х годов отмечаются негативные сдвиги в состоянии репродуктивного здоровья женского населения. Растет гинекологическая заболеваемость, остается на высоком уровне заболеваемость инфекциями, передаваемых половым путем, увеличивается число осложнений беременности и родов.
Серьезной проблемой, оказывающей неблагоприятное воздействие на состояние репродуктивного здоровья, по-прежнему остаются аборты. Как известно, аборт всегда явля ется операцией, ухудшающей здоровье женщины. Осложнения, связанные с абортом, прояв ляются инфекциями половых путей, нарушениями менструальной функции, повреждениями тазовых органов и тканей. Одной из негативных сторон абортов являются криминальные или рискованные аборты, исходом которых часто являются материнская смертность или инвалид ность. Ежегодно в мире около 70 тыс. женщин умирает в результате неквалифицированного аборта, гораздо большее число женщин заболевает инфекциями половых путей, получает уве чья и травмы.
В настоящее время абсолютное количество абортов уменьшилось в 3,5 раза по сравнению с 1995 годом. В целом по республике в 2005 году впервые соотношение числа родов к числу абортов достигло 1: 0,6, что обусловлено целенаправленной работой службы плани рования семьи и подростковых кабинетов.
Серьезной проблемой для обеспечения безопасного материнства является подростковая бе ременность, по уровню которой Беларусь до 2005 года относилась к числу стран с высокими показателями. Уровень подростковой беременности в большинстве стран Западной Европы колеблется от 5 до 25 на 1000 девушек возраста 15-19 лет. Наиболее высоким этот показатель в Беларуси был в 1992 году (110 на 1000 девушек-подростков). В последнее десятилетие этот показатель снизился и составил в 2004 году 37,9 на 1 000 девушек возраста 15-19 лет, в 2005 году- 13,4. Число абортов в данной возрастной группе по сравнению с 1995 годом уменьши лось на 87,9%. Использование контрацепции молодыми людьми в нашей республике значи тельно ниже показателя развитых европейских стран (12%) . Особенностью абортов в подрос тковом возрасте является высокий процент прерывания первой беременности (49,4%).
Немаловажным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения, являются реп родуктивные потери вследствие невынашивания беременности. Каждая пятая беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами.
За последнее десятилетие возросли показатели гинекологической заболеваемос ти у женщин репродуктивного возраста:
воспалительные процессы яичников и маточных труб - в 3,5 раза;
эндометриоз - в 2,8 раз;
эрозии шейки матки - в 2 раза;
нарушения менструальной функции - в 5,8 раза;
миомы матки - в 1,9 раза;
Остро стоит проблема онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, из которых более половины приходится на рак молочной железы. В республике возросли по казатели заболеваемости раком тела матки с 17,1 до 23,4 на 100 тысяч женского населения. Имеет место рост заболеваемости раком яичников, причем более чем в 4 раза возросла забо леваемость молодых женщин до 24 лет.
Репродуктивное здоровье и инфекции, передаваемые половым путем.
Уровень заболеваний, обусловленных инфекциями, передаваемых половым путем (ИППП) остается высоким. Отмечается рост заболеваемости ИППП среди детей и подростков. В Бе ларуси, как и в других странах, более половины случаев заболеваний приходится на молодой возраст 15-24 года, когда большинство молодых людей мало осведомлены об этих инфекци ях. Девочки-подростки биологически более уязвимы к болезням, передаваемым половым пу тем, чем взрослые, поскольку их репродуктивная система не сформирована и менее защище на от инфекций.
Воспалительные процессы при ИППП, как правило, имеют вялотекущий характер. Протекая незаметно, они приобретают хроническое течение, вызывают нарушения функций яичников, маточных труб и могут привести к бесплодию; нередко отягощают течение беременности, при водя к самопроизвольным выкидышам, инфицированию, врожденным инфекциям плода.
К числу социально значимых болезней относятся сифилис и гонорея. Их последствиями явля ются хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, ухудшение здо ровья потомства, снижение общего иммунитета. Нередко гонорея вызывает спаечный про цесс, приводящий к бесплодию.
Пик заболеваемости сифилисом в Беларуси отмечался в 1996 году, когда было зарегистри ровано 21,6 тыс. новых случаев этой инфекции, в том числе у подростков 15-19 лет более трех тысяч случаев. За период с 1996 года заболеваемость сифилисом в целом снизилась в 3,5 раза. Среди беременных в 2004 году сифилис зарегистрирован у 202 женщин, из них прервана беременность у 74-х, с врожденным сифилисом родилось 8 детей.
За этот же период общая заболеваемость гонореей снизилась в два раза. Вместе с тем, забо леваемость гонореей подростков 15-19 лет в 5 раз превышает общий уровень заболеваемости этой инфекцией.
"Группы резерва родов".
Неблагоприятная демографическая ситуация, ухудшение здоровья женского населения тре бует новых подходов к планированию и подготовке семьи к беременности и родам, так как ценность рождения здорового ребенка значительно возросла как для каждой семьи, так и для общества в целом.
В настоящее время в республике принята и совершенствуется система динамического наблю дения за женщинами "группы резерва родов" (ГРР), куда входят женщины в возрасте 18-40 лет, планирующие расширить свои репродуктивные потребности. Среди ГРР выделяют пять групп здоровья.
Первая группа - здоровые женщины, не имеющие хронических заболеваний, у которых при обследовании не обнаружены отклонения от нормы. Основные задачи их динамического на блюдения - профилактика возникновения заболеваний, предупреждение нежелательной бе ременности, пропаганда здорового образа жизни, профилактика инфекций, передаваемых половым путем.
Вторая группа - практически здоровые женщины, перенесшие острые или хронические забо левания со стойким выздоровлением, при отсутствии жалоб, нарушений со стороны всех ор ганов и систем, с нормальной трудоспособностью. Задачи диспансеризации данной группы - профилактика рецидивов перенесенных заболеваний, совместно с другими специалистами решение вопросов о подготовке к планируемой беременности с учетом перенесенной экстрагенитальной патологии.
Третья группа - лица, страдающие гинекологическими заболеваниями (хроническими воспа лительными заболеваниями женских половых органов, доброкачественными опухолями мат ки, эндометриозом, нарушениями менструальной функции, бесплодием, привычным невына шиванием, аномалиями положения и развития женских половых органов и т.д.). Основная за дача диспансеризации - лечение и реабилитация с целью полноценного восстановления реп родуктивной функции.
Четвертая группа - женщины, страдающие экстрагенитальной патологией. Контроль над со стоянием их здоровья необходимо осуществлять с другими специалистами (терапевтами, эн докринологами, хирургами, урологами, невропатологами). Подготовка к беременности и ро дам данной группы диспансерного наблюдения должна проводиться с учетом характера и ста дии компенсации экстрагенитального заболевания. Подбор контрацепции осуществляется в зависимости от имеющейся патологии.
Пятая группа - женщины, страдающие как гинекологической, так и экстрагенитальной пато логией. Задачи диспансерного наблюдения включают: индивидуальный подбор методов кон трацепции, решение вопроса о возможности вынашивания желанной беременности и подго товки к ней.
Прегравидарная подготовка.
Кроме решения вышеперечисленных задач женщинам ГРР следует предоставлять информа цию о необходимости прегравидарной подготовки за 3-6 месяцев до предполагаемой бере менности.
Прегравидарная подготовка включает:
-Проведение медико-генетического консультирования;
-Скрининг на заболевания, передаваемые половым путем, их лечение;
-Исключение профессиональных вредностей и социальных факторов риска;
-Выявление и санацию очагов инфекции;
-Медикаментозную подготовку путем создания антиоксидантной защиты клеток репродуктивного аппарата, ликвидации дефицита макро- и микроэлементов. С этой целью рекомендуется фолиевая кислота, витамин Е, препараты железа, различные витаминно-минеральные комплексы, антиоксиданты.
Планирование семьи.
Семья – союз мужчины и женщины, порождающий их права и обязанности по отношению друг к другу, к детям, основанный на родстве, воспитании детей, общности жизни, интересов, взаимной заботы.
Планирование семьи - рождение желанных здоровых детей в оптимально удобное для пары время. В настоящее время большинство детей рождаются от случайных беременностей.
Планирование семьи:
помогает регулировать наступление беременности в оптимальные сроки для сохране ния здоровья матери и ребенка;
снижает риск бесплодия;
дает возможность избежать зачатия в период кормления грудью, случайной беремен ности;
определяет количество детей в семье и интервалы между родами в соответствии с со стоянием здоровья родителей;
предусматривает выбор метода контрацепции, что повышает ответственность супру гов и предотвращает конфликты;
обеспечивает возможность строить карьеру, избегая стресса от незапланированной бе ременности, болезней, передаваемых половым путем;
дает время мужчине созреть и подготовиться для отцовства.
Одним из методов планирования семья является контрацепция.
Контрацепция – это предупреждение нежелательной беременности с минимальным вредом для собственного здоровья и с сохранением достойной, доставляющей удовлетворение, сексуальной жизни. Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать современным требования, предъявляемым к контрацепции.
Принципы подростковой контрацепции:
1. Высокая эффективность (надежность) - данный критерий определяется индексом Перля (количество беременностей у 100 женщин, применявших определенный метод в течение одного года). Индекс Перля
|
Метод |
Количество беременностей на 1 00 женщин в год |
|
|
Теоретический (ТИ) |
Практический (ПИ) |
|
|
Методы отслеживания фертильности (МОФ) фертильности (МОФ) |
4-10 |
25 |
|
Спермициды |
18 |
29 |
|
Презерватив |
2 |
15 |
|
Комбинированная оральная контрацепция, мини-пили |
0,3 |
8 |
|
Гормональное кольцо |
0,3 |
8 |
Вопросы для самоконтроля:
Лекция № 4
Тема: «Оплодотворение, периоды развития эмбриона и плода. Образование оболочек плаценты, пуповины, околоплодных вод. Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью».
Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генети ческую информацию, как отца, так и матери.
Оплодотворению предшествуют сложные процессы со зревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (спермато генез).
Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. По верхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. По сле выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, обра зующими лучистый венец.
Зрелый сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть по ловой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносят ся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со ско ростью 2-3 мм в минуту.
В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятель ной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструально го цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерцанию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворе ния. В последующие дни происходит регресс и гибель яйце клетки.
При половом сношении во влагалище женщины изверга ется мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5-6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более миллионов сперматозоидов. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения дос тигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш - зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий орга низм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуалъной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных орга нов и систем – органогенез, а также формирования плацен ты – плацентация.
Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формиру ется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, кото рая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вна чале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и
организмом матери. На П-Ш месяце беременности начинается
атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, об ращенном в полость матки. На противоположной стороне хо риона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее
формировании принимает участие децидуальная оболочка мат ки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременно сти завершается период органогенеза плода и плацентации.
К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен око лоплодными водами и тремя оболочками, две из кото рых являются плодными (амнион и хорион) и одна – материнской (децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к пла центе, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем. Длина пуповины доношенного плода – 50 см, ширина – 1,5 см. Имеет место быть центральное, краевое и оболочечное прикрепление пуповины.
После 12-14-й недели беременности начинается плод ный (фетальный) период внутриутробного развития – фетогенез. До этого времени зародыш называется эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания бере менности и характеризуется дальнейшим развитием плода.
Плацента.
К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхно сти: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую. На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 от дельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хо рион) вместе с плацентой и пуповиной составляю – послед.
Тип плацентации – гемохориальный: ворсины хориона, прикрепляясь к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из маточных сосудов изливается в межворсинчатые пространства, образуя лакуны. Материнская кровь не смешивается с плодовой в лакунах. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения.
Функции плаценты:
Околоплодные воды.
Источники их образования:
К 38 нед. Беременности их объем – 1000-1500 мл. В состав входят минеральные соли, глюкоза, мочевина, 17 аминокислот, белки, фосфолипиды, гормоны, иммуноглобулины кл. A, G, D, E, лизоцим, комплемент, ферменты, окситоцин.
Функции околоплодных вод:
Критические периоды развития эмбриона и плода.
I-й – (от 0 до 10 дн.) – нет связи с материнским организмом, эмбрион ил погибает или развивается (принцип «Все или ничего»).
II-й – (от 10 дн. до 12 нед.) – происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития.
III-й – (внутри второго, 3-4 нед.) – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности, гибели плода, гипотрофии плода.
IV-й – (12-16 нед.) – формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.
V-й – (18-22 нед.) – завершение формирования нервной системы.
Физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью.
I.Сердечно-сосудистые система:
II.Гематологические показатели:
HB – 110-130 г/л
Er – 3,7-5,0 * 10 12/л
L – 10,2-10,4 * 109/л; н – 66-69%,
б – 0,1-0,2%, э – 1,5-1,7%, л – 25-28%,
М – 3,9-4,5 %,
СОЭ – 24-52 мм/час
Na+ - 139-137-134 ммоль/л
K+ - 4,9-4,8-4,0 ммоль/л
Общий белок – 66-64-62 г/л
Fe 3+- 21-14,6-10,6 мкмоль/л
Суточ. потреб. Fe во II триместре- 3-4 мг/сут, в III триместре – 6, 5 мг/ сутки.
III.Дыхательная система:
IV.Мочевыводящая система:
V. Пищеварительная система:
VI. Обмен веществ:
Водно-электролитный обмен: задержка и повышенное содержание внутрисосудистой и межклеточной жидкости, возрастает потребность в усвоении фосфора, кальция, железа.
Белковый обмен: положительный азотистый баланс.
Углеводный обмен: повышение глюкозы в крови. Во время беременности проявляются, скрыто протекающие формы сахарного диабета.
липидный обмен: преобладание липолитических процессов над липогенезом. В крови увеличивается содержание липидов. Происходит усиленное отложение жира в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Во время беременности отмечается повышенная потребность в витаминах (A,B,D,C,E,K,PP)/
VII.Эндокринная система.
Гипофиз: увеличивается в размерах за счет аденогиопфиза. В нем возрастает продукция лютеинизирующего гормона и пролактина, блокирующих созревание новых фолликулов и способствующих развитию желтого тела бер-ти, а также подготовке молочных желез к лактации.
Гипоталамус: в нем продуцируется окситоцин, который повышается в конце беременности и с наступлением родов.
Яичники: до 12 недель беременности продуцируют эстрогены и прогестерон.
Щитовидная железа: в первые месяцы беременности повышается ее активность, в последующем - снижается.
Надпочечники: возрастает синтез кортикостероидов.
Поджелудочная железа: активируется продукция инсулина.
Фетоплацентарная система: продуцирует эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген, хориальный гонадотропин, эмбриональный L- фетопротеин (АПФ).
По их уровню в крови матери можно оценить состояние плода и функцию плаценты.
Плацентарный лактоген и половые стероидные гормоны во время беременности возрастают, а перед родами – несколько снижаются.
Пик АФП отмечается в 31-34 нед. беременности. Плацентарный гонадотропин возрастает до 12 нед. беременности.
Эстрогены синтезируются гормональным комплексом мать-плацента-плод, причем 90% - в плаценте с участием надпочечником и печени плода, 10% - в яичниках матери.
VIII.Иммунная система.
Развитие плода обеспечивается слаженной деятельностью как гормонов, которые оказывают иммуномодулирующее влияние, так и факторов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный иммунологический комфорт. Иммунные процессы сопровождают созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию и дальнейшее развитие эмбриона и плода.
IX.Половые органы.
Наружные половые органы разрыхляются, становятся отечными и гиперемированными. Слизистая преддверия влагалища с начала беременности приобретает цианотичный оттенок. Отмечается расширение вен, просматриваемых через кожу.
Влагалище расширяется и удлиняется. Слизистая его разрыхляется, приобретает вначале цианотичный, а затем сине-багровый цвет, стенки отечные, утолщенные. Отделяемое становится более обильным, слизистого характера, молочно-белого или желтоватого цвета с кислой реакцией.
Матка. Размеры ее увеличиваются: масса – до 1000-1200 г, длина – до 38-40 см, переднезадний размер – до 23-24 см, поперечный размер до 25-26 см, объем – в 500 раз.
Матка увеличивается за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Соединительная ткань матки разрыхляется, разрастается и гипертрофируется. Брюшина утолщается за счет коллагеновых и эластических структур. Слизистая матки в связи с различными изменениями превращается в децидуальную ткань.
Матка по мере роста выходит из малого таза в брюшную полость, поднимаясь на 9 – м мес. беременности до мечевидного отростка. Перешеек превращается в нижний сегмент. Цервикальный канал укорачивается и может быть проходим для первого пальца. Шейка матки к концу беременности размягчается.
Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, становясь извилистыми. Объем кровообращения в матке увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток. Нервные волокна матки гипертрофируются, изменяется рецепторная система. Перед родами матка становится легко возбудимой.
Яичники. Увеличиваются в размерах. В одном из них развивается желтое тело. Созревание фолликулов прекращается.
X.Молочные железы. Увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков. Во II половине беременности из молочных желез может выступать молозево.
XI.Нервная система:
Лекция № 5
Тема: «Методы акушерского обследования. Диагностика беременности и ее сроков. Диспансерное наблюдение за беременными ».
Методика акушерского обследования.
При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).
Анамнез должен охватывать следующие вопросы:
Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т.д.
Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.
Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.
На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.
При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная — 11 см. При раз личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.
Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (газомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.
Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.
Dictantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедрен ных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa— расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная коньюгата равна 20 см и более.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остис. отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на се редину верхнего края лонного сочленения.
Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего кран лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный !1 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры II см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ водят специальным газомером или сантиметровой лентой, которые приклады ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11см. Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измерен ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели чина индекса Соловьева до 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах
таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная коньюгата будет равна 10 см и т.д.
Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп ределения высоты стояния дна матки и его формы, Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты вали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мел кие части плода (ручки, ножки).
Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на пряжение, болезненность, симметричность.
Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа щую часть и определяют головка это или тазовый конец.
Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма лый таз, и пальпирует предлежащую масть. Если при этом пальцы рук подведе ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.
При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.
Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.
При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.
Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.
Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет опреде лить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки мат ки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.
При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие ус ловия:
Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр на ружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расши рение вен, остроконечные кондиломы и др.
Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматри вает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего паль ца, налавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.
В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.
Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, на личие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складча тость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверх ности малого таза, выясняют состояние мыса (prornontorium), измеряют диаго нальную конъюгату.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это рас стояние равно 13 см.
По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истин ной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см. то вычитают 2 см.
Истинная или акушерская коньюгата (conjugate vera, s. obstetrica) -
кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость мало го таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние рав но, 11 см.
К специальным методам относится рентгенологическое исследование. В прошлые годы в акушерстве применялась рентгенография для определения по ложения плода, наличия многоплодия, установления особенностей строения та за и его размеров. Однако в последние годы этот метод практически не приме няется, что связано с весьма высоким повреждающим действием рентгеновских лучей, особенно в ранние стадии развития плода.
В настоящее время широко используется ультразвуковое исследование. Метод позволяет визуально наблюдать за развитием эмбриона и плода уже с 4-5-недельного срока беременности. С семи недель беременности можно регистрировать сокращения сердца у плода, выявлять многоплодную беременность. Метод позволяет устанавливать срок беременности, размеры плода, его двига тельную активность, дает возможность обследовать его внутренние органы, выявлять аномалии развития, устанавливать местонахождение плаценты и да вать характеристику ее функционального состояния. С помощью ультразвуко вого исследования можно диагностировать симптомы угрозы прерывания бе ременности (гипертонус матки), выявлять площадь отслойки хориона и опреде лять перспективы сохранения беременности. В более поздние сроки можно ус танавливать предлежание плаценты, преждевременную ее отслойку. Ультра звуковое исследование не оказывает неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Его можно и желательно применять для всех беременных жен щин, в частности при изучении состояния внутриутробного плода, и при выяв лении аномалии его развития своевременно прерывать беременность (до 22-не-дельного срока).
Функциональное состояние плода можно определить также методами электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии.
Гигиена и диетика беременных
Во время беременности в организме женщины происходит перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание следует уделять рационально му питанию, которое выступает одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, токсикозов беремен ных, внутриутробной гипотрофии плода, аномалии родовой деятельности и других осложнений.
Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор раз нообразных пищевых продуктов в соответствии со сроком беременности и пра вильное распределение пищевого рациона в течение дня. Рацион составляется индивидуально с учетом роста и массы тела беременной женщины, величины плода, характера течения беременности и трудовой деятельности женщины.
Интенсивность основного обмена при беременности возрастает примерно на 10%, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал в сутки. Это обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки, молочных желез. С началом беременности количество расходуемой энергии постоянно увеличивается до 30-ти недельного срока, затем наблюдается некоторое его. снижение. Дополнительные затраты, возникающие во время беременности, по крываются в основном за счет жиров (50%) и углеводов (около 33%). Белки ис пользуются почти исключительно для формирования тканей плода и только около 6,5% расходуется на энергетические траты. При избыточной массе пище вой рацион следует составлять так, чтобы предупредить нежелательную при бавку массы тела, т.е. уменьшить его калорийность за счет углеводов и жиров. Беременным женщинам с пониженной массой тела необходимо увеличивать калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основ ными ингредиентами. В среднем, во второй половине беременности прибавка массы не должна превышать 250-300 г в неделю.
Следует учитывать, что прибавка массы тела к концу беременности у женщин составляет 8-] 2 кг: за счет плода (3,5 кг), массы матки и околоплод ных вод (650-900 г), увеличения молочных желез (400 г), нарастания объемов циркулирующей крови и межклеточной жидкости (1,2-1,8 кг) и лишь 1,6 кг — за счет увеличения жира и других запасов материнского организма.
Неотъемлемое условие рационального питания — соблюдение опреде ленного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организ му матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.
В первой половине беременности питание женщины не должно сущест венно отличаться от питания до беременности. Следует помнить, что в I триме стре происходит закладка органов плода (период органогенеза), поэтому осо бенно важно — достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, витаминов, минеральных веществ.
Начиная с ранних сроков и в течение первой половины беременности для женщин низкого роста (150 см) с массой тела 50 кг суточный рацион должен содержать 2100-2300 ккал, 90-100 г белков, 55-65 г жиров, 290-320 г углево дов. Рацион для женщин среднего роста (155-165 см) с массой тела 55-60 кг должен содержать 2400-2700 ккал, 110 г белков, 75 г жиров и 350 г углеводов, для беременных женщин с более высоким ростом (170-175 см) суточный раци он должен включать 2700-2900 ккал, 120-125 г белков, 75-85 г жиров и 360-400 г углеводов. В первой половине беременности физиологически наибо лее рационален режим четырехразового питания.
Во второй половине беременности еще больше увеличивается потреб ность в белках. Поэтому суточный рацион женщин с низким ростом должен со держать 2400-2600 ккал, 100-110 г белков, 70-74 г жиров и 330-360 г углево дов. Количество белков в рационе беременных среднего роста со средней мас сой тела увеличивается до 120 г, жиров — до 85 г и углеводов - до 400 г. Об щая калорийность должна быть увеличена до 2800-3000 ккал в сутки. Для беременных женщин высокого роста калорийность суточного рациона должна со ставлять 3000-3300 ккал, содержание белков увеличивается до 120-140 г, жи ров—до 80-100 г, углеводов - до 410-440 г.
Во второй половине беременности целесообразно принимать пищу 5-6 раз в день. Завтрак должен составлять 30% калорийности суточного рациона, второй завтрак — 155, обед — 40, полдник —5 и ужин —10%. Меню реко мендуется составлять с учетом времени года.
Существенный ингредиент рациона — белок — содержится в продуктах животного и растительного происхождения. В рацион включается 50% белка животного происхождения (мясо и рыба — 25, молоко и молочные продукты — 20, яйца — 5) и 50% растительного происхождения (хлеб, крупы, овощи и др.).
Потребность в углеводах удовлетворяется за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой (хлеб грубого помола, овощи, фрукты, ягоды), кото рые содержат витамины, микроэлементы, минеральные соли.
Рекомендуется употребление растительных жиров (до 40% общего коли чества) — подсолнечного, кукурузного и оливкового масла, из животных жиров предпочтительно сливочное и топленое масло.
Потребность в витаминах во время беременности возрастает в 2 раза. Удовлетворяется эта потребность за счет употребления продуктов растительно го и животного происхождения. Зимой и весной назначают витамины группы В, С, РР, A, D, Е, можно драже «Гендевит». Во время беременности полезны продукты, содержащие полноценные белки и незаменимые аминокислоты, мо локо, кефир, творог, простокваша, отварное мясо и рыба, неострый сыр. Во второй половине беременности не рекомендуются блюда, содержащие экстрак тивные вещества (бульоны, пряности, копчености), соленая и острая пища. Ал когольные напитки не разрешаются, так как алкоголь быстро переходит через плаценту и отрицательно воздействует на плод.
С первых месяцев беременности возникает повышенная потребность в белках, значение имеет не только их количество, но и качество. Полноценность белка определяется содержанием в нем незаменимых аминокислот. Средняя су точная норма белка в первой половине беременности — 1,5 г, во второй поло вине — 2 г на 1 кг массы беременной.
Жиров в сутки беременной женщине необходимо 100-110 г, преимуще ственно в виде сливочного масла, сметаны, сливок и растительных масел. Это не только энергетический, но и пластический материал. Во второй половине беременности количество жиров в пище следует несколько уменьшать.
Углеводы — основной источник образования жиров в организме, и фи зиологическое соотношение их с белками — 5:1, т.е. не более 500 г углеводов в сутки. При избыточной массе тела беременной женщины количество углеводов уменьшается до 300-400 г в сутки. Рекомендуются каши, хлеб, фрукты, ягоды, овощи. Поваренную соль ограничивают во второй половине беременности до 8 г в сутки (норма 12-15 г). Жидкость (вода, супы, компоты, чай, соки, молоко, кисели) в первой половине беременности почти не ограничивается. Можно употреблять ее до 1,5 л в сутки. Во второй половине беременности прием жид кости ограничивается до 1 -1,2 л, а в последние недели — до 0,7-0,8 л в сутки.
Суточная доза кальция в первой половине беременности — 1 г, в даль нейшем — 1,5 г, а в конце беременности — 2,5 г. Кальций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употребление молока в количестве от 0,8 до 1-1,2 л в день обычно полностью обеспечивает потребность организма беременной женщины в кальции и фосфоре. Во второй половине беременности рекоменду ется дополнительно вводить внутрь кальций в виде глицерофосфата (но 0,3 г 3 раза в день).
Фосфор расходуется на формирование скелета плода, его нервной ткани. Он содержится в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточная доза фосфора — 2 г.
Суточная потребность беременной женщины в железе — 15-20 мг, в маг ний — 0,3-0,5 мг, в кобальте — 5 мкг. Кобальт входит в состав витамина В2. Источник его — свекла, горох, клубника, красная смородина. Магний необхо дим для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем орга низма. Он содержится в гречневой, ячменной крупе, морской рыбе.
Витамины — биокатализаторы, регулирующие функции многих органов и систем организма человека. Особенно важны витамины для организма бере менной женщины.
Витамин А (каротин) содержится в печени, почках, сливочном масле, мо локе, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах и сыре. Суточная его доза — 500 МЕ (около 1,5 мг). В последние 2 месяца беременности суточная доза может быть повышена до 10 000-20 000 МЕ.
Витамин С (аскорбиновая кислота) содержится во многих фруктах, яго дах, овощах, особенно много его в шиповнике, черной смородине, лимоне, зе леном луке. Суточная потребность беременной и кормящей женщины — 100-200 мг этого витамина. Во второй половине беременности потребность в нем значительно возрастает, и можно назначать готовые препараты витамина С в драже или таблетках.
Витамин B1 (тиамин) содержится в печени, почках, молоке, желтке яиц, хлебе и пивных дрожжах. Суточная потребность — не менее 10-20 мг.
Витамин В2 (рибофлавин) имеется в дрожжах, печени, почках, мясе, яй цах, молочных продуктах. Суточная доза — не менее 2-3 мг. Витамин В2 имеет большое значение для нормального течения беременности и родов.
Витамин В6 (пиридоксин) содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза — не менее 5 мг, необходим для нормального обмена веществ.
Витамин В12 (цианкобаламин) участвует в образовании нуклеиновых ки слот, благоприятно влияет на функции печени, нервной системы, содержится в гречневой крупе, дрожжах, печени. Суточная доза — 0,003 мг.
Витамин РР (никотиновая кислота) имеется в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потреб ность беременной и кормящей женщины — 18-23 мг.
Примерный набор продуктов, рекомендуемых для составления суточного рациона, во второй половине беременности: хлеб пшеничный — 100-120 г, хлеб ржаной — 100-120 г, молоко — 500 мл, масло сливочное — 40 г; масло растительное — 30 г; яйцо — 1 шт.; мясо или рыба — 200 г, фрукты свежие — 150-200 г, фрукты сухие — 50 г, картофель — 200 г, другие овощи — 400-500 г, крупы — 50 г; мука — 30 г.
Беременная женщина должна освобождаться от ночных смен, команди ровок, сверхурочных работ с 4-го месяца беременности; от работ, связанных с вредными условиями труда. С момента установления беременности — от тяже лого физического труда (с 20 недель беременности). Дородовой отпуск дается с 30 недель беременности вместе с послеродовым на 126 дней.
При беременности потребность в кислороде повышается на 25-30%. По этому рекомендуются регулярные прогулки по 1-1,5 ч ежедневно и обязательно перед сном. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 9-10 ч в сутки. Весьма важно создать эмоционально благоприятную обстановку для бе ременной женщины.
Одежда и обувь должны быть удобными, не стеснять движений и не пе ретягивать живот. Соблюдение личной гигиены имеет важное значение. Мо лочные железы и соски следует ежедневно обмывать водой комнатной темпе ратуры с последующим их растиранием жестким чистым полотенцем.
Употребление алкогольных напитков во время беременности представля ет огромную опасность для развивающегося плода. Не менее опасно курение.
Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам.
Роды — значительная физическая и психическая нагрузка для организма женщины. Поэтому должна проводиться как физическая, так и психопрофилак тическая подготовка беременных женщин к родам.
Физическая подготовка к родам начинается уже в ранние сроки, продол жается в течение всей беременности. Физическая подготовка включает утрен нюю гимнастику и специальные упражнения при проведении физиопсихопро филактической подготовки к родам, двигательный режим. Утренней гимнасти кой могут заниматься все здоровые женщины, однако во время беременности необходимо исключить прыжки, бег, поднятие тяжестей. Занятия должны быть посильными, не вызывать перенапряжения, переутомления и направленными на укрепление мышц брюшного пресса и промежности.
Противопоказания для за нятий беременной женщины физическими упражнениями — заболевания сер дечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации кровообращения, хро нический аппендицит, заболевания печени и почек, токсикозы беременных, ма точные кровотечения, предлежание плаценты, многоводие, гнойные процессы любой локализации. Компенсированные пороки сердца, гипертоническая бо лезнь I и II стадии, варикозные расширения вен нижних конечностей (без изъ язвления) — не противопоказания для занятий физкультурой. Однако при этом должны быть использованы специальные (щадящие) комплексы упражнений.
Лучший вариант проведения эффективных занятий по физической куль туре — это обучение беременной женщины комплексу упражнений методистом или специально подготовленной акушеркой в женской консультации. Для про верки правильности выполнения упражнений необходимо 1 раз в 2-3 недели обратиться к методисту в женской консультации.
Весьма полезны воздушные ванны и гидропроцедуры (души влажные об тирания), являющиеся элементами физической культуры.
Для укрепления мышечной системы необходимо соблюдение двигатель ного режима.
Систематические занятия физкультурой во время беременности способ ствуют более благоприятному течению родов, уменьшению разрывов промеж ности и значительному снижению осложнений в послеродовом периоде. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам представляет собой психопрофилактическую подготовку в сочетании со специальной фи зической подготовкой.
Психопрофилактическая подготовка к родам проводится, начиная с пер вого посещения беременной женщины женской консультации, однако специ альные занятия осуществляются с 30-ти недельного срока через каждые 10 дней — всего 5 занятий. Занятия проводит подготовленная акушерка в специально оборудованном кабинете. Для каждого занятия должен быть разработан план, занятия проходят обязательно с перерывами (ни в коем случае не ежедневно) с таким расчетом, чтобы последнее, заключающееся в повторении и закреплении полученных знаний и навыков, было проведено ближе к сроку родов.
Болевые ощущения у женщин в родах могут иметь место, так как обу словлены материальным субстратом (раскрытие шейки матки, сжатие и растя жение при сокращении матки кровеносных сосудов, имеющих собственную систему нервных рецепторов, давление предлежащей части на нижний сегмент матки, богатый нервными окончаниями, сжатие и перемещение мышечных пластов при сокращении матки). Устранить указанные причины невозможно. Но есть факторы, которые во много раз могут усиливать родовые боли — это страх, отрицательные эмоции, тормозное состояние коры головного мозга. Вот на их устранение и направлена психопрофилактическая подготовка. Главное, чего нужно добиться, — это снять чувство страха в родах, который снижает по рог болевой чувствительности, и уже начальные, не очень сильные схватки мо гут восприниматься корой головного мозга как болевые ощущения. Тормозное состояние коры, ослабление процессов возбуждения и торможения способст вуют иррадиации болевых ощущений на обширную область, и как следствие они ощущаются как сильные боли. Задача специалистов — вывести кору го ловного мозга из тормозного состояния. Родовые боли значительно уменьша ются у беременной женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку, а если они все же имеются, то применяются дополнительные методы обезболивания (медикаментозные и др.)
Кроме обезболивания родов, на занятиях беременных женщин обучают правильному поведению во время родов (выполнение всех указаний медицинского персонала, умение тужиться, понимание необходимости осмотра родовых путей врачом после родов и др.).
Ультрафиолетовое облучение проводится для группы или индивидуально (в зависимости от наличия соответствующей аппаратуры). Выполнение данной процедуры весьма существенно в условиях нашей республики, где солнечного света для беременных недостаточно. Ультрафиолетовое облучение улучшает функциональное состояние нервной системы, повышает иммунологическую ак тивность. Последнее способствует защите организма беременной женщины от инфекции. Кроме того, ультрафиолетовое облучение ведет к образованию из провитамина D витамина Р, что — профилактика рахита у плода.
Санитарно-гигиеническое обучение, входящее в комплекс физипсихопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, включает вопросы режима отдыха, рационального питания, личной гигиены и использования природных факторов, благотворно действующих на организм.
Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, кроме обезболиваю щего эффекта, способствует нормальному течению родов и предупреждению различных осложнений родов.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ: СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ВЕРОЯТНЫЕ И ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ.
I. Сомнительные признаки беременности (проявления общих измене ний, связанных с беременностью):
3 Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонли вость, неустойчивость настроения и др.
4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
П. Вероятные признаки беременности (изменения менструальной функции и в половых органах):
1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин.
2. Появление молозива из сосков.
3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
4. Изменение величины, формы и консистенции матки:
а) признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение матки в области перешейка;
6) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования;
в) признак Пискачека — ассиметрия матки в результате куполооб -
разного выпячивания правого или левого угла ее;
г) признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате
сильного размягчения перешейка, гребневидное утолщение (выступ) на
передней поверхности матки по средней линии.
Биологические методы диагностики беременности:
Гормональная реакция Цондека-Ашгейма: моча беременной женщины,
которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно не -
половозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яични ка, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реак ции).
Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изо лированным от самцов в течение 6-8 недель. При наличии беременности в
яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных
фолликулов.
Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроци тов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных.
III. Достоверные признаки беременности
1. Прощупывание частей плода.
2.Ясно слышимые сердечные тоны плода.
3. Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной.
4.Электрокардиография и фонокардиография плода.
5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании.
Срок беременности подсчитывается с учетом данных анамнеза, сведений женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих — 20 недель, а для повторнородящих — 18 недель), подсчитывают срок по дню предполагаемой овуляции с учетом длительности менструального цикла, а так же первой ранней (до 10-12 недель) явки к врачу.
Определение даты родов осуществляется следующим образом. Нормаль ная беременность длится 280 дней, т.е. 40 недель или 10 акушерских месяцев (считать следует от первого дня последней менструации). Однако у некоторых женщин беременность может длиться больше или меньше этого срока (в преде лах 2-х недель колебания считают нормальными). День предстоящих родов можно определить, прибавив 280 дней к первому дню последней менструации. Для удобства принято от первого дня последней менструации отсчитывать назад 3 месяца и прибавлять 7 дней. Срок родов можно определить и по первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода у первобеременных женщин прибавляется 5 акушерских месяцев или 140 дней, у повторнородящих женщин — 5,5 акушерских месяца или 154 дня.
Для правильного определения срока беременности и даты предстоящих родов большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяе мой при влагалищном обследовании (в 1 триместре). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты дна матки над лоном и сопос тавления ее с окружностью живота и величиной плода.
Нормативные параметры высоты дна матки (ВДМ) над лоном при физиологической беременности.
|
Сроки беремен-ности |
Размеры матки |
Срок беременности |
ВДМ над лоном. |
|
4 нед. |
Величина куриного яйца |
20 нед. |
11-12 см |
|
8 нед. |
Величина женского кулака |
24 нед. |
22-24 см. |
|
12 нед. |
Величина мужского кулака, ВДМ на уровне верхнего края лона |
28 нед. 32 нед. 36 нед. |
26-28 см 30-32 см. 36 см. |
|
16 нед. |
ВДМ над лоном – 6 см. |
40 нед. |
32-34 см. |
Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую — на дне матки, и по формуле Скульского определяют срок беременности:
X= [(Lx2)-5]:5,
где X — искомый срок беременности; L — длина плода в матке при измерении тазомером; 2 — коэффициент удвоения; 5 в числителе — толщина стенок жи вота и стенки матки; 5 в знаменателе — цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода.
Например, X = [(22,5x2) - 5]:5 = 40:5 = 8, где 8— количество акушерские месяцев или 32 недели беременности.
Дополнительный и наиболее точный способ определения сроков бере менности и родов — ультразвуковое исследование. Для предоставления жен щине дородового отпуска в 30 недель (а проживающим в районах, пострадав ших в результате аварии на ЧАЭС - в 28 недель) беременности, учитывается со вокупность анамнестических и объективные данных исследования: первый день последней менструации, дата первого шевеления плода, срок беременно сти при первой явке в женскую консультацию, высота дна матки над лоном, ок ружность живота на уровне пупка и результаты динамического наблюдения за течением беременности.
Диспансерное наблюдение за беременными жен щинами предусматривает прежде всего профилактику всевоз можных осложнений в течении беременности, родов и послеро дового периода. При взятии на учет беременные, распределяют ся, по группам степени риска родов (здоровые, I, II и Ш степени риска) с учетом данных анамнеза, осмотра, клинических, и спе циальных исследований. В зависимости, от факторов и степени риска определяется план ведения беременной на ФАПе, в жен ской консультации. Он предусматривает дополнительные ис следования, консультации смежных специалистов, необходи мость стационарного обследования и динамику наблюдения.
Все здоровые беременные женщины обследуются у смежных специалистов, посещают ФАП и женскую консультацию не ре же 1 раза в месяц в первую половину беременности и 2 раза в месяц - во вторую. Исследования, проводимые при каждом по сещении: общий анализ крови, мочи, мазки на степень чистоты влагалища, измерение АД, массы тела, а во вторую половину беременности еще и выслушивание сердцебиения плода, изме рение ВДМ и ОЖ. Анализ крови на RW - при постановке на учет, в 30 и 36 недель беременности. ЭКГ и биохимический анализ и сахар крови, протромбиновый индекс - при постановке на учет и во второй половине беременности. Анализ крови на АФП - в 16 недель. При необходимости и по показаниям коли чество исследований увеличивается, назначаются дополнитель ные. Оценка состояния плода с помощью общеклинических и вспомогательных методов исследования проводится в динамике в течение беременности. В процессе наблюдения и с учетом прогноза акушер-гинеколог и акушерка составляют план и опре деляют место родоразрешения. Особенно это важно для женщин сельской местности, которые при наличии факторов риска ро дов должны быть заранее подготовлены для родоразрешения на 3-м этапе (в областных родовспомогательных учреждениях и т. д.). Госпитализаций женщин с факторами риска родов осуще ствляется заблаговременно до срока родов.
Лекция № 6
Тема: « Осложнения беременности; гестозы, внематочная беременность, самопроизвольный аборт, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты».
Гестоз беременной – это синдром полиорганной и полисистемной недостаточности, возникающей преимущественно во II-ой половине беременности.
Этиопатогенез: нервно-рефлекторная теория – нарушение взаимоотношения между деятельностью ЦНС, функцией ВМС и внутренних органов. Вследствие ряда причин (предшествующие выскабливания поверхности матки, воспалительные процессы гениталий, нарушения менструального цикла, патология ЖКТ) происходит нарушение рефлекторных реакций материнского организма в ответ на раздражение нервных окончаний матки импульсами, исходящими от плодного яйца. При нарушенной функции одного из компонентов цепи (периферических органов, проводящих путей, коры головного мозга) реакция организма матери приобретает патологический характер, что проявляется в виде часто встречающихся форм ранних гестозов и редко встречающихся форм.
Классификация гестозов:
I. По срокам беременности:
-ранние
-поздние
II. По степени тяжести:
-гестоз I степени выраженности
-гестоз II степени
-гестоз III степени
-преэклампсия
-эклампсия
III. По клиническому течению:
-легкой степени тяжести (гестоз I степени выраженности)
-средней степени тяжести (гестозы II и III ст. выраженности)
-тяжелые гестозы (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных).
IV. По наличию предшествующих заболеваний:
-«чистые»
-«сочетанные» (на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений).
Ранние гестозы.
Рвота беременных.
По степени тяжести:
-легкая (до 5-и раз/сутки)
-средняя (5-10 раз/сутки)
-тяжелая (более 10 раз/сутки)
Оценка степени тяжести рвоты включает в себя клинические проявления и результаты лабораторных исследований:
Лечение рвоты легкой степени:
1)госпитализация в стационар не требуется
2)дробное питание 5-6 раз в день, обильное питье, легкоусвояемая, витаминизированная пища, прием холодной пищи лежа в постели.
Лечение рвоты средней и тяжелой степени:
1)госпитализация обязательна
2)создание лечебно-охранительного режима
3)седативные, наркотические средства
4)противорвотные средства
5)коррекция гиповолемии
6)коррекция обменных процессов, водно-солевого баланса, КОС
7)коррекция дефицита витаминов, микроэлементов
8)нормализация функции почек, печени
9)немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, индуктотерапия в области чревного сплетения.
Досрочное прерывание беременности – отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней, стойкая тахикардия матери, лихорадочные состояния, прогрессирующая протеинурия и цилиндрурия, появление желтухи, наличие ацетона в моче.
Птиализм.
В отдельных случаях может проявиться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко.
Лечение: смотри рвоту беременных, + атропин 0,1 % раствор по 1 мл 2 раза в день.
Редко встречающиеся формы гестозов – дерматоз беременных, остеомаляция, хорея, бронхиальная астма, острая дистрофия печени, HELLP-синдром.
При остеомаляции, хорее, бронхиальной астме, HELLP-синдроме показано прерывание беременности.
Клинические признаки позднего гестоза:
Для гестоза I степени выраженности характерно АД от 130/85 до 150/90 мм рт. ст.; протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, отеки только нижних ко нечностей, для гестоза II степени выраженности: АД от 150/90 до 170/100 мм рт. ст., белок до 3 г/л. отеки ног, брюшной стенки, III степени – АД выше 170/100 мм. рт. ст., белок выше 3 г/л, генерализованные отеки.
Главные симптомы: отеки, протеинурия, гипертензия – триада Цангемейстера.
Преэклампсия - присоединение к клинике гестоза любой степени выраженности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии, тошнота, рвота, осиплость голоса, за труднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.
Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.
Основные принципы лечения гестозов (м-д В.В. Строганова):
1. Нормализация функции ЦНС:
а) создание лечебно-охранительного режима.
б) седативные, наркотические средства.
2. Диетотерапия без резкого ограничения потребления жидкости и соли.
9 Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
10. Бережное родоразрешенне с учетом степени тяжести гестоза и акушер ской ситуации, включающее тщательный кюретаж полости матки при гестозах средней степени тяжести и тяжелых.
Тактика родоразрешения.
При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х не дель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации.
При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов. Метод выбора — кесарево сечение. В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе П степени выраженности и 24 часа — при гестозе III сте пени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.
При улучшении состояния беременной и соответствии клинической карти ны гестозу легкой степени тяжести - пролонгирование беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации.
При поступлении больной с гестоюм тяжелой степени - оказание неот ложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, по II периоде родов — наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки.
Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло гией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беремен ность, пузырный занос, самопроизвольные выкидыши.
А. Внематочная (эктопическая)/беременность — заболевание, при кото ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.
Классификация эктопической беременности:
-трубная (ампулярная, истмическая и интерстициальная),
-яичниковая,
-брюшная,
-в рудиментарном роге матки.
Среди причин данной патологии частые воспалительные процессы в при датках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена па тологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.
Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если раз рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен ней стенки происходит трубный аборт.
Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсив ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло патку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рво та; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеалъные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.
При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим птом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст руации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положи тельные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или по стоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.
Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.
Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.
Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.
Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из поло вых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор тах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные забо левания половых органов, нарушение функционального состояния желез внут ренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, наруше ния системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.
В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.
Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев со провождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объ ективных признаков беременности.
Принципы лечения — беременные с любой клинической формой преры вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.
При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотрансфузии.
При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).
В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плод ного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функцио нальных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание ше ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровоте чению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.
Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истонче ны. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровяни стые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.
Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикреп ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож дения ребенка).
Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.
При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва ет внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.
Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.
Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно сти, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежа нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.
Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв шихся межворсинчатых пространств.
Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.
При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль ному вставлению предлежащей части.
В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород ное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут риутробного плода.
Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по перечное положение плода.
При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.
Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое иссле дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию.
Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, ге модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци онной); оценка состояния плода.
Лечение беременных может быть консервативным только при незначи тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.
Тактика родоразрешения от силы кровотечения, состояния бере менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.
Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предлежании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.
При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение.
В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо - или ато ническое кровотечение.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере менности или в I-II периодах родов.
Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.
Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.
Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего ся последа.
Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопопатические кро вотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по верхности плаценты плод обычно погибает.
Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.
При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери ального давления.
Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.
Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.
Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.
Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — оп ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.
Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз никновения осложнения в конце I или во П периоде родов, при наличии усло вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при родоразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон троль за состоянием свертывающей системы крови.
Продолжающееся клиническое течение, признаки ДВС-синдрома, наличие матки Кювелера – показания для экстирпации матки с последующей корригирующей терапией коагулопатии.
Лекция № 7
Тема: «Физиология родов».
Роды являются сложным физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа, околоплодных вод. Роды, произошедшие в сроке гестации от 259 дней (37 недель) до 294 дней (42 недели), называются своевременными, в сроки от 22 до 37 недель(259 дней) беременности – преждевременными, в сроке гестации более 294 дней (42недель) – запоздалые.
Предвестники родов. Роды редко наступают неожиданно. Обычно за 2 -3 недели до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. Это:
1) опускание предлежащей части плода ко входу в малый таз. За 2 - 3 нед. до родов предлежащая часть плода, чаще всего головка, прижимается ко входу в малый таз, ВДМ уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать;
2) повышение возбудимости матки. В последние 2-3 нед. беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ощущениями, которые называются ложными схватками, схватками - предвестниками, (прелиминарными) схватками. Они никогда не носят регулярного характера и не приводят к изменениям в шейке матки;
3) в последние дни перед родами у беременной периодически появляются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки - содержимого шеечного канала.
4) изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Распознаются при влагалищном исследовании. Зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается (длина зрелой шейки матки не превышает 2 см) и размягчается; шеечный канал становится проходимым для пальца.
5)перемещение центра тяжести беременной к переди (гордая походка)
6)выпячивание пупка
7)снижение массы тела беременной на 1-2 кг.
Признаки начала родов:
-наличие регулярных болезненных схваток
-сглаживание и раскрытие шейки матки
-подтекание околоплодных вод
-слизисто-кровянистые выделения.
Родовые изгоняющие силы.
К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считаются появление регулярных сокращений матки - родовых схваток. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Родовые схватки носят периодический характер и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10-15 мин и длятся по 10 - 15 с.
Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3-4 мин и длятся по 40-45 с. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и да окончания родов женщина называется роженицей.
Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги. Кроме сокращения матки, потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и нижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, роженица может регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц происходит изгнание плода.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
В клиническом течении родов различают три периода:
первый - раскрытия,
второй – изгнания,
третий – последовый.
Период раскрытия
Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности - родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Если у первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего маточного зева, а затем раскрытие наружного зева, то у повторнородящих эти процессы происходят одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется маточным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточного зева, полость матки и влагалище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой узкой растяжимой каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10 - 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь.
Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.
При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается, и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода. Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при не полном раскрытии - ранним.
Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о преждевременном (дородовом) их излитии. Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 8-12 часов, у повторнородящих – от 6-8 часов.
Период изгнания
Второй период родов - период изгнания - начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.
На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называется прорезыванием предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода.
Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.
Период изгнания продолжается у первородящих 30-60 мин., у повторнородящих – 15-30 мин.
Биомеханизм родов.
Это совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, для которого характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода.
Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают 4 момента механизма Родов.
Первый момент - сгибание головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей (проводной) точкой, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого 9,5 см, с окружностью в 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.
Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - бульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.
Последовый период.
Третий период родов - последовый - начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг.
После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50-100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свыше 400мл - патологической.
С момента окончания последового периода завершается родовой процесс, и женщину называют родильницей.
Продолжительность последового периода колеблется у первородящих – 20-30, у повторнородящих – 10 минут.
Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 - 12 ч, у повторнородящих - от 8 до 10 ч.
Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия.
Первый период родов - период раскрытия - роженица проводит в кровати в предродовой палате. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения, Медицинская сестра, должны тщательно соблюдать правила деонтологии при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.
Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела. В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту. Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу.
Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 - 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. Также необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника.
Кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.
При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза, роженицу переводят в родильный зал, где продолжают наблюдение и помощь в периоде изгнания.
Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.
В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка. В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг.
Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.
Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженному перерастяжению, особенно область промежности. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осуществляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.
Акушерское пособие в родах заключается в следующем:
1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головки акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону
промежности и сдерживая ее стремительное рождение.
Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца - большой палец на правой большой половой губе, 4 - на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.
2. Выведение головки и защита промежности. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым
риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу. Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом, постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону.
3. Освобождение плечевого пояса и защита промежности. После рождения головки в течение 1 - 2 потуг рождается плечевой пояс и весь плод.
Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода. При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщательностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.
4. Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно захватывают грудную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.
Ведение последового периода.
В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей, не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение, в связи с чем роженица в последовом периоде должна находиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).
Последовый период проводится выжидательно.
Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно. При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.
3. Признак Кюстнера - Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавливании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При не отделившейся или неполностью отделившейся плаценте пуповина, напротив, втягивается во влагалище.
В Ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы для его выделения.
1. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается.
2.Способ Креде - Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное положение, осторожно проводят наружный массаж матки, чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке матки. Затем производят выжимание последа, направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.
3.Способ Гентера — послед выдавливается из матки 2-мя руками, согнутыми в кулаки, со стороны углов матки.
Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Все сведения заносятся в историю родов.
Лекция № 8
Тема: « Патология родов».
Классификация аномалий родовой деятельности:
I. Патологический прелиминарный период.
II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки):
III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
IV. Дискоординированная родовая деятельность:
Нормальный прелиминарный период.
1)Нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 ч.
2)Прекращение и появление схваток через 1 сутки.
3)Общее состояние и сон женщины не нарушены.
4)Полная готовность организма к родам.
5)Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.
6)Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.
Патологический прелиминарный период.
1)Нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).
2)Утомление, нарушение сна, психоэмоционального статуса беременной.
3)Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.
4)Предлежащая часть плода расположена высоко, плохо пальпируются части плода.
5)Отсутствие готовности к родам:
6)Приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.
7)Сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина на 11 и 12%, нарушением кровоснабжения головного мозга.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде:
Слабость родовой деятельности. Лечение.
Слабость родовой деятельности (СРД) — состояние, при котором частота, интенсивность и продолжительность схваток недостаточны, замедлено раскры тие шеечного канала, и продвижение предлежащей части.
Различают первичную, вторичную СРД и слабость потуг.
Первичная СРД возникает с самого начала родов, продолжается в течение периода раскрытия и может оставаться до окончания родов.
Вторичная СРД возникает после периода активной родовом деятельности в первом или во втором периоде родов.
Слабость потуг быть первичная и вторичная, и развивается вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.
Клиника: увеличение продолжительности родов, замедление продвиже ния плода по родовым путям, длительное стояние головки плода в одной плос кости таза, продолжительный безводный период.
Слабость родовой деятельности приводит к внутриутробной гипоксии и травме плода, развитию хориоамнионита в родах, возрастает риск кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Диагностика - схватки или потуги слабые, короткие, редкие, или силь ные, но редкие и короткие. Динамическое наблюдение за роженицами в течение 5-6 часов выявляет замедление скорости раскрытия шейки матки и продвиже ния предлежащей части плода по родовому каналу. Дополнительные методы диагностики: наружная гистерография, радиотелеметрия, данные партограммы. Мониторная регистрация выявляет СРД в течение 1-2 часов.
Лечение: вскрытие плодного пузыря (амниотомия) при много- или мало водий, зрелой шейке матки или раскрытии маточного зева на 4-5 см.
При утомлении роженицы ("если нет срочных показаний к родоразреше-нию) — лечебный акушерский наркоз или сон-отдых с помощью оксибутирата натрия (500-1000 мг) или комбинированного введения промедола 2% — 1,0 мл и седуксена 0,25% — 2 мл. пипольфена 2.5% — 1 мл с последующей родоакти-вацией по показаниям.
Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам, осо бенно при незрелой шейке матки показано введение эстрогенов внутримышечно или в шейку матки (фолликулин 20-30 тыс. ед., синестрол 10-20 мг, эстрадиола дипропионат 20-30 тыс. ед.). Для энергетического обеспечения организма вводят внутривенно раствор глюкозы 40% — 20 мл с 5% аскорбиновой кислотой 5 мл, раствором витамина В1 6% — 1 мл, хлористого кальция 10% — 10 мл. Родоактивацию можно начинать через 2-3 часа после введения комплекса.
Основной метод родоактивации — внутривенное капельное введение окситоцина (5 ед. в 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 капель в минуту, доводя до 40 капель постепенно — увеличивая частоту их каждые 5-10 минут по 5 капель). Можно применять дезаминоокситоцин трансбуккально (с 25 ЕД. до 50-70 или 100 ЕЛ).
Для родоактивации с успехом применяют простагландины (энзапрост, простенон) внутривенно капельно 15 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы) или бета-адреноблокаторы (обзидан внутривенно или перорально).
Во втором периоде родов при слабости потуг применяют внутривенное ка пельное введение окситоцина. Если введение окситоцина внутривенно в тече ние 2-х часов не приводит к развитию эффективной родовой деятельности и от сутствуют условия для родоразрешения через естественные родовые пути, сле дует произвести операцию кесарева сечения. При наличии соответствующих условий прибегают к родоразрешающим операциям — наложению акушерских шипцов, вакуум-экстракции плода; при прорезывании головки производится перинео - или эпизнотомия.
ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
Частота этой формы аномалии родовой деятельности составляет 0,8%. Проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.), что приводит к быстрому сглаживанию и раскры тию шейки матки и изгнанию плода.
Общая продолжительность родов у первородящих составляет 6-4 часа (бы стрые роды) или 4-2 часа (стремительные роды), у повторнородящих соответст венно 4-2 часа и менее 2 -х часов.
Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточ но. Чаще всего эта аномалия родовых сил встречается у женщин с повышенной возбудимостью нервной системы
Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности ха рактеризуется внезапным и бурным началом родовой деятельности. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приво дят к быстрому раскрытию маточного зева. При этом наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные поту ги, иногда за 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины (частые, ин тенсивные, продолжительные схватки, стремительные потуги после излития вод, увеличение скорости раскрытия шейки матки в латентную фазу родов) и данные гистероскопии.
Осложнения для роженицы: преждевременная отслойка плаценты, глу бокие разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, септические послеродовые осложнения.
Осложнения для плода: острая гипоксия плода, внутричерепные крово излияния, повреждение черепа.
Ведение родов: Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективно про ведение токолиза B-адреномиметиками (партусистен, бриконил, ритодрин и др.). Партусистен в дозе 0.5 мг разводят в 250 мл 0.9% раствора NaCL или 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, медленно (начиная с 5-8 капель в мин.), по степенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз, в/мышечное введение 25% р-ра— 10 мл сульфата магния.
Рекомендуют роженицу укладывать на бок противоположный позиции плода. В периоде изгнания целесообразно проведение пудентальной анестезии, эпизио - или перинеотомии.
Дискоординированная родовая деятельность.
Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понима ют отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.
Частота патологии — 1-3° о. Причинами дискоординированных сокраще ний могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения ин нервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных про цессов и новообразований.
Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельно сти: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуля торная дистоция.
Диагноз дискоординации ставится на основании клиники: длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отде лах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки.
Час то преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.
При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокра-шений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжи тельности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоордини рованных сокращений.
В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение.
Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего использу ется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначе ние сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой тера пии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение опе рацией кесарева сечения.
Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, послед ний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.
Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокраще ниями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием непра вильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назна чение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от аку шерской ситуации.
Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жа луются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью сня тия родовой деятельности, операция кесарева сечения.
Кровотечения в послеродовом периоде. Причины.
Врачебная тактика.
Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:
1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клито ра, промежности);
Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, появляет ся сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.
Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после ро ждения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.
При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие призна ков отделения плаценты.
При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).
При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превы шающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не медленному ручному отделению плаценты и выделению последа.
Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.
К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последо вом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без ак тивного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.
При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном прираще нии кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжида тельной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.
I. Задержка частей плода в полости матки.
Клиника: обильное кровотечение со сгустками, матка большая, дряблая.
Диагностика: тщательный осмотр плаценты и оболочек сразу после рож дения последа.
Тактика: при обнаружении дефекта плацентарной ткани или сомнения в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удале ние задержавшихся частей последа. Возможно удаление частей плаценты, как и задержавшихся плодных оболочек, большой тупой кюреткой (кюретаж после родовой матки).
II. Гипо- и атония матки. Гипотония — недостаточное сокращение
матки после родов; атония — полная потеря способности матки к сокращению.
Клиника: кровотечение после рождения последа одномоментное массив ное или повторными небольшими порциями.
Диагностика: кровотечение со сгустками, матка дряблая, больших разме ров, слабо сокращается при воздействии раздражающих факторов.
(Массаж, сокращающие средства).
Тактика: выведение мочи катетером, холод на низ живота, наружный мас саж матки (при кровопотере до 400 мл), введение утеротонических средств, клеммирование параметриев, наложение поперечного шва по Лосицкой; при кровопотере более 400 мл — ручное обследование полости матки: при неэф фективности консервативной терапии, кровопотере свыше 1.200 мл, интенсив ном кровотечении или наличии признаков геморрагического шока показано оперативное лечение — перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампута ция или экстирпация матки.
III. Коагулопатии — это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Клиника: яркие кровянистые выделения из родовых путей с рыхлыми сгу стками или несвертывающиеся при хорошо сократившейся матке.
Диагностика основана на данных клиники и лабораторных исследований — развернутая коагулограмма или: простой тест — изливающаяся кровь, добав ленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровя ного сгустка.
Тактика: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции — бы строе родоразрешение, кесарево сечение, экстирпация матки в зависимости от патологии: комплекс противошоковой терапии, коррекция ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, восполнение кровопотери и факторов свертыва ния крови.
Используются препараты реологического ряда, антикоагулянты, антиагре-ганты, ингибиторы, протеаз, компоненты крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат — с учетом стадии ДВС-синдрома.
IV. Разрыв матки, как правило, диагностируется до родоразрешения.
Диагностика в раннем послеродовом периоде основана на данных ручно го обследования полости матки на фоне кровотечения.
Тактика — оперативное вмешательство. Объем операции зависит от ха рактера разрыва состояния родильницы — ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Лекция № 9
Тема: «Физиология послеродового периода».
План изложения:
Послеродовой период (puerperium) — начинается сразу после окончания родов, т.е. с момента изгнания последа, и длится 6-8 недель (42-56 дней). В течение этого периода репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосудистая и другие системы возвращаются к тому состоянию, которое было до бе ременности, происходит становление функции молочных желез.
Выделяют ранний послеродовый период, который длится 24 часа после родов, и поздний послеродовой период.
Изменения, происходящие в организме женщины после родов.
1. Матка. В течение 6-8 недель размеры матки уменьшаются, ее масса снижается с 1000 г, сразу после родов, до 60-70 г, что больше связано со значи тельным уменьшением мышечных клеток, чем со снижением их общего коли чества. К концу первой недели послеродового периода матка весит 500-600 г, к 10 дню после родов масса матки составляет 300-400 г, к концу третьей недели масса матки уменьшается до 200 г. Кормление грудью ускоряет инволюцию матки, так как при стимуляции сосков происходит выделение окситоцина из нейрогипофиза, что и вызывает сокращение миометрия. Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее от делу.
Послеродовые боли возникают в результате сокращения матки, особенно у повторнородящих и кормящих грудью матерей. У первородящих матка, как правило, постоянно находится в тоническом напряжении, в то время как у по вторнородящих возникают сильные периодические сокращения матки.
О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна — высота стояния дна матки уменьшается на 1-2 см в сутки:
Подвижность матки в первые дни после родов повышена, что обусловле но растяжением и расслаблением ее связочного и фиксирующего аппарата и мышц тазового дна.
После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обшир ную раневую поверхность. Обратное развитие эндометрия сопровождается ре генерацией эндометрия. Внеплацентарные участки внутренней поверхности матки эпителизируются к 9-10-му дню после родов.
Слизистая оболочка пол ностью восстанавливается на 6-7-й неделе, а в области плацентарной площадки эпителизация заканчивается на 8-й неделе после родов.
В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются по слеродовые выделения — лохии, которые содержат фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови в первые дни после родов, микробную флору, в том числе и патогенные штаммы стрептококков и стафилококков. Характер лохий в течение послеродового периода меняется:
красные лохии (lochia rubra) — в первые 2-3 дня, выделения с приме сью крови;
серозные лохии (lochia serosa) — с 3-4 дня, они бледнеют, становятся
серозно-сукровичными, с преобладанием лейкоцитов;
белые лохии (lochia alba) — после 10 дня, приобретают белый или желтовато-белый цвет, становятся жидкими.
Количество лохий постепенно уменьшается, с 3-й недели они становятся скудными. Прекращаются выделения из матки на 5-6-й неделе после родов.
Изменения претерпевает и шейка матки:
• через 24 часа шеечный канал проходим для двух пальцев, цервикальный канал имеет воронкообразную форму;
к 10-му дню цервикальный канал сформирован, но наружный зев проходим для кончика пальца;
на 3-й неделе после родов наружный зев полностью закрывается, шей ка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической, которая бы ла до родов), наружный зев становится щелевидным в поперечном направлении.
2. Трубы. По мере инволюции трубы быстро возвращаются в исходное положение, опускаются вместе с маткой в полость малого таза, приобретают горизонтальное положение, исчезает их отечность, гиперемия.
3.Связочный аппарат. Тонус связочного аппарата, сниженный в первые
дни после родов, постепенно восстанавливается к концу 3-й недели послеродового периода.
4.Яичники. Менструальный цикл. В гипоталамо-гипофизарно-яичнико -
вой системе происходят сложные изменения. Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного происхождения, в результате чего восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофиза, что, приводит к возобновлению овогенеза в яичниках.
У некормящих матерей менструальная функция обычно возобновляется в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей овуляция может произойти после 10-й недели по слеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.
5. Влагалище, тазовое дно. Тонус стенок влагалища восстанавливается,
сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Мелкие повреждения
мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых
7-9 дней. Тонус мышц тазового дна постепенно восстанавливается, но при наличии разрывов восстановление замедляется.
6.Брюшная стенка. Тонус передней брюшной стенки восстанавливается,
преимущественно за счет сокращения мышц и наиболее растянутых тканей вокруг пупка. Между прямыми мышцами живота иногда остается щелевидное пространство, в основном у повторнородящих. Стрии беременных сокращаются и бледнеют.
7.Молочные железы. В послеродовом периоде лактационная функция
молочных желез достигает полного расцвета. Послеродовая лактация — это
гормонально обусловленный процесс, осуществляемый рефлекторным путем
через взаимодействие нейроэндокринных механизмов.
Во время беременности (особенно в конце беременности) и в первые 2-3 дня после родов молочные железы продуцируют молозиво — близкий к молоку экскрет, представляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реак ции, свертывающуюся при кипячении, содержащую белок, жировые капельки, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков, молозивные тельца (округлые клетки с жировыми включениями). Молозиво богато белками (2,25%), солями, содержит меньше углеводов, чем молоко, содержит витамины, ферменты, антитела. Молозиво действует как слабительное, помога ет прохождению мекония у ребенка; иммуноглобулины молозива обеспечивают защиту ребенка от инфекции, молозиво, таким образом, — первая иммунизация ребенка против многих бактерий и вирусов.
С 4-5-го по 15-18-й день после родов молочные железы продуцируют «переходное молоко» и лишь после этого — истинное грудное молоко с отно сительно стабильным составом. Молоко представляет собой жировую эмуль сию белого цвета, которая не свертывается при кипячении, имеет щелочную ре акцию и удельный вес от 2026 до 2036. Состав грудного молока: вода -87-88%; белок (альбумины, глобулины, казеин) — 1,5%; жир — 3,5-4,5%; уг леводы — 6,5-7%; соли — 0,18-0,2%, витамины, ферменты, антитела. Молоко предохраняет ребенка от вирусов, бактерий, аллергии. Уровень лактации в ос новном зависит от количества молока в первые 5-7 дней послеродового периода. Основные гормоны, ответственные за установление и поддержание лакта ции, — пролактин и окситоцин.
8.Послеродовая кровопотеря. Обычно составляет около 0,5% массы тела
(допустимая кровопотеря). Кровопотерю, превышающую 1%, считают патоло гической.
9.Общее состояние родильницы. Сразу после родов родильница чувст вует усталость и нуждается в покое и сне.
При нормальном течении послеродо вого периода общее состояние родильницы не нарушается. В первые дни после родов могут беспокоить непостоянные слабые боли в области травм мягких ро довых путей. Могут возникать болезненные схватки, особенно во время корм ления грудью, что обусловлено рефлекторным выбросом окситоцина гипофи зом. Температура при нормальном течении послеродового периода не повыша ется. Возможно лишь однократное повышение температуры тела в связи с пе ренесенным нервным и физическим напряжением.
Постепенно восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга, функция желез внутренней секреции. Основной обмен веществ в первые недели послеродового периода по вышается, в дальнейшем становится нормальным, достигая обычного уровня к 3-4-й неделе после родов. Органы пищеварения функционируют нормально. У кормящих грудью женщин может наблюдаться повышение аппетита. Вследст вие атонии кишечника (в результате расслабления мышц брюшной стенки, ог раничения движений, нерационального питания родильницы) могут возникать запоры.
В результате пускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, увеличивается емкость легких, восстанавливается нормальное дыхание. Проис ходят существенные сдвиги в гемодинамике, связанные с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, со кращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также изменения водного обмена. Работа сердца облегчается. Артериальное давление нормализуется. Пульс ритмичный, полный, 70-80 ударов в минуту. У некоторых родильниц может отмечаться склонность к брадикардии.
Во время и после родов возникает лейкоцитоз (до 30x109 /л) с преоблада нием гранулоцитов. К концу 1 недели послеродового периода объем крови снижается до нормального уровня. Длительность послеродовых изменений факторов свертывания крови, вызванных беременностью, варьирует. Повышен ный уровень фибриногена в плазме обнаруживают, как правило, в течение пер вой недели после родов. Постепенное снижение уровня плазменных факторов коагуляции объясняет возникновение флебитов нижних конечностей, чаще раз вивающихся после родов, чем во время беременности.
В послеродовом периоде увеличивается вместимость мочевого пузырями, и снижается его чувствительность к внутрипузырному давлению. В результате сдавления мочевого пузыря между головкой плода и стенками таза в процессе родов, может возникнуть отечность и мелкие кровоизлияния в шейке мочевого пузыря, снижение тонуса мускулатуры мочевого пузыря; возможно также сдавление нервных элементов, что ведет к нарушению акта мочеиспускания. Играет роль и расслабление мышц брюшной стенки, в результате чего не оказывается сопротивления переполненному мочевому пузырю. Неполное опорожнение и перерастяжение мочевого пузыря могут предрасполагать к послеродовому ин фицированию мочевыводящих путей. Диурез обычно нормализуется между 2 и 5 днями послеродового периода.
Вопросы для самоконтроля:
Лекция № 10
Тема: «Организация работы послеродового отделения».
План изложения:
Ведение родов в послеродовом периоде.
Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику ос ложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопус тимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделение обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: в одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка произво дится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты, затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребыва ния в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.
В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть пре дусмотрено совместное пребывание родильницы и ее новорожденного, что зна чительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.
Противопоказания к совместному пребыванию следующие:
Со стороны родильницы:
поздние гестозы беременных;
экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;
оперативные вмешательства в родах;
стремительные и затянувшиеся роды;
длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах;
наличие повышенной температуры в родах;
разрывы или разрезы промежности.
Со стороны новорожденного:
недоношенность;
незрелость;
длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода;
внутриутробная гипотрофия плода П-Ш степени;
внутричерепная и другие виды родовой травмы;
асфиксия при рождении;
аномалии развития и уродства внутренних органов;
гемолитическая болезнь.
В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями при крепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся воз никновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия
(в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходи мо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии ро дильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.
В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отде лении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочево го пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови. Проведение медика ментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомен дуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многоро жавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить ее общее состояние, цвет кожных покровов, час тоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, тем пературу тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания — выпус тить мочу катетером.
В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и
палатная акушерка.
В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин, наблюдается атония мо чевого пузыря.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Че рез 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, считается профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы 1-й степени — не противопока зание к раннему вставанию, однако родильницам не рекомендуется садиться.
В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим со стоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдени ем правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.
На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура,
диурез и функция кишечника должны нормализоваться.
Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 уда ров в минуту при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в по слеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые 3 часа для улучшения сократи тельной способности матки. При задержке мочеиспускания иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е су тки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3-е суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.
Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня — упражнения для тазового дна и с 5-го — для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назна чению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температу ры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после родового периода.
Особое внимание уделяют уходу за молочными железами:
грудь мыть только водой;
не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это
приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению за паха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;
если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством
грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на от крытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;
бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопча тобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, под
ходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вы
звать закупорку протоков;
при возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и
трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.
Правильное прикладывание ребенка к груди — профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин, постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления со ставляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле со сание-глотание-дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количе ства на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.
Важно питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная кало рийность кормящей матери должна составлять 3200 ккал. Суточное количество белка — 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров — 90 г, из них около 30% растительных; углеводов — 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию, Потребление жидкости — до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B12 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500ME). Потребность в минеральных веществах: солей кальция — 1 г, фосфора — 1,5 г, магния — 0,45 г, железа — 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и ягоды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алкогольные напитки. Режим питания — 5-6 раз в день, пищу принимать рекомендуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.
Правильное ведение послеродового периода — профилактика послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у
новорожденных.
Вопросы для самоконтроля:
PAGE 30