Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
27
Академія медичних наук України
Інститут серцево-судинної хірургії
ім. М.М. Амосова
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ
ФІБРИЛЯЦІЇ І ТРІПОТІННЯ ПЕРЕДСЕРДЬ
ЧЕРЕЗКАТЕТЕРНИМ МЕТОДОМ
14.01.04 –серцево-судинна хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України
|
Науковий керівник: |
доктор медичних наук, доцент КУЗНЄЦОВ Олександр Сергійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського, Інститут невідкладної і відновної хірургії (ІНВХ) ім. В.К. Гусака АМН України, вчений секретар |
|
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, СТИЧИНСЬКИЙ Олександр Сергійович, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (м. Київ), завідувач відділу електрофізіологічних і рентгенхірургічних методів лікування аритмій серця доктор медичних наук, ФУРКАЛО Сергій Миколайович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України (м. Київ), завідувач відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії |
|
Провідна установа: |
Запорізький державний медичний університет, МОЗ України |
Захист відбудеться “ 11 ” квітня 2006 р. о “_13__” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 6.
Автореферат розісланий “_10_” _березня__ 2006 р.
Вчений секретар cпеціалізованої
вченої ради Д 26.555.01,
доктор медичних наук Руденко А.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність проблеми обумовлена тим, що в структурі захворюваності надшлуночкові тахікардії (НШТ) складають 80% від загальної кількості тахіаритмій. Вони реєструються в 1,1% усіх госпіталізованих хворих. Проблеми хірургічного лікування тахіаритмій (ТА) протягом останніх десятиліть привертають до себе увагу кардіохірургів і кардіологів багатьох країн (Книшов Г.В., Стичинський О.С., Карпенко Ю.І., Правосудович С.О., БокеріяЛ.А., Ревішвілі А.Ш., Gallager J., Guirandon G., Cox J., та ін.).
Найбільш розповсюдженими в клінічній практиці серед НШТ є фібриляція передсердь (ФП) і тріпотіння передсердь (ТП) [Ардашев А.В., 2001; Стичинський О.С., 2005].
Смертність хворих із ФП у 2 рази вища, ніж пацієнтів із синусовим ритмом. ФП призводить до гемодинамічних порушень внаслідок втрати передсердно-шлуночкової синхронізації, розширення порожнин передсердь, що, у свою чергу, може призвести до тромбоутворення та тромбоемболій, включаючи цереброваскулярну "раптову смерть" [Sra J., Dhala A., Blanck Z., et al., 2000]. У лікуванні фібриляції передсердь і її ускладнень нині широко використовується медикаментозна терапія, спрямована на відновлення синусового ритму, профілактику пароксизмів ФП, контроль частоти шлуночкових скорочень і профілактику ускладнень.
Можливість медикаментозного лікування найчастіше обмежується у зв'язку з резистентністю аритмії до медикаментозного лікування, високим ризиком проаритмій, частими побічними ефектами, алергійними реакціями, тривалістю застосування та вартістю медикаментів.
Проведені дослідження довели, що контроль частоти у хворих із хронічною ФП може бути альтернативою стратегії контролю ритму. Контроль ритму не має переваг перед методиками контролю частоти за тривалістю життя [Opolski G., Torbicki A., Koosior D. et al., 2004].
Все це спонукає дослідників до пошуку нефармакологічних, альтернативних хірургічних методів лікування ФП, серед яких є й методика трансвенозної радіочастотної абляції (РЧА) передсердно-шлуночкового пучка (ПШП) з імплантацією електрокардіостимулятора (ЕКС). Стабілізуючи частоту серцевих скорочень, такі операції є альтернативою медикаментозному контролю частоти шлуночкового ритму при ФП. Якість життя пацієнтів поліпшується за рахунок того, що пацієнти перестають відчувати пароксизми в електрофізіологічно ізольованих передсердях, але цей метод не знижує кількості тромбоемболічних ускладнень і не поліпшує транспортну функцію передсердь [Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Базаев В.А. и др., 2005; Егоров Д.Ф., 2005].
Використання при абляції передсердно-шлуночкового пучка систем двохкамерної стимуляції з функцією автоматичного переключення режимів стимуляції (auto switch mode) та застосуванням превентивних алгоритмів утримання синусового ритму дозволяє зберегти переваги фізіологічної стимуляції на синусовому ритмі, зменшити кількість і тривалість пароксизмів ФП і знизити ризик ускладнень ФП [Kouznetsov A.S., Cherniy V.V., Isakova T.N., 2005].
ТП є однією з найбільш розповсюджених у клінічній практиці аритмією, яка за частотою зустрічальності посідає друге місце після миготливої аритмії [Ардашев А.В., 2001].
Висока ефективність РЧА і відносна простота цієї маніпуляції, з одного боку, та незадовільні результати профілактичної терапії ТП, з іншого боку, призвели до того, що сьогодні РЧА є терапією вибору рецидивуючих форм ТП, тому показанням до РЧА є не тільки неефективність антиаритмічних препаратов, але й необхідність тривалої профілактичної антиаритмічної терапії [Карпенко Ю.И., 2003].
Сутність процедури полягає в перериванні проведення хвилі збудження через перешийок між устям нижньої порожнистої вени та кільцем тристулкового клапана, що є зоною уповільненого проведення імпульсу.
Все вищевикладене обумовлює актуальність питання вивчення морфологічних особливостей провідної системи серця. Аналіз результатів хірургічної корекції серцевого ритму у пацієнтів із надшлуночковими тахіаритміями дозволить уточнити оптимальні методи хірургічного лікування цієї категорії хворих, визначити раціональну методику їх здійснення з метою збільшення ефективності та зменшення кількості рецидивів у пацієнтів з надшлуночковими тахіаритміями.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського ДонДМУ “Вивчення механізму виникнення життєнебезпечних аритмій та розробка оптимальних методик їх хірургічної корекції” (№ держреєстрації 0103V000921, шифр: КК 03.04.34), а також фрагментом спільної науково-дослідної роботи кафедри судової медицини й основ права та кафедри анатомії людини Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Зміни в провідній системі серця при раптовій серцевій смерті у осіб молодого віку” (№ держреєстрації 0197U002112, шифр: КК 97.01.17). У рамках цих науково-дослідних робіт здобувач був виконавцем відповідних фрагментів.
Мета дослідження – підвищення ефективності оперативних втручань та зниження кількості рецидивів у пацієнтів із фібриляцією і тріпотінням передсердь.
Досягнення поставленої мети ґрунтувалося на вирішенні таких задач:
Об’єкт дослідження: хворі з ФП і ТП, яким було виконано лікування тахіаритмій черезкатетерним методом, експериментальні тварини, аутопсійний матеріал.
Предмет дослідження: ефективність та кількість рецидивів при лікуванні ФП і ТП черезкатетерним методом.
Методи дослідження: загальноклінічні, рентгенологічні, електрофізіологічні, морфологічні, біохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Представлена робота є узагальнюючим дослідженням, спрямованим на оптимізацію хірургічного лікування хворих із ФП і ТП.
Вперше вивчено морфологічні особливості окремих структур провідної системи серця, застосовано методику мікропрепарування, що дозволяє одночасно визначити топографію провідної системи серця (ПСС) та судини її кровопостачання, не порушуючи їх цілісності. Вперше створено експериментальну модель порушень передсердно-шлуночкового проведення у тварин, за допомогою якої створювалася локальна ішемія передсердно-шлуночкового вузла та прилеглого до нього скорочувального міокарда, що призводить до виникнення ТА (Патент України № 23326 А).
Вперше при радіочастотній абляції передсердно-шлуночкового пучка використовувався трансаортальний надклапанний доступ (Патент України № 12869).
Вперше розроблено та застосовано алгоритм проведення РЧА передсердно-шлуночкового пучка у пацієнтів із ФП.
Вперше для оцінки ефективності виконаної РЧА каво-трикуспідального перешийка, а саме створення блоку проведення, використовувався метод нефлюороскопічного електроанатомічного навігаційного картування.
Практичне значення отриманих результатів.
Проведене дослідження дозволило пояснити незадовільні результати РЧА в пацієнтів із ФП і ТП. Розроблено комплекс заходів, які дозволили зробити черезкатетерне лікування ТП і ФП більш ефективним і безпечним, підвищити загальну ефективність РЧА ПШП у пацієнтів із ФП і ТП, а також знизило кількість рецидивів аритмій.
Основні результати проведених досліджень і розроблених методик впроваджено в практику відділу невідкладної і відновної серцевої хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ, у педагогічний процес кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, а також у практику лікувальних установ Донецької, Одеської та Херсонської областей, що підтверджено актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Представлений у роботі матеріал досліджень є особистим внеском здобувача. Організація наукових досліджень, постановка конкретних задач, вибір методик виконані під керівництвом доктора медичних наук, професора кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського ДонДМУ ім. М. Горького Кузнєцова О.С.
Внесок автора в отримання результатів наукових досліджень полягає у виконанні експериментальних досліджень на тваринах, безпосередній участі у проведенні оперативного лікування пацієнтів, диспансерному спостереженні за пацієнтами в умовах поліклініки. Автор самостійно провів обробку отриманих результатів і проаналізував їх. У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовано наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалася допомога в лікуванні хворих, консультація під час проведення інструментальних досліджень. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Інструментальні, морфологічні, біохімічні методи дослідження проведені безпосередньо здобувачем на базах Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.
Теоретичне узагальнення отриманих результатів і створення на їх основі відповідних висновків і рекомендацій автор провів самостійно.
Апробація результатів дисертації. Апробація результатів роботи була проведена на засіданні кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського. Основні положення роботи викладено на VІІ науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1999), на Міжнародній науковій конференції студентів і молодих учених „Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001), на ІІІ Міжнародній конференції молодих учених „Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2004), на засіданні Вченої ради Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (Київ, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць (з них 4 наукових фахових видання реєстру ВАК України, 1 монографія у співавторстві), одержано 2 деклараційних патенти України на винаходи.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація, викладена на 157 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури зі 134 першоджерел, зокрема кирилицею –. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 14 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження.
Відповідно до завдань дослідження проводилося в трьох напрямках:
Морфологічні дослідження.
Для можливості вивчення топографічної анатомії й вікових змін передсердно-шлуночкового відділу провідної системи серця людини нами на макро-мікроскопічному рівні визначені складові частини ПСС, їх вікові зміни й особливості топографії передсердно-шлуночкового відділу ПСС. Об'єктом дослідження були 40 сердець людей віком від 1 до 60 років, що загинули від несерцевих захворювань.
Виявлення й виділення анатомічної частини ПСС здійснювали методом мікропрепарування під мікроскопом МБС-2, а також об'ємний розподіл структур ПСС і скорочувального міокарда. Застосування методики мікропрепарування дозволило одночасно визначити топографію ПСС і судини, які її кровопостачають, не порушуючи їх цілісності. Судини, які кровопостачають ПСС, досліджували за допомогою ін'єкцій вінцевих артерій серця рентгеноконтрастною масою.
Методика препарування ґрунтується на особливостях розташування передсердно-шлуночкового вузла (ПШВ), який пов'язаний із правим фіброзним трикутником серця й лежить на право-задньому його схилі в основі міжпередсердної перегородки.
Для вивчення об'ємного розподілу структурних компонентів у провідній системі й міокарді, що її оточує (міоцитів, гемомікроциркуляторного русла, нервів і стромальних елементів), був використаний планіметричний метод А.А. Глаголєва (1934). Результати підрахунків параметрів структурних складових піддавали обробці варіаційно-статистичним методом.
Ультраструктурному аналізу було піддано фрагменти передсердно-шлуночкових частин ПСС 15 собак. На ультрамікротомі „Tesla” готувалися ультратонкі зрізи, які контрастували в насиченому спиртовому розчині уранілацетату та цитрату свинцю за Рейнольдсом Е.С. (1963) і досліджували в електронному мікроскопі „Tesla-BF-612” при збільшеннях від 6000 до 25000.
Експериментальне дослідження.
З метою вивчення особливостей провідної системи серця в експериментальних тварин в умовах моделювання аритмії експериментальну оклюзію артерії ПШВ зроблено 20 дорослим безпородним собакам, контролем служили 6 інтактних тварин. Після премедикації, ендотрахеального наркозу робили оперативний доступ до серця в 4 міжребер’ї справа. Серце виводили в операційне поле задньо-правою поверхнею, де в пірамідальному просторі (зона хрестовини серця) лігували ПШ вузлову гілку, що відходить частіше від правої коронарної артерії. Таким чином, створювали локальну ішемію ПШВ й прилеглого до нього скорочувального міокарда (Держпатент України 23326 А).
Для вивчення гістоструктурних змін в міокарді і його ПСС використовували загальногістологічні та спеціальні методики фарбування зрізів після їх відповідного проведення блоків гематоксиліном і еозином за Вергофом ван Гізоном, Маллорі в модифікації Массон. Нервові елементи виявлялися на парафінових зрізах за Девенпортом, Грос-Шультце-Ландау, Більшовським-Буке із проведенням у піридині. Аналіз розподілу питомого об’єму структурних компонентів ПСС і скорочувального міокарда зроблено планіметрично з математичною обробкою даних.
Клінічне дослідження.
За період 2001-2005 рр. у відділі серцевої хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України для лікування НШТ методом РЧА прооперовано 467 пацієнтів. З них у роботі аналізується стан 161, що становить 34,4 % від загальної кількості. 77 пацієнтам проведено лікування ФП методом РЧА ПШ пучка та імплантації ЕКС. 84 пацієнтам проведено лікування ТП методом РЧА каво-трикуспідального перешийка.
Першу групу, розділену на дві підгрупи, склали 77 пацієнтів, яким виконувалося лікування фібриляції передсердь.
Першу підгрупу (контрольну) склали 43 пацієнти з ФП, яким виконано РЧА пучка Гіса за період 2001-2002 рр., коли використовувався тільки трансвенозний доступ до передсердно-шлуночкового відділу ПСС. Середній вік пацієнтів, яким було розпочато спробу виконати лікування ФП шляхом радіочастотної абляції ПШП, склав 58,3±14,2 років.
Другу підгрупу склали 34 пацієнти із ФП, яким виконано РЧА пучка Гіса за період 2003-2005 рр., коли як альтернатива трансвенозному доступу став використовуватися трансаортальний доступ до передсердно-шлуночкового відділу ПСС. Середній вік пацієнтів, яким було розпочато спробу виконати лікування ФП шляхом радіочастотної абляції ПШ пучка, склав 60,4±9,4 років. Використовували комп'ютерний кардіокомплекс фірми Prucka Engineering з програмою Cardioquick, ендокардіальні електроди ПЕДМ-6, Torqr і Marinr (Medtroniс), програмований ЕКС „UHS Biotronik”, комплекс багатодобового холтерівського моніторування ЕКГ-АТ „Кардіотехніка” (С.-Петербург, РФ).
Метод радіочастотної абляції ПШ з'єднання.
Як ушкоджуючий агент під час виконання катетерної абляції використовувалася радіочастотна енергія. Маніпуляції проводилися в зоні передсердно-шлуночкових провідних шляхів (ПШ вузол, пучок Гіса). Ми використали сполучення місцевої й внутрішньовенної анестезії. РЧА передувало ретельне клінічне та електрофізіологічне обстеження хворих й імплантація постійного електрокардіостимулятора. Процедура проводилася в умовах рентгенопераційної із застосуванням рентгенустановки Serimobil-2000 (Siеmens, Німеччина).
У деяких випадках використовувся трансаортальний доступ. Після пункції стегнової артерії за Сельдінгером абляційний електрод-катетер проводили трансаортально й розташовували в середньосептальній ділянці лівого ПШ фіброзного кільця. Під час роботи в лівих відділах серця ми обов'язково проводили гепаринізацію хворого (5 тис. ОД через кожні 3 години). Після одержання ПШ блокади РЧА припиняли, проводилася ЕС. Ефект вважався позитивним, якщо після 15 хв. введення атропіну було відсутнє ПШ проведення. У випадку, якщо ПШ проведення зберігалося, електрод-катетер переустановлювали й процедуру повторювали до одержання ефекту.
Другу групу склали 84 пацієнти із тріпотінням передсердь, яким виконано РЧА каво-трикуспідального перешийка. Радіочастотна абляція каво-трикуспідального перешийка виконувалася пацієнтам із правопередсердним типовим істмус-залежним тріпотінням передсердь.
Першу підгрупу пацієнтів із ТП склали 39 пацієнтів, яким виконано РЧА каво-трикуспідального перешийка за період 2001-2002 року, коли використалися неохолоджувані 4 мм електроди для РЧА, а критерієм ефективності було припинення тахікардії в процесі РЧА і неможливість індукувати її за допомогою стимуляції. Середній вік пацієнтів склав 59,2±7,8 років.
Другу підгрупу пацієнтів із ТП склали 45 осіб, яким виконано РЧА каво-трикуспідального перешийка за період 2003-2005 рр., коли поряд зі звичайними електродами для РЧА використовувалися електроди з 8 мм абляційним кінчиком, а також охолоджувані електроди. Для оцінки ефективності створення двохспрямованої блокади проведення по перешийку використовувалися стимуляційне або електроанатомічне картування. Середній вік пацієнтів склав 49,6±14,8 років.
Метод стимуляційного картування.
Для верифікації істмус-блокади використовували техніку стимуляційного картування. Під місцевою анестезією за методикою Сельдінгера через ліву підключичну вену вводився в коронарний синус діагностичний і стимуляційний електрод (Torqr, Medtronic ). Через стегнові вени в порожнину правого передсердя вводилися абляційний електрод RF Marinr та діагностичні й стимуляційні електроди (Torqr, Medtronic), розтошовані у верхньобічній і нижньобічній частинах правого передсердя. Стандартне електрофізіологічне дослідження та реєстрація потенціалів з коронарного синуса виконувалися із застосуванням електрофізіологічної лабораторії Prucka Еngineering (США).
Після створення абляційної лінії ушкодження або відновлення ритму перевіряли наявність і тривалість проведення через перешийок. При збереженні проведення подальші коагуляції наносили під час стимуляції устя коронарного синуса. Розвиток істмус-блокади фіксували за подовженням інтервалу від початку стимуляції коронарного синуса до початку активності в нижньобічній частини правого передсердя. Потім стимулювали нижньобічну частину правого передсердя й фіксували зміни в протилежному напрямку (подовження інтервалу до активації коронарного синуса).
Під час стимуляції устя коронарного синуса послідовність активації була такою: устя коронарного синуса –верхня частина правого передсердя –нижня частина правого передсердя. Під час стимуляції нижньої частини правого передсердя послідовність активації була такою: нижня частина правого передсердя –верхня частина правого передсердя –коронарний синус.
Метод електромагнітного нефлюороскопічного картування серця.
Для цього методу використовувалася система нефлюороскопичного навігаційного електромагнітного картування CARTO ХР (Biosense Webster, США).
Під місцевою анестезією за методикою Сельдінгера через ліву підключичну вену вводився в коронарний синус діагностичний і стимуляційний електрод (Torqr, Medtronic ). Через праву стегнову вену в порожнину правого передсердя вводився електрод NaviStar ThermoCool. Стандартне електрофізіологічне дослідження й реєстрація електрограми з коронарного синуса виконувалися із застосуванням електрофізіологічної лабораторії Prucka Еngineering (США).
На спині пацієнта розміщували референтний електрод для усунення артефактів, пов'язаних із рухом пацієнта. Час локального порушення міокарда визначався відносно референтної електрограми або зубця R одного з відведень електрокардіограми (ЕКГ).
Флюороскопія застосовувалася тільки в момент введення електрода в коронарний синус і побудови перших точок електроанатомічної карти з досліджуваної порожнини серця.
Математична обробка даних проводилася з використанням ліцензованих статистичних пакетів прикладних програм „Statistica 5.5” й „Stadia 6.0”, які містять у собі всі відомі алгоритми багатомірного статистичного аналізу параметричних і непараметричних порівнянь статистичних сукупностей.
Для статистичної обробки результатів досліджень було застосовано базові методи математичної статистики: описову статистику, критерії парних і множинних порівнянь.
Обов'язковим етапом обробки результатів була перевірка скасування закону розподілу випадкових величин шляхом прийняття або спростування нульової гіпотези за критерієм хі-квадрат. Для порівняння між собою даних за групами застосовували метод множинних порівнянь.
Основні результати дослідження.
Дослідження вікових особливостей і варіантів топографічної анатомії передсердно-шлуночкового відділу провідної системи серця людини.
Для можливості об'єктивної та диференційованої анатомо-функціональної оцінки структур ПСС і самого серця в цій зоні нами морфологічно в людини на макро-мікроскопічному рівні визначені складові частини ПСС, їх зміни в онтогенезі від 1 року до 60 років і особливості їх топографії.
Глибина розташування передсердно-шлуночкового вузла під ендокардом різна: у дітей до 5 років не більше 200 мкм, у дорослих до 2,0-3,0 мм. Зона положення вузла вгорі обмежена сухожиллям Тодаро, внизу –фіброзним кільцем септальної стулки тристулкового клапана, позаду –устям вінцевого синуса серця, зліва й справа –фіброзними трикутниками, до яких прикріплені кільця мітрального й тристулкового клапанів.
Під час вимірювання основних параметрів сердець макроморфометрично відзначено, що в сердець 1 типу (індекс до 0,75 при співвідношенні поперечного і поздовжнього розмірів) передсердно-шлуночковий вузол міститься на рівні чи трохи позаду від устя коронарного синуса. Таких сердець виявилася найменша кількість (18,0 %), також відзначено топографію передсердно-шлуночкового вузла, характерну для осіб молодого віку й дітей, коли коронарний синус близько прилягає до основи передсердної перегородки. У сердець, віднесених до II типу (індекс 0,76-0,84 у 42,0 % сердець), вузол розташовувався трохи перед коронарним синусом, відступивши від нього до 0,5-1,0 см. Для сердець III типу (серця мають форму рівнобічного трикутника, індекс більше 0,85 у 40 % сердець) передсердно-шлуночковий вузол лежить на 1-2 см наперед від коронарного синуса.
Анатомічно в передсердно-шлуночковому пучка можна виділити чотири частини: передсердну, шлуночкові - перфоруючу (проникаючу), біфуркацію пучка й анатомічну біфуркацію.
Довжина передсердно-шлуночкового пучка також різна: у дітей до 3 років вона дорівнює 3,0-5,0 мм, у дорослих досягає 15-20 мм.
Вивчаючи топографо-анатомічні характеристики ПШП і його біфуркацію в різних вікових групах (на 40 препаратах серця дітей і дорослих), ми не знайшли будь-яких відмінних рис у місці розташування частин ПСС. Загальною особливістю топографії ПШП є те, що після його проникнення через центральне фіброзне тіло (ЦФТ), він досягає гребеня МШП нижче її перетинчастої частини, де починає розгалужуватися, нижче правої комісури аортального клапана на гребені МШП, займаючи його правий схил у 70 % випадків, лівий –у 15-20 % випадків та розміщуючись інтрамурально в 10-15 % випадків.
Лівобічний (трансаортальний) доступ до ПШП при виконанні РЧА обумовлений варіабельністю місця розташування його шлуночкового компонента на гребені МШП. За нашими даними, частина МШП, що розгалужується, частіше розташовується прямо над м'язовою частиною міжшлуночкової перегородки справа й рідше –на лівому боці гребеня МШП. Іноді ПШП може міститися на межі чи основі задньонижнього лімба перетинчастої і вершини гребеня м'язової частин міжшлуночкової перегородки, на якому пучок може бути дещо зміщений вліво чи вправо від неї. Варіантними особливостями ПШП пояснюються невдалі спроби РЧА передсердно-шлуночкового пучка за допомогою трансвенозного доступу.
Вивчення особливостей провідної системи серця собаки в умовах моделювання аритмії.
Нами проведені порівняльно-анатомічні дослідження однойменних частин ПСС у 15 дорослих безпородних собак. За допомогою методики мікропрепарування виявилися деякі особливості в топографії ПШВ. По-перше, ПШВ собаки лежить під ендокардом правого передсердя на межі основи правого боку міжпередсердної перегородки й гребенем міжшлуночкової перегородки і має довгасту форму з розмірами 5-7 х 1,5-3,0 х 0,5-0,8 мм. По-друге, якщо в людини вузол лежить на правозадньому схилі ЦФТ з однойменною артерією, то в собаки він розташований між фіброзними кільцями стулкових клапанів на правому схилі гребеня МШП і оточений шаром сполучної тканини.
Через велику глибину залягання передсердно-шлуночкового пучка і прикриттям його зверху і з боків центральним фіброзним тілом собака не є зручним об'єктом для моделювання поперечної передсердно-шлуночкової блокади (ПЖБ) провідної системи електроімпульсним чи кріогенним способами.
З метою створення ПЖБ в експерименті змодельовано оклюзію артерії ПШВ шляхом її перев'язки в місці відходження від правої коронарної артерії в пірамідальному просторі (зона хрестовини серця) на 20 собаках, контролем служили 6 інтактних тварин.
Для оцінки змін функціонального стану ПСС в умовах її гострої ішемії робили ЕКГ-контроль з реєстрацією стандартних і посилених відведень.
Локальна ішемія ПШВ і прилеглого до нього скорочувального міокарда призвела до фібриляції шлуночків і швидкої загибелі половини піддослідних тварин протягом першої доби.
Особливо слід відзначити відсутність надшлуночкових порушень ритму (суправентрикулярних екстрасистол і тахікардії, фібриляції передсердь), синусно-передсердної блокади, що свідчить про інтактність структур синусно-передсердної частини ПСС, які кровопостачаються з інших джерел: першої передсердної артерії правої коронарної артерії та/чи гілками лівої коронарної артерії. Таким чином, за характером порушень функції ПСС можливою є топічна діагностика рівня ушкодження ПСС.
Результати лікування фібриляції передсердь.
Першу (контрольну) підгрупу склали 43 пацієнти, яким виконано РЧА пучка Гіса трансвенозним доступом за період 2001-2002 рр. У всіх пацієнтів була типова клініко-електрофізіологічна картина ФП, резистентна до антиаритмічної терапії. Маніпуляції проводилися в зоні передсердно-шлуночкових провідних шляхів (ПШ вузол, пучок Гіса). Ми використовували сполучення місцевої і внутрішньовенної анестезії. РЧА виконувалася одночасно з імплантацією електрокардіостимулятора (ЕКС).
ЕКС із режимом VVI було імплантовано 21 (48,8 %) пацієнту, 10 (23,3%) пацієнтам було імплантовано ЕКС у режимі VVIR, 5 (11.6 %) пацієнтам –у режимі DDD, 6 (16.4 %) –у режимі DDDR.
Таблиця 1
Результати трансвенозних РЧА ПШ пучка в пацієнтів із ФП 1 підгрупи
|
Результат РЧА |
I етап |
II етап |
III етап |
IV етап |
Всього |
% |
|
ПШ блокада III ступеня |
28 (73,7 %) |
3 (33,3 %) |
1 (50 %) |
_ |
32 |
,0 |
|
ПШ блокада I-II ступеня |
7 (18,4 %) |
6 (66,6 %) |
1 (50 %) |
1 (100 %) |
15 |
,0 |
|
Без ефекту |
3 (7,9 %) |
_ |
_ |
_ |
3 |
,0 |
|
Всього |
38 |
9 |
2 |
1 |
50 |
,0 |
У результаті трансвенозної радіочастотної абляції ПШ блокаду 3 ст. отримано в 32 (64,0 %) пацієнтів. У 15 (30,0 %) випадках вдалося досягти модифікації ПШ проведення зі зміною точки Венкебаха з 164 ± 12 до 112±25. У 3 (6,0 %) випадках домогтися порушення ПШ проведення трансвенозним доступом не вдалося. Ефективність первинної трансвенозної РЧА при правобічному доступі склала 92,1%. Загальна ефективність трансвенозної РЧА в першій групі пацієнтів склала 94,0 %. Відновлення ПШ проведення спостерігалося в терміни від 5 діб до 79,1 місяця, що вимагало повторних втручань.
Другу підгрупу склали 34 пацієнти, яким виконано РЧА пучка Гіса за період 2003-2005 рр., коли в клініці почав застосовуватися трансаортальний доступ для РЧА пучка Гіса.
Таблиця 2
Результати РЧА ПШ пучка в пацієнтів з ФП другої підгрупи
|
Результат РЧА |
I етап |
II етап |
III етап |
Всього |
% |
|
ПШ блокада III ступеня |
23 (76,7 %) |
(60 %) |
(100 %) |
28 |
,7 |
|
ПШ блокада I і II ступеня |
7 (23,3 %) |
(40 %) |
_ |
9 |
,3 |
|
Без ефекту |
_ |
_ |
_ |
0 |
,0 |
|
Всього |
30 |
37 |
,0 |
ЕКС із режимом VVI було імплантовано 4 (11,7 %) пацієнтам, 13 (38,3 %) пацієнтам було імплантовано ЕКС у режимі VVIR, 2 (5,8 %) пацієнтам –у режимі DDD, 15 (44,2 %) –у режимі DDDR.
пацієнтам трансвенозну РЧА пучка Гіса виконано вперше (перший етап). У результаті трансвенозної радіочастотної абляції ПШ блокаду 3 ст. отримано в 21 (70 %) пацієнта. У 7 (23,3%) вдалося досягти модифікації ПШ проведення зі зміною точки Венкебаха з 172±16 до 121±12. Ефективність первинної РЧА з використанням трансвенозного доступу склала 93,3 %.
Відновлення ПШ проведення після трансвенозного доступу спостерігалося в терміни від 5 до 642 діб, що вимагало повторних втручань.
У 2 (6,7 %) випадках домогтися порушення ПШ проведення трансвенозним доступом не вдалося, що змусило під час операції застосувати трансаортальний доступ, який дозволив одержати ефект у вигляді ПШ блокади.
Всього в 9 (23 %) випадках вдалося одержати ефект у вигляді ПШ блокади з використанням трансаортального доступу для РЧА пучка Гіса. У наших спостереженнях позитивного результату досягнуто при середній потужності радіочастотного генератора Atakr (Medtronic) 305 W при середній тривалості аплікації 208сек., середній температурі дистального кінця абляційного електрода 40 єС.
Застосування трансаортального доступу дозволило підвищити загальну ефективність у другій групі пацієнтів порівняно з першою з 94 % до 100 % та знизити кількість рецидивів у безпосередніх і віддалених післяопераційних періодах у другій групі з 14 % до 10,2 % порівняно з першою групою пацієнтів.
Рис. 1 Алгоритм тактики під час проведення трансвенозної радіочастотної абляції (ТВРЧА).
При імплантації ЕКС у пацієнтів з пароксизмальною та персистуючою формами ФП ми віддавали перевагу двохкамерним стимуляторам з функцією автоматичної зміни режиму стимуляції. У другій групі частка таких стимуляторів склала 50 % порівняно з першою групою, в якій ЕКС з аналогічними режимами імплантували 28% пацієнтів.
Результати лікування тріпотіння передсердь.
Першу (контрольну) підгрупу склали 39 пацієнтів, яким за період 2001-2002 рр. виконано РЧА каво-трикуспідального перешийка.
Для усунення типового ТП аплікації наносили в зоні перешийка, наносячи лінії радіочастотного ушкодження від трикуспідального клапана до нижньої порожнистої вени. Процедуру припиняли у разі досягнення блокади проведення по перешийку, підтверджуваної відновленням синусового ритму під час виконання РЧА при ТП, неіндукованістю ТП під час виконання стимуляційного контролю.
Енергія аплікацій радіочастотного струму, що наносилися, складала від 25 до 60W, у середньому 37,67,5 W. Температура дистального кінця електрода коливалася від 40 до 70 єС і в середньому складала 58,95,8 єС. Час впливу радіочастотною енергією тривав від 2 хв. до 49 хв. і в середньому складав 37,97,6 хв. Ефекту вдалося досягти в 35 (89,7 %) процедурах. Летальних і ускладнень, що загрожували життю, не було. У терміни спостереження від 3 діб до 28 місяців було відзначено 6 (15,4 %) рецидивів після ефективної РЧА.
Другу підгрупу склали 45 пацієнтів, яким за період 2003-2005 рр. виконано РЧА каво-трикуспідального перешийка.
Для верифікації блокади по перешийку в 31 пацієнта використовували техніку стимуляційного картування. У 14 пацієнтів для створення РЧА перешийка і визначення блокади по перешийку використовували електроанатомічне картування.
Енергія аплікацій радіочастотного струму, що наносилися, складала від 25 до 50 W, у середньому 38,85,1 W. Температура дистального кінця електрода коливалася від 40 до 70 єС і в середньому складала 44,77,1 єС. Час впливу радіочастотною енергією тривав від 5 хв. до 45 хв. і в середньому складав 29,99,4 хв. Ефекту вдалося досягти в 28 (90,3 %) процедурах. Летальних і ускладнень, що загрожували життю, не було. У терміни спостереження від 3 діб до 24 місяців було відзначено 2 (6,5 %) рецидивів після ефективної РЧА. Усі рецидиви виникли в пацієнтів, яким процедура виконувалася неохолоджуваними електродами.
За методикою електроанатомічного картування оперовано 14 пацієнтів з істмус-залежним типовим правопередсердним тріпотінням.
Усім хворим раніше виконувалася радіочастотна абляція електро-фізіологічного субстрату аритмій з позитивним ефектом. Рецидиви тахікардії настали в терміни від 1 до 14 міс. Медикаментозна терапія була неефективною.
У всіх пацієнтів карти активації ПП створювалися на основі реєстрації, у середньому, 15435 точок. Загальний час флюороскопії склав 8,72,4 хв. Час картування (від першої точки до реєстрації останньої точки), у середньому, склав 14020 хв. Загальна тривалість процедури 23641 хв. Час РЧА коливався від 7 до 37 хв. і, у середньому, склав 27,98,1 хв. У всіх хворих було отримано стійкий позитивний ефект абляції. Після виконання абляції процедуру електроанатомічного картування повторювали з метою виявлення ділянки прориву порушення в зоні перешийка.
Програмувальною електростимуляцією індукувати пароксизми тахікардії не вдалося. У терміни від 1 до 9 міс. в жодного з оперованих хворих рецидивів тахікардії не було.
Таблиця 3
Показники результатів РЧА у пацієнтів із ТП 1 і 2 груп
|
Показник |
1 група |
2 група |
|
|
РЧА |
CARTO XP |
||
|
Кількість пацієнтів |
39 |
31 |
14 |
|
Чоловіків |
24 |
17 |
7 |
|
Жінок |
15 |
13 |
8 |
|
Вік, років |
59,2 7,8 |
49,6 14,8 |
|
|
Тривалість процедури, хв. |
273 44 |
256 59 |
41 |
|
Час РЧА, хв. |
37,9 7,6 |
29,9 9,4 |
,9 8,1 |
|
Час флюороскопії, хв. |
45 24 |
36,4 18 |
,7 2,4 |
|
Потужність, W |
37,6 7,5 |
38,8 5,1 |
6 |
|
Температура, С |
58,9 5,8 |
44,7 7,1 |
,7 7,1 |
|
Ефективність, % |
89,7 |
90,3 |
|
|
Кількість рецидивів, % |
15,4 |
6,5 |
|
|
Тривалість спостереження, міс. |
28 |
24 |
Необхідності в прийомі антиаритмічних препаратів не було. Ускладнень як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді відзначено не було.
Застосування в другій групі спостережень стимуляційного й електроанатомічного картування, а також охолоджуваних електродів дозволило нам підвищити ефективність РЧА, знизити загальний час процедури, час радіочастотних аплікацій і, що є немало важливим, зменшити час рентгенівського впливу на організм пацієнта та лікаря.
ВИСНОВКИ
Створення гострої локальної ішемії передсердно-шлуночкового вузла з метою моделювання передсердно-шлуночкової блокади викликає фібриляцію шлуночків.
Під час проведення РЧА перешийка причинами рецидивів було створення недостатньо глибокого ушкодження перешийка, а також неповної двоспрямованої блокади проведення по перешийку.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
3.Найбільш оптимальним режимом стимуляції після абляції передсердно-шлуночкового пучка при хронічній формі фібриляції передсердь є режим VVIR. За наявності пароксизмальної або персистуючої форми фібриляції передсердь найбільш оптимальні режими стимуляції –це DDD, DDDR з діагностичними лікувальними алгоритмами та функцією зміни режиму.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Антіпов А.М. Оптимізація лікування фібриляції і тріпотіння передсердь черезкатетерним методом. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 –серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2006.
Дослідження присвячене підвищенню ефективності лікування фібриляції і тріпотіння передсердь методом радіочастотної абляції (РЧА). РЧА передсердно-шлуночкового пучка з імплантацією електрокардіостимулятора є надійним методом контролю частоти серцевих скорочень. Встановлено, що передсердно-шлуночковий відділ провідної системи має варіанти топографії, з чим пов'язана неефективність РЧА трансвенозним доступом. У разі неефективності або кількаразових рецидивів як альтернатива трансвенозній РЧА використовувався трансаортальний доступ, застосування якого дозволило підвищити загальну ефективність РЧА передсердно-шлуночкового пучка в пацієнтів із фібриляцією з 94 % до 100 %, а також знизило кількість рецидивів у безпосередніх й у віддалених післяопераційних періодах з 14 % до 10,2 %.
При проведенні РЧА каво-трикуспідального перешийка у пацієнтів з ТП критерієм ефективності процедури служить двоспрямована блокада по перешийку, верифікована стимуляційним або електроанатомічним картуванням. Застосування стимуляційного й електроанатомічного картування, а також 8 мм та охолоджуваних електродів для РЧА дозволило нам підвищити загальну ефективність РЧА до 95,15 %, знизити загальний час процедури, час радіочастотних аплікацій, зменшити час рентгенівського впливу на організм пацієнта й лікаря.
Ключові слова: фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь, провідна система серця, радіочастотна абляція.
АННОТАЦИЯ
Диссертационная работа посвящена изучению причин неэффективных результатов лечения фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП) и разработке оптимальных методик повышения эффективности и снижения количества рецидивов у пациентов с данной патологией.
Для возможности объективной и дифференцированной анатомо-функциональной оценки структур проводящей системы сердца (ПСС) в области передсердно-желудочкового соединения морфологически у человека на макро-микроскопическом уровне определены составные части ПСС. При изучении топографо-анатомических характеристик предсердно-желудочкового пучка (ПЖП) в разных возрастных группах (на 40 препаратах сердца детей и взрослых) установлено, что общей особенностью топографии ПЖП является то, что после его проникновения через центральное фиброзное тело (ЦФТ) он достигает гребня межжелудочковой перегородки (МЖП) ниже ее перепончатой части, где начинает разветвляться, ниже правой комиссуры аортального клапана на гребне МЖП, занимая его правый склон в 70 % случаев, левый –в 15-20 % случаев или располагаясь интрамурально в 10-15 % случаев. Неэффективные результаты РЧА ПЖП с помощью трансвенозного доступа объясняются вариантными особенностями ПЖП.
Особенностей строения ПСС собаки, топографии ее частей на структуры сердца и уточнение основных источников кровоснабжения были изучены на сердцах 15 взрослых беспородных собак. Из-за большой глубины залегания передсердно-желудочкового пучка и прикрытием его сверху и с боков центральным фиброзным телом можно сделать вывод о невозможности или неэффективности экспериментального лазерного, электроимпульсного или криогенного воздействия на предсердно-желудочковый пучок собаки с целью его деструкции. В связи с этим собака не является удобным объектом для моделирования поперечной предсердно-желудочковой блокады проводящей системы криогенным или радиочастотным воздействием.
С целью экспериментального и морфологического обоснования возможности нарушения ритма и проводимости в сердце путем создания окклюзии артерии предсердно-желудочкового узла (ПЖУ) окклюзия артерии ПЖУ произведена у 20 взрослых беспородных собак. Острая ишемия ПЖУ привела к фибрилляции желудочков. При электрофизиологическом исследовании экспериментальных животных отмечены качественно сходные изменения ЭКГ, что указывает на единство механизма повреждения ПСС.
Для повышения эффективности радиочастотной абляции (РЧА) и снижения количества рецидивов были сравнены результаты РЧА у двух групп пациентов, для которых использовались разные методики.
Проведенные нами морфологические и клинические исследования позволили предложить метод радиочастотной абляции ПЖП. Суть метода заключается в том, что электрод для РЧА ПЖП вводится трансаортально в область расположения ПЖП в точке максимального электрического потенциала.
Операция РЧА ПЖ соединения в сочетании с имплантацией ЕКС являются альтернативным методом коррекции ЧСС у пациентов с медикаментозно резистентной ФП, однако они имеют строгие показания к выполнению, не устраняют саму ФП как таковую, а лишь являются способом контроля ЧСС.
Одним из методов лечения правопредсердного истмус-зависимого типичного трепетания предсердий является РЧА каво-трикуспидального перешейка.
Для повышения эффективности данной процедуры и снижения количества рецидивов были сравнены результаты лечения двух групп пациентов, для которых использовались разные методики.
Выполняя РЧА перешейка 8 мм и охлаждаемыми катетерами, а также используя технику стимуляционного и электроанатомического картирования, удалось снизить количество рецидивов с15,4 %. до 6,5 %. Кроме того, удалось повысить эффективность РЧА до 90,3 %, используя 8 мм катетеры и до 100 %, используя охлаждаемые электроды и электроанатомическое картирование.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковые тахикардии, проводящая система сердца, радиочастотная абляция.
ABSTRACT
Antipov A.N. Optimization of treatment of fibrillation and atrial flutter by catheter method. –Manuscript.
Dissertation for candidate of medical sciencies degree in speciality 14.01.04 –cardiovascular surgery. N.M. Amosov Institute of Cardio-Vascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006.
Ther research is devoted to an estimation of the reasons of inefficient treatment of atrial fibrillation (AF) and atrial flutter (AFL) by method radiofrequency (RF) atrioventricular (AV) junction ablation. RF AV junction ablation with implantation pacemakers is a reliable quality monitoring of frequency of intimate reductions. Is established, that AV the department of conducting system has variants of topography to what it is connected nonefficiency RF ablation performed by a femoral venous approach. At an inefficiency or numerous relapses as alternative femoral venous approachit is necessary to use retrograde arterial approach. Which application has allowed to increase general efficiency RF AV junction ablation at patients from AF from 94 % up to 100 %, and also has lowered quantity of relapses in direct and in the remote postoperative periods from 14 % to 10,2 %.
At carrying out RF ablation cavotricuspid istmus isthmus as criterion of efficiency of procedure blockade on an isthmus verified stimulation or electroanatomic mapping serves тwo-directed. Application stimulation and electroanatomic mapping and as 8 mm and cooled electrodes for RF ablation have allowed to increase to us general efficiency RF ablation up to 95,15 % to lower common time of procedure, time of radio-frequency applications, to reduce time of x-ray influence for an organism of the patient and the doctor.
Key words: atrial fibrillation, atrial flutter, conduction system of heart, radiofrequency catheter ablation.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
ЕКГ |
— |
електрокардіограма |
|
ЕКС |
— |
електрокардіостимулятор |
|
МШП |
— |
міжшлуночкова перегородка |
|
НШТ |
— |
надшлуночкові тахікардії |
|
ПШ |
— |
передсердно-шлуночковий |
|
ПШБ |
— |
передсердно-шлуночкова блокада |
|
ПШВ |
— |
передсердно-шлуночковий вузол |
|
ПШП |
— |
передсердно-шлуночковий пучок |
|
РЧА |
— |
радіочастотна абляція |
|
ТА |
— |
тахіаритмія |
|
ТП |
— |
тріпотіння передсердь |
|
ФП |
— |
фібриляція передсердь |