Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Эта анатомическая особенность имеет значение при определении уровня поражения спинного мозга.
Войдя в боковой канатик на противоположной стороне, аксон второго нейрона направляется вверх вместе с аналогичными волокнами, вступающими в боковой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол. В продолговатом мозге он занимает положение несколько дорсальнее нижней оливы, в мосту и среднем мозге с дорсальной стороны примыкает к lemniscus medialis, заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса.
По месту начала (спинной мозг) и окончания (вентролатеральные ядра таламуса) этот путь получил название спинно-таламического. Волокна в этом пучке распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже, волокна ложатся в пучки снаружи, а от расположенных более высоко – внутри. В результате на высоте верхнешейных сегментов в спинно-таламическом пучке наиболее латерально располагаются волокна от нижней конечности, медиальнее – от туловища, еще более внутри – от верхней конечности (рис.23). Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников, имеет значение для топической диагностики; особенно это относится к диагностике спинальных опухолей. При экстрамедуллярной опухоли зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона расстройства чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходящий тип развития расстройства чувствительности). Часть аксонов второго нейрона оканчиваются в formatio reticularis и неспецифических ядрах таламуса. Аксоны третьего нейрона начинаются в клетках дорсвентрального ядра таламуса; они направляются к заднему бедру внутренней сумки, где занимают положение позади приамидного пучка, образуя таламокорковый пучок. Затем волокна этого пучка веерообразно расходятся (corona radianta) и достигают коры (постцентральная извилина, прилежащие участки теменной доли – цитоархитектонические поля 3,1,2,5,7).
Здесь (особенно в поле 3) имеется соматотопическая проекция этих проводников по отношению к определенным частям тела. В верхней части этой области коры, включая парацентральную дольку, представлена чувствительность нижней конечности, ниже – туловища, верхней конечности, лица. При этом площадь корковой чувствительности иннервации для дистальных отделов верхних и нижних конечностей больше, чем для проксимальных. Особенно велика она для большого пальца верхней конечности и вокруг области иннервации лица и головы (рис.24).
Итак, особенностями проводников болевой и температурной чувствительности являются трехнейронное строение, перекрещенность их волокон (раздражение от правой стороны тела воспринимается левым полушарием, и наоборот), совершение перекреста аксонами второго нейрона на протяжении 1-2 вышележащих сегментов спинного мозга.
Специфическая дифференциация чувствительности связана со структурно-физиологическими особенностями периферического нервного волокна. Импульсы по чувствительным волокнам от рецепторов проводятся с различной скоростью в зависимости от толщины миелиновой оболочки и разной частоты отмечаемых при этом колебаний электрических потенциалов. Волокна группы А с толстой миелиновой оболочкой проводят импульсы быстрее и обеспечивают глубокую и тактильную чувствительность. Волокна группы В с тонкой миелиновой оболочкой проводят импульсы медленнее и обеспечивают болевую, температурную и тактильную чувствительность. Волокна с однослойной оболочкой миелина (безмякотные) группы С проводят импульсы диффузной нелокализованной боли еще медленнее.
Исследования болевой и температурной чувствительности начинают с изучения жалоб. К числу самых частых относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая и др.), ее локализацию и распространенность, является ли она постоянно или возникает периодически (приступами).
Рис.24. Проекция чувствительной сферы в постцентральной извилине головного мозга [Penfield W., Rasmussen Th., 1948]
Подобным образом могут быть охарактеризованы так называемые парестезии. Этим термином обозначают своеобразные ощущения, когда больные жалуются на чувства ползания мурашек, покалывания, онемения, стягивания, холода и тепла, зуд и другие ощущение, возникающие без нанесения внешних раздражителей.
Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений; выясняется, как больной их воспринимает. При проверке кожной чувствительности необходимо создать надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться (покой, тишина, достаточно комфортная температура воздуха в помещении); при утомлении больного следует сделать перерыв. Задания предлагаются больному в четкой форме: предварительно показывая, какое исследование будет производиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Следует избегать внушающих формулировок, больной должен сам описывать свои ощущения. Раздражения производят с различными интервалами, ощущения сравнивают на больной и здоровой стороне. Обязательно определяют границы зоны изменения чувствительности.
Исследования начинают с определения болевой чувствительности. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызывать резкой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводится как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройства можно отметить на коже дермографом.
Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40…+50С) и холодной (не выше +25С) водой. Температура воды должна быть достаточной для вызывания отчетливого ощущения тепла и не слишком высокой, чтобы не вызвать ожога. Для ориентировочного суждения иногда можно воспользоваться металлическими предметами высокой и малой (резиновые предметы, палец исследуемого) теплопроводностью.
Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах до 2С). Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раздражителей на разных участках кожной поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной чувствительности. Исследование проводят раздельно для тепловой и холодовой чувствительности (они могут нарушаться в разной степени). Температурные раздражения должны находиться в таком же темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность.
Достаточно объективную информацию можно получить при исследовании пороговых характеристик болевой и тактильной чувствительности с помощью градуированного набора щетинок и волосков Фрея (их толщина и сила производимого раздражения кожи постепенно нарастают от первого до десятого номера в наборе.) Эта методика позволяет выявить скрытое снижение чувствительности - за счет уменьшения числа правильных ответов или появления ощущения лишь при раздражении более крупными волосками или щетинками.
Целесообразно изучить чувствительную адаптацию: при длительном и неизменном раздражении (уколы кожи булавкой или щетинкой) через некоторое время возникшее ощущение боли угасает, несмотря на продолжающееся раздражение (время адаптации). Паталогическое значение имеют укорочение времени адаптации, его удлинение и неустойчивость (при сопоставлении данных исследования различных симметричных участков кожи).
В зоне скрытой гипестезии выявляют феномен сенсорного угасания: одновременно наносят раздражение двойным стимулом (укол и прикосновение) симметричных участков кожи с двух сторон или двух участков кожи на одной стороне. Через короткий промежуток времена в одном из двух раздражаемых участков, несмотря на продолжающееся раздражение, ощущение угасает.
Первый этап проводников глубокой и тактильной чувствительности, как и других видов общей чувствительности, представлен клеткой спинномозгового ганглия с ее Т-образным делящимся отростком. Его ветвь, играющая роль дендрита, идет на периферию. Если имеется в виду глубокая чувствительность, то эта ветвь заканчивается в спиралевидном рецепторе сухожилия. Если ветвь воспринимает тактильные раздражения, то она заканчивается в рецепторах в виде телец Меркеля или осязательных телец (телец Мейсснера) в коже и глубоких тканях. Аксон клетки спинно-мозгового ганглия вступает в задний канатик своей стороны (см. рис. 22, проводник В), отдает ветвь для образования дуги сегментарного рефлекса, затем поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность этих восходящих волокон образует тонкий и клиновидный пучки (пучки Голля и Бурдаха).
В ходе волокон задних канатиков имеется следующая особенность. Вновь входящие волокна, если смотреть снизу вверх, оттесняют к средней линии вошедшие и нижележащих спинальных ганглиев. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна нижних конечностей, а в клиновидном пучке – для туловища верхних конечностей. Аксоны первых нейронов заканчиваются в ядре тонкого пучка – ядре Голля (nucleus gracilis) и ядре Бурдаха – ядре клиновидного пучка (nucleus cuneatus). Здесь находятся тела вторых нейронов.
Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, который переходит на противоположную сторону около нижних олив продолговатого мозга. После перекреста этот комплекс волокон принимает восходящее направление, в мосту мозга к нему присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности.
В ножках мозга общий чувствительный путь располагается в области покрышки, над черной субстанцией, латеральнее красного ядра и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Пучок этот имеет два названия: одно по месту его начала и конца – fasciculus bulbothalamicus, другое старое, описательно-анатомическое - медиальная петля (lemniscus medialis). Очертания пучка на поперечном срезе напоминают петлю. Из третьего нейрона этого пути, тело которого находится в таламусе, направляется аксон к коре мозга. Этот тракт волокон носит название таламо-коркового (thalamo-corticalis).
В составе таламокортикального пучка аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть задней ножки внутренней сумки, через лучистый венец и оканчиваются в постцентральной и прецентральной извилинах (поля 2,1,4,6). Как и для всех видов кожной чувствительности, проекция частей тела в постцентральной извилине представлена так: лицо – внизу, туловище и верхние конечности – в середине, нижние конечности – вверху (на медиальной поверхности извилины).
Таким образом, пути глубокой и тактильной чувствительности также состоят из трех нейронов. Перекрест совершают аксоны вторых нейронов на уровне олив продолговатого мозга. Аксоны третьих нейронов доходят до клеток коры головного мозга.
Общность в строении проводников поверхностной и глубокой чувствительности проявляется в их нейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего – в вентролатеральном ядре таламуса. Второй нейрон для болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэтому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всей длине спинного мозга. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и располагаются в пределах нижней части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив).
Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чувствительности). Эта область называется соматической чувствительной зоной I. По некоторым данным, волокна таламокоркового пучка оканчиваются и в области задней части верхней губы латеральной (сильвиевой) борозды (соматическая чувствительная зона II).
И с с л е д о в а н и е т а к т и л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и. Тактильную чувствительность проверяют легким прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см2; не следует производить скользящие, мажущие движения. Больного просят закрыть глаза и при ощущении прикосновения говорить «да». Так же, как и при исследовании болевой и температурной чувствительности, сравнивают ощущения на симметричных участках тела. При отсутствии или понижении чувствительной границы ее изменений при определении заносят на специальный бланк.
И с с л е д о в а н и е г л у б о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и. Ощущения, возникающие в результате возбуждения пропрно рецепторов опорно-двигательного аппарата (мышц, сухожилий, суставов, надкостницы), называют суставно-мышечным чувством. Оно относится к глубокой чувствительности и составляет основу чувства положения и движения (чувство кинестезии).
При исследовании глубокой чувствительности проверяют раздельно чувство пассивных движений, чувство положения, кинестезию кожи, чувство давления и веса, вибрационную чувствительность.
При исследовании чувства пассивных движений в суставах больному объясняют, какие движения будут производить (вверх- вниз, кнаружи – кнутри), а затем просят больного закрыть глаза и определить направление производимого движения (рис. 25). Здоровый человек способен различать перемещение в суставах под углом 1-2град. Исследование начинают с дистальных отделов конечностей (концевые фаланги), затем переходят к более проксимально расположенным суставам. Пассивные движения в суставах надо производить не слишком плавно, но и не рывками. Если больной не различает легкие движения, амплитуду их увеличивают. Прикасаться к конечностям надо легко, избегать лишних воздействий на кожные экстерорецепторы.
Чувство положения исследуют так: конечности придают определенное положение, и больного (при закрытых глазах) просят описать, в каком положении находится конечность. Можно предложить придать такое же положение здоровой конечности или открыть глаза, посмотреть и спросить, так ли он представлял себе положение конечности.
Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения.
В формировании чувства давления также участвует глубокая чувствительность. Эти виды чувствительности в клинике проверяют редко. Обследуемый должен отличать давление от прикосновения и отметить разницу степеней оказываемого давления. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более детальное исследование чувства давления и веса проводят с помощью гирек разной массы, помещаемых на определенные участки конечностей или туловища.
Чувство веса определяют набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница в массе груза в 10%. Площадь прикосновения должна быть одинаковая.
Восприятие ощущения вибрации (паллестезия) возникает при возбуждении глубоких рецепторов колебаниями определенной частоты и амплитуды. В клинической практике пользуются камертонами низкой частоты (64-128Гц). Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ. Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность (в секундах) и интенсивность. Интенсивность выясняют путем сравнения с ощущением на симметричном участке. Когда больной перестал ощущать колебания камертона, последний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощущается в течение 9-11с).
Рис.25. исследование чувства пассивных движений:
а – чувство положения в межфаланговых суставах кисти;
б – чувство положения в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы.
Все описанные методики относились к исследованию так называемых простых видов чувствительности. К сложным видам чувствительности относятся: двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации, чувство дискриминации, стереогноз.
Исследование двухмерно-пространственного чувства. Исследующий рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (треугольник, круг, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами. Писать надо без большого нажима, размеры изображаемых цифр и фигур не должны быть очень крупными.
Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см.
Дискриминационное чувство – способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела. Исследование проводят при помощи циркуля Вербера или экстензометра Зивекинга. Можно пользоваться циркулем для черчения, измеряя расстояние между его ножками миллиметровой линейкой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи или слизистой оболочки, выясняют у обследуемого, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1мм на кончике языка до 60-70 мм в лопаточной области).
Стереогностическое чувство – это способность узнавать при ощупывании знакомый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и т.д.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качество (плотность, мягкость и другие свойства).
При первичном астереогнозе поверхностная и глубокая чувствительность сохраняется; неузнавание предмета зависит от нарушения аналитико-синтетической деятельности коркового отдела анализатора. Следует, однако, отметить, что некоторые авторы отвергают существование «чистого» астереогноза и полагают, что при астереогнозе всегда в той или иной степени страдает элементарная чувствительность [Dejerine G., 1914, и др.].
Для исследования чувствительности используют специальные приборы: алгезиметры Рудзита – для болевой чувствительности, термоэстезиометры, в частности термоэстезиометр Рота, - для температурной, барэстезиометры – для исследования чувства давления. Употребляются, кроме того, волоски и щетинки Фрея, циркуль Вебера и др.
Патология чувствительности. Проводники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной системы, поэтому поражаются довольно часто. Можно выделить симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.
Наиболее частыми признаком раздражения чувствительных нейронов является боль. Общепринятого определения боли нет. Боль – это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма [Анохин П.К., Орлов И.В., 1976]. Боль является своеобразным психофизиологическим состоянием человека, возникающим в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих в организме изменения на органическом или функциональном уровне. Боль является сигналом опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции [Орбели Л.А., 1938]. О характере болевых ощущений можно судить только по жалобам обследуемого. Эта субъективность оценки болевых ощущений привела к необходимости введения понятия ноцицептивных реакций (лат. nocere – вредить) в ответ на действие раздражителей, которые могут вызвать повреждение организма. Боль сопровождается рядом объективных изменений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращение, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.
В последние годы были открыты так называемые анальгетические (антиноцицептивные) зоны головного мозга, при электростимуляции которых возникает обезболивание. Ключевое место среди эндогенных болеутоляющих систем головного мозга занимает центрально серое вещество среднего мозга, которое находится в непосредственной близости и получает импульсы от восходящих систем головного мозга (рис. А). Нейроны ядер шва имеют прямые контакты с центральным серым веществом среднего мозга, а их аксоны проводят импульсы как в восходящем, так и в нисходящем направлении. Нисходящие волокна из этих ядер проходят в дорслатеральном канатике и прослеживаются в заднем роге спинного мозга. При перерезке дорслатеральных канатиков устраняется или резко уменьшается анальгезия при стимуляции центрального серого вещества среднего мозга и ядер шва. Нейрофизиологическим механизмом реализации стимуляционной анальгезии является угнетение восходящего ноцицептивного потока, формируемого на сегментарном уровне. Стимуляция центрального серого вещества среднего мозга и ядер шва тормозит активность нейронов заднего рога спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией, в частности их ответы на повреждающее раздражение рецептивного поля. Особенно отчетливо изменяется активность нейронов спиноталамического тракта. Кроме того, стимуляция центрального серого вещества среднего мозга вызывает активацию нейронов желатинозной субстанции, которые участвуют в пресинаптическом торможении ноцицептивной информации. Наряду с нисходящей системой ядер шва существует еще одна система, участвующая в контроле за активностью сегментарных механизмов афферентного входа, а именно – система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга. При стимуляции латерального ретикулярного ядра угнетаются ответы нейронов заднего рога спинного мозга на ноцицептивные стимулы и возникает отчетливое обезболивание. Функциональная особенность латерального ретикулярного ядра состоит в том, что оно вызывает постоянное тоническое (не связанное с искусственной активацией) нисходящее торможение, которое не выявлено у других анальгетических зон головного мозга. Нисходящее торможения из латерального ядра реализуется в основном через дорслатеральные канатики и частично – через вентролатеральные канатики. Следует отметить, что латеральное ретикулярное ядро одновременно играет чрезвычайно важную роль в регуляции гемодинамики, являясь одним из основных источников тонической активации вазомоторных преганглионарных нейронов спинного мозга. Раздражение этой области (или активация ее нейронов глутаматом) вызывает не только анальгезию, но и тахикардию, повышение артериального давления, усиление сердечного выброса, а деструкция латерального ретикулярного ядра сопровождается гиперальгезией, гипотензией брадикардией.
Рис. А. Схема ноцицептивной и антиноцицептивной систем:
1 – чувствительная клетка спинномозгового ганглия; 2 – спиноталамический тракт; 3 – таламус; 4 – кора постцентральной извилины; 5 – околоводопроводное центральное серое вещество среднего мозга; 6 – латеральное ретикулярное ядро; 7 – ядро шва ствола мозга; 8 – крупноклеточные ядра ретикулярной формации; 9 – нисходящие ретикулоспинальные тракты; 10 – нейроны желатинозной субстанции заднего рога спинного мозга
Известно двойное ощущение боли. Боль возникает сразу после нанесения ноцицептивного раздражения и является кратковременным экстренным сигналом о раздражении. Спустя 1-2 с боль становится более интенсивной, разлитой и длительной. Начальное ощущение боли – так называемая первичная (эпикритическая) боль – обусловлено проведением болевого сигнала по толстым, быстропроводящим волокнам типа А. Последующее ощущение – вторичная (протопатотическая) боль – возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим волокнам типа С.
Болевой импульс формируется первым, рецепторным, нейроном (клетка спинномозгового ганглия). Однако передача импульса вторым нейронам задних рогов спинного мозга контролируется в студенистом веществе по механизмам обратной связи (теория контроля афферентного потока на входе [Melzack R., Wall P., 1965]). По спинноталамическому тракту возбуждение достигает вентробазальной и заднелатеральной групп ядер зрительного бугра. Именно здесь начинает формироваться ощущение боли. Важная роль в обработке информации, поступающей в головной мозг, принадлежит ретикулярной формации и лимбической системе. Ретикулярная формация активирует кору больших полушарий, а лимбическая система имеет непосредственное отношение к памяти, мотивации и эмоциям.
Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляется при обязательном участии сенсомоторной зоны коры головного мозга. Для дифференциальной диагностики локализации источника боли чрезвычайно важно знание так называемого закона проекции ощущений. Согласно этому закону, болевое ощущение формируется в высших отделах центральной нервной системы, всегда относится к начальной рецепторной зоне определенного сенсорного пути независимо от того, в какой точке этого пути наносится раздражение. Например, при любом раздражении волокон локтевого нерва в разных отделах верхней конечности человека всегда возникает ощущение боли в IV-V пальцах кисти, чувствительная иннервация которых обеспечивается этими волокнами.
Интенсивность болевых ощущений зависит от состояния антиноцицептивной системы и ряда факторов: типа высшей нервной деятельности больного, эмоционального настроя и др. известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключение внимания на какой-либо вид интеллектуальной деятельности и другие обстоятельства могут способствовать уменьшению или даже подавлению ощущения боли. Такие пациенты в раннем детском возрасте откусывают кусочки языка, отсасывают ногтевые фаланги пальцев рук и т.п., что служит основанием говорить об аутоагрессии. Изредка встречается врожденное отсутствие чувства боли (аналгия). При кратковременных или длительных нарушениях психики (некоторые формы шизофрении, обширное поражение лобных долей мозга, алкогольное опьянение) возможно резкое изменение болевой чувствительности и даже безболевое течение тяжелых заболеваний (инфаркт миокарда, язва желудка и др.).
Болевые ощущения, по словам пациентов, могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими и т.п. При поражении нервных волокон, осуществляющих преимущественно соматическую иннервацию, возникают соматалгии, локализованные в зоне разветвления спинномозговых корешков или периферических нервов. Такие боли бывают пароксизмальными или постоянными, обычно не сопровождающиеся нарушениями вегетативно-эффекторной иннервации.
При вовлечении в патологический процесс волокон преимущественно вегетативной чувствительной иннервации – симпатической нервной системы, развиваются симпаталгии (вегеталгии). Такие боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, могут быть постоянными или пароксизмальными. Часто они сопровождаются спазмом периферических сосудов, «гусиной» кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами.
Для дифференциальной диагностики соматалгий и симпаталгий требуется тщательный анализ характера болевого симптома (локализация, интенсивность, длительность болевого ощущения, частота приступов, так называемый рисунок боли и его совпадение с зоной иннервации нерва или спинномозгового корешка, постоянство или пароксизмальность боли), выяснение наличия или отсутствие сопутствующих нарушений вегетативно-эффекторной иннервации, эффективность медикаментозных средств, воздействующих на различные уровни болевой интеграции и др.
Боли различают местные (локальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).
Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражения. Причиной ее появления часто бывают заболевания костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др. локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на поражение мозга и его оболочек. Нередко локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах (пояснично-крестцовых, шейных, грудных), когда, например, дегенеративно-измененный межпозвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще всего страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, «ланцинирующий» (рвущий) характер. Так как локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения, такую боль называют проекционной. Примером могут служить боль при ушибе локтевого сустава – раздражение локтевого нерва, проходящего в sulcus ulnaris, вызывает боль в IV-V пальцах. Сюда же относятся так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности (пальцах, кисти, стопе, пятке). Существование фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли принимает участие кора головного мозга (происходит возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью конечности). Боль может быть иррадиирующей, т.е. распространяющейся с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. Например, при пульпите только одного зуба возникает раздражение соответствующей ветви тройничного нерва, однако боль может иррадиировать в зону иннервации и других ветвей.
Результатом такой иррадиации раздражения являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. Это называется висцеросенсорным феноменом, а участок кожи, куда боль проецируется, - зоной Захарьина – Геда. В этих зонах может определяться не только боль, но и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов.
Каузалгия – приступообразные боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного периферического нерва. Характерен симптом «мокрой тряпки» - больные испытывают облегчение при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов срединного и большеберцового нервов.
Рис. 26. Исследование симптома Ласега: а – первая фаза; б – вторая фаза.
Боль может возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва либо корешка. Эти боли называют реактивными. К ним относят такие клинические симптомы, как болевые точки Валле. Легче выяснить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости (например, паравертебрально у поперечных отростков, в надключной ямке, в средней трети внутренней поверхности плеча, по ходу седалищного нерва). Исследование болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболеванием периферической системы, обычно усиливаются при активных движениях из-за натяжения нервных стволов. Так, форсированный наклон головы может приводить к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка (симптом Нери), то же возникает при кашле, чиханье, натуживании. Сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени – первая фаза симптома Ласега (рис. 26, а), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль, и дальнейшее поднимание нижней конечности становится возможным – вторая фаза симптома Ласега (рис. 26, б). При поднимании нижней конечности возникает боль в передней поверхности бедра и в паховой области – симптом Вассермана; такая же боль появляется и при сгибании в коленном суставе – симптом Мацкевича.
Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии (ощущения покалывания, ползания мурашек, жжения и др.). Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы). Спровоцировать появления парестезий можно определенными тестами.
Рис. 27. Тест разгибания кисти
Т е с т р а з г и б а н и я к и с т и. Проводят пассивное максимальное разгибание кисти в лучезапястном суставе в течение 1 мин (рис. 27). При наличии туннельного синдрома такое разгибание кисти вызывает тактильные парестезии в I-IV пальцах кисти. Это обусловлено усилением компрессии содержимого запястного канала между удерживателем сгибателей и основанием этого канала. В результате такой компрессии углубляется ишемия волокон срединного нерва.
Т е с т с г и б а н и я к и с т и. Проводят максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе в течение 1 мин (рис. 28). У больных с синдромом запястного канала возникают парестезии в I-IV пальцах кисти. Это связано со сдавливанием срединного нерва сухожилиями сгибателей пальцев и удерживателем сгибателей, между которыми расположен этот нерв.
Рис.28. Тест сгибания кисти
Т е с т п о д н я т ы х в е р х н и х к о н е ч н о с т е й. Больной находится в положении лежа на спине или сидя; он поднимает вверх вытянутые верхние конечности и удерживает их в течение 1 мин. Раннее появление парестезий в пальцах кисти (через 10-15 сек) указывает на высокое внеклеточное (тканевое) давление за счет венозного застоя и лимфостаза и значительную степень компрессии соответствующего нерва в определенном канале. При таком положении верхних конечностей понижается гидростатическое давление в артериях дистального их отдела, что приводит к нарушению микроциркуляции в стволе пораженного нерва и возникновению парестезий.
М а н ж е т н ы й т е к с т. На плечо обследуемого накладывают манжету тонометра, в которой поддерживают давление 10-15 мм рт. ст. выше максимального давления в плечевой артерии. Проба считается положительной, если в течение одной минуты возникают парестезии в пальцах кисти. По секундомеру замеряют время от начала компрессии до момента появления парестезий. Клинические наблюдения показывают, что раннее возникновений парестезий являются признаком выраженного компрессивно-ишемического поражения нерва. По мере прогрессирования заболеваний определяемый «скрытый» период времени постепенно сокращается, а после адекватного лечения удлиняется. Ряд исследователей рекомендую проводить компрессию манжетой продолжительностью до 5 мин. При этом возникают не только парестезии, но и гиперстезия в пальцах больной кисти.
Т е с т Т и н е л я. Проводят перкуссию молоточком по ладонной поверхности кисти на уровне удерживателя сгибателей. Перкуссию повторяют 5-6 раз с усилением удара, как при вызывании глубоких рефлексов. Парестезии при такой перкуссии возникают мгновенно и обычно быстро исчезают. Иногда после перкуссии в течение некоторого времени сохраняется чувство онемения. Диагностическое значение имеют парестезии, появляющиеся в зоне иннервации срединного нерва на кисти (I-III пальцы).