Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
13
Глава 8
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
Введение
В настоящее время наблюдается огромная потребность в донорских органах. В конце 1997 г. только в США на листе ожидания донорских органов числилось 55 789 человек, причем больше всего требовались почки и печень. Анализ тенденций в трансплантации органов показал, что за период с 1989 по 1996 г. общее число пересадок органов увеличилось как в Западной Европе, так и в Северной Америке. Вызывает тревогу тот факт, что в некоторых странах, таких, как Франция и Германия, за тот же отрезок времени было засвидетельствовано уменьшение числа доноров органов.
Социологические опросы постоянно показывают, что хотя люди знают о потребности в донорских органах, они неохотно соглашаются на использование для пересадки своих собственных органов или органов своих родственников (Evans, Mannien, 1988). Одно из таких исследований посвящено причинам, по которым люди отказываются соглашаться на пересадку органов (Sanner, 1994b). Эти причины таковы:
По оценкам, в США можно было бы увеличить количество доноров, если выявить и затем применить меры, используемые в штатах с самым высоким уровнем заготовки органов (таких, как Аризона, Флорида и Мэн). Эти меры включают проведение масштабных образовательных кампаний для публики и профессионалов, использование более либеральных критериев при отборе доноров и законодательство штата, стимулирующее деятельность по заготовке органов.
Важнейшим этическим требованием при использовании для пересадки органов от трупов является информированное и свободное согласие донора перед его смертью.
Согласие на донорство органов умершего
Согласие на донорство органов умершего имеет первостепенную значимость, в его основании лежит этическое требование уважать свободу выбора личности и ее право на самоопределение. Согласие на донорство обычно обсуждается в контексте двух диаметрально противоположных систем: «выбор за» (opt-in system) и «выбор против» (opt-out system). До недавнего времени в большинстве западных обществ преобладала одна из этих систем —система информированного согласия (opt-in system). В этой системе предполагается, что для изъятия органов с целью трансплантации необходимо явно выраженное согласие. При этом считается, что лучше всего получать согласие от самого донора, пока он еще жив. Согласие фиксируется в форме либо карточки донора органов, либо отметки в водительских правах, либо его получают от родственников человека после его смерти. Напротив, при системе «выбор против» (или презумпции согласия) согласие подразумевается, поскольку люди в течение своей жизни не выражают в явной форме своего несогласия. Между этими двумя крайними позициями существуют также различные промежуточные варианты.
Преимуществами системы информированного согласия являются признание важности того, чтобы тело умершего сохранялось в целостности, и уважение автономной воли умершего. Передача органов для трансплантации отражает альтруизм покойного или его ближайших родственников и подчеркивает, что важнее отдавать, чем получать.
Недостатком системы информированного согласия является акцент на желаниях умершего в противовес желаниям всех остальных, включая его ближайших родственников, а также потенциальных реципиентов органов и их семей и даже всего общества в целом исключение интересов общества менее ощутимо, однако важно его признать, поскольку на общество ложится бремя экономической помощи тем, кто может получить пользу от донорских органов. Эта система не обеспечивает достаточного количества донорских органов, что порождает значительное давление, направленное на отказ от этого подхода в пользу системы «выбор против».
Презумпция согласия (система «выбор против») действует во многих странах, в том числе в Израиле, Сингапуре, 60% европейских стран и в некоторых штатах США. В данной системе для того, чтобы удостоверить отказ стать донором собственных органов, необходимо носить с собой карточку «недонора органов»*. Во Франции действует презумпция согласия родителей на изъятие органов у умерших детей, а в Австрии могут быть взяты органы любого умершего иностранца.
В Сингапуре презумпция согласия на донорство почек для немусульман была введена в 1987 г. с принятием закона о трансплантации человеческих органов. Донорство почек для мусульман добровольно, так же как и донорство других органов для всех граждан. Для того, чтобы стимулировать согласие, были введены различного рода стимулы и контрстимулы. Например, те, кто не возражает против данной стратегии, получают первоочередной доступ к почкам I для пересадки; противники же, отказавшиеся от своих возражений, получат такой же доступ, как и другие, но только через два года после этого отказа; непосредственные члены семьи донора получают 50% скидку на все расходы в государственных больницах в течение 5 лет после донации.
Эту систему можно критиковать на том основании, что она ведет к дискриминации (например, в отношении мусульманского населения) и является принудительной (Gillon, 1995). Однако этот элемент принуждения не может затмить мотивы тех, кто жертвует свои органы из гуманистических или альтруистических соображений (Тео, 1991); кроме того, защиту против принуждения обеспечивает содержащаяся в законе оговорка, которая позволяет «выбор против». На практике, впрочем, эта оговорка не может защитить неосведомленного, а если индивиды и семьи не осведомлены о своих правах, то предполагаемое согласие может стать средством вообще избежать получения согласия.
Обоснование системы, исходящей из презумпции согласия, состоит в том, что для трансплантации обеспечивается гораздо большее
* Презумпция согласия действует и в российском законодательстве, хотя такого рода карточки «недонора органов» наш закон не предусматривает.
число органов (как это показывают примеры Сингапура и Бельгии). Этот прагматический довод часто отвергается на основании того, что презумпция согласия подрывает принцип самоопределения личности. Сторонники презумпции согласия утверждают, что ценность самоопределения перекрывается тем, что такая система позволяет спасти больше жизней.
Некоторые, подобно Кеннеди (1988), соглашаются с тем, что рамки дискуссии следует расширить, чтобы включить множество противоборствующих интересов: покойного, его супруги и родственников; потенциального донора; общества в целом. Симпатии Кеннеди лежат на стороне потенциального реципиента и общества в целом, поскольку он считает, что только с помощью общества можно удовлетворить потребности тех, чьи органы выходят из строя. С его точки зрения, не следует ставить интересы покойного выше интересов его супруги, а интересы супруги в свою очередь выше интересов умирающих и общества. Но если принять такую позицию, то любые предпочтения, высказанные умершим до его кончины, скорее всего не будут приняты во внимание. Вместо того, чтобы идти на это, лучше увеличить поставку органов другими средствами, оградив тем самым этические интересы, связанные с уважением тела умершего.
Кроме описанных систем «выбор за» и «выбор против» существуют также промежуточные варианты, такие, как стратегия необходимого запроса, которая действует во многих штатах США. Согласно данной стратегии, администраторы больниц или врачи ответственны по закону за то, чтобы ближайшие родственники и законные опекуны были опрошены на предмет их готовности пойти на донорское использование тканей и органов покойного после его смерти (Caplan, 1984). Впрочем, стратегия необходимого запроса мало влияет на увеличение доступности донорских органов.
Близка к рассмотренной и система обязательного выбора, когда от индивидов требуют, чтобы они заявили о своих предпочтениях стать донорами или отказаться от донорства в назначенное время, например при обновлении водительских прав или при заполнении декларации о доходах. Сторонники данной системы утверждают, что такой подход содействует автономии личности в решениях о донорстве органов и уменьшает давление на оставшихся в живых членов семьи и врачей, устраняя недоразумения относительно воли покойного (Council for Ethical and Judicial Affairs, 1994).
Дополнительные возможности открывает плата за донорство органов трупа. Питере (Peters, 1991) предложил платить посмертное пособие для поощрения семей потенциальных доноров органов. Пеллегрино (Pellegrino, 1991) в ответ на это замечает, что такая практика будет подрывать процесс согласия, так как семья не имеет право собственности на тело мертвого родственника и «как когда-то живший человек, умерший обладает определенной мерой достоинства».
Более крайняя стратегия оплаты включает систему вознаграждения, при которой людям предлагается поощрение, побуждающее их всерьез рассматривать возможность продажи своих собственных органов (Brams, 1977). Такие поощрения могут включать оплату родственникам покойного расходов на похоронные услуги или очень дорогое медицинское обслуживание, скидки на медицинскую страховку или снижение налогов для тех, кто заранее соглашается стать донором органов после своей смерти. Сторонники данной системы оправдывают ее на основании того, что она может увеличить число успешных пересадок, поскольку можно будет заранее устанавливать совместимость между покупателем и продавцом, обеспечивая в то же время уважение автономии личности и позволяя свободно проявлять альтруизм.
Предложения о плате за донорство трупных органов вызывает вопрос, приемлемо ли рассматривать человеческие органы как товар, который покупается и продается (Тео, 1992). Обсуждение особой моральной значимости, приписываемой человеческому телу (см. главу 4), позволяет утверждать, что поступать таким образом —значит лишить тело человеческого достоинства (Kass, 1985a). Более того, при данной системе такие ценности, как альтруизм и добрая воля, окажутся на обочине, и следует задаться вопросом, могут ли это оправдать даже такой возвышенной целью, как спасение человеческих жизней.
Высказываются и другие предложения по поводу того как бороться с нехваткой человеческих органов. Они включает: просвещение населения с тем, чтобы ослабить страхи по поводу того, что потенциальные доноры, попавшие в аварию, могут не получить достаточно активного лечения; принятие публичных обязательств в отношении уважительного обращения с трупами и гарантию того, что используются справедливые методы распределения донорских органов (Тео, 1992). Другие стратегии заключаются в совершенствовании диагностики смерти мозга с тем, чтобы увеличить поступление трупных органов, а также в изучении возможностей использования органов животных (см. раздел о ксенотрансплантации в этой главе).
Вероятно, успехи в поставке органов в любой конкретной стране отражают то, в какой мере трансплантация пользуется приоритетом в финансировании и распределении ресурсов здравоохранения. Например, в Испании количество донорских органов резко увеличилось благодаря тому, что были централизованы как службы трансплантации, так и информация о донорах и пациентах. Наряду с этим были назначены специально обученные координаторы по трансплантации, а политика в области взаимодействия со СМИ позволила наладить открытую и позитивную коммуникацию с широкой общественностью (Boddington, 1996). Более эффективная деятельность систем централизованного распределения дает возможность избавиться от многих недостатков системы «выбор против», в то же время опираясь на альтруизм как этическое основание донорства.
Органы от живых доноров
Во многих странах покупка почек у живых доноров стала вполне заурядным явлением. Большинство продавцов бедны и здоровы, в то время как большинство покупателей богаты и больны. Многие общественные деятели считают торговлю человеческими почками морально отвратительной, в основе этой позиции лежит представление о том, что продавать части человеческого тела за деньги неэтично.
Повсеместно принято, что родственники больного могут пожертвовать свою почку из альтруистических побуждений. Они являются добровольцами и вполне могут рассматривать возможность сделать это ради того, кого они любят, как привилегию. Одобряется и донорство другим пациентам, помимо родственников, при условии, что доноры осознают ближайшие и более отдаленные последствия этой процедуры и понимают, что дают свободное и добровольное согласие на донорство, будучи полностью информированными. Видимо, против этого не может быть этических возражений, а сопутствующие такому донорству альтруизм и принятие на себя риска заслуживают одобрения.
Но как быть с продажей органов? Трудно понять, почему пожертвование органов за деньги по своей сути неправомочно, особенно если эти деньги будут использованы на получение образования или медицинскую помощь близкому родственнику. В данном случае мы опять имеем дело с примером альтруизма: в качестве мотива здесь выступает забота и внимание к другим. Пользуясь языком рыночной философии, можно сказать, что продажа органов служит переходу денег от тех, кто их имеет, к тем, кто их не имеет. Тем не менее едва ли всех убедит такая аргументация —продажу почек можно сравнивать и с проституцией. Но, как и в случае с проституцией, трудно определить, кто виноват. Виноват ли донор, который продает часть своего тела в одноразовой сделке, или покупатель, который не может жить без того, что он покупает? Или это посредник, способствующий обмену, или хирург-трансплантолог, отчаянно стремящийся помочь своему пациенту? Это далеко не простые этические вопросы, особенно в мире, где существует неравенство в богатстве и доступе к медицинскому обслуживанию и в то же самое время не удается заготавливать все потенциально возможные донорские органы от трупов.
Одним из факторов в этом споре, неприемлемым с этической точки зрения, является эксплуатация. Она заложена в рыночной ситуации, и опять-таки встает вопрос: кто кого эксплуатирует? Это может быть эмоциональная эксплуатация членами семьи того, кто не хотел бы быть донором, финансовая эксплуатация родственниками или брокером того, кто не хотел бы быть донором, или различные формы эксплуатации со стороны медиков или посредников. Подобная опасность присутствует в любой форме коммерческого посредничества, особенно если денежные ставки велики. Поэтому неудивительно, что финансовые сделки по продаже органов почти неизбежно означают, что именно деньги, а не медицинская необходимость решают, какой именно пациент получит почки. Возможно, этого и удалось бы избежать, но управлять в таких ситуациях было бы чрезвычайно трудно. Следовательно, любые процедуры, разрешенные в этой области, должны выполняться на основе строгих рекомендаций по защите живых доноров от всех форм эксплуатации*.
Наше обсуждение показывает те противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации, —необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло
* Российское законодательство запрещает куплю-продажу человеческих органов и тканей, изымаемых как у живых доноров, так и у трупов. Аналогичные нормы содержатся и в документах Совета Европы, в частности в Конвенции о биомедицине и правах человека. Для обоснования этого запрета используется аргумент, который не рассматривается авторами данной книги, а именно, о недопустимости инструментального отношения к человеческому телу или его частям. Иными словами, разрешение купли-продажи органов и тканей чревато тем, что они станут восприниматься как всего лишь товар.
изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором —на риске, связанном с процедурой изъятия органа. Природа необходимого информированного согласия в этих двух случаях также различная, хотя в обоих присутствует некоторый элемент морального соучастия.
Использование для трансплантации органов новорожденных, страдающих анэнцефалией
В США каждый год от 40 до 70% детей из листов ожидания умирает до того, как становятся доступными подходящие по размерам органы. Большинство взрослых донорских органов поступает после автомобильных аварий, в то время как очень немногие дети оказываются донорами по этой причине. Крайний недостаток в донорских органах детского размера подталкивает к использованию органов новорожденных, страдающих анэнцефалией, —врожденным пороком, при котором отсутствуют значительные части головного мозга, черепа и кожи, покрывающей череп.
Трансплантация органов от новорожденных с анэнцефалией возможна только тогда, когда они рождаются живыми, что происходит приблизительно в 25-45% случаев. Чаще всего такие новорожденные умирают в течение нескольких часов или дней после рождения от сердечной и дыхательной недостаточности, однако в течение этого времени функционирование остаточного ствола мозга позволяет сосудистой и дыхательной системам функционировать естественным образом. Это означает, что такие младенцы не мертвы, если пользоваться определением полной смерти мозга (см. главу 11).
Некоторые врачи поддерживают новорожденных с анэнцефалией «живыми» на аппаратах искусственной вентиляции вплоть до момента, когда диагностируется смерть мозга и изымаются органы, для того, чтобы предотвратить влияние кислородного голодания, которое может сделать органы непригодными для трансплантации. Поскольку для новорожденных с анэнцефалией не существует возможности излечения, их помещают на аппараты поддержания жизни только ради блага кого-то другого. Перед лицом моральных проблем, порождаемых такими процедурами продления жизни, было предложено поправить критерий полной мозговой смерти путем включения смерти высшего мозга или путем введения новой категории «отсутствие головного мозга», с тем, чтобы включить случаи анэнцефалии (Harrison, 1986b). Новорожденные с анэнцефалией умирают, однако они не мертвы, и представляется спорным, что их следует классифицировать таким образом ради получения органов.
Был выдвинут ряд доводов для того, чтобы оправдать использование младенцев с анэнцефалией в качестве доноров органов. Первый —это огромная потребность в соответствующих трансплантатах (Caplan, 1987), однако, несмотря на очевидную потребность, данный довод не является достаточным оправданием для использования страдающих анэнцефалией.
Второй —это то, что донация органов новорожденных с анэнцефалией может быть благом для их родителей, поскольку они могут почувствовать, что жизнь их детей имела смысл (Harrison, 1986a). Как показали исследования, родители в общем готовы на донорство, однако процедуры, связанные с заготовкой органов, могут отрицательно сказаться на их способности принять смерть своего ребенка и оплакать его надлежащим образом (Stierman, 1987). В свете этого утверждения о том, что донорство органов позволяет ослабить родительское горе, нуждаются в обосновании.
Третий довод, оправдывающий получение органов от новорожденных с анэнцефалией, состоит в том, что такие дети не страдают, им нельзя причинить вред, а следовательно, для них неважно, как с ними обходятся (Caplan, 1987). Тем не менее продление биологической жизни новорожденных с анэнцефалией представляется спорным, поскольку оно равнозначно использованию тела одного в интересах другого. В подобных случаях большое значение имеет точка зрения родителей, учитывая тесные отношения между матерью и зародышем/младенцем с анэнцефалией. Желание родителей довести беременность до конца ради того, чтобы органы их младенца были использованы в донорских целях, составляет существенное оправдание для трансплантации. Тем не менее обсуждавшиеся возражения весьма серьезны, и это означает, что только ограниченное количество детей с анэнцефалией будут доступны для использования в донорских целях.
Трансплантация фетальных нервных тканей
В конце 80-х годов на публичной сцене разразилась буря в связи с таким вновь возникшим многообещающим направлением исследований в лечении нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона), как трансплантация фетальных нервных тканей. В то же время она породила множество как научных, так и этических споров. За последние 20 лет клинические исследования по трансплантации проводились по всему миру на нескольких сотнях пациентов с болезнью Паркинсона. Результаты исследований показывают, что пересаженная ткань среднего мозга человеческого зародыша способна длительное время выживать в головном мозге больного болезнью Паркинсона, восстанавливая при этом иннервацию базальных ганглиев и принося симптоматическое облегчение (Bluml et al, 1999). Остается, однако, неясным, достаточно ли этого и других открытий для того, чтобы продемонстрировать эффективность пересадки как средства лечения данной болезни.
Полемика вокруг трансплантации фетальных нервных тканей связана с тем фактом, что используемые ткани получают от зародышей, которые появляются в результате искусственного аборта. В свете этого Джиллам (Gillam, 1989) выделяет 4 основные позиции в связи со значимостью аборта для фетальной трансплантации:
Позиция 1 —позиция научного прагматизма —известна каждому, кто знаком с клиническими исследованиями. Преждевременное использование новых методик или процедур неэтично, поскольку оно открывает двери для клинических исследований ad hoc при отсутствии четкого протокола, включающего стандартизированный отбор пациентов и хирургическую методику, а также строгое последующее наблюдение за пациентами со стороны центров, осуществляющих процедуру. Данная позиция оставляет открытыми возможности для дальнейших клинических усовершенствований, но в то же самое время может потребовать их полного прекращения.
Позицию 2 можно охарактеризовать как зависимую от аборта точку зрения, потому что высказываемое некоторыми людьми отвращение к аборту опорочивает любое возможное благое использование полученного фетального материала. Два этих акта неразрывно связаны, и это превращает того, кто использует материал абортированного зародыша, в соучастника преднамеренного убийства. Сторонники этой точки зрения обеспокоены тем, что клиническое использование абортированного материала приведет к увеличению числа искусственных абортов в обществе и будет побуждать женщин беременеть для того, чтобы служить источником фетального материала.
Позиция 3 подчеркивает клиническую пользу безотносительно к аборту. С этой точки зрения моральная значимость искусственного аборта ограничена в сопоставлении с потенциальными выгодами трансплантации. В этой позиции подспудно фигурирует различие морального статуса зародыша и взрослого; зародыш имеет более низкий статус по сравнению со статусом как матери, так и больного. Ограничения необходимы, однако они отражают скорее интересы матери, чем интересы зародыша.
Позицию 4 можно охарактеризовать как независимую от аборта. Эта позиция признает глубокое уважение, оказываемое зародышу на основании того, что он потенциально может стать взрослой, полностью сформированной человеческой личностью. При этом, однако, разрешается использование фетального материала таким же образом, как используются для трансплантации органы взрослых людей, полученные вследствие морально сомнительных или трагических обстоятельств. Сила этой позиции зависит от нашей способности считать морально приемлемой некоторую процедуру (трансплантацию), которая была бы невозможной, если бы ей не предшествовала морально неприемлемая процедура (искусственный аборт).
Последняя из 4 проиллюстрированных позиций, по всей видимости, разделяется большинством членов общества. Эта позиция тем не менее критиковалась на основании морального соучастия; иными словами, трансплантация не может быть отделена от такого Морального зла, как лежащий в ее основе аборт, и, таким образом, вовлекает ученого в это действие. Однако довод о моральном соучастии используется здесь слишком избирательно, поскольку если он должен применяться в данном случае, он Должен применяться и при обсуждении других областей, связанных с использованием человеческого материала. Например, являются ли соучастием в дорожных потерях случаи, когда используются органы жертв дорожных происшествий? Или случаи убийства, когда трансплантируются органы жертвы? Или случаи бедности, Когда для анатомирования используются трупы бедняков? В этих случаях, видимо, следует говорить о моральной дистанции между злом и моральным благом. В качестве общего принципа мы принимаем допущение, что благо может проистекать (хотя и косвенно) из зла, так что мы готовы извлекать пользу из трагических ситуаций. Это этически обоснованная позиция при условии, что мы никоим образом не ответственны за трагедию и были бы готовые предотвратить, если бы могли это сделать.
Использование человеческого материала в медицине —реальность, и оно оправдано, хотя и не всегда. Этическая проблема, следовательно, состоит не в том, должно ли это делаться, а в том, как это должно делаться. Необходимо оценивать и соразмерять пользу, которую можно ожидать от использования человеческих тканей, с потребностями и интересами всех вовлеченных групп- Рекомендации по использованию фетальных тканей включают следующие моменты:
10) исследовательский проект должен быть достаточно продуманным, чтобы исследование внесло существенный вклад в дальнейшее развитие процедур пересадки ткани. Хотя существование подобного рода рекомендаций похвально, они не гарантируют того, что никогда не будут проводиться спорные с этической точки зрения исследования.
Ксенотрансплантация
Термин «ксенотрансплантация» охватывает все процедуры переноса тканей в пределах двух разных видов. Сюда включаются такие виды терапии, как трансплантация сердечных клапанов от свиньи к человеку, а также такие более противоречивые недавние эксперименты, как имплантация фетальных нервных клеток человека крысам для изучения процессов роста нейронов или введение генов человека животным для того, чтобы уменьшить скорость отторжения чужеродной ткани.
Все возрастающий разрыв между спросом и предложением трупных органов для традиционной трансплантации в пределах одного вида (аллотрансплантация) заставляет искать альтернативные источники органов. Кроме того, ксенотрансплантация позволяет обойти этические дилеммы, которые связаны с использованием человеческой фетальной ткани, получаемой при аборте.
Исследования показывают, что ксенотрансплантация —это перспективная в терапевтическом отношении область. Органы животных, такие, как почки, могут быть использованы в качестве временной замены, или «моста», для пациентов, которые ожидают подходящие человеческие органы. Были получены обнадеживающие результаты в разработке экспериментальных методов трансплантации фетальной нервной ткани больным, страдающим нейродегенеративными заболеваниями, а также при трансплантации панкреатических свиных клеток пациентам, страдающим сахарным Диабетом.
Противоречивые точки зрения высказываются даже в научных Кругах. Некоторые считают необходимым остановить дальнейшие исследования в связи с их дороговизной и нерешенными проблемами. Управление по пищевым и лекарственным продуктам СЩд (FDA) сообщило о фактическом запрете клинических испытаний ксенотрансплантатов от нечеловекообразных обезьян людям, тогда как в медицинском журнале «Ланцет» высказывается точка зрения что самое время покинуть лабораторию (Lancet, Editorial, 1999).
Проблема отторжения
С научной точки зрения наибольшим препятствием при ксенотрансплантации является отторжение трансплантированных тканей иммунной системой хозяина; с этой проблемой приходится иметь дело и при аллотрансплантации. Тем не менее при ксенотрансплантации наблюдаются гораздо более ярко выраженные «сигналы несоответствия» (как результат того, что маркеры на поверхности клеток донора и хозяина сильно отличаются друг от друга), которые приводят к увеличению активности и интенсивности иммунного ответа со стороны организма хозяина. Существует три основных типа отторжения: сверхострое отторжение, задержка трансплантата и отторжение, опосредованное Т-клетками (Weiss, 1998).
Проблемы отторжения, имевшие место при первых попытках пересадки почек шимпанзе и бабуинов больным людям в 60-х годах, вызвали недоверие к этой новой тогда области исследований. Появление в начале 80-х годов иммунодепрессивных препаратов стимулировало дальнейшие попытки пересадки от бабуинов людям, но все они закончились неудачей (Nelson, 1992). Наиболее широкую известность приобрел случай Бэби Фоу (Baby Fae) —младенца, появившегося на свет со смертельной формой врожденного порока сердца и в возрасте 15 дней получившего сердце бабуина. Младенец прожил только 20 дней, однако группа хирургов, ответственных за проведение операции, сочла результаты достаточно обнадеживающими для продолжения дальнейших исследований в этой области (Bailey et al., 1985). Они сообщили, что использованная ими схема применения иммунодепрессантов почти полностью предотвратила клеточное отторжение, а неудача при пересадке была связана с прогрессирующей и потенциально предотвратимой реакцией на несовместимую группу крови.
Успехи в развитии методов генетической модификации (Weiss, 1998) дают основание надеяться на то, что в будущем некоторые типы отторжения могут стать преодолимыми. Например, сверхострую реакцию можно предотвратить введением человеческих генов свиньям-донорам.
На сегодня многие исследователи по различным причинам смотрят более оптимистично на использование для пересадки органов свиней, а не человекообразных приматов (Nuffield Council on Bioethics, 1996). Среди этих причин следующие: те виды обезьян, которые наиболее близкородственны людям, находятся под угрозой исчезновения и потому официально защищены законом; свиньи одомашнены, имеют большой опорос и могут выращиваться в стерильно чистых условиях; свиньи имеют сходную с человеческой физиологию таких органов, как сердце, печень и поджелудочная железа; органы свиньи быстро достигают размеров человеческих органов.
Перенос патогенных агентов
Ксенотрансплантация открывает дорогу вирусам, поскольку у реципиента подавляются как физиологические барьеры, так и естественный иммунитет. Обычные иммунные физиологические барьеры, такие, как кожа или слизистые оболочки, не могут защитить от вирусов, которые проникают в клетки, находящиеся внутри тела (Weiss, 1998). Поскольку реципиенты при трансплантации обычно принимают иммунодепрессанты с целью подавить отторжение, они представляют собой идеальные мишени для вирусов и других микроорганизмов. К несчастью, использование иммунодепрессивных препаратов имеет свои недостатки —они могут вызвать активацию латентных патогенов, таких, как эндогенные ретровирусы, а также увеличить восприимчивость к патогенным агентам.
Неизвестное о ксенозоонотических инфекциях
Некоторые считают ксенотрансплантацию слишком рискованным мероприятием из-за угрозы ксенозооноза (переноса инфекции |от животных путем ксенотрансплантации). Риск трудно оценить из-за Множества неизвестных факторов. Такие вирусы, как вирус Эбола, и такие морбилливирусы, как вирус собачьей чумки, могут пересекать видовые барьеры и инфицировать людей (Formenty et al., 1999), ретровирусы или другие патогены животных потенциально могут заражать человеческие клетки. Неизвестно, будут ли эти вирусы размножаться или, что еще опаснее, вызывать заразные заболевания у реципиентов (Tackaberry, Granz, 1998).
Другая проблема заключается в том, что патогены, латентные или условно патогенные у животного-донора, могут стать причиной серьезного заболевания у реципиента-человека. Кроме того, в новом организме они могут вызвать нераспознаваемые клинические симптомы, а следовательно, их будет трудно выявлять и лечить (Weiss, 1998).
В геноме свиньи находится по крайней мере 3 известных свиных эндогенных ретровируса (PERV), 2 из которых, как было показано в культуре, могут заражать человеческие клетки. Это может случиться и in vivo. На настоящий момент ни у кого из реципиентов, которым были трансплантированы свиные клетки поджелудочной железы, а также из тех, кому были экстракорпорально подключены почки свиньи, не было обнаружено признаков заражения PERV (Paradis et al., 1999). Обеспечение соответствующей биобезопасности в отношении животных, которые используются для трансплантации, вполне может устранить большинство угроз, исходящих от инфекционных агентов.
Общественное здоровье
и информированное согласие
Ксенотрансплантация может иметь серьезное влияние на все население в целом, так как те, кто не стали реципиентами органов, могут быть поражены ксенозоотическими инфекциями. Если это случится, в числе потенциально находящихся под угрозой окажутся как те, кто близок к реципиентам, так и те, кто находится от них далеко. В свете этого было высказано предположение, что реципиенты и близкие к ним люди должны проходить мониторинг в течение всей оставшейся жизни (Clark, 1999). Необходимо также поощрять широкую общественную дискуссию о развитии ксенотрансплантации. Если распространение инфекций окажется таким широким, как это утверждают, то степень и даже природу информированного согласия придется пересмотреть, имея в виду получение согласия как от реципиентов, так и от их родственников и даже от населения в целом.
Именно здесь должны будут столкнуться клинические и этические соображения, поскольку нужно будет найти равновесие между автономией пациента и правами остального населения на защиту от риска межвидовых инфекций. Другими словами, интересы личности неотделимы от более общих интересов.
Другие соображения
«Неестественность» ксенотрансплантации продолжает оставаться аргументом против ее дальнейшего развития и использования. Однако все, что люди делают для того, чтобы изменить естественный ход вещей, по определению неестественно, поэтому ксенотрансплантация не может быть более неестественной, чем использование антибиотиков при лечении инфекционных заболеваний или чем многие хирургические операции. Этические проблемы связаны не с неестественностью самой по себе, а с ее последствиями для благополучия пациентов. Любая процедура принимается или отвергается на основании ее собственных достоинств, и любая будет оправданной до тех пор, пока предполагаемое благо перевешивает возможный вред. Соответственно доводов, основанных исключительно на неестественности, недостаточно для того, чтобы осудить ксенотрансплантацию.
Потенциальная возможность размывания границ между различными видами при ксенотрансплантации, по всей видимости, вызывает наибольшую тревогу. Рассмотрим в первую очередь использование органов, которые служат главным образом для выполнения механических функций, таких, как почки, сердце, легкие. С клинической точки зрения трансплантацию почки можно сопоставить с использованием установки диализа, поскольку терапевтические цели сравнимы независимо от того, происходят органы от человека или свиньи. Если трансплантированная почка сохраняет человеку жизнь и улучшает ее качество, то сопоставимы и этические проблемы, сопровождающие ксенотрансплантацию и аллотрансплантацию. Это позволяет говорить о том, что важность межвидовых границ по сравнению с потенциальными выгодами от ксенотрансплантации незначительна. Даже если свинья будет генетически изменена с тем, чтобы в ее организме обеспечивалась экспрессия человеческих' белков для предотвращения отторжения пересаженных органов, границы между видами не будут стерты. Только немногие из нескольких миллионов человеческих генов будут введены в геном свиньи, которая при этом будет по-прежнему выглядеть, вести себя и восприниматься как свинья.
С другой стороны, трансплантация нервных клеток одного вида другому потенциально может повлиять на личность и ее свойства, а также и на человеческие свойства личности. Есть ли существенные отличия этой формы лечения от обычной нейрохирургии и психохирургии, которая может причинить значительный ущерб при попытке помочь пациенту? Подобные процедуры обычно рассматриваются как этичные, поскольку они проводятся с некоторым разумным терапевтическим обоснованием и в лучших интересах пациента. Терапевтические намерения при трансплантации примерно такие же, так как передаются органы свиньи, а не ее «свинскость».
Трудно понять, чем проблемы, связанные с ксенотрасплантацией, отличны от проблем, связанных с аллотрансплантацией нервных тканей. Значение нейрона проистекает из тех функций, которые он выполняет, и от тех соединений и нервных путей, в состав которых он входит. Таким образом, с точки зрения нейробиологии гораздо важнее вопросы о том, какой участок головного мозга рассматривается, о характере и размерах нейронов, факторов роста и трансмиттеров, которые трансплантируются, чем о происхождении нейронов, будь они человеческими, мышиными или свиными. В свете сказанного, возможно, нет прямого различия между нейронами от разных видов, поскольку именно окружение и контекст, в котором они развиваются и функционируют, в конечном счете определяют личность человека (Jones and Sagee, 2001).
На сегодня изучение аллотрансплантатов (используемых для облегчения состояния при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона или хорея Гентингтона) не обнаружило того, что присутствие нервных клеток другого человека внутри нашего мозга делает нас другими людьми, по крайней мере если судить с философской точки зрения. Ключевой вопрос состоит в том, не будет ли ксенотрансплантация умалением человека как личности.
Для некоторых людей ксенотрансплантация представляет собой еще одну попытку человека преодолеть собственную смертность и сделать наши тела непобедимыми. Тем не менее это с клинической точки зрения не так; цель ксенотрансплантации, как и аллотрансплантации, вполне заурядна —замещение органа или ткани.
С точки зрения других, ксенотрансплантация покушается на идентичность личности и восприятие нашего тела (Nairne, 1996). Реакции реципиентов человеческих органов достаточно изучены, тогда как сообщений об опыте реципиентов ксенотрансплантатов пока нет. Беспокойство связано со страхом отторжения и заражения, сильным воздействием иммуносупрессоров и изменением образа тела. Психологические последствия нарушения того, что обычно считается нерушимой границей между людьми и животными, останутся неизвестными до тех пор, пока не будет получено свидетельств от пациентов, перенесших ксенотрансплантацию.
Благополучие животных
Одну из центральных этических проблем ксенотрансплантации представляет использование животных ради нашей собственной выгоды. Каплан (Caplan, 1992) приходит к выводу, что такое использование животных может быть морально оправдано на том основании, что человек вообще обладает способностями и возможностями, которые придают ему большее моральное значение по сравнению с животными. Следовательно, он будет не согласен на использование сильно отстающих в развитии детей вместо шимпанзе в фундаментальных исследованиях по ксенотрансплантации из-за отрицательного морального влияния, которое это может оказать на других людей. Это разграничение иллюстрирует особое уважение, которым мы наделяем чувства и интересы других людей.
Некоторые утверждают, что если мы подходим к людям и животным с равноценными когнитивными способностями по-разному, то мы повинны в «видовом шовинизме» —позволяем неравное обращение с существами, равными по интеллекту, основываясь исключительно на том, к какому виду они принадлежат (Singer, 1975). Сингер (Singer, 1992) предлагает подумать над использованием в качестве источника органов новорожденных, страдающих анэнцефалией, и новорожденных с мертвой корой мозга вместо того, чтобы одобрять использование животных. Для Сингера главным отличием является интеллектуальный потенциал, а не человеческие взаимоотношения.
Каким бы ни было отношение к использованию животных в экспериментах, мы должны серьезно относиться к их благополучию. Это заставляет нас задаться вопросом, связано ли развитие методов ксенотрансплантации с неизбежной эксплуатацией и есть ли существенная разница между разведением животных ради запаса органов и ради пищи. Представляется, что большинство людей были бы готовы к умеренному использованию животных и только в крайних случаях, хотя использование приматов отвергается многими. Возможность эксплуатации животных при ксенотрансплантации может быть уменьшена, если будет гарантировано, что тем, кто желает Использовать животных для подобных целей, придется оправдывать свою позицию на научных, клинических и этических основаниях. Такое оправдание могло бы ослабить возражения по поводу того, Что на ксентрансплантацию выделяются огромные ресурсы, хотя экспериментальные процедуры неадекватны, а результат неясен.
Трансплантация тканей Зародышевое материнство
Нехватка яйцеклеток в клиниках бесплодия открыла новую потрясающую возможность —получение яйцеклеток от зародышей. Эти зародыши так или иначе будут абортированы, и в некотором сюрреалистическом смысле именно зародыши станут биологическими матерями будущих детей. К настоящему моменту экспериментальные исследования, проведенные на животных, показали возможность сохранения зародышевых клеток плода при низких температурах и их трансплантации, восстанавливающей таким образом плодовитость хозяина. Это достижение привело к предположению о том, что обильные запасы зародышевых клеток в яичниках человеческих абортусов можно использовать для лечения человеческого бесплодия. Наиболее часто обсуждаемые этические проблемы возникают в связи с тем, что ткань получают от абортированных зародышей, и в связи с тем, повлияет ли столь необычное происхождение на появляющихся в результате детей.
Роль аборта в этом случае порождает проблемы, во многом аналогичные тем, которые мы обсуждали в связи с трансплантацией фетальной нервной ткани. Ответ зависит от принятия или непринятия принципа морального соучастия. Если этот принцип отвергается, то возможно получение пользы от аборта независимо от взгляда на аборт сам по себе. При соблюдении в этом случае условий, выдвинутых в отношении трансплантации фетальной нервной ткани, связь с абортом также становится несущественной с моральной точки зрения.
В 1994 г. Агентство по оплодотворению и эмбриологии человека Великобритании (Human Fertilization and Embryology Authority) запретило использование фетальных ооцитов от абортированных зародышей для лечения бесплодия. Агентство привело несколько доводов запрета, которые включают влияние на мать-реципиента, влияние на появляющегося в результате ребенка, недостаток знаний о развитии фетальных яйцеклеток и силу общественного мнения. Агентство тем не менее поддержало использование фетальной ткани яичников в исследованиях при условии проведения их под контролем, уже принятом для исследований на тканях яичника, взятых от живых доноров и трупов (Human Fertilization and Embryology Authority, 1995).
Многие из этих сомнений можно будет разрешить только тогда, когда у нас будет намного больше научной информации по вопросу, например, о генетической жизнеспособности или даже общем здоровье зародышевых ооцитов. Сомнения, например по поводу эмоционального ущерба, который может быть причинен получающимся в результате детям, когда они узнают, что «мамочка была зародышем» (Berkowitz, 1995), также могут разрешиться в ходе дальнейших исследований, в данном случае исследований прецедента. На сегодня удовлетворительного ответа на эти сомнения не существует. Дети будут нести в себе тот же генетический материал, что и их матери, которые никогда не существовали. Хотя они могут знать своих отцов, бабушек и дедушек, необходимым условием их существования были аборт и смерть их матерей, которые существовали не более нескольких месяцев беременности. Берковиц (Berkowitz, 1995) учитывает это обстоятельство, когда приводит доводы в пользу того, что решающим станет их принятие семьей; такие дети имеют много общего с детьми, родившимися в результате экстракорпорального оплодотворения (IVF) или выращенными принявшими их родителями.
Каковы бы ни были достоинства и возможности такой процедуры, она не идентична никакой другой процедуре в области репродукции. Например, хотя ткань, которая при этом используется, представляет собой гаметы, что характерно и для других донорских процедур, тем не менее в данном случае источник гамет —не живые взрослые люди, а мертвые зародыши. Ткань берется от зародыша, что также бывает и в других ситуациях, например при трансплантации фетальных нервных тканей, но в данном случае имеется различие между исправлением поврежденной ткани у живых индивидов и созданием новых индивидов. Ни одно из этих соображений не является решающим доводом против зародышевого материнства, и все же зародыш оказывается во вдвойне невыгодном положении. Зародыш умер, получение согласия Проблематично, а последующее поколение, которое получит пользу от этой смерти, может оказаться в этически очень неясной ситуации. С технологической точки зрения дальнейший путь может быть относительно простым, с этической точки зрения он может изобиловать запутанными неопределенностями.
Потенциал стволовых клеток
В конце 1998 г. одновременно, хотя и независимо друг от друга, две группы исследователей выделили и культивировали in vitro
человеческие эмбриональные стволовые клетки (ЭСК). Третья группа исследователей также заявила об использовании техники клонирования для создания клеточной линии, из которой могут быть получены ЭСК. Такие клетки независимо от их происхождения обладают способностью превращаться в любые другие типы клеток в человеческом теле и продолжают делиться неопределенно долго, стало быть, они «бессмертны». Эти клетки недифференцированы, но, оказавшись в естественном окружении, они будут развиваться в любой другой известный тип клеток в человеческом теле, например в гемопоэтические клетки (клетки крови), кардиальные клетки (клетки сердца), нервные клетки (клетки головного мозга); за эту способность такие клетки были названы плюрипотентными.
Стволовые клетки мыши использовались во множестве исследований, в том числе в работах по эмбриогенезу, при изучении функций отдельных генов и при моделировании человеческих заболеваний (Gearhart, 1999). Тем не менее вплоть до недавнего времени трудности, связанные с выделением и культивированием подобных клеток, приводили к тому, что исследователи не могут получить и поддерживать подобную клеточную линию человеческого происхождения. Так продолжалось до ноября 1998 г., когда две группы исследователей, финансируемые одной и той же частной компанией Джерон (Geron), выделили первые ЭСК человека. Первая группа, возглавляемая Джеймсом Томсоном, получила клетки из внутренней клеточной массы бластоцистов. Их источником стали лишние эмбрионы, которые были подарены сотрудничающим клиникам IVF (Thomsom et al., 1998). Вторая группа исследователей предположила, что первичные зародышевые клетки, которые являются предшественниками яйцеклеток и сперматозоидов, должны быть недифференцированными на самых ранних стадиях развития (Shamblott et al., 1998). Зародышевые клетки эмбрионов были получены из человеческих зародышей возраста 5-9 недель (абортированных по терапевтическим соображениям), когда недифференцированные клетки мигрируют в развивающиеся яичники и яички. Выросшие на специальном питающем слое мышиных фибробластов (которые выделяют факторы, тормозящие дифференциацию клеток), зародышевые клетки эмбрионов обладают свойствами, идентичными свойствам ЭСК. И те и другие проявляют плюрипотентность, в том числе способность дифференцироваться в клетки, развивающиеся из всех 3 эмбриональных зародышевых листков.
Альтернативный подход к получению человеческих стволовых клеток состоит в использовании метода замещения ядер клеток. С помощью этого метода любую соматическую клетку человека можно слить с лишенной ядра донорской яйцеклеткой, которая при соответствующих условиях может развиться в бластоцист. Если подобный эмбрион развивается до стадии бластоциста, может быть получена внутренняя клеточная масса, а из нее и стволовые клетки. Эти эмбриональные стволовые клетки будут совместимы с донором соматической клетки, что позволяет обойти любое возможное отторжение трансплантата, обычно возникающее из-за иммунной несовместимости. Данная методика не требует оплодотворения человеческих яйцеклеток и, таким образом, позволяет обходить запреты на эмбриональные исследования.
Потенциал таких новых клеток громаден. Любое расстройство, связанное с потерей нормальных клеток, может быть кандидатом на лечение с помощью терапии клеточного замещения, например, нервных клеток при болезни Паркинсона, клеток поджелудочной железы при сахарном диабете, сердечных клеток для лечения порока сердца. Универсальные банки трансплантируемой ткани могут быть созданы для крови, костного мозга, легких, печени, почек, сухожилий, связок, мышц, кожи, кости, зубов, сетчатки и глазного хрусталика (Wright, 1999). Уже известны примеры успешного культивирования ЭСК мыши, формирующих in vitro колонии нейронов, клеток скелетных мышц и эндотелиальных клеток сосудов. Кроме того, ЭСК человека могут также использоваться для получения тканей, применяемых при фармакологической проверке новых лекарств и токсических агентов. Они также позволяют расширить наши представления о сложных событиях, которые происходят при нормальном человеческом развитии с тем, чтобы понять, какие нарушения вызывают заболевания и такие состояния, как врожденные пороки или рак.
Плюрипотентная природа стволовых клеток из внутренней клеточной массы показывает, что эти клетки нельзя рассматривать как всего лишь нечто неопределенное внутри бластоциста. Поскольку ими можно манипулировать для того, чтобы получать человеческие ткани, они интересны как таковые и с юридической, и с этической точки зрения. На практике это означает необходимость гарантировать, что ранние эмбриональные ткани используются только в тех Исследованиях, которые обладают существенной ценностью, так как могут вести к уменьшению человеческих страданий. В силу того что некоторые этические органы и правительственные комитеты считают, что цели исследований на человеческих эмбриональных стволовых клетках обладают такой существенной ценностью, эти органы и комитеты готовы поддержать исследования на человеческих эмбриональных стволовых клетках вплоть до 14-го дня беременности.
В Великобритании, например, любое исследование на человеческих эмбрионах должно подчиняться закону о человеческом оплодотворении и эмбриологии 1990 г. (Human Fertilization and Embryology Act, 1990), который проводится в жизнь Агентством по оплодотворению и эмбриологии человека. Закон 1990 г. разрешает создание и использование эмбрионов для исследовательских целей при условии, что исследование осуществляется в целях, специально оговоренных в законе, и получило лицензию агентства. Агентство постановило, что получение стволовых клеток из ранних эмбрионов, больше не требующихся для лечения бесплодия (лишние эмбрионы), или из эмбрионов, созданных путем оплодотворения in vitro специально для исследований, не вызывает новых этических проблем при условии, что исследование лицензировано и выполняется под эгидой закона 1990 г. (Department of Health, 2000). Исследования с использованием эмбрионов, полученных замещением ядер клетки, будут разрешены на основании того, что агентство убедится в отсутствии других средств для достижения целей исследования. В этих случаях полностью информированное согласие должно быть дано людьми, чьи яйцеклетки или сперма используются для создания эмбрионов, из которых впоследствии будут выделены стволовые клетки. Агентство также рекомендует продолжать изучение вопроса о необходимости законодательства, позволяющего использовать клетки, полученные из эмбрионов, в терапевтических целях.
В недавнем дискуссионном докладе об исследованиях стволовых клеток Наффилдовский совет по биоэтике поддержал рекомендации, выдвинутые агентством (Nuffield Council on Bioethics, 2000). Кроме этого, совет принял ту точку зрения, что коль скоро имеется достаточное количество лишних эмбрионов от лечения с помощью IVF, то не существует достаточных оснований для того, чтобы разрешить создание дополнительных эмбрионов ради их использования в исследованиях стволовых клеток.
Эти ограничения и контроль за исследованиями стволовых клеток с использованием человеческих эмбрионов отражают особый статус эмбриона на ранней стадии развития, но позволяют соразмерять его с пользой от предполагаемого исследования. Это компромиссная позиция, которая не удовлетворит тех, для кого любое исследование на человеческих эмбрионах неприемлемо. В ней, видимо, также не уделяется должного внимания той возможности, что изъятие человеческих эмбриональных стволовых клеток из их обычного репродуктивного контекста изменяет их статус. Кроме того, технология стволовых клеток имеет дело скорее с бластоцистом, чем с эмбрионом как целым, и это может оказаться важным для этической дискуссии.