Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
УДК: 618.56-002.3; 616.61-0.023-84
Профілактика гнійно-септичних ускладнень
у породіль з гестаційним пієлонефритом
14.01.01 — акушерство і гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ–1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Франчук Анатолій Юхимович, Тернопільська медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ Украіни, кафедра акушерства та гінекології медичного факультету.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві;
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства та гінекології №1.
Захист дисертації відбудеться “ 19 ” жовтня 1999р. 0 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностями “Акушерство і гінекологія”, “Педіатрія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН Украіни (адреса: 252054, м.Киів, вул.Мануїльського,8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН Украіни (адреса: 252054, м.Київ, вул.Мануїльського,8).
Автореферат розісланий “ 26 ” червня 1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Післяпологові гнійно-септичні ускладнення в структурі материнської захворюваності та смертності займають одне з перших місць (Н.А.Волков, 1990; Б.М.Венцковський та співавт., 1996; В.М.Запорожан та співавт., 1996; Г.К.Степанківська, 1996; D.E.Soper, 1993; S. Matsuda et al., 1994).
Ведуча ланка у їх виникненні належить інфекційним захворюванням сечовивідних шляхів, перенесених до та під час вагітності і, зокрема, гестаційному пієлонефриту (П.О.Вержанский та співавт., 1991; В.П.Кузнецов і співавт., 1994; Л.В.Тимошенко і співавт., 1996; Л.Є.Туманова і співавт., 1996; J.C.Colan, 1993; I.Kuvaci et al., 1993).
Характерною особливістю сучасних гнійно-запальних захворювань у післяпологовому періоді є їх поліетіологічність. Велика різноманітність збудників, головним чином умовно-патогенних мікроорганізмів та їх асоціацій, позбавляє післяпологові гнійно-септичні захворювання нозологічної специфічності. Видова структура їх динамічна і змінюється під впливом цілого ряду зовнішніх та внутрішніх факторів, серед яких істотне значення має антибактеріальна терапія. Саме завдяки їй з’явились резистентні до лікарських середників грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми (М.П.Ніколайчук, 1993; Б.Л.Гуртовой та співавт., 1996; А.В.Забокрицький та співавт., 1996; H.Yajima, 1992; A.Kampicano et al., 1993).
У виникненні післяпологових ускладнень ведуча роль належить не стільки фактору інфікування, скільки здатності материнського організму протистояти йому (В.В.Куценко, 1994).
У післяпологовому періоді в організмі жінок відбуваються серйозні імунологічні порушення, повноцінність регуляторних механізмів яких необхідна для його нормального перебігу (Б.М.Венцковський, 1997; D.Vinatier et al., 1993)
На грунті пієлонефриту порушуються адаптаційні можливості жіночого організму, виникають зміни в імунній системі, активуються процеси перекисного окиснення ліпідів та пригнічується система антиоксидантного захисту, що являється однією з можливих причин підвищеного сприйняття породіль до інфекції (В.А.Кумпаненко, 1995). Наявність синдрому ендогенної інтоксикації при даній патології підвищує ризик виникнення післяпологових гнійно-септичних ускладнень (Н.Н.Куликова, 1989).
Не дивлячись на велику кількість наукових праць, присвячених післяпологовим гнійно-септичним ускладненням, багато сторін цієї проблеми висвітлено неповністю. Існуючі на сьогоднішній день сучасні антибактеріальні препарати посилюють ендогенну інтоксикацію та знижують імунологічну реактивність організму (В.Н.Серов, 1997), що створює неблагоприємні умови для розвитку пуерперальної захворюваності.
Тому питання комплексного методу профілактики запальних захворювань у даної групи ризику залишається невирішеним. Подальше удосконалення відомих та пошуки нових, патогенетично обгрунтованих методів дослідження та розробки на їх основі комплексного методу профілактики запальних захворювань є досить актуальним. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства і гінекології медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського ( № держреєстрації 0195U 009227).
Мета роботи - зниження частоти гнійно-септичних ускладнень у породіль з гестаційним пієлонефритом шляхом підвищення ефективності їх профілактики у післяпологовому періоді із застосуванням ентеросорбенту та імуномодулятора.
Задачі дослідження:
В динаміці післяпологового періоду визначити стан Т- і В-систем імунітету у породіль з гестаційним пієлонефритом.
Вивчити рівень ендогенної інтоксикації організму упродовж перебігу пуерперію на грунті перенесеного гестаційного пієлонефриту.
Дослідити ультраструктуру нейтрофільних лейкоцитів у породіль з гестаційним пієлонефритом в динаміці пуерперію.
Провести бактеріологічне дослідження аспірату з порожнини матки та сечі у даного контингенту жінок впродовж перебігу післяпологового періоду.
На підставі отриманих результатів дослідження розробити, клінічно обгрунтувати та впровадити в практику комплексний метод профілактики гнійно-септичних ускладнень у породіль з пієлонефритом із застосуванням імуномодулятора ехінацеї пурпурової та ентеросорбенту Силард-П.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у породіль після перенесеного гестаційного пієлонефриту доведено наявність вираженої ендогенної інтоксикації організму, яка супроводжується морфофункціональними порушеннями нейтрофілів крові.
Виявлено дисфункцію імунологічної реактивності організму упродовж перебігу післяпологового періоду на грунті перенесеного запального процесу в нирках.
У породіль з гестаційним пієлонефритом встановлено високий ступінь ідентичності мікрофлори сечі та аспірату з порожнини матки (54,87%), серед якої переважали мікроорганізми родини ентеробактерій.
Науково обгрунтовано доцільність включення ентеросорбенту Силарду-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової в комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зменшення частоти виникнення ускладнень перебігу пуерперію та гнійно-септичної захворюваності у породіль з гестаційним пієлонефритом за рахунок ліквідації проявів ендотоксемії, стабілізації ультраструктури нейтрофілів крові, підвищення потенціалу імунологічної реактивності організму.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано ефективний комплексний метод профілактики пуерперальної захворюваності у породіль з гестаційним пієлонефритом із включенням ентеросорбенту Силард-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової.
Встановлено можливість використання показників ендогенної інтоксикації та імунологічної реактивності організму, ступеня морфо функціонального порушення нейтрофілів, комплексного бактеріологічного обстеження породіль після перенесеного гестаційного пієлонефриту для оцінки ефективності запропонованої профілактики.
Доведено, що даний метод профілактики знижує високий рівень ендотоксемії при даній патології, нормалізує стан імунної системи, відновлює ультруструктуру клітин крові — нейтрофілів, знижує рівень мікробного обсіменіння пологових шляхів та органів сечового тракту патогенною та умовно-патогенною мікрофлорою. Покращується самопочуття породіль, скорочується термін перебування в стаціонарі, зменшується частота як ускладнень перебігу пуерперію, так і післяпологової гнійно-септичної захворюваності.
Новий комплексний метод профілактики післяпологових гнійно-септичних захворювань у породіль з гестаційним пієлонефритом із використанням ентеросорбенту Силард-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової розроблено в обсерваційному відділенні Тернопільського клінічного пологового будинку та впроваджено в роботу акушерських відділень лікувально-профілактичних закладів Тернопільської, Івано-Франківської, Хмельницької, Волинської областей.
Особистий внесок здобувача.
Здійснено клініко-статистичне дослідження перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у 82 жінок хворих на гестаційний пієлонефрит, обстежено 20 здорових породіль та 20 здорових невагітних жінок.
Ультразвукове дослідження матки на 5-добу пуерперію проведено у 82 породіль з гестаційним пієлонефритом та у 20 здорових жінок з фізіологічним перебігом пуерперію.
В динаміці післяпологового періоду самостійно виконано забір досліджувального матеріалу з метою визначення показників ендогенної інтоксикації, імунологічної реактивності організму, бактеріологічного дослідження сечі та аспірату з порожнини матки.
У 40 породіль з гестаційним пієлонефритом здійснено комплексну профілактику пуерперальної захворюваності із включенням ентеросорбенту Силард-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової.
5. Проведена статистична обробка та аналіз отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені на ХХХIХ підсумковій науковій конференції Тернопільсьного медичного інституту “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”(Тернопіль, 1996), I òà II міжнародних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997, 98рр.), Пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997), XLI підсумковій науковій конференції Тернопільської медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998), засіданні обласного наукового товариства акушерів-гінекологів, спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології лікувального факультету та факультету післядипломної освіти Тернопільської медичної академії (Тернопіль, 1998).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 робіт, з них 4 роботи у фахових наукових журналах, 3 статті в наукових збірниках.
Об’ºì òà ñòðóêòóðà äèñåðòàö³¿. Äèñåðòàö³ÿ âèêëàäåíà íà 150 ñòîð³íêàõ äðóêîâàíîãî òåêñòó ³ ñêëàäàºòüñÿ ³ç âñòóïó, 6 ðîçä³ë³â ( â òîìó ÷èñë³ îãëÿäó ë³òåðàòóðè, ìåòåð³àëó òà ìåòîä³â òà 3 ðîçä³ë³â âëàñíèõ äîñë³äæåíü, àíàë³çó òà óçàãàëüíåííÿ ðåçóëüòàò³â äîñë³äæåííÿ), âèñíîâê³â, ïðàêòè÷íèõ ðåêîìåíäàö³é, ñïèñêó âèêîðèñòàíèõ äæåðåë, ÿêèé ì³ñòèòü 314 íàéìåíóâàíü ³ çàéìຠ32 ñòîð³íêè. Ðîáîòà ³ëþñòðîâàíà 28 òàáëèöÿìè òà 15 ðèñóíêàìè, ÿê³ çàéìàþòü 20 ñòîð³íîê.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Всього обстежено 122 жінки, з них 82 породіллі під час вагітності перенесли пієлонефрит, склали основну групу. В залежності від методу профілактики у післяпологовому періоді породіллі були поділені на дві підгрупи, рандомізовані за віком, соціальним станом, акушерським та гінекологічними анамнезами. До І-ої підгрупи увійшло 42 породіллі з гестаційним пієлонефритом, у пуерперії які отримували загальноприйняту профілактику пуерперальної захворюваності згідно методичних рекомендацій МОЗ України: антибактеріальні засоби перорально, уросептики, десенсибілізуючі препарати, вітамінотерапію, рослинні діуретики та антисептики. ІІ-у підгрупу склали 40 породіль, у комплексній профілактиці які вживали також ентеросорбент Силард-П та імуномодулятор ехінацею пурпурову.
Силард-П використовували у вигляді попередньо приготовленої водної суспензії з розрахунку 1 столова ложка на 50 мл води натще 3 рази на день за 2 години до приймання їжі. Середня добова доза препарату складала 7 грамів. Ехінацею пурпурову приймали у вигляді настойки по 20 крапель 3 рази на день за 15 хвилин до їди. Курс профілактики тривав 5-6 днів.
Контрольну групу склали 20 здорових невагітних жінок фертильного віку. 20 здорових породіль з фізіологічним перебігом післяпологового періоду увійшли до групи порівняння.
Крім загального клініко-лабораторного та інструментального обстеження у групі порівняння, основній групі та її підгрупах вивчали ступінь ендогенної інтоксикації організму, клітинну та гуморальну ланки імунітету, здійснювали електронно-мікроскопічне дослідження нейтрофілів крові та аналіз бактеріологічного вмісту аспірату з порожнини матки.
У контрольній групі визначали показники ендогенної інтоксикації та імунологічної реактивності організму
Породіллі обстежувались на 1-2 та 6-7 добу після пологів.
Нами проводились дослідження показників клітинного (вміст Т-, В-, 0-лімфоцитів) та гуморального (вміст сироваткових імуноглобулінів G, A, M) імунітету, визначення кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
Визначення Т- (Е-РУК), В- (ЕАС-РУК), 0-клітин проводилось по методу N.Mendes (1974) в модифікації Т.И.Гришиной, С.Мюллера (1981). Лімфоцити виділяли з гепаринізованої крові в односкладовому градієнті фікол-верографіну густиною 1,077 г/л.
Активні Т- лімфоцити (ЕА-РУК) визначали за методом S.Smith et al. (1977) в модифікації А.Н.Чередеева та співавт. (1988).
Субпопуляції Т-лімфоцитів досліджували за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом A.Snore (1978). При цьому вважали, що в теофіліновому тесті теофілін резистентні лімфоцити (ТР-РУК) є переважно Т-клітинами з хелперною активністю, а теофілін чутливі (ТЧ-РУК) — в основному з супресорною дією.
Концентрацію ЦІК у сироватці крові визначали за методом Ю.А.Гриневича та А.Н.Алферовой (1981), що грунтується на селективній преципітації компонентів антиген-антитіло в 3,75% поліетиленгліколі з наступним фотометричним визначенням преципітату.
Реактивність гуморального імунітету визначали по вмісту основних класів імуноглобулінів (Igl G, Igl A, Igl M) за методом імунодифузії по G.Mancini et al. (1965). Розрахунок концентрації імуноглобулінів проводили по діаметру кільця преципітації в реакції імунодифузії (діаметр кільця преципітації вважали пропорційним концентрації антитіл).
Важкість ендогенної інтоксикації організму оцінювали шляхом вивчення неспецифічної токсичності плазми крові, яку визначали по вмісту молекул середньої маси (CМ), їх фракцій, рівня еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ) та ступеня ультраструктурних змін нейтрофільних лейкоцитів. Рівень СМ визначали за методом Н.И.Габриэляна, В.И.Липатовой (1984) в модифікації С.С.Киреева (1990). При довжині хвилі 254 нм досліджували середньомолекулярні пептиди, що містять нуклеотиди (СМ1), а при 280 нм — ароматичні амінокислоти (СМ2). Принцип методу полягає в осадженні білків сироватки крові 10% трихлороцтовою кислотою з наступним спектрофотометричним дослідженням супернатанту. Рівень ЕІЕІ оцінювали шляхом його визначення за методикою А.А.Тоганбаева та співавт. (1988), суть якої полягає в збільшенні сорбційної здатності еритроцитів під впливом ендотоксемії.
Ступінь деструкції нейтрофілів крові вивчали у 7 породіль основної групи. Контролем служила кров 3 породіль групи порівняння. Дослідження проводили на апаратах ЕМВ-100 ЕМ та ЕМ-125К. Лейкоцитарну плівку отримували шляхом центрифугування 3-5 мл крові. Ці клітини крові фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду на фосфатному буфері РH 7,2-7,4, постфіксували в 1% розчині чотирьохокису осмію по Мілону, дегідратували в спиртах і ацетоні, контрастували уранілацетатом та заливали в епоксидні смоли (1967).
Äëÿ ïðîâåäåííÿ áàêòåð³îëîã³÷íîãî äîñë³äæåííÿ àñï³ðàòó ç ïîðîæíèíè ìàòêè âçÿòè ñòåðèëüíèì êàòåòåðîì âì³ñò ïîì³ùàëè â 5 ìë ñòåðèëüíîãî ô³ç³îëîã³÷íîãî ðîç÷èíó, ðåòåëüíî çì³øóâàëè éîãî ïðîòÿãîì 10 õâèëèí. Ïîò³ì 0,1 ìë îòðèìàíî¿ åìóëüãîâàíî¿ ñóì³ø³ íàíîñèëè íà ÷àøêó Ïåòð³ ç êðîâ’яним агаром і розтирали шпателем. Одночасно петлею проводили посів досліджуваного матеріалу на сектор чашки з середовищем Ендо та жовтково-сольовим агаром. Наступного дня проводили ідентифікацію мікроорганізмів.
Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики. Рівень достовірності визначали за критеріями Стьюдента та Фішера. Критерієм достовірності вважали ймовірність р, рівна обо більша 95%, тобто ризик похибки менше 5%, а в долях одиниці 0,05 і менше. Статистична обробка даних проведена за допомогою комп’ютера “Compaq - 151 FS”.
Ðåçóëüòàòè âëàñíèõ äîñë³äæåíü òà ¿õ îáãîâîðåííÿ.
Проведені клініко-лабораторні дослідження дозволили виявити малосимптомність проявів гестаційного пієлонефриту на першу добу пуерперію, що очевидно пов’язано з хронічним перебігом даного захворювання. 28 (34,14%) жінок основної групи на першу добу післяпологового періоду предявляли скарги на підвищення температури тіла, загальну слабкість, лихоманку та біль у поперековій ділянці.
У 74 (90,24%) породіль основної групи спостерігали наявність хронічних вогнищ інфекцій, тоді як у групі порівняння — лише у 9 (40,0%), р<0,001. У 54 (65,85%) жінок основної групи запальний процес у нирках під час вагітності розвинувся на фоні вже існуючої їх патології.
У 79 (96,34%) породіль основної групи післяпологовий період перебігав на фоні анемії різного ступеня вираженості. У пацієнток даного контингенту в гемограмах часто спостерігався лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, пришвидшена ШОЕ. В аналізах сечі виявлена протеїнурія (до 1 г/л), лейкоцитурія, бактеріурія.
Проведені мікробіологічні дослідження показали, що у 79 (96,34%) породіль основної групи на першу добу післяпологового періоду мало місце загальне обсіменніння сечі. При цьому частота виділення монокультури мікроорганізмів та їх асоціацій знаходилась майже у рівних співвідношеннях (відповідно 42,68% та 53,66%). Серед збудників запальних захворювань нирок та сечових шляхів переважала грамвід’ємна бацилярна флора (63,90%), яка була представлена в основному кишковою паличкою, ентеробактером, протеєм, клебсієлою.
Дані про дослідження мікрофлори порожнини матки стверджують, що на 1-у добу післяпологового періоду лише у 7(8,54%) породіль основної групи у порожнині матки був відсутній ріст аеробної флори, тоді як у групі порівнянняі — у 18 (90,0%), р<0,001.
У 20 (24,39%) жінок основної групи порівняно з 2 (10,0%) породіль групи порівняння, р<0,01, на першу добу пуерперію з аспірату порожнини матки виділено монокультуру бактерій, але у більшої частини жінок 55 (67,07%) — асоціації мікроорганізмів, які були відсутні у здорових породіль.
Ñåðåä аеробних мікроорганізмів на 1-у добу пуерперію у порожнині матки основної групи переважали збудники родини Micrococcaceae (S. epidermidis, S. saprophyticus, Enteroccocus sp., S. aureus), які склали 57,0%.
У 45 (54,87%) породіль основної групи на 1-у добу пуерперію видовий склад мікрофлори сечі та аспірату з порожнини матки був ідентичний. 66,6% серед виділених мікроорганізмів склали мікроорганізми родини ентеробактерій.
Висока питома вага ідентичності мікрофлори сечі та порожнини матки у породіль основної групи може вказувати на першочерговість запального процесу в нирках, яка в послідуючому призводить до виникнення гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді. Останнє підтверджується високою питомою вагою мікроорганізмів родини ентеробактерій, які на сьогоднішній день, за даними А.Т.Мусиной и соавт., 1996, є ведучими у розвитку запального процесу в нирках і спричиняють післяпологові запальні ускладнення. Це обгрунтовує необхідність застосування у даного контингенту жінок у післяпологовому періоді антибактеріальних середників згідно методичних рекомендацій МОЗ України.
У 100% породіль групи порівняння на 1-у добу пуерперію діагностовано підвищення рівня ЕІ, яка проявлялась збільшенням кількості молекул середньої маси (р<0,01– 0,05), ЕІЕІ при цьому залишався незмінним. До 5-6 доби післяпологового періоду, при переході фази запалення раневої поверхні матки у фазу регенерації, їх рівень відновлювався до показників у жінок контрольної групи. Цей ступінь ендотоксемії у жінок групи порівняння не впливав на ультраструктуру нейтрофільних лейкоцитів, зберігаючи їх будову сталою: правильна округла форма, чітка плазмолема з поодинокими мікроворсинками на поверхні, помірна щільність та осміофілія цитоплазми, рівномірний розподіл гранул глікогену, задовільне співвідношення первинної та вторинної зернистості.
Кількість СМ1 у породіль основної групи на 1-у добу становив 500,8714,64ум.од., порівняно з 327,8510,22 ум.од., р<0,001 у породіль групи порівняння на 1-у добу пуерперію, що, за даними К.М.Пительман, 1986, свідчить про погіршення функціонального стану нирок. Підвищений вміст СМ2, який дорівнював відповідно 250,8411,15ум.од. проти 183,653,53 ум.од., р<0,001, ми розглядали як вторинний ефект. Одночасно у породіль основної групи на першу добу післяпологового періоду спостерігався високий рівень ЕІЕІ, який становив 43,611,89% проти 30,130,93%, р<0,001 у групі порівняння.
Електронномікроскопічне дослідження сегментоядерного нейтрофіла у породіль основної групи на 1-у добу встановило наявність змін деструктивних характеру, що є морфологічним проявом ендотоксемії: помірне зменшення їх об’єму, ущільнення та підвищена осміофілія цитоплазми, малоактивна плазмолема, розширення перинуклеарного простору, помірна кількість вторинних гранул, наявність великих вакуолеподібних структур, ділянок аутолізу цитоплазми. Дані зміни можуть спричинити порушення основної функції нейтрофіла — антибактеріальної, яка при даній патології займає вирішальне значення.
Проведені дослідження імунологічної реактивності організму у породіль групи порівняння на 1-у добу виявили достовірне зниження функціональної активності Т-лімфоцитів, зменшення субпопуляції Т-хелперів, при одночасному збільшенні рівня 0-клітин, кількості ЦІК та рівня імуноглобулінів класів G, A, M. На 6-у добу післяпологового періоду дані показники відновлювався до рівня показників жінок контрольної групи. Кількість Т-, В-лімфоцитів та Т-супресорів у породіль групи порівняння також суттєво не змінювалась.
За результатами проведених досліджень у породіль основної групи на 1-у добу виявлено суттєве пригнічення Т-клітинної ланки імунітету у вигляді зниження відносної їх кількості до 39,29±0,72% проти 48,20±0,68%, р<0,001 у групі порівняння, зниження їх функціональної активності — 17,78±0,93% проти 21,05±0,80%, р<0,001, порушення процесів диференціювання, що проявлялось збільшенням кількості незрілих 0-клітин в периферійній крові — 38,23±0,79% проти 31,85±1,96 %, р<0,001.
При аналізі вмісту імунорегуляторних Т-клітин у породіль основної групи на 1-у добу зареєстровано достовірне пониження ТР-РУК та ТЧ-РУК порівняно із показниками групи порівняння, які відповідно становили 28,81±0,71% проти 34,90±0,70%, р<0,001 та 10,48±0,94% проти 13,30±1,0%, р<0,05. Саме зниження кількості Т-супресорів, за даними Л.П.Д’ячан, 1994, може відігравати важливу роль в сприянні розвитку підвищеної чутливості нирок до інфекції та формуванні хронічних форм захворювання.
Кількість ЦІК у породіль основної групи на першу добу становила 153,42±10,97 ум.од. проти 98,50±7,92 ум.од. у групі порівняння, р<0,001, що, в свою чергу може негативно впливати на цілісність мембран клітин крові.
У породіль основної групи на 1-у добу рівень В-лімфоцитів достовірно зростав і становив — 11,420,62% порівняно з 8,10±0,70%, р<0,001 у групі порівняння. Останнє можна використовувати як додатковий маркер активності запального процесу, що відображає ступінь антигенної стимуляції організму. Поряд з цим мало місце збільшення вироблення антитіл різної специфічності. Зокрема, IglA — 3,02±0,08г/л, IglG— 15,69±0,22г/л, IglM— 2,90±0,09 г/л порівняно з показниками групи порівняння на 1-у добу відповідно: Igl A — 2,12±0,09 г/л, р<0,001, IglG —9,69±0,14 г/л, р<0,001, Igl M —1,56±0,05 г/л, р<0,001.
Оцінка впливу різних видів профілактики на показники ендогенної інтоксикації організму у І-ій та ІІ-ій підгрупах жінок представлена в табл.1.
Так, визначення динаміки рівня середніх молекул в І-ій підгрупі породіль на 6-у добу показало їх зниження у порівнянні з показниками на 1-у добу, р<0,001, проте вміст їх залишався високим і не досягав величини групи порівняння, р<0,001.
Аналогічні зміни виявлені у коливаннях рівня СМ2 у І-ій підгрупі. Так, цей показник знизився порівняно з даними на 1-у добу, р<0,001, але залишався достовірно вищим від його значення у жінок групи порівняння на 6-у добу пуерперію, р<0,001. Дані зрушення можуть бути причиною не лише рецидивуючого перебігу захворювання у пуерперії, але й за даними Н.Н.Куликова та співавт., 1989, сприяти виникненню гнійно-запальних ускладнень у пуерперії.
У ІІ-ій підгрупі породіль на 6-у добу відбувалась повна нормалізація вмісту СМ1 та СМ2, максимально наближаючи їх рівень до показників групи порівняння на 6-у добу, р>0,05 .
Рівень ЕІЕІ у породіль І-ої підгрупи на 6-у добу достовірно зменшувався порівняно з його значеннями на першу добу, не сягаючи, однак, показників групи порівняння, р<0,001. У ІІ-ій підгрупі жінок на 6-у добу цей показник сягав рівня здорових породіль, р>0,05.
Ультраструктурні дослідження периферійної крові трьох породіль І-ої підгрупи на 6-у добу пурперію свідчать про покращення стану сегментоядерних нейтрофілів. На фоні змін деструктивного характеру з’являлись компенсаторно-пристосувальні ознаки: багато вторинних гранул, збільшення у розмірах первинних гранул, вакуолеподібні структури цитоплазми поступово набували притаманну їй дрібну зернистість.
Електронномікроскопічні дослідження нейтрофілів чотирьох породіль ІІ-ої підгрупи на 6-у добу показало поступове відновлення їх структурної організації — клітинні, ядерні та внутрішньоклітинні мембрани клітин крові були збережені краще, в них переважали не деструктивні, а гіперпластичні зміни, що є морфологічним проявом розвитку внутрішньоклітинних регенераторних процесів в клітинах та свідчить про стабільність органел, добру їх збереженість. Останнє дає можливість нейтрофілам забезпечити в крові їх морфофункціональні властивості.
Аналіз змін імунологічного статусу досліджуваних підгруп породіль представлений в табл. 2, 3. Так, у І-ій підгрупі жінок на 6-у добу порівняно з показниками основної групи на 1-у добу виявлено зростання загальної кількості Т-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів, р<0,001. Функціональна активність Т-лімфоцитів не відновлювалась, вміст Т-супресорів залишався практично на одному і тому ж рівні, р>0,05. Дана профілактика у І-ій підгрупі жінок привела до зниження кількості 0-клітин, р<0,001, поряд з цим відмічалась лише тенденція до зниження В-лімфоцитів, р>0,05.
В гуморальній ланці імунітету у породіль І-ої підгрупи на 6-у добу порівняно з даними на 1-у добу в основній групі спостерігалось пониження Igl класу А, G, M та кількості ЦІК, р<0,001.
Таким чином, загальновизнана профілактика у І-ій підгрупі жінок не достатньо нормалізує імунні порушення у хворих породіль. Рівень імунологічних показників достовірно відрізнявся від показників групи порівняння (р<0,01– 0,001).
При використанні комплексного методу профілактики у пацієнток ІІ-ої підгрупи жінок на 6-у добу порівняно з показниками основної групи на 1-у добу відмічалась значна активація імунної системи. Встановлено суттєве зростання загальної популяції Т-лімфоцитів, їх функціональної активності, субпопуляції Т-хелперів, р<0,001 та Т-супресорів, р>0,05. Спостерігалось значне пониження кількості 0-клітин, В-лімфоцитів, ЦІК, імуноглобулінів класу А, G, M, р<0,001. Всі показники клітинної та гуморальної ланок імунітету на 5-6 добу пуерперію не відрізнялись від показників групи порівняння на 6-у добу (р>0,05).
Завдяки вираженій бактеріостатичній дії ехінацеї пурпурової (V.Jurkotiene, 1998) ó ІІ-ій підгрупі жінок на 6-у добу пуерперію достовірно збільшувалась кількість випадків, при яких посіви сечі не давали росту патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, відповідно у 30,0% проти 7,15% в І-ій підгрупі, р<0,001. Обернено пропорційна залежність спостерігалась при виявленні асоціацій даних мікроорганізмів: У І-ій підгрупі спостерігалась тенденція до їх зниження — 40,47% проти 53,66% в основній групі. Тоді як у ІІ-ій підгрупі вони спостерігались лише у 2,50% жінок, р<0,001.
Виділення монокультури мікроорганізмів з сечі на 6-у добу було достовірним вищим у ІІ-ій підгрупі жінок, яке склало 67,50% проти 42,68% на 1-у добу в основній групі, р<0,001. Тоді як у І-ій підгрупі даний показник достовірно не змінювався і становив 52,38%.
Аналогічні результати отримані при аналізі бактеріологічних показників аспірату з порожнини матки: у ІІ-ій підгрупі жінок на 6-у добу пуерперію достовірно збільшувалась кількість випадків відсутності росту аеробної мікрофлори в матці — 40,0% проти 9,52% у І-ій підгрупі, р<0,001. Достовірно зменшувалось виділення асоціацій мікроорганізмів — 2,50% у порівнянні з 26,20% відповідно, р<0,001. Істотної переваги на виявлення монокультури збудників у ІІ-ій підгрупі порівняно з І-ою не було (відповідно 75,0% проти 61,90%).
Кількість виділення мікроорганізмів роду ентеробактерій у ІІ-ій підгрупі жінок достовірно зменшилась у порівнянні з даними на 1-у добу пуерперію у породіль основної групи — 24,22% проти 41,0%, р<0,05.
Запропонована профілактика дозволила достовірно зменшити частоту ускладнень перебігу пуерперію у жінок ІІ-ої підгрупи ( з 28,57% у І-ій підгрупі до 7,50%), р<0,001. Так, у ІІ-ій підгрупі жінок порівняно з І-ою спостерігалась тенденція до зниження кількості випадків загострення пієлонефриту у післяпологовому періоді, відповідно у 5,0% проти 14,29%, р<0,07. Достовірно знизилась частота розвитку субінволюції матки — у 2,5% ІІ-ої підгрупи проти 11,90% жінок І-ої, р<0,05. Ó 2,38% породіллі І-підгрупи на 9-у добу післяпологового періоду виникла лохіометра. У породіль ІІ-ої підгрупи подібного ускладнення ми не відмічали.
Запропонований метод профілактики дозволив досягнути достовірних результатів щодо розвитку післяпологової гнійно-септичної захворюваності, оскільки лише у 7,50% жінок ІІ-ої підгрупи проти 26,18% І-ої спостерігалась їх наявність, р<0,001. Так, у 2,38% жінки І-ої підгрупи на 8-у добу післяпологового періоду розвинувся метроендометрит. У ІІ-ій підгрупі породіль даної патології не відмічалось. Лихоманка протягом перших трьох діб пуерперію спостерігалась у 23,80% І-ої та лише у 7,50% жінок ІІ-ої підгрупи, р<0,01.
Призначена імунокорекція та ентеросорбція у комплексній профілактиці пуерперальної захворюваності у породіль ІІ-ої підгрупи дозволила достовірно скоротити час перебування породіллі у стаціонарі з 9,100,30 до 6,130,75 äíÿ (р<0,001).
ВИСНОВКИ
У здорових породіль на 1-у добу післяпологового періоду підвищуються основні маркери ендогенної інтоксикації — середні молекули, які на 6-у добу пуерперію сягають показників здорових невагітких жінок. Еритроцитарний індекс ендогенної інтоксикації та ультраструктура нейтрофільних лейкоцитів не змінюються.
Післяпологовий період у здорових породіль на 1-у добу супроводжується транзиторним імунодефіцитом у вигляді пониження функціональної активності Т-лімфоцитів, зменшення рівня Т-хелперів та зростання кількості 0-клітин, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, які на 6-у добу пуерперію швидко відновлюються. Загальна кількість Т-клітин, рівень Т-супресорів та В-лімфоцитів залишається незмінною.
У породіль з гестаційним пієлонефритом в анамнезі на 1-у добу пуерперію має місце суттєве підвищення кількості середніх молекул, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації.
На першу добу пуерперію у породіль з гестаційним пієлонефритом на ультраструктурному рівні спостерігаються деструктивні зміни нейтрофільних лейкоцитів: зменшення їх об’єму, ущільнення та підвищена осміофілія цитоплазми, малоактивна плазмолема, розширення перинуклеарного простору, наявність вакуолеподібних структур.
Після перенесеного гестаційного пієлонефриту на 1-у добу післяпологового періоду у породіль зменшується загальна кількість Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, падає їх функціональна активність, однак зростає кількість 0- і В-лімфоцитів, що супроводжується збільшенням концентрації основних класів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів.
Загальноприйнятий комплекс лікувально-профілактичних заходів у породіль з гестаційним пієлонефритом на 6-у добу не призводить до повної нормалізації показників ендогенної інтоксикації, імунного статусу, ультраструктури клітин крові і залишає умови для рецидиву патологічного процесу в нирках і виникнення післяпологових гнійно-септичних захворювань.
Включення у комплекс профілактичних міроприємств пуерперальної захворюваності у породіль з гестаційним пієлонефритом ентеросорбенту Силард-П та настойки ехінацеї пурпурової підвищує його ефективність, сприяє зниженню ендогенної інтоксикації, позитивно впливає на імунний статус, відновлює ультраструктуру нейтрофільних лейкоцитів.
Запропонований комплексний метод профілактики у породіль з гестаційним пієлонефритом покращує перебіг післяпологового періоду, зменшує частоту ускладнень перебігу пуерперію та післяпологової гнійно-септичної захворюваності, скорочує термін перебування породіллі в стаціонарі на 3 ліжкодні.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Породіллям після перенесеного під час вагітності гестаційного пієлонефриту у післяпологовому періоді рекомендується прийом Силарду-П у вигляді попередньо приготовленої водної суспензії з розрахунку 1 столова ложка на 50 мл води натще 3 рази на день за 2 години до приймання їжі. Середня добова доза препарату складає 7 грам. Ехінацею пурпурову приймають у вигляді настойки коріння по 20 крапель 3 рази на день за 15 хвилин до їди. Курс профілактики триває 5-6 днів. Протипоказаннями до його використання є виразкова хвороба шлунку в стадії загострення, езофагіт.
Контролем за ефективністю проведеної профілактики є визначення показників середніх молекул при довжині хвилі 254 та 280нм, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, О-, В- клітин, циркулюючих імунних комплексів
Даний метод профілактики не дає ускладень, простий, доступний, економічно вигідний та високоефективний, оскільки володіє вираженою детоксикаційною, протизапальною, імуномодулюючою діями, що призводить до скорочення терміну перебування породіль в стаціонарі в середньому на 3 ліжкодні.
ПЕРЕЛІК РОБІТ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Комплексне застосування ентеросорбенту Силард-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової у лікуванні породіль з гестаційними пієлонефритами: // Ліки. - 1997. - №6. - С. 43-46.
Імунокорекція та ентеросорбція у комплексному лікуванні породіль з гестаційними пієлонефритами: // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №9. - С. 7-9.
Обгрунтування імунокорекції та ентеросорбції у комплексному лікуванні породіль з гестаційними пієлонефритами: // Ліки. - 1998. - №1. - С. 17-20.
Комплексний метод профілактики гнійно-запальних ускладнень у породіль з гестаційними пієлонефритами: // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С. 89-92.
Стан ендогенної інтоксикації у породіль з гестаційними пієлонефритами // Тези доп. I міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. -18-22 травня, Тернопіль. - 1997. - С. 132.
Профілактика невиношування у жінок з гестаційними пієлонефритами // Збірник наукових праць “Невиношування вагітності”. - Київ. - 1997. - С. 407-409 ( у співавт. Франчук А. Ю.).
Комплексний метод профілактики гнійно-септичних ускладнень у жінок “групи ризику”, розроджених операцією кесаревого розтину // Матеріали XLI наукової підсумкової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль. - Вип. 3. - 1998. - С. 339-342 ( у співавт. Колочун Г. В., Франчук А. Ю., Олійник Н. М.).
Комплексний метод профілактики гнійно-септичних ускладнень у жінок групи ризику // Тези доп. II міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - 6-8 травня, Тернопіль. - 1998. - С. 285 ( у співавт. Колочун Г., Яросевич Н., Франчук О.).
Клиническая эффективность применения энтеросорбента Силард-П и иммуномодулятора эхинацеи пурпурной в комплексном лечении родильниц с гестационным пиелонефритом // Материалы межд. научн. конф. “Изучение и использование эхинацеи”. - Полтава, 21-24сентября, 1998. - С. 100-103 ( у соавт. Франчук А.Е.).
Багній Н.І. Профілактика гнійно-септичних ускладнень у породіль з гестаційним пієлонефритом. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. – Київ, 1999.
Робота присвячена розробці ефективного, патогенетично обгрунтованого методу профілактики післяпологових гнійно- запальних ускладнень у породіль з гестаційним пієлонефритом.
Встановлено, що у породіль, які під час вагітності перенесли гестаційний пієлонефрит, у пуерперії відмічається наявність синдрому ендогенної інтоксикації, який супроводжується дисфункцією клітинної та гуморальної ланок імунітету та деструкцією нейтрофільних лейкоцитів на ультраструктурному рівні. Ці зміни є передумовою для розвитку у даного контингенту жінок післяпологової захворюваності.
Удосконалено комплекс міроприємств щодо профілактики пуерперальної захворюваності у породіль з гестаційним пієлонефритом в анамнезі із використанням у післяпологовому періоді ентеросорбенту Силард-П та імуномодулятора ехінацеї пурпурової, висока ефективність якого обгрунтована теоретично та підтверджена практично. Основні результати праці знайшли впровадження в роботу лікувально-профілактичних закладів України.
Ключові слова: гестаційний пієлонефрит, післяпологові гнійно-септичні ускладнення, профілактика, ентеросорбент, імуномодулятор, ендогенна інтоксикація, імунологічна реактивність, нейтрофільний лейкоцит.
Багний Н.И. Профилактика гнойно-септических осложнений у родильниц с гестационным пиелонефритом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. – Киев,1999.
Работа посвящена разработке эффективного патогенетически обоснованого метода профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с гестационным пиелонефритом.
Установлено, что у женщин, которые во время беременности перенесли гестационный пиелонефрит, в пуэрперии наблюдается синдром эндогенной интоксикации, который сопровождается дисфункцией клеточного и гуморального звена иммунитета и деструкцией нейтрофильных лейкоцитов на ультраструктурном уровне. Эти изменения способствуют развитию у данного контингента родильниц пуэрперальной заболеваемости.
Усовершенствован комплекс профилактических мероприятий пуэрперальной заболеваемости у родильниц с гестационным пиелонефритом в анамнезе с использованием в послеродовом периоде энтеросорбента Силард- П и иммуномодулятора эхинацеи пурпурной, высокая эффективность которого обоснована теоретически и подтверждена практически. Основные результаты исследования нашли свое применение в работе лечебно-профилактических учреждений Украины.
Ключевые слова: гестационный пиелонефрит, послеродовые гнойно-септические осложнения, профилактика, энтеросорбент, иммуномодулятор, эндогенная интоксикация, иммунологическая реактивность, нейтрофильный лейкоцит.
ANNOTATION
Bagnij N. I. Prevention of pyo-inflammatory complications in puerperants with gestational pyelonephritis. The thesis for a candidate's degree of medicine by speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Academy of Medical Sciences of the Ukraine. - Kiev, 1999.
The work is devoted to development of an effective pathogenically validated method for the prevention of postpartum pyo-inflammatory complications in puerperants with gestational pyelonephritis.
In postnatal state 82 womens with gestational pyelonephritis were examinеted. Only in 34,14% of women the symptoms of the kidney’s infection were present, such as general weakness, low back pain, fever, that confirmed, that it was chronic process. In the majority of cases these patients had the pathological changes in the analisis of the blood and urine.
It was established, that at the women, who had transferred gestational pyelonephritis during pregnancy, in postpartum the syndrome of endogenic intoxication was observed which lead to the dysfunction of the immunologic status of the organism and provoked the disturbance of the neutrophile’s ultrastructure.
New data about dynamics indexes of the endogenic intoxication, cell’s and humoral brunches of immunity, morphologic structure of neutrophiles on the ground of enterosorbtion and immunocorrection in these women were determined.
Patients with gestational pyelonephritis had the growth of the moleculas with middle mass, lowering quantity of T-cells due to T-lymphocytes subpopulations, decreasing of T-cell’s activity, increasing of a relative contain of B-cells, serum levels of the immunoglobulins G, M, A and the damage of the neutrophiles, which lead to their dysfuction.
Traditional prophylactics doesn’t normalize foregoing indexes. The complex method of treatment gestational pyelonephritis in postpartum with the use of enterosorbent Silard-P and immunomodulator Echinacea purpurea is offered, high efficiency of which is testified theoretically and is practicaly confirmed.
The ingradients of the prescribed therapy were one table-spoon-full of the enterosorbent Silard-P to 50 ml of water and 20 drops of the immunomodulator Echinacea purpurea infusion three times a day on an empty stomach. The duration of this treatment lasted 5-6 days. Any accesory phenomenous were not observed.
It was proved, that the oral usage of silicon sorbent with echinacea purpurea in complex preventive treatment of puerperants with gestational pyelonephritis had lead to the disappearance of the degree of the endogenic intoxication – the amount of moleculas with middle mass and the erythrocyte indexes of the endogenic intoxication normalization. As a result of this – the restoration balance between T-B- lymphocytes, the immunoglobulins G, M, A, circulating immune complexes and the morphological structure of neutrophiles were observed.
Prescribe immunocorrection and enterosorbtion in the complex prophylactics of puerperants with gestational pyelonephritis reduced therefore the incidence of postpartum complications, p<0,001. Just so, only in 3 (7,50%) cases out of 40 puerperants with gestational pyelonephritis due to application of Silard-P and Echinacea purpurea the postnatal diseases were observed: the decrease of uterine involution in 1(2,50%) and the attach of pyelonephritis in 2 (5,0%) patients. In the case of traditional preventive therapy - in 12 (28,57%) puerperants such complications were present: 1 (2,38%)- lochiometra, 6 (14,29%) - the attach of pyelonephritis, 5 (11,90%) - the decrease of uterine involution.
Prescribe prevention reduce therefore the amount of postpartum pyoinflammatory complications from 26,18% to 7,50%, p<0,001. In the case of traditional prophylactics in 1(2,38%) woman endometritis was present and in 10 (23,80%) - fever, but during complex prevention only in 3 (7,50%) cases the high temperature was observed.
Prescribe preventive treatment reduce the patient's staying in the hospital to three days. The main outcomes of a recearch work were introduced in the practice of medical-prophylactic establishments of Ukraine.
Key words: gestational pyelonephritis, prevention, postpartum pyo-inflammatory diseases, enterosorbent, immunomodulator, endogenic intoxication, immunologic status, neutrophile.