Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Кафедра хирургии и онкологии с курсом онкологии и патологической анатомии ИПО
Зав. кафедрой профессор д.м.н. Ганцев Ш.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Основное заболевание: Периферический рак верхней доли правого лёгкого ст. 1A гр.3 T1N0M0.
Сопутствующие: ХОБЛ, ИБС, ХСН 1
Курация: с 3.05.12 по 5.05.12.
Куратор: студент Л 513 А группы
Шакиров Ш.Р.
Преподаватель: к.м.н. доцент Ручкин В.В,
УФА 2012
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф.И.О. Махмутов Рашит Якупович
Возраст: 70 лет.
Место жительства: г.Мелеуз 31 мкр. 11 д. 79 кв.
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 25.04.12
Диагноз при поступлении: Периферический рак верхней доли правого лёгкого
Диагноз клинический: Периферический рак верхней доли правого лёгкого ст. 1A гр.3 T1N0M0
2.ЖАЛОБЫ
Больной поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке, неинтенсивный кашель преимущественно ночью, слабость.
3.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Заболевание началось в октябре 2011 года, когда выявили изменения в органах грудной клетки в ЦРБ Мелеузовского района. Поставлен предварительный диагноз: опухоль правого лёгкого. После чего был направлен в РКОД. 19.10.11 – поступил в РКОД, поставлен диагонз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Проведено хирургическое лечение – верхняя лобэктомия. Весной 2012 года появились жалобы – одышка, кашель. 25.04.12 поступил на повторное реабилитационное лечение в РКОД.
4.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 20.09.41 в г. Мелеуз. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование – среднее. Семейное положение: женат, двое детей. Живёт в двухкомнатной квартире, бытовые условия удовлитворительные. Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки – отрицает, курил 50 лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Травмы, оперативные вмешательства: отрицает. Венерические заболевания, сахарный диабет, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на лекарства отрицает.
.
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Астенического типа телосложения. Положение пассивное. Сознание ясное. Кожа сухая, физиологической окраски. Видимые слизистые оболочки чистые розовые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Рост 168 см, вес 69 кг.
Органы дыхания
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки расширены. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 25 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, умеренно болезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, уменьшено справа.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный звук. В области проекции верхней доли правого лёгкого отмечается притупление лёгочного звука.
|
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Верхняя граница |
|||
|
1 |
Высота стояния верхушек спереди |
- |
2 см выше ключицы |
|
2 |
Высота стояния верхушек сзади |
- |
7 шейный позвонок |
Нижняя граница |
|||
|
1 |
По окологрудинной линии |
Верхний край 4 ребра |
Не определяется |
|
2 |
По срединно – ключичной линии |
5 ребро |
Не определяется |
|
3 |
По передней подмышечной линии |
7 ребро |
6 ребро |
|
4 |
По средней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
|
5 |
По задней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
|
6 |
По лопаточной линии |
9 ребро |
8 ребро |
|
7 |
По околопозвоночной линии |
Остистый отросток X груд. позвонка |
Остистый отросток X груд. позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация. Над поверхностью лёгких прослушивается жёсткое дыхание. Хрипы влажные среднепузырчатые прослушивается преимущественно в нижних отделах.
Органы кровообращения
Осмотр. Видимых пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 64 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной до 4 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия.
|
Границы |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
Правая |
4 межреберье 1,5 см правее края грудины |
4 межреберье по левому краю грудины |
|
Левая |
5 межреберье на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии |
От области верхушечного толчка двигаться к центру (2 см медиальнее) |
|
Верхняя |
Парастернальная линия 3 межреберье |
Парастернальная линия 4 межреберье |
Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 100/70 мм рт ст.
Органы пищеварения
Осмотр. Язык влажный, чистый. Тремора не наблюдается. Симптом Годелье отрицательный. Губы без патологии. Зубы кариозно не изменены и не разрушены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот не вздут, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы Кера, Мёрфи, Грекова–Ортнера и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомов перитонита нет. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 11 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного цилиндрической формы тяжа - безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, эластического цилиндра - безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных гладких, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра - безболезненна. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Печень по краю реберной дуги; край острый, ровный, безболезненный. Дно желчного пузыря не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии – 8 см.
по передней серединной линии – 7 см.
по краю левой реберной дуги – 6 см.
Перкуссия селезенки:
ширина притупления 5,5 см.
длина притупления 7,5 см.
Аускультация. При аускультации живота перистальтические шумы.Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.
Мочеполовые органы
Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.
Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Пальпация. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Цвет мочи соломенно-жёлтый, суточный диурез урежен до 2 раз в день, безболезненный, произвольный.
Нервная система
Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.
6.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1.Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке, неинтенсивный кашель преимущественно ночью, слабость;
2.Данных анамнеза болезни: Заболевание началось в октябре 2011 года, когда выявили изменения в органах грудной клетки в ЦРБ Мелеузовского района. Поставлен предварительный диагноз: опухоль правого лёгкого. После чего был направлен в РКОД. 19.10.11 – поступил в РКОД, поставлен диагонз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Проведено хирургическое лечение – верхняя лобэктомия. Весной 2012 года появились жалобы – одышка, кашель. 25.04.12 поступил на повторное реабилитационное лечение в РКОД;
3.Данных объективного обследования: При пальпации грудная клетка упругая, податливая, умеренно болезненная; над поверхностью лёгких прослушивается жёсткое дыхание; области проекции верхней доли правого лёгкого отмечается притупление лёгочного звука.
Можно поставить диагноз: Опухоль верхней доли правого лёгкого. Сопутствующие: ХОБЛ, ИБС, ХСН 1.
7.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК
2.ОАМ
3.Биохимический анализ крови
4.КТ
5.ЭКГ
6.Коагуллограмма
ОАК
Гемоглобин – 114г/л
Тромбоциты - 149×1012
Эритроциты – 4,03×1012
Лейкоциты – 8,05×109
СОЭ - 11 мм/ч
Нейтрофилы – 51,2%
Лимфоциты – 31%
Моноциты – 12,2%
Эозинофилы – 4,09%
Базофилы – 1,51 %
ОАМ
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Уд.вес – 1023
Белок – 0,02 г/л.
Глюкоза – отр.
Биохимический анализ крови
Белок – 67 г/л
Глюкоза – 4,73 ммоль/л
Билирубин – 18,2 мкмоль/л
Холестерин – 3,48 ммоль/л
Мочевина – 5,8 ммоль/л
АЛТ – 17
АСТ – 25
Na – 141,8 ммоль/л
K – 4,12 ммоль/л
Коагулограмма
ПТВ по Квику –88 %
Фибриноген А – 3,7 г/л
АЧТВ – 38 сек.
РФМК = 7,5 г/л
МКО = 1,11
ЭКГ
Заключение: Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Рубцовые изменения перегородочной области. Снижен вольтаж зубцов.
КТ ОГК
Заключение: Левое лёгкое без патологий. В верхней доли правого лёгкого периферическое образование 2,5 см с лучистыми контурами, в центре с полостью, стенки неровные, образование связано с сегментарным бронхом, просвет которого не прослеживается. Свободная жидкость в плевральной полости.
8.ДИФФЕРЕЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.
Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.
Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.
Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.
Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.
Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.
Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.
В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.
Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.
Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.
Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.
Определенное значение для диф.диагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структурность" корня.
Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.
Большое значение в диф.диагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.
Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.
Диф.диагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в грудной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости. Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.
Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.
При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.
Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.
Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменения.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.
Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.
Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.
9.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1.Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке, неинтенсивный кашель преимущественно ночью, слабость;
2.Данных анамнеза болезни: Заболевание началось в октябре 2011 года, когда выявили изменения в органах грудной клетки в ЦРБ Мелеузовского района. Поставлен предварительный диагноз: опухоль правого лёгкого. После чего был направлен в РКОД. 19.10.11 – поступил в РКОД, поставлен диагонз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Проведено хирургическое лечение – верхняя лобэктомия. Весной 2012 года появились жалобы – одышка, кашель. 25.04.12 поступил на повторное реабилитационное лечение в РКОД;
3.Данных объективного обследования: При пальпации грудная клетка упругая, податливая, умеренно болезненная; над поверхностью лёгких прослушивается жёсткое дыхание; области проекции верхней доли правого лёгкого отмечается притупление лёгочного звука.
4. Данных лабораторного и инструментального исследований: КТ Заключение: Левое лёгкое без патологий. В верхней доли правого лёгкого периферическое образование 2,5 см с лучистыми контурами, в центре с полостью, стенки неровные, образование связано с сегментарным бронхом, просвет которого не прослеживается. Свободная жидкость в плевральной полости. ЭКГ Заключение: Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Рубцовые изменения перегородочной области. Снижен вольтаж зубцов
Можно поставить диагноз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Сопутствующие: ХОБЛ, ИБС, ХСН 1.
10.ЛЕЧЕНИЕ
После проведенного радикального оперативного лечения при рецидиве заболевания показано лучевая терапия: классическое фракционирование РОД(Гр) – 2, СОД(Гр) – 46, ЭКВ(Гр) – 46, дни – 23.
11.ДНЕВНИК
3.05.12.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 18 в мин., тоны сердца приглушены, ЧСС 77 в мин., АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
4.05.12.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 18 в мин., тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 79 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
5.05.12
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 19 в мин., тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 77 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
12.ЭПИКРИЗ
Больной Махмутов Р.Я. поступил в РКОД 25.03.12 с жалобами на одышку при физической нагрузке, неинтенсивный кашель преимущественно ночью, слабость. Из анамнеза выявлено: заболевание началось в октябре 2011 года, когда выявили изменения в органах грудной клетки в ЦРБ Мелеузовского района. Поставлен предварительный диагноз: опухоль правого лёгкого. После чего был направлен в РКОД. 19.10.11 – поступил в РКОД, поставлен диагонз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Проведено хирургическое лечение – верхняя лобэктомия. Весной 2012 года появились жалобы – одышка, кашель. Проведены лабораторные и инструментальные исследования. Поставлен клинический диагноз: Опухоль верхней доли правого лёгкого. Сопутствующие: ХОБЛ, ИБС, ХСН 1.. На основании:
1.Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке, неинтенсивный кашель преимущественно ночью, слабость;
2.Данных анамнеза болезни: Заболевание началось в октябре 2011 года, когда выявили изменения в органах грудной клетки в ЦРБ Мелеузовского района. Поставлен предварительный диагноз: опухоль правого лёгкого. После чего был направлен в РКОД. 19.10.11 – поступил в РКОД, поставлен диагонз: Периферический рак верхней доли правого лёгкого. Проведено хирургическое лечение – верхняя лобэктомия. Весной 2012 года появились жалобы – одышка, кашель. 25.04.12 поступил на повторное реабилитационное лечение в РКОД;
3.Данных объективного обследования: При пальпации грудная клетка упругая, податливая, умеренно болезненная; над поверхностью лёгких прослушивается жёсткое дыхание; области проекции верхней доли правого лёгкого отмечается притупление лёгочного звука.
4. Данных лабораторного и инструментального исследований: КТ Заключение: Левое лёгкое без патологий. В верхней доли правого лёгкого периферическое образование 2,5 см с лучистыми контурами, в центре с полостью, стенки неровные, образование связано с сегментарным бронхом, просвет которого не прослеживается. Свободная жидкость в плевральной полости. ЭКГ Заключение: Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Рубцовые изменения перегородочной области. Снижен вольтаж зубцов.
Назначено: лучевая терапия: классическое фракционирование РОД(Гр) – 2, СОД(Гр) – 46, ЭКВ(Гр) – 46, дни – 23.
Отмечается положительная динамика. Прогноз для жизни: сомнительный.
13.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Схема истории болезни по онкологии.
2. Лекционный материал.
3. Онкология Ганцев Ш.Х. г. Москва 2004 г.
4.Руководство к практическим занятиям по онкологии Ганцев Ш.Х. г. Москва 2007 г.