Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
для преподавателей
к практическому занятию со студентами 5 курса фармацевтического факультета по теме:
«Обмен порфиринов и желчных пигментов»
Ярославль, 2008 год
Тема занятия:
«Обмен порфиринов и желчных пигментов».
Место проведения занятия:
Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»
Учебная база: поликлиника №2
Учебная комната №707
Оснащение занятия:
Методическое:
-компьютерная версия презентации занятия;
Материальное:
- мультимедийные установки;
- тесты.
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы – 2 часа 10 минут.
Семинар - 1 час 40 минут. Практическая часть –30 минут.
Актуальность темы:
Диагностика заболеваний пищеварительной системы, и болезней обмена с последующим назначением терапевтических препаратов и физиотерапевтических процедур, базируется на лабораторном исследовании биологических материалов.
Биохимический анализ крови предусматривает изучение химического состава, а также показателей обмена желчных пигментов и порфиринов.
Целевая установка:
Учебная – обучить учащихся методам исследования желчных пигментов и порфиринов. Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования обмена порфиринов и желчных пигментов. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия. Развить критическое мышление. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия.
Воспитательная - в процессе проведения занятия следует стремиться выработать у студента интерес к изучаемым методам исследования, понимать их значимость и стратегию применения.
Конкретные задачи:
1. Изучить основные методы определения показателей пигментного обмена.
2. Познакомится с нормативными показателями результатов данных методик.
3. Обучиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.
4. Научиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой предполагаемого диагноза патологических изменений пигментного обмена и обмена порфиринов.
5. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.
Учащийся должен знать:
- анатомическое и гистологическое строение, а также, функциональное
значение печени;
- понятие о пигментном обмене, основные представители и реакции превращения;
-понятие о порфиринах, их биологическая роль;
- этиопатогенез патологических состояний, вызванных нарушениями обмена;
- симптомокомплексы заболеваний, вызванных нарушениями обмена;
- основные показатели биохимического анализа крови, общего анализа мочи;
- методику забора биологического материала на исследование;
- нормальные значения основных показателей;
- наиболее значимые изменения в указанных анализах.
Ущащийся должен уметь:
- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования;
- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных
лабораторных анализов;
- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Тип занятия:
Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Терапия Хирургия Педиатрия |
Межпредметные связи
|
Биология Гистология Общая химия Органическая химия Биохимия Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
«Гепатиты» «Гастродуодениты» «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» «Желудочно-кишечные кровотечения» «Гастроэнтероколиты» |
|
Методы титрования Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа Курация больных Написание истории болезни |
→
Вопросы для повторения:
План самостоятельной работы учащегося на практическом занятии:
Вопросы для самоконтроля:
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе):
1. Василенко В.Х., Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезн М., Медицина, 1982.
2. Гребенев АЛ. Пропедевтика внутренних болезней.
М., Медицина, 1995.
3. Козловская Л.В., Николаев АЮ. Учебное пособие по клиническим
лабораторным методам исследования. М., Медицина, 1984.
Дополнительная литература:
М., 2005.
«Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы»
М., 2005.
План - хронокарта занятия
|
N |
Название |
Описание этапа |
Цель этапа |
Время |
|
1 |
Организационный |
Определение темы. |
Мобилизация внимания учащихся |
5 мин. |
|
2 |
Контроль исходного уровня знаний. |
Фронтальный опрос. |
Проверка исходного уровня знаний. |
15 мин. |
|
3 |
Педагогический показ. |
Проведение исследования крови, мочи, кала. |
Закрепление знаний. |
40 мин. |
|
4 |
Самостоятельная работа. |
Под контролем преподавателя выполнение основных практических методик по исследованию показателей пигментного обмена и обмена порфиринов. |
Закрепление практических навыков. |
30 мин. |
|
5 |
Контроль конечного уровня знаний. |
Контрольные тесты. |
Итоговый уровень знаний. |
20 мин. |
|
6 |
Взаимопроверка |
Учащиеся проверяют друг друга |
Итоговый уровень знаний. |
15 мин. |
|
7 |
Подведение итогов и задание на дом. |
Сообщается оценка деятельности каждого учашегося. |
Итоговый уровень знаний. |
5мин. |
Исследование пигментного обмена
Пигментный обмен представляет собой совокупность сложных превращений различных окрашенных веществ в организме человека и животных.
Наиболее хорошо известный пигмент крови – гемоглобин.
Это сложный белок, хромопротеин, который состоит из белковой части, глобина, и простетической группы, представленной четырьмя гемами.
В центре кольца находится ион железа со степенью окисления 2+
Известно, что средний срок жизни эритроцитов составляет 100 – 110 суток.
По окончании этого периода происходит их разрушение. Деструкции подвергается и гемоглобин.
Процесс распада начинается в сосудистом русле, а завершается в клеточных элементах системы фагоцитирующих мононуклеаров (купферовских клетках печени, гистиоцитах соединительной ткани, плазматических клетках костного мозга).
После выхода гемоглобина из структуры эритроцита т.н. внеэритроцитарный гемоглобин связывается с гаптоглобином плазмы, образуя комплекс «гемоглобин- гаптоглобин».
Благодаря этому гемоглобин задерживается в сосудистом русле, не проходя через почечный фильтр.
Затем происходит окисление 2-х валентного железа в 3-х валентное.
Образующийся таким образом высокомолекулярный пигмент зеленого цвета вердоглобин представляет собой комплекс, состоящий из глобина, разорванной системы порфиринового кольца и 3-х валентного железа.
Дальнейшие превращения приводят к потере вердоглобином железа и глобина, в результате образуется низкомолекулярный желчный пигмент зеленого цвета – биливердин.
Почти весь он ферментативным путем восстанавливается в важнейший красно-желтый пигмент желчи – билирубин, являющийся обычным компонентом плазмы крови.
При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина.
Будучи водонерастворимым, свободный билирубин соединяется с альбумином плазмы, который служит основным его транспортером в плазме крови.
Комплекс «альбумин-билирубин», доставленный с током крови в печень, связывается с глюкуроновой кислотой, в результате чего образуются билирубиндиглюкурониды, которые хорошо растворимы в воде.
В настоящее время под свободным билирубином принято понимать неконъюгированный ( с глюкуроновой кислотой) билирубин, который из-за плохой растворимости в воде дает трудную, непрямую (происходящую лишь после внесения в пробу этилового спирта или другого ускорителя) реакцию с диазореактивом Ван ден Берга.
Поэтому его раньше именовали «непрямой» билирубин.
Билирубинглюкурониды (или связанный, конъюгированный билирубин) в отличие от свободного билирубина тотчас вступает в реакцию с диазореактивом («прямой» билирубин).
Билирубинглюкурониды перемещаются через желчные ходы, выделяясь вместе с желчью в просвет кишечника, где под действием ферментов происходит разрыв глюкуронидной связи.
Высвобожденный свободный билирубин восстанавливается с образованием в тонком кишечнике сначала мезобилирубина, а затем и мезобилиногена (уробилиногена).
В норме определенная часть мезобилиногена, всасываясь в кишечнике, через систему воротной вены попадает в печень, где практически полностью разрушается.
Мезобилиноген (уробилиноген) при этом в общий кровоток не попадает. Часть его вместе с продуктами разрушения вновь направляется в просвет кишечника в составе желчи.
Основная же масса его направляется из тонкого кишечника в толстый, где подвергается дальнейшему восстановлению с образованием стеркобилиногена
Образовавшийся стеркобилиноген почти полностью выделяется с калом. На воздухе он окисляется и превращается в стеркобилин, являющийся одним из пигментов кала.
Небольшая часть стеркобилиногена попадает путем всасывания через слизистую толстого кишечника в систему нижней полой вены, доставляется с кровью в почки и выделяется с мочой.
Таким образом, в моче здорового человека мезобилиноген (уробилиноген) отсутствует, но содержится некоторое количество стеркобилина (который часто не совсем правильно называют «уробилином»).
Методы определения билирубина в сыворотке крови
Для определения содержания билирубина в сыворотке (плазме) крови используют в основном химические и физико-химические методы исследования, среди которых выделяют:
Принцип метода сводится к тому, что в процессе взаимодействия сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая, реагируя с конъюгированным билирубином сыворотки, дает красное окрашивание. По интенсивности окрашивания судят о концентрации прямого билирубина
При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива (акселератора) свободный билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние, благодаря чему он также вступает в реакцию формирования комплекса красного цвета при взаимодействии со смесью диазореактивов.
По интенсивности окрашивания определяют концентрацию общего билирубина.
Определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови колориметрическим методом
(по Йендрашику-Клеггорну-Грофу
Принцип метода
Принцип метода сводится к тому, что в процессе взаимодействия сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая, реагируя с конъюгированным билирубином сыворотки, дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности окрашивания судят о концентрации прямого билирубина.
При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива (акселератора) свободный билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние, благодаря чему он также вызывает розово-фиолетовое окрашивание раствора со смесью диазореактивов.
По интенсивности окрашивания определяют концентрацию общего билирубина. По разнице между содержанием общего и связанного находят количество свободного.
Реактивы
Кофеиновый реактив
2. Диазосмесь:
3. физиологический раствор
Ход определения
В три пробирки (для определения уровня общего билирубина, связанного билирубина и постановки контрольной пробы на цвет сыворотки) вводят реактивы согласно схеме.
При определении уровня общего билирубина пробу оставляют при комнатной температуре на 20 мин для развития окраски.
Для установления содержания связанного билирубина колориметрирование осуществляют спустя 5-10 мин после добавлении диазосмеси.
Контроль на оптическую плотность раствора ставят для каждой опытной пробы.
Колориметрируют пробы при зеленом светофильтре (500 – 560 нм).
В случае использования ФЭКа применяют кювету с шириной 5 мм.
Оценку полученных результатов производят по калибровочному графику, построенному в соответствии с инструкцией к наборам реагентов.
В норме концентрация общего билирубина в плазме составляет 8,55 – 20, 52 мкмоль/л.
75 % его количества приходится на долю свободного билирубина.
Клинико-диагностическое значение исследования пигментного обмена
Один из важных субъективных признаков нарушения пигментного обмена – появление желтухи, которое отмечается обычно при уровне билирубина в крови 27 – 34 мкмоль/л и более.
Причи нами гипербилирубинемии могут быть: 1) усиление гемолиза эритроцитов, 2) нарушение функции печеночных клеток и 3) задержка оттока желчи. В первом случае говорят о так называемой гемолитической желтухе, во втором — о паренхиматозной (может быть вызвана наследственно обусловленными дефектами в про цессах транспорта билирубина и его глюкуронидирования), в третьем — о механической (или обтурационной, застойной) жел тухе.
Тяжесть желтухи («иктеруса») обычно соответствует уровню билирубинемии (в норме концентрация билирубина в плазме ко леблется в пределах от 3,4 до 20,5 мкмоль/л).
Принято считать, что желтуха протекает в легкой форме, если содержание билирубина в плазме (сыворотке) не превышает 85 мкмоль/л; уровень его 86—169 мкмоль/л свидетельствует о среднетяжелой, а свыше 170 мкмоль/л — о тяжелой форме желтухи.
Наряду с этими, хорошо известными в клинической практике формами желтух выделяют врожденные и приобретенные фун кциональные (конституциональные) гипербилирубннемии, обус ловленные нарушением элиминации билирубина из организма. Под ними понимают такие формы нарушений пигментного об мена, которые происходят из-за наличия дефектов в ферментных и других системах переноса билирубина через мембраны клеток и его глюкуронидирования в них.
Обмен порфиринов и их биологическая роль. Порфирии и порфиринурии, стерко- и мезобилирубинурии
Нарушения пигментного обмена могут быть вызваны измене ниями не только в процессах катаболизма (распада) гема гемо глобина, но и в образовании многочисленных его предшествен ников, главным образом порфиринов.
Название «порфирины» происходит от греческого слова «порфирес», что означает «пурпурный, багряный». Порфирины — цик лические органические соединения, в основе которых лежит кольцо порфина, состоящее из 4 пирролов, соединенных метиновыми мостиками (=СН—). Порфин является предшественником порфиринов, из которых в организме человека образуется гем, а у растений — хлорофилл.
Порфирии — группа заболеваний наследственных или с нас ледственным предрасположением, при которых в организме об наруживается увеличение содержания порфиринов или их пред шественников, что обусловливает ряд клинических признаков, различных для разных видов порфирии. Их именуют также пер вичными порфиринуриями, в отличие от вторичных порфирии (порфиринурий), к которым относят приобретенные заболевания и интоксикации.
Методы исследования уробилиноидов, порфиринов, их предшественников
Уробилиногеновые и уробилиновые тела обозначают общим термином — «уробилиноиды». Они являются продуктами восста новления билирубина в кишечнике. Уробилиноиды представля ют собой смесь нескольких близких по химической структуре со единений, которые экскретируются либо в свободной форме, либо в виде глюкуронидов и других соединений.
В отличие от уробилина и стеркобилина уробилиногены — менее окрашенные, почти бесцветные вещества. После окисле ния кислородом воздуха мезобилиноген (уробилиноген в соб ственном смысле этого слова) и стеркобилиноген превращаются в более окрашенные продукты — хромогены уробилин (мезобилин) и стеркобилин, выделяемые как с мочой, так и с калом.
Прямое определение содержания уробилиногена в моче и кале (метод Watson, модификация Henry)
Определение уровня уробилиногена в моче.
Принцип метода. Уробилиноген при взаимодействии с п-диметиламинобензальдегидом (реактив Эрлиха) образует окрашен ный комплекс, оптическую плотность которого измеряют фото метрически.
Реактив Эрлиха добавляют непосредственно к моче или вод ному экстракту кала (после восстановления уробилина в уроби линоген гидроокисью железа и аскорбиновой кислотой). После дующее внесение в реакционную смесь ацетата натрия делает ок раску уробилиногенальдегида более интенсивной и подавляет об разование производных индола и скатола, также способных давать окрашенные комплексы с реактивом Эрлиха.
Реактивы
Раствор едкого натра, 100 г/л.
Ход определения. Анализ можно производить в любой пробе мочи, например в аликвоте мочи, собранной в 16 ч (перед этим мочевой пузырь опорожняют в 14 ч, после чего пациент выпивает стакан воды). Моча не должна подвергаться воздействию яркого дневного или солнечного света, так как уробилиноген — неста бильное соединение; скорость окисления его в уробилин увели чивается при контакте с воздухом, повышении температуры и воздействии дневного света. Окисление может быть замедлено при сборе мочи в сосуды из темного стекла, под слоем петролейного эфира и с добавлением к ней углекислого натрия (для пре дотвращения экстракции уробилиногена эфиром).
После измерения объема образца производят определение со держания уробилиногена.
Смешивают 8 мл мочи с 2 мл раствора хлористого бария (100 г/л) и фильтруют (конечный результат нужно будет умножить на 1,25, чтобы скорригировать это разведение). Затем к 10 мл прозрачной мочи добавляют 100 мг аскорбиновой кислоты (при использова нии мутной мочи пробу центрифугируют). По 1,5 мл мочи поме щают в каждую из двух пробирок («опытная» и «холостая» про бы).
В пробирку с «холостой» пробой вносят 4,5 мл свежеприготов ленной смеси, состоящей из одного объема реактива Эрлиха и 2 * объемов насыщенного раствора ацетата натрия.
В пробирку с «опытной» пробой помещают 1,5 мл реактива Эрлиха и затем приливают 3,0 мл насыщенного раствора ацетата натрия.
Через 5 мин измеряют абсорбцию обеих проб относительно воды при длине волны 562 нм (ФЭК; зеленый светофильтр) в кю вете с толщиной слоя 1 см.
Оптическую плотность стандартного раствора также измеря ют относительно дистиллированной воды при той же длине вол ны. Результаты выражают в единицах Эрлиха (1 ед соответствует 1 мг уробилиногена).
Расчет. Концентрацию уробилиногена выражают количес твом единиц Эрлиха в 100 мл мочи:
(Аоп - Ах): Act • 0,346 • 6,0 : 1,5 = (Аоп - Ах): Аст • 1,38,
где Аоп — абсорбция «опытной» пробы, Ах — абсорбция «хо лостой» пробы, Аст — абсорбция стандартного (калибровочного) раствора уробилиногена (0,346 мг на 100 мл), окраска которого эквивалентна окраске стандартного раствора фенолсульфофтале-ина, 6,0 — объем пробы (мл), 1,5 — количество мочи в пробе (мл).
Определение содержания уробилиногена в кале.
Ход определения. Наполняют цилиндр вместимостью 250 мл дистиллированной водой до метки 190 мл. Около 20 мл ее отби рают из цилиндра в ступку, растирают содержащуюся в ней пор цию кала с водой; добавляют еще 80—90 мл воды и растирают снова, оставляют стоять до оседания. В коническую колбу объ емом 500 мл вносят 100 мл раствора сернокислого железа и надосадочную жидкость из ступки. К оставшемуся в ступке калу до бавляют еще воды из цилиндра, растирают, переносят надосадоч-ную жидкость в колбу. Повторяют процедуру, используя остав шееся от 190 мл количество воды. В колбу добавляют 100 мл рас твора едкого натра, встряхивают и оставляют колбу в темном мес те при комнатной температуре на 1—3 ч. Содержимое колбы тщательно смешивают и фильтруют. 5 мл фильтрата доводят дис тиллированной водой до 50 мл. В 10 мл разведенного фильтрата растворяют 100 мг аскорбиновой кислоты и помещают по 1,5 мл в 2 пробирки. Продолжают исследование аналогично исследова нию мочи.
Р а с ч е т в единицах Эрлиха на 100 г кала:
(Аоп - Ах) : Аст • 552.
Норма. В моче здорового человека содержатся следы уробилиноидов: за сутки у взрослых выделяется 0—6 мг, у детей — 0—2 мг стеркобилиногена. Отмечены значительные колебания выделения уробилиноидов с мочой, ежедневные и ежечасные (связанные, по-видимому, с приемом пищи). «Нормальные» ве личины выделения уробилиногена с калом составляют: 57—200 мг/сут для взрослых мужчин и 8—150 мг/сут для взрослых жен щин; или 75—350 мг на 100 г кала независимо от пола обследуе мых (750—3500 мг/кг).
Определение содержания уробилина.
Kaffe, предложивший термин «уробилин» в 1869 г., первым обнаружил, что цинковое соединение уробилина дает зеленую флюоресценцию. В дальнейшем Schlesinger более подробно опи сал эту реакцию. Поскольку уробилиноген этой пробой не опре деляется, его окисляют в уробилин йодом или персульфатом ам мония. Для постановки метода используются моча или хлоро формные экстракты подкисленной мочи. Эта проба более чув ствительна и специфична, чем реакция Эрлиха для определения содержания уробилиногена, однако она практически не исполь зуется как метод количественного определения. На этой реакции основаны также флюориметрический метод Адлера и ряд его мо дификаций, которые сводятся к последовательному разведению пробы до получения предельного разведения, при котором еще обнаруживается едва уловимая флюоресценция. Предложен и ряд других проб для выявления уробилина, например пробы Бо гомолова, Флоранса, Ненцкого и др. Эти качественные тесты просты в исполнении и доступны клинико-лабораторной прак тике. В качестве унифицированных в бывшем СССР предложены (Л.М. Пименова) пробы Флоранса и Богомолова как наиболее доступные, простые и достаточно чувствительные. Считается, что проба Флоранса, наиболее чувствительная из всех качественных реакций, дает положительный результат и в норме, поэтому ее применяют для констатации факта полного отсутствия уробили на в моче. Билирубин препятствует обнаружению уробилина; при наличии билирубина в биологической жидкости его осаждают, как описано выше.
Пробы на уробилин (стеркобилин) в кале проводят, если кал не имеет обычной окраски. В качестве унифицированной для ис пользования в регионах бывшего СССР была рекомендована проба с сулемой.
Клинико-диагностическое значение. Уробилиноидурия наблю дается при паренхиматозных заболеваниях печени (гепатиты, циррозы, отравления и др.), гемолитических состояниях (гемоли тическая желтуха, гемоглобинурия, рассасывание больших кро воизлияний, обширные инфаркты миокарда и др.), кишечных за болеваниях, связанных с усиленной реабсорбцией стеркобилиногена слизистой оболочкой кишечника (энтероколиты, запоры), лихорадочных состояниях, сопровождающихся токсическим по ражением печени.
Полное отсутствие уробилиноидов указывает на обтурационную желтуху.
Определение уровня порфирите в моче
Принцип метода. Метод основан на свойстве порфиринов флюоресцировать при ультрафиолетовом освещении.
Реактивы
Ход определения. Мочу собирают в темную бутылку и до иссле дования хранят в темноте. К 10 мл свежесобранной мочи, нали той в обычную химическую пробирку, добавляют 0,5 мл раствора уксусной кислоты, 2—4 капли раствора перекиси водорода и 1,5 мл эфира. Пробирку закрывают, содержимое ее встряхивают, по мещают перед источником света (в затемненном помещении) и через 1,5—2 мин облучения, не выключая лампу (при освеще нии), оценивают окраску жидкости, главным образом пены.
Если порфиринов нет, пена бесцветная или окрашена в голу бовато-зеленый цвет. В присутствии Порфиринов цвет пены при обретает слабо-розовую, розовую, ярко-розовую, бледно-крас ную, красную и ярко-красную окраску. Два первых оттенка ок раски указывают на наличие порфиринов в количестве, не выхо дящем за пределы нормы. Более выраженная окраска раствора (перечисленной цветности) «говорит» о содержании порфиринов в количествах, превышающих норму.
Клинико-диагностическое значение. Порфирины в моче опре деляются при врожденной острой порфирии; порфиринуриях, обусловленных острым гепатитом; отравлении солями тяжелых металлов (ртути, свинца), мышьяком, вероналом, сульфанил амидными препаратами, а также при гемолитических и пернициозных анемиях.
Определение содержания порфобилиногена в моче (качественная реакция)
Ход определения. К 2 мл свежевыпущенной мочи добавляют 2 мл реактива Эрлиха (20 г/л раствор парадиметилбензальдегида в растворе хлористоводородной кислоты концентрации 200 г/л) и тщательно смешивают. Затем прибавляют 4 мл насыщенного водного раствора уксуснокислого натрия. В полученную смесь вносят 8 мл н-бутанола и содержимое пробирки тщательно встря хивают в течение нескольких секунд. После отстаивания водная фаза как жидкость, имеющая большую плотность по сравнению с н-бутанолом (его относительная плотность 0,8), оказывается внизу.
О повышенном количестве порфобилиногена в моче свиде тельствует розовое, ярко-красное или даже лиловое окрашивание водного слоя.
Бутанольная фаза у здоровых людей обычно окрашивается в оранжевый цвет и располагается наверху.
Клинико-диагностическое значение. Усиленная экскреция порфобилиногена (сопровождающаяся также увеличенным вы делением с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты) отмечает ся при заболевании, известном под названием острой перемежа ющейся порфирии. При этой врожденной форме порфирии часто отмечается темно-красный цвет мочи, обусловленный главным образом повышенным содержанием в ней порфобилиногена. За болевание отличается особо тяжелым течением и характеризуется проявлением различных неврологических симптомов (полинев риты, парезы, параличи) и поражением органов брюшной полос ти — «нервно-абдоминальная форма».
Особенности нарушения порфиринового обмена при отдельных видах порфирии (порфиринурий), их клинические проявления
Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная порфирия, или порфирия Гюнтера) — тяжелое редкое заболевание, передающее ся аутосомно-рецессивным путем, для которого наиболее харак терным биохимическим проявлением служит образование пор фиринов изомера I в эритробластах. В эритроцитах, моче и испражнениях обнаруживается особенно большое количество уропорфириногена I и (несколько меньшее) копропорфириногена I. Если в норме, как отмечалось, соотношение между изомерами III и I составляет 10000:1, то при болезни Гюнтера 1:2 (!). Причиной заболевания является генетически обусловленное резкое сниже ние активности уропорфириноген-Ш-косинтетазы, что и вызы вает нарушение данного соотношения в пользу изомера I.'
Клинически заболевание характеризуется значительным по ражением кожи, гемолитической анемией, выделением интен сивно красной мочи (с красной флюоресценцией в ультрафиоле товых лучах), иногда окрашиванием в розовый цвет зубов и кос тей. Обращает на себя внимание повышенная чувствительность кожи к солнечному облучению. Через несколько недель или ме сяцев после рождения ребенка на различных участках его тела по являются пузыри диаметром 1—10 мм. Эти пузыри нередко изъ язвляются, язвы плохо заживают, присоединяется вторичная ин фекция. В дальнейшем язвы рубцуются и возникают участки склерозированной кожи, характерные атрофические рубцы. Эти рубцы приводят к обезображиванию кожи, к контрактуре суста вов и даже слепоте. Нередко у ребенка отсутствуют ногти,, воло сы. Отмечается увеличение селезенки. Осмотическая резистен-тность эритроцитов часто понижена. Продолжительность «жиз ни» эритроцитов укорочена. Иногда наблюдается тромбоцитопения. Содержание свободного (неконъюгированного) билирубина в крови увеличено.
Избыточное отложение уропорфириногена I в эритроцитах приводит к укорочению продолжительности их жизни, повышен ному гемолизу. При этом высвобожденный из эритроцитов уропорфириноген окисляется в уропорфирин, откладывается в коже, вызывая фотосенсибилизацию.
Прогноз заболевания серьезный. До применения антибиотиков дети погибали в возрасте до года от вторичной инфекции. Эффективных методов лечения заболевания нет. Некоторое улучшение может наступить при спленэктомии — за счет удлине ния срока жизни эритроцитов и вызванного этим снижения со держания уропорфириногена I в тканях (коже).
Эритропоэтическая протопорфирия. Это наследственное забо левание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Ха рактеризуется повышенной чувствительностью к солнечному об лучению. Через несколько минут пребывания в освещенном сол нцем месте на открытых частях тела возникают отек кожи, зуд, покраснение. Изредка на местах ожогов появляются пузыри, ко торые изъязвляются и оставляют в дальнейшем мелкие рубцы. Ожог может быть получен через оконное стекло, синтетическое белье, так как основной участок спектра, вызывающий покрасне ние или ожог кожи (380 нм), свободно проходит через них. Главный биохимический дефект состоит в накоплении больших ко личеств свободного протопорфирина IX (в 10—100 раз больше по сравнению с нормальными величинами) в эритроцитах — за счет снижения активности гемсинтетазы. Содержание протопорфи рина увеличено также в испражнениях (до 10 раз) и в плазме кро ви. У некоторых больных создаются условия для развития «пор-фиринового» гепатита и цирроза печени. При облучении светом с длиной волны около 400 нм развивается «фотогемолиз».
Эритропоэтическая протопорфирия в отличие от эритропоэ-тической уропорфирии в большинстве случаев протекает добро качественно. Клинически заболевание начинается в раннем детстве — в возрасте до 3 лет и практически не встречается после 9 лет.
Острая перемежающаяся порфирия. Представляет собой нас ледственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминан тному типу. Характеризуется поражением периферической и цен тральной нервной системы, появлением болей в животе, повы шением артериального давления, выделением розовой мочи из-за большого содержания в ней предшественника порфиринов — порфобилиногена.
В основе заболевания лежит понижение активности уропор-фириноген-1-синтетазы и повышение активности синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты, вследствие чего увеличивается образование и выделение с мочой порфобилиногена и ДАЛК.
Наиболее характерными клиническими признаками заболе вания являются боли в животе, которые могут локализоваться в эпигастрии, симулируя язвенную болезнь желудка; в правой под вздошной области — напоминая картину острого аппендицита; в правом подреберье — имитируя боли при желчнокаменной бо лезни; в поясничной области, из-за чего больным неверно ставят диагноз почечной колики. Иногда формируется клиническая картина, напоминающая внематочную беременность, по поводу чего больную оперируют. Острой перемежающейся порфирии свойственно поражение периферической нервной системы по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечнос тях, затруднения движений. Может наступить остановка дыха ния. Это происходит вследствие демиелинизации нервов, аксональной дистрофии. Наблюдается и поражение ЦНС, возникают психические расстройства (эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации).
Заболевание встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Протекает часто с ремиссиями, иногда длительными. Обострение болезни вызывается алкоголем, анальгетиками, сульфаниламид ными препаратами, транквилизаторами, стероидными гормона ми, антибиотиками и другими препаратами, беременностью.
Диагноз острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче предшественников порфиринов в цепи их биосинтеза — порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кис лоты.
В качестве лечебного средства используется глюкоза.
Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия). Это относи тельно часто встречающаяся форма порфирии. Обычно проявля ется в возрасте старше 40 лет.
Характерны повышенная чувствительность кожи даже к лег кой механической травме, солнечному облучению, гипертрихоз, изменение пигментации (уменьшение, увеличение), диффузное истончение или утолщение кожи (псевдосклеродермия). На тыле кисти после травмы или на месте бывшего пузыря (от действия солнца на кожу) остаются окрашенные мелкие рубцы. Возможно образование просоподобных округлой формы (диаметром 1—5 мм) ретенционных кист в коже пальцев рук.
Заболевание провоцируют алкоголь (95% больных: вследствие активации ДАЛК), соли тяжелых металлов.
Предполагают, что в основе заболевания лежит нарушение процесса восстановления уропорфирина в уропорфириноген, не обходимый для синтеза гема.
Наиболее эффективным средством лечения является делагил.
Порфиринурии. Эти нарушения обмена характеризуются по вышенным выведением порфиринов из организма. Наблюдаются при заболеваниях крови (анемия гемолитическая, лейкоз); ос тром гепатите, энтеритах, аллергических, анафилактических, ли хорадочных состояниях, авитаминозах, отравлении свинцом, оло вом, ртутью, хлором, бензолом.
При отравлении свинцом отмечаются частые боли в животе, повышение артериального давления, полиневрит, психические расстройства, т.е. наблюдается картина, близкая к перемежаю щейся порфирии. В моче обнаруживается повышенное содержа ние ДАЛК и порфобилиногена. Под влиянием олова наблюдается торможение превращения ДАЛК в порфобилиногены и включе ние закисного железа (Fe2+) в протопорфирин. Наряду с процес сом торможения образования порфиринов происходит компен саторное его усиление — за счет гиперплазии (усиления) эритропоэза.