Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(для студентов в психиатрической клинике Запорожского
государственного университета)
Фамилия, имя, отчество, год рождения, национальность, образование, профессия, семейное положение. Адрес постоянного места жительства. Дата поступления в клинику (сам обратился или доставлен и кем именно). Цель поступления в клинику (лечение, военно-врачебная экспертиза, судебно-психиатрическая или трудовая экспертиза).
Жалобы больного (перечислить без детализации).
Анамнез жизни
(собирается у больного и его близких)
1. Профессия, возраст, характер родителей. Их вредные привычки (алкоголизм). Количество беременностей, выкидышей и мертворожденных у матери.
2. Состав семьи (характерологические черты родных, братьев, сестер и др.).
3. Бытовые и материальные условия семьи. Взаимоотношения родителей, их отношение к детям. Условия воспитания детей, взаимоотношения между детьми.
4. Психические, неврологические и соматические заболевания у родных (эпилепсия, люэс, туберкулез).
5. Которым ребенком родился больной по счету. Особенности родов.
6. Признаки заболевания дошкольного возраста (сноговорение, ночные страхи, энурез, припадки и др.).
7. Когда поступил в школу. Сколько классов окончил, как учился. Способности, склонности, успеваемость в школе. Заболевания школьного периода, влияние перенесенных заболеваний на характер и успеваемость.
8. Характер больного в детском, подростковом, юношеском и зрелом возрасте. Оттенить психогенные и соматические моменты, вызвавшие изменения в характере.
9. Характер больного после окончания учебы в школе. Когда начал трудовую деятельность. Когда и где приобрел специальность, как справлялся с работой.
10. Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Количество беременностей, родов, выкидышей и мертворожденных. Венерические болезни. У женщин начало менструаций, их характеристика, климакс, заболевания половой сферы.
11. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте и вредные привычки (алкоголизм, курение и т.д.).
12. Отношение к воинской обязанности, служба в армии, участие в войнах. Ранения, контузия (указать имелась ли при этом потеря сознания и на какое время); где и сколько времени находился на излечении, был ли после окончания лечения демобилизован или продолжал служить в армии.
13. Изменения характера и трудоспособности после ранения и контузии.
14. Изменения характера и трудоспособности при климаксе и инволюционном периоде.
15. Выяснить особенности соматических и нервно-психических реакций на различные вредности: Психические травмы.
16. Проследить типологические особенности по следующим параметрам:
а) сила-работоспособность, дисциплинированность, выносливость, поведение в момент опасности, как переносил жизненные трудности, доводил ли начатое до конца, самостоятельность в принятии решений, инициативность, решительность, умение постоять за себя и других, устойчивость настроения, активность, размах жизненных планов и их осуществление, продолжительность и глубина сна, выраженность инстинктов, глубина переживаний и их выражение;
б) уравновешенность-терпеливость, медлительность, выдержка, колебание настроения, способность ограничивать свои побуждения и проявления чувств, постоянство стремлений, отсутствие или наличие растерянности при приближающейся опасности, расчетливость или проявление торопливости при выборе способа действия;
в) подвижность и быстрота принятия решений и отказа от них, знакомство с новыми людьми, привязанность и ее постоянство, обидчивость, смена настроения, быстрота перехода от действия к покою и наоборот, отношение к невозможности достичь желаемого, быстрота действия и речи, любимые занятия, живость мимики и пантомимики;
г) интересы, способности, склонности: к музыке, искусству, рисованию и литературе, яркость чувственных переживаний и эмоций, мечтательность, обдумывание своих поступков, склонности к анализу, синтезу, абстракции, избранная профессия и отношение к ней.
Анамнез болезни
1. Когда впервые появились признаки заболевания. Характеристика симптомов с момента их появления (иллюзии, галлюцинации, бред, изменения в эмоциональной сфере в виде повышенного или пониженного настроения, приступы возбужденного состояния).
2. Психопатологическая симптоматика при дальнейшем развитии заболевания. Появление неправильного поведения, изменения характера больного.
3. Как протекало заболевание: непрерывно, с постоянным нарастанием болезненных симптомов, или заболевание текло приступами, их длительность. В межприступном периоде полное ли было выздоровление или только некоторое уменьшение болезненных симптомов. Лечился ли в каких-либо психиатрических учреждениях, как долго, какое лечение там получал.
Примечание: анамнез психического заболевания в схеме выделен искусственно.
В истории болезни следует описать психическое заболевание в том периоде, когда оно началось т.е. анамнез в некоторых случаях должен представлять собой последовательное описание всей жизни больного.
4. Кем направлен и причина помещения в больницу (неадекватное поведение, агрессивность, суицидальные мысли и попытки, отказы от пищи и т.д.).
5. Поведение больного в пути во время помещения в стационар.
6. Сведения о поведении больного в отделении до момента курации.
Соматический статус
Телосложение, питание, кожные и слизистые покровы (обратить внимание на наружные повреждения). Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Кровеносная система: границы относительной сердечной тупости, тоны, пульс, кровяное давление. Печень и селезенка, стул, мочеполовая система.
Неврологический статус
Общемозговые симптомы (рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
Описать состояние черепно-мозговой иннервации.
Двигательная сфера. Параличи, парезы. Активное и пассивное движение. Их объем, сила, тонус мышц. Координаторные пробы. Походка, мимика. Чувствительная сфера. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечно-суставное чувство. Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы. Кожные (брюшные, подошвенные рефлексы). Патологические рефлексы. Клонусы стоп и коленных чашечек. Защитные рефлексы. Сосательный рефлекс.
Вегетативная нервная система. Потливость. Дермографизм. Проба Ашнера. Афатические, агностические, апрактические расстройства.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови и мочи. Анализ кала на я/глисты. Реакция Вассермана в крови. Анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз, белок, серологические реакции: Панди, Нонне-Аппельта, Вассермана.
Данные рентгеноскопии, рентгенографии, ЭЭГ.
Заключение: окулиста, ЛОР-специалиста, гинеколога и др.
Психическое состояние.
В психологическом статусе должно быть полное описание психологических симптомов, выявленных при беседе с больным и при наблюдении за его поведением. Их нужно описать, а не только обозначить терминами. Записывать отмеченные нарушения в психическом статусе можно в порядке схемы, предложенной студентам, а опрашивать нужно так, как это удобно и уместно в отношении данного больного. При получении паспортных данных больного мы уже получаем представление о сохранности или расстройстве целого ряда функций психики: память, ориентировка, степень контакта, доступности больного.
Общий облик больного, его поведение при встрече с куратором во время беседы, описать подробно, как протекала беседа, охарактеризовать активность, откровенность больного при обсуждении различных вопросов, привести примеры странных необычных высказываний, вопросов, реакции больного.
Отношение больного к болезни, лечению, пребыванию в стационаре. Поведение больного в палате среди больных, во время трудовых процессов, прогулок, свиданий с родственниками (на основании личного наблюдения за больным и на основании данных из истории болезни).
Состояние сознания: ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке.
Расстройства восприятия. Иллюзии, галлюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматические, тактильные. Псевдогаллюцинации.
Характер обманов восприятия. Их множественность и постоянство. Объективные признаки галлюцинаций. Сенестопатии. Явления деперсонализации и дереализации. Расстройства течения представлений: замедление, ускорение, патологическая истощаемость, персеверация, бессвязность, разорванность, резонерство, неологизмы. Навязчивые состояния (мысли, представления, воспоминания страхи, ритуалы, влечения). Бредовые и сверхценные идеи (их содержание, систематизированность, влияние на поведение).
Подробно описать указанные расстройства, выделить синдромы: паранойяльный параноидный, парафренный, синдром Кандинского-Клерамбо и его варианты, обсессивно-фобический синдромы.
Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной жизни (годы начала и окончания В.О.В., даты других общественных событий, даты поступления в школу, замужества, женитьбы и т.д.). Воспроизведение имеющихся школьных знаний, воспроизведение недавних событий. Запоминание трехзначных чисел. Пробелы воспоминаний. Период времени охватывающий этот пробел и воспроизведение событий последних до этого пробела и первых до него. Обманы памяти и их содержание.
Соответствие интеллекта среде и полученному образованию. Способность пользоваться понятийным мышлением, в частности, способность к абстракции и обобщениям (вычленение абстрактного смысла пословиц, задачи на обобщение и т.д.
Особенности эмоциональной сферы, Соответствие эмоций восприятия, мышления и действия. Настроение (повышенное, пониженное). Выражение настроения в мимике и пантомимике. Маниакальное состояние. Депрессивное состояние. Эйфория. Раздражительная слабость. Снижение эмоциональной возбудимости. Эмоциональная тупость. Дисфория, дистимия.
Волевые действия. Способность к выполнению принятого решения. Повышенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявление в виде отсутствия целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Различные формы двигательного возбуждения. Импульсивность. Извращение влечений. Суицидальные мысли, поступки. Активное и пассивное внимание. Патологическая истощаемость, отвлекаемость прикованность.
Планы и установки больного на будущее. Поведение в отделении. Дневник за 5-7 дней.
Обоснование диагноза.
1. Перечисление соматических и психических симптомов. Определение синдрома.
2. Оценка предболезненного состояния и течения заболевания.
3. Предположительный диагноз болезни на основании симптомов, характерных для данного заболевания.
4. Дифференциальный диагноз болезни (на основании сопоставлния с болезнями со сходной симптоматикой и учета атипичных симптомов.
5. Окончательный диагноз болезни.
6. Лечение. Прогноз и трудоустройство. Годность к военной службе.
Катамнестические данные
Кто, когда и где произвел, со слов родственников или путем осмотра исследуемого. Обследование на месте работы. Жалобы, поведение, взаимоотношения с окружающими. Изменения в характере. Отклонение в поведении требующее коррекции. Внебольничное лечение и его результаты. Рекомендуемые мероприятия по лечению, диспансерному наблюдению, реабилитации, трудоустройству.
Использованная литература
1. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія – К., Здоров'я, 1994 – 296 с.
2. Романець В.А. Історія психології епохи просвітництва. - К., Здоров'я, 1993.
3. Конечный Р., Боухан М. Психология в медицине. Авиценум. Мед. изд.
Прага,1974.
4. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Уч. пособие по мед. психологии. М., Медицина,
1976.
5. Фрейд З. Психология бессознательного. – М. Просвещение., 1989.
6. Дейл Карнеги. Как завоевать друзей и оказывать влияние на людей. М., ЗОС.,
1992.
7. Гавенко В.Л., Самаркадова Г.О., Бачерников М.Е. Психіатрія та наркологія.
К., Здоров'я, 1993. – 192с.
8. Введение в мед. психологию М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев М. –Л, 1966.
9. Кабанов М.М., Реабилитация психически больных. Л.:Медицина, 1978.
10. Кирпиченко А.А. Психиатрия. Минск., Вишнейша школа,1990.
11. Клиническая психиатрия. / Под ред. Бачерикова Н.Е., К., Здоров'я, 1983.
12. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1979.
13. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.
14. Матвеев В.Ф. Учебное пособие по психиатрии. М. :Медицина, 1974.
15. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л. : Медицина,1988.
16. Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. М.:Медицина, 1973.
17. Руководство по психиатрии: в 2-х томах /под ред. А.В.Снежневского. М.:
Медицина, 1983.
18. Руководство по психиатрии: в 2-х томах / под ред. Г.В.Морозова. М.:
Медицина, 1988.
19. Справочник по психиатрии. /Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина,
1974.
20. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973.
21. Харди И. Врач, сестра, больной. Изд. Академии наук Венгрии, Будапешт,
1988.
22. Кузнецов В.М., Чернявский В.М., Психиатрия. К.: Здоров'я, 1993.
23. Влох І.Й., Гурська А.І. Довідник – Мінімум в українсько-англійської
психіатричної термінології.- Львів, 1995.
24. Справочник психиатра под редакцией Г.Л. Воронкова, К., 1990.
25. Оксфордское руководство по психиатрии; Т 1,2 К., 1997.
26. Психиатрия. Учебник под редакцией О.К. Наприенко., К., 2001.