Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 6
СУДЬБЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В БУРЖУАЗНОМ ОБЩЕСТВЕ
Общие закономерности эволюции, развития морали находят отражение и в истории медицинской этики как разновидности профессиональной этики. В истории медицинской этики прослеживается взаимоотношение, диалектика общечеловеческого и классового начал. Еще в «Манифесте Коммунистической партии» К. Маркс и Ф. Энгельс писали: «Буржуазия лишила священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников»1. Это высказывание определяет наиболее глубинные силы «социального тяготения», воздействующие в капиталистическом обществе на способы профессиональной деятельности, образ жизни в целом, а затем и на мышление, психологию, мировоззрение врачей. Что касается общечеловеческих гуманистических начал как координаты профессиональной деятельности многих медиков в капиталистических странах, то на них в свое время указывал Н. А. Семашко: «Конечно, и среди зарубежных врачей есть врачи, которые понимают свои обязанности так, как к этому призывает их гуманная профессия врача. Но что является правилом и что исключением? Это зависит от почвы, на которой произрастают эти явления. Капиталистическая почва — каменистая, неблагоприятная для произрастания гуманных идей» [Семашко Н. А., 1954].
6.1. Медицинская этика и преступления фашистской антимедицины
Медицинская этика существует на протяжении десятков столетий. Как могло случиться, что сохранявшаяся врачами из поколения в поколение профессиональная этика
1 Маркс К., Энгельс Ф.— Соч., 2-е изд., т. 4, с. 427.
191
Нацисты мнили себя носителями европейской цивилизации, знаменосцами «новой Европы», при этом высшей добродетелью почитая подчинение фюреру, служение государству. Иезуитская формула «цель оправдывает средства» исчерпывала всю их моральную философию. Некий Бакке, подручный Гиммлера, составил нечто вроде деонтологического кодекса нациста: «12 заповедей немцев на Востоке и их обращения с русскими». Приведем некоторые заповеди: «Вы должны быть особенно упорными в достижении цели ... Выбор методов предоставляется на усмотрение каждого из вас, если нет подходящих указаний в форме директив... С сознанием своего достоинства (должны— А. И.) проводить самые жестокие и самые беспощадные мероприятия, которых потребует от вас государство ... Только ваша воля должна быть решающей, однако эта воля должна быть направлена на выполнение больших задач. Только в этом случае она будет нравственна и в своей жестокости»1.
Не стоит удивляться, что нацистские медики «забыли» принципы гиппократовой этики. Фашизм уничтожил и саму духовную атмосферу, в которой существует, воспроизводится человеческая мораль. Создав систему «промывания мозгов», с помощью пропагандистски-психологической обработки масс нацисты убили в части немцев человеческую мораль, после чего они стали убийцами миллионов пленных, в том числе — раненых, больных, стариков, женщин, детей.
В приказе от 16 октября 1941 г. Гитлер «освободил» своих соотечественников от ответственности за любые злодеяния: «...следует помнить, что человеческая жизнь в охваченных волнением странах вообще не принимается в расчет и что эффекта устрашения можно достичь лишь прибегая к крайне суровым мерам...» [Малцужиньский К., 1979].
Позже Гиммлер назовет «необыкновенно тяжелой работой» массовые убийства, деятельность зондеркоманд, палачей в концлагерях. Философия убийства должна была превратиться в технологию убийств, в «индустрию смерти». Гиммлер поучал, что, исполняя «эту работу», истинный нацист не должен поддаваться «человеческим слабо-
1 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 томах.— М.: Юридическая литература.—1966, т. 2. С. 160—161.
192
стям». Фашизм потребовал от немцев привычки к убийствам. Расовая антропология закономерным путем вела к обесчеловечиванию самих нацистов. То, что мы называем бесчеловечностью, Гиммлер называл «закаленностью», которая не должна была, по его мнению, исключать того, чтобы эсэсовцы оставались «порядочными людьми».
Слово «порядочность» поставлено здесь по ошибке. «Порядочность» немецких фашистов являлась зеркальным отражением «нового порядка» в Европе, имя которому «геноцид». (Само это понятие сформулировано на Нюрнбергском процессе.) Да, эсэсовцы оставались «порядочными людьми», когда с удовольствием фотографировались на фоне виселиц, с которых еще не были сняты замученные и умерщвленные ими жертвы. Неудивительно, что они любили «сниматься в кино» за своей «работой». В ходе Нюрнбергского процесса суду и присутствующим в зале был продемонстрирован оказавший потрясающее впечатление документ № 2430 — фильм о концлагерях, смонтированный в большей степени из лент, отснятых операторами-фашистами. Смерть, если вспомнить известную книгу французского писателя Р. Мерля, стала их ремеслом.
Обер-лейтенант Беккер и комендант Освенцима Хесс по праву заслужили в истории геростратову известность. Первый изобрел душегубки, «газовые автомобили» (их выхлопные газы были направлены внутрь камеры-кузова), однако оказавшиеся недостаточно производительными; второй создал «образцовые» газовые камеры: вместо углекислого газа, применявшегося для удушения ранее, он использовал газ «циклон В» — кристаллический раствор синильной кислоты (с помощью таких камер только в Освенциме было умерщвлено как минимум 2,5 млн человек). Если же говорить о германском фашизме в целом как об общественно-политической системе, на его счету, повторим это, изобретение геноцида — социальной практики уничтожения человеческого рода.
Какую роль играла нацистская медицина в развертывании этой «индустрии смерти»? Медики-фашисты превратились в функционеров системы, проводившей политику геноцида, а их медицина закономерно стала антимедициной. В «лазарете» концлагеря Дахау больных уничтожали инъекциями бензина в сердце. В Бухенвальде для проведения экзекуции было оборудовано из бывшей конюшни «лечебное заведение». Ночью определенных к уничтожению пленных под громкую музыку вводили в «лечебное заведение», где жертвы раздевались донага «для медицинского осмотра». Кругом распоряжались «врачи» в белых халатах. Первой медицинской процедурой было «измерение роста». Когда заключенный становился под ростомер, «врач» делал знак, сзади открывалось окошечко, и жертву убивали выстрелом в затылок [Датнер Ш., 1963].
Привычной функцией врача в концлагерях было «выбраковывание» нетрудоспособных, т. е. по сути дела — вынесение смертного приговора пленным.
Совершенно особое место среди злодеяний гитлеровцев занимают преступные медицинские эксперименты, проводившиеся медиками-фашистами. «Дело медиков» рассматривал Первый Военный Трибунал США. Суду было предано 23 человека. Суд над фашистской антимедициной состоялся с 25 октября 1946 г. по 19 июля 1947 г. в Нюрнберге. Фашизм был привлечен к ответственности не только за непосредственное зло, принесенное миллионам его жертв руками медиков, но также и за невиданную фальсификацию благородной медицинской профессии, за чудовищное извращение гуманистической природы науки в целом.
Иезуитская «мораль» фашистов послушно оправдала превращение медицины в антимедицину. Зверские, бесчеловечные эксперименты на людях обосновывались указанием на неотложные задачи медицинского характера '.
Эксперименты с переохлаждением организма ставились с целью изучения сроков выживаемости человека, оказавшегося в холодной воде. Испытуемых помещали в ледяную воду, после снижения температуры их тела до 30 °С исследовалась эффективность различных способов отогревания замерзших. Столь же срочный «военный заказ» содержался в экспериментах, исследующих пределы выносливости человека в разряженной воздушной среде: военнопленных помещали в барокамеру, где воссоздавались условия большой высоты2.
Многие подопытные в этих экспериментах заранее были обречены на смерть. Ценою жизни пленных должна была повышаться жизнеспособность в военных условиях солдат вермахта, причем иногда — ценой жизни детей. В материалах Нюрнбергского процесса засвидетельствованы следующие факты: раненым фашистским солдатам пе-
1 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 то
мах.— М.: Юридическая литература, 1966, т. 2, с. 444.
2 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 то
мах.— М.: Юридическая литература, 1966, т. 2, с. 444.
194
реливали кровь, только что взятую у 6—8-летних детей, вследствие чего доноры умирали.
Эксперименты с цианистым калием — еще одна жуткая страница трагедии жертв фашизма. Цель этих экспериментов: «найти средство, которое дало бы руководителям фашистского рейха возможность после этой войны безболезненно и в кратчайшее время уйти от ответственности»1.
Почерк гестапо виден на всех видах медицинских экспериментов врачей-нацистов. Например, подопытным наносили свежие раны, окружающие ткани подвергались размозжению, чтобы течение раневого процесса полнее воспроизводило раны, полученные в военных условиях. В других экспериментах в раны вносился иприт, в следующей серии экспериментов испытуемым наносились ожоги фосфором, извлеченным из зажигательных бомб. Исследова-лось также действие ядов: испытуемому наносилось сравнительно легкое огнестрельное ранение (например, в бедро) отравленной пулей, и палач-медик с протоколом в руках регистрировал этапы наступления смерти.
Большое число военнопленных подвергалось экспериментальному заражению возбудителями черной оспы, холеры, газовой гангрены, желтой лихорадки, столбняка, инфекционой желтухи, сыпного тифа. Обычной практикой врачей-фашистов было умерщвление жертвы с целью исследования отдельных органов и тканей, этапов изучаемого патологического процесса.
Тысячи жертв были подвергнуты принудительной стерилизации (прежде всего в концентрационных лагерях Освенцим и Равенсбрук). Предварительные медицинские эксперименты по стерилизации являлись прямым воплощением расовой теории нацистов, согласно которой необходимо было дешевым и быстрым путем искоренить врагов Германии — русских, поляков, евреев и др. Эксперименты по стерилизации были закономерным звеном в политике геноцида. В этих экспериментах применялись рентгеновские лучи, хирургические средства и различные препараты. Гиммлер требовал от своих подручных-медиков создания такого метода стерилизации, применение которого можно было бы скрыть от жертвы. Рентгеновское облучение достаточной силы отвечало этому требованию. Вслед зд облучением многих подопытных кастрировали с тем, чтобы исследовать патологоанатомически их гонады.
1 СС в действии.—М.: Прогресс, 1968, с. 468.
195
Расистские принципы играли ведущую методологическую роль при проведении преступных медицинских экспериментов. В качестве подопытных использовали представителей всех национальностей. Эксперименты с морской водой (применение для питья морской воды, вкусовые качества которой после специальной обработки улучшались, а химический состав практически оставался неизменным) проводились в основном на цыганах. Чтобы пополнить коллекцию черепов в имперском Страсбургском университете, специально были отобраны и умерщвлены 112 евреев. Однако изуверская антимедицина нацистов «не обошла вниманием» и своих соотечественников. Массовая практика эвтаназии была поначалу развернута только среди немцев. В 1935 г. в Германии вышла книга «Darfst oder Tod», где говорится, что, так как государству не выгодно содержание неизлечимо больных, «их следует предавать эвтаназии, т. е. быстрой, безболезненной смерти...» [Асланов А, Шишина Ю., 1970].
Первого сентября 1939 г. Гитлер на своем личном бланке подписывает секретный приказ: «Рейхслейтеру Боулеру и доктору медицины Брандту поручается под их ответственность расширить полномочия назначенных для этого поименно врачей в том направлении, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась легкая смерть»1. Вначале было запланировано умерщвление душевнобольных, затем акция «эвтаназия» охватила всех «безнадежно больных». Был выделен особый бюджет, в канцелярии фюрера стали действовать специальные учреждения, были созданы «заведения эвтаназии» (переоборудованные из больниц!), разработаны методы отбора больных. В название «безнадежно больных» больше вкладывался смысл «лишних ртов», нежели — медико-клиническое понятие.
Нацисты видели в эвтаназии филантропическую акцию, и вполне логично Боулер требовал ее применения «только для немцев». Умерщвление должно было быть безболезненным. Медики обязаны были провести акцию так, чтобы их пациенты ничего не подозревали.
Но и в фашистской Германии практика массовой эвтаназии определенных групп больных была противозаконной. Проект соответствующего закона только обсуждался,
1 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 томах.— М.: Юридическая литература, 1966. т. 2, с. 426—427.
196
но вызывал сомнения у юристов. В 1940 г. заместитель Боулера Брак присутствовал на. совещании нацистских судей и прокуроров с целью «разъяснить присутствующим ... благородные черты «эвтаназии»1. В конце лета 1941 г. Гитлер другим приказом «положил конец акциям против неизлечимо больных» (из заявления Нюрнбергскому суду К. Брандта)2. По некоторым данным, за это время (сентябрь 1939 г.—конец лета 1941 г.) были уничтожены 275 тыс. больных и стариков.
Уместно напомнить, что массовую практику стерилизации нацисты тоже поначалу развернули в отношении немцев. В первый же год существования фашистского режима в Германии, 14 июля 1933 г., был принят пресловутый закон о предупреждении наследственных заболеваний у подрастающего поколения. В результате в самой Германии было принудительно стерилизовано около 350 тыс. человек, страдающих слабоумием, шизофренией, циклотимией, врожденной эпилепсией, наследственной глухотой и слепотой, хореей Гентингтона, тяжелыми уродствами и тяжелым алкоголизмом [Bach О., 1983].
Пытаясь уйти от ответственности, в частности за руководство программой «эвтаназия», К. Брандт утверждал на суде, что как врач он считает эвтаназию допустимой и гуманной по отношению к безнадежно больным, «жизнь которых является бременем для них самих и расходом для государства и их семей»3. В приговоре по «делу медиков» говорится, что рассмотрение таких вопросов, как целесообразность и допустимость эвтаназии вообще, правомочность установления каким-то государством в законодательном порядке эвтаназии для определенных категорий своих граждан не входит в компетенцию Первого Военного Трибунала США. Но ведь программа «эвтаназии» органично переросла в так называемую акцию «14f 13»—истребление заключенных концентрационных лагерей. Здесь наряду с «комиссарами», евреями, представителями интеллигенции, «коммунистами-фанатиками» как «нетерпимые элементы» уничтожались и неизлечимо больные»4. Совершенно спра-
1 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 то
мах.— М.: Юридическая литература 1966, т. 2, с. 480.
2 Там же, т. 2, с. 428.
3 Нюрнбергский процесс. Сборник материалов в 3 то
мах.— М.: Юридическая литература, 1966, т. 2, с. 428.
4 Нюрнбергский процесс над главными немецкими воен
ными преступниками. Сборник материалов в 7 томах.— М.: 1961, т. 7,
с. 420.
197
ведливо подсудимый К. Брандт был признан американским судом виновным и за программу «эвтаназия», т. е. прежде всего за организацию и осуществление явных убийств беззащитных и беспомощных людей других государств.
Вся информация, связанная с акцией эвтаназии в фашистской Германии, содержалась в строжайшей секретности. Разглашение тайн, прикрывавших факты массового уничтожения неизлечимо больных и стариков, грозило смертной казнью. Это была, так сказать, «врачебная тайна», гуманистический смысл которой был выхолощен фашизмом. Несколько позднее и применительно к другим обстоятельствам медицинская тайна в фашистской Германии была вообще упразднена. 9 января 1943 г. Гитлер издает специальный декрет об «отмене обязанности хранить тайну в особых случаях». Здесь не имеются в виду гуманные цели защиты интересов других людей или общества в целом, с которыми иногда приходит в противоречие заповедь о врачебной тайне, если ее трактовать абсолютно. В декрете Гитлера (и в разосланном на его основе циркулярном письме главам медицинских учреждений) под «особыми случаями» понимается допустимость аннулирования врачебной тайны тогда, когда сведения о чьей-либо болезни (и в особенности о прогнозе) нужны главарям нацистской партии в целях укрепления фашистского режима.
Особо следует сказать о нарушении изуверами из гестапо, всеми служителями вермахта Женевской Конвенции Красного Креста 1929 г. Статья I этой Конвенции гласит: «Военнослужащие и другие официально состоящие при армии лица в случае их поранения или болезни должны пользоваться покровительством и защитой при всех обстоятельствах; они будут пользоваться человеколюбивым обращением и уходом, без различия национальности, со стороны воюющего, во власти которого окажутся...» [Датнер Ш., 1963]. В числе других европейских государств Германия подписала эту Конвенцию. А спустя несколько лет обычным занятием эсэсовцев стали расстрел распростертых на больничных койках раненых бойцов и офицеров Красной Армии и сжигание оставшихся в живых вместе с больницей, вместе с опознавательными знаками Красного Креста.
В Конвенции Красного Креста принцип гуманного отношения к раненому, больному человеку выходит за узкие рамки медицинской этики. Регулятивное действие этого принципа распространяется не только на медиков, но на всех участников военных действий. Нацисты пытались оправдать исключительную жестокость, изуверства в отношении раненых советских военнопленных тем, что Советский Союз формально не присоединился к Конвенции Красного Креста 1929 г. Эта низкая, постыдная уловка лишь подчеркивает, что фашизм презрел, растоптал элементарные гуманные обычаи и законы человеческого общества.
В тексте Приговора нацистам-медикам были сформулированы непременные этические и юридические условия допустимости медицинских экспериментов на людях. Это и есть «Нюрнбергский кодекс». Его содержание учитывалось и учитывается при составлении всех последующих этических кодексов, регулирующих медико-биологические эксперименты. Эксперименты на людях, ставившиеся медиками-фашистами— мракобесие и вандализм XX века. Ведь речь идет не о единичных опытах или случайных действиях отдельных врачей, но об организованной, координированной сверху военной политике, в которой были попраны, растоптаны все гуманные законы и обычаи войны, все международные соглашения. Такая социальная практика квалифицируется как тягчайшие преступления с позиций уголовного права любого цивилизованного государства.
Таким образом, один из поучительных «уроков», оставленных истории германским фашизмом, заключается в том, что еще раз исключительно красноречивым образом была доказана классовая природа морали.
Вновь и вновь анализировать уроки Великой Отечественной войны призывает нас история современности, ибо тему фашистской антимедицины ни в коей мере нельзя считать закрытой и сегодня. Более того, разработка и применение силами империализма и милитаризма все новых способов «химического», «бактериологического», «генетического», «экологического» оружия невиданно расширяют возможные масштабы бесчеловечного злоупотребления научным потенциалом медицины. Приведем лишь некоторые примеры. Во время войны во Вьетнаме (1964—1973) США распылили над полями и лесами 48 млн тонн «эйджент оранж». До сих пор токсические вещества попадают из окружающей среды в пищу вьетнамцев, нанося серьезный ущерб их здоровью1. В начале 80-х годов Пентагон про-
1 Правд а.— 1985, 28 октября.
испытания двух новых видов высокотоксичных отравляющих веществ погибло более 7000 человек (полностью истреблено два индейских племени), под угрозой исчезновения оказались 25 тыс. уникальных видов растений и животных1.
Фашистская антимедицина — детище империализма и милитаризма. Поэтому зародившееся в конце 1980 г. движение «Врачи мира против угрозы ядерной войны» — это активное противостояние существующим предпосылкам рецидивов фашизма в медицине. Свою особую ответственность в предотвращении ядерной войны врачи видят, во-первых, в прогностическом исследовании катастрофических последствий такой войны не только для жизни, здоровья людей, но и для ресурсов здравоохранения, а во-вторых, в страстной пропаганде этой научной информации. В критический момент всей мировой истории, когда человеческой цивилизации угрожает уничтожение, профессиональная солидарность врачей из разных стран мира подает замечательный пример спасительного взаимопонимания и коллективной доброй воли.
В 1983 г. в Амстердаме на третьем конгрессе было принято дополнение к «Клятве Гиппократа»: «Как врач XX века, сознающий, что ядерное оружие представляет собой беспрецедентный вызов моей профессии, что ядерная война будет последней эпидемией для человечества, я сделаю все, что в моих силах, во имя предотвращения ядерной войны»2. А на самом представительном за всю историю движения седьмом Московском конгрессе в 1987 г. была принята декларация «Во что мы верим», в которой, в частности, говорится: «Поскольку от ядерной войны нет лекарства, мы пришли к выводу, что наш долг — предотвратить ее ... Врачи — оптимисты, потому что сотрудничество, необходимое, чтобы не допустить вымирания на земле, то же, что и сотрудничество для ограждения жизни. Человечество выстоит и восторжествует».
6.2. «Женевская декларация» и «Международный кодекс медицинской этики»
Ближайшие после окончания Второй мировой войны годы стали исключительно важными вехами в развитии
1 П р а в д а.— 1984, 26 октября.
2 Цит. по: Чазов Е. Доводы разума и ядерные иллюзии.— Правда, 1983, 26 июля.
медицинский этики за рубежом. В 1947 г. возникает Всемирная Медицинская Ассоциация — ВМА (СССР не входит в ВМА). ВМА, являясь неправительственной международной ассоциацией медиков, в дальнейшем будет уделять большое внимание проблемам врачебной этики. В 1948 г. ВМА приняла «Женевскую декларацию» — текст присяги, которую приносят врачи стран — членов ВМА, а годом позже, в 1949 г., был принят «Международный кодекс медицинской этики»1.
Начало «Женевской декларации» выражает гуманистический дух гиппократовой этики: «Я торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству». В то же время следует заметить, что в этих словах важны не только буквальный смысл, но и контекст. Дело в том, что в этих словах выражена широко распространенная в капиталистических странах точка зрения о надклассовое™, беспартийности врачебной этики.
Понятие профессионального долга — центральное в нравственном сознании медиков, что нашло отражение и в Женевской декларации: «Всегда на первом плане будет здоровье моих пациентов ... Я буду выполнять свой профессиональный долг сознательно и с достоинством . . . Я не допущу.., чтобы соображения религии, национальности ... заслоняли от меня мой долг и моего пациента!». Сами по себе приведенные этические нормы, конечно, проникнуты гуманизмом и демократизмом. Однако сопоставим их идеальный смысл хотя бы со следующим фактом. В 1960—1968 гг. врачи 7 европейских стран провели примерно 16 забастовок, стремясь блокировать государственные мероприятия по страхованию здоровья населения2. Выступление врачей против прогрессивных социальных изменений, выдвижение в их действиях в качестве ведущего мотива своекорыстия указывает на буржуазно-классовую сущность этих забастовок.
Формулировка заповеди о врачебной тайне в «Женевской декларации» останавливает наше внимание требованием охранять честь и достоинство даже умерших пациентов. Тем самым очень выразительно подчеркнут жизнеутверждающий характер врачебной этики. Смерть в определенном смысле не может совершенно уничтожить
'Здоровье мира, 1979, № 7, с. 25—27. Далее положения «Женевской декларации» и «Международного кодекса медицинской этики» приводятся по этому изданию.
2 International J. of health services, 1975, vol. 5, p. 9.
жизнь человека. Поскольку другие люди помнят об умершем, постольку память о нем требует к себе этического отношения.
Тезис «Женевской декларации»: «Я буду сохранять высочайшее уважение к человеческой жизни с самого момента зачатия» по сути дела повторяет содержание соответствующих положений «Клятвы Гиппократа». «Женевская декларация» является также морально-этическим оправданием такого законодательства, регулирующего медицинский аборт, когда последний считается допустимым лишь по строжайшим (витальным для матери) медицинским показаниям.
«Женевская декларация», как отмечалось выше, была принята в 1948 г. Незадолго до этого закончился Нюрнбергский процесс над медиками-фашистами. Это обстоятельство нашло отражение в следующих замечательных строках Декларации: «Даже под угрозой я не буду использовать мои медицинские знания вопреки законам гуманности». Учитывая преступный характер деятельности медиков-фашистов, которые извратили понимание профессионального долга, можно сделать поучительный вывод: врачебный долг нельзя толковать сектантски-ограниченно, своекорыстно. Свое личное понимание профессионального долга необходимо постоянно сверять с «законами гуманности». Согласно решениям Международного Трибунала в Нюрнберге «выполнение приказа» не освобождало медиков-нацистов от ответственности, в лучшем случае лишь являлось смягчающим обстоятельством. Следование профессиональному долгу, понимаемому в соответствии с непреходящими принципами этики Гиппократа, вменяется врачу в обязанность даже под угрозой лишения жизни.
Пункт «Женевской декларации», предписывающий врачу уважительно и с благодарностью относиться к своим учителям, заслуживает, с нашей точки зрения, серьезного внимания. Это не только дань традиции, не только «перекличка» в веках с гиппократовым высказыванием, «считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями». Речь в этом случае идет об этическом значении способности каждого врача учиться и в свою очередь— быть Учителем. Отношения врача со своим Учителем — это незаменимая школа коллегиальности. Огромная социально-гражданская и общегуманистическая ответственность, которой врач наделен как представитель своей профессии, обязывает его заботиться об узах кол-легиальности; в этой последней — один из истоков его личных профессиональных способностей.
Этическая проблема коллегиальности, как никакая другая, связана с организационными принципами оказания помощи больным, с социальной природой организации здравоохранения. Поэтому следующий тезис «Женевской декларации» («Мои коллеги будут моими братьями») вряд ли можно принять за формулировку возвышенного идеала. В обществе господства частнопрактикующей медицины — это скорее беспочвенный идеализм. Общеизвестно, что Американская медицинская ассоциация в течение многих десятилетий препятствовала росту числа врачей в США, чтобы сохранить высокий уровень доходов уже практикующих врачей. Одновременно удовлетворение нужд практического здравоохранения, больничной помощи США осуществлялось и осуществляется в значительной степени за счет эксплуатации врачей-интернов (зачастую — иностранцев). Например, в 1978 г. в США врачи-иммигранты составляли 24% от общего числа врачей [Сахно А. В., 1986]. Ф. Кук прямо говорит о «системе кастовости американских врачей» [Cook F., 1972].
Международный кодекс медицинской этики, разработанный ВМА в дополнение к «Женевской декларации», более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Вслед за «Общими обязанностями врачей» в нем излагаются «Обязанности врачей по отношению к больным» и «Обязанности врачей по отношению друг к другу».
«Общие обязанности врачей». В первом положении этого раздела Кодекс предписывает врачу «всегда поддерживать самый высокий уровень профессиональной готовности». Второе по важности морально-этическое предписание врачу (с позиций составителей кодекса) следующее: «Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли».
В понятии профессиональной готовности, по-видимому, подразумевается и необходимая научная подготовка, и необходимый врачу комплекс качеств: интеллектуальных, нравственно-психологических и физических. Этика, конечно, прежде всего формулирует требования к личности, в 'данном случае — к самому врачу, но параллельно этика ставит вопрос перед обществом о создании врачу таких условий работы и жизни, при которых он сможет соответствовать высоким социальным требованиям к нему как к профессионалу.
203
Пункт Кодекса, запрещающий врачу в его работе руководствоваться мотивом получения прибыли, является несомненно правильным. Ведь вопрос в том, насколько реализуема данная морально-этическая норма в капиталистическом обществе?
С начала 70-х годов в США, например, отмечается бум в сфере медицинского обслуживания: ежегодно доходы 40 ведущих коммерческих корпораций, владеющих и управляющих больницами, увеличивались на 25—30%, и за 10 лет курсы акций компаний более чем удвоились. В современных условиях медицина в капиталистических странах— не просто бизнес, но одна из самых привлекательных сфер приложения капитала. Вполне закономерным следует считать утверждение М. Бромберга из Федерации американских больниц: «Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления получить прибыль в остальных секторах нашего общества» (цит. по: Малов Ю., 1984).
В свое время К- Маркс цитировал Т. Даннинга (английский профсоюзный деятель), который писал, что при 50% прибыли капитал «готов сломать себе голову, при 100% он попирает все человеческие законы, при 300% нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы»1. Придерживаясь негласного правила морали бизнесменов «юридический минимум—это и есть этический максимум», многие врачи в капиталистических странах становятся виновниками огромного числа злоупотреблений в отношении своих пациентов. Так, в США ежегодно делается более 3 млн. клинически неоправданных операций. Врачи зарабатывают на этом примерно 4 млрд долларов, причем, операции, производимые вопреки медицинской целесообразности, являются причиной смерти 10—12 тыс. человек в год2.
Разгул «свободной конкуренции» в системе здравоохранения США закономерно обернулся и такими событиями, которые останутся в истории как не имеющее аналогов злодейство. В 1982 г. в США прокатилась волна гибели людей «после приема» чрезвычайно популярного болеутоляющего и антипростудного средства «тайленол», а на самом деле — от отравления цианистым калием. Было сделано логичное предположение, что эта трагедия инспириро-
1 Маркс К., Энгельс Ф.—Соч., 2-е изд., т. 23, с. 770.
2 Обвиняется в бесчеловечности.— М.: Политиздат, 1984,
с. 194.
204
вана конкурентами фармацевтического концерна «Джонсон энд Джонсон», производящего тайленол. Анонимный преступник заполнил капсулы из-под тайленола цианистым калием, чтобы ценой жизни многих людей дискредитировать модное лекарство и тем самым вытеснить его со «свободного фармацевтического рынка» [Малов Ю., 1984].
В Международном кодексе медицинской этики особо выделяются методы профессиональной деятельности врача, которые с позиций ВМА считаются неэтичными. Прежде всего неэтичным признается «любое саморекламирование, за исключением такого, которое специально санкционировано Национальным кодексом медицинской этики». Составители Кодекса оказались в этом случае вполне реалистами: система здравоохранения, устанавливающая рыночные отношения между врачами и пациентами, нуждается в таком морально-этическом предостережении. Моральная норма, запрещающая врачу недопустимое саморекламирование, порождена медициной, пронизанной коммерческим духом.
Нельзя не отметить, что саморекламирование может быть и тем неверным (осуждаемым врачебной этикой) средством, которое выбрано для достижения вполне достойной цели — повышения своего профессионального авторитета. В силу этой причины явление саморекламирования среди некоторой части врачей может возникать и в условиях социалистического здравоохранения.
В разделе о неэтичных методах деятельности врачей приводятся также два следующих пункта: «сотрудничество в осуществлении любого вида медицинского обслуживания, при котором врач не имеет профессиональной независимости; получение любой суммы денег в связи с услугами, оказанными пациенту, помимо соответствующего профессионального вознаграждения, даже при условии осведомленности об этом пациента».
Конкретно-исторический (социально-классовый) подход к медицинской этике обнаруживает, что в капиталистическом обществе приведенная идеальная норма (профессиональной независимости) становится нереализуемой, в особенности, когда врач находится на службе промышленного (в том числе фармацевтического) бизнеса, или если врач соглашается стать функционером репрессивных учреждений буржуазного государства. Не случайно на XXXVII сессии Генеральной Ассамблеи ООН в декабре 1982 г. выражалась «обеспокоенность по поводу того, что
205
работники здравоохранения нередко участвуют в деятельности, которую трудно увязать с медицинской этикой» [Хроника ВОЗ, 1983, т. 37, № 4, с. 3]. Подтверждением справедливости приведенного вывода может стать свидетельство американского психиатра Г. Пауэлсона: «Надолго работать в тюрьме остаются те психиатры, которые сживаются с тюремными условиями и усваивают карательную установку в отношении осужденных, свойственную охранникам!» [Митфорд Д., 1978].
Что касается этической нормы Кодекса, призванной регулировать денежные отношения врачей с их пациентами, то в первую очередь естественно спросить: кем и как устанавливается мера «соответствующего вознаграждения» за медицинские услуги? Например, Американская медицинская ассоциация, образовавшаяся в 1847 г., на протяжении своей долгой истории непримиримо отстаивает «нерегулируемую гонорарную медицину ... Одна из основных догм АМА— свободный выбор врача пациентом без вмешательства третьей стороны в лице государственных либо общественных организаций ... Вторая догма — размер гонорара за медицинскую помощь определяется самим врачом» [Мрыкин Ю. Н., 1978]. В свете сказанного логично задать вопрос: всегда ли этичным будет взимание врачом вознаграждения, пусть даже оно будет отвечать критерию «соответствующего»?!
Изложение «Общих обязанностей врачей» в «Международном кодексе медицинской этики» заканчивается следующими положениями: «Любое действие или совет, который может ослабить физическое или умственное сопротивление человека, можно использовать только в его интересах. Врачу рекомендуется соблюдать величайшую осторожность при обнародовании или открытии новых методов лечения. Врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил».
В первом из этих положений по сути дела воспроизводится древний этический принцип медицины «Не повреди!». На примере этого положения Кодекса можно показать, что в условиях современного научно-технического прогресса приходится со временем пересматривать ту или другую букву профессиональных медицинских норм, чтобы сохранить верность духу гиппократовой этики. Так, начавшиеся впоследствии (в 50-е годы) пересадки почек (от «живых доноров») противоречат буквальному смыслу обсуждаемой нормы «Международного кодекса медицинской этики», но вместе с этим являются и прогрессом ме-
206
дицинской науки, и новым торжеством медицинского гуманизма.
Положение Кодекса о «величайшей осторожности при обнаружении или открытии новых методов лечения» несомненно очень важно. В самом деле, велик соблазн для врача открыть действительно эффективный и совершенно новый метод лечения. Но, следуя профессиональной этике, истинный врач должен заботиться о научном авторитете медицины. И конечно же, опытный врач знает, что новые методы лечения, как правило, быстро завладевают вниманием больных, в особенности тех, кто разуверился в традиционном лечении. Таким образом, субъективизм в оценке врачом своего «нового метода лечения» неблагоприятно отразится на судьбах многих больных.
Особого разговора заслуживает этика введения в практику новых лекарственных средств. В современном капиталистическом мире фармацевтическая промышленность является наиболее прибыльной из остальных отраслей народного хозяйства [Жарков В. В., 1977]. А если производство медикаментов подчинено прежде всего коммерческим интересам, если оно является частным бизнесом, то о «величайшей осторожности при ... открытии нового» лекарства нередко забывают.
До сих пор на Западе обсуждаются последствия «талидомидной трагедии». Однако в последующем в мировой печати были разоблачены десятки других фармацевтических средств, которые оказались аналогичными «лекарствами-оборотнями». Можно считать, что на Западе существует зловещий «фармакологический талиломидный ряд», отдельными представителями которого являются: «примадос» фирмы «Шеринг АГ» (явился причиной рождения неполноценных детей); «порошок болюль» (применялся при фурункулезе для купания детей, стал причиной 70 смертных случаев); «клиоквинол» фирмы «Циба-Гейги» (у 11 тыс. человек вызвал серьезное нервное расстройство, из них 700 погибли)1.
«Обязанности врачей по отношению к больным» в «Международном кодексе медицинской этики» сводятся к следующему: «Врач должен всегда помнить об обязанностях сохранять человеческую жизнь. Врач обязан проявлять полную лояльность к своему пациенту и применять "все средства своей науки. Если исследование или лечение выше его возможностей, он должен пригласить другого
Литературная газета.— 1981, 25 марта.
207
врача, который обладает необходимыми способностями. Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказанного ему. Врач должен в качестве гуманного долга оказывать чрезвычайную помощь, если его не заверят в том, что другие готовы и в состоянии оказать такую помощь».
Для первоначального разъяснения тезиса о «проявлении полной лояльности к своему пациенту» обратимся к словарю: «лояльный — 1) держащийся в границах законности, иногда только внешне, формально; 2) нейтрально относящийся к к.-л., к ч.-л.»1. Как нам представляется, в анализируемой формулировке Кодекса отразилось требование медицинской деонтологии к врачам за рубежом: всегда сохранять некоторую отстраненность по отношению к больным, держать, так сказать, дистанцию с пациентами. И более того, в этой формулировке «сквозит» известное отчуждение, неизбежное в отношениях между врачами и больными в капиталистическом обществе.
Пункт Кодекса о врачебной тайне подчеркивает причинную связь между доверием, оказываемым врачу больным, с обязанностью врача не разглашать тайн больного. С этим нельзя не согласиться.
Что же касается положения «врач должен сохранять в абсолютной тайне, все, что он знает о своем пациенте», то оно страдает этическим догматизмом. В истории медицинской этики существует традиция иного подхода к врачебной тайне, подхода, который оправдывает медиков, разглашающих при известных обстоятельствах (когда затрагиваются жизненно важные интересы третьих лиц или общества в целом) сведения о больном. Такое понимание врачебной тайны закреплено в «Основах Законодательства СССР о здравоохранении», и это несомненно отвечает более глубокому пониманию медицинского гуманизма.
«Обязанности врачей по отношению друг к другу» — самый краткий раздел Кодекса: «Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как они ведут себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег».
Формулируя моральную норму, регулирующую коллегиальное отношение врачей, составители Кодекса адаптировали древнее «золотое правило» нравственности («во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними»') к медицинской этике. В «золотом правиле» подразумевается, что всякий человек знает, в чем его благо, ориентируясь на которое, он не будет допускать зла в отношении других. Существенным недостатком «золотого правила» является то, что мера эгоизма одного человека выдается за нравственное как таковое. В свете сказанного моральная норма коллегиальности в «Международном кодексе медицинской этики» представляется нам противоречивой. С одной стороны: врачу, выверяющему свои профессиональные поступки по оценкам своих коллег, меру нравственного задает сообщество врачей, другие врачи как носители нравственного опыта профессиональной группы медицинских работников. С другой стороны: неужели в случаях неэтичного отношения к какому-либо врачу его коллег он должен им отвечать тем же? Это уже будет возведением неэтичного поведения в принцип. Эгоизм, пусть даже групповой, не может стать основанием подлинной нравственности. И подобные императивы нельзя называть врачебной этикой.
Следующая морально-этическая норма, одна из самых характерных для профессионального кодекса, составленного представителями частнопрактикующей медицины, подтверждает справедливость сказанного. В самом деле, если коллега допустил неэтичное действие («переманивание пациентов»), то «платить» ему тем же самым аморально, потому что так умножается общественное зло, так низость грозит стать нормой социального поведения. С позиций медицинской этики подобное применение варварского понятия справедливости («око за око .. j») недопустимо, ведь от этого страдают больные.
Словарь по этике.— М.: Политиздат, 1982, с. 93.
1 Словарь иностранных слов.— М.: Советская энциклопедия, 1964, с. 411.