Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
А. М. Свядощ
НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Издание второе,
переработанное и дополненное
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» · МОСКВА· 1971
УДК 616.85
Первое издание книги "Неврозы и их лечение", вы шедшее в 1959 г, полностью разошлось в короткий срок. В 1961 г оно было издано на испанском языке в Буэнос-Айресе (Аргентина) и Монтевидео (Уругвай)
Второе издание существенно переработано и допол нено.
Заново написаны разделы об этиологии и патогенезе неврозов (к трактовке этиологии к патогенеза привле чены концепции информации, вероятностного прогнози рования и др.), клинике неврастении, в том числе на рушений функции внутренних органов, о неврозе навяз чивых состояний и психастении, общих принципах те рапии неврозов, рациональной психотерапии, внушении во время естественного и гипнотического сна, самовну шении, аутогенной тренировке, психофармакологии, санаторно-курортном лечении и т. д.
Введен новый раздел о клинике функциональных на рушений половой деятельности мужчины и женщины и методах терапии половых расстройств. В качестве осо бой формы описан невроз страха. Введены разделы, посвященные коллективной или групповой психотерапии, методу прогрессивной мышечной релаксации, методу негативного воздействия, лечению катарзисом, психо драме по Морено, протрептике, новым приемам условнорефлекторной терапии
5 – 3 – 12
122 – 1971
Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 г. Cullen. Оно пришло на смену наивным представлениям гуморальной патологии о vapores (парах) как причине болезни и позволило связать ряд патологических состояний с вызвавшим их нарушением нервной деятельно сти. Таким образом, для своего времени это понятие было прогрессивным.
В настоящее время в понятие «невроз» разными авто рами вкладывается различное содержание. Со времени расцвета целлюлярной патологии ряд авторов в основу определения данного понятия берет морфологический критерий. Неврозами обозначались «заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической осно вой», т. е. «без органических поражений, открываемых современными методами». А многие авторы, как, напри мер, Wilson, автор трехтомного английского руководства по невропатологии, придерживаются этого взгляда и в настоящее время.
Такое определение неврозов, основанное лишь на не гативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточ ным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это — «незнание, возведенное в степень нозологической формы». Не удивительно, что до тех пор, пока не были выяс нены причины столбняка, болезни Базедова и ряда дру гих заболеваний, их относили в группу неврозов.
Некоторые авторы, например К. М. Быков, пользовались термином «невроз» как широким общепатологиче ским понятием. «Неврозы,— по словам К. М. Быкова, — это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина». Под неврозом он понимал любое функцио нальное нарушение независимо от его причины. В таком понимании этот термин является синонимом функцио нального и неприменим для обозначения нозологической группы.
Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином «невроз» понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нерв ных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами, в том числе, как отмечала М. К. Петрова, действием химических веществ (хлористого кальция). Поэтому термин «невроз», рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим по нятием и также не применим для обозначения нозологи ческой формы, выделенной на основе этиологического критерия.
Некоторые клиницисты относят к неврозам все функ циональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровожда ющиеся грубыми психическими нарушениями. Так, Б. В. Андреев рассматривал неврозы как заболевания, которые могут возникать под влиянием самых различ ных вредных факторов, в том числе травм, инфекций, эндокринных нарушений. Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращают ся в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку.
Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. По пов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, А. М. Свядощ, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают поль зоваться термином «невроз» лишь для обозначения за болеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболева ниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психо зы. Граница между этими двумя подгруппами является условной. По традиции к неврозам относят истерию, хо тя она может выражаться в виде не только параличей или расстройств чувствительности, но и сумеречных со стояний, относимых к психозам.
Предложение обозначать термином «неврозы» лишь заболевания психогенной этиологии целесообразно, и мы будем его придерживаться, исходя из того, что потреб ностям практики, в частности лечению и предупрежде нию болезней, наиболее отвечает классификация заболе ваний, основанная на этиологическом принципе. Будет ли неврастенический симптомокомплекс являться след ствием воздействия травмирующей психику ситуации, сифилитической инфекции или опухоли головного мозга, лечебные мероприятия при нем будут совершенно раз личными. Различны будут и пути профилактики. Естест венно, что во всех этих случаях он должен быть отнесен к разным заболеваниям.
В основе этиологической классификации лежит ведущая причина. На основании этиологического принципа давно выделены такие группы, как травматические и инфекционные заболевания головного мозга.
Основываясь на этом же принципе, как указывалось нами (1959), можно выделить в особую нозологическую группу заболевания, вызванные сигнальным, т. е. ин формационным значением раздражителя. Постепенно мы пришли к убеждению, что это и есть психогении, или психогенные заболевания. Рассматривая как часть пси хогений неврозы человека, мы будем относить к послед ним функциональные нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами, иначе говоря, раз дражителями, действие которых определяется не их фи зическими параметрами, а информационным значением. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием информации. У человека раздражители, вы зывающие заболевание вследствие своего информацион ного значения, это в основном условнорефлекторные раз дражители, поэтому психогении, в том числе и неврозы, могут быть отнесены к заболеваниям, возникшим в ре зультате действия условнорефлекторных раздражителей.
Выделение в особую группу заболеваний, вызванных информационным действием раздражителей, позволит сделать классификацию болезней, построенную на этио логическом принципе, более целостной и в то же время отражающей основную причину этих болезней. Целью данной работы является описание этиологии, патогенеза, симптоматологии и терапии неврозов как группы забо леваний, обусловленных информационным действием раздражителей. Отсюда вытекает принципиальная воз можность кибернетического подхода к проблеме невро зов в будущем.
Причиной неврозов является действие психотравмирующих раздражителей (психических травм). Оно определя ется той информацией, которую эти раздражители несут.
Чаще всего неврозы вызываются информацией о лю бовных или семейных невзгодах, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, наказании за совер шенное деяние, угрозе жизни, здоровью или благопо лучию1.
Психической травмой может быть как безречевое, так и речевое воздействие, например, вид горящего имуще ства или письменное сообщение о его гибели. Действие слова как носителя патогенной информации является одной из самых частых причин неврозов. Информацию может нести не только физический сигнал, но и его от сутствие, например, прекращение связи космонавта с Землей.
Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действую щие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психичес ких травмах или психотравмирующей ситуации. Дейст вие слабых повторных раздражителей может суммиро ваться.
Возможность возникновения заболевания под влияни ем сигнального (информационного) значения раздражи теля была, как нам кажется, доказана экспериментально И. П. Павловым на животных. Полученные при этом у животных экспериментальные неврозы, хотя они далеко не тождественны неврозам у человека, могут дать много ценного для понимания последних. Экспериментальные неврозы у животных удавалось вызвать действием таких раздражителей, как слабый звук звонка, стук мет ронома, прикосновение касалкой или вид эллипса, по форме приближавшегося к кругу. Все эти сами по себе невинные раздражители становились для данного жи вотного патогенными лишь в том случае, если они вели к перенапряжению процесса возбуждения, торможения или их подвижности.
По Gellhorn и Loofbourrow, экспериментальные невро зы могут быть вызваны сильным возбуждением гипота ламуса, при котором одновременно активизируются оба его отдела. В нормальном организме положительные и отрицательные условные раздражители вызывают специ фическое локализованное возбуждение и торможение в коре. При экспериментальных неврозах эта нормаль ная активность нарушается. В основе этого лежит, по мнению упомянутых авторов, резкое усиление гипоталамо-кортикальных разрядов в сочетании с нарушением реципрокных отношений, существующих в норме между передним и задним гипоталамусом.
Сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, не количеством бит2 информации, которую он несет, а значимостью ин формации для данного индивидуума, т. е. зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения. Поэтому известие об измене мужа или насмешка по по воду внешности может явиться тяжелой психической травмой для одного, но не для другого. Или, например, у частного предпринимателя может развиться картина невроза при виде пожара, уничтожающего его имущест во и превращающего его в нищего. При этом болезнен ное состояние будет вызвано не интенсивностью света, не термическим действием тепловых лучей, а тем, что вид пылающего имущества несет информацию о насту пающей нищете. Если имущество выгодно застраховано или пламя охватило только имущество конкурента, то вид пожара у данного лица болезни не вызовет. В отли чие от этого ожог при близком соприкосновении с пла менем наступает независимо от того, горело ли застра хованное или незастрахованное имущество.
Воспитание человека, его жизненный опыт, взгляды, идеалы, его идеология, обусловленные влиянием соци альной среды, определяют значимость, а в связи с этим и патогенность для него той или иной информации, влияют на характер психической переработки, которой эта информация подвергается.
Семантическая теория информации, учитывающая значимость сообщения, до сего времени недостаточно разработана. Однако и сейчас можно было бы разли чать информацию (J): общую (Jоб), значимую (Jзн) и нейтральную (Jн).
В этом случае Jзн = Jоб - Jн .
Значимой является информация, влияющая на веро ятность удовлетворения потребностей (достижения це ли). При этом в зависимости от того, увеличивается или уменьшается эта вероятность, информация будет ока зывать положительное или отрицательное эмоциональ ное воздействие. Согласно формуле А. А. Харкевича:
Jзн = log2Pi - log2P0 = log2 Pi/P0
где P0 — вероятность достижения цели до получения ин формации; Рi — вероятность достижения цели после получения информации. Значимость при этом измеря ется в битах.
Давно подмечено, что сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные со общения, к которым человек не подготовлен. Поэтому, прежде чем передать человеку такое сообщение, его ста раются как-то подготовить; например, не сообщают сра зу о внезапной смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона:
J = ∑ Pi log Pi
где J — информация; Pi —вероятность одного из исхо дов.
Для понимания механизма действия неожиданных пси хических травм много ценного может дать и концепция вероятностного прогнозирования.
Ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневных наблюдений свидетельствует о том, что в мозгу как человека, так и высших животных протекают процессы прогнозирования и сли чения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией (Н. А. Бернштейн, И. Ф. Фейгенберг). Они позволяют организму лучше подготовиться к будущим событиям и поэтому имеют боль шое биологическое значение.
В поведении животных и человека, пишет И. М. Фейгенберг (1963), можно найти много примеров, вероятностного прогнози рования. Ласточка, ловящая насекомое, не догоняет его, повторяя путь его полета, а летит «наперерез» — не на насекомое (т. е. на раздражитель), а в некоторую точку пространства, где в соответ ствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одновременно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуа ции и ведет к тому, что наступает рассогласование между имею щей место в данный момент ситуаций, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, прогнозировал (предвидел) ор ганизм Чем больше рассогласование (несоответствие) между факти чески возникшим сигналом и тем, что прогнозировалось, тем боль шее количество информации несет этот сигнал, тем более патоген ным он может оказаться
Электроэнцефалографические исследования говорят о том, что в осуществлении процессов вероятностного прогнозирования участ вуют ретикулярная формация, лимбическая система, в частности миндалина, гиппокамп, поясная извилина (И. М. Фейгенберг). Ра боты П. К. Анохина об акцепторе действия, Е. И. Соколова о нерв ной модели стимула и К. Прибрама о единице ТОТЕ содержат ин тересные попытки анализа физиологических механизмов поведенче ских актов с учетом процессов прогнозирования.
Все эти данные представляют интерес для понимания механиз ма патогенного действия «неожиданных» шоковых психических травм.
Эмоции могут возникать под влиянием как безусловнорефлекторных, физиогенных, так и условнорефлекторных, психогенных раз дражителей. Например, чувство страха может вызываться гипоксемией мозга, т. е. физиогенно, и может быть вызвано устным или письменным сообщением соответствующего содержания (психогенно), т. е. под действием информации (А. М. Свядощ)
По И. М. Фейгенбергу, процессы вероятностного прогнозирова ния и сличения, протекающие в мозгу, играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рассогласовании между фактической ситуацией и прогнозируемой; реакция страха — в результате сличе ния прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответст вует потребностям организма; разочарование — при рассогласова нии между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действительностью
Чувство радости, как нам кажется, появляется тогда, когда воз никает рассогласование между прогнозировавшимся индифферент ным или неприятным событием и наступившим приятным событием. Поэтому, например, подарок стараются сделать неожиданным (сюр приз), так как неожиданность усиливает чувство удовольствия или радости
Комплекс соматических изменений при эмоциях по своему про исхождению родствен ориентировочной реакции — он возникает в результате работы аппарата сличения Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом ведет к ряду изменений, мобилизующих организм на перемену стратегии поведения, подготовляющих его к действию с возможными большими затратами энергии. При этом происходит увеличение в крови количества адреналина, сахара, учащение пульса, повышение артериального давления, приводящее организм в состояние «боевой готовности».
Особенно значима для человека информация, вызы вающая необходимость принять решение, что делать те перь, как действовать дальше, т. е. затрагивающая его будущее. Пока решение не принято, не выбрана твердая линия поведения («стратегия поведения», по И. М. Фейгенбергу), сохраняется эмоциональная напряженность, а вместе с тем и возможное психотравмирующее дейст вие ситуации. С другой стороны, после того, как при нято твердое решение, что делать дальше, и прекрати лись поиски выхода из сложившейся, даже тяжелой, си туации, наступает разрядка эмоциональной напряжен ности
При судебно-психиатрической экспертизе лиц, совершивших осо бо тяжкие деяния, нам с этим не раз приходилось сталкиваться. Например, нами был освидетельствован плотник М., 34 лет, не об наруживший признаков психического заболевания и ранее не су димый.
Ночью с целью ограбления он проник в дом, где по его расче там имелись деньги, и зарубил топором спавшего мужа, его бере менную жену, проснувшихся двоих детей (дети знали его в лицо), а также соседа, пришедшего им на помощь. Деньги были ему нужны, так как свои вещи он пропил и после трехдневного запоя не на что было опохмелиться. Ожидая суда в тюрьме, он был внешне спокоен. Артериальное давление не было повышено, пульс — не учащен «Я знаю, что меня ждет,— сказал он нам,— и тут уже ничего не поделаешь».
В состоянии сильного душевного волнения он находился, пока скрывался от задержания и пока не была абсолютно доказана его вина. Когда же ему стало ясно, что теперь он ничего не может сделать для своего спасения, что искать выход бесполезно, он стал внешне спокойным и смирился со своей участью.
Психической травмой обычно является не то, что об ращено только в прошлое, а то, что угрожает будущему, порождает неопределенность ситуации и поэтому тре бует принятия решения, как быть в дальнейшем. Напри мер, даже если заболевание является реакцией на, ка залось бы, только происшедшее событие — потерю близ кого человека, уход из семьи одного из супругов или полученное оскорбление, психотравмирующее действие в значительной мере определяется значением этих собы тий для будущего. Оплакивается порой не столько судь ба погибшего, сколько участь самого оставшегося («На кого ты нас покидаешь!», «что я теперь буду делать!»). Не случайно, когда, желая утешить в связи с постигшим несчастьем, обычно рисуют перспективы выхода из сло жившейся ситуации и намечают линию поведения в дальнейшем («Вы молодая, интересная женщина, вы устроите свою личную жизнь», или «У вас есть дети, которым вы нужны, вы должны жить для них»).
Незнание, как поступить в данных условиях, является, по В. П. Симонову, основной причиной эмоции. Последние рассматри ваются им как компенсаторный механизм, восполняющий дефицит информации, необходимой для достижения цели (удовлетворения потребности). Ярость компенсирует недостаток сведений, необходи мых для организации борьбы, страх — для организации защиты; горе возникает в условиях острейшего недостатка сведений о воз можности компенсации утраты Недостаток сведений, вызывающий эмоции, может привести и к неврозам.
Часто патогенными оказываются события, ведущие к возникновению конфликта, не разрешимого для данного человека, т. е. приводящие к сосуществованию противо речивых стремлений. Так, у одной нашей больной невроз возник после того, как она узнала об измене мужа. Она не могла простить ему этого и хотела уйти от него, но в то же время не могла решиться на это, так как хотела сохранить семью ради детей. У другой больной невроз появился в связи с тем, что она заставляла себя оста ваться на работе, которая ей не нравилась (всегда шла на работу с неохотой). В основе патогенного действия этих травм лежит столкновение (сшибка) нервных про цессов. К нему могут приводить и ситуации, при кото рых происходит нарастание эмоциональной напряженно сти под влиянием частых колебаний событий то в одну, то в другую сторону (например, жена то обещает вер нуться к мужу, то вновь отказывается от этого решения, и так несколько раз).
Патогенными могут стать и до того индифферентные раздражители, если они приобретут новое информацион ное значение, совпав по времени с тем или иным времен ным изменением в организме (страх, рвота и т. п.) и начнут воспроизводить эти изменения по механизму ус ловного рефлекса.
Экспериментально такая возможность была впервые доказана Н. А. Подкопаевым опытами, в которых вве дение апоморфина под кожу собаки многократно совпа дало по времени со звучанием органной трубы. В конце концов звук трубы превратился в условный сигнал рвот ной реакции, полученной вначале с помощью апомор фина,
Изучая экспериментальные неврозы у животных, И. П. Павлов отмечал, что выраженное нарушение нерв ной деятельности наступало не сразу, а спустя день и больше. Неврозы у человека также могут иногда возни кать не сразу, а спустя некоторое время после вызвав шей их психической травмы под влиянием последующей психической переработки психотравмирующих событий, постепенного уяснения значимости происшедшего. При этом возможно, что в случаях запоздалой реактивности играют роль добавочные раздражители, усиливающие патогенное действие первого, а также усиление его дей ствия - вследствие присоединения влияния следов ранее действовавших раздражителей. Иногда оставившие след переживания могут обнаружиться (растормозиться) че рез много лет после действия вызвавшего их раздражи теля под влиянием новых условнорефлекторных раздра жителей, сходных с действием первоначальных, и при вести, например, к возобновлению фобии. Переживания могут актуализироваться также при астенизации орга низма, вызванной теми или иными причинами. Послед нее наблюдали мы (1948) у раненых в остром периоде, Е. С. Авербух — у больных гипертонической болезнью, Schneider — у заболевших инфекционными болезнями.
Экспериментальные неврозы легче всего могут быть вызваны у животных с сильным неуравновешенным и слабым типом нервной системы, но могут возникать и при сильном уравновешенном инертном и сильном урав новешенном подвижном типе.
У человека, по мнению И. П. Павлова, можно отме тить те же четыре типа нервной системы, что и у живот ных, но при этом надо учитывать взаимоотношение у него сигнальных систем и коры с подкоркой1.
Обе сигнальные системы, а также кора и подкорка функционируют, по И. П. Павлову, в неразрывной свя зи, в постоянном взаимодействии друг с другом. Однако у некоторых лиц одна из сигнальных систем может пре обладать над другой. Лиц, у которых первая сигнальная система и подкорка преобладают над второй, И. П. Пав лов называл «художниками». Они «захватывают дейст вительность целиком, сплошь, сполна, живую действи тельность, без всякого дробления, без всякого разъеди нения».
Неврозы могут возникнуть у людей с любым типом нервной системы. При среднем типе легче развивается неврастения, при художественном — истерия и при мыс лительном — психастения.
Лица с сильным типом нервной системы и достаточной подвижностью нервных процессов заболевают нев розами только под влиянием очень сильной или чрезвы чайно длительной психической травматизации. При про чих равных условиях неврозы легче возникают у лиц со слабостью, а также неуравновешенностью или низкой подвижностью нервных процессов, резким преобладани ем одной из сигнальных систем над другой и преоблада нием подкорки над корой. Поэтому неврозы особенно легко возникают, если имеется стойкое нарушение в со отношении основных свойств высшей нервной деятель ности, взаимодействии сигнальных систем, коры и подкорки. Это наблюдается при психопатиях, психопатизации, а иногда при патологическом развитии личности.
Под психопатиями мы будем понимать аномалии лич ности характеризующиеся дисгармонией, главным обра зом со стороны эмоционально-волевой сферы при относительной сохранности интеллекта, протекающие не прогредиентно. Включать в эту группу мы будем лишь состояния, в возникновении которых главная роль принадлежит либо врожденным (наследственно обусловлен ным) особенностям нервной системы, либо нарушениям ее функции, развившимся под влиянием невыясненных внешних факторов, действовавших внутриутробно или в раннем детском возрасте. Психопатические личности — люди с аномалией, уродством характера, страдающие от его особенностей сами или заставляющие страдать дру гих. Естественно, что в формировании их характера иг рают роль и воздействия внешней среды.
О психопатизации личности мы будем говорить в тех случаях, когда состояния, клинически сходные с психо патиями, возникают у здорового до того человека под влиянием травм мозга, инфекций (энцефалитов) и тому подобных вредных факторов. Если основное заболевание не протекает прогредиентно, явления психопатизации имеют тенденцию с годами сглаживаться. Психопатизацию, возникшую главным образом под влиянием непра вильного воспитания или формирования личности1, мы будем относить к патологическому развитию личности или патохарактерологическому развитию. При ней часто обнаруживаются зафиксированные формы реакции на тот или иной раздражитель.
Таким образом, одно и то же явление, например, сла бость тормозного процесса, может быть врожденным у психопатической личности, вызванным инфекцией (в слу чае психопатизации личности после перенесенного энце фалита), и быть следствием недостаточной тренировки тормозного процесса из-за неправильного воспитания (при патологическом развитии личности). Хотя границы между этими состояниями не всегда легко провести и возможны их сочетания, принципиальная разница меж ду ними очевидна
Различные неблагоприятные воздействия (недосыпа ние, инфекции, интоксикации, психическая травматизация2 и т. п.) у психопатизированных личностей могут привести к заострению ранее имевшихся характерологи ческих особенностей, т. е. вызвать у них состояния де компенсации. Так, могут усилиться тревожно-мнитель ные черты характера или увеличиться возбудимость.
Наступившее заострение характерологических особенно стей относится к проявлениям психопатии или психопатоподобного состояния, а не к неврозам. К проявлениям психопатии относятся также реакции, непосредственно вытекающие из ненормальных характерологических осо бенностей. О неврозах, в частности и у психопатических личностей, мы говорим в тех случаях, когда психическая травма обусловливает появление качественно новых, вы званных ею болезненных симптомов, например, фобий, истерических параличей, глухонемоты, т. е. признаков но вой болезни, неукладывающейся в рамки психопатии, или психопатоподобного состояния. Характерологические осо бенности заболевшего имеют значение для возникнове ния невроза. Например, такие черты характера как рев ность, мнительность, боязливость, повышенная озабо ченность своим здоровьем, повышенное чувство справед ливости, гордость, тщеславие, могут сделать человека особенно чувствительным к тем травмам, которые заде вают эти его особенности, и способствовать их патологи ческой переработке, оставляя его резистентным к другим воздействиям. Как отмечает В. Н. Мясищев, повышен ная впечатлительность и сензитивность особенно пред располагают к неврозам. Нередко психопатическая лич ность вследствие своих особенностей создает конфликт ную ситуацию (этому могут способствовать дисфории), которая и свою очередь ведет к неврозу.
Благоприятствовать возникновению неврозов могут и длительно сохраняющиеся аффективно окрашенные группы представлений, отражающие какое-либо глубо кое, обычно травмирующее психику переживание (Bleuler предлагал называть их комплексами). Они образу ют «больной пункт», очаг патологического инертного возбуждения и могут сделать человека особенно чувст вительным к тем психотравмирующим воздействиям, ко торые к этому пункту адресуются. Таким «больным пунк том» могут явиться представления о своем действитель ном или мнимом физическом недостатке, вреде здоро вью, якобы причиненном онанизмом, и т. п.
Состояние нервной системы ко времени действия пси хической травмы играет большую роль в возникнове нии заболевания. Появлению неврозов способствует все то, что астенизирует нервную систему. В связи с этим предрасполагать к возникновению заболевания могут травмы мозга, инфекции, интоксикации, различные заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, мозговые заболевания, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и дли тельное эмоциональное напряжение. Все это может привести к тому, что раздражители, не являвшиеся до того сверхсильными и не вызывавшие заболевания, могут стать таковыми, воздействуя на ослабленные клетки мозга.
Имеет значение и то, что когда человек себя физически хорошо чувствует, он более уверен в своих силах, радужнее смотрит на будущее. Он легче принимает ре шения, как быть в связи с возникшей жизненной трудностью. При астенизации, вызванной истощением или то му подобными причинами, эти же трудности могут ка заться непреодолимыми, стать психотравмирующими. В связи с астенизацией могут подвергнуться переоценке и бывшие в прошлом неприятные события, которые, таким образом, приобретают психоравмирующ-ее значение.
Данным о роли психической травматизации и астени зации организма в этиологии неврозов, казалось бы, противоречат наблюдения над заболеваемостью граж данского населения в военное время. В годы войны рез ко возрастает психическая травматизация и ухудшаются условия жизни значительной части населения. Поэтому, казалось, должна была бы резко увеличиться заболевае мость неврозами. Однако во многих странах обнаружи валось парадоксальное явление: заболеваемость невро зами, требующими госпитализации или приводящими к утрате трудоспособности, в годы войны не только не увеличилась, но, наоборот, уменьшилась. Это подме тил еще Esquirol более 100 лет назад, Dietz в североамериканскую войну 1861 —1865 гг., Lunier во время франко-прусской войны 1870 г., Шефранов, Герман, Gottstein, Bonhoeffer, Stiefler в первую мировую войну.
Это же наблюдалось во время второй мировой войны, в частности в городах, подвергавшихся воздушным на летам: Ленинграде (Т. Я. Хвиливицкий и И. Ф. Хвиливицкая), Москве (О. В. Кербиков), городах Норвегии (Saethre) и Англии (Hemphill, Vernon, Lewis, Gillespie и др.)1. По О. В. Кербикову, по сравнению с довоенным 1940 г. на 10 000 жителей Москвы в 1942 г. число поступ лений больных с реактивными состояниями (включая неврозы) в стационары уменьшилось на 3%- В 1940 г. первичная обращаемость в нервно-психиатрические дис пансеры Москвы по поводу неврозов и реактивных со стояний на 10 000 населения составляла 16,4, в 1942 г.— 13, в 1943 г.— 16,1, в 1944 г.— 18,3, в 1945 г.— 17,4 и в 1946 г.— 11,72. Таким образом, несмотря на огромный рост психической травматизации в Москве в первые, са мые трудные годы войны (1942 и 1943), обращаемость в московские диспансеры по поводу неврозов не только не увеличилась, но даже несколько уменьшилась, а в 1944 г., когда близость победоносного окончания войны стала очевидной, немного повысилась, оставаясь все же близкой к обращаемости в довоенный период.
При оценке приведенных выше данных следует учесть, они отражают не снижение заболеваемости, а только уменьшение обращаемости больных неврозами. Обращаемость может не в полной мере отражать заболевае мость. Несомненно, что в годы войны часть больных неврозами с не резко выраженными нарушениями, осо бенно, когда причина заболевания была очевидна (напри мер, гибель близкого человека, боязнь воздушных нале тов), не обращалась к врачам. Несомненно, однако, и то, что эмоциональное напряжение, оказывая стимулирую щее влияние на нейроэндокринную систему, тем самым может благоприятствовать предупреждению заболевае мости неврозами. В пользу этого говорит и то, что боль ные неврозами сравнительно хорошо переносили трудно сти военного времени и что под влиянием напряжения того периода их психическое состояние нередко улучша лось (В. Н. Мясищев, 1945; А. М. Свядощ, 1952; Pherson, Brown и др.). Так, по данным Pherson, в Англии в первые годы второй мировой войны среди лиц, страдав ших неврозами до войны, в военных условиях 25% вы здоровели, у 25% наступило обострение и у 50% не бы ло заметных изменений.
Наследственные факторы не играют ведущей роли в возникновении неврозов. Они могут иметь лишь косвен ное значение, поскольку в той или иной мере определя ют основные типологические особенности нервной системы заболевшего. Иначе говоря, например, врожденная слабость нервной системы или недостаточная подвиж ность нервных процессов могут способствовать возник новению невроза. Отсюда понятно, что иногда (крайне редко) в семьях встречаются сходные картины неврозов, которые нельзя объяснить только общностью психотравмирующего воздействия, индуцированием или подража нием. Это в первую очередь относится к фобиям, С. Н. Давиденков описал больного, страдавшего боязнью по краснеть, вспотеть и тиком. Сестра матери этого боль ного страдала навязчивой боязнью пота, одна из ее до черей — боязнью покраснеть, а сестра самого больно го — боязнью разрыва сердца. Подобные случаи в на чале XX столетия описывали Kraft-Ebing, Bleuler и др.
Tiennari в Финляндии, исследовав 125 пар однояйце вых близнецов, обнаружил, что неврозами болел один или оба близнеца из 21 пары. При этом болел неврозом один из близнецов в 9 и оба близнеца — в 12 случаях. Если болели неврозом оба близнеца, то в 96% случаев отмечались фобии или навязчивости. Имеются указания, что в семьях больных психастенией чаще, чем среди на селения, встречается шизофрения и маниакально-де прессивный психоз. По Kammerer, заболевание неврозом обоих однояйцевых близнецов наблюдается очень редко; несколько чаще, чем у остальных людей, у них бывает лишь психастения (по терминологии автора, невроз на вязчивых состояний), для возникновения которой имеют большое значение преморбидные характерологические особенности личности. С этим нельзя не согласиться. Случаи истерии чаще встречаются в семьях больных ис терией, чем среди населения вообще. По Kraulis, свыше 6% родственников больных истерией лежало в больни цах по поводу истерии; у 15% детей таких больных от мечались истерические припадки. При оценке этих дан ных следует учитывать возможность подражания формам реагирования на те или иные (Неблагоприятные воздействия среды, а также возможные неблагоприят ные условия формирования личности в семье больного истерией. Однако наследственные факторы, влияя на типологические особенности нервной системы, могут играть тем самым роль и в создании предрасположения к истерическим реакциям.
По Brown, невроз страха чаще наблюдается в семьях больных неврозом страха, истерия — в семьях больных истерией, психастения (обсессивный невроз по термино логии автора) — в семьях больных психастенией, чем в семьях здоровых лиц. Случаи психических заболеваний в семьях больных неврозами, по Еу и Henric, встречают ся в 4, а по нашим данным — в 2 раза чаще, чем среди населения вообще.
Неврозы возникают у женщин несколько чаще, чем у мужчин, возможно, в связи с тем, что семейные и быто вые невзгоды для женщин обычно более значимы, чем для мужчин. Неврозы встречаются как у маленьких де тей, так и у взрослых в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет и в инволюционном периоде.
Неврозы являются одним из распространенных забо леваний. Иногда вспышки этого заболевания могут но сить массовый характер (психическая эпидемия). С нев розами приходится встречаться не только психиатрам и невропатологам, но и врачам всех других специально стей. Больные неврозами составляют 1/3 всех больных в Лондоне (Taylor). По наблюдениям Hopkins, занимаю щегося общей практикой в Лондоне, больные неврозами, включая лиц с так называемыми психосоматическими расстройствами, составляют 42,8% всех больных. Сход ные цифры (47,6%) приводит и другой английский врач Pougher. По данным Bonda, свыше 3% населения США страдает тяжелыми неврозами. По Posamanick, около 9% жителей Балтиморы (США) болеет неврозами, пси хопатиями или психосоматическими расстройствами.
Согласно официальным статистическим данным, приведенным майором Appel, из числа призванных на воен ную службу с января 1942 г. по июнь 1945 г. в США было забраковано по поводу нервно-психических забо леваний 1 700 000 человек (12% всех освидетельствованных); из них у 31% наблюдались неврозы и у 21% — психопатии. За это же время в армии США было 1 000 000 поступлений в госпитали по поводу нервно-психических заболеваний. Из них неврозы составляли 64%, психозы — 7%, психопатии, олигофрения, невроло гические и прочие заболевания — 29%. С 1 января 1942 г. но 30 июня 1945 г. 41% всех демобилизованных из армии США по медицинским показаниям страдал нервно-психическими заболеваниями, из них 70%—не врозами. Больные неврозами составляли 85% больных госпиталей отборных экспедиционных сил армии США во время первой мировой войны (Rhein и Hall) и 61 — 68 % — в нервно-психиатрических госпиталях англо-аме риканских войск во время второй мировой войны (Арpel, Ballard и Miller, Torrie и др.).
По официальным статистическим данным, приведен ным В. Л. Горовым-Шалтаном (1949), среди всех болез ней нервной системы, наблюдавшихся у военнослужа щих Советской Армии во время Великой Отечественной войны, число неврозов равнялось 26,6%; по нашим дан ным (1948, 1952) — 10% от общего числа больных, по ступивших в полевой нервно-психиатрический госпиталь.
Б. Дмитриев, суммируя сведения из многих стран мира, указывает, что на 1000 населения максимальные показатели в 1956—1965 гг. для психозов—10,9—14,3, для неврозов — 52,6—60,0, т. е. больных неврозами в 4—5 раз больше, чем больных психозами.
Итак, неврозы — одно из наиболее частых нервно-психических заболеваний. Основной причиной является действие психотравмирующих раздражителей, опреде ляющееся той информацией, которую они несут. Для воз никновения болезни огромное значение имеют не только врожденные типологические свойства нервной системы и состояние ее к моменту действия психической травмы (например, астенизация над влиянием экзогенных вред ностей), но и взгляды, установки личности, возникшие в процессе ее формирования, определяющие ее отноше ние к тем или иным событиям внешней среды; способ ность к критической оценке воспринимаемого, позволяю щая определить «стратегию поведения» даже в сложной ситуации; умение преодолевать жизненные трудности, находить выход из затруднительного положения.
Глава вторая
ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОВ
По И. П. Павлову, общим патогенетическим механиз мом, лежащим в основе неврозов, является перенапряжение процесса возбуждения, торможения или их подвижности. Перенапряжение процесса возбуждения мо жет наступить под действием сверхсильных, шоковых психических травм, торможения — если последнее подвергается очень длительному или очень сильному напря жению. Перенапряжение подвижности нервных процессов является одной из наиболее частых причин развития некрозов. Алкоголизм отца, вызывающий у ребенка борьбу противоречивых чувств — любви и ненависти к отцу, жизнь с нелюбимым человеком при подавлении чувства любви к другому, необходимость пребывания в опасной для жизни ситуации вопреки желанию и другие конфликты между долгом и желанием, влечением и си туацией, препятствующей его удовлетворению, также, как указывалось, могут вести к сшибке нервных процессом и неврозу.
У человека перенапряжение нервных процессов ведет к нарушению силы возбудительного и тормозного про цессов или их подвижности и развитию гипнотических фазовых состояний различной экстенсивности и интенсивности. При этом нарушения могут либо диффузно захватывать кору, либо быть преимущественно выраже ны в том или ином «больном пункте», той или иной функциональной системе, которая испытала на себе психотравмирующее воздействие или была ослабленной к моменту действия патогенного раздражителя. Эти механизмы лежат в основе патогенеза ряда симптомов, на блюдаемых при неврозах. На них, а также на механизмах внушения и «условной приятности болезненного симптома» мы остановимся при описании клиники отдельных форм.
Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны преимущественно с деятельностью лимбической системы — так называемого висцерального мозга. К нему относятся гипоталамус, передние ядра таламуса, перегородка, свод мозга, маммилярные тела, миндалевидное ядро и образования древней коры (ве нечная борозда, гиппокамп, грушевая доля). «Висце ральный мозг» имеет важные функциональные связи с новой корой, в частности лобными, височными и темен ными долями, взаимодействие с которой имеет значение в генезе как эмоций, так и неврозов.
Хотя раздражение многочисленных точек, располо женных в различных отделах мозга, вызывает пассивно-оборонительные реакции у животных, накапливается все больше данных о существенной роли переднего отдела гиппокампа и латерального ядра миндалин в генезе чувства страха. Выяснение роли отдельных образований мозга в генезе состояний страха и тревоги у больных неврозами является задачей будущего. Возможно, что некоторые формы фобий и невроза страха связаны с на рушением регуляторной деятельности лимбической сис темы.
Много ценного для физиологии эмоций дало изучение глубоких структур мозга человека методом вживленных электродов (Н. П. Бехтерева, Heath, G. Jacobsen, Walter и др.). Проведенные по этому методу исследования М. Смирнова (1966, 1967) в лабора тории, руководимой Н. П. Бехтеревой, показали, что различная ин формация, вызывающая эмоциональные реакции личности, приво дит к характерным изменениям динамики постоянного потенциала в некоторых глубоких структурах мозга (таламус, субталамус, по крышка, гиппокамп, миндалина и др.). При этом наибольшие изме нения возникают тогда, когда информация затрагивает личность, ее нравственные основы, самооценку. Значительные сдвиги постоян ного потенциала наблюдались и при вызывании эмоционально ок рашенных воспоминаний, если содержание их не утратило актуаль ности и значимости к моменту исследования.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что деятельность глубоких структур мозга меняется по-разному в зависимости от со держания воспринятой информации.
А. М. Вейном и Н. И. Гращенковым высказывалось предполо жение о том, что в патогенезе неврозов играет роль нарушение циркуляции импульсов по корково-подкорковым нейронным кругам в пределах определенных функциональных систем.
Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных неврозами не позволило выявить на электроэнцефалограм ме каких-либо специфических особенностей.
По Stelle, электроэнцефалограмма у больных неврозами не от личается от нормы. Strauss отмечал у них лишь незначительные из менения частоты или же показателя альфа-ритма. Lewy и Kennard часто наблюдали медленные и пикообразные волны, а также пароксизмальные разряды. По Е. А. Жирмунской, при неврозах бы вает как нормальная электроэнцефалограмма, так и содержащая формы биопотенциалов, которые обычно рассматриваются как пато логические; изменения электроэнцефалограммы, наблюдаемые при неврозах, внешне могут иметь то же выражение, что и при органи ческих заболеваниях мозга.
Еще Davis в 1941 г отмечал, что медленные волны могут встречаться в электроэнцефалограмме здоровых людей Е. А. Жирмун ская показала, что, у больных, только что перенесших инсульт, иногда на электроэнцефалограмме может не обнаруживаться откло нений от нормы. Наряду с этим у здоровых людей (не перенесших травмы в анамнезе), чуть ли не в одной трети, а у больных невро зами в половине случаев на электроэнцефалограмме отдельные эле менты патологической активности - ритмы с частотой 14—25 коле баний в секунду и с амплитудой свыше 25 мкв, острые волны, пароксизмальные разряды, медленные волны с амплитудой свыше 30 мкв. По данным В. В. Бобковой, у больных неврозами, испыты вающих страх, тревогу, отмечаются изменения электрической актив ности, обусловленные, по ее мнению, чрезмерным усилением влия ний со стороны ретикулярной формации.
Наши данные и наблюдения наших сотрудников (С. П. Мартинсон, Э. В. Батуриной и Л. С. Гуровой) свидетельствуют о том, что у больных неврозами, в том числе в остром периоде болезни, с клинически ярко вы раженной симптоматикой электроэнцефалограмма покоя часто в пределах нормы, реже встречаются элементы патологической электрической активности — отдельные медленные волны, пики, пароксизмальные разряды. На личие очаговых нарушений биопотенциалов, особенно стойких, а также обилие диффузно распространенных патологических потенциалов, не характерно для невро зов. Обращает на себя внимание изменчивость электро энцефалограммы больных неврозами не только при ис следовании в разные дни, но иногда даже во время од ного сеанса. Эти изменения, вероятно, стоят в связи с фиксацией внимания больного на процедуре обследова ния и возникающим чувством тревоги. Надо сказать, что нередко здоровые люди путем волевого усилия могут в той или иной мере повлиять на электроэнцефалограм му. В еще большей степени это относится к больным истерией. Концентрация внимания на нарушенной функ ции может привести у них к резким изменениям электрической активности мозга.
М. Н. Бобровская установила, что оптическая хронаксия у больных неврозами незначительно повышена (до ходит до 300 σ при норме 100 σ), реобаза мало отлича ется от реобазы у здоровых лиц. Для неврозов харак терно резкое колебание величины хронаксии в различ ные дни и в течение первого дня экспериментов. Н. Ф. Баскина с помощью кожно-гальванической и плетизмо-графической методик обнаружила при неврозах глав ным образом сосудистую ареактивность, снижение и истощаемость ритмических колебаний кожных потен циалов.
Мозг является системой, обладающей высокой сте пенью надежности функционирования. Важным факто ром, определяющим эту сторону его деятельности, яв ляется помехоустойчивость — способность функциониро вания, несмотря на наличие помех.
Для исследования помехоустойчивости психических процессов нами была предложена методика, основан ная на определении влияния сверхсильного звукового раздражителя («помехи») на работоспособность. Как показали проведенные исследования, под влиянием по мех резко падает работоспособность у больных невроза ми— неврастенией, истерией и психастенией, а также у лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга, органическим психосиндромом (травматическая энцефалопатия и др.), астеническими состояниями сома тогенного генеза. В отличие от этого работоспособность у большинства больных шизофренией с апатико-абулическим синдромом не изменялась. Больные эти почти не реагировали на помеху (феномен «помехоустойчиво сти»). Последнее, видимо, стоит в связи с ослаблением у них преднастроечных реакций (А. М. Свядощ, Л. С. Гу рова, 1967).
Нервные и гуморальные механизмы регуляции тесней шим образом взаимосвязаны. Каждый условнорефлекторный и безусловнорефлекторный акт сопровождается соответствующими гуморальными изменениями.
Классические работы Cannon по физиологии эмоций показали, что при эмоциональных состояниях (страх, гнев и др.) происходит увеличение количества адрена лина в крови, который в свою очередь вызывает ряд со матических изменений в организме. Увеличение количе ства адреналина наступает при эмоциях, вызванных дей ствием как условнорефлекторных, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Selye указывает на выделе ние при эмоциях тиреотрофина. Wittkower установил, что при аффектах, в том числе вызванных гипнотичес ким внушением (т. е. условнорефлекторным путем. - А. С.), увеличивается количество йода в крови, что объ ясняется автором поступлением его из щитовидной железы. А. А. Даниловым было показано, что при аффек тах наступает усиление инкреторной деятельности гипо физа (вероятно, отсюда иногда возникает сахарный и несахарный диабет).
На увеличение количества адренокортикотропного гор мона гипофиза при аффектах указывают также данные Selye. Возможно, что и гипофиз оказывает влияние на деятельность центральной нервной системы, поддержи вая и укрепляя торможение, и что инкреция бромсодержащего гормона имеет особенно большое значение для развития запредельного торможения (А. А. Данилов). К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении шоко вых неврозов.
Graham (Канада) показал, что в ситуациях, требую щих от организма известного напряжения, в частности при психических травмах, происходит не только увели чение адреналина в крови, но и усиление выделения зад ней долей гипофиза антидиуретического гормона, его передней долей — адренокортикотропного, тиреотропного гормонов и гормона роста1 и поджелудочной желе зой — инсулина, который в свою очередь может вести к активации коры надпочечников, так как инсулин и ад реналин находятся в антагонистических отношениях. Гуморальные факторы играют существенную, хотя и не достаточно изученную роль в патогенезе неврозов.
Несомненно, что в патогенезе неврозов имеет значе ние и изменение биохимических процессов в организме. Однако попытки установить эти изменения не дали пока убедительных результатов. Обзор большого количества работ, посвященных биохимическим изменениям при неврозах, показывает, что у больных неврозами нор мальное содержание кислорода и углекислоты в крови, а также рН артериальной и венозной крови. Функция печени, по данным большинства авторов, не нарушает ся— количество билирубина в крови, моче и кале, а так же реакция Таката — Ара в норме; имеются отдельные сообщения о нарушении синтеза гиппуровой кислоты у больных неврозами, однако рядом авторов это не подтверждается. Состав мочи, число эритроцитов, РОЭ, лейкоцитарная формула и время свертываемости крови остаются в пределах нормальных показателей.
Углеводный обмен: количество сахара в крови в нор ме или слегка выше нормы. В состоянии аффекта оно увеличивается.
Концентрация протеинов в плазме крови и отношение альбуминов к глобулинам не нарушено. Количество глютаминовой кислоты и полипептидов в крови в норме.
Жировой обмен (уровень холестерина в крови): нор ма. Иногда он бывает повышен при anorexia nervosa. He наблюдается отклонений в общем количестве липидов и фосфолипидов в крови. По данным Kitay и Altschule, в ряде случаев отмечается кетонурия, которую не уда ется сопоставить с какими-либо клиническими проявле ниями.
Минеральный обмен: количество натрия в крови, моче, слюне и поте — норма. Инъекция адренокортикотропного гормона вызывает такие же изменения содержания натрия, как и у здоровых людей. Количество калия в крови и выделение его с мочой — норма. Общее количе ство кальция в крови и диффундирующий кальций, по данным большинства исследователей,— норма. Содер жание хлоридов в сыворотке крови и эритроцитах в нор ме; концентрация фосфатов в крови, по данным 5 сооб щений, в норме, по данным 1 сообщения,— несколько увеличена в крови больных неврозами.
Система энзимов мало изучена.
Содержание витаминов группы В и С в крови и моче в норме или слегка снижено. Уровень витамина Е в кро ви часто понижен, как у всех больных, страдающих хро ническими заболеваниями.
По Е. М. Креслинг, у больных неврозами отмечаются выраженные изменения водного обмена в форме извра щенного типа реакции на пробу Фольгардта и ослаблен ное действие на диурез питуитрина Р и кофеина или барбамила при питуитриновои пробе.
По Kaning и Ziolko, в крови у больных неврозами происходят либо чрезмерно большие, либо чрезмерно малые суточные колебания щелочной фосфатазы, обще го холестерина и холестеринэстеров, общего белка, гам ма-глобулина и липидов. По данным Kreindler, у боль ных неврастенией отмечаются иногда изменения основ ного обмена и кальциемии.
Н. И. Погибко при исследовании 18 больных истериче ским ступором и псевдодеменцией с пуэрилизмом на шел, что активность фермента аденозинтрифосфатазы в эритроцитах была повышена у 13 больных и в среднем равнялась 20%- При исчезновении у этих больных психотического состояния активность фермента нормализо валась.
По В. Т. Бахуру, средняя величина экскреции 17-ке-тостероидов в целом у больных неврозами не отличается существенно от таковой у здоровых лиц. Оно может быть как нормальной, так и измененной в сторону уве личения или уменьшения.
В. Н. Мясищевым и А. И. Шапиро у большинства больных неврозами наличие аутоиммунных тел в крови не обнаружено (реакция Кумбса отрицательная). У тех больных, у которых они были обнаружены, оказались признаки перенесенной в прошлом травмы черепа, арах ноидита, энцефалита и т. п. Иммунобиологическая ре активность (титр комплемента, титр нормальных анти тел) у больных неврозами, в том числе при истерических параличах и истерических психозах, не снижен по сравнению с нормой (Н. В. Васильев, А. И. Шапиро).
Исследования, проведенные в нашей клинике Г.А. Ма кеевым, показали, что у большинства больных невроза ми врожденный иммунитет (титр нормальных антител и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови) существенно не меняет ся или эти изменения носят временный характер.
Вместе с тем встречаются случаи, свидетельствующие о недостаточной координации центральных систем, регу лирующих иммунные процессы в организме.
Константность внутренней среды организма (гомеостаз, по Cannon),на роль которой для нормальной функ ции организма указывал еще Claude Bernard, при нев розах может оказаться нарушенной. Это в свою очередь может отражаться на деятельности нервной системы и играть роль в патогенезе неврозов, остающуюся пока еще недостаточно выясненной.
За последние годы достигнуты большие успехи в об ласти как генетики, так и изучения биохимических основ памяти — факторов, влияющих на процессы синтеза РНК в головном мозге, консолидацию, а также «стира ние» следов воспринятого. Можно надеяться, что даль нейшие исследования в этом направлении позволят понять и механизм формирования вызванных психически ми травмами стойких и глубоких следов памяти и найти пути их стирания.
Широким признанием во многих западноевропейских странах и особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория неврозов венского психопатолога Freud. Согласно этой теории, в раннем детском возра сте— обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, поло вое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдиповский комплекс1), аутоэротические влечения (мастур бация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Freud, узнает о запретности всех этих влечений, и они подавля ются. Даже сама мысль об их существовании становит ся недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допуска ется до сознания, вытесняется в «бессознательное» и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Freud обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений — «вытеснением». Пережива ния, которые оказались вытесненными в «бессознатель ное», получили название «комплексов». Если последую щие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мне нию Freud, может возникнуть заболевание неврозом1.
В норме энергия вытесняемого сексуального влечения по Freud переводится (сублимируется) в допускаемые «цензурой» виды деятельности, например занятие бла готворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффектив но заряженные комплексы могут оторваться от перво начально породивших их переживаний и присоединить ся к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символиче ское выражение. Комплексные представления, связан ные с мужским половым органом, могут обнаружиться в сознании в виде страха перед змеей, ставшей симво лом представления об этом органе; вытесненный «аутоэротический комплекс» и связанная с ним повышенная любовь к себе могут привести при попадании в военную обстановку к возникновению «военного невроза» с чув ством страха за свою жизнь, скрытые «гомосексуальные комплексы» к тяжелому хроническому алкоголизму.
В результате может возникнуть явление навязчиво сти, какой-либо истерический симптом или патологиче ское влечение. Случаи, когда «вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому», обознача ются Freud термином «конверсия» («конверсионная ис терия»). Причина болезни, по Freud, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в ран нем детском возрасте. Она долго может оставаться скры той, например чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подав ляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерической рвоты, символически отражающей отвращение.
Исходи из этой теории, Freud предложил свой метод лечения неврозов — психоанализ, основанный на вос становлении в памяти — «вскрытии» — сексуальных пе реживаний детского возраста (инфантильно-сексуаль ных комплексов), якобы являющихся причиной невро зов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, снови дения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики, разрабо танного Freud.
В целом созданная Freud теория неврозов является ошибочной. Ее основное исходное положение — призна ние «инфантильных сексуальных комплексов» в качестве универсальной причины болезни — является недоказан ным и основанным на произвольном, порой фантастиче ском, толковании фактов. Положительной стороной в работах Freud, как указывалось нами на Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии выс шей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), являлось то, что они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления «бессознательного», например влияние ею на описки, оговорки, отдельные невротиче ские симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отме тили явления сублимации сексуальной энергии, вытес нения переживаний (лежащие, например, в основе исте рических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. Отрицая инфантильно-сексуаль ную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и соз данный Freud метод лечения—психоанализ, основан ный на выявлении мифических подсознательных сексу альных комплексов.
Большинство врачей-психоаналитиков считают психо анализ эффективным методом лечения. Так, Еу, Bernard и Brisset во французском руководстве по психиатрии приводят данные Night о том, что при лечении больных неврозами этим методом не менее 6 месяцев выздоров ление или значительное улучшение наблюдается в 63,2% случаев, в том числе у 46% (подсчет наш. - А. С) боль ных неврозом навязчивых состояний. Однако, ряд авто ров отрицают его эффективность. То, что в некоторых случаях в результате лечения этим методом устраняет ся болезненный симптом, еще совсем не доказывает его инфантильно-сексуальный генез. По всей вероятности, это объясняется длительно и систематически проводи мым сопутствующим психоанализу внушением или убеж дением. Когда болезненный симптом поддается устране нию убеждением, это еще не говорит о правильности того, в чем убеждали больного. Об этом свидетельству ют случаи исцеления больных шаманами и знахарями.
Несомненно, что у человека могут иметься неосозна ваемые комплексные переживания. С физиологической точки зрения, их можно рассматривать как очаги пато логического инертного возбуждения, более или менее изолированные от остальной коры вследствие отрица тельной индукции вокруг очага или индукционных влия ний со стороны других участков коры (комплексы). Они могут оказывать влияние на психические процессы, при водя, например, к амнезии некоторых событий, опискам, оговоркам, замедлению времени ответной реакции при словесном эксперименте и т. п., а также могут обнаруживаться в сновидениях, галлюцинаторных, бредовых и навязчивых переживаниях. Существование таких комп лексов не дает оснований для утверждения их инфан тильно-сексуального генеза и построения приведенной выше теории, как это делал Freud.
Созданный Freud психоанализ не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается, как будет сказано ниже, путем каузаль ной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболева ния. Для этого она использует метод обычно применяе мого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изу чает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же, приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни.
Один из ближайших учеников Freud — венский пси хиатр Adler, отрицая роль полового влечения в этиоло гии неврозов, полагал, что в основе их лежит конфликт между стремлением к могуществу и чувством собствен ной неполноценности (конфликт влечений «Я» по Freud).
Ребенку, по Adler, свойственно, с одной стороны, стремление к власти, с другой — чувство своей неполно ценности, которое он пытается изжить разными спосо бами— то прямым протестом, грубостью, упрямством, то послушанием, прилежанием — и таким образом за воевать признание окружающих. Характерно при этом и стремление к «сверхкомпенсации» — заикающийся Де мосфен становится великим оратором, парализован ный— великим полководцем, нуждающийся в само утверждении мужского достоинства — Дон Жуаном, стремящимся ко все новым и новым победам над жен щинами.
Невроз, по мнению Adler, не болезнь, а лишь опреде ленный способ изжития чувства собственной неполно ценности и завоевания положения в обществе.
Итак, хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие стороны патогенеза неврозов, внутриклеточные биохимические, молекулярные измене ния, лежащие в основе болезни, остались до сих пор не раскрытыми. Это задача будущего.
Глава третья
НЕВРАСТЕНИЯ
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоя тельной нозологической формы была выделена в 1880 г. американским врачом Beard, усматривавшим основную причину заболевания в длительном эмоциональном нап ряжении, приводившем к истощению нервной системы.
В настоящее время одни авторы расширяют границы «неврастении», включая в нее неврастенические симптомокомплексы, вызванные травмами, инфекциями и ин токсикациями, другие сужают ее, относя к ней лишь формы, вызванные психогенными или соматогенными истощающими влияниями.
В клинической практике часто встречается неврасте нический симптомокомплекс, в генезе которого наряду с психогенными факторами играют роль и соматогенные истощающие влияния, а так как и те, и другие могут привести к развитию неврастенического симптомокомп-лекса, возникает вопрос о целесообразности разграниче ния неврастенического симптомокомлекса психогенной этиологии от соматогенно обусловленного. Не будет ли такое разграничение искусственным, не имеющим прак тического значения? Для ответа на этот вопрос приво дим следующие два наблюдения, сделанные в разное время.
В санаторий поступили молодой человек и молодая женщина с диагнозом неврастении. Через несколько недель молодой человек значительно прибавил в весе, почувствовал себя бодрым, отдохнув шим и был выписан из санатория выздоровевшим. Молодая жен щина потеряла в весе, несмотря на то что получала хорошее пита ние и соблюдала санаторный режим. Явления неврастении у нее усилились. Не пробыв до конца срока путевки, она оставила сана торий и уехала в экспедицию. Находясь там в тяжелых климати ческих и бытовых условиях, она много работала, часто недосыпала, получала пищу, менее богатую, разнообразную и вкусно приготовленную, чем в санатории, и тем не менее быстро поправилась, избавившись от неврастении. По характеру она была всегда нетер пеливой, активной, деятельной, отличалась высокой трудоспособно стью и не могла быть отнесена ни к мыслительному, ни к художе ственному типу.
У молодого человека неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал, нере гулярно питался и, наконец, перенес грипп на ногах Санаторное лечение, проведенное после успешной сдачи экзаменов, быстро при вело к выздоровлению
Молодая женщина за 5 месяцев до поступления в санаторий по лучила письмо, что муж, находящийся в экспедиции, изменяет ей там с одной из сотрудниц. По приезде муж часто продолжал встре чаться на работе с этой сотрудницей. Мысли о возможной измене мужа не покидали больную. Малейшая задержка его на работе, телефонный звонок или воспоминание о том, что муж сейчас на ра боте, где находится и эта сотрудница, вызывали чувство тревоги и тягостную эмоциональную реакцию. При общении с мужем больная пела себя сдержанно, стараясь не обнаружить свои переживания. Постепенно развились явления неврастении. Пребывание в санато рии, в то время как муж продолжал оставаться на той же работе, не привело к улучшению состояния. Выздоровление наступило довольно быстро после того, как муж поехал с другой экспедицион ной партией совместно с больной и семейные отношения налади лись.
В данном случае заболевание развилось у женщины, относящейся скорее всего к лицам с сильным неуравновешенным типом нервной системы без преобладания од ной из сигнальных систем. Имевшееся у нее отставание тормозного процесса способствовало возникновению за болевания. Последнее было вызвано действием инфор мации (письмо и пр.) о возникшей угрозе ее семейному благополучию. При этом до того индифферентные раз дражители или их следы (звонок телефона, задержка мужа на работе, воспоминание о его сослуживице) при обрели новое сигнальное значение и в связи с этим стали психотравмирующими.
«Больным пунктом» в коре были представления, свя занные с возможной изменой мужа. Таким образом, ос новным этиологическим фактором явилась длительная психическая травматизация, патогенетическим — пере напряжение нервных процессов, вызванное действием психотравмировавших раздражителей и подавлением эмоциональных проявлений усилием воли. Пребывание в условиях санатория не привело к устранению психи ческой травматизации. В связи с этим не было достиг нуто и лечебного эффекта. Поездка с мужем в экспе дицию привела к устранению причины заболевания и быстрому выздоровлению.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что разграничение неврастенического синдрома соматоген ного и психогенного генеза важно, так как в зависимо сти от этиологических факторов болезнь не только име ет свои клинические особенности, но и требует различ ной терапии.
Мы считаем целесообразным, как это делают многие авторы, обозначать неврастенический симптомокомплекс соматогенного генеза по ведущей этиологической причи не, например «постинфекционная астения или церебрастения», «астенические состояния на почве алиментар ной дистрофии или анемии после кровопотери», «цереб ральный артериосклероз, неврастеническая стадия», «прогрессивный паралич, неврастеническая стадия» и т. п.
К неврастении как самостоятельной нозологической единице в рамках неврозов мы будем относить лишь за болевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным ум ственным или физическим напряжением, связанными с психическими воздействиями, вызывающими озабочен ность и необходимость преодолевать возникающее чув ство усталости. Это особенно отчетливо выступает при так называемой фатигационной (от лат. fatigatio — утомление, переутомление) неврастении у летчиков, опи санной в годы второй мировой войны. Помимо психиче ского и физического напряжения и возможного недосы пания, в возникновении болезни большую роль играло психотравмирующее воздействие опасной для жизни ситуации.
Неврастению будем отграничивать от астенической психопатии, для которой, по П. Б. Ганнушкину, «явле ния так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражимость + истощаемость), выдвигаясь на передний план, представляют свойства не нажитые, а врожденные, постоянные».
Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее длительной психической травматизации, особенно ведущей к длительному эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возника ют при длительном пребывании в неблагоприятной се мейной или служебной обстановке, а также продолжи тельном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с условиями труда, с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаме нам. Подобные причины особенно легко вызывают за болевание у лиц астеничных, легко утомляемых, со сла бым типом нервной системы, у которых нет выраженно го преобладания одной из сигнальных систем над дру гой, а также лиц мнительных, педантичных, с высоко развитым чувством долга. Может оно развиваться и у лиц с сильной нервной системой. У людей со слабой подвижностью нервных процессов (медлительных, инерт ных, с трудом* переключающихся с одного вида деятель ности на другой), как отмечает Б. Я. Первомайский, осо бенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, требующие частых быстрых переключений внимания. Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.
Заболевание начинается исподволь, постепенно. Основ ным симптомом является раздражительная слабость — повышенная возбудимость и легкая истощаемость боль ных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферентные для здорового человека раздражители начинают вызывать повышенную реакцию. Больные ста новятся вспыльчивыми, раздражаются даже по незначи тельному поводу, становятся невыносливыми к сильным внешним раздражителям — шуму, яркому свету и др., а также к болевым раздражителям. Аналогичным повы шением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей (т. е. идущих от внутренних органов и различных участков тела боль ных) следует объяснить жалобы этих больных на разно образные неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парастезии, тягостные ощущения в области сердца, желудка и т. д.). Раздражительность и вспыльчивость особенно проявляются при повторном действии вызвавших забо левание психотравмирующих раздражителей. Однако они могут иногда проявляться и под влиянием индиф ферентных раздражителей. В то же время при некото рых обстоятельствах больные в состоянии себя сдержи вать и не проявлять повышенной раздражительности, например на работе. Повышенная возбудимость боль ных выражается также в некотором повышении сухо жильных рефлексов и легком возникновении вегетативных реакций — сердцебиений, покраснения или побледнения лица, потоотделения. Часто у больных наблюдается дрожание век и пальцев вытянутых рук.
Повышенная возбудимость обычно сочетается с повы шенной истощаемостью, которая сказывается в сниже нии трудоспособности, повышенной утомляемости, асте нии. Часты жалобы на общую физическую слабость, отсутствие бодрости, энергии, невыносливость к привыч ному до болезни режиму труда. Длительное активное напряжение внимания становится недоступным. С истощаемостью внимания часто связана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жало бы на «плохую память», «забывчивость».
Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость сказываются также в легком возникновении эмоцио нальных реакций (печали, радости и т. п.) и в то же время их кратковременности, нестойкости: при появле нии аппетита — в быстром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды, иногда в легком возникновении эрекции под влиянием слабых механи ческих или условнорефлекторных раздражителей и бы стром наступлении эякуляции— извержении семени (ejaculatio praecox). Обычно те функции у больных, которые отличаются повышенной возбудимостью, характеризу ются и повышенной истощаемостью. Истощаемость этих больных сказывается и в их нетерпеливости. Ожидание для них становится невыносимым.
Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сно видений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незначительных внешних раздражителей. Пос ле сна не возникает чувства свежести, бодрости, а, на оборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. К середине дня самочувствие улучшается, а к вечеру вновь ухудшается. Многие больные неврастенией жалу ются на головную боль. Интенсивность ее невелика: чаще всего это ощущение тяжести в голове или тупые боли в области лба. Боль нередко носит более или ме нее постоянный характер, усиливаясь при волнении или утомлении. По Б. Д. Карвасарскому, при неврастении может наблюдаться головная боль вазомоторного ха рактера (пульсирующая боль, сопровождающаяся уве личением пульсации височных артерий: дигидроэрготамии ее уменьшает) и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи. Последнее подтверждается электромиографически. Сосудосуживающие препараты могут усиливать такую боль. Давление в центральной артерии сетчатки, отражающее давление в системе внутренней сонной артерии, во время приступа неврастенической головной боли в отличие от того, что наблюдается, на пример, при головной боли на почве арахноидита, не изменено.
Больные неврастенией сознают, что они больны, и ча сто ищут помощи у врачей, стремятся поправиться. Обычно они не стараются демонстрировать свою бо лезнь, а, наоборот, скрывают ее от окружающих. Иногда заболевание кажется им тяжелым и порождает ряд ипо хондрических представлений. Наличие неприятных ощу щений со стороны различных частей тела дает больным повод заподозрить у себя какое-либо начинающееся тя желое соматическое заболевание.
У многих заболевших обнаруживается наличие «боль ных пунктов» в коре — тех «пунктов», к которым чаще всего адресуются психотравмирующие воздействия. Это сказывается в том, что реакция таких больных на опре деленные раздражители, в той или иной мере связанные с тягостным для них событием или ситуацией, бывает повышенной. Вместе с тем мысли об этой ситуации не редко доминируют в сознании больного.
Течение неврастении зависит от того, продолжают ли действовать вызвавшие ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обостре ниями, если причина его не устранена. При прекраще нии действия неблагоприятной ситуации наступает быст рое выздоровление. Чаще всего заболевание длится ряд недель или месяцев. Описываются случаи и более дли тельного, затяжного течения болезни (В. В. Королев).
Клинические проявления неврастении не всегда оди наковы. Это дало основание для выделения гипер- и гипостенической формы болезни.
Для первой характерна повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аф фективная неустойчивость, чувство напряженности, иногда тревоги, повышенная отвлекаемость, рассеян ность, торопливость, затруднение засыпания, сомато- вегетативные расстройства (потливость, тахикардия, не приятное ощущение в области сердца, головная боль, головокружение и т. п.), для второй — астения, повышенная утомляемость, падение работоспособности, лег кая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсут ствие ощущения свежести, бодрости, прилива сил после сна, улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня. Часто отмечаются сомато-вегетативные нару шения (боли в области сердца, экстрасистолии, сердце биения, потливость, диспепсические явления, учащение мочеиспускания и др.).
Условные рефлексы по двигательной методике с рече вым подкреплением, мигательной методике Короткина и методике функциональной подвижности зрительного анализатора при гипостенической форме обычно выра батываются медленнее, чем при гиперстенической (Л. И. Александрова, Н. В. Галузо, Л. Н. Канавец, Kreindler); на плетизмограмме холодовые раздражения вызывают лишь слабо выраженную реакцию (Я. В. Бла госклонная).
Помимо этих двух форм, ряд авторов выделяют еще форму раздражительной слабости (лабильную, или пе реходную, форму неврастении), характеризующуюся по вышенной возбудимостью и легкой истощаемостью, рез кими колебаниями работоспособности, неустойчивостью настроения. При ней, как отмечает Б. С. Бамдас, за бурным началом деятельности следует быстрое падение работоспособности, непосредственно за вспышкой гне ва — слезы, за остро возникшим интересом — вялость и апатия, за нетерпеливым стремлением что-либо сказать или сделать — чувство бессилия, за эмоциональным подъемом — необоснованное разочарование. При этой форме сомато-вегетативные нарушения столь же часты, как и при обеих указанных выше формах.
По Л. Н. Канавец, гиперстеническая форма наблюда лась у 79,3%, переходная — у 18,4% и гипостеническая — у 2,3% больных неврастенией, лечившихся в са наториях Южного берега Крыма. Переход одной фор мы неврастении в другую, хотя и редко, но встречается. Это дало основание ряду авторов рассматривать гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую формы в качестве трех стадий одного и того же процесса.
Давно было подмечено, что иногда при неврастении на передний план выступает пониженное настроение. Выделялась депрессивная форма неврастении, которая и сейчас признается некоторыми клиницистами (Kreindler). Ряд авторов относят ее к гипостенической форме. Как нам кажется, имеются основания выделять ее в самостоятельную форму — неврастеническую депрессию, при которой наряду с таким симптомом неврастении, как повышенная возбудимость и быстрая истощаемость или астения, выступает пониженное настроение. Види мо, к ней относится часть заболеваний, описываемых последнее время под названием «невротическая депрес сия» (Völkel, E. С. Авербух).
Неврастеническая депрессия отличается не только от эндогенной, но и от психогенной, или реактивной, деп рессии, которая является психозом сверхценных, доми нирующих идей. При реактивной депрессии в сознании господствуют мысли о постигшем человека несчастье. При неврастенической депрессии депрессивный аффект является суммарной реакцией на психотравмирующую ситуацию без того, чтобы мысли об этой ситуации гос подствовали в сознании. Он не столь глубок и стоек, как при реактивной депрессии, и отходит на задний план, когда внимание больного чем-либо отвлечено, например интересной беседой, просмотром кинофильма. Не наблю дается и психомоторной заторможенности, идей само уничижения, виновности.
Приводим характерное наблюдение.
Больная Т., 26 лет, чертежница, обратилась с жалобами на чув ство тоски, повышенную утомляемость, раздражительность, частые головные боли.
Больная 7 лет замужем. Живет с мужем и свекровью. Имеет ребенка 6 лет. К мужу не привязана. Он часто выпивает, маловни мателен. Со свекровью отношения плохие. Работа не удовлетворяет. Материальное положение семьи затруднительное. Считает, что жизнь ее сложилась неудачно. Последнее время много сверхурочно работала, уставала. По характеру мягкая, общительная; всегда от личалась невысокой работоспособностью, быстрой утомляемостью Колебаний настроения в прошлом не наблюдалось.
Отмечает, что заболевание развивалось постепенно. Последние недели резко повысилась утомляемость, стала раздражительной, ухудшился сон. Настроение стало пониженным. Появилось чувство тоски. «Все стало немилым».
В клинике астенична, легко утомляема, эмоционально лабильна. Жалуется на чувство тоски, плохое настроение, которое ни с чем внешним не связывает (о доме не вспоминает). Поза и мимика ча сто депрессивные. Идей самоуничижения, виновности не высказы вает. Суточных колебаний настроения не отмечается. Задержки мен струаций и запоров нет. Следит за своей внешностью, оживляется во время беседы, эмоционально живо реагирует во время телевизи онных передач. Сон неглубокий с частыми пробуждениями; засыпание затруднено.
После полуторамесячного пребывания в клинике, где проводи лась психотерапия, общеукрепляющее лечение, лечение малыми до зами мелипрамина (тофранила) утром и днем в сочетании с андаксином, настроение выровнялось, явления астении, эмоциональной лабильности сгладились.
В данном случае депрессия явилась суммарной реак цией на длительное действие психотравмирующей ситу ации без того, чтобы мысли об этой ситуации стали сверхценными, доминирующими. Наряду с пониженным настроением выступали явления астении.
В то время как отдельные депрессивные нотки в кар тине болезни или общее понижение настроения часто встречается у больных неврастенией, неврастеническая депрессия наблюдается сравнительно редко,— по нашим данным, лишь у 2—3% больных этим неврозом.
При неврастенических синдромах, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского, в первой, начальной, ста дии происходит ослабление наиболее молодого в эволю ционном отношении, наиболее хрупкого процесса внут реннего торможения, в связи с чем — несдержанность, раздражительность. Во второй стадии страдает возбу дительный процесс. Возбуждение легко возникает, но быстро истощается («раздражительная слабость»), в третьей — начинает преобладать процесс торможения, как бы ограждая нервные клетки от чрезмерной траты энергии.
Электрическая активность мозга, по нашим данным, в большинстве случаев неврастении не отличается от нормы и почти у 50% больных ничем не примечательна. У остальных 50% обнаруживаются те или иные особен ности, которые не удавалось связать с той или иной формой заболевания. Так, у одних отмечалось преобла дание частых волн (бета-ритма), у других—уплощен ные кривые, у третьих — периодические медленные вол ны или иногда пики.
Kreindler с сотрудниками у 63% больных неврастенией (астени ческим неврозом, по терминологии автора) явно психогенной этио логии наблюдал низкую электрическую активность мозга (средний вольтаж 5—15 мкв), у 74% больных — нерегулярность кривой при наличии альфа-ритма. При этом у 36% больных с давностью за болевания до года и у 68% больных — свыше года отмечались тета-волны, у 13% от общего числа больных — дельта-волны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33% — пики.
По Demetrescu, Nicolescu-Catargi и М. Demetrescu, для невра стении характерны следующие три типа электроэнцефалографических кривых: I. Уплощенная кривая с быстрыми ритмами и повы-шенной реактивностью; альфа-ритма не наблюдается. II, Кривая с полным или почти полным преобладанием альфа-ритма, иррадиирующего в передние продольные отведения, ненормальное соотно шение между амплитудой передних и задних ритмов, пониженная, иногда селективная реактивность (экстероцептивные стимулы бло кируют задний альфа-ритм, тогда как интеро- и экстероцептивные импульсы блокируют передний альфа-ритм). III. Электроэнцефало графическая характеристика, промежуточная между этими двумя типами. По мнению авторов, I тип соответствует гиперстенической форме неврастении («неврозу раздражения», по их терминологии) и в основе его, по всей вероятности, лежит чрезмерная возбуди мость восходящей активирующей системы; II тип соответствует гипостенической форме («неврозу торможения»). Его электроэнцефа лографические особенности объясняются указанными авторами тор можением таламической активирующей системы, проектирующимся на кору лобной доли, что приводит к ослаблению контроля лобной доли над висцеральным мозгом; III тип соответствует «смешанному неврозу», клиническая характеристика его является «промежуточ ной между первыми двумя типами». Авторы предполагают, что пси хическая травма вызывает через кору головного мозга функцио нальные изменения на уровне восходящих активирующих систем. По И. В. Родштату, у ряда больных неврастенией обнаруживаются электроэнцефалографические признаки дисфункции неспецифических образований мозга на лимбическом и стволовом уровне.
Неврастенический симптомокомплекс может, как из вестно, возникать под влиянием самых разнообразных причин — травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний голов ного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и т. п. В отличие от этого неврастения, вызванная психической травматизацией, имеет свои клинические особенности, отличающие ее от неврастенических симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто можно обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головного мозга больного, воздействие на которые вызывает особенно выраженную эмоциональную реакцию. Это сказывается в повышенной чувствительности к действию определен ных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установле ны при расспросе больного, наблюдении за его поведе нием и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психических травм и при наличии «больных пунктов» в коре все-таки необ ходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.
При неврастеническом симптомокомплексе, вызван ном травмами и опухолями мозга, церебральным атеро склерозом (неврастеническая форма), сифилисом (не врастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессив ного паралича) и т. п., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симптомокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во время сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, местная болезненность при перкуссии черепа, невроло гические симптомы и изменения глазного дна характер ны для опухолей мозга; выраженность вестибулярного компонента (головокружение при езде в трамвае, поез де, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например в кинотеатре, положительный окулостатический феномен и т. п.) типична для последствий травм мозга; нарастающее снижение этических и нравствен ных устоев с наличием характерных серологических и неврологических данных — для неврастенической ста дии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наря ду с инертностью, трудностью быстро переключаться с одного вида деятельности на другой — для церебрально го атеросклероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального нап ряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в обла сти затылка, головокружение, шум в ушах, ощущения мерцания в глазах, чувство кратковременного онемения отдельных частей тела, временные затруднения в поды скивании или произношении слов (при церебральном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в области сердца и периодическое появление чувства тре воги, беспокойства.
Для астении гипертонического генеза, по Б. С. Бамдасу, характерны расстройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и затрудняющая усвоение но вого материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами тревога, головные боли распирающего характера, «свинцовая тяжесть» в затылочной области, боли в области темени и лба, голо вокружения, носящие приступообразный характер, с внезапным «проваливанием», потерей устойчивости, ко торая заставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением легкости, пустоты в голове.
Для постинфекционных астений и астений при соматиче ских заболеваниях характерна гиперестетическая пси хическая слабость на фоне легкой истощаемости, сензитивности, обидчивость, капризности; плаксивость, повы шенная сентиментальность, умиляемость; при ухудшении самочувствия — отдельные нестойкие ипохондриче ские идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень резкая мышечная адинамия, при туберкулезе — часто легкое благодушие, легкая эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болез ни Боткина — астения с гневной раздражительностью (Т. А. Невзорова); при заболеваниях сердца — времена ми чувство тревоги, сновидения с ощущением проваливания в пропасть (при экстрасистолиях); при болезнях желудка — раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени — «желчный» оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.
Неврастенический симптомокомплекс нередко отме чается при эндокринных расстройствах. Так, при ти реотоксикозе наблюдается повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непосед ливость, повышенная отвлекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахикардия, гипергидроз, на рушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции коры надпочечни ков — нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью, снижением артериального давления и другими симптомами.
Для астенических синдромов, обусловленных хрони ческой лучевой болезнью (Р. Г. Голодец), характерно наличие многообразных сомато-вегетативных эндокрин ных и гематологических сдвигов (преимущественно со стороны белой крови), придающих астении витальный характер, а также рано выявляющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствитель ностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гиперакузии).
Иногда известные затруднения представляет отграни чение неврастении от неврозоподобной формы шизофре нии. Оставление больным работы на длительный срок, недостаточно мотивированное и не соответствующее, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, наряду с появлением странностей в поведе нии, аутизма, эмоциональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, ха рактерные для шизофрении, говорят в ее пользу. Отгра ничение выраженной депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза от неврастении не представляет никаких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с нерезко пониженным настроени ем, ощущением вялости, лени, нежелания двигаться, за труднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонности к ипохондрическим идеям, может представлять известные трудности. В пользу маниакально-депрессивного психо за говорит наличие тоски, психомоторной заторможен ности, идей самообвинения или самоуничижения (склон ность считать себя плохим), суицидальных мыслей или мыслей о бесцельности существования, появление запо ров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Последнее выражается в перио дическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной, напоминаю щей неврастению (так называемые периодические нев растении, относящиеся к маниакально-депрессивному психозу, в частности к циклотимии).
Диагностика астенических состояний, вызванных дли тельным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Нам не приходи лось наблюдать сколько-нибудь длительно протекающие астенические состояния, вызванные переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмо циональную напряженность (например, связанную с по вторными выполнениями опасных заданий). Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Диффе ренциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась сложной — наряду с психиче ской травматизацией играло роль истощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить ведущую причи ну заболевания бывает не всегда легко.
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
К неврастении многие авторы относят нарушения функ ций внутренних органов, которые раньше относились к так называемым неврозам внутренних органов. Под ни ми понимались нарушения функций этих органов, не обусловленные каким-либо органическим процессом.
Заболевания эти встречаются довольно часто. Так, по Weiss, они наблюдаются у ⅓ больных, обращающихся к терапевту, по Т. С. Истамановой, у 5,6% из 146 000 первичных больных, обратившихся по поводу терапевти ческих заболеваний в поликлиники Ленинграда в 1951 г., причем функциональные заболевания сердца составили 14,33% по отношению ко всем сердечным болезням (М. И. Басова и Е. М. Макарова). По McMaster (США), почти у 40% всех больных, обращающихся с жалобами на расстройства сердечной деятельности, они носят функциональный характер.
Нарушения, относившиеся к неврозам органов, в действительности чаще всего являются следствием нерас познанных органических заболеваний внутренних орга нов (холециститов, панкреатитов и др.), заболеваний нервной системы (головного, спинного мозга и пери ферической нервной системы, в частности вегетативной нервной системы), рефлекторных влияний со стороны других частей организма, а также аллергических и эн докринных расстройств. Вместе с тем оказалось, что часть так называемых неврозов органов вызвана психи ческими травмами.
В настоящее время большинство советских авторов, исходя из того, что нарушения функций внутренних ор ганов, вызванные психической травматизацией, в той или иной степени сопровождаются общими расстройст вами высшей нервной деятельности, относят их к нев растении.
Фактически к неврастении должны были бы быть от несены, по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову, гипертониче ская болезнь в ее неврогенной стадии и, по К. М. Бы кову и И. Т. Курцину, язвенная болезнь. Однако эти заболевания являются самостоятельными нозологическими единицами, хотя психические факторы и могут играть роль в их этиологии и патогенезе. Не описывая клинику всех этих многообразных нарушений, относящихся к компетенции соответствующих специалистов, остановим ся лишь на некоторых нервных механизмах, лежащих в их основе.
Расстройства вегетативных процессов, относящихся к так называемым неврозам внутренних органов, по меха низму своего возникновения могут быть разделены на следующие группы:
1) нарушения, возникающие как сопутствующие про явления общих нарушений нервной деятельности, выз ванных психической травматизацией;
2) нарушения, вызванные патогенным действием слова, изменяющего деятельность того или иного внут реннего органа или той или иной вегетативной функции, по механизму внушения (например, при иатрогениях) или самовнушения;
3) нарушения, вызываемые индифферентными до того раздражителями по механизму условного рефлекса.
Нарушения вегетативных функций, в том числе рас стройства со стороны внутренних органов, зафиксиро вавшиеся и воспроизводимые по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симпто ма, а также возникшие путем самовнушения, в связи с их «условной приятностью или желательностью» для больного (мнимая беременность, псевдоаппендицит, рво та), относятся к истерии (см. соответствующий раздел).
Говоря о нарушениях вегетативных функций, следует иметь в виду, что, согласно современным воззрениям, вегетативное равновесие поддерживается вертикально организованной функциональной системой, включающей определенные корковые поля, медио-базальные лимбические отделы, гипоталамические и ретикулярные струк туры, а также периферические и интрамуральные отде лы вегетативной нервной системы.
НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
ВОЗНИКШИЕ КАК СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Центральная нервная система оказывает важное регу лирующее влияние на работу внутренних органов, в свою очередь подвергаясь влиянию с их стороны. Поэтому нарушения ее функций могут нередко вести и к расстройству функций внутренних органов. Взаимосвязь их осуществляется по нервным путям через подкорко вую область и вегетативную нервную систему. Как по казали данные М. К. Петровой, при возникновении эк спериментальных неврозов у собак одновременно раз вивается и ряд вегетативных расстройств. К.. М. Быков с сотрудниками и М. А. Усиевич описали нарушения работы внутренних органов, вызванные действием условнорефлекторных раздражителей, приводивших к пе ренапряжению нервных процессов и возникновению эк спериментальных неврозов у собак. Таким образом, у животных экспериментально получены нарушения веге тативных функций, возникающие как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности, вызванных действием условнорефлекторных раздражи телей.
У человека на фоне общих нарушений нервной дея тельности к преимущественному расстройству вегетатив ных функций, в частности функций внутренних органов, могут вести как острые шоковые, так и хронические психические травмы. Весьма патогенными оказались травмы, приводящие к сосуществованию противоречивых тенденций. Сюда относятся различные «запреты», веду щие к подавлению пассивно-оборонительных реакций,— подавление чувства страха при необходимости оставать ся в устрашающей обстановке, «конфликты между дол гом и желанием» и т. п.
Психотравмирующие раздражители могут привести к возникновению эмоции страха, тоски, аффекту ужаса, гнева и т. п. Это сопровождается возникновением соот ветствующих очагов возбуждения как в подкорковых, так и в корковых представительствах этих эмоциональ ных состояний.
Образование очагов патологического инертного за стойного возбуждения в таламо-гипоталамической об ласти может вести к возникновению разнообразных на рушений вегетативных функций. Вместе с тем при аф фективных состояниях наступает, как указывалось, ряд эндокринно-гуморальных изменений, в свою очередь способных вести к нарушению вегетативных функций (Cannon и др.)- Много ценного для понимания механиз ма этих нарушений дают работы Selye о так называе мом общем адаптационном синдроме.
Организм человека, согласно этой концепции, на самые различ ные биологически сильные агенты и вредные воздействия, как, на пример, холод, жар, болевые раздражения, введение инсулина, ад реналина, а также на психические травмы может отвечать неспецифической реакцией, названной автором стрессом (stress no анг лийски — напряжение; в данном случае обычно переводится как чрезмерное напряжение). Эта реакция может выражаться в виде либо воспаления, либо общего адаптационного синдрома, который является неспецифической приспособительной реакцией, имеющей три стадии. Первая стадия — реакция тревоги (аларма) — проте кает с понижением температуры тела и кровяного давления, гипо гликемией, затем гипергликемией, ацидозом, эозинопенией; вто рая — стадия сопротивления — характеризуется повышением кровя ного давления, гипергликемией, повышением температуры тела, ал калозом, увеличением массы коры надпочечников; третья — стадия истощения.
Раздражитель, вызывающий стресс (стрессер), действует, по Selye, на организм либо непосредственно, либо через гипофизарно-адреналовую систему, вызывая выделение так называемых адаптив ных гормонов. В частности, при этом резко увеличивается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего передняя доля гипофиза оказывается не в состоянии одновременно продуциро вать гонадотропные гормоны. Поэтому во время стресса у женщин наступает аменорея, а у мужчин — импотенция. Кроме того, при реакции тревоги может усилиться секреция пептических энзимов и уменьшиться сопротивляемость защитного гранулематозного вала, вследствие чего образуются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Различные виды стресса вызывают возбуждение гипо таламуса рефлекторным путем или через кору, что ве дет к увеличению секреции АКТГ передней долей ги пофиза (Gellhorn и Loofbourrow). При этом только воз действия, связанные с эмоциональным возбуждением, вызывают активацию этого механизма через задний от дел гипоталамуса (Smelik). Симпатоадреналовая систе ма, активируемая лимбическим мозгом и задним отде лом гипоталамуса, играет большую роль в возникнове нии психосоматических нарушений в условиях эмоцио нального стресса.
Таким образом, психические травмы могут привести к изменениям, вызывающим вегетативные расстройства, в частности нарушения функции внутренних органов. Дей ствительно, при неврозах обычно отмечаются те или иные вегетативные нарушения, не выступающие на пе редний план. Иногда, однако, эти нарушения могут быть центральными и привлекают основное внимание боль ного, в то время как сопутствующие им общие наруше ния нервной деятельности (повышенная раздражитель ность, тревога, беспокойство, подавленное настроение, бессонница и т. п.) отходят на задний план. При этом могут возникать нарушения сердечно-сосудистой, дыха тельной, пищеварительной, половой и других систем.
Так, например, Da Costa на основании наблюдений, сделанных во время гражданской войны в Америке, опи сал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им «возбудимым сердцем солдата» и позднее получив шие название «синдрома усилия», «нейроциркуляторной астении». Больные эти, по описанию Т. С. Истамановой, жаловались на сердцебиения, особенно при физической нагрузке, ощущение перебоев и замирания сердца, бо ли в области сердца, в большинстве случаев тупые и длительные, локализовавшиеся в области верхушки и проявлявшиеся при движении. Наряду с этим часто отмечалась одышка, ощущение слабости, потеря аппе тита, тошнота и склонность к рвоте, изменчивость на строения, повышенная раздражительность, рассеянность, боязливость, тревога. Пульс обычно был ритмичным с тенденцией к тахикардии. Лишь изредка наблюдалась экстрасистолия и крайне редко — мерцательная арит мия. Все сердечно-сосудистые расстройства у больных носили функциональный характер. Wood на основании наблюдений, сделанных во время второй мировой вой ны, подчеркивает сходство симптомов нейроциркулятор ной асiспим с симптомами, свойственными сильному страху. Т. С. Истаманова отмечает, что у большинства больных с этим синдромом, лечившихся в разных гос питалях во время Великой Отечественной войны, име лись указания на тяжелую психическую травматизацию, в большинстве случаев связанную с боевой обстанов кой. Нейроциркуляторная астения, по мнению этого ав тора, является «общим неврозом с преимущественными проявлениями со стороны сердца, так как никаких симп томов избирательного органического поражения сердца установить не удается». Несомненно, что в значитель ном числе случаев «нейроциркуляторная астения» воен ного времени вызвана не физическим перенапряжением, перенесением инфекционных заболеваний и тому подоб ными причинами, а психической травматизацией, свя занной с пребыванием заболевшего в опасной для жиз ни обстановке. При этом иногда в фиксации возникших нарушений играет роль и характерный для истерии ме ханизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Изменения сердечной деятельности под влиянием эмо ций, в том числе вызванных действием условнорефлекторных раздражителей, были подмечены еще Гиппокра том. Wenkenbach, Braun и др. полагают, что несчастья, психические травмы могут вызывать появление экстрасистолии. Braun допускает также возможность су ществования приступов пароксизмальной тахикардии психогенного генеза. По Т. С. Истамановой, экстрасистолия, преимущественно желудочкового характера, отме чается у 14% и пароксизмальная тахикардия — у 3,2% больных неврастенией с нарушением сердечной деятель ности.
Max Herz описал форму «невроза сердца», вызван ную, по его мнению, психическими травмами и характе ризующуюся: 1) чувством колотья, сжатия или «волне ния» в области сердца; 2) нарушением дыхания в виде ощущения сжатия в груди, затрудненности дыхания и периодическими глубокими вздохами, сопровождающи мися нередко стоном; 3) ощущением сердцебиения, ос тановки сердца, внезапных толчков в области сердца и т. п. Объективно обнаруживаемые нарушения сердеч ной деятельности отсутствовали.
По Т. С. Истамановой, у 250 больных неврастенией (к числу которых она относит больных неврозами серд ца) сердечные жалобы по частоте располагались следую щим образом: сердцебиения — у 83,8%, боли в области сердца —у 70,3%, одышка —у 66%, перебои —у 40% больных. У большинства больных отмечалось сочетание всех отмеченных симптомов. Сердцебиения у больных неврозами сердца в отличие от больных сердечной не достаточностью в большинстве случаев не были связаны с физической нагрузкой и наблюдались в состоянии по коя. Часть больных указывала, что во время работы сердцебиения их не беспокоят. Некоторые больные ощу щали их постоянно. Характерными являются сердцебие ния, возникающие приступообразно, при волнении и обычно указывающие на лабильность вегетативной ин нервации сердца. Почти у половины больных И. Т. Иста мановой они не сопровождались учащением сердечного ритма. Тахикардия (пульс чаще 80 в минуту) наблю далась ею у половины больных, брадикардия (пульс реже 60 в минуту) —только у 4%, выраженная тахи кардия (пульс 100—120 в минуту)—у 5,6% больных. Пульс был лабильным — значительно учащался при малейшем нервном напряжении (обходе врача, собирании анамнеза и т. п.).
Типичные ангинозные боли у больных неврозами встречаются значительно реже, чем боли другого ха рактера, например в области верхушки сердца, иногда пульсирующие, сопровождающиеся кожной гипересте зией. Они могут быть как постоянными, так и присту пообразными, причем возникать не в период физической нагрузки, а по ее окончании и не проходить в состоя нии покоя.
Приводим характерное наблюдение нарушений сер дечной деятельности (невроза сердца), возникших как сопутствующее проявление общих расстройств высших нервных функций.
Больная Ю., 24 лет, техник, обратилась с жалобами на сердце биение, ощущения перебоев и постоянные колющие боли в области сердца, общую слабость, раздражительность, эмоциональную ла бильность, временами чувство тревоги, подавленное настроение. За болевание возникло месяц назад после длительной психической травматизации. Последний год тяжело болела мать. Она за ней ухаживала, волновалась, уставала. В это же время ухудшились от ношения с мужем. Он стал встречаться с другой женщиной, дома стал очень груб, оставил Ю. и ушел к этой женщине, упрекнув же ну в том, что он не имел от нее детей. После развода и появилось данное заболевание. Из перенесенных заболеваний отмечает лишь корь в детском возрасте. По характеру общительная, эмотивно-лабильная. Телосложение нормостеническое. Пульс 72—88 в минуту, ритмичный, лабильный Границы сердца н пределах нормы, тоны ясные, шумов нет. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Легкий тремор пальцев рук, гипергидроз. На электрокардиограмме в покое и после физической нагрузки отклонений от нормы не обнаружено. Рентгеноскопия грудной клетки- размеры и конфигурация сердца — норма. Клинический анализ крови в пределах нормы (лейкоцитов 5200, РОЭ 4 мм в час).
Проводилось лечение бромидами, глюкозой, витаминами, андаксином, психотерапия. Самочувствие улучшилось, неприятные ощу щения в области сердца стали редкими и незначительными. После месячного пребывания в клинике уехала на 3 недели в дом отдыха.
Катамнез через 4 года: самочувствие хорошее Неприятных ощу щений в области сердца нет. 3 года назад повторно вышла замуж Отношения с мужем хорошие. Имеет годовалого ребенка.
В приведенном наблюдении у астеничной, эмотивно-лабильной женщины под влиянием длительной психи ческой травматизации возникли явления неврастении с преимущественными нарушениями сердечной деятельно сти. Невроз сердца представлял лишь сопутствующее проявление общих нарушений нервной деятельности.
Нарушения сосудистого тонуса, возникающие как со путствующие проявления общих расстройств нервной деятельности, у больных неврозами могут выражаться в виде чрезмерной лабильности артериального давления в ответ на внешние раздражители или, наоборот, в его гипо- или ареактивности. Больных с чрезмерной лабиль ностью артериального давления некоторые авторы рас сматривают как лиц, находящиеся в прегипертоническом состоянии, хотя гипертония у них может никогда и не развиться.
Несмотря на то что у больных неврозами и реактив ными депрессиями в общем артериальное давление обыч но не повышено, Г. Ф. Ланг считал главным, вызываю щим заболевание гипертонической болезнью, этиологи ческим и патогенетическим фактором психическую травматизацию и психическое перенапряжение длитель ными заторможенными эмоциями отрицательного харак тера. Роль этих факторов отчетливо выступает в следую щем нашем наблюдении.
Больная М., 42 лет, в течение 20 лет счастливо жила с мужем. Детей не было. Неожиданно узнала, что муж вступил в связь с одной женщиной, которая недавно родила от него ребенка. Попыт ки добиться разрыва мужа с этой женщиной к успеху не привели. М. была очень угнетена сложившейся ситуацией. Мысль об измене мужа не покидала ее. Все же она осталась с мужем и ценой боль шого внутреннего напряжения стала вести себя с ним так, словно ничего не произошло, внешне не реагируя на его частые отлучки. Через 2 месяца после этого у М. была обнаружена гипертония (артериальное давление 195/100 мм рт. ст.). До неприятности с му жем оно было 130/80 мм. Давление 195/100—180/95 мм рт. ст. дер жалось в течение 4 месяцев. Далее муж порвал со второй семьей и остался с М. Вскоре после этого артериальное давление у нее посте пенно стало снижаться и пришло к норме.
В данном случае женщина длительно находилась в психотравмирующей ситуации и ценой большого нерв ного напряжения подавляла проявления чувства обиды и возмущения. В результате, по всей вероятности, воз ник очаг застойного возбуждения в гипоталамической области, регулирующей сосудистый тонус, что и прояви лось в виде резкого повышения артериального давле ния. Прекращение психической травматизации вскоре привело к снижению артериального давления.
Ряд наблюдений над острым развитием гипертонии вслед за действием психической травмы, вызывавшей сильный испуг, приводится А. Л. Мясниковым1.
В дальнейшем своем течении гипертония может вести к развитию артериосклероза и изменениям в почках, в связи с чем может перейти, как указывает Г. Ф. Ланг, из периода чисто нейрогенного патогенеза в период гу морального нефрогенного патогенеза и тогда уже не может быть отнесена к неврозам.
Психическая травма может не только вызывать лег кие функциональные нарушения сердечно-сосудистой деятельности, но и привести к смерти. В основе смерти, наступающей под влиянием шоковой психической трав мы (сильного страха), по всей вероятности, лежит вне запное поступление в кровяное русло большого количе ства катехоламинов, вызывающее остановку сердечной деятельности.
Подобные случаи нередко описывались в старой ли тературе. Внезапная смерть под влиянием испуга на блюдалась в тюрьме «Синг-Синг» (США): преступник, приговоренный к смертной казни, был посажен на элек трический стул. Аппарат не сработал, но человек ока зался мертвым.
Сюда же относится так называемая вуду-смерть, опи санная Cannon, Ellenberger, van der Hoeven и др. у пер вобытных народов Австралии и Африки. Она наступает как внезапно, молниеносно, так и более или менее от срочено— спустя несколько часов или дней после воз никшего представления о ее наступлении, например у до того здорового человека через 2 дня после нарушения важного запрета (табу). Предшествует ей картина силь нейшего вегетативного возбуждения.
Характерно следующее наблюдение van der Hoeven: колдун в Новой Гвинее был оскорблен молодым здоро вым папуасом. В ответ он сказал молодому человеку, что еще несколько дней тому назад он (колдун) подло жил bofiet (заколдованный предмет) на тропинку, по которой молодой человек проходил. Сразу же после этих слов колдуна молодой человек стал очень грустным, перестал общаться с окружающими и умер на 2-е сутки. Голландский суд приговорил колдуна за это к много летнему тюремному заключению. Последний признал свою вину.
В американском руководстве по психиатрии (American Hand book of psychiaty, 1959, стр. 559) приводится следующее сообщение Arieti: в одной из деревень Италии пожилой человек не раз гово рил, что он умрет, когда рухнет башня, стоявшая несколько пеков. Неожиданно во время грозы в башню попала молния, и она рух нула. Вскоре после того, как человек узнал о происшедшем, он скончался.
В наблюдении, приведенном Klumbis и Kleinsorge, молодая жен щина 35 лет перенесла грипп. Ее показали известному клиницисту, к которому она до того неоднократно обращалась на протяжении последних 2 лет по поводу иногда возникавшей декомпенсации по рока сердца. Профессор не нашел у нее никаких признаков сердеч ной недостаточности и рекомендовал ей встать с постели и ходить. Уходя, он шутя сказал несколько боязливой, мнительной и назой ливой пациентке: «Вам нечего бояться по поводу вашего сердца, раньше меня вы все равно не умрете или уж если умрем, так вме сте!». На следующий день он внезапно скончался. Больная пришла в ужас. Говорила, что она теперь тоже умрет. Пульс стал 120 в минуту, и, несмотря на принятые меры, через 2 дня после этого на ступила смерть при явлениях отека легких.
Возможность наступления смерти под воздействием страха, в том числе под влиянием внушенных или само внушенных представлений о неизбежности ее наступле ния, следует учитывать во время тяжелых эпидемий (на пример, холеры, чумы), а также при термоядерных взрывах и отравлениях газами. Не исключено, что та кого рода смерть может наступить у мнимозаболевших, мнимооблученных и мнимоотравленных. По всей вероят ности, иногда она может возникать и у мнительных больных в связи с мнимым инфарктом миокарда, особенно если при этом еще оказывается налицо тяжелое иатрогенное воздействие. Нам известен случай, когда у жен щины 38 лет неожиданно на операционном столе обна ружили диссеминированные метастазы рака в брюшной полости. Операция была приостановлена, созван конси лиум и брюшная полость зашита без удаления узлов. После операции больная прошептала: «Я все слышала! Неоперабельный рак, я умираю!» Смерть наступила на 2-е сутки при явлениях падения сердечной деятельности. Может быть, в ее наступлении большую роль сыграл психогенный фактор.
Одним из частых сопутствующих признаков общих на рушений высшей нервной деятельности является расстройство дыхания, в частности одышка. Она не связана с нарушением кровообращения, может наблюдаться в состоянии покоя, уменьшается или исчезает при отвле чении внимания. Чаще всего при этом наблюдаются за труднения вдоха, аритмичность дыхания, периодические частые глубокие вдохи, ощущение недостатка воздуха. В патогенезе ее большую роль играет нарушение авто матизма акта дыхания вследствие фиксации на нем вни мания.
Повышенная возбудимость, быстрая истощаемость нервных процессов, ослабление внутреннего торможе ния, а в связи с этим и недостаточная способность к длительному волевому напряжению, повышенная реак тивность на ощущения, возникающие при недостатке кислорода, могут лежать в основе нарушения способно сти к произвольной задержке дыхания на вдохе и вы дохе, часто наблюдаемой у больных неврастенией. На пример, по А. А. Шатрову, примерно 7з больных невра стенией мужчин могла произвольно задержать дыхание на вдохе (после двух глубоких вдохов) лишь на 20—40 секунд вместо 50—60 в норме и ⅓ женщин — на 15—30 секунд вместо 40—50 в норме.
Психические травмы, вызывающие эмоцию страха или аффект испуга, могут вести не только к сердечно-сосу дистым, но и к различным другим нарушениям функции внутренних органов. Так могут возникать нарушения функции пищеварения1, выражающиеся в снижении ап петита, повышении кислотности желудочного сока, по носе (вспомните «медвежью болезнь»).
Влияние условнорефлекторных раздражителей на се крецию желудочного сока было впервые показано И. П. Павловым. Интересно, что Mahl из Иэльского университета, вызывая у собак и обезьян длительное со стояние страха действием условнорефлекторных раздра жителей, обнаружил у них наряду с изменением в пове дении учащение пульса, а также увеличение количества свободной соляной кислоты и общей кислотности желу дочного сока. В противоположность этому в момент дей ствия безусловного болевого электрокожного раздражи теля наблюдалось торможение секреции соляной кисло ты. У больных людей, находившихся в состоянии «эмоционального беспокойства», Mahl обнаружил повышение кислотности желудочного сока, причем высокая секре ция его была в то время, когда больной находился в состоянии «резкого эмоционального беспокойства» и низ кая секреция — во время «незначительного беспокой ства».
Экспериментальные исследования и наблюдения S. Wolf и Н. Wolf, проведенные над больным с гастростомией, показали, что чувства тревоги, обиды, негодо вания, злобы и вины оказывают парасимпатико-миметический эффект, увеличивая секрецию соляной кислоты. При длительном действии раздражителей, вызывающих эти состояния, слизистая оболочка желудка становится заметно инъецированной, а складки слизистой гиперемированными и менее резистентными к действию различ ных мелких травм. Длительная психическая травматизация является, судя по данным Carleton, одной из ча стых причин диспепсических нарушений, особенно таких, как анорексия, тошнота, ощущение тяжести в области желудка.
Под действием острых и хронических психических травм может возникать также и рвота. Она является сложным рефлекторным актом, обусловленным возбуж дением рвотного центра. Последнее может вызываться как безусловнорефлекторными (интоксикации, повыше ние внутричерепного давления, местное раздражение слизистой оболочки желудка при гастритах и т. п.), так и условнорефлекторными раздражителями, в том числе следовыми (представлениями об отвратительных вещах), т. е. возникать психогенным путем. На рвотную реакцию в известной степени может быть оказано и про извольное влияние. У некоторых лиц, чаще всего сензитивных астеников, возбудимость рвотного центра бывает повышена. В этих случаях под влиянием не только вы зывающих отвращение представлений, но и при различ ных эмоциональных состояниях может возникать рвот ная реакция (так называемая нервная рвота — vomitus neurosus).
У нашей больной Ф., 22 лет, физика, астеничной, боявшейся вида крови, сензитивной, рвота наступала обычно при сильном эмоциональном напряжении, вызванном различными обстоятельст вами. Больная окончила Ленинградский университет с отличием. На протяжении 5 лет учебы перед каждым экзаменом очень волно валась, и то дома утром, перед уходом на экзамен (при мысли о нем), то непосредственно перед самим экзаменом наступала рвота.
Больная стеснялась этого, старалась, чтобы рвота прошла незаме ченной окружающими, в частности скрывала заболевание от сокурс ников и преподавателей. У нее же рвота однажды наступила в связи с аффектом радости, когда она, находясь одна в комнате, читала письмо от жениха, которое ждала. Несколько раз возникала рвота при сильном волнении, вызванном неприятными известиями. После замужества (мужа любила) и рождения ребенка рвота у Ф. Прекратилась. Беременность рвотой не сопровождалась. В дальнейшем муж, заболев шизофренией, стал вести себя нелепо и оставил больную. Рвота не возобновлялась.
Некоторые сторонники психосоматического направле ния полагают, что «нервная рвота» обычно связана с неосознаваемым чувством вины. Обнаружить наличие этого чувства у наших больных нам не удавалось.
Известный немецкий терапевт Bergmann как-то заме тил, что с тех пор, как женщины стали прибегать в слу чае неудачного замужества к разводам, «нервная рвота» стала встречаться намного реже, чем до этого.
На рвоте истерического характера (vomitus hustericus) мы остановимся при рассмотрении вегетативных на рушений при истерии.
Как полагают К. М. Быков и И. Т. Курцин, действие нервно-психических травм может вести к нарушению основных динамических процессов в коре больших полу шарий и подкорковых ганглиев и тем самым являться причиной язвенной болезни. В этом плане можно было бы трактовать приведенное ниже наблюдение.
У больной Л., 40 лет, язва желудка развилась через 2 месяца после того, как ее оставил муж. Л. тяжело переживала эту травму, однако продолжала работать и старалась внешне не проявлять своих переживаний. Наряду с диетическим и медикаментозным ле чением была проведена психотерапия, направленная на осознание связи заболевания с имевшейся травмой и перестройку отношения больной к происшедшему. Через 11/2 месяца язва зарубцевалась. Все субъективные ощущения исчезли. Больная выздоровела.
Психогенные запоры бывают редко. Они наблюдались при действии психотравмирующей ситуации, оказываю щей депримирующее действие, вызывающей понижен ное настроение, угнетенность. Появление их отмечалось при неблагоприятной ситуации на службе, при переезде в дом к нелюбезной невестке или свекрови и т. п.
Alexander описывает больную, страдавшую упорными запорами, у которой впервые был спонтанный стул пос ле того, как муж через 2 года брака впервые подарил ей букет цветов. Freud находил связь между упорными запорами и реакцией упрямства. Другие авторы указывают, что у лиц, страдающих запорами, нередко можно отметить такие характерологические особенности, как педантичность, чрезвычайную чистоплотность, бережли вость. Первое из этих качеств нередко наблюдается у лиц с инертностью, низкой подвижностью нервных про цессов.
Т. С. Истаманова при обследовании желудочно-кишеч ного тракта больных неврозами часто устанавливала у них нарушения секреторной, моторной функций и рас стройства перистальтики тонкого кишечника. Она рас сматривает эти расстройства как сопутствующие прояв ления общего невроза и полагает, что длительные и упорные нарушения секреторной и моторной функций органов пищеварения могут способствовать развитию органических заболеваний; хронического гастрита, яз венной болезни, колита, при которых функциональные и органические нарушения тесно переплетаются.
Под влиянием эмоционального возбуждения иногда возникают дискинезии желчных путей — спазмы желч ного пузыря и внепеченочных протоков. Они могут быть обнаружены методом холецистографии. Эти дискинезии иногда симулируют приступ печеночной колики.
Характерно следующее наблюдение Kleinsorge и Klumbis.
Учитель 52 лет был очень взволнован несправедливыми нападками инспектора. Во время неприятного разговора возникла сильная пе ченочная колика. Через 2 часа после этого врач установил выра женную желтушность, хотя до этого ее никогда не было. В связи с сильным напряжением мышц во время приступа боли возникло ущемление паховой грыжи, и больной был взят на операционный стол. Смерть наступила при даче наркоза. На секции камней в пе чени обнаружено не было.
Возникновение желтухи во время приступа страха или гнева было известно еще древним грекам. Заболе вание это получило название «эмоциональной желтухи». Оно обычно протекает кратковременно. Некоторые ав торы допускают, что резкий и длительный спазм сфинк тера Одди может иногда вызвать приступ обтурационной желтухи, однако последнее нуждается в подтвер ждении. Дискинезия желчных путей, вызывая застой желчи, может способствовать возникновению камней печени.
Учащение позывов на мочеиспускание в связи с эмо циональным возбуждением встречается нередко. По Querbach и Smith, около 15% всех «воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, и у 25% женщин с симптомами «цистита» не обнаруживается признаков инфекции.
Schunk и Cornelius в течение нескольких месяцев по 2 часа ежедневно натравливали на кошек собаку. В ре зультате у кошек возникли дегенеративные изменения в почечных канальцах, в частности появились «гиалино вые капли» в эпителии.
В годы второй мировой войны у летчиков, возвращаю щихся после боевого вылета, иногда обнаруживали «эмоциональную альбуминурию» в моче. По млению ря да авторов, под влиянием эмоционального возбуждения вторично может наступить сдвиг кислотно-щелочного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. При этом моча приобретает молочный от тенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфорнокис лых солей.
Сильные психотравмирующие раздражители (известие о потере близкого человека, о невозможности замужест ва и т. п.) могут через эндокринно-вегетативную сферу, в частности гонадотропную функцию передней доли ги пофиза, вызвать различные нарушения менструального цикла — задержку, преждевременное наступление или длительное течение менструаций. Так, у больной 31 го да, описанной Mayer, менструации всегда наступали ре гулярно один раз в месяц. В первый день менструаций она получила известие о смерти мужа. После этого мен струации продлились 3 недели и с этого времени стали начинаться через каждые 14 дней. После аборта менст руации начали по-старому наступать один раз в месяц.
Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин во время войны, описывались различными ав торами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяс нены недостаточностью питания. Так, Whitacker и Barrera, исследовав во время войны 60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались действию информации, сигнализировавшей об опасности для жиз ни, выявили у 30 (т. е. 50%) нарушение менструального цикла, из них у 14 (23%)—аменорею. Marwill описал аменорею у женщин в период прохождения обучения для службы во флоте США во время второй мировой войны, хотя женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором состоянием тре воги, в которой они находились. Аналогичный механизм аменореи встречается у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.
Ряд авторов описывают нейродермиты и экземы, воз никшие в связи с нарушением нервной деятельности, вызванным длительной психической травматизацией.
Таким образом, во всех этих случаях нарушения ве гетативных функций возникали как сопутствующие про явления общих нарушений нервной деятельности, вы званные психической травматизацией.
НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ,
ВОЗНИКШИЕ ПО МЕХАНИЗМУ ВНУШЕНИЯ
И САМОВНУШЕНИЯ
Изучение явления гипноза и внушения давно показало, что, воздействуя на человека словом, можно оказать влияние на течение строго определенных вегетативных процессов. Словесным внушением можно вызвать появ ление гиперемии и волдыря на коже (внушив, что при касаются раскаленным предметом), повлиять на ритм сердечной деятельности, секрецию желудочного сока, обмен веществ, диурез, вызвать или задержать наступ ление менструаций и т. п.
«Слово для человека,— писал И. П. Павлов,— есть та кой же реальный условный раздражитель, как и все ос тальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не иду щие в этом отношении ни в какое количественное и ка чественное сравнение с условными раздражителями жи вотных. Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внут ренними раздражителями, приходящими в большие по лушария, все их сигнализирует, все их заменяет и пото му может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения»1. Неосторож но сказанное врачом слово может привести к возникно вению нарушения деятельности тех или иных внутрен них органов (сердца, желудка, пищевода и др.), как это бывает в случаях иатрогений. Таким образом, этот ме ханизм может лежать в основе психогенных висцераль ных нарушений. Так, например, под влиянием иатрогении могут появляться сердцебиение и различные непри ятные ощущения в области сердца, чувство спазма и ощущения затрудненного прохождения пищи по пище воду, неприятные ощущения в области желудка и ки шечника, рвота, запоры, боли в области малого таза, яв ления дисменорей и т. п. По Auerbach и Gliebe, 60%, а по Т. С. Истамановой, 38% «неврозов сердца» вызваны иатрогенией.
Величайшим достижением эволюции является то, что регуляция работы наших внутренних органов, обеспече ние гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды ор ганизма, осуществляются автоматически, помимо созна ния. Информация об изменениях во внутренних органах и тканях, хотя и непрерывно поступает в мозг, однако обычно не осознается (иногда обнаруживается в виде «темных ощущений»). Если бы она осознавалась, если в каждый данный момент мы ощущали бы тысячи1 биохи мических процессов, протекающих в наших тканях, ощу щали, как работают сердце, желудок, кишечник, и долж ны были давать «указания» сердцу ускорить или замед лить работу, если мы пошли быстрее или медленнее; желудку изменить состав секреции сока или почкам ус корить процессы фильтрации (если мы выпили стакан бульона),—мы были бы всецело забиты поступающей информацией и всецело поглощены ее переработкой, а также сложнейшей координацией деятельности разных систем организма.
Однако оказалось, что обычно неосознаваемые сигна лы, идущие от внутренних органов, могут стать осозна ваемыми, и соответствующие представления могут на чать влиять на вегетативные функции, до того не под дававшиеся произвольному воздействию. Опыт аутоген ной тренировки (на чем мы остановимся ниже) показал, что этого можно достигнуть путем самовнушения, если длительно и многократно вызывать представления, на правленные на эту функцию. Тогда как бы проторяются пути от этого представления к вегетативным центрам, регулирующим данную функцию. Так, например, можно научиться произвольно повышать температуру кожи на руке на 3—4° за несколько десятков секунд, т. е. изби рательно влиять на определенную вегетативную функцию. Отсюда возможность и нарушения функции путем самовнушения, как это видно в следующем случае иатрогении.
Больная Л., 26 лет, по характеру несколько мнительная, эмотивно-лабильная, простудилась во время похорон знакомого, скончав шегося от инфаркта миокарда. Врач обнаружил ангину и сказал: «И у вас сердечко немного шалит. Надо следить за собой, а то не долго последовать и за знакомым!..»
С этого времени Л. стала фиксировать внимание на работе сердца, наблюдать за тем, как оно бьется, когда она поднимается по лестнице, часто прикладывать руку к груди и проверять «сер дечный толчок». Прочла признаки стенокардии и инфаркта миокар да. Вскоре стала ощущать сердцебиение и одышку, в том числе в состоянии покоя; появилось чувство тяжести в левой половине груди.
Пульс 76—120 в минуту, ритмичный, лабильный, резко учащает ся во время процедуры осмотра. Границы сердца в норме, тоны звучные. Систолический шум на верхушке, изменяющийся при пе ремене положения тела. Артериальное давление 105/60—115/70 мм рт. ст. Электрокардиограмма — норма.
Авторитетный терапевт заверил ее, что сердце у нее здорово и что ей надо «лечить нервы, а не сердце». Назначил ей успокаиваю щие и общеукрепляющие средства Самочувствие стало лучше, не приятные ощущения уменьшились. После проведения психотерапии и лечения аутогенной тренировкой (внушала себе «Я совершенно здорова. Сердце работает спокойно, ровно») неприятные ощущения в области сердца исчезли.
То или иное временное нарушение вегетативной функ ции, связанное с актом глотания, мочеиспускания или половой деятельностью, вызванное какой-либо причиной, может явиться источником самовнушенных представле ний о невозможности осуществления этой функции. Вследствие этого могут возникать не только чувство тре вожного ожидания неудачи, способствующее наруше нию течения автоматизированного акта, что давало ос нование Kraepelin относить эти заболевания к невро зам ожидания, но и яркие самовнушенные ощущения. Так, например, у женщины, подавившейся семечком под солнечника, мучительное ощущение наличия инородного тела в пищеводе держалось несколько месяцев. Оно за ставляло больную десятки раз обращаться к врачу, по ка это ощущение не было устранено внушением, хотя акт глотания не был нарушен. Сюда же относятся и не которые больные, у которых самовнушенные боли и тягостные ощущения остаются длительное время после тех или иных перенесенных соматических заболеваний внутренних органов.
В отличие от самовнушенных нарушений вегетатив ных функций при истерии в возникновении этих пред ставлений не играет роли характерный для истерии механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома» и не на блюдается других характерных для истерии симптомов (припадков, параличей и т. п.).
НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ,
ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИНДИФФЕРЕНТНЫМИ ДО ТОГО
РАЗДРАЖИТЕЛЯМИ ПО МЕХАНИЗМУ УСЛОВНОГО
Экспериментальные исследования Н. А. Подкопаева, В. А. Крылова, А. О. Долина и др. показали, что раз личные патологические состояния организма, совпав по времени с действием индифферентного раздражителя, могут в дальнейшем воспроизводиться этим раздражи телем по механизму условного рефлекса. Так, например, может вызываться рвотная реакция, одышка, тахикар дия, лейкоцитоз и т. д. Этот механизм играет роль и в некоторых случаях описываемой формы.
У женщины, находившейся в комнате соседки и услышавшей рассказ, содержащий неприятное для нее известие, возник приступ angina peсtoris vasomotorica. Приступы стили is дальнейшем повто ряться в легкой форме каждый раз, когда она оказывалась в этой комнате.
Очевидно, до того индифферентный раздражитель (комната) приобрел новые свойства — стал для этой женщины патогенным условнорефлекторным раздражи телем. Аналогичен механизм и следующего заболевания.
Девочка проглотила муху, когда пила молоко из чашки. У нее была рвота. В дальнейшем тошнота стала появляться при виде не только молока, но и той чашки, из которой она его пила. Другие чашки такой реакции не вызывали.
А. Г. Иванов-Смоленский указывает, что патологиче ские вегетативные реакции иногда возникают по меха низму условной связи, но в отличие от нормальных фи зиологических связей такая патологическая условная связь, кроме своей неадекватности внешним условиям, обычно характеризуется особой фиксированностью, неугасаемостью, происходящими от лежавшей в ее основе застойности, инертности раздражительного процесса. Сюда относятся, например, некоторые случаи психогенной рвоты, ряд спазматических явлений в желудочно-кишечном тракте, вазомоторных нарушений и т. д. Сюда же относятся и некоторые навязчивые задержки вегета тивных реакций, например акта мочеиспускания (пато логические инертные условные торможения различных вегетативных функций).
П. К. Булатов, рассматривая бронхиальную астму как аллерго-инфекционное заболевание, указывает, что при ступ бронхиальной астмы может возникнуть или как безусловный рефлекс в ответ на внешние и внутренние патогенные раздражители, или как условный рефлекс. Так, у одной из описываемых им больных приступ брон хиальной астмы мог быть вызван условным раздражите лем— словом «Ялта». С Ялтой у больной связано нача ло заболевания бронхиальной астмы, в Ялте у нее был первый приступ. Morawitz наблюдал больную, у кото рой приступ астмы наступал, когда она нюхала розы. При этом приступ мог быть вызван, если больной вне запно подносили бумажную розу так быстро, что она не успевала распознать, что эта роза из бумаги.
Однако не только индифферентный раздражитель, совпав по времени с каким-либо соматическим процес сом, может начать его вызывать по условнорефлекторному механизму. Это может сделать еще легче индиф ферентный раздражитель — условнорефлекторный раз дражитель, сигнализирующий о неприятных для челове ка событиях.
Молодая женщина во время приступа болей в животе, вызван ного пищевой интоксикацией, узнала, что была обманута мужем. Через полгода, когда муж задержался на работе, у нее появились идеи ревности, повторился приступ болей в животе. С этого време ни боли стали повторяться каждый раз, когда муж задерживался на работе или когда она получала неприятное известие.
Пребывание в психотравмирующей ситуации, совпав по времени с соматическим заболеванием, например с заболеванием сердца, печени или желудка, может в дальнейшем воспроизводить картину этого страдания по условнорефлекторному механизму каждый раз, как только человек попадает в подобную ситуацию. Нару шения функции внутреннего органа будут держаться до тех пор, пока человек на работе или дома находится в неблагоприятной обстановке, и исчезнут, когда он из нее выйдет. Характерно в этом отношении следующее наб людение.
Больная Б., 33 лет, энергичная, активная, несколько тревожно-мнительная, быстро переключающаяся с одного вида деятельности на другой, обладающая артистическим дарованием.
В течение нескольких лет на работе тяжелые конфликтные отношения с начальником. Осенью 1945 г. после неприятного раз говора с ним и допущенной погрешности в диете в течение недели был жидкий стул 3—4 раза в сутки. С этого времени в течение года в связи с обострениями конфликтных отношений на работе (вне связи с погрешностями в диете) было 8 приступов диареи по не скольку дней каждый с жидким стулом 3—4 раза в сутки. Продол жала ходить на работу и не сообщала о своем заболевании. Подо зревалась хроническая дизентерия. Диета, лечение бактериофагом и сульфаниламидами отчетливого эффекта не давали. Психогенная природа заболевания была установлена лишь после стационарного обследования больной в инфекционной клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, где тщательные лабораторные ис следования и ректороманоскопия позволили исключить хроническую дизентерию или иное заболевание внутренних органов. Разрешение конфликтной ситуации (переход на другую работу) привело к пол ному выздоровлению. В 1951 г. больная поехала к родственнику, чтобы попытаться помирить его с женой. Была свидетельницей тя желой семейной сцены между ними. На обратном пути к дому в трамвае почувствовала резкие непреодолимые позывы на дефека цию и по приезде домой был профузный жидкий стул. После этого без какого-либо лечения вновь установился нормальный стул.
В данном случае неприятный разговор совпал с диа реей, вызванной нарушением диеты. Эта связь закрепи лась и в дальнейшем диарея стала возобновляться пос ле каждого неприятного разговора с начальником. Рецидив заболевания наступил через 3 года под дейст вием условнорефлекторных раздражителей, которые, видимо, оживили следы патологической реакции.
Аналогичный механизм, как мы увидим при рассмот рении нарушений половой функции, может лежать и в основе некоторых случаев психической импотенции мужчин и половой холодности женщин.
К описываемым нарушениям относятся некоторые так называемые неврозы мочевого пузыря, выражающиеся в невозможности совершения акта мочеиспускания в присутствии посторонних лиц. При этом обычно задерж ка мочеиспускания, вызванная какой-либо причиной, на пример внешним торможением, обусловленным необыч ной обстановкой или ориентировочной реакцией, в даль нейшем воспроизводится по механизму условного реф лекса при наличии одного из компонентов той ситуации, в которой она возникла. Kraepelin относил такие нару шения функции к неврозу ожидания, считая причиной нарушения появление тревожного ожидания неудачи. Главную роль в возникновении задержки мочеиспускания здесь играет указанный выше условнорефлекторный механизм, который может вызывать задержку функции и без предварительного тревожного ожидания неудачи. Не только задержки, но и, наоборот, возникновение сильных непреодолимых позывов на мочеиспускание под влиянием до того индифферентного раздражителя могут явиться следствием возникновения патологиче ской условнорефлекторной связи. Так, у одной нашей больной сильные позывы на мочеиспускание стали вы зывать звуки воды, льющейся из крана, после того как однажды у нее произошло небольшое непроизвольное мочеиспускание, когда она, разгоряченная, подставила лицо и шею под холодную воду. Другие раздражители такого действия не оказывали.
Описанные нарушения функции внутренних органов могут наблюдаться у лиц с разными типологическими особенностями нервной системы. Особенно легко они возникают у лиц с высокой соматовегетативной переключаемостью, в частности у астеников, легко возбуди мых и быстро истощаемых («неврастеников»), ипохондричных, обнаруживающих преувеличенную заботу о своем здоровье и легко фиксирующих внимание на ма лейших изменениях функции внутренних органов. Далее нередко наблюдаются они и у сензитивных астеников, тонко чувствующих, повышенно ранимых, легко сму щающихся, эмотивно-лабильных. При повышенной со матовегетативной переключаемости у них легко возни кают нарушения вегетативных функций под влиянием аффекта. К образованию связей, ведущих к нарушению, функции внутреннего органа, сравнительно склонны ли ца тревожно-мнительные, неуверенные в себе, педантич ные, пунктуальные, с повышенно развитым чувством долга и вообще лица с инертностью, малой подвиж ностью нервных процессов. Последнее может являться не только следствием врожденных конституциональных особенностей нервной системы заболевшего, но и след ствием различных неблагоприятных внешних воздейст вий (травмы мозга, инфекции).
Нарушения функции внутренних органов при невра стении приходится дифференцировать от различных ор ганических заболеваний внутренних органов, аллергиче ских состояний, эндокринопатий и органических заболе ваний нервной системы, в том числе вегетативной, а так же от истерии. В тех и других случаях могут наблюдаться такие симптомы, как сердцебиение и тягостные ощущения в области сердца, рвота, диарея, дисменорея. Патогенез этих симптомов различен. Отсюда неодинаков и терапевтический подход к этим больным. В патогенезе заболевания больных истерией играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или жела тельности» болезненных симптомов. Висцеральные нару шения часто сочетаются с другими истерическими симп томами, такими, как припадки, анестезии, параличи и т. п. Много ценного для отграничения обеих форм мо жет дать тщательно собранный анамнез, позволяющий установить условия возникновения заболевания, а так же изучение взглядов, стремлений, идеалов больного, семейно-бытовой и служебной обстановки.
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ
Функциональные нарушения половой сферы часто наб людаются при неврозах. Они не образуют какой-либо особой самостоятельной нозологической формы невроза (neurosis sexualis) по терминологии старых авторов и могут являться одним из признаков различных невро зов — неврастении (neurastenia sexualis), и, реже, исте рии, а также невроза ожидания. Значение этих наруше ний весьма велико, так как они приводят к дисгармонии сексуальной жизни и нередко оказывают тяжелое психотравмирующее действие.
В нервной регуляции половой функции участвует ряд взаимосвязанных центров. Сюда относятся: 1) половой центр в коре мозга, по Fervier, находящийся в girus fugiformis рядом с uncus; 2) подкорковые половые цент ры, расположенные в промежуточном мозге и гипотала мусе (замечено, что повреждение миндалевидного тела может вести к повышению половой активности); 3) спинальные центры эрекции во II—V крестцовых сегментах и эякуляции — во II—IV поясничных. Спинальные цент ры связаны, с одной стороны, с гипоталамическими и корковыми центрами, с другой — с рецепторами, зало женными в половых органах. Половые центры находят ся во взаимодействии и соподчинении. Половое влече ние (либидо) и оргазм не могут осуществляться без участия центров в головном мозге. Эрекция и эякуляция могут возникать, несмотря на перерезку спинного мозга в нижнегрудной части. Они являются спинальными рефлексами.
К безусловнорефлекторным раздражителям полового центра относятся половые гормоны, в значительной ме ре определяющие уровень его возбудимости (тонус) и силу полового влечения. Основная роль принадлежит гормонам яичек и яичников, а также надпочечников и гипофиза. У мужчины важное значение имеет функция предстательной железы. Хотя она не относится к желе зам внутренней секреции, экскрет ее может поступать в кровь. В малых количествах он возбуждает секрецию яичек, в больших — угнетает ее.
Если мужчина некоторое время не живет половой жизнью, то нередко у него отмечается ослабление полового влечения и, наобо рот, когда возобновляет ее — последнее усиливается. Это, казалось бы, парадоксальное явление, по И. М. Порудоминскому, объясняет ся тем, что при частых половых актах вместе с эякулятом выбрасы вается много секрета предстательной железы и лишь небольшое его количество всасывается в кровь. Уменьшение поступления секрета в кровь возбуждает секрецию яичек, гормоны которых и активи руют либидо. Наоборот, чем реже совершаются половые акты, тем реже иногда становится потребность в них, так как секрет предста тельной железы обильно поступает в кровь и тормозит деятель ность яичек. Если у мужчин после 55 лет усиливается половое вле чение, это обычно связано с аденомой предстательной железы, со провождающейся понижением ее деятельности
Хотя половые гормоны и играют большую роль в ре гуляции секреторной функции, однако либидо, эрекция и эякуляция в 50% случаев в той или иной степени сохра няются у кастрированных мужчин и женщин, если каст рация была произведена после наступления половой зрелости, а также у лиц с удаленной предстательной же лезой. Неопущение или заболевание одного яичка не нарушает половой способности. Эрекции могут быть у детей задолго до периода полового созревания, причем может возникать и оргазм (по мнению Steckel, у детей он качественно отличен от оргазма у взрослых). После наступления климакса способность к переживанию ор газма у женщин обычно сохраняется, причем он иногда начинает наступать легче и быстрее, чем до климакса.
Не столько женские, сколько мужские половые гормо ны могут усиливать либидо у женщины. Половое влече ние у женщины зависит главным образом от деятель ности коры надпочечников, вырабатывающей у нее некоторое количество мужских половых гормонов — андрогенов. Поэтому удаление яичников (а также матки) обычно не ведет к устранению полового влечения, а уг нетение функции надпочечников у женщин вызывает его угасание. Эротизирующее действие мужских половых гормонов на женщину связывается с их общим стимули рующим влиянием на организм, повышением чувстви тельности периферических нервных сенсорных аппара тов и некоторым увеличением клитора, которое эти гор моны вызывают. В отличие от этого женские половые гормоны, введенные мужчине, не стимулируют, а, наобо рот, угнетают его половую активность.
Половое возбуждение может возникать безусловно-рефлекторным путем под влиянием не только гормо нальных факторов, но и импульсов со стороны эроген ных зон, однако обычно лишь при наличии психоэроти ческой настроенности. Наиболее возбудимыми из этих зон у мужчины являются головка члена, смещение ко жи члена, давление на его корень и, реже и слабее, мо шонка, у женщины — в первую очередь клитор, затем малые губы и вход во влагалище. Молочные железы женщин в представлении многих мужчин являются весь ма чувствительной эрогенной зоной. И, действительно, хотя и крайне редко, но встречаются женщины, у кото рых эти железы настолько чувствительны, что прикосно вение к ним может вести к наступлению оргазма. Од нако у многих женщин молочные железы малочувстви тельны и не вызывают полового возбуждения. Средняя и задняя части влагалища тоже малочувствительны: 86% женщин не ощущали прикосновения к влагалищу. Billet и Beau (цит. по Aresin) показали, что женщины часто не могут определить величину предмета, вложен ного во влагалище, но могут установить ее, если пред мет вызывает растяжение входа во влагалище. По на блюдениям гинекологов, 95% женщин не ощущает ни прикосновения, ни давления на шейку матки, т. е. она малочувствительна. Однако около половины из 200 оп рошенных нами женщин отметили, что они ощущают во время полового акта толчки в области шейки матки (дна влагалища). Некоторые из лих указывали, что они малочувствительны к раздражению клитора и малых губ до начала полового акта, однако дополнительное быстрое ритмичное давление руки мужчины на эту об ласть во время акта ускоряет у них наступление ор газма1.
Половое возбуждение может также наступать под влиянием условнорефлекторных раздражителей — зри тельных, слуховых, обонятельных и др. Сюда относятся внешний облик партнера, приготовления к половой бли зости и т. п. Условнорефлекторные положительные и от рицательные сексуальные раздражители весьма индиви дуальны и связаны с личным опытом человека, его пред ставлениями, сформировавшимися у него идеалами. Отсюда, например, полнота женской фигуры может быть положительным раздражителем для одного и отрица тельным— для другого. В случаях полового фетишизма такими раздражителями могут стать необычные пред меты или явления, например может вызвать половое возбуждение вид женского носового платка, туфли, ко сы и т. п. Сексуальные раздражители, задевающие жен скую стыдливость, часто оказывают на женщину не воз буждающее, а тормозящее действие.
Лишь у очень немногих женщин под влиянием услов норефлекторных раздражителей половое возбуждение возникает очень легко и может привести к оргазму, в то время как у мужчин это к оргазму обычно не при водит.
В огромном большинстве случаев женщины меньше реагируют на условнорефлекторные раздражители, чем мужчины. Так, например, по Kinsey, вид хорошеньких женщин вызывает половое возбуждение у мужчин в 2 раза чаще, чем вид интересных мужчин — у женщин. Вид эротических открыток или рисунков вызывает ре акцию у большинства мужчин и лишь у немногих жен щин. Вид обнаженных женских половых органов обычно возбуждает мужчину, однако вид обнаженных мужских половых органов не вызывает никакой эротической ре акции у половины женщин, причем многим из них он не приятен и тормозит половое возбуждение. Эротические фантазии о другом поле, о новых встречах и пережива ниях вызывают сильное половое возбуждение у очень многих мужчин и лишь редко — у женщин. У большин ства женщин в отличие от мужчин ожидание полового сближения не вызывает полового возбуждения. В зави симости от общего уровня половой возбудимости, в зна чительной мере определяемого действием гормонов и об щим состоянием нервно-психической сферы, условнореф лекторные половые раздражители могут оказывать силь ное или слабое действие.
При половом возбуждении как у мужчины, так и у женщины половые органы наполняются кровью. У муж чины оно вызывает эрекцию — напряжение полового члена, ведущее к резкому увеличению его объема и по явлению возможности введения во влагалище, у женщи ны — гиперемию клитора и малых губ. При этом у жен щины обычно выделяется жидкий секрет из бартолиновых желез, малых желез преддверия и желез шейки матки, делающих половые органы влажными и тем са мым облегчающих возможность введения (имиссии) мужского полового органа во влагалище. Под влиянием фрикций (от лат. frictio — трение) половых органов на ступает суммация возбуждения, идущего от перифери ческих нервных окончаний, нарастает чувство сладостра стия и происходит эякуляция, которая у мужчины выра жается в извержении семени, у женщин — в выбрасыва нии секрета желез шейки матки и бартолиновых желез. При этом возникают перистальтические сокращения вла галища, некоторое опущение матки во влагалище и вы талкивание из цервикального канала незначительного количества секрета (кристеллеровский слизистый тяж), а также ритмические сокращения дна матки, в связи с чем происходит присасывание семени из влагалища. Все это облегчает акт оплодотворения (оно может на ступить и при отсутствии оргазма)1. После эякуляции как у мужчины, так и у женщины исчезает чувство на пряжения в половых органах и начинает довольно быст ро уменьшаться их гиперемия (исчезает эрекция), в свя зи с чем мужчина вскоре оказывается не в состоянии продолжать половой акт. Задержать усилием воли на чавшуюся эякуляцию не удается.
Эякуляция как у мужчины, так и у женщины обычно сопровождается переживанием оргазма — сильного сла дострастного ощущения, длящегося несколько секунд у мужчины и несколько дольше — у женщины и дающего половое удовлетворение. Оргазм сопровождается общей бурной вегетативной реакцией, причем в это время пульс может участиться до 150 в минуту и выше, максимальное артериальное давление как у мужчины, так и у жен щины иногда повышается со 110—120 до 200—240 мм рт. ст. даже если оргазм вызван только представле нием.
По Freud, существует два вида оргазма — клиторический и вагинальный. Первый возникает при раздражении клитора, второй — при глубоком введении мужского по лового члена во влагалище и дает более сильное половое удовлетворение, чем первый1. Онтогенетически якобы происходит переход клиторического оргазма в вагиналь ный и лишь последний является показателем «психосек суальной зрелости» женщины. Существование особого вагинального оргазма одними сексологами признается, другими — отрицается. По Kinsey, вагинальный оргазм объясняется тем, что при глубоком введении полового члена во влагалище мужчина одновременно оказывает более сильное давление на малые губы, вульву, клитор, может быть мышцы промежности и само влагалище (у 14% женщин оно чувствительно), а также происходит более сильное тактильное раздражение различных уча стков тела женщины. Большую роль тут может играть и психический фактор — возникающее при этом чувство полного слияния с мужчиной.
Из 100 опрошенных нами не фригидных женщин отме тили клиторический оргазм 20, вагинальный — 36 и оргазм неопределенной локализации — 44. У некоторых женщин бывал оргазм как первого, так и второго вида. Клиторический оргазм встречался с одинаковой часто той среди женщин как не ощущавших, так и ощущав ших толчки в области шейки матки при половом акте, однако вагинальный оргазм наблюдался в 2 раза чаще среди последних.
Приведенные данные с несомненностью свидетельст вуют о существовании клиторического и вагинального оргазма. При этом вагинальный оргазм может возни кать при раздражении любой эрогенной зоны, в том числе и клитора.
Поскольку половая функция в норме весьма подвер жена психогенным влияниям, они могут нередко вызы вать и ее нарушение.
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИНЫ
Вряд ли найдется мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временное ослабле ние потенции. Причины нарушения половой функции у мужчины весьма многообразны. К ним относятся орга нические заболевания головного и спинного мозга (трав матические, сосудистые, опухоли и др.)» эндокринные расстройства, интоксикации (алкоголь, никотин, сви нец), хронический нефрит, диабет, соматогенные заболе вания, вызывающие астению (инфекции, авитаминозы, алиментарная дистрофия), половые излишества. Кроме того, эти нарушения могут быть вызваны заболевания ми половых органов — предстательной железы, задней уретры и семенного бугорка гонорейной и негонорейной этиологии1 механическими препятствиями к выполне нию полового акта (пороки развития, гипоспадия, корот кая уздечка). Однако чаще всего расстройства половой функции вызываются психогенными факторами, которые и лежат в основе функциональных нарушений сексуаль ной сферы у больных неврозами.
Импотенция у мужчин, пишет Wershub, примерно в 90% случаев функционально и в 5% случаев органичес ки обусловлена; в 5% случаев роль органического пора жения в ее возникновении сомнительна. По мнению дру гих американских урологов, лишь в 5% случаев импо тенция органически обусловлена. Даже после 55 лет им потенция у мужчин нередко обусловлена психогенно. По нашим данным, психогенный генез заболевания наблю дается примерно у половины мужчин молодого возра ста, страдающих половыми расстройствами.
Нарушения половой функции при неврастении у муж чины выражаются главным образом в виде половой сла бости (импотенции). Нормальная потенция мужчины подвержена значительным возрастным и индивидуаль ным колебаниям. Так, по Kinsey (США), частота поло вых актов у мужчин до 30 лет в среднем 3,2 раза в не делю, после 30 лет — 2,2 и в 60 лет — 0,8 раза. 96% 60-летних мужчин еще способны к половой жизни. По Schultz-Henke (Берлин), нормальная частота половой жизни у мужчины колеблется между 3 актами в день и одним актом в месяц. По Davis (США), в первые 3 ме сяца брака половая жизнь в среднем 2 раза в течение ночи, следующие 9 месяцев — 1 раз за ночь, последую щие 2 года — 2 раза в неделю. По нашим данным, в возрасте между 30 и 45 годами большинство лиц имеют половые сношения 2—3 раза в неделю. Среди мужчин, хотя и крайне редко, встречаются «холодные натуры», у которых почти полное отсутствие полового влечения является врожденной особенностью.
Периодические колебания половой активности, в ча стности резкое снижение ее без внешнего повода в те чение ряда недель, а иногда и месяцев, встречается у некоторых людей и иногда может быть связано у них с очень легкими циклотимическими колебаниями настрое ния, которые, не выступая на передний план, иногда мо гут быть не распознаны. Периодические колебания по тенции, возникающие без внешнего повода, бывают и у совершенно здоровых людей.
При неврастении снижение потенции находится в тес ной связи с общей астенией. Оно может возникать при длительном эмоциональном напряжении или состоянии стресса, вызванного острым психотравмирующим воз действием, и сопровождается гормональным сдвигом. Общая фатигация, например у студентов к концу учеб ного года, а также постинфекционная астения могут способствовать возникновению этого нарушения.
В начальном периоде неврастении при ослаблении внутреннего торможения иногда отмечается период растормаживания полового влечения, некоторого его усиле ния (учащение эрекций), однако при нарастании асте нии снижается и половая активность. В последнем слу чае утрачивается интерес к противоположному полу. Ослабляется эрекционная способность. Исчезают спон танные эрекции (в норме у молодого здорового мужчины, если он воздерживается от половой жизни, как пра вило, при пробуждении от сна отмечается эрекция). Прекращаются эротические сновидения и поллюции (в норме при длительном воздержании они бывают один раз в 2—8 недель). Перестают возникать эрекции под действием условнорефлекторных раздражителей (эро тических фантазий, разговоров на сексуальные темы, чтения книг эротического содержания). Становится ред кой или совсем исчезает потребность в половой близо сти с женой. Если раньше одно приготовление ко сну вызывало половое возбуждение, то теперь оно возникает далеко не так легко и быстро и нередко лишь под дей ствием более сильных тактильных раздражений эроген ных зон. В дальнейшем и это перестает вызывать поло вое возбуждение. Тревога по поводу возникшего сниже ния потенции и усиленная фиксация внимания на воз никшем нарушении иногда ведет к попыткам любой це ной искусственно вызвать половое возбуждение и тем самым к еще большему ослаблению и без того ослаб ленной функции, а также общему ухудшению состояния больного.
Такие нарушения потенции наблюдаются при гипостенической форме неврастении. Они сравнительно легко обратимы и проходят с общим улучшением самочувствия и исчезновением явлений астении. В этом периоде очень важно правильное, тактичное поведение жены. Оно может успокоить больного и предотвратить возник новение психических задержек сексуальной функции вследствие чрезмерной фиксации на ней внимания и тревожного ожидания неудачи. Характерно следующее наблюдение.
Больной И., 24 лет, студент политехнического института, по ха рактеру несколько мнительный. Последний год совмещал учебу с работой, очень уставал, нервничал в связи с тем, что стал плохо успевать в институте. Недоедал. Появились повышенная утомляе мость, раздражительность, временами вялость. Резко снизилась по тенция. До этого жил с женой половой жизнью 2—3 раза в неделю, последние 2 месяца—один раз в 2—3 недели и то лишь после проявления активности с ее стороны. Эрекции стали непродолжи тельными, легко угасали Спонтанные эрекции прекратились. Жена отнеслась к этому спокойно. Сказала, что это у него в связи с пере утомлением, все это пройдет. Все же решил обратиться по этому поводу к врачу.
Больному указано, что жена правильно оценила его состояние и что ему следует отдохнуть, не принуждать себя к половой жизни, пока не появится сильное половое влечение. При этом предложено спать с женой в одной постели. Больной оставил работу, очень энергично взялся за учебу и ликвидировал за месяц академическую задолженность. После этого отдохнул в течение 3 недель. Получал общеукрепляющее лечение. Потенция полностью восстановилась.
Иногда у больных неврастенией может наблюдаться избирательная (ситуационная) импотенция. Она вызва на торможением половой функции строго определенным раздражителем и обнаруживается при его действии. Так, например, импотенция появляется лишь в отноше нии определенного лица или в строго определенной си туации. Вне этого половое возбуждение оказывается не угнетенным. Утренние эрекции и спонтанные эрекции в неподходящей обстановке обычно остаются сохранными.
К избирательной импотенции может привести ряд причин: фригидность жены при демонстративно-равно душном отношении к половой жизни (влечение к ней пропадает). Длительная ссора с женой в связи с возник шим к ней чувством антипатии. Вид чего-либо отталки вающего, вызывающего отвращение при половой бли зости (обнаруженное уродство, неприятный запах, неэстетический жест при отходе ко сну и т. п.), угрызение совести по поводу допущенной измены, нарушение при вычного стереотипа половой жизни, например измене ние времени полового сближения. Сюда же относится и описанное Forel половое бессилие развратника в отно шении целомудренной девушки. Надо сказать, что для огромного большинства здоровых людей все эти фак торы сами по себе не являются патогенными. Они могут привести к возникновению заболевания лишь у лиц астенизированных, сензитивных, эмоционально-лабиль ных или лиц с малой подвижностью нервных процессов (инертностью связей).
Характерно следующее наблюдение.
Больной И., 28 лет, инженер, по характеру сензитивный, обидчи вый, несколько неуверенный в себе, отличался невысокими сексу альными способностями, фиксировал на них свое внимание, чувст вовал себя по этому поводу ущемленным, мечтал о «победах» над женщинами. Жена, хотя иногда и испытывала половое удовлетво рение, чувства свои проявляла весьма скупо, в половом отношении была пассивна и он считал, что она его как мужчину не любит. После 3 лет совместной жизни случайно познакомился с молодой женщиной. Вскоре произошло сближение. И тут И. был поражен «силой» ее страсти, интенсивностью переживаемого ее оргазма, доводившего ее «до исступления». Она уверяла, что только он впервые смог пробудить в ней такие чувства и что теперь «любовь дает ей на него права!».
И. оставил жену и женился на этой особе. Вскоре стал замечать, что в повседневной жизни новая жена к нему маловнимательна, не нежна с ним, но не придавал этому большого значения. Прожил с ней l ½ года, хотя часто ссорился. Последнее время у И. были не приятности по работе. Стал раздражительным, повысилась утом ляемость. Однажды жена пришла из гостей в нетрезвом виде. Во время возникшей ссоры стала цинично оскорблять его мужское до стоинство. Сказала, что ей надоело притворяться в половом отно шении и изображать «дикие страсти», что как мужчина он «ничего не стоит». Был, потрясем этим. После этого разговора половое чув ство к ней и другим женщинам полностью угасло. Вскоре появи лась тревога по поводу возникшей «половой слабости». Усилилась раздражительность, повысилась утомляемость, ухудшился сон. Об ратился к врачам. Эрекции хотя иногда и появлялись по утрам, а также при эротических фантазиях, однако при попытках сближения с женой либо не возникали, либо были слабыми и «в самый ответ ственный момент» исчезали. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение не устранило этого.
При встрече с первой женой почувствовал к ней половое влече ние. Она тепло отнеслась к нему. Через некоторое время оставил вторую жену и вернулся к первой. Стал жить с ней нормальной половой жизнью. Влечения к другим женщинам не возникало.
В данном наблюдении у мнительного, сензитивного человека имелся «больной пункт» — комплекс собствен ной, сексуальной неполноценности со стремлением к ее гиперкомпенсации. Слова второй жены о том, что он как мужчина «ничего не стоит» и что она притворялась во время половой жизни с ним, явились для него тяже лой психической травмой, так как наносили удар по это му больному пункту. Они вызвали разочарование в же не и как в человеке. Информация, которую эти слова несли, была для И. совершенно неожиданной («рассог ласование между прогнозируемым и действитель ностью», по И. М. Фейгенбергу), что усиливало их дей ствие. Все это привело к тому, что половое влечение к ней, а вместе с тем и к другим женщинам, вероятно чем-то ее напоминавшим, затормозилось. То, что рань ше вызывало половое возбуждение условнорефлекторным путем (приготовления к половой близости со второй женой, вид молодых, интересных женщин) переста ло его вызывать, так как после происшедшего приобре ло новое сигнальное значение. На первую жену боль ного действие возникшего торможения половой функции не распространилось, и половая способность в отноше нии нее оказалась сохранной. Возникшая импотенция носила избирательный характер.
В другом случае избирательная импотенция развилась постепенно.
Больной Г., 30 лет, педагог, человек нерешительный, с высокоразвитым чувством долга, обратился к нам с жалобами неврастенического характера (раздражительность, плохой сон, частые го ловные боли). Оказалось, что они связаны с возникшей у него си туацией Г. женат в течение 6 лет. К жене привязан как к челове ку, уважает и любит ее как мать своих детей. В полном отноше нии жена довольно холодна. Очень редко испытывает половое удовлетворение, обычно чувствует слабость, разбитость после поло вого акта и всегда активно избегает близости под тем или иным предлогом. Зная, что половой акт ей неприятен, стал вес реже и реже жить с ней половой жизнью и последний год половое чувство к ней почти полностью исчезло. Не возникало оно и к другим жен щинам. Изредка бывали эрекции по утрам. Считал, что у него раз вилась половая слабость. Принимал стимулирующие половую дея тельность лекарства, но они давали лишь кратковременный и не значительный эффект.
В это время познакомился с молодой весьма развращенной осо бой и под влиянием проявленной ею активности вступил с ней в связь. И тут обнаружил, что с ней он весьма потентен. Испытывал сильный оргазм, совершал с ней повторные половые акты без сти муляции с ее стороны. В то же время продолжал любить свою же ну как человека. При попытках половой близости с ней половое возбуждение по-прежнему не возникало.
Избирательное торможение полового влечения к жене постепенно развилось у Г. в связи с ее холодным отно шением к половой жизни. Все, что сигнализировало о предстоящем половом сближении с ней, постепенно пре вратилось из положительного в отрицательный условно-рефлекторный раздражитель, в связи с чем половое вле чение к жене угасло. В то же время в отношении другой женщины половая способность оказалась сохранной. Интересно отметить, что при этом чувства к жене как к товарищу, другу сохранились.
Иногда причиной возникновения импотенции может стать утрата женой физической привлекательности, на пример в связи с возникновением обезображивающего заболевания или резких старческих изменений, причем не всегда истинная причина импотенции может быть легко распознана. Характерно в этом отношении сле дующее наблюдение Wershub (1959), сделанное в США.
А. Б, коммерсант, 50 лет, женат 22 года. Имеет детей 20, 19 и 16 лет. Жена, по заключению гинекологов, здорова. В 20-летнем возрасте перенес гонорею, оставившую после себя бессимптомно протекавший простатит. Последние 8 лет страдает полной им потенцией Неоднократно лечился у ряда урологов (массаж предстательной железы, гормоны, инъекции и др.) без эффекта. После настойчивых расспросов А. рассказал, что у его жены воз никла резкая гипертрофия молочных желез и удалось выяснить, что это вызывало у него торможение полового влечения. Жена была подвергнута операции мастопексии. Косметический эффект был блестящим. Через год или два муж сообщал, что половая способ ность его полностью восстановилась.
В данном случае больного 8 лет безуспешно лечили от импотенции, якобы вызванной перенесенной гонореей. В действительности же оказалось, что причина импотен ции была психогенная — возникновение резкой обезоб раживающей гипертрофии молочных желез у жены. Ко сметическая операция, сделанная жене и устранившая уродство, привела к выздоровлению мужа от «половой слабости».
Психотравмирующее поведение жены во время поло вой близости может стать причиной импотенции у мужа, как это видно в следующем нашем наблюдении.
Больной В., 34 лет, доцент, по характеру мягкий, нерешительный, обратился с жалобами на половую слабость и общее нервное со стояние, лишившее его трудоспособности. Два года назад женился на своей бывшей студентке, которая на 8 лет моложе его. Первые месяцы половая способность у него была нормальной, хотя и невы сокой. Жена не испытывала во время половой жизни удовлетворе ния и пассивно выполняла свои супружеские обязанности. Далее, однако, стала все более и более открыто показывать, что половая жизнь ей никакого удовольствия не доставляет, и сказала В., что он в половом отношении неполноценный. После этого половая ак тивность его стала быстро падать и, наконец, почти полностью пре кратилась. Он стал считать себя виновником половой неудовлетво ренности жены и всячески старался искупить свою «вину» перед ней. Был к ней исключительно внимателен, выполнял ее капризы. Она же стала третировать его, почти полностью переложила на нею домашнюю paбoтy, тратила много денег на наряды. У В. по явилась мысль оставить жену, но удерживала боязнь, что из-за «половой слабости» он не сможет найти другую подругу жизни. Утренние эрекции у В. имелись, однако, были нестойкими и исче зали, если он пытался в это время совершить половой акт с женой. Кроме того, она обычно уклонялась от половой близости утром, жа луясь, что это ее утомляет. Последнее время, по словам больного, он стал нервным, раздражительным, невыносливым к шуму, повы силась утомляемость.
Больной астеник, среднего роста. Половые органы развиты нор мально. При урологическом обследовании отклонений от нормы не обнаружено. С неврологической стороны отмечается оживление сухожильных рефлексов, легкий тремор вытянутых пальцев рук.
Больному предложено прийти на прием с женой. Жене указано, что врачу необходимо выяснить ряд интимных сторон их жизни, чтобы помочь ее мужу и попытаться нормализовать их отношения. В процессе беседы наедине с врачом выяснилось, что жена В. яв ляется совершенно фригидной натурой. Никогда не испытывала по лового влечения к мужчинам, эротических сновидений и полового возбуждения независимо от длительности полового акта. До заму жества жила половой жизнью и также оставалась фригидной Жене указано, что явления неврастении у ее мужа и выступившее у него угнетение половой способности являются следствием ее неправиль ного поведения и могут привести к распаду семьи. Она оказалась умной женщиной, обнаружила намерение сохранить семью и готовность сделать все возможное для здоровья мужа. Были обсуждены пути для достижения этого, выработана совместная тактика.
Мужу указано, что половой слабости у него нет и что в поповом отношении он здоров. Наступившее у него угнетение и половой функции является лишь реакцией на отрицательное отношение жены к половой жизни и это отношение можно попытаться изме нить, назначив жене лечение от половой холодности. В. предложено в течение месяца воздерживаться от всяких попыток полового сбли жения, в это время принимать общеукрепляющее лечение, а со 2-й недели, кроме того, женьшень и пантокрин; жене назначена гормональная терапия. Разрешено спать вместе.
Без того, чтобы муж это знал, жене предложено после 2-недель-ного лечения начать вести себя с ним нежно, в постели обнаружи вать сексуальное влечение и не противиться половому сближению, если муж его пожелает. Через 3 недели муж сообщил, что лечение от половой холодности, видимо, очень помогло его жене. Она стала с ним нежной и в половом отношении активной. У него появилось сильное половое возбуждение. Она испытала половое удовлетворе ние и теперь они живут нормальной половой жизнью. Отношения стали хорошими. Жена рассказала, что она осталась такой же хо лодной, какой и была, но муж этого не знает и что она иногда до пускает «невинный обман», симулируя переживание оргазма.
В данном случае развившаяся импотенция являлась следствием торможения половой функции, возникшего в результате психотравмирующего поведения жены во время половой близости. Если в начале совместной жиз ни близость жены вызывала половое возбуждение у му жа, то дальше поведение ее привело к тому, что под готовка к половому сближению перестала условно-рефлекторным путем вызывать половое возбуждение и, наоборот, стала тормозить его. Произошла переделка начального значения половых условнорефлекторных раз дражителей, исходящих от жены. Возникшая неврасте ния явилась следствием психотравмирующей семейной обстановки, а также действия, которое оказала на боль ного развившаяся у него импотенция.
Интересно отметить, что жена больного замаскирова ла свою фригидность, возложила за нее ответственность на мужа и обвинила его в том, что он не способен обес печить ей половое удовлетворение. Для искупления сво ей мнимой вины больной стал выполнять её прихоти. Надо сказать, что случаи, когда женщины стараются вызвать у мужа представление о его половой неполно ценности (иногда, например, упрекая его в том, что у него якобы недоразвиты половые органы), чтобы за воевать господствующее положение в доме и пользо ваться дополнительными благами, встречаются доволь но редко.
Импотенция мужа, вызванная психотравмирующим поведением жены, легко устранилась после того, как удалось изменить ее поведение. Активное участие жены в лечении мужа помогло достигнуть положительных ре зультатов. Имевшаяся у жены конституциональная по ловая фригидность не поддалась терапии.
Одной из возможных причин психогенной импотенции является появление элементарной условнорефлекторной связи, ведущей к торможению сексуальной функции. Эта связь возникает обычно у тревожно-мнительных, неуверенных в себе или эмотивно-лабильных лиц после того, как попытки к половой близости кончаются для них неудачно вследствие какой-либо причины, например ejaculatio ante portas или внешней помехи к совершению полового акта. Возникшая неудача ведет к тому, что теперь приготовление к половой близости вызывает условно-рефлекторным путем, независимо от воли больно го, не половое возбуждение, а, наоборот, торможение половой функции. Кроме того, могут присоединиться и явления невроза ожидания — тревожное ожидание не удачи, которое и само по себе может тормозить возник новение эрекции или привести к ее исчезновению в са мый решающий момент.
Подобные явления иногда возникают у неопытных юношей, впервые начинающих половую жизнь, или муж чин, возобновивших ее после длительного полового воз держания, вызвавшего повышение возбудимости эяку ляторного центра.
Сексуальная неудача оказывает особенно сильное психотравмирующее действие, если она переживается как неожиданное «страшное» открытие своей половой неполноценности или расценивается как результат яко бы вредного влияния онанизма, его «ужасное» послед ствие.
Больной П., 22 лет, эмотивно-лабильный, склонный к театраль ности. В 19 лет — попытка половой близости. Девушка оказывала легкое сопротивление, была недостаточно обнажена. При прикос новении к ее половым органам наступила эякуляция. Попытку поло вой близости прекратил. На следующий день аналогичная неудача. Стал неуверен в себе. Через 2 дня при новой попытке сближения волновался. Эрекция исчезла «в самый ответственный момент». По добные неудачи повторились через год и 2 года. Эрекция исчезала. Пи разу совершить половой акт не удалось. Впал в отчаяние, счи тал, что половая слабость является следствием онанизма, которым одно время занимался. Обратился к урологу, который нашел его половые органы в порядке, лечил стрихнином, тестостерон-пропионатом, делал массаж предстательной железы, однако при новой попытке полового сближения эрекция исчезла.
Сейчас встречается с молодой женщиной Г. Ее близость вызы вает сильное половое возбуждение. При этом возникает хорошая эрекция и держится долго. Когда же пытался совершить половой акт, оба раза эрекция исчезала. Крайне депримирован этим. По дробно описал все обстоятельства неудачи.
Больному указано, что его половые органы совершенно здоровы и что все у него будет в полном порядке. Предложено прийти на прием к врачу с Г. или поговорить с ней обо всем откровенно. От этого больной категорически отказался. Выяснилось, что встречи с Г. носят лишь эпизодический характер.
Больной оказался легко гипнабельным и во время первого же сеанса дал явления сомнамбулизма. Внушено, что половой акт бу дет протекать совершенно автоматически, легко и свободно. Он со вершенно спокоен. Все пойдет само по себе. Он здоров. У него хо рошая эрекция. Все будет хорошо! Предложено с Г. пока не встре чаться. Во время следующих двух сеансов внушено, что он сейчас вместе с ней в постели, ласкает ее. Далее точно указаны действия, которые он совершит для осуществления половой близости. Вну шено, что он все это будет делать помимо своей воли, как во сне, совершенно спокойно... автоматически... половой акт будет длиться долго.
После пробуждения от гипнотического сна полная амнезия того, что говорилось во время гипноза. Больному разрешено встре титься с Г. и индифферентным тоном сказано, что ему рекомендует ся лежать вместе с Г. в постели, ласкать ее, но половой акт пока не совершать. Предложено через неделю прийти к врачу. Через не делю П. рассказал, что встретился с Г. Сделал так, как рекомендо вал врач. Половой акт не собирался совершать, но как-то автома тически, не думая, вступил с ней в половую близость и затем дважды повторил это. Через день вновь встретился с Г. и все было хорошо. Теперь считает себя здоровым.
На импотенции, возникающей по механизму «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома, мы остановимся при описании истерии.
Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, т. е. раздражительная слабость, столь свойственные гиперстенической форме неврастении, могут оказывать влияние на сексуальную деятельность. Так, повышенная возбудимость может вести к облегчению возникновения эрекции под действием как условно, так и безусловно-рефлекторных раздражителей. Сама по себе легкость возникновения эрекций не является симптомом патоло гическим или нежелательным и может встречаться у здоровых молодых людей с высокой потенцией. Однако при неврастении она сочетается с быстрой истощаемостью, т. е. представляет собой проявление раздражи тельной слабости, и тогда может вести к очень быстрому наступлению эякуляции — преждевременному семя извержению (ejaculatio praесох).
Нормальная длительность полового акта весьма варьирует. В среднем она составляет у мужчины от одной до пяти минут при непрерывном интенсивном его проведении. Большинство мужчин в отличие от большинства женщин могут вызвать у себя оргазм сра зу же после начала полового акта. Однако многие мужчины могут усилием воли (вызыванием соответствующих представлений, отвле чением внимания посторонними мыслями и т. п.) несколько задер жать его наступление, особенно если они прибегают к паузам или ослаблению интенсивности фрикций, когда чувствуют, что эякуля ция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом половой акт иногда задерживается до 20 минут и дольше. Надо сказать, что длительное затягивание его иногда может вести, по мнению некоторых сексологов, к «перенапряжению центров эякуляции», а также возникновению застойных явлений в половых органах и поэтому нежелательно.
Быстрота наступления эякуляции во время полового акта зависит от многих причин и в первую очередь от общего уровня сексуальной возбудимости половых центров.
Так, у здоровых молодых людей, длительно воздер живающихся от половой жизни или онанистических актов, быстрое наступление эякуляции — явление физио логическое. Она может наступать в таких случаях через несколько секунд после начала полового акта (при этом эрекция чисто не сразу исчезает после эякуляции). У них же при повторном половом акте (обычно следую щем через 10—40, в среднем 30 минут за первым) или после нескольких дней половой жизни он удлиняется до нескольких минут. К преждевременной эякуляции у лег-ковозбудимых мужчин могут привести и длительные или интенсивные ласки в подготовительном периоде (иногда они действуют на мужчину более возбуждающе, чем на женщину, которую он ласкает), резкое общее нервное возбуждение, связанное с половым сближением (у ново брачных). С возрастом (обычно после 30—35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим снижением половой возбудимости значительно возрастает способ ность к длительному совершению полового акта. Некоторые сексологи говорят о преждевременной эякуляции лишь в тех случаях, когда у мужчины оргазм наступает менее чем после 20 фрикций (после этого он еще спосо бен некоторое время продолжать половой акт, хотя и при несколько ослабленной эрекции). О преждевремен ной эякуляции можно говорить и тогда, когда у ранее
здорового мужчины очень резко сокращается способ ность к длительному совершению полового акта, напри мер с нескольких минут до нескольких секунд. Об ejaculatio ante portas говорят тогда, когда оргазм наступает до введения полового члена во влагалище.
При неврастении преждевременная эякуляция может сочетаться с недостаточностью эрекции. Повышенная возбудимость и легкая истощаемость могут вести также к значительному учащению поллюций у лиц, воздержи вающихся от половой жизни.
Поллюции наступают, когда в семенных пузырьках скапливает ся избыточное количество спермы. Тогда рефлекторным путем воз никает возбуждение центра эякуляции, после чего происходит сни жение сексуальной возбудимости, т. е. осуществляется процесс саморегуляции. Поллюции облегчают половое воздержание, перио дически обеспечивая разрядку нервных центров. При неврастении вследствие повышения возбудимости нервных центров сравнительно незначительные импульсы, вызванные скоплением спермы, оказыва ются уже достаточными, чтобы эта реакция наступила. Частые пол люции у астенизированного человека нередко вызывают чувство усталости, отсутствия свежести после ночного сна, во время которого они наступили. У лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, нередко наблюдаются частые поллюции в период полового воздер жания.
Исход преждевременной эякуляции бывает различным. В тех случаях, когда она возникает во время половой жизни в связи с астенией, она обычно довольно быстро проходит при улучшении общего состояния. Если преж девременная эякуляция обнаруживается с самого начала половой жизни, она нередко проходит со снижением половой возбудимости после нескольких месяцев или лет брака. Иногда она длится годами.
Приводим характерное наблюдение.
Больной Б., 32 лет, строитель, обратился с жалобами на повы шенную раздражительность, легкую утомляемость, частую головную боль, бессонницу и преждевременную эякуляцию. Заболевание воз никло 3 месяца назад во время длительного эмоционального на пряжения, связанного с большими служебными неполадками и уг розой уголовной ответственности. Сейчас эти неприятности ликви дированы. Месяц назад перенес грипп на ногах.
Женат с 23 лет. С 15 лет и до женитьбы совершал онанистические акты 2—3 раза в неделю, иногда ежедневно однократно. Пер вый месяц после женитьбы — половая жизнь ежедневно (максимум 4 раза в течение ночи), последующие годы 2—3 раза в неделю. Длительность полового акта с 1—2 короткими паузами 1—3 минуты в зависимости от потребности жены. Эякуляция наступала, как только жена испытывала оргазм. Жена всегда оставалась удовле творенной.
Последние 3 месяца половая способность снизилась и, главное, эякуляция стала наступать через несколько секунд после начала полового акта, иногда после 3—4 фрикций. Жена оставалась не удовлетворенной. Повторные половые акты удавались редко, но были более длительными Появилась тревога по поводу своей по ловой способности, мысли, не расплата ли это за онанизм в моло дости.
Больному указано, что он в половом отношении совершенно здоров и что у него явления неврастении, одно из проявлений ко торой и представляет нарушение половой функции. Онанизм в юно шеском возрасте — явление физиологическое, ни к каким вредным последствиям не ведет и никакого отношения к его заболеванию не имеет. Рекомендовано общеукрепляющее лечение (препараты брома, хлористый кальций, витамины) и отдых — поездка на месяц в санаторий или дом отдыха. Больной выполнил эти назначения Месяц пробыл на Рижском взморье. По возвращении половая способность полностью восстановилась, явления неврастении прошли
Катамнез через 2 года — состояние и самочувствие хорошее, по ловая жизнь нормальная.
В данном случае у больного возникла неврастения с явлениями раздражительной слабости, одним из при знаков которой было небольшое ослабление эрекционной функции и преждевременная эякуляция. Перенесен ная инфекция усугубила это состояние. Отдых и обще укрепляющее лечение после прекращения действия психотравмирующей ситуации, вызывавшей эмоциональное напряжение, привели к устранению неврастении и вме сте с тем излечению от половых нарушений.
Более упорный характер носило заболевание в следу ющем наблюдении.
Больной У., 26 лет, техник, по характеру мнительный, очень доб росовестный, пунктуальный, обратился с жалобами на преждевре менную эякуляцию. В юности — частые поллюции. В 17—18 лет вовремя танцев — сильные эрекции и иногда эякуляции. В 19 лет — попытка половой близости, которая кончилась неудачно из-за ejaculatio ante portas. В 20—22 года были случайные связи. Эяку ляция наступала после двух фрикций. Повторные половые акты удавались редко и длились с десяток секунд.
Женился 2 года назад. Явления преждевременной эякуляции держатся. Жена, за редким исключением, в половом отношении остается неудовлетворенной. Последние месяцы к началу полового акта у жены сухость половых органов, в связи с чем приходится преодолевать сильное трение. Угнетен имеющимся у него расстрой ством половой функции, фиксирован на нем. Целыми днями с тре ногой ожидает половой близости. Местные процедуры у уролога (массаж предстательной железы, физиотерапия) и прием метил-тестостерона положительного эффекта не дали.
Половые органы развиты нормально. Со стороны урологии без особенностей.
Больному указано, что его половые органы здоровы и наруше ния носят чисто нервный характер. Для лечения ему необходимо пройти курс тренировки своей эрекционной способности и тогда он избавится от преждевременной эякуляции. Без участия жены сде лать это невозможно, поэтому врачу желательно с ней встретиться. Жена пришла на прием. Ей были даны разъяснения но поводу со стояния здоровья мужа и предложено помочь его лечению — согла ситься ряд дней, оставаясь вместе с мужем, быть с ним нежной, ласкать его и допускать, чтобы он ее ласкал, причем не вступать с ним в половую близость в течение 2 недель, после чего не отказы вать ему в этом, хотя врач назначит ему половое воздержание в течение месяца. Кроме того, жене рекомендовано в дальнейшем взять на себя регулирование полового акта — временами приоста навливать фрикции мужа, если она почувствует, что еще мало воз буждена, а он близок к оргазму, и, наоборот, давать ему понять, когда он может быть очень активен и не должен себя сдерживать.
Больному сказано, что он должен спать вместе с женой, что они должны быть нежны друг с другом так, чтобы у него возникала сильная эрекция. Когда эрекция появляется, начинать половой акт не следует, все время взаимными ласками нужно поддерживать состояние полового возбуждения. Если почувствует, что может наступить эякуляция,— ласки приостановить, не допуская ее. Когда состояние возбуждения немного уменьшится,— опять вызвать эрек цию. Тренировать свою способность сохранять эрекцию в течение 25 минут без наступления эякуляции и так каждый вечер в течение 3 недель. Через 3 недели прийти к врачу. Перед тем, как ложиться спать с женой, половые органы слегка смазать жиром.
Через месяц больной рассказал, что уже через 2 недели он стал свободно сохранять эрекцию в течение 15—20 минут, и, не до ждавшись 3-недельного срока, совершил с женой половой акт. Она держала руку на его талии, сначала ограничивая его активность, а иногда и совсем приостанавливая ее. Затем наступил момент, когда она перестала его сдерживать и придала его движениям быстрый темп. Оба закончили половой акт одновременно. Катамнез через 6 месяцев показал, что половая жизнь стала протекать нормально.
В данном случае преждевременная эякуляция, кото рой больной страдал в течение 7 лет, была, по-видимо му, связана с чувством тревожного ожидания неудачи в связи с повышением возбудимости рефлекторных ап паратов, осуществляющих акт эякуляции. Не останав ливаясь здесь подробно на лечении, отметим лишь, что тренировка способности длительного сохранения эрек ции одновременно с устранением тревожного ожида ния предстоящей половой близости (половое сближение было больному временно запрещено, причем созданы условия, чтобы он без предварительного волнения смог этот запрет нарушить) привели к быстрому выздоровле нию.
Преждевременная эякуляция не является симптомом, патогномоничным для неврастении. Она может возни кать при различных заболеваниях: неврастенических синдромах любого генеза; травматических и органических заболеваниях спинного мозга (миелит, множест венный склероз и др.), ведущих к повышенной возбуди мости центров эрекции и эякуляции; половых излишеств и после чрезмерных затягиваний полового акта; функ циональном истощении половых центров в старости воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенного бугорка, атонии предстательной железы. По этому больные с жалобами на преждевременную эяку ляцию нуждаются в обследовании не только невропато лога или психиатра, но и уролога.
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ
Аноргазмия
Аноргазмия — ненаступление оргазма во время полово го акта у женщины может являться следствием либо ее половой холодности — фригидности (frigiditas)1 либо дисгармонии половых отношений между супругами, ко торую мы назовем дисгамией (dysgamia от греч. gamos — супруг).
ПОЛОВАЯ ХОЛОДНОСТЬ ЖЕНЩИНЫ (ФРИГИДНОСТЬ)
Некоторые авторы, например, Bergler, признавая, суще ствование особого вагинального и клиторического ор газма, фригидными считают всех женщин, не способных испытывать вагинальный оргазм, если даже клиторический у них и имеется. Поэтому фригидными, по ста тистике этих авторов, оказывается до 90% женщин.
С таким расширительным толкованием этого понятия нельзя согласиться. Под фригидностью мы будем пони мать неспособность женщины к переживанию оргазма ни при каких обстоятельствах. Однако даже в таком более узком понимании этого слова явления фригидно сти встречаются довольно часто. Так, по Griffith, из 200 беременных, опрошенных им в Англии, 41% никогда не испытывали полового удовлетворения, 52% ощущали «поверхностное удовлетворение», 7% женщин считали себя удовлетворенными, причем лишь 2% отмечали, что оргазм наступает у них одновременно с оргазмом у му жа. Из 1500 женщин, обследованных в Вене Helene Stourzh, ⅓ никогда не испытывала оргазма, причем из них 65% имели когда-либо половые связи с разными мужчинами. По мнению гинеколога Helene Michel Wolfromm (1965), 60% женщин Франции испытывают поло вое удовлетворение.
По нашим данным (Караганда, 1966), из 300 женщин, состоящих в браке не менее 3 лет, испытывали оргазм регулярно при каждой половой близости 16%, часто — 22%, изредка — 44%, никогда — 18%, иначе говоря из 5 женщин две испытывали оргазм при половой близости часто или постоянно, две изредка и одна не испытывала совсем. По данным американского сексологического ин ститута (Kinsey, 1954), основанным на опросе 8000 жен щин, из состоящих в браке свыше 20 лет, никогда не ис пытывали оргазма лишь 10%.
В отличие от этого из 482 мужчин, живших половой жизнью, аноргазмия не наблюдалась ни в одном случае (А. М. Свядощ и И. А. Попов, 1967). Очевидно, среди женщин она встречается не сравненно чаще, чем среди мужчин. Это, по всей вероятности, объ ясняется биологическими факторами: у мужчины оргазм наступает, как правило, лишь при наличии эякуляции, у женщины же он не связан с выделением яйцеклетки (беременность наступает незави симо от наличия полового удовлетворения). Биологически мужчи ны, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуля ции, не давали потомства и таким образом элиминировались есте ственным отбором. Женщины же были способны к половой жизни к продолжению рода независимо от наличия полового возбуждения и наступления оргазма, поэтому женщины с низким половым вле чением и даже с полным отсутствием его, а также с аноргазмия не устранялись естественным отбором.
Фригидность может носить как временный, так и по стоянный характер. В зависимости от вызывающих ее причин мы считаем возможным выделить следующие формы фригидности: 1) ретардационная; 2) симптома тическая; 3) психогенная; 4) конституциональная.
По выраженности явлений фригидности различаем следующие три степени: I степень — оргазм не наступа ет, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным возбуждением (satisfactio sine orgasmo), во время полового акта выделяется секрет половых желез; II степень — половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщина в это время нередко бывает занята посторон ними мыслями); III степень — половой акт неприятен, сопровождается ощущением боли или вызывает отвра щение. Женщина старается избежать половой жизни.
Ретардационная фригидность. Носит временный ха рактер и связана с некоторым запазданием (ретарда цией) развития полового чувства.
Способность к переживанию оргазма не у всех жен щин развивается одинаково быстро. У одних она обна руживается уже в детском возрасте, у других появля ется лишь спустя несколько лет после замужества или после беременности. Так, у некоторых детей 3—5 лет и старше половое возбуждение может вести к наступле нию оргазма. Нам пришлось наблюдать трех девочек 5—7 лет, видимо доводивших себя до оргазма путем онанизма (половые органы у них были развиты соот ветственно возрасту). Состояния полового возбуждения с бурной вегетативной реакцией у грудных детей, даю щие основание предположить переживание оргазма (де ти сжимают бедра и совершают ими ритмичные движе ния, тяжело дышут, краснеют, покрываются потом и за сыпают), обычно представляют собой проявление диэнцефальных приступов.
По Kinsey (США), испытывали чувство оргазма (при онанизме, эротических сновидениях и, редко, половой жизни) в возрасте до 11 лет 9% и до 13 лет—14% де вочек. К 15 годам оргазм пережили 25% девочек и 95% мальчиков. Вызывали у себя оргазм путем онанизма в возрасте до 15 лет 20% девочек и 82% мальчиков.
Физиологически у многих девушек (примерно у 25%) половое чувство достигает своего полного развития лишь к 26—28 годам. Потребность в половой жизни у мужчин до 25 лет в среднем значительно выше, чем у женщин. У последних она достигает своего максимума к 26—28 годам и держится у многих на этом уровне примерно до 60 лет. У некоторых женщин значительное снижение полового влечения наступает к 45—50 годам. У мужчин потребность достигает максимального уровня к 30 го дам, после чего наблюдается медленный постепенный ее спад. Нередко мужчины переоценивают физиологическую потребность в половой жизни молодых женщин м недооценивают ее у женщин зрелого возраста. Так, многие жены до 30 лет жалуются, что мужья их в поло ном отношении слишком активны, а после 30 лет чаще начинают жаловаться на недостаточную половую актив ность мужей.
Для сексуальности девушек 16—18 лет характерно появление чувства влюбленности, стремление к поискам друга-поклонника, мечты о встречах, прогулках, плато ническом ухаживании, а не о половой близости. На по ловую близость девушки этого возраста чаще всего идут, уступая настойчивым домогательствам мужчины, и нередко при раннем начале половой жизни чувствуют себя разочарованными.
Во время первой брачной ночи женщины почти никог да не испытывают оргазма. Они начинают его ощущать лишь спустя недели или месяцы, а иногда и годы после замужества. По данным 3. В. Рожановской и А. М. Свядоща (1969), оргазм возникал в первые 3 месяца после замужества у 22% женщин, к концу первого года — у 42%, к пяти годам замужества — у 72% и свыше 10 лет — у 89%. Оргазм возник вскоре после родов у 30%, значительно позднее родов — у 11% женщин; в 17% случаев оргазм впервые наступил при перемене партнера. Согласно этим же данным, из числа женщин, не испытывавших оргазма в начале половой жизни, 32% женщин не могло связать появление первого оргазма с какими-либо внешними обстоятельствами, такими, как например, более длительная подготовка к половому ак ту, появление большего доверия к партнеру, благопри ятное изменение жилищно-бытовых условий. Они давали ответы: «я стала понимать...», «после родов стала жен щиной...». По Stourzh, среди вышедших замуж до 20 лет фригидность встречалась в два раза чаще, чем среди вышедших после 30 лет. Таким образом, видимо, у ряда женщин наблюдается временная фригидность, являю щаяся следствием некоторого запаздывания в развитии полового чувства.
Надо сказать, что эта фригидность совсем не обяза тельно бывает у женщин инфантильных. Она может наб людаться и у цветущих женщин с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее возникновении играют индивидуальные особенности темперамента. Так, встречаются женщины, у которых постоянно наступает оргазм уже через несколько секунд после начала полового акта, и они могут переживать его много раз подряд; другие же никогда не могут этого до стигнуть. Чрезмерная строгость воспитания, ведущая к
резкому подавлению сексуальности девушки, может не сколько тормозить развитие полового чувства, особенно в начале замужества. Это очень ярко показано Ги де Мопассаном в романе «Жизнь» и ряде рассказов.
Многие женщины с фригидностью этого типа расска зывают, что до замужества они почти не испытывали полового влечения. В половом отношении холодными оставались и в первые годы замужества, однако далее во время одного из половых актов с мужем, неожидан но для себя испытали оргазм, после чего начинали ис пытывать его часто.
Во многом характерно следующее, хотя и не совсем обычное, наблюдение.
М., 30 лет, врач, рассказала, что замуж вышла 19 лет за молодого человека на 3 года старше ее. Жила с ним 5 лет. Муж обладал нормальной половой способностью. Она до замужества никогда ни в кого не была влюблена, никогда не испытывала желания половой близости, эротических сновидений или каких-либо признаков полового возбуждения. В своего будущего мужа также не была влюблена, хотя относилась к нему положительно; в брак вступила по совету родителей.
В течение 2 ½ лет замужества оставалась фригидной. К началу полового акта возникала гиперемия наружных половых органов выделялся секрет желез, увлажнявших вход во влагалище, однако и течение всего коитуса оставалась равнодушна и полового возбуждения не испытывала. Длительность полового акта была около 3 минут
В 21 год неожиданно впервые в жизни влюбилась в мужчину — своего сослуживца Н., с которым до этого изредка встречалась на работе. Бурная страсть к нему неожиданно вспыхнула, когда вместе с ним за столом выполняла задание. Свои чувства от него скрыла Дома от одной мысли о нем чувствовала жар в лице, сердцебиение. Мужа не хотелось видеть.
Ночью во время половой близости с мужем представила себе, что находится в объятиях Н, и тут впервые испытала половое удовлетворение. С этого времени оргазм стал наступать примерно через 3 минуты при каждой половой близости (иногда до 2 раз за ночь) С Н. никогда в близких отношениях не была. Мужа полюбила
М. хорошо сложена Растительность на лобке по женскому типу Бедра узкие, плечи сравнительно широкие Менструации с Ш'/глет, по 3 дня, необильные Была одна беременность, закончившаяся нор мальными родами. Полагает, что забеременела в тот день, когда впервые испытала оргазм. По характеру общительная, уравнове шенная Материнское чувство сильно развито
В данном случае имелась небольшая ретардация по лового развития, о чем говорит запоздалое начало мен струаций и отсутствие проявлений полового влечения до 22-летнего возраста. Самоустранение этой ретардации ознаменовалось появлением чувства влюбленности и исчезновением фригидности. Своеобразно то, что во время половой близости с мужем представления о дру гом (любимом) человеке, по всей вероятности, повысили половую возбудимость и тем самым способствовали воз никновению оргазма.
По Kinsey, отмечается определенная корреляция меж ду онанизмом до брака и фригидностью. По этим дан ным, когда-либо совершали онанистические акты 62% женщин и 93% мужчин. Из женщин, не занимавших ся онанизмом, в первый год замужества не пережили оргазма 35%, а среди занимавшихся — лишь 15%. Сре ди первых половое удовлетворение при половом акте испытывало всегда или почти всегда в первый год за мужества около 35%, среди вторых — 45%- Многие женщины, даже после 30 или 40 лет впервые научившие ся онанировать и вызывать у себя оргазм, затем начи нали регулярно испытывать его при половом акте. «Она низм,— пишет Kinsey,— излечил от половой холодности больше женщин, чем все врачи вместе взятые».
Надо сказать, что иногда отсутствие оргазма у жен щины в первые месяцы замужества обусловлено не ее фригидностью, а дисгамией, в частности недостаточ ным приспособлением супругов друг к другу.
Симптоматическая фригидность. Симптоматическая фригидность представляет собой проявление какой-либо основной болезни, например органических заболеваний головного или спинного мозга, хронических интоксика ций свинцом, наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, сильной боли при кои тусе из-за retroflexiouteri и других гинекологических заболеваний, эндогенной депрессии (иногда при депрес сии как элемент смешанного состояния половое влече ние усилено). Вообще к временной утрате или ослабле нию полового влечения могут вести авитаминозы, пост инфекционная астения, резкое переутомление и т. п.
Психогенная фригидность. Психогенная фригидность является следствием торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее может вызвать несоответствие му жа идеалу, чувство неприязни к нему (браке нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отно шений. Надо сказать, что чаще всего это ведет лишь к временной задержке полового чувства и далее при хо рошей потенции мужа может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, как указывалось, сильная влюбленность до брака может смениться разочарова нием, если вследствие недостаточной потенции мужа или дисгамии полового удовлетворения во время семейной жизни не наступает. Тормозить наступление полового удовлетворения может сильное чувство любви к друго му, а также, как уже говорилось, чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности.
Сильное психотравмирующее переживание, особенно адресованное к сексуальной стороне жизни, также мо жет привести к задержке полового влечения, которая при этом обычно носит избирательный характер, на правлена на определенное лицо и не распространяется на других лиц. Характерно следующее наблюдение.
Молодая девушка, 25 лет, 3 года назад после окончания инсти тута физкультуры была направлена преподавателем в небольшой городок. Туда же приехал на работу и ее однокурсник, которого она знала как хорошего спортсмена, но всегда считала несколько глуповатым. Вскоре согласилась выйти за него замуж. Во время первой брачной ночи муж, выпив вина, стал хвастаться своими лю бовными похождениями и в деталях описывал свои победы над женщинами. Это вызвало у нее такое чувство отвращения, что, не смотря на его хорошие половые способности, половое удовлетворе ние с ним никогда не наступало. При половой близости с другими мужчинами, даже менее потентными, оргазм возникал. Больная поступила в клинику с явлениями неврастении, вызванными небла гоприятными семейными отношениями.
К психической задержке полового чувства может при вести грубость при дефлорации во время первой брач ной ночи, обнажение очень стеснительной девушки, страх забеременеть, боязнь заражения, страх, что другие бу дут свидетелями полового акта (пребывание в одной комнате с детьми, родителями), недоверие к партнеру. Надо сказать, что вообще наступление оргазма у жен щины в отличие от мужчины легче подвергается внеш нему торможению. Так, воспоминание о каких-либо обя занностях, а также различные внешние помехи — музы ка, телефонный звонок, скрип кровати — нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчины они могут вызвать угнетение эрекции и значительно ре же — эякуляции и оргазма. Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто бо лее отвлекаемы, чем самцы, — кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.
Иногда фригидность может возникать как защитная реакция, ограждающая от полового возбуждении, не ве дущего к половому удовлетворению. Так, при прежде временной эякуляции у мужа, особенно если женщина испытывает половое возбуждение, но полового удовлет ворения (оргазма) не наступает (состояние фрустра ции), муж и вся обстановка полового сближения посте пенно начинают становиться тормозным раздражителем половой функции. Половое возбуждение не наступает, половые органы при попытке полового сближения оста ются сухими.
Больная Р., 23 лет, обратилась с жалобами неврастенического характера. Вышла замуж по любви 2 года назад. До замужества однажды было эротическое сновидение с наступлением оргазма. Первое время после замужества испытывала небольшое половое возбуждение во время близости с мужем, половые органы были влажными. Полового удовлетворения не наступало, видимо, из-за преждевременной эякуляции мужа и его сексуальной неопытности. Мужа любит за его высокие душевные качества, ценит его как отца ребенка, но стала к нему совершенно равнодушна как к мужчине. Приготовление к половой близости и сама близость полового воз буждения не вызывает. Считает себя в половом отношении холод ной. Последнее время стала раздражительной, эмоционально ла бильной.
Во время бесед с больной в мягкой, деликатной форме дано по нять, что ее фригидность является защитной реакцией на неполу чение полового удовлетворения во время брака и что это имеет значение в возникновении ее нервного состояния. Рекомендовано разрешить мужу до начала половой близости проводить более ак тивную предварительную подготовку. Приглашен муж больной, ко торый охотно согласился сделать все от него возможное, чтобы обеспечить жене половое удовлетворение.
Через месяц больная рассказала, что муж впервые вызвал у нее оргазм во время предварительных ласк области клитора, что теперь он начинает половую близость после интенсивной подготовки, что у обоих оргазм наступает одновременно. Отмечает, что у нее появи лось сильное половое влечение к мужу и что у него возросла поло вая способность.
В данном случае у молодой женщины фригидность явилась как бы защитной реакцией на невозможность получения удовлетворения от половой близости с му жем. Изменение техники полового сближения привело к ее устранению.
Чаще к психогенной, реже к конституционной форме относится фригидность, которую можно назвать нимфоманической. При ней во время полового акта у женщи ны возникает сильное половое возбуждение, однако ор газм никогда не наступает. Имеется сильное половое
влечение к мужчинам, в связи с чем женщина постоян но ищет партнера, который смог бы ее удовлетворить. Иногда в основе этого состояния лежит дисгамия.
Конституциональная фригидность. В основе этой формы фригидности лежит, видимо, врожденная недостаточ ность психосексуальных функций. Так же как встреча ются люди, от рождения лишенные музыкального слуха, так встречаются и женщины, у которых фригидность яв ляется врожденным состоянием. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми и полноценными с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми вторичными половыми признаками, с сохран ной способностью к материнству. При этом у них обна руживаются указанные выше явления фригидности I, II или III степени. Для них фригидность — не болезнь, а врожденная особенность. Они не страдают от своей фри гидности и обращаются по этому поводу к врачу только потому, что хотели бы испытывать то половое удовлет ворение, которое испытывают другие, или под влиянием упреков со стороны мужа. Среди них встречаются со вершенно асексуальные натуры, никогда не испытывав шие полового влечения к мужчинам, никогда ни в кого не влюблявшиеся, никогда не получавшие никакого удо вольствии от ласк или поцелуев или половой близости, и есть женщины общительные, кокетливые, женственные, любящие мужское общество, танцы, ухаживание, поклонение, но никогда не испытывавшие оргазма при половой жизни, хотя она и не является для них неприятной. Среди них обычно не встречаются женщины, занимав шиеся онанизмом. В этом у них не было потребности. Раздражение половых органов, как бы длительно и интенсивно оно ни проводилось, не ведет к возникновению v них оргазма и может быть одним из диагностических критериев.
Причина этой формы фригидности неизвестна. Воз можно, что иногда (весьма редко) в основе ее лежит скрытия неосознаваемая гомосексуальная установка. Этому предположению противоречит то, что женщины - гомосексуалистки не фригидны (А. М. Свядощ и Е. М. Деревинская)—половое влечение у них достаточно сильное, но направлено на лиц одноименного пола.
По мнению психоаналитиков (Bergler), можно выделить три типа фригидных женщин. 1. «Орально» фиксированный тип — хо лодные кокетки с развязным поведением. Им кажется, что все с ними несправедливы. Они обладают особым талантом выбирать мужей, страдающих преждевременной эякуляцией. В основе лежит «протест против чрезмерной зависимости от матери с нежеланием иметь какие-либо дары от нее» и отсюда протест против получения от мужа «подарка» в виде оргазма. 2. Тип с регрессией в анальную фазу. Это аскетичные женщины с повышенным влечением к чистоте, порядку, трудолюбию, тревоге и беспокойству за других. Выбирают мужчин пассивных. В бессознательном черты мазохизма. 3. Тип «фаллической» регрессии. Такие женщины часто выходят замуж за пожилых мужчин, так как видят в них своего отца. Часто в одежде и манерах подражают мужчинам; любят вторгаться в чужие браки, чтобы отбить мужа. В основе лежит зависть к тому, что мужчины обладают penis. «Они любят внешне демонстрировать свое неува жение к мужчинам, что должно обозначать, что мужской половой орган им не нужен».
Зависть к мужчине и страх повреждения гениталий,— пишет Kroger,— во многих случаях являются главной причиной истинной фригидности. Отвергая психоаналитические положения, мы вместе с тем отвергаем и все указанные попытки объяснения причин фри гидности.
Среди конституционально фригидных много совершен но здоровых, обычных женщин, не дающих никаких ос нований предполагать у них «оральную» или «фалличе скую» регрессию.
Инженер-химик И. в возрасте 19 лет по любви вышла замуж за своего однокурсника, который был на 4 года старше ее. Муж — физически здоровый молодой человек, хороший спортсмен.
До знакомства с И. имел ряд случайных связей. Как мужчина отличался высокой потенцией и пользовался большим успехом у женщин. Физически был жене приятен, она любила его как чело века, но при половой близости всегда оставалась совершенно равно душной. Оргазм никогда не наступал. Муж относился к ней всегда очень хорошо. Знал, что она фригидна, но не считал себя в этом виноватым, шутя говорил И., что она очень легкая и нетребователь ная жена. У И. двое детей. Было 5 абортов. Беременела всегда очень легко. После 12 лет совместной жизни муж погиб во время несчастного случая. Замуж больше не выходила. Был ряд более или менее длительных внебрачных связей. Во время половой бли зости оставалась совершенно равнодушной. От своей фригидности не страдает. Последние годы скрывала ее, симулируя переживание оргазма. Физически И.— цветущая женщина. По характеру живая, общительная, веселая, энергичная, заботливая мать. Любит пользо ваться успехом у мужчин.
Близко к женщинам с конституциональной фригидно стью примыкают женщины с очень низким половым влечением. Они буквально месяцами не испытывают потребности в половой близости. Оргазм возникает лишь несколько раз в течение года, а иногда и всей жизни. У этих женщин сексуальная сторона играет очень ма ленькую роль, причем не является источником неврозов.
Фригидными или малотемпераментными является, веро ятно, не менее 30% женщин.
Было бы глубоко ошибочно считать, что фригидные женщины неспособны к любви, что им недоступно семей ное счастье или что они не могут его обеспечить мужу и детям. Это опровергается многочисленными наблюде ниями.
ДИСГАМИЯ
Дисгамия, т. е. дисгармония половых отношений между супругами, вызывающая половую неудовлетворенность, в отличие от фригидности тяжело переживается женщи ной, ведет к семейному разладу и может являться од ной из причин возникновения неврозов. Душевный кон фликт становится особенно тяжелым, если женщина лю бит мужа как человека, как отца своих детей и в то же время хотела бы оставить его, так как он не удовлетво ряет ее как мужчина.
При дисгамии женщина чаще всего жалуется на то, что мужчина заканчивает половой акт слишком рано — до того, как она успевает получить половое удовлетворе ние, и оставляет ее в состоянии полового возбуждения. Надо сказать, что ситуация эта оказывает тяжелое уг нетающее действие и на мужчину, который чувствует се бя обычно виноватым в том, что не смог выполнить свой «мужской долг».
Скорость наступления оргазма у женщины зависит от многих причин. Большую роль играют индивидуальные особенности темперамента. Так, у некоторых женщин оргазм, как правило, наступает сразу же или через не сколько десятков секунд после начала полового акта, у других же лишь через 10 минут после его начала. Сред няя длительность полового акта (от момента имиссии до оргазма) у мужчины, как уже указывалось, от 1 до 5 ми нут, у женщины — в полтора-два раза дольше. Некото рые женщины успевают 2—3 раза пережить оргазм, по ка мужчина совершит один половой акт. В большинстве случаев у мужчины он возникает легче и быстрее, чем у женщины. У женщины оргазм обычно длится несколь ко дольше, чем у мужчины, и прекращается более по степенно. У части женщин повторный оргазм, так же как и у мужчин, может наступить лишь после паузы в 20—30 минут, а иногда в несколько часов или суток. Нередко встречаются женщины с затяжным волнообразным оргазмом, длящимся 1—1 ½ часа и дольше. Мужчинам обычно удается их удовлетворить, лишь прибегая к до полнительному длительному мануальному раздражению области клитора.
Одна наша больная, 19 лет, в течение 2 часов и дольше непре рывно совершала половые акты с мужчинами. Оргазмы следовали у нее друг за другом и все же насыщения не наступало. Поведение ее было первым проявлением заболевания шизофренией.
Надо сказать, что мужчина и женщина, по Kinsey (США), достигают оргазма при онанизме с одинаковой скоростью (45% женщин в течение 1—3 минут, 24% — за 3—4 минуты, 19% —за 6—10 минут). То, что во вре мя половой жизни женщине в среднем требуется боль шая длительность полового акта, чем мужчине, объясня ется, по всей вероятности, несовершенством техники по лового акта — тем, что не всегда обеспечивается хотя бы кратковременное, но непрерывное давление и рит мичное раздражение половых органов, в частности обла сти клитора и малых губ, у многих женщин непо средственно ведущее к оргазму. Скорость наступления оргазма может значительно колебаться у одной и той же женщины в зависимости от длительности полового воздержания и интенсивности полового влечения, степе ни полового возбуждения перед началом половой бли зости, физического состояния (утомления), менструаль ного цикла и т. п.
Резкое несоответствие темпераментов супругов, в част ности низкая половая возбудимость женщины, иногда может быть причиной дисгамии.
Больная Ж., хрупкая миниатюрная блондинка 32 лет, поступила в нашу клинику с явлением невротической депрессии. Выяснилось, что заболевание связано с психотравмирующими переживаниями сексуального характера. 8 лет назад оставила мужа, так как он не удовлетворял ее в половом отношении. Оргазм наступал у нее, если половой акт совершался интенсивно и непрерывно не менее чем в течение 20 минут, а у мужа он возникал через 5 минут. После ухо да от мужа имела, по ее словам, свыше 10 связей с мужчинами и все они ее вскоре оставляли. Последний из них, на 20 лет старше Ж., после того как вызвал у нее половое удовлетворение, сказал: «С тобой ни один мужчина жить не будет. Тебя очень трудно удо влетворить». Уход его и вызвал невротическую депрессию.
Надо сказать, что даже при значительной разнице темпераментов супруги могут приспособиться друг к другу и в конце концов достигать одновременного наступления оргазма. К этому мы еще вернемся при рас смотрении вопросов терапии.
Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмер но крупные размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не позволяющее обеспечить до статочное раздражение эрогенных зон во время полово го акта. При эрекции объем мужского полового органа в несколько раз увеличивается. Размеры его в состоянии эрекции составляют, считая от лобковой кости, в сред нем 10—15, редко 20 см (максимальные описанные в литературе размеры, по Oliver, 35 см). Средняя длина влагалища 7—10 см, причем у взрослой женщины оно обладает растяжимостью. Расстояние от входа во влага лище до шейки матки в среднем лишь 4—6, редко 8 см. В зависимости от положения матки (retro или anteflexio uteri) во время полового акта мужской половой орган обычно проходит выше или ниже шейки матки — в легко растяжимый передний или задний свод влагалища. Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызываю щих боль при сношениях.
Из лечившихся у нас больных неврозами две из-за этого вынуждены были оставить своих мужей. Надо ска зать, что нет строгой корреляции между ростом мужчи ны или женщины и размерами их половых органов. Не обнаружено и каких-либо расовых отличий в этом отно шении. Благодаря способности стенок влагалища к со кращениям оно обычно приспосабливается к размерам мужского полового органа. Опасения некоторых муж чин, что невеста очень миниатюрна и поэтому они ее слишком поранят при дефлорации, или, наоборот, что их половые органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить ее, обычно необоснованы. Многие женщины от мечают, что в наступлении оргазма для них главную роль играет их психическое состояние, степень их пси хоэротической готовности к половой близости, а не раз меры мужских половых органов. Kroger и Freed сооб щают об одной женщине, испытывавшей самое сильное удовлетворение во время половой жизни с мужчиной, имевшим половые органы весьма маленьких размеров.
В общем, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон, тем скорее при прочих равных условиях наступает ор газм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-либо определенной позе. Несоблюдение этого может явиться одним из препятствий к половому удов летворению. Несовершенство техники самого полового акта также может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не раздражаются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длитель ность, интенсивность могут не соответствовать ее пот ребности.
По данным Narjani, позднее подтвержденным Landis, у некоторых женщин бывает очень высокое расположе ние клитора, вследствие чего он не получает достаточ ных раздражений во время половой близости и половое удовлетворение не наступает. Женщины, у которых рас стояние между клитором и наружным отверстием моче испускательного канала было более 2,5 см (они состав ляли 30% обследованных по этим данным), никогда не испытывали оргазма во время полового акта. Очевидно, в этих случаях от мужчины требуется дополнительное пальцевое раздражение клитора во время половой бли зости во избежание дисгамии.
Из 108 женщин в Вене, обследованных Helene Stourzh, 23 ука зали, что они испытывали оргазм только в том случае, если во время полового акта их клитор подвергался дополнительному паль цевому раздражению партнером. «Женщинам следует объяснить,— пишет Stourzh (1962),— что такое раздражение клитора не приносит какого-либо вреда здоровью и безусловно допустимо в моральном отношении».
Частой причиной дисгамии является преждевременная эякуляция у мужчины, а также практикование мужчи ной прерванного полового сношения (coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности. В последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до наступления оргазма и эякуля ция наступает вне тела женщины. Момент приближения оргазма у мужчины многие женщины ощущают и насту пление его является для них сильнейшим раздражите лем, резко усиливающим их половое возбуждение. Вне запное прерывание полового акта в это время нередко ведет к тому, что они остаются неудовлетворенными в состоянии сильного полового возбуждения.
Как справедливо заметил Freud, coitus interruptus яв ляется одной из частых причин невротических страхов у женщины.
Возникновению дисгамии может способствовать не одинаковая степень исходного возбуждения мужчины и женщины к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина (если у него нет эрекции, т. е. значительно го полового возбуждения, он не может его начать). В ре зультате эякуляция у мужчины может возникнуть за долго до наступления оргазма у женщины, и он оказы вается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность.
Видимо, это встречается не столь редко, так как давно привлек ло внимание церкви. Еще в 1870 г. генеральный викарий Craison1 в наставлении священникам, принимающим исповедь, писал: «Если у мужа наступит эякуляция до того, как жена получила удовлетво рение, то ей разрешается получить его путем самораздражения по ловых органов. Не является грехом, если женщина перед началом полового акта прикосновением к половым органам вызовет у себя сильное половое возбуждение, которое поможет ей получить удов летворение во время половой близости».
Низкая степень полового возбуждения к началу поло вой близости у многих женщин объясняется тем, что в силу своих индивидуальных особенностей условнорефлекторные сексуальные раздражители оказывают на них, как указывалось, менее сильное влияние, чем на мужчин. Кроме того, и сама психоэротическая настро енность на половую близость, в значительной мере оп ределяющая уровень возбудимости церебральных си стем, с деятельностью которых связано переживание ор газма, у женщины труднее возникает и, как указывалось, легче дезорганизуется, чем у мужчины. Так, например, озабоченность женщин чем-либо, недовольство партне ром, отрицательное отношение к половой близости как к чему-то грязному, аморальному, обусловленное непра вильным воспитанием, неблагоприятная обстановка, вы мывающая чувство смущения (например, родители спят и той же комнате),— все это может препятствовать по лучению полноты сексуальных ощущений, тормозить возникновение оргазма, вызывать потребность в боль шей длительности полового акта для его наступления. Раздражение половых органов женщины, если она пси хически не настроена на получение сексуального удо вольствия, обычно ведет лишь к протеканию ограниченного рефлекторного акта на уровне спинального реф лекса без всей полноты психоэротических ощущений.
Как нередко отмечают женщины, для того чтобы у них возникала психоэротическая готовность к половой близости, желание ее, половое возбуждение, им требует ся предварительная подготовка в виде нежности, ласки всего тела, а затем эрогенных зон генитальной области (особенно клитора) и жалуются, что мужчины этого не обеспечивают.
Мужчины в США в период подготовки к половому акту приме няют по отношению к женам поцелуи в 99,4% случаев, раздраже ние молочных желез рукой — в 98%, раздражение женских поло вых органов рукой (в том числе дигитальное раздражение клито ра)— в 95%, оральное раздражение молочных желез — в 93%, расширенную технику глубокого поцелуя — в 87% и оральное раз дражение женских половых органов — в 54% случаев (Kinsey).
Многим молодым мужчинам для возникновения поло вого возбуждения не требуется предварительного раз дражения их эрогенных зон. Они его даже избегают, опасаясь, что оно слишком повысит у них и без того до статочно высокую половую возбудимость, в связи с чем слишком быстро наступит эякуляция. Некоторые муж чины с невысокой половой возбудимостью могут нуж даться в предварительном раздражении эрогенных зон, без чего эрекция у них не возникает. Если жена, напри мер, из чувства стыдливости или ложной скромности не может этого обеспечить мужу, возникает дисгамия в по ловых отношениях.
По данным Американского сексологического института, в США женщины нынешнего поколения в половом отношении стали более активны. Так, из женщин, родившихся до 1900 г., раздражали муж ские половые органы рукой 80%, орально — 37%, из родившихся после 1920 г.— соответственно 95% и 52%. Иногда занимали во вре мя полового акта активное положение (сверху мужчины) 52%. Спа ли голыми из родившихся в 1900 г. 37%, из родившихся после 1Й20 г.— 59% женщин. Половая холодность стала встречаться в США у женщин, родившихся после 1920 г., в 2 раза реже, чем у поколения, родившегося до 1900 г., что связывают с более свобод ным отношением женщин нынешнего поколения США к половой жизни.
Определенный ритм фрикций, дополнительное раздра жение клитора, форма сексуальных ласк перед началом полового акта, ставшие привычными" во время предшест вовавшей половой жизни или онанизма, могут зафикси роваться и стать обязательным условием для того, чтобы оргазм наступал. Чувство смущения, боязнь оттолк нуть супруга или отказ его выполнить эти условия могут препятствовать наступлению оргазма и вести к дисгамии, особенно у лиц, склонных к образованию очень прочных условных связей.
Нередко женщины стесняются рассказать об этих сво их потребностях не только мужу, но и врачу, особенно при первом знакомстве.
Так, одна наша больная 42 лет рассказала о них женщине-врачу лишь после многолетнего знакомства, во время третьего поступле ния в клинику по поводу навязчивого «страха загрязнения». Ока залось, что в 16-летнем возрасте она была очень влюблена в моло дого человека и позволяла ему любые сексуальные действия, лишь бы они не вели к лишению ее невинности. В течение нескольких месяцев они практиковали взаимно орально-генитальный контакт. При этом оральное раздражение клитора вызывало сильнейший ор газм. Область влагалища, как в дальнейшем выяснилось, была у нее мало чувствительна.
В 19 лет она вышла замуж за инженера на 6 лет старше ее. Мужа очень стеснялась. Во время половой близости с ним оргазм не наступал. Перед началом половой близости муж вел себя по отношению к жене очень сдержанно. Она же не решалась сказать ему, в какой предварительной подготовке она нуждается, так как опасалась, что он расценит ее просьбу как «грязное извращение». Постепенно стала фригидна по отношению к мужу. В это время возник страх загрязнения, связанный с этими сексуальными переживаниями. Однажды на курорте изменила мужу. Любовник перед началом акта проделал то, что делал молодой человек до брака. Половой акт начала, когда достигла предварительного сильного полового возбуждения. Испытала сильнейшее половое удовлетворе ние. В течение нескольких дней половой близости о страхе загряз нения не думала. При возвращении домой стала испытывать чув ство раскаяния, что изменила мужу, и «чувство стыда перед до черьми, ни о чем не подозревавшими». Навязчивый страх загрязне ния усилился. Категорически отказалась от того, чтобы врач пого-ворил с мужем о ее сексуальной потребности.
Видимо, иногда в возникновении дисгамии может иг рать роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Это от четливо выступает в следующем наблюдении Н. В. Ива нова, в котором у женщины, кроме того, возникла пот ребность в орально-генитальном контакте в подготови тельном периоде половой близости.
Больная Ж. А. И., 34 лет, находилась под наблюдением сен тябрь— ноябрь 1950 г. по поводу жалоб на неустойчивость настрое ния, повышенную впечатлительность, преобладание тоскливого со стояния, в котором больной «ничего не мило, сама я никому не нужна, все, что я ни делала, сопровождается вопросом — ну, к чему это все?» Повышенная утомляемость, боли в области сердца щемящего характера.
Болезненное состояние больная датирует годовой давностью «то лучше, то хуже, но постоянно становится все тяжелее и тяжелее».
При вопросе о характере сексуальной жизни сначала избегала сообщить подробности, указала, что муж как человек очень хоро ший, затем при настойчивых вопросах врача со слезами сообщила о том, что об этом говорить ей тяжело и, по предложению врача, изложила весь материал в письменном виде, который мы здесь приведем:
«Здесь у меня, доктор, больное место, по-видимому, непоправи мое. Я замужем 9 лет: первые пять лет жила без особых осложне ний, шла навстречу желаниям мужа, имела, хотя и не всегда, нуж ную разрядку.. Затем как-то получилось так, что наши встречи приняли совершенно одинаковый характер, почти одна и та же граммофонная пластинка, в которой все — и начало и центральная мелодия и концовка — все это каждый раз совершенно одинаково.
Я стала чувствовать, что так мне не хорошо, меня уже перед началом близости брала досада, я заранее предвидела каждый штрих предстоящего, и мне от этого все сильнее и сильнее хотелось отказаться... Затем я, доктор, догадалась, чего мне не хватает, что бы все было иначе... об этом очень трудно сказать... я выражу это так: если саму близость уподобить опере, то мне стало мучительно не хватать хорошей красивой увертюры, и я догадалась, какой именно для меня она должна бы быть... И вот на седьмом году совместной жизни я осмелилась сказать м>жу о том, что мне было бы нужно, чтобы лучше мы встречались... Если бы вы знали, док тор, как враждебно это было встречено, как потом в течение дол гого времени он не верил мне и все допрашивал меня, с кем я ему изменила, от кого научилась разврату. После этого я поняла, что здесь ничего нельзя изменить, снова стала терпеть наши встречи, но чувствую, что скоро я это уже не смогу, я и сейчас ненавижу момент, когда угадываю у мужа желание. Мне приходится бороть ся с собой и особенно трудно это в течение последнего года».
С согласия больной, врач вызвал ее мужа. С ним оказалось совсем легко установить контакт. Он охотно принял совет врача о большем диапазоне предварительной ласки, в результате больная перестала посещать диспансер, а через месяц прислала врачу письмо с извещением о своем хорошем самочувствии во всех отно шениях.
В данном случае, помимо прочего, обращает внимание и жалоба больной на однообразие, стереотипность по ловых отношений, которые приводят к тому, что к ним утрачивается интерес. По Levin, тут можно было бы го ворить об одном из проявлений «психической насыщае мости», связь которой с ориентировочной реакцией и ме ханизмом вероятностного прогнозирования отчетливо выступила в наших наблюдениях над больными шизо френией.
«В любви,— писал Анатоль Франс,— я предпочитаю старые методы». Надо сказать, что многие люди годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуальных отношений и не испытывают ника кой потребности в вариациях и переменах. Однако ино гда встречаются лица с высокой «психической насыщае мостью», у которых эта потребность имеется; относится это не только к женщинам, но и к мужчинам.
Wershub в своей книге «Половая слабость мужчины» посвящает специальную главу «функциональной импо тенции, вызванной скукой», в которой обращает внима ние на эту сторону. Он цитирует следующие слова инду са Хама Сутра, которые приводит как курьез: «Умная жена — мастерица в делах физической любви. Она зна ет много способов, при помощи которых может вызвать желание мужа, обладает богатым репертуаром любовных ласк, которые широко варьирует. Как жаль, что не посылают молодых неопытных жен к опытным женщи нам передать им искусство, так же как посылают их учиться вкусно приготовлять пищу».
Надо сказать, что «Ars amatoria» («Искусство любви» Овидий Назон) высоко стояло в античном мире и в Ин дии. С проникновением аскептических идей, ставших господствующими в Европе в эпоху средневековья, оно пришло в упадок. Между тем неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение достигать взаимного полового удовлетворения, иногда из-за не опытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости, является одной из наиболее частых причин дисгамии.
В заключение хочется отметить, что никакое «Ars amatoria» само по себе, никакие технические приемы не в состоянии привести к истинной гармонии сексуальной жизни, сделать ее действительно полноценной. Послед нее возможно лишь при наличии внутреннего духовного родства супругов, взаимного уважения и любви в высо ком смысле этого слова.
В формировании взаимной привязанности супругов имеет значение не только сексуальная сторона. Огром ную роль играет высокое моральное удовлетворение от совместной жизни, чувства, связанные с воспитанием детей, общностью духовных интересов, избавлением от одиночества, проявлениями нежности и внимания, не но сящей выраженной эротической направленности, и т. д. Чем слабее половое влечение, тем меньшую роль оно играет в семейных отношениях.
Вагинизм
Вагинизмом (от лат. vagina — влагалище) называют синдром судорожного сокращения мышц влагалища и тазового дна, возникающий под действием условнорефлекторных раздражителей при попытке совершения по лового акта или гинекологического исследования. Судо рожно сокращаются при этом иногда и мышцы бедер, а также брюшной стенки.
Судорожное сокращение мышц, делающее невозмож ным доступ во влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее силь ную боль, например, вследствие нарушения целости на ружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае сокращение мышц носит характер защитной безусловнорефлекторной реакции, не является патологическим и в отличие от вагинизма называется псевдовагинизмом.
При вагинизме реакция вызывается информационным значением раздражителя или следа его (представления), т. е. психогенными факторами.
Мы различаем следующие три степени выраженности вагинизма: I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влага лище; II степень — реакция наступает при приближении их к половым органам или наружном прикосновении к ним; III степень — реакция наступает при одном пред ставлении о половом акте или гинекологическом иссле довании.
Вагинизм может встречаться при различных невро зах— неврастении, неврозе навязчивых состояний, а также истерии. При первых двух формах неврозов чаще всего вагинизм возникает после того, как женщина ис пытала сильную физическую боль во время полового акта. Причиной этой боли может быть грубая, очень бо лезненная дефлорация, вызывающая, кроме того, и разо чарование в половой жизни, или, как указывалось, на личие воспалительных явлений и других причин. Физиогенно обусловленная боль вызывает безусловнорефлекторную защитную реакцию в виде судорожного сокра щения мышц таза и порождает боязнь полового акта, а иногда к этому ведет только боязнь, что прикосновение к половым органам вызовет боль. Отсюда возникает страх гинекологического исследования.
Судорожное сокращение мышц таза связывается с представлениями о половой близости или гинекологиче ском исследовании и начинает возникать условнорефлекторным путем под действием последних. При этом в случае вагинизма, относящегося к неврастении (не врастенический вагинизм), заболевание чаще всего на блюдается у женщин, легко возбудимых, астеничных, сензитивных. На передний план выступает непроизволь ная условнорефлекторная защитная судорожная реак ция, а не чувство страха половой близости или тревож ное ожидание наступления боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма, и жен щина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.
При вагинизме, относящемся к неврозу навязчивых состояний или психастении, на передний план выступа ет фобия (фобический вагинизм)—навязчивый страх полового акта. Больные понимают необоснованность это го страха, пытаются его преодолеть, но не могут. Двига тельная судорожная реакция отходит на задний план. Она является либо произвольно вызываемым защитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. По скольку основное здесь — боязнь полового акта или ги некологического исследования, уже одно приготовле ние к половой близости или вид акушерского кресла, а также иногда только мысль о них вызывают бурную эмоцию страха (при этом театральность в поведении таким больным не свойственна). Наблюдается вагинизм II и III степени. К данной форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые; не редко у них бывают или были в прошлом какие-либо другие фобии, например боязнь темноты.
Причиной истерического вагинизма в отличие от опи санных выше форм, как мы увидим, является осознава емое или неосознаваемое нежелание больной жить по ловой жизнью с данным лицом. Вагинизм же является лишь как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «услов ной приятности болезненного симптома», носит черты театральности, гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко со провождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм II степени. Причины, порождаю щие нежелание больной жить с данным лицом половой жизнью, при этом могут быть различны, например вы нужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, его половая сла бость. Неспособность мужа к дефлорации ведет иногда к возникновению желания вообще не начинать с ним половую жизнь, что и приводит к вагинизму. Лечение всех этих форм вагинизма различно.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г. Esquirol (1827) относил их к моно маниям, Falret описал одну из форм навязчивых состоя нии— болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «на вязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не мо гут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то вре мя как Morel причиной их считал нарушения эмоций.
В начале XX века Janet выделил из неврастении Be ard заболевание, одним из характерных признаков ко торого считал явления навязчивости, и назвал его пси хастенией Термин этот стал широко применяться во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся тер мин «невроз навязчивых состояний» (Zwangspneurose). Навязчивость в Англии переводят термином obsession, в США — compulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделя ют в особую форму невроза и относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.
Психастения как самим Janet, так и рядом последу ющих авторов рассматривалась как заболевание, основ ной причиной которого являются врожденные особенно сти нервной системы. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а «конституциональных душевных заболева ний» наряду с маниакально-депрессивным психозом и параноей. В. П. Осипов описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний, М. О. Гуревич, Д. С. Озерецковский, А. А. Портнов и Д. Д. Федо тов — в группе психопатий. В. К. Хорошко, хотя и вклю чил психастению в монографию о неврозах, однако подчеркивал, что причиной заболевания являются «кон ституциональные особенности», «психопатическое пред расположение». Попытки некоторых авторов отнести пси хастению (невроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. Kolle вы сказывает предположение о том, что невроз этот по су ществу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-де прессивного психоза. Однако эти взгляды остаются еще малообоснованными.
В. А Гиляровский, С. Н. Давиденков, В. Н. Мясищёв, Л. Б. Гаккель, Е. К. Яковлева, И. Ф. Случевский, С. Н. Доценко, Б. Я. Первомайский и многие другие относят психастению к неврозам.
Термин «психастения» в настоящее время имеет два значения. Им обозначают, во-первых, одну из форм нев розов, во-вторых,— одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значе нии, во втором же будем употреблять термин «психасте-ноидная психопатия» и разграничивать понятия психа стении (невроза) и психастеноидной психопатии. Так, например, один из больных обратился к нам с жалоба ми на то, что он всегда очень мнительный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не стра дал. Больной этот являлся психастеником — психастеноидным психопатом, но не был больным неврозом. Психа стения-невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь. Она является неврозом навязчивых состояний, развива ющимся у лиц мыслительного типа нервной системы, по И. П. Павлову,— обычно психастеноидных психопатов.
Некоторые авторы рассматривают психастению-невроз и невроз навязчивых состояний, возникающий у лиц, не являющихся психастеноидными психопатами, в качест ве двух самостоятельных форм неврозов. Такое разгра ничение, основанное лишь на различии почвы, на которой возникает болезнь, нам кажется недостаточно обоснованным. Другие авторы вообще не признают су ществование невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. В основу классификации нев розов они кладут типологическую принадлежность забо левшего. При этом любое психогенное заболевание у лица художественного типа относят к истерии, среднего типа — к неврастении и мыслительного типа — к психа стении. При этом, например, к неврастении относят го дами длящиеся фобии, сопровождающиеся ритуалами, а также шоковые психические реакции, если они возни кают у лица со средним типом нервной системы. При таком подходе пришлось бы и истерический паралич в зависимости от типологической принадлежности забо левшего относить то к истерии, то к неврастении, что лишило бы эти термины их общепринятого клинического содержания.
Мы признаем существование невроза навязчивых со стояний в качестве самостоятельной формы и относим к нему заболевание, основным признаком которого явля ются психогенно обусловленные навязчивые состояния и в патогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли механизм «бегства в болезнь», «условной прият ности или желательности» болезненного симптома. Пси хастению-невроз и невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состо яний.
Основной причиной возникновения невроза навязчи вых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредст венно вызывать навязчивые явления. Так, могут возни кать некоторые навязчивые воспоминания (образы), вос производящие тяжелую психотравмирующую сцену, на вязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний иатрогенной этиологии, например некото рые фобии — сифилофобии, канцерофобии, а также на вязчивые ипохондрические идеи.
Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- или безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувство страха вызванное сердеч но-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.
Иногда к возникновению невроза навязчивых состоя ний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенден ций, например желание жить вместе с матерью и в то же время жить отдельно от нее. Сюда же относятся и ситу ации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удов летворения, т. е. ведущие к сшибке процесса безусловно-рефлекторного возбуждения, идущего из подкорки, с действием тормозных условнорефлекторных раздражите лей или их следов.
Так, например, у девушки, испытывающей сильное половое воз буждение и занимающейся в связи с этим онанизмом, возникшее половое возбуждение может привести к столкновению с представ лениями о том, что онанизм как средство удовлетворения полового влечения является «грязным недопустимым» В результате возни кающей сшибки может возникнуть очаг патологически инертного возбуждения, который проявится в виде навязчивого «страха за грязнения». Эта сшибка, приводящая в конце концов к болезни, может быть более или менее длительной и периодически повторяю щейся. При этом заболевание у девушки может вспыхнуть в пери од усиления полового влечения, например в период полового созревания или по время ухаживания за ней молодого человека.
Аналогичным образом возникшее чувство ненависти к близком} человеку, желание его смерти, придя в столк новение с представлениями о недопустимости этих же ланий, может привести в результате сшибки нервных процессов к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенной может оказаться как первая сшибка, так и одна из по следующих. В связи с этим представляют интерес экс периментальные данные, полученные Gantt. На основа нии многолетних опытов на животных этот автор пока зал, что наиболее тяжелые проявления невроза возника ют не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда животные спустя ме сяцы или годы вновь попадают в ту экспериментальную обстановку, в которой у них формировался невроз. Та ким образом, раздражители, не вызывавшие первона чально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.
Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По на шим наблюдениям, он часто встречается у лиц со слабо стью или недостаточной подвижностью нервных про цессов.
По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных астеников и ши зоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивости. Особенно легко навязчивые состояния возникают у людей тревожно-мнительных, бо язливых, повышенно совестливых, на чем мы остановим ся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процес сов, способствуют тем самым возникновению невроза на вязчивых состояний.
Отдельные, изолированные навязчивости, не препятст вующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых лю дей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (на вязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. п.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые ти ки и т. п.
Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых со стояний и психастенией встречаются сравнительно ред ко. Так, по В. Н. Мясищеву, больные неврозом навязчи вых состояний составляли 10% (подсчет наш.— Л. С.) и психастенией — 1,7% от общего числа больных невроза ми, лечившихся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева в 1962 г. По нашим на блюдениям, больные неврозом навязчивых состояний составляли 13% и психастенией — 3% от общего числа больных неврозами и реактивными состояниями (по дан ным психиатрической клиники медицинского института и психоневрологического диспансера гор. Караганды).
Основным симптомом заболевания являются навязчи вые состояния. Это образы, мысли, чувства или дейст вия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необосно ванность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут.
Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослу живцев не знает, что у него страх переходить через мосты. «Я бо юсь,— говорит он,— что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю ди кость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мосту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вы нужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу».
«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро. Но для чего мне знать, что в этом доме 3X12=36 или 3X8=24 окна? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».
«По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,— помимо моей воли мне лезут в голову мысли о том, как будет лететь вниз женщина, если она выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как коло колом раздувается ее юбка, и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в воздухе... Я б хотела об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размышления на эту тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову».
«Я понимаю, что я не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько охватывает, что я начинаю терять голову, и верить, что у меня рак».
Иногда критическое отношение на высоте пережива ния может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх заболеть сифилисом может временно перейти у больного в уверенность в том, что он болен сифилисом), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.
Различают навязчивые представления, мысли, страхи (фобии) и действия (импульсии)1. Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых воспо минаний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представ ления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущениям, и приближаются к навязчи вым психогенным галлюцинациям. Могут они носить также тактильный характер. Так, одна больная испыты вала ощущение кусочка сердцевины яблока, застрявшей в горле. Нередко у больных неврозом навязчивых состо яний отмечается навязчивое стремление вызывать у себя определенные образы, например того или иного увиден ного лица, обнаженных половых органов или нечистот. Близко к этому стоят и навязчивые воспоминания, при которых больной «должен» вспомнить увиденные им предметы или все детали какого-либо неприятного собы тия. Навязчивые воспоминания нередко отличаются осо бенным постоянством. Навязчивые образы очень часто возникают в виде чрезвычайно ярких навязчивых воспо минаний, отражающих вызвавшее их психотравмировавшее воздействие.
Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчи вых сомнений, опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований.
При навязчивых сомнениях обычно возникает мучи тельная неуверенность в правильности или завершенно сти того или иного действия со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение.
Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домаш нюю работу, десятки раз перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную посуду. Другой больной утратил трудоспособность из-за мучительного сомнения, правильно ли он выписал рецепт, и стремления вновь и вновь его проверить. Рецепт десятки раз сверялся им с рецептурным справоч ником и все же мысль, что он мог ошибиться, не покидала его. Третий сомневался, не забыл ли он наклеить марку на конверт, правильно ли он написал адрес. Даже после того, как он несколько раз проверял правильность написания адреса, мучительное сомне ние возобновлялось, едва письмо было опущено в ящик. Навязчи вые сомнения иногда могут заставлять больного часами, до изне можения проверять правильность выполненного действия.
При навязчивых опасениях больные мучительно боят ся, что они не смогут совершить то или иное действие или выполнить тот или иной акт, когда это потребуется, например сыграть перед публикой на музыкальном ин струменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), совершить половой акт, помо читься в присутствии посторонних, уснуть, начать хо дить, встав после болезни с постели, проглотить пищу и т. п. Навязчивое опасение иногда может вести к нару шению соответствующей функции и тогда, как мы уви дим, давать картину невроза ожидания.
При навязчивых воспоминаниях могут возникать не только навязчивые представления (образы), но и навяз чивые мысли. Например, больной должен мучительно вспоминать те или иные географические названия, име на, стихотворения. При навязчивых кощунственных или «хульных» мыслях, помимо воли больного, в сознании всплывают мысли, по содержанию противоположные тем, которые отражают действительное отношение чело века к тем или иным вещам — мысли циничного содер жания в отношении уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека.
При навязчивых мудрствованиях («умственной жвач ке») больные вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значения и не представляют интереса, напри мер, размышлять о том, что случится, если на земле на ступит состояние невесомости или если человечество ли шится одежды и все должны будут ходить обнаженны ми или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут работать, одеваться.
У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений, причем вещей, не имеющих между собой ничего общего «Эти мысли,— говорит он,— появляются у меня чаще всего, когда я сижу спокойно. Когда я нахожусь в движении или занят интересным делом, я забываю думать о них. Я взял книж ку и тогда задумался, что лучше: книжка или фуражка (она лежа ла рядом). Ну, думаю, фуражку надену, это ерунда, а книжку можно читать и т. д. Я понимаю, что это глупые мысли, что думать об этом не надо, но сделать с собой ничего не могу».
В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал, что лучше: авторучка или школа. Одно время его не покидали навязчивые мысли, как он понимал бы русскую речь, если бы был не русским. При этом он мысленно помногу раз произносил одно и то же рус ское слово, чтобы довести себя до того, что он перестанет понимать но смысл, и тогда сможет себе лучше представить, как оно будет восприниматься человеком, не понимающим его содержания.
Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще всего. Сюда относится боязнь смерти or всевозможных причин — заболевания сердца (кардио фобия), возможности покончить жизнь самоубийством (например, выброситься из окна, броситься в воду с мо ста, нанести себе ранение острым предметом), боязнь погибнуть под обломками здания или во время железно дорожной катастрофы, быть пораженным молнией и т. п., боязнь заражения сифилисом (сифилофобия), бешенст вом, сапом, заболевания раком (канцерофобия), ин фарктом миокарда (инфарктофобия), психическими и прочими заболеваниями, страх загрязнения, боязнь вы соты и глубины, боязнь открытого пространства, улиц, широких площадей, закрытых помещений (клаустрофо бия), страх за судьбу своих близких, боязнь одному хо дить по улице или обратить на себя внимание и тому подобное.
Поведение больных нередко принимает соответствую щий характер. Больной со страхом острых предметов просит домашних убирать и прятать их, больной со стра хом площадей обходит их или пользуется транспортом, чтобы через них переехать. При посещении на квартире больных с навязчивым страхом загрязнения нам неред ко бросалось в глаза, что они целыми днями мыли руки до появления экскориаций на коже, кипятили тряпочку и полотенце, чтобы сделать их «стерильными» и, обмо тав ими руки, взять «грязный» предмет. Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи, чтобы «стерилизовать» его и избегнуть загрязнения. В то же время в доме у них часто была невероятная грязь. Из страха загрязнения некоторые больные не разрешали никому убирать у них в комнате и сами месяцами ее не убирали, не разреша ли сменить себе белье.
В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий, связанных с ней по содержанию.
У одной нашей больной был страх смерти. Она боялась, что по толки высоких зданий могут упасть ей на голову, поэтому не могла заходить в эти здания; боялась скопления людей из-за страха пе ред паникой, во время которой ее могут раздавить, поэтому она не могла ходить в театры, ездить в автобусах и трамваях. "Наконец, она боялась одна выходить на улицу: «Вдруг случится сердечный припадок и никто не окажет помощи». В связи с этим она всегда носила с собой бутылочку с нашатырным спиртом и «компресс для сердца». Больная избегала употреблять слово «земля» и ей было неприятно, когда она его слышала, так как это слово вызывало у нее представление о смерти. Кроме того, больная должна была со вершать ряд сложных ритуалов при одевании и еде, чтобы «защи тить» себя от возможной смерти. При этом она понимала нелепость, абсурдность всех этих явлений, но преодолеть их не могла. Если же она пыталась их преодолеть, появлялось сильное чувство страха.
«Подумайте,— говорила она,— здание церкви стоит 200 лет и может наверное простоять еще столько же, а я боюсь в него войти, боюсь, что купол упадет мне на голову и меня задавит. Какая не лепость, а поделать с собой ничего не могу. Если пытаюсь зайти, меня охватывает невероятный страх!
Или я боюсь,— говорила она,— одна, без знакомых, ходить по улице,— вдруг мне станет плохо и некому будет мне помочь. Но если со мной идет трехлетний ребенок, который ведь ничем мне помочь не может, наоборот, нуждается в моей помощи, я спокойна. Если я хоть издали вижу его шапочку, я спокойна, но стоит ему скрыться из виду, как меня охватывает невероятный страх и я вы нуждена стремглав бежать домой!»
Иногда фобия может вести к возникновению «пороч ного круга». Например, почему-либо возникшая (часто физиогенно обусловленная) боль в области сердца мо жет привести, особенно у тревожно-мнительной личности или у человека, слышавшего об опасности инфаркта ми окарда, к страху смерти от «паралича сердца». Чувство страха и фиксация внимания на деятельности сердца способны усиливать неприятные ощущения в этой обла сти и как следствие этого — усиливать страх и т. д. Воз никает типичная картина кардиофобии — боязни за дея тельность сердца. Появляются психогенно обусловлен ные ощущения в области сердца и вторично возникает боязнь физической нагрузки (например, ходьбы), страх оставаться одному дома или уезжать далеко от врачей («некому будет помочь»), мысли о неизбежной скорой смерти.
Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление навязчивого страха, начинают совершать защитные дей ствия, создавая целые ритуалы, которые должны «пред отвратить» то, чего они боятся. Так, больная со стра хом загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся 9X9 = 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вы нуждена прервать эту процедуру раньше, возникало чув ство страха напряженности. Другая больная со страхом заражения могла есть, не боясь заразиться, только пред варительно сложив определенным образом вилки и но жи и постучав 3 раза ногой о ножку стола. Один боль ной должен был сосчитать в уме сумму квадратов первых пяти цифр, чтобы «предотвратить» ожидаемое несчастье. Некоторые больные совершают сложный ри-1уал при одевании или укладывании ко сну, затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее вновь, если «какая-либо часть ее была сделана не так».
Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален (по лат. conditio — условие), т. е. появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении опреде ленных представлений и не возникает вне этого. Напри мер, больная агорафобией боится одна переходить ши рокие площади. Она испытывает страх, если пытается перейти площадь без посторонней помощи. Страх может возникнуть у нее от одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне связи с этими пред ставлениями она страха не испытывает. Больная инфарктофобией боится, что у нее может возникнуть инфаркт («случится плохо с сердцем»), и никто не ока жет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко от медицинских работников. В кабинете врача она сидит совершенно спокойно, страха не испытывает, понимает необоснованность своего страха, просит избавить от не го, однако при попытке выехать на машине за город («нет врача поблизости») ее охватывает панический ужас и она вынуждена немедленно вернуться в город.
Таким образом, фобия — это страх, связанный с опре деленной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие, чем, как увидим, она от личается от страха при неврозе страха.
Можно различать следующие три степени выраженно сти навязчивых страхов (Н. М. Асатиани), которые мо гут переходить одна в другую: при I степени страх про является лишь под действием травмирующего раздра жителя, при непосредственном соприкосновении с ним; при II степени, кроме того, и при ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха; при III степени — уже при одном представлении о таком столк новении. В последнем случае навязчивые представле ния могут настолько охватывать больного, что он не мо жет в течение нескольких часов или дней встать с по стели («постельный период») или выйти из комнаты. Характерно следующее наше наблюдение.
Больная Н. в течение 8 лет страдает навязчивым страхом за грязнения и боязнью острых предметов. Она понимает его неле пость, абсурдность, но преодолеть его не может. За время болезни степень выраженности страхов значительно колебалась. Бывали пе риоды в течение 1—2 лет, когда фобия была нерезко выражена. Больная могла работать, учиться. Страх возникал только при не посредственном соприкосновении с «грязными» или острыми пред метами. Бывали периоды в течение нескольких месяцев и даже 11/2 лет, когда Н. совершенно утрачивала работоспособность, часа ми мыла руки, ни днем, ни ночью не снимала перчатки, особым об разом проходила в дверь (так, чтобы не прикоснуться к ее краю), заставляла родителей проделывать сложный ритуал вытирания ног и по нескольку раз повторять его, если ей показалось, что они вы терли ноги недостаточно хорошо. Охваченная страхом, одно время в течение недели не вставала с постели, боясь загрязнения. Могла есть только в том случае, если еду ей подавали особым образом — заранее положив ее на столик, и потом пододвигали стол, не при ближаясь к ее кровати. За «постельным периодом» болезни вновь последовало улучшение, во время которого работала библиотека рем, хотя фобия и сохранилась.
Навязчивые действия у больных носят чаще всего ха рактер описанных выше мер «преодоления» фобий. Ино гда они могут иметь и самостоятельное значение. Неред ко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения пред меты, окна, проезжающие автомобили или прохожих на улице (аритмомания), а также навязчивые движения, которые носят характер какого-либо простого произ вольного акта. Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею и двигает ею, словно ему мешает воротничок, распола гает предметы на столе в определенном порядке, если прикоснулся рукой к предмету, обязательно прикасает ся к нему еще 2—3 раза, постукивает несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т. п. Сюда же относятся и некоторые тики — короткие, стере отипно повторяющиеся движения, совершаемые больны ми. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, по щелкивание языком, жест поправления волос или во ротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.
Элементарные навязчивые движения чаще всего воз никают в детском возрасте. Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой, реакцией смущения» неприятными ощущениями или подражанием. В дальней шем при многократном повторении они становятся при вычными, фиксируются. В отличие от истерических ти ков в патогенезе их не участвует механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» бо лезненного симптома.
Разделение навязчивых состояний на навязчивые представления, мысли, страхи и действия является весь ма условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой связанные. У од ного больного может быть ряд навязчивых явлений и ритуалов.
По мнению А. Г. Иванова-Смоленского, все навязчи вые явления можно разделить на две нерезко различаю щиеся группы. Первая — навязчивые явления возбуж дения. Они могут быть в интеллектуальной сфере (на вязчивые идеи, представления, воспоминания, желания, ассоциации), в эмоциональной сфере (чаще всего навяз чивые страхи) и в двигательной сфере (навязчивые дви жения, действия, поступки). Вторая группа — навязчи вые задержки, болезненные торможения, препятствую щие больному производить какое-либо произвольное движение или действовать при строго определенных ус ловиях. Сюда относится боязнь высоких мест или глу бины, узких мест, страх открытых пространств, боязнь выступления перед аудиторией, у учащихся — перед классом, у актеров — перед зрительным залом и т. п.
По А. В. Снежневскому, навязчивые явления делятся на две формы: отвлеченные, безразличные по своему со держанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием. К первой относится бесплодное мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспроиз ведение в памяти забытых имен, разложение слов на слоги. Остальные представляют собой образную навяз чивость.
При экспериментальном исследовании высшей нерв ной деятельности больных неврозом навязчивых состо яний С. Н. Доценко отмечал выраженные явления инерт ности возбудительного процесса и лишь у незначитель ной части больных — инертность обоих нервных процес сов. По М. И. Серединой, очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе того или иного навяз чивого состояния, вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной индукции, с одной стороны, и запредельного торможения — с другой. Исследование корковой динамики у этих больных указало на недо статочность у них процессов внутреннего активного тор можения.
Как показывают наши наблюдения, на электроэнце фалограмме в состоянии покоя у больных неврозом на вязчивых состояний, в том числе длительно и тяжело болеющих, в большинстве случаев каких-либо отклонений от нормы не обнаруживается. По данным Е. К. Яко влевой, в случаях «невроза навязчивых состояний ре активной формы» на электроэнцефалограмме часто нахо дят неустойчивость ритмов в ответ на словесные раздра жители— подавление альфа-ритма, появление не только быстрых, но и медленных, остроконечных ритмов, что, по мнению этого автора, указывает на слабость, неустой чивость нервных процессов. Выраженные реакции со стороны биотоков мозга на эмоционально значимые сло весные раздражители характерны для больных неврозом навязчивых состояний по сравнению с другими больны ми (Е. К. Яковлева). В отличие от этого на электроэн цефалограмме у больных психастенией Е. К. Яковлева отмечала выраженное преобладание бета-ритма во всех долях и слабо выраженную реакцию на внешние раздра жители, что косвенно может указывать на преобладание раздражительного процесса в коре.
В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Павлов, лежит патологическая инертность нервных про цессов. Этой инертностью процесса возбуждения объяс няется невозможность для больных подавить явления навязчивости усилием воли, мучительное чувство бесси лия в борьбе с ними, а также невозможность быстро за кончить действие, носящее навязчивый характер, отсут ствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, напри мер при отвлечении внимания, и что действие различ ных новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым.
Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ряда фобий лежит механизм образования патологичес кой условнорефлекторной связи. То, что условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раз дражителем и переживанием, ставшим навязчивым, отличается исключительной устойчивостью, длительно не угасает, также объясняется патологической инертно стью процесса возбуждения. Лица, у которых имеется недостаточная подвижность нервных процессов, напри мер психастеники и больные с органическими пораже ниями головного мозга, естественно, склонны к тому, чтобы у них возникали такие патологические условно-рефлекторные связи. В патогенезе фиксации возникшей условнорефлекторной связи может участвовать механизм «условной приятности или желательности» болез ненного симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.
Нельзя согласиться с мнением Freud, что невротиче ские симптомы, в том числе и явления навязчивости, всегда представляют собой «замену полового удовлет ворения» и что фиксированность болезненных симпто мов всегда зависит от «бессознательно испытываемого удовлетворения», заставляющего больного сохранить симптом. Больные неврозом навязчивых состояний, в том числе психастенией, обычно не испытывают от них какого-либо удовлетворения, а борются с ними, не имея возможности избавиться от них вследствие патологиче ской инертности нервного процесса.
Очаг патологического инертного возбуждения, лежа щий в основе явлений навязчивости, как указывает Л. Б. Гаккель, может носить характер доминанты. В этих случаях не только адекватные, но и все новые раздражители могут вызывать его усиление. Так, у одно го больного, тяжело переживавшего смерть отца, после смерти любимой женщины развились навязчивые пред ставления— картины смерти, разложения трупов. При этом различные раздражители (вид публики в трамвае или на улице) вызывали представления о трупах, ра достные мелодии, смех, любые разговоры — представле ние о похоронном пении, стонах и криках умирающих.
В основе трансформации навязчивой идеи в идею про тивоположного содержания, а также в основе идей, противоположных основному содержанию сознания боль ного, лежит, по всей вероятности, развитие ультрапара доксальной фазы в очаге патологически инертного воз буждения. Этим объясняются навязчивые богохульные мысли у религиозного человека, влечение совершить действие, которого больной боится. Так, например, у на шего больного, страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и видел откры тое окно, появлялось навязчивое желание выброситься в него. У молодой женщины, неудовлетворенной в бра ке, желание пережить любовную связь во время поездки в поезде трансформировалось в страх езды по железной дороге.
Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состоя ние, совершают те или иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют известное облегчение. В основе этого, вероятно, лежит механизм от рицательной индукции из нового образовавшегося за стойного пункта на очаг, вызывающий явления навяз чивости.
Большой интерес представляют описанные экологами Явления импринтинга у животных — запечатление пред мета, попавшего в поле зрения новорожденного, оказы вающее глубокое влияние на последующее поведение. Явления импринтинга у человека, возможно, играют роль в возникновении случаев гомосексуализма, фети шизма, садизма, мазохизма и других аномалий полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым проявлением полового чувства и совпав шим с ними объектом. Может быть, механизмы, близкие к импринтингу, лежат и в основе некоторых навязчи вых состояний, в том числе фобий, обусловливая их стой кость.
По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные (А. М. Свядощ, 1959). Первые из них возникают непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раз дражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, что вызвало их забо левание. Сюда относится, например, страх езды по же лезной дороге, развившийся после железнодорожной ка тастрофы, боязнь животных у детей, испуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые иатрогении. В отличие от этого криптогенные (от греч. «криптос» — скрытый) навязчи вые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не могут указать, что явилось причиной возник новения заболевания. Такое разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез, но, как мы увидим, и лечение их различны.
В основе того, что при криптогенных навязчивых со стояниях связь заболевания с вызвавшей его психиче ской травмой остается скрытой, по всей вероятности, лежит, как полагает Л. Б. Гаккель, перерыв функцио нальной связи между содержанием обсессии и осталь ными переживаниями; этим же объясняется ощущение чуждости навязчивых состояний, сознание их нелепости, непонятности, в то время как анализ устанавливает их зависимость от прежних переживаний и впечатлений.
Характерно следующее наше наблюдение.
Больной X., 28 лет, однажды, спускаясь утром по лестнице, что бы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил — дверь была плотно закрыта. С этого времени его стало преследовать навязчи вое сомнение: «Не осталась ли дверь открытой?». При уходе X. из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки и тем не менее он помногу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться домой, чтобы проверить, не осталась ли дверь откры той. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодолеть. Состояние это держалось свыше 3 месяцев. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с трудом переключается с одного вида деятельности на другой; при знаков преобладания одной из сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний не наблюдалось. Периодически отмечались колебания настроения — становился очень раздражительным, вспыльчивым. Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода.
Больной женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода стал очень вспыльчивым, раздражительным, ворчливым. Отношения с женой стали ухудшать ся. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе — записку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к другому. Он очень болезненно пережил это, просил ее вер нуться, но она была непреклонна. Через l ½ года женился вторич но. Брак оказался удачным. Прожили вместе около 2 лет. Однаж ды внезапно развилось описанное выше болезненное состояние. Жена отметила, что последние недели больной стал очень вспыль чивым, раздражительным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудшились. Сам больной этого не замечал.
В данном случае навязчивое сомнение кажется боль ному возникшим без внешнего повода, вне связи с его переживаниями. В действительности же боязнь, что дверь осталась открытой, связана с переживаниями больного. Она означает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода второй жены. Когда ухудшились отношения с первой женой, однажды, придя домой, больной застал дверь открытой и тогда узнал, что жена его бросила. Возникла связь между представлением об открытой двери и ухода жены. Теперь, когда стали ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена мо жет уйти, оказалась столь тягостной, что она была по давлена, вытеснена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скры той символической форме — в виде боязни застать дверь открытой. Как бы больной не запирал свою дверь, это не давало ему успокоения, не устраняло истинного источника тревоги, так как, если бы жена захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые запоры.
Каузальная психотерапия, в процессе которой боль ному была разъяснена связь его заболевания с представ лением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих переживаний в возникновении болезни.
Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вызвавшей заболевание, чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и пси хастении во многих случаях дело не в том, что больные не помнят психотравмировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим событием и навязчивым симптомом в тех случаях, когда последний в прямой форме его не отражает. Так, больная психастенией, у которой навязчивый страх загрязнения являлся следст вием «конфликтной ситуации», вызванной влечением к онанизму, и представлением о том, что занятие им явля ется «мерзким, грязным», помнила о том, что она зани малась онанизмом, помнила об угрызениях совести по этому поводу, но не знала, что страх загрязнения выз ван этой конфликтной ситуацией. Вместе с тем она от мечала, что мысли об этом «грехе» давно перестали ее занимать, перестали господствовать в сознании, хотя и не подвергались амнезии.
Фобии, по И. П. Павлову, являются патологическими пассивно-оборонительными реакциями. Резкое усиление пассивно-оборонительного инстинкта и в связи с этим склонность к фобиям могут возникнуть при взаимодей ствии безусловных рефлексов (инстинктов), при котором пассивно-оборонительный рефлекс оказывается усилен ным не в результате слабости других безусловных реф лексов, а вследствие иррадиации на него возбуждения или положительной индукции со стороны другого без условного рефлекса, например полового. Отсюда нередко повышенная склонность к пассивно-оборонительным ре акциям (фобиям) у лиц, у которых вследствие coitus interruptus или других причин половое удовлетворение не наступает. С нормализацией половой жизни в этих случаях исчезает и повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Характерно следующее наб людение.
Доктор технических наук, профессор Р., когда ему было 42 го да, находясь в командировке, случайно познакомился с одной учи тельницей и провел с ней ночь. Наутро учительница вдруг окинула его критическим взглядом и спросила: «А ты чистый?» «В первый момент,— рассказывал он,— до меня даже не дошел смысл ее во проса. Потом я подумал она спрашивает, не болен ли я венериче ским заболеванием. Раз женщина может об этом думать, то, воз можно, она сама болела. Охватило чувство страха. Не покидала мысль: а вдруг я заразился сифилисом?» Р. пошел к венерологу, но тот ничего не обнаружил. Пояснил, что реакция Вассермана ста вится не раньше чем через 2 месяца после заражения. Это время прожил в состоянии страшной тревоги. Затем 4 раза проверял свою кровь на реакцию Вассермана. Ответ был отрицательный. Понимал, что сифилис не обнаружен, но это не давало успокоения. Мучительная навязчивая мысль, что он может быть болен сифили сом, не покидала. Прочел статью о том, что бывает скрытый сифи лис. Поехал к учительнице. Уговорил ее проверить кровь на реак цию Вассермана. Сифилис у нее обнаружен не был, однако и это не успокоило. Страх держался 8 месяцев. Пришел к одному видно му биохимику и стал просить его, чтобы он взял кровь и еще раз поставил реакцию Вассермана. Биохимик спросил: «Язва на поло вом члене была?» Ответил, что нет. «Не буду делать анализ,— твер до сказал тот,— без язвы этого не бывает!» И вот эти несколько слов успокоили и устранили чувство навязчивого страха, держав шегося 8 месяцев.
С этого времени 12 лет страдает сифилофобией Состояние резко колеблется Бывают периоды от нескольких часов до нескольких месяцев, когда Р. владеет мысль о том, что он болен сифилисом. В это время Р. охвачен сильнейшим чувством страха, отчаяния, не находит себе места, с трудом может работать. Пытается себе логи чески доказать, что опасения его нереальны, что сифилиса нег, что это фобия. Иногда это удается и страх проходит. Однако чаще всего страх держится, несмотря на все доводы рассудка. Почти не удается тогда избавиться от страха и путем отвлечения внимания. Если страх не проходит, он говорит себе: «Поставлю реакцию Вас сермана. Если ответ будет отрицательный — сифилиса нет, если положительный — немедленно кончу жизнь самоубийством. Жить с таким позором не могу». Приходится ждать 2 месяца от момента предполагаемого заражения до постановки реакции. Эти 2 месяца для него сплошная пытка. Когда подходит время ставить реакцию, наступает некоторое облегчение: «Теперь скоро конец сомнениям. Будет определенность — или... или». Кровь сдает одновременно в две лаборатории и реакцию повторяет в каждой из них дважды («во избежание ошибки»). Когда узнает, что ответ реакции Вассер мана отрицателен, страх проходит и Р. избавляется от мысли, что он болен сифилисом. Наступает относительно светлый период, ко торый длится от нескольких дней до 1 ½ лет и сменяется новым рецидивом страха.
В светлом промежутке не испытывает эмоциональной напряжен ности, не сомневается в том, что он здоров, однако испытывает боязнь, что может вновь наступить рецидив страха ^заразиться си филисом внеполовым путем «У меня,— говорит он,— «брызгофобия», т. е. навязчивая боязнь заразиться сифилисом через капельки слюны — брызги. Я понимаю нереальность этого опасения, порой его полную нелепость, но ничего не могу сделать. Иногда совершенно незначительный повод может вызвать у меня появление либо «малого наплыва страха», продолжающегося минуты, дни или не дели, либо «большого наплыва страха», длящегося месяцы.
Если вблизи меня кто-либо кашлянул, это может вызвать «ма лый наплыв страха»; тогда я совершаю защитное ритуальное дей ствие— 3 раза поворачиваюсь, чтобы не заразиться. Это иногда помогает, но часто не предотвращает «наплыва страха». Однажды соседка по столу в санатории чихнула. Появилась мысль: «Брызги могли долететь». Возникло чувство страха. Немедленно уехал из санатория».
Страх может иногда возникнуть и в том случае, если вспомнит, что кто-то кашлянул, когда он шел по улице. Буквы «пр» часто сопровождаются брызгами слюны, когда их произносят, поэтому слово «прошу», сказанное человеком, близко от него стоящим, часто вызывает тревогу. Лифтерша сказала ему: «Прошу пройти!» Это вызвало «малый наплыв страха», державшийся несколько часов (слышал, что лифтерша в молодости якобы была легкомысленной).
«Последний год,— говорит он,— у меня появлялись иногда стенокардические боли в области сердца. Приступ боли однажды воз ник, когда шел через площадь. Остановил проезжавшее такси и решил посидеть в машине, пока приступ боли не пройдет. Но шо фер, открыв дверцу машины, сказал «Прошу!». Появился страх брызг слюны, отказался сесть в машину и пошел пешком Реальная угроза смерти от инфаркта миокарда для меня менее страшна, чем мнимая опасность заразиться сифилисом через капельку слюны».
Во избежание возможности заражения больной не пьет воду на улице, бреется всегда у одного и того же парикмахера, боится под нять упавшую вещь. «Как-то утром,— говорит он,— уронил на пол папиросу. Вечером поднял ее, подумал: «Бледная спирохета живет вне организма только 20 минут, папироса не заразна и закурил ее. И все же это вызвало «наплыв страха», продержавшийся 3 не дели».
Нервными и психическими заболеваниями никто в семье Р. не страдал. Рос и развивался нормально, ничем не болел. По харак теру общительный, отзывчивый, смелый, не тревожно-мнительный, но совестливый, с повышенно развитым чувством долга. Мимика и жесты живые, экспрессивные. Обладает даром ярко, увлекательно рассказывать, немного поет, играет.
В 1937 г. выступил в защиту неправильно обвиненного человека, хотя и понимал, что ставит себя тем самым под удар. Был аресто ван. В тюрьме 3 месяца находился в большой общей камере с уго ловными преступниками. Умерял вспыхивавшие между ними ссоры, пел песни, рассказывал увлекательные истории, ел с ними из одной миски, пил из одной кружки, и при этом не боялся чем-нибудь за разиться. Очень мужественно вел себя на допросах. Был освобож ден. Из чувства благодарности женился на сослуживице, которая стала на его защиту и содействовала его освобождению. Женат на ней 27 лет Жена — научный работник. Очень любит ее как чело века, уважает, однако полового влечения к ней никогда не испыты вал. Всегда вынужден был вызывать образы других женщин, чтобы быть с ней в близких отношениях. Имеет двоих взрослых детей, которых очень любит
Р. астеник, среднего роста. Последний год обнаружены нерезко выраженные явления миокардиодистрофии. Артериальное давление 125/80 мм рт, ст. С неврологической стороны без особенностей.
Механизм возникновения фобии у Р., казалось бы, очевиден. Случайная половая связь вызвала обоснован ное опасение заражения сифилисом, что и явилось при чиной болезни. Однако многое остается непонятным. Почему вопрос учительницы: «А ты чистый?» оказал столь сильное психотравмирующее действие, что вызвал сифилофобию, держащуюся 12 лет? Р. не является психастеноидным психопатом (психастеником), у которого различные фобии могут возникать под влиянием незна чительных психотравмирующих воздействий. Он скорее всего относится к лицам с сильным типом нервной дея тельности без преобладания одной из сигнальных систем. У него обнаруживаются сочетания черт характера, кото рые бывают резко выражены при истерии (усиленная эмотивность, черты «художественного» типа) и психасте нии (повышенная совестливость, пунктуальность, чрез мерно развитое чувство долга). Последние черты, воз можно, связаны у него с невысокой подвижностью нерв ных процессов. Отсюда склонность к возникновению чрезмерно прочной условнорефлекторной связи.
Условная связь оказалась такой прочной, возможно, потому, что психотравмирующий раздражитель (вопрос учительницы) был совершенно неожидан и адресован в то время, когда Р., по его словам, овладели сильные чувства, связанные с большим половым удовлетворением и раскаянием в связи с нарушением супружеской вер ности.
Однако все же остается непонятным, почему ситуация, таившая реальную возможность заражения сифилисом половым путем, породила страх внеполового зараже ния— через капельки слюны («брызгофобию»), почему, казалось бы, незначительные раздражители (чихнул встречный прохожий) стали вызывать длительные, му чительные состояния эмоциональной напряженности (страха) с мыслями о том, что он, возможно, заразился сифилисом? Это еще могло бы быть понятно, если и раньше боязнь заразиться сифилисом внеполовым путем была бы ему свойственна, например привита в процессе воспитания или вызвана какими-либо переживаниями. Однако этого не было. В тюрьме Р. ел из одной миски с другими, пил из одной кружки и не боялся заразиться сифилисом.
Течение заболевания имело еще одну важную особенность, которую подметил сам больной. После близких отношений с учительницей у него были еще три связи с женщинами, длившиеся от 2 до 6 месяцев каждая. Они доставляли ему большое половое удовлетворение, но вызывали чувство раскаяния в связи с мыслями об измене жене, поэтому он сам их порывал. Во всех этих случаях, пока длилась связь, приступы страха зараже ния («наплывы страха») не возникали, но, как только она порывалась, сразу же возобновлялись.
Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь привела у Р. к сшибке нервных процессов, конфликту между долгом и желанием и подавлению полового вле чения. Подавленное влечение привело к усилению пас сивно-оборонительного рефлекса, в связи с чем к состоя нию повышенной готовности к реакции страха. Послед няя, однако, не приобрела характера бессодержатель ного, атематического, «свободно витающего страха», как это характерно для невроза страха, а вызвала фобию, т. е. пошла по возникшему узкому руслу. После впервые пережитого большого полового удовлетворения во вре мя первой измены жене «сшибка» усилившегося сексу ального влечения с противоборствующими ему предста влениями и создала благоприятную почву для того, что бы слова учительницы «А ты чистый» привели к возник новению страха заражения сифилисом.
Связь страха заражения сифилисом с сексуальным влечением отчетливо выступает и в следующем расска занном Р. эпизоде: «Однажды понравилась мне одна женщина-парикмахер. Сел к ней бриться. После ухода появился страх — не был ли болен сифилисом клиент, сидевший у нее до меня». Половое чувство у Р. прояви лось в том, что его внимание привлекла парикмахерша. В свою очередь вид привлекательной молодой женщины мог усилить это чувство. Больной боролся с ним («я не сказал ей ни слова»), и подавленное половое влечение трансформировалось в чувство страха, а это привело к оживлению представления о том, что, возможно, преды дущий клиент был болен и он мог от него заразиться.
Казалось бы, пережитое чувство страха после связи с учительницей по механизму условного рефлекса долж но было бы оживляться при каждой новой случайной связи и страх заражения должен был бы привести к полному отказу от случайных связей или рецидиву при возникновении связи. Однако этого-то и не насту пило. Чувство страха пошло по боковому пути — боязни внеполового заражения сифилисом, оставив дорогу к изменам жене открытой. И в этом сказалась сложная борьба сил, направленных на удовлетворение полового влечения и противоборствующих им представлений, свя занных с чувством долга, привязанностью к жене.
Большую роль в генезе данного заболевания (возник новении конфликта между долгом и влечением) сыгра ли характерологические особенности личности заболев шего, его жизненные установки. «Иногда,— говорил он,— у меня появлялась мысль, не оставляя жены и де тей, регулярно поддерживать связь с другой женщиной, чтобы не испытывать страха. Но я не могу двоиться. Болезнь моя неотделима от характера — это не то, что повернул винтик...».
Лечение гипнозом и наркопсихотерапии не дали эф фекта. Аутогенная тренировка позволила легче бороть ся с «малыми наплывами страха», иногда предупреж дать их появление. Курс аминазина и инсулинотерапия не помогли. Аминазин и андаксин немного ослабляют чувство страха, эмоциональной напряженности. Амина зин снимает их при суточной дозе около 300 мг. Однако эта доза вызывает скованность, резкую психомоторную заторможенность и лишает Р. трудоспособности, поэто му для него неприемлема. Оптимальной оказалась доза аминазина по 25 mi утром и вечером. Проведено лечение нозинаном и стелазином. Начата условнорефлекторная терапия по Вольпе в сочетании с самовнушением.
Генез фобии иногда может быть тесно связан с осо бенностями развития личности, сделавшими ее избира тельно чувствительной к определенным раздражителям.
Больная Н., 56 лет, юрисконсульт, на протяжении 13 лет стра дает страхом открытых площадей. Она боится самостоятельно пе реходить широкие городские площади, покрытые асфальтом. Не приятно ей идти и по широкой асфальтированной панели, а также переходить широкие залы и вестибюли с гладким полом. Кроме того, боится переходить широкую улицу, если невдалеке движется транспорт («вдруг из-за страха не смогу быстро перейти»). Боится перешагнуть даже узкую канаву или со ступеньки поезда сойти на платформу, если между поездом и платформой такое расстояние, что нога могла бы в него пройти (боязнь, что «шагнет в пропасть», провалится). При попытке перейти широкую асфальтированную площадь испытывает сильный страх. Мышцы становятся напряжен ными, все тело каменеет, и она не может двинуться с места. Не боится переходить площадь, если кто-либо ее держит под руку или хотя бы прикасается к ее плечу. Не боится одна ходить там, где нет ровной гладкой поверхности: по морскому пляжу, полям, лу гам, лесам, переходить неширокие площади, покрытые булыжником, а также ходить по улицам и площадям, покрытым ровным мягким слоем свежевыпавшего снега. В связи с основной темой страха стоит боязнь езды в автобусах («вдруг автобус остановится посре ди площади и пассажирам предложат выйти из машины»). У боль ной высокоразвитый интеллект, ясный критический ум и она пре красно понимает нелепость, необоснованность своего страха, но преодолеть его не может. Вынуждена идти на работу, обходя пло щади, выбирая улицы поуже. Если перейти через широкую асфаль тированную улицу, непременно держит кого-либо под руку. Года 4 назад в течение нескольких дней вообще боялась выйти на улицу: от одной мысли, что придется переходить площадь, охватывал ужас. Заболевание свое скрывает от сослуживцев и знакомых.
Больная родилась в Риге в богатой семье. Мать, очень заботли вая, мнительная, всегда чрезвычайно опекала дочь, так как у нее была резкая близорукость (7 диоптрий). Всегда говорила ей «Будь осторожна, ты близорука, не оступись, очень осторожно пе реходи улицу, ты можешь не заметить машину». Запрещала ка таться на лодке, на велосипеде, заниматься спортом. Сама больная с детства боялась перейти через канаву по бревну или узкой доске, стремилась поскорее перебежать улицу. Всегда чувствовала себя на ногах несколько неуверенной. Окончила юридический факультет университета. Работает юрисконсультом.
Менструации с 13 лет, регулярные, по 3—4 дня, через 28 дней до настоящего времени. Замужем с 27 лет. Имеет взрослую дочь и внука. Coitus interruptus в течение 20 лет, однако половое удовле творение всегда успевает испытывать. В детском возрасте перенес ла корь, в юности — болезнь Боткина. Во время медицинского осмотра 6 лет назад случайно обнаружена гипертония. Артериаль ное давление стойко повышено: 170—180/110 мм рт. ст. В течение ряда лет страдает головными болями, иногда пошатывает при ходьбе. Полагает, что гипертоническая болезнь у нее имелась еще до заболевания неврозом. Сердце никогда не болело, однако часто ощущала его перебои.
По характеру решительная, энергичная, никогда не терялась в минуту опасности, спокойная, сдержанная, в то же время повы шенно совестливая, очень привыкает к обстановке и не любит ме нять раз установленный порядок. Телосложение пикно-атлетическое, границы сердца несколько расширены влево, тоны глухие, на электрокардиограмме — явления миокардиодистрофии. На ногах выраженные отеки. Вены расширены. Артериальное давление при осмотре 180/110 мм рт. ст.
Страх открытых площадей возник в возрасте 43 лет, в конце зимы, вскоре после того как поскользнулась, упала на улице и сильно ушибла копчик. Всю зиму очень нервничала, так как брат был объявлен «врагом народа», а мужа вызывали на допросы. Опасалась ареста. С этого времени фобия держалась непрерывно 13 лет.
Больная пыталась лечиться гипнозом, но 10 сеансов внушения в состоянии гипнотического сна II степени не дали сколько-нибудь значительного эффекта. Андаксин, аминазин, резерпин временно несколько уменьшали интенсивность страха, но не устраняли фо бии. Генез ее возникновения был обсужден совместно с больной. Больная обучена технике аутогенной тренировки и прогрессивной мышечной релаксации с тем, чтобы она смогла купировать мышеч ное напряжение и чувство страха, возникающие при попытке приближения к открытой площади, или заранее не допустить их появ ления. Предложено проведение сеансов самовнушения, направлен ных на устранение фобии, и курс постепенной тренировки в ходьбе через открытые площади по приведенному ниже методу угашения условной связи. После 2-месячного лечения больная смогла само стоятельно переходить площади и широкие улицы, не боясь транс порта, хотя и испытывала при этом неприятное ощущение.
Через 3 месяца после перенесенной интеркуррентной инфекции и ухудшения общего состояния наступил рецидив фобии, но затем интенсивность страха вновь значительно снизилась.
В данном случае заболевание возникло у женщины, относящейся скорее всего к лицам с сильным средним типом нервной системы, склонной к образованию очень прочных условных связей. Большую роль в генезе забо левания сыграли особенности формирования личности в детском возрасте. Мать чрезмерно опекала девочку, ограничивала развитие ее моторики и с детства привила ей представление о том, что она должна очень осторож но ходить, так как близорука, внушила ей боязнь пере шагнуть даже через небольшую канаву. Возникавшее иногда чувство пошатывания при ходьбе, связанное с гипертонической болезнью, отеки и расширение вен на ногах, резкая близорукость — все это способствовало оживлению и поддержанию представления о возможной неудаче акта ходьбы.
Падение на площади и полученные ушибы послужили поводом, который вызвал страх ходить по гладким скользким поверхностям и особенно широким площа дям: тут не за что удержаться и надо преодолеть боль шое пространство до спасительной панели, если появит ся движущийся транспорт.
Возникновению и длительной фиксации фобий способ ствовало то, что чувство страха поддерживалось рядом причин. Вначале оно было обусловлено угрозой ареста. Далее большую роль могли сыграть неполадки в сексу альной жизни (длительный coitus interruptus), измене ние нервных процессов под влиянием гипертонической болезни, а также усиление эмоции страха, вызванное сердечно-сосудистым заболеванием. Таким образом, в генезе заболевания тесным образом переплелись осо бенности формирования личности, психогенные и сома тогенные факторы. Аутогенная тренировка в сочетании с лечением по методу угашения условной связи дала положительный результат.
Течение невроза навязчивых состояний бывает непре рывным или рецидивирующим. В первом случае оно может выражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких дней до нескольких месяцев и даже де сятков лет, во втором — периоды болезни сменяются пе риодами полного здоровья. Степень выраженности симп томов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспо собности и быте больного, до тяжелого навязчивого состо яния, выводящего больного из строя и превращающего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболевания отчетливо выступает в приведенных ниже трех наблю дениях.
Больная Ю., 51 года, на протяжении многих лет страдает навяз чивым страхом переходить открытые площади. Страх появляется не только при попытке перейти площадь, но даже если она только собирается выйти из дома с таким намерением. Она успешно заве дует кафедрой в медицинском институте. Ни студенты, ни сотруд ники не знают о ее заболевании. В чем-либо другом заболевание не проявляется.
У одной практически здоровой женщины изолированный навяз чивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикоснове ния. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным мужеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общительна, жизнерадостна. В течение нескольких лет выступала в театральных постановках и обнаружила драматические способ ности. В то же время она — человек с повышенным чувством долга, повышенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истерических и психастенических черт характера. Страх перьев воз ник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась китайского воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для игры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.
Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновения к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный стра хом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется В те чение 5 месяцев лежал в психиатрической клинике в маленькой па лате, никого не допуская к себе, боясь выйти из страха прикосно вения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели Еда ставилась ему на тумбочку у двери, и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охватывал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была реальная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности». Из-за страха зараже ния и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, «защи ты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами был фактически лишен трудоспособности и нуж дался в уходе.
Усиление навязчивости у больных неврозами иногда может возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний настроения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, беспокойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, например, страх сойти с ума возоб новился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у зна комого ее сослуживца. Страх вновь повторился после просмотра кинофильма, один из героев которого сошел с ума.
Навязчивые явления нередко усиливаются при ослаб лении тонуса нервной системы, например к вечеру при утомлении, при недосыпании, после перенесенной инфек ции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма высок, они ослабевают или уменьша ются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным за болеванием, при активной деятельности, охватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронто вой обстановки, во время налетов вражеской авиации, навязчивые явления полностью исчезали. Примечатель но то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.
Сердечно-сосудистые, токсические или иные наруше ния, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фобии. Так, страх сойти с ума через 32 года вновь появился под влиянием чувства тревоги, вы званного развившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с автоматически закрывающимися дверями («вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти») возобновлялись у больного гипотонией каж дый раз, когда у него падало артериальное давление. Следует отметить, что М. К. Петрова наблюдала реци дивы фобии у собак, наступившие под влиянием исто щающих нервную систему воздействий. При этом у со баки, падавшей раньше в пролет лестницы, возникла фобия глубины, у получившей в прошлом ожог — фобия огня.
При рецидиве невроза навязчивых состояний обы чно повторяются ранее имевшиеся явления навязчивости, т. е. те же симптомы, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.
Распознавание невроза навязчивых состояний не пред ставляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вызвавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболе вание возникает как бы без внешнего повода, для выяс нения этой связи может потребоваться более или менее длительное время.
Навязчивое состояние является симптомом, который может быть при самых различных заболеваниях и иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом промежутке, преморбидном периоде шизофре нии, органических поражениях головного мозга под дей ствием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состоя ний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являющиеся лишь симптомом основной болезни. При их распознавании иг рает роль установление характерных симптомов основ ного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.
Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, например на почве гипертонической болезни, гипотонии или церебрального атеросклероза, характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вследствие нарушения крово снабжения мозга). Безусловнорефлекторное возбужде ние, лежащее в основе физиогенного страха, распрост ранившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях очаг патологически инертного возбуж дения, лежащий в основе навязчивости. Характерно сле дующее наблюдение.
Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодиче ское появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал харак тер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Време нами страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его необоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.
Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того как она узнала, что соседка сошла с ума и покон чила жизнь самоубийством. Отсюда, говорит больная, и у нее появилась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя недели две после смерти соседки.
О себе больная рассказала, что в семье нервными и психически ми заболеваниями никто не страдал. Росла и развивалась нормаль но. Окончила 10 классов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет Менструации с 14 лет, по 3—4 дня, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 26 лет—нормальная. Имеет 2 детей. С мужем отношения хорошие По характеру общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.
В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении б лет артериальное давление часто бывало 70/50 — 80/60 мм рт. ст. Оно не поднималось выше 95/70 мм. У больной довольно часто отмечалась головная боль, повышенная утомляе мость, шум в ушах. Иногда возникало ощущение «тупости в голо ве», чувство тревоги с ожиданием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда артериальное дав ление было 70/50 мм, и появился страх сойти с ума. Он резко уси ливался в периоды ухудшения самочувствия и становился незначи тельным, когда самочувствие улучшалось, хотя навязчивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратко временно усиливался под влиянием реактивных моментов — в обо их случаях после того, как больная слышала рассказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.
Очевидно, страх больной впервые был вызван не ре активными, а физиогенными факторами — гипотониче ским кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувст во страха оживило тесно связанные с ними следы. По скольку больная незадолго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и оживился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосудистых заболевани ях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в голове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.
В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обуслов ленной.
Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером 7/XI выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: «Ты пьяный и задушить, и то пором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее словам осо бого значения. Через 3 недели после этого проснулся ночью от кош марного сновидения. Сильно болела, потом кружилась голова. Была тревога. Снилось, что он пьяный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 месяца его не покидает чувство тревоги и навязчи вое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей запирать его на ключ в комнате, уно сить ключ от входной двери, чтобы он не мог достать топор. Боль ной отмечает последний год постоянный шум в ушах, частые голо вокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.
Периферические сосуды уплотнены Явления кардиосклероза. Ар териальное давление 110/90 мм рт. ст. При неврологическом иссле довании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и ак комодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеско справа.
Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны физиогенно-сосудистым кризом. Однако конкретно-психо логическое содержание страха, т. е. возникновение имен но страха зарубить жену, было обусловлено психоген ным фактором.
В отличие от психастении и невроза навязчивых со стояний при навязчивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать навязчивые мысли индиффе рентного содержания (например, навязчивого мудрство вания), навязчивых действий и ритуалов, а также крип-тогенных навязчивых состояний, как, например, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навяз чивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, пос ледний же не может порождать переживания, с чувст вом страха ассоциативно не связанные, как, например, навязчивое мудрствование.
Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко (менее чем в 1% случаев). Описания их приводят Bleuler, С. И. Консторум, В. М. Морозов и Р. А. Наджаров, Д. С. Озерецковский, С. Ю. Берзак, Л. И. Головань и др. Они характеризуются следующими отличительны ми особенностями: внезапностью и немотивирован ностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной боялся пыльцы бабо чек), стойкостью, монотонностью, обычно неподатливо стью психотерапевтическому воздействию, возможно стью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые, аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явления насильственности. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отлича ются своей бессмысленностью, нелепостью, нередко но сят символический характер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуа лы обладают, как нам приходилось наблюдать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они «должны» поступать в соответствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимуществен но сферу мышления. В большинстве случаев наблюда ются навязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчи вые действия. С длительного периода явлений навязчи вости нередко начинается параноидная форма шизофре нии. Навязчивые явления могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.
Возникновение нарушений со стороны интеллектуаль ной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении не ха рактерно.
Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают периодически во время депрессивных фаз, особенно если последние имеют элементы смешан ного состояния или депрессия является неглубокой (ци клотимия). В светлый промежуток они полностью исче зают. Чаще во время депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт характера, имевшихся до болезни, в связи с чем усиливаются по стоянные сомнения в правильности своих поступков. У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4—5 месяцев протекали в виде навяз чивого страха заболевания туберкулезом (одна фаза) или раком (две фазы). Эти фобии переходили в сверх ценные идеи и выступали на передний план, в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение каза лось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длившихся 2—3 года, боль ная была абсолютно здорова. Иногда наблюдаются и фобии, возникшие под влиянием психических травм, протекающие на фоне витальной депрессии.
Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпи лепсии, встречаются в рамках симптоматологии особых состояний, характеризуются кратковременностью (длят ся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психической травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых близких — матерей, де тей, жены, в чем, видимо, сказывается ультрапарадок сальная фаза), почти насильственной непреодолимо стью. Однако, как указывает Д. С. Озерецковский, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в которых имеются агрессивные тенденции, ос тается неперейденной.
Для больных эпидемическим энцефалитом характер на элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих дви гательных актах свои влечения, хотя сознают их неле пость. Связь между влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.
Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях могут сопровождаться развити ем навязчивых явлений. По Д. С. Озерецковскому, это чаще всего навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности отмечавшиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому, вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно легко могут возни кать под действием психических травм.
ПСИХАСТЕНИЯ
Психастения (невроз) — заболевание, характеризующе еся развитием реактивно обусловленных навязчивых со стояний у лиц мыслительного типа (в понимании И. П. Павлова), обычно у психастеноидных психопа тов1. Поэтому, как указывалось, она рассматривается нами как особая форма невроза навязчивых состояний. Основными чертами характера психастеноидных пси хопатов (психастеников) П. Б. Ганнушкин считал нере шительность, боязливость и постоянную склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свойственна повышенная со вестливость, исполнительность, чрезвычайно развитое чувство долга. По Janet, для них характерно отсутствие решимости, волевой решительности, уверенности, склон ность к сомнениям, беспокойству и страхам, неспособ ность испытывать чувство в соответствии с данным положением, «ослабление функции реального»2,— рас стройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и действия. В основе этого, по мнению Janet, лежит понижение «психического напряжения», вследст вие чего высшие полноценные психические акты заме няются иерархически более низкими. Отсюда утрата спо собности воспринимать окружающее как реальное и за мена логического мышления навязчивым, эмоций — па тологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и сомнениями.
Ярко выраженными психастеническими чертами характера обла дал великий французский писатель Эмиль Золя Романы его отли чаются реализмом, умением тонко отразить окружающую действи тельность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на своем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намечен ное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не суметь публично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боялся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием «ин стинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколь ко раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, напри мер несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру «3» считал «счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закры вал глаза, желая убедиться, что он не умер
В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит, как указывалось при описании мы слительного типа, слабость подкорки и первой сигналь ной системы, а также патологическое преобладание вто рой сигнальной системы над первой. Слабостью подкор ки, по И. П. Павлову, объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к пассивно-оборонительным реакциям, так как «инстинкт осторож ности, пассивно-оборонительный — самый детский мо лочный инстинкт» не устраняется силой других инстинк-
тов и остается на всю жизнь. Отсюда склонность к фо биям. Слабостью подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных психастенией чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, а также склонность к бесплодным и искаженным умство ваниям.
Нерешительность этих больных, затруднения при вы боре того или иного решения вследствие возникновения противоположных представлений объясняются тем, что «...ум психастеника,— как говорил И. П. Павлов1,— от менил понятие противоположности... Итак, в основе пу таницы противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или гипнотическое состояние. Раздражитель, падая на корковую клетку, вызывает в ней наряду с процессом возбуждения (непосильным для нее) и охранительное торможение, индуцирующее положительный процесс на противоположный пункт, ре зультатом чего является одновременное возбуждение двух противоположных пунктов — амбивалентность, а в редком случае — негативизм».
Л. Б. Гаккель и С. Н. Давиденков подчеркивают, что для больных психастенией характерна инертность нерв ных процессов. Отсюда склонность к возникновению пато логически прочных условных связей и такие черты харак тера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Л. Г. Иванов-Смоленский показал, что у больных психа стенией наблюдается замедление времени простой реак ции с увеличением амплитуды его колебаний, снижение процесса сосредоточения, понижение работоспособности и быстрое нарастание утомляемости.
В собственных исследованиях (1949) мы обнаружили у больных психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой. При быстрых частых пе реключениях по сигналу с одного вида деятельности на другой у них легко возникала резкая вегетативная реак ция и нарушалась способность продолжать работу. Больные отмечали появлявшуюся растерянность, неспо собность собраться с мыслями, пустоту в голове, затор моженность, вскоре исчезавшие. В основе этого лежит, по всей вероятности, перенапряжение подвижности нерв ных процессов.
Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых состояний, протекающих наряду с указанными выше характерологическими особенностя ми, свойственными психастеноидным психопатам.
На описании патогенеза и симптоматологии навязчи вых состояний мы останавливались при рассмотрении невроза навязчивых состояний. Поэтому здесь укажем лишь на те особенности, которыми отличаются обе эти формы. В связи с тем, что невроз психастения разви вается у психастеноидных психопатов, для нее характер но следующее. Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивности. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела, когда переходил площадь, и у него появился страх площадей; показалось, что «со мнительный человек» пил из стакана — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание,— возник страх «сойти с ума».
Во-вторых, навязчивости возникают часто во множест венном числе, в то время как для невроза навязчивых состояний более характерен единичный характер навязчивостей (монотематичные навязчивые переживания, ко торые могут длиться годами и обрастать вторичными «защитными ритуалами»). В случае, когда при психа стении навязчивые явления легко поддаются устране нию, они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей. В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заострением тревожно-мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сом нений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои поступки.
Навязчивые состояния, в том числе криптогенные, как при психастении, так и при неврозе навязчивых состоя ний всегда психогенно обусловлены. Характерные осо бенности психастении отчетливо выступают в следую щем наблюдении.
Больная М., 28 лет, математик. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляемая, с трудом переключающаяся с од ного вида деятельности на другой Часто отмечала ощущение не полноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению, «всегда лучше всего понимала то, что выражено слова ми или формулами».
Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года после замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее.
В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие легко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем воз расте тонула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глубины); боится входить в воду даже у берега В 15 лет после напряженной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа, резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое заболевание, появился страх «сойти с ума», державшийся в течение полугода. В то же время появился страх заболеть бешенством после того, как собака схватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым чело веком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего вре мени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их, пока не появится 3X7=21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появ ляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начинает считать сначала.
В последний год возник страх острых предметов, особенно дома. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ранить ими ребенка. Сама больная отмечает, что возникновение страха во ды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболеть бешенством ей вполне понятны. Появление же у нее страха загрязнения и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими со бытиями своей жизни она их связать не может; возникли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее лично сти, нелепыми, неприятными Больная с ними борется, но преодо леть не может.
В данном случае невроз возник у психастеноидной личности. Больная скорее всего относится к слабому мыслительному типу, о чем свидетельствуют повышенная утомляемость, боязливость, ощущение неполноты жизни, слабость наглядно-образного и преобладание абстракт но-логического мышления. Вместе с тем у нее отмеча лась и недостаточная подвижность нервных процессов, о чем говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, а также наличие тревожно-мнительных черт характера.
Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют проявления, связанные с заострением ее характерологи ческих особенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, когда больная много и напряженно работа ла и была астенизирована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуве ренности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, погашен ли свет и т. п.).
Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязливость.
Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх «сойти с ума» и страх за болеть бешенством, державшиеся одно время. Возник новение их по механизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом за болевании у знакомой привел к возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством по явился после того, как собака схватила больную за юбку, объясняются повышенной склонностью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характерной для психастеноидных психопатов. Длительность фиксации условнорефлекторной связи между чувством страха, ис пытанным больной, когда она тонула, и видом воды объясняется не только сверхсильным характером раз дражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникнове нию очень прочных условных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов должен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и зафиксировав шийся на многие годы.
Третью группу составляют криптогенные фобии, т. е. те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительности больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоятельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого заболевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онаниз мом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вред но и не дозволено», но все же продолжала усиленно заниматься им до 12, а изредка до 16 лет, хотя и испы тывала в связи с этим страх перед возможными по следствиями и угрызения совести. Будучи сильно влюб лена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротиче ских фантазий несколько раз повторила онанистические акты, испытывая после этого мучительные угрызения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.
Конфликтная ситуация — длительное столкновение процесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с действием тормозных условнорефлекторных раз дражителей и их следов (представлений о том, что она низм— это «грязно, недопустимо»), особенно усилив шаяся в 16-летнем возрасте во время повышения поло вого влечения, и привела к возникновению очага патологического инертного возбуждения, выразившегося в виде навязчивого страха загрязнения.
В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых пред метах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась в этих фанта зиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала поме хой на пути к устройству личной жизни. Отсюда ожив ление старого угасшего стереотипа, выразившегося в навязчивом страхе перед острыми предметами. Приве денные выше предположения о механизме возникнове ния страха загрязнения и страха острых предметов по лучили свое подтверждение о том, что путем каузальной психотерапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характерологические особенности ее, а также страх воды (глубины) и страх темноты остались.
НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ
Невроз ожидания выражается в затруднении выполне ния той или иной повседневной функции вследствие на вязчивого опасения неудачи. Основным, первичным яв ляется тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным — сама невозможность ее выполне ния. Отсюда, как нам кажется, правильнее всего счи тать заболевание не особой, самостоятельной формой невроза, как полагал ряд авторов (Kraepelin, выделив ший и описавший его в начале XX столетия, В. П. Оси пов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, А. М. Свядощ, Е. А. Попов и др.), а лишь особым видом невроза на вязчивых состояний. Особенностью данной формы явля ется то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же рас стройства этой функции усиливают опасения невозмож ности ее выполнения, создавая «порочный круг».
Исходным пунктом для развития заболевания явля ется нарушение функции, вызванное какой-либо причи ной, например травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполне нии этой функции начинают вызывать опасения невоз можности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неуда че при выполнении этой функции по механизму само внушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нару шения.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском. Болеют как мужчины, так и жен щины. Чаще всего оно возникает у лиц со слабым типом нервной системы, но может наблюдаться и у лиц силь ного типа, нервная система которых была ослаблена (астенизирована) действием тех или иных вредностей. Нередко заболевание возникает как у тревожно-мни тельных, боязливых, так и у эмоционально-лабильных субъектов. Все, что способствует нарушению силы и подвижности нервных процессов, может предраспола гать к данному заболеванию. Способствуют его возник новению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушение питания, дли тельное недосыпание и другие вредности.
Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения ка кой-либо одной из повседневных функций (речи, ходь бы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна). Нарушение речи может возникнуть, например, пос ле неудачного публичного выступления, во время кото рого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства — и при выступлении в лю бых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например на экзамене. И дей ствительно, при попытке выступления появляется чув ство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реак ция и заикание. Возникшая неудача способствует за креплению нарушения и ведет к появлению еще большей неуверенности в успехе. Некоторые формы заика ния, несомненно, относятся к неврозу ожидания.
Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нару шению акта ходьбы. В отличие от больных с истериче ской астазией-абазией больной не падает, когда его ста вят на ноги, а, сделав несколько шагов, чувствует сла бость и боли, препятствующие ходьбе, или начинает совершать этот акт с рядом ненужных содружествен ных движений, неловко, неуклюже, с трудом. Он напря женно старается пройти успешно и все более и более нарушает автоматизированный характер этого акта. В результате может возникнуть новый патологический навык, обнаруживающийся в виде нарушения походки. Сюда же, по мнению Kraepelin, должна быть отнесена описанная Moebius akinesia algera, при которой боль ные жалуются на сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные движения. Речь и движения головой безболезненны. Боли не воз никают, если больные лежат неподвижно. Из-за резких болей они годами остаются прикованными к постели.
Нарушение письма, возникшее, например, вследствие переутомления руки вынужденно быстрым или дли тельным письмом, особенно в условиях резкого эмоцио нального напряжения, или временное затруднение акта письма вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут оказаться источниками возникновения тревожного ожидания неудачи акта письма и привести к его нарушению. Последнее чаще все го выражается в виде дезавтоматизации акта письма, в связи с чем нарушается его скорость и плавность письма и одновременно появляются судорожные добавочные движения или парестезии. Сюда же относятся некото рые формы так называемого писчего спазма.
Аналогичным образом нарушение чтения в результате, например, перенесенной травмы черепа, постинфек ционной астении, сосудистого расстройства или резкой близорукости может вызывать в дальнейшем при попыт ке к нему мелькание в глазах, появление сетки или ту мана перед глазами, светобоязни, боли в глазах, голов ной боли, резкой слабости, ощущения жара и т. п. При нарушении способности игры на музыкальных инструментах вследствие невроза ожидания возникают излиш ние движения пальцев рук, спазмы, мышечное напря жение, мешающие движениям, а при игре на духовых инструментах, кроме того,— нарушение акта дыхания.
Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоции страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засы пания. Характерно в этом отношении следующее наблю дение М. Д. Танцюры.
Больной П., 48 лет, поступил в санаторий в 1956 г. с жалобами на бессонницу, которая длится 3 года. Начало заболевания связы вает с периодом, когда ему пришлось много работать над диссерта цией и он «силой воли» и возбуждающими медикаментами обрывал сонное состояние, чтобы работать ночами.
Познакомившись с литературой о том, как человеку необходим сон и к чему приводит его отсутствие, больной решил, что уже при чинил себе зло, и поэтому твердо решил спать. Мысль, что надо спать, не давала ему покоя. «Бессонница — это смерть моя»,— гово рил больной. Поэтому, укладываясь спать, он усиленно думал о сне, считал по тысячам, внушал себе: «Я буду спать» и целые ночи не спал. Когда принимал снотворное, то контролировал свои ощу щения, подстерегал начало сна и до утра не спал, поднимаясь раз битым и усталым в ожидании «ужасного конца». В последние 6 ме сяцев оставил работу, стал нелюдим, никого не хотел видеть и все думал, как побороть бессонницу.
В санатории больному были назначены 0,2 г барбамила на ночь и физиотерапевтические процедуры, но больной не спал, так как «ловил момент засыпания». Проведен сеанс гипноза, но во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и, раскрыв глаза, проговорил: «Я чувствовал, что провалился... не надо».
Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболе вания с предложением лечь в постель и стараться не засыпать, мыс ленно повторяя: «Не надо спать». Всякие снотворные были отме нены. На следующее утро больной радостно заявил, что за 3 года это была первая ночь, когда он хорошо спал. Снова были прове дены беседы в таком же направлении и больной стал хорошо спать, заявив: «Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать. Я ложусь и засыпаю без мыслей».
Нарушения глотания, мочеиспускания и половой функ ции, связанные с тревожным ожиданием неудачи, были отнесены Kraepelin к неврозу ожидания. Так как в воз никновении их, помимо тревожного ожидания, большую роль играют механизмы, наблюдаемые при неврастени ческих расстройствах функции внутренних органов, мы рассмотрели их совместно с последними.
Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющая ся в исчезновении эрекции «в самый ответственный момент», вызванная тревожным ожиданием неудачи, явля ется одной из самых частых форм этого заболевания.
Течение невроза ожидания обычно благоприятное. Заболевание часто прекращается само собой. Иногда оно может оказаться очень мучительным и длительным (держится годами). Особенно тяжело оно протекает, когда не распознается истинный характер заболевания, и нарушения трактуются как органически обусловлен ные. После того, как удается установить, что нарушения функции не вызвано каким-либо соматическим заболе ванием, распознавание невроза ожидания обычно не представляет труда. Оно основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции с на ступившим нарушением ее. При этом генез заболевания обычно очевиден и нередко бывает ясен и для самого больного. Для заболевания характерен моносимптома тический характер нарушений.
Многие случаи «самовнушенных болей и нарушений функций» после перенесенных соматических заболева ний должны быть отнесены к неврозу ожидания. Иногда больные этим неврозом лечатся у хирургов, гинеколо гов, окулистов и невропатологов по поводу каких-то не ясных «органических» или нервных заболеваний.
Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе на вязчивых состояний и психастении. К истерии должны быть отнесены те нарушения функции, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желатель ности» болезненного симптома. Обнаружение того, что возникшее нарушение функции является для больного «условно приятным или желательным», что оно избав ляет его от каких-либо неприятных для него обязан ностей или позволяет ему получить какие-то желаемые для него преимущества, что не всегда легко выяснить, свидетельствует об истерическом характере заболева ния. В пользу истерии говорит также появление таких истерических симптомов, как истерические припадки, параличи и т. п.
Отграничение невроза ожидания от некоторых фобий с очевидным механизмом возникновения иногда пред ставляет немалые трудности. Особенно это бывает за труднительно, когда, помимо тревожного ожидания и нарушения функции, при попытке ее выполнения возни кает чувство страха. Основное отличие этих заболеваний заключается в том, что при фобии больной может выполнить функцию, но боится это сделать; при невро зе же ожидания нарушено само выполнение функции. Так, больной с фобией перехода площади понимает не лепость этого страха, борется с ним, но преодолеть его не может. Он не может перейти площадь не потому, что у него нарушен акт ходьбы, а так как при попытке сделать это его охватывает сильный страх, сопровожда ющийся вегетативными нарушениями. При неврозе ожи дания имеется не навязчивый страх перед выполнением какой-либо обыденной функции, а тревожное ожида ние, что выполнить эту функцию не удастся, и затруд нение при попытке ее выполнения, не обусловленное чувством страха, а вызванное, например, болью, сла бостью, напряжением мышц или атаксией либо просто наступившей задержкой вегетативной функции — эрек ции, акта мочеиспускания, акта глотания.
ИСТЕРИЯ
Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка. Он отражает наивные представления вра чей Древней Греции о связи заболевания с блужданием матки в организме.
Научное изучение истерии началось со второй поло вины XIX века — со времен работ Briquet и Charcot Последний рассматривал истерию как самостоятельное заболевание. Причиной ее он считал наследственные или конституциональные факторы. В дальнейшем многие ав торы отказались от взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее понимал Charcot, и стали различать, с одной стороны, истероидную психопатию, а с другой — истерические реакции. При этом истероидная психопатия рассматривалась как врожденное уродство характера. Некоторые авторы пред лагали сохранить обозначения «истерия» лишь для истерических реакций, возникающих у истероидных психопатов.
Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у истероидного психопата (исте рика) относился бы к истерии, а у лица, не являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то другому заболеванию, что явно нерацио нально.
Под истерией или истерическим неврозом1 мы будем понимать заболевание, вызванное действием психиче ских травм, в патогенезе которого играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или жела тельности» болезненного симптома. Поскольку этот ме ханизм тесно связан с остальными патогенетическими механизмами истерии, целесообразно рассмотреть его совместно с ними.
В основе истерии, по И. П. Павлову, лежит слабость нервной системы (главным образом коры), преоблада ние подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. В последние годы жиз ни - И. П. Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных функций, сколько на рушение правильных, адекватных взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью, ярко выраженное преобладание последней.
Преобладанием подкорковой деятельности над корко вой И. П. Павлов объясняет «постоянное сплошное осо бое состояние истеричных» — это эмотивность, а также склонность к резким аффективным взрывам и судорож ным припадкам. Отсюда и то, что истеричный субъект живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью. Сильное возбуждение из подкорки, связанное с эмоциями, при относительной слабости коры ведет к развитию в ней запредельного торможения. При этом даже сравнительно незначитель ные по силе раздражения могут оказаться сверхсильны ми и привести к возникновению гипнотических фазо вых состояний в коре. В результате больные истерией оказываются, по словам И. П. Павлова, словно хрони чески загипнотизированными. Отсюда повышенная вну шаемость как одна из характерных особенностей их состояния.
Внушением и самовнушением, по мнению И. П. Пав лова, объясняется возникновение истерических анесте зий и параличей. Они рассматриваются им как тормоз ные симптомы, как проявления частичного, локального сна. «Тем же механизмом самовнушения у истерика про изойдет и масса других симптомов, как довольно обычных и частых, так и чрезвычайных и в высшей степени своеобразных»1.
Развитием гипнотических фазовых состояний с преоб ладанием деятельности первой сигнальной системы над второй объясняется, по И. П. Павлову, склонность исте ричных к фантазиям и сумеречным состояниям.
Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житей ские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуа ции, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление «о бегстве в болезнь», «воле к болезни» (Freud) как о характернейшей черте истерии. Эта особенность истерических симптомов от четливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Kraepelin в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции как «состояния протеста против возвращения и а фронт». При этом «бег ство в болезнь» стало рассматриваться либо как прояв ление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным (гипобулика по Kretschmer), либо просто как проявление «злой воли», «дефектов со вести» в вопросах здоровья, либо как симуляция.
И. П. Павлов, признавая, что «бегство в болезнь», «воля к болезни» является характернейшей чертой ис терии, показал, что временные нарушения функции ор ганизма, дающие человеку ту или иную жизненную вы году, например удаление из опасной для жизни обста новки, могут приобрести черты «условной приятности или желательности» и по механизму образования условного рефлекса закрепиться. Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома. Особен но часто такой механизм будет действовать «у слабого субъекта, который является жизненным инвалидом, не способным положительными качествами вызвать к себе внимание, уважение, расположение», но он может быть и у нормального субъекта. «Война как постоянная и серьезная угроза жизни,— писал И. П. Павлов1,— ко нечно, есть натуральнейший импульс к страху, страх представляет известные физиологические симптомы, ко торые у людей с сильной нервной системой или совсем не появляются, подавляются, или быстро исчезают, а у слабых людей затягиваются на некоторое время и де лают их неспособными к дальнейшему участию сейчас же в военных действиях, освобождая их, таким обра зом, от обязательства дальше подвергать жизнь опас ности. Эти затянувшиеся симптомы могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни бла годаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоции роваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представления о них получают положительную эмо циональную окраску и, естественно, повторно воспроиз водятся. Тогда они по закону иррадиирования и сумми рования из коры поддерживают и усиливают низшие центры рефлекторных симптомов страха, с одной сторо ны, с другой — будучи эмоционально заряжены, в сла бой коре сопровождаются сильной отрицательной индук цией и таким образом исключают влияние других пред ставлений, которые могли бы противоборствовать пред ставлению об условной приятности или желательности этих симптомов. Тогда для нас не остается достаточного основания говорить, что в данном случае есть умышлен ное симулирование симптомов. Это случай роковых фи зиологических отношений».
Как видно, по И. П. Павлову, представления о болез ненном симптоме, являющемся «условно приятным или желательным», будучи «эмоционально заряженными», могут вести, во-первых, к усилению уже имеющегося на рушения функции путем иррадиирования или суммиро вания возбуждения из коры (например, усилению ги перкинеза), во-вторых, к возникновению нового болез ненного симптома по механизму самовнушения, так как в слабой или ослабленной коре будут сопровождаться сильной отрицательной индукцией, исключающей влия ние на них других представлений, которые могли бы им противоборствовать. Кроме того, болезненный симптом, являющийся «условно приятным или желательным» для больного, может закрепиться у него по механизму ус ловной связи (истерическая фиксация)2.
Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер «условной прият ности или желательности», зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои.
Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответ ственностью за совершенное деяние, не разовьется исте рический гиперкинез, например, путем усиления и фик сации этого дрожания, не разовьется истерическая глу хота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Пред ставления об этих болезнях не могут у него приобрести характера «условной приятности» именно в данной си туации. Объясняется это тем, что дрожание руки или го ловы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него воз никло сумасшествие Оно обладает для него «условной приятностью или желательностью». И действительно, под влиянием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера, истерический ступор или тому подобные формы.
Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глу хота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки — истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или параличе руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, «условно прият ным или желательным» и ведут к их возникновению, фиксации или тому и другому. Однако при этом обычно не развивается длящийся несколько лег псевдокататонический истерический ступор, требующий содержания в психиатрической больнице, так как в данной ситуа ции он не может носить характера «условной приятно сти или желательности». Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей «рациональностью», поражают тем, что возникает именно тот симптом, ко торый в данных условиях «удобен», «выгоден» для больного.
Понятие об «условной приятности или желательно сти» болезненного симптома удачнее отражает существо явления при истерии, чем понятие о «бегстве в болезнь», содержащее элемент моральной оценки и всегда пред полагающее участие воли. Оно направлено на физио логическое объяснение явления, в связи с чем мы и бу дем им пользоваться. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома является, на наш взгляд, специфическим для истерии и дает пра во пользоваться им в качестве важного критерия для отграничения истерических симптомов от неистериче ских. При других заболеваниях он не встречается или, во всяком случае, не играет сколько-нибудь существен ной роли в их патогенезе3. Мы не отрицаем роли дру гих патогенетических механизмов истерии, но не счи таем их специфическими и поэтому имеющими такое большое диагностическое значение, как данный меха низм. Действительно, разовьется ли у больного истери ческий паралич, припадок, амавроз или любой другой истерический симптом, во всех случаях имеется «услов ная приятность или желательность» этого болезненного симптома для больного Понятно, что у Робинзона Крузо на необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был истероидным психопа том. Когда нет «зрителей», обычно нет и истерических проявлений, так как не возникает «условной приятно сти или желательности» болезненных симптомов. В свя зи со стремлением показа их стоят демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характер ные для больных истерией.
Нередко истерические симптомы возникают под дей ствием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызы вающего испуг. В этих случаях, казалось бы, механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности может возник нуть либо физиологический аффект испуга, сопровожда ющийся, как известно, рядом сомато-вегетативных симптомов (дрожанием и др.), либо явления шокового или эмоциогенного невроза, которые описываются ниже. Те или иные нарушения, вызванные испугом, могут за крепиться, зафиксироваться (истерическая фиксация)' или усилиться в результате действия истерических механизмов. Так, дрожание, возникшее во время аффек та испуга, превратится в истерический гиперкинез, аффективно-шоковый ступор, не относящийся к истерии, может зафиксироваться и превратиться, как будет ска зано ниже, в истерический ступор, истерическую глухо немоту или истерический паралич. Фиксация же всех этих острых эмоциогенных нарушений или возникнове ние новых симптомов, как мы увидим при анализе воз никновения истерических сумеречных состояний, осуще ствляется по механизму «условной приятности или же лательности» болезненного симптома, и тогда они от носятся к истерии.
Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испу гом. В действительности они обусловлены психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся «условно приятными или желательными». Временное торможение коры, вызванное испугом, может создать условия, спо собствующие появлению истерических симптомов.
В качестве основного критерия для отграничения исте рических симптомов от прочих еще Babinski выдвигался критерий их возникновения, а также устранимости путем внушения, точнее путем убеждения. Babinski даже предложил обозначить истерию термином «питиатизм» от греческих слов peido (внушение) и iatos (излечимый).
Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но также иатрогении, явления индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе невроза ожида ния и тех форм неврастении, при которых нарушаемся функция внутренних органов.
Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм «ус ловной приятности или желательности» болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не уча ствует — неистерический.
Таким образом, возникновение симптома путем вну шения или самовнушения еще не говорит об его исте рической природе. Не свидетельствует об этом и устра нимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены явления, не относящиеся к истерии, на пример, родовые и послеоперационные боли. Ряд исте рических симптомов, таких, как истерические гиперкинезы, может возникать и без участия внушения, путем фиксации первоначально неистерического симптома по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома. Резко повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она мо жет быть и при других состояниях, например при орга нических заболеваниях мозга, шизофрении.
При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под влиянием внушения симптомы, если они носят характер «условной приятности или желательно сти» и, наоборот, внушением иногда не удается устра нить истерические симптомы, если механизм «условной приятности или желательности» продолжает действо вать. Хотя внушение и играет большую роль в патоге незе многих истерических симптомов, однако оно не яв ляется специфичным для истерии и она не может быть сведена к питиатизму Babinski.
У больных истерией часто отмечается повышенная эмотивность, однако она не является специфичной для этого заболевания. Повышенная эмотивность постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание воз никает у лиц, являющихся истериками в павловском смысле, и менее постоянно — у лиц с другими типологи ческими особенностями. Так, например, иногда она не наблюдается при псевдодеменции, истерическом ступо ре, истерическом сурдомутизме, но встречается при раз личных заболеваниях, когда преобладает подкорка над корой, особенно часто — при травматических поражени ях головного мозга (травматические энцефалопатии), интоксикациях (при алкогольном опьянении), различных органических заболеваниях головного мозга и т. п. Ти пичны для истерии проявления повышенной эмотивности, носящие характер театральности, демонстративности и нарочитости и обладающие чертами «условной приятности или желательности» для больного. Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для отграничения истерии от других заболе ваний.
Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Истерия как невроз может возникнуть в случае пре бывания человека в психотравмирующей ситуации. От сюда возможность возникновения заболевания, напри мер, в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного зак лючения и др.
Психотравмирующие раздражители, вызывающие исте рический невроз, в отличие от сверхсильных раздражите лей, вызывающих шоковые неврозы, характеризуются меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. Лишь в случаях, когда внезапное действие сверхсильного раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной патогенной ситуации или таковая уже имелась к моменту действия раздражителя, это ведет к появлению истерии.
Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы. Легче всего оно наступает у лиц со слабым типом нервной системы, преобладани ем подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. Отсюда понятно, что легче всего истерия возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов (истериков).
На описании художественного типа, данного И. П. Павловым, мы останавливались при рассмотрении этиологии неврозов. Поэтому здесь остановимся лишь на истероидных психопатах (истериках), для которых с детства характерна слабость нервной системы, патоло гическое преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорковых реакций над корковыми. Им свойственна склонность к грезам и фантазиям, театраль ность, лживость, стремление во что бы то ни стало обра тить на себя внимание окружающих, «стремление ка заться больше, чем это есть на самом деле» (Jaspers). Их эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива, чувства поверхностны, при вязанности непрочны и интересы неглубоки, воля их неспособна к длительному напряжению во имя цели, не обещающей им немедленных лавров и восхищения со стороны окружающих. Часто это субъекты, не достиг шие еще, порой несмотря на пожилой возраст, действи тельно духовной зрелости: их суждения поражают сво ей противоречивостью, а место логического сопоставле ния фактов и трезвой оценки действительности занима ют беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательная и односторонняя. Их отрица тельные черты и прежде всего неестественность и фаль шивость вскрываются только постепенно. Каждый по ступок, каждый жест их, каждое движение рассчитано на зрителя, на эффект.
Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому ослаблению коры, преобладанию подкор ковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй, тем самым могут и у лиц, не явля ющихся истериками, создавать условия, способствую щие возникновению истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные изменения в организме, рефлекторные влияния со стороны больных внутренних органов, опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной системы, а также разнообразные истощающие факторы (недоеда ние, недосыпание, переутомление, длительное эмоцио нальное напряжение). Аналогичным образом могут влиять сверхсильные, шоковые психические травмы. При их действии охранительное торможение раньше всего возникает и дольше всего задерживается во второй сиг нальной системе, приводя, таким образом, к временно му возникновению отношений, характерных для истерии.
К возникновению заболевания может предрасполагать неправильное воспитание, приводящее к недостаточной тренировке тормозного процесса, недостаточному само обладанию, выдержке, умению подавления недозволен ных желаний. Так бывает, например, при изнеживании ребенка, потакании его капризам, воспитании у него эгоцентрических установок.
Истерия чаще всего наблюдается в молодом возра сте— от 16 до 25 лет. Она может возникнуть, однако, как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще встречается у женщин, в военное — у мужчин. Оче видно, это связано с тем, что в мирное время причиной заболевания чаще являются патогенные воздействия, обусловленные неблагоприятно складывающейся семей ной обстановкой, больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами фронтовой об становки, больше отражающимися на мужчинах.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Для невроза истерии характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Это объясняется тем, что они могут возникать, с одной стороны, путем фиксации различных первоначально неистерических нарушений, с другой — по механизму внушения и самовнушения в соответствии с представлениями человека о проявлени ях того или иного заболевания, обладающих для него «условной приятностью или желательностью». Представ ления же эти могут быть чрезвычайно разнообразными. Эта особенность истерических симптомов дала повод Sydenham еще в XVII веке писать, что истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета, и что она может симулировать почти все другие болезни.
И действительно, разнообразие картин, например ис терических припадков, чрезвычайно велико. Оно может быть так же велико, как велико у людей разнообразие преформирующих этот болезненный симптом представ лений. Достаточно вспомнить описания припадков вре мен демономанических эпидемий, описание истерических припадков Charcot и Richer (1889) и припадки, наблю даемые в наше время. С появлением новых болезненных картин, вызванных действием на человека новых вред ных физических, химических или иных агентов, могут появляться и новые, имитирующие их действия, истери ческие картины. Так, во время первой мировой войны, вскоре после того как немцами были применены газы, в одной из частей американского экспедиционного кор пуса вспыхнула эпидемия «газовой истерии», охватив шая 500 человек; при этом имитировались симптомы, наблюдаемые у отравленных.
Нами (1952) было высказано предположение, что в случае применения ядерного оружия могут возникнуть картины истерической псевдолучевой болезни, а также истерическая глухота и слепота, имитирующие наруше ния слуха и зрения, вызванные действием взрывной волны и вспышки света. Мы не ставим своей задачей описать все симптомы, встречающиеся при истерии. Ввиду их исключительного разнообразия такая задача была бы для нас невыполнима. Приведем лишь глав нейшие из них.
При рассмотрении симптоматологии истерии мы оста новимся на некоторых общих особенностях, свойствен ных этим больным, затем на описании судорожных при падков, нарушений со стороны двигательной сферы, чув ствительности, вегетативных функций, органов чувств, речи и психической сферы. Поскольку для истерических симптомов характерна «условная приятность или жела тельность», у больных обнаруживается своеобразное двойственное отношение к ним. С одной стороны, они часто просят избавить их от этих симптомов, с другой— все их поведение обычно .свидетельствует о том, что они не тяготятся ими, не стремятся к выздоровлению. Так, например, больной с органически обусловленным пара личом ног удручен, тяжело переживает свою болезнь, больной же с истерическим параличом нередко лежит с довольным видом и не тяготится своим заболеванием, не обнаруживает глубокой тревоги по поводу своего со стояния Больной с органически обусловленной глухотой стремится читать по губам, смотрит в лицо собеседнику, ищет способ понять, что говорят окружающие, а больной с истерической глухотой обычно не смотрит в сто рону врача и не пытается читать по губам. Все поведе ние больных носит часто демонстративный характер. Они склонны к утрированию своих болезненных нару шений, а иногда и к прямой аггравации. Периодически появляющиеся истерические симптомы, например при падки или рецидивы параличей, гиперкинезов, возни кают обычно очень «кстати» для больного, т. е. тогда, когда они обладают для него «условной приятностью или желательностью», помогают ему найти выход из возникшей ситуации.
Одной из особенностей, характерных для описывае мого заболевания, является повышенная внушаемость. Она может обнаруживаться, в частности, в быстрой за мене одного истерического симптома другим или появ лении новых симптомов под влиянием реплики врача или вида проявлений болезни у другого больного. У истероидных психопатов, а также у лиц, у которых склон ность к истерическим реакциям возникла под действием экзогенных вредностей, отмечается повышенная эмотивность с бурными эмоциональными реакциями даже по незначительному поводу. Кроме того, у них обычно от мечается склонность к вымыслам и фантазиям.
ПРИПАДКИ
Истерические припадки, как указывалось выше, отлича ются большим разнообразием и меняют свои проявле ния в зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений. Так, начиная с XI века, на се вере, на территории нынешних Пермской и Архангель ской областей, появились своеобразные истерические припадки, получившие название «икотки»1. Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выража лись, по И. И. Лукомскому, судорожными припадками, сопровождавшимися либо криком и плачем, либо при ступами мутизма («немая икота»), либо спонтанной ре чевой продукцией, причем больные в это время сами го ворили, но на вопросы не отвечали («икотка-говоруха»), либо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицани ем будущего». И. И. Лукомский наблюдал приступы «икотки», сопровождавшиеся имитацией карканья ворон.
В конце XIX столетия Charcot и Richer описали при падки, получившие название припадков «большой исте рии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» су дорог, во время которой наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была крат ковременной и переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные совершали круп ные, размашистые движения и изгибались дугой («исте рическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой ле жали, совершали движения coitus. Затем развивалась фаза «страстных поз», во время которой мимика боль ных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экста за и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длил ся припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не могли воспроизве сти многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у боль шого числа больных, собранных в клинике Charcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.
В годы первой мировой войны и послевоенный период, когда в госпиталях было собрано значительное число больных, страдавших истерическими припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов коман ды и судорогах в виде размашистых движений. При этом припадок начинался сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут же у него самого начинался аналогичный припадок, затем у следующего больного и т. д. Эти припадки получили название «командной истерии». Когда больные не нахо дятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как протекает заболевание у других, припадки не носят столь однообразного характера.
В настоящее время припадки, описанные Charcot и Richer, совершенно исчезли. Во время и после второй мировой войны припадки «командной истерии» стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой войны они были сравнительно часты. Теперь чаще всего встречаются припадки, выражающиеся паде нием и судорогами, носящими характер размашистых движений, иногда «истерической дуги». Нередко движе ния носят выразительный характер, включают защитные движения (отталкивание кого-то, сжимание бедер), со провождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих случаях движения обычно отражают пережитое больным тягостное для него событие.
Малые истерические припадки не сопровождаются па дением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде «истерик» — присту пов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, раз брасыванием попадающихся под руку предметов. Иног да припадки выражаются в жалобах на чувство дурно ты («худо стало»), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или сжатие в области горла (globus hystericus), садятся или ложатся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет, реже бледнеет. Пульс остается удовлетворительного наполнения. Больные де лают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются либо несколько мгновений остаются непод вижными.
По данным Titeca, во время истерических припадков на электроэнцефалограмме наряду с нормальными аль фа-волнами в одних случаях появляются отдельные бы стрые колебания в виде равномерных рядов. Амплитуда этих волн достигает многих милливольт и объясняется автором суммацией синхронных электрических потенци алов большого числа корковых нейронов. Автор сбли жает эту амплитуду с такими же волнами при эпилеп сии у человека и при стрихнинизации коры мозга у жи вотных. Близко к истерическим припадкам стоят крат ковременные приступы истерической спячки (припадки летаргии), повторяющиеся иногда по нескольку раз в день. В отличие от естественного сна, таких больных не удается разбудить обычными приемами, которыми бу дят спящих (длительные состояния истерической летар гии относятся к истерическому ступору).
По Kretschmer, в основе истерических припадков ле жит инстинктивная форма поведения животных во время опасности — «рефлекс двигательной бури». «Пчела, по павшая в комнату,— писал он,— не садится в угол и не обдумывает своего положения, не исследует она также планомерно окон и дверей в поисках открытого простран ства. В инстинктивном стремлении к свету она раз вивает целую бурю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных то сюда, то туда движений, которые пов торяются в виде приступов все снова и снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне».
Припадки типа «двигательной бури» нередко встреча ются у больных истерией. При припадках такого типа у человека возникает целый фейерверк всех мыслимых произвольных, выразительных и рефлекторных движе ний. В основе этих припадков, по всей вероятности, лежит торможение коры головного мозга под действием сверхсильного раздражителя, с расторможением инстинк тивных форм поведения, связанных с деятельностью подкорки. Особенно характерны такие припадки для ма леньких детей, а также для олигофренов и носят у них характер примитивной реакции. Однако припадки «икотки», «большой истерии» Charcot — Richer, «командной истерии», припадки в виде выразительных движений с выкриками не могут быть сведены к «двигательной буре». В патогенезе их участвуют преформирующие бо лезненный симптом представления. В области этих представлений в коре возникает очаг концентрирован ного возбуждения по описанному выше механизму «ус ловной приятности или желательности» болезненного симптома. Из этого очага возбуждение иррадиирует в двигательные (речедвигательные или другие) области коры и нижележащие подкорковые отделы (причем там легче, чем выше их возбудимость) и вызывает соответ ствующий истерический припадок. В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он может, например, у девушки, которой предстоит не желанный брак, выражаться в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напоминать эпилепти-формный, если больному раньше приходилось видеть такие припадки. У участника военных действий при за держании его за правонарушение припадок может про исходить в виде хаотичных движений с выкрикиванием слов команды. Такой припадок для него является «ус ловно приятным или желательным», так как может «оправдать» правонарушение тем, что человек «потерял здоровье на воине» и поэтому стал нервным, «припадоч ным»1. Характерные особенности истерических припад ков выступают в следующем наблюдении.
Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным да рованием. По характеру упрямая, экоцентричная, склонна к гре зам, фантазиям и театральности, легко утомляемая, повышенно эмотивная. Обратилась с жалобами на судорожные припадки, вы ражающиеся в появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судорогах в виде размашистых движений, сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение ^ми нут. В это время реакция зрачков на свет сохранена. Во время припадка успевает лечь в постель. Происходящее во время припад ка помнит смутно. Прикусами языка и непроизвольным мочеиспус канием припадки не сопровождаются. Наступают они только при волнении, причем только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками и заставляет его вы полнять свои прихоти.
Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впер вые, когда она прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не очень громкий раскат взрыва. Она испугалась, ей стало «худо», и раз вилась «истерика». В дальнейшем истерические припад ки стали повторяться в той ситуации, и в то время, ког да они являлись для больной «условно приятными или желательными». Интересен при этом генез первого при падка, обусловленного взаимодействием ряда факторов, на котором мы более подробно и остановимся.
Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности, оказался сверхсильным раздражителем, вызвал запредельное торможение коры с расторможением подкорки, что и про явилось в виде припадка. Этот раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, благодаря следующим обстоятельствам.
1. В годы войны девушка не раз слышала звуки взры вов, испытывала при этом страх, однако вела себя му жественно и не теряла самообладания. Очевидно, вслед ствие напряжения внутреннего торможения ей удава лось подавлять возникавшую эмоциональную реакцию страха. Условнорефлекторная связь между звуком взрыва и эмоцией страха все же возникла и сохранилась, так как с этого времени звуки, напоминавшие взрыв, стали ей очень неприятны.
2. Молодой человек ей очень нравился, длительно за ней ухаживал, однако вел себя с ней слишком сдержан но, нерешительно, а она ожидала с его стороны при знания в любви. Таким образом нервная возбудимость оказалась резко повышенной вследствие иррадиации полового возбуждения из подкорки. Возбуждение от условнорефлекторного раздражителя (отдаленного звука взрыва), суммируясь с имевшимся подкорковым воз буждением, легче смогло стать сверхсильным.
3. Возникшая у девушки реакция явилась толчком, ускорившим долгожданное объяснение в любви. До это го она знала, что обмороки и тому подобные состояния «беспомощности» иногда могут способствовать сближе нию, однако не думала об этом. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома при этом сыграл свою роль. В дальнейшем истерические припадки связались по механизму условного рефлекса с ситуацией, при которой требовалось добиться уступки со стороны мужа, в связи с чем, как только появлялась эта ситуация, возникал и припадок.
От истерических припадков отличаются различные проявления возбуждения подкорки при органических поражениях мозга, а также хаотическое двигательное возбуждение у очень маленьких детей и двигательные разряды у олигофренов. Они более элементарны по структуре и в их патогенезе не играют роли преформирующие болезненный симптом представления.
Истерические припадки чаще всего приходится диф ференцировать с эпилептическими.
Так уже было отмечено, истерические припадки могут возникать лишь тогда, когда они являются для больного «условно приятными или желательными». Условно при ятным или желательным припадок может быть только в том случае, если имеются люди, демонстрация которым припадка больному желательна. Поэтому истерические припадки возникают только тогда, когда есть «зрители», и быстро исчезают, если они уходят. Частота припадков зависит от обстановки — они могут то учащаться до де сятков в день, то полностью прекращаться. Не насту пают они, как правило, если больной находится среди незнакомых, индифферентных для него людей (на улице) или если он в одиночестве, например один в лесу или поле, даже если его там испугает какое-нибудь живот ное. Обычно припадки не возникают во время сна, а так же на работе, если больному неприятно, чтобы сослу живцы знали о них.
В отличие от истерических при эпилептических при падках механизм «условной приятности или желатель ности» болезненного симптома роли не играет. В связи с этим эпилептические припадки могут возникать, ког да больной находится один, а также на улице, на рабо те, во время сна. При истерических припадках больные, предчувствуя наступление припадка, успевают сесть или лечь. Если же они это не успевают сделать, то падают мягко, не ушибаясь сильно. Тяжелые ушибы, ранения или ожоги вследствие падения на раскаленные предме ты, как правило, не встречаются. У больных эпилепсией на теле часто обнаруживаются рубцы после ожогов и ушибов, полученных во время припадка (иногда боль ной не знает, когда и при каких обстоятельствах они у него возникли). Для больных истерическими припадка ми это не характерно, однако надо учесть, что иногда у одного и того же больного могут наблюдаться, кроме истерических, еще и эпилептические припадки.
Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица, тяжелыми прикусами языка, следы ко торых часто могут быть обнаружены у корня языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Для эпилептических припадков указанные явления характер ны, хотя и не обязательны. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев со хранена, нарушение сознания во время припадка не но сит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Ре акция на болевые и такие резкие раздражители, как, например, запах нашатырного спирта, во время истери ческих припадков часто сохранена.
Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных, размашистых или выразитель ных движений, иногда тело изгибается в виде «истери ческой дуги». Для типичных больших эпилептических припадков характерна кратковременная фаза тониче ских судорог, сменяющаяся фазой клонических судорог. Иногда судороги во время истерического припадка мо гут внешне не имитировать таковые при эпилепсии.
В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой палец отхо дит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как при истерических и симулятивных тониче ских судорогах не отмечается тенденции к приведению большого пальца внутрь и, если рука сжимается в ку лак, то большой палец оказывается кнаружи от осталь ных пальцев. Во время клонических судорог при типич ных больших эпилептических припадках возникают ча стые ритмичные сокращения мышц лица; при истериче ских припадках мы этого никогда не наблюдали.
Эпилептические припадки длятся обычно не больше 5 минут и после припадка довольно часто наступает глубокий сон или состояние оглушения; истерические же припадки длятся значительно дольше (10—20 минут и более) и последующим сном или состоянием оглушения обычно не сопровождаются. После эпилептического при падка у больных нередко угнетены сухожильные рефлек сы и появляются пирамидные знаки, после истерических припадков этого не бывает.
В то время как дифференциация истерических при падков от типичных больших эпилептических припад ков обычно не представляет труда, отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда представляет значительные трудности. Это свя зано с тем, что любой характерный соматический ком понент эпилептического припадка необязателен. Иначе говоря, может быть эпилептический припадок без тони ческих или клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без прикусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. п. Особенно боль шое значение для диагностики в этих случаях может дать анализ условий возникновения заболевания. Воз никновение припадка в условиях, исключающих участие механизма «условной приятности» болезненного симп тома, «бегства в болезнь», всегда говорит в пользу эпи лепсии. Внешне могут походить на истерические при падки эпилептические эквиваленты, протекающие в ви де приступов затемнения сознания с кратковременными нерезко выраженными тоническими судорогами и при ступами автоматических псевдоэкспрессивных движе ний, часто носящих стереотипный характер и иногда со провождающихся слезотечением.
169
А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические при ступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением у больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых, кроме того, принимались страстные по зы, мы наблюдали в Ленинградском нейрохирургиче ском институте имени А. Л. Поленова у больного с опу холью лобной доли. Наступали они без внешнего по вода и независимо от окружающей обстановки. Псевдо истерические припадки при травматической эпилепсии описаны Л. Л. Рохлиным и др.
Нередко затруднения для отграничения от истериче ских припадков представляют припадки диэнцефальной эпилепсии, описанные А. М. Гринштейном, Н. М. Иценко и Penfield. Припадкам диэнцефальной эпилепсии, как указывает Е. Ф. Давиденкова-Кулькова, нередко пред шествуют анорексия, саливация, учащенные позывы на мочеиспускание или дефекацию, иногда состояние тоск ливости или повышенной раздражительности. Сам при падок характеризуется развитием ряда вегетативных нарушений: изменением со стороны вазомоторов — гипе ремией или побледнением кожи, или сменой одного другим, гипергидрозом, возбуждением пиломоторов («гусиная кожа»), изменением артериального давления (чаще повышением), нарушением сердечного (чаще та хикардия) и дыхательного ритма, развитием экзофталь ма вместе с мидриазом или изолированного мидриаза с последующим миозом, ослаблением или полным ис чезновением световой реакции зрачков, слезотечением. Часто во время припадка наблюдаются расстройства терморегуляции (озноб, повышенная температура, реже гипотермия), расстройство слюноотделения (гипо- или гиперсаливация), желудочно-кишечные нарушения (ико та, боли в подложечной области, иногда позывы на де фекацию и, очень редко, рвота, тошнота, отрыжка), булимия, расстройство водного обмена в виде полидипсии, императивные позывы на мочеиспускание с выделением обильного количества свежей мочи или задержкой мо чи, повышенное количество сахара в крови.
На фоне указанных выше вегетативных нарушений иногда могут возникать тонические судороги, а также своеобразные эмотивные состояния (чаще страх, трево га), иногда с псевдоэкспрессивными движениями, кото рые могут дать повод для смешения с истерическим припадком. Длятся припадки диэнцефальной эпилепсии от нескольких минут до нескольких часов и часто следуют сериями, как это нередко бывает у больных эпилепсией. В отличие от истерических для припадков диэнцефаль ной эпилепсии характерно возникновение без внешнего повода, независимо от обстановки, в которой больной находится.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Двигательные расстройства могут выражаться, с одной стороны, парезами и параличами, контрактурами, невоз можностью выполнения сложных двигательных актов, с другой — различными гиперкинезами.
Истерические параличи и контрактуры обычно охва тывают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, кисть, палец и т. п.), часто резко огра ничивая поражение по суставной линии, независимо от того, иннервируется эта часть тела одним или несколь кими нервами. Однако, если больной перенес в прошлом органический паралич (например, паралич локтевого или лучевого нерва) или наблюдал это заболевание у других, истерический паралич может распространять ся на те же группы мышц, на которые распространялся органический паралич. Истерические параличи могут охватывать изолированную конечность (моноплегии), обе конечности на одной стороне (гемиплегии), обе ру ки или обе ноги (параплегии), а также все четыре ко нечности (тетраплегии). Чаще всего наблюдаются па раличи мышц конечностей. Параличи мышц языка, шеи или других групп мышц встречаются редко.
Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей, шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия). Иногда встре чается истерический спазм круговой мышцы глаз (исте рический блефароспазм). Нередко истерические конт рактуры фиксируют тело в вычурной позе, не наблюдае мой при органических контрактурах. Сухожильные рефлексы, а также тонус мышц при истерических пара личах, парезах и контрактурах не изменяются. При ис следовании сухожильных рефлексов часто отмечается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или де монстративное усиление рефлекса. Оно может наблю даться и тогда, когда врач после 1—2 исследований рефлекса, сделав жест удара молоточком по сухожилию, неожиданно задерживает молоточек, не прикоснувшись к больному. Кожные рефлексы, которые могут быть про извольно задержаны (подошвенный), иногда не вызы ваются, в то время как рефлексы, которые не могут быть произвольно задержаны (рефлекс на m. cremaster), сохраняются. Трофические нарушения мышц незна чительны даже при длительных истерических параличах, причем не сопровождаются качественными расстройст вами электровозбудимости. Во время сна, а также в со стоянии аффекта истерические параличи и контрактуры могут исчезать.
Параличи и парезы носят обычно избирательный, элективный характер. Они обнаруживаются в одной си туации и неожиданно могут исчезнуть в другой. Так, например, «парализованная» мышца может вдруг со дружественно сократиться при поддерживании равнове сия тела, при оборонительных или мимических движе ниях, а также если поднятую парализованную конеч ность опустят (падает плавно, а не как плеть). Все это говорит о том, что при истерии речь идет не о парали чах в буквальном смысле слова, а о невозможности произвольного выполнения движений, о «недвиганье». Как справедливо замечают С. Н. Доценко и Б. Я. Пер вомайский (1964), не бывает изолированных истериче ских параличей мышц, например паралича m. biceps brachii при сохранной функции т. brachio-radialis.
При истерических гемиплегиях в отличие от органиче ских паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены пра вые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни харак терной позы Вернике — Мана. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязан ный протез («походка Тодда»). Нога часто поражается массивнее, чем рука. В отличие от спинальных парали чей при истерических нижних параплегиях не наруша ется функция тазовых органов.
Нередко истерические парезы и параличи наслаивают ся на легкие остаточные, органически обусловленные на рушения функции, т. е. имеется сочетание легкого орга нического пареза с массивным истерическим параличом, что может значительно затруднять диагностику.
С. А. Чугунов, исследовав электроэнцефалографически 8 больных с истерическими гемиплегиями и параплегиями, установил, что у всех больных обращала на себя внимание неравномерность амплитуды и частоты альфа-ритма. Нередко попадались единичные быстрые разря ды высокой амплитуды, напоминавшие «эпилептические разряды». Иногда, обычно в височных и лобных отведе ниях, встречались группы частого ритма низкой ампли туды («махристость»).
По Е. А. Жирмунской, Л. Г. Макаровой и В. А. Чухровой, электроэнцефалографическая картина при исте рических гемипарезах и органических гемипарезах пос ле инсультов принципиально сходна. При органических гемипарезах в пораженной доле мозга могут появляться патологические потенциалы, так же как при истериче ских; вместе с тем деструктивные нарушения мозга не всегда сопровождаются появлением сдвигов электриче ской активности мозга. Мы наблюдали 2 больных с ис терическими гемипарезами, у которых отклонений от нормы на электроэнцефалограмме не обнаруживалось.
Приведенные данные показывают, что истерически и органически обусловленные центральные параличи мо гут давать сходную электроэнцефалографическую карти ну. Отсутствие обнаруживаемых патологических измене ний на электроэнцефалограмме не исключает возмож ности как органического, так и истерического паралича.
Истерические параличи иногда возникают как фаза выхода из истерического ступора, реже непосредственно после действия психотравмирующих раздражителей.
Так, исключенный из школы ученик (сын уважаемых родителей) во время урока открыл дверь в класс и, стоя в дверях, стал курить, поплевывая на пол. На требование учителя Н. немедленно прекра тить безобразие не реагировал. Тогда учитель, резко побледнев, по дошел к нему и ударил его правой рукой по лицу. Тут же Н. по чувствовал общую слабость. Ночью спал тревожно и, проснувшись утром, заметил, что правая рука его полностью парализована. Мышцы кисти были напряжены и ему не подчинялись. Расстрой ство всех видов поверхностной и глубокой чувствительности охва тило кисть и предплечье до локтя.
В клинике Н. был депримирован тем, что «поднял руку» на уче ника, и вообще тяготился работой в школе с детьми Пришедшие его навестить товарищи отнеслись к нему сочувственно. На третий день было проведено лечение эфирной маской Истерический пара лич был одномоментно устранен, все виды чувствительности восста новились. Н. перешел на работу в техникум и в последующие годы был здоров. Возникшее заболевание помогло ему найти выход из сложившейся ситуации.
Чаще всего истерические параличи и контрактуры возникают постепенно, путем фиксации того или иного временного нарушения двигательной функции. Еще в годы первой мировой войны во французской и герман ской литературе часто описывалось следующее типичное возникновение истерических параличей. Солдат, ранен ный в ногу или руку, первое время не мог двигать по врежденной конечностью из-за боли. Его эвакуировали в тыл. В тыловом госпитале рана заживала. Движения в этой конечности должны были бы уже восстановиться, но они не восстанавливались — развивался истериче ский паралич (госпитальная истерия Binswanger). Ана логичным образом иногда вынужденное положение ту ловища после ушиба поясничной области становилось исходным моментом для развития истерической камптокормии.
Нарушение функции, вызванное травмой, в этих слу чаях совпадало по времени с пребыванием в тыловом госпитале, в неопасной для жизни обстановке, приобре тало характер «условной приятности или желательно сти» и у субъекта, слабого или ослабленного вследствие истощения, интоксикации и т. п., закреплялось по меха низму условной связи. И. П. Павлов называл это слу чаем роковых физиологических отношений, указывая, что тут нет достаточных оснований говорить об умыш ленном симулировании симптома.
Как отмечают английские и американские авторы (Sands, Hill, Harrison и др.), во время второй мировой войны у лиц, находившихся на кораблях, истерические параличи не наблюдались. Это объясняется тем, что па ралич затрудняет человеку спасение в случае нападения противника на корабль, в связи с чем представления о его возникновении не носили характера «условной при ятности или желательности». Вместе с тем встречались такие истерические симптомы, которые не могли препят ствовать спасению больного при этих обстоятельствах.
Истерические параличи и контрактуры могут возник нуть только в том случае, если их развитие является для больного «условно приятным или желательным». При этом в патогенезе заболевания играет роль либо описан ный выше механизм истерической фиксации, либо вну шения и самовнушения.
Спорным является вопрос о так называемых физиопатических или рефлекторных параличах, впервые наблюдавшихся еще Mitchell (1864) во время американской войны и далее описанных Babinski и Froment в годы первой мировой войны. Параличи эти возникали у лиц, получавших легкие кожные ранения. Они чаще всего сочетались с контрактурой мышц кисти, при которой она принимала вид руки акушера, и сопровождались рез кими вегетативными нарушениями, расстройствами чув ствительности в виде «чулка» или «перчатки». Элект ровозбудимость обычно изменялась незначительно и лишь количественно; хронаксия несколько увеличива лась. При достаточно глубоком эфирном наркозе пара личи эти исчезали. Ряд неврологов (В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, П. М. Сараджишвили и др.) присое диняются к мнению Babinski и Froment о физиогенной, неистерической природе этих функциональных парали чей. Однако возникновение их только в военное время и лишь у военнослужащих, при отсутствии этих парали чей в мирное время, в том числе и при травмах нервных стволов, дает основание предположить роль «бегства в болезнь» и, следовательно, говорит в пользу их истери ческой природы. По нашему мнению, в этих случаях речь идет об особой группе тяжелых истерических па раличей, отличающихся резкой выраженностью вегета тивных нарушений.
С. Н. Давиденков обращает внимание на то, что исте рические параличи следует дифференцировать от пара личей содружественных, которые выражаются в невоз можности сделать какое-либо движение только потому, что выпали привычные для них синергисты и больной еще не умеет пользоваться данной мышцей в новой мо торной комбинации. Если вследствие разрушения сухо жилия станет невозможна, например, активная экстен зия основной фаланги пальца, то могут выпасть и все остальные движения пальца, общей неразработанностью моторики. Возникшее расстройство может быть ошибоч но принято за истерическое.
Нарушение способности совершения сложных двига тельных актов может приводить к истерической астазии-абазии — невозможности или нарушения акта стоя ния и ходьбы при сохранности всех остальных движений ногами. Характерным является следующее наблюдение.
Молодая женщина, по характеру деятельная, властная, энергич ная, уступила настойчивым просьбам мужа и переехала жить с тремя детьми в дом к его родственникам. Ее очень хорошо встретили и формально хорошо к ней отнеслись, но в этом доме она себя чувствовала на положении «бедной родственницы». По ночам она плакала и мечтала вернуться в деревню, в дом к своей матери. Вскоре она заболела тяжелым инфекционным заболеванием и по ступила в клинику. Когда температура снизилась и соматическое состояние улучшилось, обнаружилось, что в постели больная может свободно двигать ногами, но едва пытается встать, как ноги под кашиваются и она падает. Развилась истерическая астазия абазия. Вместе с ней обнаруживалась повышенная утомляемость, особенно при чтении, и эмоциональная лабильность, отсутствовавшая до бо лезни.
Представления о болезни стали «условно приятными или желательными», так как болезнь избавляла боль ную от необходимости вернуться в ненавистный ей дом. Эти представления и привели по механизму самовнуше ния к возникновению астазии-абазии. Больной разъяс няли характер ее заболевания. Мужу было указано на необходимость «по состоянию здоровья жены» пере ехать на жительство в деревню к ее матери. После по лучения согласия на переезд явления астазии-абазии стали быстро проходить.
Истерические гиперкинезы отличаются большим раз нообразием. Они могут выражаться в виде дрожания различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей и часто сочетаются с псевдоспаз мом мышц, осуществляющих дрожание. Это дрожание усиливается при волнении и может исчезать при отсут ствии врача в спокойной обстановке Как правило, оно исчезает во время сна Нужно заметить, что усиление под влиянием эмоций и исчезновение во время сна ха рактерно также для хореических гиперкинезов и атето за, обусловленных органическим поражением подкорко вых узлов. Отсутствие гиперкинеза в аффективно окра шенной ситуации (например, при споре с товарищами) нехарактерного ни для истерических, ни для органиче ски обусловленных гиперкинезов и говорит об их уста новочном характере. Нередко при истерии наблюдают ся гиперкинез правой руки и ротаторные движения головы.
Н. К. Боголепов и А. А. Растворова подчеркивают, что истерические и органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга, что даже при тщательном клиническом наблюдении их трудно диф ференцировать. Эта трудность усиливается еще в связи с тем, что истерический гиперкинез иногда может возникать на органическом фоне и что в свою очередь органи ческие гиперкинезы в 29% случаев возникают внезап но и бывают связаны с волнением или испугом. В общем же, по их мнению, для истерических гиперкинезов, более чем для органических, характерны возникновение в свя зи с психической травмой зависимости от эмоциональ ного состояния и исчезновение в покое, своеобразие са мого гиперкинеза, проявляющегося в форме, неизвестной врачу; недостаточная выраженность органических симп томов; наличие утрированных движений — необычных поз — и других невротических симптомов; уменьшение или временное исчезновение гиперкинеза под влиянием лечения, в частности психотерапии, а также под воздей ствием изменения психотравмирующей ситуации.
К истерическим гиперкинезам относятся и некоторые тики — быстрые координированные клонические судо рожные сокращения определенной группы мышц, сте реотипно повторяющиеся. Чаще всего при этом охваты ваются мышцы лица, однако иногда и другие мышечные группы, например при тиках в виде резкого сгибания туловища, носящего карикатурный характер, «нюхатель ного» движения, вскидывания головы с обращением взора вверх и т. п.
РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Истерические расстройства чувствительности чаще всего выражаются в анестезиях, гиперестезиях и истерических болях.
Распределение участков анестезии или гиперестезии может быть различным. Оно не соответствует ни обла стям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков, а связано с наивным представлением о распределении функций, ко торое имеется у больных, т. е. с преформирующими болезненный симптом представлениями. В связи с этим чаще всего это анестезии (или гиперестезии), охваты вающие части тела с границей в виде правильных гео метрических линий, в результате чего возникают участ ки анестезии по «ампутационному» типу — в форме чул ка, перчатки, трусиков, куртки, половины тела с грани цей строго по средней линии и т. п.
Если у больных имеется представление о границах анестезий, возникающих при органических заболеваниях, то границы истерических анестезий могут терять свой строго геометрический характер и имитировать органически обусловленные анестезии. Так, нам прихо дилось наблюдать больного с истерической гемианестезией, у которого перед приемом в стационар граница анестезии шла строго по средней линии, однако в ста ционаре, после того как он имел возможность наблю дать расстройство чувствительности, обусловленное ор ганическим процессом, граница истерической анестезии утратила геометрический характер, напоминая в этом отношении анестезию, вызванную органическим процес сом. Надо сказать, что расстройство чувствительности со строго поперечной границей, например круговой гра ницей на плече, предплечье или голени, может наблю даться не только при истерии, но и при поражении узлов симпатического пограничного ствола, а также при поражениях коры мозга.
Е. М. Орлова отмечает, что если положить в руки больному две монеты одинаковой величины и предло жить наощупь определить, какая из них больше (проба Е. Вендеровича), то больной с органически обусловлен ной гипестезией преуменьшает, а с истерической — пре увеличивает размер монеты, лежащей в больной руке. Еще старые французские авторы (Pitres и др.) отмеча ли, что болевое раздражение участка кожи на стороне истерической гемианестезии вызывает болевую реакцию зрачка, так же как раздражение участка кожи с сохран ной чувствительностью. В. М. Бехтерев указывал, что его сотруднику А. Н. Куняеву удалось получить сочетанно-двигательный, т. е. условный рефлекс на внешнее раздражение, нанесенное на область полной истериче ской анестезии. При этом наносившееся на кожу раз дражение сочеталось со звонком. Ответной реакцией служило активное сгибание пальцев.
У здорового человека нанесение легкого болевого раз дражения на кожу (укол) вызывает на электроэнцефа лограмме угнетение альфа-ритма; при этом, помимо уг нетения альфа-ритма, иногда появляются еще медлен ные ритмы. И. А. Пеймер, М. Б. Умаров и Н. А. Хромов отмечают, что на уколы булавкой в левую руку больной с полной истерической анестезией кожи этой руки не реагировал, однако при каждом уколе возникала силь ная реакция в виде появления медленных волн на элект роэнцефалограммах, снятых с правой теменной и затылочной областей. Эти изменения, по мнению авторов, свидетельствуют, по-видимому, о появлении в ответ на укол в соответствующих областях коры разлитого тор мозного процесса, препятствующего восприятию боле вых ощущений.
С. А. Чугунов наблюдал на электроэнцефалограмме больных с истерической анестезией угнетение альфа-ритмов и появление очень высоких пикоподобных коле баний потенциалов при болевом раздражении (щетин кой) участка тела с нормальной чувствительностью. В то же время на анестезированных участках повтор ные уколы щетинкой не вызывали никакого ответа в кривой электроэнцефалографических записей.
По нашим данным, как при истерической, так и при органически обусловленной анестезии реакции на элект роэнцефалограмме при нанесении укола на анесте зированную область могут отсутствовать. Однако со хранность реакции на укол, обнаруживаемая на электроэнцефалограмме, все же не исключает возможно сти существования истерической анестезии. Подавить усилием воли электроэнцефалографическую реакцию на укол иногда удается и здоровым людям.
Истерические боли могут носить самый различный ха рактер и иметь различную, иногда необычную, локали зацию. Могут быть боли, локализующиеся в ограничен ном участке головы, словно от «вбитого гвоздя» (clavus hystericus), в ногтях (истерическая онихальгия) и лю бых других частях тела. Часто боли локализуются там, где у больного имелись в прошлом физиогенно обуслов ленные боли (боли в области зажившей раны, в суста вах, по ходу нервных стволов). Сколько больных, писал Binswanger, резюмируя опыт, полученный германскими врачами во время первой мировой войны, месяцами ле чилось в лазаретах по поводу суставного ревматизма, аппендицита, невритов, особенно ишиаса, у которых в действительности были истерические артральгии, истери ческий псевдоаппендицит, истерический псевдоишиас! Степень интенсивности истерических болей может быть различной — от легких болевых ощущений до тяжелей ших болей.
Отграничение психогенных, в частности истерических, болей от физиогенных представляет иногда немалые трудности. Наши наблюдения, сделанные в клинике неврозов Ленинградского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева, показали, что если больно му дать лекарственное вещество, оказывающее болеуто ляющее действие, при условии, что характер этого ве щества ему не будет известен, оно не устраняет истери ческие боли, а также боли, вызванные постгипнотиче ским внушением. В отличие от этого боли, вызванные раздражением периферических рецепторов (например, послеоперационные боли, боли при опухолях мозга и т. п.), уменьшаются или временно прекращаются (при инфаркте миокарда — слегка уменьшаются).
Исходя из этого, мы применили фармакологическую пробу для отграничения истерических болей от физиогенных. В качестве анальгетиков при постановке пробы могут быть использованы такие лекарственные вещест ва, как пирамидон, промедол, пантопон и др. При этом наиболее отчетливые результаты наблюдались, когда проба ставилась с однократным (исключающим возмож ность привыкания) подкожным введением 1 мл 2% ра створа пантопона, обладающего более сильным анальгезирующим свойством, чем пирамидон и промедол. В качестве контроля за день до инъекции пантопона вводили физиологический раствор. Характер вводимого вещества и истинная цель его введения больному не ука зывались. Важно учесть, что пантопон может не устра нить боли, вызванные раздражением периферических рецепторов, если при этом имеются внушенные или са мовнушенные представления об их неустранимости.
Так, одному больному в ортопедической клинике, руководимой проф. М. Я. Кусликом, мы внушили в гипнотическом сне, что после хирургической операции ему будут давать определенное лекарство (подкрашенная вода) 4 раза в день и он не почувствует никаких болей. Больному была произведена операция редрессации контрак туры и пересадки сухожилий. На следующий день он 3 раза полу чал «лекарство» и болей не испытывал. Вечером больному забыли его дать. Послеоперационные боли возобновились. Ночью дважды вводили пантопон, но больной кричал от боли и просил свое «ле карство». После того как дали его «лекарство» (подкрашенную во ду), боли сразу же прекратились.
Наличие болеутоляющего действия пантопона (или подобного препарата) говорит в пользу того, что под давшиеся устранению боли были вызваны раздражени ем периферических рецепторов. Отсутствие болеутоляю щего действия пантопона говорит о психогенном харак тере болей или, во всяком случае, об участии внушения или самовнушения в их патогенезе.
РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ
К неврозу истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе которых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) играет роль механизм «условной прият ности или желательности болезненного симптома».
Клинические проявления нарушения вегетативных функций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут имитировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диаг ностические затруднения, особенно если они наслаива ются на те или иные неистерические нарушения дея тельности внутренних органов, вызывая «обострение» и «рецидивы» имевшегося заболевания. К этой группе, ве роятно, относится значительная часть больных с болез нями «внутренних органов», которым «долго не мог никто помочь» и у которых затем исцеление быстро на ступило от того или иного индифферентного средства, в действие которого они верили.
О тех картинах, при которых на первый план высту пают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры— спазм мускулатуры пищевода, вызывающий то globus hystericus — «истерический комок», подкатывающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи в пищеводе.
Истерическая рвота может быть как редкой, единич ной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень частой, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает мо ментально после приема пищи или при попытке ее при ема. В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с небольшой примесью желчи. Характер но, что, несмотря на частую рвоту, больные не истоща ются. Описывая истерическую рвоту у французских сол дат во время первой мировой войны, Roussy и Lhermitte пишут: «Обычно после более или менее длительного пре бывания в траншеях у молодого, здорового солдата, у которого в прошлом иногда отмечались расстройства пищеварения, развивалась рвота. Она становилась столь частой и упорной, что приходилось эвакуировать его в тыловой госпиталь. При первом осмотре вызывал удив ление общий хороший вид больного и порождал сомне ние в том, что рвота действительно имелась. Но наблю дение вскоре показало, что рвота действительно насту пала много раз в день без внешнего повода. Она возни кала без заметного усилия со стороны больного и не вызывала у него заметной усталости. В рвотных массах обычно находилась непереваренная пища. Аппетит у больного при этом не страдал, и больной не худел. Видимо, часть пищи все же им усваивалась. Рентгено логическое исследование и лабораторные анализы, как правило, не обнаруживали какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта».
В данном случае у солдата причиной болезни было длительное действие психотравмирующей обстановки (пребывание в траншеях). Представления о заболевании в этих условиях приобрели для него характер «условной приятности или желательности», так как соединились с представлениями об уходе из угрожающей жизни об становки. Поскольку в прошлом у него бывали расстрой ства пищеварения, то именно с ними связалось пред ставление о заболевании и привело к возникновению истерической рвоты. Пребывание в госпитале (уход из опасной для жизни обстановки) в свою очередь способ ствовало их фиксации. Аналогичным образом у некото рых женщин, страстно желающих прервать беремен ность, истерическая рвота может имитировать неукроти мую рвоту беременных. Иногда истерическая рвота мо жет сочетаться с истерической анорексией — потерей аппетита. В некоторых случаях при этом наблюдается падение веса и резкое истощение.
В психиатрическую клинику поступила больная с явлениями pseudologia phantastica и истерическими галлюцинациями, в прош лом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая истерически ми припадками.
Три года назад во время пребывания в неблагоприятной для больной ситуации у нее появились боли в области желудка, «явле ния непроходимости пищи» и частая рвота. Она стала быстро те рять в весе. Возникло подозрение на опухоль желудка, и была про изведена пробная лапаротомия в районной больнице. На операции каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости обна ружено не было. В психиатрической клинике, после того как боль ная узнала о неблагоприятном для нее изменении ситуации, у нее вновь развилась истерическая рвота и анорексия с отказом от еды, в связи с чем отмечалось резкое падение веса. При тщательном ла бораторном и рентгенологическом исследовании (обследована в хирургической клинике Карагандинского медицинского института проф. М. Г. Шрайбером) нарушений со стороны желудочно-кишеч ного тракта найдено не было.
Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте. Появление ее у детей чаще всего связано с представлением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются «зрители». Характерно следующее наблюдение.
Девочка 5 лет вечером пила молоко. Взрослые не обращали на нее внимания. Вдруг что-то оказавшееся в молоке вызвало у нее рвоту. И тут все резко изменилось. Вокруг девочки все засуетились. Взволнованная мать взяла ее на руки, стала ласкать, потом изме ряла температуру, расспрашивала бабушку о том, как девочка про вела день, отец отложил газету и стал показывать ей картинки. Сразу же девочка очутилась в центре внимания окружающих. И в следующий раз, когда она ела кашу и никто не обращал на нее внимания, появились рвотные движения и вновь наступила рвота. С тех пор рвота стала возобновляться в присутствии родителей, когда девочке не уделяли достаточного внимания. Когда же она находилась в доме одна с бабушкой, рвота не возникала.
В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нарушениям функции внутренних органов при неврасте нии, воспроизводится условнорефлекторным путем без участия механизма «условной приятности или желатель ности болезненного симптома». Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независимо от наличия при этом «зрите лей». Отграничение истерической рвоты от неврастени ческой практически важно, так как профилактика и ле чение их различны (у детей при истерической рвоте ле чение «необращением внимания» на нее, при неврастени ческой рвоте — лечение по описываемому ниже методу угашения условной связи).
Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдо аппендицита истерического происхождения, а также ис терические энтероспазмы, симулирующие картину хро нического аппендицита. В последнем случае болевые симптомы наблюдаются при давлении в нижней части живота как с левой, так, часто, и с правой стороны. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносы и па резы кишечника.
Во время первой мировой войны немецкие врачи иногда наблюдали своеобразные явления истерического метеоризма у мужчин (Ballonbauch). Степень его выра женности находилась в большой зависимости от поло жения тела.
В патогенезе метеоризма могли играть роль судо рожные сокращения диафрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незаметное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые органические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перито нита и т. п.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронто вой обстановке и являлось для него «условно приятным или желательным».
Мы наблюдали периодические, кратковременные приступы исте рического вздутия живота. Так, у одной больной сразу же после нескольких глотков любой пищи появлялись резкие боли в эпигастральной области и в течение 1—2 минут живот увеличивался в раз мерах соответственно примерно VIII месяцу беременности. Стенки живота становились напряженными и отмечался небольшой тимпа нит. При погружении в наркотический сон или после введения ат ропина в течение минуты живот принимал свои обычные размеры, при этом ни отрыжки, ни отхождения газов не наблюдалось. При рентгеноскопии отмечался умеренный гастроптоз без нарушения эвакуаторной функции желудка; проходимость пищи по желудочно-кишечному тракту была свободной. В хирургической клинике боль ной была произведена пробная лапаротомия, не показавшая откло нений от нормы.
У другой больной аналогичное увеличение размеров живота, со провождавшееся болезненностью в эпигастральной области, насту пало в течение нескольких секунд независимо от еды, при волне нии, оно держалось 3—10 минут и далее без всякого вмешательства извне исчезало в течение нескольких секунд. При этом газы не от ходили 'Больная могла вызывать у себя такие приступы по прось бе окружающих.
Вероятно, увеличение живота у обеих больных было связано с судорожным сокращением диафрагмы, а не с заглатыванием воздуха, так как он не мог бы столь быстро накопиться, а также быстро исчезнуть без от хождения газов. Одним из сравнительно редких истери ческих симптомов может являться недержание газов, обычно обнаруживаемое лишь в строго определенных условиях.
У одного нашего больного, страдавшего истерическими припад ками, громкое непроизвольное отхождение газов стало появляться лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине поло вая жизнь с женой почти полностью прекратилась.
Оказалось, что в последние 2 месяца перед началом заболевания у больного снизилась потенция (перенес тяжелый грипп, много ра ботал, недосыпал) и он стал заканчивать половой акт раньше же ны. Последняя в резкой форме выражала ему свою неудовлетво ренность, вызывая у него чувство раздражения и желания избе жать половой близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете у больного развился метеоризм, и утром произошло непроизвольное обильное отхождение газов, что вызвало у жены реакцию отвращения с отказом от полового сближения.
Отхождение газов, совпав с избавлением от неприятных супру жеских обязанностей, далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного «условно приятным или желатель ным». Когда в результате проведенной каузальной психотерапии больной сам пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей и осознал генез болезненного симптома, эти явления прекратились.
Со стороны дыхания нередко наблюдается периодиче ская одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звука ми (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), т0 имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдо астматические приступы). Характерно следующее наб людение.
Девушка 27 лет, всегда легко утомляемая, эгоистичная, склон ная к театральности, отказала сделавшему ей предложение моло дому человеку в надежде выйти замуж за другого, который ей больше нравился. Неожиданно этот второй порвал с девушкой от ношения, первый же к ней не вернулся. Вместе с тем дома возник ла крайне неприятная для больной обстановка После разрыва с женихом она не спала, была «как в тумане». Появилось чувство клубка в горле и далее приступы одышки, сопровождавшиеся зву ками, напоминающими ржание. С диагнозом астматического состо яния была направлена в терапевтическую клинику Карагандинского медицинского института, где признаков астмы не обнаружили. При ступы же одышки и «ржания» вскоре трансформировались в частое, очень громкое покашливание. Больная была ипохондрична, фикси рована на соматических ощущениях, считала необходимым оста ваться для лечения в больничных условиях и полагала, что на нее «наслал порчу» первый жених за то, что она отказалась выйти за него замуж.
В детстве больная перенесла коклюш. В 16-летнем возрасте пос ле неприятностей у нее развились явления «сужения пищевода» и в течение месяца «проходила только жидкая пища», затем все эти явления очень быстро полностью прекратились.
Заболевание возникло у истероидной личности под влиянием психотравмирующих воздействий (крушение ее надежд). Оно давало ей «выход» из ставшей для нее несносной ситуации.
Деятельность сердечно-сосудистой системы, как из вестно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны условнорефлекторных раздражителей, сигнали зирующих о событиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего от мечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие при ступы стенокардии (истерическая стенокардия). Послед ние годы, в связи с тем что картины стенокардии и ин фаркта миокарда стали известны самым широким кру гам населения, истерическая стенокардия и истерический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изредка наб людаются приступы тахикардии или сердечно-сосуди стые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отли чаются от «неврозов сердца», отнесенных нами к про явлениям неврастении, тем, что в основе их лежит ме ханизм «условной приятности болезненного симптома». Заболевания эти дают больному определенные житей ские выгоды: освобождение от неприятной работы, из бавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание «положения больного» в семье. Отсюда демонстративность появления болезненных проявлений лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), нередко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые «исцеле ния», когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся «условно приятными или желательными». Характерно следующее наблюдение.
Больной Р., 42 лет, 2 года участвовал в тяжелых боях, был три жды ранен. В госпитале после четвертого легкого ранения появи лись боли в области сердца, никуда не иррадиировавшие, сопровож давшиеся одышкой с небольшой тахикардией, длившиеся 10—15 минут. Они стали повторяться помногу раз в день, главным обра зом в присутствии врачей, и не наблюдались, когда больной был увлечен чем-либо. На электрокардиограмме каких-либо отклонений от нормы не обнаруживалось. Нитроглицерин и другие медикамен тозные средства никакого эффекта не давали. После демобилизации без устали работал на заводе. Боли в сердце полностью прекрати лись.
У одной больной «истерический невроз сердца» возник тогда, когда свекровь и родные стали настаивать, чтобы она пошла на работу; больная же не хотела оставлять ребенка на их попечение. Возникшая болезнь помогла удовлетворению ее желания. В другом случае заболевание было прямо связано с претензией на получение пенсии.
Со стороны мочевыделительной системы может быть истерическая задержка мочи, вызванная иногда спаз мом сфинктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспускание. Aboulker и Chertoc (1965) описы вают 5 случаев полной или частичной истерической за держки мочи в течение 5—6 суток, одномоментно устра ненной прямым гипнотическим или косвенным внушени ем. Изредка встречается истерическое недержание мочи. Иногда наблюдается истерическое учащение позывов на мочеиспускание.
У одной нашей больной развились частые позывы на мочеиспус кание, причем она могла мочиться только дома и поэтому факти чески не могла выходить из дома. Особенностью ситуации, породив шей у нее это нарушение, являлось то, что пребывание дома, т. е. невозможность выходить из него «ввиду болезни», приобрело для нее характер «условной приятности или желательности». Психоте рапия, вскрывшая генез этого нарушения, привела к его быстрому устранению.
Сравнительно редко встречаются истерические нару шения сексуальной функции у мужчин.
Так в одном случае полная импотенция развилась у жениха после того, как он разочаровался в невесте, но был вынужден на ней жениться Импотенция в отношении жены сохранилась и после брака, хотя при близости с другими женщинами она не наблюда лась. Эта импотенция являлась для него «условно приятной или желательной» и, действительно, вскоре привела к расторжению тя гостного для него брака. В другом случае избирательная истериче ская импотенция развилась у больного, жена которого неоднократ но после половой близости с ним оскорбляла его мужское достоин ство и в резкой форме высказывала свою неудовлетворенность. По ловое влечение к жене угасло и в отношении ее развилась импотен ция. Между тем во время сна у больного возникали эрекции и пе риодические поллюции. Длительные эрекции также часто возникали днем в отсутствие жены. Наступившая импотенция избавляла от супружеской жизни, ставшей неприятной.
В романе «Красное и черное» Стендаль замечает, что иногда мужчина в определенной ситуации считает как бы своим долгом пойти на половое сближение даже вопреки своему желанию (devoir de la situation). К этому его обязывает как бы мужская честь. Скрытое нежелание сближения и в связи с этим «условная прият ность или желательность» его неудачи и могут привести в этих слу чаях по механизму самовнушения к импотенции, т. е. к торможе нию как условнорефлекторного, так и безусловнорефлекторного по лового возбуждения. При этом потенция обычно в других случаях сохранена.
От истерической импотенции следует отличать угнете ние полового возбуждения, возникшее по механизму внешнего торможения (например, под влиянием раз дражителя, вызывающего ориентировочную, болевую или другую безусловную реакцию), а также нарушение функции, связанное с тревожным ожиданием неудачи. В отличие от истерической импотенция в этих случаях не является для больного «условно приятной или жела тельной».
К истерическим нарушениям сексуальных функций у женщин относятся, как указывалось, некоторые случаи вагинизма, вызванные нежеланием полового общения.
Так, у нашей больной 18 лет, по характеру упрямой, эгоцентрич ной, склонной к театральности, истерический вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вы нужденным браком с нелюбимым человеком значительно старше ее, к тому же резко ограничивавшим ее свободу. До этого половая жизнь с любимым партнером явлениями вагинизма не сопровож далась.
Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и ощущением «жгучей боли». Возникал сначала при попытках введения мужского полового органа, далее при одном его наружном прикосновении к половым органам и со провождался сжатием бедер и рядом экспрессивных движений. При отвлечении внимания гинекологическое исследование реакции не вызывало. Вскоре это привело к возникновению у мужа психоген ной импотенции, заставившей его обратиться за врачебной по мощью.
Психотерапия была направлена на разъяснение причины болез ни и рекомендацию принять решение для устранения психотравми рующей ситуации. Супруги разошлись. Через год больная вышла замуж за другого и стала жить с ним нормальной половой жизнью. Ее бывший муж после лечения обнаружил нормальную потенцию с другой женщиной.
В данном случае истерический вагинизм II степени возник у истероидной личности. В основе его лежал ме ханизм «условной приятности» болезненного симптома. Заболевание в конце концов избавило больную от не желательного брака. При половой жизни с адекватным партнером вагинизма не наблюдалось, т. е. он носил из бирательный характер. Интересно отметить, что ваги низм жены явился причиной психогенной импотенции мужа, как это нередко наблюдается.
Видимо, к истерии должна быть отнесена и психоген ная фригидность, в основе которой лежит «нежелание» испытывать оргазм от близости с партнером, к которому нет доверия.
Нередко истерическим симптомом может являться дисменорея. Когда до того безболезненные менструации у девушки становятся болезненными, замечает гинеко лог Mayer, часто причина этого лежит в протесте против неблагоприятно сложившейся для нее обстановки.
Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некото рых меноррагий.
У больной, описанной Mayer, менструации были частые и дли тельные, когда она находилась с мужем, и становились нормаль ными, если она уезжала от него в Швейцарию. «Мне менструации приятны,— сказала она,— так как освобождают меня от неприят ных супружеских обязанностей».
Балерина одного из Ленинградских академических театров рас сказала нам, что ей и трем другим балеринам поручили исполнить ненавистную им роль — танцевать четверку «Фресок» из балета «Конек-Горбунок». Спектакль пришлось перенести, так как у двух из них менструация началась раньше времени. После этого спек такль еще дважды переносили по той же причине. В четвертый раз он был отменен, так как вечером накануне спектакля у одной из балерин без видимой причины поднялась температура до 37,8°. После отмены спектакля температура вновь стала нормальной. Ка кого-либо соматического заболевания обнаружено не было.
У другой известной нам солистки балета, если ей поручалось исполнение не нравившейся партии, либо возникал психогенно об условленный подъем температуры тела, либо начиналась менструа ция, избавлявшая от порученной роли.
Очень редко встречается ложная истерическая бере менность.
Под наше наблюдение в психиатрическую клинику Карагандин ского медицинского института была переведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что она с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объ ективном исследовании беременность не была обнаружена.
Больная по характеру общительная, энергичная, с живой фан тазией, склонная к театральности. Окончила 5 классов. Менструа ции с 16 лет, до последнего времени регулярные, обильные, безбо лезненные. Замужем с 18 лет. В 30 лет овдовела, оставшись с 2 детьми. В 45 лет вторично вышла замуж за человека, которого очень полюбила. Через 6 месяцев после замужества муж ее оста вил. Тяжело это переживала, стала плохо спать, пропал аппетит, значительно астенизировалась. Вскоре после ухода мужа стала за мечать, что у нее появилось влечение к острому и соленому, как это бывало раньше во время беременности, часто возникала тошно та и несколько раз была рвота. Менструации хотя и продолжали наступать регулярно, но стали очень скудными и длились вместо обычных 3 дней лишь несколько часов. Увеличились молочные же лезы и из них стало выделяться молозиво. На V месяце вообра жаемой беременности больная почувствовала «шевеление плода». Живот стал увеличиваться. Говорила оставившему ее мужу и ок ружающим, что она беременна и ждет ребенка.
Через 7 ½ с месяцев со дня ухода мужа начались «роды». Появи лись схваткообразные боли. Больная заметила, что у нее «отошли воды», и была доставлена в родильный дом. «Схватки» были очень частыми и сильными, живот — резко увеличенным. Дежурный пер сонал вызвал врача, готовясь немедленно принять роды.
Гинекологом обнаружено, что живот резко вздут, стенка его на пряжена. Подкожножировой слой на животе незначительный Раз меры матки не увеличены. Узнав, что врач беременности у нее не находит, больная дала бурную аффективную реакцию, кричала, извивалась «в схватках», угрожала покончить жизнь самоубийст вом, если у нее не будут принимать «роды».
При поступлении в психиатрическую клинику резкие схватко образные боли держались. На 2-й и 3-й день «схватки» стали реже, живот оставался резко увеличенным, вздутым, напоминая по раз мерам живот на VII месяце беременности. К вечеру он заметно уменьшался в размерах. Больная настаивала на том, что она бере менна, однако под влиянием убеждения и внушения через неделю стала допускать, что беременности у нее нет. Живот резко умень шился в размерах, выделение молозива прекратилось и через 2 не дели она была выписана.
В данном случае картина ложной истерической бере менности возникла у истероидной личности, астенизированной психической травматизацией и недосыпанием. Эта картина ложной беременности возникла по механиз му самовнушения в связи с ее «условной приятностью или желательностью» для больной — страстным жела нием иметь ребенка в надежде вернуть мужа.
Старые авторы нередко описывали различные ангиотрофические расстройства, имевшие характер «религиоз ных стигм». Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нане сенными в состоянии религиозного экстаза с последую щей амнезией. Возможность возникновения истериче ских ангиотрофических расстройств (учитывая, что пу тем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пу зырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма вероятна.
РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И РЕЧИ
Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным образом в нарушениях зрения и слуха.
Среди истерических расстройств зрения часто встреча ется концентрическое сужение поля зрения. Обычно оно двустороннее. Часто сочетается с извращением цвето ощущения и изменением границ поля зрения для от дельных цветов. В отличие от того, что встречается в норме, границы на красный цвет оказываются шире, чем на голубой. Важно отметить, что даже резко выражен ное истерическое сужение поля зрения не мешает боль ным ориентироваться в пространстве.
Иногда встречаются истерические скотомы и крайне редко — истерическая гемианопсия. При повторных ис следованиях у больных часто получаются совершенно различные данные.
Среди истерических расстройств зрения описана так же истерическая астенопия — быстрая утомляемость зрения.
Истерический амавроз — полная истерическая слепо та — может быть как на один, так и на оба глаза. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохранным, так как больные при этом пользуются «слепым» глазом. При полной истери ческой слепоте на оба глаза больные глубоко убеждены в том, что они «абсолютно ничего не видят», однако в действительности обнаруживают сохранность зритель ных восприятий (видят), хотя и не сознают этого. Этим объясняется то, что при «слепоте» больные никогда не попадают в опасные для жизни условия. На электроэн цефалограмме при освещении «слепого» глаза обнару живается реакция на световой раздражитель.
Ученица 7-го класса Р. плохо отвечала у доски. Учительница, бросив нелестную реплику по ее адресу, предложила ей сесть на место. У девочки на глазах назернулись слезы, и все кругом стало темным. Свою парту она не смогла найти, так как ничего не стала видеть и беспомощно натыкалась на предметы, передвигаясь ощупью с вытянутыми руками. Взволнованная учительница тут же отвезла ее в клинику.
Мимика девочки застывшая, тревожно-растерянная, движения замедленные, речь тихая, монотонная, глаза широко раскрыты, взор неподвижный. Жалобы на полную слепоту на оба глаза с потерей светоощущения. На вопрос, видит ли она, как гасят и зажигают электрическую лампочку, отрицательно покачала головой. Зрачки умеренной ширины. Реакция на свет живая. Конъюнктивальный и глоточный рефлексы отсутствуют, корнеальный — сохранен. Глаз ное дно в пределах нормы (осмотрена окулистом доцентом Р. Н. Шапиро). Во время осмотра ей сказано: «Пойди, деточка, сядь на тот стульчик» и жестом показан стул в углу кабинета, на который ей следует сесть. Она тут же прошла и села на этот стул, обнаружив сохранность зрения. Через минуту ей предложено пере сесть на стул возле столика и жестом показан стул; она на него пересела, вновь продемонстрировав сохранность зрения. На вопрос, сколько пальцев ей показывают, ответила, что не видит...
Проведено косвенное внушение наяву. Указано, что зрение пол ностью восстановится через 1—2 минуты после того, как в глаза будет закапано лекарство. Введены цинковые капли в оба глаза.
Предложено спокойно посидеть, закрыв оба глаза руками, и вну шено, что, когда врач отнимет от глаз ее руки, зрение будет вос становлено Через минуту зрение восстановилось. Особенно благо дарна врачам была учительница.
В данном случае механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома очевиден. Раз вившийся истерический амавроз носил характер избира тельного элективного невидения окружающего. В этом отношении клиническая картина истерической слепоты и глухоты имеет много общего.
Истерическая глухота, особенно в военное время, встречается значительно чаще, чем истерическая слепо та. У контуженных она обычно сочетается с мутизмом. Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин.
В мирное время исходным пунктом для развития исте рической двусторонней глухоты чаще всего является ка кое-либо временное физиогенно обусловленное наруше ние слуха. Вследствие «условной приятности или жела тельности» болезненного симптома оно фиксируется путем самовнушения. Истерическая глухота может воз никнуть и без всякого непосредственно обусловленного физиогенно нарушения слуха. В этих случаях глухота развивается путем самовнушения представлений, являю щихся «условно приятными или желательными», о том, что слух утрачивается. Например, у человека, у которо го в прошлом наступало временное снижение слуха — «закладывало» уши во время простудного заболевания, или который слышал, что вследствие простуды можно оглохнуть, длительное пребывание на холоде может по родить преформирующие болезненные симптомы пред ставления о прогрессирующем снижении слуха и по указанному выше механизму самовнушения привести к возникновению глухоты.
Возникновению истерической глухоты на одно ухо ча сто предшествует травма или какое-либо местное забо левание уха, способствующие появлению представлений об утрате слуха на данное ухо.
В военное время истерическая глухота развивается обычно в связи с близким разрывом снаряда, часто на слаиваясь на снижение слуха, возникающее в резуль тате баро-, вибро- и аку-травмы. Представления о глу хоте, возникшей якобы от близкого разрыва снаряда, сочетаясь с представлением о возможности уйти из опасной для жизни фронтовой обстановки, связываются друг с другом и приобретают характер «условной при ятности или желательности». Будучи эмоционально за ряжены, они, вероятно, сопровождаются сильной отри цательной индукцией и, таким образом, исключают конт роль, влияние остальных частей полушарий, ведут в ре зультате к возникновению самовнушенной, истерической глухоты.
И, действительно, клиническая картина этой глухоты показывает, что она совсем не является простой фикса цией в прошлом физиогенно обусловленного снижения слуха, так как резко отличается от него по своей симп томатике.
Для нее характерна способность больных при наличии у них «полной, абсолютной, двусторонней глухоты» тем не менее воспринимать звуковые раздражители (в том числе речь) независимо от их громкости и сложности, а в связи с их информационным значением и направ ленностью его внимания. Таким образом, «глухота» но сит характер избирательного неслышания окружающего. Она распространяется на одни и не распространяется на другие раздражители. При этом больные с «полной двусторонней глухотой» убеждены в том, что слух ими полностью утрачен на все звуки независимо от их ин тенсивности, высоты или сложности. Они не отдают себе отчета в восприятии звуков и порой адекватно реаги руют на некоторые слуховые раздражители. В целом эти больные в первые дни болезни часто несколько затор можены.
Такая картина полной двусторонней истерической глу хоты была описана нами в 1945 г. под названием парци альной или, правильнее, избирательной (элективной) глухоты. Больной с этой формой глухоты при условиях, исключающих возможность чтения по губам, особенно при отвлечении внимания, выполняет независимо от силы и интонации голоса предложенные ему в устной форме действия — покашлять, глубоко дышать, задер жать дыхание, показать язык, посмотреть вверх и т. п. (слышит). В то же время устные предложения назвать или написать свою фамилию он не выполняет (не слы шит). На заданный устный вопрос: «Вы слышите?» ча сто тут же отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно ничего не слышит на оба уха. Недоуме вает при указании на противоречие между утверждением о «полной глухоте» и выполнением ряда устных предложений.
Примерно через 2—3 дня описываемая картина начи нала меняться. Больные становились более живыми, ак тивными, менее заторможенными. Вместе с тем при обычном клиническом наблюдении и исследовании все реже и реже, а далее и совсем не удавалось обнаружить у них сохранность слуха. В отличие от избирательной глухоты эта глухота была названа нами тотальной.
Среди лиц, заболевших в связи с близким разрывом снаряда, в первые часы или дни заболевания избира тельная глухота или глухонемота встречалась более чем у 90%, а тотальная — менее чем у 10% больных. Через неделю от начала заболевания, наоборот, более чем у 90% больных наблюдалась тотальная и менее чем у 10% —избирательная глухота. Больные как с той, так и с другой формой глухоты в отличие от больных с ор ганически обусловленной глухотой способны модулиро вать свой голос. Несомненно, что и при тотальной фор ме истерической глухоты слух также сохранен, но его не удается так легко обнаружить простым клиническим наблюдением. Отсюда понятно, что на электроэнцефа лограмме у больных с полной двусторонней истерической глухотой любой формы обнаруживается такая же реак ция на звуковые раздражители, как у людей с сохран ным слухом, в то время как у больных с полной двусто ронней органически обусловленной глухотой она не об наруживается. У контуженных с истерической глухотой особенно интенсивные изменения на электроэнцефало грамме начинают обнаруживаться в тех случаях, когда в качестве звукового раздражителя обследующие при меняют беседу о больном неприятного для него содер жания.
Поскольку слух у больных с истерической глухотой сохранен, естественно, что у них могут быть выработаны условные рефлексы на звуковые раздражители (Л. Б. Перельман, Я. С. Темкин и И. Л. Губарь, Т. В. Ковшарова и др.), а также вызваны описанные В. М. Бехтеревым ауропальпебральные и улитко-зрачковые рефлексы (Я. С. Темкин).
Сохранность слуха у больных с истерической глухотой давно отмечалась клиницистами. Так, еще Bernheim указывал, что больные эти «слышат не слыша», т. е. не сознают воспринимаемого. Во время первой мировой войны Gopfert, предлагая больным с истерической глу хотой петь под аккомпанемент рояля и меняя в процес се пения тональность или темп музыки, неоднократно наблюдал, что пели больные сообразно с музыкой, об наруживая сохранность слуха.
М. И. Аствацатуров отмечал, что эти больные обычно либо совсем не стремятся читать по губам, либо выра батывают у себя эту способность чрезвычайно быстро. При этом они часто обнаруживают сохранность слуха, отличая при чтении по губам звуки, имеющие одинако вую оральную формулу, например «ш» от «ж», «г» от «х», «п» от «б» («шар» от «жар», «папа» от «баба»). Наоборот, якобы искусно читающие по губам, по Я. С. Темкину, теряются и утрачивают эту способность, когда экспериментатор переходит на беззвучный шепот. В годы Великой Отечественной войны Я. С. Темкин за мечал, что, когда врачи в присутствии этих больных на чинали обсуждать вопрос об операции для возвращения этим больным слуха, у них появлялась эмоциональная реакция.
В ряде случаев сохранность слуха у больных с «функ циональной глухотой» наблюдали в тыловых госпиталях Л. Б. Перельман и Ю. Е. Рахальский. Л. Б. Перельман вступал в переписку с больным и одновременно произ носил вслух то, что он писал. В процессе беседы он начинал все чаще и чаще не дописывать произносимые им слова. При этом больной начинал «догадываться» о том, что ему писалось, даже тогда, когда были напи саны лишь первые буквы слова и характер писавшегося текста не мог быть им предугадан. Обнаруживалось, что больной слышит речь, которая произносилась вра чом. Постепенно больной и сам убеждался, что он слы шит, и это имело лечебное значение.
Возможность установления с больным устного кон такта при избирательной глухоте и глухонемоте позво лила нам (1945) предложить простой прием, примени мый не только для выявления слуха, но и для лечения истерической глухоты или глухонемоты. Прием основан на установлении с больным речевого контакта. Техника его заключается в следующем. Внимание больного фик сируют на его соматическом обследовании (на степени сохранности слуха внимание не фиксируется), для чего врач считает пульс у больного, а затем переходит к неврологическому исследованию черепномозговых нервов. Проверяет реакцию зрачков на свет, затем, огра ничивая движения своих губ при речи (что исключает возможность чтения речи по его губам — способность, которая может развиться только у лица, давно утратив шего слух), произносит: «Оскальте ваши зубы», и одно временно демонстрирует это движением своих губ. Далее врач предлагает больному показать язык, не сопро вождая эти слова показом. Обычно больные с избира тельной глухотой выполняют эти устные требования, обнаружив сохранность слуха. На этом внимание не фик сируется, и врач быстро переходит к исследованию подвижности глазных яблок. Говорит больному, пока зывая свой палец: «Следите глазами за моим пальцем», и в то же время поясняет это жестами: пальцем второй руки указывает на глаза больного и на свой палец, потом, поставив палец вправо от глазных яблок больного, говорит: «Смотрите направо», далее, передвинув палец налево, говорит: «Смотрите налево», а затем, передви гая палец направо, говорит: «Смотрите вверх», т. е. пер вые два предложения сопровождает соответствующими жестами, последующие — жестами в противоположную сторону. При этом больной выполняет устное распоря жение, хотя оно расходится с тем движением, которое врач делает, и, таким образом, вновь обнаруживает сох ранность слуха и адекватную реакцию на слуховые раздражители. Если тем же ровным голосом далее ука зать больному, что он слышит, то обычно больной про должает утверждать, что «он абсолютно глух», и глухо та не устраняется. Но если спросить: «На какое ухо вы лучше слышите?» (т. е. допуская существование болез ни), и далее, если у больного имелся одновременно и мутизм: «Ну, говорите, вы можете говорить, откашляй тесь, говорите!» — больной обычно указывает, что «на одно ухо немножко слышно стало», и быстро выходит из болезненного состояния, вступая в случае глухоты в речевой контакт. Вся процедура обследования и лече ния при этом занимает лишь несколько десятков секунд и не требует специального оборудования.
Таким образом, нам удавалось купировать полную ис терическую глухоту, глухонемоту и так называемую комоционную, или контузионную, или травматическую, глухонемоту с давностью заболевания до 3 суток в 25% случаев в течение нескольких десятков секунд или не скольких минут.
Интересно отметить, что полная двусторонняя глухота, внушенная в гипнотическом сне, также является по су ществу глухотой избирательной. Так, загипнотизирован ный с внушенной глухотой «не слышит» речь окружаю щих, стук и тому подобные звуки, однако речь гипно тизера он продолжает слышать. В опытах С. Л. Левина у исследуемых в бодрствующем состоянии вырабатыва ли условный секреторный рефлекс на звонок, метроном, красный свет и касалку. При погружении в гипнотиче ский сон эти условные рефлексы сохранялись, хотя не сколько снижались по величине. При внушении же пол ной глухоты условные рефлексы на звонок и метроном исчезали или очень резко снижались, хотя на касалку или красный свет сохранялись; при внушении слепоты они исчезали только на зрительные и при внушении ане стезии — только на тактильные раздражители (ка салку).
Так, например, на звонок у исследуемой выделялось 27 капель слюны в гипнотическом сне, при внушении глухоты на тот же звонок — 5 капель, при внушении восстановления слуха — 28 капель. Присутствуя на этих опытах, мы обратили внимание, что во время внушенной глухоты больная могла слышать речь врача и выпол нять его распоряжения, в то же время утверждая, что она абсолютно глуха, и не реагируя на речь, исходив шую от других лиц. По существу аналогичные явления наблюдали мы, а также Г. Я. Хволес при исследовании больных методом электроэнцефалографии, на чем мы остановимся при рассмотрении лечения внушением в состоянии гипнотического сна.
Приведенные данные показывают, что истерическая глухота не является глухотой в том смысле, в каком это понимается при органически обусловленной утрате слуха. Она характеризуется избирательным неслышани ем окружающего, при котором восприятие звуковых раздражителей происходит, но не осознается.
Как видно из приведенных данных, истерическая глу хота является глухотой самовнушенной. В основе ее ле жит самовнушенное представление о том, что слух утра чен. При этом воспринимаемые звуки не находят доста точного отражения в сознании и не осознаются. По су ществу и истерическая глухота, истерическая слепота и истерические параличи — это самовнушенные истериче ские ипохондрические идеи, так как ни глухоты, ни слепоты, ни паралича в том смысле, в каком эти понятия применяются при оценке органически обусловленных нарушения функций, не имеется.
Наиболее частым из истерических расстройств голоса и речи является истерическая афония (утрата звучно сти голоса), мутизм (немота) и заикание. Изредка встречаются истерические афазии, имитирующие карти ну органической афазии. Иногда лишь тщательное кли ническое исследование и наблюдение за динамикой раз вития афазии — появление внезапного резкого скачко образного улучшения, не свойственного органическим афазиям, позволяет отграничить их от последних. Для дифференциальной диагностики имеет значение и обна ружение приведенных выше общих особенностей психи ки, свойственных больным истерией, при органических афазиях — сопутствующих симптомов очагового пораже ния мозга. Нередко истерическая афазия возникает у субъекта, либо наблюдавшего больных с органически ми афазиями, либо имеющего медицинское образование.
В основе истерической афонии лежит истерический паралич голосовых связок; голосовая щель остается открытой при значительном напряжении голосовых свя зок. В отличие от афонии, органически обусловленной, кашель у больных остается звучным. Истерический му тизм чаще всего возникает под действием психических травм, сигнализирующих об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего Изредка мутизм или афония наслаиваются на небольшой ларингит или по добные заболевания.
Больные с истерическим мутизмом обычно утрачива ют способность произносить как слова, так и отдельные фонемы. Иногда сохраняется возможность издавать лишь нечленораздельные звуки. Кашель обычно звуч ный. Часто у больных с мутизмом, возникшим после близкого разрыва снаряда, нам приходилось наблюдать нарушение произвольных движений языком. Больные медленно двигали им во рту и не могли высунуть его за пределы ротовой полости. Часто при этом имелась исте рическая гипестезия языка, зева и кожи в области трахеи.
В отличие от больных с шизофреническим мутизмом эти больные искали речевого контакта, жестами пояс няя, что речь ими утрачена, охотно вступали в письмен ный контакт. В отличие от больных афазией письмо, чтение, а также понимание устной речи (если одновремен но не было глухоты) не были нарушены. В то же время обращало на себя внимание, что больные неохотно де лали попытки говорить, предпочитая изъясняться пись менно. Если же исследующие начинали настаивать на том, чтобы они попытались говорить, больные ограни чивались тем, что с шумом выдыхали воздух.
Как указывал С. Н. Давиденков, на основании наб людений, сделанных им во время первой и второй ми ровой войн, иногда истерический мутизм наслаивается на легко выраженные явления моторной афазии, возник шей после травмы черепа (у контуженных) и протекаю щей в виде дизартрии или афатического заикания. Од новременно у больных имеются и другие признаки по ражения мозга (легкий правосторонний гемипарез). И. М. Тонконогий описал наслоение такого мутизма при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Истерический мутизм может сразу прекратиться и наступает выздоровление Однако в большинстве случа ев он переходит в истерическую афонию или истериче ское заикание, причем в последнее — чаще. Если мутизм наслаивался на афатическое заикание, то по миновании мутизма оно может обнаружиться и продолжаться. Истерическое заикание может возникать и самостоя тельно. В тех случаях, когда при истерическом заикании речь приобретает необычный, вычурный, иногда теат ральный характер, отграничить его от других видов заи кания не представляет трудностей. Так, у одного из на ших больных истерический мутизм перешел в заикание, выражавшееся в дублировании всех слогов и частом легком подпрыгивании, у другого оно сопровождалось театрально-патетическими интонациями.
Несомненно, что и легкое афатическое заикание, воз никающее после снятия истерического мутизма, может перейти в истерическое, которое в этих случаях будет его имитировать. Истерическое заикание у контуженно го значительно отличается от заикания у лиц, страдаю щих им с детского возраста. Контуженные с истериче ским заиканием не стесняются своего болезненного симптома, как заикающиеся с детства. Заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить на едине с собой, а также при пении, шепотной и отражен ной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений, эмбололалии или эмболофразии (включения в речь легко произносимых стерео типных слов и фраз). Нередко встречается удваивание или многократное повторение первых букв или слогов слова.
Для выяснения причин этих особенностей истериче ского заикания у контуженных мы выяснили представ ления о заикании, имевшиеся у 30 здоровых мужчин, никогда не переносивших контузии и не лежавших в одних госпиталях с заикавшимися больными. Исследуе мым предлагалось изобразить заикание, представить себе, что они после контузии были немыми и только сейчас начали говорить, неполностью излечившись. Ока залось, что изображавшиеся ими расстройства речи со ответствовали заиканию у контуженных. Так, 24 иссле дуемых говорили, сдваивая или многократно повторяя первые буквы или слоги слова (ссссспасибо, ддддоктор, или спапапасибо, дддоктор или тататаварищ дооооктор, или сппааасибо, доооктор). У 21 судорожные сопутст вующие сокращения лицевой мускулатуры или содруже ственные движения отсутствовали, у 29 не наблюдалось эмбололалии или эмболофразии. У 23 исследуемых при шепотной речи и пении заикание сохранялось.
Таким образом, клинические особенности истерическо го заикания у контуженных определяются преформирующими болезненный симптом представлениями.
Истерическая глухота и мутизм часто сочетаются, да вая истерическую глухонемоту (сурдомутизм). Она очень редко возникает в мирное время и встречается почти исключительно в военное время у военнослужа щих в связи с близким разрывом снаряда. Для нее ха рактерны все те особенности, которые были указаны на ми при описании истерической глухоты и мутизма. Иногда истерическая глухонемота возникает как фаза выхода из истерического ступора.
Мимика у больных с истерической глухонемотой ча сто живая, экспрессивная, иногда застывшая, с псевдодементным оттенком. Движения замедленные. Жестами они указывают на свои уши, гортань, язык, давая по нять, что слух и речь ими утрачены. Пишут крупными буквами: «Я ничего не слышу и не могу говорить». При этом, как уже указывалось, в первые часы и дни от на чала заболевания больные совершенно явно могут обна руживать сохранность слуха (избирательная глухота) и тут же утверждать, что абсолютно глухи. Через несколь ко дней после начала заболевания они становятся все менее заторможенными, более активными, охотно пере писываются, участвуя в играх, следят за происходящим в палате. Вместе с тем все труднее становится обнару жить у них сохранность слуха.
Если истерическая глухонемота возникает у лиц, пе ренесших воздушную коммоцию, больные вялы, адинамичны, мимика у них застывшая, маскообразная. Они отмечают чувство общей слабости, разбитости, головную боль, часто боли в грудной клетке и мышцах туловища вследствие полученной воздушной травмы и ушибов поясницы. Иногда наблюдаются рассеянные неврологи ческие микросимптомы; при отоскопии часто обнаружи ваются выраженные изменения со стороны барабанных перепонок. Однако глухота при этом является избира тельной.
Во время первой мировой войны большинство авторов рассматривали глухонемоту, возникшую после контузии, как истерический симптом. Во время второй мировой войны большинство авторов, наоборот, стали полагать, что возникшая после воздушной коммоции глухонемота является особой коммоционной травматической или постконтузионной глухонемотой, вызванной якобы чисто физическим действием воздушной травмы. Эта точка зрения является в настоящее время широко признанной и нашла свое отражение даже в учебниках: «После воздушной травмы весьма часто наблюдается глухоне мота (сурдомутизм),— пишется в одном из них.— В пер вые дни эта глухонемота отмечается в подавляющем большинстве случаев (в 80—90%). Эта глухонемота не правильно считалась истерическим симптомом. В основе ее лежит охранительное торможение, задерживающееся дольше в области слухового анализатора и теснейшим образом связанном с ним речедвигательном анализаторе, чем в остальной коре». Существование «коммоционной глухонемоты, такой, какой она понимается указанными психиатрии и В. А. Гиляровским в руководстве по пси хиатрии, а также А. Г. Ивановым-Смоленским.
Мы полагаем, что коммоционной, или травматической, глухонемоты, такой, какой она понимается указанными выше авторами, не существует. Это истерическая глухо немота, ошибочно принимаемая за коммоционную. В пользу этого говорит сама клиническая картина так называемой коммоционной глухонемоты: она характери зуется тем, что в первые 1—3 дня от начала заболева ния глухота носит избирательный характер и клинически тождественна описанной выше истерической избиратель ной глухоте и далее переходит, как это характерно для последней, в тотальную форму.
Так как огромное количество работ, посвященных вопросу глухонемоты у контуженных, было написано по чти исключительно на основании наблюдений, сделан ных авторами в тыловых госпиталях во время первой и второй мировой войн, клиника раннего периода так на зываемой посткоммоционной глухонемоты осталась ма лоизученной. Между тем именно в раннем периоде бо лезни особенно отчетливо выступают явления, указыва ющие на истерический генез глухонемоты. В этой связи приводим наше наблюдение раннего периода заболе вания1.
Больной Ф., 31 года, поступил в нервно-психиатрическое отделе ние при полевом подвижном госпитале 18/IV 1945 г. в 14 часов, че рез 3 часа после воздушной контузии. Жалобы на полную потерю слуха на оба уха и утрату способности речи
Anamnesis vitae. Нервно-психические заболевания в семье отри цаются. Рос здоровым ребенком. Раньше расстройствами слуха и речи не страдал. По характеру общительный, вспыльчивый. До ар мии — почтовый служащий. Образование 6 классов.
Anamnesis morbi. В 11 часов 18/IV 1945 г. в первый день боя контужен взорвавшимся вблизи фауст-снарядом. Помнит вспышку света и звук выстрела, потом на несколько десятков секунд поте рял сознание. Рвоты не было. Очнувшись, ощутил сильную слабость, «голова была, как в тумане». Вскоре обнаружил, что полностью утратил способность слышать и говорить. Через час поступил на ПМП, откуда сразу в медсанбат и на автомашине — в полевой гос питаль.
Status praesens. Поступил через 3 часа после воздушной конту зии. При поступлении малоподвижен. Движения несколько замед ленные. Лицо маскообразное, сальное, гипомимичное. Взор безуча стно устремлен вперед. Мигание редкое, на звуки стрельбы не реа гирует. Эмоции страха не обнаруживает. _
При осмотре врачом медленно ударяет ладонями по ушным ра ковинам, приоткрывает рот и показывает рукой на гортань. Во вре мя беседы с врачом мимика остается застывшей, маскообразной, но глазные щели открывает шире, и выражение лица приобретает псев-додементный оттенок. Пишет медленно, крупными буквами. «Кон тузило, ничего не слышу, говорить не могу».
На устные вопросы врача: «Вы слышите?» — отрицательно ка чает головой. «Вас контузило?» — утвердительно кивает головой. «Говорить можете?» — отрицательно качает головой, показывая рукой на гортань. Устные предложения врача, сделанные во время соматического осмотра, при условиях, исключающих возможность чтения «по губам»,— снять рубашку, дышать глубже, задержать ды хание, покашлять, сесть, встать, поднять обе руки вверх, опустить их — выполняет. На слово: «Вы слышите меня?» — отрицательно качает головой. Пишет: «Ничего не слышу» и тут же устное пред ложение — показать язык — выполняет. На восклицание: «Да вы же хорошо слышите!» отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно глух и нем, и тут же вновь показывает язык по уст ной просьбе врача, сделанной в процессе соматического осмотра. На написанные слова о том, что он показывает язык по устной просьбе и что, следовательно, у него сохранен слух, недоуменно пожимает плечами и пишет, что он абсолютно глух. После этого на устные распоряжения перестает реагировать. Предложенные письменно арифметические задачи решает верно и обнаруживает запас знаний сообразно образованию.
При отоскопии — гиперемия правой барабанной перепонки. Реф лекс со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба не вы зывается. Истинные голосовые связки в положении фонации (кон сультация отоларинголога Куликовой).
19/IV 1945 г. при обследовании сохранность слуха не обнаружи вается. Безучастно смотрит мимо врача, не пытаясь прислушиваться к речи. Больному сделан кальциевый удар (введено 20 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно в течение 20 секунд). Че рез минуту, очнувшись после вливания, обнаруживает полное вос становление слуха на левое ухо и незначительное снижение — на правое. Речь первые минуты с резким заиканием, ставшим к концу дня менее резким. Слабость, головная боль, чувство разбитости держатся. Не вызывавшиеся перед вливанием рефлексы со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба после вливания сразу же появились.
21/IV стал более активным. Самочувствие улучшилось. Мимика стала более живой, сальность лица, редкое мигание сгладились. Речь с нерезким заиканием, 27/IV самочувствие хорошее. По прось бе больного выписан в часть с незначительным затруднением речи.
В данном случае у больного под действием взрывной волны возникло сотрясение мозга (легкой степени) и изменение со стороны правой барабанной перепонки. Одновременно возникла глухонемота. Через 3 часа от начала заболевания, при поступлении в полевой госпи таль, эта глухота у него уже носила характер избира тельного неслышания окружающего, т. е. имела те осо бенности, которые характерны только для истерической глухоты. При обследовании на 2-й день болезни больной перестал обнаруживать сохранность слуха — избира тельная глухота перешла в тотальную. Глухонемота поддалась одномоментному устранению после вливания хлористого кальция. Явления, вызванные сотрясением мозга (адинамия, гипомимия, сальность лица, головная боль, чувство слабости, разбитости), постепенно сгла дились.
Избирательная глухота — это самовнушенная истери ческая глухота. По своей клинической картине она не может быть травматическим симптомом. Таким обра зом, сама клиническая картина раннего периода так на зываемой коммоционной глухонемоты говорит о том, что она является истерической.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Психические расстройства при неврозе истерии весьма разнообразны.
Иногда могут быть кратковременные галлюцинации с яркой эмоциональной окрашенностью и театрально-драматическим характером переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Так, например, мать видит по вечерам свою умершую дочь здоровой и веселой. Часто эти гал люцинации носят характер ярких представлений. Одна ко наша больная в клинике после прекращения истери ческих припадков временами стала видеть фигуру мерт вой женщины, протягивающей к ней бледную руку, и ощущать прикосновение ее холодной руки к своей го лове. В это время больную охватывал ужас, она блед нела, хваталась за голову, после чего видение исчезало. Больная утверждала, что это был образ ее покойной матери, такой, каким она его себе представляла.
Истерические нарушения памяти чаще всего выступа ют в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно неприятных для больного. Истерической амне зии может подвергаться тот или иной отрезок времени, связанный с неприятными для больного событиями. Так, одна больная забыла весь период, связанный с соверше нием ею правонарушения, другая после ссоры с мужем забыла весь период замужества. Она отталкивала му жа, говорила, что это незнакомый мужчина, что она — девушка. При этом в поведении больной сквозили черты театральности, наигранности. Эти ретроградные истерические амнезии обычно поддаются устранению в состоянии гипнотического сна. В их патогенезе также выступает механизм «условной приятности или же лательности болезненного симптома», ведущий к невоз можности репродукции соответствующих представлений. Иногда истерические расстройства памяти могут носить характер частичных, мы бы сказали, избирательных ам незий и являться центральными в клинической картине.
У больной после мнимого отравления парами краски наступили два истерических припадка и затем центральным в клинической картине стало своеобразное расстройство памяти. Оно распростра нялось на ряд ранее приобретенных знаний и некоторые текущие события: больная не могла вспомнить названий европейских стран; из республик, входящих в СССР, назвала лишь РСФСР и Украину; не смогла назвать год начала первой и второй мировой войны и названия стран, выступавших против Германии; из пяти цифр при непосредственном воспроизведении называла три, из десяти слов — четыре.
Вместе с тем амнезия не распространялась на все события, имев шие тесное отношение к ее личности и особенно к доказательству «связи» ее заболевания с отравлением, а также на имена вра чей и больных в клинике, содержание бесед с врачом, маршруты трамваев и автобусов. При этом больная правильно формулировала понятия, улавливала переносный смысл пословиц и поговорок, пра вильно решала сложные задачи, не делала ошибок при счетных операциях, т. е. не обнаруживала явлений псевдодеменции.
По характеру больная была упрямая, легко внушаемая, склон ная к театральности. Утомляемость у нее всегда была повышенной. В прошлом после неприятностей на работе в течение месяца дер жался истерический мутизм. Сама больная утверждала, что в ре зультате «отравления» у нее пострадала только память, и собира лась после того, как будет признана больной, поехать в другой го род и начать судебный процесс против мужа для того, чтобы за брать от него ребенка.
В данном случае у истероидной психопатки представ ления о том, что в результате «отравления» возникло заболевание — «расстройство памяти», приобрели харак тер «условной приятности или желательности». Эти представления, будучи эмоционально заряженными, вы зывали путем самовнушения появление ипохондрической идеи о нарушении памяти аналогично тому, как в случае истерической слепоты или глухоты возникала самовну шенная идея об утрате зрения или слуха. Интересно отметить, что, так как больная собиралась добиться через суд возвращения ей ребенка, находившегося у му жа, представление о том, что она совершенно утратила функцию памяти или стала слабоумной, были лишены для нее «условной приятности или желательности», по скольку такие нарушения затруднили бы ведение судеб ного процесса и могли бы препятствовать признанию за ней права воспитывать ребенка. Расстройства памяти носили у больной, таким образом, своеобразный избира тельный характер, точно соответствуя представлениям о болезни, являющейся для нее «условно приятной или желательной».
У другой больной нарушение памяти стало избира тельно распространяться на все то, что она должна была усваивать в техникуме, и не распространялось на все остальное. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отличаются от орга нически обусловленных нарушений памяти. У некоторых больных на передний план выступают конфабуляции, ха рактеризующиеся своей нестойкостью, и различные фан тастические вымыслы, придающие их личности якобы особую значимость.
К истерии относятся различные фобии, в патогенезе которых играет роль механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, как это видно из следующего наблюдения.
Больной Ф., 34 лет, учитель танцев. Однажды, выйдя на улицу после перенесенной фолликулярной ангины, почувствовал сжатие в области сердца и резкую слабость. Кожные покровы стали бледны ми и покрылись холодным потом. Подоспевший прохожий проводил его домой. С этого времени у Ф. развилась фобия — страх одному выходить на улицу. Едва он пытался один выйти из дому, появля лось тягостное ощущение в области сердца, он бледнел, покрывался холодным потом, возникало резкое чувство страха. Если же Ф. вы ходил на улицу в сопровождении кого-нибудь из знакомых, страх не возникал. В течение 2 месяцев Ф. безуспешно предпринимал по пытки самостоятельно освободиться от этого страха, после чего об ратился к врачебной помощи
Генез фобии в данном случае, казалось бы, очевиден. Физиогенно обусловленное чувство страха, вызванное нарушением сердечно-сосудистой деятельности в период реконвалесценции после перенесенной ангины, совпало по времени с обстановкой улицы. С этого времени до то го индифферентный раздражитель (обстановка улицы) приобрел новые патогенные свойства — стал по условно-рефлекторному механизму вызывать чувство страха и связанные с ним опасения оказаться на улице одному без помощи. Однако в том, что возникшая условнореф-лекторная связь оказалась столь прочной, имел значе ние еще один фактор. Больной ревновал свою жену, бывшую да 14 лет моложе его и являвшуюся его парт нершей во время преподавания танцев. Страх выходить одному на улицу привел к тому, что отныне жена вы нуждена была постоянно быть с ним. Страх одному выходить на улицу и пребывание жены возле больного, совпав по времени, связались по закону условного реф лекса. Фобия приобрела характер «условной приятности или желательности» и благодаря этому закрепилась. Вскрытие этого механизма и осознание его больным, достигнутые в процессе каузальной психотерапии, не только позволили полнее понять патогенез заболевания, но и привели к его быстрому устранению.
Истерические депрессии характеризуются своей теат ральностью, демонстративностью, наигранностью пере живаний, нередко участием в них грез и фантазий при отсутствии глубокой тоски, идей самоуничижения и пси хомоторной заторможенности.
Инфантильная девушка, узнав о смерти юноши, который за ней ухаживал, 2 суток провела в постели, отказывалась от еды и вы сказывала мысли о самоубийстве. На столике у ее кровати лежали дорогие папиросы, шоколад, стояло вино. Волосы ее были тщатель но причесаны и изящно повязаны шелковой косынкой. Одной из подруг она сказала: «О как я понимаю Ромео и Джульетту!». Под угрозой отправки в психиатрическую больницу она встала с посте ли и с аппетитом поела.
Здесь выступают и детские наивные фантазии о «тра гической смерти юной и прекрасной девы», и скорбь о погибшем друге, и тетрализованная игра для окружаю щих со стремлением изобразить себя героиней.
Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную утомляемость, резкий упадок сил. В пове дении нередко выступают черты демонстративности, те атральности. В лабораторных условиях при исследова нии работоспособности больные уже после небольшой нагрузки жалуются на наступившую усталость, труд ность сосредоточения, появившуюся тяжесть в голове, головную боль, вялость, сонливость. Они же в другой ситуации, когда не находятся в поле зрения врача или увлечены работой, повышенной утомляемости не обна руживают. Так, молодая учительница литературы из-за «усталости» не могла прочесть и двух страниц, очень быстро «уставала» при вычеркивании букв в пробе Бурдона. Она же без устали, работая по 16 часов в день, тщательно откорректировала 250 машинописных страниц рукописи диссертации импонировавшего ей молодого врача, т. е. проявила высокую работоспособ ность.
Истерическая астения носит изобразительный, элек тивный характер и фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии якобы резко повышенной утомляемости.
Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей ситуацией, делающей представ ления о наличии тяжелого заболевания «условно приятным или желательным». На электроэнцефалограмме не редко можно обнаружить реакцию на слова, напомина ющие о психотравмирующих переживаниях.
Во время ссоры соседка ударила М. кастрюлей по голове. М. подала на нее в суд и всячески доказывала, что соседка нанесла ей «тяжкое телесное повреждение». В связи с этим у М. развился истерический ипохондрический синдром. Слова «соседка», «суд» вы зывали на электроэнцефалограмме отчетливую реакцию десинхронизации альфа-ритма с последующей экзальтацией, в то время как индифферентные слова (вода, трава, снег) не вызывали изменения исходного ритма.
По данным нашей сотрудницы Э. В. Батуриной, у истероидных личностей ипохондрии характеризуются демонстративностью поведения, часто носят черты гротес ка, у больных с органическими поражениями мозга не редко отличаются монотонностью и однообразием жалоб.
Одной из частых истерических форм являются истери ческие сумеречные состояния. Внешние проявления их разнообразны.
У молодой женщины, мечтавшей вырваться из тяжелой семейной и бытовой обстановки, в которой она находилась, развилась кар тина истерической псевдолиссы (ложного бешенства) через несколь ко часов после укуса собакой. Когда мы видели больную в инфек ционной клинике, в которую она была направлена с предположи тельным диагнозом бешенства, больная находилась в сумеречном состоянии. С безумным видом, широко открытыми глазами и от крытым ртом она бегала по палате, разбрызгивала слюну, издава ла лающие звуки, не отвечала на вопросы, с ужасом отшатывалась от пищи и особенно от воды. Всем своим видом и поведением изо бражала картину бешенства так, как она ее себе представляла.
По характеру больная была склонна к театральности, обладала яркой фантазией и живой эмотивностью. Ко времени возникновения заболевания была астенизирована перенесенным гриппом.
В данном случае после укуса собаки возникло естест венное опасение заболеть бешенством. Однако не укус собаки и не само опасение, а психотравмирующая об становка, в которой жила больная, явилась основной причиной заболевания. Представление о болезни, свя завшись с представлением об избавлении от тяжелой си туации, приобрело характер «условной приятности или желательности». При этом одновременно возникло гип нотическое фазовое состояние, проявившееся в виде су меречного состояния. Таким образом, болезненный симп том возник по механизму самовнушения в соответствии с преформировавшими болезненный симптом представлениями, т. е. по тому же механизму, по которому, как мы видели, развивается истерическая глухота, слепота или нарушение памяти.
В другом случае властная, энергичная женщина 42 лет, любящая жена и хорошая мать, стала замечать, что муж ей изменяет. Во время объяснения с соперницей она ударила ее перочинным ножом, нанеся ей легкое ранение, после чего муж ушел из дома с этой женщиной. Всю ночь больная не могла уснуть. На утро сын нашел ее лежащей под кроватью и громко смеющейся. Она хлопала в ла доши и разыгрывала сцену подготовки к якобы предстоящей ей свадьбе. На третий день в психиатрической больнице она вышла из сумеречного состояния с амнезией происшедшего.
У другой больной после ссоры возникло истерическое сумеречное состояние, во время которого в кабинете врача она по-детски хлопала в ладоши, спрашивала, скоро ли начнется киносеанс. Утверждала, что она в кинотеатре, была очень оживлена, театрально бегала на цыпочках по кабинету, похлопывала врача по плечу, принимая его за киномеханика.
Мать, потерявшая ребенка, во время сумеречного состояния переживала сцены, связанные с уходом за ним, укладывала его спать, просила окружающих не шуметь, чтобы его не разбудить.
Описываемые истерические сумеречные состояния характеризуются резким сужением сознания с выклю чением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, театральный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во время которых могут выска зывать бредоподобные идеи и испытывать яркие, сцени ческие галлюцинации. В патогенезе этих сумеречных со стояний играет роль механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома, дающего выход из тяжелой для больного ситуации или позволяющего уйти от ставшей несносной действительности.
Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания могут возникать приступы истери ческой глоссолалии — автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке. У одного из наших больных она состояла из набора следующих бессмыслен ных неологизмов: «Инкещуме гаде ойджупрума кинде фияйзен. Кия слюзе кинде киля оитста. Айя кантона гоменее кимене... Чуйда дейх айден грило»... На фоне не резкого сужения сознания во время глоссолалии боль ным выполнялись задания врача, например поднять или опустить руку, и сохранялось смутное воспоминание о происшедшем. Приступы длились несколько минут, после чего сменялись нормальной речью.
Для понимания патогенеза истерических сумеречных состояний представляет интерес следующее наблюдение.
Муж, неожиданно вернувшийся домой, застал свою жену с мо лодым человеком. Жена резко побледнела, встала с дивана, влезла на ломберный столик, дрожа и ежась, кутаясь в халат, сказала мужу: «Ну, Жорж, что же ты стоишь! Разве ты не видишь, что я замерзла, дрожу. Подай мне скорее купальное полотенце и возьми ракетки. Больше не останемся на пляже, пойдем играть в теннис». Психиатрическую больницу она приняла за санаторий в Крыму, а больных — за отдыхающих друзей.
На 2-й день муж справился о ее здоровье, на 3-й день пришел проведать свою жену, которая «сошла с ума от нервного потрясе ния» и этим «искупила свою вину», принес ей фрукты и пирожные и просил ее есть. На 4-й день утром больная вышла из сумеречного состояния и помнила, что вечером была дома, а потом вдруг очну лась в психиатрической больнице. Как она в нее попала, что с ней было и сколько времени она в ней пробыла,— не понимала. Таким образом, возникшее заболевание дало больной выход из того за труднительного положения, в которое она попала, и явилось для нее «условно приятным или желательным».
По поводу патогенеза сумеречного состояния можно высказать два предложения. Первое — неожиданное по явление мужа было для жены сверхсильным раздражи телем, сигнализировавшим об угрозе семейному благо получию. Оно привело к развитию гипнотического фа зового состояния в коре — сновидного состояния. При этом возникшее легкое дрожание и ощущение холода, сопутствующие аффекту испуга, оживили следы, связан ные с купанием, и породили переживание сцены на пляже, как это бывает в сновидениях. Реальная обста новка заменилась новой, желаемой. Состояние это зак репилось по механизму «условной приятности или жела тельности» болезненного симптома и исчезло, когда этот механизм перестал действовать. Второе предположе ние— появление мужа вызвало страстное желание най ти выход из создавшегося положения. Таким выходом могла бы быть такая болезнь, как «сумасшествие», а не, например, истерический гиперкинез или потеря слуха на одно ухо. Отсюда представление о том, что она «сошла с ума», приобрело характер «условной приятности или желательности» и по механизму самовнушения, как у больной с ложным бешенством, привело к возникнове нию сумеречного состояния. В то время как у больной с ложным бешенством укус собаки породил представление о бешенстве, здесь ощущение озноба вызвало пред ставление о пребывании на пляже после купания. Воз никновению сумеречного состояния способствовало, во-первых, появление «страстного желания» заболеть, т. е. очень сильного концентрированного раздражения соответствующего участка коры, во-вторых, то, что кора в это время, по всей вероятности, оказалась в гипноти ческом фазовом состоянии, вызванном действием сверх сильного раздражителя (внезапного появления мужа).
Чтобы решить, какое из этих предположений более вероятно, важно установить, может ли сверхсильный раздражитель — шоковая психическая травма — вызвать картину, аналогичную истерическому сумеречному со стоянию, без участия механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Ответ на этот вопрос должен быть дан отрицатель ный. В литературе мы не нашли подтверждения такой возможности. Так, в описаниях нервно-психических по следствий землетрясений и катастроф (Н. Н. Баженов, Л. Я. Брусиловский, Н. П. Бруханский и Т. Е. Сегалов, А. И. Винокурова, И. М. Невский, Phleps, Stirlin1 и др.) мы не нашли указаний на развитие сумеречных состоя ний описанного выше типа, при которых реальная си туация заменялась бы новой желательной, и сценически переживалась, и при этом механизм «условной прият ности или желательности» болезненного симптома мог бы быть исключен. Возникновение сумеречного состоя ния описанного типа наблюдали у германских солдат во время первой мировой войны Kleist, Wetzel и Steinau-Steinruck2.
Под действием шоковых психических травм без уча стия механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома могут возникать, как бу дет указано при описании шоковых неврозов, сумереч ные состояния, сходные не с истерическими, а с органи ческими сумеречными состояниями. Таким образом, приведенные данные говорят в пользу второго предпо ложения о патогенезе заболевания у описываемой больной.
Со времен Charcot многие авторы высказывали мне ние, что истерическое сумеречное состояние имеет мно го общего с сомнамбулической стадией гипноза. Дейст вительно, во время сомнамбулической стадии можно внушить человеку представления, аналогичные тем, ко торые бывают во время истерического сумеречного со стояния, например внушить замужней женщине, что она девушка и собирается выйти замуж. При этом удается получить картину, напоминающую описанное выше су меречное состояние у больной, ударившей ножом свою соперницу. В обоих случаях в дальнейшем наступает амнезия этих состояний, поддающаяся устранению в гипнозе. Однако представления, внушенные в сомнам булической стадии гипноза, легко могут быть как устра нены гипнотизером, так и заменены новыми. Во время истерического сумеречного состояния основное, домини рующее переживание оказывается сравнительно устой чивым и обычно не поддается устранению или замене внушением. Внушить паралич, анестезию или выключе ние органов чувств в этом состоянии также обычно не удается.
Описанные истерические сумеречные состояния отли чаются от аффективно-шоковых, а также от эпилептиче ских и сходных с ними сумеречных состояний при орга нических заболеваниях мозга тем, что поведение боль ных во время истерических сумеречных состояний ха рактеризуется театральностью, наигранностью, сцениче ским изображением новой, приятной для больного, ситуации (реже — ситуации, которой он опасается). При этом больные легко вступают в контакт с врачом и окружающими, включая их в переживаемую ими обста новку; при соответствующих вопросах врача они часто начинают давать ответы по ганзеровскому типу. В отли чие от этого эпилептические и аффективно-шоковые су меречные состояния характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности переживаний вокруг ка кой-либо идеи. В тех сравнительно редких случаях, когда во время эпилептического сумеречного состояния больной переживает иную обстановку и вступает в кон такт с врачом, во всем поведении больного чувствуется тяжесть, вязкость, отсутствие наигранности, некоторая оглушенность, не свойственные истерии. Амнезия при ней в отличие от эпилептических и аффективно-шоковых сумеречных состояний часто поддается устранению в гипнотическом сне.
Так, одна наша больная при поступлении в клинику помнила, как утром вышла из дому и далее очутилась в приемном покое больницы. Во время глубокого гипнотического сна она вспомнила, что утром на вокзале ее обвинили в неблаговидном поступке и, когда подошел милиционер, чтобы ее задержать, она вдруг увидела себя одну на берегу реки. Было жарко, и она стала раздеваться, чтобы выкупаться. Затем подробно описала пребывание в медицин ском пункте вокзала, ожидание там машины скорой помощи и то, как, попав в приемный покой, поняла, что она в больнице. По про буждении от гипнотического сна амнезия возобновилась.
Другая больная помнила, как поссорилась с мужем и затем оч нулась на следующий день на скамейке в сквере. В гипнотическом сне она вспомнила, как после ссоры блуждала по улицам, потом ходила по кладбищу и провела ночь в зале ожидания на вокзале.
Устранить в гипнозе амнезию событий, происшедших во время эпилептического или аффективно-шокового су меречного состояния, не удается.
В 1898 г. Ganser описал своеобразное истерическое сумеречное состояние (синдром Ганзера), наблюдавшее ся им у заключенных. Основной его особенностью явля ется симптом нелепых ответов (симптом Ганзера). В отличие от «ответов мимо» больных шизофренией здесь ответ дается в плоскости вопросов. Так, на вопрос, сколько месяцев в году, больной с синдромом Ганзера ответил: «Два», т. е. нелепо, но в плоскости вопроса (дурашливый гебефреник с речевой разорванностью на этот же вопрос ответил: «У Пушкина была Танечка, Га лочка и Наталочка. Ракета вверх летит», т. е. «ответ мимо»). По характеру ответов видно, что больные исте рией понимают смысл предлагаемых им вопросов. В сво их ответах, как замечает Ganser, они обнаруживают поразительное невежество и исчезновение сведений, которыми, несомненно, обладали и обладают. Это суме речное состояние возникает остро.
Так, например, у одного нашего больного, совершившего кражу, такое состояние развилось во время доставки его в зал суда. Боль ной стал обнаруживать странное поведение. То был тревожен, рас терян, боязлив, то немотивированно добродушно улыбался, нелепо ответил суду на вопросы об имени, возрасте, местожительстве. На вопрос, сколько ему лет, ответил: «Не знаю», а на вопрос, сколько у лошади ног, ответил: «Три». Далее в ответе на поставленные во просы сообщил, что у него на одной руке 7 пальцев, на другой — 6, а вместе 11, что снег синего цвета и выпадает летом. При просьбе показать, где у него нос, показал на ухо, при просьбе поднять пра вую руку поднял левую, при просьбе зажечь спичку стал чиркать ее той стороной, на которой нет серы. На предложение назвать по казываемый ему предмет назвал чернильницу пером, бумагу книгой, стол стулом.
Американские авторы Weiner и Brain отмечают, что у наблюдавшихся ими больных с синдромом Ганзера часто имелись истерические парезы и анестезии. У на ших больных этого не отмечалось.
В первый момент указанные больные производят впе чатление глубокого слабоумия, однако дальнейшие наб людения показывают, что «в этом безумии есть систе ма». Слабоумие изображается в виде неспособности да вать правильные ответы на все вопросы врача, т. е. та ким, каким больные его себе представляют. В основе этого вида истерических сумеречных состояний лежит тот же механизм самовнушения. При этом «условно приятными или желательными» являются представления о том, что возник «психоз», «слабоумие», освобождаю щие от ответственности или избавляющие от неприятной обязанности.
Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция1 — ложное слабоумие. Как и синдром Ганзера, она обычно возникает тогда, когда более или менее длительно дей ствует психотравмирующая ситуация, сигнализирующая об угрозе благополучию личности, чаще всего у ожи дающих суда за совершенное деяние. Во время первой мировой войны развитие псевдодеменции иногда наблю далось у солдат, ожидавших отправки на фронт.
Как указывал П. Б. Ганнушкин, при псевдодеменции в отличие от синдрома Ганзера менее выявлены элемен ты нарочитости, нелепости. Эти больные обращают на себя внимание большей растерянностью, заторможен ностью, жалобами на головные боли и на неспособ ность что-нибудь понять.
Псевдодеменция обычно развивается остро и симпто матика ее, как подчеркивает Г. А. Обухов, на основании обобщения наблюдений, сделанных в Москве в Инсти туте судебной психиатрии имени В. П. Сербского, вна чале многообразна и не строго специфична. У больных утрачивается ориентировка, иногда наступает мутизм. Встречаются нестойкие бредовые идеи и гипнагогиче-ские галлюцинации, окрашенные аффектом страха, больные дрожат, забиваются в угол. В дальнейшем одни больные становятся заторможенными, вялыми, аспонтанными. Большую часть времени они проводят, сидя в однообразной позе или лежа в постели. Сами ни к ко му ни с какими просьбами или вопросами не обращают ся, не умываются, не едят, если их не кормят. С тупым, бессмысленным выражением лица смотрят перед собой. Подолгу, как бы будучи не в состоянии собраться с мы слями, молчат, прежде чем ответить на самый простой вопрос. Часто на вопрос отвечают: «Не знаю», иногда дают персеверирующие ответы или ответы лишь в самой обобщенной форме. Другие больные ажитированы, су етливы, расторможены. Движения их нелепы, карика турны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда ступают на боковые поверхности стоп или пальцы. Часто гримасничают, кривляются. Мимика обычно с глупова той улыбкой, иногда временами страдальческая. Боль ные много говорят, дают нелепые ответы по ганзеровскому типу. При этом нелепый ответ иногда дает начало дальнейшим фантастическим высказываниям. Иногда больные повторяют все вопросы и действия собеседника. Нередко нелепо совершают простейшие действия — за жигают спичку не тем концом, всовывают ноги в рука ва халата, часто обнаруживают явления мутизма. У тех и других больных за маской растерянности и тупости выступает тенденция подчеркнуть свою недееспособ ность и неответственность. Оба варианта клинической картины псевдодеменции были подмечены Н. И. Фелинской и дали ей возможность выделить депрессивную и ажитированную форму этого заболевания. Иногда боль ные псевдодеменцией начинают имитировать картину психоза, например шизофрении, наблюдаемую ими у другого больного.
При затяжном синдроме псевдодеменции (Н. И. Фелинская, М. Гулямов, К. Л. Иммерман, Ю. К. Чибисов) нередко прекращаются неправильные ответы в форме миморечия, появляются отрицательные запаздывающие ответы, иногда фиксируются ответы в форме глаголов,
обозначающих характер применения предмета (черниль ница — «писать», ключ — «открывать»). Наблюдаются как бы заученные нелепые ответы. Мимика приобретает характер застывшей гримасы. Иногда отмечается транс формация миморечья в распад речи — нечленораздель ную речь, агграматизмы, произнесение отдельных букв, слогов.
Выход из псевдодеменции обычно постепенный. Пери од болезни подвергается или полной, или частичной ам незии. В последнем случае воспоминания носят лишь смутный характер. По М. Гулямову, псевдодеменция при лечении чаще всего длится 2—3 недели, реже 1—3 меся ца, лишь в редких случаях принимая более длительное затяжное течение.
В отличие от больных псевдодеменцией в случаях си муляции наряду с правильными встречаются совершен но неправильные ответы. Так, например, в ответ на воп рос симулировавший верно назвал столицы Франции и Италии, но не смог «вспомнить» столицу СССР, верно назвал основные части автомобиля, но не смог перечис лить части тела лошади. Часты попытки объяснить свои ошибки и неправильные ответы ссылками на те или иные дефекты памяти, запаса знаний, что само по себе свидетельствует о критическом отношении к своему по ведению. Характерна также изменчивость поведения си мулянтов в зависимости от того, находятся или не нахо дятся они под наблюдением, а также появление симпто мов, не свойственных псевдодеменции, например бредо вых идей изобретательства.
При истерических сумеречных состояниях псевдоде менции, а иногда и при истерических проявлениях, не сопровождающихся нарушением сознания, у больных нередко обнаруживаются элементы нелепого, не соот ветствующего взрослым людям детского поведения, по лучившего название пуэрилизма. Больные становятся по-детски беспечными, веселыми, в речи появляются свойственные детям интонации, суждения приобретают наивный характер. Пуэрильные и псевдодементные чер ты, как отмечает Н. И. Погибко, выступают не только в устной, но и письменной речи.
Иногда пуэрилизм может стать основным явлением в картине истерического психоза. В таких случаях боль ные всем своим поведением, речью и письмом воспро изводят поведение ребенка. Они играют целыми днями в игрушки, строят карточные домики, женщины играют в куклы, прыгают от радости и хлопают в ладоши при ви де новой игрушки, говорят по-детски, часто пользуются уменьшительными именами, пишут крупными буквами, по-детски рисуют. При исследовании интеллекта об наруживается отсутствие элементарных школьных све дений, больные демонстрируют полное непонимание ок ружающей обстановки. Всем своим поведением они как бы говорят, что стали беспомощными, как дети, и за служивают жалости. Вместе с тем поведение этих боль ных, как замечает 3. Г. Турова, резко отличается от по ведения ребенка: аффективная напряженность, тревога и более или менее выраженный депрессивный фон наст роения наблюдаются почти у всех исследуемых и резко контрастируют с проявлениями детскости в речи и ми мике, манерах поведения и форме обращения с окру жающими. Не соответствует детскому поведению и мо торная заторможенность больных. Обнаруживается зна чительная диссоциация и между отдельными пуэрильными симптомами, например, неоформленная речь может наблюдаться наряду со сложными играми военного со держания, требующими определенных знаний и навы ков. При развернутой пуэрильной симптоматике отмеча ется сохранность отдельных привычек и приобретенных навыков (автоматизированная моторика во время еды, курение, исполнение сложных мелодий и т. п.). Все эти особенности свидетельствуют, что при истерическом пуэрилизме нельзя говорить о «регрессе личности» к бо лее раннему уровню психического развития.
Пуэрилизм является состоянием, родственным псевдодеменции, причем последняя нередко переходит в не го. Как псевдодеменция, так и пуэрилизм могут длиться несколько дней, но чаще всего принимают затяжное те чение. В основе псевдодеменции и пуэрилизма при ис терии лежат преформирующие болезненный симптом представления о том, что заболевший «стал слабоум ным» или «впал в детство», являющиеся для него «ус ловной приятностью или желательностью». При затяж ном течении пуэрилизма утрачивается целостный харак тер детского поведения (Н. И. Фелинская). Больные ле печут что-то непонятное, вырывают из рук блестящие предметы, громко плачут, хохочут без повода, ползают на четвереньках, как маленькие дети, могут «перевоп лощаться» в животных. Мы видели больного с истерическим «перевоплощением», в течение многих месяцев не разговаривавшего, а лаявшего, прыгавшего на чет вереньках, обнюхивавшего окружающих, лакавшего из чашки, а также другого больного, своим поведением на поминавшего обезьяну.
Картины, сходные с псевдодеменцией и пуэрилизмом, могут возникать у больных шизофренией и обусловли ваться проявлениями шизофренического процесса. При динамическом наблюдении обнаруживаются характер ные для шизофрении особенности (негативизм, аутистическое мышление, гебефреническая дурашливость и др.). Кроме того, обычно отсутствует связь заболевания с действием психической травмы. Однако у больных ши зофренией, так же как при различных органических за болеваниях головного мозга, могут возникать картины псевдодеменции и пуэрилизма, либо вызванные дейст вием психических травм, либо являющиеся реакцией больного на якобы угрожающую ему опасность. Пред ставления о ней могут быть вызваны бредовыми идея ми. Так развитие псевдодеменции во время белой го рячки наблюдалось нами у больного, которому каза лось, что его осудили за взрыв электростанции и по недоразумению привезли вместо тюрьмы в психиатриче скую больницу. Пока не начнут выступать симптомы ос новного заболевания, не всегда бывает легко выявить его внешними признаками псевдодеменции и пуэ рилизма.
Одной из частых форм истерических психозов являет ся истерический ступор. Истерический ступор, остро раз вившийся непосредственно в ответ на действие психотравмирующих раздражителей, обычно характеризуется полной неподвижностью и мутизмом. При этом мимика страдальческая, напряженная. На глазах часто слезы. Иногда на лице выражение страха. Зрачки расширены, взор устремлен в одну точку, лицо гиперемированное или бледное, пульс учащен. Состояние ступора иногда пре рывается психомоторным возбуждением спантомимиче-скими сценами, полными драматизма и выражающими страх, ужас, отчаяние, иногда немую мольбу о помощи. Особенности истерического ступора отчетливо выступа ют в следующем наблюдении.
Больная Р., 20 лет, была изнасилована двумя неизвестными. Она тяжело это переживала. Когда же узнала о том, что забеременела, впала в отчаяние, стала высказывать суицидальные мысли, вечером и ночью рыдала, была возбуждена, не находила себе места. Утром была обнаружена неподвижно лежащей в постели. На вопросы не отвечала, пищу не принимала, в связи с чем была направлена в психиатрическую клинику.
В клинике больная лежала в неподвижной позе, на вопросы не отвечала. Привлечь ее внимание не удавалось. Глаза широко рас крыты. Взор устремлен в одну точку. Зрачки расширены. Мимика застывшая, напряженная, иногда по лицу текут слезы Мышцы ко нечностей напряжены. При попытке открыть ей рот крепко сжимает челюсти. Ест из рук персонала. В туалет ее отводят с трудом. По ставленная на ноги, застывает в этом положении восковой гибко сти не наблюдается Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/65 мм рт. ст. Кожные покровы сухие. Исследованию гинеколога не сопротивлялась, хотя на глазах появились слезы. Состояние сту пора дважды сменялось приступами психомоторного возбуждения, во время которых вскакивала с постели, падала на колени с выра жением то ужаса, то отчаяния, поднимала руки, хваталась за го лову. Однажды пыталась разбить стекло, перерезать себе вены Уложенная в постель, вновь впадала в состояние ступора.
На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с полной амнезией периода болезни
У заключенных, как указывал А. Н. Бунеев, истериче ский ступор чаще всего развивается спустя более или менее длительное время из псевдодеменции и пуэрилизма и имеет с ними клиническое родство. Он приобре тает характер псевдокататонического ступора и носит черты наигранности, гротеска. Больные бывают часто вялы, апатичны, мимика у них застывшая, напряженная. Речь скудная, часто нелепого содержания. Иногда отме чается мутизм. В постели больные принимают вычурные позы, накрываются с головой одеялом, иногда бывают неопрятны, часто гримасничают, совершают стереотип ные движения, иногда едят ртом прямо из тарелки, подражают животным, передвигаются на четвереньках, лают. Поведение больных обычно носит демонстратив ный характер (в присутствии врача).
Истерический ступор, как отмечает Г. В. Морозов, ха рактеризуется значительной аффективной напряжен ностью. Несмотря на неподвижность больных и мутизм, выражение лица всегда говорит о большой эмоциональ ной насыщенности переживаний. На вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, даются ярко выражен ные негативные реакции. Со стороны соматической об наруживаются признаки симпатикотонии.
А. С. Чугунов и Г. М. Нейштадт при электроэнцефало графическом исследовании больных с затяжным истери ческим ступором обнаружили у них низкую амплитуду альфа-волн во всех отведениях. Эти волны шли нерав номерно и по частоте, и по амплитуде; местами отмечались довольно продолжительные (11/2 — 3 секунды) «пе риоды молчания». В отличие от этого Г. М. Нейштадт из лаборатории, руководимой С. А. Чугуновым, отмеча ет, что при кататоническом ступоре медленные волны были более стабильны, реакция на световые и звуковые раздражения почти полностью отсутствовала и вся электроэнцефалографическая картина не стояла" в ка ком-либо соответствии с улучшением или ухудшением состояния больных кататонией.
По Г. В. Морозову, у больных с психогенным ступо ром и повышенным тонусом симпатического отдела ве гетативной нервной системы в фоновой электроэнцефа лограмме часты десинхронизированные колебания, острые спайковые разряды, генерализованные по коре мозга (курсовое лечение этих больных аминазином дает положительный эффект). У больных с психогенным сту пором и преобладанием тонуса парасимпатического от дела вегетативной нервной системы электрическая ак тивность мозга характеризовалась наличием альфа-рит ма, отсутствием или извращенностью реакции на раз личные раздражители (курсовое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не дает). В генезе этих видов ступора, по мнению Г. В. Морозова, большую роль играет застойное возбуждение как в адренергических, так и холинергических структурах ретикулярной форма ции ствола мозга. Мы полагаем, что отграничить истери ческий ступор от кататонического, по данным электро энцефалографии, еще не представляется возможным.
Динамику истерического ступора у заключенного яр ко иллюстрирует наблюдение, приведенное А. Н. Бунеевым.
Испытуемый С., 27 лет, шофер. Обвиняется в спекуляция.
Психическое состояние при поступлении напряжен, дрожит, не естественно смеется, речь с пуэрильными интонациями, на вопросы дает псевдодементные ответы Подробного анамнеза собрать не удалось. Сообщил только, что был исключен из школы за плохое поведение и якобы в 1941 г контужен при разрыве авиабомбы.
В палате института первое время держался развязно, грубо, ци нично бранился, постоянно требовал курить. На вопросы давал не правильные ответы по типу псевдодементных. В окружающей об становке не ориентировался, просил направить его «воевать». По степенно состояние его стало изменяться. Мимика приняла застыв ший характер. Испытуемый начал ходить вычурной походкой, пере двигаться на носках, не сгибая ног в коленях и вытягивая вперед обе руки. Затем появились явления эхолалии: стал полностью по вторять задаваемые ему вопросы. Застывал в искусственных позах, временами отказывался от пищи. В дальнейшем все больше погружался в ступорозное состояние. Похудел. Целыми днями лежал в кровати в вычурной позе: приподняв голову и опираясь на локти. Несколько оживлялся только во время еды или курения.
К испытуемому применялись различные лечебные средства. Под влиянием барбамила он выходил из ступорозного состояния, легко контактировал с врачами, обнаруживая при этом живую эмоцио нальность и отсутствие каких-либо нарушений мышления. Другие средства (пентотал, кофеин) полного растормаживания не давали, а переводили ступорозное состояние в состояние псевдодеменции или пуэрилизма.
Описанное состояние длилось около года, а затем опять несколь ко изменилось. На лице появилась дурашливая улыбка, в голосе — пуэрильные интонации Больной не ходил самостоятельно, а пере двигался, обхватив санитарку за шею; при этом он волочил ноги, широко расставляя их. На вопросы отвечал стереотипными фраза ми, не согласуя падежей. «Я ему могу много клеить бумага» или «Я хочу много курить папиросы» и т. д. Физически немного попра вился. Со стороны нервной системы особых уклонений от нормы не наблюдалось.
Ввиду затяжного характера реактивного состояния экспертная комиссия вынесла заключение о необходимости перевода испытуе мого в психиатрическую больницу до выздоровления, не решая в настоящее время вопроса о вменяемости.
При выходе из истерического ступора обычно наблю даются псевдодеменция, пуэрилизм, глухонемота, пара личи и другие истерические симптомы.
Истерический ступор может иногда принимать затяж ное течение (длиться годами) и в этих случаях пред ставлять значительные трудности для отграничения от шизофрении. От кататонического ступора он отличается развитием под влиянием травмы, живостью эмоциональ ных реакций, наигранностью и демонстративностью по ведения больных иногда обнаруживаемой ими созна тельностью взгляда, проскальзыванием элементов пуэ рилизма или псевдодеменции. Кроме того, истерический ступор характеризуется однообразием картины, отсут ствием динамики, свойственной больным шизофренией, а также благоприятным исходом, наступающим под вли янием информации о том, что опасность благополучию больного миновала.
Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при попытке растормаживания больно го амитал-натрием, а также 33% алкоголем.
Основной особенностью, характеризующей истериче ский ступор, является наличие очага инертного застой ного возбуждения, «больного пункта» в мозгу, вызван ного действием психической травмы на фоне общей психомоторной заторможенности. В связи с ним стоят
преформирующие болезненный симптом представления, обладающие «условной приятностью или желательно стью» для больного. В отличие от этого при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается. Тормо жение носит диффузный характер, охватывая всю кору и спускаясь на нижележащие отделы. Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не реагирует на речь окружающих, в то время как при истерическом ступоре он остается в контакте с окружающей обста новкой и даже одна фраза, сигнализирующая о минова нии угрозы его благополучию, может как в приведенном ниже наблюдении, быстро вывести из болезненного со стояния. При аффективно-шоковом ступоре в отличие от истерического в поведении больных не отмечается наро читости, театральности. Но иногда аффективно-шоковый ступор может перейти в истерический.
Приведенные данные показывают, что клинические проявления невроза истерии, в частности возникновение того или иного истерического симптома, определя ются преформирующими болезненный симптом пред ставлениями, обладающими «условной приятностью или желательностью» для больного. От них, а не от «биологически преформированных механизмов» или «психосоматической встречности» зависит в каждом случае возникновение именно данного, а не какого-либо другого симптома. Даже если истерический симптом воз никает по механизму истерической фиксации того или иного неистерического нарушения функции, он все же не является точной копией этого нарушения, а соответ ствует преформирующему симптом представлению.
ТЕЧЕНИЕ ИСТЕРИИ
Невроз истерии может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет. Последнее может наблюдаться в тех случаях, когда ситуация тако ва, что болезненный симптом продолжает сохранять свою «условную приятность или желательность» года ми, т. е. если больной продолжает пребывать в травми рующей психику обстановке. Изменение отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание раздражителям, особенно прекращение их действия и появление новых, сигнализирующих о том, что угроза благополучию больного миновала, приводит к снятию истерического симптома. Так, истерический паралич, глухонемота, ступор, псевдодеменция, державшиеся не прерывно годами, или истерические припадки, повторя ющиеся много раз в день, могут быстро исчезнуть, как только поддерживающий их механизм «условной прият ности или желательности» болезненного симптома пре кратит свое действие. Этим объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения первой ми ровой войны «эпидемия» выздоровления больных с за тяжными (державшимися годами) истерическими симп томами (параличами, глухонемотой и т. п.). Характерно следующее наблюдение.
У подследственного заключенного, находившегося на лечении в психиатрической больнице, истерический псевдокататонический сту пор держался 4 года. В случае осуждения ему угрожало 5 лет тю ремного заключения. Лечение электросудорожной терапией и дру гими методами не давало никакого эффекта Больной быстро (в те чение 2 дней) вышел из состояния ступора и выздоровел после того, как в палате, в которой он находился, был прочитан опубликован ный в газете и переданный по радио указ об амнистии, под дейст вие которого он подпадал.
Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.
Так, один наш больной, страдавший в течение года истериче ской параплегией ног и передвигавшийся при помощи коляски, в состоянии аффекта, вызванного ревностью, вскочил на ноги, быв шие парализованными, перепрыгнул через барьер, повалил обидчи ка и откусил ему нос. После этого явления истерического паралича тут же возобновились.
Во время пожара истерический ступор или паралич, препятствующие больному спасти свою жизнь, момен тально снимались, и больные, до этого месяцами лежав шие неподвижно, выскакивали из окна, после чего вновь впадали в прежнее состояние.
Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под действием психических травм, поддержи вающих механизмы «условной приятности или жела тельности» заболевания. При этом нередко происходит смена одного устраненного истерического симптома дру гим. Так, например, после устранения истерического па ралича появляются истерические припадки, вместо сурдомутизма — заикание. Особенно часто это происходит у истероидных психопатов, а также у лиц, у которых в результате травмы черепа или тому подобной вредно сти возникла психопатизация личности.
ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИИ
Диагноз невроза истерии устанавливается в первую оче редь на основании клинической картины заболевания, например, описанных выше клинических признаков исте рического паралича истерической глухоты (носящей из бирательный характер), истерического сумеречного со стояния.
Клиническая картина заболевания позволяет при этом отграничить его от сходных органически обуслов ленных картин, а также других неврозов и реактивных психозов.
Для отграничения истерии от других неврозов пред ставляет интерес выяснение преморбидных особенностей личности заболевшего. Так, наличие выраженных истероидных черт характера, данных о принадлежности к художественному типу в понимании И. П. Павлова, бо лее характерно для истерии, чем, например, для психа стении. Однако, как указывалось, с одной стороны, истерия может возникнуть и у лиц, не являющихся истериками, особенно если эти лица «истеризированы» перенесенной травмой черепа, инфекцией или какой-либо другой вредностью, с другой — у истероидной лич ности могут быть неврозы и реактивные психозы, не относящиеся к истерии.
Важным диагностическим критерием, позволяющим отграничить истерию от других неврозов и реактивных психозов, является обнаружение в патогенезе заболева ния механизма «условной приятности или желательно сти» болезненного симптома, который мы считаем специ фичным для истерии.
Участие механизмов внушения и самовнушения в па тогенезе заболевания, как указывалось выше, хотя и яв ляется характерным, однако не специфично именно для истерии.
Большое значение для распознавания истерической природы таких симптомов, как параличи, глухота, слепо та и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внушения.
Об отграничении истерии от других неврозов, реак тивных психозов и органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.
К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли меха низм «условной приятности или желательности» болез ненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассив но, не подкрепляются и не поддерживаются ранее имев шимися представлениями и потому не обладают боль шой стойкостью.
Индуцированные заболевания чаще всего наблюдают ся у лиц, критические способности которых слабо разви ты или ослаблены. Поэтому они легче всего возникают у легко внушаемых, суеверных, невежественных, отста лых людей, а также у дебилов, истериоидных психопатов и у лиц, находящихся в состоянии аффекта, например в религиозном экстазе. Указанные заболевания могу г возникнуть, если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, пропо ведник, и если речь его является яркой, эмоционально насыщенной, особенно когда действие ее усиливается соответствующей реакцией окружающих).
К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средневековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. п., эпидемии кликуше ства и фанатизма с самоистязанием, массовым самосож жением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии сред невековья. Атмосфера суеверий и состояния экстаза спо собствовали возникновению этих эпидемий путем индук ции. При этом, помимо внушения, известную роль игра ло и самовнушение.
Клинические наблюдения показывают, что чаще все го встречается определенная разновидность индуциро ванных заболеваний, получившая название индуциро ванного помешательства.
Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении бредо вых идей, галлюцинаций («видений», «откровений»), припадков и т. п. Психически больные, чаще всего бре довые, путем словесноречевого воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начинают высказы вать бредовые идеи, воспринятые от другого лица. Осо бенно часто это идеи преследования или идеи религиоз ного содержания. После разобщения индуцируемого от индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро прохо дят. Индуцированное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникнове ния психического заболевания, часто с бредовыми идея ми близкого содержания, у двух лиц, например шизофрении у двух братьев.
К индуцированным заболеваниям должны быть отне сены некоторые случаи ипохондрических идей иатрогенного генеза.
Под влиянием индукции могут возникать картины, сходные с наблюдениями при истерии, например припад ки1, «демономанические приступы», галлюцинации. Од нако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство имеет, например, истерический пара лич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождественны. Истерические симптомы могут возникать путем внушения, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они «условно приятны или желательны» для больного. Могут они по являться и без участия внушения. Во время демономанических эпидемий, вероятно, встречались и лица, у ко торых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжигали себя или заживо погребали, а также те случаи, при которых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуцированного помешатель ства, или других психозов (шизофрении, парафрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной деп рессии и т. п.).
При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдовстве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что среди примерно 9 миллионов сожженных на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией, является, по нашему мнению, явно оши бочным.
Разграничение истерии и индуцированных заболева ний имеет существенное практическое значение, так как профилактика и лечение их различны.
Истерия нередко наслаивается на различные органи ческие процессы и за внешними признаками истериче ской симптоматики важно не просмотреть органическое заболевание. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизофрения, опухоль мозга, рас сеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания. При всех этих заболеваниях могут возни кать изменения, приводящие к ослаблению коры, преоб ладанию подкорки над корой и первой сигнальной си стемы над второй, создающие тем самым благоприят ные условия для истерии. В этом отношении характерно наблюдение, которое сделал Heyer в одной из берлин ских клиник.
Девушка 19 лет заболела в мае 1924 г. У нее внезапно насту пала рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно была рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появилась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположение об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.
Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на ра боте, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Про ведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с вну шением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным. Больная собиралась выписаться из клиники.
12/1 1925 г в палате больные слегка возбудились. Вдруг описы ваемая больная упала и тут же умерла от паралича дыхания. На секции обнаружена глиома червячка мозжечка, проникшая в об ласть IV желудочка.
«Объяснимость» происхождения болезненного симпто ма наличием психотравмирующей ситуации и даже уст ранимость психотерапией не исключает его органической природы. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы.
Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симптомы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных про явлений и не освобождают врача от необходимости тща тельного соматического обследования.
НЕВРОЗ СТРАХА
В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы пси хастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до созда ния их психоанализа.
В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d'angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классифика цию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения (1961), клиника оставалась мало разработанной, грани цы — недостаточно очерченными. В отечественных моно графиях невроз страха не описывался. Наши наблюде ния говорят о том, что это самостоятельная форма нев роза.
Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Воз никнув, это чувство не покидает больного в течение все го дня и держится нередко неделями или месяцами. Ин тенсивность его колеблется между легким чувством тре воги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.
Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от ка кой-либо ситуации или каких-либо представлений, яв ляется немотивированным, бессодержательным, лишен ным фабулы («свободно витающий страх» — free floa ting anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.
«Состояние страха меня все время не покидает»,— го ворила одна наша больная.— «Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх...» Часто отмечается ожидание словно какой-то не определенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоян ным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».
Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.
«Иногда страх усиливается,— говорила другая боль ная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у ок на — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если ста нет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ре бенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчез новением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, стра ха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышан ный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокар да, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кро воизлияния в мозг, заболеть раком или психическим рас стройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не ин фаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно ста новится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.
Иногда в зависимости от содержания тревожных опа сений больные принимают те или иные меры «защи ты»— более или менее адекватные содержанию опасе ния, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страш ное», или избегают физической нагрузки, если опасаются та состояние сердца, просят спрятать острые предметы, ели появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).
Состояние страха может периодически резко усили ваться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от «паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».
В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффек тивную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко v них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный отте нок. Артериальное давление в период болезни у боль шинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно не сколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учаще ние позывов на мочеиспускание.
Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоян ным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое вле чение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидения ми. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакции часто возникает спонтанно и неугасим на про тяжении всего исследования. Приводим характерное на блюдение.
Больная М., медицинская сестра, пикно-атлетического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет от него двух детей — 6 и 4 лет. В прошлом ничем, кроме частых ангин, не болела. По поводу них были удалены миндалины. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.
Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Боль ная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему силь ное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.
Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощу щение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаи вающие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает немотивированным. «Не знаю сама, чего боюсь,— говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться... Посто янно держится чувство тревоги». Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться, что может что-нибудь случиться с сердцем. «Я иногда думаю,— со сле зами говорит она,— что у меня разрыв сердца может наступить от волнения... Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-ни будь случится и некому будет помочь мне, а когда страх усили вается, начинаю бояться и одна ходить по улице». Тревога иногда на 1—2 часа значительно уменьшается, порою резко усиливается. «Мысли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она че рез 2 года после начала заболевания.— Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову, глаза закроешь — мертвецы. Стоит стуку раздаться, как тревога усиливается. Стала еще более нетерпеливой и раздражи тельной, чем раньше: долго не могу одним делом заниматься, не хватает терпения постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела, как кассиры передавали друг другу деньги. Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вышла из магазина, и эти мысли прошли, тревога ста ла меньше».
Когда идет за ребенком в детский сад, появляется мысль, а вдруг с ним что-нибудь случилось; если мать находится на рабо те— не случилось ли с ней что-нибудь; муж задержится — тре вога по этому поводу. К вечеру тревога обычно усиливается, но если приходят гости — больная отвлекается, и тревога на время от ходит на задний план. «Уже четвертый год, как страх меня не по кидает,— жаловалась больная однажды.— Все меня волнует- мышь пробежит — и то волнуюсь, боюсь даже сказки читать детям — вдруг там зверь умирает или целуются — все волнует. Стали про верять таблицу выигрышей по лотерее, меня и это взволновало: а вдруг, подумала я, выиграем, и от волнения плохо станет...»
Несколько раз, чаще под утро, без особого внешнего повода воз никали приступы сильного страха с ажитацией. Больную охватывал ужас, казалось, что она вот-вот умрет или случится что-то страш ное, дрожали руки, учащалось дыхание, испытывала сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание, тягостное ощущение в об ласти сердца. Длилось это около часа. Артериальное давление во время одного из таких приступов было 110/75 мм рт. ст. После приступа наступала резкая слабость.
На .протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своем сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Сама ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболевания половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем по ловой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.
В начале заболевания больная легла на стационарное обследо вание в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. Артериальное
давление 110/75 мм, анализы мочи и крови без патологических из менений, основной обмен—12. Из терапевтической клиники была переведена в психиатрическую, где в течение первых 2 лет болезни лежала дважды (l'/г и 2 месяца) с явлениями невроза страха
В психиатрической клинике при первом поступлении артериальное давление иногда приближалось к нижней границе нормы, колеб лясь от 105/60 до 115/70 мм. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями артериаль ного давления не отмечалось. Последующие годы артериальное дав ление 110/70—120/80 мм Электрокардиограмма всегда в норме.
При исследовании электрической активности мозга, а также угашения ориентировочной реакции симптомов очагового поражения головного мозга не обнаружено. Альфа-ритм доминирует во всех отделах, причем, как и в норме, наиболее отчетлив в теменных и затылочных. Колебания альфа-ритма 11—12 в секунду, амплитуда 50—70 милливольт. Постоянно отмечаются участки спонтанной де прессии альфа ритма. В передних и центральных отделах — низко амплитудные медленные колебания (4 в секунду) с наслаивающи мися альфа колебаниями Открывание глаз и действие светового раздражителя вызывали неполную депрессию альфа ритма Усвое ния ритма (от 3 до 30 световых вспышек в секунду) не наблюда лось
Приведенные данные свидетельствовали об ослаблении биоэлек трической активности корковых нейронов Ориентировочная реак ция оказалась очень стойкой либо совсем не угасала, либо угасала лишь волнообразно
В клинике назначено общеукрепляющее лечение, предпринима лись попытки гипнотерапии (больная не могла сосредоточиться, не засыпала); проводилась наркопсихотерапия, лечение аминазином. Так, во время второго года болезни был проведен в стационаре и частично амбулаторно трехмесячный курс лечения аминазином (до 450 мг в сутки и далее поддерживающие дозы по 100 мг) Во вре мя лечения чувствовала сонливость, при больших дозах много спа ла, но, как только просыпалась, тревога возобновлялась. В общем аминазин немного уменьшал это чувство Иногда в значительной мере тревогу снижал андаксин, хотя обычно успокаивающее дейст вие его намного слабее, чем аминазина Однако бываю и так, что даже большие дозы андаксина (по 8 таблеток в день) не давали эффекта Тофранил не уменьшал тревоги Она значительно снизи лась, когда больная стала принимать нозинан (по 50 мг в сутки) и стелазин (20 мг в сутки) Эти дозы оказались для нее оптимальны ми, и она принимает их уже около года.
Итак, в данном случае невроз страха возник после тяжелой психической травмы. Особенностью этой трав мы явилось то, что она не только оказала шоковое пси хическое воздействие, но и вызвала тяжелый душевный конфликт, связанный с сосуществованием противоречи вых тенденций (чувство любви к мужу и возмущение его поведением). В результате «сшибки» нервных про цессов возникло торможение безусловнорефлекторного полового влечения, после чего у больной появилось чув ство страха.
Не исключено, что не нашедшая выхода энергия поло вого влечения по механизму положительной индукции вызвала возбуждение пассивно-оборонительного рефлек са, лежащего в основе чувства страха. Возникшее чувст во страха то оставалось изолированным и переживалось как беспричинное, бессодержательное, то иррадиировало, распространялось по ассоциативным связям, ожив ляя соответствующие представления.
Под влиянием страха у больной оживали в первую очередь те ассоциации, которые в данной ситуации были наиболее свежими, сильными. Так, стоило кому-нибудь рассказать о смерти от болезни сердца, как появлялся страх умереть от этого же. Стоило матери задержаться на работе, как появлялась мысль, а не случилось ли с ней что-нибудь страшное. Обычно, если близкий человек не вернулся в обычное время с работы, возникает ряд предположений При этом на основании прошлого опыта осуществляется процесс вероятностного прогнозирова ния, определяется статистическая (опытно установлен ная) вероятность разных возможных причин. В данном случае этот процесс оценки оказался нарушенным вслед ствие аффективной заряженности определенных пред ставлений. И хотя, например, вероятность того, что мать не пришла с работы из-за того, что она задержалась там, равна 99,99%, а вероятность того, что с ней произо шел несчастный случай по дороге, равна 0,01%, прини мается во внимание лишь последнее. Недостаточная угасаемость ориентировочной реакции у больной находится, вероятно, в связи с постоянным чувством тревожного ожидания чего-то, что может наступить.
Имевшаяся у больной и раньше склонность к пассив но-оборонительным реакциям (с детства боялась вече ром оставаться одна в комнате) могла способствовать возникновению страха и его фиксации. Определенные характерологические особенности (честность, принципи альность), а также имевшиеся у больной этические и нравственные установки сделали ее особенно чувстви тельной именно к данной травме. Сила травмирующего воздействия, кроме того, увеличилась неожиданностью сообщения, а неожиданность сообщения, ведущая к «рассогласованию между ожидаемым и наступившими, как мы видели, оказывает особенно сильное эмоциональ ное воздействие. Транквилизаторы уменьшали чувство страха, но не устраняли его полностью. Ниже мы остановимся на дифференциальной диагностике между нев розом страха и неврозом навязчивых состояний. Здесь лишь отметим, что в отличие от невроза навязчивых со стояний страх у больной бессодержателен, атематичен, некондиционален. Возникающие на высоте приступа страха тревожные опасения кратковременные изменчивы и близки к тем опасениям, которые, как мы знаем, свой ственны и здоровому человеку. Они не носят характер фобии.
Продолжительность неврозов страха чаще всего от 1 до 6 месяцев; иногда болезнь принимает затяжное тече ние и может длиться годами. В инволюционном периоде вообще, как известно, чаще, чем в другие периоды жиз ни, возникают состояния страха. В этот период и невроз страха легко принимает затяжное течение. Присоедине ние гипотонии, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, болезней сердца ухудшает прогноз и ве дет к возникновению смешанных сомато-психических форм, при которых незначительные колебания артери ального давления или нерезко выраженные нарушения сердечной деятельности вызывают резкое усиление чув ства страха.
По Lansfhlin, в США неврозы страха (включая так на зываемые состояния страха) составляют около 12—15% всех форм неврозов и встречаются у 1 на 300 жителей, причем у мужчин и женщин с одинаковой частотой. По нашим данным, они наблюдаются редко — в 5 раз реже, чем невроз навязчивых состояний и психастения, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин.
Причиной болезни может быть сильное психическое потрясение, а также менее резко, но более длительно действующие психотравмирующие факторы, ведущие к возникновению конфликта (сосуществованию противо речивых стремлений).
Одной из частых причин невроза страха является воз никновение острой нейро-вегетативной дисфункции, вы званной действием ситуации, при которой происходит столкновение («сшибка») безусловнорефлекторного по лового возбуждения с процессами внутреннего торможе ния. Это может наблюдаться, когда сильное половое возбуждение тормозится усилием воли, например, при прерванных половых сношениях, ставших системой поло вой жизни. Бывает это иногда и при сильном половом возбуждении у женщины, остающемся неудовлетворенным, т. е. когда разрядка полового возбуждения не на ступает.
Как справедливо подметил еще Freud, общая боязли вость может повышаться, если сексуальное возбуждение не находит достаточного оттока, не приводит к удовлетворяющему концу. Так бывает, например, у некоторых мужчин во время жениховства и женщин, мужья кото рых недостаточно потентны или из осторожности сокра щают или обрывают половой акт. При таких условиях половое возбуждение исчезает и вместо него появляется страх. Чем темпераментнее женщина, чем сильнее ее по ловое влечение и больше способность испытывать поло вое удовлетворение, тем скорее она будет реагировать явлениям страха на импотенцию мужа или coitus interruptus. Надо сказать, что ненормальности в половой жи зни, ведущие к задержке полового удовлетворения, мо гут способствовать возникновению невроза страха и у мужчины.
Большую роль в формировании невроза имеет первый приступ страха, положивший начало болезни. Он может быть вызван не только психогенными, но и физиогенными причинами, например острым вегетативным кри зом, вазопатическими нарушениями, ведущими к гипоксемии и физиогенно обусловленному страху Такой криз может возникнуть после перенесенной инфекции или интоксикации, однако основной причиной болезни все же является не инфекция или интоксикация, а психотравмирующее действие этого переживания или же вли яние психотравмирующей ситуации, которая и привела к фиксации возникшего чувства страха. Характерно сле дующее наблюдение.
Больной В., 32 лет, инженер, в прошлом перенесший травму мозга, оставившую после себя нейроциркулярные нарушения, забо левания, заболел остро, внезапно. Вечером выпил около 700 г вод ки. Под утро проснулся с сильным чувством страха, испытывал озноб, дрожал, был резкий пот, сердцебиение, тягостное чувство в области сердца, голова была тяжелая, как в тумане. Не находил себе места. Казалось, вот-вот умрет — очень сильно испугался этого.
Вегетативные явления примерно через 2 часа сгладились, однако чувство страха сохранилось. Оно держалось в течение месяца то в виде немотивированной тревоги, то в виде ожидания несчастья с ним или его близкими. Алкоголь совершенно перестал употреблять. Артериальное давление было 135/70 мм рт. ст. Электрокардиограм ма — норма.
После курса лечения андаксином в сочетании с гипнотерапией страх прекратился.
В данном случае приступ страха возник остро, внезап но при пробуждении от сна, под влиянием соматогенных причин — алкогольной интоксикации, вызвавшей вегета тивный криз, вероятно, с нейроциркуляторными расст ройствами и гипоксемией. Физиогенно обусловленное чувство страха закрепилось и дало картину невроза страха. В возникновении его могло играть роль и силь ное потрясение (испуг), вызванное вегетативным кри зом, и несовершенство церебральных механизмов, вы званное травмой.
Анамнез показал, что, кроме того, последнее время больной длительно находился в состоянии эмоциональ ной напряженности, связанной с семейными неприятно стями. Это также могло иметь значение в поддержании чувства тревоги.
Невроз страха может возникнуть у лиц с различными типологическими особенностями. Страх, вызванный силь ным устрашающим переживанием или сложным психотравмирующим конфликтом, особенно легко возникает у лиц боязливых, тревожно-мнительных, у которых и до болезни имелась склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Гипотония и гипертоническая болезнь, а так же церебральный атеросклероз и болезни сердца, сопро вождаясь нередко усилением чувства тревоги, могут способствовать возникновению невроза страха. Страх, в основе которого лежит перенапряжение внутреннего тор можения, при coitus interruptus или состоянии фрустра ции наблюдается и у лиц, не бывших до болезни тревож но-мнительными или боязливыми.
По мнению Levy, возникновению невроза страха у взрослых могут способствовать вызвавшие стресс силь ные эмоциональные потрясения, пережитые в детском возрасте. Причинами их могут быть испуг, расставание с родителями, внезапное изменение привычной обстанов ки, переживания, связанные с тем, что ребенку начинают уделять мало внимания в связи с рождением брата или сестры.
Встречаются заболевания с картиной невроза страха, в этиологии которых не удается выявить ни соматоген ных, ни психогенных факторов, в том числе аномалий со стороны половой жизни. Не исключена возможность, что в этих случаях мы имеем дело с проявлениями осо бого эндогенного заболевания, не относящегося ни к маниакально-депрессивному психозу, ни к шизофрении.
Состояния страха могут встречаться при самых раз личных заболеваниях. Чувство страха является нормаль ной психологической реакцией в угрожающей жизни си туации. О патологии говорят тогда, когда это чувство возникает без адекватного внешнего повода или когда сила и длительность его не соответствуют ситуации.
Невроз страха следует дифференцировать от фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении. При фобиях чувство страха возникает лишь в определенной ситуации или при вызывании определенных представле ний и отсутствует вне их. Так, например, больная с фо бией куриных перьев испытывает страх при виде их, но совершенно спокойна, когда не видит перьев или о них не думает. В отличие от этого страх при неврозе страха некондиционален и держится почти постоянно, колеб лясь лишь в своей интенсивности. Он либо бессодержа телен, либо сопровождается нестойкими тревожными опасениями, вторично вызванными чувством страха и с ним психологически понятно связанными. Яркость этих опасений зависит от интенсивности страха. Фобии могут быть моно- или политематичными, но при этом содер жание их более или менее постоянно. Обычно не бывает так, чтобы больной с фобией сегодня боялся широких улиц, завтра перестал их бояться и начал испытывать страх острых предметов, а послезавтра вместо этого по явилась боязнь заражения. В отличие от этого при нев розе страха опасения изменчивы. Появляясь на высоте аффекта страха, они по содержанию близки к тем опасе ниям, которые свойственны и здоровому человеку (не случилось ли что-нибудь с ребенком, если его нет рядом; при появлении неприятного ощущения в области серд ца— боязнь соответствующего содержания). Боязнь же чего-то, что в реальной жизни обычно не вызывает опа сений, в отличие от фобий, не наблюдается. Поэтому не встречается при неврозе страха, например, боязни коричневых пятен или куриных перьев, боязни загряз нения (прикосновения), боязни ударить беременную женщину или оказаться с незастегнутыми брюками, или причинить ущерб здоровью дочери, если встреченная в книге цифра «7» не будет немедленно обведена кру жочком.
Стойкие канцерофобии, сифилофобии, инфарктофобии, не носящие характера опасений на высоте первичного аффекта страна, обычно относятся к неврозу не страха, а навязчивых состояний. Надо сказать, что иногда встре чаются больные психастенией, у которых, помимо фобий, могут обнаруживаться и явления невроза страха. Как вытекает из данных П. В. Бунзена, при заболеваниях, которые мы бы отнесли к неврозу страха, отмечается резкое повышение уровня возбудимости адренергических структур — более резкое, чем при фобиях, в то время как при последних более выражено снижение реактив ности холинергических структур.
Картины, сходные с неврозом страха, могут наблю даться при неврозоподобных состояниях, вызванных со матическими причинами — гипертонической и гипотони ческой болезнью, церебральным атеросклерозом, болез нями сердца, инфекциями, особенно ревматическими, ин токсикациями.
Страх, как указывалось, может возникать психоген ным путем, т. е. под влиянием сигналов об угрозе жизни или благополучию человека, и физиогенно. Острая гипоксемия, вызванная сердечно-сосудистыми нарушениями или рефлекторными влияниями, например, со стороны сердца, может вызывать чувство страха физиогенным путем. Физиогенно обусловленное чувство страха может породить состояние, сходное с наблюдающимися при не врозе страха. При этом возникший страх может быть реже атематическим, бессодержательным, чаще же ожи-вляющим представления, с ним ассоциативно связанные, вызывая тревожные опасения.
Так, у одной из наших больных гипотонией возникало чувство тревоги, когда снижалось артериальное давле ние и появлялись неприятные ощущения в области серд ца. Тогда она начинала беспокоиться по поводу то яко бы возможных служебных или семейных неприятностей, то здоровья ребенка или задержки мужа на работе, то из-за своего здоровья (не рак ли?). Нередко тревога бывала и бессодержательной. «Стало что-то очень тре вожно на душе»,— говорила больная и просила изме рить ей артериальное давление.
Иногда в связи с гипертоническим или гипотониче ским кризами либо с нарушениями деятельности сердца могут наступать приступы страха смерти или приступы страха за судьбу близких. При очень сильном приступе страха тревожное опасение может перейти в сверхцен ную идею или может привести к развитию острого параноида. Характерно следующее наблюдение.
Больная М., 62 лет, кассирша магазина, ряд лет страдала гипер тонией. Последние годы артериальное давление было 180/100— 200/120 мм рт. ст.
Утром, переходя улицу у магазина, в котором работала, по скользнулась и упала. Голову не ушибла. Поднялась самостоятель но, пришла в магазин, села за кассу и начала работать. Испыты вала ощущение шума в голове, сжатие в области сердца и чувство тревоги. Проработав несколько минут, вдруг почувствовала сильный немотивированный страх. Пыталась преодолеть его и продолжать работу, но внезапно появилась мысль, что ее дочь сейчас отвезли в хирургическую клинику — в больницу имени Эрисмана — с присту пом аппендицита, ее оперируют, она погибает. Оставила кассу, при бежала в кабинет директора и с выражением ужаса на лице рас сказала ему об этом. Директор магазина тут же позвонил в прием ный покой больницы и установил, что дочь М. туда не поступала.
Больная рыдала, металась в состоянии страха и отчаяния, опла кивала свою дочь. Была доставлена домой, где застала дочь целой и невредимой. Схватила ее за руку, с выражением ужаса на лице повторяя: «Моя бедная девочка, тебя оперируют, тебя повезли в больницу!..» Переубеждению и успокоению не поддавалась. Испы тывала страх, уверяла, что дочь погибает. Была с трудом уложена в постель. Артериальное давление было 225/130 мм рт. ст. Введен папаверин, поставлены пиявки, дан амитал-натрий. Постепенно больная стала успокаиваться, хотя и продолжала уверять, что дочь погибает. Около 2 часов провела в состоянии полудремоты. К 5 ча сам вечера успокоилась. Артериальное давление снизилось до 200/120 мм. Стала сомневаться в том, что дочь была оперирована. К вечеру появилась полная критичность к перенесенному заболе ванию.
По характеру больная мягкая, общительная, тревожно-мнитель ная. Живет с дочерью 22 лет, которую очень любит, В годы Вели кой Отечественной войны потеряла взрослого сына и мужа. Когда сыну было 9 лет, неожиданно узнала, что у него начался острый приступ аппендицита и он отправлен в хирургическую больницу. Узнав об этом, пережила сильное чувство страха; в состоянии ужаса бежала в больницу, о чем ярко помнит и до настоящего вре мени.
В данном случае гипертонический криз породил, по всей вероятности, гипоксемию мозга, которая явилась безусловнорефлекторным раздражителем пассивно-обо ронительного рефлекса и породила физиогенно обуслов ленное чувство страха. В силу двусторонней проводимо сти условной связи процесс безусловнорефлекторного возбуждения распространился по этой связи в обрат ном направлении — от чувства страха к мыслям об опе рации по поводу аппендицита.
То, что процесс возбуждения пошел именно по этой, а не по какой-нибудь другой связи, объяснялось, очевид но, ее силой и прочностью. При этом интересно отме тить, что у больной имелась связь между чувством стра ха и попаданием в больницу сына. Во время же болезни у нее всплыли мысли о том, что оперируют не сына, а дочь. Очевидно, представления о том, что сейчас могут оперировать сына, в связи с его смертью оказались рез ко заторможенными; процесс возбуждения распростра нился по близким ассоциативным путям, оживив пред ставления о том, что оперируют дочь.
В отличие от невроза страха для состояний страха сердечно-сосудистого генеза характерно наличие призна ков основного заболевания, например повышение или понижение артериального давления и усиление тревож ных опасений в период ухудшения соматического забо левания, возникновение приступа страха в связи с сосу дистым кризом (нередко под утро), головные боли, го ловокружение, шум в ушах, повышенная утомляемость и т. п. При страхе, связанном с нарушением работы сердца,— возникновение или резкое усиление страха в связи с появлением боли в области сердца (раньше боль, потом страх), электрокардиографические и другие объективные данные, свидетельствующие о нарушении функции сердца; при инфекционных заболеваниях — признаки перенесенной инфекции, выраженная астения и вегетативная лабильность и др.
Острые приступы стенокардии и инфаркта миокарда часто сопровождаются резким приступом страха. При этом боль в области сердца, гипотонический и гиперто нический кризы, инфекционный страх, связанный с есте ственно возникающим опасением за здоровье. Степень выраженности его будет зависеть от особенностей лич ности заболевшего. Физиогенная и психогенная причины страха при этом могут теснейшим образом перепле таться.
Иногда невроз страха нелегко дифференцировать от состояний страха, возникающих при некоторых циклотимических депрессиях. Для них характерны, помимо чув ства тревоги, временами страха, пониженный фон наст роения и признаки легкой психомоторной заторможенно сти (общее чувство тяжести, «лени», порой пустоты в голове), иногда запоры и аменорея, суточные колеба ния настроения. При депрессии часто отмечается ухуд шение самочувствия по утрам и нарастание страха к ве черу. Наконец, для циклотимии характерно фазное тече ние заболеваний (такие фазы с тревогой и страхом часто длятся 2—4 месяца и сменяются светлыми проме жутками, реже — гипоманиакальными фазами). Тревожные опасения бывают чаще всего ипохондрического со держания.
Наличие идей виновности или самоуничижения («Я плохой, ленивый, в тягость семье...») характерно не для невроза страха, а для депрессии и всегда ставит на оче редь вопрос о возможности суицидальных мыслей и не обходимости своевременной госпитализации.
Ex juvantibus терапевтический эффект от тофранила (назначаемого при состоянии тревоги в сочетании с ве черним приемом транквилизаторов), на наш взгляд, го ворит в пользу циклотимии.
ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА
К шоковому или эмоциогенному неврозу относится забо левание, вызванное действием шоковой психической тра вмы, в клинической картине которого выступают общие, диффузные нарушения высшей нервной деятельности (нет навязчивых, сверхценных и бредовых идей, нет гал люцинаций). Реакция нервной системы приближается к общим реакциям мозга на такие вредности, как трав мы, инфекции и интоксикации.
В литературе заболевания эти известны также под на званием невроза испуга (Schreckneurosen по термино логии немецких авторов).
Сверхсильным раздражителем, вызывающим невроз у взрослых людей, обычно является информация о тяже лой угрозе жизни или благополучию больного, напри мер сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной ги бели близкого человека. Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, ам плитуды качания тела), а от информационного значе ния, от того, в какой степени оно вызывает рассогласо вание между фактической ситуацией и прогнозируемой.
Наши наблюдения показывают, что у лиц, живущих возле полигонов, а также шахт и рудников, в которых часто производятся сильные взрывы, даже в тех случа ях, когда взрыв был неожиданным, каких-либо нервно-психических нарушений не наблюдалось. Здесь дейст вует очень сильный звук, однако он не имеет значения сигнала опасности.
Необычного вида раздражитель, даже не обладающий особой физической интенсивностью, как известно, может вызвать нарушения высшей нервной деятельности у жи вотного.
Однако у взрослого человека патогенное дейст вие необычного вида раздражителя будет зависеть от его сигнального значения, которое связано с полученным им опытом, т. е. со следами ранее действовавших раз дражителей и возникших связей. Поэтому какой-либо необычного вида раздражитель может оказать совер шенно различное действие на суеверного дикаря и на пытливого ученого. Необычного вида раздражитель, например колебание почвы при землетрясении, может явиться патогенным для взрослого человека лишь в том случае, если оно явится для него сигналом опасности. Поэтому, например, маленькие дети непосредственно не реагировали на землетрясение, а если и дают реакцию, то лишь на поведение старших. Это говорит в пользу того, что землетрясение являлось не безусловнорефлекторным, а условнорефлекторным раздражителем, и реакция, возникшая у взрослых людей, обусловлива лась информационным значением подземных толчков и колебаний почвы. По своей физической интенсивности колебания тела и толчки при землетрясении, как изве стно, незначительны.
Для раздражителей, вызывающих шоковые неврозы, характерна чрезвычайная сила, внезапность, кратковре менность и однократность действия. На значении про цессов вероятностного прогнозирования в механизме действия шоковых психических травм мы останавлива лись при рассмотрении этиологии неврозов, поэтому здесь лишь отметим, что при внезапном действии раз дражителя организм не успевает предварительно к нему адаптироваться. Большое значение для адаптации орга низма к действию сильного раздражителя имеет меха низм регуляции уровня возбудимости нервной системы, показанный П. С. Купаловым и его сотрудниками. При внезапном действии сильного раздражителя уровень возбудимости нервной системы не успевает соответствен но снизиться, в связи с чем этот сильный раздражитель может легче оказаться сверхсильным при данном состо янии нервной системы.
Шоковые неврозы чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов. Так, из 29 больных1 этой формой, наблюдавшихся нами в годы Великой Оте чественной войны, у 16 отмечались до болезни такие черты характера, как застенчивость, боязливость, повы шенная утомляемость, дававшие основания предпола гать, что больные принадлежат к лицам со слабым ти пом нервной системы. У ряда больных отмечались в про шлом затруднения при быстром переключении с одной работы на другую и нерешительность, дававшие основа ния предполагать у них недостаточную подвижность нервных процессов. Такие вредности, как травмы, ин фекции и интоксикации, а также длительное эмоцио нальное напряжение и недосыпание, ослабляя силу, а иногда и подвижность нервных процессов, тем самым снижают резистентность организма в отношении очень сильных, внезапных раздражителей, как это имело ме сто у наших больных.
Особенно легко возникают шоковые психические реак ции у детей. В связи с недостаточностью жизненного опыта и слабым развитием критических способностей различные необычные воздействия могут оказаться дли них устрашающими. Предрасполагает к этим реакциям и легкая степень задержки умственного развития.
В основе патогенеза шоковых неврозов лежит пере напряжение процесса возбуждения, вызванное дейст вием шоковой психической травмы.
В статье «О так называемом гипнозе животных» И. П. Павлов указывал, что быстрое развитие торможе ния прежде всего в двигательной области может носить характер рефлекса задерживающего характера. Этот рефлекторный акт может быть включен действием даже таких типичных условнорефлекторных раздражителей, как слово, сигнализирующее о внезапно появившейся тяжелой опасности.
Распространенностью, значительной глубиной и быст рым развитием охранительного торможения в коре объ ясняется элементарность, бедность клинической картины психопатологическими проявлениями, обычно отсутствие дальнейшей вторичной психической переработки психотравмирующего переживания.
Большую роль в патогенезе именно шоковых неврозов играют описанные выше нейро-гуморальные механизмы, в частности наблюдающиеся при общем адаптационном синдроме, а также гиперадреналинемия (Cannon) и ги персекреция бромсодержащего гормона гипофиза (А. А. Данилова).
Ввиду того что относящиеся к описываемым неврозам картины у взрослых возникают в условиях, затрудняю щих наблюдения, и протекают кратковременно — они редко попадают в поле зрения психиатров и остаются малоизученными.
Описания так называемых шоковых психических ре акций, сделанные на основании наблюдений над пост радавшими во время стихийных бедствий и катастроф, очень скудны. Данные Phleps (1903), Stirlin (1911), Н. Н. Баженова (1914), Л. Я. Брусиловского, Н. П. Бруханского и Т. Е. Сегалова (1928) к тому же малодосто верны, так как основываются только на рассказах оче видцев (не врачей) через несколько недель или меся цев после происшедшего. Картины, описанные под наз ванием неврозов и психозов испуга Kleist (1918) и Л. М. Розенштейном (1923), относятся к истерии, а наб людения, приводимые Bonhoeffer (1919),— к психозам на почве органического поражения головного мозга. От дельные ценные наблюдения, относящиеся к описывае мой форме, сделанные Т. П. Симеон (1928), А. Виноку ровой (1928), А. А. Миндадзе (1947) и Г. Е. Сухаревой (1959), далеко не полны.
Бедность имеющихся в литературе описаний рассмат риваемых заболеваний дала основание ряду авторов (Voss, Nonne, Б. В. Андреев) отрицать существование шоковых психических реакций и относить описываемые под этим названием состояния к «первично истериче ским реакциям».
В связи с недостаточной изученностью шоковых нев розов остановимся подробнее на их клинической карти не. На основании проведенных нами наблюдений (1948, 1952), основанных на опыте военного времени, можно выделить следующие формы шоковых неврозов и пси хозов: 1) простая; 2) ажитированная; 3) ступорозная; 4) сумеречная; 5) фугиформная.
Простая форма. Она характеризуется легкой психомоторной заторможенностью и рядом соматовегетативных расстройств, свойственных аффекту испуга.
Мы наблюдали 13 больных этой формой невроза. У 9 из них до болезни отмечались такие черты характера, как боязливость, застенчивость, робость, нерешитель ность, дающие основание предполагать, что больные эти относятся к лицам со слабым типом нервной систе мы (многие из них до болезни подвергались ряду ослаб ляющих нервную систему вредных воздействий). У 4 больных при отсутствии этих черт характера в анамнезе имелись указания на перенесение тяжелых травм чере па и непосредственно перед заболеванием длительное недосыпание, а также физическое и эмоциональное нап ряжение.
Во всех случаях заболевание наступало остро вслед за действием шоковой психической травмы — раздражи теля, сигнализировавшего о большой опасности для жизни. Наибольшая выраженность явлений наблюда лась сразу или через несколько часов после действия патогенного раздражителя. Развивались сомато-вегетативные расстройства, свойственные аффекту испуга, но выраженные более резко и длительно, чем обычно. От мечалась бледность лица, тахикардия, колебания арте риального давления, учащение или поверхностный ха рактер дыхания, учащение как позывов, так и самих актов дефекации и мочеиспускания, сухость во рту, уси ленное потоотделение, потеря аппетита, падение веса, дрожание рук, коленей, чувство слабости в ногах.
Со стороны психической сферы отмечалась легкая замедленность мыслительных процессов. Ответы на вопросы (независимо от их содержания) давались с не которой задержкой.
Перечисление соподчиненных понятий производилось медленно, скрытый период речевых реакций был удли нен (в среднем 1—2 секунды вместо 0,1—0,2 секунды в норме).
На предложение перечислить свойства или дать опре деление понятия ответы также были замедлены, причем не весь объем понятия полностью всплывал в сознании больного. При ассоциативном эксперименте реакции были более бедными, однообразными, чем у этих же лиц в здоровом состоянии. Среди ответов часто встречались привычные речевые шаблоны, прилагательные, описы вающие свойства предмета (например, «снег — белый»), иногда у некоторых больных отдельные ответы по эхолалическому типу (повторение слова-раздражителя).
Процесс суждения и умозаключения был замедлен и для его осуществления требовалось значительное нап ряжение больного. Ориентировочные реакции были снижены, произвольные и автоматизированные движения немного замедлены. Больные были несколько апатичны, инертны. По своей инициативе не задавали вопросов, не проявляли интереса к окружающему. Отмечали трудность при активном напряжении внимания, недо статочно быстрое всплывание нужных слов, затруд нение при установлении отношений между явлениями, временами, чувство сжатия в области сердца, тягостное ощущение в груди. Нарушение сна выражалось либо в виде затруднения засыпания, либо в повышенной сон ливости, частом пробуждении во время сна, иногда в двигательно-речевом беспокойстве во время сна и устра шающих сновидениях.
Постепенно больные становились активнее, течение словесно-речевых реакций и мыслительных процессов у них ускорялось, уменьшались вегетативные расстрой ства, исчезало тягостное ощущение в груди. Дольше всего держались нарушения сна в виде кошмарных сно видений и двигательно-речевого беспокойства во время сна.
Повторение части ситуации, вызвавшей заболевание (действия условнорефлекторных раздражителей, хотя и близких или аналогичных тем, которые вызывали забо левание, но менее интенсивных), у некоторых больных вызывало появление тягостного чувства в области серд ца, легкое вздрагивание, а в ряде случаев рецидив эмо ции страха.
Из 13 наблюдавшихся нами больных течение заболе вания у 11 было благоприятным и у 2 — неблагоприят ным. Длительность заболевания при благоприятном те чении 1—5 суток. Лишь расстройство сна и появление неприятного ощущения при действии раздражителей, напоминавших вызвавший заболевание, держались у некоторых больных более длительно (ряд недель или месяцев). При неблагоприятном течении развивались явления истерии.
Ажитированная форма. Эта форма характе ризуется развитием тревоги и двигательного беспокой ства, замедлением словесно-речевых реакций и мысли тельных процессов и вегетативными нарушениями, свойственными простой форме.
Заболевание возникло непосредственно вслед за дей ствием шоковой психической травмы — раздражителя, сигнализировавшего об опасности для жизни заболев шего.
Обращает на себя внимание, что у всех 4 больных этой формой невроза, попавших под наше наблюдение, до болезни отмечались вспыльчивость, нетерпеливость (у одного из них она развилась после травмы черепа). Это дает основание предполагать, что у них уже в то время имелась недостаточная уравновешенность нервных процессов (скорее всего вследствие слабости тормозного процесса).
С клинической стороны на передний план выступало двигательное беспокойство, тревога, ажитация. Возбуж дение больных выражалось главным образом в сует ливости, совершении простых автоматизированных актов под влиянием попавших в поле зрения случайных раздражителей и носило непродуктивный характер. Це левая установка, направлявшая деятельность больных, отличалась крайней нестойкостью, легкой сменой под влиянием внешних раздражителей.
Течение ассоциативных реакций у таких больных бы ло замедлено, произвольное вызывание представлений затруднено Скудная спонтанная речевая продукция возникала лишь под влиянием обьектов, попадавших в поле зрения больного, и выражалась в привычных, стереотипных «речевых штампах» Богатства ассоциа ций не возникало. Развертывание мыслительного про цесса было замедленным, нуждалось в частых побужде ниях извне для своего осуществления. Установление сложных отношений между явлениями, требующих суж дений, умозаключений, было затруднено. Больные отме чали чувство пустоты в голове, отсутствие мыслей, с трудом понимали читаемое, испытывали тягостное, да вящее ощущение в области сердца и эпигастрия. Нару шения сна выражались в виде затруднения засыпания, двигательно-речевого беспокойства во время сна, в ча стых пробуждениях и кошмарных сновидениях. Вместе с тем имелись вегетативные расстройства в виде блед ности лица, тахикардии, учащенного поверхностного ды хания, учащения как самих актов дефекации и моче испускания, так и позывов на них, потери аппетита, уси ленной жажды, гипер- или гипосаливации, ангидроза или гипергидроза, дрожания пальцев вытянутых рук.
Длительность заболевания 3—7 дней. Тревога, ажита ция и вегетативные расстройства постепенно сглажива лись, позднее восстанавливался сон.
Из 4 наблюдавшихся нами больных у трех наступило полное выздоровление, у одного на фоне астении разви лись истерические припадки. С их появлением тревога и ажитация исчезли.
При описанной форме в отличие от состояний трево ги, связанных с ожиданием опасности, ажитация возни кает вслед за действием сверхсильного раздражителя и имеет тенденцию не к нарастанию явлений хотя бы до определенного момента в связи с приближением к этой опасности, а к постепенному уменьшению. Кроме того, при состояниях тревоги, связанной с ожиданием опасности, мысли о предстоящей опасности являются доминирую щими.
Ступорозная форма. Эта форма характери зуется острым развитием ступора, вызванного действием шоковой психической травмы. Возникновение ступора под влиянием внезапного «психического потрясения» известно давно. Об этом свидетельствуют такие старые выражения, как «оцепенеть от испуга».
В 1901 г. Balz на основании самонаблюдения, сделан ного во время землетрясения в Токио, описал своеобраз ный паралич высшей эмоциональной деятельности, наз ванный им эмоциональным параличом. При совершенно ненарушенном интеллекте исчезло всякое эмоциональное возбуждение, сострадание, забота о семье, тревога, страх и т. п. Сопровождалось это состояние чувством облегченного течения мыслительных процессов. Через несколько секунд вернулось нормальное состояние. Оче видно, в момент землетрясения наступило запредельное торможение эмоциональной сферы. При этом возникло легкое торможение двигательной сферы (по замечанию Balz, кучер вытащил его из подъезда дома, в котором он остался неподвижно стоять в момент землетрясения). Состояние это отличается от ступорозных меньшей сте пенью глубины и распространенности процесса тормо жения.
Stirlin, Н. Н. Баженов, а также Л. Я. Брусиловский, Н. П. Бруханский и Т. Е. Сегалов на основании расска зов очевидцев упоминают о состояниях ступора, возни кавших под влиянием испуга при землетрясении. Кли ническая картина этих состояний осталась недостаточно разработанной, поэтому остановимся более подробно на ее описании. Приводим опубликованное наше наблюдение1.
Больной В., 21 года, до военной службы — учитель средней школы. На фронте с сентября 1942 г., контужен. Наблюдались дли тельная потеря сознания и кровотечение из левого уха, после чего осталось понижение слуха. Глухоты, заикания, немоты не было. Вернулся на фронт в апреле 1943 г.
12/VIII 1943 г., на 4-й день боя, при занятии населенного пункта В. неожиданно на углу улицы столкнулся лицом к лицу с выбежав шим навстречу противником. Внезапно, словно оцепенев, В. непо движно застыл с винтовкой в руке. На момент остановился и его противник, потом быстро отступил и размахнулся прикладом авто мата, чтобы ударить В. Последний все еще стоял неподвижно и не пытался ни нанести удар штыком, ни укрыться от удара. В этот момент кто-то выстрелом сразил противника. В. продолжат стоять так же неподвижно с зажатой в руке винтовкой и был очень бле ден. Подбежавшие товарищи стали его тормошить, но он на это не реагировал. Его под руки отвели в сторону, уложили на санитарную повозку и доставили в пункт медицинской помощи. По пути В. не реагировал ни на звуки выстрелов, ни на разрывы снарядов. По прибытии в ПМП был резко заторможен, на вопросы не отвечал, предложенные действия не выполнял, осмотру не сопротивлялся. Пульс был 98 в минуту, удовлетворительного наполнения, мышеч ный тонус не повышен. Приданных поз не сохранял. После внутри венного введения 20 мл 10% раствора хлористого кальция за крыл глаза, затем в ответ на прикосновение открыл их, осмысленно посмотрел на врача и вокруг себя и тихо спросил: «Где я?». Не вы слушав ответа, В. повернулся на бок и уснул. Ночью спал глубо ким, крепким сном Утром был в ясном сознании и хорошо ориенти ровался в окружающем. Происшедшее припоминал смутно, отры вочно. Помнит, что шел бой за деревню К. «Кажется, ее заняли». Припоминает, что «какой-то укол делали», но не может сказать, было ли это во сне или наяву. Думает, что его «слегка контузило». Днем чувствовал себя хорошо, к вечеру вернулся в строй и вскоре опять участвовал в боях.
В данном случае у человека, ослабленного перенесен ной в прошлом закрытой травмой мозга, а также дли тельным действием многообразных вредностей боевой обстановки, развился ступор. Он наступил под влиянием сверхсильного раздражителя — вида внезапно появив шегося противника, т. е. сигнала опасности для жизни. В этих условиях ступор не только не являлся выгодным с точки зрения самосохранения больного, но, наоборот, своим возникновением ставил прямо под угрозу его жизнь. Описания ступора, который возник в подобных условиях, мы в литературе не встретили. Сама обстановка, в которой он наступил, говорила против участия при этом истерических механизмов — внушения, самовнуше ния и «условной приятности или желательности» болез ненного симптома и позволяет с несомненностью отгра ничить заболевание от истерии.
В другом известном нам случае аналогичная картина ступора внезапно развилась у девушки 19 лет, когда при попытке нелегального перехода границы она вдруг ус лышала раздавшийся из темноты оклик часового: «Стой!».
Нам кажется несомненным, что в обоих приведенных выше наблюдениях ступор был вызван сверлильным действием информации (видом противника в первом случае и действием слова, имевшим исключительно силь ное сигнальное значение,— во втором). В патогенезе возникшего торможения, возможно, участвовал меха низм одного из самоохранительных рефлексов задержи вающего характера («рефлекса мнимой смерти»).
Поскольку в начале своего развития ступор выражал ся во внезапном оцепенении, застывании на месте в той позе, в которой больной находился к моменту его возник новения, данную форму ступора в отличие от описывае мой ниже можно назвать каталептической. Прототипом этой формы является состояние оцепенения, возникав шее у собак при экспериментальных неврозах в опытах В. В. Рикмана и М. К. Петровой. Однако, в то время как у животных при этом высшая нервная деятельность при шла к норме лишь спустя несколько недель и в дальней шем рецидив заболевания наступал по механизму услов ного рефлекса (в опытах Рикмана), у нашего больного течение болезни оказалось кратковременным (менее 2 су ток) и рецидивов заболевания не отмечалось.
Иной была клиническая картина ступора в следую щем нашем наблюдении1.
Больной Ф., 23 лет, на военной службе с марта 1944: г., около 3 недель в зоне огня, ранен и контужен не был. Находится в тран шее в то время, когда противник вел частый артиллерийский и ми нометный огонь.
Был доставлен на носилках в палату армейского госпиталя. Лежал неподвижно с закрытыми глазами. На вопросы не отвечал, на болевые раздражения не реагировал. На теле следов ушибов и ранений не обнаружено. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/55 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы нет. Температура нормальная». Признаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.
Влитую в рот жидкость проглатывает, полужидкую пищу дер жит во рту, не жует и не глотает. На следующий день с утра такое же состояние. После внутривенного введения 15 мм 10% рас твора хлористого кальция дыхание стало чаще, открыл глаза, лицо выразило тревогу и растерянность. На настойчивые вопросы отве чает тихо и односложно. Знает, что находится в госпитале, жалует ся на головную боль, есть не хочет.
Год и месяц называет правильно, число — неточно. Весь день лежит в постели, безучастно устремив взор в пространство, изредка напряженно сжимая губы. Ночью спал спокойно. На 3-й день стал более активен, мимика стала живее. Отвечал на вопросы тихим го лосом, с небольшой задержкой Правильно называл имя, фамилию, возраст. Вспомнил, что был «на передовой», но не мог вспомнить, когда и как попал в госпиталь. Не помнил, что ел утром, не пом нил имен дежурного персонала, не припоминал и фамилий сослу живцев. Опрятен. Ночью спал тревожно, говорил во сне, снились боевые эпизоды. Казалось, что засыпало землей, придавило грудь, стал задыхаться. В страхе проснулся. Утром на 4-й день отвечал на вопросы, мимика стала еще более живой Вполне ориентировался в окружающем, но события последних дней припоминал смутно, с трудом. На 5-й день самочувствие хорошее. Читал, головных болей не ощущал. Будучи погружен в гипнотический сон. рассказал, что около 9 часов утра, когда противник обстреливал траншею, одна из мин разорвалась возле него на расстоянии около 20 м, и на его глазах убило товарища Через несколько минут вторая мина упала в нескольких шагах Ф. видел вспышку, услышал звук разрыва и потерял сознание. Вспоминает, что ему делали укол в ногу, везли на автомашине, мыли. Полностью сознание восстановилось уже в госпитале. При воспоминании о разрыве мины и смерти товарища побледнел, на лице появилось выражение ужаса, говорил взволно ванно, прерывавшимся голосом, дрожал. По пробуждении опять забыл все, о чем рассказывал.
Начиная с 6-го дня самочувствие хорошее. На 10-й день выписан в часть здоровым, принимал участие в боях. Через 2 месяца сооб щил, что чувствует себя хорошо.
В данном случае ступор развился под действием сверх сильного раздражителя, несшего информацию о тяжелой угрозе жизни больного. При этом охранительное тормо жение не только охватило кору головного мозга, но и спустилось на нижележащие отделы межуточного мозга, обеспечивающие сохранность положения тела в прост ранстве. Это и привело к развитию сноподобного состоя ния с общим расслаблением мускулатуры. В отличие от описанных выше, эта форма ступора может быть назва на летаргической.
Для понимания механизма возникновения ступора представляет интерес анализ антероградной амнезии, имевшейся у больного в бодрствующем состоянии. Эту амнезию в гипнотическом сне оказалось возможным рас членить па три части: 1) ретроградную амнезию, устра ненную в состоянии гипноза (больной вспомнил, что ми ной, упавшей от него на расстоянии около 20 м, был убит его товарищ; далее, что через несколько минут после этого разорвалась вторая мина, он увидел вспышку све та и услышал звук разрыва); 2) антероградную амне зию, не устранившуюся (период от момента взрыва вто рой мины до поступления в ПМП, где ему делали укол в ногу); 3) антероградную амнезию, поддавшуюся уст ранению (больной вспомнил про укол в ногу и далее дорогу в госпиталь и прием в госпитале).
Очевидно, сцена гибели товарища была вытеснена из сознания. Она явилась столь сильным раздражителем, что вызвала возникновение в мозгу соответствующего динамического очага застойного возбуждения. Послед ний по механизму отрицательной индукции и обусловил ретроградную амнезию, поддавшуюся устранению во время гипнотического сна и вновь возобновившуюся по пробуждении. Явления ступора развились несколько позднее — после того как вблизи разорвалась вторая мина. Звук взрыва и вспышка света явились сверхсиль ными раздражителями, которые привели к возникнове нию запредельного торможения, охватившего кору и ни жележащие отделы, проявлением которого и явился сту пор. Вследствие развившегося глубокого торможения коры нарушилось восприятие окружающего, в связи с чем определенный отрезок времени в дальнейшем выпал из памяти и не мог быть восстановлен даме в гипнотиче ском сне.
Против того, что амнезия могла быть вызвана перене сением сотрясения или ушиба мозга вследствие разрыва мины, говорит следующее: 1) клиническая картина сту пора; 2) отсутствие симптомов локального поражения нервной системы, а также симптомов травматической церебрастении или энцефалопатии по прояснении созна ния; 3) отсутствие ретроградной амнезии (больной вспомнил звук разрыва и вспышку света); 4) отдален ность разрыва мины от больного; 5) отсутствие при ото скопии изменений со стороны барабанных перепонок, часто обнаруживаемых у перенесших ушиб взрывной волной. Все это позволяет с несомненностью исключить сотрясение или ушиб мозга в данном случае.
Устранимость части антероградной амнезии в гипно тическом сне говорит о том, что к периоду поступления в санитарную часть полка (приблизительно через час от начала заболевания) больной уже вышел из состояния глубокого затемнения сознания, хотя еще оставался в состоянии ступора. Возможно, что в этот период нача лась вторичная психическая переработка происшедшего и переход аффективно-шокового ступора в истерический.
При неожиданном получении какого-либо тяжелого известия или при виде тяжелой сцены (например, вне запной гибели близкого человека) люди, как известно, иногда падают в обморок, теряют сознание. В основе этого могут лежать сердечно-сосудистые нарушения, ане мия мозга, однако иногда это может быть состоянием аффективно-шокового летаргического, а также истериче ского ступора. В последних случаях нарушений со сто роны сердечно-сосудистой системы не обнаруживается.
В патогенезе описываемых состояний аффективно-шо кового ступора, по всей вероятности, большую роль иг рают и гуморальные факторы, в частности бурная инкреция бромсодержащего гормона гипофиза.
При развитии ступора тормозной процесс сначала диффузно распространяется на кору и нижележащие отделы головного мозга. Это выражается в полном торможении психической деятельности, нарушении стато-клинических функций, отсутствии глотательных движений у некото рых из наших больных, нарушении со стороны сердечно сосудистой системы и дыхания (тахи- или брадикардия, учащение дыхания и более поверхностный его характер). В процессе обратного развития расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания исчезают в пер вую очередь, после чего постепенно проходит затормо женность моторики и психических процессов.
Выход из ступора без прохождения через фазу истери ческого сурдомутизма, мутизма, заикания, астазин-абазии и т. п. является редкостью. Чаще тормозной процесс в той или иной области фиксируется по механизму «ус ловной приятности или желательности» болезненного симптома, вызывая те или иные истерические явления.
Течение заболевания обычно кратковременное — от нескольких часов до 2—3 дней. Выход из ступора либо постепенный, в течение 1—2 дней, либо резкий. Послед ний наблюдается чаще утром (словно пробуждение от сна) или при активном вмешательстве (лечение по методу эфирной маски, кальциевым «ударом», эфирным раушем). Нередко наблюдаемые при выходе из ступора явления истерического сурдомутизма, мутизма и т. п. обычно быстро поддаются устранению.
Мы наблюдали две разновидности ступора: летаргиче ский и каталептический. Шоковая психическая травма, приводившая к возникновению летаргического ступора, по своему характеру была более интенсивной, грубой, массивной, чем в случаях каталептического ступора. Особенности травмы, по всей вероятности, играют боль шую роль в развитии той или иной разновидности сту пора.
Сумеречная форма. Эта форма характеризует ся развитием атематического сумеречного состояния, вызванного действием шоковой психической травмы.
Развитие сумеречных состояний под действием шоко вой психической травмы описывается Stirlin, Kleist, Wetzel и Л. М. Розенштейном, однако эти сумеречные состояния относятся не к аффективно-шоковым, а к ис терическим. Так, Kleist, работая во время первой миро вой войны врачом в германском тыловом госпитале, опи сал под названием психозов испуга ряд истерических су меречных состояний, возникавших в боевой обстановке. Л. М. Розенштейн наблюдал сумеречное состояние, воз никшее в боевой обстановке, во время которого больной командовал и бежал в сторону тыла. Речь идет, очевид но, об истерическом сумеречном состоянии. Stirlin и Wetzel описали кратковременные сумеречные состояния, длившиеся от нескольких часов до нескольких дней, про текавшие с явлениями пуэрилизма, клинически не отли чимые от истерических.
Описания «органически окрашенных» сумеречных состояний, наступивших под действием шоковой психиче ской травмы, мы в литературе не встретили. В случае, описываемом Bonhoeffer (1919), «сомнамбулистическое состояние наступило у психопатической личности эпилептоидного круга» вне непосредственной связи с «шоковой психической травмой» и не может быть отнесено к опи сываемому заболеванию. Приводим следующее наблю дение.
Больной Ж., 46 лет, военнослужащий. Судорожные припадки, снохождение, мигрени, косноязычие у себя и членов семьи отрицает. По характеру застенчивый, малообщительный, вспыльчивый. Не сколько дней перед заболеванием недосыпал, находился в состоянии эмоционального напряжения.
В 17 часов, после разрыва вблизи от Ж. мины, убившей его то варища, подошел к нему и тут же отошел. Вскоре обратил на себя внимание тем, что совершал бесцельные движения, монотонно по качивался, не отвечал на вопросы, иногда издавал невнятные звуки. В 20 часов того же дня при осмотре мимика малоподвижная, за стывшая, напряженная. Со стороны внутренних органов без осо бенностей Пульс 88 в минуту, артериальное давление 135/80 мм рт. ст. При неврологическом исследовании симптомов очагового по ражения мозга не обнаруживается. Зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена.
Больной находится в сумеречном состоянии. Контакту недосту пен. Привлечь его внимание не удается. Взор устремлен в простран ство. Умеренное психомоторное беспокойство. Совершает бессмыс ленные стереотипные движения, иногда стремится куда-то. Обсле дованию не сопротивляется. По заключению отоларинголога при ото скопии патологических изменений не обнаружено.
На следующий день сумеречное состояние держится. Больной медленно ходит по палате, покачиваясь, иногда издает негромкие, протяжные, монотонные звуки. Во время обеда с трудом выпил не сколько глотков жидкой пищи, влитой в рот. Во время ужина уда лось напоить его из рук. Стал несколько тревожным. Иногда взор устремляет подолгу в одну точку (возможно, галлюцинирует), вы ражение лица при этом становится более напряженным, часто с тревожно-боязливым оттенком. В вечеру тревога начала нарастать. Стал беспокоен. На лице аффект страха, стремится бежать, с тру дом удерживается санитарами. Уснул после инъекции скополамина с морфином.
На утро вышел из сумеречного состояния. Был еще несколько оглушен, неточно ориентировался во времени. На следующий день сознание прояснилось Амнезия периода болезни. По заключению окулиста глазное дно и норме. На обзорном снимке черепа патоло гических изменений не обнаружено.
Через 2 месяца после выписки попал под артиллерийский об стрел. Психотические явления не наступили.
Для описываемых сумеречных состояний характерно то, что они возникают непосредственно вслед за дейст вием шоковых психических травм. Протекают они в виде элементарного психомоторного возбуждения, иногда с периодическими приступами страха, и характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности пережи ваний вокруг какой-либо темы. Прототипом такой фор мы являются экспериментальные неврозы у животных со срывом в сторону возбуждения, при которых одновре менно имеются и элементы торможения, т. е. картина срыва является смешанной. В отличие от описываемых, для сумеречных состояний сосудистого генеза характер но, помимо признаков сосудистого заболевания, как указывала Л. А. Тарасова, подострое развитие сумереч ного состояния, а также наличие вегетативных наруше ний в продромальном периоде.
Близко к приведенной картине атематического суме речного состояния стоит картина, описанная нами под названием реакции элементарного возбуждения. Суме речное состояние с атематическим психомоторным воз буждением возникло у астенизированного больного под влиянием пребывания в особой ситуации, порождавшей резкое аффективное состояние при необходимости по давления эмоциональных проявлений усилием воли (нужно было сдерживаться, не стрелять в противника, шедшего в «психическую атаку»). При этом сумеречное состояние ставило своим возникновением под угрозу жизнь больного.
Течение описываемых сумеречных состояний кратко временное (до нескольких дней), исход благоприятный.
Фугиформная реакция. Эта форма характери зуется резким сужением сознания с развитием реакции убегания, наступающей под действием шоковой психиче ской травмы. Реакции убегания, возникавшие в просоночных состояниях во время землетрясения, описаны Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским, Т. Е. Сегаловым и А. И. Винокуровой. Stirlin (1911) приводит сведения о том, что «после катастрофы в Северной Франции 10/1II 1906 г. спасенный горняк в течение 2 дней блуж дал по окрестностям, словно лунатик, ничего потом об этом не помня. Другой сел в поезд, доехал до бельгий ской границы, где при задержании не мог дать разум ных ответов. По возвращении ничего не помнил. Эти скудные сведения не позволяют с точностью определить характер заболевания. Других описаний этих реакций мы в литературе не встретили. Между тем изучение их представляет, помимо теоретического, и практический интерес для врачебно-психиатрической экспертизы, а также для понимания некоторых случаев возникновения паники.
Приводим самонаблюдение врача и психолога X., ко торым он с нами поделился.
В июле 1941 г. небольшая группа мужчин и женщин, в составе которых находился X., во время пребывания на открытом поле вне запно подверглась налету бомбардировщиков противника. При виде вражеских самолетов все бросились к имевшейся на поле канаве. X. вместе с другими залег в ней. Помнит, что испытывал чувство сжатия в области сердца, далее чувство страха, когда первый са молет, снизившись, обстрелял из пулеметов людей, лежавших в ка наве. Огнем второго самолета ранило одного из лежавших с ним товарищей. X. сделал ему перевязку. Стало очевидно, что летчики противника видят сгрудившихся в канаве людей; в это время самолеты противника стали делать второй заход над полем. Далее X. смутно помнит вой падающей бомбы (бомба не разорвалась), и то, как он выскочил из канавы. Но что было с ним дальше — не пом нит. Очнулся в глубокой рытвине, полунакрытой нависшими над ней кустами, где лежал вместе с еще несколькими товарищами. Самолеты противника скрылись из виду. Это второе найденное им убежище оказалось в 300 м от первого и было отделено от него двумя ручьями и минным полем. Костюм X. был мокр и испачкан землей. Слой земли особенно густо покрывал колени, грудь и жи вот. По следам на сырой земле X. мог установить, что, миновав ручей, он полз не прямо, а обогнул лежащий на пути край минного поля, границы которого ему были хорошо известны.
Нервными и психическими заболеваниями никто в семье не стра дал. X. рос и развивался правильно. Окончил медицинский инсти тут в 1924 г. В течение ряда лет работал в области зоопсихологии, по которой защитил диссертацию. По характеру общительный, мяг кий, легко возбудимый, с трудом переключающийся с одной работы на другую. Из перенесенных заболеваний отмечает гипертонию. Артериальное давление в 1935—1940 гг. от 170/110 до 180/120 мм рт. ст., летом 1941 г.—180/120 мм, весной 1946 г.—210/140 мм. В мае 1946 г. произошел инсульт с правосторонним гемипарезом.
В данном случае фугиформная реакция наступила у больного гипертонией, отличавшегося всегда недоста точной подвижностью нервных процессов. Вазомоторная лабильность, свойственная гипертонии, а также, вероят но, связанное с ней ослабление нервных клеток вследст вие нарушения их питания сделали нервную систему менее резистентной к внешним патогенным воздей ствиям.
Вначале X., несмотря на устрашающие переживания (обстрел из пулеметов самолетом группы людей, среди которых он находился), сохранил самообладание и ока зал помощь одному из раненых. Лишь в дальнейшем под влиянием повторного устрашающего переживания (вызванного воем падающей бомбы) у него наступило затемнение сознания с развитием реакции убегания. Однако эта реакция не являлась такой же инстинктив ной, как она свойственна животным. Действия, совер шенные X., хотя и при измененном сознании, носили все же сложный характер и не могли бы быть соверше ны при полном, абсолютном выключении деятельности психической сферы. Так, местами X. не бежал, а полз, чтобы быть менее заметным, причем не слепо, прямо, а по довольно сложному пути — обогнув минное поле. Это говорит о том, что хотя во время фуги на передний план выступали автоматизированные действия, однако выс шие психические функции все же не были полностью выключены. «Возврата на филогенетически низшую ступень» не наступило и состояние не могло быть сведено к «слепому бегству», «простому пуску в ход старых био логических защитных механизмов».
Итак, шоковый невроз у взрослых характеризуется острым началом, наступающим непосредственно вслед за действием сверхсильного раздражителя, кратковре менным (до 1 недели) течением и в благоприятных слу чаях быстрым (за 1—3 дня) выходом из болезненного состояния. Рецидивы заболевания встречаются редко и протекают кратковременно.
При неблагоприятном течении шоковый невроз может переходить в истерический. Такой переход наблюдался у ¼ наших больных. Шоковый ступор, фуга или суме речное состояние могут также смениться явлениями шо кового невроза простой или ажитированной формы. Возможны рецидивы эмоции страха при повторении ча сти ситуации, вызвавшей заболевание.
Шоковый невроз, или невроз испуга, у детей. Чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. За болевание могут вызвать новые, необычного вида раз дражители, не оказывающие патогенного действия на взрослых, например человек в вывернутой шубе или маске, резкий звуковой, световой или другой раздражи тель (гудок паровоза, неожиданное нарушение равнове сия тела и т. п.). У более старших детей испуг нередко вызван сценой драки, видом пьяного человека, угрозой избиения хулиганами.
В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом («оцепенение») или состояния резкого психомоторного возбуждения с дро жанием. Далее обнаруживается страх перед испугав шим раздражителем или тем, что с ним связано. У ма леньких детей может наступить утрата ранее приобре тенных умений и навыков, например утрата функции речи, навыков опрятности, умения ходить. Иногда дети начинают грызть ногти, онанировать.
Течение заболевания в большинстве случаев благо приятное, нарушенные функции восстанавливаются. У детей старше 5—7 лет пережитый испуг может привести к формированию фобий, т. е. невроза навязчивых со стояний.
Глава четвертая
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ
При лечении неврозов врачу очень важно установить контакт с больным и в процессе беседы постараться вы яснить, какими психотравмирующими переживаниями вызвано заболевание, какова микросоциальная среда больного. Если психотравмирующая ситуация еще про должает действовать, надо попытаться ее устранить или помочь больному найти пути к ее устранению.
У больной М. заболевание неврастенией сказалось связанным с психотравмирующей ситуацией, возникшей на работе. Беседа врача с сослуживцами привела к быстрому устранению этой ситуации, а отсюда к быстрому и стойкому выздоровлению.
У другой больной невроз страха был связан с психотравмирующим влиянием ненормальностей в половой жизни. Беседа с мужем больной и назначенное ему лечение привели к устранению дисгамии и сыграли решающую роль в выздоровлении больной.
У третьего больного возникшее навязчивое состояние явилось следствием переживаний, вызванных конфликтом в семье между матерью и женой больного. Беседа врача поочередно с обеими женщинами привела к тому, что было принято разумное решение, создавшее выход из сложившейся ситуации.
У четвертой больной истерический паралич оказался связанным с психотравмирующими отношениями с соседями по квартире. Со действие, оказанное в изменении жилищных условий, устранило причину заболевания.
Оздоровление среды, в которой живет больной невро зом, неотделимо от лечения и профилактики заболе вания.
От врача, занимающегося лечением больных невроза ми, помимо глубоких специальных медицинских знаний, требуется чувство такта, наличие жизненного опыта, эрудиция в вопросах этики, морали и даже права. Отно шения, складывающиеся между больным и врачом, име ют большое значение для успеха лечения. Чем врач ав торитетнее, чем большим он обладает искусством вы слушать больного, расположить его к себе, понять его переживания и оказать на него логическое и эмоциональное воздействие, умеет сочетать сочувственно-бла гожелательное отношение с твердостью, способностью противоборствовать неадекватным притязаниям боль ного, тем скорее он достигнет успеха.
Freud полагал, что при лечении неврозов, особенно истерии, невроза навязчивых состояний и невроза стра ха, положительный эффект достигается лишь благодаря тому, что больной переносит свои чувства на врача и тем самым становится весьма податливым его воздейст виям. Конфликт, лежащий в основе невроза, якобы за меняется новым, связанным с личностью врача. Возни кает новый перестроенный невроз, от которого больной и излечивается. Такая трактовка является мало обосно ванной. Однако то, что те или иные чувства к врачу, например симпатии, антипатии, уважения, могут играть роль в процессе терапии, сомнению не подлежат.
Лечение неврозов нередко носит этапный характер. На первом этапе устанавливается контакт с больным, выясняются его переживания, проводятся общеукрепля ющие или снижающие эмоциональную напряженность мероприятия; на втором этапе — лечение, направленное на устранение основных симптомов невроза; на третьем этапе главное внимание уделяется активации личности (активирующая терапия), вовлечению ее в трудовую деятельность, социальной реадаптации. Возможно, одна ко, и отклонение от этой схемы. Так, например, при ис терических моносимптомах, особенно возникающих в боевой обстановке, лечение может начинаться с немед ленного купирования возникшего нарушения функции.
При лечении больного неврозом выбор метода терапии зависит от особенностей заболевания (он различен при лечении неврастении и затяжного истерического парали ча или криптогенного навязчивого состояния), а также особенностей личности больного, его отношения к тем или иным лечебным процедурам (например, гипнотера пии). Чаще всего применяется сочетание различных ле чебных приемов, например лечения убеждением или внушением с фармакологическим воздействием, иначе говоря, применяется комбинированная, комплексная те рапия. Методы психического воздействия сочетаются с биологическими методами. Последние обычно не яв ляются основными, однако могут иметь огромное значе ние для достижения выздоровления. Так, предоставле ние отдыха и покоя больному, например в комплексе
санаторно-курортных мероприятий, общеукрепляющее медикаментозное лечение исключительно важны при ле чении больных неврастенией и шоковыми неврозами; лечение транквилизаторами, уменьшающими чувство тревоги, эмоциональной напряженности, показано боль ным неврозами страха или фобиями.
Часто неврозы возникают на фоне соматического за болевания или вторично ведут к астенизации больного. Психогенно и соматогенно обусловленные симптомы мо гут тесно переплетаться, например в картине неврасте нии, давая сомато-психогенно обусловленные астениче ские состояния, а также при фобиях у больных с сер дечно-сосудистыми заболеваниями; астения, вызванная травмой, инфекцией или интоксикацией, может способ ствовать возникновению невроза. Во всех этих случаях исключительное значение имеют лечебные меры, на правленные на устранение симптомов соматического не благополучия.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Основным методом лечения неврозов является психоте рапия. Под ней обычно понимается планомерное поль зование «психическими воздействиями» для лечения бо лезней, лечение «психическим» путем. Это лечение назы вается психотерапией не потому, что при нем оказыва ется влияние на психику больного (его может оказывать и аминазин и инсулин, и различные другие «непсихиче ские» воздействия), а потому, что влияние это особое, «психическое». В чем сущность его и отличие от непси хических, например физических или химических, воздей ствий,— в этих определениях психотерапии остается не раскрытым.
Психотерапия, по-нашему мнению1,— это лечение ин формацией. Лечебный эффект здесь достигается не бла годаря физическим или химическим свойствам раздражителя, а той информации, которую он несет. В этом специфика психического воздействия.
Лечебная информация может адресовываться к одно му больному (индивидуальная психотерапия) или одно временно к целой группе больных (групповая, или кол лективная, психотерапия). Она может исходить непо средственно от врача и осуществляться при наличии прямого контакта между ним и пациентом, может пере даваться в звукозаписи (лечебные магнитофонные лен ты, патефонные пластинки), по радио (например, сеан сы коллективной психотерапии в палатах больниц, санаториев), телевидению, немому или звуковому кино (лечебные, психотерапевтические кинофильмы), путем печатного слова (библиотерапия). Надо сказать, что тех нические средства еще и до настоящего времени мало используются для психотерапии. Аналогично тому, как создаются обучающие автоматы, вероятно, могут быть созданы для некоторых специальных целей и психоте рапевтические автоматы, например для лечения нарко маний, перевоспитания личности. Усовершенствование различных методов ввода информации, например во вре мя сна или экстраанализаторным путем (т. е. непосред ственно в мозг, минуя органы чувств), в далеком буду щем может открыть новые возможности и перед пси хотерапией. Действие информации может быть как не посредственным, так и отставленным во времени.
Основным источником передачи информации является речь, поэтому иногда психотерапию называют речевой терапией. Такое обозначение ее является не совсем точ ным, так как информация может передаваться и безре чевым путем, поскольку ее несет не только речь врача, но и сопутствующие ей мимика, жесты, интонация и весь внешний облик говорящего.
Различные виды психотерапии — это различные виды ввода, переработки или действия информации. Основны ми видами психотерапии является убеждение или ра циональная психотерапия, внушение, самовнушение и 'каузальная психотерапия.
УБЕЖДЕНИЕ ИЛИ РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Лечение убеждением—это лечение информацией, всту пающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логи ческой переработке и критической оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые уста новки на будущее. Последние теперь определяют значи мость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражители.
При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем до стигается изменение информационного значения некото рых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.
Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания утрачивают свою значимость, актуальность. Как указывалось выше, эмоциональная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято реше ние, как действовать дальше, не выбрана твердая ли ния поведения («стратегия поведения»). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную линию по ведения на дальнейшее.
В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить отношение больного к тому или иному психотравмирующему событию, но и более глубоко по влиять на его личность — перевоспитать его, повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды, делаю щие его особенно чувствительным, легко ранимым в от ношении некоторых воздействий. Это имеет огромное значение как для лечения, так и для общего оздоровле ния личности и профилактики новых обострений забо левания.
Лечение убеждением в той или иной мере сочетается, а порой и тесно переплетается с внушением наяву, осо бенно когда оно носит мотивированный характер. Часто бывает целесообразно сочетать его с самовнушением или различными методами фармако-психотерапии.
Горячим сторонником лечения убеждением являлся швейцарский невропатолог Dubois, детально разрабо тавший метод и назвавший его рациональной психотера пией (от лат. ratio — разум). «Что касается меня,— пи сал он,— то я всегда полагал, что психотерапия должна представлять собой перевоспитание и что следует при бегать к тем же приемам, что и при воспитании, т. е. нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чув ства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеждения посред ством диалектики, которое можно бы назвать сократов ским методом».
Техника лечения. Техника лечения убеждением, no Dubois, сводится к беседам с больным, во время ко торых врач разъясняет ему обратимый характер имею щихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружаю щей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах.
Dubois говорил больному, страдавшему «нервной бессонницей»: «Не думайте о сне — он улетает, как птица, когда за ним гонятся, уничтожьте здравым размышлением ваши пустые заботы и закон чите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спо койно заснуть».
«Вы, сударыня, в добром здоровье, молоды и крепки,— указывал он больной, страдавшей сердцебиением, связанным с семейными неприятностями,— ваш организм в превосходном состоянии, ваши сердцебиения нервные. Нет никаких признаков болезни сердца. Как бы ни был част ваш пульс, опасности нет никакой. Один только страх приводит нас в такое состояние. Поверьте мне, что если бы вы могли избавиться от страха, все ваши расстройства прошли бы немедленно. Не забывайте ничто не заставляет так сильно биться сердце, как чувство страха. Ну, положим, вы проснулись с сердце биением; оно могло быть вызвано каким-нибудь страшным снови дением, которое вы тут же забыли, а быть может, сделалось от кофе или чая,— это все равно. Если, как только вы почувствуете сердцебиение, вы сейчас же поддаетесь страху и думаете, что вы уже умираете, вы создаете этим душевное волнение, которое за ставляет ваше сердце усиленно биться. Если перед этим пульс был 100, он участится до 120. Тоскливое чувство от этого только усили вается и, по-видимому, оправдывает ваш страх и волнение: в ре зультате пульс еще больше ускоряется и доходит до 140. Наоборот, если, убедившись, что ничего нет, вы успокоитесь, пульс замедлит ся. Рассуждайте попросту так: я молода, сильна и здорова, у меня нет ни болезни сердца, ни другого органического страдания; от этих сердцебиений я не умру! И сердце ваше перестанет учащенно биться, тоска пройдет и вы заснете спокойно».
Сам Dubois, страстно убеждая своих больных в не избежности выздоровления, фактически обычно сочетал метод убеждения как с прямым внушением наяву, так и косвенным внушением. При лечении истощенных боль ных, кроме того, он обычно прибегал к рекомендован ному Weir-Mitchell лечению постельным режимом в ус ловиях изоляции от всяких внешних раздражителей (запрещение переписки, свиданий, бесед с другими боль ными) в сочетании с усиленным питанием. Таким образом Dubois проводил ряд лечебных мероприятий, цент ральным звеном которых являлись длительные система тические беседы с больным. В целом лечение в стацио нарных условиях занимало обычно около 2 месяцев. Примером такого лечения может являться следующее наблюдение Dubois, которое мы приводим в сокращен ном виде.
Больной 46 лет, адвокат, обратился с жалобами на общую рез кую слабость, в результате которой он не может стоять неподвиж но более 5 секунд и пройти более 100—г50 шагов, не может ни чи тать, ни слушать чтение дольше нескольких минут, а также на ряд диспепсических явлений. Заболевание началось после крупных слу жебных и семейных неприятностей и держалось в течение 9 лет. Попытки лечения в санаториях и на курортах, у аллопатов и гомео патов, знахарей и священников, а также повторные поездки на богомолье в Лурд эффекта не дали.
«Хорошо,— говорю я ему,— оставайтесь и вы поправитесь; вот что нужно делать. 1. На б недель вы должны лечь в постель. Все такие болезненные состояния более или менее связаны с реальным истощением, поэтому имеются показания по крайней мере в течение известного времени свести к минимуму расход энергии. Такого рода полный отдых весьма желателен и потому, что вы длительно теряете в весе. 2. Так как вы страдали диспепсическими расстрой ствами психогенного происхождения, характер которых я вам со временем объясню, вы должны в продолжение 6 дней получать исключительно молочное питание, и не вздумайте утверждать, что вы его не переносите. Молоко все переносят. После этих 6 дней вы будете снопа в изобилии есть все, что пожелаете, а в промежутках, кроме того, нить и молоко, что вас совершенно поставит на ноги. Вы не верите и улыбаетесь. Дорогой мой, будьте покойны. Я гово рю вам то, что знаю из опыта. 3. Начиная с 7-го дня вас будут массировать. Большой необходимости в этом нет, но массаж заме нит вам движения и улучшит циркуляцию крови в коже и мыш цах
Что касается вашей общей слабости, то мы к ней еще вернемся. Пока укрепляйте себя как сокращением потребления (постельный режим), так и увеличением поступления (усиленное питание). При держивайтесь моих предписаний и все будет хорошо».
Уже на 3-й день этого лечения отдыхом я достаточно узнал моего интеллигентного, рассудительного больного, чтобы присту пить непосредственно к психическому лечению и, выступая реши тельно против его самовнушений, заговорил с ним так: «Вам надо преодолеть всего-навсего шесть препятствий: вы не можете стоять на ногах, ходить, читать, есть, как все люди, иметь правильные ки шечные отправления и, наконец, вы не можете пополнеть. Но все эти препятствия можно уничтожить или, вернее сказать, их нет совсем. Они существуют лишь в вашем представлении: это все рав но, что черта мелом на полу, через которую не может переступить загипнотизированный только потому, что дал себя в этом уверить. Поймите это. Ваше выздоровление зависит от того, что вы твердо и бесповоротно в этом убедитесь!».
На 3-й неделе больной сказал мне: «Доктор, трех преград уже нет, вернее сказать, они были незначительные и я без напряжения перескочил через них. Прежде всего, к моему величайшему удивле нию, я перенес молоко и усиленное питание. Я мог есть все и ни одно из блюд, которые я раньше считал для себя неприемлемыми, нисколько мне не повредило. Представьте себе, на 7-й день после молочной диеты я впервые за 12 лет съел рыбу с майонезом. Затем стул стал правильным и отправления приспособились утром к опре деленному часу. Наконец, после того как я долгое время безрезуль татно старался пополнеть, за каждую неделю я прибавлял в весе 2 кг. Что заставляет меня быть малодушным, это неспособность стоять и читать. Я сомневаюсь в благоприятных результатах в этом отношении».
«Понимаю вас,— отвечаю я ему,— это, конечно, самые тяжелые для вас симптомы. Но вспомните только одно: у вас нет никакого органического заболевания, вы просто нервный человек. Поверьте, все симптомы ваши одного свойства, это пятна, сделанные одина ковыми чернилами. Если удалось стереть три пятна, то почем вы думаете, что не удастся то же и с остальными? Вспоминайте чаще об этом сравнении или, если вам это больше нравится, о сравнении с чертой мелом на полу. И в течение 3 недель, которые вам еще остается пролежать в постели, вбейте себе хорошенько в голову эту мысль. До тех же пор не делайте никакой попытки ни стоять, ни ходить, ни читать; неудача могла бы вас расстроить. Развивай те эту руководящую идею и убедите себя окончательно в том, что вы будете здоровы!».
Через 6 недель он встал и в первый же день в состоянии был ходить в течение 2 часов. Без всякой усталости и покалывания в глазах смог прочитать газету. На ногах тоже мог стоять гораздо дольше, хотя и чувствовал при этом некоторое утомление и страх. Я объяснил ему психический характер этого обстоятельства, указав ему на его характерологические особенности. Он вполне подтвер дил мои заключения, заметив при этом: «Я и сам вижу, что мои представления играют в этом большую роль. Когда я иду, напри мер, из своего кабинета в комнату моих служащих, то я могу впол не стоять и идти, если дверь открывается без труда, но если она скрипит и легко не открывается, то колени у меня подкашиваются. Теперь я вижу, что в этом нет никакой реальной основы, что это лишь действие представления».
После 2-месячного лечения больной выписался вполне здоровым. Рецидивов не наблюдалось. Лишь иногда возникало чувство неко торой неуверенности в себе. В связи с этим Dubois, продолжавший в течение ряда лет поддерживать с больным переписку, написал ему: «Берегитесь, вы интеллигенты, обладаете здравым умом и именно этому качеству обязаны своим выздоровлением. Вы не ли шены логики, и если она завела вас сначала на ложный путь, то это потому, что вы исходили из ложных посылок, из ипохондриче ских самовнушений; но эта же логика привела вас к выздоровле нию после того, как вы изменили исходную точку, и я вам показал, какую роль в вашей болезни играют представления. Но не забы вайте: вы немного суеверны, малодушны. Вам не хватает некото рого пренебрежения к вашей бренной оболочке. Когда нет никакого органического страдания, как, например, у вас, то здоровье зави сит главным образом от непоколебимой уверенности человека в том, что он здоров. Будьте осторожны, ваше малодушие может сыграть с вами плохую шутку!». После этого состояние больного вновь улучшилось и он оставался здоровым.
Аргументы, используемые при лечении убеждением, могут быть самого различного характера: «Вы сами медицинский работник,— говорили мы одному больно му.— Вы утверждаете, что вы больны раком и от вас это скрывают. Но ведь вы сейчас находитесь в психиатри ческой клинике. Разве мы стали бы держать здесь че ловека, больного раком? Да мы бы его сейчас же пере вели в онкологический стационар. Если человек болен раком и считает при этом, что у него рак, то ведь это нормально. Разве его поместят в психиатрическую боль ницу? Вас поместили сюда потому, что вы внушили себе то, чего у вас нет. Вы мнительный человек. У вас и раньше часто появлялись опасения заболеть раком, но вы с ними боролись. А теперь рассказ о заболевании вашей знакомой обострил ваши опасения. Вы стали фик сировать внимание на работе желудка, кишечника и по этому ощущать то, чего раньше не ощущали. Мысль о раке овладела вами и вы утратили над собой контроль. Мы поможем вам его обрести (переходим на внушение наяву) —у вас нет рака, нет рака! (Далее обычным тоном). Вы будете находиться здесь до тех пор, пока вы это поймете!..».
При лечении методом убеждения целесообразно разъ яснять больному в физиологическом плане обратимый характер имеющихся у него болезненных симптомов и возможность их устранения, возникновение истерическо го паралича — процессом торможения, частичного сна в соответствующей области мозга, некоторые фобии — механизмом условного рефлекса.
«У вас различные неприятные ощущения в теле — в области то сердца, то груди, то желудка, и вы полагаете, что это признаки какого-то тяжелого, опасного для жизни заболевания,— говорили мы больному.
В действительности это не так. Наше сердце непрерывно рабо тает, непрерывно движется кровь по кровеносным сосудам, сокра щаются стенки кишечника, перемещая пищу. Все это мы обычно не ощущаем. К счастью поток импульсов, поступающих в мозг от внутренних органов, нами не осознается. Он задерживается, вероятно, на уровне межуточного мозга. Вы пережили травму черепа и теперь „фильтры" немного ослабли — импульсы стали проникать в созна ние и вы стали их ощущать. Дело не в том, что у вас сердце или желудок работают ненормально, а в том, что у вас снизился порог возбудимости и вы стали ощущать то, чего в норме не ощущают. У вас нет болезни внутренних органов, а лишь повышенная чувст вительность к нормальным раздражениям. Она усиливается оттого, что вы фиксируете внимание на этих ощущениях. Поймите, они яв ляются не признаком какой-то страшной болезни сердца или желудка, а невинными ощущениями. Чем больше вы на них будете обращать внимание, тем сильнее вы их будете воспринимать... Мы дадим вам лекарство, которое повысит порог восприятия и таким образом ослабит эти ощущения, но главное в вас самом — займите себя работой, не давайте себе сосредоточивать на них внимание, не придавайте им значения, и вы поправитесь».
Приводим отрывки нашей беседы с двумя больными, имевшей целью изменить реактивность на психотравмирующие воздействия и повлиять на некоторые характе рологические особенности:
«Ваше заболевание — следствие того, что вы очень обидчивы, чувствительны. Вы должны изменить свое отношение к окружаю щему, перестроиться, перевоспитать себя, тогда вы избавитесь и от „невроза сердца", который вас беспокоит, и от повышений артери ального давления при волнении.
Наша реакция на окружающее во многом зависит от того, как мы будем его истолковывать. Представьте себе, что мимо человека прошел его знакомый, не посмотрев на него и не поздоровавшись с ним. Разные люди могут истолковать это по-разному. Один поду мает, что знакомый был занят своими мыслями, не заметил его и не придаст этому значения. Другой может оценить все иначе. Он скажет «Вот Иван Иванович теперь уже и друзей не узнает, не здоровается, стал важным, теперь и смотреть на меня не хочет...» и может почувствовать себя обиженным. Психически больной с бредом ревности может увидеть в этом намек на якобы дурное по ведение его жены
Еще римский философ и император Марк Аврелий говорил: „...измени свое отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности" Это к вам в полной мере относит ся. Нужно настроить себя так, чтобы правильно реагировать на вещи. Избавьтесь от излишней обидчивости и подозрительности. Сейчас вам нужно оградить себя от волнений, поэтому настройте себя так, чтобы никакие пустяки на вас не действовали, вас не волновали. Снизьте свой уровень возбудимости Будьте теперь со вершенно спокойны, всегда спокойны (говорится больному внушаю щим тоном). Кто бы вам и что бы вам ни говорил, вы будете на это реагировать спокойно, совершенно спокойно (последние слова внушаются наяву).
По характеру вашей работы вам приходится иметь дело с мате рями детей. Представьте себе, что одна из них вас незаслуженно упрекнет в резкой форме. Теперь вы отнесетесь к этому совершенно спокойно. Спокойно ответите ей „Вы ошибаетесь". Вы подумаете: вероятно, оскорбившая меня женщина была чем-то возбуждена, может быть, у нее домашние неприятности и поэтому напрасно ко мне придралась. Останетесь при этом совершенно спокойной. Ведь психиатр на работе не реагирует на оскорбления и ложные обви нения своих больных. Он остается совершенно спокойным. Так и вы должны себя настроить на то, что не будете эмоционально реаги ровать на незаслуженные упреки или оскорбления... Не бром и не валериана, а самовоспитание может избавить вас от лишних вол нений».
Убеждение хорошо сочетать с внушением наяву и мо тивированным самовнушением.
«У вас явления неврастении — легкие, обратимые нарушения,— говорилось другому больному.— Вы отдохнете и все быстро прой дет. Вы будете здоровы. Однако главное лекарство — это самово спитание. Вы не должны быть столь тщеславны Вы хороший музы кант, хороший преподаватель музыки, вас любят ученики, ищите в этом высокое моральное удовлетворение. Вы приносите пользу об ществу. Однако нельзя претендовать на большее, чем ты можешь дать, на большее, чем ты способен... Измените уровень ваших при тязаний. Приведите его в соответствие со своими возможностями, и вы не будете переживать, на мой взгляд, мнимых неудач, навсегда избавитесь от неврастении. Нельзя считать себя несчастным чело веком от того, что ты не Рафаэль, не Тициан и не Чайковский».
Снятие эмоциональной напряженности, вызванной несоответствием между возможностями больного и его притязаниями, содействовало не только быстрому избав лению от неврастении, но и общему оздоровлению лич ности.
В процессе лечения убеждением важно, призывая больного, пересмотреть свою оценку психотравмировавших событий или отказаться от своих непомерных тре бований (иногда даже смириться с возникающей ситуа цией), подчеркнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в дальнейшем, способствовать форми рованию новых здоровых интересов (активирующая терапия).
Достоинством метода убеждения является то, что больной активно участвует в процессе лечения и что при таком лечении укрепляется его интеллект, открывается возможность коррекции взглядов и установок и харак терологических особенностей, предрасполагающих к возникновению заболевания. При лечении убеждением в отличие от метода внушения образуемые новые связи не остаются изолированными, а связываются с имею щимися представлениями и поддерживаются ими. Все это благоприятствует стойкости достигаемого терапев тического успеха. Недостатком является то, что лечеб ный эффект при этом наступает часто не так быстро, как при некоторых других методах — внушении, эфирном рауше и т. п., особенно в случае моносимптоматических истерических расстройств.
Метод убеждения применим при лечении различных заболеваний, однако особенно широко им пользуются при лечении неврозов. Он рекомендуется при любых формах неврозов, не имеет противопоказаний и, по на шему мнению, может применяться во всех случаях. К сожалению, не всегда можно достигнуть успеха с по мощью одного этого метода. Так, многие больные с на вязчивыми явлениями понимают их нелепость, абсурд ность, пытаются бороться с ними, но, как они сами на это указывают, не могут их преодолеть. Нередко мало эффективен метод убеждения в чистом виде и при лече нии больных истерией. Однако и в тех случаях, когда одним убеждением достигнуть выздоровления не удает ся, применение его в качестве дополнительного средства целесообразно. Каким бы способом врач ни лечил боль ного неврозом, метод убеждения будет всегда иметь значение не только для устранения болезненного симп тома, но и для профилактики рецидива заболевания.
ВНУШЕНИЕ
Внушение (suggestio)—введение информации, воспри нимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических процессов (А. М. Свядощ). Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывать воздействия на вегетативные функции без активного участия личности, автоматически, без логической переработки восприни маемого.
Внушение невозможно при отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении. Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом ему языке. Однако далеко не всякая информация оказывает внушающее воздействие. В зависимости от формы по дачи, источника поступления и индивидуальных особен ностей личности одна и та же информация может либо обладать, либо не обладать им. В чем же специфика внушения?
Для ответа на этот вопрос рассмотрим выдвинутую нами верификационную концепцию внушения.
Согласно этой концепции, в мозгу человека протекают процессы верификации информации, т. е. определения ее достоверности. На живой организм падает огромное количество различных, иногда противоречивых, сигна лов, несущих информацию о происходящем как во внеш ней, так и внутренней среде. Более сложные из них подвергаются логической переработке и оценке, осу ществляемой путем сознательного целенаправленного мышления. Однако большая часть поступающей инфор мации подвергается в соответствии с имеющимися алго ритмами автоматической неосознаваемой оценке с точ ки зрения ее достоверности, а также значимости. Благодаря этому организм, не загружая сознания, огра ждается от неадекватного реагирования на сигналы, ко торые к нему не имеют отношения либо несут ложную или несущественную информацию. Так, оборонительная реакция не возникнет, если ребенок, направив игрушеч ное ружье, будет выкрикивать слова угрозы; не возник нет и ощущения запаха, если, подав палочку, ребенок скажет, что это букет цветов.
Особенность внушения кроется в том, что при нем, помимо основной (семантической), информации, опре деляющей содержание внушения, вводится еще добавоч ная — верифицирующая — информация, повышающая достоверность основной. Так, например, я просто говорю больной: «Руке не больно». Я внушаю ей же: «Руке не больно!». Во втором случае добавочную информацию песет мой голос — интонации моей речи, моя мимика, мой авторитет врача. Если этой добавочной информации не будет или окажется недостаточно, то эффекта вну шения не наступит.
Для исследования добавочной информации мы запи сали на студийном магнитофоне одни и те же фразы, произнесенные обычным тоном и тоном внушения, и подвергли их спектральному анализу с помощью интонографа. Таким путем удалось получить после соответ ствующей математической обработки цифровые физиче ские характеристики, отличающие повествовательную речь от внушающей, и выявить некоторые особенности верифицирующей информации.
Чем более уверенным тоном говорит человек, тем большее верифицирующее действие оказывает его речь. Так, в наших опытах явления конформизма (навязыва ния явно ложного мнения малой группой лиц одному из ее членов) исчезали, если хотя бы 2—3 члена этой группы высказывали это мнение неуверенным тоном. Нередко верифицирующий эффект дает повторность поступления информации. Ложная верификация инфор мации лежит в основе плацебо-эффекта, а также играет большую роль в косвенном внушении, благодаря чему больной приписывает терапевтическую активность ве ществу, которое в действительности им не обладает.
По И. П. Павлову, внушение — это концентрирован ное раздражение определенного пункта или района больших полушарий, вызванное обычно действием сло ва. Концентрированным характером раздражения объ ясняется, по его мнению, то, что раздражение, лежащее в основе внушения, имеет «преобладающее, незаконное и неодолимое значение». Оно, как концентрированное, сопровождается сильной отрицательной индукцией, оторвавшей его, изолировавшей его от всех посторон них необходимых влияний, поэтому оно не поддержи вается всяческими ассоциациями, т. е. связями со многи ми настоящими и давнишними раздражениями, ощуще ниями и представлениями, как это характерно для ра зумных, невнушенных актов. Отрицательная индукция вокруг очага возбуждения будет тем сильнее, чем силь нее в нем возбудительный процесс и чем ниже тонус окружающей его коры.
Восприятие информации без ее критической перера ботки свойственно маленьким детям и в этом возрасте биологически целесообразно. Лишь в дальнейшем, по мере накопления ими жизненного опыта и развития ло гических способностей, воспринимаемое начинает под вергаться ими критической переработке. В той или иной степени внушаемы и взрослые люди. Верификация информации затруднена, в связи с чем внушаемость по вышена в тех случаях, когда недостаточно развиты или ослаблены критические способности; при слабости или временном ослаблении коры головного мозга; при гип нотическом фазовом состоянии в коре. Отсюда понятно, почему внушаемость часто повышена у лиц суеверных, отсталых, дебилов, истощенных, наркоманов, у страдаю щих импотенцией, у людей, астенизированных сомато генными заболеваниями или психогенными воздействия ми, некоторых психопатов, находящихся в состоянии аффекта.
Внушающее влияние раздражителя будет сильнее, ес ли вызываемое им действие усилится уже имеющимися представлениями. Так, например, человеку, постоянно опасающемуся за свое здоровье, легче могут быть вну шены ипохондрические идеи, чем не опасающемуся за него. Как указывалось при рассмотрении истерии, пред ставления, обладающие «условной приятностью или желательностью», могут быть легче внушены, чем не об ладающие таковой. Таким образом, внушаемость может оказаться избирательно повышенной лишь в отношении определенного круга представлений.
Различают внушение прямое и косвенное. Прямое внушение может реализоваться либо непосредственно вслед за действием вызвавшего его слова (например, больному внушают: «Теперь голова у вас перестает бо леть, голова не болит!»), либо спустя некоторое время («Через 15 минут голова перестанет болеть»), либо при условии действия добавочного раздражителя, ставшего условнорефлекторным благодаря произведенному вну шению («Когда вы почувствуете запах водки, вам станет противно, появится тошнота»).
При прямом внушении в состоянии бодрствования или неглубокого гипнотического сна больной обычно может установить связь между произведенным прямым вну шением и вызванным им действием, т. е. источник по ступления информации им осознается. При прямом вну шении во время глубокого гипнотического сна или естественного сна, когда по пробуждении наступает ам незия самого акта восприятия речи, больной может не знать, что наступившее действие вызвано внушением и будет расценивать его или как спонтанно возникшее, или как произвольное действие, мотивы которого ему не ясны.
При косвенном внушении всегда прибегают к помощи добавочного раздражителя, наделяемого новым инфор мационным значением благодаря произведенному пря мому внушению и облегчающим верификацию внушае мого. Так, например, для устранения головной боли при косвенном внушении говорит: «Вы сейчас примете вот этот порошок. Он обладает обезболивающими свойства ми. Он на вас подействует через 10 минут и вызовет пре кращение головной боли!». Для устранения бессонницы косвенным внушением указывают: «Сегодня вы примете порошок за 15 минут до сна. Запьете его половиной ста кана горячей воды (горячая вода лучше растворяет ле карство и оно скорее действует), и через 30 минут после приема у вас наступит сон!». При этом в обоих случаях дается индифферентный порошок, не обладающий ни анальгезирующим, ни снотворным свойством.
Таким образом, при косвенном внушении в отличие от прямого больной всегда ошибочно приписывает наступившее лечебное действие какому-то раздражителю, ко торый сам по себе, без участия внушения, не способен его вызывать. Им может стать любой раздражитель — гомеопатические пилюли, физиотерапевтическая проце дура, инъекции пенициллина — в зависимости от харак тера произведенного внушения.
Как известно, условнорефлекторный раздражитель первого порядка является более сильным, чем условно-рефлекторный раздражитель второго порядка. Непос редственный раздражитель обычно сильнее следового, поэтому человеку легче внушить, что он видит, напри мер, букет цветов в данный момент, чем внушить, что он увидит его завтра утром, когда часы пробьют 9. Почему же человеку в бодрствующем состоянии часто легче вну шить, что боль у него пройдет через 15 минут после при ема порошка, обладающего якобы обезболивающим дей ствием, чем внушить, что она немедленно (например, по счету «три») или просто прекратится через 15 минут? Почему часто косвенное внушение, сделанное человеку в бодрствующем состоянии, бывает эффективнее, действу ет сильнее, чем прямое внушение, хотя, казалось бы, должно быть наоборот? Объясняется это тем, что при косвенном внушении внушенные представления обычно встречают меньшее противодействие со стороны имею щихся, а иногда даже поддерживаются и усиливаются ими. Так, у человека, у которого имеются представле ния о том, что головная боль может быть устранена только действием обезболивающего лекарства (порош ка), внушение того, что она прекратится после приема порошка, не встретит противодействия со стороны имею щихся представлений, а, наоборот, усилится ими, в то время как прямое внушение, что боль прекратится по счету «три», вызовет противодействие. Таким образом, при лечении внушением, как прямым, так и косвенным, важно учитывать опыт больного, имеющиеся у него представления и стараться строить внушение так, чтобы оно встречало с его стороны как можно меньше противо действия и как можно больше поддержки, т. е. делать его рациональным, мотивированным. Этого нередко мо жно достигнуть и путем предварительной разъяснитель ной беседы, ослабляющей или устраняющей действие представлений, которые могли бы противодействовать внушению. В качестве средств косвенного внушения с успехом может быть применено то, в действие чего больной верит, например электропроцедуры, медикаменты, принимаемые внутрь или вводимые подкожно, и т. п. Ис пользование с этой целью приемов или вещей, которые могут укрепить или вызвать суеверные представления, абсолютно недопустимо.
Внушение может проводиться субъекту, находящему ся в бодрствующем состоянии (внушение наяву), гак и в состоянии сна — естественного, гипнотического или не глубокого наркотического.
Внушение наяву
Внушения наяву делаются эмоционально насыщенным повелительным («внушающим») тоном, в виде резких, коротких фраз, обычно несколько раз повторяемых. Речь сопровождается целым потоком сигналов, посылаемых мимикой, жестами и интонацией говорящего, которые могут им при этом не осознаваться. Они могут усиливать или ослаблять ее информационное значение, влия ют на процессы верификации, а тем самым и на силу ее внушающего действия. Одни и те же слова, сказанные тем же тоном, с той же громкостью в зависимости от то го, кем они сказаны, т. е. от авторитета сказавшего их лица, могут иметь разное информационное значение, а следовательно, оказывать разное внушающее действие.
Чем лицо авторитетнее, тем меньшую критическую оценку встречает его речь. Может быть, иногда при этом имеет значение и оживление старых рефлекторных свя чен, возникшие еще в детском возрасте, когда слова ро дителей или наставников воспринимались слепо, без критической переработки.
При внушении наяву большую роль играет аффектив ное состояние того, кому внушают. Поведение людей во время стихийных бедствий и катастроф, а также история сект и некоторых народных движений свидетельствуют, что страх, гнев, экстаз и другие эмоциональные состоя ния способствуют резкому повышению внушаемости и создают возможность осуществления массового внуше ния наяву.
Степень готовности к восприятию внушений наяву мо жет резко возрастать под влиянием веры в могущество тех или иных воздействий. Так, например, после демон страции сеанса гипнотерапии внушаемость аудитории настолько повышается, что присутствующим нередко удается внушить наяву явления паралича и анестезии. Для этого желающим предлагается сложить руки так, чтобы пальцы одной руки входили между пальцами дру гой, и сжать их, а затем говорится, что по счету «три» руки не смогут быть разжаты (что выполнить несколь ко затруднительно и без внушения). Затем напряжен ным тоном считают до трех, после чего громко внушают: «Теперь ваши руки не разжимаются, не разжимаются... Вы не можете их разжать... пальцы сжимаются все кре пче... ну, попробуйте их разжать — вы не можете!..» Если это внушение удается, тут же резким тоном внушается паралич руки, анестезия, невозможность сдвинуться с места и т. п. Такие внушения наяву удаются примерно у 20% испытуемых, присутствовавших на сеансе гипноза, внушаемость которых тем самым повышена.
Многие больные, обращающиеся с верой и надеждой к врачу, избирательно внушаемы в отношении исходя щих от него воздействий, особенно относящихся к их здоровью. Это открывает широкие терапевтические воз можности для применения внушения, однако таит и опа сность иатрогении в случае неосторожного или непра вильного обращения с больным.
Техника лечения. С больным проводится бесе да, во время которой его предварительно убеждают в правильности того, что ему собираются внушать, напри мер логически доказывают, что его страх или тревога необоснованы, что у него нет заболевания, которое он у себя подозревает. После этого переходят к самому вну шению наяву. При его проведении возможны различ ные варианты.
Вариант 1. После приведенной выше разъяснитель ной беседы несколько неожиданно для больного гово рят: «Сядьте теперь вот так» (усаживают его поудоб нее на стуле или в кресле). Становятся перед больным и негромким голосом, но в повелительном тоне говорят: «Смотрите мне в глаза» (далее 5 секунд пристально смотрят на больного), «Закройте глаза!», либо прямо предлагают закрыть глаза без предварительной фикса ции взора больного. Когда больной закрыл глаза, врач кладет свою правую руку на его лоб, слегка надавливал рукой и сжимая пальцами виски больного, и медленно напряженным голосом 3—4 раза произносит формулу внушения с интервалами в несколько секунд, затем де лает небольшую паузу (примерно в 10 секунд) и спо-койным, вкрадчивым голосом произносит несколько фраз, мотивирующих содержание внушения. При этом свою руку врач либо отнимает от головы больного, ли бо расслабляет ее. Затем после паузы в десяток секунд вновь нажимает рукой на голову больного и резким, до статочно громким, напряженным, внушающим голосом 3—4 раза повторяет формулу внушения. Если врач вну шает формулу: «Вы совершенно спокойны, сердце бьет ся спокойно», то при повторных внушениях ее может свою вторую руку положить на область сердца больного и, вызывая тетаническое сокращение мышц предплечья, делать рукой легкое вибрирующее движение. При вну шениях, направленных на нормальное функционирова ние органа, рукой делаются соответствующие поглажи вающие движения. Например, внушая, что пища будет проходить легко и свободно, проводят несколько раз ру кой вдоль пищевода, при внушении, что кишечник функ ционирует нормально — по ходу кишечника, внушая, что речь свободна — слегка массируют гортань.
Внушения во время одного сеанса 3—4 раза череду ются с убеждением. После этого предлагают больному открыть глаза и переходят к обычной беседе.
Вариант 2. В отличие от первого варианта больно му указывают, что его будут лечить сеансами внушения, и поясняют механизм его действия. Техника лечения видна из следующего наблюдения.
Больной Р., 46 лет, музыкант — солист и дирижер, обратился с жалобами на навязчивый страх публичного выступления, появляю щийся в момент выхода на сцену и исполнения первого музыкаль ного произведения. Впервые страх у него появился, когда после перерыва в 7 лет он исполнял соло на трубе в сопровождении ор кестра перед прослушивавшей его комиссией. При этом он так дро жал от страха, что вынужден был прижаться к роялю во время исполнения первого произведения. С этого времени страх, сопрово ждавшийся резким чувством сжатия в груди, дрожанием и гипергидрозом, вот уже 2 года появляется каждый раз перед первым выходом на сцену и во время исполнения того самого произведения. Myзыкант исполняет его с трудом, так как музыкальный инструмент сильно дрожит в руках. Последующие выходы на сцену в течение того же вечера, сольное исполнение, а также дирижирование оркестром страхом не сопровождаются «Я понимаю,— сказал он,— что у меня это условный рефлекс, что у меня повторяется страх, испытанный 2 года назад во время просмотра, но я ничего не могу с собой поделать. Я не могу его преодолеть». Еще задолго до болез ни Р. несколько раз пытались гипнотизировать выступавшие на сцене гипнотизеры, но безуспешно Сам больной просил полечить его гипнозом. Больному указано, что гипнотический сон и внуше ние — это не одно и то же, и что для лечения его не требуется внушать наступление сна — погружать его в гипнотический сон. Обра зовавшуюся у него патологическую условнорефлекторную связь можно прервать, затормозить внушением наяву. Внушение наяву по силе действия может не уступать внушению в гипнотическом сне. Наяву удавалось путем внушения вызывать параличи и тут же их устранять.
Больному предложено смотреть в глаза врачу. Врач, слегка сжимая пальцами голову больного, сказал медленно, резким, на пряженным тоном: «Теперь при выходе на сцену вы никакого стра ха испытывать не будете. Вы будете совершенно спокойны, совер шенно спокойны, совершенно спокойны... У вас будет прекрасное самочувствие и настроение... прекрасное самочувствие и настрое ние... Вы будете испытывать легкость, радость». Далее спокойным тоном указано: «Вы понимаете, что пережитое вами 2 года назад чувство страха, совпав во времени с выходом на сцену и исполне нием первого произведения, связалось с ним и теперь, когда вы вы ходите на сцену, оно воспроизводится по механизму условного рефлекса. Теперь эта условная связь прервана. При выходе на сце ну вы никакого страха испытывать не будете, не будете!».
Вся приведенная формула внушения повторена вновь. Во время внушения лицо больного покраснело, покрылось каплями пота, ды хание стало учащенным. Примерно через 10 минут, когда больной уже собирался уходить, ему вновь предложено сесть на стул и сеанс внушения наяву повторен.
Вечером того же дня больной совершенно спокойно выступил на сцене. «Перед выходом на сцену я с удивлением заметил,— расска зал он,— что не испытываю страха и чувствую себя прекрасно. На сцене я был совершенно спокоен и ни малейшего страха во время исполнения первой вещи не испытывал и не стал к роялю, чтобы к нему прижаться. Ваши слова звучали у меня в ушах». Фобия больше не возобновлялась.
Вариант 3. Во время беседы с больным или перед его уходом врач молча пристально на него смотрит не сколько секунд и, сменив спокойный тон беседы на рез кий, внушающий, напряженный, эмоционально насы щенный, произносит формулу внушения, например: «Теперь можете все есть. Тошнота и рвота не будет на ступать... Можете все есть!.. Вы здоровы» или «О муже (оставившем больную) теперь не думаете, не думаете! Вы о нем забыли, забыли» или «Вы совершенно спокой ны. Вы теперь всегда спокойны. Никакой (подчерки вается тоном) торопливости. Не спешите, не спешите!»
Вариант 4. Больному предварительно наяву внуша ется состояние «полного безволия», пассивной подчиняемости (близкое к гипнотическим). Для этого может быть рекомендована следующая формула внушения, предло женная И. С. Сумбаевым: «Под влиянием внушения вы впали в состояние полного безволия, полной подчиняемости. Но вы не спите, вам совершенно не хочется спать... Вы не оказываете мне никакого сопротивления, полностью мне доверяете, зная, что я не буду злоупот реблять вашим доверием ко мне. Вы будете находиться в этом состоянии безоговорочного подчинения до тех пор, пока я вас из него не выведу. В этом состоянии вы чрезвычайно восприимчивы ко всем внушениям и приказаниям, которые я делаю, ко всем словам, кото рые я произношу. Вы не обращаете внимания на при сутствующих лиц. Вы ни о чем не думаете, кроме того, о чем я вам говорю. Вас ничто не беспокоит, не трево жит, вы чувствуете себя очень хорошо». В этом состоя нии проводят лечебные внушения.
В той или иной степени внушение всегда участвует в действии любого назначенного врачом лекарства или лечебной процедуры, так что к лечению внушением ная ву сознательно или бессознательно прибегает каждый врач. В зависимости от сопутствующего внушения иног да одно и то же лекарство в руках одного врача может вызвать положительный эффект, а в руках другого — не вызывать его. Отсюда давно родился афоризм, что важ но не только, что назначено, но кем и как назначено. Для усиления внушаемого действия лекарства важно разъяснить больному механизм его лечебного действия, внушить, что оно поможет. Подробно написанный на листке бумаги порядок приема лекарства или лечебных процедур с указанием ряда требований, которые следу ет при этом соблюдать (например, принимать лекарство за полчаса до еды, запивать стаканом горячего чая, мелкими глотками, в течение 10 минут или «за полтора часа до сна, прогулка в течение 50 минут, за 20 минут до сна горячая ножная ванна с добавлением четверти стакана поваренной соли на ведро воды» и т. п.), уси ливает внушающее действие процедуры. Это давно бы ло замечено такими выдающимися русскими клиници стами, как Г. А. Захарьин и С. П. Боткин, широко ис пользовавшими внушение в лечебной практике. Очень широко внушением пользуются гомеопаты, назначая приемы гомеопатических пилюль каждые 2 часа по 4 штуки с требованием не разжевывать их, а держать во рту до тех пор, пока пилюли сами не растают, соче тая это с убеждением больного о том, что точное соблю дение этого приведет к выздоровлению.
Лечение внушением наяву, особенно в сочетании с убеждением, показано при всех неврозах. Оно не имеет противопоказаний и должно, по нашему мнению, применяться при лечении всех больных неврозами, в том числе и тогда, когда применяются другие методы лечения. Осо бенно показано лечение внушением в тех случаях, когда генез болезненного симптома очевиден, как в приведен ной выше фобии выхода на сцену. Трудно найти такое соматическое заболевание, при лечении которого данный метод в той или иной форме не был бы показан.
Внушение во сне
Сон, по И. П. Павлову,— это состояние торможения ко ры головного мозга, спускающееся и на его нижележа щие отделы. Согласно современным воззрениям, это не тотальное торможение, так как около половины нейро нов мозга во время сна активны. Сон наступает в ре зультате активной функции таламо-кортикальных син хронизирующих аппаратов мозга.
Нейрофизиологические исследования, проведенные в последние годы, показали, что можно различать два ви да сна: 1) обычный, или медленный, сон, при котором с состоянием полного покоя отмечается замедление ритма дыхания и сердечной деятельности, а также по явление на электроэнцефалограмме медленных волн; 2) парадоксальный, или быстрый, сон или сон со сно видениями. Во время этого сна наблюдаются быстрые движения глазных яблок, изменчивость, нерегулярность вегетативных проявлений (пульса, дыхания). Электро энцефалограмма приближается к наблюдаемой во вре мя бодрствования, хотя и имеет некоторые особенности (вспышки альфа-волн в затылочной области по частоте на 1—2 гц меньше, чем во время бодрствования; обна руживается низковольтная активность; вспышки острых волн частотой 2—3 в секунду в центральной области коры, длящиеся несколько секунд и связанные по вре мени с быстрыми движениями глаз). Во время парадок сального сна наблюдаются сновидения.
По всей вероятности, во время медленного сна проис ходит консолидация следов, т. е. перевод их в долговре менную память, а также освобождение емкостей опера тивной памяти, во время быстрого сна «отреагирование» переживаний.
Парадоксальный сон чередуется с медленным. Он сменяет его 4—5 раз в течение ночи и длится каждый раз 6—8, реже 15—20 минут, занимая около 20—25% всего времени поведенческого сна. Первый период пара доксального сна наступает через 45—90 минут после засыпания. Этот вид сна регулируется древними меха низмами ствола мозга. При его депривации наблюдают ся невротические проявления. Как для обычного медлен ного, так и для парадоксального сна характерен «пере рыв непрерывности потока сознания», с утратой способ ности отдавать себе отчет в месте, времени и окружаю щем. При сновидениях, кроме того,— переживание иной ситуации.
Между состояниями сна и бодрствования существует целая гамма переходов. Сон может быть частичным, а глубина сонного торможения — различной. В связи с этим, по мнению И. П. Павлова, могут возникать раз личные гипнотические (фазовые) состояния (уравни тельная, парадоксальная, ультрапарадоксальная и нар котическая фазы). Во время естественного сна у спяще го нередко обнаруживают избирательную чувствитель ность к определенным раздражителям, в то время как другие, даже более сильные, раздражители, могут за метного влияния не оказывать. Это возможно в тех случаях, когда во время сна участки бодрствования обра зуют «сторожевой пункт». Через него спящий может поддерживать контакт — раппорт (от франц. rapport — отношения, связь, сношения) с внешним миром. Естест венно, что сон со «сторожевым пунктом» будет частич ным. Поскольку явления раппорта являются важной предпосылкой, обеспечивающей возможность лечения внушением во время сна, остановимся на них несколько подробнее.
Явления раппорта свойственны не только человеку. Они встречаются и в животном мире, являясь биологи чески целесообразными. В связи с этим способность к сохранению сторожевого пункта во время сна, возник шая в процессе приспособления организма к условиям внешней среды, должна была закрепиться путем есте ственного отбора. В. Н. Сперанский следующим образом объяснял происхождение раппорта: «Сторожевое живот ное бдительно охраняет стадо. В случае приближения опасности оно издает особый звук, сигнал, и этого до статочно, чтобы все стадо было на ногах, готовое к бегству, защите и т. п., в зависимости от характера сиг нала. Никакие другие шумы, наполняющие лес, не тре вожат сон стада. Между сторожем и стадом поддерживается раппорт. Если бы его не было, стадо погиб ло бы».
Интересное наблюдение приводит Л. А. Орбели: «Го ловоногий моллюск-осьминог обладает сменой сна и бодрствования. Он укладывается на дне аквариума, подбирает вокруг себя ноги, закрывает глаза и спит. Но из восьми ног одну ногу он оставляет дежурной. Семь ног опутаны вокруг туловища, а восьмая торчит кверху и проделывает все время вращательные движе ния. Интересно, что если во время сна какой-нибудь палочкой тронуть у него туловище или конечность, он не просыпается, но если вы прикоснетесь к дежурной лапе, то просыпается, выпускает черную краску и вооб ще проявляет соответствующую активную реакцию». Очевидно, во время сна моллюска сохраняется стороже вой пункт, через который и осуществляется контакт (раппорт) с внешним миром.
Б. Н. Бирману удавалось экспериментально получать у собак сон с явлениями раппорта. Для этого у живот ного вырабатывался условный рефлекс на строго опре деленный тон (до —265). Затем животное погружалось в глубокий сон действием отрицательных, дифференцировочных, инактивных раздражителей. Теперь при дей ствии тона до —265, сочетавшегося ранее всегда с под кармливанием, животное немедленно пробуждалось, в то время как оно почти или совсем не реагировало на другие раздражители (свист, бульканье, сильный стук в дверь). «Очевидно,— указывает Б. Н. Бирман,— в за торможенной коре собаки один пункт сохранял свою возбудимость, оставался бодрствующим. Этот пункт, ре агировавший на тон до —265, сохраняет, таким образом, связь эффекторных аппаратов с этим раздражителем, тогда как связь с остальными внешними раздражителя ми была прервана, выключена. Благодаря существова нию такого сторожевого пункта сон мог бы быть глу боким, но не был полным — это был сон с частичным бодрствованием».
Благодаря наличию сторожевого пункта во время сна спящий может поддерживать контакт с внешним ми ром. Восприятие речи во время сна возможно только при наличии сторожевого пункта, через который осуще ствляется раппорт. Сон со сторожевым пунктом может быть естественным, гипнотическим и неглубоким нарко тическим, что позволяет лечить внушением.
ВНУШЕНИЕ В СОСТОЯНИИ ЕСТЕСТВЕННОГО СНА
Уставшая мать может крепко заснуть возле ребенка и не реагировать на шум, доносящийся с улицы, звонки или стук из соседней комнаты. Однако достаточно по явиться малейшему шороху, исходящему от ребенка, как она услышит и сразу же проснется. Солдат может крепко спать, не пробуждаясь от доносящихся громких звуков стрельбы, однако сразу же проснется, как толь ко услышит сигнал тревоги, поданный часовым. Анало гичным образом капитан на корабле может проснуться, как только прекратится монотонный стук машины, мель ник— если остановится мельница и перестанет доно ситься стук колес. Во всех этих случаях во время естест венного сна имеется сторожевой пункт, через который поддерживается раппорт со строго определенным раз дражителем. «Пункт» этот по существу является слож ной системой, включающей устройство, обеспечивающее прием сигнала, его сличение и эффекторный механизм, способный вызвать полное или неполное пробуждение.
Как было показано нами (1940), сторожевой пункт во время естественного сна может возникнуть, если человек засыпает при восприятии речи и связь между ним и ис точником речи продолжает сохраняться (особенно если при этом произносятся фразы «Спите спокойно, не про сыпайтесь... Слушайте и запоминайте слова... Наутро бу дете все помнить...») или если он перед сном настроит себя на восприятие речи, внушит себе, что будет спать и слушать речь не просыпаясь. Можно образовать сторо жевой пункт и при помощи других приемов, например предварительного внушения наяву или в гипнотическом сне. Оказалось, иногда можно не только воспринимать речь (например, слова иностранного языка), но и сохра нять ее в памяти в актуальном либо латентном виде. В первом случае человек может усилием воли актуали зировать, т. е. вспомнить, воспринятое, во-втором — не может, но необычно легко выучивает его по пробуж дении.
Сам процесс восприятия речи во время сна не осозна ется. Испытуемые не отдают себе отчета в том, что они слушают речь, которая переживается как мысли, неиз вестно как попавшие в голову, спонтанно появившиеся или же возникшие по логическому ходу действий, раз вернувшихся в сновидении (А. М. Свядощ, 1940, 1962—1965).
Согласно современным воззрениям, при восприятии в состоянии бодрствования сигнал от органа чувств по ступает в мозг — корковую проекционную зону данного анализатора — и несет информацию о характере раздра жения. Одновременно сигнал от органа чувств поступа ет в ретикулярную формацию. Отсюда по «неспецифи ческому» пути с запозданием на несколько миллисекунд направляются импульсы, активирующие кору. Во время глубокого естественного сна и даже в состоянии нарко за звуковой сигнал от органов чувств поступает в кору мозга и вызывает реакцию на электроэнцефалограмме. Однако импульсов из ретикулярной формации не посту пает. Сигнал остается изолированным, не связанным с другими участками мозга, и человек, проснувшись, не может его вспомнить. Ведь сотни людей спят в то вре мя, когда кто-нибудь разговаривает или идет радиопе редача, однако наутро обычно не помнят того, о чем го ворилось во время их сна. Не трудно добиться поступ ления сигнала в кору мозга, трудно добиться его усвое ния — возможности воспроизведения по пробуждении1. Последнее оказалось невозможным во время глубокого сна (когда на электроэнцефалограмме доминируют мед ленные волны) и удается лишь при неглубоком сне.
Как не любая речь, воспринятая в состоянии бодрст вования, так и не всякая речь, воспринятая во время сна, оказывает внушающее действие. Если для целей обучения во время сна (гипнопедии) очень важно, чтобы воспринятое не подвергалось амнезии, т. е. чтобы по пробуждении человек мог вспомнить воспринятое во время сна, то для целей внушения этого не требуется. Наоборот, практика гипнотерапии показывает, что вну шения особенно действенны, если по пробуждении от сна они подвергаются амнезии. Это относится и к вну шениям во время сна естественного. Поэтому техника внушения во время естественного сна отличается от тех ники, применяемой с целью гипнопедии.
Внушением во время естественного сна путем нашеп тывания фраз спящему пробовали лечить детей Н. В. Вяземский, Burdon, Coué и др. Особенно широкое распространение этот метод нашел в США. Эффект от внушения во время естественного сна нередко не усту пал эффекту при глубоком гипнозе. Дети иногда разго варивают во время естественного сна, и с ними удается установить речевой контакт. Однако он обычно быстро утрачивается, и попытки внушить им что-либо в таком состоянии удаются редко. В общем установить рап порт с человеком, спящим естественным сном, трудно.
Техника внушения во время естественного сна. Внуше ния во время сна проводятся тихим голосом, внушаю щим тоном. Чаще всего они начинаются словами: «Спи те глубже, не просыпайтесь. Засыпайте глубже и глуб же... С каждым днем вы себя чувствуете лучше и лучше, лучше и лучше...» Далее следует лечебное внушение, повторяемое с паузами до 5 секунд несколько раз (се рия внушений). Она чередуется со словами «Спите глуб же, глубже... С каждым днем чувствуете себя все луч ше и лучше...» За сеанс проводятся 5—6 серий внуше ний. Возможны различные варианты техники внушения во время сна.
Вариант 1. Садятся у изголовья спящего. Прикасаются к его пальцу и слегка удерживают последний так, чтобы не разбудить спящего (при этом все же глубина сонного торможения у спящего уменьшается). Далее в течение 2—3 минут тихим шепотом, в ритм дыхания, повторяют слова «Спи-те глуб же, спи-те глуб-же», за тем начинают то несколько замедлять ритм слов, то несколько ускорять его. Если при этом ритм дыхания спящего также начнет соответственно то ускоряться, то замедляться, контакт установлен и можно переходить к лечебным внушениям. До их производства целесообразно сказать спящему «Мой голос вас не будит, не про буждает, .спите все глубже, глубже и глубже...». В случае, если при попытке установления раппорта спящий проснется, можно прибег нуть к описываемой ниже обычной технике гипнотизации —лучше всего легкими пассами и внушением наступления сна при помощи речи. Просить больного открыть глаза и фиксировать взглядом ка кой-нибудь предмет нецелесообразно, так как это может привести к рассеиванию просоночного состояния, если пробуждение от сна было неполным. Ориентировочная реакция проснувшегося и его недоумение по поводу происходящего делают погружение в гипно тический сон взрослых людей, заранее не предупрежденных об этом, весьма затруднительными
Вариант 2. Больному днем разъясняют лечение внушением во время сна. Текст внушения записывают на ленту магнитофона и начало его (первые 1—2 минуты) дают прослушать в бодрствую щем состоянии, чтобы в дальнейшем ослабить ориентировочную ре акцию (если больной настаивает, разрешают прослушать весь текст). Предлагается поставить на ночь магнитофон или динамик от него недалеко от изголовья спящего и включить, когда тот будет
лежать в постели и захочет спать. Больной должен заснуть под звуки передачи (после ее окончания магнитофон отключается либо автоматически, либо лицом, проводящим лечение).
На ленте записывается текст примерно следующего содержания, во многом напоминающий формулы гипнотизации: «Засыпайте спо койным сном. Ни о чем постороннем не думайте. По счету 30 буде те спать. Раз... два... три...» и т. д. считают до 30 медленным, моно тонным голосом — полушепотом, с паузами в 3—4 секунды между словами. «Спите спокойно, не просыпайтесь... С каждым днем чув ствуете себя все лучше и лучше...» и далее следуют формулы ле чебного внушения. Они произносятся тихим голосом, но внушаю щим тоном. Формулы повторяются с паузами в 3—4 секунды 5—6 раз. После этого следуют слова: «Спите спокойно, не просыпайтесь. С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше», далее вновь идет серия внушений и так 5—10 раз. В заключение говорится: «Спите спокойным глубоким сном. Наутро будете себя чувствовать бодрым, хорошо выспавшимся». Сеансы повторяются ряд ночей подряд.
Внушение может проводиться и непосредственно врачом без применения магнитофона или он может включаться и выключаться помощником врача. Наступающий естественный сон сочетается с элементами сна гипнотического. Поддерживаемый речевой контакт при засыпании облегчает восприятие речи.
Вариант 3. Внушение делают ночью в течение первых 15—40 минут сна и далее под утро за 1—2 часа до пробуждения. Садятся на расстоянии метра от спящего (обычно ребенка) и тихим голосом произносят слова: «Спи глубже, глубже... Не просыпайся.» Далее 20 раз повторяют слова внушения. Например, ребенку с ночным недержанием мочи говорят: «Теперь ты можешь удерживать мочу всю ночь. Твоя кроватка всегда сухая и чистая». Если ребенок проснулся, переносят сеанс на следующую ночь. Воспринятое под вергается амнезии. У некоторых больных с навязчивыми страхами или мыслями, или лиц, страдающих от дурной привычки, может во время сна происходить избирательное восприятие речевых сигналов, адресующихся к имеющемуся у них «больному пункту», в то время как усвоения речи нейтрального содержания может и не быть. Су дить о том, что речь была воспринята, приходится по терапевтиче скому эффекту (критерий не надежен). Иногда с этой целью можно предложить больному запомнить те или иные слова, например 10 русских слов, которые многократно повторяют, или 2—3 фразы, рисующие какую-либо сцену («Вы на берегу мо ря...»). При этом говорится: «Будете помнить эти слова. Наутро сможете их рассказать». Наутро предлагают один раз прослушать 20 слов, среди которых даны в разбивку 10 читавшихся во время сна, и сравнивают, какие слова лучше запомнились (воспроизвести их спонтанно обычно не удается) или же выясняют, не нашла ли речь, воспринятая во время сна, отражения в сновидении. Невоз можность воспроизведения речи нейтрального содержания не опро вергает возможности восприятия внушений. Запоминание речи во время сна вслед за терапевтическими внушениями иногда в силу интерференции может ослабить терапевтический эффект внушения, поэтому оно нежелательно.
Вариант 4. Предварительно днем во время гипнотического сна или наяву внушают больному: «Сегодня ночью вы заснете под звуки моего голоса и услышите то, что я вам скажу. Будете спать и слышать, не просыпаясь», В остальном лечение проводится, как в варианте 3. При другой модификации больному предварительно аналогичным образом внушается, что он будет ночью спать спокой ным сном. Сквозь сон услышит счет до 12 и внушения, которые ему сделают. Далее ночью проводится лечение, как в варианте 3, но начинают сеанс со счета от 1 до 12. Считают тихим голосом, со скоростью примерно одного слова в секунду. Применение счета об легчает настройку на заданный сигнал.
Вместо предварительного внушения предварительная настройка на восприятие речи может быть достигнута путем самовнушения. Для этого предлагается испытуемому сесть или лечь в удобной позе и мысленно несколько раз повторять слова: «Буду спать и слышать, спать и слышать, спать и слышать, не просыпаясь».
Самовнушение более эффективно, если оно осуществляется в со стоянии релаксации, вызванном аутогенной тренировкой.
Вариант 5. Больного переводят из состояния сна в просо-ночное состояние, с ним устанавливают речевой контакт, затем да ют вновь заснуть. Для этого кладут руку на голову спящего, он слегка пробуждается и ему предлагают выполнить простейшие дей ствия (говорят: «Поднимите руку... выше... выше. Продолжайте спать... Спите глубже, глубже...»). Далее переходят к лечебным внушениям.
Сеансы внушения во время естественного сна могут проводиться как индивидуально, так и коллективно. В нашей клинике В. А. Сухаревым они проводятся кол лективно при лечении больных хроническим алкоголиз мом и неврозами. Применяется главным образом вари ант 5 методики. Коллективные сеансы гипнотерапии днем сочетаются с коллективными сеансами внушения во время естественного ночного сна. Динамики установ лены в палатах. Внушение проводится путем воспроиз ведения звукозаписи. При коллективных сеансах внуше ния во время естественного сна больным неврозами внушается покой и общее хорошее самочувствие («С каж дым днем чувствуете себя все лучше и лучше. Совершен но спокойны. Настроение ровное, хорошее. Полны бод рости, силы, энергии»).
Для проведения коллективных сеансов внушения во время ночного сна может быть рекомендован предло женный нами вариант методики, получивший название никтосуггестии (от греч. «никтос» — ночь и «суггес тия»— внушение). При нем первоначально проводится сеанс коллективной гипнотерапии или внушения наяву, во время которого вырабатывается «сторожевой пункт», обеспечивающий восприятие речи во время ночного сна. Для этого больному предварительно внушается, что но чью он будет спать, не просыпаясь, но сквозь сон услы шит сигнал (счет до 12) и далее слова внушения. Ночью включается магнитофон с записью голоса врача. Боль ной слышит сигнал (счет до 12) и далее фразы: «Спите глубже, не просыпайтесь... Дыхание ровное, спокойное... Засыпайте все глубже и глубже...». Затем следуют слова лечебного внушения. В заключение больному внушает ся, что он будет продолжать спать глубоким сном.
При этом варианте методики в большинстве случаев больные во время внушения продолжают спать, не про сыпаясь. Если же кто-либо из них проснется, то методи ка фактически предусматривает гипнотизацию проснув шегося с последующим переводом гипнотического сна в естественный ночной.
Лечение внушением во время естественного сна не все гда легко осуществимо. Иногда сон слишком чуткий, по верхностный и пробуждение наступает легко или очень резко выражена ориентировочная реакция и требуется ряд повторных сеансов, чтобы ее угасить. Иногда, нао борот, сон слишком глубок и добиться раппорта со спя щим не удается. Наиболее широкое применение этот метод нашел при лечении фобий и истерических симпто мов у детей. Используется он также для борьбы с она низмом, ночным недержанием мочи и некоторыми вред ными привычками у детей. При лечении навязчивых со стояний у взрослых, а также явлений невроза ожидания иногда наблюдается ослабление навязчивых страхов и улучшение общего самочувствия (внушается «не ду мать о болезненном симптоме; если и вспомните, не вол нуйтесь, будьте совершенно спокойны...»).
ВНУШЕНИЕ В СОСТОЯНИИ ГИПНОТИЧЕСКОГО СНА
Слово «гипноз» происходит от греческого «hypnos — сон. Термин этот был впервые предложен в 1843 г. ан глийским хирургом Braid. Явления гипноза были извест ны еще жрецам Древнего Египта и Индии, однако при влекли к себе внимание лишь с 70-х годов XVIII столе тия, со времени опытов венского врача Mesmer.
Во времена Mesmer p медицине еще широко применялось лече ние магнитами. Горячим сторонником этого лечения являлся Парацельс, который полагал, что магнит обладает особыми загадочными свойствами. Так же, как магнит может притягивать железные опил ки, он якобы может оказывать влияние и на ткани человека, «вы тягивая» болезнь и устраняя боли. Лечение магнитом сводилось к тому, что им водили вдоль больной части тела (делали пассы), причем нередко отмечалось, что боли при этом исчезали. Mesmer заметил, что одними движениями своей руки вдоль тела больного ему удается достигнуть такого же эффекта, как при лечении магни том. Не распознав явлений внушения, лежащих в основе этого, Mesmer пришел к ошибочному выводу о том, что он обладает той же особой «силой», что и магнит, и назвал эту будто бы присущую ему силу «животным магнетизмом».
Приехав из Вены в Париж, Mesmer стал широко лечить там больных «животным магнетизмом». Когда число желающих лечить ся настолько возросло, что он не мог всех их лечить «магнетиче скими пассами» лично, Mesmer попытался собрать якобы присущий ему «животный магнетизм» в чан с водой, просто опустив в него для этого свои руки. Оказалось, что эта «намагниченная» вода могла оказывать такое же лечебное действие на больных, как и сам Mes mer. Тогда он стал «намагничивать» различные предметы — тарел ки, кровати, деревья, железные опилки — и пропускать «магнетиче скую силу» по трубам. Нередко больные, державшиеся за эти тру бы, впадали в состояние оцепенения (каталепсии); многие после «лечения» начинали чувствовать себя лучше.
Исходя из фантастических астрологических представлений, ши роко распространенных в ту эпоху1. Mesmer создал целую теорию, согласно которой в мире якобы разлита особая невидимая жид кость— «магнетический флюид», наличием которой будто бы объясняется влияние небесных тел друг на друга, на судьбы людей, а также явления «животного магнетизма».
Многочисленные шарлатаны, которые стали ездить по разным юродам и демонстрировать публике «чудеса магнетизма», продол жали пропагандировать эти взгляды Mesmer. Пережитком подоб ных взглядов являются сохранившиеся кое-где и до наших дней представления о том, что явления гипноза окружены ореолом таин ственности, что личность гипнотизера излучает какие-то особые силы («флюиды»), гипнотизировать может только тот, кто обладает «осо бой силой воли», «особым взглядом», черными глазами и т. п.
По И. П. Павлову, гипнотический сон — это условно-рефлекторный сон, вызванный внушением и характери зующийся наличием сторожевого пункта, через который поддерживается контакт между загипнотизированным и гипнотизером. Гипнотический сон является частичным сном.
Нельзя согласиться с мнением, согласно которому «сон не есть гипноз и гипноз это не внушенный сон, не модификация сна и не что-либо промежуточное между сном и бодрствованием» (Bass). Против этого взгляда говорит то, что если во время гипнотического сна не про изводятся какие-либо внушения, то не только всем сво им обликом загипнотизированный не отличается от чело века, спящего естественным сном, но и многие соматиче ские изменения в организме в обоих случаях сходны. Во время как гипнотического, так и естественного сна заме дляется ритм дыхания, уменьшается частота сердцебие ний, наступают одинаковые изменения моторной хронаксии мышц-антагонистов (Ф. П. Майоров, А. П. Слободяник), уменьшается безусловная секреция слюны (Н. И. Красногорский, С. Л. Левин, Jennes, Hackman), замедляется обмен веществ (Grafe, Traumann). При по гружении больного в глубокий гипнотический сон электро энцефалограмма, как отмечают Dynes и др., остается сходной со снятой в состоянии бодрствования. Однако сходство с состоянием бодрствования отмечается и во время парадоксального сна, хотя принадлежность ко сну не вызывает сомнения. По М. П. Невскому, до опреде ленной глубины как гипнотический, так и естественный сон проявляются сходными изменениями биоэлектриче ских потенциалов мозга: наблюдаются фазы уравнива ния ритма, альфа-веретен, минимальной электрической активности и медленных волн с дельта-ритмом 4—7. От личия между ними сводятся к следующему: 1) смена биоэлектрических фаз в состоянии естественного сна происходит гораздо быстрее; 2) биоэлектрические изме нения при естественном сне не ограничиваются теми фа зами, которые отмечены в гипнозе, а претерпевают по следовательные, еще более глубокие изменения с появ лением низкочастотных биоэлектрических колебаний (от 1 до 3 гц), которые имеют регулярный характер и высокое напряжение потенциалов (до 300—500 мкв). Они характеризуют глубокое торможение при физиоло гическом сне и не обнаруживаются даже при самом глу боком гипнотическом сне.
По А. А. Меграбяну и М. А. Мелик-Пашаяну, с углуб лением гипнотического она наступает сдвиг фаз колеба ний биопотенциалов между лобной и затылочными обла стями коры головного мозга от 180° к 0°. Синфазность раньше возникает в правом полушарии, чем в левом. Если она становится более резкой слева, то обычно на ступает утрата раппорта и переход гипнотического сна в естественный. Очевидно, раппорт связан с наличием концентрированного возбуждения в левом полушарии, в речедвигательном анализаторе.
Чешский исследователь Krakora отмечает, что у субъ ектов, находящихся в состоянии гипнотического сна, пока гипнотизер говорит или пока они выполняют какие-либо приказания, электроэнцефалограмма такая же, как и у бодрствующих. Через некоторое время после послед него внушения появляется запись, типичная для нор мального сна, хотя раппорт не утрачивается. Она воз никает и в тех случаях, когда загипнотизированный дли тельно сохраняет приданное ему положение. Эти наблю дения свидетельствуют, по мнению автора, о нестойкости глубины торможения во время гипнотического сна. По нашим данным, в начале гипнотизации отчетливо высту пает альфа-ритм, что характерно для состояний бодрст вования (покоя). При погружении больных в глубокий гипнотический сон ритм волн несколько замедляется. Кривая электроэнцефалограмм все же близка к таковой в состоянии бодрствования. Лишь при оставлении боль ного в состоянии гипнотического сна значительное вре мя без производства каких-либо внушений появлялась запись, характерная для неглубокого естественного сна. Если на электроэнцефалограмме альфа-ритм исчезает и начинают доминировать медленные волны, т. е. возни кает картина, характерная для глубокого естественного сна, раппорт утрачивается. Во время как естественного, так и гипнотического сна при электроэнцефалографиче ском исследовании с применением ритмических световых раздражений обнаруживается снижение уровня лабиль ности корковых нейронов.
В пользу взгляда на гипноз как на частичный сон го ворит то, что если загипнотизированного человека оста вить в таком состоянии и не поддерживать с ним рап порта, то вскоре гипнотический сон переходит в обычный без сторожевого пункта. Из этого состояния сна испыту емый может быть либо выведен обычными приемами, которыми пробуждают спящих естественным сном, либо через некоторое время он выходит из него самостоя тельно.
Во время гипнотического сна, по мнению И. П. Павлова, положительный тонус коры резко снижен вследствие широкой иррадиации торможения. Когда на такую кору в определенный пункт как раздражитель направляется слово-приказ гипнотизера, то этот раздражитель кон центрирует раздражительный процесс в соответствую щем пункте и сейчас же сопровождается отрицательной индукцией, которая благодаря малому сопротивлению распространяется на всю кору. Поэтому слово-приказ является совершенно изолированным от всех влияний и делается абсолютным, неодолимым, роковым образом действующим раздражителем даже и потом, при возвра щении субъекта в бодрствующее состояние.
«Многообъемлемость слова,— писал И. П. Павлов,— делает понятным то, что внушением можно вызвать в гипнотизированном человеке так много разнообразных действий, направленных как на внешний, так и на внут ренний мир человека... Факт, что гипнотизируемому мо жно внушить все противоположное действительности и вызвать реакцию, прямо противоположную действи тельным раздражениям: сладкий вкус вместо горького, необыкновенное зрительное раздражение вместо самого обыкновенного и т. д., без натяжки можно было бы по нять как парадоксальную фазу в состоянии нервной си стемы, когда слабые раздражения имеют больший раз дражительный эффект, чем сильные. Реальное раздра жение, например, от сладкого вещества, идущее прямо в соответствующую нервную клетку, надо думать, больше сравнительно с раздражающим словом „горький", переходящим из соответствующей звуковой клетки в клетку, отвечающую реальному раздражению горьким, как условный раздражитель первого порядка всегда сильнее условного раздражителя второго порядка»1.
Сторонниками психоанализа давно было подмечено что в возникновении гипнотического сна могут играть роль отношения, возникающие между гипнотизером и гипнотизируемым. Эти отношения толковались ими в плане «перенесения» (трансфера) подавленного полового влечения к отцу или матери на личность гипнотизера. С этим нельзя согласиться, но то, что отношение к врачу и те эмоции, которые он вызывает, могут иметь значение при гипнотизации,— бесспорно. Возникающие иногда при гипнотизации неосознаваемые, смутные эрозитические переживания могут способствовать возник новению торможения двигательной сферы (может быть оживление старых инстинктов сексуального подчинения), особенно, например, при гипнотизации лиц противоположного пола. С детства воспитанная вера в авторитет родительского слова, учителя, начальника, привычка подчиняться им также могут способствовать тому, что по ассоциации аналогичное отношение возникает и к действиям гипнотизера.
Общие принципы и техника гипнотизации
Погружению в гипнотический сон способствует все то, что приводит к наступлению естественного сна. Поэтому человека, которому хочется спать, погрузить в гипноти ческий сон легче, чем выспавшегося. Вечером загипноти зировать легче, чем днем или утром, отсюда желатель но, особенно первый сеанс, проводить в вечернее время. При гипнотизации лучше посадить больного в удобное кресло или предложить ему лечь в той позе, в которой он обычно засыпает, так как, когда человек стоит, в мозг поступает большое количество интероцептивных раздра жений от мышц, связок, суставов, повышающих тонигенное влияние ретикулярной формации и тем самым пре пятствующих наступлению сна. Наступлению гипнотиче ского сна способствуют также тишина, отсутствие яркого, раздражающего света, т. е. уменьшение потока раз дражений, поступающих через слуховой или зрительный анализатор, важно также, чтобы кресло или диван, на котором проводится гипнотизация, не были холодными. Длительные однообразные слабые раздражения, вы зывая, по мнению И. П. Павлова, трату энергетических запасов клетки коры, ведут к развитию в ней охрани тельного торможения. Иррадиация его, наступающая особенно легко при низком раздражительном тонусе ко ры, может привести к наступлению сна. Нам кажется более вероятным другой механизм, однообразные раз дражения ведут к угасанию ориентировочной реакции (прогнозирования индифферентного события). Оно связано с ослаблением тонигенного влияния ретикулярной формации, что способствует наступлению сна. Отсюда усыпляющее действие укачивания, убаюкивания, одно образных тактильных и других раздражений. Этим же механизмом в известной мере пользуются и для погру жения в гипнотический сон. Так, например, применяют однообразные слабые зрительные раздражения, для чего предлагают больному смотреть, не мигая, на блестящую точку (стеклянный шарик, конец молоточка и т. п.). При меняют слабые слуховые раздражения в виде однооб разной тихой монотонной речи или приглушенного стука метронома, слабые тактильные раздражения в виде легких прикосновений к больному путем движений ру кой вдоль его тела (пассов), то на некотором от него расстоянии, то слегка прикасаясь к нему, а также слабые интероцептивные раздражители, исходящие от мышц рук.
Нужно сказать, что в ситуации гипнотизации фикса ция взгляда на блестящем предмете, пассы и тому по добные приемы вызывают гипнотический сон не только по описанному выше механизму действия слабых, одно образных раздражений, но и путем внушения и самовну шения, так как они нередко бывают связаны у больных с представлением о том, что они должны вызвать гипно тический сон.
Любой внешний агент, совпав по времени с наступле нием сна, может начать вызывать сон по условнорефлекторному механизму. Так, в опытах И. П. Павлова и его сотрудников сон у животных возникал под действием однообразных длительно или повторно применявшихся раздражителей. В дальнейшем он стал наступать, как только животное вводили в экспериментальную комнату и ставили в станок, т. е. до того, как эти раздражители применялись. Обстановка комнаты, совпав по времени с наступлением сна, стала вызывать сон по условнорефлекторному механизму.
В. А. Крылов вызывал у собак сон введением под кожу морфина, после чего условнорефлекторным путем сон стал у них возникать сначала при замене инъекции морфина инъекцией физиологического раствора, а далее и при одном виде шприца.
Условнорефлекторным путем может действовать и сло во «спать». Это слово, много раз совпадавшее у челове ка с наступлением естественного сна, может являться условнорефлекторным раздражителем, вызывающим сон. Аналогичным образом может действовать описание ощущений, возникающих при засыпании. Если слово «спать» обладает свойством вызывать сон условнореф лекторным путем, то, казалось бы, если подойти к незна комому человеку, полудремлющему на диване в зале ожидания вокзала возле своих вещей, и сказать ему: «Сейчас вы уснете. Ваши веки тяжелеют. Дыхание ров ное, спокойное... Спать!..», то он должен был бы уснуть под влиянием этих слов. Однако в действительности этого не произойдет. Сонливость, которую он до того испытывал, наоборот, сразу же исчезнет. Он с тревогой или недоумением посмотрит на говорящего и на свои вещи... Эти же слова, сказанные тем же лицом, тем же тоном, но в другой обстановке, например во врачебном кабинете, могут у того же лица вызвать гипнотический сон. Здесь дело в том, что в разной психологической си туации слово может иметь различное значение. Слово «спать» в обстановке вокзала являлось сигналом трево ги, а не сигналом сна и поэтому, естественно, сон не вы зывало.
На принципе вызывания сна условнорефлекторным путем основана гипнотизация с помощью внушения. Больному внушается, что он уснет, и рисуется картина наступления сна. А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг (1936, 1937) в педиатрической клинике I Ленинградского меди цинского института, руководимой проф. Н. И. Красно горским, записали на пленку текст речи, произносимой врачом во время сеанса гипноза. Оказалось, что легко внушаемые субъекты могут быть погружены в гипноти ческий сон, могут выполнить различные внушения во сне и быть выведены из гипнотического сна при воспроизве дении текста сеанса в звукозаписи, без непосредственно го участия врача. Тогда же они показали возможность замены ряда повторных сеансов гипноза при лечении больных хроническим алкоголизмом звукозаписью. Пос ле этого гипнотизация звукозаписью стала применяться в клинике госпитальной терапии того же института (П. И. Буль), а также в ряде других клиник Советского Союза.
Гипнотический сон может быть вызван и методом, от личающимся от тех, которые применяются для вызыва ния естественного сна,— действием резкого сверхсиль ного раздражителя. Последний, по всей вероятности, вы зывает запредельное торможение коры, аналогично то му, как было описано выше при рассмотрении этиологии и патогенеза аффективно-шокового ступора.
Для того чтобы при наступлении сна сохранился сто рожевой пункт, через который возможно поддержание раппорта с гипнотизируемым, при засыпании стараются поддерживать с ним речевой контакт. Когда больного не удается погрузить в гипнотический сон указанными выше методами или когда желательно получить более глубокий гипнотический сон, можно давать снотворные (например, 0,2—0,3 г амитал-натрия или 0,5 г мединала) за 30—40 минут до гипнотизации, вызывающие или об легчающие наступление сна (наркогипноз).
При гипнотизации большую роль играет вызывание сна путем внушения. Это внушение начинается наяву, т. е. еще до того, как сон наступил. Вызванный сон в свою очередь ведет к повышению внушаемости. Обыч но чем больше человек внушаем в бодрствующем состо янии, тем легче у него вызвать гипнотический сон. Прав да, иногда тому или иному человеку в зависимости от имеющихся у него взглядов, противоборствующих вну шению, легко могут быть внушены одни представления и с трудом — другие или путем внушения легко могут быть вызваны одни состояния и с трудом — другие, в ча стности сон. Все же до того, как начать гипнотизиро вать больного, рекомендуется провести пробы, дающие кое-какие представления о степени внушаемости боль ного, а также прибегнуть к некоторым приемам ее повы шения.
Техника лечения. При лечении внушением в состоянии гипнотического сна больному прежде всего разъясняют обратимый характер его болезненных симп томов. Далее кратко поясняют сущность лечебного мето да. Например, указывают, что гипнотический сон — это обычное состояние дремоты или глубокого сна, во время которого человек может слышать речь врача. Внушае мость в этом состоянии повышена, в связи с чем можно устранить имеющиеся у больного болезненные симптомы. Затем проводят пробы, позволяющие судить о сте пени внушаемости гипнотизируемого, а при некоторых из них — несколько ее повысить. Перед их проведением больному можно сказать, что хотят проверить некоторые стороны его нервной деятельности. Могут быть рекомен дованы следующие пробы:
1. Больному, который знает вкус лимона, предлагают вообразить, что он ест сейчас лимон. Далее внушающим тоном ему указывают, что он представляет себе, как этот лимон режут, выжимают, и что он ощущает кислый вкус во рту. Лица, у которых таким путем удается вы звать обильное выделение слюны и ощущение кислоты во рту, по нашим наблюдениям, оказываются обычно более внушаемы, чем те, у которых этого вызвать не удается.
2. Больному предлагают расслабить мускулатуру руки с тем, чтобы, когда врач ее поднимет, рука падала со вершенно свободно, как плеть. Несколько раз поднима ют руку больного и отпускают ее, добиваясь полного расслабления мускулатуры руки. Затем больному пред лагают вытянуть руку и опереться ею на руку врача сеем весом своего тела. Врач внезапно убирает свою руку, причем, если больной успешно выполнил это пред ложение, он теряет равновесие (врач должен быть наго тове, чтобы при этом поддержать больного и не дать ему упасть). Чем успешнее больным выполняется задание, тем выше обычно и внушаемость. Если же больной ос тается стоять неподвижно, ему указывают, что он дол жен постараться настроить себя так, чтобы суметь вы полнить предлагаемые ему задания.
3. Сидящему больному предлагают положить руку на свое колено. Затем просят его несколько секунд смот реть в какую-либо одну точку и внушают, что рука его сейчас стала очень тяжелая, словно налилась свинцом. После этого врач слегка приподнимает руку больного и роняет ее ему на колено. Чем большее сопротивление врач встречает при попытке поднять руку больного, тем выше внушаемость Ощущение, что рука стала тяжелой, возникает у больного довольно легко, и это ведет к по вышению его внушаемости.
4. Больному внушают наяву невозможность разжать руки, как это было описано при рассмотрении внушения наяву. Легко внушаемым людям удается это внушить. Лица, у которых удается вызвать внушением наяву па раличи и анестезии, обычно могут быть погружены в сомнамбулическую стадию гипноза
5. Больному говорят, что сейчас прикоснутся кончи ком ватки к его глазу, что это никакой боли не вызовет, и предлагается смотреть неподвижно на какой-либо предмет, например на палец врача, и постараться не ми гать при прикосновении. Внушающим тоном указывают: «Вы можете не мигать прикосновение совершенно без болезненно. Никаких неприятных ощущений оно не вы зывает...» При этом прикасаются ваткой к склере глаза вблизи роговицы. Затем говорят: «А сейчас, когда я при коснусь этой же ваткой к вашему глазу, вам будет очень неприятно, чувствительность резко обострилась. Попро буйте не мигнуть, вы не сможете удержаться, чтобы не мигнуть...» и прикасаются незаметно для больного не к склере, а к краю роговицы. Склера сравнительно малочувствительна, и подавить рефлекс со склеры, если он есть, не представляет труда. Роговица же очень чув ствительна, и прикосновение к ней болезненно. Подавить роговичный рефлекс огромному большинству людей не удается.
Эта проба обычно ведет к усилению внушаемости больного, создавая у него впечатление, что разница в ощущениях при первом и втором прикосновении вызвана действием внушения.
Для определения внушаемости достаточно провести две-три из этих проб, после чего переходят к самой гип нотизации. Если внушаемость высокая, гипнотизация может проводиться более быстро, если низкая — более медленно. Для вызывания гипнотического сна могут быть использованы различные методы. Они по существу являются разновидностями метода вербального внуше ния. Мы остановимся на тех из них, которые, на наш взгляд, наиболее доступны.
Вербальный метод. Наступление сна достигается од ним словесным (вербальным) воздействием. При этом большую роль играют не только содержание речи врача, но и ее интонации.
Больной ложится на диване или постели либо садится в кресле в удобной для сна позе. Врач садится или ста новится у его изголовья и говорит тихим, внушающим тоном, иногда растягивая некоторые слова с небольши ми паузами между фразами: «Закройте ваши глаза... Ни о чем постороннем не думайте... Не препятствуйте насту плению сна. Сон наступит сам по себе... Дышите ровно, спокойно... Я буду считать, и с каждым счетом сонли вость будет все увеличиваться... Рааз... двааа... Триии... Дыхание рооовное, ссспокойное... Пооолный отдых, поолный покой... Ччетыре... пять... Мышцы тела расслаби лись... Чувствуете приятную тяжесть во всем теле... пооолный покой, поолный покой... Шшесть... ссемь... воосемь... Мой голос действует на вас успокаааивающе, усыпляяяет вас глууубже и глууубже... Дееевять... дееесять... одиннадцать... двенааадцать... Вас охватывает непреодолимая сонливость... Спааать хочется все боольше и бооольше... Забываетесь все глууубже и глуубже... Тринааадцать... четыыырнадцать… пятнааадцать... Спать глууууубже и глууууубже... Еще глуубже, ещеее креп че... Все глууубже, глууубже и глууубже засыпайте...» и так далее считают, например, до 20, 30 или 40. Пос ледние 2—3 цифры из намеченных произносят тихо, но с нарастающим напряжением в голосе. Так, при счете 20 говорят: «Восемнааадцать, девятнаааадцать, двад цать! Спать, спать глубже! Глууубже, глууубже и глууубже!»
Для углубления сна говорят более тихо, решительным юном: «А сейчас по счету восемь... сделаете глубокий вдох. Спать будете еще глубже, еще крепче... Раз... два (произносят коротко, отрывисто)... три, четыре... пяяять... шееесть (далее тихим голосом с нарастанием напряжен ности)... семььь... восемььь. Глубокий вдох. Спать! Спать глуубже, глууубже и глууубже... Еще глубже, еще крепче...».
Некоторые авторы избегают внушать больному пара личи, анестезии и т. п. или, например, невозможность от крыть веки, так как если, несмотря на внушения, боль ному удастся открыть веки или двигать частью тела, паралич которой был ему внушен, это не будет способ ствовать успеху лечения.
Вариант с монотонным звуком. Используется усыпля ющее действие повторяющихся монотонных звуков, на пример приглушенного звука метронома, записанного на ленту магнитофона, звука морского прибоя, шума пада ющих капель воды, однообразного гудения индуктора. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна.
Больного укладывают в полутемной комнате. Не вдалеке включают источник монотонного звука и дают больному 2—3 минуты адаптироваться к нему. Далее предлагают закрыть глаза и слушать этот звук и засы пать. Говорится примерно следующее: «Закройте глаза. Ни о чем постороннем не думайте. Постарайтесь за снуть. Ничто вам не мешает засыпать. Вы слушаете звуки метронома (капель воды, зуммера, прибоя) и мой го лос. С каждым звуком метронома (зуммера или т. п.) будете засыпать все глубже и глубже, крепче и креп че...» и дальше, как при обычном вербальном методе.
Метод фиксации взора. Больному предлагают непод вижно фиксировать свой взор на какой-либо одной точ ке. Возникающее естественное утомление глаз и жела ние закрыть их способствует наступлению сна, обычно трактуется больным как результат «действия гипноза» и ведет к повышению внушаемости. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна. Больной лежит или сидит в удобной для сна позе. Врач становится или садится спереди или несколько сбоку от него и говорит: «Смотрите на кончик молоточка (или другой предмет, лучше на блестящий металлический шарик на палочке) внимательно, по возможности не мигая. Ни о чем постороннем не думайте. Постепенно вы почувствуете уста лость в глазах, тяжесть в веках, захочется закрыть гла за. Тогда закройте веки и вы уснете спокойным, ровным сном». Конец молоточка неподвижно держат 1—2 мину ты примерно на расстоянии 10 см от глаз больного так, чтобы при созерцании его веки были полуопущены. За тем начинают очень медленно, постепенно опускать кон чик молоточка в сторону груди больного с тем, чтобы больной был вынужден постепенно опускать веки. Одно временно тихим голосом говорят, по нескольку раз по вторяя одну и ту же фразу: «Ваши веки тяжелеют все бооольше и бооолыне... Глаза начинают уставать... Кон туры молоточка становятся расплывчатыми, неотчетли выми... Все темнее становится вокруг вас... Дыхание рооовное, спокооойное, как во сне... Веки становятся со всем тяжееелые, словно свинцовые... Спать хочется все бооольше и бооольше... Хочется закрыть глаза... Вас ох ватывает сонливость... Веки смыкаааются... Спааать!».
Если больной продолжает держать глаза открытыми, можно рукой осторожно опустить его веки и слегка при жать их легким давлением на брови. Далее после паузы продолжают: «Вы засыпаете все глубже и глууубже, глубже и глууубже...» Это с паузами повторяют несколь ко раз. Иногда делают несколько пассов. Метод можно сочетать с вербальным методом гипнотизации.
Метод фасцинации (от лат. fascinare — очаровывать взглядом) Этот метод является разновидностью преды дущего. В отличие от него больного просят смотреть в глаза врачу, не мигая. Врач при этом смотрит либо в один, обычно наиболее освещенный, глаз, либо на пе реносицу больного. Если больной мигает, просьба повто ряется. Через 1—2 минуты говорится: «Ваши веки тяже леют все больше и больше, глаза становятся усталыми. Хочется закрыть глаза» и т. д., как при методе фиксации взора. Если больной глаза не закроет, можно без слов опустить его веки прикосновением к коже надбров ных дуг или сказать ему. «Закройте глаза», после чего продолжать внушать признаки сонливости.
Метод пассов (от франц. passer — проходить, погла живать). Применяется чаще всего в сочетании с указан ными выше методами гипнотизации. Во время внушения наступления сна врач делает пассы вдоль лица и туло вища больного. Для этого проводит несколько раз ладо нью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища больного, по направлению от головы к ногам, на расстоянии 2—3 см от его кожи, не прикасаясь к ней. Гипнотизация может и в основном сводиться к пассам, дополняясь лишь изредка речевым воздействи ем. Данный метод введен еще Антоном Месмером, пола гавшим, что он действует на больного «магнетическими флюидами». Помимо суггестивного характера процеду ры, возможно, что иногда влияют и слабые температур ные раздражения, вызванные тепловыми излучениями руки врача, а также легкие световые раздражения, по ступающие сквозь закрытые веки больного, если в ком нате светло.
Вариантами данного метода являются тактильные пассы в виде легких поглаживаний лица, туловища и ног больного, а также тепловые пассы, которые делают, про водя рефлектором, излучающим тепло (синей лампой) на небольшом расстоянии от кожи больного. Приятные легкие тепловые раздражения могут способствовать на ступлению сна. Одновременно внушается ощущение при ятного тепла и засыпание.
Пассы иногда ведут к нежелательному усилению эро тической настроенности, что следует учитывать при гип нотизации лиц с повышенной сексуальной возбудимо стью.
Метод сближения рук. Больному предлагают закрыть глаза и согнуть руки в локтевых суставах под углом 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, указывая «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном».
Внушают симптомы наступления сна, повторяя. «Ва ши пальцы сближаются все бооольше и бооольше... Ды хание ровное, спокойное. Вы засыпаете все глууубже и глуубже... Пальцы сближаются, сближаются, сближают ся... Пальцы совсем сблизились (если больной прекратил сближать свои пальцы, врач их тихонько сближает свои ми руками). Глубокий вдох. Вы засыпаете спокойным, глубоким сном. Спите глубже...».
Помимо внушения, играют роль слабые однообразные интероцептивные раздражения, поступающие от мышц при движении руками.
Метод следовых образов. Больному предлагают непод вижно, не мигая, смотреть на ярко освещенный цветной (синий или красный) круг или цветную полосу. В норме у большинства людей через 20—30 секунд появляются следовые образы в виде каемок дополнительного цвета (красный — зеленый, синий — желтый). Если больной переводит взор на серую поверхность, на ней через 30—40 секунд появляется цветная фигура такой же ве личины и формы, но противоположного цвета. Этот фе номен некоторые гипнологи (Levy-Suhl, Stokvis, Kleinsorge, Klumbies) предлагают использовать для повыше ния внушаемости больного, незнакомого с ним. Больно му говорят, что когда он увидит цветные каемки вокруг фигуры, «внушение подействовало», или что тогда ему следует закрыть глаза и засыпать, после чего внушается наступление сна обычными методиками. Stokvis реко мендует взять кусок серого картона 14X23 см. В середи ну наклеить две яркие полосы бумаги светло-желтого и светло-синего цвета размером 3,2X8 см с расстоянием в 5 мм между ними. Больному предлагают держать кар тон перед собой на вытянутой руке и пристально, не мигая, смотреть на серую щель картона между цветны ми полосами (последние должны быть ярко освещены) до появления цветных феноменов.
Шоковый метод. В тех случаях, когда описанными выше приемами достигнуть желаемого эффекта не удает ся, особенно при лечении больных истерией, иногда мо жно моментально вызвать глубокий гипнотический сон применением шоковой методики. Для этого больному предлагают встать спиной к креслу или дивану. Врач становится с правой стороны от больного и говорит ему: «Сейчас вы уснете глубоким, крепким сном. Стойте ро вно, не сгибая тела. Закройте глаза». Далее, положив больному правую руку на лоб, а левую — на затылок, он слегка откидывает голову больного назад и внушает: «Ваше тело свободно раскачивается». При этом давле нием на голову больного врач начинает слегка его рас качивать, постепенно увеличивая амплитуду: «Вас тянет все больше и больше назад. Вы падаете назад все боль ше и больше. Вы не боитесь упасть. Я вас держу». За тем, еще больше увеличив амплитуду качания, врач вне запным давлением на лоб больного резко опускает его в кресло или на диван, стоящий сзади, и громким, пове лительным тоном приказывает: «Спать! Спать глубже, глубже и глубже!» Некоторые врачи до того, как вну шать больному, что его тянет упасть назад, предлагают гипнотизируемому для повышения его внушаемости несколько десятков секунд смотреть им в глаза и делают 1—2 пасса вдоль тела больного.
В тех случаях, когда мы прибегали к шоковой мето дике, мы предпочитали перейти к ней после того, как больному внушалось: «По счету „восемь" вы сделаете глубокий вдох, спать будете еще глубже, еще крепче». Далее тихо считали, последние же две цифры произно сили более напряженным тоном и после произнесения цифры «восемь» внезапно резко рукой надавливали на лоб больного, одновременно громким, повелительным голосом приказав: «Спать! Спать глубже, глубже... Глуб же засыпайте, еще глубже, еще глубже, еще крепче» и далее переходили к внушениям обычным тихим го лосом.
Помимо приведенных выше, существует и ряд других методов гипнотизации, получивших небольшое распрост ранение. Так, Vogt предложил погружать больных в гип нотический сон фракционным методом. Вскоре после на чала гипнотизации словесным внушением он предлагал больному открыть глаза и рассказать о своих ощущени ях, после чего продолжал гипнотизацию. Ставился ак цент на внушении тех ощущений, которые, по рассказу больного, у него удавалось вызвать (чувство тяжести р. конечностях, невозможность открыть глаза). Иногда этот метод позволяет быстро достичь желаемой глубины гипноза.
Kretschmer (1949) и Langen (1961) рекомендуют для вызывания гипнотического сна применять описываемую ниже технику аутогенной тренировки. При этом, после того, как больной достиг возможности путем самовну шения вызывать у себя ощущение тяжести и тепла в ко нечностях, врач начинает погружать его в гипнотический сон методом фасцинации или обычным приемом речево го воздействия, предложив ему закрыть глаза и засы пать. Как мы убедились, данный метод гипнотизации весьма эффективен.
Дегипнотизация. Выведение больного из состояния гипнотического сна, как правило, затруднений не пред ставляет. До того как пробудить больного, ему внушают хорошее общее самочувствие. Так, например, указыва ют: «Теперь вы скоро проснетесь, вы будете себя прекрас но чувствовать. Вы очень хорошо выспались, отдохну ли. Проснувшись, будете себя чувствовать полным бод рости и энергии. Настроение будет ровным, хорошим, самочувствие — прекрасным. Следующий раз вы будете спать еще глубже, еще крепче, уснете еще быстрее... Те перь сон ваш постепенно проходит, он сменяется дремо той... Дремота становится все легче и легче... А теперь дремота совсем прошла. Проснитесь!» Или внушает: «Теперь по счету „двенадцать" вы проснетесь. Один, два, три и т. д., просыпаетесь все больше и больше. Сон ваш рассеивается... шесть, семь, восемь... еще больше просы паетесь... девять, десять.., двенадцать! Проснитесь!».
Нужно сказать, что описанные приемы и формулы внушения являются лишь схемами, и каждый врач, за нимающийся гипнотерапией, обычно постепенно выраба тывает свои формулы внушения и выбирает излюблен ные им приемы лечения.
В. И. Стрельчук при выборе метода гипнотизации ре комендует учитывать особенности взаимодействия сиг нальных систем больного. Гипнотический сон, указывает этот автор, быстрее и лучше всего достигается путем первичного воздействия через ту сигнальную систему, которая более тормозима у данного больного. Поэтому при гипнотизации больных истерией он рекомендует применять словесные воздействия, т. е. первичное воз действие на вторую сигнальную систему, при лечении больных психастенией и навязчивым неврозом — воз действие на первую сигнальную систему монотонными, ритмическими звуковыми, световыми и кожными, осо бенно тепловыми раздражителями, у больных без рез кого преобладания какой-либо одной из сигнальных си стем — сочетание словесного внушения со зрительными, кожными или слуховыми раздражителями.
При выборе метода гипнотизации, по мнению Н. К. Боголепова, следует учитывать состояние вегетативной си стемы гипнотизируемого. Так, субъекты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает резкое замедление пульса, по Н. К. Боголепову, легче поддают ся гипнотизации в горизонтальном положении, а субъ екты с ясно выраженным симптомом Ортнера (замедле ние пульса при запрокидывании головы назад в сидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотиза ции лиц с преобладанием парасимпатической системы, по его мнению, скорее действуют однообразные слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз, по Н. К. Боголепову), а на лиц с преобладанием симпати ческой системы и особенно тех, у кого переход в горизонтальное положение вызывает значительное замедле ние пульса,— шоковый метод (подкорковый, вегетатив ный, восходящий гипноз, по Н. К. Боголепову).
При всех описанных выше методах гипнотизации, ко гда видят, что дыхание стало ровным, спокойным, веки не дрожат и больной всем своим видом напоминает спя щего, переходят к лечебным внушениям. Многие авторы во время первого сеанса внушают лишь хорошее общее самочувствие, ровное настроение. Внушение, направлен ное непосредственно на устранение болезненных симпто мов, проводят во время последующих сеансов. Несом ненно, что при лечении многих больных особенно тех, кого удается погрузить в глубокий гипнотический сон, терапевтического успеха нередко можно достигнуть и во время первого сеанса внушениями, направленными не посредственно на устранение болезненного симптома, так что нет необходимости откладывать их проведение.
Внушения делаются в большинстве случаев негром ким голосом, однако внушающим тоном и короткими фразами. Одни и те же фразы обычно повторяются не сколько раз. Внушения сопровождаются фразами, име ющими цель придать этим внушениям рациональную форму, т. е. сочетаются с элементами убеждения боль ного. Нередко хорошие результаты дает косвенное вну шение, сделанное в состоянии гипнотического сна. Так, например, внушают постепенное уменьшение истерическо го гиперкинеза и полное его устранение после того, как больной примет назначенное количество тех или иных процедур или какое-то лекарство. Для достижения одномоментного купирования истерических симптомов ча сто приходится прибегать к внушениям, сделанным рез ким, эмоционально насыщенным, повелительным тоном.
Сеансы гипнотерапии могут проводиться одновремен но с группой больных. При этом экономится время и, кроме того, повышается внушаемость больных в силу подражания и взаимовнушения. К повышению внушае мости может привести и демонстрация сеанса лечения на 1—2 легко внушаемых больных. Сеансы коллектив ной гипнотерапии были введены в нашей стране В. М. Бехтеревым, широко применявшим их для лечения боль ных хроническим алкоголизмом и неврозами.
До проведения сеанса коллективной гипнотерапии каждого больного предварительно осматривает врач и решает вопрос о назначении ему лечения внушением в состоянии гипнотического сна. Сеансы коллективной гип нотерапии проводятся в хорошо проветренном теплом помещении. Техника их в основном такая же, как сеан сов индивидуальной гипнотерапии. Больных усаживают в шезлонги, кресла или укладывают на диваны и дают спокойно побыть в этом состоянии примерно 10 минут. Затем проводят вступительную беседу и применяют та кую же технику гипнотизации, как при индивидуальных сеансах. Можно применять фиксацию взгляда гипноти зируемых на блестящем предмете с предложением за крыть глаза по счету «восемнадцать» или, если появит ся желание, раньше. Далее медленно считают до восем надцати, рисуя картину наступления сна. После того как больные закрывают глаза, по очереди подходят к ним, делая пассы и углубляя гипнотический сон. С ус пехом при коллективных сеансах мы применяли также описываемые ниже приемы аутогенной тренировки и ме тод фиксации взора или сближения рук.
Затем всем больным одновременно внушают хорошее самочувствие и состояние покоя. Если группа больных по характеру заболевания однородна, например все ле чатся по поводу хронического алкоголизма, всем им про изводят одновременно общее внушение отвращения к алкоголю. Желательно подойти к каждому больному в отдельности и повторить те или иные элементы форму лы лечебного внушения, особенно при лечении больных с разнородными заболеваниями. В этих случаях врач, обходя спящих, делает каждому индивидуальное внуше ние. Выводят больных из состояния гипнотического сна коллективно.
Нельзя не согласиться с С. Г. Файнбергом, что в ус ловиях амбулаторной практики такой метод гипнотера пии является самым практичным и удобным, сочетаю щим все преимущества коллективного и индивидуально го сеансов и дающим возможность полноценно и диффе ренцированно обслужить большое число больных. Про ведение первого же сеанса в коллективе часто дает луч ший эффект, чем индивидуальное усыпление.
Осложнения при гипнотизации
Осложнения при гипнотизации встречаются редко и не представляют опасности для больного. Могут наблю даться следующие осложнения.
1. Утрата раппорта. Выражается она в том, что за гипнотизированный перестает реагировать на речь вра ча и выполнять какие-либо внушения. Наблюдается это обычно, когда с загипнотизированным более или менее длительное время не поддерживается раппорт (напри мер, врач оставляет его в гипнотическом сне, а сам ухо дит). Тогда гипнотический сон переходит в обычный ес тественный, от которого больной либо, выспавшись, про сыпается самостоятельно, либо может быть разбужен обычными методами.
2. Невозможность выведения больного из состояния гипнотического сна. Опасения, что загипнотизированно го в дальнейшем не удается вывести из гипнотического сна, являются малообоснованными. Лишь у больных ис терией в крайне редких случаях гипнотический сон мо жет перейти в состояние истерического ступора. Чаще это бывает тогда, когда больному сделано неприятное для него постгипнотическое внушение (таковым иногда может явиться внушение, что болезненный симптом, на пример слепота, глухота, астазия-абазия, устранится, как только больной проснется). Вывести больного из этого состояния можно либо энергичным внушением пробуждения, либо неглижированием развившегося со стояния (например, заявляют: «Пусть спит. Когда вы спится— проснется!») и предоставлением больному воз можности «спать» до тех пор, пока он не «проснется», либо применением других методов, приведенных при описании лечения истерии.
3. Возникновение эмоциональной реакции во время гипнотического сна. Иногда во время гипнотического сна у больного без внешнего повода внезапно всплывают травмировавшие его переживания, в связи с чем могут появиться слезы на глазах, стоны, рыдания, экспрессив ные движения. Какой-либо опасности для больного они не представляют. Некоторые авторы специально стара лись вызвать у больного такое состояние, напоминая ему о травмировавших его переживаниях с целью их отреагирования (катарзиса). Подавить возникшую реак цию обычно легко удается прямым приказанием пре кратить ее и спать глубже (приказание должно быть сделано резким тоном).
4. Возникновение истерических припадков и сумереч ных состояний в связи с гипнотизацией. У больных исте рией иногда в начале гипнотизации или во время гипнотического сна могут возникать истерические припадки или сумеречные состояния. Чаще всего это бывает или при внутреннем сопротивлении больного лечению, или тогда, когда производимое внушение глубоко противоре чит стремлениям больного. Отказ от лечения и пробуж дение от гипнотического сна или, наоборот, углубление гипнотического сна с внушением устранения истериче ской реакции, сделанное резким тоном, приводит к ее прекращению.
Итак, к каким-либо опасным для больного осложне ниям гипнотизация не ведет. Техника ее проста и ею мо жет овладеть каждый врач. Для этого не требуется ни черных глаз, ни особой силы воли, ни каких-то врож денных задатков. Достаточно вспомнить, что легковнушаемых субъектов в гипнотический сон может погрузить даже патефонная пластинка, на которой записан текст внушения. От врача требуется лишь знание техники гип нотизации и умение уверенно держаться при проведении лечения.
Длительность сеанса лечения внушением в состоянии гипнотического сна может значительно варьировать (ча ще всего он занимает 15—20 минут). Частота сеансов зависит от характера заболевания, состояния больного и успеха лечения. Так, для устранения истерического симптома иногда бывает достаточно одного сеанса, а в некоторых случаях требуется ряд сеансов. У большинст ва больных количество сеансов при проведении курса гипнотерапии не превышает 15. Обычно первое время се ансы проводят несколько чаще — через день, затем 1—2 раза в неделю и еще реже. В. Е. Рожнов считает, что слишком часто, например по нескольку раз в день или ежедневно, проводить сеансы не следует из-за снижения восприимчивости к гипнозу. Последнее объясняется, по мнению этого автора, тем, что гипноз возникает по условнорефлекторному механизму, а условный рефлекс при частом повторении постепенно начинает затормажи ваться, ослабевает и в конце концов совсем исчезает. Скорость наступления этого торможения находится в прямой зависимости от частоты повторения условного рефлекса и типа нервной системы.
Глубокий гипнотический сон (явления сомнамбулиз ма) удается, по нашим наблюдениям, вызвать примерно у 10% всех гипнотизируемых, гипнотический сон второй степени — у 30—40% людей. Явления сомнамбулизма легче всего вызываются у лиц художественного типа по И. П. Павлову, страдающих истерией, а также у нарко манов (хронических алкоголиков). Лиц мыслительного типа, психастеников, склонных к сомнениям и фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях, с тру дом удается погрузить в гипнотический сон. Иногда больного, которого не удалось погрузить в гипнотичес кий сон одному врачу, удается погрузить другому или тому же врачу, но при последующих сеансах.
Степени глубины гипнотического сна
и изменения в организме, вызываемые внушением
Forel предлагал различать следующие три степени глу бины гипнотического сна: первая степень — сонливость; гипнотизируемый при известном напряжении может еще противостоять внушению, открыть глаза; вторая сте пень— легкий сон или гипотаксия; усыпляемый не мо жет сам открыть глаза и выполняет внушения (некото рые или все); при этом амнезии не бывает и внушить ее не удается; по пробуждении от гипнотического сна со храняются воспоминания обо всем, что было во время гипноза; третья степень — глубокий сон или сомнамбу лизм; характеризуется амнезией и выполнением не толь ко гипнотических, но и постгипнотических внушений; ам незия может быть устранена при повторном погруже нии в глубокий гипнотический сон или при помощи со ответствующего внушения во время гипнотического сна. Выделение этих степеней глубины гипнотического сна с практической точки зрения оказалось наиболее удобным. При помощи внушения в состоянии гипнотического сна могут быть вызваны самые различные феномены. Так, в состоянии гипнотического сна третьей степени легко внушить параличи, сказав больному: «По счету „три" ваша правая рука не будет двигаться, вы не сможете совершать ею движения. Один, два, три... рука не дви гается, попробуйте поднять руку — вы не можете... А теперь по счету „два" движения рукой полностью вос становятся. Один, два... Теперь вы можете свободно дви гать рукой, ну, попробуйте... рука свободно двигается...». Так же легко удается внушить «насильственные» дви жения, анестезию. Она может быть столь глубокой, что удается оперировать больного под гипнозом, устранить боли во время родов, а также любые другие болевые ощущения.
В таком состоянии можно внушить выключение функ ции любого анализатора — полную глухоту, слепоту, ут рату обоняния, вкуса и т. п. Реакция на раздражитель, адресованный к выключенному анализатору, в большин стве случаев может быть обнаружена на электроэнце фалограмме, хотя больные по пробуждении и указыва ют, что они не воспринимали света, не слышали звука, не чувствовали боли от укола. Иногда эту реакцию вы явить не удается. Так, в наших опытах у двух из пяти испытуемых, находившихся в состоянии глубокого гип нотического сна (сомнамбулизма), при многократных исследованиях на электроэнцефалограмме каждый раз не наблюдалось никакой реакции на световой раз дражитель— при внушении глухоты и на болевой раздра житель (укол) — при внушении полной потери чувстви тельности. При внушении восстановления выключенной функции реакция на свет, звук и болевой раздражитель восстанавливалась.
В аналогичных опытах С. Л. Левина, как указыва лось, отсутствовала условнорефлекторная секреторная реакция, а в опытах И. И. Короткина и М. М. Сусловой при выключении чувствительности глаза — мигательная реакция.
На избирательном характере глухоты, внушенной в гипнозе, мы останавливались при рассмотрении истери ческой глухоты. Здесь лишь заметим, что в гипнотиче ском сне может быть внушена глухота даже только на определенные звуки или группы слов, например собст венные имена, слепота только в отношении определен ных предметов, например можно внушить, что больной не будет видеть стулья, все же остальное он будет ви деть. Могут быть внушены и галлюцинации любого со держания, например звуки, шумы, оркестровая музыка, букет цветов, стоящий в вазе, запах роз и т. п. При вну шенной галлюцинации слабого индифферентного раз дражителя (вид белой лошадки, тихое жужжание) ре акция на электроэнцефалограмме незначительная, одна ко при внушении очень яркого света прожектора или очень громкой музыки, а также страшных чудовищ на электроэнцефалограмме отмечалось резкое увеличение электрической активности, учащались частота ритма с 30—35 до 60 в секунду и увеличивалась амплитуда коле баний, которые доходили вместо исходных 50 до 200 мкв (А М. Свядощ и Г. Я. Хволес).
В состоянии сомнамбулизма может быть внушена ам незия любых событий, а также любых ранее имевшихся знаний и навыков. Иногда могут быть вызваны воспо минания забытых событий, в том числе происшедших во время истерических сумеречных состояний и ранее проводившихся гипнотических сеансов.
В состоянии сомнамбулизма больному можно вну шить, чтобы он открыл глаза и продолжал спать с от крытыми глазами и при этом мог разговаривать, отве чать на вопросы, свободно совершать движения. Для этого бывает достаточно сказать больному: «А теперь по счету „три" откройте глаза и продолжайте спать с открытыми глазами». В этом состоянии больному мож но внушить переживание иной ситуации, например, что он в театре, слушает оперу или на пляже принимает солнечные ванны, ему жарко или что сейчас начинается наводнение, вода заливает комнату, и тогда больной, «спасаясь» от воды, начинает взбираться на столы и стулья, «чтобы не замочить ноги». При внушении боль ному, что он стал сейчас ребенком, что ему примерно 4 года, можно вызвать явления пуэрилизма с детским поведением и речью. Путем внушения все эти явления можно тут же устранить.
При сомнамбулизме в поведении загипнотизированных нередко выступают черты театральности, рисовки, наигранности. По выходе из этого состояния они иногда ут верждают, что якобы притворялись спящими в угоду гипнотизеру, пытаясь тем самым как бы оправдать свое поведение. Возможность внушения в этих состояниях глубокой анестезии (операции под гипнозом), а также влияние на вегетативные процессы свидетельствуют о том, что неправильно было бы сводить состояния сом намбулизма во всех случаях к голому притворству и ут верждать, будто больные в этом состоянии всегда по же ланию могут открыть глаза и прекратить «спектакль», который они разыгрывают. На отличии этих состояний от истерических сумеречных состояний мы останавлива лись при рассмотрении последних.
При внушении эмоциональных состояний (страха, ра дости и др.) отмечается соответствующее изменение ве гетативных функций — учащение сердцебиений, дыхания, изменение количества сахара в крови и т. п. Иногда пу тем внушения удается оказать значительное влияние на течение вегетативных процессов. Так, например, после того как испытуемому внушали, что он выпил 3 стакана воды, диурез у него в течение ближайшего часа увели чивался в 10 раз. При этом снижался удельный вес мо чи и отмечалось сгущение крови. При внушении испыту емому в теплой комнате, что он находится раздетый на морозе, обмен веществ значительно ускорялся. К.И. Пла тонов, внушая испытуемым, находящимся в состоянии гипноза, будто они съели много сахара, отмечал увели чение количества его в крови на 20—30%. Ряд авторов отмечают, что при внушении испытуемому прикоснове ния к его руке раскаленного железа у него иногда на месте мнимого ожога через 30 минут после внушения по является гиперемия и через 27г часа — пузырь, при вну шении ушиба — отек и т. д. Путем внушения удается как вызвать, так и задержать появление менструации (Forel). Это же и нам удалось получить у одной женщины. Kleinsorge и Klumbies внушали больной с идиосинкра зией к землянике, что она ест эту ягоду, и наблюдали появление аллергической сыпи. Им же удалось путем внушения вызвать резкую идиосинкразию у больного, у которого ранее имелся анафилактический феномен Артюса. Kleinsorge показал, что путем гипнотического внушения можно предотвратить развитие анафилактиче ского шока. П. И. Буль при внушении астматического приступа больной, ранее страдавшей бронхиальной аст мой, наблюдал при бронхографии спазм мускулатуры бронхов. Он же обнаружил рентгенологические измене ния формы и положения желудка при внушении чувства голода и сытости, формы желчного пузыря — после вну шения, что съедена жирная пища. Многочисленные ис следования К. И. Платонова, С. Л. Левина, В. Е. Рожнова, П. И. Буля и многих других показывают, что вну шение во время гипнотического сна иногда может ока зывать даже более сильное воздействие, чем реальные раздражители. Испытуемому внушали, например, что он ест одну пищу, а давали ему другую. Состав слюны из менялся в соответствии с внушенной пищей, а не с дей ствительно дававшейся. Внушали, что рука опущена в холодную воду, а опускали ее в горячую. На плетизмограмме, снятой со второй руки, реакция была такая, какая бывает при раздражении не горячей, а холодной водой.
В состоянии гипнотического сна обычно не удается внушить то, что противоречит этическим и моральным устоям личности гипнотизируемого. Если такие внуше ния делаются, то они чаще всего просто не выполняют ся (загипнотизированный отказывается их выполнять, продолжая оставаться в состоянии гипнотического сна) или вызывают аффективную реакцию с пробуждением от гипнотического сна. Таким образом, даже в состоянии сомнамбулизма загипнотизированный не является «без вольным».
Терапевтическое применение гипноза
Поскольку путем внушения в состоянии гипнотического сна можно оказать значительное влияние на течение в организме различных процессов, указанный метод дав но используется врачами с терапевтической целью. Его применяли для лечения наркоманий, особенно хрони ческого алкоголизма, как симптоматическое средство для устранения болей различного генеза, в частности для обезболивания родов, устранения послеоперацион ных и других болей, при токсикозах беременных, аме норее, меноррагиях, в дерматологии — для устранения бородавок, экзем и т. д. Широко применяется гипноз для лечения неврозов. Соответствующим внушением в гипнотическом сне нередко удается улучшить настроение у больных неврозами, устранить тревогу и нарушения функции при неврозе ожидания, устранить или ослабить те или иные навязчивые явления у больных психастени ей и неврозом навязчивых состояний, уменьшить чувство тревоги у больных неврозом страха, улучшить сон и об щее самочувствие, а также устранить расстройства функ ции внутренних органов у больных неврастенией. Характерны следующие наблюдения.
1. Больная М., 26 лет. Обратилась с жалобами неврастениче ского характера. Заболевание возникло после длительного эмоцио нального напряжения, связанного с семейными неприятностями, закончившимися уходом мужа. Во время беседы обсуждена сло жившаяся ситуация, подчеркнуты открывающиеся перед ней бла гоприятные перспективы устройства личной жизни. Методом фасцинации погружена в гипнотический сон второй степени по Форелю. Внушено: «Ваша нервная система отдыхает, успокаивается. Вы со вершенно спокойны. О муже не думаете. Он для вас не существует. Вы совершенно спокойны Ночью спите глубоким, крепким сном. С каждым днем чувствуете себя лучше и лучше. У вас в жизни все впереди...» После 5 сеансов, проведенных через день, почувствовала себя выздоровевшей.
В аналогичном случае явления «невроза сердца» были сняты после 8 сеансов гипнотерапии.
2. Мальчик Т., 7 лет. Был испуган ночью, когда воры лезли в окно. Стал плохо спать, боялся вечером один оставаться в комнате. После 2 сеансов гипнотического внушения страх прекратился. Сон восстановился.
3. Больной У., 54 лет. Жалобы на упорную рвоту истерического характера. По этому поводу претендует на полное освобождение от работы. Во время беседы указано на необоснованность претензий и необходимость от них отказаться Погружен в гипнотический сон третьей степени. Внушено хорошее самочувствие, отсутствие рвоты. Рвота прекратилась. Катамнез через 2 года: самочувствие хорошее, работает, рвота не возобновлялась.
4. Больной П., 34 лет. Травматическая энцефалопатия после про никающего ранения черепа, полученного 5 месяцев назад; истериче ская астазия-абазия на протяжении 4 месяцев. Больному указано, что у него имеются небольшие остаточные явления после ранения мозга, из-за которых он не сможет вернуться в строй. Однако на рушение походки у него чисто «нервного характера» и будет нами полностью устранено. После 6 сеансов гипнотерапии астазия-абазия снялась.
5. Больной К., 38 лет. Навязчивый страх загрязнения на протя жении 12 лет. Погружен в гипнотический сон первой степени, а при последующих сеансах — второй. Проведено 10 сеансов гипнотера пии. Отмечается лишь некоторое ослабление чувства страха.
Особенно широко указанный метод применяется при лечении больных истерией. По данным Forel, из 55 боль ных истерией, леченных им гипнозом, полностью устра нить истерические симптомы удалось у 31, частично — у 15 и не удалось — у 9.
И. М. Фейгин (1944) наблюдал положительные ре зультаты гипнотерапии у 8 из 14 больных с моносимпто матическими истерическими расстройствами, И. М. Аптер (1930)—у 12 из 18. Nonne (1917) указывал, что из 285 больных «военными неврозами» (истерией. — А. С.) при лечении гипнозом полное излечение наступило у 80%. улучшение —у 15% и не поддались лечению 5% больных. Однако только 3,5% больных были возвращены автором в строй; остальные после излечения направля лись для работы в тыл. Очевидно, в достижении высоко го терапевтического эффекта здесь играла роль не толь ко гипнотерапия. Наблюдавшиеся Nonne больные знали, что после выздоровления они все равно не вернутся в угрожающую их жизни обстановку, а останутся в тылу. Благодаря этому истерические симптомы теряли для них свою «условную приятность или желательность» и, естественно, легко поддавались устранению. Нечто по добное применяли Debenham, Sargant, Hill и Slater при лечении английских солдат во время второй мировой войны, указывая им, что они будут демобилизованы, но только после того, как освободятся от своего болезнен ного симптома («здоровый гражданин более полезен ро дине, чем больной солдат»).
Истерические моносимптомы удается купировать од ним гипнотическим внушением, по нашим наблюдениям, не больше чем у половины больных, которых удается погрузить в гипнотический сон. При этом важно отме тить, что гипнотическое внушение не всегда дает поло жительный терапевтический эффект даже в тех случаях, когда больного удается погрузить в глубокий гипноти ческий сон. Так, например, 2 больных с истерическими гемиплегиями ног, развившимися после контузии, нам удавалось погрузить в глубокий гипнотический сон третьей степени по Forel. В таком состоянии удавалось внушить им анестезию, галлюцинации, выключение ор ганов чувств, параличи рук и т. п. и тут же легко устра нить эти расстройства путем внушения, однако в отно шении истерической параплегии это не удавалось. При энергичных попытках ее устранения наступала бурная истерическая реакция с размашистыми движениями рук, громким, учащенным дыханием, профузным потом (у обоих больных параплегию удалось одномоментно устранить по методу эфирной маски).
Если сеансы внушения требуется многократно повто рять или если у легковнушаемого больного периодиче ски возникают те или иные болезненные симптомы (бо ли, рвота и др.), поддающиеся устранению гипнотичес ким внушением, повторные сеансы гипнотического вну шения можно проводить, как указывалось, при помощи звукозаписи. Больному внушают, что ему дадут пате фонную пластинку или ленту магнитофона, на которой записан голос врача, и что, включив ее, он заснет и вы полнит внушения, которые услышит. При звукозаписи около 1 минуты занимают формулы усыпления, около 17г минут — внушения и около 30 секунд — дегипнотизация. Сомнамбулам можно, например, просто внушить: «Когда почувствуете боли (рвоту или другой болезнен ный симптом), возьмете фотокарточку врача и будете пристально на нее смотреть. Через минуту боли (рвота) полностью прекратятся» или «Через 30 секунд вы засне те, боли пройдут и через 2—3 минуты сами проснетесь». Kleinsorge и Klumbies рекомендуют больному перед се ансом «заочного гипноза» поставить будильник на то время, в которое ему захочется вывести себя из гипнотического сна, предварительно внушив ему, что, когда бу дильник зазвонит, больной проснется.
Лечение внушением в состоянии гипнотического сна противопоказано больным, склонным к бредовым идеям отношения и воздействия, в частности гипнотического (шизофрения и другие психозы), так как может приве сти к укреплению этих идей и включению гипнотерапевта в бредовую систему.
Недостатком метода является то, что он направлен обычно лишь против какого-либо болезненного симпто ма, не устраняя причины заболевания. Терапевтический эффект более стоек, когда внушение в состоянии гипно тического сна сочетается с другими видами психотера пии, в частности с лечением убеждением, а иногда и кау зальной психотерапией. Кроме того, недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погру зить в гипнотический сон.
Внушения, сделанные в состоянии сомнамбулизма, обычно более действенны. Однако несомненно, что хоро шие терапевтические результаты могут быть полечены и при лечении внушением в состоянии легкого гипнотиче ского сна и даже наяву. Некоторые авторы, применяв шие лечение внушением в гипнотическом сне, постепенно отказались от этого метода и перешли на лечение вну шением наяву, так как достигали в последнем случае такого же терапевтического эффекта, как и в первом.
Другие авторы считают недостатком гипноза то, что он овеян ореолом чего-то мистического, загадочного и поэтому применение его якобы нецелесообразно. Это возражение не выдерживает критики, так как при пра вильном разъяснении сущности гипноза существующие предрассудки могут быть устранены. Во всяком случае наличие их само по себе не служит поводом для отка за от применения гипнотерапии, а может являться лишь основанием для борьбы с этими предрассудками.
Указывается, что больной может попасть в слишком большую зависимость от гипнотизера. Однако больной в состоянии гипнотического сна не является безвольным автоматом, игрушкой в руках гипнотизера. Применение гипнотерапии по медицинским показаниям и допущение к проведению ее, согласно инструкции Наркомздрава РСФСР от 1926 г., только врачей устраняет указанную опасность. По окончании курса гипнотерапии легко под дающимся гипнотизации больным желательно внушить, что они смогут быть погружены в гипнотический сон в дальнейшем только врачом и не уснут, если их попыта ется гипнотизировать не врач. Практически значительно большую опасность применение гипноза представляет не для больного, а для врача, так как он может стать жерт вой ложных обвинений в использовании этого метода в корыстных целях. Эротические сновидения, которые ино гда могут возникать у больных во время гипнотического сна и приниматься ими за действительность, могут дать повод для ложного обвинения врача в попытке изнаси лования. К этому же иногда может привести и склон ность истероидных психопатов к лживости и вымыслам. Для ограждения врача от подобных обвинений сеансы гипноза, согласно инструкции, разрешается проводить лишь в лечебных учреждениях, причем желательно в присутствии третьего лица. Данные о сеансе лучше за носить в специальную тетрадь.
Гипнотерапия, несомненно, является научно обосно ванным методом психотерапии, особенно неврозов. Изу чение физиологических основ ее позволило развеять тот ореол загадочности и таинственности, которым она была окружена со времен Месмера.
Внушение в состоянии наркотического сна
Внушение в состоянии наркотического сна может произ водиться лишь в том случае, если сон неглубокий. При глубоком наркотическом сне торможение носит столь глубокий и разлитой характер, что не удается сохранить «сторожевой пункт» в коре, через который можно под держать контакт со спящим. Кроме того, в таком состо янии трудно вызвать «очаг концентрированного возбуж дения» в мозгу, лежащий в основе внушения. В связи с этим внушения, сделанные в состоянии наркотического сна, отличаются, по нашим наблюдениям, меньшей стой костью, чем во время гипнотического сна, что особенно существенно в тех случаях, когда сделанное лечебное внушение должно длительно сохранять свое действие, как, например, при лечении больных хроническим алко голизмом, и менее важно при одномоментном купирова нии истерических симптомов.
Техника лечения. Больному разъясняют харак тер проводимого лечения и укладывают его в горизон тальное положение. Вводят ему внутривенно очень медленно 2—8 мл 10% раствора пентотала, амитал-натрия, гексенала (ослабленным больным лучше вводить 5% раствор). Достигнув желаемой глубины сна, поддерживают ее в течение нескольких минут медленным введением снотворного (иглу из вены не вынимают). Во время наступившего сна производят лечебные внушения, после чего дают больному возможность выспаться.
Наиболее благоприятным для производства внушения является неглубокий наркотический сон, предшествую щий появлению анальгезии и развитию последующей амнезии этого периода.
Для контроля глубины сна предлагают больному вслух считать от 20 в обратном порядке или производить простое вычисление (например, от двузначных чисел от нимать всегда 4) и считают сон слишком глубоким, если больной не в состоянии это выполнить.
В процессе лечебных внушений иногда происходит оживление психотравмировавших переживаний, в связи с чем возникает бурная эмоциональная реакция, выра жающаяся в виде аффекта то страха, то тоски или от чаяния, сопровождающихся экспрессивными движения ми. В этих случаях в достижении терапевтического эф фекта, помимо внушения, может играть роль и отреагирование их во время сна (наркокатарзис).
Вызывание наркотического сна может сочетаться с вызыванием гипнотического сна. При этом либо можно раньше давать снотворное, потом проводить гипнотиза цию (наркогипноз), либо раньше вызывать гипнотичес кий сон и затем для углубления его давать снотворное (гипнонаркоз). При таком лечении требуется тем мень шая доза снотворного, чем глубже гипнотический сон.
Лечение внушением в состоянии наркотического сна показано в тех же случаях, что и во время гипнотическо го сна, особенно если больные плохо поддаются гипнозу.
Положительные результаты от его применения мы не редко видели при истерических моносимптомах (гиперкинезах, параличах и парезах, рвоте, икоте и др.), а так же иногда при фобиях и истерических психозах — про водилось курсовое лечение (до 10 сеансов через день).
М. Э. Телешевская, широко применявшая этот метод под названием наркопсихотерапии и детально разрабо тавшая методику лечения, достигала с его помощью уст ранения истерических моносимптомов многолетней дав ности, затяжных астено-ипохондрических состояний,
расстройств сна и эмоциональных нарушений у больных неврозами. Английские и американские авторы широко пользовались этим методом во время второй мировой войны для лечения «военных неврозов».
САМОВНУШЕНИЕ
В норме представления могут оказывать некоторое влия ние на физиологические процессы в организме, напри мер представления о движении — вызывать идеомоторные акты, представление о радостном или печальном со бытии— вегетативную реакцию. Самовнушение — это усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванное психической ак тивностью лица, производящего самовнушение (А. М. Свядощ). Если при лечении внушением концентрирован ное раздражение непосредственно вызывается действием слова врача, то при самовнушении оно возникает благо даря следовому возбуждению — раздражениям, произве денным посредством внутренних связей, ассоциаций. При самовнушении действует информация, ранее посту пившая и далее воспроизводимая самим больным.
Самовнушение может оказывать огромное влияние на психические и вегетативные процессы в организме, в том числе на поддающиеся произвольной регуляции. Много численные примеры этому приведены нами в главе о не врастении, неврозе навязчивых состояний и неврозе ожи дания и, главным образом, истерии. Под влиянием само внушения, например, могут возникать болевые ощуще ния, анестезии, галлюцинации (особенно истерические), истерические амнезии, сумеречные состояния, припадки, парезы, параличи, гиперкинезы, глухота, слепота, нару шения функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пи щеварительной, пищевой системы. Как указывалось, пу тем самовнушения могут быть вызваны даже такие не поддающиеся произвольному влиянию явления, как опи санная выше картина ложной истерической беременно сти, задержка менструации, пузырь на месте самовну шенного ожога и т. п.
Наши наблюдения говорят о существовании лиц с психосоматолабильной конституцией — высокой психосо матической переключаемостью. У них представления, особенно эмоционально заряженные, могут легко влиять на вегетативные процессы, обычно не поддающиеся произвольному контролю, вести к нарушениям функции внутренних органов или вызывать яркие альгические ощущения. Такие лица нередко встречаются среди эмотивно-лабильных, истеричных, а также лиц с ярко вы раженной эйдетической способностью. Мы наблюдали больных истерией, перенесших "в прошлом 2—3 операции на брюшной полости или органах малого таза, причем создавалось впечатление, что речь шла лишь о психо генных нарушениях вегетативных функций, а не подозре вавшихся соматических заболеваниях. Эти заболевания заслуживают внимания хирургов, гинекологов и тера певтов и остаются еще малоизученными.
Самовнушение может быть непроизвольным и произ вольным. В первом случае самовнушенные представле ния приобретают большую силу, если они длительно по лучают заряды из эмоциональной сферы (возможно, благодаря тонигенным импульсам из ретикулярной фор мации). Так, например, бывает при тревожном опасе нии или страстном желании чего-либо. Во втором слу чае— самовнушение, как мы увидим, возможно, если сосредоточить мысли на соответствующем представлении и многократно мысленно повторять адресованные к не му речевые формулы.
Формулы самовнушения, как и внушения, желательно выбирать краткие, особенно если они направлены на процессы, не поддающиеся контролю сознания, напри мер на ту или иную вегетативную функцию. Если же они направлены на преодоление нежелательных волевых поступков (например, употребление алкогольных напит ков), то могут быть применены и более развернутые формулы. Самовнушение может сочетаться с самоубеж дением, т. е. быть мотивированным.
Так, при лечении хронического алкоголизма мотивированным самовнушением Н. В. Иванов рекомендует больным продумать те ситуации, в которых возможен рецидив пьянства, и повторять фор мулы самовнушения, направленные на их преодоление. Например, в ситуации «товарищеской» встречи, когда «неудобно» отказаться от вина, внушать себе: «Мое решение победить тягу к вину оконча тельно. Какой бы предлог ни выставляли друзья, как бы меня ни упрашивали, при любом событии я не поддамся уговору, не изменю своему решению. Я должен стать здоровым». Этим же автором приводятся интересные наблюдения над больными неврозами, кото рые сами для себя составили формулы самовнушения (самоободре ния). Так, одна больная говорила себе: «Бери себя в руки, тебя поддержать некому, ты не имеешь права болеть», другая внушала себе: «Петь в зале не страшно, а приятно», третья: «Я всю жизнь нервная, но нужно, несмотря на это, работать». Некоторые больные прибегали к вспомогательным приемам. Больная кардиофобией, как только начинала испытывать сердцебиение, клала себе руку на об ласть сердца и повторяла: «Вот оно здесь, никуда не делось, ни чего не случится». Больная с навязчивой мыслью брала лист бума ги и не только произносила, но и писала формулы самовнушения, и это уменьшало у нее навязчивость.
Самовнушение эмпирически давно применяется древ ней индийской медициной. Ряд приемов его был разра ботан в Индии йогами. Использовалось оно и старыми гипнологами. В 1890 г. В. М. Бехтеревым самовнушение было рекомендовано в статье «Случай навязчивых идей, излеченных самовнушениями в начальных периодах гип ноза». Больная погружалась им в легкий гипнотический сон и в этом состоянии должна была трижды произно сить слова самовнушения: «Отныне меня не должны бес покоить боли и никакие неприятные мысли. Если они будут приходить, буду относиться к ним равнодушно». При последующих сеансах добавлялись самовнушения, направленные на другие болезненные симптомы («смогу есть», «смогу шить», «смогу выполнять домашнюю ра боту»).
В 1897 г. психотерапевт Я. А. Боткин сообщил, что в 1888 г. он излечил себя самовнушением от невралгии ли цевого нерва. «Особенно хорошо проводить самовнуше ния перед засыпанием и пробуждением,— указывал он и 1911 г.,— причем формулы самовнушения должны быть индивидуализированными, произноситься в утвер дительной форме и в настоящем, а не в будущем време ни». В 1898 г. французский психотерапевт Levy «для ук репления воли» предложил методику усиленной концент рации мышления, основанную на самовнушении. В даль нейшем был предложен ряд методов самовнушения («аутогипноза»), связанных либо с применением пост гипнотического внушения, как методы Salter (1941) и Powers (1956), либо требующих длительной трениров ки— до 2 часов ежедневно, как методы Rodos (1952) и Weitzenhoffer. Эти методы, на наш взгляд, малоприемле мы для лечения, поэтому мы на них останавливаться не будем.
С терапевтической целью наиболее применим метод самовнушения по Coué и метод аутогенной тренировки по Schultz.
При лечении самовнушением обычно в той или иной мере пользуются внушением и убеждением. Сеансы самовнушения могут проводиться больным в отсутствие врача, однако врачебное наблюдение за течением забо левания и ходом лечения должно быть обеспечено.
Метод Куэ
Своеобразный метод лечения самовнушением был пред ложен французским аптекарем Coué. Сам Coué брался лечить по своему методу больных, страдавших любыми, в том числе органическими, заболеваниями, не интересу ясь ни личностью больного, ни тем, чем он болен, хотя при этом подчеркивал, что самовнушение не заменяет лечение другими медицинскими методами, а только по могает им. С больными Coué проводил ряд бесед, во время которых пытался убедить их в том, что главное влияние на организм оказывает наше воображение, по этому и лечиться нужно путем воздействия на последнее. Для этого следует прибегнуть к самовнушению. Таким образом, Соиё сначала прибегал к убеждению и прямо му внушению наяву. Далее он делал косвенное внуше ние, что выздоровление наступит, если человек будет со вершать рекомендованную ему процедуру самовнуше ния. Лишь после этого больной переходил к самовну шению.
Техника лечения. С больным проводят беседу, во время которой ему описывают влияние самовнушения на организм человека и разъясняют, каким образом предлагаемое лечение самовнушением может оказать на него целебное воздействие. Далее предлагают больному лечиться самовнушением на дому, для чего ему следует дома сесть или лечь в удобной позе, закрыть глаза и, пробыв в состоянии покоя 2—3 минуты, повторять само му себе мысленно или шепотом без всякого напряжения автоматически 20—25 раз одну и ту же формулу само внушения, состоящую из 3—4 фраз. Например: «С каж дым днем во всех случаях жизни мне становится все лучше и лучше. Зрение мое улучшается. С каждым днем я вижу все лучше и лучше... настроение улучшается, си лы увеличиваются!» или «Я теперь могу спокойно пере ходить улицы и площади, я совершенно здоров!» Сеанс самовнушения занимает несколько минут.
Сеансы проводятся в течение нескольких недель по 3—4 сеанса в день, например утром, после обеда и пе ред сном. Соиё особенно рекомендовал воспользоваться для этого состоянием покоя и расслабленности перед са мым засыпанием, а также переходным состоянием от сна к бодрствованию при пробуждении. Чтобы не отвле каться подсчетом количества повторений формулы самовнушения, он рекомендует иметь шнурок с 25—30 узел ками, которые можно перебирать по мере повторения самовнушений.
Положительный эффект при лечении самовнушением часто наступает не сразу, а лишь после 1 ½ - 2-месячного курса. Некоторые больные Соиё лечились по году и дольше.
Достоинством метода является участие больного в процессе лечения, а также то, что внушение подкрепля ется повторным действием речевых формул, произнося щихся больным. Одно время метод Coué пользовался значительной популярностью во Франции, хотя и вызывал ряд возражений, так как в том виде, в каком его применял Соиё, он весьма примитивен. Иногда Соиё до стигал поразительного терапевтического эффекта. И это связано не только с тем, что он обладал талантом про поведника и оказывал сильное внушающее воздействие на своих больных, но и тем, что в основе метода лежало длительное, систематическое повторение формул само-внушения. Последнее, как мы увидим при рассмотре нии аутогенной тренировки, может оказывать большое влияние на течение психических и вегетативных про цессов.
Один из элементов метода, рекомендованного Coué,— техника самовнушения в сочетании с рационально построенной терапией убеждением и внушением — может быть использован при лечении неврозов, в частности больных неврастенией, в том числе с нарушением функ ции внутренних органов истерией и неврозом ожидания.
Аутогенная тренировка
Аутогенная (от греч. autos — сам и genos — возникаю щий) тренировка — метод самовнушения, предложенный немецким психотерапевтом Schultz. При этом методе первоначально путем самовнушения вызывается ощуще ние тяжести в теле и таким образом достигается состоя ние мышечного расслабления — релаксация. Затем проводятся самовнушения, направленные на различные функции организма.
Schultz обратил внимание на то, что у гипнотизируе мых обычно возникает ощущение тяжести и тепла в теле. Первое связано с ослаблением тонуса поперечнополо сатой мускулатуры, второе — тонуса стенок кровенос ных сосудов. Отсюда родилась мысль вызывать состоя ние аутогипноза путем самовнушения ощущений тяже сти и тепла в теле. В дальнейшем при разработке мето да этим автором были использованы некоторые приемы индийских йогов.
Аутогенная тренировка в настоящее время стала ос новным методом психотерапии в Германии. С горячей поддержкой ее выступили Kretshmer, Muller-Hegemann, Kleinsorge, Klumbies, Binder и др. В СССР она впервые стала систематически изучаться с 1957 г. (А. М. Свядощ, А. С. Ромен) и сейчас все шире и шире используется во многих клиниках Советского Союза (И. В. Иванов, М. С. Лебединский, В. Е. Рожнов, А. Н. Шагам, С. С. Либих). Широкое распространение аутогенная трениров ка получила и в других странах (Luthe).
Техника тренировки (классическая методика). Больному разъясняются цели лечения и указывается, что его обучат особой технике самовнушения в состоянии покоя и мышечного расслабления, которая позволит ему добиться устранения болезненных симптомов.
Рассказывается о действенности самовнушения и тех изменениях в организме, которые удается вызвать с его помощью (например, произвольно изменять температуру кожи). Далее описываются ощущения, которые больно му рекомендуется у себя вызвать. Подчеркивается, что повторение формул самовнушения должно проводиться со спокойной концентрацией внимания на них — без ка кого-либо напряжения. Указывается, что техника трени ровки проста — ежедневно 2—3 раза в день следует про водить сеансы самовнушения: первые 3 недели длитель ностью до 1—2 минут (не дольше), последующие 2—5 минут или немного дольше. Тренировка проводится под наблюдением врача. Для этого первые месяцы 1—2 раза в неделю, а в дальнейшем один раз в 1—2 недели боль ному рекомендуется приходить на прием к врачу и про водить сеансы в его присутствии или, лучше, приходить 1—2 раза в неделю на сеансы коллективной тренировки. Сеанс заключается в том, что человек садится в удобной позе или ложится и в состоянии покоя мысленно повто ряет несколько фраз, вызывая у себя определенные ощущения. В процессе тренировки нужно будет последова тельно овладеть шестью упражнениями. Овладение каждым из них занимает 10—14 дней, т. е. всего для ов ладения техникой тренировки потребуется около 2—3 месяцев. После этого желательно самостоятельно про должать тренировку хотя бы по одному разу в день еще в течение 4—6 месяцев, чтобы в совершенстве овладеть техникой и быть способным быстро, автоматически, в любой обстановке оказать влияние на соответствующую функцию организма.
Сеансы проводятся лежа или сидя: больные ложатся в постели или на диване на спину, протянув руки вдоль туловища, или же садятся удобно в кресло, положив ру ки на его ручки. Можно проводить сеансы и на обычном стуле. Тогда садятся в «кучерскую» позу — голову опус кают вперед, руки (кисти и предплечья) кладут к себе на колени (точнее на переднюю поверхность бедер и ко лени), ноги удобно расставляют. Глаза закрывают и не сколько секунд сидят совершенно спокойно, ни о чем не думая. При этом мышцы рук и туловища по возможно сти расслабляют (чтобы лучше научиться их расслаб лять, можно предварительно, стоя или сидя, поднять и опустить руки, как плети, и несколько раз потрясти ими). Далее, находясь в состоянии полного покоя, вы полняют следующие стандартные упражнения.
Упражнение 1 — вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяют без всякого напряжения формулу: 1. «Правая (у левшей — левая) рука тяжелая» — 6 раз.
2. «Я совершенно спокоен» — 1 раз.
Иногда для контроля можно попытаться чуть-чуть приподнять руку, чтобы убедиться в появлении ощуще ния тяжести. Упражнение повторяют 10 — 14 дней. После первых 4—6 дней упражнений ощущение тяжести в руке становится все более отчетливым. Далее оно распрост раняется на обе руки, ноги и, наконец, все тело. Тогда соответственно внушают себе: «Обе руки..., обе ноги..., все тело стало тяжелым».
Когда освоено первое упражнение, т. е. удается вы звать ощущение тяжести, переходят ко второму.
Упражнение 2 — вызывание ощущения тепла. Мы сленно повторяют: 1. «Тело тяжелое» (вызывается ощу щение тяжести и мышечного расслабления) — 1—2 раза.
2. «Я совершенно спокоен» — 1 раз.
3. «Правая (у левшей — левая) рука теплая» — 5 раз.
В процессе тренировок, по мере того как ощущение тепла возникает во второй руке, далее в ногах и затем во всем теле, переходят к формулам «обе руки теплые», «руки и ноги теплые», «тело теплое». Упражнение счита ется усвоенным, когда ощущение тепла вызывается лег ко и отчетливо.
Упражнение 3 — регуляция ритма сердечной дея тельности. Вызывается ощущение тяжести, покоя, тепла как в упражнении 2. Затем мысленно 5—6 раз повторя ют формулу: «Сердце бьется спокойно и мощно». Пред варительно испытуемому рекомендуется научиться мыс ленно считать сердцебиения. Если он этого не умеет, то при выполнении упражнения первые дни рекомендуют класть правую руку на область сердца, чтобы ощущать сердечный толчок (под локоть руки подкладывается по душечка, чтобы рука лежала повыше). Упражнение счи тается усвоенным, когда удается влиять на ритм сер дечной деятельности.
Упражнение 4 — регуляция дыхания. Вызывается ощущение упражнений 1—3 — тяжести, покоя и т. д. Затем мысленно 5—6 раз повторяют формулу: «Дыхание спокойное» или, чтобы подчеркнуть, что акт дыхания протекает при этом автоматически, без напряжения, мо жно применять формулу: «Дышится спокойно».
Упражнение 5 — влияние на органы брюшной по лости. Больному указывается, что солнечное сплетение находится примерно на середине расстояния между ниж ним краем грудины и пупком. Вызываются ощущения упражнений 1—4. Затем мысленно 5—6 раз повторяют формулу: «Солнечное сплетение теплое, излучает тепло».
При появлении отчетливого ощущения тепла в эпигастральной области упражнение считается усвоенным.
Упражнение 6 — вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, соответ ствующие описанным 5 упражнениям. Затем 5—б раз мысленно повторяют формулу: «Лоб приятно прохлад ный» или «лоб слегка прохладный» (не холодный!). Уп ражнение освоено, когда больной научается вызывать отчетливое ощущение легкой прохлады в области лба.
Когда то или иное упражнение хорошо освоено, длин ные формулы самовнушения заменяются краткими: «спо койствие», «тяжесть», «тепло», «сердце и дыхание спо койное», «солнечное сплетение теплое», «лоб прохлад ный».
После окончания упражнений сидят спокойно первые 2 недели тренировки 30—60 секунд, в дальнейшем — дольше (сколько захочется). После этого всегда дают «отбой» — выводят себя из состояния покоя и сонливо сти. Для этого дают себе резкую мысленную команду: 1. «Согнуть руку» (при этом делают 2—3 резких сгибательных движения в локтевом суставе). 2. «Глубоко вздохнуть». 3. «Открыть глаза».
Первые недели сеансы лучше проводить в тишине, при неярком свете, последующие — при нерезком шуме с тем, чтобы привыкнуть сосредоточиваться в любой обстанов ке (сеансы можно проводить во время езды в автобусе пли поезде). Больных предупреждают, что они не дол жны внушать себе, если это не назначено врачом, замед ление сердечной деятельности, так как это может при вести к временному нарушению функции сердца, а также внушать себе, что «голова горячая», чтобы не вызвать нежелательного прилива крови к голове. Не разрешает ся заменять формулу «лоб приятно прохладный» форму лой «лоб холодный» во избежание возникновения обмо рочного состояния, приступа мигрени или других вазо моторных нарушений.
Приведенные 6 упражнений Schultz относит к «низ шей ступени» аутогенной тренировки, позволяющей из бирательно воздействовать на некоторые вегетативные и психические процессы. К «высшей ступени», или аутоген ной медитации (самосозерцанию), он относит упражне ния, направленные на вызывание состояния нирваны со способностью к произвольной яркой визуализации пред ставлений, а также своеобразного сновидного расщеп ления сознания, во время которого занимающийся сам себе задает вопросы и получает ответы в виде сновидных образов. К ним, по его мнению, могут переходить те, кто не менее б—12 месяцев занимался аутогенной трениров кой. Эти упражнения не нашли широкого терапевтиче ского применения и мы на них не останавливаемся.
При проведении коллективных занятий аутогенной тренировкой предлагают больному занять исходную по лу (сидя или лежа), расслабить мышцы, закрыть глаза, ни о чем постороннем не думать и далее мысленно или тихим шепотом повторять фразы за врачом, который произносит их медленно, тихим, монотонным голосом. 11осле каждой фразы делается пауза в 3—5 секунд, что бы больной успел мысленно повторить фразу. Произносятся фразы, приведенные при описании упражнений 1—6 («правая рука тяжелая», а тренированным лицам— просто слова: «тяжесть», «покой» и т. д.). Фразы «от боя» произносятся врачом резким, внушающим тоном. При коллективных сеансах самовнушения обычно соче таются с элементами врачебного внушения.
Kleinsorge и Klumbies предлагают больному мысленно повторять за ними более развернутые фразы, чем принято классической мето дикой, и при этом сочетают во время сеанса элементы внушения и самовнушения. Так, например, для вызывания ощущения тяжести и тепла говорится: «Я совершенно спокоен... Спокоен и расслаблен... Все тело охватывает глубокий покой... Покой и расслабление... Каждый мускул расслаблен и вял... Ничто мне не может мешать. Я совершенно спокоен... Правая рука тяжело лежит. Правая рука вялая и тяжелая... Приятная теплота распространяется по всей правой руке... Свинцовая тяжесть в правой руке, правом предпле чье, кисти, кончиках пальцев... Кровеносные сосуды правой руки расширяются. Правая рука становится теплой. Приятное тепло распространяется по правой руке... Приятное тепло распространяет ся по предплечью, кисти, пальцам... Правая рука теплая и тяжелая. Я совершенно спокоен… Покой охватывает меня». Далее дается команда: «Глубокий вдох! Руку согнуть! Открыть глаза'». При вы полнении упражнения по регуляции ритма сердечной деятельности ими рекомендуются формулы: «Я едва чувствую сердце... Приятное тепло распространяется с левой руки в левую полость грудной клетки... Расширяются кровеносные сосуды левой руки... Левая ру ка теплая и широкая... Тепло пронизывает сердце... Сердце рабо тает само по себе, совершенно спокойно... Спокойно качает кровь. Я совершенно спокоен...» При дальнейших упражнениях использу ются формулы: «Совершенно спокойно дыхание... Дышится легко и свободно, приятно освежает... Дышится спокойно и легко само по себе... Воздух проходит легко и свободно... Я совершенно споко ен...» «Я совершенно спокоен... Моя голова свободная и легкая... Лоб приятно прохладен… Я ощущаю, как прохлада обдает голову. Голова становится ясной и свободной... Голова ясная, как горный ручей. Ясная, как кристалл... Я могу на каждой мысли концентри роваться. Голова ясная и ненапряженная». Ими же рекомендовано проводить упражнение под звуки приятно успокаивающей музыки.
Muller-Hegemann рекомендует после 10 недель ауто генной тренировки вводить формулы самовнушения: «мышцы лица расслаблены», «нижняя челюсть отви сает», «язык тяжелый», «глазные яблоки закатываются вверх». Для облегчения вызывания ощущения прохлады в области лба нужно посадить больного недалеко от от крытой форточки, чтобы он испытывал легкое дунове ние прохладного воздуха во время выполнения этого упражнения.
Модификация методики Шульца, разработанная в на шей клинике (А. С. Ромен, 1963, 1967; А. М. Свядощ и Л. С. Ромен, 1966, 1967), заключается в том, что перед началом тренировки применяется подготовительное упражнение, направленное на обучение вызыванию рас слабления мышц тела. Для этого в положении сидя или лежа нужно сжать пальцы рук (ног), напрячь мышцы и затем, настойчиво думая: «Мышцы кистей (стоп) все го тела расслаблены», свободно расслабить руки (ноги) и сделать ими несколько раз потряхивающие движения. При выполнении третьего упражнения по Шульцу следует предварительно вызвать ощущение тепла в области грудной клетки (внушать себе: «Грудь теплая»), после чего начать овладение ритмом сердечной деятельности. При выполнении упражнения 4 по Шульцу (регуляция дыхания) при мысленном произнесении фразы «Я дышу совершенно спокойно» — делать вдох одновременно со словами «Я дышу» и выдох — со словами «...совершенно спокойно».
Если во время тренировки краткие формулы самовну шения: «Рука теплая...» и др. оказываются малоэффек тивны, предлагается сопровождать их вызыванием соответствующего образного представления, например, что рука опущена в таз с горячей водой. Можно применить и безусловнорефлекторное подкрепление, например са мовнушение «Рука холодная» сочетать с опусканием ее в холодную воду.
Недостатком методики Шульца является то, что для се овладения требуется 2—3 месяца. Для сокращения этого срока мы стали объединять упражнения 1 и 2 по Шульцу и после 1—2 недель тренировки вводить лечеб ные самовнушения.
С этой же целью Л. Т. Бортник и М. С. Лебединский предлагают удлинить каждый сеанс аутогенной трени ровки до 25—30 минут, сочетая его с элементами вну шения. На усвоение каждого из 6 упражнений Шульца при этом затрачивается в среднем 3 дня, после чего еще г. течение 10—12 дней проводится тренировка с приме нением всех отработанных формул. Лечебные самовну шения включаются с первых дней занятий. На сочета ний-элементов внушения и самовнушения основана и модификация Г. С. Беляева.
При проведении тренировок дома можно воспользо ваться соответствующей магнитофонной записью. Сеан сы коллективной тренировки удобнее всего проводить с группами до 12 человек.
Влияние на некоторые физиологические процессы
Состояние мышечной релаксации и покоя, возникаю щее во время аутогенной тренировки, сопровождается ослаблением тонуса не только поперечнополосатой, но и гладкой мускулатуры, а также уменьшением эмоцио нальной напряженности. В этом отношении аутогенная тренировка наряду с методом прогрессивной мышечной релаксации, по Jacobson, может быть отнесена к мето дам релаксации (Aboulker, Chertok, Sapir, A. M. Свядощ, Kleinsorge, Klumbies), хотя, как мы увидим, мето ды Schultz и Jacobson во многом отличаются друг от друга.
Во время релаксации наступает некоторое снижение артериального давления, замедление частоты пульса (в среднем на 4—6 в минуту); дыхание становится более медленным и поверхностным. Состояние релаксации ха рактеризуется легкой сонливостью, которая легко может переходить в сон. Исследование электрической активно сти головного мозга (О. П. Барановская, А. С. Ромен и А. М. Свядощ) показало, что в начале релаксации от четливо выступает альфа-ритм. В дальнейшем в одних случаях отмечается снижение электрической активности мозга, в других — появление медленных волн различной частоты (от 2 до 7 в секунду) и амплитуды (от 25 до 100 мкв). Они были либо единичными, либо следовали целыми сериями, появляясь периодически. Во время са мовнушений (вызывания представлений тепла) отмеча лась депрессия фонового ритма, главным образом в на чале самовнушений. У некоторых испытуемых в состоя нии покоя и релаксации, а также во время самовнуше ний каких-либо изменений на электроэнцефалограмме по сравнению с бодрствованием обнаружить не удава лось.
Диффузный характер изменений электрической ак тивности как во время релаксации, так и в момент само внушений говорит в пользу зависимости их от тонигенных влияний ретикулярной формации. Релаксация, уменьшая поток интероцептавных импульсов, ведет к снижению реактивности гипоталамуса и тем самым к уменьшению эмоциональной возбудимости.
Полученные нами данные говорят, что состояние по коя и релаксации является гипнотическим фазовым. От сюда понятна повышенная в нем внушаемость. Особую силу в этом состоянии приобретают и самовнушения.
Рис. 1 Каталептический мост, вызванный самовнушением (А. М. Свядощ и А. С. Ромен, 1966)
Особенностью релаксации является то, что она вызвана самовнушением и что при ней гипнотическое состояние может быть избирательным по направленности, благо даря чему возможен контроль за своими переживания ми и осуществление дальнейших самовнушений.
В нашей клинике были проведены следующие опыты (А. С. Ромен, 1961): 100 здоровым испытуемым (в боль шинстве студентам), ранее не занимавшимся аутогенной тренировкой, было предложено сесть в удобной позе, за крыть глаза и мысленно внушать себе (представлять), что их рука стала теплой. В результате 83 из них отметили, что у них действительно появилось ощущение тепла в руке. Однако когда измерили температуру кожи, то оказалось, что у 97 из 100 температура кисти сколь ко-нибудь существенно не изменилась (колебание в пре делах 0,1—0,2°). Лишь у троих (2 актеров-профессиона лов и 1 актера-любителя) она изменилась на 0,5—0,8°. Тогда 50 здоровых лиц из числа тех, которым не удалось произвольно изменить температуру кожи, были подверг нуты в течение 1—4 месяцев аутогенной тренировке. После этого 40 из 50 смогли за несколько десятков секунд путем соответствующего самовнушения повысить или понизить у себя температуру кожи кисти на 0,3—0,4°.
Причем 30 из них — более чем на 0,6°. Иначе говоря, они научились произвольно влиять на тонус кровеносных со судов. Выработанную способность произвольного влия ния на температуру кожи у ряда испытуемых удавалось обнаружить даже через год после прекращения аутоген ной тренировки. Возможность произвольного изменения температуры кожи на несколько градусов с помощью аутогенной тренировки отмечают также Schultz, Polzien, К. И. Мировский и А. Н. Шагам. Японские авторы Ikemi, Nakagawa, Kimura и др. у больного с фистулой же лудка три самовнушении «живот теплый» наблюдали не только повышение температуры кожи живота на 2°, но и увеличение кровотока в стенке желудка, а также усиление его моторной активности.
В другой серии наших опытов (А. С. Ромен) 15 сту дентов — членов студенческого научного кружка и 2 вра чей, овладевших техникой аутогенной тренировки и ни когда ранее не гипнотизировавшихся, внушая себе, что тело их напряглось, научились вызывать у себя резкую мышечную каталепсию. При этом наступало сужение сознания, появлялось ощущение невесомости тела и оно свободно удерживалось на весу с опорой на две точки — пятки и затылок, образуя каталептический мост (рис. 1). У них же при самовнушении «рука ничего не чувствует», «рука не моя» возникала анестезия, при которой мож но было безболезненно проколоть кожную складку (рис. 2).
Анестезия может быть вызвана, по Schultz, у 50% лиц, занимающихся аутогенной тренировкой.
Один из наших молодых врачей, занимающийся ауто генной тренировкой, научился путем самовнушения про извольно ускорять частоту сокращений сердца с 68 до 144 в минуту и замедлять ее до 46. Во время одного из опытов при вызывании яркого образного представле ния — спазма сосудов сердца («коронарные сосуды сжа лись, участок сердца побелел») у него тут же впервые в жизни возник приступ стенокардии, который был ку пирован представлением тепла в области сердца и в дальнейшем не повторялся. Аналогичные указания на возможность ускорения или замедления пульса имеется и у Schultz.
Рис. 2. Самовнушенная анестезия (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, 1966).
Путем аутогенной тренировки можно резко повысить способность к визуализации представлений. В состоянии релаксации, как отмечает Schultz, иногда удается вызывать и гипермнезию. Так, описываемые им испытуемые могли полностью вспомнить стихотворения, которые учи ли в детстве, в то время как перед этим в бодрствующем состоянии им удавалось вспомнить лишь 1—2 строчки этого стихотворения. Запоминание иностранных слов в состоянии релаксации, вызванной аутогенной трени ровкой, как с их визуализацией, так и без таковой ино гда протекает несколько успешнее (на 20—30%), иногда же менее успешно, чем в бодрствующем состоянии (Л. М. Ицигсон, А. С. Ромен, А. М. Свядощ). Э. Г. Рей дер и С. С. Либих отметили, что из 14 школьников, на ходившихся в состоянии релаксации, вызванной аутогенной тренировкой, которым был 75 раз прочитан текст на незнакомом им языке, смогли воспроизвести 2 стро ки текста 13, а из 14 учеников контрольной группы — ни один.
Наши исследования (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, 1966, 1967) показали, что при помощи аутогенной тренировки можно научиться погружать себя в аутогипнотическое состояние, во время которого путем самовнушения вызы вать автоматическую речь (глоссолалию) и автоматиче ское письмо (внушая себе: «моя рука пишет сама собой, без моего участия»), влиять на скорость восприятия во время простой реакции. При этом в состоянии релакса ции скорость восприятия уменьшалась, время простой реакции увеличивалось, изменялась длительность следо вых образов. При самовнушении повышенного внимания скорость восприятия возрастала, время простой реакции укорачивалось. Быстрый переход из одного поясного времени в другое вызывает необходимость перестройки циклических ритмов организма (ритма сна — бодрство вания, приема пищи, физиологических отправлений). Нами было показано, что лица, овладевшие техникой аутогенной тренировки, могут путем самовнушения зна чительно ускорять и облегчать перестройку этих цикли ческих процессов.
При помощи аутогенной тренировки можно научиться, как показывают наши наблюдения, просыпаться в стро го заданное время. Иногда удается путем самовнушения выработать «сторожевой пункт» во время естественного сна, обеспечивающий возможность восприятия речи. Во время аутогенной тренировки могут возникать деперсонализационные переживания (Schultz, А. С. Ромен). Так, например, одновременно с чувством тяжести может возникнуть ощущение увеличения размеров руки, при самовнушении теплоты — ощущение чуждости или от сутствия конечности, иногда ее увеличения, в состоянии каталепсии — чувство невесомости тела. В генезе деперсонализационных переживаний, по всей вероятности, имеет значение изменение интероцептивных ощущений, связанных с мышечным расслаблением, изменением со судистого тонуса и анальгезией, возникающих на фоне гипнотического фазового состояния.
Чем же объяснить силу оказываемого воздействия? Почему самовнушение стало вызывать у здоровых лиц такие явления, которые до того не вызывало? Видимо, здесь имеет значение, во-первых, то, что самовнушения проводятся в состоянии релаксации, т. е. на фоне гипно тического фазового состояния, во-вторых, самовнушения многократно повторяются.
Опыт Coué и опыт аутогенной тренировки показывают следующее. Чтобы повлиять на вегетативную функцию, не поддающуюся произвольной регуляции, очень важно длительно и многократно вызывать представления, на правленные на эту функцию. Тогда как бы проторяется путь от этого представления к вегетативным центрам, регулирующим эту функцию. Надо сказать, что этот ме ханизм играет существенную роль и в патогенезе невро зов, например в возникновении ложной истерической беременности у больной, длительно и страстно желав шей иметь ребенка, в нарушении функции у тревожно-мнительных личностей, фиксирующих свое внимание на деятельности какого-либо органа.
Лечебное применение
Аутогенная тренировка является методом саморегуляции психических и вегетативных функций. Поэтому она на шла не только лечебное применение. Так около 100 ра бот опубликовано об использовании ее в педагогике, около 60 — в спорте, свыше 30 — на промышленных предприятиях.
С лечебной целью аутогенная тренировка, как мы убе дились, может быть применена в качестве симптомати ческого средства для устранения различных функцио нальных нарушений, в первую очередь у больных нев розами.
При лечении аутогенной тренировкой бессонницы, свя занной с трудностью засыпания, вызывается состояние покоя и релаксации. Из этого состояния больной себя не выводит и оно быстро переходит в сон. Особенно хо рошо поддаются лечению нарушения сна, вызванные до минированием в сознании тех или иных переживаний. Здоровые люди, занимавшиеся аутогенной тренировкой, отмечают, что она позволяет им, вызвав состояние ре лаксации, быстро засыпать даже в неблагоприятной и необычной обстановке при наличии помех и пробуж даться в строго определенное время.
При астенических состояниях рекомендуется периоди ческий отдых в течение 10—15 минут или дольше в со стоянии покоя и релаксации. Наши студенты, дежурив шие ночью на станции скорой помощи, отмечали, что после нескольких минут такого отдыха и последующего самовнушения бодрости, активности они себя чувствова ли вновь бодрыми. Muller-Hegemann, определяя эрго-метрически максимальную работу на велосипеде, пока зал, что отдых в состоянии релаксации ведет к более быстрому восстановлению сил, чем в обычном состоянии покоя.
При состояниях тревожного ожидания у больных нев розами, эмоциональной напряженности, предоперацион ных волнениях, страхе (неврозе страха, фобиях) вызы вается мышечная релаксация и проводятся систематиче ские самовнушения формулы: «Я спокоен, всегда спокоен». Таким образом, удается предупредить, устранить или смягчить тревогу. Кроме того, рекомендуется в вол нующей ситуации, когда больной стоит, сидит или идет, вызвать изолированное расслабление мышц плечевого пояса, сделать глубокий вдох и перейти на спокойное, ровное дыхание. Таким путем удавалось преодолеть страх при публичных выступлениях, волнение на экза мене и т. д. Ряд учащихся музыкальных школ, занимав шихся у нас аутогенной тренировкой, отметили, что эти приемы позволили им избавиться от скованности и му чительного волнения во время ответственных выступле ний. По мнению участников спортивных соревнований (стрельба, фехтование, спортивные игры, легкая и тяже лая атлетика), аутогенная тренировка помогает им снять чувство тревожного ожидания перед соревнованием, обеспечивает кратковременный отдых в состоянии ре лаксации. Все это помогло им достигнуть лучших ре зультатов.
Ощущение тяжести, вызванное непосредственно перед соревнованием, может ослабить преднастроечные реак ции, вызвать чувство вялости, поэтому при подготовке спортсменов, как указывают А. В. Алексеев и Л. Д. Гиссен, следует включать самовнушения, направленные на мобилизацию активности (например, рекомендованные % К. И. Мировским и А. Н. Шагамом для лечения гипото нии) и выработку молниеносной реакции на старте. Вы зывание ощущения тяжести лучше опустить, оставив представления о покое.
Уменьшение эмоциональной напряженности и преодоление боязни речи, достигаемые с помощью аутогенной тренировки, дают нередко хорошие результаты при ле чении заикания. Во время каждого сеанса тренировки рекомендуется 5—б раз мысленно повторять формулу: «Говорить или не говорить — мне совершенно безраз лично... Говорится само собой... Я вдыхаю слова». Можно также внушать себе: «Мышцы шеи расслаби лись», «Гортань теплая».
При лечении морфиниста мы предложили ему вну шать себе: «Наркотики безразличны», «Я спокоен, со вершенно спокоен». Кроме того, ему было внушено, что, овладев техникой тренировки, он сможет всегда легко преодолеть любые колебания настроения (дисфорические состояния и псевдоабстинентные кризы). Достаточно ему будет дать себе мысленно команду «Спокоен, совершенно спокоен» и настроение станет ровным. Было применено сочетание аутогенной тренировки с условно-рефлекторным методом Wolpe. При лечении курильщи ков и алкоголиков аутогенной тренировкой мы рекомен дуем краткие формулы самовнушения: «Папиросы без различны», «Вино безразлично» или «Папиросы (вино) безразличны, не привлекают». Ruck предпочитает более длинную формулу: «Я знаю, что больше не пью ни одной капли, нигде и ни в какой форме, ни при каком настрое нии, хорошем или плохом, ни при какой ситуации. Дру гие пьют, а мне алкоголь совершенно безразличен».
Поскольку состояние покоя и релаксации мышц сопро вождается ослаблением тонуса гладкой мускулатуры, оно может быть применено для лечения гипертонической болезни в ее неврогенной стадии, бронхиальной астмы, кардиоспазма, спастических состояний желудка и ки шечника. Помимо вызывания покоя и релаксации, при бронхиальной астме показано одно из следующих само внушений или их комбинация: «Лоб прохладный, все лицо и шея до надгортанника прохладные, трахея, брон хи и легкие теплые, дышится свободно» или «Глаза, нос, лоб, шея, гортань слегка прохладные и нечувствитель ные, дышу свободно, в носу, во рту, в горле прохлада, грудь теплая». К концу каждого сеанса тренировки ре комендуются дыхательные упражнения под мысленную команду: «Вдох... выдох... пауза». При этом нужно де лать медленный вдох и быстрый выдох. Лечение хорошо сочетать с несколькими сеансами гипнотерапии. При кардиоспазме рекомендуется формула: «Пищевод теп лый, мышцы расслаблены» или «Шея теплая, мышцы шеи расслаблены». Schultz полагает, что аутогенная тре нировка может помочь при психогенном бесплодии у женщин, устраняя функциональный спазм фаллопие вых труб, если таковой вообще существует.
При гипотонии К. И. Мировский и А. Н. Шагам реко мендуют в состоянии релаксации внушать себе те ощу щения, которые вызывает адреналин или норадреналин (ощущение озноба, «гусиной кожи», холода и т. п.) и за тем резко, толчкообразно вывести себя из состояния по гружения командой: «Встать!» Вслед за этой коман дой — мгновенно выбросить вперед руки и встать. После сеанса удавалось повысить артериальное давление: си столическое— с 60—70 до 110—130 мм рт. ст., диастолическое — с 45—50 до 70—80 мм.
При лечении ночного энуреза рекомендуется либо формула: «В 11 часов вечера (для детей) я просыпаюсь, иду мочиться, затем ложусь в постель и сплю крепко. Кровать моя остается сухой» (По Kummer, маленьким детям при этом дают часы из картона с цифрой 11), ли бо формула: «Мочевой пузырь теплый... Сплю спокойным, глубоким сном...» Мы предпочитаем вторую формулу. Oles рекомендует формулу «Мышцы живота расслаби лись. Даже расслабились и мышцы мочевого пузыря. Они стали хорошо снабжаться кровью, в них наступил прилив крови». Иногда, как отмечает А. С. Ромен, на оборот, помогает самовнушение: «Живот холодный. Мыш цы, запирающие мочевой пузырь, сократились. Ночью не хочется мочиться». Лечение можно сочетать как с гипнотическим внушением, так и с внушением во вре мя естественного сна.
Мы рекомендуем при слабости эрекции психогенного генеза следующие самовнушения: «Я спокоен и уверен, уверен...» (поясняется больному, что под уверенностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). «Член теплый, теплый... наливается, увели чивается, растет...» При этом нужно вызывать и .соответ ствующие образные представления эрекции, а также представления эротического характера, наиболее значи мые для данного лица. Так, например, у одного нашего больного импотенцией длительно отсутствовавшие эрек ции появились на 3-м месяце занятий аутогенной трени ровкой при самовнушении тепла в области гениталий и яркого представления образа девушки, которую он несет на руках. До тренировки попытки вызвать эрек цию путем эротических фантазий были тщетными. При тревожном ожидании неудачи применяется формула: «Я спокоен, спокоен и уверен... Все будет хорошо... Все придет само собой... Ни о чем не думаю. Член сам увели чится, станет большим, твердым...»; при преждевремен ной эякуляции — «Спокоен, совершенно спокоен. Член ничего не чувствует, он, как деревянный... Движется, не ощущая влагалища». При половой холодности сове туем женщине внушать себе желание и приятность поло вой близости, ощущение тепла в области половых орга нов и, что особенно важно, обострение чувствительности половых органов, в частности к фрикциям («Чувствую, ощущаю давление, трение большого, твердого... Прият но... Чувствую сильнее, сильнее... Тепло разливается по всему телу... Приятно...»). При вагинизме рекомендуется самовнушение покоя, полного расслабления мышц вла галища и анальгезии половых органов («Хочу отдаться... Не больно... Влагалище боли не чувствует»). До этого во время тренировки желательно добиться анальгезии кожи руки приведенными выше приемами.
Специальные лечебные формулы самовнушения вклю чаются в упражнения после того, как больной научился вызывать у себя состояние покоя и ощущение тяжести в руке. При лечении расстройств деятельности сердца бывает достаточно приведенных выше упражнений, на правленных на регуляцию этой деятельности, при лече нии нарушений функции органов брюшной полости — упражнений, направленных на вызывание тепла в обла сти солнечного сплетения. При вазомоторной головной боли и мигренях, если больной себя лучше чувствует от применения холода на голову, рекомендуется формула «Лоб прохладный», если же больному лучше помогают тепло и кофеин — формула «Лоб теплый».
Особенно показана аутогенная тренировка для лече ния так называемых неврозов внутренних органов, в ча стности неврозов сердца, желудочно-кишечного тракта (запоров, поносов, рвоты, метеоризма и др.), дискинезий желчных путей, ангионевротических отеков, вегетатив ных и вазомоторных расстройств. В последнем случае, если в основе нарушений лежит расширение сосудов, вы зывается ощущение прохлады, если же их спазм — ощу щение тепла. Для купирования резкого покраснения лица, возникающего при волнении, нужно внушать себе. «Кровь уходит в ноги», при чувстве зябкости в ногах ил л другой части тела — вызывать ощущение тепла.
При лечении язвы желудка и двенадцатиперстной ки шки следует исключить пятое упражнение (вызывание ощущения тепла в области желудка), так как это может вызвать кровотечение. Не следует применять это упраж нение и при подозрении на опухоль в брюшной полости. Аутогенная тренировка нашла применение при colitis mucosa et ulcerosa, гипертиреозе, дисменорее, экземе (самовнушение «Кожа теплая, гладкая, чистая»), аллер гических заболеваниях, кривошее, писчем спазме, а так же в качестве симптоматического средства для устране ния болей различного генеза, в том числе при обезболи вании родов. С помощью аутогенной тренировки нередко удается устранить боли при стенокардии (самовнушения «Грудь (левая половина) теплая. Сердце бьется ровно, спокойно»), а также боли в области сердца у перенес ших инфаркт миокарда.
Согласно современным воззрениям, в основе стенокар дии могут лежать различные механизмы. Так, в одних случаях это спазм коронарных сосудов, в других — из быточное поступление в кровяное русло из надпочечников катехоламинов: адреналина и нарадреналина. Пос ледний, быстро поглощаясь сердечной мышцей, может привести к усиленному потреблению кислорода и вслед ствие этого возникновению относительной недостаточно сти кровоснабжения и ишемии миокарда. Возможно, что при стенокардии аутогенная тренировка может, во-пер вых, вызывать расширение коронарных сосудов, во-вто рых, устраняя эмоциональную напряженность, умень шать выделение катехоламинов надпочечниками. При лечении этим методом больных стенокардией опасность заключается в том, что они, перестав ощущать боль, мо гут недооценить тяжесть своего состояния. Возможность же неблагоприятного течения сердечного заболевания при применении этого метода, как мы убедились, не ис ключается и необходимость соблюдения соответствую щего режима остается в силе. Вероятно поэтому Miiller-Hegemann считает нецелесообразным применение ауто генной тренировки при тяжелых сердечных заболевани ях (например, грудной жабе).
Некоторые авторы отмечали положительный симпто матический результат при лечении аутогенной трениров кой центральных, спастических параличей (при вялых, периферических параличах эффекта не наблюдается), спинной сухотки (улучшение чувствительности), рассе янного склероза, паркинсонизма (смягчение судороги взора), привычного выкидыша, легкого тиреотоксикоза, глаукомы, нейродермитов. Мы наблюдали устранение с помощью этого метода лишь функционально обуслов ленных симптомов.
Применяется аутогенная тренировка также для борь бы с дурными привычками — онанизмом, сутулостью, привычкой грызть ногти [формула: «Едва рука потянет ся к волосам (рту, половым органам) она сама опустит ся (отдернется)]». При лечении онанизма, кроме того, стремятся сократить время пребывания ребенка в посте ли перед засыпанием. Поэтому Oles рекомендует за пол часа до сна давать снотворное, далее заменять его представлением: «Я очень устал и засыпаю». Ruck, применя вший аутогенную тренировку для лечения функциональ ных психогенных и непсихогенных нарушений, положи тельный эффект отмечал в 70% случаев.
По нашим данным и наблюдениям наших сотрудников (А. С. Ромен, В. А. Сухарев), аутогенная тренировка весьма эффективна при лечении неврозов внутренних органов, невроза ожидания, в том числе импотенции, связанной с тревожным ожиданием неудачи, элементар ных фобий, нарушений сна, состояний тревоги и страха невротического генеза, некоторых форм заикания, ноч ного недержания мочи, астенических состояний, а также при стенокардической боли.
Тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния, редко поддаются лечению аутогенной тренировкой Обычно отмечается лишь уменьшение тревоги и эмоцио нальной напряженности, наступившей при невыполнении навязчивого действия. В менее упорных случаях нередко удается устранить фобии или затормозить появление навязчивых мыслей. Рекомендуется при фобиях во время аутогенной тренировки представлять себя в ситуации, вызывающей страх, например больному агарофобией представлять себе, что он идет через площадь. Один из больных после этого стал ходить через площадь снача ла с врачом, потом один. Аутогенную тренировку в этих случаях хорошо сочетать с лечением по методу угашения условной связи. Для лечения истерии, по нашему мнению, аутогенная тренировка не подходит из-за внут-реннего сопротивления больных терапии. Без активного же участия больного проведение аутогенной трениров ки невозможно.
Недостатком метода является то, что требуется значи тельное время для его осуществления. Около ¼ больных преждевременно прерывает тренировку или потому, что им не удается сосредоточить внимание на ее выполне нии, или вследствие скептического отношения к ней и скрытого сопротивления лечению, или в результате не достатка выдержки, неспособности к длительному воле вому усилию. Дети до 10 лет обычно не могут освоить эту методику. Аутогенную тренировку целесообразнее всего применять в комплексе с другими психотерапевти ческими методами, в частности сочетать с лечением убе ждением и внушением. Могут применяться при ней и мо тивированные самовнушения.
КАУЗАЛЬНАЯ И АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
При каузальной психотерапии происходит обмен инфор мацией между больным и врачом, ведущий к осознанию и отреагированию больным психотравмировавших пере живаний.
Если человеку многократно вводить под кожу инсу лин, то в конце концов замена инъекции инсулина инъ екцией физиологического раствора или дистиллированной воды может вызвать условнорефлекторную гипоглике мию. Возникший условный рефлекс протекает незави симо от желания человека и не может быть им произ вольно подавлен. Однако если человеку станет известно, что вместо инсулина ему будет введена вода, то условно-рефлекторная гипогликемия не наступит. По всей веро ятности, условный рефлекс в этом случае не возникает, так как вызвавший его условнорефлекторный раздражи тель получил новое сигнальное (информационное) зна чение.
Во многих случаях важной предпосылкой возможно сти устранения патологической условнорефлекторной реакции или влияния некоторых неосознаваемых пере живаний является осознание тех обстоятельств, которые привели к их возникновению. Так, например, у одной нашей больной, у которой понос возникал по условно-рефлекторному механизму, причем подавить его появле ние усилием воли ей не удавалось, выздоровление быст ро наступило после того, как ей разъяснили причину его возникновения (она осознала, что ставшая для нее не приятной служебная обстановка вызывает его по меха низму условного рефлекса). В наблюдении, приведенном О. В. Кербиковым (1955), «...человек, эрудированный в вопросах медицины, имел впервые приступ стенокар дии тогда, когда он находился в парикмахерской. Когда в следующий раз он пришел в парикмахерскую, приступ повторился. Больной решил бриться дома. Взял в руки бритву — опять сжимающая боль в области сердца, опять стенокардические явления. Так установилась вре менная патологическая связь. Однако он сам дал себе отчет в том, что у него развилась патологическая вре менная связь и, установив это, он смог бриться».
Таким образом, как оказалось, для того чтобы изба виться от некоторых болезненных симптомов психоген ного генеза, нужно выявить и осознать породившую их причину. Причина по-латыни causa, поэтому и метод ле чения, основанный на выяснении причины заболевания, может быть назван каузальной, или причинной, психотерапией. В широком смысле слова он относится к аналитическим методам.
Принцип аналитической терапии был выдвинут Freud. Им же дан анализ формирования некоторых невротиче ских симптомов, в частности навязчивости у одной боль ной, и показана их связь с реальными (не инфантильно-сексуальными) психотравмирующими переживаниями. Однако подобные случаи симптомообразования Freud считал редкими и при разработке метода аналитической терапии пошел, как указывалось (стр. 30—33), по пути психоанализа. При рассмотрении его мы останавлива лись на отличии от психоанализа каузальной психоте рапии.
При каузальной психотерапии отыскиваются «вместе с больным или, помимо его, или даже при его сопротивле нии среди хаоса жизненных отношений те разом или ме дленно действовавшие условия и обстоятельства, с ко торыми может быть связано происхождение болезненно го отклонения...1.
Это не всегда бывает просто сделать. Для выяснения их иногда приходится длительно и многократно беседо вать с больным, выясняя различные обстоятельства его жизни. Иногда много ценного может дать словесный ас социативный эксперимент, а также изучение сновидений больного, восстановление в памяти забытых им событий путем расспроса во время гипнотического сна, изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него воспо минаний. После того как неосознаваемые больным при чины заболевания обнаружились, выявились имевшиеся у него очаги застойного инертного возбуждения или па тологически зафиксировавшиеся условнорефлекторные связи, не нашедшие достаточного отражения в сознании, приступают к разъяснению их больному. Стремятся, чтобы больной сам пришел к выводу об их существова нии. Таким образом, устанавливают связь между ними и остальным содержанием психики больного. После того как такая связь установлена, в случае успеха лече ния больной оказывается избавленным от своего болез ненного симптома.
В процессе лечения по этому методу при прикоснове нии к «больному пункту» у больного иногда возникает бурная эмоциональная реакция, нередко с рядом экс прессивных движений — моторным разрядом (чаще все го это наблюдается при лечении больных истерией). В достижении терапевтического эффекта в этих случаях, по всей вероятности, играет роль и отреагирование психотравмирующего переживания (подробнее мы на нем остановимся при рассмотрении лечения катарзисом).
Каузальная психотерапия сама по себе далеко не все гда приводит к излечению. Наиболее целесообразно при менять ее в сочетании с терапией убеждением и внуше нием, особенно до того, как проводить последнее. Она применима при лечении неврозов в тех случаях, когда причина, вызвавшая заболевание, является скрытой. Примерами лечения по этому методу могут служить сле дующие наблюдения.
Девочка 12 лет обратилась с жалобами на рвоту, вызываемую запахом хвои. Явления эти держатся у нее уже несколько лет. При чину их возникновения ни она, ни ее родители указать не могут. Попытки устранить рвоту соответствующим внушением в гипноти ческом сне второй степени по Форелю давали кратковременный эф фект. Отвращение к запаху хвои исчезало во время гипнотического сна и вновь возобновлялось через 15—20 минут после пробуждения. Тогда в гипнотическом сне второй степени по Форелю больной бы ло указано, что сейчас она отчетливо вспоминает то время, когда запах хвои ей стал впервые неприятен. Больная рассказала, что в возрасте 6 лет она вошла в комнату, где лежал ее умерший де душка и, подойдя, поцеловала его. Вокруг был резкий запах хвои. Когда же она приблизилась к трупу, то почувствовала, кроме того, исходивший от него неприятный запах, вызвавший у нее тошноту и рвоту. Вспоминая пережитое, больная покраснела, дыхание стало учащенным, речь—взволнованной, появилось легкое дрожание все го тела. На вопрос, что же у нее вызвало рвоту, она ответила: «За пах трупа». И далее сказала, что запах хвои и даже только напо минание о нем стали вызывать рвоту. По пробуждении отвращение к запаху хвои полностью исчезло.
Таким образом, в данном случае условнорефлекторная реакция перестала появляться, как только условия возникновения ее были вскрыты и осознаны больной. При этом известную роль в наступлении терапевтиче ского эффекта мог играть и механизм обладания очага патологически инертного возбуждения путем разряда его энергии (катарзис).
У другой больной, студентки 19 нет, дрожание, чувство страха и рвота стали появляться тогда, когда ее жених начинал обнимать ее, хотя он ей нравился. К нам она обратилась, когда это стало угрожать возможности замужества.
Больной было указано, что в основе ее заболевания лежит воз никновение рвоты по механизму условного рефлекса. «Если испы туемому вводить инсулин под кожу, то вскоре после инъекции ин сулина наступит уменьшение количества сахара в крови. Оно на ступает независимо от желания человека. Если после ряда инъек ций инсулина однажды ввести под кожу вместо инсулина физиоло гический раствор, не говоря об этом больному, то физиологический раствор по механизму условного рефлекса вызовет такую же реак цию, как инсулин. При этом опять-таки усилием воли испытуемый не сможет задержать ее наступление. Если же испытуемому станет известно, что вместо инсулина ему вводится физиологический рас твор, то теперь инъекция физиологического раствора уменьшения содержания сахара в крови не вызовет...» Далее ей рассказано об описанном выше больном с навязчивым сомнением, не осталась ли дверь открытой, которое прошло после того, как он осознал его генез. Больной было сказано: «Объятия вашего жениха могут вы зывать у вас страхи и рвоту только до тех пор, пока вы не знаете, сигналом чего они для вас в действительности являются, пока вы не знаете, с каким отвратительным, вызывающим рвоту событием и представлениями они у вас связаны. Постарайтесь же вспомнить о всех событиях вашей жизни, которые можно связать с представ лениями об отвращении».
В течение трех бесед с больной, во время которых она расска зывала о различных событиях своей жизни, установить генез этой рвоты не удавалось. Во время четвертой беседы ей предлагалось спокойно, сидя в кресле, вспоминать и говорить все, что ей придет в голову, без всякого отбора Больная долго говорила и вдруг на момент умолкла и слегка покраснела. Далее при настойчивой прось бе рассказать то, о чем она только что подумала, сообщила, что она вспомнила о женихе ее старшей сестры, но что это, по ее мне нию, неважно и она не хочет об этом говорить. После повторной просьбы больная сообщила, что в возрасте 8 лет однажды случайно увидела отвратительную сексуальную сиену между сестрой и ее женихом Это ее сильно потрясло и вскоре вызвало рвоту «Теперь я понимаю,— сказала больная в ответ на наводящий вопрос,— когда мой жених меня обнимает, целует, это, видимо, напоминает мне о тех событиях и поэтому вызывает рвоту. Но он у меня хо роший!» Наступило полное выздоровление.
Этим же методом было достигнуто описанное выше излечение больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.
Во время лечения больных желательно вместе с ними выявлять и обсуждать условия формирования у них черт характера, способствовавших возникновению забо левания, с тем, чтобы добиться их смягчения и общего оздоровления личности.
Одна наша больная неврозом навязчивых состояний страдала от навязчивой мысли, что она все делала «не так». Она быта вы нуждена десятки раз переделывать любое совершенное ею дейст-вие — перетирать посуду, перестилать скатерть, переставлять стул и т. п. В процессе лечения больная постепенно пришла к убежде нию, что ее навязчивая мысль вовсе не является нелепой, абсурд ной, неизвестно откуда возникшей, как ей это вначале казалось, а отражает ее глубокое сожаление от того, что она в жизни посту пила «не так»: сделала аборт, вследствие чего лишилась возмож ности материнства. Во время бесед с больной были детально про анализированы условия формирования ее характера Показана не правильность, уродливость воспитания, полученного ею в семье, ко торое привело к формированию у нее эгоцентризма, переоценки своей личности и появлению притязаний, не соответствующих ее возможностям. Обсуждена с больной роль ее характерологических особенностей в возникновении заболевания и указана важность включения ее в трудовую деятельность в условиях коллектива
Таким образом, достигнуто не только устранение яв лений навязчивости, но и некоторое общее оздоровление личности. В другом случае у больной психастенией оно было достигнуто в процессе обсуждения условий вос питания в семье (подавление активности ребенка, запу гивание и т. п.), способствовавших формированию у нее таких черт характера, как боязливость, нерешитель ность, мнительность, а также тех переживаний, которые привели к их усилению.
Сочетание каузальной и рациональной психотерапии лежит, на наш взгляд, в основе разработанной В. Н. Мясищевым, Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицким так на зываемой патогенетической психотерапии, направленной на выяснение патогенеза болезни. В процессе лечения врач выясняет обстоятельства жизни больного и те психотравмирующие события, которые привели к воз никновению невроза, обсуждая их с больным. Большое внимание уделяется выявлению характерологических особенностей, сделавших больного весьма чувствитель ным к тем или иным психическим воздействиям и изме нению неправильного отношения личности к окружаю щему.
НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ
Коллективная, или групповая, психотерапия
Коллективная, или групповая, психотерапия стала при меняться с начала XX столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М. Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в 1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвя щено свыше 400 работ. В СССР методы ее разрабатыва лись В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебе динским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К. Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.
Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеансов коллективной психотера пии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хрони ческого алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь остановимся лишь на коллективной рациональной пси хотерапии1.
Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неде лю в течение часа. Эти группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и ма лые (2—6 человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу ал коголизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.), при рациональной коллек тивной психотерапии больных неврозами комплектова ние групп на основе клинических форм болезни (группа больных истерией, группа больных психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно су жает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными ха рактерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, пре тенциозность у больных истерией, мнительность, нере шительность у больных психастенией). Наиболее целе сообразно, по мнению, Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу боль ных с разными формами неврозов с разделением групп на мужские и женские. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, по зволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем бы из больных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из боль ных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д.
Во время сеансов коллективной рациональной психо терапии подчеркивается, что неврозы являются функцио нально обратимыми заболеваниями. Разбираются осо бенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления нев роза, показывается важность перевоспитания, умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические особен ности, тренировки нервных процессов, отмечается значе ние труда и гигиенического режима для сохранения здо ровья и т.д. Обсуждаются истории заболевания выпи савшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Приме ры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, что бы быть узнанным окружающими
Вариантом коллективной рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно Он помогает им разобраться в возникших «семейных трудностях», обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, т е. выступает и как врач, и как воспи татель, и как наставник. Наши наблюдения свидетель ствуют о высокой эффективности внутрисемейной груп повой психотерапии, позволяющей оздоровить отноше ния в семье и тем самым устранить возможный источ ник психической травматизации.
На одном из вариантов коллективной психотерапии — «психодраме» по терминологии Moreno, мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом.
Достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить целую группу больных. Кроме того, внушаемость боль ного, доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возра стают.
При проведении сеансов коллективной рациональ ной психотерапии, помимо врача, психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и другими членами коллектива. Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по поводу тех или иных обсуждаемых воп росов воспринимаются больным не как адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому вызывают большее доверие и мень шее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом меро приятий. Отношения, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отноше ния), могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний, появлению новых интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотерапии. Иначе го воря, коллективные сеансы могут иметь как лечебное, так и диагностическое значение.
Недостатком метода коллективной психотерапии яв ляется то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздейст вие на больного. Поэтому сеансы коллективной психоте рапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больных. Сеан сы коллективной рациональной психотерапии могут со четаться с коллективными сеансами внушения или само внушения (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной коллектив ной терапии, образуя как бы ее продолжение.
Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся перестройка личности, наступившие под влиянием сеансов коллективной рациональной психоте рапии, отчетливо выступили, когда больных опросили до и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса из 6—8 сеансов коллективной психотерапии 30% больных ответили: «Не знаю», 20% дали не определенные ответы и 50% высказали чисто утилитар ные желания («получить квартиру», «получить путевку», «меньше работать» и т. д.). По окончании курса психо терапии большинство ответило: «изменить свой харак тер», «правильно относиться к жизненным трудностям», «работать».
Коллективная рациональная психотерапия особенно показана, когда важно добиться устранения нежела тельных характерологических особенностей больного, из менения его отношения к психотравмирующим событи ям, а также в тех случаях, если требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции, те или иные жизненные трудности.
Условнорефлекторная терапия
Условнорефлекторной терапией в широком смысле сло ва называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей — как без речевых, так и речевых, т. е. включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к нему лишь ме тоды, основанные на выработке элементарных условно-рефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Такие связи замыкаются на уровне первой сигнальной системы, хотя и могут находить отражение во второй.
Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сиг нал— информация о событии, которое с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция — подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориенти ровочная реакция — предвосхищение неопределенной си туации (И. М. Фейгенберг).
Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует по ступление пищи вслед за звонком и готовится к ее прие му. Если звонок не подкреплять едой, он утратит свое информативное значение и перестанет вызывать слюно отделение. Процесс верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашение могут быть алгоритмизированы.
При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно, чтобы подкрепление безусловно-рефлекторным раздражителем следовало достаточно бы стро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью избежать психической переработки. Так, в опы тах McAmster условный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении че рез ½ секунды и не удавалось через 2 ½ секунды. Воз можно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.
Эмпирически методы условнорефлекторного воздейст вия с незапамятных времен применяются в педагогике, например при отучивании детей от «дурных привычек» (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или пытается совершить запретное движение). Теоретиче скую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова. Впервые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) реф лексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В дальнейшем стали приме няться методы условнорефлекторной терапии, основан ные на выработке болевого (Н. В. Канторович, 1929) и особенно рвотного условного рефлекса (И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен, 1933) для лечения хронического алкоголизма, а также вызывание условнорефлекторной гипогликемии путем замены инсулина физиологическим раствором, гипертермии — заменой серы индифферент ным веществом или вызывание сна — заменой снотвор ного содой.
В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения исте рических параличей, анестезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные рефлексы путем сочетания ин дифферентного светового или звукового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим то ком), вызывающим пассивно-оборонительную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истериче ским параличом удается вызвать условнорефлекторное движение парализованной конечности, то наступает вы здоровление от паралича. Аналогично, если удается вы звать условнорефлекторную реакцию на световой раз дражитель у больного с истерической слепотой, насту пает выздоровление от истерической слепоты и глухоты.
Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормаживания угнетенной функ ции.
Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения исте рических расстройств может найти применение, особен но в сочетании с терапией внушения, при лечении боль ных истерией. К сожалению, в литературе мы не нашли указаний на то, что после В. М. Бехтерева этот метод кем-либо применялся.
В 1953 г. польский физиолог Zbrozina показала, что если многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сиг нал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому Wolpe предположил, что если вызывать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, противоположное вызванно му раздражением электрическим током — противопо ложное тревоге.
Исходя из этого Wolpe предложил следующую мето дику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляются 2 электрода и подводится индукционный ток максимум в 6 в. Сила то ка регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово «спокойно» (calm yourself) тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Процедуру по вторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно, в течение 1—2 недель. Слово «Спокойно» для большин ства людей является естественным условнорефлекторным раздражителем. Здесь же условнорефлекторным воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.
В дни лечения не даются лекарства, тормозящие нервную систему, так как они, по мнению автора, за трудняют выработку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначаются стимуляторы, например декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой по ложительный эффект. Хорошие результаты мы наблюда ли при лечении этим методом больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а так же при купировании псевдоабстинентных кризов у нар комана.
Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторови чем, был применен Wolpe для лечения обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомне ниями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собира ется съесть что-то приятное. Это вызывало появление у нее навязчивых сомнений. Как только у больной возни кало представление о еде, она должна была поднять ру ку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод и, когда боль ная поднимала ее, включался ток от индукционной ка тушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока в 6 в). Руку предлагалось опустить, когда ток ста нет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 секунды. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов вообще их появление было заторможено. Нам удалось при помощи этого метода подавить навязчивые мудрствования у одной больной.
Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апоморфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном для лечения хронического алкоголизма, была с успехом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при психастении. Больной испытывал страх за здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры 3 (идентичной букве «3» по написанию) он должен был 3X13, т. е. 39 раз совершить сильные жевательные дви жения челюстями, не имея ничего во рту («раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо»). Гипноз и нарко суггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (Sol. Apomorphini hydrochlorici 1% 0,3 мл). Через 2 минуты после этого пред ложено мысленно представлять себе, что он совершает свои защитные жевательные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тош ноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра «3», предлагалось совершать жева тельные движения, причем говорилось, что сейчас его бу дет тошнить еще больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры «3» со здоровьем дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.
Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении неврозов в комплексе психоте рапевтического воздействия, в частности в сочетании с рациональной психотерапией, внушением, аутогенной тренировкой или лечением релаксацией по Джекобсону.
Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону
Впервые предложен Jacobson в Чикаго в 1922 г. и затем постепенно усовершенствован им.
Наблюдая за лицами, находящимися в состоянии ум ственного напряжения или душевного волнения, Jacobson подметил, что у них всегда имеется напряжение по перечнополосатых мышц, иначе говоря, умственному напряжению всегда сопутствует мышечное. Если же мышцы расслаблены (токи действия поперечнополоса тых мышц, например глаза, равны нулю), то всегда ока зывалось, что люди в это время находились в состоянии полного душевного покоя, ни о чем не думали и у них не возникало никаких представлений или эмоций. Отсю да родилась мысль прибегнуть к мышечному расслабле нию (релаксации) для борьбы с состояниями тревоги и эмоциональной напряженности, а также для предупреж дения их возникновения.
Jacobson полагал, что каждая область мозга функ ционирует в связи с периферическим нейро-мускулярным аппаратом, образуя церебро-нейро-мускулярный круг. Предлагаемый им метод влияет путем «расслабления периферической части этого круга» независимо от вну шения, самовнушения и других воздействий и потому является, по мнению указанного автора, методом «фи зиологической психотерапии». На физиологических осно вах релаксации мы останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки. Здесь мы коснемся лишь ее тех ники.
Техника релаксации по Джекобсону сводит ся к проведению систематического курса тренировки, ставящей целью научиться вызывать произвольное рас слабление поперечнополосатых мышц в покое (ослабле ние резидуального тонуса). Для этого рекомендуется проводить гимнастику, напоминающую упражнения ин дийских йогов по расслаблению мышц тела. Обучаю щемуся предлагается: 1) лечь на спину, согнуть руки в локтевых суставах и резко напрячь мышцы рук. Обра тить внимание на возникающее ощущение мышечного напряжения; 2) расслабить мышцы и дать рукам сво бодно упасть. Обратить внимание на возникающее мы шечное расслабление и так повторить напряжение и рас слабление мышц несколько раз; 3) сокращать бицепсы, напрягая их сначала сильно, потом все более и более слабо. Научиться осознавать слабые мышечные сокра щения и оставаться в состоянии полной неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами. Научиться достигать исчезновения самых легких степеней напряже ния бицепсов.
После этого проводятся упражнения, направленные на обучение расслаблению остальных поперечнополоса тых мышц-флексоров и экстензоров туловища, шеи, плечевого пояса и др., в последнюю очередь — мышц ли ца и глаз (отводят глаза в сторону и вызывают ощуще ние напряжения мышц), мышц гортани и языка, участ вующих в акте речи.
Второй этап обучения — «дифференцированная релак сация». Больной обучается сидя расслаблять мускула туру, не участвующую в поддержании тела в вертикаль ном положении, далее после специальных упражнений — расслаблять мышцы при письме и чтении, не участвую щие в этих актах. На третьем этапе больному предла гается в повседневной жизни замечать, напряжение каких мышц возникает у него при аффективных состоя ниях, от которых он желал бы избавиться (страх, тре вога, смущение); уменьшить, а затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций.
Сеансы обучения (обычно коллективные) проводятся врачом или инструктором 1—3 раза в неделю. Кроме того, самостоятельные сеансы проводятся 1-—2 раза в день по 30—60 минут каждый. Курс обучения занимает от нескольких месяцев до года и больше в зависимости от скорости усвоения новых навыков. Электромиография может облегчить тонкий контроль за достигнутыми ре зультатами.
Метод может быть использован в качестве симптома тического средства для борьбы с состояниями тревоги, страха у больных неврозами, в частности при неврозах внутренних органов, неврозе ожидания, неврозе страха, фобиях, а также для преодоления реакции смущения, препятствующей выполнению тех или иных действий. Удается с его помощью достигнуть и снижения артери ального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
Лечение по методу угашения
условной связи и методу форсированной тренировки
Своеобразной разновидностью лечения убеждением яв ляется метод, который может быть назван «лечение угашением условной связи» (А. М. Свядощ, 1959). Эмпи рически к нему давно прибегают врачи при лечении не которых фобий у детей. Метод основан на угашении ус ловного рефлекса благодаря развитию угасательного, а иногда и дифференцировочного торможения. При этом в качестве вспомогательного приема в процессе лечения прибегают также к механизму торможения условного рефлекса при помощи внешнего торможения.
Под угасательным понимается торможение, возникаю щее в тех случаях, когда условнорефлекторный раздра житель многократно не подкрепляется безусловнорефлекторным. При этом условный рефлекс угасает, по И. П. Павлову, тем быстрее, чем он моложе, менее укреплен и чем менее интенсивным был безусловный рефлекс, при помощи которого был образован условный. Угасание рефлекса обнаруживается не только на том условном рефлексе, который непосредственно подвергся процеду ре угашения (первично угашенный рефлекс), но и на других, не затронутых, так сказать, прямо этой процеду рой (вторично угашенные рефлексы), а при высших сте пенях угасания — даже на безусловных. Условные реф лексы второго порядка угасают скорее рефлексов первого порядка.
Обычно угашенные условные рефлексы, предоставлен ные самим себе, через тот или иной промежуток времени восстанавливаются, и лишь недавно образованные сла бые условные рефлексы после угашения могут не восстановиться. При лечении по описанному методу возник ший у больного патологический условный рефлекс уга шают многократным повторением сходных или более слабых условнорефлекторных раздражителей по сравне нию с теми, которые его первоначально вызвали. Изве стную роль может играть и наступающая в процессе лечения тренировка нервных процессов. Чаще всего та ким методом лечат фобии у детей, как в следующем наб людении.
Девочка 4 лет входила в кухню. В это время соседка, желая пошутить, надела на голову корзинку и, неожиданно повернувшись к девочке, громко зашипела. Девочка испугалась и убежала. С это го времени стала бояться корзинок, кошелок и сумок, соседки, а также боялась заходить в кухню. Особенно резкая пассивно-оборо нительная условнорефлекторная реакция наступала у нее при виде соседки в кухне или соседки с корзинкой. Угасить условный рефлекс путем обычного убеждения не удавалось.
Тогда девочке в ее комнате предложили поиграть в «папы-ма мы». «Ты будешь мама,— сказали ей,— вот здесь будет твой домик, а здесь мой... здесь будет магазин... мама покупает в магазине про дукты... (это будут деньги)... Возьми вот эти кубики (это будут продукты), отнеси их домой... А ты еще хлеба не купила, не купила картошки, капусты, моркови, как много продуктов тебе надо нести домой! Тебе не унести все их в руке. Вот я возьму себе продукты в корзиночку» (маленькую детскую корзиночку, имеющую весьма отдаленное сходство с той корзинкой, которой девочка была испу гана). Девочка смотрит на эту корзиночку с испугом и сторонится ее. Мимо нее несколько раз проносят игрушки в корзиночке и по казывают, как это удобно. Заинтересованная игрой, наконец, она сама берет эту корзиночку и кладет в нее «продукты». Увлечение игрой помогает ей подавить (по механизму отрицательной индук ции) легкое чувство страха, вызванное видом этой корзиночки (т. е. генерализовавшуюся условнорефлекторную пассивно оборони тельную реакцию). Далее она много раз берет в руки эту корзи ночку, при этом безусловнорефлекторного подкрепления пассивно-оборонительной реакции не происходит и условнорефлекторная реакция на корзиночку постепенно угасает, хотя еще остается на большую корзинку, соседку и кухню.
На следующий день во время игры берется корзиночка больших размеров, на следующий день — еще больших. Когда реакция на них угасает, тогда, наконец, берут ту корзинку, которая вызвала испуг ребенка, включают ее в игру и достигают угашения вызван ного ею условного рефлекса. Затем говорят ребенку о том, что кор зинку трудно нести в руке, и кладут ее на плечо, потом несут ее на голове, постепенно приближаясь к той ситуации с корзинкой, которая вызвала испуг. Потом предлагают ее нести ребенку на плече, на голове, наконец, шутя надевают себе эту корзинку на го лову так, как это было сделано соседкой, одновременно прибегая к внешнему торможению (разговоры о том, что это интересно, какая веселая игра...) для подав пения слабой условнорефлекторной реак ции страха, которая обычно при этом все же возникает. Постепенно достигают полного угашения и этой условнорефлекторной ре акции.
Угашение условного рефлекса на корзинку, надетую на голову, обычно ведет к устранению условного рефлекса и на остальные связанные с ней раздражители: кошелки, сумки, соседку в кухне (вторично угашенные рефлексы по И. П. Павлову).
Угасший условный рефлекс через некоторое время нередко вновь возобновляется (ребенок опять начинает побаиваться корзинки), хотя и в менее резкой форме, и лишь постепенно совершенно исчезает, не подвергаясь подкреплению.
При лечении по описанному методу ребенка, напри мер испугавшегося собаки, не следует сразу подводить к нему собаку даже после объяснения, что это для него не опасно. Лучше самой матери или воспитательнице погладить собаку, покормить ее, подвести к ней других, не пугающихся ее детей, прочитать рассказ о собаке, где нет никаких устрашающих моментов. Хорошие ре зультаты мы видели, когда с малышом, испугавшимся набросившейся на него черной собаки, играли в доми ки, которые должна была сторожить собака. Ставили «сторожа» — игрушечную белую собачку (сначала ма лыш и ее сторонился), затем игрушечную черную со бачку, постепенно угашая условнорефлекторную реак цию.
По этому же методу лечат страх засыпать одному в постели. Сначала ложатся в постель вместе с ребенком, следующий раз — подальше от него. Потом ложатся возле постели на стулья или кушетку. Затем сидят в комнате недалеко от постели ребенка. При страхе засы пать одному в комнате придвигают постель ребенка к двери, открытой в соседнюю комнату. Затем постель ре бенка постепенно отодвигают от двери, пока она не ста новится на свое место. Наконец, начинают постепенно прикрывать дверь в его комнату.
При лечении неврастенической рвоты, вызываемой, на пример, видом молока, мы получили положительные результаты, давая сначала холодный чай, кофе или во ду с молоком. Потом постепенно увеличивали количе ство молока и уменьшали количество чая, кофе или воды, переходя к чистому молоку. При угашении реакции на пенки молока давали их сначала в совершенно протер том (пропущенном через мелкое сито) виде, далее по степенно увеличивали размеры сита, через которое они пропускались.
Leonhard (1963) широко рекомендует этот метод для лечения таких фобий, как боязнь пространства, острых предметов, покраснения, загрязнения. С больным об суждается причина болезни и указывается, что он мо жет преодолеть страх путем тренировки — привыкания к тому, чего он боится. Курс тренировки должен быть ща дящим, систематичным и достаточно длительным. Так, например, больному со страхом одному идти по улице сначала в течение нескольких дней или недель предла гают ежедневно ходить по 1—2 часа с врачом или близ ким человеком. Первый день идут рядом, последующие дни все больше и больше увеличивают расстояние меж ду ними. При страхе высоких помещений вместе с боль ным входят в такое помещение, при клаустрофобии на ходятся с ним в закрытом помещении, при страхе острых предметов вместе с больным раскладывают вилки и ножи, постепенно приучая все это делать самому, при страхе загрязнения — выполнять действия, требующие соприкосновения с «грязью». При эрейтофобии много кратно ставят больного в ситуацию, обычно вызываю щую покраснение, например предлагают подходить к девушкам и спрашивать у них дорогу, просить продав щицу показать товар и отказаться от его покупки. При этом, как описывалось при рассмотрении аутогенной тре нировки, больной должен внушать себе, что «кровь уш ла к ногам». Курс тренировки занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и дает хорошие результа ты даже при фобиях многолетней давности.
При посещении клиники, руководимой проф. Leonhard (Берлин, 1967), нам продемонстрировали больную учительницу, длительно страдавшую страхом загрязнения мочой. В процессе психотерапии ей сначала поручили разливать мочу больных по бутылочкам, а когда она это освоила,— поливать руки чужой мочой и вытирать их о свой передник и, наконец, ложиться в ванну, в которую перед тем при ней лили мочу. Все это выполнялось ею беспрекословно. Лечение длилось 1'/г месяца Фобия была устранена.
Ученику 9-го класса, страдавшему заиканием, было запрещено разговаривать в классе в течение нескольких недель. Далее ему было разрешено самому просить слово и отвечать на уроках и, наконец, отвечать тогда, когда его вызовут. Кроме того, предлага лось ежедневно читать вслух по 2, а затем по 3—4 часа в день.
Bergman для угашения навязчивых мудрствований с успехом применяла отвлечение внимания (внешнее тор можение). Больной предлагалось, как только она почув ствует возможность появления навязчивой мысли, сразу чем-нибудь отвлечься. При этом совместно с врачом про-думывались отвлекающие занятия, к которым можно прибегнуть, если больная находится в комнате (начать читать книгу, что-то пришивать, убирать), если она в это время на кухне и т. д. После пяти недель лечения отвлечением навязчивые мысли у одного больного стали менее резкими и после 2 ½ месяцев лечения почти ис чезли. Можно с целью отвлечения вызывать и какие-ли бо приятные воспоминания.
Метод негативного воздействия
В 1928 г. Dunlop выдвинул парадоксальное положение, согласно которому от дурной привычки можно изба виться, если многократно сознательно повторять то при вычное действие, от которого хочешь освободиться, и предложил метод так называемого негативного воздей ствия.
Исходя из этого принципа Dunlop в 1942 г. опублико вал методику соответствующего лечения тиков, ночного недержания мочи, мастурбации и т. п. Основываясь на его работах, Wakeham (1930) для устранения привычной ошибки в исполнении «Toccata und Fuga in D-minor» Баха в течение 2 недель нарочно играл это место непра вильно, после чего смог легко избавиться от привычной ошибки. Он же за один сеанс почти полностью излечил женщину, которая, печатая на пишущей машинке, навяз чиво добавляла к концу слова первую букву этого сло ва (например, cityc вместо city). Во время сеанса ей бы ло предложено теперь сознательно при печатании до бавлять к концу каждого слова его первую букву. Ряд психологов провели эксперименты на обучавшихся ма шинописи. У них искусственно формировался неправиль ный навык, после чего он устранялся разными методами. Опыты подтвердили данные Dunlop и метод стал приме няться для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма, некоторых форм заикания и т. п. (Fishman, 1937; Frankl, 1948, 1966; М. Д. Танцюра, 1956; Lehner, 1960, и др.).
При многократном повторении навык или навязчивое действие, казалось, должны были бы еще больше закре питься, еще больше зафиксироваться. Чем же можно объяснить положительный эффект? Механизм лечебного действия при этом методе, как нам кажется, не всегда одинаков. Видимо, дело главным образом в том, что не желательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются больным автоматически, без активного контроля созна ния, поэтому при многократном автоматическом повто рении они не становятся реже или слабее и больной не в силах от них избавиться. Однако когда больной их сам многократно сознательно повторяет, они приобрета ют новое качество — движение протекает на другом, бо лее высоком, уровне, превращается в осмысленное дей ствие, которое подчиняется контролю сознания и может быть произвольно заторможено. В ряде случаев в до стижении терапевтического эффекта может играть роль наличие ультрапарадоксальной фазы, в связи с чем по ложительный раздражитель начинает вызывать отрица тельный эффект и наоборот. Подобный механизм наблю дается, вероятно, тогда, когда больной со страхом гло тания вызывает у себя представление: «Я не могу гло тать, комок в горле», и тогда оказывается в состоянии свободно проглотить пищу, или дает себе перед сном команду: «Не засыпать!» и засыпает. По мнению М. Д. Танцюры (1956), поскольку в основе навязчивых действий лежит образование патологического очага инертного возбуждения, при многократном повторении этих действий может наступить перенапряжение воз буждения в очаге с развитием в нем инертного торможе ния.
Техника лечения. Больному даются разъясне ния по поводу механизма имеющихся у него болезнен ных симптомов и обосновывается назначаемое лечение. Больного призывают активно участвовать в его прове дении. Возможны разные варианты лечебных приемов.
Первый вариант. Больному указывается, что врач проведет с ним ряд лечебных сеансов. Во время се ансов будет разговаривать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Как только у больного возникнет болезненный симптом (навязчивое движение, заикание), больной должен будет его тут же повторить 15—20 раз подряд (если заикающийся сказал «пппажалуйства»,— 15 раз повторить «пппажалуйства», обязательно заи каясь). Далее беседа с больным и наблюдение за его поведением продолжаются. Обращается внимание на то, чтобы больной повторил весь комплекс одновременно возникающих симптомов, например не только кивательные движения головой, но и напряжение мышц руки и поворот головы в сторону, если они совершаются одновременно.
Первые сеансы занимают около 30 минут, повторные— до часа. Частота сеансов 2—3 в неделю. При лечении навязчивых действий курс 10—20 сеансов, при лечении заикания — несколько месяцев.
Второй вариант (по М. Д. Танцюре). Больному предлагается дома 3—4 раза в день по нескольку минут производить движения, повторяющие болезненный симп том, или по 10—15 раз вызывать представления, усили вающие его. Так, например, больному с рвотой, возни кающей при попытке есть яблоки, 10 раз подряд нужно вызывать представления, что он ест яблоки и его тош нит; больному с навязчивым ритуалом прикосновения каждые 2 часа к полу предлагается прикасаться к полу каждые 10 минут, больному с эзофагоспазмом и страхом глотания — держать пищу во рту, стараться ее не гло тать и думать при этом, что она остановится в пищево де; больному с гиперкинезом головы — качать головой чаще, чем прежде; больному с бессонницей — прилечь в постель и стараться не засыпать, мысленно повторяя: «Не надо спать» (пример лечения приведен при описа нии невроза ожидания) и т. д.
Третий вариант. Этот вариант метода разрабо тал Frankl (1948, 1966), назвавший его парадоксальной интенцией (от лат. intentio — намерение). С больным проводят беседу, во время которой объясняют ему смысл лечения, например, рассказывают о заике, который не смог заикаться, когда ему пришлось исполнить роль заи ки на сцене; о больной, боящейся покраснеть в обществе и в то же время неспособной вызвать у себя покрасне ние, когда она этого хочет. Затем больному предлагают пытаться делать то, чего он боится, и стремятся при этом представлять это в несколько смешном свете, вы звать у больного насмешливое отношение к этому пред ложению. Так, например, больному кардиофобией со страхом ходьбы одному по улице («вдруг станет плохо с сердцем и никто не окажет помощи») Frankl говорил: «Постарайтесь теперь умирать каждый день 3 раза. Три раза в день вызывайте у себя паралич сердца и умирай те. Повторяйте: „Хочу умереть" и выходите при этом на улицу, чтобы умереть». Больному с инфарктофобией он сказал: «Попытайтесь тут же вызвать у себя инфаркт».
Больной, засмеявшись, ответил: «Пытаюсь, но не полу чается». Тогда Frankl предложил: «Делайте все возмож ное, чтобы 3 раза в день получать по инфаркту». Боль ному, в течение 20 лет страдавшему страхом стать го мосексуалистом с навязчивым желанием схватить муж чину за половые органы (из-за чего боялся ездить в от пуск, в командировку, быть в самолете), Gerz (сотруд ник Frankl) дал «совет» всех мужчин, которых он уви дит на улице, в автобусе, ресторане, хватать за половой орган. В ответ на это больной рассмеялся и вскоре пос ле этого избавился от страха. В кабине самолета он же пытался вызвать у себя чувство ужаса и «заставить» се бя хватать всех мужчин-пассажиров за половые орга ны — ни страх, ни навязчивое влечение не возникли. Удалось достигнуть полного выздоровления.
Применив этот метод, мы предложили больному сифилофобией «3 раза в день заражаться сифилисом», больному со страхом сойти с ума — «3 раза в день лю бым путем вызывать у себя сумасшествие», больному эрейтофобией — сказать себе: «хочу покраснеть, хочу за литься краской, сейчас подойду к девушкам (продавщи цам) и постараюсь залиться краской», и делать это, больной с неврозом страха — «делать все, чтобы бояться весь день, испытывать весь день ужас». Больной, стра дающей боязнью уколоть своего ребенка, рекомендовали «брать вилку и по 5 раз в день колоть ребенка в бедро» и добавили: «Пытайтесь это делать!» Когда при этом она брала вилку, то желание колоть ребенка не возни кало и вскоре страх угас.
Лежавшему у нас в клинике парикмахеру, боявшему ся, что при бритье «ответственного» клиента у него на чнет трястись рука и все окружающие это заметят, было предложено принести бритву и побрить врача в присут ствии других врачей. При этом предложено думать: «Сейчас я покажу ему, как у меня трясется рука, я по трясу рукой!» — и трясти бритвой перед лицом врача. Несмотря на повторные предложения «трясти ру кой», больной, смеясь, ответил, что «рука не трясется», и побрил безукоризненно.
Не у всех больных фобиями в равной мере приемлем этот метод. Так, один из больных кардиофобией, несмот ря на предложение 3 раза в день вызывать у себя «ин фаркт», все же не встал с постели из-за боязни умереть. Другой наш больной сифилофобией отказался применить этот метод, так как не мог себя заставить выпол нять требуемое («мысль о заражении была несносна»). У некоторых больных, особенно верящих в «физические» способы лечения, предложение применить указанный ме тод вызывает скептическое отношение, в связи с чем он оказывается для них малоподходящим. Хорошо, когда этот метод лечения назначается врачом, пользующимся большим авторитетом в глазах больного. Метод жела тельно сочетать с лечением убеждением и внушением наяву. Первое время для уменьшения страха могут быть назначены транквилизаторы (триоксазин, либриум, а также либриум с нозинаном или тофранилом). Курс ле чения составляет от 1—2 сеансов до нескольких месяцев. В последнем случае парадоксальная интенция может од новременно применяться с лечением по методу угашения условной связи.
Метод негативного воздействия может быть рекомен дован для лечения фобий, навязчивых состояний, тиков и заикания, связанного с боязнью речи.
Лечение катарзисом, психодрама по Морено
Лечение катарзисом — это лечение информацией, вызы вающей отреагирование переживаний в бодрствующем состоянии или сне — гипнотическом (гипнокатарзис) ли бо наркотическом (наркокатарзис).
По мнению Freud, в норме отреагирование пережива ний происходит во время сновидений. В пользу этого взгляда говорят приведенные выше данные о роли бы строго сна. «В случаях психической травмы,— писал Б. Н. Бирман,— в коре головного мозга образуется силь ный очаг возбуждения. В нормальных условиях этот очаг потухает или путем отлива энергии к подкорковым центрам (аффективный разряд), или путем иррадиации возбуждения по сочетательным путям (ассоциативное разрешение)». Принцип ликвидации очага возбуждения путем разряда его энергии (отреагирования) может быть использован с терапевтической целью. Фактически на нем основывается лечение катарзисом («очищением»), предложенное Janet, а затем Vocht и Brodmann. Термин «катарзис» происходит от греческого слова Katharsis — очищение и применялся еще Аристотелем в учении о трагедии. Трагедия, по мнению Аристотеля, вызывая страх, гнев, сострадание и пр., заставляет зрителя переживать эти чувства, тем самым как бы «очищая» его душевное состояние. Еще задолго до Аристотеля поня тие о катарзисе, как указывает Haisch, возникло у врачей-пифагорийцев, лечивших больных музыкой. Катарактическим методом первое время пользовались также Breuer и Freud (последний вскоре отказался от его при менения в связи с переходом к психоанализу).
При лечении катарзисом вызываются воспоминания о травмировавшем больного переживании и представля ется возможность «отреагировать» его. При этом дости гается ликвидация очага патологического инертного возбуждения путем разряда его энергии. По Gellhorn и Loofbourrow, в основе явлений катарзиса лежат интен сивные гипоталамо-кортикальные разряды, сменяющие ся периодом ослабления кортико-гипоталамического вза имодействия и, наконец, восстановлением нормальной возбудимости гипоталамуса, а также нормализацией гипоталамо-кортикальных взаимоотношений. Лечение про водится как в бодрствующем состоянии, так и в гипно тическом или наркотическом сне.
В бодрствующем состоянии во время беседы касают ся событий, травмировавших больного, дают ему воз можность подробно рассказать о них, что может вести к известному отреагированию этих переживаний и в после дующем к успокоению. Иногда, однако, наплыв воспоми наний может привести, наоборот, к оживлению психо травмирующих переживаний и временному усилению симптомов невроза.
При лечении катарзисом во время гипнотического сна больному либо лишь напоминают о психотравмирующих событиях и дают возможность проявиться возникшей эмоциональной реакции, либо прямо внушают, что сей час он перенесется в обстановку, вызвавшую его бо лезнь. «Вы еще раз переживете эти события и теперь от реагируйте их, после чего они для вас потеряют всякую значимость и вы будете избавлены от вашей болезни — говорят ему». Так, например, человеку, у которого по явился истерический гиперкинез после того, как он пере жил испуг и был свидетелем страшной сцены гибели лю дей во время бомбардировки, говорят: «Сейчас вы вспомните с исключительной яркостью все события этой сцены. Раздался сигнал воздушной тревоги... Вы выбе жали из вагона...» Если сон гипнотический с явлениями сомнамбулизма, то этих слов достаточно, и больной дальше сам разыгрывает бурную сцену, воспроизводя щую психотравмирующие переживания. Сцена эта со провождается тяжелым дыханием, стонами, слезами, экспрессивными, порой театрализованными жестами и длится несколько минут. Если она не заканчивается че рез 10—15 минут, врач приказывает больному резким, громким, внушающим тоном: «Спать, спать глубже... Это прошло, этого нет. Сейчас (называет нынешний год и число) вы совершенно спокойны» и, подождав 1—2 ми нуты, пока больной не успокоится, продолжает: «Теперь вы избавились от тяжелых переживаний военных лет. Клетки мозга освободились от возбуждения, вызванного этими переживаниями. События эти теперь для вас без различны (или „вы их забыли"). Вы совершенно спо койны. Избавились вы и от дрожания (или припадков или другого болезненного симптома). Теперь вы вновь такой, каким были до болезни, и всю жизнь будете здо ровы».
При лечении наркокатарзисом применяется описанная выше техника внушения в состоянии наркотического сна. При этом в отличие от лечения во время сна гипно тического обычно требуется в большей мере оживлять психотравмирующие события. Так, например, в приве денном выше наблюдении еще внушают: «Трещат зенит ки... Появился вражеский самолет... Свист бомбы...» и т. д.
Большое значение катарзису придается при лечении «психодрамой» по Moreno. При этом методе либо боль ные объединяются в специальные группы для того, что бы каждый из участников группы на сцене драматиче ски воспроизвел пережитое им психотравмировавшее со бытие и таким образом отреагировал его, либо с этой же целью присутствовал на постановке специальных лечеб ных пьес, в которых затрагиваются подобные пережива ния. Для этого Denes был организован специальный театр, в котором профессиональные актеры разыгрывали ряд одноактных пьес (например, «Психопат», «Невроз страха»). Широкого распространения методы эти не по лучили, хотя само по себе применение игровых методов психотерапии, очищенное от спекулятивных построений, и заслуживает внимания. Удачным примером такого применения является имаготерапия (от лат. imago — во ображение) по И. Е. Вольперту. Больному неврозом предлагается выбрать себе героя, которому он хотел бы подражать, и далее представлять себе, что он играет роль этого героя — вести себя так, как вел бы его герой в этой ситуации.
Во время среды 5 февраля 1936 г. при обсуждении экспериментальной фобии глубины у собаки, вызванной у нее в станке «истязанием» тормозного процесса (опы ты М. К. Петровой), И. П. Павлов отметил следующее: «Такая фобия может существовать месяц с лишним, ес ли вы за это время не ставите собаку в станок. Но если вы поставили собаку в станок, а в станке она быстро впадает в гипнотическое состояние, то довольно повто рить этот опыт 1—2 раза для того, чтобы фобия исчез ла... Дальше собака, на месяц переведенная в собачник, спит в собачнике, а сон — это торможение. Почему же сон ее не излечивает от фобии и почему особое значение торможение получает только в станке, когда там проис ходит тормозное, сонное гипнотическое состояние? Как это понять? Ясно, что когда собака в станке приходит в гипнотическое состояние, то возникающее торможение ассоциируется со всей обстановкой и встречается спе циально с тяжелым состоянием этого пункта. Тогда про исходит полезное между ними взаимодействие. Я думаю, что в этом вся соль и заключается. Требуется встреча этого общего торможения со специальным состоянием «больного пункта». Это, конечно, очень важный практи ческий факт. Когда в клинике торможение выступает в качестве лечебного средства, то, конечно, для анализа деталей это нужно учитывать»1.
Таким образом, по мнению И. П. Павлова, торможе ние, наступающее во время сна, иногда приводит к изле чению только в том случае, если в это время имеющийся «больной пункт» находится не в обычном, а «в специаль ном состоянии», если в это время к нему «прикасаются», вызывая в нем «тяжелое состояние». Что при этом про исходит в «больном пункте», каков механизм возникаю щего взаимодействия между ними, остается неясным. При лечении гипно- и наркокатарзисом возможно, что, помимо механизма отреагирования, играет роль и «встре ча общего торможения со специальным состоянием больного пункта».
В состоянии алкогольного опьянения у больных невро зами иногда спонтанно возникают наплывы воспоминаний о психотравмирующих событиях с бурной эмоцио нальной реакцией. Однако к выздоровлению это обычно не ведет. Видимо, одного «отреагирования» и «встречи торможения со специальным состоянием больного пунк та» в этих случаях недостаточно. Несомненно, что боль шую роль в достижении терапевтического эффекта игра ет сопутствующее лечению внушение — прямое и кос венное («после отреагирования болезненные симптомы исчезнут»).
Следует учесть, что у больных истерией истинной при чиной болезни, делающей истерический симптом «услов но приятным или желательным» и ведущей к его фикса ции, часто является не та психическая травма, которую больной считает причиной болезни (например, фронто вые переживания), а нынешняя, актуальная ситуация, порождающая «бегство в болезнь». Бурная же эмоцио нальная реакция при упоминании об этой мнимой при чине болезни носит театральный характер и должна как бы подчеркнуть, что заболевание вызвано именно ею, и тем самым вызвать к себе сочувствие и «оправдать» бо лезнь. Лечение таких больных проводится в соответст вии с общими принципами терапии истерии.
Лечение катарзисом очень широко применялось во время второй мировой войны под названием наркосинте за в английской и американской армиях и являлось офи циально признанным и рекомендованным методом лече ния «военных неврозов». И в мирное время метод этот может быть использован в сочетании с лечением убеж дением, внушением и каузальной терапией при истерии, неврозе навязчивых состояний, неврозе страха, а также неврастенических нарушениях функции внутренних ор ганов, т. е. в тех случаях, когда в генезе заболевания иг рают роль «неотреагированные» переживания.
Метод «интенсивного перевоспитания» по Венсану,
«внезапного нападения врасплох» по Кауфману
и «насильственных упражнений» по Кереру.
В начале первой мировой войны во всех воевавших стра нах для лечения больных с истерическими симптомами широко применялись «мягкие», «щадящие» физиотера певтические процедуры. Больных с истерическими пара личами лечили так же, как больных с органически обусловленными параличами — «нежными» физиотерапевти ческими процедурами, сочетая их с уговариванием боль ного, что ему «лучше», что болезнь его «проходит». Од нако тысячи этих больных месяцами лечились без эф фекта. Неуспех этих методов привел к поискам других способов лечения.
В 1916 г. во Франции Vincent предложил метод купи рования истерических симптомов за один сеанс — при помощи внушения в сочетании с действием сильной, бо левой дозы электрического тока и насильственными уп ражнениями. Он назвал его методом «интенсивного пе ревоспитания» (reeducation intensive) и полагал, что та ким путем можно заставить больного «отказаться» от своего истерического симптома.
В том же году аналогичный метод предложил Kaufmann в Германии и назвал его методом «внезапного на падения врасплох» (Überrümfelungmethode). При этом методе больному предварительно внушалось, что выздо ровление у него наступит сразу же, как только на него окажет «лечебное действие» электрический ток. Далее больного с истерическим симптомом (обычно истеричес ким параличом) укладывали на стол и внезапно ударя ли сильным электрическим током, вызывающим резкое болевое ощущение. В тот момент, когда больной был потрясен неожиданным ударом тока, повелительным то пом требовали, чтобы он начал двигать парализованной конечностью под команду врача, одновременно внушая, что он может это делать.
Первоначально для лечения Kaufmann применял си нусоидальный ток, однако после того, как в литературе появились сообщения о 10 смертельных исходах при ле чении по этому методу, синусоидальный ток был заме нен фарадическим. Смертельные исходы от применения его в литературе не описаны. Kaufmann считал свой ме тод противопоказанным по отношению к свежезаболевшим больным, поддающимся другим методам лечения, а также к истощенным и больным с вазомоторными рас стройствами.
Kehrer модифицировал метод Кауфмана, начиная се анс лечения не с вызывания «психического шока» боле выми дозами тока, а с выполнения активных движений подкоманду («насильственных упражнений» — Gewaltoder Zwangsexerzieren). И только в случае крайней не обходимости, подобно наезднику, прибегающему к шпорам, применялся болезненный гальванический ток. Основу лечения Kehrer усматривал во внушении, от нося за его счет действие электрического тока и «насильственных упражнений».
Фактически Vincent, Kaufmann и Kehrer исходили из ошибочной предпосылки, согласно которой больного с истерическим симптомом нужно «заставить отказаться от болезненных симптомов», сломив его «злую волю». Вся предлагаемая ими процедура нередко создавала у больных представление о том, что их болезнь рассмат ривается врачами как проявление недостаточного жела ния выздороветь. Мучительные болевые дозы электриче ского тока и «насильственные упражнения» при этом иногда расценивались больными как наказание и по рождали внутреннее сопротивление лечению, что в зна чительной мере снижало ценность указанных методов. Эффективность не всегда высока. Так, И. М. Фейгин из 8 больных с упорными истерическими моносимптомами, лечившихся по Кауфману—Кереру, достиг положитель ных результатов лишь у трех.
Горячими сторонниками указанных методов являются Е. Kretschmer (1949) и W. Kretschmer (1959). Первый предложил называть их протрептикой (от греч. protreро — вести вперед коня под уздцы) и отнести к ней все методы лечения, основанные на сильных сенсорных и словесных раздражениях, вызывающих у больного не приятный аффект и сразу же купирующих невротиче ский симптом.
В основе действия, по Е. Kretschmer, лежит прими тивная реакция, которая избавляет от невротического симптома и переводит «онтогенетически древнюю гипобулическую» реакцию в волевую. Отсюда, по его мнению, для лечения истерических моносимптомов («конверсионной истерии») рекомендуются методы, на поминающие дрессировку животных — резкое болевое воздействие, команда, насильственные упражнения по Кауфману — Кереру. Возможно, что возникающий при этих методах лечебный эффект объясняется возникнове нием «сильной волны возбуждения», идущей из подкор ки и ведущей, по И. П. Павлову, к «смыванию тормоз ных пунктов», лежащих в основе истерических симпто мов.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
При неврозах какой-либо специальной диеты не требует ся. Рекомендуется пища, соответствующая вкусу боль ного. Очень важно, чтобы больные получали достаточное количество полноценной пищи, богатой витаминами. Усиленное питание, если оно не противопоказано по ка ким-либо причинам, например из-за нарушения обмена веществ, обычно улучшает физическое состояние боль ного и благотворно сказывается на состоянии его нерв ной системы.
Это дало основание некоторым авторам, например Weir-Mitschell, рекомендовать усиленное питание (от кармливание) в качестве важного элемента терапии. Однако при этом лечение давало эффект лишь в соче тании с терапией убеждением и внушением, а также изо ляцией больного от домашней среды.
Dubois при лечении больных убеждением также широ ко применял диетотерапию, в частности молочную диету. Она входила как элемент в систему лечения убеждени ем и внушением (см. приведенные выше примеры Dubois). Dejerine и Gaukler при этом назначали больному первоначально по стакану молока каждый час 12 раз в день, постепенно повышая дозу, и через неделю дохо дили до 4—5 л молока в день, удерживаясь на этом ко личестве в течение нескольких недель. Больные быстро значительно прибавляли в весе. Некоторые авторы ши роко пользовались назначением молочной диеты в тече ние лишь первых 6 дней лечения. Усиленное питание особенно показано при лечении истощенных больных с неврозами.
Диетотерапия играет важную вспомогательную роль при лечении больных неврозами. Она может являться существенным элементом в системе лечения больного психотерапией и сочетаться с соответствующим косвен ным внушением и убеждением. Так, например, назначая истощенному больному курс усиленного потребления фруктов (винограда, яблок, апельсинов и лимонов), очень важно убеждать больного и внушать ему, что именно данный курс для него полезен, подробно описать его лечебное действие, детально указать, как должна проводиться диета. Назначая лечение виноградом, нуж но описать его действие и указать: «Есть первый раз по 100 г винограда 8 раз в день, начиная с 8 часов утра, каждые 2 часа и увеличивать дозу каждый день на 25 г на прием, дойдя до 400 г на прием и т. д. При этом указывают больному, что тревожащие его нарушения со стороны нервной системы полностью прекратятся».
Откармливание в качестве основного метода лечения рекомендуется Leonhard (1963) при anorexia nervosa, в частности при юношеском исхудании. Больного помеща ют в стационар и указывают, что в течение первой неде ли ему дадут возможность постепенно привыкнуть к упо треблению нормальных количеств пищи, после чего ему будут давать есть столько, сколько здоровым людям. Медицинской сестре поручается в случае отказа боль ного съесть необходимое количество кормить его с ло жечки, насильно и в крайнем случае прибегать к угрозе кормления через зонд. Разрешается есть не спеша. Иног да одно кормление длится до 2 часов и пищу за это время подогревают. Не разрешается оставлять что-либо несъеденным на тарелке. Со 2—3-го дня обычно доста точно одного присутствия сестры, чтобы больной ел. Со 2-й недели лечения больной начинает съедать обычную порцию здорового человека. Тогда контроль за едой ос лабляется и через 2—3 недели пребывания в стационаре больной выписывается. Ему разрешается есть, сколько он захочет, но предлагается следить за весом и каждые 2 недели показываться врачу. Одна из больных Leon-hard, девочка 14 лет, весившая при росте 160 см 31 кг, после 3 месяцев лечения стала весить 49 кг. Проведен ное до того лечение преднизоном, инсулином, витамина ми, пепсином и т. п. эффекта не давало.
Сочетание диетотерапии с лечением внушением и убе ждением в той или иной мере с успехом может быть при менено при лечении всех форм неврозов, особенно исте рии и неврастении, в частности в тех случаях, когда у больных имеются диспепсические нарушения условно-рефлекторного генеза.
ЛЕЧЕНИЕ ОТДЫХОМ И ПОКОЕМ.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Отдых и покой наряду с достаточным естественным сном являются ценными терапевтическими средствами при ле чении неврозов, ведут к восстановлению силы нервных процессов и являются одним из основных методов при лечении неврастении и шоковых неврозов. При других неврозах отдых и покой представляют собой ценные вспомогательные средства. Они улучшают общее состо яние больного, однако часто оказываются недостаточны ми для наступления выздоровления, если не сочетаются с теми или иными видами психотерапии.
Лечение отдыхом и покоем нередко ведет к ухудшению состояния больных неврозами, так как привычная обста новка труда отвлекает их от болезненных переживаний. Некоторые больные отмечают, что, когда им предостав ляют отдых и покой и они остаются «наедине со своими мыслями», состояние их ухудшается.
Сказанное по поводу лечения отдыхом и покоем от носится и к санаторно-курортному лечению. В тех слу чаях, когда пребывание на курорте или в санатории вре менно удаляет больного от действия психотравмирующих раздражителей (например, выводит из тяжелой семейной обстановки), а также порождает у больного новые интересы в связи с пребыванием в новой обста новке, может наступить значительное улучшение или полное прекращение болезненных симптомов. Однако они обычно возобновляются, как только больной воз вращается в старую психотравмирующую ситуацию. Са наторно-курортное лечение приносит особенно большую пользу больным неврозами, если до него эффективно применялись другие методы, главным образом психоте рапия и достигнуто либо устранение болезненных симп томов, либо прекращение действия психотравмирующих раздражителей, либо изменение отношения больного к этим раздражителям. Тогда пребывание в санатории или на курорте для улучшения общего состояния больного и закрепления достигнутых терапевтических результатов весьма эффективно.
Больные неврозами (включая астенические состояния соматогенного генеза — А. С), судя по отчетным дан ным некоторых курортов, составляют до 30—40% обще го числа больных (Н. С. Четвериков), пользующихся са наторным лечением. По Л. Н. Канавец, процент больных с ведущим диагнозом невроза на некоторых курортах даже превышает 40.
Однако санаторно-курортное лечение дает эффект не при всех формах неврозов в равной мере. Оно не пока зано, как мы увидим, при истерических моносимптомах, например истерических параличах. При неврозе навяз чивых состояний, психастении и неврозе страха оно, с одной стороны, может устранять сопутствующую основ ному заболеванию астению, тем самым способствуя улуч шению общего самочувствия и некоторому уменьшению навязчивости и страхов, с другой — иногда приводить к их усилению, если больной ничем не занят, ничем не от влечен от болезненных переживаний. К полной ликвида ции навязчивости или страха оно обычно не ведет.
В основном на курортах лечатся больные неврастени ей, включая так называемые неврозы внутренних орга нов и половой сферы, а также больные с астеническими состояниями соматогенного генеза. Главную роль тут иг рают отдых и общеукрепляющее действие достаточного сна, регулярного питания, климатических и бальнеоло гических факторов, а также психотерапевтическое воз действие новой ситуации и различных процедур. Поэто му оказалось, что лечение неврозов может быть с успе хом проведено в домах отдыха и санаториях как на ме стных, так и на южных курортах.
Приходится учитывать, что в жаркое время года на юг нельзя посылать больных неврозами, которые плохо переносят жару.
При посылке больных на отдаленные от места житель ства курорты нельзя игнорировать, как отмечает П. М. Поспелов, и возможное отрицательное влияние на их ор ганизм разницы поясов времени, влажности и баромет рического давления. «Больной организм, вырванный из привычных для него климатических условий,— пишет он,— вынужден в течение ряда дней адаптироваться к новым условиям, что часто приводит к обострению пато логического процесса. По возвращении с курорта орга низм вынужден приспосабливаться к прежним, ставши ми для него новыми, условиям внешней среды. Все это может значительно снизить эффективность лечения на курортах, отдаленных от места жительства».
В достижении терапевтического эффекта большое зна чение имеет сама организация санаторно-курортного ле чения, а также отношения, складывающиеся на курорте между больным и окружающими. Переживания, порож дающие положительные эмоции (например, чувство ра дости, интереса) оказывают благотворное действие и, наоборот, порождающие чувство досады, скуки — небла готворное влияние на течение болезни. Пребывание в санатории или на курорте открывает широкие возмож ности проведения психотерапии.
В первые дни пребывания на курорте обычно реко мендуется предоставлять больному максимальный отдых и лишь после этого вовлекать его в активную жизнь са натория.
Из климатотерапевтических процедур широко приме няются воздушные и солнечные ванны.
Благоприятное влияние на больных неврастенией оказывает сон на берегу моря на открытом воздухе. В ле чебном действии при этом играет роль вдыхание чистого морского воздуха, содержащего кальций, магний, бром, йод, фосфор и другие элементы, а также ионизация воз духа в результате распыления морской воды и повышен ное содержание озона, особенно ночью (Б. В. Лихтерман и Б. Ф. Зимовский). Чем более резко выражена ас тения, тем менее интенсивными должны быть применяе мые климатические факторы. Так, по Л. И. Канавец, при гипертонической форме неврастении рекомендуются сол нечные (от 5 до 30—40 калорий) и воздушные ванны при температуре не ниже 18° продолжительностью от 20 ми нут до 1 ½ часов, купания в море или пресных водоемах от 5 до 15 минут при температуре не менее 17°. При ги-постенической форме неврастении солнечные ванны не рекомендуются: показаны только воздушные ванны (же лательно с рассеянной солнечной радиацией) 5—30 ми нут при температуре воздуха не ниже 20°, морские ван ны с переходом от окунания к купанию в море до 5—7 минут при температуре воды не ниже 20°.
При назначении бальнеологических процедур больным неврозами важно учитывать, что сероводородные и ра доновые ванны оказывают в основном успокаивающее действие на высшую нервную деятельность, снижают нервную возбудимость, углекислые же ванны (напри мер, нарзанные), наоборот, обладают свойством усили вать процессы возбуждения, оказывают тонизирующее влияние.
По Л. Н. Канавец, при гиперстенической форме невра стении, особенно при наличии сопутствующих невроло гических болей, рекомендуются радоновые ванны кон центрации 100—150 единиц Махе, температуры 37—35° и продолжительностью от 10 до 15—20 минут 3—4 раза в неделю, 14—16 на курс лечения, а при наличии сопут ствующих вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные ванны (концентрация H2S 100 мг/л, на курс 12—14 процедур).
При переходной форме неврастении и невротических реакциях после 2—3 вступительных пресных ванн назна чают ванны: хвойные (10—12 процедур на курс лече ния), радоновые (концентрация 100 единиц Махе при со путствующих болях, на курс 10—12 процедур), сероводо родные (концентрация H2S 50—100 мг/л при сопутству ющих вегетативно-сосудистых нарушениях).
При гипостенической форме неврастении показаны хвойные ванны, при сопутствующих невралгических бо лях— радоновые (концентрация до 100 единиц Махе, на курс не более 10 процедур), преобладании вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные (концентрация H2S не выше 50 мг/л, на курс 8—10 процедур), вялым, несколько заторможенным больным — углекислые (на курс 8—10 процедур). Максимальный терапевтический эффект нередко наступает не сразу, а лишь через 1 — 1 ½ месяца после лечения.
Учитывая, что радоновые ванны оказывают, хотя и весьма слабое, кратковременное, но все же радиоактив ное действие, назначать их следует с осторожностью, особенно при соматогенных астенических состояниях. Беременным женщинам, детям, лицам с лейкопенией, а также больным стенокардией они противопоказаны.
При санаторно-курортном лечении больных гиперстенической формой неврастении наилучший эффект дает сочетание воздушных ванн, солнечных облучений и ак тивных движений (гребля, прогулки, физические упраж нения), у больных гипостенической формой — «верандное лечение», т. е. длительное, спокойное лежание на открытых верандах в одежде, а зимой в мешках. А. В. Гервер при лечении углекислыми (нарзанными) ваннами в Кисловодске больных возбудимой — «эретической» — формой невроза наблюдал ухудшение у 32%, состояние без перемен — у 39% и улучшение — лишь у 29% больных. При лечении тормозной («торпидной») формой улучшение наступило у 86%.
Больным неврастенией показано пребывание в домах отдыха и на курортах не только в теплый сезон, но и в зимнее время года, особенно в средней полосе России (Подмосковье, Карельский перешеек, Прибалтика и др.). Пребывание на зимних горных курортах у больных нев розами нередко вызывает обострение симптоматики в течение первых 2—3 недель (Königstein), поэтому направ лять их на лечение на эти курорты менее чем на 3—4 не дели нецелесообразно.
Различные «мягкие» электропроцедуры при лечении неврозов не имеют самостоятельного значения. Они мо гут быть использованы при лечении косвенным внуше нием или другими видами психотерапии в качестве вспо могательного средства или как симптоматические сред ства. Так, при астенических и депрессивных состояниях могут быть рекомендованы и общие световые ванны, об щая дарсонвализация. В качестве электросуггестивных процедур при лечении истерии могут быть применены статический душ и гальванизация воротниковой зоны.
Лечебная физическая культура — лечебная гимнасти ка, утренняя гигиеническая гимнастика, пешеходные прогулки, плаванье, игры могут найти широкое приме нение при неврозах. Особенно в комплексе психотера певтического воздействия.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ
Медикаментозные вещества являются важным вспомо гательным средством при лечении неврозов психотера пией и всегда применяются в сочетании с ней. Большое значение они имеют при лечении астении и эмоциональ ных расстройств (страх, тревога) соматогенного генеза, способствующих возникновению невроза.
Оценка эффективности фармакологического действия медикаментозных веществ при неврозах иногда весьма затруднительна, так как применение плацебо даже по двойному слепому методу (когда ни врач, ни больной не знает, дается больному лекарственное вещество или пла цебо), как указывалось, дает хороший терапевтический эффект у 20—40% больных неврозами благодаря сопут ствующему внушению, спонтанно наступившему во вре мя лечения изменению отношения больного к психотравмирующей ситуации или ее разрядке и тому подобным причинам.
При лечении больных неврозами следует учитывать возможность возникновения привычки к употреблению тех или иных медикаментов, например анальгетиков, снотворных, нейролептиков, стимуляторов, а иногда и развития токсикомании, т. е. патологического влечения к их применению (привыкания). Некоторым больным с ипохондрической установкой, а также страдающим ис терией в то время, когда выход из психотравмирующей ситуации ими не найден, нередко «не помогают» любые медикаментозные средства и лечебные мероприятия. Последние либо кратковременно и незначительно улуч шают самочувствие больного, либо совсем не дают по ложительного эффекта, а лишь ухудшают самочувствие. При лечении больных неврозами в этих случаях решаю щая роль принадлежит психотерапии.
Исследования И. П. Павлова и его учеников показали, что мощными средствами лечения экспериментальных неврозов у животных, помимо отдыха и тренировки, мо гут являться лекарственные вещества и в первую оче редь препараты брома и кофеина. «Бром,— писал И. П. Павлов,— имеет специальное отношение не к раз дражительному процессу, его снижая, как обычно при нималось, а к тормозному, его усиливая, его тонизируя. Он оказался могущественным регулятором и восстано вителем нарушений нервной деятельности, но при непре менном и существеннейшем условии соответственной и точной дозировки его по типам и состояниям нервной си стемы. При сильном типе и при достаточно еще сильном состоянии надо употреблять на собаках большие дозы, до 2—5 г в сутки, а при слабых обязательно спускаться до сантиграммов и даже миллиграммов. Такое бромирование в течение недели—двух иногда уже бывало до статочно для радикального излечения хронического экс периментального невроза». Однако в случаях изолиро ванного заболевания пунктов, как указывал И. П. Пав лов, бром оказывался недействительным.
Работы М. К. Петровой и многих других исследовате лей показали, что бром способствует концентрации тор мозного процесса. В связи с этим он вторично, по меха низму положительной индукции, способствует усилению и концентрации возбудительного процесса. Действие брома зависит от концентрации его в крови. После пре кращения приема брома он первоначально, как показа ли исследования М. А. Усиевича и Л. М. Георгиевой, выделяется из организма довольно быстро; далее выде ление его растягивается на несколько недель. Выделе ние брома зависит от имеющегося в организме количества хлористого натрия. Если количество его в организ ме увеличивается, усиливается выделение с мочой вме сте с поваренной солью и брома, и наоборот. Поэтому малосолевая или бессолевая диета способствует замед лению выделения брома из организма.
При лечении больных неврастенией хорошие резуль таты наблюдали Б. Н. Бирман и В. А. Зигель при строго индивидуализированном подборе дозировки брома: для некоторых больных оказались оптимальными малые до зы брома (0,25—0,5% растворы), для других — сред ние дозы (1—2% растворы). С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский рекомендуют назначать больным гипер-стенической формой неврастении бромистый натрий при мерно от 0,5 до I г в сутки. Оптимальной считается та доза, которая снижает количество многословных речевых реакций при словесном эксперименте. Б. Н. Бирман при лечении больных неврастенией с успехом применял так же комбинированное лечение бромом и кофеином.
В. М. Шпак предлагает для подбора индивидуальной дозы на значать бром и кофеин в виде микстуры по 1 столовой ложке 4 раза в день, при этом первые 5 дней давать малые дозы брома и кофеина и далее каждые 5 дней дозу увеличивать. Оптимальной следует считать дозу, которая вызовет улучшение состояния, и да вать ее 1—2 месяца. Дозировка: бромистого натрия 0,2 г, далее 0,4, 1, 2, 3, 4, 5 и 20 г, кофеин-безоат натрия 0,02 г, далее 0,1, 0,5, 1, 2, 3, 4 и 8 г, воды дистиллированной 300 мл. Таким образом, пер вую пятидневку больной получает на прием брома 0,01 г, и кофеи на 0,001 г; далее доза может быть постепенно увеличена до 0,5 г брома и 0,4 г кофеина на прием.
Много ценного для лечения неврозов дало открытие психотропных фармакологических средств. В настоящее время число их превышает 500 и все продолжает увели чиваться. Почти все они в той или иной мере использо вались для лечения неврозов, поэтому число работ на данную тему чрезвычайно возросло (часть этих работ носит рекламный характер).
Из психотропных медикаментов в терапии неврозов шире всего стали применяться транквилизаторы, нейро лептики, антидепрессанты и стимуляторы.
Транквилизаторы («успокоители»), или атарактики (от лат. ataraxia — невозмутимость духа, душевный покой), характеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напряженность, чувство тревоги, страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более доступным психотерапии. Обладают эти средства также легким гипотензивным свойством и уси ливают действие снотворных, а также облегчают наступ ление сна и делают его более глубоким и продолжитель ным, способствуя восстановлению сил больного.
К транквилизаторам относятся мепротан (он же андаксин — Венгрия, мепробамат, экванил, мильтаун), триоксазин (Венгрия), либриум (Англия, США, ФРГ, он же элиниум—Польша), френквел (США, Франция, Ита лия), амизил (СССР), он же суватил (США, Англия), паразан (Бельгия, Франция), ковантин (Австрия, Фран ция), суврен (США), костин (США), валиум (Франция, он же седуксен — Венгрия), эзукос и др. По химическо му строению они отличаются друг от друга, однако по своему действию весьма близки. Противопоказаний к применению не имеют и почти не вызывают побочных явлений, за исключением мепротана, френквела и либ-риума, при которых изредка наблюдаются аллергичес кие реакции, и обливона, вызывающего снижение коли чества сахара в крови.
В больших дозах транквилизаторы могут первое время вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, лег кой тошноты. В дальнейшем явления эти проходят. В некоторых случаях отмечается появление сухости во рту, которая исчезает с уменьшением дозы. В общем препараты эти не нарушают работоспособности. В лите ратуре имеются указания на то, что лишь к андаксину и либриуму возможно привыкание. Применение психотроп ных средств, в том числе транквилизаторов, в первые 3 месяца беременности нежелательно ввиду еще недоста точной их изученности и возможного влияния на заро дыш. Поскольку транквилизаторы снижают активность внимания и замедляют время реакции, назначать их во дителям транспорта следует с большой осторожностью.
Мы в нашей практике чаще всего применяли андаксин, триоксазин, либриум и эзукос. Первый назначается / в таблетках по 0,2 г 1—-2 таблетки 3—4 раза в день, обычно в течение нескольких недель. В случае необхо димости доза может быть увеличена до 2—3 г, т. е. 10—-15 таблеток в сутки. Препарат хорошо переносится и может даваться под наблюдением врача в течение не скольких месяцев. При прекращении лечения дозу умень шают постепенно. Триоксазин назначается аналогичным образом в таблетках по 0,3 г; максимальная суточная доза 3 г. Большинство наших больных, применявших оба препарата, отдавало предпочтение андаксину, отме чая, что он оказывает более сильное успокаивающее и снотворное действие, чем триоксазин, не вызывая при этом никаких неприятных ощущений.
Андаксин в отличие от триоксазина является миорелаксантом центрального действия. Он вызывает легкое расслабление поперечнополосатых мышц, блокируя вставочные нейроны спинного мозга, таламуса и гипота ламуса. Полагают, что андаксин снижает возбудимость зрительного бугра, в который поступают экстеро- и интероцептивные импульсы, и благодаря этому оказывает влияние на эмоциональную сферу; угнетает лимбическую систему (миндалины); на вегетативные центры и ретикулярную формацию заметного действия не ока зывает.
Близкое к андаксину, но более выраженное седативное действие оказывает либриум (элениум) и валиум (се дуксен). Они назначаются, начиная от 1 таблетки ли бриума (10 мг) или валиума (5 мг). Ежедневно дозу по вышают на 1—2 таблетки и дают в среднем 30—100 мг либриума или 15—50 мг валиума. Описано применение либриума в дозах до 800 мг в сутки, однако при лечении неврозов нередко достаточно 10—30 мг в сутки. Оба препарата оказывают, помимо всего, противосудорожное действие и в дозе 1 мг/кг (для либриума) снижают ча стоту припадков, в том числе малых, примерно у 50% больных эпилепсией. Хронические заболевания печени не являются противопоказанием к применению этих препа ратов. Либриум плохо сочетается с барбитуратами (лю миналом и др.), а также алкоголем. Иногда, по данным М. Ш. Вольфа, он вызывает, особенно у женщин старше 45 лет, астению с адинамией, дизартрию, нарушения сна и дизурические явления в первые дни приема даже в до зах 5—20 мг в сутки, поэтому перед сном желательно его не назначать. Осложнения эти держатся до 5—15 дней после отмены препарата. Изредка нарушается менструальный цикл.
Эзукос (Бельгия, Dixysazine) по действию лежит меж ду мепробаматом (андаксином) и нозинаном. Сомати ческих противопоказаний не имеет. Экстрапирамидные расстройства возникают редко и бывают слабо выраже ны. Суточная доза для взрослого 25—75 мг (при дозе свыше 50 мг применять с осторожностью, хотя некото рые авторы давали до 300 мг препарата в сутки). При первом приеме для выяснения индивидуальной чувстви тельности желательно назначение малой дозы (12,5 мг) один раз в сутки. Детям от 1 года до 5 лет рекомендует ся 5—15 мг, от 5 до 12 лет— 10—30 мг в сутки (1 мг на 1 кг веса), старше 12 лет — доза взрослого. Как показа ли наблюдения, сделанные в нашей клинике (М. Г. Шиналиев), препарат уменьшает чувство тревоги и улучша ет сон. Побочных явлений нами не наблюдалось.
Суточные дозы: френквела 20—300 мг, амизила 1 — 10 мг, ковантина 50—400 мг, ностина 450—1200 мг, обливона 250—500 мг, листика 200—800 мг.
Применение транквилизаторов в качестве симптомати ческого средства показано в тех случаях, когда неврозы протекают с чувством тревоги, эмоциональной напря женности, нарушением сна или легкой депрессией. Эти препараты с успехом могут быть применены при невра стении (гиперстенической форме), истерии, шоковом не врозе (неврозе испуга), неврозе ожидания страха (боль шие дозы), фобиях. Надо сказать, что при неврозе стра ха и тяжелых криптогенных фобиях они обычно полно стью не устраняют страх, а лишь уменьшают его и дела ют больного более доступным психотерапии.
Ряд зарубежных авторов отмечают, что при лечении навязчивых состояний, в том числе фобий, особенно эффективен либриум. Некоторыми авторами это не под тверждается. По нашим наблюдениям, либриум эффек тивен при состояниях тревоги, навязчивостях и невроти ческих депрессиях. Л. И. Головань наблюдал хорошие результаты от его применения при лечении явлений на вязчивости у больных шизофренией. Больные получали курс лечения либриумом перорально, начиная с 10 мг 2—3 раза в день с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 7—12 дней до 80—120 мг (в некоторых случаях до 150—200 мг). Лечение максимальными доза ми проводилось от 4 до 6 недель с последующим посте пенным снижением. Полный курс лечения продолжался от 4 до 12 недель. По окончании курса большинство больных находилось на поддерживающей терапии либ риумом (20—40 мг в сутки).
Триоксазин показан при ангионеврозах, либриум — при диэнцефальных кризах и ejaculatio praecox (10— 30 мг в сутки), амизил — при навязчивых состояниях.
Навряд ли найдется медикамент из группы транкви лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70—80% больных неврозами, в том числе страдающих тяжелыми фобиями. Однако одно применение этих медикаментов при всей их ценности са мо по себе в огромном большинстве случаев недостаточ но для достижения выздоровления, если при этом не применяется психотерапия. В качестве вспомогательного средства, облегчающего ее проведение, во многих слу чаях роль их неоценима. Высока их эффективность так же при лечении неврозоподобных состояний соматоген ного генеза, сочетающемся с терапией основного заболе вания.
Более сильное успокаивающее действие, чем транкви лизаторы, оказывают нейролептики. Из них чаще всего для лечения неврозов применяются производные фенотиазина — аминазин (он же хлорпромазин, ларгактил, мегафен, плегомазин) и, реже, стелазин (Англия, США), нозинан (Франция, Бельгия, Италия), алкалоид раувольфии, резерпин (он же серпазил), тиоридазин (мелерил — Латинская Америка, меллерил — Швейцария, меллериал — Бельгия, мелларил — Канада, сонапакс — Польша). В основном они используются в психиатриче ской практике для лечения шизофрении и других психо зов (длительное курсовое лечение большими дозами).
Аминазин является сильным седативным средством. Он оказывает тормозящее влияние на ретикулярную формацию и обладает адренолитическими свойствами. Ослабляет силу раздражительного процесса и усиливает различные виды торможения, потенцирует действие сно-1ворных, понижает артериальное давление и температу ру тела, дает противорвотный эффект. Однако после его приема нередко отмечаются побочные явления — сердце биение, сухость во рту, ощущение физической слабости, вялости. Это может привести к ухудшению самочувствия и при недостаточном знакомстве с действием препара та — к отказу от лечения. Кроме того, он имеет ряд про тивопоказаний к применению (болезни печени, почек, выраженная гипотония, склонность к тромбоэмболическим заболеваниям). При длительном приеме больших доз могут возникнуть явления общей скованности — паркинсонизма (исчезают с уменьшением дозы), а так же изредка депрессия (аминазиновая), аменорея.
В психиатрической практике при лечении, например, шизофрении аминазин применяется месяцами по 300— 800 мг в сутки и выше. При этом у больных в первую очередь исчезает двигательное возбуждение, далее эмо циональная напряженность, в последнюю очередь нару шения мышления, в частности бредовые идеи. Приме нять аминазин в таких больших дозах можно лишь пос ле тщательного знакомства с инструкцией.
Для общеуспокаивающего действия при лечении нев розов аминазин чаще всего применяют в малых дозах — 25—50 мг 2 раза в день (после еды) в течение 10—15 дней. Одновременно с аминазином могут назначаться препараты брома, глюкозы, витамины. При упорной не врастенической бессоннице, не поддающейся другим ме тодам лечения, показано применение на ночь малых доз аминазина (50—100 мг) в сочетании с барбитуратами (амитал-натрием, мединалом в дозе 0,2—0,3 мг). Т. А. Невзорова рекомендует в этих случаях сочетание аминазина (25—50 мг) внутрь с димедролом по 0,05— 0,1 г на ночь (димедрол предотвращает развитие аллер гических реакций).
При астенических, ипохондрических и депрессивных состояниях у больных неврозами аминазин не показан, так как усиливает мышечную слабость, вызывает непри ятные ощущения и не улучшает настроения. Дачей ами назина (в течение 1—4 недель внутримышечно), особен но в сочетании с внушением, иногда удается устранить истерические гиперкинезы, припадки, рвоту; при этом большую роль играет сопутствующая лечению психоте рапия.
После купирования истерического симптома, особен но если больной не нашел выхода из психотравмирующей ситуации, нередко возникает чувство тревоги, напряженности, а иногда рецидив старого или новое проявление болезни. Это, как показывают наши наблю дения, может быть предотвращено дачей аминазина или транквилизаторов за несколько дней до, либо сразу же после устранения истерического симптома.
Курсовое лечение аминазином (2—3 недели по 200— 300 мг в сутки) в сочетании с психотерапевтическим воздействием может быть рекомендовано при лечении истерических психозов. Г. В. Морозов наблюдал поло жительные результаты курсового лечения аминазином истерического ступора, протекающего с явлениями симпатикотонии и частыми десинхронизированными колеба ниями на электроэнцефалограмме. При ступоре же с медленной фоновой электрической активностью мозга и выраженной ваготонией курсовое лечение аминазином оказывалось менее эффективным.
Фобии физиогенного генеза, в частности, являющиеся симптомом гипертонической болезни, неплохо поддают ся лечению аминазином (резерпином), а также транк вилизаторами. Тяжелые навязчивые состояния, включая криптогенные фобии и затяжные неврозы страха, в боль шинстве случаев не исчезают даже при даче больших доз аминазина (300—800 мг в сутки в течение 2—4 ме сяцев). Отмечается лишь временное уменьшение чувства напряженности и в связи с этим ослабление явлений на вязчивости. Иногда фобия, не поддавшаяся действию одних нейролептиков, может значительно ослабеть или совсем исчезнуть под влиянием других нейролептических средств. Так, тяжелый страх загрязнения, державшийся на протяжении ряда лет и вызвавший в последнее вре мя полную потерю трудоспособности, не поддавался массивному курсу лечения аминазином, однако значи тельно ослабился (больная смогла выписаться из психи атрической больницы и приступить к работе) после 2-ме сячного лечения стелазином (20—30 мг в сутки).
Стелазин применяется в дозе, приблизительно в 10 раз меньшей, чем аминазин, т. е. по действию 10 мг стелазина примерно равны 100 мг аминазина. При лечении неврозов чаще всего применяют в сутки 3—10 мг стелазина, для купирования истерического возбуждения и при частых истерических припадках — 20—30 мг в сутки с последующим снижением суточной дозы до 10—15 мг. В отличие от аминазина стелазин не снижает половой активности и нередко вызывает легкую эйфорию. Про тивопоказания и возможные осложнения те же, что и при лечении аминазином. В психиатрической практике стелазин особенно показан при лечении затяжных форм шизофрении.
В отличие от аминазина нозинан оказывает не только седативное, но и антидепрессивное действие. В связи с этим он стал применяться при лечении хронических меланхолических и тревожно-депрессивных состояний (среднесуточные дозы 200—400 мг). Некоторые авторы предлагают начинать лечение прямо с этих доз и в осо бо резистентных случаях повышать суточную дозу до 600—800 мг, другие — начинать лечение с маленьких доз (25 мг). Первые 2 дня при лечении важно соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. По нашим наблюдениям, препарат нередко дает положительный эффект при неврозах страха и фобиях (суточная доза 50—100 мг) даже тогда, когда другие нейролептики и транквилизаторы не снимают тревогу.
Резерпин широко применяется в качестве гипотензив ного средства при лечении гипертонической болезни. Вместе с тем он оказывает седативное действие, умень шая чувство тревоги и эмоциональной напряженности. Резерпин дает ваготонический эффект, вероятно, благо даря стимуляции подкорковых парасимпатических цент ров, тогда как аминазин способствует центральному торможению симпатической активности. Количество серотонина, норадреналина и адреналина в мозгу и других тканях уменьшается под влиянием резерпина, в то время как выделение с мочой продуктов их распада увеличивается.
В качестве общеуспокаивающего средства при лече нии неврозов применяют малые дозы резерпина — начи ная с 0,25 мг 2—3 раза в день и до 0,5—1 мг 3—4 раза в день. Они обычно не вызывают побочных явлений (скованности, депрессии). В отличие от аминазина дей ствие резерпина наступает медленно (через 7—8 дней). Мы при лечении неврозов резерпин предпочитали ами назину лишь при наличии сопутствующей гипертонии, в остальных же случаях обычно применяли аминазин.
Тиоридазин (меллерил) влияет на психопатологиче скую симптоматику подобно аминазину, но в более сла бой степени. В психиатрической практике применяется в дозах от 25 до 600 мг в сутки в течение ряда месяцев и считается малотоксичным препаратом. Он обладает рез ко выраженным влиянием на сексуальные функции. Так, 300 мг меллерила, по наблюдениям Kamm, купиро вали явлением нимфомании у 2 больных и назначение в течение 4 лет доз в 100 мг в сутки позволило удержи вать половое влечение на нормальном уровне. Меллерил действует аналогично тораколюмбальной ганглиоэктомии. Поперечнополосатая мускулатура полового члена иннервируется спинальными нервами, так что при ма лых дозах эрекция, как правило, не страдает. Таким образом, оказалось, что меллерил в драже уже в малых дозах (25—100 мг), принятых за 1—3 часа до полового акта, обладает способностью тормозить наступление эякуляции у мужчины, в связи с чем может быть исполь зован для лечения преждевременной эякуляции.
Doepfmer лечил меллерилом 5 больных с преждевременной эяку ляцией. Первому было назначено 50 мг меллерила (2 драже) за 2 часа до полового акта Эякуляция стала нормальной. Больной вместо 50 мг стал принимать по 25 мг меллерила в течение ряда не дель. Эякуляция оставалась нормальной все это время, а также после прекращения приема лекарства. У 4 других больных прием за 11/2—2 часа до половой близости 50—100 мг меллерила позволил избавиться от преждевременной эякуляции.
Дальнейшие наблюдения показали, что меллерил за медляет наступление эякуляции только в период приема и последействием не обладает. Положительные резуль таты наблюдаются примерно у двух третей больных преждевременной эякуляцией. У одной четверти боль ных отмечаются те или иные побочные эффекты — су хость во рту, вялость, сонливость, адинамия, свето боязнь, нарушение аккомодации зрения. Со стороны по ловой сферы — исчезновение оргазма, ослабление либи до и эрекции. С уменьшением приема лекарства явле ния эти проходят. Во избежание этих эффектов Р. А. Зачепицкий назначал препарат по 25 мг 2—3 раза в день (последний раз за 30—40 мин. до предполагаемого по лового акта) в течение 1—2 месяцев. Повышение по следней дозы до 50 мг в его наблюдениях часто вызы вало общую вялость и ослабление эрекции. Очевидно доза должна быть индивидуализирована. В упорных слу чаях преждевременной эякуляции получение с помощью этого препарата хотя бы временного эффекта имеет большое психотерапевтическое значение.
Антидепрессивные (тимолептические) вещества обла дают свойством устранять пониженное настроение. Из них наиболее эффективен и безвреден имизин (он же тофранил — Франция, США; мелипрамин — Венгрия, имипрамин). Имизин усиливает процессы возбуждения и в нервной системе (энергизатор), в том числе пищевые реакции и половое влечение (изредка, наоборот, угне тает его), вызывает тахикардию, оказывает легкое атропиноподобное действие, вероятно вследствие сенсибили зации адренергических синапсов ретикулярной форма ции. При приеме имизина иногда отмечается сухость во рту и повышенная потливость, бессонница (легко устраня ется уменьшением или отменой вечерней дозы, а также снотворными). В редких случаях при передозировке мо гут возникать гипоманиакальные и маниакальные сос тояния. Они исчезают при снижении дозы или отмене препарата. Противопоказаниями являются сердечно-сосудистая декомпенсация, инфекционные болезни, болез ни печени, почек, глаукома и расстройство мозгового кровообращения. Имизин не показан возбужденным больным (если возбуждение не представляет собой про явление легкой ажитации, связанной с депрессией). У здоровых людей этот препарат часто вызывает чувство слабости, разбитости.
Некоторые авторы считают, что имизин может устра нять депрессию любой этиологии. Нам это кажется ма ловероятным. Бесспорно, что чем ближе депрессия к ти пичной циркулярной, тем эффективнее действие имизина. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, яв ляющаяся симптомом маниакально-депрессивного пси хоза, которая иногда протекает с жалобами на чувство лени, пустоты в голове, повышенной утомляемости и со провождается ипохондрическими идеями или явлениями навязчивости. Она может быть ошибочно принята за неврастению, невроз страха или навязчивых состояний. Лечение таких заболеваний имизином весьма эффектив но. При истинном же неврозе навязчивых состояний, а также неврозе страха оно в большинстве случаев мало успешно, Роль эндогенного компонента в генезе тоски, даже наступившей после действия психической травмы, иногда определить трудно. Во всяком случае, примене ние имизина при невротических симптомах, связанных с чувством тоски (особенно одновременно с психотера пией) показано.
Имизин можно назначать в таблетках по 25 мг на прием, начиная с 75 мг в первые сутки, увеличивают дозу на 25 мг в сутки, доходя до 150—200 мг, а в не которых случаях до 300 мг в сутки. Стараются по добрать минимальную дозу, которая устраняет тоску, и на ней держат больного примерно неделю, после чего дозу начинают постепенно снижать до 50—100 мг в сут ки. Поддерживающую дозу можно давать ряд недель или месяцев. Действие имизина не всегда сказывается в первые дни приема — иногда лишь после 1—2 недель от начала лечения. Депрессивную фазу маниакально-деп рессивного психоза имизин не укорачивает, а лишь устраняет ее симптомы, пока его принимают. При пре кращении приема лекарства (выделяются из организма через сутки) или уменьшении дозы, если фаза не кон чилась, депрессия может возобновиться и привести к суицидальной попытке. Как долго в действительности длится фаза,— сказать трудно (чаще всего не меньше предыдущей), поэтому отменять препарат следует по степенно, наблюдая за больным, и если при снижении дозы вновь наметятся признаки депрессии, нужно про должить лечение хотя бы еще в течение нескольких не доль, и так до предполагаемого окончания фазы.
При лечении невротических депрессий мы назначали имизин, начиная с 25 мг в сутки. Часто достаточно было 50—75 мг для достижения терапевтического эффекта. Тревожным или плохо спящим больным целесообразно проводить комбинированное лечение — утром и днем имизин, вечером аминазин или транквилизаторы.
Помимо имизина, из антидепрессантов могут быть применены ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Они угнетают активность этого фермента, тем самым тормо зят расщепление в мозгу серотонина, адреналина, норадреналина и допамина, благодаря чему повышают на строение. К ним относятся катрон (Дания), ипразид (СССР), ниамид (он же нуредал — Венгрия), трансамин и др. Первые два имеют ряд противопоказаний и могут давать тяжелые осложнения. Оба последних ме нее токсичны, оказывают мягкое антидепрессивное и стимулирующее действие и поэтому могут найти приме нение в терапии неврозов. Ценно то, что нуредал, поми мо того, оказывает еще и анальгезирующее действие — прекращает или смягчает даже очень сильные боли (при стенокардии, невралгиях, неоперабельном раке) в тече ние первых, иногда 2—3, суток. Суточная доза — от 25 до 100 мг (при эндогенных депрессиях — до 200—300 мг). Ингибиторы МАО несовместимы с симпатомиметическими веществами (эфедрин, амфетамин и др.) и с имизином (тофранилом). Их можно назначать не раньше чем через 1—2 недели после прекращения приема имизина. Во время лечения из пищи нужно исключить сыр, бобы и алкоголь. Трансамин не следует сочетать со стелазином.
К стимуляторам относятся вещества, способные уси ливать процессы возбуждения в центральной нервной системе и ослаблять действие снотворных и нейролепти ков. Они уменьшают чувство утомления и вызывают ощущение бодрости, прилива сил, временно повышают умственную и физическую работоспособность и препят ствуют наступлению сна, поэтому принимать их во второй половине дня не рекомендуется. Назначать указанные вещества следует с осторожностью, так как они используют как бы резервные возможности организма, не устраняя потребность в нормальном отдыхе и сне. Кроме того, может наступить привыкание, особенно у неустойчивых психопатических личностей.
Физиологическое действие их во многом сходно с та ковыми кофеина и отчасти адреналина, также обладаю щих стимулирующими свойствами. Из стимуляторов шире других применяется фенамин (он же бензедрин — США, амфетамин, симпатин, всего более 50 названий) по 5—10 мг 1—2 раза в день, первитин по 3 мг 1—2 раза в день, пиридрол (он же мератран) по 1—2,5 мг 2—3 ра за в день, меридрил, он же риталин (США, Англия, Франция, ФРГ), центедрин (Венгрия) по 3 мг 1—2 раза в день. Последний нередко используется в психиатриче ской практике для уменьшения вялости при депрессии, вызванной нейролептическими средствами. В некоторых зарубежных странах свободная продажа этих веществ и широкая коммерческая реклама, восхваляющая их действие, привели к появлению большого числа лиц, страдающих привыканием к этим медикаментам. В СССР отпуск их в аптеках проводится с такими же ограничениями, как наркотиков.
Мы сравнительно редко пользуемся ими при лечении неврозов и применяем их главным образом для времен ной активации больных с астеноипохондрическими жа лобами, а также при неврологических депрессиях и ас тениях, не вызванных истощением; при этом сочетаем их назначение с активирующей психотерапией. Предпочи таем при астенических состояниях, помимо общеукреп ляющих средств (глюкоза, фитин, гематоген, витамины), назначать такие тонизирующие препараты, как жень шень (T-rae Ginsengi) по 15—20 капель 3 раза в день, или Radici Gisengi 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день, ли монник китайский (Schizandrae chinensis) no 20—30 ка пель 2 раза в день, левзея (Т-rae Leuzeae carthamoides) по 20—30 капель 2 раза в день до еды, настойка зама нихи (T-rae Echinopanicis elati) по 30—40 капель 2—3 раза в день, настойка стеркулии (T-rae Sterculiae) по 15—20 капель 2—3 раза в день, настойка аралии (Т-гае Araliae) по 30—40 капель 2—3 раза в день, пантокрин (Pantocrini) по 30 капель 2—3 раза в день до еды и т. п., а также гормональные препараты недлительно, в уме ренных дозах, например метилтестостерон по 0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—2 недель. Они не облада ют отрицательными свойствами указанных выше стиму ляторов и привыкания к ним не наблюдается.
Надо сказать, что улучшение общего состояния боль ного, поднятие тонуса нервной системы облегчает до стижение терапевтического эффекта от применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным в отношении психотравмирующих воздей ствий.
В качестве симптоматического средства для улучше ния сна, а также уменьшения аффективной напряжен ности у больных неврозами могут быть применены не большие дозы снотворных.
ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ
Сон как лечебное средство эмпирически применяется с давних времен. По мнению И. П. Павлова, в основе ле чебного действия сна лежит как использование охрани тельной, защитной роли торможения, так и восстановле ние энергетических ресурсов клеток вследствие преобла дания во время сна процессов ассимиляции над дисси миляцией.
Для лечения сном неврозов применяются следующие терапевтические методы: 1) длительный прерывистый медикаментозный сон; 2) удлиненный наркотический сон; 3) гипнотический сон (гипноз-отдых); 4) электросон.
При лечении длительным прерывистым сном, вызы ваемым с помощью амитал-натрия и других снотвор ных, больные проводят в состоянии сна по 18—20 часов в сутки, в течение 10—15 (в среднем 12) дней.
При лечении удлиненным медикаментозным сном (фи зиологическим сном, удлиненным действием небольших доз снотворных), как его называют некоторые авторы, больные проводят в состоянии сна несколько меньшее время (10—15 часов в сутки в течение того же количе ства дней). При этом в одних клиниках больным назна чают постельный режим, предоставляют полный покой, в других — распорядок дня больных не нарушают, боль ные не лишаются прогулок на свежем воздухе и в те чение курса лечения сном им продолжают психотерапию. Для усиления действия снотворных могут быть приме нены небольшие дозы аминазина (50—200 мг в сутки).
Wendt из клиники Muller-Hegeman разработал мето дику лечения сном, при которой в первые дни сон вызы вался снотворными (вводились в клизме) и далее по степенно, все в большей и большей мере условнорефлекторными воздействиями (звукозаписью, заменой снот ворного нейтральными веществами и т. п.). Таким об разом Wendt удавалось удлинить сон на 8—14 часов в сутки. Лечение сном сочеталось с психотерапией и рас сматривалось лишь в качестве вспомогательного средст ва при лечении неврозов. В той или иной степени по ложительный результат наблюдался этим автором у 2/3 больных неврозами.
Лечение длительным прерывистым сном, а также уд линенным медикаментозным сном нередко дает хороший эффект у больных с неврастеническими нарушениями функции внутренних органов, реактивной депрессией и психогенными параноидами. Лечение длительным фар макологическим сном неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний, по нашим данным, малоэффек тивно, хотя некоторые авторы и наблюдали в этих слу чаях хорошие результаты.
Недостатком лечения всеми видами длительного фармакологического сна является то, что при них в той или иной мере наступает интоксикация организма снот ворными и подавляется быстрый сон. Этих недостатков лишено лечение длительным гипнотическим сном (гипно зом-отдыхом).
Гипнотический сон, удлиняющий суточную продолжи тельность сна больного (гипноз-отдых), является эффек тивным средством лечения больных неврозами и пока зан во всех случаях этого заболевания. Достигнутый при этом сон не сопровождается интоксикацией организма снотворными, а также депревацией быстрого сна и яв ляется физиологическим. Для вызывания внушенного (условнорефлекторного) сна в отсутствие врача-гипно тизера при этом обычно прибегают к косвенному пост гипнотическому внушению, например внушают, что те перь после отдыха больной будет спать 1—2 часа или что он уснет, когда на него подействует какой-либо до того нейтральный раздражитель, например надетая на руку манжетка. Для вызывания гипнотического сна в этих случаях может быть также применена, как указы валось, звукозапись (А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг, 1936).
Горячим сторонником лечения гипнозом-отдыхом яв ляется К. И. Платонов. Метод обычно сочетается с ле чением внушением в состоянии гипнотического сна. Так, В. Е. Рожнов, погружая больных в гипнотический сон на 1 — 1 ½ часа, вместе с тем производил им 4—6 лечеб ных внушений. Недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотиче ский сон, причем особенно трудно достигнуть этого у больных неврозом навязчивых состояний и психастенией. В связи с этим Б. Н. Бирман прибегал для облегчения вызывания, а также удлинения гипнотического сна к даче небольших доз снотворного и во время наступав шего сна-отдыха проводил лечение внушением. Хорошие терапевтические результаты от применения своего мето да он наблюдал у больных неврастенией, истерией и психастенией.
Поскольку наркотический сон связан с интоксикацией организма снотворными, а гипнотический—удается вы звать далеко не у всех больных, это толкало исследова телей на поиски новых методов вызывания сна, макси мально приближающегося к физиологическому. С этой целью были предприняты попытки вызывания сна и нар коза при помощи электрического тока (Leduc, Г. С. Календаров, И. Ф. Случевский и др.). Однако до наступле ния сна часто возникало состояние резкого возбужде ния, тягостное для больного; сон же наступал далеко не всегда. В наблюдениях, описанных рядом зарубежных авторов под названием электронаркоза, по существу вы зывался не электронаркоз, а пролонгированный электро шок.
К числу попыток вызывания сна при помощи электри ческого тока относится так называемый электросон, опи санный В. А. Гиляровским, Н. М. Ливенцевым, Ю. Е. Се галь, 3. А. Кирилловой и др. При этом методе один электрод накладывают на веки, другой — на затылок больного и пропускают импульсный ток разной частоты (от 12—16 до 1—2 импульсов в секунду). Средняя сила тока 10—12 ма, длительность импульса 0,2 м/сек. Дли тельность сеанса от 15—20 минут до 2—3 часов; полный курс 16—20 сеансов. Больные при пропускании тока ис пытывали сначала легкое покалывание в глазах, вскоре перестававшее ощущаться, и нередко засыпали. Из 15 больных «неврозами, астеническими, астенодепрессивными и реактивными состояниями» у 13 авторы наб людали положительные результаты.
В то время как электронаркоз вызван действием электрического тока на головной мозг, «электросон» яв ляется, по всей вероятности, внушенным сном, т. е. электросуггестивной процедурой. При этом извест ную роль в возникновении сна может играть монотонное раздражение кожи электрическим током. Во всяком слу чае, то, что в этих случаях сон действительно вызывает ся непосредственным действием электрического тока на головной мозг больного, еще нуждается в доказатель стве.
Эфирный наркоз для купирования истерических симпто мов используется давно. С аналогичной целью еще в 1880 г. его применял Haviland. Для лечения военных неврозов этот метод был впервые предложен в 1916 г. Rothmann, в дальнейшем рекомендовавшим для усиле ния психотерапевтического эффекта указывать больно му, что он будет якобы подвергнут хирургическому ле чению, и производить инъекции физиологического рас твора вблизи болезненного участка.
Наступление терапевтического эффекта Rothmann объяснял сочетанием ряда факторов: фармакологиче ским действием эфира (стадия возбуждения), косвен ным внушением («ложные операции») и повышением внушаемости в период пробуждения от наркотического сна. Широкого распространения метод Rothmann в пер вую мировую войну не получил. В возражениях против применения лечения эфиром (без ложных операций) ука зывалось на неиндифферентность эфира и хлорэтила для организма, а против идеи «ложных операций» — то, что она приводит, с одной стороны, к ложному положению (сестры, санитарки должны быть посвящены в «обман» больного), а с другой — что необходимость «хирургиче ского лечения» создает у больного впечатление о тяже сти его заболевания. Эфирное опьянение без «ложных операций» для купирования истерических симптомов нашло широкое распространение во время Великой Отечественной войны.
Техника лечения. Больному говорят, что сей час ему дадут лекарство, после приема которого на рушенная функция сразу же восстановится. Укладыва ют его на стол, лицо смазывают вазелином, глаза при крывают сухими ватными тампонами с тем, чтобы пары эфира меньше раздражали слизистую оболочку глаз. В маску для наркоза наливают сразу 20—30 мл эфира и предлагают больному вдыхать его. Маску накладывают не очень плотно, чтобы немного воздуха могло посту пать, или, как это делал, например, Д. М. Кулик, дают эфир мелкими порциями, наливая по 5—8 мл в маску с интервалами для психотерапевтического воздействия. Большинство авторов считают необходимым достигнуть стадии возбуждения, вызванной фармакологическим действием эфира, во время которой и наступает устра нение истерического симптома.
Исходя из того, что алкоголь действует подобно эфи ру, но более растянуто во времени и что при алкоголь ном опьянении в состоянии возбуждения сопротивление, на которое врач нередко наталкивается при лечении больных неврозами, ослабевает, несколько врачей од новременно в разных концах Советского Союза в кон це 1941 г. и начале 1942 г. стали применять внутривен ное введение алкоголя, давно используемое в лечебной практике гинекологами и терапевтами для лечения сеп сиса.
При лечении алкогольным опьянением лежащему или сидящему больному вводят внутривенно от 20 до 100 мл 33% алкоголя, который вызывает резкое жжение по ходу вены. По мере введения следят за состо янием больного, делая интервалы в 2—3 минуты после введения каждых 20—30 мл. Стараются достигнуть со стояния выраженного алкогольного опьянения с эйфо рией и многоречивостью. Затем начинают внушать больному, что нарушенная функция у него восстано вилась и выздоровление наступило. Внушение прово дится резким, энергичным тоном и сочетается с понуж дением, например, больного с блефароспазмом — от крыть глаза, с мутизмом — отвечать на вопросы, с па раличом— начать двигать парализованной конеч ностью.
Лечение, таким образом, является в значительной степени наркосуггестивным. Положительный эффект лечения свежих истерических моносимптомов мы наблюдали лишь в 1/3 случаев, несмотря на сочетание это го метода с внушением. Лечение внутривенным влива нием алкоголя менее эффективно, чем лечение эфиром.
Лечение эфирным и алкогольным опьянением широ ко применялось в годы Великой Отечественной войны для купирования истерических симптомов. Достоинст вом метода является его простота и возможность в ря де случаев одномоментного устранения истерических симптомов, недостатком — то, что наркотические веще ства не индифферентны для организма (особенно в случаях перенесения свежих воздушных коммоций) и что нередко истерический симптом, устранившись на высо те опьянения, вновь появляется при пробуждении боль ного от наркотического сна.
Так, например, один из наших больных с истериче ской глухонемотой начал громко петь во время эфир ного опьянения и отвечать на задаваемые ему вопросы. Однако, когда опьянение прекратилось и сознание про яснилось, он вновь стал обнаруживать явления глухо немоты. Больной не помнил о том, что пел в состоянии опьянения, и недоумевал по этому поводу. Попытка все время поддерживать с ним речевой контакт в период прояснения у него сознания не увенчалась успехом — больной переставал отвечать на вопросы и реагировать на обращенную к нему речь по мере пробуждения.
При купировании истерических симптомов по этому методу очень важно в период прояснения сознания все время демонстрировать больному восстановление функ ции, наступившее во время опьянения, с тем, чтобы он осознал факт выздоровления. Если это удается, а уда ется далеко не всегда, то рецидива истерического симп тома после прекращения опьяняющего действия эфи ра или алкоголя обычно не наступает.
С 1937 г. в США, а затем в других странах стало применяться введение амитал-натрия с кофеином для вызывания опьянения, сопровождающегося эйфорией. При этом заторможенные больные становятся более доступными контакту, растормаживаются, уменьшают ся явления негативизма (удается, например, накор мить больного шизофренией, до того упорно отказы вавшегося от еды). Временно устраняются тоска, страх, тревога, явления навязчивости, вселяя больному надеж ду на выздоровление. Вводят подкожно 1 мл 20% (2 мл 10%) раствора кофеина, затем через 4—5 минут внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в секунду) вливают в среднем 3—6 мл свежеприготовлен ного 5% раствора амитал-натрия. На высоте опья нения, в чем мы могли убедиться, нередко удается уст ранить истерические моносимптомы, оказать суггестив ное воздействие на больных с истерическими психозами, повлиять на фобии. А. А. Меграбян и Г. А. Сафарян, вводя 2—5 мл 10% раствора амитал-натрия внутри венно и 1—2 мл 10% раствора кофеина подкожно, нередко устраняли истерические сумеречные состоя ния, псевдодеменцию, псевдокататонический ступор; вы здоровление удавалось достигнуть после 1—6 сеансов. П. Н. Ягодка с сотрудниками, применяя курсовое лече ние (10—15 вливаний через день) 1725 больным невро зами, наблюдал выздоровление в 24,5% и значительное улучшение — в 43,8% случаев. Курсовое лечение можно сочетать с нейролептическими средствами (нозинан, ре зерпин, аминазин, антидепрессанты и др.).
Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфи ром задерживали на некоторое время дыхание и пы тались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.
При лечении больных эфирным наркозом по обще принятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо вы ражена. Таким образом, и при обычном эфирном нар козе больной часто сначала проходит стадию задерж ки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.
Оказалось, что истерический симптом может сни маться в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремить ся пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устра нение истерического симптома в этой стадии не сопро вождается амнезией, в связи с чем рецидива его обыч но не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по про буждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояс нения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.
Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купиро вания истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальней шем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыха ния с острой реакцией страха.
Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему будет да но лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигать ся. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.
Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых дви жениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для нар коза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков се кунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у боль ного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстанов ление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице боль ного и контакт с ним затруднен (например, при исте рической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повто ряют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.
При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса, некоторое повышение кро вяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, рез кое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.
Противопоказаниями к лечению являются гиперто ния, выраженный артериосклероз, органические забо левания сердца и резкое общее истощение. Приводим наблюдение.
Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый истерический паралич обеих ног, кото рый держался в течение 6 месяцев. Лечение электросуггестивными и тепловыми процедурами, косвенным внушением в сочетании с вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и гипнотическим внушением эффекта не дало. Во время лечения внушением в сочетании с болезненными дозами тока больной дал бурную двигательную реакцию, тяжело дышал, но движения в парализованных ногах не появлялись.
Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит торможение участка коры, «частичный сон» — и что ему будет дано лекарство, которое снимет это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам по палате, что не верит в успех лечения.
Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кро ме того, одной простыней его фиксировали к дивану на уровне груди, другой — на уровне костей таза. Один помощник крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира для наркоза, пос ле чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал дыхание и 35 секунд лежал неподвижно, не дыша. Далее началось резкое психомоторное возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На 45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану, совершая ими размашистые движения с большой силой. После этого маска была снята и больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его ногах полностью восстановилась.
Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно, обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удер жать его ноги неподвижными. Больному сказано «Теперь вы види те, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете ими свободно двигать. Двигайте!» и больной стал свободно двигать но гами, обнаруживая хорошую мышечную силу. Ему сказано: «Те перь вы здоровы и можете идти в палату». После этого его осво бодили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение. Рецидива не наступило.
Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не обнаруживал.
Один из больных, леченных этим способом в психи атрической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим образом описал проф. В. П. Осипову на конференции врачей клиники свое лечение. «...Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение не помогало. Меня привели в кабинет, уложили на диван и заверну ли в простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так плотно, что мне и рта от крыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах лекарства (в маску было налито 80 мл эфира для нар коза.— А. С). Я сразу задержал дыхание. Потом чувст вую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного вдоха я не сделал и тут маску сняли и я стал сразу слышать и речь стала нормальной. Стал благодарить врачей за ле чение. Затем сам прошел в палату. Чувствовал себя хо рошо, слух полностью восстановился».
Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно, неподвижно. Затем издал громкий крик и началось резкое психомоторное возбуж дение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 се кунд маска была снята. Всего маска была наложена на 50 секунд. Дыхательных движений больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска была снята, был без запаха эфира. Признаков эфирного опьянения не обнаруживалось.
Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была так называемая постконтузионная (по нашему мнению, истерическая) глухонемота, возникшая после контузии, и у 19%—истерические па раличи, глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу удается немедленно, од номоментно купировать истерические симптомы, не только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении больного лечению. Каких-ли бо осложнений ни в одном из 300 случаев не наблюда лось.
Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т. п.) и в этих случаях высокоэффективен, причем особенно при лече нии истерических параличей, мутизма, глухонемоты и ступора. При лечении по этому методу косвенное внуше ние и «эмоциональное потрясение, связанное с внезап ностью процедуры, существенной роли не играют. Основ ное значение имеет задержка дыхания, вызывающая эффект страха с психомоторным возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома пу тем «смывания тормозных пунктов в коре волной воз буждения».
ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ
Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования исте рических симптомов и в дальнейшем применено при эпи лептических сумеречных состояниях и кататоническом ступоре.
На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборато рии И. П. Павлова разрабатывалось лечение экспери ментальных неврозов у животных не только бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой показали, что в то время как примене нием малых доз хлористого кальция (0,005—0,5 г) не только не удавалось получить положительный терапев тический результат при попытке лечения собак, страдав ших экспериментальными неврозами, но и в ряде слу чаев их состояние ухудшалось, большие дозы хлористо го кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций, по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корко вые элементы, так и на вегетативную нервную систему - снижает возбудимость вегетативной нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуж дения и торможения в коре, вызывая восстановление условнорефлекторной деятельности.
Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое применение в медицине, данные иссле дований, проведенных в лаборатории И. П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных боль шими дозами хлористого кальция, оставались неисполь зованными в медицинской практике. Хлористый каль ций по-прежнему применялся лишь в стандартных, срав нительно небольших, дозах (внутривенно медленно вво дили обычно от 2 до 10 мл 10% раствора хлористого кальция).
При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят однократно до 30 мл, в среднем при весе больно го свыше 50 кг и отсутствии соматических противопока заний— 20 мл 10% раствора.
При выборе дозы следует руководствоваться принци пом, установленным И. П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система больного. Количество однократно вводимого хлористого кальция не должно превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания сле дует проводить по одному в день, ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого рег ресса патологических явлений доза при повторных вли ваниях значительно уменьшается (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериоскле роз и органические заболевания сердца.
При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распрост раняющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, суже ние зрачков и падение мышечного тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случа ях, сонливость или длящийся в течение нескольких ми нут сон.
В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается вос становление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлористого кальция вызывает резкие ве гетативные изменения, выражающиеся в учащении, ре же замедлении пульса, некотором повышении кровяно го давления и обычно резком увеличении числа лимфо цитов (в 1 ½ — 2 раза) и уменьшении числа сегментиро ванных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения кальция и держатся в тече ние 3—5 минут.
При купировании истерических симптомов кальцие вым ударом перед введением хлористого кальция боль ному указывается, что имеющийся у него истерический симптом обратим и что он исчезнет сразу же после то го, как лекарство будет введено (после того, как возник нет ощущение жара). При лечении истерических моно симптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагается убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения бывшей парали зованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, отве тить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больной побуждается к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается не достаточным, вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.
При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нару шений функции внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В наступлении терапевтиче ского эффекта у больных неврозами, помимо фармако логического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению «волны возбужде ния, смывающей тормозные пункты в коре» (протрептика).
Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухонемоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент но купировать моносимптоматические истерические рас стройства и постконтузионную глухонемоту1 путем од нократного внутривенного введения большой дозы хло ристого кальция.
Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со свежими истерическими моносимпто мами (глухонемотой, мутизмом, глухотой, ступором, па раличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом полное устранение глухонемоты и мутизма после каль циевого удара наступили у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно эффектив ным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4 дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях наблюдались при лече нии истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм, мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим наблю дениям, является более эффективным, чем применение кальциевого удара.
Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо них лишь боль шие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индиви дуализировать в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса, наряду с неболь шими (обычными) дозами хлористого кальция в некото рых случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым ударом.
Инсулиновая терапия широко применяется для лечения больных шизофренией. Лечение инсулиновыми комами состояний депрессии и тревоги психогенного генеза, а также истерических симптомов было предпринято во время второй мировой войны рядом английских и аме риканских авторов (Sargant, Creske, Sands и др.), од нако без особого успеха. Вследствие малой эффективно сти его при терапии указанных выше состояний, а также в результате данных ряда авторов, свидетельствующих о том, что инсулиновые комы могут привести к органи ческим изменениям в мозгу больного, указанный метод для лечения больных неврозами и реактивными психоза ми мало применим.
Судорожная терапия, предложенная в 1935 г. венгер ским психиатром Meduna для лечения больных шизофре нией, вскоре стала применяться и для лечения затяж ных неврозов. Особенно широко метразоловая, камфар ная и электросудорожная терапия использовалась для лечения затяжных форм неврозов, не поддававшихся другим видам терапии, во время второй мировой войны (Ю. А. Поворинский, 1941; И. М. Фейгин, 1944; Good, Torrie, Kenton и др.)- Так, И. М. Фейгин применял су дорожную терапию в 8 случаях затяжных истерических моносимптоматических расстройств, не поддававшихся другим методам терапии, из них в 5 — с эффектом и в 3 — безуспешно. Для успеха лечения, как указывает ав тор, не всегда было достаточно одного припадка, иногда требовалось вызывать его 4—5 раз. Во всех случаях, ко гда лечение было проведено до конца, наблюдались хо рошие результаты. В случаях неуспеха лечение было прервано из-за резкого сопротивления больных терапии. Russel и Straus на основании собственного опыта при шли к выводу, что «конверсионная истерия» обычно не поддается электросудорожной терапии. Электросудо рожная терапия не дает также положительного эффекта и при лечении больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.
Механизм терапевтического действия судорожной те рапии остается еще недостаточно ясным. Ряд авторов придают большое значение наступающей при этом ост рой аноксемии Himvich, Alexander, Gellhorn и др.) и развивающемуся сильнейшему страху (Good и др.). Повтор ные гипоксемии ведут, по Gellhorn, к повышению реак тивности вегетативных центров и длительному преобла данию симпатической нервной системы над парасимпа тической; аноксемия является сильнейшим стимулятором нервной системы. Судорожная терапия, по данным Gell horn, стимулирует гипоталамическую область, в то вре мя как при инсулиновой гипогликемии и барбитуратовом длительном сне повышение активности гипоталаму са и продолговатого мозга является следствием растормаживания — освобождения этих областей от кортикаль ного контроля. При судорожной (метразоловой и элект росудорожной) терапии оно возникает еще и в резуль тате прямого возбуждающего действия электрического тока на подкорку. Повышение тонуса подкорки ведет к повышению тонуса коры, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект судорожной терапии, а также наблюдаемое при ней восстановление угасших условных рефлексов у экспериментальных животных (Gellhorn). По мнению Е. С. Авербуха, при электросудорожной те рапии происходит стимуляция подкорковых образова ний и отсюда нейро-вегетативная перестройка организ ма. А. С. Чистович полагает, что первично электрический ток воздействует на кору мозга, вызывая в ней сверх сильное возбуждение, и как следствие,— развитие за предельного торможения. Основная локализация дейст вия связывается все же с подкоркой. Очевидно, при электросудорожной терапии, как указывал А. О. Долин, возникает волна возбуждения. Последняя, вероятно, мо жет «смывать тормозные пункты» в коре, приводя к устранению патологических симптомов.
Ким Ен Бом в Институте физиологии имени И. П. Пав лова (Ленинград) применил камфарно-судорожную те рапию для лечения экспериментальных неврозов у собак. После троекратного вызова судорожных припадков нев ротические явления у собаки исчезли. «По литератур ным данным и нашей трактовке,— пишет Ким Ен Бом,— можно предполагать, что судорожная терапия укрепляет функциональную систему, затормаживая деятельность клеток коры, устраняя застойную невротическую реак цию».
Недостатком судорожной терапии является тягостный для больного характер лечения и его небезопасность — в 0,8% случаев мелкоточечные кровоизлияния в мозговое вещество и другие осложнения. Поэтому применение указанного метода для лечения неврозов и, в частности, купирования истерических симптомов нецелесообразно. Лишь в исключительных случаях, при тяжелом и очень затяжном течении истерических психозов (псевдокататонического ступора, пуэрилизма, псевдодеменции), не поддающихся другим видам терапии, возможно приме нение нескольких электрошоков.
КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ
НЕВРАСТЕНИЯ
Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение, направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением больному от дыха, достаточного сна и усиленного питания, назначе нием глюкозы, витаминов, глицерофосфата кальция, фи тина, гематогена и других общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от рабо ты для предоставления ему отдыха нужна большая на стороженность и строго индивидуализированный подход. Лишь при выраженном истощении целесообразно на не которое время полное освобождение больного от работы и даже назначение ему постельного режима с усиленным питанием. В большинстве же случаев бывает достаточно освободить его от чрезмерной нагрузки, сверхурочной и дополнительной работы и помочь установить правиль ный распорядок дня, обеспечивающий достаточный от дых. Для усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные дозы брома, а также сочетание его с кофеином. При повышенной возбудимо сти, раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.). При затяжных астенических со стояниях, а также нарушениях сна может быть рекомен дована аутогенная тренировка. При бессоннице у боль ных неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон другими способами, напри мер назначением получасовой прогулки перед сном, теплых ножных или общих гигиенических ванн, исклю чив употребление перед сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно рекомендовать ложиться спать в строго определенное время, например, в 11 часов вечера, и вставать в 7 часов утра, лежать в постели спокойно, с закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться отдыхать и так в течение месяца. Сон сам по себе вос становится. Если в нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления (невроз ожида ния), то, помимо аутогенной тренировки, можно приме нить внушение наяву или в гипнотическом сне, рацио нальную психотерапию, а также метод негативного воз действия (вариант 2).
В тех случаях, когда во время лечения больного не врастенией на него продолжает действовать психотравмировавшая обстановка, породившая заболевание, важ но попытаться ее устранить. Если это невозможно, нуж но постараться путем убеждения или внушения изменить отношение к ней больного и тем самым лишить ее пато генных свойств. Пока это не будет достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п. оказываются малоэффективными.
В процессе психотерапии уделяется внимание выясне нию и коррекции характерологических особенностей, делающих больного особенно чувствительным к тем или иным психотравмирующим воздействиям или порожда ющих неуживчивость в коллективе. В тех случаях, когда в основе патогенного конфликта лежит несоответствие между уровнем притязаний личности и ее возможностя ми, психотерапия направляется на его устранение.
Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией. При этом иногда астения отходит на задний план, а на передний выступает ипохондриче ская установка, препятствующая восстановлению рабо тоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья необходима тренировка, в связи с чем назначается режим (форсированный режим.— А. С), который он должен выполнять (желательно, чтобы это назначение делалось врачом, пользующимся авторите том). Далее больному предлагается заниматься деятель ностью, выполнение которой должно убедить в отсутст вии у него астении и показать, что он обладает доста точной силой и выносливостью.
Больному с жалобами на интеллектуальную астению в клинике Leonhard отменяются всякие лекарства и пред лагается заниматься по 6 часов в день умственным трудом, например с 9 до 11 часов и с 15 часов 30 минут до 16 часов 30 минут — изучением иностранного языка, с 11 часов 30 минут до 12 часов 30 минут — писать дик тант, с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — само образованием. При жалобах на физическую астению с 9 до 11 часов назначается прогулка (быстрая ходьба на расстояние до 10 км), с 11 до 12 часов и с 13 часов 30 ми нут до 15 часов 30 минут — спорт (30 минут — воллейбол, 1 час — гимнастические упражнения, вызывающие боли в мышцах и резкое учащение сердечной деятельно сти, 30 минут — теннис, занятия на гимнастических сна рядах или плавание). Курс лечения 17з месяца. В это время говорить о здоровье запрещается.
Лечение неврастении может проводиться как в мест ных домах отдыха и санаториях, так и на многих курор тах, в частности при неврастении с синдромом гиперстении и раздражительной слабости — на климатических, приморских, лесных курортах с углекислыми и радоно выми ваннами (Ахали-Афони, Сочи, Гагра, Кисловодск, Боржоми, Южный берег Крыма, Одесса, Прибалтика, Карельский перешеек, Боровое и др.)» при гипостенической форме неврастении — преимущественно в местных неврологических санаториях.
При пребывании в домах отдыха или санаториях боль ные подвергаются воздействию климатических факторов, которые могут вести к общему укреплению организма и тем самым способствовать выздоровлению. Так, рядом исследователей было показано благотворное влияние климата Черноморского побережья на терморегуляцию (Н. М. Воронин и др.), сосудистую реактивность (Е. С. Волков), активность щитовидной железы (А. А. Шат ров), вегетативно-вазомоторные нарушения (Л. А. Куницына) у больных неврастенией. Благотворное влия ние на этих больных оказывало и климатическое лече ние в условиях средней полосы России.
Лечебный эффект особенно высок и стоек, когда дейст вие психотравмировавшей ситуации устранено, но явле ния астении еще остаются значительными или когда в этиологии неврастенического синдрома играют роль, по мимо психогенных, соматогенные факторы (инфекция, интоксикация; нарушение питания и т. п.). Эффектив ность лечения больных неврастенией на различных ку рортах Южного берега Крыма и средней полосы России колеблется, по данным разных авторов, между 90 и 97%.
Нарушения функций внутренних органов
При лечении нарушений функций внутренних органов, ранее относившихся к неврозам внутренних органов1, во всех случаях показана терапия убеждением, внушением и самовнушением, в частности аутогенная тренировка. В зависимости от патогенеза этих неврозов лечение их имеет свои особенности
В случаях когда нарушения функции внутренних орга нов представляют проявление общих расстройств нерв ной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, следует прежде всего постараться их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и таким образом устра нить возникший конфликт. Далее применяют лечебные мероприятия, направленные на устранение имеющихся общих нарушений высшей нервной деятельности, о кото рых говорилось при рассмотрении неврастении, в част ности предоставление больному отдыха и покоя наряду с общеукрепляющим и седативным медикаментозным лечением (препараты брома, хлористый кальций, вита мины, глюкоза, транквилизаторы) Целебное влияние может оказать трудотерапия, занятия спортом, меропри ятия, ведущие к отвлечению внимания больного от бо лезненных нарушений и созданию у него новых интере сов. Показаны физиотерапия и санаторно-курортное ле чение, особенно на тех курортах, где лечат нарушения функции соответствующих внутренних органов (напри мер, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск). Положи тельный результат может дать лечение внушением, на правленное на непосредственное устранение болезненно го симптома; если же причина, вызвавшая заболевание, не осознается больным,— каузальная психотерапия.
В тех случаях, когда нарушения функции внутренних органов вызваны внушением (например, внушающим действием слова при иатрогениях) или самовнушением, основным методом лечения является убеждение и вну шение как наяву, так и в состоянии гипнотического или наркотического сна, направленные на устранение болез ненного симптома.
В тех случаях, когда расстройства функции внутрен них органов возникают по механизму воспроизведения патологического состояния действием до того индиффе рентного раздражителя, ставшего патогенным условно-рефлекторным раздражителем, выбор метода лечения будет зависеть от того, является ли причина болезни скрытой или очевидной, т. е. осознана ли больным пато генная условнорефлекторная связь. Если причина забо левания очевидна, то лучшие результаты дает внушение в гипнотическом сне или наяву, если же она скрыта, не осознана, то показана каузальная психотерапия. Поло жительные результаты в обоих случаях может дать ле чение убеждением.
Отдаленные результаты лечения «неврозов внутрен них органов» еще мало изучены. Они прослежены глав ным образом в отношении «неврозов сердца», возник ших во время войны. Так, по Wegelius (1951), через 7 лет из 105 больных, лечившихся в финском госпитале в 1941 —1944 гг. по поводу «неврозов сердца», у 66 наступи ло выздоровление или значительное улучшение состоя ния, у 32 — состояние осталось без перемен и у 7 — ухуд шилось. По Grant (1940), через 5—7 лет среди больных, снятых с воинского учета по поводу «нейроциркулярной астении», полное выздоровление или значительное улуч шение наступило у 27 %, незначительное улучшение у 17,8% и состояние осталось без перемен у 56,2% боль ных. Оба автора не указывают, получали ли больные военные пенсии по поводу «невроза сердца», возникшего во время службы в армии, и не отграничивают истериче ские, в частности рентные, формы от других форм забо левания, что затрудняет оценку их данных. Wishow (1939), а также Bishop и Kimbro (1943), обследовав че рез 20 лет больных, у которых в 1918 и 1919 гг. был об наружен «невроз сердца», не нашли у них органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тем не менее все же нельзя отрицать возможность развития органи ческого процесса на почве длительных функциональных нарушений деятельности внутренних органов.
Прогноз «неврозов внутренних органов» в основном зависит от того, устранено ли действие психотравмирующей ситуации, вызвавшей заболевание. При своевре менном распознавании и правильном лечении заболева ния они полностью обратимы, хотя нередко протекают длительно и нелегко поддаются терапии.
При лечении нарушений половой сферы важно устано вить контакт с больным, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений. Больной ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испы тывая облегчение при одной возможности поделиться ими. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствует этому и требуется ряд повтор ных бесед с больным наедине для того, чтобы контакт в этом отношении установился.
В первую очередь выясняется, имеется ли болезненное нарушение половых функций или оба супруга в половом отношении здоровы, однако жена не получает полового удовлетворения из-за дисгармонии. В последнем случае очень важно выявить не только духовные отношения ме жду супругами, но и интимные подробности половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дис гармонии и дать советы, направленные на ее преодоле ние. Так, например, выясняется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и при каких обстоятельствах. Начинает она половой акт возбужденной или нет. Сухие ли ее половые органы к моменту имиссии, возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко вре мени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она, чего ей не хватает для получения полового удовлетворе ния, каковы применяемые позы, какова предварительная подготовка, каковы условия реализации сближения (спят ли они одни в комнате и т. п. ). Выясняется «диа пазон приемлемости» (Н. В. Иванов) предварительных ласк для каждого из супругов — какие каждый из них считает допустимыми, какие — недопустимыми, «амо ральными», запретными.
Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается неудовлетворенной, можно сообщить приве денные в клинической части данные о возможных при чинах этого, в частности, подчеркнуть, что часто женщи на начинает половой акт менее возбужденной, чем муж чина, и нуждается в предварительной подготовке. Далее пытаются расширить «диапазон приемлемости» этой под готовки. Говорят о том, что если супруги любят друг друга, то в любви все дозволено, приемлемо все, что может привести к половой гармонии. Могут быть приведены данные литературы о различных применяемых ме тодах подготовки. Можно привести слова Kinsey о том, что многие женщины в США до начала половой близо сти нуждаются в ласках всего тела, затем ласках, обес печивающих ритмичные раздражения области клитора и малых губ, и лишь после этого готовы к половому акту.
Указывается, что половой акт является нормальным (независимо от того, как длительно и в каком ритме была проведена подготовка к нему, а также какую сте пень полового возбуждения она успела вызвать), если имиссия произошла до наступления оргазма и он возник во время фрикций, хотя бы и кратковременных. Супру гов наводят на мысль о целесообразности расширить «диапазон приемлемости» и усилить предварительную сексуальную подготовку с тем, чтобы жена успевала по лучить половое удовлетворение во время половой бли зости.
Надо сказать, что беседа на эту тему ведется обычно с каждым из супругов в отдельности или с одним из них. Она требует большого такта и деликатности и не редко возможна лишь после ряда встреч с больным, ког да контакт уже установлен. Во время бесед обращается внимание мужа на то, что когда оргазм гармонично на ступает одновременно у обоих супругов, то все же у жен щины обычно он длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физических, так и психических особенно стей нуждается еще в заключительных ласках. Некото рые жены чувствуют себя разочарованными и неудов летворенными, когда их мужья сразу же по окончании полового акта отворачиваются от них и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.
При наличии «ножниц» между временем окончания полового акта мужчиной и женщиной можно рекомендо вать, кроме того, варьировать позы во время половой близости. У некоторых женщин оргазм намного быстрее наступает при положении на боку или сверху, над муж чиной. Мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт не непрерывно, а с паузами — устраивать их, когда половая возбудимость его чрезмерно возросла. Во время пауз делать лишь ритмичные движения туло вищем и таким образом, оказывая ими давление на лоб ковую область женщины (ограничив движения половым органом). Первую, небольшую, паузу сделать сразу пос ле введения полового члена во влагалище. В это время на область клитора и малых губ женщины положить ру ку и далее, на протяжении всего полового акта, оказы вать пальцами более или менее интенсивное, но не гру бое, ритмичное давление или легкое тактильное раздра жение этой области, в ритме фрикций Оно суммируется с раздражением гениталий женщины мужским половым органом и ведет к ускорению наступления у нее оргаз ма. Это особенно важно в тех случаях, когда, как уже указывалось, клитор расположен сравнительно высоко и при обычной технике полового акта женщина не испы тывает достаточного раздражения, вследствие чего ока зывается неудовлетворенной.
Если женщина весьма сдержана в своих сексуальных проявлениях, многие мужчины не чувствуют, насколько велико ее половое возбуждение во время половой близо сти и скоро ли у нее может наступить оргазм (в отличие от этого большинство женщин чувствуют приближение оргазма у мужчины). Иногда мужчине бывает трудно судить также о том, какой ритм и амплитуда фрикций для женщины в тот или иной период половой близости являются оптимальными. В таких случаях иногда реко мендуют женщине взять на себя инициативу в регули ровании полового акта и дать понять мужу, что от него требуется. Положить, например, руку на его талию и легкими движениями регулировать его активность, то тормозить ее, если возбуждение мужа слишком возрос ло, а женщина еще мало возбуждена, то легким движе нием руки придать желательный темп фрикциям, дав понять мужу, что теперь ему не следует себя больше сдерживать.
При сухости половых органов женщины, помимо бо лее длительной подготовки ее предварительными ласка ми, рекомендуют одному из партнеров слегка смазать свои половые органы жиром с тем, чтобы женщине не было больно в начале полового акта, а также чтобы уменьшить силу трения, так как иначе это может при вести к более быстрому наступлению эякуляции у муж чины и сделать его неспособным к длительному полово му акту. Это же иногда рекомендуется и молодоженам при возникновении трудностей с дефлорацией. Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному со вершению полового акта, могут быть рекомендованы и средства, на которых мы остановимся при рассмотрении лечения преждевременной эякуляции
Надо сказать, что даже, казалось бы, очень резкое расхождение между временем наступления оргазма у мужа и жены преодолимо при доброй воле с обеих сто рон, взаимной искренности и терпении Возможность адаптации в этом отношении очень велика. Не случайно некоторые женщины, может быть немного утрируя, го ворят, что нет такого мужчины, который не смог бы им доставить полового удовлетворения
В тех случаях, когда причиной дисгармонии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого и заменить его другими способами предохране ния от беременности.
Врачи, работающие в США в консультациях по вопро сам брака, отмечают, что очень частой причиной половой дисгармонии супругов является поразительная неосве домленность их в вопросах половой жизни. Одной из ча стых причин затруднений у неопытного новобрачного яв ляются неправильные представления о топографии жен ских половых органов, помощь новобрачной своему му жу в этом отношении может быть незаменимой Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая имиссию
При всех психогенных нарушениях половой функции с успехом может быть применено гипнотическое внушение и аутогенная тренировка с вышеприведенными специаль ными формулами самовнушения.
Лечение мужской импотенции, являющейся сопутству ющим симптомом неврастении (астении), сводится к ее терапии. При этом важно подчеркнуть больному, что по ловые органы его здоровы, что нарушения носят времен ный характер, вызваны лишь переутомлением или эмо циональным напряжением и что отдых, покой и общеук репляющая терапия приведут к быстрому восстановле нию их функции. Помимо обычной общеукрепляющей терапии больному рекомендуется пища, богатая витами ном Е (яйца, икра любой рыбы) Эмпирически установ лено, что в этих случаях благотворно влияет на половую способность и пища, богатая сахаром. В связи с этим рекомендуют больному ежедневно съедать по 2 столовые ложки варенья или меда в течение 2—3 недель. Жела тельно сохранение обычного ритма половой жизни. Лишь при значительном ослаблении эрекций или резко выра женной астении показано воздержание от половой жиз ни в течение 2—3 недель при разрешении спать с женой в одной постели. После 2—3-недельного отдыха назна чается легкая стимулирующая медикаментозная тера пия— пантокрин (вытяжка из рогов пятнистого оленя), женьшень. Хорошее стимулирующее действие оказывает аутогемотерапия (кровь берут из вены больного и вво дят обычно внутримышечно по 2, 4, 6, 8, 6, 4 мл один раз в 3 дня). При понижении полового влечения с ослаб лением эрекций положительное действие оказывают на туральные или искусственные углекислые ванны (Кисло водск, нарзанные ванны, курорт Арзни в Армении, Дарасун в Восточной Сибири и др.)- Углекислые ванны противопоказаны больным с повышенной нервной возбу димостью.
С целью профилактики рецидивов больному рекомен дуют стремиться удовлетворять жену при первом же по ловом акте и избегать повторных сношений, а также установить режим, при котором эрекция наступала бы естественно, без особой стимуляции извне.
При лечении импотенции, вызванной психотравмирующим поведением женщины или фиксацией ранее воз никшего стереотипа половых отношений, рекомендуется психотерапия с обсуждением причины, породившей забо левание, и изменение отношения к психотравмирующему событию. Обычно важно при этом врачу встретиться с женой больного, в мягкой, деликатной форме указать ей на роль их отношений в возникновении болезни Мужа и постараться достигнуть ее участия в улучшении этих отношений.
Для устранения психической задержки может быть применено и лечение внушением, в частности гипнотера пия и самовнушение. В общем комплексе психотерапии облегчить преодоление этих задержек могут и фармако логические средства, стимулирующие половую деятель ность и оказывающие, помимо того, и суггестивное воз действие. К ним относятся эндокринные препараты — метилтестостерон (2—3 раза в день по 10 мг на прием в течение 2—4 недель; таблетки кладут под язык) и более сильно действующий 2,5% раствор тестостерон-пропионата (по 1 мл через день внутри мышечно). Половые гормоны противопоказаны пожилым людям с выраженными явлениями атеросклероза и гипертонии. Длительное применение чрезмерно больших доз половых гормонов может привести к подавлению функции гипофиза, атрофии яичек и азооспермии.
Для временной стимуляции половой деятельности мо жет быть применен иохимбин в таблетках (Johimbini muriatici 0,005 по 1 таблетке 3—4 раза в день) или в ви де 1% раствора (Sol. Johimbini hydrochlorici 1% по 15—20 капель 3 раза в день), настойка корня женьшеня (T-rae Ginsengi по 15—25 капель 3 раза в день), пользу ющаяся на Востоке славой сильного афродизиака, пан токрин, а также препараты стрихнина и др. Из физиоте рапевтических средств применяют фарадизацию про межности (10—12 сеансов по 8—10 минут каждый), крестцово-промежностную гальванизацию, дарсонвали зацию промежности или нисходящую гальванизацию позвоночника (сеанс 15 минут). Оказывают ли они ка кое-либо специфическое действие на половые функции или все дело сводится к суггестивному эффекту,— яв ляется спорным.
При психической импотенции, особенно возникающей после неудачной попытки совершения полового акта, обычно всегда в той или иной мере играет роль и тре вожное ожидание неудачи и чрезмерная фиксация вни мания на сексуальной функции, что может тормозить ее и вести к нарушению ее автоматизма. В связи с этим рекомендуется прибегнуть к методу, который мож но назвать мнимым запретом половой жизни. Больному назначается 2—3-недельный курс какого-либо медика ментозного лечения (желательно сложная пропись раз личных лекарств) и указывается, что на все время при ема лекарства ему запрещается половая жизнь. Предла гается спать с женой в одной постели и предупредить ее о характере назначенного лечения. Запрет приводит к устранению тревожного ожидания неудачи и повышению либидо, в связи с чем вскоре больной его нарушает и на чинает нормальную половую жизнь. Н. В. Иванов (1959) предлагает таким больным просто запретить на несколь ко недель половую близость, разрешая спать в одной постели с женой и допускать взаимную нежность.
Основываясь на том же принципе, Leonhard (1963) больным психической импотенцией рекомендует говорить следующее: «Ваши половые органы здоровы. Никакого лекарственного лечения не требуется. Половой член дол жен вновь научиться удерживать напряжение. Временно вам запрещается половая жизнь. Однако одно половое воздержание само по себе не помогает, поэтому вам сле дует спать с женой в одной постели и взаимными ласка ми вызывать половое возбуждение. Надо научиться 15— 20 минут удерживать его, не доводя себя до состояния эякуляции. Через 3 недели явитесь на прием к врачу». Жене предлагается пойти «на жертву» ради здоровья мужа и испытывать половое возбуждение без наступле ния оргазма. Запрет половой жизни дается для избавле ния больного от тревожного ожидания неудачи.
Обычно, не дожидаясь разрешения врача, больной че рез 2—3 недели начинает половую жизнь. Если же он строго придерживается данного запрета, то еще через 1—2 недели запрет отменяется. «Некоторые мужчины,— пишет Leonhard,— хотели бы раньше излечиться от по ловой слабости, а потом найти себе партнершу. Я им го ворю, что такая последовательность неосуществима: сна чала надо найти партнершу, потом проводить данное психотерапевтическое лечение».
Этот метод терапии психогенной импотенции осущест вим только в амбулаторных условиях и является высо коэффективным. Leonhard советует применять его и для лечения психогенной преждевременной эякуляции. Боль ному указывается, что в случае приближения эякуля ции ласки следует приостановить и вновь возобновить их, как только половое напряжение снизится, и так не сколько раз. Semans1, рекомендуя «тренировку половой выдержки» путем взаимных ласк в качестве метода ле чения преждевременной эякуляции, предлагает предва рительно слегка смазывать половые органы кремом во избежание раздражения слизистых оболочек. В достиже нии терапевтического эффекта, помимо «тренировки вы держки», имеет значение и то, что больной обычно сам убеждается в своей способности длительно сохранять эрекцию.
Обычно половое воздержание при преждевременной эякуляции приводит к укорочению времени наступления оргазма. В связи с этим Г. С. Васильченко справедливо советует этим больным вообще сохранять свой привыч ный ритм половой жизни и воздерживаться начинать ле чение, пока они не начнут регулярной половой жизни.
При лечении преждевременной эякуляции может быть использован ряд вспомогательных средств: для снижения общей нервной возбудимости — бромиды с валериа ной и хлористым кальцием, введение магнезии (Sol. Magnesii sulfurici 25%) 5 мл внутримышечно или 5—10 мл внутривенно через день 15—20 раз, либо, как предлагает Г. Г. Корик, в виде клизмы из 30 мл 15% раствора через день (иногда магнезия, а также монобромистая камфора могут вызывать ослабление эрекций). Внутри венные вливания 0,5% раствора новокаина (Е. П. Панченко) по 10 мл ежедневно 10—15 раз (вводить очень медленно), а также внутримышечно 2% раствора ново каина, начиная с 2 мл и до 5 мл 3 раза в неделю, всего 12 инъекций. И. М. Порудоминский рекомендует в этих случаях препараты спорыньи (Extr. Secalis cornuti fluidum) по 20—25 капель 3 раза в день в сочетании с приемами малых доз люминала (0,2) или люминала (0,03 г), кодеина фосфорнокислого (0,03 г) и пира мидона (0,3 г) по 1—2 порошка в день предполагаемого сношения; Г. В. Васильченко — местную блокаду, кото рая достигается опрыскиванием хлористым этилом ром бовидного участка кожи площадью 60—80 см2 в пояснично-крестцовой области. Опрыскивание производится до появления белой корочки затвердения. После этого блокированный участок кожи согревают ладонью (иначе может наступить отморожение второй степени). Появле ние признаков отморожения первой степени не служит препятствием к продолжению лечения. На сеанс уходит 20—30 мл хлористого этила. Частота сеансов от 1 до 10 через день. В дни блокады назначаются вышеуказанные прописи люминала с кодеином. При отсутствии положи тельного эффекта после 1—2-месячного перерыва повто ряется курс блокад на этот раз на фоне приема меллирила.
Для снижения чувствительности головки полового чле на можно рекомендовать смазывание ее за 2—3 часа до сношения 5—10% мазью совкаина или кокаина [Sovcaini 0,5—1,0 (!), Vaselini 10,0], а также применение кон дома (презерватива). Процедура надевания его на эрегированный орган у некоторых больных с повы шенной половой возбудимостью может ускорить наступ ление эякуляции. Им советуют надевать презерватив за благовременно— незадолго до сношения, в то время, ког да эрекция еще не наступила или является неполной. Тем больным, у которых головка члена обычно закрыта препуциальным мешком, в качестве вспомогательного средства рекомендуется обнажать ее и вне сношений (с целью вызвать огрубение слизистой оболочки).
Как симптоматическое средство для лечения прежде временной эякуляции может быть рекомендовано произ водное фенотиазина — тиоридазин (меллерил), действие которого на половую сферу мы описывали при рассмотре нии психотропных средств, и в меньшей мере либриум (элениум). Прием 25—100 мг, реже 200 мг, меллирила в драже за 1—3 часа до половой близости нередко ведет к тому, что мужчина приобретает способность более дли тельно совершать половой акт и тем самым хотя бы вре менно избавляется от преждевременной эякуляции.
Некоторые авторы рекомендуют массаж предстатель ной железы назначать в качестве суггестивной процеду ры. Однако, исходя из вышеприведенных взглядов на роль ее в генезе сексуальных расстройств, Г. С. Васильченко предлагает применить несколько пробных сеансов массажа во всех случаях относительно быстро развив шейся преждевременной эякуляции, вне зависимости от того, удается или не удается обнаружить местные изме нения урогенительного аппарата.
Из физиотерапевтических процедур при преждевре менной эякуляции могут быть назначены нисходящие гальванизации позвоночника, гальванический воротник, диатермия спинальных центров [15—20 сеансов ежеднев но или через день по 20—15 минут; один электрод на кладывают на позвоночник (D12—L1), другой — на про межность]. По мнению авторов, эти электропроцедуры не только оказывают суггестивное действие, но и снижают возбудимости эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут иногда соз дать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания, положительной стороной — их суггестивное действие.
При лечении больных мужчин со всеми видами психо генных нарушений половой функции полное выздоровле ние достигается, по данным Л. Я. Мильмана, Traikoff и др., а также по нашим наблюдениям, примерно в 70% случаев.
При лечении половой холодности в первую очередь выясняются породившие ее причины, затем ре комендуются методы, которые, исходя из этих конкрет ных причин, могут помочь ее устранению. Так, во время бесед с больной непосредственно рассказывается в до ступной форме о приведенных выше физиологических особенностях половой жизни и различных причинах дисгамии и половой холодности. Все более и более деталь но выясняются особенности ее половой жизни и даются советы, которые могли бы помочь достижению ею оргаз ма. Так, например, выясняется «диапазон приемлемости» ею предварительной сексуальной подготовки и в процес се бесед достигается приемлемость расширения этого диапазона с тем, чтобы любым путем во время полового акта вызвать оргазм. Если он возникнет хотя бы один раз, то в дальнейшем легче достигнуть его повторений. В тех случаях, когда нарушение половой функции вызва но непосредственно психотравмирующим воздействием, может быть применено также лечение внушением.
У некоторых женщин наступление оргазма возможно, лишь, если они во время половой близости ни о чем не думают и не наблюдают за поведением партнера. Чрез мерная фиксация внимания на половом акте и возникаю щих ощущениях, а также тревожное ожидание наступле ния оргазма могут затормозить его наступление. Пред ложение ни о чем не думать в это время, как мы не думаем о сне, когда хотим, чтобы он наступил, может привести к излечению. В особо упорных случаях может помочь овладение техникой аутогенной тренировки (вы зывание состояния покоя и мышечной релаксации, тепла).
Медикаментозные и физиотерапевтические средства при психогенно обусловленной фригидности действуют главным образом путем косвенного внушения. Могут быть рекомендованы общеукрепляющие и стимулирую щие вещества (китайский лимонник, женьшень). Гормо ны женских половых желез (фолликулин, синэстрол, эстрадиолдипропионат) целесообразно назначать, если есть те или иные признаки полового инфантилизма (гипопла зии полового аппарата). Сами по себе при фригидности эти средства неэффективны и вообще, как указывалось, женские половые гормоны в обычных терапевтических дозах не усиливают полового влечения у женщины (у мужчин ослабляют его), в то время как мужские гормо ны ведут к его усилению не только у мужчины, но и у женщины. Stourzh наблюдала положительные результа ты при лечении фригидных женщин мужскими половыми гормонами. Мы назначали больным метилтестостерон по 5 мг 1—2 раза в день в течение 1 — 1 ½ месяцев. В случае появления признаков верилизации или нарушении менструального цикла препарат подлежал отмене. При фригидности он особенно показан женщинам женствен ным, с резко выраженными вторичными половыми при знаками, тонкой кожей, у которых можно предположить некоторый избыток женских половых гормонов.
Нередко назначаются процедуры, вызывающие гипер емию половых органов и тем самым способствующие эротизации. Сюда относятся горячие влагалищные души или орошения минеральными водами, особенно нарза ном, грязелечение («трусики» + влагалищные тампоны), диатермия тазовых органов (15—20 сеансов по 20 ми нут, фарадизация и дарсонвализация наружных поло вых органов. Применение гинекологического массажа, а также вибромассажа области входа во влагалище для вызывания оргазма таит в себе угрозу возникновения влечения к этим процедурам, поэтому от их назначения при аноргазмии лучше воздержаться.
При назначении местных процедур следует считаться с чувством стыдливости некоторых женщин, особенно ни когда не лечившихся у гинеколога. Отрицательная уста новка их к процедурам может свести на нет лечебный эффект. Широко могут быть рекомендованы такие про цедуры, как теплые сидячие ванны перед сном и гигие нические обмывания слегка подогретой водой, которые также способны вызывать гиперемию половых органов. Все эти процедуры играют лишь второстепенную роль при лечении. Иногда много ценного для выяснения при чин отсутствия полового удовлетворения у женщины может дать беседа с мужем, осмотр его и совмест ное обсуждение путей достижения половой гармонии супругов.
При терапии вагинизма в первую очередь надо выя вить его причину. Больные нуждаются в гинекологиче ском обследовании, чтобы врач убедился в отсутствии местных изменений половых органов, делающих половой акт болезненным. Если попытка гинекологического об следования больной наталкивается на резкое сопротив ление с ее стороны, иногда приходится проводить иссле дование под наркозом (эфирный рауш или 5—10 мл 10% раствора амитал-натрия внутривенно). При обна ружении местных изменений, делающих половой акт болезненным (трещины, вульвовагиниты), показано со ответствующее лечение.
Лечение истерического вагинизма проводится в соот ветствии с общими принципами лечения истерии. При остальных же формах психогенного вагинизма пытают ся угасить возникшую условнорефлекторную связь. Сна чала стараются завоевать доверие больной. Обещают ей прекратить исследование при малейшем ощущении бо ли. Стараются отвлечь внимание больной от ее страха. Предлагают ей напрягать мышцы брюшного пресса, что ведет к ослаблению напряжения мышц таза, являющих ся их антагонистами. Далее переходят к самой проце дуре угашения условнорефлекторной связи. Прикасают ся к разным частям половых органов больной, убеждая ее в том, что они безболезненны. Постепенно начинают все дальше вводить один палец во влагалище, затем (иногда на следующий сеанс) два пальца или вводят ей во влагалище сначала самый тонкий расширитель Гегара, при этом беседуя с больной и отвлекая ее внимание, затем все более и более толстые расширители (№ 22— 24) и, наконец, небольшое влагалищное зеркало. Затем показывают больной зеркало, которое у нее вынимают из влагалища, и убеждают ее таким образом в том, что вход во влагалище у нее свободен и вместимость боль шая.
Steg дает больным на дом после первого сеанса у вра ча расширитель Гегара и рекомендует им самим по не скольку раз вводить его во влагалище, с каждым днем увеличивая номер расширителя — у особо боязливых больных до № 32—34, специально изготовленного по его заказу. Может быть также рекомендовано больной вводить во влагалище вместо расширителя сначала один, потом два пальца и делать ими вращательные движе ния. Из 124 леченых Steg больных половина страдала вагинизмом от 1 года до 5 лет и 12 женщин — свыше 10 лет. Выздоровели (начали жить половой жизнью) 80% больных. Для этого потребовалось в большинстве слу чаев 3—5, максимум 10 врачебных сеансов. Для лечения вагинизма с успехом могут быть применены гипнотера пия и аутогенная тренировка.
При лечении больных психастенией важно направить психотерапевтическое воздействие на преодоление свой ственной этим больным нерешительности, мнительности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. При неврозе навязчивых состояний и психастении в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое со стояние, больным не осознается, в связи с чем оказыва ется скрытой, основным методом лечения является кау зальная психотерапия. Если генез заболевания ясен, применяют описанные выше методы внушения и само внушения, в том числе гипнотическое внушение и ауто генную тренировку. Иногда они дают положительные ре зультаты и при лечении навязчивых состояний невыяс ненного происхождения. Кроме того, хороший эффект могут дать лечение по методу угашения условной связи, безусловнорефлекторная терапия, а также релаксация по Джекобсону и метод негативного воздействия.
Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что возникновение нового очага возбуждения в коре у этих больных может приве сти по механизму индукции к торможению (или растормаживанию) очагов инертного возбуждения (или тор можения), лежащих в основе навязчивых явлений. От сюда попытки лечения этих больных, направленные на создание у них «новых устойчивых интересов», лечение «отвлечением внимания», включением в трудовые про цессы, увлекающие больного, отправкой его в походы или экспедиции, которые могут его увлечь. При этом ча ще всего результат оказывается лишь временным, не полным и навязчивые состояния вскоре возобновляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).
Отдых, как известно, является мощным лечебным фак тором при всевозможных заболеваниях нервной систе мы. При лечении описываемых неврозов отдых, веду щий к поднятию тонуса коры, должен был бы дать по ложительный эффект. Однако практика показывает, что отдых, часто сочетаясь с безделием (в санаториях, до мах отдыха, на даче), ведет к уменьшению индукцион ных влияний со стороны очагов возбуждения, связанных с работой, и приводит к ухудшению явлений навязчиво сти.
Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показан либриум, который нередко с успехом сочетают с нозинаном (25— 100 мг в сутки). Курсовое лечение большими дозами ней ролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при навязчивых состояниях, однако чаще всего не ведет к полному их устранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапии. Антидепрессанты (тофранил) иногда да ют блестящий лечебный эффект при навязчивых состоя ниях, однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчи вость является симптомом эндогенной депрессии (цикло тимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчи вости, проведения лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях показано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний и психастении нецелесообразно
В литературе имеются указания на то, что тяжелые явления навязчивости удается иногда устранить опера цией лейкотомии. Авторы английского и французского руководств по психиатрии Mayer-Gross, Slater, Roth, Ey, Bernard, Brisset, а также ряд других считают эту опе рацию показанной при тяжелых формах невроза навяз чивых состояний, не поддающихся другим методам ле чения. Однако, как отмечают Sperling, Baroffka, у боль ных неврозом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические трав мы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного резуль тата. Применение ее для лечения даже тяжелых форм невроза навязчивых состояний мы считаем нецелесооб разным.
Катамнезы больных «неврозом навязчивых состояний», собранные Miller, показали, что из 84 больных, страдав ших этим заболеванием (74 из них лечились только амбулаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотерапии, либо спонтанно.
НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ
Невроз ожидания в основном лечат методом убеждения и внушения. С больным проводят беседы, во время ко торых ему указывают, что заболевание его вызвано тре вожным ожиданием неудачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая первоначальное расстройство функ ции, устранена. Нарушение же теперь вызывается само внушением, представление о том, что эта функция нару шена. Указывают, что в закреплении первоначального нарушения функции играет роль механизм условного рефлекса. Далее стараются внушить больному уверен ность в том, что он сможет теперь начать совершать на рушенное действие, и рекомендуют постепенно выпол нять его во все большем и большем объеме, например проходить с каждым днем все большие и большие рас стояния. Наилучшие результаты дает лечение внушени ем наяву или в состоянии гипнотического сна. Учитывая, что у этих больных неудача погружения в гипнотический сон легко вызывает представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться, и что погрузить их в глубокий гипнотический сон часто не удается, целесооб разно заранее указать им, что основным в лечении бу дет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть роли. Может быть применен также нарко гипноз. Лечение убеждением и внушением можно соче тать с самовнушением по Куэ или аутогенной трениров кой, а также прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные результаты дает лечение по методу негативного воздействия. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоана лизом оказывались безуспешными. При лечении импо тенции и вагинизма, в основе которых лежит тревожное ожидание неудачи, весьма эффективен, как указывалось, метод мнимого временного запрета половой жизни.
ИСТЕРИЯ
Основным методом лечения истерии является психоте рапия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с первых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усиленное питание, а если требуется — общеук репляющее лечение в виде глюкозы и витаминов. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назнача ют препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонни цы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают снотворные.
Предоставление больным истерией отдыха и покоя, отправка их на курорты и в санатории, лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами, «мягкими» физиотерапевтическими процедурами давно применялись врачами, причем особенно широко в нача ле первой мировой войны. Практика показала, что эти методы в огромном большинстве случаев не ведут сами по себе к устранению истерических симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем состоянии больного, создавая благоприятные предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в даль нейшем.
При лечении истерии необходимо как можно раньше выяснить, почему истерический симптом стал для боль ного «условно приятным или желательным», затем попы таться устранить эти причины, если возможно, или по мочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблагоприятной обстановки, по возможности удовлетворив его желания и стремления. Если это уда ется, то истерический симптом либо быстро исчезает, ли бо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например назначением какой-либо индифферентной электропроцедуры или вли ваний глюкозы с витаминами и т. п. Эти средства облег чают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вызвано лекарства ми, что врач, считает его больным и помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.
При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него заболевания важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом является для них «условно приятным или желательным». Попыт ки некоторых врачей объяснить больным, что их состоя ние обусловлено «бегством в болезнь», стремлением извлечь выгоду из своей болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объяснения. Принятие таких «объяснений» больным дол жно было бы привести не только к «отказу» с его сто роны от болезненного симптома, являющегося якобы продуктом его «злой воли», но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достиже ния выгоды. Больной, естественно, не может чувствовать себя виноватым, ответственным за появление истериче ского симптома, так как в действительности он является не продуктом «злой воли», а результатом «роковых фи зиологических отношений» (И. П. Павлов). Механизм возникновения заболевания часто остается для больного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например поднять па рализованную ногу или приостановить истерический ги перкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеж дает его в том, что нарушение функции вызвано не «злой волей», а болезнью. Лишь в исключительных слу чаях при затяжных истерических моносимптомах, кото рые упорно не поддаются лечению различными мето дами и протекают с резко выраженным сопротивлени ем больного терапии, приходится говорить ему о зави симости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и са ми нередко смутно сознают правоту врача.
Само понятие «условной приятности или желательно сти» болезненного симптома говорит о том, что одновре менно с представлениями о приятности этого симптома у больного существует и представление противополож ного характера. При терапии убеждением пытаются пу тем словесного воздействия укрепить эти противополож ные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об «условной приятности или желатель ности» болезненного симптома.
Как указывают Wollenberg и Rosenfeld на основании наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, Dombovitz — при лечении солдат западноафриканских войск, служивших в Индии в пери од второй мировой войны, а также на основании опыта Debenham, Sargant, Hill и Slater, полученного при лече нии 1500 солдат, поступивших после эвакуации Дюнкер ка в военный госпиталь Англии, и при лечении больных «военными неврозами» методом убеждения терапевтиче ского эффекта достигнуть не удается. На это же по су ществу указывает и Kretschmer, когда пишет, что на та ких больных «невозможно воздействовать убеждением или различными доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы...». Mira, лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что «систематическая психотерапия скорее приносит вред, чем пользу солдатам».
Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истерический мутизм или параплегия возник ли после контузии, пытаться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием «испуга» и потому больной сейчас «должен» разговаривать или двигать ногами, то это обычно не дос тигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил «частичный сон», «временное торможение» участка коры, которое само скоро восста новится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лечения убеждением правильное разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает дос тижение их устранения и предупреждение их рецидивов.
В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их па тогенное действие. Иногда положительных терапевтиче ских результатов удается достигнуть полным игнориро ванием или неглижированием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рво ты и других истерических симптомов у детей. При лече нии по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный неистериче ский симптом, пусть даже незначительный, не привле кавший внимания больного. На этом симптоме он фик сирует внимание больного, назначая соответствующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более грубые, массивные нарушения функции, старается обой ти, указав, что «это неважно, это скоро само пройдет!». Если этот метод не дает эффекта или почему-либо не применим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии исте рических нарушений вегетативных функций,— к каузаль ной психотерапии. При лечении косвенным внушением могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, вливания и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в явлениях выпадения функции (например, параличи, мутизм, глухота) и не поддающихся другим видам терапии, применимы мето ды протрептики. Мы рекомендуем в этих случаях лече ние по методу эфирной маски, являющееся эффективным и позволяющее быстро купировать истерические симпто мы. Как метод выбора, может быть также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением, кальцие вым ударом, а также внушением в состоянии гипнотиче ского или наркотического сна. Эти истерические моно симптомы могут быть, как указывалось, одномоментно купированы «волной возбуждения, смывающей тормоз ные пункты». При лечении истерической глухоты и глу хонемоты, кроме того, может быть применен прием, пред ложенный Л. Б. Перельманом, а также прием, предло женный нами (см. стр. 198).
Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление «злой воли», «бегства в болезнь», некоторые авторы стали применять по отношению к больным исте рическим неврозом репрессивные методы. Во время пер вой мировой войны во французской, а затем в англий ской и американской армиях (Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon) широко применяли целую систему репрессив ных мер. Она заключалась в последовательном примене нии следующих четырех этапов, причем если на одном из них наступало излечение, дальнейшие мероприятия не проводились: первый этап — «психотерапия» — упре ки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением; второй этап — репрессии — угроза ареста и передачи в военный трибунал, строгая изоляция на не сколько дней с «молочной» и даже «водяной» диетой и запрещение читать, писать, курить; третий этап — фара дизация с применением сначала токов небольшой силы, затем болевых доз тока; четвертый этап — «перевоспи тание» — мучительной для больного системой военных упражнений.
Этот же взгляд на истерические симптомы как на про дукт «злой воли», «бегства в болезнь» привел к тому, что при лечении больных с этими симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали применять методы, основанные на создании для больно го невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заста вить его «бежать из болезни», «бежать из госпиталя на фронт». Для этого Kretschmer применил (по его словам, без особого успеха) изоляцию больных в темное поме щение с запрещением общения и чтения, Rieder и Wollenberg — в деревянные изолированные ящики с запре щением с кем бы то ни было разговаривать, Jendrassik и Binswander — голодную молочную диету, Stier — по мещение больных без психических расстройств в беспо койное психиатрическое отделение, Alt и Weichbrodt — длительные ванны в качестве метода изоляции, Roussy и Lhermitte — болезненные подкожные введения эфира и т. п. По существу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежела нии выздороветь и третирования их как «ненастоящих больных». Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, утрате с его сторо ны доверия к врачу, нарушению контакта между ними и усилению истерических симптомов.
Применение репрессивных методов мы считаем недо пустимым. Непозволительно также лечение судорожной терапией больных моносимптоматическими истерически ми расстройствами.
В 1916 г. Podmaniszky предложил применять люмбальные пункции как терапевтическое средство для ле чения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее подтвердил и М. А. Эскин, при менивший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе ле жит, помимо внушения, возникновение волны раздраже ния, смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением, возникающим во время пунк ции. Возможно, что известную роль при этом методе мо жет играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную систему, связанное с изменением внутричереп ного давления при взятии ликвора.
Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричереп ного давления, диагностические цели и т. п.), т. е. только как способа устранения истерических симптомов, явля ется нецелесообразным. Пункции, вызывая ряд тягост ных ощущений, нередко дают материал для их истериче ской переработки и фиксации. Кроме того, спинномозго вые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы «тяже лым заболеванием», если оно требует таких серьезных мероприятий.
Многим авторам, как уже указывалось, удалось до стигнуть устранения истерических симптомов наркопси хотерапией — внушением в состоянии легкого наркотиче ского сна, а также путем катарзиса («наркосинтеза»). Это лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических истерических расстройств и ино гда истерических психозов (затяжных истерических су меречных состояний, картин пуэрилизма).
Длительный сон, как указывалось, малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимп томатических истерических расстройствах. В последних случаях, если и удается достигнуть положительного эф фекта, то обычно лишь тогда, когда больному предвари тельно внушают, что он выздоровеет после лечения сном, особенно если предварительно удается добиться ослаб ления или устранения «условной приятности или жела тельности» болезненного симптома.
Большие трудности представляет лечение истериче ских припадков и гиперкинезов. В основном здесь при ходится рассчитывать на психотерапию во всех ее ви дах, в частности на лечение косвенным внушением и вну шением во время гипнотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использо вание при лечении истерических гиперкинезов и контр актур гипсовых повязок, как это делают Schanz, Weber и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни, чем способствует фиксации истерического симптома.
При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотическо го сна. Положительные результаты может также дать лечение убеждением и самовнушением, в частности ауто генной тренировкой, и кальциевый удар.
При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия убеждением и внушением наяву, так как больные лишь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции, истерических суме речных состояниях) на обращенную к ним речь. При ис терических психозах может быть также испытана нарко психотерапия — лечение внушением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда положительный результат может дать лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных исте рических психозах показано курсовое лечение аминази ном, а в особо тяжелых, упорных случаях — применение нескольких электрошоков.
Отдаленные результаты лечения больных истеричес ким неврозом показывают, что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается сме на одних истерических симптомов другими. У лиц, не яв ляющихся истероидными психопатами и не обнаружи вавших явлений психопатизации, рецидивы истеричес ких симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая первый раз привела к возникновению заболевания.
Наиболее изучены отдаленные результаты лечения за болеваний, возникших в военное время. На основании опыта, полученного в германской армии во время первой мировой войны, Bickel указывает, что из 54 больных ис терией, успешно излеченных, лишь у 28% не наблюда лось более симптомов, у 37% наступило улучшение и у 35% возникли рецидивы. Часто рецидивировали моно симптоматическое дрожание, расстройства слуха и речи.
Lange из больных истерической формой, леченных им в германском лазарете гипнозом и выписанных из гос питаля с полным устранением симптомов, отметил через l ½—2 года после выписки полное отсутствие рециди вов истерических симптомов у 50%; указание на реци дивы было у 50% больных, причем у 29% имелся один или несколько серьезных рецидивов.
Как указывал Nonne, в германской армии во время первой мировой войны случаи, когда больные после уст ранения у них массивных истерических моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при возвращении на фронт, хотя и известны, но являются ис ключениями. Обычно эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов вновь дава ли рецидивы, как только появлялась угроза попасть в неприятную военную обстановку. Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть или по прибытии туда, так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их из части в госпиталь. Поэтому, как указывал Nonne, германское военное министерство было вынуждено дать указание, чтобы по устранении истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу (на фронт), а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в промышленности.
Ludwig на основании опыта, полученного в американ ской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по поводу «конверсионной истерии», после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8%, а из 119 боль ных, находившихся с диагнозом «острое состояние тре воги», — лишь 38,6%. Marren на основании наблюдений, сделанных в американских частях, участвовавших в вой не в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших «во енные неврозы», не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.
Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов господствовали представления, согласно которым оставить поле боя под влиянием испуга или других пе реживаний было недопустимо и что моральное право на это могли дать только физическая травма — ранение или контузия, ведущие к утрате боеспособности. По нашим данным, истерические симптомы среди 62 изле ченных от них и повторно контуженных наблюдались только у 23, причем средняя продолжительность истери ческих нарушений (2,7 дня) оказалась значительно мень ше, чем после первой контузии1. Они свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных, перенесших истерические реакции.
Ранняя, активно проведенная терапия больных исте рией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важ ное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.
НЕВРОЗ СТРАХА
Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону.
Большое значение имеет применение транквилизато ров (андаксин, триоксазин и др.) и нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, затяжных случаях в средних дозах (350 мг аминазина и выше) в виде курсового лечения с последу ющей дачей небольших поддерживающих доз в течение ряда месяцев. Как транквилизаторы, так и нейролеп тики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психоте рапевтическому воздействию, однако иногда эти препа раты оказываются малоэффективными.
При неврозах страха важно устранить ненормально сти в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus interruptus, ejaculatio praecox, вызывающие сос тояние фрустрации.
ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА
Отдых, покой, индивидуализированные дозы брома, как показали наши наблюдения, дают положительный эф фект при лечении шокового невроза. Помимо того, при ажитированной и ступорозной разновидности этой фор мы положительный результат мы наблюдали от внутри венного введения больших доз хлористого кальция (ле чение кальциевым ударом). Состояние ступора удава лось быстро купировать и по методу эфирной маски. Для купирования психомоторного возбуждения можно прибегнуть к внутримышечному введению аминазина (2—4 мл 2,5% раствора) в чистом виде или в соче тании с сернокислой магнезией (4—8 мл 25% рас твора) и димедрола (2—4 мл 2% раствора). Для уменьшения тревоги назначают препараты брома с вале рианой, транквилизаторы, малые дозы нейролептиков. Психотерапия убеждением направлена при лечении больных этой формой на предупреждение развития ис терических симптомов и перехода шокового невроза в истерический.
При лечении невроза испуга у детей большое значение имеет спокойное поведение взрослых. Применяются убеждение, внушение, а также препараты брома с вале рианой, небольшие дозы транквилизаторов. При возник новении фобий — лечение по методу угашения условной связи, гипнотическое внушение.
Глава пятая
Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприя тия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормали зации' жилищных, бытовых условий и т. п., способству ют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым пре дупреждают возникновение неврозов. Поддержание ми ра между народами является лучшим средством профи лактики «военных неврозов».
Все факторы, ведущие к астенизации нервной систе мы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родо выми, острыми и хроническими интоксикациями, нару шениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недо сыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состо яний.
Экспериментальные исследования школы И. П. Пав лова показали возможность тренировки силы, подвижно сти и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная трениров ка нервных процессов, в связи с чем устраняются при чины, предрасполагающие к возникновению заболева ния.
Большое значение для предупреждения неврозов име ет правильное воспитание ребенка — развитие у него та ких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом»1.
Ребенок, которому с детства было все дозволено, ко торый рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ре бенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию опре деленных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в «больные пункты». Так, например, у ре бенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходст ве над другими, нервный срыв особенно легко может на ступить под влиянием неудачи, постигшей его при осу ществлении этих стремлений. Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у не го действительном или мнимом недостатке, а также по давление его инициативы, и требование от него чрез мерного послушания. Это может способствовать разви тию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрас полагать тем самым к заболеванию психастенией.
Важно предохранять ребенка от вредных внушающих воздействий. Поэтому недопустимо твердить ему: «Ты лентяй, ты лодырь, ты бездельник. Из тебя вырастет ту неядец. Ты ни на что не способен». Говорить надо: «Ты можешь стать трудолюбивым; ты можешь заниматься, можешь заставить себя работать, можешь вырасти по лезным членом общества. Ты можешь всего достигнуть, если захочешь! Ты можешь быть послушным, так и будь им! Сегодня ты уже лучше занимаешься, чем вчера...» Нужно избегать говорить при детях о тяжелых болезнях, чтобы не породить страха перед ними. Внушать им, что здоровье — это естественное состояние человека и что они будут здоровы, если будут вести нормальный образ жизни; что не надо бояться ни жары, ни холода, ни дож дя, ни ветра и уметь все переносить стойко, без жалоб, без слез.
«Для предотвращения нервозности,— пишет С. Г. Файнберг,— нет ничего важнее, чем с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни пря мых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений».
Весьма существенным является правильное половое воспитание ребенка. Следует избегать всего, что может вызывать сексуальное возбуждение, например неосто рожного прикосновения к половым органам ребенка при чрезмерной заботе об его чистоте и опрятности, слиш ком большая нежность, ласка со стороны родителей. Не нужно также допускать, чтобы ребенок ложился в пос тель к родителям или спал с другими детьми даже в раннем возрасте. Во всех этих случаях возможно воз никновение нежелательных условнорефлекторных свя зей, которые могут в дальнейшем способствовать разви тию заболевания. Особенно вредное влияние на ребенка оказывается в тех случаях, когда он становится свиде телем полового акта.
Не следует давать ребенку каких-либо разъяснений по вопросу о рождении человека до тех пор, пока он сам этого не спросит. Если же он задаст этот вопрос, давать разъяснения нужно правильные, хотя и в доступной для ребенка форме, не вдаваясь в подробности. У большин ства детей такое разъяснение постепенно распределяет ся на возраст от 3 до 6 лет. После 6 лет ребенок, не об ращавшийся за объяснением к родителям, обычно успе вает получить их со стороны, причем нередко в форме, оказывающей вредное влияние на его последующую жизнь. Не следует явно замалчивать эту тему; нужно ве сти себя так, чтобы у ребенка возникло свободное, ес тественное отношение к ней.
Несомненно, вредно запугивать ребенка, порождать у него слишком сильное чувство страха, вины, стыда, рас каяния. Чрезмерное чувство страха и вины, связанное с представлениями о совершении грязного поступка, у де тей, занимающихся онанизмом, может, например, спо собствовать в дальнейшем возникновению навязчивого страха загрязнения и т. п.
Одним из частых источников неврозов у детей явля ются нездоровые отношения между родителями и осо бенно уход отца или матери из семьи. Ребенок не дол жен являться свидетелем ссор между родителями и тем более не должен привлекаться в качестве судьи поступ ков одного из них. В интересах ребенка не следует вы зывать у него чувства ненависти к ушедшему родителю, запрещать с ним встречаться, а нужно, наоборот, по возможности смягчить происшедшее, сохранить его от ношения с ушедшим, разъяснить, что хотя ушедший по тем или иным мотивам отец или мать теперь жить с семьей не будет, это не значит, что он ее оставил. Оста вивший семью родитель должен остаться другом ребен ка. При всем этом разрыв между родителями является тяжелейшей драмой для ребенка.
Особого внимания заслуживает профилактика невро зов иатрогенной этиологии. Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также избегать описания болезненных симптомов, которых у больного нет, но ко торые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто иатрогении вызывают такие диагнозы, как арте риосклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психа стения и др. (частичка «псих» вызывает представление о наличии психического заболевания), особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом. К иатро гении могут привести и такие реплики врача: «Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не за мечали у себя одышки?»
Говоря больному об обнаруженном у него заболева нии, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызывала бы у него представление о чрез вычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечи мости болезни. Поэтому иногда целесообразно бывает начать с заявления больному о том, что у него не обна руживается какого-либо тяжелого, неизлечимого забо левания, что со стороны его здоровья нет ничего угро жающего и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить при этом трудоспособность. Однако указать, что все же обнаруживаются некоторые расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соот ветствующих мер, чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.
В лечебном учреждении желательно по возможности избегать контакта между свежезаболевшими тем или иным заболеванием и больными, у которых оно проте кает в тяжелой форме или с рецидивами. Особенно это относится к больным в онкологических стационарах. Нам приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с суицидальными попытками у больных в онкологическом отделении нейрохирургического инсти тута после того, как они видели в нем больных с реци дивом опухоли после операции, у которых развились явления пролапса мозга и слепота.
Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмировавшим событиям, повлиять на те характерологические особен ности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным (примеры таких бесед приведены нами при описании лечения убеждени ем). С успехом с этой целью может быть использовано, как указывалось, внушение и самовнушение. Для пре дупреждения развития тяжелых, затяжных форм забо левания имеет значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть нервно-психиатрические диспансеры.
Глава шестая
Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в тру де. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособ ности, в остром периоде заболевания, инвалидами — лишь в крайних, исключительных случаях. Если боль ные могут быть фактически трудоспособными, следует избегать освобождения их от работы.
При неврастении больные чаще всего нуждаются в ос вобождении лишь от сверхурочных и дополнительных нагрузок и предоставлении им возможности достаточно го сна и питания. При этом они могут продолжать рабо ту по специальности. В редких случаях такие больные оказываются временно нетрудоспособными или нужда ются в более или менее длительном освобождении от ра боты, требующей высокого напряжения внимания. При заболевании лиц, совмещающих учебу с работой, жела тельно на 1—2 месяца освобождать их от одной из на грузок, особенно от экзаменов. При раздражительной слабости, если она резко выражена, иногда требуется освобождение от работы на 1—2 месяца (Б. С. Бамдас).
Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует водителей транспорта и других работников, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям. Вообще при этой форме невроза всегда следует стремиться к до стижению выздоровления устранением той обстановки, которая порождает психотравмирующие раздражители, или изменения отношения больного к этим раздражите лям, а не путем освобождения от работы, так как по следний путь малоэффективен.
По нашим данным, около 90%, а по Р. А. Зачепицкому, около 85% больных неврастенией устойчиво ре адаптируются после проведенного лечения и работают по специальности.
В тех случаях, когда неврастенический симптомокомплекс является следствием не только психической травматизации, но и перенапряжения, вызванного длительным непосильным трудом, недосыпанием, а также следствием травматических поражений, инфекций или интоксикаций, временное освобождение от работы наряду с нормализа цией условий труда и быта при воздействии на причину болезни является основным лечебным мероприятием.
При неврастеническом нарушении функции внутрен них органов утрата трудоспособности носит чаще всего временный характер, в остром периоде заболевания или при его обострении. В большинстве случаев больные трудоспособны. Иногда требуется временное предостав ление больному облегченных условий труда (освобожде ние от тяжелой физической работы). Редко приходит ся прибегать к временному переводу на инвалидность III и в исключительных случаях II группы.
При неврозе навязчивых состояний и психастении ут рата трудоспособности чаще всего носит временный ха рактер и наблюдается во время острого периода заболе вания или его обострения. Реже приходится переводить больных на инвалидность. Когда они фактически трудо способны, следует избегать освобождения от работы, так как труд способствует смягчению навязчивых состо яний.
Давать временное освобождение от работы больным психастенией следует в тех случаях, когда переутомле ние, недосыпание, инфекции или интоксикации ведут к астенизации. Среди больных неврозом навязчивых со стояний и психастенией работало по специальности, по нашим данным, около 60%, по А. Г. Амбрумовой и М. Б. Даниловой — около 75%; по Р. А. Зачепицкому, устойчиво реадаптировалось из 18 больных психастени ей семь. Больные неврозом навязчивых состояний ре адаптируются значительно лучше, чем больные психа стенией.
При неврозе ожидания больные в большинстве случа ев трудоспособны. Освобождение от работы необходимо, если они фактически не могут с ней справиться. Важно указать больному, что его заболевание не вызвано каки ми-либо органическими изменениями, а является след ствием неуверенности в своих силах и самовнушения. При затяжном течении болезни больного переводят на инвалидность III и II, а при akinesia algera — I группы.
При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобож дение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях, нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую «ус ловную приятность или желательность» и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты, истериче ских психозов) нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособным. Иногда целесообразным оказывается игнорирование жалоб больного и понужде ние его к труду.
К усилению «условной приятности или желательности» болезненных симптомов может привести помещение больного в условия, в которых болезнь может оказаться для него приятной, например направление в санаторий и на курорт. Нецелесообразно также длительное призна ние больного временно потерявшим трудоспособность; правильное признание временного ограничения трудо способности с переводом больного на инвалидность III группы с некоторым ущемлением его материальных ин тересов. Неправильным и вредным для здоровья боль ного является признание якобы имеющейся связи исте рического симптома с производственной травмой, напри мер, ушиба бедра с истерическим параличом ноги, попа дания инородного тела в глаз с истерической слепотой.
При затяжных истерических психозах и длительных грубых нарушениях со стороны моторной или сенсорной сферы приходится признавать больных инвалидами II, а иногда и I группы.
По нашим данным, около 2/3 больных истерией устой чиво реадаптируется и работает по специальности.
При шоковых или эмоциональных неврозах трудоспо собность бывает обычно утрачена лишь кратковременно (на несколько дней). Поэтому не следует освобождать больных от работы на длительный срок во избежание вторичного появления истерических симптомов.
При неврозе страха вовлечение больного в трудовую деятельность улучшает его самочувствие. В периоды резкого усиления страха иногда приходится на более или менее длительное время освобождать больного от работы и даже переводить на инвалидность III или II группы.
Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л., 1962.
Авруцкий Г. Я. Современные психотропные средства и их примене ние в лечении шизофрении. М., 1964.
Алексеев А. В. Психорегулирующая тренировка. Ч. I. M., 1968, ч. П. М., 1969.
Аптер И. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1964, 12, 1858—1863.
Асатиани М. М. Психотерапия, 1913, 4.
Асатиани Н. М. Особенности клиники и течения невроза навязчивых состояний. Автореф. дисс. докт. М., 1966.
Асатиани Н. М. и Смолина А. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 5, 762—764.
Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961.
Барановская О. П., Ромен А. С, Свядощ А. М. Электрическая ак тивность головного мозга во время аутогенной тренировки. В кн.: Материалы научной конференции психиатров республик Сред ней Азии и Казахстана. Фрунзе, 1961, стр. 92—94.
Бассин Ф. В. Вопросы психологии, 1958, 5, 6.
Бассин Ф. В. Проблема «бессознательного». М., 1968.
Батурина Э. В. Клиника истерических ипохондрий. Автореф. дисс. М., 1969.
Бахур В. Т. Журн. невропатол. и психиатр., 1962, 5, 723—727.
Беляев Г. С, Мажбиц А. А. Аутогенная тренировка при лечении неврозов. Методическое письмо. Л., 1968.
Бехтерев В. М. Избранные произведения. Л., 1954.
Бехтерева Н. П., Бондарчук А. Н, Смирнов В. М., Трохачев А. И. Физиология и патофизиология глубоких структур мозга челове ка. Л.—М., 1967.
Бирман Б. Н. Экспериментальный сон. ГИЗ, 1925.
Бобкова В. В. Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и пси хиатров. Т. V. М., 1965, 280—292.
Боголепов Н. К. Сов. врач, журн., 1936, 14, 1082.
Боголепов Н. К. Журн. невропатол. и психиатр., 1954, 6, 415—425.
Боголепов Н. К- и Растворова А. А В кн.: Актуальные вопросы психиатрии и невропатологии. М., 1963, стр. 90—98.
Бортник Т. Л. В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 32—34.
Быков К. М. В кн.: Неврозы. Труды конференции. Петрозаводск, 1956, стр. 11—20.
Буль П. И. Гипноз и внушение в клинике вн/тренних болезней. Изд. 2-е. Л., 1968.
Бунзен П. В. К вопросу о состоянии невротического страха у боль ных с чертами тревожно-мнительного характера. Автореф. дисс. Л., 1965.
Васильев И. В. Иммунобиологическая реактивность при неврозах и психозах. Автореф. дисс. Томск, 1959.
Васильченко Г. С. О некоторых системных неврозах и их патогене тическом лечении. М., 1969.
Вельвовский И. 3. В кн.: Психотерапия в курортологии. Киев, 1966, стр. 155—193.
Вельвовский И. 3., Злоткис Л. С, Балтпурвин-Безуглова Г. Н. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиат ров. Т. V. М., 1965, стр. 305—311.
Виш И. М. Психотерапия при некоторых нервно-психических и со матических заболеваниях. Автореф. дисс. Л., 1959.
Вогралик В. Г. В кн.: Неврозы в клинике внутренних болезней. Горький, 1958.
Волков Е. С. Изменение сосудистой реактивности у больных нев растенией при санаторно-климатическом лечении. Автореф. дисс. Симферополь, 1963.
Вольперт И. Е. Журн. невропатол. и психиатр., 1968, 6, 902.
Гаккель Л. Б. Неврозы человека. Руководство по неврологии. Т. VI. М„ 1960.
Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систе матика. М, 1933.
Гасуль Я. Р. В кн.: Вопросы теоретической и клинической медици ны. Тезисы докладов научной сессии Запорожского института усовершенствования врачей. Запорожье, 1964.
Гиссен Л. Д. Психорегулирующая тренировка. М., 1969.
Гобронидзе Е. Г. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропато логов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 375—382.
Головань Л. И- Вяло текущая шизофрения с навязчивостями. Авто.-реф. дисс. М., 1965.
Голодец Р. Г. Астенические состояния при хроническом воздействии ионизирующего излучения. Автореф. дисс. М., 1964.
Горовой-Шалтан В. А. Реактивные неврозы. В кн.: Опыт советской медицины в Велиьой Отечественной войне 1941—1945 гг. Т. 26. М., 1949, стр. 91—97.
Гулямов Л! Г. Клияико-экспериментальные исследования псевдо-деменции. Автореф. дисс. М., 1957.
Грошев С. И. В кн.: Актуальные вопросы сексопатологии. М, 1967, стр. 414—432.
Гуськов В. С, Мягков И Ф. В кн.: Вопросы психотерапии. М.,
1966, стр. 73—74. Давиденков С. Н. Неврозы. Л., 1963.
Дворкин Э. М. В кн.: Актуальные вопросы сексопатологии. М,
1967, стр. 452-466.
Детенгоф Ф. Ф. Лечение неврозов и психозов. Ташкент, 1955.
Дмитриев Б. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, II, 1733—1741.
Доценко С. И. и Первомайский Б. Я. Неврозы. Л., 1964.
Жирмунская Е. А. В кн : Вопросы электроэнцелографии. М.— Л., I960, стр. 141—146.
Зачепиикий Р. А. В кн.: Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболева ниями. Л., 1965, стр. 266—268.
Зачепицкий Р. А. В кн . Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 74—76.
Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 362—366.
Здравомыслов В. И. В кн.: Неврозы и соматические расстройства. Ленинград, I960, 183—185.
Зарубашвили А. Д. Некоторые актуальные вопросы психогенных заболеваний. Тбилиси, 1940.
Зухарь В. П. Нейрофизиологические механизмы словесного воздей ствия. Автореф. дисс. М., 1968.
Иванов Е. С. Журн. невропатол. и психиатр., 1955, 7, 511—515.
Иванов Н. В. Возникновение и развитие отечественной психотера пии. Автореф. дисс. М., 1954.
Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств. М., 1966
Иванов Н. В. Психотерапия. Большая медицинская энциклопедия. Изд. 2-е. Т. 27. М., 1962.
Иванов Ф. И. Реактивные психозы в военное время. Л., 1970.
Иванов-Смоленский А. Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. М., 1952.
Истаманова Т. С. Функциональные расстройства внутренних орга нов при неврастении. М., 1958.
, Кабанов М. М., Круглова Л. И., Лежепекова Л. Н., Бабич М. Я. В кн.: Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966, стр. 330—335.
Канавец Л. Н. Неврозы и их санаторно-курортное лечение. М., 1962.
Канторович Н. В. Психогении. Ташкент, 1967.
Карвасарский Б. Д. Головные боли при неврозах. Л., 1969.
Кербиков О. В., Коркина М. В., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. Учебник психиатрии. Изд. 2-е. М., 1968.
Ковалев В. В., Белов В. П. В кн.: Клиническая динамика неврозов и психопатий. М., 1967, стр. 11—35.
Киселев В. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1967, 6, 891—895.
Королев В. В. Вопросы клиники, течения и терапии неврастений. Автореф. дисс. М., 1965.
Короткий И. И., Суслова М. М. Журн. высш. нервн. деят., 1955, 5, 697—707.
Кочетков В. Д. Нервно-половые расстройства у мужчин. Дисс. М., 1964.
Кочетков В. Д. Неврологические аспекты импотенции. М., 1968.
Кротова М. М. В кн.: Неврозы и соматические расстройсгаа. Л., 1966, стр. 123—128.
Крышева Н. А., Беляева Э. В., Дмитриева А. Ф., Жилинскач М. А., Краевский Я. М., Первое Л. Г В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 39—57.
Купалов П. С, Воеводина О Н., Волкова В. Д., Милюкова И. В., Селиванова А. Т., Сыренский В. И., Хананашвили М. М, Шич-ко Г. А. Ситуационные условные рефлексы у собак в норме и патологии. Л., 1964.
Куперник К. Журн. невропатол. и психиатр., 1961, 8, 1255—1259.
Кургановский П. И. Физиологические механизмы неврозов сердца у детей. М.— Л., 1965.
Лакосина Н. Д. и Целибеев Б. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1961, 10, 1534.
Лапин И. П., Нуллер Ю. Л. В кн.: Неврозы и соматические рас стройства. Л., 1966, стр. 338—342.
Латаш Л. П. Гипоталамус, приспособительная активность и элек троэнцефалограмма. М., 1968.
Лебединский М. С. Очерки психотерапии. М., 1969.
Лебединский М. С, Мясищев В. И. Введение в медицинскую психо логию. Л., 1966.
Левин С. Л. Жури, невропатол. и психиатр., 1954, 5, 389—394.
Либих С. С. Коллективная психотерапия. Методическое письмо Л., 1967.
Либих С. С. Теория и практика коллективной психотерапии. Авто-реф. дисс. Л., 1969.
Либих С. С. В кн.: Актуальные вопросы сексопатологии. М., 1967, стр. 433—442.
Лобзин В. С, Кулагин Ю. М. Аутогенная тренировка в практике военного врача. Методическое письмо. Л., 1968.
Лежепекова Л. Н., Шрайбер Я Л. В кн.: Неврозы и их лечение. Л., 1969, стр. 4—14.
Лихтерман Б. В., Зимовский Б. Ф. Лечение больных неврастенией в санаторных условиях. М., 1958.
Лукомский И. И. В кн.: Неврозы. Труды конференции. Петроза водск, 1956.
Лукомский И. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1966, 3, 469—471.
Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболева ния. М., 1944.
Макеев Г. А. Вопросы реактивности организма при нервно-психиче ских заболеваниях. Автореф. дисс. М., 1968.
Марков Д. М. Общая терапия и профилактика заболеваний нерв ной системы. Минск, 1967.
Маслов Е. В. В кн.- Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 202—206.
Меграбян А. А., Сафарян Г. А. В кн.: Неврозы. Труды конферен ции. Петрозаводск, 1966.
Мизрухин И. А. В кн.. Труды IV Всесоюзного съезда невропатоло гов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 367—374.
Мировский К. И. и Шагам А. Н. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 392—397.
Мировский К. И. Клинико-физиологические критерии применения
. методов релаксации при неврозах и неврозоподобных состоя ниях. Автореф. дисс. Винница, 1967.
Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психи атрии и их идейных истоках. Медгиз. М., 1961.
Морозов В. М., Наджаров Р. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1956, 12, 937.
Морозов Г. В. В кн.: Проблемы общей и судебной психиатрии. Т. XIV. М., 1963, стр. 222—228.
Морозов Г. В. Клиника, некоторые особенности патогенеза и судеб-но-психиатрическая оценка реактивных и кататонических ступо-розных состояний. Автореф. дисс. М., 1964.
Мягков И Ф. Психотерапия. М., 1967.
Мягер В. К- В кн.: Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966, стр. 204—207.
Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
Мясищев В. Н. Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 15—24.
Невзорова Т. А. Аминазин в клинической и амбулаторной практи ке. М., 1961.
Нейштадт Г. М. Электрофизиологические исследования при различ ных формах ступора. Дисс. М., 1950.
Немчин 7\ А. Состояния страха при неврозах. Автореф. дисс. М., 1966.
Нощенко Г. В. К вопросу возникновения соматических и висцераль ных нарушений при неврозах. Автореф. дисс. Днепропетровск, 1953.
Обухов Г. А. Клинические варианты псевдодеменции. Автореф. дисс. М., 1955.
Озерецковский Д. С. Навязчивые состояния. Л., 1950.
Орбели Л. А. Лекции по физиологии нервной системы. Л., 1938.
Павлов И. П. Полное собрание сочинений. М.— Л., 1951.
Пеймер И. А., У миров М. Б., Хромов Н. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1954, 11, 903—914.
Палладина О. М. Клинические варианты психогенной речевой спу танности. Автореф. дисс М., 1964.
Первое Л. Г. Особенности основных нервных процессов и сигналь ных систем при истерии. Л.— М., 1960.
Первомайский Б. Я Сов мед., 1962, 3, 95—99; 9, 105—108; 1963, 11, 140—145.
Перельман Л. Б. Реактивная постконтузионная глухонемота. М, 1943.
Петрова М. К. Собрание трудов. 1. I и II. Л., 1953.
Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор. М., 1962.
Погибко Н. И. Материалы к судебно-психиатрической экспертизе реактивных психозов с затяжным течением. Автореф. дисс. докт. Харьков, 1961.
Портнов А. А., Федотов Д. Д. Неврозы, реактивные психозы, пси хопатии. М., 1957.
Портнов А. А., Федотов Д. Д. Психиатрия. Изд. 2-е. М., 1965.
Порудоминский И. М. Половые расстройства у мужчин. Изд. 3-е. М., 1968.
Порудоминский И. М., Кочетков В. Д., Артемьев С. А. Методиче ское письмо по клинике, диагностике и лечению половых рас стройств у мужчин. М., 1964.
Посвянский П. Б. Психотерапия при сексуальных нарушениях. В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 189—191.
Поспелов П. М. В кн.: Производительные силы центрального Ка захстана. Т. 6. Алма Ата, 1959, стр. 66—71.
Рахальский Ю. Е. В кн.: Труды психиатрической клиники имени С. С. Корсакова. М., 1945.
Рейдер Т. Э., Либих С С. Вопр. психол., 1967, I, 106.
Родштат И. В. Вопросы клиники и патогенеза астенических состоя ний. Автореф. дисс. М., 1967.
Романовская 3. В., Свядощ А. М. В кн.: Вопросы сексопатологии. М., 1969, стр. 128—130.
Рожнов В. Е. Журн. невропатол. и психиатр., 1953, 6, 462—466.
Рожнов В. Е. Гипноз в медицине. М., 1954.
Рожнов В. Е. В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 22—29.
Рожнова М. А., Рожнов В. Е. Легенды и правда о гипнозе. М., 1964.
Ромен А. С. Влияние аутогенной тренировки на некоторые вегета тивные и психические процессы. Автореф. дисс. Караганда, 1963.
Ромен А. С. В кн.: Вопросы психиатрии, психотерапии, сексологии Караганда, 1967, стр. 92—102.
Ромен А. С. Влияние самовнушения на некоторые психофизиологи ческие процессы, Автореф. дисс. докт. Ташкент, 1968.
Рохлин Л. Л. В кн.: Неврозы. Труды конференции. Петрозаводск, 1956, стр. 132—140.
Свядощ А. М. Восприятие речи во время естественного сна. Дисс. канд. Л., 1940; Курортная газета № 27 (1410) от 2 февраля 1941 г.; Вопр. психол., 1962, 1, 60—85; А. М. Svyadoshch Unesco Features, 1963, N 422/23, 14—17.
Свядощ А. М. Воен.-мед. журн., 1945, 12, 23—25.
Свядощ А. М. Невропатол. и психиатр., 1946, 5; 1946, 6, 69—70; 1948, 2, 90—91.
Свядощ А. М. В кн.: Проблемы современной психиатрии. М., 1948, стр. 445—453.
Свядощ А. М. Острые психогении военного времени. Дисс. докт. Л., 1952.
Свядощ А. М. Труды Карагандинского медицинского института. Караганда, 1957, 1, 291—301.
Свядощ А. М. Неврозы и их лечение. М., 1959.
Свядощ А. М. В кн. Философские вопросы физиологии высшей нервной деятельности и психологии. М., 1963, стр. 684—685.
Свядощ А. М. В кн.: Материалы выездной сессии президиумов Все союзного и республиканского обществ невропатологов и психи атров Казахстана и республик Средней Азии. Алма-Ата, 1964, стр. 182—184.
Свядощ А. М. В кь.: Неврозы и соматические расстройства. Л.,
1966, стр. 23—27.
Свядощ А. М. В кн.: Вопросы психиатрии, психотерапии, сексоло гии. Караганда, 1967, 67—71, 74—81, 103—107, 119—124.
Свядощ А. М В кн.: Материалы пятого Всесоюзного съезда невро патологов и психиатров. Т., III. M., 1969, стр. 314—317.
Свядощ А. М. В кн.: Неврозы и их лечение. Л., 1969, стр. 206—209.
Свядощ А. М, Файнберг С. Г. Гипноз звукозаписью. «Ленинград ская правда» № 223 (6508) от 27 сентября 1936 г.
Свядощ А. М., Деревинская Е. М. В кн.: Материалы выездной сес сии президиумов Всесоюзного и республиканского обществ невропатологов и психиатров Казахстана и республик Средней Азии. Алма-Ата, 1964.
Свядощ А. М., Витковская С. А. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр.86—91.
Свядощ А. М., Попов И А. В кн.: Вопросы психиатрии, психотера пии, сексологии. Караганда, 1967, стр. 125—127.
Свядощ А. М., Ромен А С. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 385—392.
Свядощ А. М., Ромен А. С. В кн.: Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 62—63.
Свядощ А. М., Ромен А. С. Применение аутогенной тренировки в психотерапевтической практике. Техника самовнушения. Кара ганда, 1966.
Свядощ А. М., Ромен А С. О возможности экспериментального воспроизведения автоматической речи и письма самовнушением. В кн.: Вопросы психиатрии, психотерапии, сексологии. Караганда,
1967, стр. 107—108.
Северский А. И. Лечение и предупреждение неврозов у летного со става. М., 1965. Серебрякова 3. Н. Журн. высш. нервн. деят., 1954, 3.
Симеон Т. П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение. М., 1958.
Симонов /7. В. Что такое эмоция? М., 1966.
Случевский И. Ф. Психиатрия. Л., 1957.
Слободяник А. П. Психотерапия. Внушение. Гипноз. Изд. 2-е. Киев, 1966.
Смирнов В А Ночное недержание мочи. М., 1957.
Снежневский А В. Психоневрозы. Энциклопедический словарь воен ной медицины Т. 4 М., 1948.
Снежневский А В. В кн.: Г. Уэллс. Павлов и Фрейд. М., 1959, стр 5—31.
Снежневский А В Вестн. АМН СССР, 1961, 10, 82.
Спивак Л. И. Журн. нерропатол. и психиатр., 1955, 7, 533.
Спивак Л. И Психопатия и психопатоподобные состояния. Авто-реф дисс докт Л., 1962
Страумит А. Я Патогенез и диагностика неврозов с функциональ ными нарушениями сердечной деятельности. Методическое письмо Л., 1969.
Стрельчук И. В. Журн. высш. нервн. деят., 1953, 3, 353—368.
Сухарев В А В кн.: Вопросы психиатрии, психотерапии, сексоло гии Караганда, 1967, стр 110—111.
Сухарева Г Е. Клинические лекции по психиатрии детского возра ста М , 1959.
Танцюра М Д Сов мед., 1956, 11, 80—84.
Тарасов F К В кн. Вопросы психотерапии. М., 1966, стр. 91—93.
Татаренко Н П Журн. высш. нервн. деят., 1951, 4.
Телешевская М. Э Наркопсихотерапия при неврозах. Л., 1969.
Телешевская М Э., Погибко Н И. И кн.: Груды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 187—191
Тонконогий И М Инсульт и афазия. Л., 1968.
Тонконогий И М. Мискевич Э Я В кн.: Неврозы. Труды кон ференции Петрозаводск, 1956, стр 114—117.
Трауготт Н Н, Балонов J1. Я., Личко А Е Очерки физиологии высшей нервной деятельности человека. Л., 1957.
Трифонов О А В кн Клиническая динамика неврозов и психопа тий М. 1967, стр 11—35.
Турова 3 Г. Психтенный пуэри/шзад. Автореф. дисс. М., 1954.
Ушаков Г К Профилактика нервно-псиуических расстройств. М 1966
Ушаков Г. К.. Королев В. В Журн. невропатол. и психиатр , 1967 11, 1716—1717
Файнберг С. Г. О предупреждении детских нервных заболеваний. М., 1964.
Файнберг С Г Почему ребенок стал нервным. М., 1967.
Фейнберг И М Вопр психол., 1963, 2, 59—67.
Фелинская Н И Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике М., 1968.
Фель М И Материалы к клинике и патофизиологии истерических психозов Автореф дисс Баку, 1954.
Хвиливицкий Т Я , Хвияиикая И Ф В кн.- Нервно-психические за болевания военного времени Л., 1945.
Халецкий А М Палладина О М Журн невропатол. и психиатр., 1952 3. 9—14
Хананашвили М М. Журн. высш. нервн. деят., 1964, 2, 270—276.
Харкевич А. А. В сб.: Проблемы кибернетики. М., 1961, 4.
Ходос X. Г. Неврозы мирного и военного времени. Иркутск, 1947.
Хорошко В. К- Учение о неврозах. М, 1943.
Христозов X. Журн. невропатол. и психиатр., 1960, 10, 1311.
Хромов Н. А. В кн.: Вопросы электрофизиологии и электроэнцефа лографии. М.—Л., 1960, стр. 194—199.
Хромов Н. А. В кн.: Учение Н. Е Введенского и некоторые вопро сы физиологии и патологии нервной системы. Ярославль, 1962. стр. 42—54.
Четвериков Н. С. Санаторно-курортное лечение нервнобольных. М., 1956.
Четвериков Н. С. Неврозы, их лечение и профилактика. М., 1966.
Чибисов Ю. К. Синдром «одичания» при психогенных заболеваниях. Автореф. дисс. канд. М, 1966.
Шаранков 3. В кн.: Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т. V. М., 1965, стр. 169—178.
Шатров А. А. Изменение основного обмена и функциональной ак тивности щитовидной железы у больных неврастенией при санаторно-климатическом лечении. Автореф. дисс. Ялта, 1961.
Шеннон К. Работы по теории информации и кибернетике. М., 1963.
Шиналиев М. Г. В кн.: Вопросы психиатрии, психотерапии, сексо логии. Караганда, 1967, стр. 87—88.
Шпак В. М. Расстройства сна и их лечение при неврозах. Автореф. дисс. М., 1968.
Шрайбер Я. Л. В кн.: Вопросы психотерапии. М, 1966, стр. 103—104
Яковлева Е. К- Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. Л., 1958.
Aboulker P., Chertok L., Sapir M. La relaxation. Aspects theoretiques et pratiques. 11 ed Paris, 1959.
Adler A. Individual Psychology. New York, 1956.
Alexander F. Psychosomatic medicine. New York, 1950.
Appel J. W. Am. J. Psychiat, 1946, 102, 4, 433—436.
Aresin N. Psychiat. Neyrol u. Med. Psychol., 1958, 7, 206—213
Bass M. J. J. Exp. Psychol., 1931, XIX, 382—399.
Bergler E. Frigidity in Women. New York, 1936.
Binder H. Seminar uber gruppentherapie mit dem Autogenen Training. Munchen, 1964.
Bishop, Kimbro. J. A. M. A., 1943, 122, 88.
Bleuler M. Endokrinologische Psychiatrie. Stuttgart, 1954.
Brown F. Lancet, 1941, 1, 686—961.
Brown F. W. Proc. roy. Soc. Med., 1942, 35, 785.
Brun R. Traite general des nevroses. Paris, 1956.
(Cannon W. В.). В. Кеннон. Физиология эмоций. Л., 1927.
Cannon W. В. Am. Anthrop., 1942, 44, 169.
Carleton W. U. S. Nav. M. Bull., 1945, 44, 3, 538—548.
Chertok L. L'Hypnose. Ill Ed. Paris, 1963.
Cooper E. L. Med. J. Austral., 1942, 11, 73
Cotton H. A., Ebaugh J G. Am. J. Psychiat., 1946, 103, 342—348.
Coue E. La maitrise de soi-meme par l'autosuggestion consiciente. Paris, 1956.
Da Costa. Am. J. Med. Sci.. 1871, 6Г, 17.
Debenham G., Sargent W. et al. Lancet, 1941, 6126, 107—109.
Doepfmer R. Munch. Med. Wschr., 1964, 106, 1103—1107.
Dombrovitz N. J. Roy. Army Med. Corps, 1945, 84, 2, 70—74.
Dubois. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912.
Dunlop K Am. J. Psycho!, 1942, 55, 270—273.
Durand de Bousingen R. La relaxation. Paris, 1965.
Ellenberger H. Psyche Stuttgart. 1951, 5, 333.
Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Berlin, 1959.
Ей Н,, Bernard P., Bris&et Ch. Manuel de Psychiatrie. Paris, J963.
Eysenck H 1, Behaviour therapy and the neuroses. London — New
York, 1960.
Fishman H. С J. Speech Dis., 1937, 2, 67—72. Frankl V. E. Argtliche Srelsorge. 7 Aufl. F. euticke. Wien, 1966. Frankl E., Gelbsattel V., Schultz J Handb. d Neirosenlehre u. Psycho-
therapie. Bd. 1 — V. Munchen—Berlin, 1959. Freud S. Collected Papers. V. I — V. London, 1953. (Forel А.) Форель А. Гипнотизм, внушение, психотерапия. Л., 1928. Гелгорн Дж.а Луфборроу. Эмоции и эмоциональные расстройства.
М., 1966. Giese H., Gebsattel V. Е. Psychopathologie der Sexualitat. Stuttgart,
1962. Gillespie R. D. Psychological Effect of War on Citizen and Soldier.
New York, 1942
Good R. J. Ment Sci., 1941, 87, 408—418. Graham B. F. Ann New York Acad. Sci., 1953, 56, 2, 184—170. Grant. Gn>s. Hosp. Gazette, 1940, 54, 216. Griffith. Lancet, 1947, 165 Hamilton M Psychosomatics London, 1955. Handbuch der medizimschen Sexualforschung. Hrsg. v. H. Giese.
Stuttgart, 1955. Harvey F Fas vollkommpne Liebesleben. C. Stephenson — Verlag,
Flensburg, 1963.
Hemphill R. E. J. Ment Sci., 1941, 87, 170. Herz M. Phrenokardie. Wien, 1909. van den Hoeven J. A Arch. Psychiat, 1956, 194, 415. Hopkins Ph. Lancet, 1957, 6958, 49—50.
Hoskovec J. Cescosl. Psychol., 1962, VI, 1.
Jacobson E. Progressive Relaxation. Chicago, 1948.
Janet P. Les obsessions et ia psychasthenie. Paris, 1903.
Jenness A., Hackman R. С J. Exp. Psychol., 1939, 33, I, 58—66.
Kamm J. Am. J. Psychiat., 1965, 121, 9, 922—923.
Kammerer Th. Les acquisitations de la psychiatrie par l'etude des
jumeaux. Congres des medecins ahenistes et neurologistes de
France et des pays de langue francaise. Compt. rend. Paris, 1953. Kanig K., Ziolku H. Aerztl. Wschr., 1956, 48, 1063—1066. Kaufmann. Munch, med. Wschr., 1916, 22. Kehrer F. Z. ges. Neurol Psychiat., 1917, 36, 1—2. Kenton С Proc. Roy. Soc Med, 1946, XXXI, 3, 137—140. Kinsey А. С, Pomeroy W. В., Martin С E., Gebhard P. H. Das
sexuelle Verhalten dei Frau. Berlin, 1954. Kleinsorge H., Klumbies (J. Psychotherapie in KHnik und Praxis.
Munchen — Berlin, 1959. Kleinsorge H., Klumbies G. Technik der Relaxation. Selbstentspan-
nung, III Aufl. Jena, 1967. KUtnkova-Deurschova E. Macek Z. Neurasthenic und Pseudoneuras-
thenie. Leipzig, 1959.
Kohler Ch. Kornmunicative Psychotherapie. Jena, 1968. Kouperntk С Concours med , 1964, 86, 4965—4968, 6399—6403.
Kraepelln E. Psychiatrie, VIII. Aufl. Leipzig, 1915—1923, I — IV.
Krdkova D. Neurol. a. psychiat. ceskosl., 1953, XVI, 3, 141—155. (Kreindler А.) Крейндлер А. Астенический невроз. Бухарест, 1963. Kretschmer E. Hysterie, Reflex und Instinkt. Stuttgart, 1958. Kretschmer W. In: Handb. d. Neurosenlehre u. Psychotherapie.
Heraus. v. E. Frankl, V. Gebsattel u. J. Schultz. Bd. IV.
Munchen — Berlin, 1959, s. 122—129. Kroger W. S. Clinical and Experimental Hypnosis. Philadelphia,
1963.
Kroger W. S., Freed S. Ch. J. A. M. A., 1950, 143, 526—532. Lange F. Die Behandlung der Kriegsneurosen, Handb. d. Neurologie.
Hrg. von 0. Bumke u. 0. Foerster. Eig. Bd. I. Teil Berlin, 1924. Langen D. Die gestufte Aktyv hypnose. 2 Aufl. Stuttgart, 1967
(I Aufl. 1961). Laughlin H. P. The neuroses in clinical practice. Philadel — London,
1956. Lenher G. F. J. Negative practive as a psychotherapeutic technique.
In: Eysenck H. J. Behaviour therapy and the neuroses. London,
1960, p. 194—206.
Leonhard K. Individualtherapie der Neurosen. Jen, 1963. Leonhard K. Kinderheurosen und Kinderpersonlidikeit. Berlin, 1967. Levy D. M. In: P. H. Hoch a. Zubin J. Eds. Anxiety. New York,
1950, 140—150. Levy P. E. L'education rationelle de la volonte, son emploi therapeu-
tique. Paris, 1898.
Ludwig A. O. Mil. Surgeon. 1947, 100, 4, 51—52. Luthe W. Autogenic Terapy. V. I —VI N Y — London, 1969—1970. Ljungberg L. Hysteria. Copenhagen, 1957. Македонски В. Неврозы. София, 1957. Masters W. H., Johnson V. E. Human Sexual Response. New York,
1966.
McMaster. J. A. M. A., 1952, 150, 3.
Meyer V. J. Abnorm (Soc.) Psychol., 1957, 55, 261—266. Michel-Wolfromm H. Rev. med., 1965, 12, 695—707. Mir a E. Brit. Med. J., 1939, I, 1217—1220. Moreno J. L. Gruppenpsychotherapie und Psychodrama. Stuttgart,
1958.
Milller-Hegemann D. Psychotherapie. Berlin, 1961. Nonne M. Therapeutische Erfahrungen an den Kriegsneurosen.
Handb. d. arztlichen Erfahrungen im Weltkrieg 1914—1918.
Leipzig, 1922, IV, I, 102—121. Oles M. Psych. Neurol. med. Psychiat., 1956, 8. Pacetla B. L. et al. Am. J. Psychiat., 1944, 100, 830. Penfield W. Arch. Neurol. Psychiat., 1929, 22, 2, 358. Pherson D. J. New Engl. J. Med., 1942, 16, 575—577. Porter R. (edit.). The Role of Learning in Psychotherapy. A Ciba
Foundation Symposium. London, 1968. Pougher J. С Brit. Med J., 1955, 409. Powers M. Self-Hypnosis London, 1956. Rein J. H. W., Hall R. W. In: I he medical department of the U. S.
Army in the World War. New York, 1929, X. Rhodes 'R. H. Therapy through Hypnosis. New York, 1952. Richer Ch. Etude clinique: «La grane hysterie». Paris, 1889.
Rothmann. Munch, med Wschr., 1916, 35.
Roussy G., Lhermite J. Psychoneuroses de guerre. Paris, 1917.
Ruck F. Psych. Neurol. med. Psych., 1956, 2/3, 38—44.
Russel W., Strauss E. B. Recent advances in neurology and
neuropsychiatry. Philadelphia, 1946. Saethe H. Nord. med., 1941, 2817-2827, 2945—2953. Salmon T. W. In: The medical department of the U. S. Army in the
World. V. X. Washington, 1929.
Sands D. E., Hill D. Proc. Roy. Soc. Med., 1945, 38, 217—225. Sargant W., Creske N. Lancet, 1941, 2, 212. Шаренков Е. Неврозите. Клиничен поглед. София, 1961. Schultz J. H. Das autogene Training. XII. Aufl. Stuttgart, 1966
(I Aufl. 1932).
Schultz-Hencke H. Beitrage zur Sexualforschung, H. 1, 1950. Schunk J., Cornelius H V. Z. exp. Med., 1952, 120, 101—112. Sperling E., Boroffka A. Arch. Psych. Nervenkrankh., 1954, 192, 62,
143—156.
Selye H. The Adaptation Syndrome. Monreal, 1953. Steg G. Rev med., 1965, II, 635—644. Stekel W. Impotence in the Male. London, 1955, I, 11. Stourzh H. Die Anorgasmie der Frau Stuttgart, 1962. Sviadosch A. Las neurosis у su tratamiento. Traduction del ruso.
Editorial Chagre. Buenos Aires, 1961. Svyadoshch A. M. The Journal of the sleep-Learning Association.
London. January, 1966, N 7/6, 13—35. Taylors S. Good General Practice. London, 1954. Tienari P. Acta psychiat scand., 1963, 171, 39, 195. Titeca J. J. beige, neurol. psychiat., 1948, 5—6. Torrie A. Lancet, Jan 1944, 139—143.
Traikoff D. Psychiat. Neurol. Med. Psychol., 1963, 10, 397—100. Vernon P. E. J. Abnorm. Social. Psychol., 1941, 36, 457. Vincent Cl. Bull. mem. Soc. med. hop. de Paris, 21. juillet, 1916. Volgyesi F. Menschen- und Tierhypnose. Leipzig, 1969. Volkel H. Neurotische Depression. Stuttgart, 1959. Wakeham G. J. Сотр. Psychol., 1930, 10, 235. Wegelius. Acta med. Scand., 1951, Suppl. 262. Weiss E. J. Am. Med. Ass., 1948, 5, 442. Weisz P., Glaz E. Acta physiologica Acad. Sci. Hungaricae, 1953,
IV, 3—4, 307—315.
(Wells H.) Уэллс Г. Павлов и Фрейд. М., 1959. Wendt H. Schlaftherapie als Hilfsmittel bei der Behandlung von
Neurosen. Leipzig, 1960. Wershub L. P. Sexual Impotence in the Male. Springfield Illinois,
1959.
Whishow. Med. J. Austr., 1939, 2, 891.
Whitacker C. A., Barrera В J. A. M. A., 1944, 124, 12, 399—403. Wilson Kitiner S. A. Neurology, v. 3. London, 1955. Wolf S., Wolf H. G. Human gastric function. New York, 1943. Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal Inhibition. London, 1958. Wood. Diseases of the heart and circulation. London, 1952. Wortis J. Am. J. Psychiat., 1955, 115, 7, 599—609. Zbrozyna A. W. Lodz. Towar. Nauk., 1953, 3, 26.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 3
Глава первая. Этиология неврозов 6
Глава вторая. Общие патогенетические механизмы неврозов 21
Глава третья. Клиника неврозов 32
Неврастения 32
Нервно-психические нарушения 32
Нарушения функций внутренних органов 45
Нарушения половой функции 67
Нарушения половой функции мужчины 73
Нарушения половой функции женщины 87
Аноргазмия 87
Вагинизм 106
Невроз навязчивых состояний 108
Психастения 139
Невроз ожидания 145
Истерия 150
Симптоматология 160
Припадки 162
Двигательные расстройства 171
Расстройства чувствительности 177
Расстройства вегетативных функций 181
Расстройства функции органов чувств и речи 190
Психические расстройства 204
Течение истерии 222
Диагностика истерии 224
Невроз страха 228
Шоковый невроз, невроз испуга 241
Глава четвертая. Лечение неврозов 259
Общие принципы лечения 259
Лечебные методы 261
Психотерапия 261
Убеждение или рациональная психотерапия 262
Внушение 270
Внушение наяву 275
Внушение во сне 280
Самовнушение 319
Метод Куэ 322
Аутогенная тренировка 323
Каузальная и аналитическая психотерапия 342
Некоторые специальные психотерапевтические методы и приемы 346
Коллективная, или групповая, психотерапия 346
Условнорефлекторная терапия 350
Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону 354
Лечение по методу угашения условной связи и методу форсированной
тренировки 356
Метод негативного воздействия 360
Лечение катарзисом. Психодрама по Морено 364
Метод «интенсивного перевоспитания» по Венсану,
«вне запного нападения врасплох» по Кауфману и «насиль ственных
упражнений» по Кереру. Протрептика 368
Диетотерапия 371
Лечение отдыхом и покоем. Санаторно-курортное и физио терапевтическое
лечение. Лечебная физическая культура 372
Некоторые виды медикаментозной терапии.
Лечение психо тропными средствами 377
Лечение длительным сном 391
Лечение эфирным и алкогольным опьянением.
Амитал-натриевое растормаживание 394
Лечение эфирной маской по Свядощу 397
Лечение кальциевым ударом 401
Инсулиновая и судорожная терапия 405
Лечение отдельных клинических форм 407
Неврастения 407
Нарушения функций внутренних органов 410
Нарушения половой функции 412
Невроз навязчивых состояний и психастения 423
Невроз ожидания 425
Истерия 426
Невроз страха 434
Шоковый невроз 435
Глава пятая. Профилактика неврозов 436
Глава шестая. Трудовая экспертиза неврозов 441
Литература 444
Содержание соответствует бумажному варианту книги!
СВЯДОЩ АБРАМ МОИСЕЕВИЧ
Редактор В. Д. Кочетков Техн. редактор 3. А. Романова
Корректор Л. А Кокарева Художеств редактор Т. М. Дмитриева
Переплет, супер художника Г. Л. Чижевского
Сдано в набор 16/Х 1970 г. Подписано к печати 7/I 1971 г. Формат бумаги
84Х1081/32, 14,25 печ. л (условных 23,94 л.) 26,94 уч.-изд л. Бум. тип. № 2.
Тираж 10 000 экз. МН-77.
Издательство «Медицина» Москва, Петроверигский пер , 6/8
Заказ 8917. Цена 1 р. 91 к.
Типография изд. «Звезда», г. Пермь, ул. Дружбы, 34.
1 Ряд авторов, относя неврозы к психогениям, в то же время допускают, что они могут вызываться и такими общеистощагощими вредностями, как длительное недосыпание, умственное или физиче ское перенапряжение. Однако и в этих случаях имеет значение ин формация, побуждающая человека преодолевать усталость.
2 Бит (bit) — сокращение от английского binary digit — двой ничная единица. Единица информации, измеряющая неопределен ность сообщения. Минимальное количество информации, необходи мое для извещения о том, что произошло одно из двух равноверо ятных событий (ответ типа — «да — нет»).
1 Б. М. Теплов справедливо указывал, что неправильно было бы считать одни типы нервной системы «хорошими», другие — «пло хими». Типы характеризуют разные способы уравновешивания ор ганизма со средой, а не разные степени совершенства нервной си стемы. Например, слабость нервной системы, являясь следствием ее высокой реактивности и чувствительности, в известных условиях может быть положительным качеством.
Даже некоторые психопатические черты характера, как замеча ет Leonhard, при нерезкой выраженности могут стать ценными ка чествами человека. Психастенические черты характера в нормаль ной выраженности могут проявиться в виде высокого чувства дол га, добросовестности. У эмотивных лиц при неблагоприятных усло виях может возникнуть депрессия с суицидальными мыслями, но их эмотивность иногда смягчает окружающую обстановку. Истерические личности могут стать рентными невротиками или патологиче скими лжецами и мошенниками. Однако легкие истерические черты могут улучшить приспособляемость к внешней среде, не говоря уже о том, что могут оплодотворить некоторые художественные даро вания, особенно актерское искусство. У них живая эмоциональ ность и развитое наглядно-образное мышление. Лиц, у которых от стает первая сигнальная система и подкорка и преобладает вторая сигнальная система, И. П. Павлов называл мыслителями. Это люди, которые воспринимают окружающую деятельность сухо, отвлечен но, абстрактно. Лица, у которых ни одна из сигнальных систем не преобладает над другой, могут быть отнесены к среднему типу.
1 Некоторые авторы называют это «педагогической запущенно стью» — «социопатией»
2 Психическая травматизация в этих случаях действует как об щесоматическая вредность, ведя к общему диффузному нарушению нервной деятельности, например ослаблению тормозного процесса.
1 Исключение составляют лишь данные Cotton и Ebough (1946), нуждающиеся в подтверждении. Согласно этим данным, гражданское население Японии во время второй мировой войны реагирова ло на начавшиеся бомбардировки метрополии резким увеличением истерических и невротических реакций, обнаружившим со време нем тенденцию к нарастанию.
2 Журнал невропатологии и психиатрии, 1957 № 11, стр. 1343.
1 Гормон роста освобождает некоторые стероиды, а также уве личивает чувствительность тканей к их действию, что ведет к по вышению сопротивляемости организма и отдельных тканей к инфек циям (Graham). Этим, по-видимому, объясняется сравнительно не большая подверженность простудным заболеваниям лиц, находя щихся в состоянии эмоционального напряжения.
1 По древнегреческой легенде Эдип убил своего отца — царя Фив, не зная о том, что он его отец, и женился на своей матери. Теперь многие психоаналитики в США не придают такого значения эдиповскому комплексу, как раньше. Мнение же о том, что неврозы и многие психозы вызваны сексуальными переживаниями раннего детского возраста, и сейчас широко распространено в США.
1 Видные американские психоаналитики Alexander, Hamilton и др. утверждают, что «инфантильные комплексы» играют роль в генезе и ряда соматических заболеваний, например бронхиальной астмы, язвы желудка.
1 В интересном экспериментальном исследовании А. В. Напал ков показал, что у собаки сами по себе такие сверхсильные раздра жители, как болевые дозы электрического тока и подтягивание собаки в лямках к потолку, ведут лишь к кратковременному повыше нию кровяного давления. Стойкое повышение кровяного давления удавалось вызвать, если непосредственно вслед за этими сверхсиль ными раздражителями применять связанные с ними условнорефлекторные раздражители, без подкрепления их безусловными раздра жителями (слабым электрическим током, легким подтягиванием со баки в лямках). В этих случаях у собаки развивается картина экспериментального невроза и имеете с тем стойкое повышение кро вяного давления.
1 «Я смело утверждаю,— писал Dubois,— что 90 из 100 страдаю щих диспепсией невропаты и нисколько не нуждаются ни в ограни ченном режиме, ни в желудочном лечении».
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. М.— Л., 1951, т. 4, стр. 428.
1 По современным представлениям и одной нервной клетке (а их в мозгу 15 млрд.) может одновременно протекать около 2000 хими ческих реакций.
1 В проведении опроса и обследования приняли участие врачи акушерско-гинекологической клиники Карагандинского медицинского института, за что приношу им свою благодарность.
1 Master и Johnson полагают, что при нарастании полового воз буждения наступает тоническое сокращение мышц наружной трети и расширение внутренней трети влагалища. Это способствует удержанию спермы. Оргазм возникает в момент появления ритмичных сокращений стенок влагалища и матки, следующих с интервалом в 0,8 сек. «Присасывание» спермы маткой этими авторами отрицается.
1 Некоторые женщины, наоборот, испытывают более сильное удовлетворение при клиторическом оргазме, чем при вагинальном.
1 Если четверть века назад, пишет профессор урологии Нью-йоркского медицинского колледжа Wershub (1959), полагали, что обнаруживаемая при урологическом исследовании чувствительность предстательной железы, усиленное выделение простатического сек рета при пальпации или наличие признаков нерезко протекающего заднего уретрита может быть причиной импотенции, то сейчас этого не считают (у многих мужчин, больных простатитом и даже уре тритом, потенция высокая). Фиксация внимания на этих нарушени ях и местная терапия импотенции при этом может, по мнению Wershub, привести к иатрогении. Положительный же результат в некоторых случаях объясняется суггестивным характером процедур.
В настоящее время вновь раздаются голоса ряда урологов в пользу признания большой роли молчаливых простато-везикулитов, застойных и хронических простатитов в этиологии половых рас стройств, в частности, преждевременной эякуляции (Г. С. Васильченко, 1969).
1 В качестве синонима фригидность в немецкой литературе часто применяют термин «диспарейния» (dyspareunia); в англо французской литературе диспарейнией обычно называют болезнен ность полового акта у женщины или комплекс тягостных ощущений (слабость, разбитость, головная боль, тошнота), возникающие у нее при половом акте.
1 Цитировано по van de Velde, Die Vollkommene Ehe, 12 Aufl. Leipzig, 1927, 5, 203.
1 Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают суще ствование навязчивых влечений к бродяжничеству (дромомания), поджогу (пиромания), обнажению, произнесению ругательств и т. п. В этих случаях чаще всего речь идет не о навязчивых, а об импульсивных действиях, или явлениях насильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как влечение всецело охватывает личность, либо борется лишь из-за несоответствия влечения мораль ным требованиям. При навязчивых же состояниях имеется не на вязчивое влечение к совершению этих действий, а страх перед воз можностью их совершить (броситься с высоты, совершить само убийство, ударить близкого человека острым предметом), связан ный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они ни когда не реализуются.
1 У лиц мыслительного типа, в том числе и у психастеноидных психопатов, под действием психической травмы могут возникнуть не только невроз психастении, но и другие психогенные заболева ния— реактивные депрессии и параноиды, невроз ожидания, не вроз страха, шоковые или эмоциогенные неврозы.
2 Заболевания у некоторых больных с яркими деперсонализационными и дереализационными переживаниями, отнесенные Janet к психастении, по современным воззрениям, вероятнее всего, отно сятся к органическим поражениям мозга, в частности к энцефалитам.
1 Павловские среды, Т. I, 1949, стр. 271.
1 Дополнительно может быть указана та почва, на которой воз никло заболевание, например истерия или истерический невроз у истероидного психопата, у страдающего травматической энцефа лопатией и т. п.
1 И. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951, стр. 211.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951. Стр. 209.
2 По этому же механизму могут превратиться в истерические симптомы и нарушения функции, первоначально симулировавшиеся, т. е. искусственно изображавшиеся больным. Так, например, первоначально произвольное дрожание руки постепенно автомати жируется и далее закрепляется и поддерживается по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома и тогда уже не может быть больным произвольно приостановлено. Таким образом, симулятивный симптом может превратиться в симп том истерический.
3 Приятными и желательными для больного могут оказаться различные соматические заболевания или легкие ранения, избавляю щие его от тех или иных неприятных обязанностей. Однако меха низм «условной приятности или желательности» болезненного симп тома при этом в их патогенезе не участвует
1 От слова «Икота» — собственного имени злого духа у зырян, насылающего болезнь.
1 В последнем случае дело не сводится к проявлению очага па тологического инертного возбуждения в коре, возникшего в резуль тате переживаний, связанных с участием в военных действиях. Об этом говорит тот факт, что припадки «командной истерии», сравни тельно часто наблюдавшиеся в период первой мировой войны, почти совершенно перестали встречаться после второй.
1 Проблемы современной психиатрии Юбилейный сборник, по священный В. А. Гиляровскому. М., 1948, стр. 450.
1 Stirlin упоминает несколько случаев, видимо, сумеречных со стояний с псевдодементно-пуэрильной картиной. Данные о них ма лодостоверны, так как основываются лишь на рассказах очевидцев, собранных Stirlin при посещении Мессины через 2 ? месяца (!) после землетрясения. Механизм «условной приятности или жела тельности» болезненного симптома выступает как во всех случаях, описанных Stirlin, так и в приводимых Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским и Т. Е. Сегаловым.
2 Известен случай с солдатом Гумлихом, которого эвакуировали в тыл, так как ему стало казаться, что он не в окопе, а у себя на родине в Лейпциге и что войны нет, играет музыка и пускают фей ерверк. Несколько подобных наблюдений было сделано англо-аме риканскими авторами во время второй мировой войны. Участие ме ханизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома в этих случаях совершенно очевидно.
1 Некоторые авторы не считают целесообразным разграничивать синдром Ганзера и псевдодеменцию и предпочитают пользоваться термином «псевдодеменция» как лучше отражающим существо заболевания, включая в него симптом нелепых ответов»
1 Яркое описание психической эпидемии индуцированных судо рожных припадков, наблюдавшейся в одном селе в Киргизии, дано Б. Н. Дектяревым и В. А. Рожновым (1962).
1 У 18 из них имелись легкие внечерепные ранения, по поводу которых они и поступили в медицинские учреждения, явления же, относящиеся к шоковым неврозам, были обнаружены нами у них попутно.
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93.
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93—94
1 Взгляд на психотерапию как на лечение информацией и на неврозы как заболевания, вызванные действием информации, был высказан нами на конференции в 1960, 1964 (стр. 85) и 1967 (стр. 103) годах. Аналогичные взгляды высказывал также Я. Р. Гасуль (1964).
1 Во время сна легче запомнить речь, например иностранные слова, если перед сном 1—2 раза перечитать эти слова или прослу шать их. Тогда ассоциативные связи, возникшие перед сном, легко оживут при восприятии речи во время сна. Отчасти поэтому спя щему легче запомнить речь, если он слышит ее несколько раз: мно гократные сигналы способствуют расторможению соответствующих связей и большей их прочности.
1 Mesmer еще до первых опытов по «животному магнетизму» написал диссертацию «De planetarum influx» («О влиянии планет»), само название которой указывает на астрологические взгляды ав тора.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений Т. IV М.— Л., 1951, стр. 429.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. III, кн. 2. М.—Л., 1951, стр. 148.
1 Многие авторы пользуются термином «коллективная, или групповая, психотерапия» в узком смысле слова, понимая под ним лишь рациональную коллективную психотерапию.
1 Павловские среды, т. III, 1949, стр. 386—387.
1 Описание лечения кальциевым ударом так называемой пост контузионной глухонемоты и аффективно-шокового ступора приве дено в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. (М, 1949, т. 26, стр. 76 и 93) и в посвященном В. А. Гиляровскому юбилейном сборнике «Проблемы современной психиатрии» (М., 1948, стр. 450—451), а также в нашей работе (1952).
1 Часть так называемых неврозов внутренних органов отнесена нами не к неврастении, а к истерии (расстройствам вегетативных функций), где и рассматривается. Лечение их проводится по принципам лечения истерии.
1 Цит. по Wershub (1959).
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне1941—1945 гг. М., 1949, Т. 26, стр. 79.
1 Павловские среды, т. II, 1949, стр. 588.