Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
?
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ
(зав. кафедрой – ПРОФ. Циркунов В.М.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Вишневская Ирина Викторовна
Клинический диагноз: острый энтероколит, средней степени тяжести.
Куратор: студент 16 группы
лечебно-профилактического факультета
Ляхнович Д.С.
Преподаватель: асс.
Гродно2004
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сопутствующих заболеваний и осложнений нет.
Куратор: Ляхнович Д.С 01.09.2004
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
При поступлении больная жаловалась на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.
рвоты не было, тенезмов и ложных позывов нет, аппетит снижен, мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в сутки, моча светло-желтого цвета. Боли в костях и мышцах отсутствуют.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Заболела вечером 28. 08 04 г.. Развитие заболевания не связывает с употреблением в пищу недоброкачественной пищи .Появилась диффузная головная боль,. В тот же вечер появились боли в эпигастральной области, схваткообразные; тошнота. Стул жидкий, обильный до 7 раз, без примеси крови и слизи. Больная до обращения к врачу не лечилась дома. До поступления в ИКБ сохранялся жидкий стул до 7 раз в сутки, необильный, без примеси крови и слизи, желтого цвета, схваткообразные боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота.
30.08.04.доставлена бригадой скорой помощи в ИКБ с диагнозом острый энтерокалит.
При поступлении жалобы на: боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошноту.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Лицами, имеющими кишечные расстройства в течение последней недели до болезни, отрицает.
Родственников, болевших данным заболеваниям в течение предыдущего месяца, не было.
Питается дома, молоко не кипятит.
Условия водопользования: централизированное водоснабжение (водопровод). Больная употребляет воду в сыром виде.
В течение последнего месяца больная не выезжала за пределы данной местности. Приезд к больной посторонних лиц отрицает.
За последние шесть месяцев переливаний крови, плазмы, кровозаменителей не было. Оперативных вмешательств не было. Лечения и экстракции зубов не было.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Вишневская Ирина Викторовна родилась 14.09.1981. в д. Воробьи Глубокского района, Витебской области, где проживала до 1994г. С 1994г. проживает в г. Гродно вместе с родителями. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в трехкомнатной квартире. Работает инженером
Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергическая реакция на пенициллин.
Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков отрицает.
Правила личной гигиены соблюдает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Состояние больной обусловлено интоксикацией и симптомами острого энтерита.
Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы бледно-розовые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розрвые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены; не пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
Органы дыхания без потологических изменений.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЧСС – 78 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 125\70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Язык обложен белым налётом. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Печень пальпаторно безболезненна Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, не обильный, без примеси слизи и крови до 7раз в сутки.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый энтерокалит , средней степени тяжести (неясной этеологии)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции,характерных для кишечных инфекций.
2.Общий анализ мочи.
3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.
5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.
6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от30.08.04.:
эритроциты 4,2 х 1012/л
лейкоциты 5.0 х 109/л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 1%
сегментоядерные 66%
лимфоциты 28%
моноциты 4%
СОЭ 5 мм/час
Анализ мочи от 30.08.04г
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность прозрачная
белок, сахар нет
лейкоциты 0-1 в поле зрения
бактериологическое исследование кала от 30.08.04г
ответ: отрицательно
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный проводят с сальмонеллёзом, протозойным колитом.
При сальмонеллёзе стул обильный зловонный водяной без примеси крови и слизи. При дизентерии стул сначала водянистый обильный с примесями слизи и крови.
При сальмонеллёзе редко поражается дистальный отдел толстого кишечника, в связи с чем нет выраженности спазма и болезненности сигмовидной кишки.
Специфическая диагностика осуществляется путем выделения сальмонелл или возбудителя дизентерии из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.
Начало болезни острое, иногда постепенное с продромой (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, боли в животе). Диарея развивается при нормальной или субфебрильной температуре.
Стул обильный зловонный жидкий со слизью, поначалу до 5-6 раз в сутки. В дальнейшем учащается и превращается в стекловидную слизь, иногда пропитанную кровью («малиновое желе»). Боли в животе умеренные, явления интоксикации выражены слабо. При объективном обследовании выявляется уплотненная и болезненная слепая кишка, а также не резко выраженная, но стойкая болезненность при пальпации других отделов проксимальной части толстой кишки.
При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании.
В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании данных эпиданамнеза: больная заболела остро.
На основании жалоб больной на : слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.
На основании осмотра:
Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Признаков обезвоженности нет. Язык обложен белым налетом, гиперемии зева нет.
Этиотропная терапия:
Tab. Furasolidoni 0,1
Принимать внутрь 4 раза в день после еды в течение 5-7 дней.
- антибиотики – учитывая чувствительность к определённым группам :
Tab. Ampicillini 0,5
Принимать внутрь 4 раза в день.
Инфузионная терапия:
А. С целью регидратации:
- введение солевых растворов («Ацесоль»,, «Трисоль», «Лактосоль»)
Б. С целью дезинтоксикации при отсутствии дегидратации:
- коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в суточной дозе 400-800 мл, иногда ГКС.
Противодисбактериозная терапия:
колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин.
Литература:
Казанцева. - С.-Петербург: Комета, 1996.
4.Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. - 1996