Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 9
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ,
РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ
И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Учебное пособие для студентов
Иваново 2011
Составители: канд.мед.наук, доценты С. П. Черенков, Е.Ж. Покровский, Е.П. Щенников, С.В. Корулин, А.В. Гусев.
Редактор: С.П. Черенков, канд.мед.наук, доцент, зав. каф. общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ИвГМА
«Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 – Лечебное дело, 060103 65 – Педиатрия».
В учебном пособии отражены основные понятия трансфузиологии и современные взгляды на переливание компонентов и препаратов крови. Подробно рассмотрены вопросы определения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, показания к трансфузии, методы, ошибки и осложнения переливания компонентов крови. Предназначено для студентов III курса, а также для молодых врачей различных специальностей.
Рецензенты:
Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии медико-биологического факультета РГМУ;
Ларичев А.Б., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ЯГМА.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие……………………………………………………………………….4
Введение в терминологию…………………………………………………..……5
1. Общие вопросы ………………………………………………………….6
1.1. История переливания крови ……………………………………...….……..6
1.2. Основные антигенные системы крови ……………………………..……..14
1.3. Классические механизмы действия перелитой крови……………...…….20
1.4. Служба крови в России………………………………………………..…....23
1.5. Консервация крови и ее хранение……………………………………....….25
1.5.1 Источники получения крови…………………………………….….….…25
1.5.2. Методы консервации и хранения крови…………………………….…..28
2. Определение группы крови по системе АВ0 и резус принадлежности …..32
2.1. Определение групп крови по системе АВ0…………………………..……32
2.2. Определение резус принадлежности………………………………….…...37
2.3. Ошибки при определении группы крови и резус принадлежности …….38
3. Переливание компонентов крови ……………………………………….......43
3,1. Последовательность действий врача при трансфузии…………………...43
3.2. Показания к трансфузии……………………………………………………44
3.2.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови……………........45
3.2.2. Показания к переливанию корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза ………………………………………………………………………..49
3.2.3. Показания к переливанию тромбоцитных концентратов……….……..51
3.2.4. Показания к переливанию лейкоцитных концентратов……………….52
3.3. Заказ, транспортировка, оценка годности крови к переливанию……….53
3.4. Перепроверка данных и проба на индивидуальную совместимость……54
3.5. Биологическая проба…………………………………………....................58
3.6. Методы переливания компонентов крови ………………………….59
3.6.1. Непрямое переливание…………………………………………… …….60
3.6.2. Обратное переливание (аутологичные трансфузии) ………………....61
3.6.3. Особенности переливания некоторых компонентов крови …………..64
3.7. Посттрансфузионные мероприятия… …………………………………...66
4. Ошибки и осложнения трансфузионной терапии ………………………..69
4.1. Непосредственные осложнения ………………………………………...72
4.2. Отдаленные осложнения ………………………………………….…….78
4.3. Синдром массивных трансфузий … ………………………………........82
4.4. Организационные мероприятия при возникновении
посттрансфузионных осложнений ......................................................86
5. Компоненты и препараты крови …………………….…………………..…89
5.1. Компоненты крови ……………………………………………………..…89
5.2. Препараты крови ………………………………………………..……..…93
6. Кровезаменители …………………………………………………………..96
7. Юридические аспекты трансфузии……………………………………....102
Ситуационные задачи ………………………………………………….…....106
Нормативно-правовые акты ...........................................................................108
Библиографический список …………………………………………….......108
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебный предмет «Общая хирургия» является одной из базовых дисциплин, которая закладывает основы изучения хирургической деятельности, необходимые любому врачу-клиницисту, независимо от его дальнейшей специализации. Кафедра общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в своих рабочих программах преподавания дисциплин руководствуется «Программой по общей хирургии с уходом за хирургическими больными» для студентов высших медицинских учебных заведений выпущенной ГОУ ВУНМЦ от 2000 года, «Примерной программой дисциплины «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» для специальности 040400 –«Стоматология» от 2002 года» и «Программой по сестринскому делу в хирургии с курсом ВПХ и реаниматологии» от 1999 года», утвержденных Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава России.
Одним из разделов программы является «Переливание крови и ее компонентов».
В учебниках по общей хирургии обозначается, что «Переливание крови является мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) – единственным и пока незаменимым средством спасения жизни больных».
Развитие медицинской науки, медицинской техники на рубеже столетий во многом изменили научные и практические взгляды на переливание крови, ее компонентов, трансфузионных сред. С развитием и углублением трансфузиологии вопросов становится больше, чем ответов.
Сегодня переливание компонентов крови должно при каждой трансфузии рассматриваться не с технических позиций, а как сложнейшее иммунологическое воздействие на организм больного при пересадке органов и тканей.
Развитие трансфузиологии как науки, сдвиги в социальной, политической, экономической жизни нашей страны, существенно изменили законодательную базу во взаимоотношениях «врач – больной».
Поэтому знание студентами вопросов переливания компонентов крови и кровезаменителей, умение правильно организовать и выполнить трансфузию имеет исключительно важное значение.
В связи с этим коллектив кафедры общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава взял на себя ответственность издания настоящего пособия, которое будет полезным в теоретической и практической подготовке студентов.
ВВЕДЕНИЕ В ТЕРМИНОЛОГИЮ
Прежде чем перейти к изучению основных разделов, целесообразно остановиться на некоторых терминах, используемых в трансфузиологии.
Трансфузиология – раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови, введением органических и неорганических трансфузионных средств.
Трансфузией (transfusion в переводе означает переливание) – на практике обозначают операцию пересадки компонентов крови с лечебной целью.
Инфузией (infusion в переводе означает вливание) – называют парентеральное введение в организм жидкости (например, кровезаменителей).
Кровь – цельная кровь, заготовленная от донора и обработанная либо для переливания, либо для дальнейшего производства.
Компонент крови – используемые для лечебных целей составляющие крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма, составляющие плазмы), которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.
Препарат крови – лекарственное средство, полученное из крови или плазмы человека с применением химических технологий.
Кровезаменители – препараты, которые при парэнтеральном введении в организм больного могут оказывать лечебное действие, сходное с действием донорской крови.
Служба крови – учреждения, подразделения и специалисты, которые обеспечивают трансфузионную деятельность. Для реализации этой цели они во взаимодействии с общественными организациями и медицинскими работниками организуют донорство крови и ее компонентов, производство, транспортировку, хранение и применение компонентов и препаратов крови, клиническое использование технологий, альтернативных аллогенным гемотрансфузиям.
Аутологичная трансфузия – трансфузия при которой донор и реципиент одно и то же лицо, у которого используется заранее заготовленная у него кровь и компоненты.
Учреждение службы крови – организация, ответственная за заготовку, обследование крови и ее компонентов, их приготовление, хранение.
1. Общие вопросы
В первой части учебного пособия рассмотрены следующие вопросы:
1.1. История переливания крови
Сегодня переливание крови – вполне традиционная и широко используемая в медицине лечебная процедура, способная при правильном применении не только значительно улучшить здоровье пациента, но и спасти ему жизнь. Однако надо сразу заметить, что выражение «переливание крови», по словам академика РАМН А.И. Воробьева, отражает некоторую инерцию словесного выражения того, что на самом деле давным-давно не является переливанием крови. Цельная кровь не используется с 1988 года. Поэтому в настоящее время этот термин отражает переливание компонентов крови.
Трансфузиология прошла тернистый путь развития. В истории развития учения о переливании крови можно выделить три периода.
Первый период – от древних времен до открытия закона кровообращения У. Гарвеем (1628 год). Этот период иногда называют «периодом вампиризма».
Второй период – начался в 1628 году и длился до 1901 года (открытие К. Ландштейнером групп крови). В это время накапливается опыт и эмпирические знания по переливанию крови от животных и человека.
Третий период – длится с 1901 года до настоящего времени. Время научно - обоснованных открытий групп крови, резус-фактора, научного становления трансфузиологии.
Первый период
С древних времен кровь людей и животных использовали во многих ритуальных и медицинских целях. Существуют легенды, что фараоны древнего Египта купались в человеческой крови, чтобы восстановить силы и исцелиться от проказы и слоновой болезни. Согласно сообщениям, в древней Ассирии сын царя Асархаддона пил кровь, которую ему прописал врач для «внутреннего применения». Позднее римляне выбегали на гладиаторскую арену и пили кровь умирающих, чтобы получить их отвагу. Натуралист первого века Плиний сообщал, что кровь использовали для лечения эпилепсии. Врач второго века Аретей сообщал о том же средстве от этого недуга: «Я видел, как люди держали чашу под раной только что убитого человека и глотали кровь».
В 1498 г. было произведено «переливание» крови дряхлому и больному папе Иннокентию. «Врач взял кровь трех десятилетних мальчиков, которые вскоре после этого умерли, приготовил из этой крови химическим способом лекарство и дал пить на здоровье понтифику». Лечение папы кончилось полной неудачей. Папа умер, несмотря на то, что ему в жертву принесли трех детей. Врач спасся бегством.
Кроме того в средние века в Европе широко применялось кровопускание, жертвой которого стал, например, гениальный итальянский художник Рафаэль Санти.
К этому периоду относится и первое переливание крови от человека человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками, о чем сообщается в книге Андрея Либавия, профессора Кобургской гимназии и доктора медицины (1615 г).
Второй период
В 1628 году У. Гарвей опубликовал работу «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», в которой изложил новые представления о кровообращении. С этого момента начинается второй период в переливании крови, который можно проследить по основным датам.
В 1656 г. Christopher Wren (1632-1723) - профессор оксфордского университета проводил опыты на животных по внутривенному введению различных растворов (пиво, вино, опий, кровь и др.). Для этих целей он пользовался птичьим пером и рыбьим пузырем.
В 1661 г. Мальпиги открыл капиллярное кровообращение, которое показало, как артерии соединяются с венами, что не мог в свое время объяснить У. Гарвей.
В 1664 г. Elsholz из Берлина проводит эксперименты по внутривенному введению крови сначала на собаках, а затем на утопленниках. Затем эти опыты переносят на людей. Использовали "шприц для клизм" с канюлей для иглы.
В 1666 г. лондонский анатом Ричард Лоуэр провел эксперимент на собаке: выпустил из вены шеи кровь, довел собаку до судорог и влил ей кровь другой собаки. Через несколько часов собака ожила и вела себя, как обычно. В том же году Жан Батист Дени с помощью хирурга Эмерлена повторил опыты Лоуэра на нескольких собаках.
15 июня 1667 г. Жан Батист Дени влил больному, страдавшему лихорадкой, 9 унций (около 250 мл) крови ягненка непосредственно из сонной артерии в вену руки (рис. 1). Опыт закончился удачно. Результаты первых переливаний крови обнадеживали. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 месяца его смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.
В 1795 г. немецкий врач–клиницист Кристоф Гуфеланд в работе «Искусство продлить человеческую жизнь, или макробиотика» писал: «Было время, когда во Франции так мало ценили кровь, что королю Людовику XIII в последние 10 месяцев его жизни 47 раз пускали кровь... А между тем посредством противоположного процесса, через вливание свежей молодой крови в жилы, хотели омолодить и продлить жизнь человека и исцелить от болезней. Способ этот назван переливанием крови...».
Рис. 1. Дени переливает кровь ягненка человеку
В 1819 г. английский физиолог и акушер Ж. Бланделл произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузий.
С 1820 – по 1870 гг. в мировой литературе было сообщено о 75 случаях переливания крови.
В 1830 г. Хотовицкий Степан Фомич, профессор медико–хирургической академии в Петербурге писал: «При сильных кровотечениях, когда уже налицо все признаки приближающейся смерти... нет другого средства к спасению, как переливание крови».
В 1832 г. в Санкт- Петербурге русский врач-акушер Г.М. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной. Он использовал кровь мужа женщины (рис. 2).
В 1846 г. В «Военно–медицинском журнале» появилась статья И. В. Буяльского о значении переливания крови. Он настаивал на применении переливания крови при лечении раненых.
В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.
Рис. 2. Переливание крови Г. Вольфом
В 1848 г. в России вышел первый фундаментальный труд по переливанию крови А. М. Филомафитского: «Трактат о переливании крови, как единственном средстве, во многих случаях спасающем угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях...».
В 1853 г. Pravaz из Лиона сконструировал шприц для инъекций с иглой.
В 1853 г. в Лондоне английским исследователем Scot Alexander Wood была разработана полая игла, используемая в конструкции шприца Pravaz.
В 1865 г. военный врач В. В. Сутугин в докторской диссертации «О переливании крови» пришел к важным выводам: переливаемая кровь должна быть лишена способности свертываться; человеку подходит кровь только человека; лучше всего во избежание отрицательных реакций производить переливание медленно. В диссертации впервые высказана идея о консервировании дефибринированной крови на холоде.
В 1865 г. написана диссертация Раушенберга «О переливании крови». Автор предложил во избежание свертывания крови добавлять к ней углекислый калий. И далее он пишет о донорах: «Человек этот – мужчина или женщина – должен быть не старше 40 лет, не должен быть одержим сифилисом, скорбутом, анемией или другими болезнями, действующими на кровь».
В 1869 г. Luer из Парижа изготовил стеклянный шприц с конусом для канюли.
В 1874 г. С. П. Коломнин провел первое внутриартериальное переливание крови во время военных действий.
В 1874 г. Н. И. Студенский провел внутриартериальное переливание крови при травматической кровопотере.
В 1877 году С. П. Коломин произвел несколько внутриартериальных гемотрансфузий раненым на фронтах русско–турецкой войны. С самого начала применение гемотрансфузий С. П. Коломнин считал, что "больным людям должна быть переливаема кровь только человеческая".
В 1878 г. Н. И. Пирогов в книге "Военно – врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии" писал о переливании крови, как хирургическом пособии, необходимом на театре военных действий.
В 1887 г. доктор Табуре (из клиники Н. В. Склифосовского) написал диссертацию «О переливании крови», где обосновывалась огромная роль переливания крови в военно – полевой хирургии.
В 1900 г. Эрлихом (Erlich) и Монгенрот (Mongenroth) описан феномен изоагглютинации.
Таким образом, одним из основных итогов этого периода было выяснение, что переливание крови от одного человека другому вовсе не всегда проходит успешно. Необходимо, чтобы кровь донора "прижилась" в организме того, кому эту кровь вливают, оказалась с ней совместимой. Условия подобной совместимости были открыты лишь в начале ХХ века венским исследователем Карлом Ландштейнером.
Третий период
В 1901 году австриец Карл Ландштейнер установил, что в зависимости от наличия в эритроцитах изоантигенов, а в плазме изоантител все человечество можно разделить на 3 группы (рис. 3). Смешивая взятую у разных лиц сыворотку (жидкую часть) крови с взятыми у других людей эритроцитами (красными клетками крови), Карл Ландштейнер обнаружил, что такое смешение в одних случаях приводило к слипанию эритроцитов и превращению их в сгустки, тогда как в других это явление отсутствовало. 1902 г. А. Декастелло и А. Штурли описали 4 группу крови как исключение.
Рис. 3. К. Ландштейнер (1868 – 1943)
В 1906-1907 году чех Я. Янский (J. Jansky) на основании своих исследований доказал, что 4-я группа крови, описанная А. Декастелло и А. Штурли является не исключением, а закономерной, но редкой группой крови (рис. 4). Он дополнил данные Ландштейнера, создав классификацию групп крови, принятую с 1921 года как международную.
В 1907 г. Дж. Крайл американский хирург первым применил учение о группах крови на практике – произвел 61 переливание совместимой крови.
Рис. 4. Я. Янский (1873 – 1921)
В 1910 г. В. А. Юревич и Н. К. Розенграт предложили использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливании. Так называемый цитратный метод переливания крови получил всеобщее признание.
В 1919 г. В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови.
В 1926 г. Н. Н. Еланским написана фундаментальная монография «Переливание крови».
В 1926 г. в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови, организатором и первым директором, которого был известный врач-философ А.А. Богданов.
В 1928 году гигиенической секцией Лиги Наций для обозначения групповой принадлежности крови была принята буквенная номенклатура, отражающая агглютиногенный состав, используемая в настоящее время во всем мире (международная номенклатура).
К 1929 г. В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным разработаны методы переливания крови умерших.
23 марта 1930 г. С. С. Юдин сделал первое переливание посмертной крови.
В 1935 г. В Риме состоялся I Международный конгресс по трансфузиологии. Российскую делегацию представляли А. А. Багдасаров, А. А. Богомолец и С. И. Спасокукоцкий.
В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер иммунизировали кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьян макака-резус и получили гетероиммунные антитела, которые агглютинировали не только эритроциты крови обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка (рис. 5). Выявленный антиген был назван резус-фактором.
В сентябре 1941 г. в начале Великой Отечественной войны, при непосредственном участии профессора Н. Н. Еланского впервые организованы нештатные группы службы крови на Северо – Западном фронте.
Рис. 5. А. Винер (1907 – 1976)
В 1979 г. в Советском Союзе была создана искусственная (голубая) кровь – на основе фторуглеродистых соединений. Разработка препарата началась по инициативе трех исследователей: академика, генерал-майор-инженера И. Л. Кнунянца, профессора, доктора медицинских наук Ф. Ф. Белоярцева и члена–корреспондента РАН биофизика Г. Иваницкого. В 1984 г. в Институте теоретической и экспериментальной биофизики усовершенствован первый отечественный препарат, получивший название "Перфторан".
В феврале 1996 г. эмульсия Перфторан (фирма "Перфторан") зарегистрирована в РФ и разрешена для медицинского применения и промышленного выпуска.
В 1998 г. успешно прошел клинические испытания и разрешен к медицинскому применению кровезаменитель – переносчик кислорода на основе модифицированного гемоглобина, российский препарат "Геленпол" на основе полимеризованного гемоглобина человека. Препарат создан сотрудниками Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ и НИИ высокомолекулярных соединений РАН.
Трансфузиология в Ивановской области
В 1932 году в г. Иваново-Вознесенске был открыт филиал Центрального института переливания крови при клинике «Пропедевтической хирургии» на базе второй городской больницы. Руководящим научным работником был назначен заведующий кафедрой пропедевтической хирургии профессор Салищев Всеволод Эрастович (рис. 6), директором – врач-хирург Адольф Наумович Стыскин (рис. 7), хирургом, ответственным за взятие и переливание крови - ассистент кафедры пропедевтической хирургии Николай Дмитриевич Флоренский (рис. 8). Кроме того, работало еще двое – биолог З.Е. Павлова и лаборант Е.И. Зябликова.
Работа началась с подбора доноров, сначала среди медицинских работников, затем и среди рабочих коллективов. В этом была большая заслуга А.Н. Стыскина, который сумел организовать широкую пропаганду метода переливания крови и донорства. В конце 1932 г. к работе подключились новые сотрудники: ассистент кафедры пропедевтической хирургии Петр Михайлович Максимов и лаборант Ливанова.
Территориально филиал располагался в бывшем изоляторе второй городской больницы и состоял из прихожей и одной комнаты. К концу 1932 года были произведены первые 28 переливаний крови с учетом групповой совместимости, в основном от родственников, сотрудников филиала и лечащих врачей. К 1935 году после проведения широкой разъяснительной работы и организации для врачей межрайонных курсов количество переливаний крови больным достигает 687.
В дальнейшем были организованны опорные пункты по переливанию крови. За каждым населенным пунктом были закреплены сотрудники филиала института. Н.Д. Флоренский был прикреплен к г. Ярославлю, П.М.Максимов - к г. Владимиру, А.Н. Стыскин – к г. Костроме. При выездах проводились семинары по переливанию крови, обучение методике определения групп крови, показательные переливания крови. Опорные пункты были организованы в гг. Вичуге, Кинешме, Собинке, Шуе, Тейкове, Родниках.
Большую помощь в практической и научной работе филиалу оказывали сотрудники Центрального института переливания крови. Существенный вклад в организацию и проведение научных работ внес директор Центрального института действительный член АМН СССР А. А. Багдасаров, а также проф. С. И. Спасокукоцкий, который являлся редактором научных сборников. Профессора X. X. Владос, Д. М. Гроздов, А. С. Кукель, Г. Я. Розенберг и другие принимали практическое участие в разработке вопросов переливания крови.
В 1937 году Николай Дмитриевич Флоренский защитил кандидатскую диссертацию на тему: "Влияние переливания крови (консервированной) на газообмен реципиента". Научным руководителем у него был проф. С.И. Спасокукоцкий.
В дальнейшем филиал института переливания крови был реорганизован в Ивановскую станцию переливания крови.
С первых дней Великой Отечественной войны перед Ивановской областной станцией переливания крови была поставлена труднейшая задача резкого увеличения заготовки крови, снабжения ею действующей армии и тыловых госпиталей.
Директором станции назначается П. М. Максимов, прекрасный организатор, большой ученый, энтузиаст, внесший огромный вклад в современную трансфузиологию, впоследствии профессор медицинского института (рис. 9).
Работу донорского отдела возглавил Е. А. Кириллов, впоследствии профессор медицинского института, заслуженный деятель науки.
Работу хирургического отделения возглавил С. И. Чистяков, впоследствии профессор медицинского института, доктор медицинских наук.
Итогом многолетних исследований стали: монография П. М. Максимова «Вопросы асептики в консервировании крови», удостоенная премии академика С. И. Спасокукоцкого, одна докторская, две кандидатские диссертации и несколько сборников посвященных вопросам переливания крови.
|
Рис. 6. Салищев В.Э. |
Рис. 7 Стыскин А.Н. |
Рис. 8. Флоренский Н.Д. |
Рис. 9. Максимов П.М. |
1.2. Основные антигенные системы крови
К настоящему времени известно более 250 антигенов групп крови, объединенных в 25 систем в соответствии с закономерностями их наследования. Не все из них надо учитывать при переливаниях компонентов крови, но вот систему АВ0 и резус – учитывать приходится. Наружная мембрана эритроцита несет на себе огромное число молекул, выполняющих самые разнообразные функции, причем набор таких молекул у разных людей различен в виду большого генетического разнообразия человеческой популяции (рис. 10). Есть среди них и молекулы, способные вызвать иммунный ответ у тех людей, эритроциты которых лишены аналогичных структур. Их тоже называют антигенами групп крови. У реципиента при переливании ему крови, даже совместимой по АВ0 и резус-фактору, вполне могут вырабатываться антитела к другим антигенам донора и, более того, стать причиной тяжелых осложнений при последующих трансфузиях.
Рис. 10. Мембрана эритроцита с некоторыми антигенами
СИСТЕМА АВ0
Под группами крови системы АВ0 подразумеваются различные сочетания антигенных свойств эритроцитов (агглютиногенов) и антител (агглютининов), находящихся в плазме. Существует 2 агглютиногена А и В и два агглютинина альфа (α) и бета (β), которые в настоящее время обозначаются как анти-А и анти-В.
Агглютиногены системы АВ0 по химической природе представляют собой полипептиды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Аг-глютиногены в эритроцитах связаны с его стромой, гемоглобин в реакции агглютинации не участвует. Можно говорить, что агглютиногены располагаются на мембране эритроцита. Схематично это представлено в таблице 1.
Таблица 1
Эритроциты с агглютиногенами системы АВ0
|
Эритроцит, на поверхности которого отсутствуют агглютиногены А и В. |
|
|
Эритроцит на поверхности которого присутствует агглютиноген А. |
|
|
Эритроцит на поверхности которого присутствует агглютиноген В. |
|
|
Эритроцит на поверхности которого присутствует агглютиноген АВ. |
Агглютинины – это белки находящиеся в плазме, а точнее в α и β глобулиновых фракциях.
Схематично агглютинины системы АВ0 представлены в таблице 2.
Таблица 2
Агглютинины плазмы системы АВ0
|
Схематичное представление агглютинина альфа (анти-А) |
|
|
Схематичное представление агглютинина бета (анти-В) |
У человека не может быть сочетания одноименных агглютиногенов и агглютининов (например, А и анти-А). При встрече одноименного агглютиногена с одноименным агглютинином происходит реакция агглютинации эритроцитов (склеивания агглютининов и агглютиногенов) с последующим гемолизом (разрушением) эритроцитов, выходом гемоглобина из эритроцитов в плазму крови. Кровь становится токсичной и не может выполнять своей дыхательной функции. Схематично реакция агглютинации и гемолиза при встрече одноименных агглютининов и агглютиногенов (при переливании крови без учета системы АВ0) показана на рисунке 11.
Рис. 11. Агглютинация и гемолиз эритроцитов
На рисунке в верхней части обозначена встреча одноименных агглютининов и агглютиногенов и их агглютинация (склеивание). В дальнейшем запускаются механизмы разрушающие мембрану эритроцита, его фрагментацию и выход гемоглобина в плазму – нижняя часть рисунка, обозначенная как гемолиз.
Различные сочетания агглютиногенов и агглютининов позволяют выделить четыре группы крови по системе АВ0. Первая группа крови характеризуется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены А и В, а в сыворотке содержаться оба агглютинина a и b (анти-А, анти-В). Следовательно, в зависимости от состава агглютининов и агглютиногенов формула крови первой группы обозначается 0a b (0анти-А, анти-В) В эритроцитах второй группы крови содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин b (анти-В). Соответственно формула этой группы обозначается Аb (Аанти-В). В крови третьей группы крови эритроциты имеют агглютиноген В, а сыворотка – агглютинин a (анти-А). Формула крови – Вa (Ванти-А). Четвертая группа крови характеризуется тем, что ее эритроциты содержат оба агглютиногена А и В, а ее сыворотка агглютининов a и b (анти-А, анти-В) не содержит. Формула крови – АВ0.
Схематично группы крови по системе АВ0 представлены в таблице 3.
Таблица 3
Группы крови по системе АВ0
|
Группа крови |
Схема |
Описание |
|
Первая |
В эритроцитах отсутствуют агглютиногены А и В, а в сыворотке содержаться оба агглютинина a и b (анти-А, анти-В) |
|
|
Вторая |
В зритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин b (анти-В) |
|
|
Третья |
Эритроциты имеют агглютиноген В, а сыворотка – агглютинин a (анти-А) |
|
|
Четвертая |
Эритроциты содержат оба агглютиногена А и В, а ее сыворотка агглютининов не содержит |
Ниже приводятся существовавшие номенклатуры и современная номенклатура групп крови (таблица 4).
Таблица 4
Номенклатуры групп крови
|
Номенклатура Янского |
Номенклатура |
Номенклатура |
Международная номенклатура |
|
I |
IV |
0ab |
0 |
|
II |
II |
Ab |
A |
|
III |
III |
Ba |
B |
|
IV |
I |
AВo |
AB |
В клинической практике принято следующее написание групп крови.
Группа крови человека постоянна и с возрастом не меняется. Распределение групп крови среди населения нашей страны следующее: первая – 32%, вторая – 40%, третья – 20%, четвертая – 8%.
Как уже отмечалось, антиген А не является однородным и может быть разделен на две подгруппы: А1 и А2. Таким образом, группа крови А подразделяется на два варианта и в системе АВ0 получается не четыре, а шесть групп крови. До настоящего времени в нормативных документах при определении групп крови это не учитывается. Тем не менее, необходимо помнить, что эритроциты группы А1 обладают выраженной агглютинабельностью и поэтому реагируют с соответствующими сыворотками, взятыми даже в небольшом разведении. Эритроциты же группы А2 агглютинируются слабее и лишь при применении достаточно активных сывороток и при небольшом их разведении. Таким образом, при отсутствии достаточно активных сывороток носители группы А2 могут быть ошибочно отнесены в группу 0, а лица группы А2В – к группе В.
Эритроциты группы А1 встречаются в 88%, а группы А2 – в 12% среди лиц, относящихся к группе А.
РЕЗУС – ФАКТОР
В 1940 г. К. Ландштейнер и А.С. Винер иммунизировали кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьяны макака-резус (Macacus rhesus) и получили гетероиммунные антитела, которые агглютинировали не только эритроциты крови этой обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка. Выявленный таким образом антиген был назван антигеном резус (Rh), по названию рода обезьян. Эритроциты, содержащие этот фактор, были обозначены резус положительные (Rh+), а не содержащие его – резус-отрицательные (Rh-). Дальнейшие исследования показали возможность выработки антител анти-Rh и в крови человека. Как оказалось, основной причиной образования антител анти-Rh и развития посттрансфузионных осложнений явилось переливание резус-несовместимой крови – резус-отрицательным реципиентам резус-положительной донорской крови. Это стало ясным, когда в сыворотке крови таких больных выявили антитела анти-Rh, обладающие той же серологической специфичностью, что и гетероиммунные кроличьи антитела анти-Rh, полученные путем иммунизации животных эритроцитами крови обезьяны макаки-резус.
Практическое значение при переливании крови имеют 5 антигенов системы Rh – Hr (D, C, E, c, e); три антигена являются разновидностями Rh-фактора и два – разновидностями Hr-фактора.
Учитывая, что Rh0 (D) встречается чаще других и обладает наибольшей активностью, то, как правило, под термином «резус – фактор» подразумевают Rh0 (D) антиген. Люди, содержащие в своей крови резус – фактор называются резус – положительными. Остальные, не содержащие в крови резус – фактора, относятся к группе резус – отрицательных. Находясь в эритроцитах человека наряду с другими антигенными системами, резус – фактор не имеет в сыворотке соответствующих антител и в серологическом отношении с другими антигенными системами не связан.
Необходимо отчетливо представлять, что резус – антитела вырабатываются у лиц с резус – отрицательной кровью под влиянием попадания в их организм резус – фактора по механизму иммунизации. Подобная иммунизация происходит при переливании в организм резус – отрицательного человека крови донора, содержащей резус – фактор (резус – положительной крови). Иммунизация может произойти и при хирургической трансплантации тканей и органов. Подобная реакция происходит при беременности резус – отрицательной женщины резус – положительным плодом, унаследовавшем резус – антиген отца.
С практической точки зрения важно понимать, что система резус-фактора – это «семейство» антигенов и в редких случаях резус-положительной кровь может быть и без наличия антигена D. Поэтому на станциях переливания крови резус-фактор определяют по антигенам D, E, C. При перепроверке в лечебных учреждениях (экспресс-методом с помощью антирезусной сыворотки или циликлона анти-D) обнаруживается только антиген D. Это может привести к тому, что пришедшая со станции переливания кровь резус-положительная, будет определяться как резус-отрицательная. В такой ситуации перед трансфузией необходимо уточнять по телефону на станции переливания крови резус-принадлежность и антигенный состав Rh-фактора.
В клинической практике принято следующее написание резус-фактора.
ДРУГИЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ
СИСТЕМА КЕЛЛ – ЧЕЛЛАНО
Антиген Kell (K) открыт Кумбсом, Мурентом и Рейсом (1946) в эритроцитах ребенка с гемолитической болезнью. Левин (1949) открыл фактор Челлано, представляющий собой антиген «к». Названия этих антигенов даны по фамилии семей, у которых впервые они были обнаружены. Фактор Келл – агглютиноген, обладающий высокими антигенными свойствами, встречается у 4,9 – 10% населения. Антиген Челлано встречается чаще (99%), но имеет меньшее клиническое значение. Антигены Келл-Челлано передаются по наследству.
Антигены Келл имеют практическое значение: а) при переливании крови могут вызывать тяжелые посттрансфузионные реакции; б) могут быть причиной гемолитической болезни новорожденных.
В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.
СИСТЕМА M.N.S
Ландштейнер и Левин (1927) установили, что эритроциты человека, помимо антигенов А и В, содержат также еще и другие групповые изоантигены, названные ими факторами M и N. Эти факторы в нормальной сыворотке человека не имеют антител, но последние вырабатываются в процессе иммунизации. Факторы M и N образуют самостоятельную систему, независимую от системы АВО. Уолч и Монтгомери (1947) описали добавочный антиген S, тесно связанный с системой MN.
Необходимо иметь в виду, что возможна иммунизация человека факторами M,N, и S при переливании компонентов крови, однако это не проявляется посттрансфузионными осложнениями, в связи с чем не учитывается при переливании крови.
СИСТЕМА КИДД
Изоантитела к антигенам системы Кидд впервые открыты Алленом в 1951 году у матери по фамилии Kidd, новорожденный ребенок которой страдал гемолитической болезнью. Переливание крови этой женщине не проводилось. Предположение о существовании второго аллельного гена этой системы было подтверждено Плаутом, Айкиным и Мортоном в 1953 году. Естественных антител к этим антигенам не обнаружено, они могут быть иммунного происхождения образованных под влиянием повторных переливаний или беременности. Образовавшиеся антитела могут быть причиной гемолитической болезни, а также посттрансфузионных осложнений.
СИСТЕМА ДАФФИ
В сыворотке больного гемофилией Кутбуч, Миллисон и Поркин (1950) обнаружили антитела к неизвестным до тех пор антигенам. Эти антитела названы анти – Даффи (по фамилии больного, от которого получены). Они появились в результате многократных переливаний крови. Система Даффи представляет собой две разновидности: FYA и FYB , встречается у 66% людей. Естественных антител к антигенам этой системы не обнаружено, они образуются в результате многократных переливаний крови. Сенсибилизация человека может быть причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений. Однако не установлено, способны ли антитела быть причиной гемолитической болезни новорожденных.
1.3. Классические механизмы действия перелитой крови
Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента положительными последствиями: увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата. В то же время возможны и отрицательные последствия: отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции. У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".
Разбирая классические механизмы действия крови необходимо понимать, что существуют функции крови в организме и существует механизм действия перелитой крови, что нельзя путать и идентифицировать.
Кровь, циркулирующая в организме человека, выполняет следующие основные функции:
При переливании крови и ее компонентов крови невозможно смоделировать функции крови находящейся в организме. С классической точки зрения можно выделить следующие основные механизмы действия перелитой крови и ее отдельных компонентов:
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Заместительное действие крови ранее во многих руководствах описывалось следующим образом: «Заместительное действие перелитой крови имеет большое значение при оказании помощи пациентам с целым рядом тяжелых патологических состояний. Кровь небольших сроков хранения выполняет в достаточной мере кислородно-транспортную функцию, что устраняет гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстанавливает нарушенные в результате анемизации функции органов и систем. Введенные с перелитой кровью (плазмой) белки длительно циркулируют в организме (до 18–36 суток), включаясь в последующем в процессы обмена. На продолжительность заместительного эффекта оказывают влияние такие факторы, как исходное состояние организма, качество перелитой крови, методы и сроки консервирования крови».
Однако, как говорилось выше, на практике нет состояний, при которых необходимо переливать все компоненты крови. Кроме того, при переливании в организм попадает не кровь, а некая масса разобщенных компонентов, поэтому суть заместительного действия можно трактовать как замещение отдельных компонентов (эритроцитов, тромбоцитов и др.) именно этими компонентами. Хотя даже проводя такую компонентную терапию, перед врачом встает очень много сложных и нерешенных вопросов. Например, при острой кровопотере происходит «заболачивание» капилляров и в тех же легких имеется наоборот избыток эритроцитов и гипоксия обусловлена недостаточной циркуляцией крови и ее избыточной вязкостью.
ГЕМОСТАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Кровоостанавливающее действие проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Гемотрансфузия в значительной степени способствует:
Однако, с целью гемостаза целесообразней переливание компонентов и препаратов крови (плазма, тромбоциты, фибриноген, крипреципитат и др.), Переливание плазмы восполняет потребленные факторы свертывания и, кроме того, и объем циркулирующей крови (нормализуется коагуляционный гемостаз). Переливание тромбоцитов способствует нормализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
Стимулирующее действие перелитой крови имеет методологическое значение и в практике не должно использоваться. Это действие описывалось ранее как сложная физиологическая реакция организма, проявляющаяся в активизации, улучшении и нормализации функций всех органов и систем:
ДЕТОКСИКАЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ
Детоксикационное действие крови также носит только методологическое значение.
Обезвреживающее действие перелитой крови доказывается снижением интоксикации при отравлении ядами, бактериальными токсинами и наркотическими веществами. Оно основано на снижении концентрации яда и токсинов в циркулирующей крови; улучшении антитоксической функции печени; улучшении функции выделительных органов (почки); улучшении обмена веществ (усилении окислительных процессов); адсорбции токсинов введенных в организм эритроцитами и белками плазмы.
ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Иммунобиологическое действие перелитой крови проявляется усилием иммунобиологических свойств организма и основано на: возрастании количества и фагоцитарной активности лейкоцитов; усилении образования антител и увеличении их титра; повышении защитных сил реактивности организма; усилении иммуногенеза.
Однако большей эффективностью обладают гипериммунные препараты плазмы и иммуноглобулины направленного действия.
Изучая механизмы действия перелитой крови необходимо помнить, что в настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Исходя из этого, многие механизмы действия перелитой крови, описанные ранее, не используются ввиду наличия препаратов крови, кровезаменителей и большого риска, превышающего полезный компонент данной манипуляции. Важно понимать, что реально не существует болезненных состояний, при которых одновременно нужны все компоненты крови. Заместительная функция перелитой крови является основной.
Таким образом, в современной трансфузиологии применяется компонентная гемотерапия, позволяющая получать значительно больший лечебный эффект и одновременно избегать негативных последствий свойственных переливанию цельной крови.
1.4. Служба крови в России.
Служба крови – это учреждения, подразделения и специалисты, которые обеспечивают трансфузионную деятельность. Для реализации этой цели они во взаимодействии с общественными организациями и медицинскими работниками организуют донорство крови и ее компонентов, производство, транспортировку, хранение и применение компонентов и препаратов крови, клиническое использование технологий, альтернативных аллогенным гемотрансфузиям.
Структура службы крови России на начало XXI столетия состояла из 3 научно-исследовательских институтов, 200 станций переливания крови, 1166 отделений переливания крови, 372 больниц, заготавливающих кровь. С 2005 года началась реорганизации службы крови в России. Основной задачей реорганизации является упрочение жесткой централизации и государственного контроля, вся муниципальная собственность службы крови на местах должна перейти в государственную.
Головным учреждением является Государственное учреждение Центр крови Министерства здравоохранения Российской Федерации. Это федеральное лечебно-профилактическое учреждение, созданное в целях повышения эффективности управления службой крови в Российской Федерации и создания условий для самообеспечения страны вирусобезопасными препаратами крови.
Приказом Минздрава России от 8 октября 2002 г. N 298 Центру установлены следующие основные направления деятельности:
Центр крови Минздрава России взаимодействует непосредственно с регионами и предприятиями, организуя помощь в подготовке и реализации региональных программ развития донорства и службы крови, обучение специалистов, проводя массовые заготовки крови непосредственно на месте выездной бригадой Центра. Оказывает помощь лечебно-профилактическим учреждениям, пациентам и донорам.
Важную роль в структуре службы крови России играют научно-исследовательские институты, выполняющие огромную роль в разработке новых препаратов, проведении научных исследований и внедрении в практическую медицину новейших достижений трансфузиологии.
Непосредственно в регионах организованы станции переливания крови, которые отвечают за бесперебойную работу службы крови на местах и осуществляют работу с донорами, заготовку крови, ее консервацию, хранение и т.п. Не менее важным аспектом работы станции переливания крови является обучение специалистов и информация о современных тенденциях в трансфузиологии.
Следующим структурным звеном является лечебно-профилактическое учреждение. В многопрофильных учреждениях имеются отделения переливания крови и кабинеты переливания крови. Отделения переливания крови имеют право осуществлять работу непосредственно с донорами. Все остальные структурные звенья получают кровь и компоненты только со станции переливания крови регионарного подчинения. Связующим звеном между ними является экспедиционный отдел работающий круглосуточно. Для экстренных нужд в больницах создается небольшой «банк» крови и плазмы, который пополняется по мере необходимости (рис. 12).
Рис. 12. Хранение плазмы в кабинете переливания крови
Кроме того, трансфузиолог или лечащий врач имеет право напрямую связаться с экспедиционным отделом станции переливания крови для получения необходимых компонентов.
В кабинетах переливания крови осуществляется проведение серологических реакций, хранение реактивов и компонентов крови.
Последним структурным звеном в службе крови является трансфузиолог, лечащий врач и дежурный врач, имеющие специальную подготовку. Они определяют показания к гемотрансфузии у конкретного больного, проводят определение группы крови и резус-фактора, другие подготовительные мероприятия и осуществляют трансфузию, которая является врачебной процедурой.
1.5. Консервация крови и ее хранение
1.5.1. Источники получения крови
Основным источником получения крови в настоящее время продолжает являться донорская кровь. Работа с донорами осуществляется станциями и отделениями переливания крови, где осуществляется забор крови, ее проверка, консервация, учет и подготовка к выдаче лечебным учреждениям. Приоритетным направлением работы является получение компонентов крови.
С точки зрения развития трансфузиологии источниками получения крови для переливания являлись:
ДОНОРСКАЯ КРОВЬ
Каждый здоровый человек без ущерба для своего здоровья может одновременно сдать 250 – 450 мл крови. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека. Донорство крови – свободно выраженный добровольный акт. Донорская кровь является основным источником получения компонентов крови. Донором крови может быть каждый дееспособный гражданин, прошедший медицинское обследование. Донорами, как правило, могут быть граждане в возрасте с 18 лет. Федеральным Законом №122 от 22.08.04 снято верхнее ограничение возраста. Порядок аутологичного донорства определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Взятие от донора крови допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.
Заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов осуществляют организации здравоохранения, являющиеся государственными учреждениями и предприятиями. В учредительных документах таких организаций заготовка, переработка, хранение донорской крови и ее компонентов должны быть указаны в качестве основной деятельности.
Номенклатура организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов, утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Государственное имущество, закрепленное за организациями здравоохранения, осуществляющими заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов, приватизации не подлежит.
Взятие крови и ее компонентов проводится после медицинского обследования донора в порядке, определенном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Результат обследования донора должен быть документирован и любые отклонения от нормы сообщаются донору.
Качество крови и ее компонентов контролируется службой качества организации здравоохранения, осуществляющей заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов.
Контроль деятельности организации здравоохранения, осуществляющей заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов осуществляется органом, лицензирующим медицинскую деятельность, не реже одного раза в течение пяти лет. Одновременно могут контролироваться любые организации, получающие кровь и ее компоненты для обследования, переработки и применения.
Качество лекарственных средств, полученных из донорской крови, контролируется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Механизм донорства регулируется международными соглашениями и российскими законами и постановлениями.
АУТОКРОВЬ
Перспективным источником получения крови, безусловно является аутокровь. Мысль об использовании крови больного для обратного переливания в его сосудистое русло и консервирование ее была впервые высказана русским врачом В.В. Сутугиным (1865). Обратное переливание крови в клинике впервые осуществил Тисс в 1914 году у больной, оперированной по поводу внематочной беременности.
На современном этапе трансфузиологии этот источник получает дальнейшее развитие.
Достоинствами лечебного мероприятия, включающего в себя получение у больных, которые являются для себя одновременно донорами и реципиентами крови или ее компонентов, и последующее возвращение (переливание) забранного, являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза. Благодаря этому обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.
Основными показаниями для применения аутотрансфузий переносчиков газов крови или плазмы являются:
Больной должен дать письменное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в истории болезни. Лечащий врач больного должен информировать его об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях. Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".
Критерии допуска к донации аутокомпонентов крови в целом те же, что и для обычных доноров. Для аутодоноров нет верхней границы ограничения по возрасту, в каждом конкретном случае решение о возможности аутодонорства решают совместно лечащий врач и трансфузиолог с учетом мнения пациента или его законных представителей. Нижний возрастной предел определятся физическим развитием и соматическим состоянием ребенка, а также выраженностью периферических вен. Как правило, аутотрансфузии компонентов крови используются у лиц от 5 до 70 лет.
ПУПОВИНО-ПЛАЦЕНТАРНАЯ КРОВЬ
Впервые плацентарную кровь в клинической практике стал использовать М.С. Малиновский (1934). Плацентарная кровь извлекается из плаценты. По своему составу и биохимическим свойствам она является кровью плода.
Плацентарную кровь можно заготавливать только от здоровых рожениц и при нормальных родах. Нельзя брать кровь в случаях родов двойнями, т.к. это может вызвать обескровливание второго ребенка.
Существуют два метода взятия пуповино – плацентарной крови:
Пуповино – плацентарная кровь не нашла широкого практического применения, так как дает высокий процент посттрансфузионных реакции. кровь Пуповино – плацентарную кровь чаще используют для приготовления белковых кровезаменителей. В настоящее время широко используется для заготовки стволовых клеток.
УТИЛЬНАЯ КРОВЬ
Под "утильной кровью" С.И. Спасокукоцкий понимал использование крови, полученной во время лечебных кровопусканий при таких заболевании, как эклампсии, травма головы, пневмония, гипертоническая болезнь, сердечная декомпенсация, полицитемия.
Несмотря на положительную оценку этого метода, он не получил широкого распространения по ряду причин:
ФИБРИНОЛИЗНАЯ КРОВЬ
Экспериментальное обоснование возможности использования фибринолизной (трупной, кадаверной) крови принадлежит В.Н. Шамову (1928). Данные исследований позволили сделать ряд важных заключений:
23 марта 1930 года С.С. Юдин со своими сотрудниками впервые в мире успешно осуществил переливание трупной крови человеку. В последующие года вопросы использования трупной крови всесторонне изучались В.Н. Шамовым (Харьков), С.С.Юдиным (Москва), Э.Р. Гессе (Ленинград).
Взятие крови от трупов допускалось не более чем через 6 часов от момента смерти. Кровь бралась только у внезапно скончавшихся лиц. Пригодность трупа для получения от него крови, предназначенной для трансфузии оценивал судебно – медицинский эксперт.
Количество крови, которое может быть полечено от одного трупа, колеблется от 1 до 4 литров.
Механизм получения трупной крови регулировал Приказ МЗ СССР №2 от 2 января 1962 года. В настоящее время использование фибринолизной крови имеет историческое значение.
1.5.2. Методы консервации и хранения крови
Консервация – это метод длительного сохранения крови в асептическом состоянии, без явлений свертывания и гемолиза с сохранением морфологических и биохимических ее свойств.
В процессе хранения консервированная кровь претерпевает многочисленные изменения. В первую очередь изменения затрагивают клеточные элементы крови. Так, постепенно меняется форма эритроцитов, из дискоидной - в шаровидную, а в дальнейшем - в сферическую. Но изменения не ограничиваются только внешней стороной. Одновременно с этим происходит изменение биохимических и физико-химических свойств эритроцитов. Полноценность консервированной крови определяется уровнем макроэргических фосфатов в ней. Поэтому применяются такие гемоконсерванты, которые способны поддерживать уровни АТФ и 2,3-ДФГ, так как они отвечают за поддержание жизнеспособности эритроцитов и сохранение кислородно-транспортной функции гемоглобина соответственно.
Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы "старения" крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов, в первую очередь страдает их кислородно-транспортная функция. Вторые сутки знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением антигемофильного глобулина. Неделю спустя начинают гибнуть лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов.
Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза – образования тромбина. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма.
Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция, поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Этого бывает вполне достаточно для восполнения возникающего дефицита кальция.
К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови.
Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор – кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения – ею заполняют аппарат.
При заготовке крови обычно используются следующие гемоконсерванты.
Глюгицир – глюкозно-цитратный раствор с низким значением рН (4,8-5,4), при смешивании с кровью в полимерном контейнере снижается рН крови, при этом утрачивается функциональная полноценность клеток. Срок хранени крови с глюгициром – 21 день.
ЦФГ (состав: Na фосфокислый однозамещенный, глюкоза, цитрат натрия, лимонная кислота) – обеспечивает сохранение морфофункциональной полноценности крови и эритроцитной массы в полимерных контейнерах в течение 21 дней.
Фаглюцид (состав: Na фосфорнокислый трехзамещенный, глюкоза, лимонная кислота, аденин) – обеспечивает сохранение морфофункциональной полноценности крови и эритроцитной массы в полимерных контейнерах в течение 50 дней.
При заготовке крови для экстракорпорального кровообращения в последние годы с успехом применяют гемоконсервант ЦОЛИПК-12а следующего состава: лимонная кислота, глюкоза, фосфат натрия трехзамещенный, 4% раствор NaOH, вода бидистиллированная. Кровь, заготовленная с помощью этого раствора, обладает наиболее оптимальными параметрами для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Она имеет преимущества перед кровью, консервированной с помощью других растворов, вследствие меньшего количества анионов лимонной кислоты, а для нейтрализации их избытка требуется незначительное количество хлорида кальция, в результате чего устраняется возможность развития гиперкальциемии у реципиента.
Консервированная кровь при положительных температурах (+2...+6°С) может сохраняться в течение ограниченного периода времени. При использовании раствора глюгицира потеря функциональной активности клетками крови происходит к концу третьей недели хранения в результате истощения содержания ферментов и коферментов, ответственных за поддержание метаболических процессов. Поэтому был разработан метод хранения эритроцитов при ультранизких температурах, позволяющий сохранять клетки крови в биологически полноценном состоянии в течение многих лет. Для предотвращения гибели или повреждения клеток при замораживании к ним в определенных соотношениях добавляются специальные химические агенты, так называемые криопротекторы, или криофилактики, а сам метод получил название криоконсервирования.
Криопротекторы в зависимости от механизма ограждающего действия на клетки делят на две группы:
В клинической практике для консервирования эритроцитов крови человека используют метод замораживания. Существует три основных метода замораживания:
жидкий азот.
Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках. Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +6 °С. При таких температурах можно хранить эритроцитную массу, нативную плазму.
Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Профильтрованная замороженная плазма при температуре минус 30 0С может храниться 24 месяца, а при температуре от минус 25 до минус 30 0С – только 12 месяцев. Режим хранения круглосуточно контролируется дежурным персоналом и фиксируется в журнале регистрации температурного режима холодильников не реже 2-х раз в сутки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ
ПО СИСТЕМЕ АВ0 И РЕЗУС ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
2.1. Определение группы крови по системе АВ0
Определение группы крови, резус-принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Руководствуются также инструкциями-вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием изготовителем. Используют эритроциты и сыворотку крови реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре +2 - 8°С (Рис. 13).
Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10% желатином или 33% полиглюкином берут осадок неотмытых эритроцитов.
Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором. Отмывание эритроцитов производят обычным образом.
Рис. 13. Хранение стандартных сывороток и цоликлонов в холодильнике
Обычно кровь берут специальными одноразовыми копьями или иглами, нанося колотую рану в область подушечки ногтевой фаланги IV пальца левой кисти. У детей можно брать кровь из мочки уха, а у грудных детей – из пятки. Соблюдаются правила асептики и антисептики. Выступающая из ранки капля крови снимается чистым предметным стеклом или стеклянной палочкой, и наносится на плоскость, на которой определяется группа крови. При этом можно забрать кровь и для проведения реакции на индивидуальную совместимость с помощью капилляра или непосредственно в чистую сухую пробирку, которая маркируется. Взятие крови для определения группы возможно в ходе операции или венепункции.
В настоящее время используют три способа определения группы крови по системе АВ0:
1. с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;
2. с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перёкрестный метод);
3. с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).
При плановом исследовании группу крови определяют в стационаре с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или цоликлонов. Затем кровь направляется в серологическую лабораторию для перепроверки группы крови перекрёстным методом. Данные о группе крови, полученные в лаборатории должны совпадать с данными, полученными врачом в стационаре. Если результаты исследований не совпадают, оба исследования нужно повторить.
При определении группы крови в экстренном порядке дежурный врач определяет группу крови сам, а перепроверку выполняют в лаборатории на следующий день.
Для проведения исследования необходимо:
Рис. 14. Набор стандартных сывороток АВ0 в штативе
Рис. 15. Тарелка для определения групп крови по системе АВ0
Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток
Таблица 5.
Оценка результатов определения группы крови со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками.
При положительной реакции появляются мелкие красные зернышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. При этом сыворотка обесцвечивается. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, в ней нет агглютинатов.
Оценку результатов проводят по наличию или отсутствию агглютинации с соответствующими сыворотками (таб 5).
При агглютинации с сыворотками всех трех групп, для исключения неспецифической агглюлитинации (панагглютинации) необходимо провести дополнительное контрольное исследование крови со стандартной сывороткой группы AB(IY), не содержащей агглютининов. При отсутствии агглютинации в этой капле и при наличии агглютинации со стандартными сыворотками групп 0(I), A(II), B(III) кровь можно отнести к группе AB(IY).
Если исследуемая кровь содержит слабый агглютиноген А2, то реакция агглютинации с сыворотками групп 0(I) и B(III) наступает позже (на 3-4 мин). Чтобы избежать ошибки, оценивать группу крови необходимо через 5 мин.
Определение групп крови перекрёстным способом
Этот способ чаще используют в серологических лабораториях. Суть метода состоит в определении наличия или отсутствия в исследуемой крови агглютиногенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, а также агглютининов α и β с помощью стандартных эритроцитов. Реакцию со стандартными сыворотками проводят описанным выше способом.
Для проведения реакции со стандартными эритроцитами необходимы стандартные эритроциты 0(I), A(II), B(III) групп.
Методика проведения реакции
1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифугируют или отстаивают в течение 20-30 мин для получения сыворотки.
2. На маркированную тарелку наносят три большие капли (0,1 мл) сыворотки исследуемой из пробирки, а затем в эти капли добавляют по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов.
3. Тарелку покачивают и наблюдают за агглютинацией в течение 5 мин. Затем в капли с агглютинацией добавляют физиологический раствор и оценивают результат.
Оценивают данные, полученные при обеих реакциях (таб. 6).
Таблица. 6
Оценка результатов определения группы крови перекрёстным способом
+ агглютинация; ─ агглютинация отсутствует
Результат перекрёстного способа считают достоверным, если при оценке результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и со стандартными эритроцитами группы исследуемой крови совпадают.
Определение групп крови моноклональными антителами
Для определения группы крови используют моноклональные антитела, для получения которых применяют гибридомную биотехнологию. Разработаны стандартные реагенты — моноклональные антитела: цоликлоны анти-А и анти-В, применяемые для определения агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны используют в виде лиофилизированного порошка красного (анти-А) или синего (анти-В) цвета (рис. 16), порошок разводят изотоническим раствором натрия хлорида непосредственно перед исследованием.
Рис. 16. Цоликлоны анти-А и анти-В.
Техника проведения реакции
Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с ними наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2-3 мин (рис. 17).
Рис. 17. Определение группы крови с помощью цоликлонов.
Оценка результатов проводится по наличию или отсутствию агглютинации (таб. 7). При наличие агглютинации с цоликлонами анти-А и анти-В проводят контрольное исследование с физиологическим раствором. Реакция должна быть отрицательная.
Таблица 7
Схема оценки результатов определения групп крови с помощью моноклональных антител (цоликлоны анти-А и анти-В)
+ агглютинация; ─ агглютинация отсутствует.
2.2. Определение резус принадлежности
Все методы определения резус-фактора делят на способы, применяемые в клинической практике, и лабораторные способы.
В клинических условиях (в приёмном покое, хирургическом отделении, операционной), где нет специального лабораторного оборудования, используют экспресс-методы определения Rho(D).
Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева
Для исследования берут свежую несвернувшуюся кровь из пальца (или вены) непосредственно перед исследованием, или консервированную кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.
Методика. Исследование проводят в центрифужных пробирках объёмом 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), разведённую 33% раствором декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). Затем в неё добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает её крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген-антитело и чёткой агглютинации наблюдать следует не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путём одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).
Трактовка результатов. Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветлённой жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.
Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов
анти-D супер
Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 - 20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания.
При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.
Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином).
Метод конглютинации с 10% желатином
Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).
В 2 пробирки вносят по 0,02 - 0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.
Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46 - 48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5 - 8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1 - 2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
Ошибки, возникающие при определении групп крови по системе АВ0, резус-принадлежности целесообразно разделить на две группы.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Дефекты в обозначении групп крови. Если обозначения на пластине, где проводится исследования, нанесены ошибочно, не в принятом порядке, то интерпретация агглютинации будет также ошибочной. Необходимо строго и пунктуально проводить подготовительные мероприятия, нехватка времени не является оправданием дефектов обозначения.
Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
Ошибочный порядок нанесения реагентов. Аналогично первым двум ошибкам. Профилактика всех этих ошибок заключается в пунктуальности выполнения процедуры определения группы крови.
Ошибочный порядок смешивания реагентов.
Для смешивания каждой капли необходимо использовать чистую стеклянную палочку, если использовать одну палочку или небрежно ее обрабатывать, возможна агглютинация несоответствующая действительности в результате внесения (смешения) реагентов. Профилактика проста: соблюдение правил проведения серологических реакций.
Несоответствие стандартному объемному соотношения реагентов. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.
При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.
Профилактика: соблюдение объемного соотношения реагентов.
Проведение реакции с кровью другого больного. При проведении исследования одновременно у нескольких пациентов и ошибочном написании паспортных данных или проведении реакции с другой кровью получаем у конкретного больного неправильный результат, при правильной оценке результатов агглютинации. Профилактика: пунктуальность выполнения исследования.
Несоблюдение времени на проведении реакции. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А2, характеризующийся замедленной агглютинацией. Профилактика: наблюдение за результатом агглютинации не менее 5 минут.
Несоблюдение температурного режима и освещенности. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре.
При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.
При плохой освещенности возможно не заметить агглютинацию, если она выражена слабо.
Профилактика: соблюдение температурного режима, проведение исследования при хорошем освещении.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Псевдоагглютинация. При проведении исследования определения групп крови по системе АВ0 эритроциты могут образовывать «монетные столбики», что при анализе результатов можно принять за агглютинацию. Это приведет к ошибочным результатам исследования. Необходимо помнить, что «монетные столбики» нестойкие и пропадают при встряхивании или добавлении капли физиологического раствора.
Профилактика: добавлять физиологический раствор.
Панагглютинация – это неспецифическая агглютинация, проявляющаяся в способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Профилактика. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.
Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).
Феномен Томсена. Одним из видов неспецифической агглютинации является и феномен Томсена (1927). Сущность его заключается в том, что нестерильно взятые и отмытые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течении суток при комнатной температуре, образуют «монетные столбики» с сыворотками всех групп и со своей собственной. Фриденрейх (1928) открыл бактериальную природу этого феномена. Н.И. Блинов и Н.Н. Протасов (1938) доказали, что изменения в эритроцитах не связаны с каким-либо определенным видом бактерий. Установлено, что агглютинация при феномене Томсена не истинная, а вторичная, возникающая вследствие агглютинации бактерий, осевших на эритроцитах. В настоящее время встречается редко.
Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при заборе компонентов крови.
Трудно определяемые группы крови.
Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) – А1 и А2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов A1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты А1; лицам, имеющим антиген A1, можно переливать эритроциты А2.
Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Профилактика.
Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина – другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.
Холодовая агглютинация. При низкой температуре происходит агглютинация независимо от групп крови. Она связана с наличием в крови холодового агглютинина, дающего реакцию только при низких температурах, обычно не выше +150 С. Холодовой агглютинин не связан с агглютининами α и β. В условиях организма его действие не проявляется. Разрушается при подогревании сыворотки до +600 С.
Профилактика: соблюдение температурного режима.
Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).
У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.
Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
3.1. Последовательность действий врача при трансфузии
При проведении трансфузии врач должен выполнить ряд связанных и последовательных действий, которые определены приказом МЗ РФ №363 от 25 ноября 2002 года.
При поступлении больного в стационар группу крови по системе АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.
Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.
Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции – хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.
Последовательность действий врача всегда должна быть следующей.
должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводиться под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии).
Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством Здравоохранения Российской Федерации.
В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях.
Острая анемия должна быть подтверждена клинически, инструментально и лабораторно. Необходимо помнить, что в первые часы лабораторные показатели (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит) не отражают тяжести кровопотери.
Кровь доноров на станциях переливания крови или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки – выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус – принадлежности, которая имеется у реципиента.
По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Можно перелить до 1 литра свежезамороженной плазмы без учета резус-принадлежности.
С точки зрения повседневной практики должна быть использована следующая схема при определении показаний к трансфузии.
Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффективность переливания переносчиков газов крови, о которой можно судить по уменьшению одышки, тахикардии, повышению уровня гемоглобина, зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450+-45 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения).
Пациенты с кровопотерей в пределах 1000 - 1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой – может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.
Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появление одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев носа в акте вдоха.
В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.
Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента. Переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.
При назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови может и должна быть оценена практически при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы:
При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью.
Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.
В целом при назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:
Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии
Стратегия и тактика переливаний переносчиков газов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные отличаются не только от взрослых, но и от детей раннего возраста следующими особенностями:
Некоторые плазменные факторы свертывания в силу физиологических причин при рождении находятся на низком уровне (II, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, XIII), как и уровень тромбоцитов, определяются на том же уровне, что и у взрослых. Следует также отметить, что для детей раннего возраста характерная иммуносупрессия.
Критериями для назначения переливания переносчиков газов крови в период новорожденности (т.е. детям в возрасте до четырех месяцев) являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40% при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии уровень гематокрита должен быть выше 30%, при проведении небольших плановых операций у стабильных новорожденных уровень гематокрита должен поддерживаться не менее 25%.
Для детей старше четырех месяцев трансфузии переносчиков газов крови показаны при наличии предоперационной анемии (уровень гемоглобина менее 130 г/л) и интраоперационной кровопотере более 15% ОЦК, при послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Кроме того, переливание переносчиков газов крови показано при острой кровопотере, не корригируемой переливаниями солевых растворов или коллоидов, т.е. при продолжающихся проявлениях гиповолемического синдрома. Возможно переливание переносчиков газов крови у больных с уровнем гемоглобина менее 130 г/л при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний легких, требующих искусственной вентиляции. При хронической анемии, обусловленной каким-либо основным заболеванием, переливание переносчиков газов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.
Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий.
Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.
В лечебной практике используются плазма свежезамороженная плазма, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парентерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
Переливание криопреципитата
В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.
Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.
Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).
Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)
Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)
Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
Время полужизни перелитого фактора VIII в крови реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.
Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.
Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.
Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.
Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).
Переливание тромбоцитного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия), невозможные ранее. Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:
Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.
Переливание тромбоцитного концентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано, т.к. циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты.
Клиническими критериями эффективности переливания тромбоцитного концентрата являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых. Клинически наблюдаемый гемостаз является важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции.
Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 1,5х109/л при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции.
Посттрансфузионное увеличение, являющееся традиционным методом оценки эффективности переливания компонентов крови, для переливания лейкоцитов не является адекватным, т.к. перелитые лейкоциты быстро покидают сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления. Поэтому лучшим показателем терапевтической эффективности перелитых лейкоцитов является динамика клинической картины: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в легких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных органных функций.
Переливание лейкоцитов с профилактической целью реципиентам, имеющим гранулоцитопению без признаков инфекции, не находит применения, т.к. побочные результаты превосходят ожидаемый положительный результат.
Переливание лейкоцитов может сопровождаться развитием патологических явлений со стороны легких или выраженной фебрильной реакцией.
Температурная реакция, нередко с ознобом, как правило, средней тяжести, обусловлена связыванием лейкоцитов донора антителами реципиента с последующей дегрануляцией гранулоцитов и активацией комплемента. Предупреждать эти явления можно путем назначения кортикостероидов, замедления скорости инфузии, введения промедола для купирования озноба. Если эти лечебные мероприятия не достигают эффекта, в дальнейшем использование лейкоцитного концентрата противопоказано. Иногда гипертермия сопровождается развитием одышки и гипотонии, что требует немедленного прекращения переливания, введения больших доз преднизолона, при его неэффективности - вазопрессоров.
Симптомами побочных реакций со стороны легких при переливании лейкоцитов являются пароксизмы кашля, инспираторная одышка, гипертермия.
3.3. Заказ, транспортировка, оценка годности крови к переливанию
Основным поставщиком крови и ее компонентов является региональная станция переливания крови, которая осуществляет работу с донорами, заготовку препаратов их консервацию и проводит необходимые серологические исследования по выявлению ряда опасных заболеваний. Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Важным компонентом работы станции является методологическая организация и подготовка кадров на рабочих местах.
Непосредственный заказ крови осуществляется в экспедиционном отделе станции переливания крови. Многопрофильные больницы, имеющие в своем подразделении кабинеты переливания крови или отделения, обеспеченные соответствующим персоналом и оборудованием могут иметь свой «банк крови», пополняемый станцией переливания крови.
Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.
Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус.
Оценка годности осуществляется визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду по трем параметрам:
Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания.
Герметичность упаковки проверяется простым осмотром. Необходимо помнить, что среда может поступать в пластиковых пакетах или стеклянных флаконах (рис. 18). Флаконы закатываются металлической крышкой, залитой парафином и покрытой вощаной бумагой.
Паспортные данные (этикетка) должны включать характеристику препарата, объем, сроки и условия хранения, фамилии врачей проводивших серологические реакции и консервацию.
Рис. 18. Оценка годности эритроцитарной массы к переливанию
Критериями годности для переливания являются: однородность эритроцитарной массы, для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат, они должны утилизироваться.
3.4. Перепроверка данных и проба на индивидуальную совместимость
Врач, проводящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования у реципиента:
Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВ0, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10% желатина, 33% полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.
Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени.
Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в физиологической растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки.
Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 30 мин, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором, добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 с, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.
Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре (по системе АВ0)
На пластинку наносят 2 - 3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1 - 2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.
Непрямая проба Кумбса
В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 мин в термостат при температуре +37°С. По истечении указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе. Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 мин.
Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Проба на совместимость по Rh-фактору с применением 10% желатина
В пробирку вносят 1 небольшую каплю (0,02 - 0,03) мл эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46 - 48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5 - 8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1 - 2-кратного переворачивания пробирок.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Проба на совместимость по Rh-фактору с с применением 33% полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3 - 5 мин в пробирку добавляют 2 - 3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2 - 3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Девятикапельная проба
Девятикапельная проба, предложенная ивановским профессором П.М. Максимовым, выполняется непосредственно перед гемотрансфузией. Она позволяет на одной плоскости одним лицом одновременно провести практически все реакции, дающие право для проведения гемотрансфузии.
Проба выполняется на одной плоскости, разделенной на девять полей (таб.8).
Таблица 8
Девятикапельная проба
В первых трех (1-3) квадратах определяется группа крови донора двумя сериями стандартных сывороток. Во вторых трех (4-6) квадратах определяется группа крови реципиента двумя сериями стандартных сывороток. В 7-8 квадратах проводится проба на индивидуальную совместимость (сыворотка крови реципиента и эритроциты донора). В 8 квадрат добавляется физиологический раствор с целью исключения неспецифической агглютинации. В 9 квадрате сыворотка реципиента смешивается с заведомо несовместимой кровью. Это позволяет оценить агглютинирующую способность сыворотки реципиента.
Оценивается проба по трем параметрам:
Планшет с пробой сохраняется до конца переливания, как свидетельство правильно выполненной и достоверной изосерологической реакции.
3.5. Биологическая проба
Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.
Проводят уточнение у реципиента фамилии, имя, отчества, года рождения и сверка их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводиться под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии).
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.
При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.
Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.
Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии).
Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
3.6. Методы переливания компонентов крови
Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции – хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.
Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр (рис. 19).
Рис. 19. Система для переливания крови
С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством Здравоохранения Российской Федерации.
Существуют три метода переливания крови:
Прямым переливанием называется метод переливания цельной крови непосредственно от донора находящегося рядом с реципиентом с помощью специальных аппаратов (Тцанка-Брайцева, Анорова и др.). Метод в настоящее время не применяется!
Непрямое переливание (основной метод) – это переливание стабилизированной, дефибринированной крови из флакона в кровяное русло больного. В настоящее время используется переливание компонентов крови.
Обратное переливание – это переливание больному собственной крови, излившейся в полости, теряемой при операционной травме или заготовленной до операции. Различают реинфузию крови и трансфузию собственной заранее заготовленной крови. В настоящее время этот метод считается перспективным.
В отдельный метод некоторые авторы относят обменное переливание.
Это частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д.
Обменное переливание крови применяют при гемолитической желтухе новорожденных (Rh –конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях и пр.
3.6.1. Непрямое переливание
Переливание компонентов крови может осуществляться:
Внутривенное переливание, как правило, дает меньше осложнений, хорошо переноситься больным и является основным. Внутривенное вливание производится в одну из наиболее выраженных вен (чаще локтевую). При выборе вены для трансфузии предпочтение отдается венам верхней конечности. Вены нижней конечности используются реже в связи с большей опасностью тромбоза из-за замедления кровотока в них.
У детей раннего возраста чаще пунктируют вены головы (височная, лобная).
Во время длительных полостных операций и в порядке исключения при плохо выраженных венах допускается доступ к нужной вены путем венесекции. Для длительных трансфузий прибегают к катетеризации подключичной вены или большой подкожной вены бедра.
Внутриартериальное переливание крови в настоящее время не применяется.
Внутрикостное переливание крови проводится в случаях плохо выраженных вен, при обширных ожогах, отморожениях. В клинической практике используется редко.
3.6.2. Обратное переливание (аутологичные трансфузии)
Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:
Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Возможно одновременное или последовательное применение переливаний аутологичных компонентов крови с аллогенными.
Предоперационная заготовка аутокрови
Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.
Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.
Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более, чем одной дозы крови, должны получать таблетированные препараты железа. Известно, что скорость эритропоэза ограничена адекватным количеством железа в организме, которое равно примерно 2 г для женщин и 3 г для мужчин. Каждая донация 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно, 1 мг на 1 мл эритроцитов). Прием препаратов железа начинают до первой кроводачи. В ряде случаев для ускорения образования эритроцитов целесообразно одновременное назначение эритропоэтина. Назначение препаратов железа и эритропоэтина аутодонору должно быть согласовано с лечащим врачом.
Хранение аутокрови или ее компонентов проводится по тем же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.
Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции (любым, необходима предварительная санация) или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии. Выявленная тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 180 х 10(9)/л) также служит основанием для отвода от аутодонорства.
Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, гепатит и сифилис является противопоказанием к использованию аутодонорства.
В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшить состояние больного до операции.
Предоперационная гемодилюция
Достоинство подобного метода аутодонорства заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции. Последующая трансфузия несколькими часами ранее заготовленной цельной консервированной аутологичной крови, преимущественно после окончания основной хирургической кровопотери, позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, коагуляционных факторов, уровень тромбоцитов и объем крови.
Гемодилюция может быть изоволемической, при которой сохраняется и поддерживается исходный (нормальный) объем циркулирующий крови, в котором лишь временно уменьшается объем и концентрация клеток крови. Возможна и гиперволемическая гемодилюция, при которой врач перед предстоящей массивной кровопотерей идет на увеличение внутрисосудистого циркулирующего объема крови выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и центрального венозного давления, тем самым также снижая потерю эритроцитов во время операции.
Предоперационная гиперволемическая гемодилюция не показана больным с выраженной коронарной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма сердца, гипертонией (систолическое АД более 180 мм рт.ст.), тяжелыми поражениями легких с респираторной недостаточностью, почек, печени, нарушениями в системе свертывания, при наличии очагов инфекции.
Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый мл изъятой крови) или коллоидами (1 мл на каждый мл собираемой крови). Количество забираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90 - 100 г/л, а уровень гематокрита - не менее 28%. Кровь собирается в стандартные пластикатные контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант. Ведется протокол гемодилюции, в котором фиксируется состояние больного, объем эксфузируемой крови, объем восполнения, состояние гемодинамики, время начала и окончания процедуры.
Контейнер с цельной консервированной аутологичной кровью или тщательно маркируется: день, час, фамилия больного, название среды; если контейнеров несколько, то их порядковый номер. Интервал между эксфузией и реинфузией не должен быть более 6 часов, в противном случае контейнеры с кровью должны быть помещены в холодильник с температурой 4°С. Из операционной контейнеры с цельной консервированной аутологичной кровью при проведении предоперационной гемодилюции не выносятся.
Переливание цельной консервированной аутологичной крови начинается, как правило, после окончания этапа операции, связанного с наибольшей кровопотерей. Доза аутокрови, заготовленная последней, переливается первой. Переливается аутокровь через стандартные системы для переливания с фильтром.
Интраоперационная реинфузия крови
Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечно-сосудистой хирургии, при прервавшейся трубной (внематочной) беременности с кровотечением, в ортопедической хирургии, в травматологии.
Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови.
Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией.
Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции.
Как пример, приводим принцип действия аппарата для реинфузии «CELL SAVER 5» (рис. 20).
Рис. 20. Аппарат для реинфузии «CELL SAVER 5»
Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью периcтaльтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время, как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты.
Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физиологическом растворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвези эритроцитов в физиологическом растворе в которой содержится 137мл чистых эритроцитов.
Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритроцитную массу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме.
3.6.3. Особенности переливания некоторых компонентов крови
Особенности переливания Свежезамороженной плазмы
Переливание свежезамороженной плазмы осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний – струйно или капельно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазмы свежезамороженной зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 – 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 – 1000 мл.
Непосредственно перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения свежезамороженной плазмы позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор – один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).
Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.
Особенности переливания лейкоцитного концентрата
Лейкоциты переливаются, по возможности, сразу, но не позднее 24 часов после получения. Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4 – 6 дней подряд при условии отсутствия восстановления гранулоцитопоэза или побочных реакций. Переливается концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Предтрансфузионное тестирование лейкоцитного концентрата аналогично таковому при переливании переносчиков газов крови. Совместимость по системам АВ0 и Rh обязательна. Совместимость по гистолейкоцитарным антигенам (HLA) обеспечивает лучший ответ на трансфузию, особенно у больных с выявленными антителами системы HLA. Объем лейкоцитного концентрата обычно находится в пределах 200 – 400 мл, в педиатрической практике он должен быть уменьшен с целью избежания волемической перегрузки.
3.7. Посттрансфузионные мероприятия
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.
Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:
Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (лист, дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость (рис. 21).
Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно в течение 3 часов ему измеряют температуру тела, артериальное давление,
Рис. 21. Трансфузионный лист
фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.
При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
4. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Переливание крови необходимо рассматривать как операцию трансплантации живой ткани. Подобное вмешательство во внутреннюю среду организма таит в себе множество опасностей, связанных с рядом обстоятельств. Прежде всего, следует помнить об иммунологической несовместимости крови. В практической медицине совместимость крови донора и реципиента определяется лишь по двум антигенным системам (АВ0 и резус), в действительности их намного больше; кроме того, антигенными свойствами обладают также лейкоциты, тромбоциты, плазма. Таким образом, при переливании крови можно ожидать реакций иммунизации или отторжения. Считается, что риск развития иммунологической реакции колеблется от 1:6000 до 1:12000 переливаний препаратов. В исследовании, проведенном Французским обществом трансфузиологов и Французским институтом трансфузиологии в 1991-1994 гг. в 21 трансфузиологическом центре, было установлено, что риск иммунологических реакций составляет 1:10000 гемотрансфузий.
Еще одной проблемой при переливании крови и ее препаратов является «вирусная угроза». По данным Гематологического научного центра РАМН г. Москва, среди детей, страдающих гемофилией и нуждающихся в лечении криопреципитатом, к взрослому возрасту не остается ни одного, который не страдал гепатитом. Не менее остро стоит вопрос инфицирования СПИД, основой причиной инфицирования которым на современном этапе считается отсутствие антител к вирусу в количестве, определяемом существующими методами серодиагностики, на ранних стадиях заболевания.
Следует отметить, что консервированная кровь является метаболически и функционально несовершенной. При хранении в крови повышается уровень плазменного калия и аммония, рН сдвигается в кислую сторону, содержится свободный гемоглобин и цитрат натрия (консервант). Консервированная кровь имеет меньшее сродство к кислороду, ее реологические свойства ухудшены. Кроме того, консервированная кровь является негомогенной средой, так как содержит микросгустки и агреганты, количество которых увеличивается по мере хранения.
Широкое применение крови, ее препаратов и кровезаменителей в лечебно-профилактических учреждениях диктует необходимость строжайшего соблюдения действующих инструкций и указаний. В специальных методических и инструктивных документах тщательно разработаны и подробно изложены методы заготовки, хранения и техники переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, определены показания и противопоказания к их применению, предусмотрены обязательные к выполнению серологические пробы, методика их поставки и т.д. Однако осложнения от переливания компонентов крови до настоящего времени продолжают оставаться и развиваются как при переливании, в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени - несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения).
В приказе № 700 от 23 мая 1985 года МЗ СССР «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей», и приказе № 82 от 16 февраля 2004 года МЗ РФ «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений», приводятся и анализируются материалы Центральной комиссии по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений. Выделены основные причины осложнений:
Осложнения, связанные с несовместимостью переливаемой крови по системе АВ0 и резус-фактору, вызваны, в основном, недопустимой небрежностью в работе врачей, техническими ошибками при подготовке крови к переливанию и нарушением элементарных правил переливания крови, предусмотренных действующими инструкциями и положениями.
Переливание недоброкачественной крови, ее компонентов и препаратов является следствием нарушения инструкций по заготовке крови, а также нарушений в процессе изготовления компонентов и препаратов из донорской крови.
Развитие посттрансфузионного гепатита связано с использованием гемотрансфузионных сред, инфицированных вирусами гепатита.
Согласно Приказа №363 от 25 ноября 2002 года: «Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином "трансфузионные реакции", могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить».
А.Н. Филатовым (1973) разработана следующая систематика гемотрансфузионных осложнений (по характеру).
I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови.
II. Осложнения реактивного характера.
1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок):
а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении;
б) при переливании резус-несовместимой крови;
в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам.
2. Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам:
а) при переливании инфицированной крови;
б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).
3. Анафилактический шок.
4. Цитратный шок.
5. Посттрансфузионная пирогенная реакция.
6. Синдром массивных гемотрансфузий.
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови.
1. Заражение острыми инфекционными заболеваниями.
2. Заражение сифилисом.
3. Заражение малярией.
4. Заражение гепатитом.
Другой, достаточно удобной в клиническом применении является классификация по времени возникновения осложнений. Выделяют:
Необходимо помнить, что при классификации осложнений по времени в отдельную группу выделен синдром массивных трансфузий, который обусловлен объемом и скоростью введения жидкостей.
Понятно, что в реальных условиях приведенные классификации накладываются друг на друга. С практической точки зрения мы будем рассматривать осложнения в следующем порядке:
4.1. Непосредственные осложнения
Посттрансфузионный (гемотрансфузионный) шок при переливании групповой и резус несовместимой крови (острый иммунный гемолиз)
Посттрансфузионный шок при переливании иногруппной крови возникает при несовместимости по системе АВ0 и резуз-фактору, по другим системам встречается редко. В современной литературе его часто обозначают как гемотрансфузионный шок и ассоциируют с острым гемолизом.
Время между подозрением на гемолитическое посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом терапевтических мероприятий должно быть, по возможности, коротким, ибо от этого зависит тяжесть последующих проявлений гемолиза.
В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета.
Клинические проявления гемотрансфузионного шока (гемолиза) обусловлены:
Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно, если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса.
По данным Seyfried H. (1987), к выраженной гемолитической реакции может привести переливание даже 10-50 мл крови. Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза – гемоглобинемия, билирубинемия, в моче – гемоглобинурия, позже – признаки нарушения функции почек и печени – повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.
Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию артериального давления и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18 – 24 часов после возникновения острого гемолиза.
Терапия гемотрансфузионного шока (острого гемолиза) предусматривает:
Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально – альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной – для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4 – 6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).
Иммунная природа острого гемолиза посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3 - 5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.
В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).
Посттрансфузионный шок при переливании измененной крови (острый неиммунный гемолиз)
Развивается при переливании разрушенных эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, неправильной транспортировки (взбалтывание, отказ от использования специальных изотермических сумок), ошибок при подготовке к переливанию, смешивании с гипотоничным раствором. Если для ускоренного подогрева крови используют водяную баню или горячую воду из водопровода и при этом температура воды контролируется «на ощупь», а не термометром, возможен перегрев выше +39-+400С, что приводит к денатурации белка. Особенно вредно повторное нагревание, даже до температуры +370С.
Клиническая картина характеризуется явлениями гемотрансфузионного шока, описанными выше. Лечение аналогичное таковому при гемотрансфузионном шоке.
Анафилактический шок
Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. На первый план в клинической картине данного осложнения выходят острые вазомоторные расстройства: снижение артериального давления; гиперемия кожи лица, шеи, груди; крапивница; отек Квинке. Могут наблюдаться такие симптомы, как непродуктивный кашель, свистящее дыхание, одышка, спастические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причиной анафилактического шока в данных обстоятельствах является дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован. Хотя дефицит IgA встречается с частотой 1 на 700 человек, частота анафилактического шока по этой причине существенно реже, что обусловлено наличием антител различной специфичности.
Неотложная терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает: прекращение переливания трансфузионной среды с оставлением иглы в вене (!); обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание оксигенации и вентиляции; немедленную быструю инфузию кристаллоидных растворов; внутривенное введение 0,1% раствора адреналина (доза зависит от выраженности артериальной гипотензии, максимальная разовая доза 1мл 0,1% раствора); внутривенное введение кортикостероиды (преднизолон 90-120 мг или другие препараты в эквивалентной дозе).
При наличии осложненного трансфузиологического анамнеза и подозрении на дефицит IgA возможно использование предоперационно заготовленных аутологичных компонентов крови. При отсутствии такой возможности используют только размороженные отмытые эритроциты.
Бактериальный шок
Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.
Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается резкое повышение температуры тела, озноб, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие артериальной гипотонии, тахипноэ, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах.
При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.
Главные цели лечебных мероприятий при бактериальном шоке – коррекция нарушений гемодинамики и элиминация бактерий и их токсинов. Терапия включает введение кровезаменителей гемодинамического и детоксикационного действия, инотропных средств, назначение антибиотиков широкого спектра действия, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС-синдром) и метаболических расстройств.
Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, тщательном соблюдении правил асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.
Гипертермическая негемолитическая реакция
Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1°С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.
Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.
Назначение жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реакцию.
Однако следует отметить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной, негемолитической реакции можно поставить, предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или ее компонентов.
Аллергические реакции
Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы донора вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременности. У части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузии и причины сенсибилизации выявить не удается.
Аллергические реакции могут возникать во время гемотрансфузии или спустя 1-2 часа после ее окончания. Наиболее характерным признаком аллергической посттрансфузионной реакции является появление сыпи, нередко сопровождающейся зудом. В более тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, боли в суставах, одышка, рвота, диарея.
Если реакция началась во время гемотрансфузии, необходимо ее прекратить (перекрыть систему, оставив иглу в вене). Реакции легкой и средней степени тяжести, как правило не требуют специальной терапии, бывает достаточно введения антигистаминных препаратов. При тяжелой реакции проводится комплекс мероприятий аналогичный терапии анафилактического шока.
Некардиогенный отек легких
Патогенез данного состояния связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Образующиеся лейкоцитарные комплексы поступают в легочные капилляры; высвобождающиеся клетками биологически активные вещества повреждают сосудистую стенку и увеличивают ее проницаемость, жидкая часть крови выходит за пределы сосудистого русла. Развивающийся интерстициальный отек ухудшает диффузию газов через альвеолокапиллярную мембрану, снижает эластичность легочной ткани, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности. Свой вклад в изменение внешнего дыхания вносят и перфузионные расстройства в легких. Признаки дыхательной недостаточности (тяжелая одышка; гипоксемия, устойчивая к оксигенотерапии) превалируют в клинической картине. На рентгенограмме легких определяется диффузная инфильтрация, преимущественно на периферии. Требуется проведение дифференциальной диагностики с острой левожелудочковой недостаточностью. В тяжелых случаях наблюдаются признаки мультиорганного поражения.
Лечение. Если гемотрансфузия еще продолжается, ее надо прекратить. Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств: оксигенотерапия с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси не выше 60% (для снижения риска токсического повреждения легких), вентиляция в режиме ПДКВ. Обязательным условием терапии является нормализация кровообращения (коррекция ОЦК, улучшение реологических свойств крови, поддержание деятельности сердца). Вопрос о применении диуретиков и кортикостероидов при остром легочном повреждении остается спорным.
Острая волемическая перегрузка
Причиной острой волемической перегрузки является резкое увеличение объема циркулирующей крови в результате быстрого и/или массивного переливания компонентов или препаратов (альбумин) крови. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются заболевания сердца (ИБС, пороки сердца, миокардиодистрофии и т.д.), легких, хроническая анемия (увеличен объем циркулирующей плазмы). Трансфузия даже небольших объемов, но с большой скоростью, могут быть причиной перегрузки у новорожденных.
Клинически острая волемическая перегрузка характеризуется появлением одышки, цианоза, кашля и другими признаками отека легких, повышается центральное венозное давление, нарастает тахикардия, артериальное давление повышается, а при прогрессирующем снижении сократительной способности миокарда – снижается.
Лечение. Трансфузию прекращают. Больного переводят в полусидячее положение. Проводят ингаляцию кислорода (с использованием пеногасителя). Для уменьшения ОЦК вводят салуретики. Возможно применение инотропных средств. Если признаки гиперволемии не купируются, возникают показания к экстренному плазмаферезу.
При склонности больных к волемическим перегрузкам в трансфузионной практике необходимо использовать медленное введение сред со скоростью 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания большого объема плазмы показано назначение диуретиков перед трансфузией.
Тромбозы и эмболии
Тромбозы и эмболии возникают при попадании в вену или образовании в ней сгустков различной величины. При тромбозе вены, в которую проводилось переливание, отмечаются признаки нарушения венозного оттока и флебита (отек конечности; гиперемия, болезненность, пальпаторно определяемое уплотнение по ходу вены).
Наиболее опасна тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эмболия легочных сосудов ведет к прекращению перфузии кровоснабжаемых ими участков легких и увеличению мертвого пространства, вследствие чего нарушается газообмен. Важную роль в патогенезе играют рефлекторные реакции (бронхиолоспазм и артериолоспазм), развитие правожелудочковой недостаточности в результате возрастающего сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, снижение сердечного выброса вследствие уменьшения наполнения левого желудочка, действие биологически активных веществ, выделяющихся при деструкции тромба и агрегатов форменных элементов.
Клиническая картина. Внезапное резкое ухудшении состояния больного во время трансфузии, возбуждение, беспокойство; одышка, нарастающая до удушья; боль в груди; цианоз лица и верхней половины туловища; набухание шейных вен; пульс частый, малого наполнения; артериальное давление прогрессивно снижается. Исход чаще неблагоприятный.
Лечение. Обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация трахеи), ингаляция 100% кислорода, вентиляция легких в режиме ПДКВ. Купирование болевого синдрома и возбуждения. Коррекция ОЦК и улучшение реологических свойств крови, введение инотропных средств. Внутривенно вводят гепарин: болюсно 5000-10000 ЕД, затем продолжают инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч. По возможности проводят тромболизис. При остановке сердца – сердечно-легочная реанимация.
Воздушная эмболия
Причиной воздушной эмболии может быть неправильное заполнение системы для трансфузии и несвоевременное окончание переливания. Опасным для жизни человека является поступление в сосудистое русло 2-3 мл воздуха. От места введения с током крови воздух попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Патогенез, клиника и терапия данного осложнения схожи с таковыми при ТЭЛА.
4.2. Отдаленные осложнения
Реакция «трансплантат против хозяина»
У некоторых пациентов может появиться сыпь, лихорадка, тошнота или рвота, необъяснимая цитопения в периферической крови через 3-15 дней после трансфузии; это проявления реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ). РТПХ, почти всегда фатальная в случае переливания крови, может возникнуть, когда реципиент иммунологически скомпрометирован (например, врожденные иммунодефицитные состояния) или когда реципиент получает компоненты крови, содержащие HLA-антиген, идентичный одному из собственных HLA-гаплотипов реципиента. Если компонент крови гомозиготен по HLA-гаплотипу (например, содержит две копии абсолютно одинакового HLA-антигена), а реципиент гетерозиготен по HLA-гаплотипу (имеет два разных HLA-антигена), может возникнуть РТПХ. Единственной эффективной мерой в отношении РТПХ является ее предотвращение путем гамма-облучения клеточных компонентов крови в достаточно высокой дозе (2500 cGy) для подавления митоза лимфоцитов донора. Поскольку особая структура HLA более вероятно может встретиться среди биологических родственников, чем у чужих людей, вся целенаправленно сданная кровь подвергается облучению для предотвращения этого катастрофического заболевания. Эффективного лечения РТПХ не существует.
Отсроченные гемолитические реакции
Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся de novo антитела появляются в русле крови реципиента через 10 - 14 дней после переливания. Если очередная трансфузия переносчиков газов крови совпала с началом антителообразования, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению антиэритроцитарных антител. В целом отсроченные гемолитические реакции наблюдаются редко и поэтому сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.
Посттрансфузионная пурпура
Женщины, которые были беременны или получали гемотрансфузии, имеют наиболее высокий риск развития посттрансфузионной пурпуры (ПТП) (соотношение мужчин и женщин составляет 1:26). У пациентов с ПТП развивается тяжелая тромбоцитопения (цифры обычно менее 10 тысяч на мл) в течение 5-10 дней после трансфузии тромбоцитов или эритроцитов. Эта тромбоцитопения может длиться от дней до недель и лечится обменами плазмы, внутривенным введением иммуноглобулина и/или высокими дозами стероидов. Обычно считается, что анти-HPA-la (антитромбоцитарные) антитела вызывают иммунную деструкцию и перелитых, и аутологичных HPA-la-отрицательных тромбоцитов (последних - по неизвестному механизму). Если требуется трансфузия, рекомендуется использование HPL-la-отрицательных тромбоцитов, хотя они быстрее подвергаются деструкции.
Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
Наиболее частый неблагоприятный эффект, возникающий спустя дни или месяцы после трансфузии, - это выявление аллоантител к антигенам, присутствующим на клетках перелитой крови и являющимся чужеродными для реципиента. Поскольку мы обычно проводим пробы на совместимость только эритроцитов (не тромбоцитов) и только по наиболее распространенным и сильно реагирующим антигенам, а именно А, В и D, другие антигены (более 50), представленные на этих клетках, потенциально могут вызвать иммунный ответ. Фактически, во многих загруженных травматологических центрах является обычной практикой назначение D-положительных эритроцитов D-отрицательным (или D-неизвестным) пациентам мужского пола или D-отрицательным женщинам старше детородного возраста. Эта практика вызвана хронической нехваткой D-отрицательных эритроцитов (которые хранятся для D-отрицательных женщин моложе 45-50 лет в целях предотвращения гемолитической болезни новорожденных). Аллоиммунизация может также развиться у женщин в связи с беременностью. Просто наличие алооантител обычно не вредит пациенту (как в случае наличия иммунно-стимулированных антител к различным детским инфекциям), но такие антитела могут вызвать проблемы в двух клинических ситуациях. В первом случае, если антитела есть, но не выявлены до трансфузии, и перелиты эритроциты, содержащие соответствующий антиген, такие эритроциты будут разрушены, и может возникнуть отсроченная гемолитическая реакция на трансфузию (обсуждаемая далее). Вторая клиническая ситуация связана с выявлением аллоантител до трансфузии, что ведет к отсрочке переливания в связи с поиском подходящего антиген-негативного компонента. Чаще всего это происходит у пациентов с гемоглобинопатиями (например, серповидноклеточная анемия или талассемия), которым часто переливают кровь. Обычно служба переливания крови сообщает лечащему врачу и/или пациенту о наличии аллоантител, чтобы могло быть спланировано подходящее лечение. В большинстве случаев аллоиммунизации трансфузия проводится без отсрочки, но иногда только компоненты крови от очень редких доноров могут обеспечить терапевтический эффект аллоиммунизированным пациентам. В этом случае могут понадобиться тщательное планирование и сотрудничество.
Перегрузка железом
У пациентов, длительное время получающих переливания эритроцитов, развивается накопление железа (гемосидероз). Гемосидероз иногда проявляется кардиомиопатиями, циррозом и "бронзовым диабетом". 250 мг железа после каждой перелитой дозы эритроцитов накапливается в ретикулоэндотелиальной системе до насыщения тканей; затем железо начинает откладываться в других тканях и органах - сердце, коже, поджелудочной железе и других эндокринных органах. Некоторый эффект может быть получен от применения железо-хелатирующего агента, дефероксамина.
Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Передача гепатита А наблюдается крайне редко, т.к. при этом заболевании период виремии очень короток. Риск передачи гепатита В и С остается высоким, имеющим тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство HBsAg, определению уровня ALT и анти-HBs антител. Самоанкетирование доноров также помогает повысить безопасность трансфузий.
Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в себе риск передачи гепатита. Отсутствие в настоящее время надежных гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита В и С делает необходимым постоянный скрининг всех доноров компонентов крови по выше названным тестам, а также внедрение карантизации плазмы. Следует отметить, что безвозмездные доноры несут меньший риск трансфузионной передачи вирусных инфекций по сравнению с платными донорами.
Цитомегаловирусная инфекция, обусловленная трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего - у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому и в этом случае использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов будет способствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В настоящее время нет достоверных тестов для определения носительства цитомегаловируса, но установлено, что в общей популяции его носительство составляет 6 - 12%.
Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6 – 12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:
4.3. Синдром массивных трансфузий
Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.
Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия).
Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5 - 5,0 л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4 - 5 часов, может вызвать значительные, трудно коррегирующиеся, метаболические нарушения. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.
Цитратная интоксикация
После переливания реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется. Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма. Следовательно, проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.
Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин, пациенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания крови консервированной, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.
Нарушения гемостаза
У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объемов крови, в 20 - 25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, существенно реже, - гипокальциемией.
Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.
Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к развитию ДВС-синдрома. Переливание одного объема циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свертывания при наличии кровопотери более 30% от исходного объема до 18 - 37% от начального уровня. Больные, имеющие ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.
Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза. Плазма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть использован, если подозревается выраженное снижение уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50*109/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100*109/л.
Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливание 200-300*109/л тромбоцитов (4 - 5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждые перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой массивной кровопотери.
Ацидоз
Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в 1 сутки хранения имеет рН 7,1 (в среднем, рН циркулирующей крови 7,4), а на 21 день хранения рН равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии. Эти обстоятельства способствовали созданию концепции "трансфузионного ацидоза" и обязательному назначению щелочей с целью его коррекции. Однако в дальнейшем тщательное исследование кислотно-щелочного равновесия у данной категории больных выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз, несмотря на массивные трансфузии и лишь немногие имели ацидоз. Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам - высокий уровень рН сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток - около 15 мэкв на каждую дозу крови.
Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией, органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.
Гиперкалиемия
В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, т.к. при некоторых обстоятельствах у пациентов в критическом состоянии оно может играть определенную роль. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.
Гипотермия
Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" консервированной крови и ее компонентов, хранимых при температуре 4°С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.
Таким образом, в лечебной практике могут быть применимы следующие подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:
В заключение необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдается при переливании компонентов крови. Важны фактором, способствующим уменьшению числа осложнений, является переход от компонентной терапии к лечению препаратами крови.
В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в медицинском учреждении необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медицинского персонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медицинской помощи в медицинском учреждении необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем и числа переливаний компонентов крови.
4.4. Организационные мероприятия при возникновении
посттрансфузионных осложнений
Комплекс организационных мероприятий при возникновении посттрансфузионных осложнений проводится одновременно с оказанием больному экстренной помощи (Приказ МЗ РФ №82 от 16.02.04 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений).
Врач, проводивший трансфузию, сообщает о случившемся заведующему отделением, который в свою очередь контролирует оказание помощи больному и сообщает главному врачу лечебного учреждения. Лечащий врач заполняет извещение о посттрансфузионном осложнении по установленной приказом №82 от 16.02.04 (приложение) форме.
Главный врач лечебно-профилактического учреждения, в котором произошло осложнение в результате трансфузии крови, ее компонентов, препаратов или кровезаменителей, немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу региональной станции переливания крови.
Одновременно главный врач лечебно-профилактического учреждения принимает все меры по выяснению причин посттрансфузионного осложнения:
Главный врач региональной станции переливания крови, получив извещение о возникшем посттрансфузионном осложнении:
Местные органы здравоохранения проводят следующие мероприятия:
Государственная инспекция по контролю за качеством лекарственных средств и изделий медицинской техники Минздрава РФ, получив извещение о посттрансфузионном осложнении, приостанавливает клиническое применение этой серии препарата крови или кровезаменителя в других лечебных учреждениях страны.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
5. КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
В пятой части методического пособия рассматриваются компоненты и препараты крови, а также дается представление о кровезаменителях. В отдельную главу вынесены искусственные переносчики кислорода (формально являющиеся кровезаменителями) в виду их большой перспективы для клинической практики.
Компонент крови – используемые для лечебных целей составляющие крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма, составляющие плазмы), которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.
Препарат крови – лекарственное средство, полученное из крови или плазмы человека с применением химических технологий.
Кровезаменители – препараты, которые при внутривенном введении в организм больного могут оказывать лечебное действие, сходное с действием донорской крови.
5.1. Компоненты крови
Характеристика переносчиков газов крови
Эритроцитная масса - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. Переливание эритроцитной массы является методом выбора для восстановления кислородтранспортной функции крови. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Пациенты с хронической анемией, сердечной недостаточностью, пожилые лица плохо переносят резкое увеличение объема крови, поэтому переливание эритроцитной массы при сниженной кислородной емкости крови им наиболее целесообразно, т.к. при минимальном увеличении объема крови вследствие увеличения количества циркулирующих эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того, негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций.
В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной с гематокритом не выше 80%, используемой наиболее часто, назначается эритроцитная масса фенотипированная - трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.
Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяют ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения), а также эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами и эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин, у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Такие реципиенты могут давать фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионной среды, содержащей несовместимые лейкоциты. Частота и тяжесть температурных реакций пропорциональна количеству лейкоцитов, переливаемых с эритроцитной массой. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами показано с целью профилактики аллоиммунизации гистолейкоцитарными антигенами, рефрактерности к повторным переливаниям тромбоцитов. Использование эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами снижает риск передачи вирусных инфекций (вируса иммунодефицита человека, цитомегаловируса). Существующие в настоящее время специальные лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из эритроцитной массы белки плазмы, микроагрегаты, тромбоциты и лейкоциты (эритроцитная масса фильтрованная).
Эритроцитная взвесь практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Переливание эритроцитной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, а также больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA. Можно рекомендовать использовать эритроцитную взвесь у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так как эритроциты этих больных высоко сенсибилизированы к лизису комплементом, активация которого происходит при переливании стандартной эритроцитной массы.
Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного (годами) хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. Эритроцитарная масса размороженная и отмытая должны быть использованы в течение 24 часов после размораживания. Переливание размороженных отмытых эритроцитов особенно показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором представляет собой ареактогенную трансфузионную среду, переливание которой показано больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4 градуса С - 24 часа с момента их заготовки.
Стандартная эритроцитная масса хранится при температуре +6 + 2°С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат, хранят в течение 21 дня, из крови, заготовленной на растворе Циглюфад, CPDI, - до 35 дней. Эритроцитную массу, ресуспендированную в растворе Эритронаф, можно хранить до 35 дней, Адсол и SIGM, до 41 дня.
Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
Под свежезамороженной плазмой понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.
После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.
Характеристика тромбоцитного концентрата
Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55х109 тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5-10х109/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50-70х109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250х109 на 1 м2 поверхности тела.
Следовательно, для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300-500х109. Такое количество тромбоцитов может быть получено путем переливания одному реципиенту тромбоцитного концентрата, полученных от 6 - 10 доноров (тромбоцитный концентрат полидонорский). Альтернативой этой методике является метод получения тромбоцитного концентрата от одного донора с помощью 4-х кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и строенных пластикатных закрытых контейнеров. В этом случае можно получить от одного донора до 300х109 тромбоцитов.
Использование метода оптисистем (автоматические плазмоэкстракторы и особые контейнеры) позволяет получить пулированный (полидонорский) тромбоцитный концентрат более 300х109 с минимальной примесью лейкоцитов.
Наибольшее количество тромбоцитов (800-900х109) можно получить при проведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.
В тромбоцитном концентрате, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжелых трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов. С этой целью тромбоцитный концентрат монодонорский подвергают мягкому центрифугированию (178 g) в течение 3 мин. Такая методика позволяет "отмыть" почти 96% имевшихся в тромбоцитном концентрате лейкоцитов, но, к сожалению, при этом теряется около 20% тромбоцитов. В настоящее время имеются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.
Характеристика лейкоцитного концентрата
Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается 10х109 клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.
При маркировке лейкоцитного концентрата производитель указывает объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВ0 и резус-принадлежность (т.к. примесь эритроцитов в лейкоцитном концентрате часто значительна). Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары донор-реципиент выполнение следующих тестов: АВ0 и резус-совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBsAg и анти-HCV антитела, анти-ВИЧ антитела, сифилис.
Высокие требования к иммунологической совместимости пары донор-реципиент при использовании переливания лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезными и зачастую вредными являются переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1х109 клеток).
Лейкоцитный концентрат хранится при температуре 20 - 24°С не более 24 часов после окончания получения. Однако последние исследования показали, что уже спустя 8 часов хранения гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления. Поэтому желательно переливать лейкоциты как можно быстрее после их получения.
5.2. Препараты крови
Методом фракционирования плазмы получают следующие препараты:
Белковые препараты
Альбумин – одна из важнейших белковых фракций плазмы крови. Он относится к группе простых белков. По массе альбумины составляют наибольшую фракцию (около 60% белков плазмы) и имеют наименьшую из них молекулярную массу. Альбумин берет на себя главную роль в поддержании коллоидно-осмотического давления (25 г альбумина по осмотическому давлению эквивалентны 500 мл плазмы). Существенным преимуществом альбумина как препарата является то, что он не содержит вируса гепатита.
Выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100 мл (20% раствор) и по 100, 250 и 500 мл (5 и 10% раствор). Срок хранения 5 лет.
Альбумин назначают при травматическом и операционном шоке, ожогах, при гипоальбуминемии и гипопротеинемии, нефротических синдромах, нефрозонефритах, циррозе печени, длительных нагноительных процессах, при поражениях желудочно-кишечного тракта с нарушением питания больного (язвенная болезнь, опухоли, затруднения проходимости желудочно-кишечного анастомоза и др.). При многих патологических состояниях применение альбумина приводит к быстро наступающему и более выраженному эффекту, чем при использовании плазмы.
Лечебное действие альбумина зависит и от особенностей его молекулы (молекулярная масса около 6 500).
Альбумин вводится внутривенно капельно, а при шоке для более быстрого повышения АД – струйно. Разовая доза зависит от концентрации препарата и состояния больного. Менее концентрированные растворы (5 и 10%) назначаются в большем объеме (200–300 мл), а более концентрированные (20%) – в меньшем (до 100 мл).
Раствор альбумина безвреден и введение его не сопровождается реакциями. Альбумин не следует применять при тромбозах, выраженной гипертонии, продолжающемся внутреннем кровотечении.
Корректоры системы гемостаза
Из препаратов данной группы широкое применение нашли криопреципитат, протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, тромбин.
Показаниями для применения криопреципитат является лечение и профилактика кровотечений у больных гемофилией А и болезнью Виллебранда (ангиогемофилия), а также при кровотечениях другой этиологии, при которых наблюдается резкое уменьшение фактора VIII в крови больного.
PPSB показан при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса. Концентрат применяют с гемостатической целью больным, страдающим гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В и болезнью Стюарта–Прауэра.
Показания к применению фибриногена:
Тромбин применяют для остановки капиллярных кровотечений из различных органов и тканей, поверхностных геморрагий, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.
Препараты иммунологического действия
Из выделяемой фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: гамма-глобулин и полиглобулин. Препараты иммуноглобулинов представляют собой концентраты антител – продуктов иммунного обмена, опсонизирующая, нейтрализующая и комплементсвязывающая активность которых является основным фактором их клинической эффективности.
Иммуноглобулины-антитела распознают и связывают антигены. В результате связывания они могут немедленно нейтрализовывать токсины, превращать антигены в крупные агрегаты, способствовать поглощению микробных, различных чужеродных клеток и агрегатов фагоцитами. В фагоцитах иммунные комплексы и клетки разрушаются гидролитическими и другими ферментами. Одновременно изменение в молекулах иммуноглобулинов приводит к запуску параллельных механизмов защиты, таких как активация комплемента и др.
Готовят иммуноглобулины из крови с высоким титром антител: крови людей, перенесших данную инфекцию, крови специально иммунизированных доноров и крови иммунизированных животных (в основном, лошадей). Гомологичные препараты имеют существенные преимущества перед гетерологичными. Не будучи чужеродными для организма реципиента, они обеспечивают более длительную циркуляцию вводимых антител и практически не вызывают побочных реакций.
Для получения гамма-глобулина направленного действия проводится активная иммунизация доноров соответствующим антигеном. Когда в крови донора начинают выявляться антитела с высоким титром, у него забирают иммунную плазму, из которой затем выделяют гамма-глобулиновую плазму. Такие препараты обладают высокой специфической активностью против возбудителя того инфекционного заболевания, антигеном которого была проведена иммунизация донора. Иммунизация, проводимая по специальным схемам, позволяет получить высокоэффективные гамма-глобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противококлюшный, антистолбнячный.
6. Кровезаменители
Кровезаменители, как говорилось выше, – лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови. Учитывая то, что применяемые кровезамещающие среды, как правило, не являются переносчиками кислорода и заменяют по функции не кровь, а только плазму, И.Р. Петров и соавт. (1957) вполне резонно предложили называть их плазмозаменителями. Но тем не менее, в настоящее время наибольшее распространение получил термин "кровезаменители". Это обусловлено тем, что рассматриваемые средства оказывают в ряде случаев лечебное действие, сопоставимое с действием крови. Причем если препарат замещает одну функцию крови, то он является препаратом направленного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; если же он может замещать ряд функций крови, то он может быть отнесен к комплексным лечебным препаратам – полифункциональным кровезаменителям.
Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А.Н. Филатов (1943); А.Н. Филатов, И.Р. Петров, Л.Г. Богомолова (1958); А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов (1969); А.Н. Филатов, Ф.В. Баллюзек (1972). Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А.А. Багдасаровым, П.С. Васильевым, Д.М. Гроздовым и дополненная O.K. Гавриловым (1973).
I. Гемодинамические кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.).
II. Дезинтоксикационные кровезаменители (неогемодез, полидез).
III. Препараты для парентерального питания (белковые гидролизаты; смеси аминокислот; жировые эмульсии; углеводы и спирты).
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (солевые растворы; осмодиуретики).
V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов).
VI. Инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата; растворы сукцината).
VII. Кровезаменители комплексного действия. Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, растворы гемодинамического и гемопоэтического действия, растворы гемодинамического и реологического действия
Для детального изучения кровезаменителей целесообразно обратиться к специальной литературе, так как в данном методическом пособии они рассматриваются только с целью методичности изложения. Остановимся лишь на искусственных переносчиках кислорода.
Искусственные переносчики кислорода
Наиболее известными искусственными переносчиками кислорода являются перфторан и геленпол.
Перфторан
Клинические испытания перфторана (ПФ) в России начались в 1984 году. Выполнено 3 фазы клинических испытаний и дополнительно испытания по отдельным показаниям. Перфторан зарегистирован и официально применяется в клинике с 1996 года. ПФ или так называемая "голубая кровь" – кровезаменитель и плазмозаменитель с газотранспортной функцией – обладает многофункциональным действием.
Основные аспекты действия следующие.
Фармакокинетические особенности препарата.
Все компоненты ПФ химически инертны и в организме не подвергаются метаболическим превращениям. Период полувыведения из кровотока эмульсии перфторуглеродов 20 – 30 часов. Период полувыведения поверхностно-активного вещества (ПАВ) из кровотока составляет около 6 часов. ПАВ выводится через почки. Более 90% перфторуглеродов выводится через легкие, малая часть – через кожу, из печени с желчью, около 1% - при помощи экзоцитоза. Временно 20-30% перфторуглеродов аккумулируются макрофагами.
Показания к применению ПФ.
В качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа для уменьшения затрат донорской крови и эритроцитарной массы как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство применяется в ургентных ситуациях.
Дозы и способы введения перфторана.
ПФ вводится в/в струйно и капельно из расчета от 1 до 30 мл на 1 кг веса (и более при острых массивных кровопотерях). Возможно повторное введение препарата в той же дозе с интервалом от нескольких часов (при массивной кровопотере) до 3 дней в зависимости от состояния больного, результатов от введения предыдущих доз и вида патологии, если только это не оперативное вмешательство, сопровождающееся премедикацией и наркозом.
Перед введением основного количества препарата (если нет премедикации и наркоза), необходима постановка биологической пробы: после введения первых 5 - 30 капель ПФ нужно сделать перерыв на 15 - 20 минут для выявления возможных анафилактоидных реакций. При отсутствии последних можно продолжать вливание в произвольном темпе, в среднем со скоростью 40 -60 капель в 1 минуту.
Нежелательные побочные эффекты ПФ.
При введении тест-дозы у некоторых людей возможно появление головной боли, головокружения, болей за грудиной, затруднения дыхания, кашля, болей в поясничной области, зуда, озноба; гиперемии лица и кожных покровов тела, повышения температуры, учащения пульса, снижения АД. Если эти явления не проходят самопроизвольно в течение 10 -15 минут, то лучше отменить введение препарата или вводить ПФ под прикрытием противоаллергических препаратов. При слабо выраженной, спонтанно проходящей в течение 10 - 15 минут сосудистой вазомоторной реакции в виде незначительного покраснения кожи, легкой сыпи, почесывания носа, головокружения, незначительной тахикардии до 90 ударов в 1 минуту, усиления перистальтики кишечника, введение препарата следует продолжить, но в замедленном темпе (20-30 капель в минуту). Частота побочных реакций при введении ПФ зависит от вида патологии. При политравме, возмещении кровопотери, в трансплантологии побочных реакций никто не зарегистрировал. В "терапевтических" ситуациях процент побочных реакций колеблется от 1,8% до 15% и зависит от вида патологии, предварительного отбора больных, соблюдения правил и сроков хранения, технологии размораживания и количества повторных замораживаний препарата, от соблюдения мер предосторожности при введении ПФ.
Противопоказания.
Противопоказаниями для введения препарата служат: индивидуальная непереносимость, гемофилия (т.к. нет исчерпывающих исследований по влиянию ПФ на гемостаз), первые две трети беременности (при отсутствии жизненных показаний). С осторожностью следует применять и геморрагическом шоке, так как приводятся данные о возможном усилении кровотечения.
Относительным противопоказанием мы считаем также наличие в анамнезе больного аутоиммунных заболеваний и выраженной истерии.
Меры предосторожности при введении перфторана.
ПФ нельзя вводить в одной системе, или в одном шприце, или в одном АИКе с декстранами (полиглюкином, реополиглюкином), оксиэтилкрахмалом с молекулярной массой более 100000 Да. Указанные препараты следует вводить после окончания инфузии ПФ или при необходимости одновременного введения - в другую вену. ПФ совместим с донорской кровью, компонентами донорской крови, альбумином, изотоническими солевыми растворами, глюкозой, АБ, спазмолитиками, анальгетиками, кардиотоническими средствами, известными кровезаменителями типа мафусола, полиоксидина.
Форма выпуска и хранения.
ПФ выпускается в виде эмульсии белого цвета с голубоватым оттенком без запаха, в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл. Предполагается выпуск флаконов меньшего объема для применения в педиатрии и гериатрии. Препарат необходимо хранить в замороженном виде при температуре от -4 до -18oС. Срок хранения в замороженном виде - 3 года, в размороженном при температуре +4 oС желательно сохранять препарат не более двух недель. Важно соблюдать технологию разморозки препарата; в частности, не стоит резко изменять температурный режим: за 12 часов до предполагаемого применения флакон с ПФ из морозильной камеры переносят в холодильник с температурой +4 oС, затем препарат непосредственно перед употреблением "догревают" до температуры предполагаемого введения в теплой воде или оксигенаторе (+14 oС требуется при гипотермической кардиоплегии, +24-26 oС - при общей гипотермии, +33-36 oС - при нормотермическом использовании). Флакон не рекомендуется резко встряхивать, что нужно учитывать как при транспортировке, так и при разморозке препарата. Размороженный ПФ хранят при температуре +4oС, если предполагают его использовать в течение ближайших 2-х недель. Мы считаем, что перезамораживать препарат стоит не более 3-х раз.
Геленпол
Геленпол – отечественный кислородпереносящий кровезаменитель на основе модифицированного полимеризованного гемоглобина, полученного из эритроцитов донорской крови.
Геленпол представляет собой лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина для внутривенного введения с молекулярным весом 150-200 кД, содержащее поликонденсированный гемоглобин – 4 г, глюкозу – 3 г, натрия хлорид – 0,8 г, аскорбиновую кислоту – 0,1 г.
Геленпол обладает полифункциональным действием:
Показания к применению.
Геленпол отличается хорошей переносимостью.
Способ применения и дозы.
Перед применением содержимое флакона растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы. Вводят внутривенно (капельно или струйно) в количестве от 400 до 2400 мл в зависимости от клинических показаний.
Побочных действий не отмечено.
Геленпол, являясь кислородпереносящим кровезаменителем, обладает определенными преимуществами перед донорской кровью и трансфузионными средами, содержащими эритроциты. Переливание геленпола не требует предварительного определения группы крови и постановки реакций на совместимость с кровью реципиента. Способ получения геленпола практически устраняет опасность заражения реципиентов вирусными инфекциями при введении препарата. Лиофилизованная форма препарата обеспечивает возможность его длительного хранения (2 года) без потери функциональной активности.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
7. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСФУЗИИ
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 ОСНОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288).
План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости – с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложение к Приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.
Другим документом, вклеивающимся в историю болезни должна быть трансфузионная карта или штамп, говорящий о выполнении трансфузии и проведении необходимых мероприятий.
Необходимо помнить, что при реализации права пациента на добровольное информированное согласие возможно возникновение следующих ситуаций.
Больной согласен на трансфузию и дееспособен.
С точки зрения закона информированное согласие не предполагает письменного заверения своей воли, но с точки зрения врачебной и судебной практики такое заверение желательно. Необходимо помнить, что в гражданском праве действует презумпция вины (в отличие от уголовного, где действует презумпция невиновности) и возможно возникнет ситуация требующая доказательства согласия пациента. Поэтому, оформление на стандартном бланке во врачебной практике в настоящее время признано необходимым, а для трансфузий закреплено в приказах и инструкциях.
Если больной согласен на трансфузию, то необходимо заполнить указанный ниже бланк или заручиться подписью пациента в истории болезни (рис. 22).
Рис. 22. Согласие пациента на трансфузию
Больной не согласен на трансфузию и дееспособен.
В этой ситуации вступает в действие статья 33 «Отказ от медицинского вмешательства» ОСНОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН, в которой говориться:
«Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ1.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».
Таким образом, если пациент отказывается от трансфузии, то это обязательно должно быть оформлено письменно. Важным моментом в этой ситуации является выбор дальнейшего правильного лечения больного, так как отказ от трансфузии или другой манипуляции не служит поводом к отказу от других видов лечения. Наиболее ярким примером сознательного отказа от переливанию крови является позиция пациентов относящих себя к Свидетелям Иеговы, которые не только заявляют свое право, но и обосновывают его и предлагают (или соглашаются) на другие методы.
К сожалению, необходимо сказать, что в медицинской практике не редки случаи, когда пациент отказываясь от трансфузии, отказывается и письменно заверить свой отказ. В этой ситуации необходимо привлекать двух свидетелей с фиксацией их паспортных данных в медицинских документах.
Больной недееспособен (ребенок до 15 лет, психически больной пациент).
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о пациенте и необходимых манипуляциях. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей. Оформление также необходимо осуществлять письменно.
Больной находиться в бессознательном состоянии.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
В хирургическое отделение поступил больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной профузным кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. Больному показано экстренное переливание крови.
Вопрос:
Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима?
Задача 2
Врач определял группу крови больной с помощью стандартных сывороток. Через 3 минуты после смешивания сывороток с кровью больной отмечена хорошая агглютинация с сывороткой I и II группы. Врач оценил, что это группа крови В (III).
Вопрос:
Правильно ли поступил врач?
Задача 3
В больницу доставлен человек, потерявший много крови. Установлено, что группа его крови В(III). В распоряжении врача оказался запас эритроцитной массы 0(I) группы и В(III) группы.
Вопрос:
Какой группы эритроцитарную массу врач выберет для переливания и почему?
Задача 4
Человек был укушен ядовитой змеей. В тяжелом состоянии пострадавший был доставлен в больницу. Моча у него приобрела розоватый оттенок.
Вопрос:
Как Вы объясните изменение мочи пострадавшего?
Задача 5
Вы определяете группу крови больного. Реакция агглютинации наблюдается только с сывороткой 0(I) и А(II) групп крови.
Вопрос:
Какая группа крови по системе АВ0 у пациента?
Задача 6
В хирургическое отделение доставлен тяжелый больной с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Клинически и лабораторно определяется тяжелая кровопотеря. До определения группы крови и резус-фактора больной сообщил, что у него группа крови А(II) резус-положительная. При проведении серологических реакций Вы получили группу крови A(II) резус-отрицательную.
Вопросы:
Возможно ли такой результат, при отсутствии ошибок проведения проб? Если возможен, то почему?
Задача 7
При определении групповой принадлежности крови по системе АВ0 наступила агглютинация во всех каплях.
Вопросы:
Что это означает? Каковы Ваши действия?
Задача 8
При оказании помощи пациенту Вы определяете показания к переливанию эритроцитной массы, но больной находясь в полном сознании отказывается от трансфузии.
Вопрос:
Имеете ли Вы право переливать эритроцитную массу по жизненным показаниям без согласия пациента в этом случае?
Задача 9
После заказа и доставки плазмы со станции переливания крови Вы проводите оценку годности к трансфузии и обнаружили нарушения целостности упаковки.
Вопрос:
Возможно ли переливать эту плазму?
Задача 10
Больной С., 32 лет с диагнозом тупая травма живота, разрыв печени, гемоперитонеум по экстренным показаниям взят в операционную. В целях восполнения кровопотери во время операции возникла необходимость в переливании крови.
Вопрос:
Как провести биологическую пробу на совместимость больному, находящемуся под наркозом?
Эталон ответа на задачу 10
При проведении биологической пробы во время хирургической операции, когда больной находится под наркозом, изменение пульса и артериального давления может зависеть не только от переливания крови, но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения лекарственных средств и наркоза. Поэтому после переливания из каждого флакона первых 100 мл крови в сухую чистую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также учащенный пульс и падения артериального давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь признают совместимой и можно продолжать трансфузию.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Рекомендуемая литература
1. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей. // М. Медицина. – 2008.- 240 с.
2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. // под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т.I.- 864 с.
Основная литература
Дополнительная литература
1 Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации (статья 34 ОСНОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН)