Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров′я України
ДЗ «Луганський державний медичний університет»
|
«Затверджую» Перший проректор З науково-педагогічної роботи професор, д.мед.н. В.В.Сімрок ______________________________ «__»____________________2012 р. |
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
|
Навчальна дисципліна |
Внутрішня медицина |
|
Модуль №2 |
Невідкладні стани в клініці внутрішньої медицини |
|
Змістовий модуль |
Невідкладні стани в кардіології |
|
Тема заняття |
Курація хворого з гострим коронарним синдромом. |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
Медичний |
|
“Затверджено” на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини з профпатологією Завідувач кафедри професор Ю.М.Колчин ___________________ “____” _________20__р. Протокол №__ |
«Ухвалено» на засіданні ЦМК з внутрішніх хвороб Голова ЦМК професор Ю.М.Колчин ____________________ “____” _________20__р. Протокол №__ |
Луганськ- 2012
КУРАЦІЯ ХВОРОГО З ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ
Актуальність теми.
Незважаючи на великі досягнення кардіології, від ССЗ у світі щорічно помирає 55 млн чоловік, причому 40-50% смертей обумовлені гострим ЇМ. В Україні щорічно діагностують більш ніж 50000 нових випадків ЇМ, а смерт ність від нього складає приблизно 7%.
1. Навчальні цілі: навчити студентів виявляти клінічні симптоми, що свідчать про наявність у пацієнта гострого коронарного синдрому (ГКС), складати програму обстеження, невідкладних заходів та лікування пацієнтів з ГКС.
2. Студент повинен знати:
2.1 Визначення термінів. Основні етіологічні чинники та патогенетичні механізми ГКС.
2.2 Основні клінічні прояви ГКС.
2.3Діагностичну програму при підозрі на ГКС. Діагностичне значення даних лабораторного та інструментального дослідження. Формулювання діагнозу.
2.4 Види і основні дані щодо клінічної фармакології препаратів, які застосовуються для невідкладної допомоги пацієнтам з ГКС.
2.5 Невідкладну допомогу з використанням не медикаментозних засобів та медикаментів, консервативне лікування пацієнтів з ГКС, показання до хірургічного лікування.
2.6 Методи профілактики ГКС.
3. Студент повинен вміти:
3.1 Проводити самостійне опитування і фізикальне обстеження хворого з підозрою на гострий коронарний синдром. Виявляти типову клінічну картину гострого коронарного синдрому.
3.2 Визначати етіологію і патогенез ГКС, сформулювати попередній діагноз. Використовувати класифікацію для постановки клінічного діагнозу
3.3 Оцінювати клінічні прояви, тяжкість стану хворого з ГКС. Складати план обстеження і лікування хворого. Проводити диференційну діагностику ГКС.
3.4 Надавати невідкладну допомогу, призначати медикаментозне лікування, визначати показання до хірургічного лікування пацієнта з ГКС. Складати профілактичні заходи.
4. Визначення.
Гострий коронарний синдром (ГКС) — це група клінічних ознак і симптомів ІХС, які дають підстави запідозрити гострий ЇМ або нестабільну стенокардію. Термін ГКС з'явився у зв'язку з необхідністю вибирати лікувальну тактику до остаточного діагнозу перерахованих станів.
5. Етіологія.
В основі гострого коронарного синдрому лежить єдиний патофізіологічний процес — нестабільність ате росклеротичної бляшки з розвитком локального тромбоутворення.
6. Класифікація.
До гострих коронарних синдромів належать:
- нестабільна стенокардія;
- ЇМ з патологічним зубцем Q і без нього;
- гостра оклюзія вінцевої артерії після інвазивних втручань (транслюмі нальної балонної ангіопластики КА, ротаційної атеректомії).
Гострий коронарний синдром може мати 2 форми:
- без підйому сегмента ST;
- з підйомом сегмента ST.
7. Патогенез.
Як свідчать результати ангіоскопії, морфологічним субстратом гостро го коронарного синдрому є ексцентричний стеноз, зумовлений нестабільною атеросклеротичною бляшкою із виразковою розтрісканою або надірваною по верхнею і накладенням тромбоцитарних агрегатів і фібрину.
8. Клініка.
8.1 ГКС без підйому сегмента ST.
Клінічна картина, яка повинна розцінюватися як ГКС без елевації сегмента ST, згідно рекомендацій ESC:
Стенокардія спокою тривалістю більш 20 хв
Стенокардія напруги, яка не відзначалася раніше, не нижче III ф.к.
Прогресування стенокардії (збільшення частоти та тривалості приступів, збільшення дози нитрогліцирину, необхідного для купування приступу, зниження толерантності до навантаження з I по III клас)
Атиповий плин - у молодих пацієнтів (25-40 років), літніх пацієнтів (більше за 75 років), із цукровим діабетом.
Клінічний прояв атипового варіанта плину ГКС у хворих без елевації сегмента ST: біль в епігастрії, порушення травлення, біль, що пульсує, у грудній клітині, больовий синдром з ознаками характерними для ураження плеври.
8.2 ГКС із підняттям сегменту ST.
Діагностика болю в грудній клітині протягом 20 хвилин і більш, яка не купується нітрогліцерином, ірадіює в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку може переважати не больовий синдром, а слабість, задишка, втрата свідомості, блідість, пітливість, гіпотензія, низький пульсовий тиск, браді- або тахікардія, додатковий третій тон при аускультації, хрипи в базальних відділах легенів.
8.3. Нестабільна стенокардія.
Нестабільна стенокардія – це виникнення важкої перехід ної ішемії міокарда нестабільного перебігу, яка за своїми клінічними проява ми та прогностичним значенням займає проміжне положення між стабільною стенокардію напруження та гострим ЇМ. При ЇМ та раптовій серцевій смерті (РСС) у 80% хворих їм передує нестабільна стенокардія.
Етіологічним фактором нестабільної стенокардії є розвиток атероскле ротичної бляшки.
Причини, що викликають нестабільну стенокардію, ЇМ без підйому сегмента ST:
1. Тромб або тромбоемболія, що виникають над надірваною або ерозованою атеросклеротичною бляшкою:
Оклюзуючий тромб у колатеральних судинах.
Субтотальна тромботична оклюзія над бляшкою, що виникла раніше.
Дистальна мікросудинна тромбоемболія, викликана тромбом, зв'язаним з бляшкою.
2. Тромбоемболія в результаті ерозії атеросклеротичної бляшки:
— Коронарна тромбоемболія, не викликана бляшкою.
Динамічна обструкція (коронарний спазм або вазоконстрикція) епікардіальних і/чи капілярних судин.
Прогресуюча механічна обструкція коронарного кровопливу.
Запалення коронарної артерії.
Розшарування коронарної артерії.
Вторинна нестабільна стенокардія.
Патогенез. Розвиток больового синдрому при нестабільній стенокардії відбувається в результаті неможливості розширення стенозуючої КА. Розрізняють 3 механізми розвитку нестабільної стенокардії :
Розрив атеросклеротичної бляшки. Розривається ендотелій, росте бляшка, що призводить до звуження КА та порушення вінцевого кровообігу. При цьому утворюється тріщина в покришці атеросклеротичної бляшки, куди по трапляє кров і формується тромб.
Тромбоз, обумовлений підвищенням активності системи згортання крові на системному та місцевому рівнях. Спочатку утворюється тромбоцитарний (білий), а потім еритроцитарний, фібринний (червоний) тромб.
Вазоконстрикція буває тромбоцитзалежною та ендотелійзалежною. Утворюється тромбоксан А2 із тромбоцитів, в ендотелії судин синтезується ендотелін-1 (найбільш сильний вазоконстриктор), ангіотензин II, що призводить до спазму КА та зменшення синтезу вазодилататорів оксиду азоту, простацикліну.
Класифікація. Розрізняють первинну (при ІХС) та вторинну (ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини тощо) нестабільну стенокардію.
До нестабільної стенокардії відносять:
стенокардію, що виникає вперше;
прогресуючу стенокардію;
ранню постінфарктну стенокардію (і стенокардію після аортокоронарного шунтування).
Класифікація і основні клінічні симптоми різних форм нестабільної стенокардії:
- вперше виникла стенокардія триває до 28 днів (останні дані — до
2-х місяців) від початку розвитку і супроводжується стискуючим або пе
кучим болем за грудиною, який пов'язаний з фізичним і психоемоційним
навантаженням, віддає в ліву руку та лопатку тривалістю 1-10-20 хв і купу
ється нітрогліцерином через 1-10 хв;
- прогресуюча стенокардія супроводжується збільшенням частоти та
тривалості нападів стенокардії, що виникає при меншому фізичному або
психоемоційному навантаженні, котра не завжди купується нітрогліцерином (хворі можуть приймати до 30-50 таблеток за добу);
- рання постінфарктна стенокардія — це ангінозні напади в спокої або
при незначному фізичному навантаженні у хворих на ЇМ, що виникають
через 3-28 днів від початку його розвитку і значно погіршують прогноз
захворювання;
- стенокардія, що виникла в стані спокою
9. Діагностика.
ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двохфазним або негативним зубцем Т;
Біологічні маркери в крові (тропонін Т та І, ізоферементи КФК-МВ, АлАТ, альдолаза) знаходяться на верхній межі норми або збільшуються не більше, ніж на 50%. В Рекомендаціях ЄТК вказано, що для диференційної діагностики ЇМ не повинні використовуватись АсАТ, ЛДГ та її ізоферменти;
ЕхоКГ зміни вказують на порушення локальної скоротливості (гі покінезія, акінезія) та зниження інотропної функції ЛШ (зменшення ФВ);
V. Коронарна ангіографія дозволяє виявити при нестабільній стенокар дії в 10% випадків незмінені коронарні судини або незначні стенози (< 50% діаметру), у 30-35% — ураження одної артерії, у 25-30% — двох артерій, у 20-25% — трьох артерій, у 5-10% — ураження ствола лівої КА.
При нестабільній стенокардії в 15% хворих без підйому сегмента ST на коронарограмах не визначають стенозів.
Показання до коронарографії при нестабільній стенокардії:
- коронарна ангіопластика або шунтування в минулому;
- серцева недостатність або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ < 50%);
- загрозливі для життя шлуночкові аритмії;
- тривала або рецидивуюча ішемія;
- ознаки значної ішемії за даними неінвазивних досліджень;
- значне ураження клапанів (мітральна недостатність, аортальний стеноз).
При наявності цих показань коронарографія рекомендується незалежно від ефективності медикаментозного лікування.
Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологіч ними препаратами, то йому необхідно терміново провести коронарографію. При відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеці алізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках та відсутність сучасної апаратури — серйозна причина високої смертності при гострому ко ронарному синдромі в Україні.
Звернемо увагу на симптоми, які не характерні для гострого коронарного синдрому.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Американ ської колегії кардіологів і Американської асоціації серця [2007], Діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
- наявність у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;
- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче НІ класу за класифікацією Канадського товариства ССЗ);
- нещодавно дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищен ня функціонального класу щонайменш до III прогресуюча стенокардія);
- стенокардія, що виникла після ЇМ.
Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу Європейського товариства кардіологів:
A. Маркери короткострокового ризику тромбозу:
повторний загрудинний біль;
депресія сегмента ST;
діагностичні зміни сегмента ST;
підвищення рівня серцевих тропонінів;
виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.
B. Маркери довгострокового ризику:
1. Клінічні маркери:
вік;
перенесені раніше ЇМ, шунтування КА, ХСН, АГ, цукровий діабет.
2. Біологічні маркери:
дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);
запальні маркери, рівень СРБ, фібриногену, інтерлейкіну 6.
3. Ангіографічні маркери:
дисфункція ЛШ;
ступінь ураження коронарних судин.
Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня А.
Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій у таких пацієнтів (див. табл. 1).
Таблиця 1
Групи розвитку кардіальних подій (рекомендації Американської колегії кардіологів)
|
Ознака |
Група високого ризику (мають будь-яку ознаку з перерахованих) |
Група проміжного ризику (не має ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки) |
Група низького ризику (не мають ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки) |
|
Анамнез |
Типовий загрудинний біль як головний симптом докумен тованої стенокардії; захворювання КА в анамнезі, включаю чи ЇМ |
Загрудинний біль, дискомфорт в грудній клітці як головний симптом; вік більше 70 років; чоловіча стать; цукровий діабет |
Можливі симптоми ішемії за відсутності будь-яких ознак проміжного ризику; вживання кокаїну |
|
Об'єктивний статус |
Гіпертензія, набряк легень |
Захворювання периферичних судин |
Дискомфорт у грудній клітці при пальпації |
|
ЕКГ |
Нові або транзиторні зміни сегмента ST (більше 0,05 mV) з ти повою симптоматикою |
Наявність зубця Q; зміни сегмента ST, зуб ця Т, які були до госпі талізації (не «нові») |
Інверсія зубця Т у відведеннях з домінантним зубцем R; нормальна ЕКГ |
|
Кардіаль-ні маркери |
Підвищення рівня кардіальних тропоні-нів І, Т або МВ-КФК |
Нормальний рівень маркерів |
Нормальний рівень маркерів |
Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейською рекомендацією щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці.
До групи високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій належать:
пацієнти з встановленим діагнозом ССЗ;
«асимптоматичні» особи, у яких:
а) показник загального ризику протягом 10-річного періоду складає > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;
б) значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл), AT > 180/110 мм рт. ст;
в) визначаються цукровий діабет типу 2 чи 1, мікроальбумінурія.
Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ЇМ чи смерті) у кожного хворого на гострий коронарний синдром за клінічними ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.
Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпертензія, СН та виражені шлуночкові аритмії.
ЕКГ: низький ризик — ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплі туди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); проміжний ризик — де пресія сегмента ST менше 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик — перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST більше 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.
Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг/л — низький ризик; 0,01-0,1 мкг/л — проміжний ризик; більше 0,1 мкг/л — високий ризик.
У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стра тегію лікування.
Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним син дромом без підйому сегмента ST з низьким чи проміжним рівнем ризику реко мендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високо го ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 MET (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.
10. Приклад формулювання діагнозу:
12.1 ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія. Постінфарктний кардіо склероз (дрібновогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка, (дата). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, дата). СН І стадії.
11. Лікування нестабільної стенокардії.
Лікування нестабільної стенокардії проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, БАБ, нітрати.
Антикоагулянти. Останні РКД з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при нестабільній стенокардії найбільш ефективним є антикоа гулянт прямої дії еноксапарин (клексан), який рекомендований для лікування гострого коронарного синдрому Американською та Європейською асоціація ми кардіологів [2002]. Можна використовувати також нефракціонований гепа рин, але він менш ефективний.
Стосовно антиагрегантів слід відзначити, що блокатори Пв-Ша рецепторів тром боцитів — ептифібатид чи тирофібан — при нестабільній стенокардії признача ються як додаток до аспірину, нефракціонованого гепарину та низькомолекуляр ного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак щодо аспірину, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистент ність), яка характеризується нездатністю аспірину запобігати розвитку тромбоемболічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А2. Ре фрактерність до аспірину виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб.
Причини рефрактерності до аспірину: поліморфізм або мутація гена циклооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А2 в маркерах та ендо-теліальних клітинах, поліморфізм Ив-Ша рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються аспірином. Однак профілак тика рефрактерності до аспірину не розроблена.
Клопідогрель ліпше тиклопідину, оскільки починає діяти швидше, його приймають один раз на день, у нього менше побічних реакцій. Якщо коронарне шунтування не планується, то клопідогрель приймають одночасно з аспірином.
Бета-адреноблокатори — це ефективні засоби, яким властива антиангінальна, антигіпертен-зивна, антиаритмічна, антифібриляторна та антиадренергічна дія.
Нітрати. При нестабільній стенокардії вводять нітрогліцерин і його анало ги внутрішньовенно (краще водний розчин 10-20-50 мг/добу). Його признача ють хворим з рецидивуючим больовим синдромом. Для тривалої інфузії най більш доцільне використання ізосорбіду динітрату у зв'язку з меншою часто тою виникнення толерантності, меншою взаємодією з гепарином та меншим впливом на AT. Особливо цей препарат показаний хворим з лівошлуночковою недостатністю. Планове призначення нітратів у середніх дозах є частиною комплексної терапії таких пацієнтів, хоч ефективність їх в РКД не доведена.
Антагоністи кальцію при нестабільній стенокардії не застосовують. Згідно з рекомендація ми доказової медицини, короткотривалі дигідропіридини (ніфедипін та його аналоги) здатні збільшувати розвиток ЇМ, РСС і кардіальної смерті, тому вони протипоказані.
Тромболітики при нестабільній стенокардії без підйому сегмента ST не призначаються, оскільки вони погіршують прогноз (збільшують розвиток ЇМ і смертність) внаслідок підвищеної схильності до тромбоутворення, активації агрегації тромбоцитів.
11.1 Стандарти лікування нестабільної стенокардії.
Крок 1 Купування больового синдрому:
нітрогліцерин 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин (ізокет,
ізосорбід динітрат, нітро, перлінганіт) в/в впродовж 1-2 днів;
таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину
дроперидолу в/в або в/м;
промедол, морфін, трамал, седуксен в оптимальних дозах
Крок 2 Запобігання тромбоутворенню за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:
нефракціонований гепарин болюсно 60-70 ОД/кг (максимально 5000 ОД/
год в/в з подальшою інфузією в дозі 12-15 ОД/кг (максимально 1250 ОД/ год)
під контролем АЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який
потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;
дальтепарин — 12 ОД г кожні 12 год (максимально 1000 ОД двічі на добу);
еноксапарин — 1 мг/кг п/ш кожні 12 год, перша доза може признача тися в/в болюсно;
аспірин — спочатку 325 мг/добу, а потім підтримуюча доза складає 75-100 мг/добу;
клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза — 300-600 мг), препарат ефективний при в/в введенні, при пероральному — мало- або не ефективний;
абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді шфузії 0,125 мг/кг/ хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (12 год після через шкірного коронарного втручання), тобто пацієнтам, яким планується реваскуляризація міокарда. Особливо препарат показаний при загрозі розвитку ускладнень
і високому вмісті тропонінів Т, 1
Крок З Запобігання виникненню больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:
мононітрати: ізосорбід мононітрат (олікард, моносан) по 40-80 мг/добу;
динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оп
тимальних дозах;
бета-адреноблокатори: метопролол по 100-200 мг/добу; надолол —
40-180 мг/добу; карведилол — 25-100 мг/добу; небіволол — 5 мг/добу (при
стенокардії Принцметала ці препарати не показані)
Крок 4 Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу:
ловастатин по 20-40 мг/добу;
симвастатин (вазоліп) по 20—40 мг/добу;
правастатин по 10-40 мг/добу;
аторвастатин (аторис) по 10-20 мг/добу
Крок 5 Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики КА, стентування та аортокоронарного шунтування. Коро нарне шунтування має перевагу при цукровому діабеті, систолічній дис функції ЛШ, тяжкому ураженні КА (ураженні ствола лівої КА, двох і трьох судинному ураженні артерій)
Транслюмінальна балонна ангіопластика КА — це роздавлювання атеро склеротичної бляшки (рис. 2.5).
А у. В
Рис. 1. Транслюмінальна балонна ангіопластика КА
А — критичний стеноз коронарної артерії;
Б — введення зонда з роздуваючим балончиком у коронарну артерію;
В —роздування балона і роздавлювання атеросклеротичної бляшки;
Г — майже повне відновлення кровотоку в пошкодженій артерії.
У практиці кардіолога часто зустрічаються резистентні форми нестабільної стенокардії.
11.2 Стандарти лікування резистентної форми нестабільної стенокардії.
Крок 1 Загальні терапевтичні заходи:
госпіталізація в стаціонар, лікування, спрямоване на профілактику ЇМ;
зняття больового синдрому (нітрогліцерин, таламонал, морфін, трамал, седуксен);
профілактика тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин) та антиагрегантів (аспірин, клопідогрель)
Крок 2 Більш агресивне лікування антиангінальними препаратами (нітрати, бета-адреноблокатори) зі збільшеними на 20-30% дозами
Крок З Протисклеротична терапія ловастатином чи симвастатином, правастатином, аторвастатином (аторисом) протягом декількох місяців, років або постійно
Крок 4 Головне — це проведення реваскуляризації міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій, стентування, аортокоронароного шунтування (при стенокардії Принцметала ефектив не тільки стентування без попереднього розширення артерії в зоні локаль ного спазму)
Крок 5 Лікування хворих після стабілізації коронарного кровообігу:
-слід відмінити внутрішньовенне введення препаратів; тому антиангінальні препарати (нітрати, бета-адреноблокатори) застосовують перорально;
-для корекції ремоделювання та метаболічних процесів застосовують цитопротектор триметазидин, інгібітори АПФ
Слід підкреслити, що при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST призначають аспірин + клопідогрель + БАБ. При рефрактерній чи рецидивуючій ішемії міокарда застосовують нітрогліцерин та блокатори тромбоцитарних рецепторів — це консервативна стратегія. За можливості проводять інвазивну стратегію лікування, яка є більш ефективною. Хворим, яким планується реваскуляризація, допоміжно призначають блокатори тром боцитарних рецепторів.
Інфаркт міокарду дивись глава інфаркт міокарду
12. Рекомендована література:
1. Доказова внутрішня медицина : Підручник для студентів вищих мед. навч. закладів III—IV рівнів акред. / В. І. Денисюк, О. В. Денисюк — Вінниця: ДП «Державна картографічна фабри ка», 2011. — 928 с.
2. Внутрішня медицина: підручник для медичних ВНЗ ІІІ –ІV рівня акредитації. У 3 т/ за ред.. К.М. Амосової. – К. :Медицина,2008. – Т.1. – С. 68-84.
3. Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».
13. Питання для самоконтролю.
1. Дайте визначення ГКС.
2. Надайте класифікацію ГКС.
3. Назвіть клінічні ознаки гострого коронарного синдрому.
4. Методи діагностики гострого коронарного синдрому.
5. Проведення диференційного діагнозу гострого коронарного синдрому.
6. Лікувальна тактика при гострому коронарному синдромі.
7. Показання до ангіографії при ГКС.
8. Показання до хірургічного лікування ГКС.
9. Назвіть хірургічні методи лікування ГКС.
14. Задачі для самоконтролю.
1. У кардіологічне відділення госпіталізовано хворого зі скаргами: на протязі двох тижнів відмічає значне погіршення загального стану, посилення інтенсивності та частоти виникнення загрудинного болю на висоті фізичних навантажень, що виникає при меншому фізичному, ніж раніше, або психоемоційному навантаженні, котрий не завжди купується нітрогліцерином. За анамнестичними даними хворіє на ішемічну хворобу серця на протязі останніх 6 років. Об'єктивно: загальний стан хворого середньої важкості. В легенях везикулярне дихання. Границі відносної серцевої тупості по лівої середньо-ключичної лінії. При аускультації серця тони приглушені, ритмічні, пульс 92 удари за хвилину. Периферичних набряків немає. На ЕКГ реєструється “коритоподібна” депресія сегменту ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Ваш попередній діагноз? Призначте план подальшого обстеження?Проведіть диференціальний діагноз? Призначте лікування.
2. В поліклініку звернувся хворий, 63 років, зі скаргами на біль за грудиною, стискаючого характеру, який з'явився вперше, та виник при незначному фізичному навантаженні, триває більше 20 хвилин. Об'єктивно: загальний стан хворого задовільний. При фізикальному обстеженні патологічних змін не виявлене. На електрокардіограмі патологічних змін не зафіксовано. Ваш попередній діагноз? Призначте план подальшого обстеження? Проведіть диференціальний діагноз? Призначте лікування.
3. В кардіологічне відділення доставлено хворого 51 року зі скаргами за давлючий біль за грудиною, що виник вперше 6 годин тому після фізичного навантаження, не знімається прийомом кількох таблеток нітрогліцерину, ірадіює в шию, нижню щелепу, ліву руку. Стан хворого середньої важкості, аускультативне серцеві тони приглушені, ритмічні, частота серцевих скорочень 102 удари за хвилину. На ЕКГ у V1-V4 реєструється підняття сегменту ST на 3 мм вище ізолінії. Ваш попередній діагноз? Призначте план подальшого обстеження? Проведіть диференціальний діагноз? Призначте лікування.
8. Тестові запитання для контролю початкового рівня знань.
1. До гострого коронарного синдрому відносять:
A. Нестабільну стенокардію.
B. Стабільну стенокардію ІІІ ФК.
C. Стабільну стенокардію ІІ ФК.
D. Стабільну стенокардію І ФК..
E. Вазоспастичну стенокардію.
2. До гострого коронарного синдрому належить все вище перераховане, крім:
A. Стенокардія, що виникає вперше.
B. Прогресуюча стенокардія.
C. Вазоспастична стенокардія.
D. Гострий інфаркт міокарду.
E. Рання постінфарктна стенокардія
3. До тромболітиків відносять:
A. Гепарин.
B. Фраксипарин.
C. Аспірин.
D. Стрептокіназа.
E. Клопідогрел.
4. Кардіальными причинами нестабільной стенокардії є:
A. Транзиторная агрегация тромбоцитов
B. Транзиторный спазм коронарных артерий
C. Интермиттирующий коронарный тромбоз
D. Прогрессирование атеросклероза
E. Все вище перелічене.
5.Показання до хірургічного лікування нестабільної стенокардії:
A. Підозра нестабільної стенокардії
B. Рефрактерність до медикаментозної терапії
C. Елевації сегменту ST.
D. Наявність шлуночкових аритмій
E. Наявність надшлуночкових аритмій.
6. Введення бета-блокаторів при гострому ІМ призводить до:
A. Зменшення больового синдрому
B. Зменшення розмерів ІМ.
C. Зниження літальності
D. Зменшення рецедивів
E. Все перераховане
7. Фактори, які передбачають негативний прогноз нестабільної стенокардії:
A. Безбольова ішемія
B. Транзиторна елевація сегменту ST
C. Рефрактерність до медикаментозної терапії
D. Все невірне.
E. Все вище перелічене.
8. Показання до коронарографії при нестабільній стенокардії:
A. Коронарна ангіопластика або шунтування в минулому
B. Серцева недостатність або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ < 50%)
C. Загрозливі для життя шлуночкові аритмії;
D. Тривала або рецидивуюча ішемія
E. Все вище перераховане
9. Причини рефрактерності до аспірину:
A. Поліморфізм або мутація гена циклооксигенази-1
B. Можливість утворення тромбоксану А2 в маркерах та ендо-теліальних клітинах
C. Активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються аспірином
D. Все вище перераховане
E. Все невірне
10. Діагноз гост рого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
A. Наявність у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої.
B. Виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче НІ класу за класифікацією Канадського товариства ССЗ)
C. Нещодавно дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищен ня функціонального класу щонайменш до III прогресуюча стенокардія)
D. Стенокардія, що виникла після ЇМ
E. При всіх перерахованих випадках.
Відповіді на тестові завдання:
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
A |
C |
D |
E |
В |
E |
Е |
Е |
D |
Е |
9. Тестові завдання для контролю рівня знань після розбору теми на практичному занятті:
1. У хворого Т., 47 років, який хворіє на ішемічну хворобу серця близько 5 років, протягом останнього тижня відмічено значне погіршення клінічного стану, а саме: посилення інтенсивності та частоти виникнення загрудинних болів на висоті фізичних навантажень. На ЕКГ “коритоподібна” депресія сегменту ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Реакції з боку крові не відмічається. Який діагноз є найбільш вірогідним?
A Прогресуюча стенокардія
B Вазоспастична стенокардія
C Стенокардія, що вперше виникла
D Гострий передній інфаркт міокарду
E Гострий задній інфаркт міокарду
2. У хворого Д., 46 років, вперше в житті з’явились болі, що локалізовані за нижньою третиною грудини та виникають на фоні фізичного навантаження. На ЕКГ депресія сегменту ST більше 2 мм в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Реакції з боку крові не відмічається. Який діагноз є найбільш вірогідним?
A Стенокардія, що вперше виникла
B Стенокардія, що прогресує
C Вазоспастична стенокардія
D Розшаровуюча аневризма аорти
E Гострий задній інфаркт міокарду
3. У хворого В., 48 років, відмічаються збільшення частоти та
тривалості нападів загрудинного болю, що виникає при меншому фізичному навантаженні, збільшилася потреба в нітрогліцирині. Який діагноз є найбільш вірогідним?
A Прогресуюча стенокардія
B Стенокардія, що вперше виникла
C Вазоспастична стенокардія
D Гострий передній інфаркт міокарду
E Гострий задній інфаркт міокарду
4. Чоловік 52 років скаржиться на стискаючий біль за грудиною, що виник вперше 7 годин тому після фізичного навантаження, не знімається приймом кількох таблеток нітрогліцерину. При ЕКГ дослідженні змін не виявлено. Який діагноз є найбільш імовірним?
A Нестабільна стенокардія
B Стенокардія напруги
C Перикардит
D Стенокардія спокою
E Інфаркт міокарда
5. У хворого 56 років, під час фізичного навантаження з’явився інтенсивний біль за грудниною, задишка. Таблетки нітрогліцерину не допомогли. Об’єктивно: стан важкий. Акроціаноз. Пульс 100 за 1 хв. АТ 160/100 мм рт.ст. Тони серця послаблені. На ЕКГ – ритм синусовий, в V1-V4 зареєстрований глибокий “коронарний” зубець Т. Що з хворим?
A Інфаркт міокарда без зубця Q передньо-септально-верхівкової ділянки.
B Інфаркт міокарда верхівки (ізольований).
C Q – інфаркт міокарда передньої стінки.
D Інфаркт міокарда без зубця Q бокової стінки лівого шлуночка.
E Інфаркт міокарда без зубця Q задньої стінки лівого шлуночка.
6. Жінка 46 років поступила у кардіологічне відділення зі скаргами на часті приступи пекучих болів в ділянці серця, які тривають більше 20 хв., практично не проходять після прийому нітрогліцеріну. АТ – 100/70мм.рт.ст., ЧСС – 86/хв.. Тони серця ритмічні, на ЕКГ депресія сегмента ST з інверсією зубця Т в I, AVL, V1-V3, які спостерігаються впродовж 1 тижня. Який діагноз є найбільш імовірним?
A Нестабільна стенокардія.
B Інфаркт міокарда
C Міокардит
D Остеохондроз грудного відділу хребта
E Тромбоемболія легеневої артерії
7. У хворого з стабільною стенокардією напруги ІІ функціонального класу в останні кілька днів значно збільшилась кількість больових нападів, з’явилися больові напади у спокої, знизилась толерантність до фізичного навантаження, збільшилась потреба у нітрогліцерині. В даній клінічній ситуації найбільш виправданим буде наступний діагноз.
A ІХС, прогресуюча стенокардія напруги та спокою
B ІХС, гострий інфаркт міокарда
C ІХС, вперше виникла стенокардія
D НЦД з кардіальним синдромом
E ІХС: стабільна стенокардія, ІІІ функціональний клас
8. У хворого 48 років на фоні достатньо регулярних епізодів болю за грудиною до 5-10 хвилин при ходьбі до 100 м стали виникати болі и в нічний час. Для їх купування вимушений використовувати хворий більше нітроглицерину, ніж раніше. На ЕКГ зафіксована депресія SТ (-2 мм) АVL, V4 – V6. Який патогенетичний фактор лежить в основі загострення синдрому?
A Тріщина атеросклеротичної бляшки.
B Подальша інфільтрація атеросклеротичної бляшки холестерином.
C Відкладання кальцію в атеросклеротичну бляшку.
D Зріст колагену в атеросклеротичній бляшці.
E Поява фібринового тромбу в судинах.
9. Хворий А. 60 років. Скаржиться на інтенсивні болі здавлюючого характеру, локалізовані за грудиною з ірадіацією у ліву лопатку та нижню щелепу. Біль тривалий, не знімається нітро_гліцерином. Об`активно: холодний піт. Хворий збуджений. Аускультативно - тахікардія, приглушеність тонів. Артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. На ЕКГ-комплекси QS та підйом S-T вище ізолінії в І, а VL,V1,V2,V3,V4. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?
A Інфаркт міокарду
B Міжреберна невралгія
C Тромбоемболія легеневої артерії
D Стенокардія Принцметала
E Лівосторонній плеврит
10. Хворий 67 років, вночі відчув стискаючий біль за грудниною з ірадіацією у спину, який триває більше 20 хвилин. Під час огляду серцеві тони приглушені, ритмічні. Пульс – 67 за хв., АТ – 190/100 мм рт. ст. На ЕКГ депресія сегмента ST > 1 мм та інверсія зубця Т > 1 мм у відведеннях І, AVL, V5 – V6. Яке першочергове дослідження крові треба зробити хворому для уточнення діагнозу?
A Рівень тропонинів.
B Рівень КФК і МВ КФК.
C Клінічний аналіз крові.
D Рівень фібриногену, С – реактивного протеїну.
Відповіді на тестові завдання:
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
A |
A |
A |
A |
A |
A |
A |
A |
A |
A |