Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 9
Частная хирургия.
Тема: Повреждения и заболевания головы и лица
Раздел медицины в котором рассматриваются и решаются вопросы диагностики и лечения заболеваний и повреждений черепа, позвоночника, головного и спинного мозга называется НЕЙРОХИРУРГИЕЙ.
Раздел Медицины в котором рассматриваются и решаются вопросы связанные повреждениями и заболеваниями мягких тканей головы, лица а также верхней и нижней челюстей называется ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ.
Особенности обследования пациентов с повреждениями и хирургическими заболеваниями головы и лица.
Обследование пациентов направлено на выявление симптомов повреждений и заболеваний головы и лица:
1 Симптомы различных травм (механических, термических, химических и т.д. см. Травмы), локализующиеся в костях черепа, головном мозге, мягких тканях лица.
2 Симптомы гнойно-воспалительных заболеваний (см Хирургическая инфекция) головного мозга и его оболочек, а также мягких тканей лица и головы.
При этом следует отметить что наиболее опасными, угрожающими жизни и при этом не всегда легко выявляемыми являются симптомы повреждения мозговой ткани.
Симптомы повреждения головного мозга делятся на две группы:
1 Общемозговые (обусловлены изменениям на молекулярном уровне в нейронах и синапсах, а также при нарушениях мозгового кровообращения на уровне капилляров): головная боль, тошнота, рвота, головокружение и т.д.
2 Очаговые (обусловлены структурным поражением определённых участков мозга с выпадением соответствующей функции организма): нарушения чувствительности и движения.
Наиболее общие и часто встречающиеся симптомы в НХ и ЧЛХ
Жалобы:
Травмы:
1 Головная боль
2 головокружение
3 нарушение координации движений
4 тошнота
5 рвота не связанная с приёмом пищи
6 повышение температуры которая слабо купируется жаропонижающими препаратами
7 нарушение зрения
8 нарушение слуха
9 кровотечения из носа и ушей
Воспалительные заболевания:
Симптомы воспаления в динамике гнойного процесса (см Хирургическая инфекция).
История заболевания:
Травмы:
1 выясняется механизм получения травмы
2 выясняется была ли потеря сознания, наличие ретроградной амнезии
Воспалительные заболевания:
1 Начало заболевания (первые симптомы)
2 Течение заболевания (появление и угасание симптомов с течением времени)
3 Лечение и самолечение.
Настоящее состояние пациента
1 Состояние сознания
2 Цвет кожи и видимых слизистых
3 Наличие следов травмы (гематома, рана, деформация)
4 Отсутствие либо наличие патологического дыхания (Чейн-Стокса)
5 Наличие кровотечений из носа и ушей
Дополнительные методы исследования
А) общие лабораторные методы ( ОАК, ОАМ ) малоинформативны.
ОАК отражает неспецифическую реакцию кровопотери (анемия) или воспалительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ)
Проводится исследование ликвора: может быть выявлена кровь при травмах ГМ или наличие повышенного количества белка, микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях (менингит, энцефалит)
Б) инструментальное обследование
-Рентгенологические методы:
1 Обзорная рентгенография черепа – для диагностики переломов костей черепа
2 Компьютерная томография – для выявления структурных нарушений головного мозга (гематома, абсцесс)
3 Краниография – прицельное ренгенологическое исследование отдельных участков черепа. Могут быть выявлены врожденные и приобретенные деформации, наличие опухолевого процесса, воспалительные изменения.
4 Миелография – ренгенконтрастное исследование для выявления нарушений оттока ликвора
-Ультразвуковые:
Эхоэнцефалография – выявление отека головного мозга
-Радиоизотопные методы:
Гаммаэнцефалография – выявление участков мозга с повышенным накоплением изотопа (опухоли)
-Магниторезонансная томография. С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника.
Диагностические операции
Люмбальная пункция
Поясничный прокол производится с различными целями:
-получение цереброспинальной жидкости для ее анализа,
-определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств,
-выполнение миелографии, с лечебной целью (для извлечения цереброспинальной жидкости и снижения таким образом внутричерепного давления;
-для введения лечебных препаратов).
Повреждения головы.
Классификация
1 Повреждения мягких тканей головы , лица и нижней челюсти
--повреждения мягких тканей
-закрытые (ушиб)
-открытые (рана)
-- Повреждение нижней челюсти
А) вывих
Б) перелом
2 Черепно-мозговая травма
1) Повреждение костей черепа
-- в зависимости от отдела черепа
А. перелом костей свода черепа
Б. перелом костей основания черепа
-- в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки
А. проникающие
Б. непроникающие
-- в зависимости от наличия повреждения апоневроза головы
А. открытые
Б. закрытые
-- в зависимости от степени повреждения кости
А. полные (повреждается кость на всю толщу)
Б. неполные ( повреждается наружная или внутренняя стекловидные пластины)
-- в зависимости от характера перелома
А. линейный
Б. оскольчатый
В. Вдавленный
Г. Дырчатый
2)повреждения мозга
А) Закрытые (без повреждения апоневроза головы)
- сотрясение ГМ
- ушиб ГМ
- сдавление ГМ
Б) открытые (с повреждением апоневроза головы)
При рассмотрении травм мягких тканей головы и лица без повреждения костей черепа и ГМ мы пользуемся общей классификацией закрытых и открытых повреждений (см Травмы), указывая только особенность локализации (лобная, затылочная, височная, область носа и т.д.). Обычно это касается незначительных по своему характеру повреждений (ушиб, поверхностная рана).
В течение клинических симптомов любого повреждения головы наиболее актуальным является выявление наличия или отсутствия сопутствующего повреждения головного мозга.
При любом повреждении костей свода и основания черепа а также повреждении ткани головного мозга, сосудов и мозговых оболочек применяется понятие «черепно-мозговая травма»
Че́репно-мозгова́я тра́вма — представляет собой повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки
Для удобства понимания происходящих процессов мы разделяем повреждения костей черепа и тканей мозга в классификации, но несколько упрощая, можно сказать, что любое повреждение костей черепа сопровождается повреждением тканей головного мозга ( хоть сотрясение, но есть). При этом далеко не всякое повреждение головного мозга сопровождается повреждением костей черепа. Традиционно не принято говорить «мозговая травма» , поэтому в определении повреждения мозга используется понятие «ЧМТ»
Повреждения мягких тканей головы
Ушибы мягких тканей черепа возникают в результате тупой травмы небольшой силы. ПАЦИЕНТ жалуется на боль в месте травмы, кровоподтек. При осмотре может быть выявлена гематома больших размеров (образование больших гематом характерно при ушибах головы и лица), симптом флюктуации может быть положительным.
Принципы ПМП: 1 Наложить давящую повязку
2 Наложить холод
3 Дать обезболивающий препарат
4 Транспортировать в лечебное учреждение
Лечение ушибов, как правило, консервативное, крупные гематомы могут быть пунктированы с эвакуацией содержимого. См лечение ушибов
Кровяная гематома новорожденных (поднадкостничное ограниченное кровоизлияние, кефалогематома) возникает у новорожденных после трудных родов. Кефалогематомы располагатся в лобной или теменной области в виде эластичного опухолевого образования с определяемым симптомом флюктуации. Лечение консервативное с применением давящих повязок.
Раны мягких тканей черепа.
Особенностями ран мягких тканей головы является сильное кровотечение (мягкие ткани головы обильно кровоснабжаются) и зияние сосудов. Пациент жалуется на боль, кровотечение, симптомы анемии. При осмотре может быть выявлен раневой дефект различной формы и размеров. При повреждении апоневроза головы обнажается череп – скальпированная рана. При обследовании необходимо исключить повреждение костей черепа и головного мозга.
Принципы ПМП:
1 Остановить кровотечение (применить методы временной или окончательной остановки кровотечения)
2 Провести профилактику инфицирования: обработать края раны раствором антисептика, наложить на рану асептическую повязку.
3 Обезболить (ввести наркотический или ненаркотический анальгетик)
4 Наложить холод на область ранения
5 Транспортировать в лечебное учреждение
Принципы лечения -см лечение ран
Повреждения носа
Повреждения носа являются следствием тупой травмы и могут проявляться:
1 переломами костей носа
2 смещением перегородки носа
3 разрывом слизистой оболочки
Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа - подкожную эмфизему.
Принципы ПМП:
1 Остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада носа)
2 Профилактика инфицирования при открытых переломах
3 Обезболивание
4 Наложение холода на область носа
5 Транспортировка в лечебное учреждение
Лечение заключается в репозиции отломков костей носа с последующей передней тампонадой.
Переломы челюстей.
В структуре переломов челюстей 70-80% приходится на переломы нижней челюсти, 15-20% - верхней и 5-10% обеих.
Переломы нижней челюсти чаще всего возникают при ударе в область подбородка.
Пациент жалуется на боль в области нижней челюсти, невозможность или резкую ограниченность движений нижней челюсти. При осмотре можно выявить деформацию, локальную болезненность, крепитацию. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Принципы ПМП:
1 При открытых переломах ПМП начинается как при ранах.
2 Транспортная иммобилизация (стандартной транспортной шиной, пращевидной повязкой, повязкой уздечка)
3 Обезболивание
4 Холод на область нижней челюсти
5 Транспортировка в лечебное учреждение.
Лечение включает в себя репозицию костных отломков, лечебную иммобилизацию (проволочные назубные шины, остеосинтез металлическими стержнями и др).
Вывих нижней челюсти.
Причины вывиха нижней челюсти могут быть разнообразные: удар, сильное открывание рта при зевоте, крике, рвоте, при удалении зуба, при откусывании большого и твердого куска пищи и пр. Чаще возникает у женщин из-за меньшей глубины суставной ямки и выраженности костного бугорка, в результате чего легче смещается суставная головка нижней челюсти. Если это смещение кпереди, то говорят о переднем вывихе, если назад - то о заднем, бывают двухсторонние, которые встречаются часто. Диагностируют привычный вывих, когда он повторяется неоднократно.
Симптомы и течение.
Пострадавший жалуется на боль, невозможность закрыть рот и принимать пищу, речь затруднена. Любая попытка закрыть рот безуспешна и сопровождается усилением боли. При осмотре челюсть смещена вперед и в сторону, смыкание зубов невозможно. При пальпации вместо суставной головки определяется глубокая ямка. Жевательные мышцы напряжены.
Вывих нижней челюсти – состояние, как правило, не тяжелое, поэтому мероприятия по оказанию ПМП ограничиваются транспортной иммобилизацией.
Основным мероприятием на этапе лечения вывиха является его вправление. Вывих, кроме травматического, можно вправить на месте. Больного сажают. Оказывающий помощь становится лицом к нему, обертывает большие пальцы рук бинтом или материей и вводит их в рот пострадавшего, надавливая на углы нижней челюсти (задние коренные зубы). Смещая нижнюю челюсть вниз и назад, одновременно остальными пальцами приподнимает подбородок. При травматическом вывихе необходимо прикрыть рот пострадавшего платком, наложить повязку, удерживающую челюсть, и доставить пострадавшего в больницу.
Переломы черепа.
Переломы свода черепа.
Причина – удар с силой превышающей прочность костей черепа.
Наиболее опасным является вероятность повреждения вещества мозга, его оболочек и сосудов отломками.
При закрытых переломах больной может предъявлять жалобы по поводу общемозговых или очаговых симптомов. При осмотре может быть выявлена деформация черепа. При пальпации может определяться локальная болезненность, крепитация костных отломков.
При открытых переломах жалобы те же. При осмотре можно увидеть костные отломки. Следует обратить внимание на то что клиническая диагностика может быть значительно затруднена из-за кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливается на основе данных рентгенологического обследования: уточняется наличие перелома, а также его локализация и размеры.
Перелом основания черепа относят к тяжелым травмам ввиду того, что при этом страдают базальные отделы мозга, ствол, черепные нервы и могут развиться воспалительные внутричерепные осложнения.
Перелом основания черепа возникает при падении с высоты на голову или ноги, а также при ударах по лицу в области основания носа или нижней челюсти.
Перелом костей основания черепа относят к открытым черепно-мозговым травмам, а перелом с выделением крови или спинномозговой жидкости из слухового прохода или носа - к открытым проникающим черепно-мозговым травмам.
Симптомы:
Переломы передней черепной ямки характеризуются кровотечением из носа, или назальной ликвореей, кровоподтеками в области верхних и нижних век (симптом «очков»). Кровоподтеки бывают односторонними и двусторонними. Они возникают на 2-е - 3-и сутки после травмы. Этим они отличаются от кровоизлияния в области глазницы, которое образуется при прямом ударе по лицу.
Переломы средней черепной ямки. Клинически такие переломы проявляются снижением остроты слуха. Появляются кровоподтеки в области сосцевидного отростка и височной мышцы.
Переломы задней черепной ямки проявляются кровоподтёками в области сосцевидного отростка, нарушением функции лицевого, слухового и отводящего нервов, при повреждении продолговатого мозга может быть остановка дыхания и сердечной деятельности.
Принципы ПМП
1 Создать полный покой в положении лёжа
2 Оказать ПМП при ранах или ЗМТ
3 При необходимости провести мероприятия СЛР
-при нарушении дыхания: кислород, , лобелин
- при нарушении сердечной деятельности: кордиамин
4 Транспортировать в лечебное учреждение
Запрещается! Очищать и промывать полость носа и ушные ходы при ликворе.
Лечение открытых переломов начинается с проведения ПХО с ушиванием раны наглухо. Закрытые переломы лечатся в основном консервативно. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия, терапия направленная на ускорение процессов регенерации (питание, препараты улучшающие мозговое кровообращение, витамины), симптоматическая терапия (обезболивающие, седативные, коррекция органных недостаточностей ).
.
Закрытые повреждения мозга.
Различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Следует отметить. что каждый вид повреждений может развиваться, как изолированно, так и сочетаться в различных комбинациях.
Сотрясение.
Сотрясение – такое повреждение тканей при котором не выявляется нарушение анатомической целости (изменения происходят на уровне цитоплазмы клеток), а наблюдаются только функциональные нарушения.
Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения.
Симптомы и течение.
Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы - основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток . Вторым важным симптомом является так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой. На этом фоне пациент может жаловаться на общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
Ушиб головного мозга.
Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Наблюдаются обще-мозговые явления: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др. Иногда к ним присоединяется повышение температуры. Как и при сотрясении имеет место потеря сознания и ретроградная амнезия. От сотрясения ушиб мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного позволяет поставить точную топическую (определить место повреждения) диагностику поврежденного участка мозга.
Сдавление мозга.
Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков или переломах черепа. Осколки кости, сдавливающие вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа, обязательной при черепно-мозговой травме. Они подлежат хирургическому удалению при трепанации черепа.
Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутричерепной гематомой (кровяная опухоль). Кровоизлияние в полость черепа объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).
Симптомы. В период сразу после травмы пациент предъявляет жалобы как при сотрясении или ушибе. Характерное состояние при внутричерепных кровотечениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит название "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давления: усиление головной боли, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).
Принципы ПМП.
На этапе оказания ПМП мероприятия при любом виде ЧМТ с повреждением головного мозга сходны.
1 Создать функциональный покой в положении лёжа, голову повернуть на бок.
2 Приложить холод в область головы
3 При нарушении сознания дать вдохнуть нашатырный спирт.
4 Приготовить оборудование и медикаменты для проведения мероприятий СЛР.
5 Транспортировать в лечебное учреждение, приподняв головной конец носилок. Голову шинируют.
Лечение.
Консервативное.
Объем и характер лечебных мероприятий определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ.
Принципы:
1 Создание функционального покоя, строгий постельный режим (7-14 дней)
2 Дегидратационная терапия и спазмолитики для снятия отёка тканей мозга
3 Гемостатическая терапия при кровоизлияниях.
4 Ликвидация боли (анальгетики)
5 Снятие психомоторного возбуждения и борьба с бессонницей (транквилизаторы, снотворные, нейролептики)
6 Восстановление функциональной активности мозга (ноотропы)
Хирургическое
Хирургическое лечение больных с черепно мозговой травмой включает первичную хирургическую обработку при открытых повреждениях, остановку кровотечения, устранение компрессии (сдавления) мозга, устранение ликвореи. Оперативное вмешательство применяется также при последствиях черепно мозговой травмы: нагноениях мозговой раны и абсцессах, травматической гидроцефалии, эпилептическом синдроме, обширных костных дефектах, сосудистых осложнениях (каротидно кавернозное соустье) и ряде других.
Мероприятия по уходу за больными с черепно мозговой травмой включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии (систематическое поворачивание больного, банки, массаж, туалет кожи и др.), пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания до сопора или комы, нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей, с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии – санировать просвет трахеобронхиального дерева, осуществлять тщательный контроль за физиологическими отправлениями, принимать необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у коматозных больных (закапывать в глаза вазелиновое масло, смыкать веки с помощью лейкопластыря и т.д.). Важно регулярно проводить туалет полости рта.
Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек.
Энцефалит – воспаление мозга.
Абсцесс мозга
Гнойный менингит – воспаление мозговых оболочек.
Контрольные вопросы
1 В чем заключаются особенности обследования больных с травмами и заболеваниями головы
2 Назвать алгоритм обследования на примере наиболее часто встречающихся симптомов
3 Назвать классификацию повреждений головы
4 Рассказать о повреждениях мягких тканей головы: ушибы, ранения. Клиника, принципы ПМП, лечение.
5 Рассказать о повреждениях носа. Клиника, принципы ПМП, лечение.
6 Рассказать о повреждениях нижней челюсти. Клиника, принципы ПМП, лечение.
7 В чем суть понятия ЧМТ? Рассказать о повреждениях костей черепа: свода и основания.
Клиника, принципы ПМП, лечение.
8 Рассказать о закрытых повреждениях головного мозга: Сотрясение, ушиб, Сдавление.. Клиника, принципы ПМП, лечение.
9 Какие принципы лечения и ухода за нейрохирургическими больными?