Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
курс 9сем_преподавателям_4
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение |
|
|
Кафедра ортопедической стоматологии |
|
|
УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Каливраджиян Э.С. |
|
|
« 30 » августа 2011г. |
|
|
Методические рекомендации преподавателю |
|
|
по теме практического занятия № 4: |
|
|
Генерализованная форма повышенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии I и II степени тяжести. |
|
|
факультет стоматологический |
|
|
курс 5 |
|
|
семестр 9 |
|
|
Авторы: |
доц., к.м.н. Калиниченко Т.П. |
|
асс., к.м.н. Полуказаков С.В. |
1.Цель занятия - ознакомить студентов с генерализованной формой патологической стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.
2. Мотивация темы занятия – высокая распространенность данной патологии среди пациентов среднего и старшего возраста.
ЛДС. Генерализованная форма повышенной стираемости. Клиническая картина
|
Декомпенсированная форма |
|
|
1. |
Стираемость коронок всех зубов. |
|
2. |
Снижение межальвеолярной высоты. |
|
3. |
Дисфункция ВНЧС. |
|
4. |
Иногда дисталыюе смещение нижней челюсти. |
|
5. |
Снижение нижней трети лица ("снижающийся прикус"). |
|
6. |
Иногда бруксизм. |
|
7. |
Боли в жевательных мышцах. |
Хронокарта занятия.
|
№ |
Этапы занятия |
Материальное оснащение |
Время |
|
Оборудование |
Уч. Пособия, ср-ва контроля |
|||
|
1 |
Введение. |
Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения. |
Метод. разработка для ассистентов. |
5 мин. |
|
2 |
Контроль уровня исходных знаний. |
Вопросы, ситуационные задачи. |
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач. |
25-45 мин. |
|
3 |
М/б разбор ООД, ЛДС. |
Таблицы, схемы. |
Групповое обсуждение таблиц, схем. |
15 мин. |
|
4 |
Курация (студентами) больных. |
Тематические больные Оборудование клинич. Кабинета, инст-рий, Бланки истор. бол-й, Наряд, дневник врача. |
Опрос, осмотр тематического больного, постановка диагноза, оформление историй болезни. |
45-90 мин. |
|
5 |
Контроль результатов усвоения. |
Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач. |
Оценка знаний студентов с занесением ее в журнал успеваемости. |
15-45 мин. |
|
6 |
Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуж-дение курации больных). |
Проверка историй Болезни. |
5 мин. |
|
|
7 |
Задание к следую- Щему занятию, Литература. |
5 мин. |
Оснащение занятия:
слайд-фильмы,
видеофильмы,
основное оборудование клинического кабинета,
больной по теме занятия,
диагностические модели челюстей,
наглядные пособия (стенды по этапам изготовления конструкций протезов, различные виды конструкций протезов),
основные и вспомогательные материалы.
Контроль уровня исходных знаний:
Вопросы:
Теория занятия
2) Для клинической картины генерализованной патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица характерно:
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Клиническая картина при этом усложняется и невозможно подчас установить причинно-следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: патологическая стираемость, поражение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.
Наиболее опасным осложнением патологической стираемости является дисфункция ВНЧС. Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной формы патологической стираемости с дефектами и деформациями зубных рядов.
Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста пациента, общего состояния, психического статуса; вида прикуса, формы и глубины патологической стираемости зубов, состояния тканей пародонта.
3) Диагноз у больных с патологической стираемости включает в себя следующие патоморфологические проявления:
Пример: Повышенная генерализованная некомпенсированная стираемость твердых тканей зубов 2 степени. Дистальная окклюзия. Бруксизм жевательных мышц.
4) Лечение генерализованной некомпенсированной повышенной стираемости
при интактных зубных рядах направлено на решение следующих задач:
1) предупреждение дальнейшего стирания;
2) восстановление анатомической формы и функции зубов;
3) восстановление нормального положения нижней челюсти;
4) нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;
5) восстановление внешнего вида.
Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты. Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов.
Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со 2 степенью стираемости осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками. При 3 степени проводится подготовка здоровых корней и протезирование челюстей съемными протезами.
I. Повышенное стирание (ПС) генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюстной системы. Декомпенсированная генерализованная форма ПС в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней. Таким образом, декомпенсированная генерализованная форма ПС вызывает изменение пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром височно-нижнечелюстных суставов. Возможно дистальное смещение нижней челюсти, которое чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.
Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатической части у пациентов с ПС твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований Е.М. Шулькова (1989), для декомпенсиро-занной и компенсированной форм ПС характерны особенности строения лицевого скелета.
Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной формы ПС:
■ уменьшены вертикальные размеры всех зубов;
■ деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия;
■ уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;
■ зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней;
■ уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков;
■ изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол;
■ наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;
■ уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь;
■ сокращена длина зубных дуг;
■ значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного расстояния.
Уменьшающееся межокклюзионное расстояние и снижение высоты нижней трети лица называют снижающимся прикусом (рис. 8, 9).
Рис.8. Зубные ряды в положении центральной окклюзии. Снижение межокклюзионной высоты, повышенное стирание зубов, смещение нижней челюсти
Рис. 9. На этапе лечения. Окклюзионная каппа в полости рта
Рис. 10. Смыкание зубов в положении центральной окклюзии при ПС
Снижение межокклюзионной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходят изменения топографических взаимоотношений элементов ВНЧС. Клиническая картина при этом усложняется, и невозможно подчас установить причинно-следственные отношения между звеньями патогенетической цепи: повышенное стирание, поражение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС.
Наиболее опасным осложнением ПС является дисфункция ВНЧС. Это осложнение часто встречается при сочетании генерализованной формы ПС с дефектами и деформациями зубных рядов (рис. 10,11).
Рис. 11. На обзорной томограмме элементов ВНЧС в положении центральной окклюзии оба мыщелковых отростка располагаются в суставной ямке, смещены дистально. Ширина суставной щели в мезиальном отделе около 3 мм, в дистальном — 0,3 мм
Клиника дисфункции ВНЧС многообразна и зависит от возраста пациента, общего состояния, психического статуса, вида прикуса, формы и глубины ПС зубов, состояния тканей пародонта. Однако при всей сложносности клинической картины выявляется четкая взаимосвязь между состоянием твердых тканей зубов, тканями пародонта, тонусом жевательных мышц и ВНЧС.
В клинической картине дисфункционального синдрома можно выделить ряд характерных симптомов: хруст и щелканье в суставе, лицевая, головная и невралгическая боль, утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какую-либо сторону, понижение слуха, глоссалгия, сухость во рту, головокружение.
Типичные симптомы (боль в суставе и жевательных мышцах) обусловлены понижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти головки в суставной ямке. Вторым наиболее частым симптомом дисфункции ВНЧС является хруст и щелканье в суставе. Дистальное смещение нижней челюсти со временем приводит к парафункции жевательных мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов челюсть вновь уходит в сторону, т. е. привычную окклюзию. Больных с такими осложнениями необходимо консультировать у оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и других специалистов.
Диагноз у больных с повышенным стиранием включает в себя следующие патоморфологические проявления:
■ локализация процесса;
■ степень стирания;
■ клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание;
■ возможность осложнения.
I. Примерный диагноз: повышенное стирание твердых тканей зубов, генерализованная декомпрессионная форма II степени. Дистальная окклюзия. Парафункция жевательных мышц.
II. Основными задачами лечения генерализованной декомпенсированной формы ПС при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:
■ предупреждение дальнейшего стирания;
■ восстановление нормального положения нижней челюсти;
■ нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;
■ восстановление внешнего вида;
■ восстановление анатомической формы и функции зубов.
III. Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярного расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением ВНОЛ. Уменьшение ВНОЛ на б мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнече-люстного сустава и пародонта зубов. Все методы лечения подбираются строго индивидуально для каждого пациента.
Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.
Терапия больных с генерализованной декомпенсированной формой ПС на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы со II степенью стирания осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками. При III степени ПС проводится эндодонтическая подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование несъемными и съемными протезами.
При начальной форме генерализованной формы ПС со снижением ВНОЛ используются вкладки, при генерализованной форме до уровня экватора — литые коронки или колпачки с литыми окклюзионными накладками. При снижении ВНОЛ более чем на 1/2 коронки зуба показано использование культевых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками.
Вопросы тестирования по теме:
1) Стирание коронок отдельных зубов верхней челюсти.
2) Стирание коронок всех зубов.
3) Стирание отдельных коронок зубов нижней челюсти.
2. Формы генерализованной стираемости.
1) Компенсированная и некомпенсированная формы.
2) Первичная форма.
3) Вторичная форма.
3. При внешнем осмотре больного с некомпенсированной формой генерализованой патологической стираемости:
1) Патологический процесс без снижения нижнего отдела лица.
2) Со снижением нижнего отдела лица.
3) Губы напряжены, носогубные складки сглажены.
4. При компенсированной форме генерализованной патологической стираемости:
1) Коронки всех зубов стерты, но межальвеолярная высота не изменена.
2) Коронки отдельных зубов стерты, снижение высоты нижнего отдела лица.
3) Коронки всех зубов стерты, гипертрофия альвеолярного отростка без снижения нижнего отдела лица.
5. Лечение генерализованной патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица на 3 мм:
1) Пластмассовыми коронками.
2) Металлокерамическими протезами.
3) Штампованными коронками.
Ответы:
Демонстрация больных по теме занятия.
Оснащение занятия.
Тесты
В каких случаях при генерализованной повышенной стираемости зубов уменьшаются межальвеолярная высота и высота нижней трети лица? 1) Всегда при генерализованной повышенной стираемости зубов.
2. При генерализованной компенсированной форме патологической
стираемости I степени показано лечение:
3. При генерализованной компенсированной форме патологической
стираемости II степени показано лечение:
4. Какое лечение показано при III степени генерализованной
патологической стираемости без снижения нижнего отдела лица.
5. Пластмассовая лечебная каппа показана:
Ситуационные задачи
Клиническая ситуация № 1.
В клинику ортопедической стоматологии обратилась пациентка 50 лет, проживающая в г. Санкт-Петербурге, с жалобами на эстетический дефект в связи с разрушением коронок4 передних зубов верхней челюсти и изменением их в цвете.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний пациентка указывает на ахилический гастрит, которым страдает в течение 5 лет. По поводу данного заболевания она постоянно принимала и принимает лекарства, включая соляную кислоту. Со слов пациентки прием кис лоты осуществляется непосредственно из флакона без использования трубочки.
При внешнем осмотре асимметрии лица не выявлено, регионарные лимфоузлы безбо лезненны и не увеличены при пальпации.
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Зубная формула.
|
П |
п |
0 |
Р |
Р |
Р |
Р |
П |
п |
0 |
||||||
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
0 |
П |
С |
С |
0 |
Зубы 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 - убыль твердых тканей на 3\4 величины коронок зубов, измене ние цвета зубов. Отмечается изменение формы коронок остальных зубов верхней и нижней челюстей из-за стирания по режущим краям и жевательным поверхностям с образованием характерных фасеток стирания в пределах эмали.
Прикус ортогнатический с вертикальной резцовой дизокклюзией до 10 мм.
Задания:
1. Назовите вероятную причину убыли твердых тканей зубов у данной пациентки.
2. Перечислите изменения, которые характерны для полости зуба при повышенном сти рании твердых тканей зубов.
3. Дайте определение понятию «дентикли».
4. Назовите показатели ЭОД в норме.
5. Предложите способ восстановления эстетики в области передних зубов в данной кли нической ситуации.
Клиническая ситуация № 1.
1. Химический некроз.
2. Уменьшение полости зуба, облитерация корневых каналов, образование дентиклей.
3. Дентикли - это структуры заместительного дентина, расположенные в пульпе зуба.
4. 2-6 мкА.
5.Депульпирование зубов 1.2,1.1,2.1,2.2с восстановлением культевыми штифтовыми вкладками;
• изготовление эстетических коронок.
Клиническая ситуация № 2.
В клинику ортопедической стоматологии обратилась пациентка К. 36 лет с жалобами на периодически возникающую кровоточивость десен во время чистки зубов.
Со слов пациентки практически здорова; аллергических реакций на пищевые продукты либо лекарственные препараты не выявлено.
К стоматологу ранее обращалась при разрушении зубов с целью пломбирования ка риозных полостей.
При внешнем осмотре: асимметрии лица нет; регионарные лимфоузлы при пальпации безболезненны, подвижны.
При осмотре полости рта маргинальная десна у зубов 1.4, 1.3, 2.2, 3.3 незначительно гиперемирована, в остальных участках - бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Зубная формула
|
П |
П |
П |
П |
||||||||||||
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
П |
П |
П |
П |
Патологической подвижности зубов нет.
Прикус ортогнатический. Высота нижнего отдела лица не изменена. При анализе ок-клюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях в пространстве артикулятора выявлены преждевременные контакты в центральной и боковых окклюзиях.
На ортопантомограмме: равномерная резорбция костной ткани альвеолярных отрост ков на длины корней зубов.
Задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предложите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
3. Укажите, какой метод ортопедического лечения показан в данном случае.
4. Назовите методы выявления суперконтактов.
5. Сформулируйте возможные ошибки и осложнения при проведении избирательного пришлифовывания зубов.
Клиническая ситуация № 2.
1. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.
2. Контактные внутриротовые рентгенограммы зубов 1.4, 2.4,4.6 - для оценки качества эндодонтического лечения.
3. Избирательное пришлифовывание зубов.
4. Методы выявления суперконтактов:
• визуальный метод;
• с помощью артикуляционной бумаги;
• с помощью диагностических моделей;
• окклюдограмма (окклюзиограмма);
• спрей-диагностика.
5. Возможные ошибки и осложнения при проведении избирательного пришлифовыва-ния зубов:
• снижение высоты нижнего отдела лица.
• гиперестезия твердых тканей зубов.
• усугубление окклюзионных нарушений.
• травматический пульпит при пришлифовывании без учета положения зуба в зубном ряду и анатомической формы зуба.
• пришлифовывание без учета защитных и опорных бугров.
Клиническая ситуация № 3.
Пациент К. 60 лет обратился в отделение ортопедической стоматологии Стоматологи ческого комплекса с жалобами на затрудненный прием пищи из-за невозможности пользо вания съемным пластиночным протезом на нижнюю челюсть в связи с болевыми ощущениями под протезом в покое и во время жевания и неудовлетворительной его фиксацией.
Из общих заболеваний пациент указал на хронический панкреатит, которым он стра дает в течение 8 лет.
Зубы на верхней и нижней челюстях были удалены в связи с их подвижностью. В район ной поликлинике 3 месяца назад были изготовлены съемные протезы: на верхнюю челюсть -при частичном отсутствии зубов, на нижнюю челюсть - при полном отсутствии зубов. После многократных коррекций адаптация к верхнему пластиночному протезу была достигнута, но к нижнему съемному протезу пациент так и не смог привыкнуть из-за боли в различных участ ках протезного ложа и неудовлетворительной его фиксации.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка сухая, малоподатливая; имеется резкая неравномерная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти. Фиксация съемного про теза на верхней челюсти удовлетворительная.
В отделении ортопедической стоматологии Стоматологического комплекса пациенту был изготовлен протез, изображенный на рисунке. Функции жевания и речи восстановлены, фиксация протеза на нижней челюсти удовлетворительная.
Задания:
1. Назовите протез, изображенный на рисунке. Перечислите показания к применению эластичных подкладок.
2. Укажите требования к эластичным подкладкам.
3. Назовите места нанесения эластичного слоя мягкой подкладки.
4. Объясните назначение мягкой подкладки.
5. Перечислите способы применения эластичных подкладок.
Клиническая ситуация № 3.
1. Показания к применению эластичных подкладок.
• Резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой оболочкой;
• Наличие острых костных выступов (экзостозов) на протезном ложе, острой внут ренней косой линии и противопоказания для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болевые ощущения;
• Изготовление сложных челюстно-лицевых протезов;
• Изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;
• Хронические заболевания слизистой оболочки в полости рта;
• Аллергические реакции на протезы из акрилатов;
• Повышенная болевая чувствительность слизистой оболочки.
2. Требования к эластичным подкладкам: прочно соединяться с жестким базисом, дли тельное время сохранять эластичность, обладать низкой гигроскопичностью, не ра створяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться, не вызывать аллергических реакций.
3. Места нанесения эластичного слоя мягкой подкладки в зависимости от поставлен ной цели: как по всему базису протеза, так и в определенных участках его или только по краю протеза.
4. Мягкая пластмасса призвана как бы восполнять недостающий подслизистый слой слизистой оболочки и ослаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа.
5. Эластичные подкладки можно наносить на жесткий базис протеза в зуботехнической лаборатории либо в условиях клиники, когда протез вводится в полость рта пациента, и пациент смыкает зубные ряды в процессе полимеризации подкладки.
Перечень практических навыков, приобретенных на занятии.
Литература для подготовки студентов:
Основная:
Лекционный материал.
«Ортопедическая стоматология». Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна. «ГЭОТАР – Медиа»,2011, 640 с.
Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 5-го курса: учеб. пособ. /под ред. И.Ю. Лебеденко. М.: Практическая медицина, 2009.
Ортопедическая стоматология. Алгоритмы диагностики и лечения: учебное пособие / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Х. Каламкаровой, М.: МИА, 2008
Дополнительная:
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1992. С. 240-260.
Каламкаров Х.А., Бушан М.Г. и др. Непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения патологической стираемости зубов. М. Стоматология, 1990. № 3.С. 62-66.
. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учебник для мед.вузов. / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, Е.Н. Жулёв. М.: МЕДпресс-информ, 2008
Рук-во по орторпед.стоматологии. Протезир.при полном отсутствии зубов : учеб.пособ. / под ред.И.Ю.Лебеденко, Э.С.Каливриджияна. М. : МИА, 2005
PAGE \* MERGEFORMAT 15