Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
СИСА ОКСАНА МИКОЛАЇВНА
УДК–.––:612.115
ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРАГІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава).
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки і техніки України,
Громова Антоніна Макарівна,
Українська медична стоматологічна академія
МОЗ України, м. Полтава, завідувач
кафедри акушерства та гінекології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок Дубчак Алла Єфремівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;
доктор медичних наук, професор
Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини,
завідувач кафедри акушерства та гінекології.
Провідна установа: Донецький регіональний центр з охорони
материнства та дитинства.
Захист дисертації відбудеться 2 грудня 2004 року о 15 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бул. Т. Шевченка, 17)
З дисертацією можна ознайомиться у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (04057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий 31 жовтня 2004 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський
Актуальність теми. Тромбогеморагічні ускладнення (ТГУ) є найбільш небезпечними як у хірургічній, так і в акушерсько-гінекологічній практиці. В оперативній гінекології особливо небезпечні його прояви у вигляді тромбоемболій, які трапляються у 0,5 до 6,4 % випадків (Ю.П. Вдовиченко и соавт., 1990; Б.П. Бородулин, 1991; О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 1999; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, 2003).
Після гінекологічних операцій тромбоемболічні ускладнення (ТЕУ) виникають у 19% прооперованих жінок, а масивна тромбоемболія, яка діагностована під час автопсії –у 11,2 % померлих у гінекологічних стаціонарах (В.С. Савельев, 1990).
ТГУ є проявом тромбогеморагічного синдрому (ТГС). ТГС –це основа загальної патології, універсальний та неспецифічний процес, що супроводжується дисбалансом в антикоагулянтному потенціалі крові і становить близько 40 % випадків гострих порушень у системі гемостазу в ранньому післяопераційному періоді (М.И. Титова и соавт., 1995; О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 1999; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, 2003).
Відомо. що висока фібринолітична активність матки зумовлена наявністю активатора плазміногену, який пов’язаний із венозною системою міометрію (М. Ферстате, Ж. Фермилен, 1986; Н.И. Тихомирова, 1994).
Доведено, що операційна травма, тривалість основного захворювання та операції, стресова ситуація, мікробні фактори, гіподинамія, захворювання серцево-судинної системи зумовлюють клінічну маніфестацію ТГС (В.П. Мищенко, 1998).
Однак багато аспектів проблеми не з’ясовано. Зокрема, для переважної більшості лікарів, залишаються проблемними питання можливості і часу розвитку ТГС та ТГУ у разі оперативних втручань. Напевне з цим пов’язана несвоєчасність та необґрунтованість лікувальних та профілактичних заходів.
До цього часу немає ще єдиного погляду на потрібні дози антикоагулянтів і терміни їхнього призначення. Більшість авторів (Б.П. Бородулин, 1991; Н.И. Тихомирова, 1994) використовують гепарин у перші дні післяопераційного періоду, а інші застосовують даний препарат напередодні оперативного втручання (А.Д. Макацария и соавт., 2002).
Отже, проблему ТГС та ТГУ ще повністю не розв’язано. Багато питань патогенезу, профілактики залишаються дискусійними, і це вказує на необхідність подальшого вивчення цієї патології. Тому виявлення факторів ризику та особливостей розвитку ТГУ за міоми матки та під час її оперативного лікування надасть можливість розробити профілактичні заходи, які сприятимуть зниженню ускладнень до операції, в інтраопераційному та у післяопераційному періодах.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково–дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології Української медичної стоматологічної академії; вона є фрагментом комплексної теми „Особливості гомеостазу внутрішнього середовища організму жінок з гінекологічними захворюваннями і вагітних з акушерською та екстрагенітальною патологією, вплив методів їх консервативного і оперативного лікування на стан репродуктивного здоров’я, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого” (№ державної реєстрації 0103 U 001314).
Мета дослідження. Знизити частоту тромбогеморагічних ускладнень під час гінекологічних операцій шляхом наукового обґрунтування, розробки та клінічного впровадження антикоагулопатичного комплексу.
Задачі дослідження.
1. Вивчити питому вагу оперативного лікування при міомах матки в структурі гінекологічних операцій.
. Провести клініко-анатомічний аналіз випадків смертності, які виникли на фоні ТГУ в післяопераційному періоді у гінекологічних хворих.
. Визначити фактори ризику виникнення ТГУ у жінок з міомою матки.
4. Дослідити характер змін у системі гемостазу у жінок з міомою матки в передопераційному, інтраопераційному та в післяопераційному періодах.
5. Розробити та науково обґрунтувати спосіб профілактики гемокоагуляційних порушень у системі регулювання агрегатного стану крові.
. Дослідити особливості перебігу післяопераційного періоду за допомогою радіотермометрії.
. Оцінити клінічну ефективність запропонованого профілактичного комплексу під час виконання гінекологічних операцій з приводу міоми матки.
Об’єкт дослідження –- тромбогеморагічні ускладнення у жінок при гінекологічних операціях.
Предмет дослідження –- гінекологічна та загальна захворюваність, менструальна функція, стан системи гемостазу у жінок з міомою матки, які зазнали оперативного лікування.
Методи дослідження –загальноклінічні, гемостазіологічні, ультразвукові, гістологічні, радіотермометричні, статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначені динамічні зміни у системі гемостазу у разі оперативного лікування жінок з міомою матки.
Уперше науково обґрунтована доцільність застосування свіжозамороженої автоплазми у комбінації з гепарином для профілактики ТГУ під час оперативного втручання у жінок з міомою матки.
Доведено ефективність профілактики ТГУ запропонованим способом порівняно з використанням традиційної профілактики.
Практичне значення отриманих результатів. Доведено необхідність включення жінок з міомою матки до групи ризику виникнення ТГУ. Обґрунтована необхідність створення резерву свіжозамороженої автологічної плазми з метою трансфузійного забезпечення планових операцій з приводу міоми матки. Вивчено характер змін у системі гемостазу та необхідність поповнення компонентів крові у разі виконання операцій. Запропоновано та впроваджено в клінічну практику спосіб профілактики гемокоагуляційних порушень під час гінекологічних операцій.
Застосування в клініці запропонованого способу профілактики дало змогу зменшити використання донорської крові та її компонентів, знизити відсоток ускладнень як під час оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді.
Запропонований спосіб впроваджений у практику роботи гінекологічних відділень Полтавського міського клінічного пологового будинку, Полтавської ЦРЛ, Кременчуцького міського пологового будинку, Київської міської клінічної лікарні №1. Теоретичні положення та практичні рекомендації, що випливають з роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором особисто сформульовано мету і завдання дослідження, проведено аналіз літератури з даної проблеми, виконано патентно-інформаційний пошук. Обрано напрямок, об’єкт і методи дослідження. Дисертантом самостійно здійснено підбір груп хворих, проведено клінічні, біохімічні, гемостазіологічні, ультразвукові, радіотермометричні дослідження, статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікації. Авторські права дисертанта захищені патентом України на винахід.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження обговорено на засіданнях кафедри акушерства та гінекології Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 2001-2004 рр.); на клінічних конференціях Полтавського міського клінічного пологового будинку (Полтава, 2001-2004 рр.), на ІV Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000 р.); на науково-практичних конференціях лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів „Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2000-2004 рр.); на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2000, 2001, 2002 рр.), на засіданнях Полтавського обласного товариства акушерів-гінекологів (2001-2004 рр.).
Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед яких: 5 статей у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 статті у збірниках наукових праць, 5 –у вигляді тез наукових конференцій, одержано 1 патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 147 сторінках машинопису і складається із переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Основний текст викладено на 126 сторінках. Перелік використаних літературних джерел містить 215 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, з яких 144 українсько-російських та 71 –іноземних). Роботу ілюстровано 25 таблицями та 9 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проаналізовано 1000 історій хвороб пацієнток, яким були виконані гінекологічні операції та проведено аналіз 2671 протоколів розтину померлих після гінекологічних та хірургічних операцій за даними патологоанатомічного бюро Полтавської області.
Проведено клініко-лабораторне обстеження 170 жінок: 10 здорових жінок (ЗГ); 120 жінок з міомою матки із загальноприйнятим методом ведення інтраопераційного та післяопераційного періодів, які становили контрольну групу (КГ); до основної групи (ОГ) увійшли 40 пацієнток з міомою матки, яким проводилась запропонована нами профілактика ТГУ (інтраопераційне введення комплексу „Свіжозаморожена автоплазма-гепарин” та застосування фраксіпарину і лампи випромінювання „Біоптрон-2” в післяопераційному періоді). Дослідження проведені у Полтавському міському пологовому будинку і Центральній районній лікарні м. Полтави. Лабораторні дослідження здійснювались у Центральній науково-дослідній лабораторії Української медичної стоматологічної академії та клінічній лабораторії Полтавського міського клінічного пологового будинку протягом 2001-2004 років.
Усім жінкам виконували клінічне обстеження загальноприйнятими методами. Вивчено особливості менструальної та дітородної функцій, тривалість основного захворювання (міома матки), розміри і форми міоми матки, попередні методи лікування.
Додатково до гінекологічних та загальноклінічних методів дослідження використано ряд інструментальних та специфічних методів. Для вимірювання розмірів міоми матки, розташування міоматозних вузлів і характеру їхнього росту, оцінки товщини та структури ендометрію застосовувалось ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу апаратом фірми COMBISON-C 320-5 Kretztechnic (Австрія).
Для оцінки характеру змін ендометрію проводилось патоморфологічне дослідження вишкрібків за методом О.М. Петрової (1964), результати якого враховувались під час визначення об’єму оперативного втручання та лікування.
Морфологічну та гістохімічну оцінку тканин матки, яєчників та маткових труб проводили після фіксації шматочків тканини 10% розчином формаліну з наступним зневодненням в спиртах зростаючої концентрації і заливкою в парафін. Гістологічні препарати фарбували методами: гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Перегляд препаратів відбувався на світловому мікроскопі ВНS (Olympus, Японія).
Специфічні методи дослідження полягали у проведенні розширених гемостазіограм до оперативного лікування (дослідження №1); через 15 хвилин після введення наркозу (дослідження №2); після вилучення органу (матки з придатками або без них) (дослідження №3); на третю добу післяопераційного періоду (дослідження №4).
Розчинні фібрин-мономерні комплекси визначали за методом В.А. Елыкомова, А.П. Момота (1987). За допомогою фазово-контрастної мікроскопії, шляхом прямого підрахування у камері Горяєва визначали кількість тромбоцитів (В.П.Балуда та співавт., 1980). Фотометричний метод з графічною реєстрацією використовували для вивчення агрегаційної активності тромбоцитів і вираховування кута агрегації (КуА), часу агрегації (ЧА), висоти агрегації (ВА), сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ) за методом В.Г Лычева (1975).
Коагуляційний гемостаз оцінювали за такими тестами: час рекальцифікації плазми (ЧРП), протромбіновий час (ПЧ) і тромбіновий час (ТЧ), активність антитромбіну ІІІ (АТ–ІІІ), концентрацію фібриногену (КФ) в плазмі, час фібринолізу еуглобулінів (ЧФЕ), етаноловий тест (ЕТ) та β-нафтоловий тест (β-НТ) визначали за методом В.Г. Лычева (1975).
Оцінку перебігу післяопераційного періоду проводили з урахуванням показників радіотермометрії під час визначення глибинних змін температури у ділянці оперативного втручання за допомогою НВЧ–радіометра „Електроніка РТД-8-02” (Київ).
Статистичну достовірність отриманих даних оцінювали за допомогою критеріїв Ст’юдента та χз використанням прикладного пакету програм Microsoft Eхcel 97 Statistica 5,0 (StatSoхt Inc., 1995). Для визначення залежності між показниками проводився кореляційний аналіз.
Для передопераційного створення резерву автоплазми застосовано метод дискретного плазмаферезу із використанням здвоєних полімерних контейнерів “Гемакон-300/500”. Забір крові здійснювали не пізніше 7-14 днів перед оперативним втручанням в об’ємі 350-400 мл за наявності наступних умов: відсутність акушерсько-гінекологічних протипоказань, відсутність декомпенсації у разі екстрагенітальних захворювань (АТ від 100 до 160 мм. рт. ст.), гемоглобін не менше 90 г/л, гематокрит не менше 30%, кількість еритроцитів не менше 2,5х10 /л, кольоровий показник не нижче 0,85, рівень загального білка не менше 60 г/л. Об’єм циркулюючої крові поповнювали розчинами кристалоїдів у співвідношенні 1:1,5 від кількості ексфузованої плазми. Заморожування та зберігання плазми проводилось в морозильній камері „Nord 155” при температурі -25°С. На водяній бані пасивним способом при температурі +30°С проводили розморожування та зігрівання плазми.
З метою профілактики порушень з боку системи гемостазу під час оперативного лікування у гінекологічних хворих розроблено „Спосіб профілактики гемокоагуляційних порушень під час гінекологічних операцій” (Патент України на винахід №65956А ). Даний спосіб полягає у внутрішньовенному введенні свіжозамороженої автоплазми у комбінації з гепарином з розрахунку 0,1 ОД гепарину на 1 мл автоплазми (загальна кількість автоплазми становила 300 мл). Внутрішньовенне введення комплексу розпочинали жінкам в операційній до введення наркотичних препаратів і капали з об’ємною швидкістю 10 мл/хв. Дані автоплазмотрансфузії заносили до наркозної карти та журналу реєстрації переливання трансфузійних середовищ.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Під час аналізу 1000 історій хвороб жінок, яким були виконані гінекологічні операції (архівний матеріал) встановлено, що питома вага операцій у разі міоми матки становила 38 %. Операції, які були виконані жінкам з приводу пухлини матки великих розмірів склали 49 %. Залежно від локалізації міоматозних вузлів були виділені такі форми: інтерстиціальна –,2 %, субсерозна –,6 %, субмукозна –,0 %, інтралігаментарна –,0 %, шийкова –,2 %. ТГС і його ускладнення у післяопераційному періоді стали причиною смерті у 4 хворих (0,4 %).
Проведений аналіз 2671 протоколів розтину померлих (1990-1999рр.) після хірургічних (2615) та гінекологічних операцій (56) показав, що від ТГУ в післяопераційному періоді у хірургічних стаціонарах летальність становила 4,5 %, у гінекологічних відділеннях –,1 %. Від тромбоемболії як ускладнення ТГС серед померлих гінекологічних хворих, жінки з міомою матки становили 14,3 %.
З метою прогнозування можливих ТГУ у 160 жінок із міомою матки ми провели аналіз анамнестичних, об’єктивних, клінічних та лабораторно-діагностичних даних, визначили особливості проведення операцій та перебіг післяопераційного періоду.
Клініко-статистичнй аналіз показав, що середній вік у жінок КГ становив 48,1±1,38 років, у хворих ОГ –,0±1,45 (р>0,05). Середній вік menarche був майже однаковим: у КГ –,6±0,1 рік, в ОГ –,8±0,1 рік (р>0,05). Під час вивчення менструальної функції у хворих з міомою матки встановлено, що порушення менструального циклу у вигляді гіперменструального синдрому було визначено у 57 (35,6%) обстежених пацієнток. Середня тривалість захворювання на міому матки у жінок КГ становила 3,3±0,2 роки, у жінок ОГ –,0±0,4 роки (р>0,05). Всебічне обстеження хворих на міому матки дозволило встановити основні клінічні прояви захворювання: симптом циклічних та ациклічних кровотеч був виявлений у 31,3 % пацієнток, біль у нижніх відділах живота і поперековій ділянці –у 25,6 % жінок, порушення функції суміжних органів –у 26,9 % пацієнток, альгодисменорея –у 16,3 % жінок.
Методом кольпоскопічного дослідження діагностовано ендоцирвікоз шийки матки у 12,5 % жінок КГ та у 22,5 % жінок ОГ, гіпертрофію шийки матки у 20% жінок КГ та у 27,5% жінок ОГ. Під час УЗД органів малого тазу інтрамуральне розташування міоматозних вузлів виявлено у 26,3 % жінок КГ та ОГ, субмукозну форму –у 23,1 % жінок, субсерозну форму –у 20,0 % хворих. Результати діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки показали, що залозиста гіперплазія ендометрію була діагностована у 40,8 % жінок КГ і у 27,5 % хворих ОГ, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію виявлена у 53,3 % жінок КГ і у 67,5 % жінок ОГ.
Частіше показанням до оперативного лікування у обстежених жінок контрольної та основної груп була міома матки великих розмірів (48,1 %), а найрідше –швидкий ріст пухлини матки (6,3 %). Усі операції були виконані у плановому порядку під загальною анестезією із використанням нейролептоанелгезії та киснево-закисної вентиляції легень. У 41,3 % жінок була виконана серединна лапаротомія, у 58,8 % жінок –розріз за Пфаннештилем. Об’єм оперативного втручання у 160 гінекологічних хворих склав: екстирпація матки з придатками –,0 %, екстирпація матки без придатків –,0 %, надпіхвова ампутація матки з придатками –,1 %, надпіхвова ампутація матки без придатків – 12,5 %, консервативна міомектомія –,4 %.
Проведений аналіз показав, що досліджувані групи жінок були статистично однорідними.
У результаті ретельно проведеного аналізу факторів ризику ТГУ в обстежених пацієнток були відмічені найбільш вагомі фактори: вік жінки більше 45 років (83,8%), не перша група крові –,6%, артеріальна гіпертензія –,0%, пухлина матки великих розмірів –,1% (рис.1).
Факторами ризику в інтраопераційному та післяопераційному періодах на думку О.В. Макарова, Л.А. Озолині (1998) є: крововтрата, гемотрансфузія, післяопераційна анемія). У наших дослідженнях середня крововтрата у разі надпіхвової ампутації матки становила 325±5,4 мл, за екстирпації матки –4,7 мл. Під час оперативного втручання та у післяопераційному періоді внаслідок гострої крововтрати 26 (21,7 %) жінкам КГ проводили трансфузію препаратів донорської крові, переливання якої є потужним фактором ризику порушень гемостазу. У середньому було перелито 274,8±23,5 мл. еритроцитарної маси та сухої нативної плазми (221,3±55,3 мл). Лабораторно діагностовано післяопераційну анемію І-ІІ ступенів у 35 (29,2 4,1 %) жінок КГ і лише у 2 (5,03,4 %) жінок ОГ (р<0,01).
Рис.1. Фактори ризику ТГУ у жінок обстежених груп (%):
1 –вік більше 45 років; –не перша група крові;
3 –артеріальна гіпертензія; –пухлина матки великих розмірів;
–варикозна хвороба нижніх кінцівок; –наявність хронічної інфекції;
7 –порушення ліпідного обміну; –терапія гормональними препаратами;
–анемія (Нb<100г/л); –ендокринна патологія.
Проведений аналіз частоти факторів ризику ТГУ у жінок з доброякісною пухлиною матки до операції, під час та у післяопераційному періоді потребують досконалішого вивчення стану системи гемостазу та розробки адекватної профілактики гемокоагуляційних порушень.
Зважаючи на те, що високим є ризик розвитку тромбоутворення під час проведення оперативних втручань, ми дослідили зміни показників гемостазу у жінок з міомами матки до оперативного втручання, під час операції та у післяопераційному періоді. Для порівняння залучено аналогічні показники гемостазу у жінок без гінекологічної та екстрагенітальної патології –здорова група (ЗГ).
До оперативного втручання (І етап дослідження) ЧА тромбоцитів у жінок КГ був меншим на 4,6 % (р<0,01), а у жінок ОГ на –,0 % (р<0,05) порівняно з жінками ЗГ. Були вірогідно зменшені показники КуА тромбоцитів на 15,1 % у хворих КГ та на 8,6 % у жінок ОГ. У жінок КГ СІАТ був коротшим на 10,9 % відносно жінок ЗГ (р<0,01), у жінок ОГ –на 13,8 % (р<0,01). Такі дані свідчать про суттєві зміни у судинно-тромбоцитарному гемостазі у жінок з міомою матки, що існують до оперативного втручання.
Під час дослідження коагуляційного гемостазу було зареєстровано вірогідне подовження ЧРП у жінок КГ на 23,5 %, а у жінок ОГ –на 19,6 %, що свідчить про наявність гіперкоагуляції. Показники ТЧ та ПЧ перебували у межах норми. Дослідження антикоагулянтної ланки системи гемостазу показало, що відбулось зниження активності АТ–ІІІ у жінок КГ на 9,1 сек. (р<0,01), а у жінок ОГ –на 11,4 сек. (р<0,01), відносно жінок ЗГ (рис. 2).
Рис. 2. Динаміка змін активності АТ–ІІІ на етапах дослідження.
Зниження концентрації АТ–ІІІ зумовлює прогресування ТГС, оскільки у І фазу ТГС відбувається зниження гепарин-кофакторної активності плазми. КФ була на рівні нижньої межі норми і становила у жінок КГ 2,4±0,1г/л, у жінок ОГ –,1±0,2г/л (рис. 3).
Рис. 3. Динаміка зміни концентрації фібриногену на етапах дослідження.
У 5 (25 %) жінок КГ та 5 (12,5 %) жінок ОГ відмічались слабо-позитивні β-НТ та ЕТ. ЧФЕ у порівнянні з показниками ЗГ вірогідно зменшився (рис.4).
Такі зміни є наслідком активації симпато-адреналової системи, оскільки стрес перед оперативним втручанням сприяє активації неферментативної ланки фібринолізу та підвищенню фібринолітичної активності крові, що супроводжується гемокоагуляційними порушеннями.
Рис. 4. Динаміка зміни часу фібринолізу еуглобулінів
на етапах дослідження.
Таким чином, нашими дослідженнями доведено, що у разі наявності у жінок пухлини матки, у них спостерігаємо глибинні зміни у судинно-тромбоцитарному та коагуляційному гемостазі.
Після вводного та основного наркозу (ІІ етап дослідження) вірогідних змін з боку показників судинно-тромбоцитарного гемостазу виявлено не було, за винятком СІАТ, величина якого у жінок КГ зменшилась на 11,5 % порівняно з І етапом дослідження (р<0,01), що можна розцінити як прояв активації внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів після дії наркотичних засобів. У жінок ОГ даний показник лишився без змін (48,9±1,1 % та 49,9±2,5 %, р>0,05), ймовірно це пов’язано із введенням комплексу „Свіжозаморожена автоплазма –гепарин”. Ми спостерігали подовження ЧРП до 142,5±3,2 сек. (р<0,01) у жінок КГ та вірогідне збільшення даного показника у жінок ОГ з (130,5±2,3) сек. до (153,3±4,1) сек. (р<0,01). Підвищилась КФ у жінок КГ порівняно з жінками ОГ до 3,2±0,2 г/л (див. рис. 3). Слабо позитивний β-НТ у 2,8 рази частіше спостерігали у жінок КГ (р<0,05), порівняно з жінками ОГ. Слабо позитивний ЕТ зареєстрований у 25 (20,8±3,7 %) жінок КГ та у 2 (5,0±3,4 %) жінок ОГ (р<0,01).
Після вилучення органу (ІІІ етап дослідження) було зареєстровано зменшення кількості тромбоцитів у жінок КГ з (215,0±15,0) ×10до (201,0±13,2) ×10 (р>0,05). Відбулось вірогідне збільшення КуА тромбоцитів на 12,2 % у жінок КГ порівняно з жінками ОГ. СІАТ на ІІІ етапі дослідження порівняно з ІІ етапом у жінок КГ підвищився у 1,4 рази (р<0,01), що є ознакою активації агрегаційних властивостей тромбоцитів. ЧРП, який характеризує процес згортання крові переважно за внутрішнім механізмом, збільшився у обох групах і становив у жінок КГ 157,4±2,1 сек., у жінок ОГ –,2±3,3 сек. (р<0,05). ПЧ вірогідно скоротився у жінок КГ порівняно з жінками ОГ і становив: у жінок КГ 14,2±0,5 сек., у хворих ОГ –,6±1,1 сек. (р<0,05). ТЧ у жінок ОГ вірогідно збільшився в 1,3 рази (р<0,05) порівняно з жінками КГ, що, на нашу думку, пов’язано із надходженням до кровотоку введеного антикоагулопатичного комплексу. Відбулось зниження активності АТ–ІІІ у жінок КГ до 14,7±1,0 сек. (див. рис. 2), а у жінок ОГ, які отримали автоплазму у комбінації з гепарином, цей показник вірогідно збільшився і становив 19,5±1,4 сек. Рівень фібриногену (див. рис. 3) залишився у нижніх межах норми як у жінок КГ, так і у жінок ОГ, що зумовлено утилізацією фібриногену для гемостазу у ділянці післяопераційної рани. Активність фібринолітичної системи на даному етапі суттєво не змінилась. ЧФЕ становив у жінок КГ 178,0±18,0 хв., у жінок ОГ –,0±7,5 хв. (р>0,05) (рис.4). У пацієнток обох груп значно збільшились наявність позитивних паракоагуляційних тестів, особливо ці зміни відмічено у жінок КГ. Загальна кількість виявлених позитивних результатів β-НТ у жінок КГ становила 20,8%, у жінок ОГ –,0% (р<0,01). При цьому частота спостережень слабо позитивного результату β-НТ у жінок КГ становила 10%, у жінок ОГ –,5% (р<0,05). Частота позитивних ЕТ у жінок КГ становила 14,6%, у жінок ОГ –,5% (р<0,05).
Для оцінки впливу автоплазми у комбінації з гепарином на перебіг післяопераційного періоду ми провели четвертий етап дослідження. На третю добу післяопераційного періоду відбулись такі зміни показників: зменшення КуА тромбоцитів на 11,0% у жінок КГ, порівняно з жінками ОГ (р<0,01) та підвищення СІАТ у жінок КГ на 10,5% порівняно з пацієнтками ОГ (р<0,01). Це свідчить про зниження швидкості агрегації тромбоцитів, що є підставою для розвитку ТГС у післяопераційному періоді. ЧРП у жінок КГ на третю добу післяопераційного періоду становив 145,7±4,1 сек., у хворих ОГ –,3±4,2 сек. (р>0,05). ПЧ вірогідно збільшився в ОГ в 1,5 рази, як і ТЧ (в 1,2 рази), порівняно з обстеженими КГ. Незважаючи на виснаження резервів антикоагулянтної ланки системи гемостазу у жінок ОГ активність АТ–ІІІ залишилась високою (22,4±1,2сек.), на відміну від показників КГ (14,9±0,8сек.) (р<0,01.) (див. рис.2).
Збільшення ЧФЕ на 29,6% (р<0,01) у жінок КГ на ІV етапі дослідження порівняно з ІІІ етапом вказує на схильність до виникнення венозних тромбозів (див. рис. 4). У обстежених ОГ такі зміни відсутні. На третю добу післяопераційного періоду знизилась яскравість паракоагуляційних тестів у жінок ОГ. Слабо позитивний та позитивний β-НТ були зареєстровані у 5,0 % обстежених жінок ОГ та у 12,5% хворих КГ.
Таким чином, під час проведеного дослідження найбільша кількість паракоагуляційних тестів було діагностовано після вилучення органу. Це ймовірно можна пояснити великим надходженням до кровоносного русла тканинних тромбопластинів із судинної стінки та операційної рани. Підтвердженням цього стали отримані нами дані вивчення інших ланок системи гемостазу (прокоагулянтного, тромбоцитарного, фібринолітичного, інгібіторів згортання крові), про що свідчать зменшення кількості тромбоцитів, скорочення ПЧ, інтенсивне споживання АТ–ІІІ.
З метою виявлення взаємозв’язку між показниками системи гемостазу та факторами ризику ТГУ нами був проведений кореляційний аналіз. Виявлено прямий зв’язок між віком хворих і рівнем крововтрати (r=0,33; р<0,05), між віком жінок і ПЧ (r=0,40; р<0,05). Встановлена зворотна кореляційна залежність між показниками тривалості міоми матки та ЧФЕ (r=-0,33; р<0,05). Тісний зворотній кореляційний зв’язок відмічено між об’ємом оперативного втручання та ЧФЕ (r=-0,49; р<0,01), β-нафтоловим тестом (r=-0,36; р<0,05), а також прямий зв’язок із показниками крововтрати (r=0,48; р<0,02). При вивченні взаємозв’язку між показниками тривалості оперативного втручання та показниками згортуючої системи крові виявлено прямий зв’язок із показниками крововтрати (r=0,44; р<0,05) та ПЧ (r=0,35; р<0,05). Встановлено взаємозв’язок між ступенем крововтрати та ЧФЕ (r=-0,36; р<0,05) і СІАТ (r=-0,43; р<0,02), що свідчить про залежність процесів фібринолізу та СІАТ від ступеня крововтрати.
Для оцінки перебігу післяопераційного періоду та визначення вираженості запального процесу у ділянці післяопераційної рани було використано метод вимірювання надвисокочастотних хвиль (НВЧ) біологічного об’єкту та вимірювання коефіцієнта відбиття НВЧ–хвиль від межі розділу тканин із різною щільністю. У жінок груп обстеження (КГ та ОГ) вимірювання радіаційної температури проводили під контролем УЗД в зоні проекції післяопераційного шва –локальної температури (t лок) у 2-3 точках і на 1,5-2 см латеральніше від шва –перифокальної температури (t пер). Дані кожної групи досліджень додавали та вираховували середні значення t лок і t пер для кожного терміну дослідження (табл. 1).
Таблиця 1 –Динаміка показників t і k у післяопераційному періоді, (М±m)
|
Параметри |
Контрольна група n=120 |
Основна група n=40 |
|
3 доба |
5 доба |
доба |
доба |
доба |
доба |
|
|
tлок (ºС) |
,2±0,04 |
,3±0,04 |
,5±0,05 |
37,3±0,06 р>0,05 |
36,9±0,04 р<0,01 |
36,7±0,05 р<0,01 |
|
tпер (ºС) |
,8±0,05 р<0,01 |
,4±0,06 р<0,01 |
37,6±0,06 р<0,05 |
,9±0,05 р>0,05 р<0,01 |
,5±0,05 р<0,01 р>0,05 |
,5±0,07 р<0,01 р>0,05 |
|
kлок |
1,15±0,04 |
,13±0,03 |
1,28±0,03 |
,14±0,04 р>0,05 |
1,08±0,04 р>0,05 |
0,91±0,03 р<0,01 |
|
kпер |
0,99±0,05 р<0,05 |
1,09±0,04 р<0,01 |
,10±0,04 р>0,05 |
,98±0,04 р>0,05 р<0,05 |
,83±0,04 р<0,01 р>0,05 |
,93±0,04 р<0,05 р<0,01 |
Примітки: 1. р –достовірність різниці між контрольною та основною групами;
2. р –достовірність різниці між значеннями локальної та перифокальної температур;
Порівняльний аналіз показників t лок, t пер, kлок, kпер у обстежуваних жінок показав, що на 3 добу післяопераційного періоду показники t лок у жінок ОГ та КГ наближались один до одного: основна група t лок –,3±0,06°С, КГ –,2±0,04ºС і достовірно не відрізнялись. Не спостерігалось теж відмінностей між показниками t пер у обстежених хворих на 3 добу. Проте, термоасиметрія (∆t) між показниками t лок і t пер була вираженою у жінок КГ становила 0,4 ОД, що, на нашу думку, разом із підвищенням t лок свідчить про ушкодження, набряк і розвиток запалення в ділянці післяопераційної рани у жінок КГ.
Різниця між t лок і t пер на 5 добу в основній групі становила 0,4°С (р<0,01), в КГ термоасиметрії не спостерігались (р>0,05). На 5 добу наявність запальної реакції та набряк тканин зменшувались у жінок, яким під час операції та у перші години післяопераційного періоду застосовували комплексну профілактику, на відміну від жінок КГ. У жінок, яким застосовували комплексну профілактику ТГУ, спостерігались зниження ендотермічної реакції в ділянці шва і зменшення термоасиметрії, що є ознакою незначної запальної реакції і підтверджено отриманими даними (див. табл. 1). У жінок КГ у ділянці післяопераційної рани спостерігався незначний набряк і інфільтрація шва.
На 7 добу післяопераційного періоду у жінок ОГ визначали достовірно менші значення термометричних показників і показників коефіцієнта відбиття НВЧ–хвиль у ділянці шва, що, вочевидь, можна пояснити меншою інтенсивністю запального процесу і сприятливішим перебігом післяопераційного періоду. Під час аналізу перифокальної температури спостерігалась така ж сама картина, про що свідчать дані табл. 1. За даними вимірювання глибинних температур і коефіцієнту відбиття НВЧ–хвиль починаючи з 5 доби післяопераційного періоду і у всі наступні терміни у жінок ОГ та КГ були виявлені статистично значущі відмінності.
Таким чином, можна зробити висновок, що перебіг ранового процесу у жінок, яким було застосовано комплексну профілактику ТГУ, супроводжувався менш вираженими запальними реакціями та травматичним набряком тканини, що сприятливіше впливає на перебіг післяопераційного періоду.
Середня крововтрата під час оперативного лікування у жінок КГ становила 321,3±18,9 мл, у жінок ОГ із застосуванням свіжозамороженої автоплазми –,5±17,9 мл (р<0,05). Гемотрансфузію як під час оперативного втручання, так і у післяопераційному періоді жінкам ОГ не проводили, що можна пояснити меншою крововтратою під час операції, активацією системи гемопоезу, підвищенням адаптаційних можливостей організму у післяопераційному періоді, а також зниженням інтенсивності внутрішньосудинного згортання крові, секвестрації клітинних елементів крові та гемолізу еритроцитів у жінок, яким був застосований антикоагулопатичний комплекс.
Післяопераційний період у жінок КГ мав перебіг з більшою кількістю ускладнень порівняно з пацієнтками ОГ. Так, анемію І-ІІ ступеня виявлено у 6 разів частіше у жінок КГ, ніж в ОГ (р<0,01). Інфільтрат малого тазу діагностовано у 0,8% жінок, перикультит –у 2,5%, ТГС –у 1,7%, сероми у ділянці післяопераційної рани виявлено у 1,3 рази частіше у жінок КГ. Середня тривалість перебування на ліжку гінекологічних хворих ОГ була достовірно меншою порівняно з жінками КГ і становила 8,7±0,2діб –ОГ, КГ –,1±0,6діб (р<0,01).
Отже, застосування автоплазмодонорства під час оперативного втручання у жінок з міомами матки з наявністю факторів ризику виникнення ТГУ, сприяє профілактиці порушень системи гемостазу, підвищенню його резервних та адаптаційних можливостей, зменшенню використання донорської крові та її компонентів, зниженню летальності і захворюваності у післяопераційному періоді.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі –зниження частоти ТГУ під час гінекологічних операцій шляхом розробки та впровадження антикоагулопатичного комплексу, на підставі вивчення факторів ризику виникнення ТГУ, дослідження змін у системі гемостазу у жінок з міомою матки в передопераційному, інтраопераційному та в післяопераційному періодах.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Сиса О.М. Профілактика тромбогеморагічних ускладнень при гінекологічних операціях. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. –акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2004.
Роботу присвячено питанням профілактики тромбогеморагічних ускладнень при гінекологічних операціях та вдосконаленню методів профілактики цієї патології. Вивчено фактори ризику, які зумовлюють порушення гемостазу у жінок з міомою матки до проведення оперативного втручання, під час операції та в післяопераційному періоді. Визначено динамічні зміни у системі гемостазу під час оперативного лікування жінок з приводу міоми матки. Розроблено та вдосконалено комплексний спосіб профілактики порушень у системі гемостазу, застосовування якого зменшує частоту алогемотрансфузій, крововтрату під час операцій, знижує кількість післяопераційних ускладнень та термін перебування хворих у стаціонарі.
Ключові слова: міома матки, гемостаз, автоплазма, профілактика.
АННОТАЦИЯ
Сыса О.Н. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при гинекологических операциях. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. –акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев, 2004.
Целью исследования явилось: снижение частоты тромбогеморрагических осложнений при гинекологических операциях методом научного обоснования, разработки и клинического внедрения антикоагулопатического комплекса.
По данными архивного материала установлено, что удельный вес операций по поводу миом матки составил 38% от всех гинекологических операций. Патанатомический анализ показал, что среди умерших женщины с миомой матки и тромбоэмболиями как осложнениями ТГС в послеоперационном периоде составили 14,3%.
Для достижения цели и выполнения задач исследования было обследовано 160 женщин с миомой матки и 10 женщин без гинекологической и экстрагенитальной патологии. Проведено изучение показателей системы гемостаза до операции, во время операции и в послеоперационном периоде. В зависимости от методов профилактики больные с миомой матки были разделены на две группы. Первую группу в количестве 120 составили женщины с традиционной профилактикой ТГС и его осложнений, во второю группу вошло 40 женщин, которым перед операцией использовали свежезамороженную аутоплазму с гепарином, а в послеоперационном периоде –фраксипарин и светотерапию при помощи лампы “Биоптрон-2”.
Выявлено, что у женщин с миомой матки до операции отмечались гемокоагуляционные нарушения в системе гемостаза, которые проявлялись признаками хронического ТГС, что подтвердилось такими показателями: уменьшением угла агрегации тромбоцитов на 15,1% (р<0,01), сокращением СИАТ на 19,9% (р<0,01), удлинением времени рекальцификации плазмы на 23,5% (р<0,01), снижением активности АТ–ІІІ на 34,5% (р<0,01). Определено, что максимальный подъем коагуляционного потенциала в системе гемостаза во время операции был отмечен в момент удаления опухоли матки, о чем свидетельствуют полученные данные: уменьшение количества тромбоцитов, сокращение протромбинового времени, АТ–ІІІ и наличие положительных паракоагуляционных тестов.
Предложенный комплекс профилактики тромбогеморрагических осложнений при гинекологических операциях, который включает введение свежезамороженной аутоплазмы в комбинации с гепарином из расчета 0,1 ЕД гепарина на 1 мл аутоплазмы, способствует улучшению показателей гемостаза (увеличивает ПВ в 1,7 раз (р<0,05), увеличивает активность АТ–ІІІ в 1,5 раз (р<0,01), снижает выраженность паракоагуляционных тестов в 2,5 раза (р<0,05)), во время операции сокращает кровопотерю в 1,3 раза (р<0,01), анемию І-ІІ ст. –в 6 раз (р<0,01), снижает риск развития послеоперационных осложнений в 3 раза (р<0,05), сокращает койко-дни в 1,3 раза (р<0,01).
Ключевые слова: миома матки, гемостаз, аутоплазма, профилактика.
SUMMARY
Sysa O.M. Prophylaxis of thrombohemorrhagic complications at gynecologic operations. –Manuscript.
The dissertation on receiving a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 – Оbstetrics and Gynecology. National medical university named after O.O. Bogomolets, Kyiv, 2004.
Work is devoted to questions of prophylaxis of hemorrhagic thrombosis' complications at gynecologic operations and to improvement of prophylaxis' methods of this pathology. Risk factors which predetermine abnormality of a hemostasis of women with an uterus myoma before carrying out the operation, under the time of operation and in the postoperative period have been investigated. Dynamic changes in a system of hemostasis during operative treatment of women with an uterus myoma have been determined. The complex way of abnormality prophylaxis in the system of a hemostasis has been developed and advanced. Its application reduces the frequency of allohemotransfusions, hemorrhage while conducting operations, shortens the amount of postoperative complications and the term of patients staying in a hospital.
Key words: an uterus myoma, a hemostasis, authoplasma, prophylaxis.
Перелік умовних скорочень
АТ–ІІІ –антитромбін–III
β-НТ –β- нафтоловий тест
ЕТ –етаноловий тест
ЗГ –здорова група
КГ –контрольна група
КуА –кут агрегації
КФ –концентрація фібриногену
НВЧ –надвисокочастотні хвилі
ОГ –основна група
ПЧ –протромбіновий час
СІАТ –сумарний індекс агрегації тромбоцитів
УЗД –ультразвукове дослідження
ТГС –тромбогеморагічний синдром
ТГУ –тромбогеморагічні ускладнення
ТЕУ –тромбоемболічні ускладнення
ТЧ –тромбіновий час
ЧРП –час рекальцифікації плазми
ЧФЕ –час фібринолізу еуглобулінів