Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВНИТИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
студентка МПФ 4 курса 2 группы
Бирюкова Т.А.
Преподаватель:
Северов М. В.
Москва 2013
Ф. И. О.: Туманов Алексей Иванович
Возраст: 72 года (04.09.41.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Место жительства: г. Егорьевск Егорьевского р-на Московской обл.
Место работы: пенсионер. Инвалид III группы. До пенсии: Сварщик на стройке.
Дата курации:22.10. 2013.
Диагноз при поступлении: Простой хронический бронхит.
Сопутствующие заболевания: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз, Хроническая сердечная недостаточность 2 ст. 3 ФК
Расспрос
Жалобы в день курации:
На момент поступления больного беспокоила одышка при минимальной физической нагрузке, приступы затруднённого дыхания в положении лёжа, отёки на ногах и ухудшение слуха.
Анамнез заболевания
В 2006 году госпитализирован в кардиологическое отделение Егорьевской ЦЗБ с жалобами на слабость, головокружение, постоянные давяцие боли за грудиной, не связанные с дыханием и приемом пищи, при проведении ЭКГ выявлен острый крупноочаговый передне-расположенный инфаркт миокарда, в динамике трансмуральный передний и распространением на верхушку инфаркт миокарда. Проводилось лечение: нитросорбид, гепарин, эгилон, рибоксин, СКК, ГИК, тромбо АСС. Выписан с улучшением состояния, ходит до 2 км, боли за грудиной не беспокоят. Назначен приём тромбо АСС 100 мг/сут, эгилон 50 мг/сут, эналаприл 5 мг/сут. Терапию принимал не регулярно. С 2006 по 2012 год общее самочувствие оставалось удовлетворительным, стенокардические боли не беспокоили, одышки не было. В феврале 2013 года после чрезмерных тепловых процедур (баня) отметил ухудшение состояния, головокружение, шаткость походки, был эпизод потери сознания. После чего госпитализировался в неврологическое отделение с подозрением на ОНМК. Проводилось лечение: кавинтон, пирацетам, циннаризин, цефтриаксон, актовегин, амитриптилин. Выписан с улучшением. Поставлен диагноз цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. С мая 2012 года стала беспокоить нарастающая одышка, появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Устанавливали диагноз ХОБЛ ст.тяж, ДН 2ст. Проводилось лечение беродуалом, симбикортом, серетидом, теопеком. В сентябре 2012 года с жалобами на одышку, кашель находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия , ПИКС , ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит. Проводилось лечение6 коргликон, лазикс, дексаметазон, бромгексин, эуфилин. При выписке рекомендован приём дигоксина ½ т, фуросемид 2т 2 р/нед, нитросорбид 40 мг, эналаприл 10 мг. Терапию принимал регулярно. Состояние оставалось удовлетворительным. До января 2013 года, когда госпитализировался в т/о с жалобами затруднённое дыхание в вечернее время и ночью, кашель с небольшим количеством мокроты, отёки голеней. При рентгенографии выявлена правосторонняя пневмония в нижней доле, симптомы застоя, на ЭХОкг ФВ 47%. Проводилось лечение: фуросемид, нитраты, метопролол, тромбо АСС, эналаприл. С января по октябрь 2013 года неоднократно вызывал скорую помощь в связи с приступами затрудненного дыхания, нарастанием одышки. Проводилось лечение: дигоксин, фуросемид, эуффилин, дексаметазон с эффектом. Госпитализировался для лечения.
Анамнез жизни
Пациент родился в срок в 1941 году а посёлке Вождь Пролетариата. Родился в семье вторым. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рос и воспитывалась в полноценной семье. Жилищно-бытовые условия были плохими. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 11 классов, по окончании школы служил в армии 3 года. После поступил в техникум, где обучился профессии – сварщик. По окончании ПТУ работал сварщиком на стройках. Женился в 1971 г. Имеет одного сына. В возрасте 60 лет ушёл на пенсию.
Условия труда: тяжелые и вредные.
Семейный анамнез: Женат. В настоящее время проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого. Сон 8-9 часов в сутки.
Курил в течение 20 лет по пачки в сутки; 30 лет не курит. Употребление алкоголя по 100 г 2 раза в неделю. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве – корь, скарлатина, частые ангины.
1983 г.- спленэктомия.
2006 г. – переднее-распространённый инфаркт миокарда.
Аллергологический анамнез: петехийная сыпь на гепариновую мазь, троксевазин.
Наследственность: Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больной не имеет.
Мать – умерла в возрасте 60 лет от ССН. Отец – умер в возрасте 76 лет от гипотензии. В настоящее время сын никакими заболеваниями не страдает.
Общий статус
Общее состояние больного тяжёлое. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 С. Рост 170 см (средний). Вес 70 кг.
Кожные покровы: Петехийная сыпь на передней поверхности голеней. Татуировка на левой руке.
Слизистые оболочки чистые, влажные, бледно-розовые. Кожа головы сухая. Волосы нормальные. Оволосение по мужскому типу.
Ногти на руках и ногах розового цвета, прозрачны. Гиперкератоз не отмечается.
Подкожная жировая клетчатка развита слабо
.
Молочные железы: б/о.
Отёки на голенях, стопах.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный. Болезненности при пальпации не отмечается. Уплотнений, атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: без изменений.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Отделений из носа нет. Болей нет у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельные и при давление и поколачивании.
Голос громкий, чистый. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная дыхательная мускулатура не учувствует в акте дыхания.
Тип дыхания - смешанный, частота -20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии лёгких явный лёгочный звук над всей поверхностью.
Верхушка лёгких выступает над ключицами справа на 1,5 см, слева на 1,5 с, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы лёгких: справа слева
среднеключичная линия 6 __
передняя подмышечная 7 7
средняя подмышечная 8 8
задняя подмышечная 9 9
лопаточная 10 10
околопозвоночная, уровень остистого отростка 11 шейного позвонка.
Аускультация: дыхание везикулярное над всеми отделами. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Органы кровообращения
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не набухшие; пульсации вен нет; есть пульсация сонной артерии.
Осмотр области сердца: нет сердечного горба. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, но определяется пальпаторно : усилен в 5 межреберье. Пульсаций в эпигастральной области нет, за счёт правого желудочка, печени, аорты.
Границы относительной сердечной тупости: правая + 1см от правого края грудины,
левая +2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье.
Конфигурация сердца нормальная. Тоны сердца ритмичные. Пульс ритмичный, дефицита пульса нет, частота 76 в минуту. Наполнение и напряжение удовлетворительные.
Аускультация сердца: Тоны Шумы
Верхушка ясные, ритмичные нет
Аорта и сонные артерии ясные, ритмичные нет
Легочная артерия ясные, ритмичные нет
Трехстворчатый клапан ясные, ритмичные нет
Точка Боткина ясные, ритмичные нет
Шума трения перикарда нет.
Аускультация сосудов: шума на сонных артериях нет.
АД на правой руке 120 и 70 мм рт. ст., на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.
Пульсация периферических сосудов сохранена. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Пищеварительная система:
Аппетит хороший, отвращение к пище нет. Деятельность кишечника: склонность к запорам. Пищу пережёвывает хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Полость рта: запах физиологический, слизистая розовая. Язык влажный, не обложен. Зубы требуют санации. Слизистая внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба розовая, без пигментаций, кровоизлияний, налетов, трещин, изъязвлений. Зев и десны розовой окраски, без изменений.
Осмотр живота: симметричен, п/о рубец по средней линии от пупка внизу, п/о рубец косой в левой боковой области.
Расширение вен передней брюшной стенки нет. Асцита нет.
Послеоперационные рубцы: срединная лапаротомия, косой в левой боковой области.
Перкуссия живота: тимпанит.
Поверхностная пальпация безболезненная .
Глубокая пальпация безболезненная.
Печень:
Нижний край печени:
по передней подмышечной линии +4 см из под уровня рёберной дуги
по среднеключичной линии +4 см из под уровня рёберной дуги
по срединной линии +4 см из под уровня рёберной дуги
левая доля печени +4 см из под уровня рёберной дуги
Размеры по Курлову 10 - 9 - 8
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка отсутствует.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание затрудненное, безболезненное. Болей в поясе, за лоном нет.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен.
Болезненность в мочеточниковых точках отрицательна.
Нервно- психический статус
Сознание ясное, Головных болей нет. Головокружений нет.
Степень работоспособности снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено, память снижена. Настроение ровное. Не легко возбудим. Не апатичен. Общителен. Нет мнительной тревожности. Уравновешен. Не суетлив. Нет признаков вегетативной лабильности.
Эндокринная система
Жажды нет. Характер оволосение по мужскому типу. Тремора пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена.
Симптом Штельвага отрицательный, Грефе отрицательный, Мебиуса отрицательный, Мари отрицательный.
Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 А ст по Стажеско-Василенко.
Обоснование диагноза: ИБС – инфаркт миокарда от 2002 года, Q зубец на ЭКГ, изменение Т зубца по типу склероза. ХСН 2 А – одышка при минимальной физической нагрузке, подъем на один этаж, усиливающаяся в положении лёжа; отёки голеней, стоп.
Лабораторная диагностика(обязательная)
Инструментальная диагностика (обязательная)
Консультация специалиста (обязательные)
Химический анализ мочи:
Глюкоза - норма
Белок - следы
Билирубин ---
Уробилиноген – норма
рН – 6,5
Кровь ---
Кетоны - +1(1ммоль/Л)
Нитриты ---
Лейкоциты – не обнаружены
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1,020
Цвет – желтый
Общий анализ крови
|
Результат |
Единицы измерения |
|
|
Гемоглобин |
139 |
Г\л |
|
Гематокрит |
42.80 |
% |
|
Эритроциты |
4.42 |
*10в12/л |
|
Лейкоциты |
9,73 |
*10 в 9/л |
|
Нейтрофилы |
58,70 |
% |
|
Лимфоциты |
25.80 |
% |
|
Моноциты |
5.40 |
% |
|
Эозинофилы |
8,0 |
% |
|
Базофилы |
0.6 |
% |
|
Тромбоциты |
495 |
*10 в 9/л |
|
Цветовой показатель |
0.94 |
|
|
СОЭ |
5 |
Мм\ч |
Биохимическое исследование
|
Результат |
еденицы измер. |
норма |
|
|
Белк. Фрак Альб |
55.7 |
% |
55.8 |
|
Альфа-1 |
5.0 |
% |
2.9 |
|
Альфа-2 |
9.1 |
% |
7.1 |
|
Бета |
12.4 |
% |
7.9 |
|
Гамма |
17.8 |
% |
11.1 |
|
Щел. фосфотаза |
76 |
ед/л |
0 |
|
Г-ГТ |
75 |
ед/л |
5 |
|
АСТ |
27 |
ед/л |
0 |
|
АЛТ |
59 |
ед/л |
0 |
|
Креатинин |
1.09 |
мг/дл |
0.5 |
|
Азот. мочевины |
10.9 |
ммоль/л |
3.2 |
|
Мочевая кислота |
725 |
мкмоль/л |
145 |
|
Общий билирубин |
26.7 |
мкмоль/л |
5.0 |
|
Прямой билирубин |
15.6 |
мкмоль/л |
0.0 |
|
Na + |
141 |
мэкв/л |
132 |
|
K+ |
5.3 |
мэкв/л |
3.5 |
Исследование серологических реакций
HBs Ag – отр.
HCV Ab – отр.
ИФА – отр.
ИФА ВИЧ-1,2 антиген антитела – отр.
Коагулограмма
|
Наименование |
Результат |
Ед. |
Норма |
|
ПИ% по Квику |
62 |
% |
70-140 |
ЭКГ
Вольтажны смещены в стандартных отведениях. Ось сердца отклонена влево. На фоне синусного ритма регистрируется желудочковые экстасислолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Замедление AV проводимости. Блокада передних ветвей левой ножки и Гиса. Очаговые ( рубцовые) изменения миокарда в обл. боковой стенки левого желудочка. (Q V5,6) Выраженные изменения миокарда. Целесообразна ЭХО-КГ.
Лечение
Медикаментозное:
Профилактика.
Регулярный приём лекарственных препаратов. Соблюдение диеты и режима дня. Умеренная физическая нагрузка в течение всего дня.