Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
АЛЛЕРГИЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ |
печать |
|
вернуться к списку статей |
поставить закладку |
Лекарственная аллергия — повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы.
МКБ-10 ● L50.0. Крапивница. L51 Эритема многоформная. L51.0 Небуллёзная эритема многоформная. L51.1 Буллёзная эритема многоформная. L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). L51.8 Другая эритема многоформная. L51.9 Эритема многоформная неуточнённая. T88.6. Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое лекарственное средство. Также коды клинических проявлений, соответствующих нозологическим формам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
■ Распространённость лекарственной аллергии, по данным различных исследований в нашей стране и за рубежом, колеблется от 1 до 30%.
■ Нежелательные кожные реакции на ЛС отмечают у 2–3% госпитализированных больных. Предполагают, что 1 из 1000 госпитализированных пациентов имеет тяжёлые кожные реакции на медикаментыD. В амбулаторной практике кожные реакции на ЛС развиваются гораздо чаще.
■ Лихорадку как единственное проявление нежелательной реакции на лекарство выявляют в 3–5% случаевD.
■ Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока (частота летальных исходов колеблется от менее 1 до 4–6% случаев шока) и синдрома Лайелла (около 50% случаев заболевания заканчивается летальноD).
■ Наиболее частыми причинами аллергических реакций служат следующие ЛС: антибактериальные средства, местные анестетики, НПВП, вакцины и сыворотки, галогенсодержащие препараты.
■ Чаще аллергические реакции на медикаменты отмечают у женщин (в 65–76% случаев).
■Лекарственная аллергия может обнаруживаться у пациентов в любом возрасте, но чаще бывает в возрасте от 20 до 50 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития лекарственной аллергии.
■ Медицинским работникам всех уровней следует изучать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о неблагоприятных побочных реакциях на лекарства, в том числе об аллергических реакциях и методах их лечения.
■ Необходимо формировать у пациентов грамотное отношение к ЛС повседневного применения, а также к безрецептурным ЛС и нутрицевтикам на основе широкой информации о возможных лекарственных осложнениях.
■ Следует избегать полипрагмазии; дозы препаратов должны соответствовать возрасту и массе тела больного.
■ Обязательно строгое соблюдение инструкции по методике введения лекарственного препарата.
Вторичная профилактика — предупреждение лекарственной аллергии у лиц, уже имевших в прошлом проявления аллергических реакций на лекарства.
■ Необходимы тщательный сбор и анализ фармакологического анамнеза.
■ Не следует назначать ЛС (и комплексные препараты, его содержащие), ранее вызвавшее истинную аллергическую реакцию.
■ При назначении ЛС необходимо удостовериться в том, что оно не обладает перекрёстными антигенными свойствами с ранее выявленным лекарственным аллергеном.
■ Следует уточнять синонимы ЛС, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия.
■ Не следует рекомендовать введение медикаментов, обладающих свойствами гистаминолиберации, лицам, страдающим заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, обменными нарушениями; по возможности, нужно заменять их ЛС из других химических групп.
■ По возможности, ограничивают назначение парентеральных, пролонгированных и поликомпонентных форм лекарственных препаратов.
■ Не следует назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией.
■ Пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгеноконтрастных веществ, по возможности, следует назначать другие методы обследования, например УЗИ.
■ В кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладающих сенсибилизирующими и гистаминолиберирующими свойствами, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию неотложной медицинской помощи при реакциях на медикаменты.
■ При необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введения рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощённым аллергологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства в/в капельно вводят 4–8 мг дексаметазона или 30–60 мг преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида и 2 мл клемастина на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
■ На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указывают лекарство, вызвавшее аллергическую реакцию, её вид и дату реакции.
Третичная профилактика важна для лиц, перенёсших анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз или другие тяжёлые проявления лекарственной аллергии (долговременный контроль для предупреждения возникновения указанных осложнений).
■ Отмена лекарств и ограничение самолечения.
■ Наличие у больного письменного плана лечения.
■ Обучение и тренинг пациентов, в том числе в аллергошколах.
Для профилактики лекарственной аллергии перед назначением любого лекарственного препарата необходимо взвешивать соотношение пользы и риска назначаемой фармакотерапии, принимая во внимание факторы, связанные с пациентом, его заболеванием и самим ЛС.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее приемлемая для практики классификация нежелательных эффектов ЛС включает: 1) аллергическую реакцию; 2) фармакологическое побочное действие; 3) передозировку; 4) индивидуальную непереносимость; 5) идиосинкразию; 6) синдром отмены; 7) привыкание.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛС ПО МЕХАНИЗМАМ
■ Реакции немедленного типа (I тип), обусловленные преимущественно IgE (например, анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отёк Квинке).
■ Цитотоксические реакции (II тип) (например, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит).
■ Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь).
■ Реакции замедленного типа (IV тип) — клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (например, контактный дерматит).
■ Неуточнённые механизмы (например, пятнисто-папулёзные сыпи, синдром Стивенса–Джонсона).
Кроме истинных аллергических реакций, в практике врача могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции. В некоторых случаях при контакте с лекарством развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на один препарат возникают аллергические реакции различных типов (комбинированная сенсибилизация).
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на лекарство, обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
■ Выясняют, какие лекарства принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учитывают все препараты, в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций.
■ Уточняют время, прошедшее между приёмом медикаментов и возникновением реакции.
■ Узнают продолжительность лечения препаратами и пути их введения.
■ Расспрашивают о клинических проявлениях нежелательной реакции и сопоставляют их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии.
■ Выясняют продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после отмены препарата; чем больной купировал нежелательную реакцию.
■ Собирают аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих аллергических заболеваний, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие ЛС сходной или другой химической группы, непереносимость пищевых продуктов) и семейный аллергологический анамнез.
■ Выясняют сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на ЛС.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.
Определяют тяжесть состояния (может быть удовлетворительным или любой степени тяжести, вплоть до потери сознания при анафилактическом шоке). Прогнозировать тяжесть реакции практически невозможно, однако замечено, что выраженность аллергической реакции при повторном применении препарата часто увеличивается; при этом снижение дозы препарата не предотвращает реакцию. При местных проявлениях лекарственной аллергии общее самочувствие чаще не страдает; при системных аллергических реакциях тяжесть состояния нарастает.
Выясняют наличие лимфаденопатии (характерна для сывороточной болезни).
Лекарственная лихорадка, связанная с гиперчувствительностью, в большинстве случаев возникает в период от нескольких дней до 3 нед после начала приёма лекарства, иногда через несколько часов после повторного введения лекарства сенсибилизированному пациентуD. Риск развития лекарственной лихорадки возрастает при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. В 3–5% случаев лихорадка может быть единственным симптомом аллергической реакции на ЛСD. Нередко лекарственная лихорадка сопровождается различными высыпаниями на коже, язвами на слизистых оболочках, иногда крапивницей, печёночной или почечной дисфункцией, нарушениями лёгочной функции, гематологическими нарушениями. Прекращение приёма причинного медикамента обычно приводит к нормализации температуры в течение 72–96 ч, что помогает подтвердить диагноз. Повторное введение ЛС, предположительно вызвавшего лихорадку, может подтвердить диагноз, если лихорадка появляется вновьD.
Причиной лекарственной лихорадки могут быть различные лекарства (пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, фенитоин, карбамазепин, хинидин и др.).
Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита, острого лекарственного интерстициального нефрита, лекарственно-индуцированного волчаночного синдрома.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Выясняют наличие у больного сыпи, ангионевротического отёка, зуда. При лекарственной аллергии чаще отмечают экзантемы (до 75% всех лекарственных сыпейD), уртикарии; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.
■ Крапивница: элементы сыпи могут быть единичными, обширными, сливными. Чаще крапивница появляется в первые недели лечения, но может возникнуть и в любое время от начала лечения. Крапивница может быть следующих видов.
✧ IgE-опосредованная (причиной могут быть антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, рентгеноконтрастные средства, препараты крови, латекс):
– немедленная (развивается в течение 30–60 мин после воздействия препарата);
– отсроченная (возникает спустя 1–72 ч после воздействия препарата).
✧ Псевдоаллергическая:
– обусловленная изменением сосудистой реакции на брадикинин (например, при лечении ингибиторами АПФ);
– обусловленная прямой неспецифической дегрануляцией тучных клеток (например, при применении наркотических анальгетиков, миорелаксантов, рентгеноконтрастных веществ);
– обусловленная нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (например, при лечении салицилатами, бензоатами, парацетамолом, индометацином).
Крапивница может пройти самостоятельно в течение нескольких часов или после проведения медикаментозной терапии в различные сроки.
■ Отёк Квинке. До 50% случаев крапивницы сопровождается отёками КвинкеD. У лиц, ранее не сенсибилизированных, отёк Квинке чаще возникает через 1–2 нед после начала приёма препарата. Отёк Квинке может иметь различную локализацию. Отёки гортани и языка, вызывая обтурацию дыхательных путей, могут создавать угрозу для жизни.
■ Экзантемы — наиболее характерные кожные проявления реакции на медикаменты. Они могут быть кореподобными, пятнистыми, папулёзными; локализованными или генерализованными; нередко сопровождаются гиперемией слизистых оболочек. Характерным симптомом считают зуд; может возникать небольшая лихорадка, в крови иногда выявляют эозинофилиюD. Кореподобная сыпь может быть начальным симптомом таких грозных осложнений, как токсический эпидермальный некролиз, сывороточная болезнь, синдром гиперчувствительностиD. Высыпания возникают в течение 2 нед от момента применения нового лекарства или в течение нескольких дней при повторном использовании препарата, к которому сенсибилизирован больной. Вещества из одной химической группы (например, фенитоин и карбамазепин) могут вызывать перекрёстные реакцииC.
■ Аллергический васкулит. Для аллергических васкулитов, связанных с гиперчувствительностью, Американская коллегия ревматологии предложила пять основных критериевD: 1) возраст пациентов старше 16 лет; 2) применение возможных «виновных» медикаментов, которое по времени связано с возникновением симптомов; 3) пальпируемая геморрагическая сыпь; 4) пятнисто-папулёзная сыпь; 5) в биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обнаруживают нейтрофилы. Наличие трёх и более критериев с высокой степенью достоверности указывает на аллергический васкулит. В прошлом аллергический васкулит возникал в основном в связи с применением гетерологичной сыворотки (отсюда название «сывороточная болезнь»). В настоящее время эта патология чаще обусловлена медикаментами, которые, вероятно, действуют как гаптены, стимулирующие иммунный ответ.
■ Эксфолиативный дерматит (эритродермия) — обширное воспаление кожи с резкой гиперемией, шелушением, отёком и инфильтрацией, охватывающее более 50% поверхности тела. 10% случаев эритродермий обусловлены медикаментами, чаще препаратами золота, мышьяка, ртути, пенициллина, барбитуратамиD. Эритродермия начинается с распространённой экземы или кореподобной эритемы, сопровождаемой болезненностью кожи. Возможно распространение эритемы на всю поверхность тела. У пожилых пациентов и лиц, страдающих тяжёлыми хроническими заболеваниями, первоочередной задачей в лечении служит поддержание водного баланса и температурного гомеостаза. В формировании этой реакции участие иммунных механизмов не доказано.
■ Синдром неаллергической гиперчувствительности — тяжёлая реакция идиосинкразии (неиммунного генеза), сопровождающаяся сыпью, лихорадкой, нередко гепатитом, артралгиями, лимфаденопатией и гематологическими нарушениямиD. Наиболее частые причины этой патологии — противоэпилептические препараты ароматического ряда (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) и сульфаниламидыD. По клинической картине синдром гиперчувствительности трудно отличить от сывороточной болезни или васкулита. Эта реакция обычно возникает в течение 2–6 нед после первого приёма препарата. Классические проявления этого синдрома — красные фолликулярные папулы и пустулы. Также могут наблюдаться буллы и пурпура. В 87% случаев отмечают сочетание высыпаний и лихорадки, в 75% — лимфаденопатию, в 51% — гепатит, в 11% — интерстициальный нефрит; гематологические нарушения (эозинофилию и циркулирующие атипические моноциты) выявляют в 31% случаевD. Выздоровление после отмены причинного препарата обычно полное, хотя реакция может быть достаточно тяжёлой и для лечения может потребоваться системная терапия глюкокортикоидамиD.
■ Фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии характеризуются остро возникающими эритематозными и отёчными бляшками с сероватым центром или буллами с последующим развитием хронической поствоспалительной тёмной пигментации. Обычная локализация этих видов сыпи — губы, язык, лицо, конечности, наружные половые органыD. Отличительными признаками служат поствоспалительная гиперпигментация и рецидивы высыпаний в одних и тех же местах при повторном введении «виновного» медикамента. Причиной подобных высыпаний чаще выступают фенолфталеин, тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды, НПВП и салицилатыD.
■ Фотодерматиты делят на два вида: фототоксический и фотоаллергический.
✧ Фототоксические сыпи, вызванные медикаментами, возникают более часто. Они обусловлены абсорбцией ультрафиолетовых лучей и видимого света причинно-значимым лекарством; при этом выделяется энергия и повреждаются клетки. Сыпь — типичный гигантский солнечный ожог, часто с пузырями. К наиболее частым причинам фототоксичности относят НПВП, хинолоны, тетрациклины, фенотиазины, амиодарон.
✧ Фотоаллергические сыпи. Ультрафиолетовые лучи превращают лекарство в иммунологически активное соединение, которое затем клетки Лангерганса представляют лимфоцитам. Высыпания выглядят как распространённая экзема на участках тела, подверженных солнечному облучению: лицо, верхняя часть грудной клетки, тыльные поверхности рук. Большинство фотоаллергических реакций вызваны препаратами местного действия (например, добавленными к мылу биоцидами — галогенизированными фенольными соединениями, ароматическими веществами, такими как мускат, мускус, 6-метилкумарин)D. Фотоаллергические реакции могут быть обусловлены фенотиазинами, хлорпромазином, препаратами серы, НПВПD.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Выясняют наличие следующих симптомов:
■ ринореи, заложенности носа, зуда в носу и чиханья, сопровождающихся (либо не сопровождающихся) конъюнктивитом (покраснение, зуд, отёк век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение);
■ приступообразного кашля, приступов удушья, одышки.
В табл. 6-1 представлены проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания и препараты, чаще их вызывающие.
Таблица 6-1. Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания и лекарственные препараты, чаще их вызывающие
|
Проявления со стороны органов дыхания |
Причинно-значимые лекарственные средства
|
|
Аллергический ринит (рино- конъюнктивит) |
Антибиотики (чаще пенициллин), пиразолоны
|
|
Бронхоспазм (вплоть до астматического статуса)
|
Антибиотики (чаще пенициллин), ферментные препараты (трипсин, гиалуронидаза), местные анестетики (чаще прокаин), нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и др.), пиразолоны
|
|
Экзогенный аллергический альвеолит |
Пенициллины, сульфаниламиды, карбамазепин, лекарственные вещества белкового происхождения, пиразолоны, парааминосалициловая кислота, кромоны
|
|
Острый пневмонит
|
Соли золота, нитрофурановые производные
|
|
Эозинофильный летучий ин- фильтрат лёгкого (синдром Лёффлера) |
Пенициллин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, тестостерон, синэстрол
|
|
Ринит, бронхоспазм
|
Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны, таблетки, покрытые красителем тартразином
|
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Причиной аллергического миокардита служат пенициллины, метилдопа, сульфаниламиды. Для диагностики аллергического миокардита выясняют наличие следующих признаков.
■ Одышка, сердцебиение, резкая слабость.
■ Приглушение сердечных тонов, увеличение границ сердца.
■ Дистрофические изменения на ЭКГ.
■ Незначительное повышение активности ферментов миокарда, определяемое при биохимическом анализе крови.
Отличительные особенности аллергического миокардита — быстрая положительная клиническая динамика и выздоровление после отмены причинно-значимого лекарства.
ОРГАНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Развитие аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы наблюдают чаще при приёме медикаментов внутрь, но эти поражения возможны и при других способах введения ЛС.
Причиной аллергических реакций со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы могут быть препараты пиразолонового ряда, сульфасалазин, парацетамол, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, нейролептики фенотиазинового ряда (хлорпромазин и др.), препараты солей золота и др. Эти реакции могут протекать по механизмам истинной и ложной аллергии.
Наиболее распространённые симптомы.
■ Рвота (возникает в первые 6 ч после введения препарата, часто носит упорный характер).
■ Интенсивные коликоподобные боли в животе.
■ Расстройства стула в виде диареи или запоров.
■ Аллергический энтероколит проявляется схваткообразными болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом со стекловидной слизью, содержащей большое количество эозинофилов.
Поражения печени (острый гепатит, холестатическую желтуху, хронический активный гепатит) при лекарственной аллергии обнаруживают наиболее часто. Среди причинно-значимых ЛС — изониазид, метилдопа, фенотиазины, нитрофурантоин.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Острый интерстициальный нефрит чаще вызывается метициллином (более 17% пациентов, получавших лечение препаратом более 10 сут, страдали этим осложнениемD). Развитие острого интерстициального нефрита не зависит от дозы и возникает после повторного введения причинного ЛС или препарата из этой же химической группы. Кроме метициллина, острый интерстициальный нефрит могут вызыватьD НПВП (до настоящего времени не было публикаций о связи между приёмом селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и возникновением острого интерстициального нефрита), пенициллины и цефалоспорины, рифампицин, сульфаниламиды, включая тиазидные диуретики, аллопуринол, ципрофлоксацин (и, возможно, в меньшем проценте случаев другие фторхинолоны), 5-аминосалицилаты, циметидин (редко другие блокаторы H1-рецепторов гистамина, например ранитидин)D.
Клиническая картина острого интерстициального нефрита возникает при повторном введении препарата в течение 3–5 сут, через несколько недель после первичного контакта с медикаментомD. Однако латентный период может быть коротким (например, у рифампицина — 1 деньD) или продолжительным (у НПВП — до 18 месD). Поражения почек характеризуются обратимостью и благоприятным прогнозом при своевременной отмене препарата, вызвавшего реакцию.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Истинные и псевдоаллергические реакции часто сопровождаются различными вегетативными нарушениями: головной болью, гиперемией кожи лица, ощущением дурноты, слабостью, головокружением и др. Эти нарушения сочетаются с симптомами аллергии и преимущественным поражением каких-либо органов. В редких случаях наблюдают специфическое аллергическое поражение нервной системы. Так, живые вирусные вакцины могут вызывать аллергический энцефаломиелит, пеницилламин — аллергическую миастению.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Поражения системы кроветворения при лекарственной аллергии могут проявляться в виде различных цитопений (тромбоцитопении, нейтропении, агранулоцитоза), гемолитической анемии, изолированной эозинофилии. Причиной подобных реакций чаще выступают антибиотики (особенно пенициллиновой, тетрациклиновой и макролидной групп), НПВП (чаще ибупрофен, метамизол натрия), местные анестетики, изониазид. Симптомы поражения системы кроветворения исчезают через 1–2 нед после отмены препарата, вызвавшего реакцию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторную диагностику лекарственной аллергии проводят в специализированных аллергологических учреждениях и в аллергологической (иммунологической) лаборатории многопрофильного лечебного учреждения.
Кроме лабораторных исследований, для диагностики лекарственной аллергии на ЛС применяют следующие методы.
■ Провокационные тесты: ТТЕЭЛ in vivo по А.Д. Адо, подъязычный, пероральный, внутривенный (выполняет только врач-аллерголог в аллергологическом стационаре)C.
■ Кожные тесты: для диагностики лекарственной аллергии в настоящее время применяют редко из-за их недостаточной достоверности и опасности возникновения аллергических реакций (выполняет врач-аллерголог в аллергологическом кабинете)C.
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Причиной развития лекарственного анафилактического шока могут быть антибиотики (чаще пенициллиновой группы), местные анестетики (чаще прокаин и лидокаин), препараты пиразолоновой группы (чаще метамизол натрия), сульфаниламидные препараты, чужеродные белки при переливании препаратов крови, сывороточные препараты, аллергены при специфической иммунотерапии.
В клинической практике нередко наблюдают тяжёлые шоковые реакции, аналогичные по клинической картине анафилактическому шоку, но не имеющие в своем патогенезе иммунологической стадии, т.е. периода сенсибилизации. Эти реакции называют анафилактоидными. Они протекают по механизмам псевдоаллергии. Причинами могут быть местные анестетики, препараты пиразолоновой группы, сульфаниламидные препараты.
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА
Синдром Лайелла — тяжёлая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция, характеризующаяся буллёзными поражениями кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом и эксфолиацией кожи, в сочетании с тяжёлой интоксикацией и нарушениями функций всех органов. Чаще синдром возникает при приёме антибиотиков пенициллиновой группы, ненаркотических анальгетиков (чаще пиразолоновой группы), сульфаниламидов (чаще пролонгированных форм) на фоне вирусных или, реже, бактериальных инфекций. Клинические проявления синдрома представлены ниже.
■ Внешний вид кожи напоминает ожог III степени.
■ Эпидермальный некролиз охватывает более 10% кожиD (эпидермис отслаивается в виде перчаток и носков; в результате образуются обширные цианотично-красные эрозированные, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении поверхности, через которые пропотевает большое количество жидкости).
■ В 90% случаев развиваются эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек в различных органах (глаза, органы ЖКТ, мочеполовой системы)D.
■ На более поздних сроках в связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек присоединяются инфекционные осложнения.
■ Интоксикация: головная боль, тошнота, подъём температуры тела вплоть до высокой лихорадки (до 38–41 °C), спутанность сознания.
■ Гематологические нарушения: лейкоцитоз или лейкопения (вплоть до агранулоцитоза).
■ Нарушение водно-электролитного и белкового баланса.
■ Развитие болевого и токсико-аллергического шока.
■ Полиорганные нарушения разной степени выраженности, приводящие в дальнейшем к развитию полиорганной недостаточности.
СИНДРОМ СТИВЕНСА–ДЖОНСОНА
Синдром Стивенса–Джонсона — наиболее тяжёлая форма буллёзной полиморфной экссудативной эритемы, при которой наряду с поражением кожи отмечают поражение слизистых оболочек как минимум двух органов. Причиной заболевания бывают пенициллины, сульфаниламиды, НПВП, антиконвульсанты, редко — вакцины и препараты крови.
Клинические признаки заболевания.
■ Острое начало.
■ Высокая лихорадка.
■ Артралгии.
■ Иногда отмечают продромальный гриппоподобный синдром за несколько суток до развёрнутой клинической картины заболевания.
■ Поражения слизистой оболочки полости рта в виде пузырей, эрозий с белесоватым налётом или покрытых геморрагическими корками.
■ Поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы и/или роговицы.
■ В половине случаев отмечают эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы, которое может осложняться формированием стриктур уретры у мужчин, кровотечениями из мочевого пузыря, вульвовагинитами у женщин.
■ Редко возникают бронхиолиты, колиты, проктиты.
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Причиной сывороточной болезни служит применение пенициллинов, сульфаниламидов, цитостатиков, НПВП, вакцин, антитоксических сывороток, антилимфоцитарной и антимоноцитарной сывороток, моноклональных АТ, йодсодержащих и бромсодержащих препаратов. Признаки болезни представлены ниже.
■ Заболевание начинается через 1–3 нед после введения медикаментаD.
■ Крапивница или пятнисто-папулёзная сыпь, ангионевротический отёк.
■ Фебрильная лихорадка (39 °C и выше).
■ Артралгии (чаще поражаются крупные суставы).
■ Миалгии.
■ Лимфаденопатии.
■ Редко отмечают синдром Гийена–Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическую нейропатию, системный васкулит.
■ В зависимости от степени тяжести длительность симптомов составляет от 7–10 сут до нескольких недель.
■ В крови отмечают лейкопению, нейтропению, повышение количества плазматических клеток, увеличение СОЭ.
■ В сыворотке крови обнаруживают снижение концентрации белков системы комплемента, особенно C3- и C4-компонентов.
■ В моче выявляют протеинурию, микрогематурию, гиалиновые цилиндры.
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ СИНДРОМ
Чаще лекарственно-индуцированный волчаночный синдром вызывают прокаинамид, гидралазин, пеницилламин, изониазид, интерферон альфа, метилдопа, хлорпромазинD.
Клиническая картина синдрома приведена ниже.
■ Системные проявления: лихорадка, миалгии, сыпь, артралгии, артриты, серозиты.
■ Кожные проявления: эритематозная сыпьD, васкулит.
■ Возможно поражение почек в виде иммунокомплексного гломерулонефритаD.
■ Возможны гематологические нарушения, снижение концентрации белков системы комплемента и наличие АТ к ДНК.
Диагноз лекарственного волчаночного синдрома считают достоверным, если возникает спонтанное разрешение заболевания в течение 1–7 мес после прекращения применения причинного ЛС. Один из основных диагностических критериев — наличие в анамнезе данных о связи между применением ЛС и развитием симптомов заболевания. Дифференциальную диагностику лекарственного волчаночного синдрома необходимо проводить с системной красной волчанкой. Лечение проводят в условиях специализированного стационара.
СИСТЕМНЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВАСКУЛИТ
Причиной системного лекарственного васкулита могут быть сульфаниламиды (включая тиазидные диуретики), пенициллины, цефалоспорины, аллопуринол, препараты йодаD.
Среди типичных клинических проявлений — лихорадка, петехиальная сыпь, крапивница, артралгии, лимфаденопатия, повышение СОЭ. У большинства пациентов симптомы васкулита начинаются через 7–10 сут после применения причинного ЛСD. Однако латентный период может быть более коротким (от 2 до 7 сут) при повторных контактах с причинным препаратом или более длинным (более 2 нед) при применении длительно действующих медикаментовD. Внутренние органы вовлекаются в процесс нечасто, но их повреждения могут быть серьёзными. Описаны гломерулонефриты, интерстициальные нефриты, поражения печени; реже отмечают вовлечение в патологический процесс лёгких, ССС и ЦНСD.
ЛЕЧЕНИЕ
К целям лечения лекарственной аллергии относят: купирование симптомов аллергии, восстановление нарушенных в результате аллергической реакции функций органов, нормализация общего состояния больного. Показания к госпитализации:
■ Тяжёлое состояние больного (системные реакции, генерализованная крапивница, отёк Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).
■ Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение — гипоаллергенная диетаD, парентеральное питание у тяжёлых больныхD.
Принципы медикаментозной терапии
■ Элиминация медикаментаD, мероприятия для уменьшения его всасывания (необходимо прекратить парентеральное введение препаратаD; промыть желудокD, если препарат вводился внутрь; назначить очистительную клизмуD, энтеросорбентыD). Если реакция наступила при внутривенном введении препарата, немедленно прекращают его введение, а венепункцию используют при последующем купировании аллергической реакции (введение по показаниям глюкокортикоидовD, кардиотонических средствD, бронхолитических средствD и др.).
■ Симптоматическая терапия, направленная на устранение развившейся реакцииD (см. соответствующие статьи).
■ Десенситизация (проводит врач-аллерголог в стационаре, если невозможно исключить медикамент, являющийся причиной развития аллергической реакции).
Врач-аллерголог выдаёт больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны непереносимые ЛС с категорическим запретом их дальнейшего применения, а также с рекомендациями по мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на препараты. Больному выдают памятку по непереносимости препаратов определённых химических групп и о наличии перекрёстных реакций между пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.
Проводят обучение больного в аллергошколе.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА
■ При уточнённой истинной аллергии на препарат запрещают введение этого ЛС, комплексных препаратов, содержащих причинно-значимое аллергенное ЛС и все препараты из общей с этим лекарством химической группыD.
■ При псевдоаллергических реакциях необходимо исключить все возможные провоцирующие факторы (лечение заболеваний ЖКТ, сосудистых нарушений, эндокринной патологии и др.), после чего возможен приём препаратов при строгом соблюдении дозы, кратности введения с учётом нарушений метаболизма и выведения препарата у конкретного пациента. По показаниям назначают антигистаминные препараты за 1 ч до приёма лекарств, обладающих гистаминолиберирующим действиемD.
ПРОГНОЗ
Для тяжёлых системных реакций прогноз серьёзный (возможен летальный исход при анафилактическом шоке, синдроме Лайелла, астматическом статусе). В других случаях прогноз благоприятный.