Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
10
PAGE 12
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)
Методические указания для студентов 5 курса
лечебного факультета ТГМА
Занятие №4
1. ТЕМА. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
2. Значение темы (учебное): актуальность обусловлена тем, что по распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба, является наиболее частой причиной тиреотоксикоза / 90% /, риском развития осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы: тяжелых нарушений ритма и дистрофии миокарда.
3. Общая цель занятия: изучить причины развития, клинические проявления ДТЗ, алгоритм диагностики и лечения ДТЗ (болезни Грейвса).
Конкретные:
А) Знать:
Б) Уметь:
В) Иметь представление: о методике УЗИ, скенирования щитовидной железы
4. План изучения темы
3. Этиология, патогенез, классификация. Лабораторная диагностика – 40 мин
4.Клинические проявления тиреотоксикоза.- 60 мин
Фронтальный опрос. Самостоятельная работа в палате. Демонстрация типичного больного. Заключение преподавателя.
Работа с методическими разработками схемы. Разбор клинического случая.
- тиреотоксический криз. Фронтальный опрос. Работа с методическими разработками. Разбор клинического случая.
Домашнее задание –5 мин
5. Самостоятельная работа студентов
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
Литература основная (Л.О.)
1. Дедов И.И. Эндокринология: учебник\ Г.А. Мельниченко, В.В.Фадеев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
2. Дедов И.И. Эндокринология.учебник \Г.А. Мельниченко, В.В.Фадеев – М.: Медицина, 2000
Литература дополнительная (Л.Д.)
1.Болезни органов эндокринной системы/под ред. И.И. Дедова – М.:Медицина, 2000.
2.Диагностика заболеваний щитовидной железы. Атлас\ И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков – М.:Видар-М
3.Клинические рекомендации. Эндокринология/ред. И.И. Дедов, ред. Г.А. Мельниченко. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2007
4.Неотложная эндокринология.: уч. Пособие: М.:МИА,2006
5.Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Руководство.-СПб., С-Петербург, 2002г.
6.Эндокринология: Справочник практикующего врача /пер. с англ. Под.ред. Г.А. Мельниченко-М.:Литтерра, 2005
Б) Вопросы для тестового контроля исходного уровня знаний.
а/ углеводный
б/ липидный
в/ белковый
г/ все виды обмена
а/ сердечно – сосудистой
б/ половой
в/ нервной системы
г/ ЖКТ
а/ аутоиммунную
б/ генетическую
в/ вирусную
а/ нарушение ритма / тахикардия, мерцательная аритмия /
б/ повышенная чувствительность к катехоламинам
в/ повышение сердечного выброса
г/ раннее развитие ИБС.
а/ повышение ТТГ
б/ снижение ТТГ
в/ снижение Т3
г/ повышение Т4 св., Т3
а/ легкий тиреотоксикоз- 20 мг
б/ легкий тиреотоксикоз- 40 мг
в/ средней тяжести- 30-34 мг
г/ средней тяжести- 60 мг
д/ тяжелый- 20 мг
е/ тяжелый- 40-60 мг
Основные понятия и положения темы
Определение: Диффузный токсический зоб / болезнь Грейвса, Базедова болезнь/- аутоиммунное заболевание, сопровождающееся избыточной секрецией тиреоидных гормонов, диффузно увеличенной щитовидной железой.
Тиреотоксикоз - эндогенное или экзогенное увеличение содержания тиреоидных гормонов в крови.
Гипертиреоз - высокое содержание тиреоидных гормонов в крови- следствие их повышенной секреции.
Графологическая структура
Диффузный токсический зоб
|
Этиология |
-генетическая предрасположенность НLА, дефект иммунного надзора, разрешающие факторы: стресс, микоплазменная инфекция |
|
Патогенез |
-аутоиммунное заболевание - выработка тиреостимулирующего иммуноглобулина |
|
Классификация |
-степень тяжести тиреотоксикоза -увеличение размеров щитовидной железы |
|
Клинические проявления |
сердечно – сосудистая система; -нервная система; -ЖКТ; –кожа; глазные симптомы /офтальмопатия/; -претибиальная микседема |
|
Осложнения |
нарушение ритма сердца -дистрофия миокарда -тиреотоксический криз |
|
Диагностика |
гормональное исследование: ТТГ, Т3, Т4св., титры а/т к ТПО; -УЗИ щитовидной железы; -сцинтиграфия щитовидной железы |
|
Лечение |
-тиреостатики; -β-блокаторы; -оперативное лечение; -радиоактивный йод |
Основные этапы диагностики диффузного токсического зоба
Анамнез.
Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Беспокоит сердцебиение, раздражительность, уменьшение массы тела, иногда глазные симптомы, увеличение щитовидной железы.
Токсический зоб развивается после психической травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Имеет значение наследственный фактор. Отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось).
Жалобы: нервозность, возбудимость, смена настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна. Ведущие жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи. Снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития.
У лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза необходимо уделить нарушениям функции органов кровообращения, уточнить эффективность (неэффективность) проводимого ранее лечения сердечными гликозидами.
Весьма важно провести подробный опрос по системам для возможного выявления тех или иных изменений, связанных с тиреотоксикозом, выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания, и наоборот, влияние заболевания на трудоспособность, наличие очагов эндемического зоба, режим дня. Уточняются также перенесенные заболевания, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез.
Объективное исследование. Оценивается общее состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание.
При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения.
Исследование щитовидной железы: проводится стоя, лицом к больному. Скользящими движениями больших пальцев определяются обе доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба.
Глазные симптомы (Дальримпля, Грефе, Штелльвага, Мебиуса, Еллинека и др.), уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания.
Во время исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца. Состояние пульса оценивается в различных положениях больного, артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания.
При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов пищеварения—болезненность при пальпации живота, печени.
Во время исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся при отвлечении внимания. Иногда можно обнаружить парез мышц лица, повышение коленных рефлексов.
Лабораторная диагностика
Подавленный ТТГ, повышенный Т4 и/или Т3
Высокий уровень антител к рецептору ТТГ и классических антител к щитовидной железе (а/т – ТПО, а/т – ТГ)
Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.
Диффузное увеличение щитовидной железы ( УЗИ)
Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии щитовидной железы.
Диагностические критерии
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и неврозов.
|
Признаки |
Диффузный токсический зоб |
Вегетативно-сосу-дистая дистония (ангионевроз) |
Климактерический невроз |
|
Тахикардия |
Постоянная |
Периодическая |
Периодическая |
|
Потливость |
Диффузная |
Регионарная |
В виде приливов с чувством жара |
|
Нервно-психические нарушения |
Постоянная нервоз-ность, суетливость |
Раздражительность, несдержанность |
Раздражительность |
|
Похудание |
Прогрессирующее |
Периодическое |
Периодическое |
|
Боль в области сердца |
Наблюдается редко |
Может наблюдаться |
Наблюдается часто |
|
Увеличение щитовидной железы |
Наблюдается |
Может наблюдаться |
Может наблюдаться |
|
Экзофтальм |
Наблюдается |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Дрожание пальцев вытянутых рук |
Мелкое, постоянное |
Крупное, размашис-тое, исчезает при от-влечении внимания |
Может наблюдать-ся, исчезает при от-влечении внимания |
|
Масса тела |
Понижена |
Чаще всего нормальная |
Чаще всего повышенная |
|
Состояние кожи |
Влажная, тургор сохранен |
Иногда влажная (ло-кальный гипергид-роз) |
Иногда влажная, тургор понижен |
|
Артериальное давление |
Систолическое по-вышено, диастоли-ческое понижено |
Иногда повышено |
Чаще всего повышено |
|
Поглощение 131I щитовидной железой |
Повышено, особенно через 2-4 часа |
Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) |
Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) |
|
Уровень тироксина |
Повышен |
Нормальный |
Нормальный |
|
Содержание холестерина |
Понижено |
Нормальное |
Чаще всего повышено |
|
Данные ЭКГ |
Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении забо-ле вания и понижена при тяжелом; экстра-систолия, мерцатель-ная аритмия |
Амплитуда зубца Т чаще всего увеличе-на, иногда экстра-систолия |
Иногда экстрасистолия |
|
Фазовый синдром гипердинамии на поликардиограмме |
Наблюдается |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Мероприятия и ле-карственные сред-ства, оказывающие положительное тера-певтическое дейст-вие |
Мерказолил, препа-раты йода, b-адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радио-активный йод |
ЛФК, водные проце-дуры, нейролептики, седативные средства |
ЛФК, водные про-цедуры, нейро-лептики, половые гормоны, седатив-ные средства |
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и заболеваний сердца.
|
Признаки |
Диффузный токсический зоб |
Ревматический или токсико-аллергичес-кий миокардит |
Кардиосклероз, ос-ложненный мерца-тельной аритмией |
|
Данные анамнеза |
Психическая травма, инфекция |
Инфекция, ревма-тизм, аллергия |
Коронаросклероз, инфаркт миокарда, миокардит |
|
Возраст |
Чаще всего средний |
Чаще всего молодой |
Преимущественно пожилой |
|
Тахикардия |
Постоянная |
При физической нагрузке |
При физической нагрузке |
|
Боль в области сердца |
Не характерна |
Может наблюдаться (тупая, ноющая) |
Наблюдается часто (приступообразная) |
|
Похудание |
Характерно |
Может наблюдаться |
Не характерно |
|
Одышка |
При тяжелом течении |
При ходьбе |
При ходьбе |
|
Отеки |
Наблюдаются редко, обычно при тяжелом течении |
Не характерны, могут наблюдаться в конце дня |
Могут наблюдаться в конце дня или постоянно |
|
Симптомы невроза |
Характерны (суетливость) |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
|
Увеличение щитовидной железы |
Наблюдается |
Может наблюдаться |
Может наблюдаться как сопутствующий симптом |
|
Экзофтальм |
Наблюдается |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Границы относительной сердечной тупости |
Расширены при мерцательной аритмии |
Расширены |
Значительно рас-ширены |
|
Звучность тонов сердца |
Усилена |
Ослаблена |
Ослаблена |
|
Ритм сокращений сердца |
Возможны экстра-систолия, мерца-тельная аритмия |
Частые изменения характера ритма |
Постоянная мерца-тельная аритмия |
|
Уровень тироксина |
Повышен |
Нормальный |
Нормальный |
|
Содержание холестерина |
Понижено |
Нормальное |
Повышено |
|
Данные ЭКГ |
Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении за-болевания и пони-жена при тяжелом; экстрасистолия, мер-цательная аритмия |
Снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента ST вниз, удлинение интер-вала Р-Q |
Снижение сегмента SТ, отрицательный зубец Т, мерцатель-ная аритмия |
|
Данные ПКГ |
Синдром гипердинамии |
Синдром частичной гиподинамии |
Синдром частичной гиподинамии |
|
Мероприятия и лек. средства, оказывающие положительное те-рапевт. действие |
Мерказолил, препа-раты йода, b-адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радиоак-тивный йод |
Противовоспали-тельные, десенсиби-лизирующие сред-ства, сердечные гликозиды |
Нитраты, сердечные гликозиды, анти-аритмические средства |
Лечение диффузного токсического зоба.
Консервативное лечение болезни Грейвса
Для медикаментозного лечения тиреотоксикоза применяют тиреостатики: мерказолил, тирозол, пропилтиоурацил (чаще при лечении тиреотоксикоза беременных)
Дозы мерказолила (тирозола)- таб. 5 мг выбирают в зависимости от тяжести тиреотоксикоза:
Тяжелый тиреотоксикоз- 40-60 мг
Средней степени тяжести – 30-40 мг
Легкой степени тяжести – 20 мг
Схема «Блокируй»
Выбранная доза (чаще 30мг) распределяется обычно на три приема в течение суток. Лечение проводят под контролем частоты пульса, массы тела, картины крови (лейко-формула). Эффект действия тиреостатика развивается в среднем через 2 - 4 недели. При наличии тахикардии (экстрасистолии) до наступления эффекта тиреостатика назначают β-блокаторы – доза (40мг-160 мг) определяется под контролем ЧСС и АД), которые при достижении эутиреоза плавно отменяют.
β-блокаторы дают быстрый (5-7 дней) положительный эффект.
При аллергических реакциях на тиреостатик, склонности к лейкопении, тяжелой степени тиреотоксикоза и относительной надпочечниковой недостаточности используют глюкокортикостероиды.Дозы варьируют в зависимости от степени тяжести (от 10-15мг до более высоких доз 50-75 мг, вводимых парентерально).
После достижения стойкого эутиреоза (подтвержденного лабораторно и клинически) приступают к плавному снижению тиреостатика (в среднем по 5 мг в 7-10 дней) под контролем удержания стойкого эутиреоза до поддерживающей дозы (2,5-10мг в сутки). Поддерживающая доза принимается 6-12 месяцев, далее отменяется и продолжается наблюдение за больным.
При рецидивировании тиреотоксикоза при снижении дозы тиреостатика до поддерживающей или после отмены препарата показано оперативное лечение.
Схема «Блокируй и замещай»
Выбор схемы терапии определяет врач, чаще исходя из возможности контроля эутиреоза. Если при применении схемы «Блокируй» - при увеличении дозы тиреостатика – гипотиреоз, при уменьшении – тиреотоксикоз, следует предпочесть схему «Блокируй и замещай».
Лечение тиреотоксикоза у беременных
Тиреотоксикоз у беременной женщины не является противопоказанием для прерывания беременности. Часто необходимо дифференцировать болезнь Грейвса и транзиторный гестационный гипертиреоз. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно, с увеличением срока беременности, проходит самостоятельно.
Основная цель лечения – поддержание уровня Т4 св. на верхней границе нормы -21пмоль/л. Чаще рекомендуют пропилтиоурацил (ПТУ) в дозе 200мг (4 таб.) на 4 приема, после снижения Т4св. до верхней границы нормы, доза ПТУ снижается до поддерживающей (25-50мг/сут). Назначение схемы «блокируй и замещай» во время беременности не показано.
Оперативное лечение
Операция выбора - тиреоидэктомия. Проводится на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками. Крайне нежелательна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Осложнения: парез гортани, гипопаратиреоз. Предпочтительно при зобе большого размера и тяжелой эндокринной офтальмопатии.
Терапия радиоактивным I-131
Расчет активности на 200 – 300 гр с учетом объема всей ЩЖ. Может назначаться на фоне тиреотоксикоза. Отмена тиреостатика за 10 – 14 дней. Предпочтительна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Противопоказания – беременность, грудное вскармливание. Менее предпочтительна при сочетании большого увеличения ЩЖ (более 60 мл) с тяжелой эндокринной офтальмопатией. Планирование беременности через 1 год после лечения.
Характеристика тиреотоксического криза
Этиология
Струмэктомия и радиойодтерапия без достижения эутиреоидного состояния.
Патогенез
Избыточная продукция тиреоидных гормонов, относительная недостаточность коркового вещества надпочечников, гиперреактивность высших отделов центральной нервной системы.
Клинические проявления:
1. Нарушения функции органов пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе.
2. Расстройства нервно-психической деятельности: раздражительность, нервозность, суетливость, астения, эйфория, психическое и двигательное возбуждение.
3. Расстройства терморегуляции: потливость, частое и глубокое дыхание, тахикардия, повышение температуры тела.
4. Нарушения метаболизма: повышение уровня в крови тироксина и трийодтиронина и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.
Профилактика тиреотоксического криза
1. Устранение провоцирующих факторов.
2. Полная компенсация функции щитовидной железы перед струмэктомией или радиойодтерапией мерказолилом и препаратами йода.
3. Назначение в предоперационном периоде глюкокортикоидов, если больной принимал их в прошлом, перенес недавно инфекционное заболевание, но эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов гипокортицизма (артериальная гипотензия).
4. Дробное применение радиоактивного йода: распределение суммарной дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной терапии.
5. Назначение в предоперационном периоде (по показаниям) антигистаминных средств, сердечных гликозидов на фоне антитиреоидной терапии.
6. Тщательное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде.
7. Ограничение оперативных вмешательств вне щитовидной железы до излечения больного от токсического зоба.
Алгоритм лечения при тиреотоксическом кризе
Диагноз установлен (0—2 ч)
1. Глюкокортикоиды: Гидрокортизон—100—150 мг внутривенно струйно,
2.Тиреостатики: Пропилтиоурацил – 1200-1500 мг/день, при его отсутствии препараты тиамазола (Мерказолил, тирозол) — 100-120 мг внутрь (при необходимости через зонд)
3.1 % раствор Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.
4.Анаприлин – внутрь 40-60 (до80 мг),
строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора внутривенно, кордиамин - 2 мл
5. Аскорбиновая кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно. Рауседил— 1 мл 0,25 % раствора внутривенно медленно
6. Контрикал—40000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
7. Постоянная оксигенотерапия—2 л/мин до выведения из криза.
Через 2 ч от начала лечения •
1. Гидрокортизон—75—100 мг внутривенно
2. При неукротимой рвоте—10 мл 10 % раствора натрия хлорида внутривенно.
Через 6 ч от начала лечения
1. Гидрокортизон—75—-100 мг внутривенно, натрия йодид (или раствор Люголя) — 10 мл 10 % раствора внутривенно
2. Мерказолил (тирозол) — 20—30 мг внутрь
Дальнейшие мероприятия
Через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем прием мерказолила до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного.
Программа самостоятельной работы во время практического занятия
1. Выявить клинические симптомы заболевания, включая жалобы и данные объективного исследования. Определить глазные симптомы, степень увеличения щитовидной железы и характер зоба (диффузный, узловой, смешанный).
2. Оценить своевременность диагностики токсического зоба.
3. Выявить причину заболевания, проанализировать последовательность развития отдельных симптомов.
4. Оценить показатели лабораторных исследований у курируемых больных.
5. Поставить и обосновать диагноз диффузного токсического зоба.
6. Провести дифференциальную диагностику.
7. Проанализировать особенности клинического течения заболевания.
8. Назначить лекарственные средства, определить показания к хирургическому и радиойодному лечению.
9. Выявить осложнения диффузного токсического зоба и наметить пути их устранения.
10. Определить трудоспособность больного и прогноз заболевания, составить схему диспансерного наблюдения.