Кровь 2 Кроветворные органы 3
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2015-07-05
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Патология системы крови
1. Кровь
2. Кроветворные органы
3. Органы кроветворения
Функции крови:
- Гомеостатическая
- Транспортная
- Защитная
- Регуляторная
- Трофическая
Патология красной крови
Эритрон - совокупность клеток эритроидного ряда от самых молодых до зрелых эритроцитов.
В костном мозге соотношение белого и красного ростка 3:1. У красного больше способность к регенерации.
С полихроматофильного нормобласта прекращаются митозы и происходит только созревание эритроцита, который сопровождается разрушением его ядра и максимальным насыщением Нb.
Функции эритроцитов:
- Дыхательная.
- Поддержание pH (за счет гемоглобинового буфера).
- Транспортная.
- Антигенопределяющая.
Основным источником энергии для эритроцитов является процесс гликолиза.
Разрушаются эритроциты в селезенке и печени.
Регуляция эритропоэза:
Эритропоэтин образуется при гипоксии организма, в основном в почках.
Регулируется нервными и гуморальными механизмами:
АКТГ, ГК, тироксин, андрогены стимулируют эритропоэз;
женские половые гормоны угнетают эритропоэз;
активация симпатики стимулирует эритропоэз, парасимпатики – ингибирует.
Vit B12, vit C, фолиевая кислота способствуют усвоению ионов железа в ЖКТ, синтезу Hb.
Формы патологии красной крови:
- эритроцитоз
- изменение объема крови
- анемия
Анемия – симптомокомплекс, характеризующийся уменьшением числа эритроцитов и Hb в единице объема крови.
Норма: эритроциты 3,7-5,1*1012/л, Hb 120-160 г/л
Классификация анемий:
- по источнику эритропоэза:
- нормобластическая, источником является стволовая клетка (все анемии, кроме B12 - фоливодефицитной)
- мегалобластическая, источник – ретикулярная клетка, которая в обычных условиях играет опорную и трофическую роль в костном мозге (В12 ДА)
- по цветовому показателю (норма 0,86-1,05)-степени насыщенности эритроцитов гемоглобином
- гипохромная
- нормохромная
- гиперхромная
При ЖДА ЦП≈0,6 , В12 ДА-гиперхромная
- по величине эритроцитов:
- микроцитарная (ЖДА)
- нормоцитарная
- макроцитарная
- мегалоцитарная (В12фолиодефицитная анемия)
- по регенераторной способности – определяется по количеству молодых клеток-предшественников эритроцитов (в том числе по ретикулоцитам):
- регенераторная >12‰
- гипорегенераторная 2-12‰ (количество ретикулоцитов в норме)
- арегенераторная < 2 ‰
Норма: 2-12‰
- по участию генетических механизмов:
- наследственная (врожденная)
- приобретенная
- по патогенезу:
- постгеморрагическая (вследствие обильной кровопотери)
- острая
- хроническая (ЖДА)
- гемолитическая
- наследственная (врожденная)
- приобретенная
- анемия с внутрисосудистым гемолизом
- анемия с внесосудистым гемолизом
- анемия вследствие нарушения эритропоэза (дисэритропоэтическая)
- ЖДА
- Гипопластическая анемия
- В12фолиодефицитная анемия
- Миелотоксическая анемия
- Метапластическая
- Протеиндефицитная анемия
Качественные изменения эритроцитов:
- Регенераторные проявляются при повышении регенерации костного мозга. В крови молодые клетки-предшественники эритроцитов (нормобласты, ретикулоциты).
- Дегенераторные:
- анизоцитоз (изменение размеров эритроцитов)
- пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов)
- наличие различных включений (телец Жолли-остатков ядра, Гейнца-Эрлиха-остатков ядерной оболочки, колец Кабо, базофильной зернистости)
Острая постгеморрагическая анемия
развивается при острой кровопотери. Выделяют стадии ПГА:
- Рефлекторная стадия
Активация и включение аварийных срочных рефлекторных защитно-приспособительных механизмов, направленных на восстановление соответствия между ОЦК и объемом кровяного русла. Происходит рефлекторный спазм периферических сосудов и централизация кровотока. Кожа бледная. Тахикардия, одышка, выход крови из депо, повышение свертываемости крови, тахипноэ.
- Гидремическая.
Развивается на 2-3 сутки после кровопотери.
Происходит увеличение ОЦК за счет выхода тканевой жидкости в сосудистое русло, разбавления крови тканевой жидкостью.
- Костномозговая.
Развивается на 4-5 сутки. Происходит активация эритропоэза, в кровь выходит большое количество молодых клеток с невысоким содержанием гемоглобина, эритроциты гипохромные.
Белковый состав плазмы восстанавливается через 2-3 недели.
Картина крови:
|
Эритроциты
|
Hb
|
ЦП
|
Ретикулоциты
|
|
N→↑
|
↓↓
|
↓↓
|
↑→N
|
|
↓
|
↓
|
N
|
↑ (N)
|
|
↓ (N)
|
↓
|
↓
|
↑↑
|
Нейтрофильный лейкоцитоз, изменение гемостаза (коагулопатия, ангиопатия, тромбоцитопатия).
Гемолитическая анемия
|
Эритроциты
|
Hb
|
ЦП
|
Ретикулоциты
|
|
↓
|
N
|
↑
|
N
|
|
↓
|
↓
|
N
|
↑ (N)
|
|
↓ (N)
|
↓
|
↓
|
↑↑
|
ЦП=Hb/Эр
Тип кроветворения – нормобластический.
Железодефицитная анемия
Причины:
- Недостаточность поступления железа в организм (нерациональное питание).
- Нарушение всасывания железа (резерция желудка, кишечника, снижение кислотности, энтериты).
- Нарушение депонирования железа (цирроз, гепатит).
- Нарушение включения железа в гемоглобин (инвазии).
- Хроническая кровопотеря Fe (язвенная болезнь, геморрой).
- Повышенная потребность Fe (рост, лактация, беременность).
- Повышенные потери Fe физиологическими путями (с потом, калом, мочой, в процессе слущивания эпителия).
Синдромы ЖДА:
- Общеанемический связан с гипоксией, проявляется общей слабостью, обмороками, сердцебиением.
- Сидоропенический связан с дефицитом Fe не для гемоглобина, а для других процессов (в гемоглобине содержится 60-70% Fe, 10% Fe в миоглобине). Проявляется мышечной слабостью, непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием, извращением вкуса и запаха.
Fe входит в состав факторов, участвующих в процессе регенерации кожи, слизистых, ногтей, волос; факторов, которые участвуют в заключительных стадиях фагоцитоза (при нарушениях наблюдаются частые, продолжительные воспалительные заболевания ВДП).
Картина крови:
|
Эритроциты
|
Hb
|
ЦП
|
Ретикулоциты
|
|
N→↑
|
↓↓
|
↓↓
|
↑→N
|
Микроцитоз, гипохромия эритроцитов, шизоцитоз (обрывки эритроцитов).
В12 фоливодефицитная анемия
Картина крови:
|
Эритроциты
|
Hb
|
ЦП
|
Ретикулоциты
|
|
↓
|
↓
|
↑
|
↓(N)
|
Макроцитоз, мегалоцитоз, мегалобластический тип кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения. В белой крови гиперсегментация нейтрофилов. Vit B12 способствует превращению метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина янтарная кислота накапливается и оказывает токсическое действие на организм, приводит к появлению токсической зернистости в эритроцитах и нейропатии.
Гипопластическая анемия
возникает в результате угнетения эритропоэза в результате:
- воздействия радиации
- интоксикации
- лекарственной терапии (сульфаниламидными препаратами, пенициллином)
- лейкозов
- сепсиса
- хронических инфекций (туберкулез, сифилис)
Картина крови:
|
Эритроциты
|
Hb
|
ЦП
|
Ретикулоциты
|
|
↓
|
↓
|
↓(N)
|
↓(N)
|
Нормобластический тип кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения.
Патология белой крови. Лейкоцитозы и лейкопении.
Лейкоцитоз-увеличение числа лейкоцитов в единице объема крови.
Норма лейкоцитов 4,0-8,8*109/л.
Классификация лейкоцитозов:
- По этиологии:
- при инфекционных заболеваниях
- при неинфекционных заболеваниях
- По степени увеличения числа лейкоцитов:
- умеренные (до 15*109/л)
- выраженные (15-30* 109/л)
- резко выраженные (более 30*109/л).
- По биологическому значению:
- физиологические – в здоровом организме при некоторых состояниях:
- миогенные (при усиленной мышечной работе),
- алиментарные (после приема пищи),
- лейкоцитоз беременных,
- лейкоцитоз новорожденных;
- защитно-приспособительные – развиваются как реактивные лейкоцитозы при различных (инфекционных, воспалительных) заболеваниях,
- патологические – самостоятельные заболевания костного мозга (лейкоз).
- По механизму развития:
- истинные, когда усиливается лейкопоэз;
- перераспределительные (не происходит усиления лейкопоэза, число лейкоцитов увеличивается за счет мобилизации их из депо). Различают два вида резервов лейкоцитов:
- Маргинальный (краевой пул) – образован лейкоцитами, которые находятся в пристеночном кровотоке (медленном). Это число лейкоцитов меньше числа лейкоцитов, увлекаемых потоком крови.
- Костномозговой пул – образован зрелыми клетками, которые в течение 3-4 дней остаются в пределах костного мозга.
- смешанные.
- В зависимости от преобладающего типа лейкоцитов:
- нейтрофильные (нейтрофилёз). Возникает в первой фазе при инфекционных заболеваниях, при воспалительных заболеваниях, при травмах, при наркозе, острой кровопотере, инфаркте миокарда.
- эозинофильные (эозинофилез). Возникает при аллергических заболеваниях, при некоторых инфекционных заболеваниях с аллергическим компонентом, при миелолейкозах, при недостаточности коры надпочечников, при паразитарных заболеваниях.
- базофильные (базофилия). Возникает при хроническом миелолейкозе, эритремии (болезни Вакеза), гемофилии.
- лимфоцитарные (лимфоцитоз)
- моноцитарные (моноцитоз). Возникает при сыпном тифе, краснухе, ветряной оспе, во второй фазе при инфекционных заболеваниях, при малярии, лейшманиозе, инфекционном мононуклеозе, лимфогранулематозе.
- смешанные. Эозинофильно-нейтрофильный возникает при инфекционно-аллергических заболеваниях - ревматизме, гломерулонефрите.
Для нейтрофильных лейкоцитозов характеристика отражена в формуле Шиллинга (степень зрелости клеток). Морфологические признаки зрелости – строение ядра.
Нейтрофилы
|
миелобласты
|
промиелоциты
|
миелоциты
|
юные
|
палочкоядерные
|
сегментоядерные
|
|
-
|
-
|
-
|
0-0,5
|
1-6
|
47-72
|
В зависимости от содержимого клеток различают степени зрелости. НФ лейкоцитозы подразделяются на:
- НФ лейкоцитоз с ядерным сдвигом:
- влево:
в зависимости от степени сдвига и регенераторной способности лейкопоэза подразделяется на:
- Гипорегенеративный сдвиг влево – если повышено процентное содержание ПЯ лейкоцитов.
- Регенеративный ядерный сдвиг влево – если повышено процентное содержание не только ПЯ, но и юных клеток (метамиелоцитов).
- Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево – если в периферической крови появляются более молодые, чем юные клетки (незрелые) – миелоциты, промиелоциты.
- Дерегенеративный сдвиг влево – при снижении числа СЯ клеток и повышении ПЯ, причем их число в сумме больше СЯ (ПЯ>60%, если СЯ<60%) + появление бластов.
- вправо: увеличение числа СЯ клеток с явной гиперсегментацией ядра – явный признак наличия в крови старых клеток.
- НФ лейкоцитоз без ядерного сдвига.
Качественные изменения лейкоцитов при лейкоцитозах:
- Изменение ядра (кариорексис, пикноз ядра).
- Изменение цитоплазмы лейкоцитов (вакуолизация, появление необычных включений – телец Князькове-Деле - крупных голубых глыбок, токсогенной зернистости, в НФ-глыбки, но более многочисленные).
- Изменение размеров лейкоцитов (анизоцитоз).
Лимфоцитоз
Абсолютный: характерно повышение числа лимфоцитов в единице объема крови в результате увеличения процентного содержания лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании лейкоцитов в единице объема.
Характерен для:
3 фазы лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний (Базедова болезнь), коклюша, лейшманиоза, лимфогранулематоза, лепры.
Относительный: преобладание лимфоцитов в единице объема крови за счет снижения содержания других форм лейкоцитов. Наблюдается при снижении общего количества лейкоцитов или повышения процентного содержания лимфоцитов. Характерен для: брюшного тифа, кори, гриппа.
Лейкемоидная реакция.
Лейкоцитоз возникает как реакция системы крови на особые тяжелые воздействия, картина крови напоминает лейкоз. В зависимости от характера клеток бывают:
- миелоидные (токсогенная зернистость, увеличение НФ до 40*109/л, гиперрегенеративный сдвиг влево),
- моноцитарные,
- лимфоцитарно-моноцитарные,
- эозинофильные.
Отличия от лейкозов:
- Возникают как симптом (без неоплазии костного мозга).
- Лейкемоидная реакция исчезает при успешном лечении заболевания, её вызвавшего.
- При лейкемоидной реакции нет неопластических изменений костного мозга.
Механизмы развития лейкоцитозов:
- Клеточные механизмы регуляции лейкопоэза.
- Гуморальные.
- Гормональные.
- Нервно-рефлекторные.
Результатом является: стимуляция лейкопоэза (увеличение выработки лейкоцитов), ускорение их выхода из костного мозга.
При инфекционных заболеваниях развитие лейкоцитоза проходит в 3 фазы:
- НФ лейкоцитоз (начало заболевания, клеточные и гуморальные механизмы→гормональные).
- Моноцитарный лейкоцитоз (разгар).
- Лимфоцитарный лейкоцитоз (выздоровление).
Свойства стволовой клетки:
- способность к самоподдержанию пула:
первая дочерняя СК становится СК, вторая дочерняя СК уходит в дифференцировку,
- полипотентность - способность дифф-ки в различные ряды.
Механизмы развития лейкопений:
- Нарушение образования лейкоцитов (радиация, интоксикация, аутоиммунные процессы).
- Нарушение выхода лейкоцитов в периферическую кровь.
- Быстрое разрушение лейкоцитов.
- Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.
Патология опухолевого роста. Лейкозы.
Лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией клеток и нарушением их дифференцировки.
Этиология:
- Вирусная теория (выделены онковирусы, вирус гепатита В – рак печени.)
- Теория химических канцерогенов (экзогенные химические канцерогены – гл.14 Зайко, эндогенные химические канцерогены образуются в ходе обмена в-в – холестерина и его производных, триптофана, эстрогенов).
Общие свойства канцерогенов:
- способность проникать через мембраны клеток,
- способность влиять на геном,
- дозированность эффектов,
- органотропность,
- синканцерогенез – способность канцерогенов усиливать действие друг друга.
- Теория физического воздействия – действие радиации.
Условия превращения нормальных клеток в опухолевые:
- Наследственная предрасположенность.
- Конституция человека.
- Особенности питания (мало молока, много пищи содержащей холестерин и жирные кислоты).
- Гиповитаминоз (А, Е, С).
- Возрастные особенности нервной, эндокринной, и кроветворной систем.
Патогенез опухолевого роста:
Основное звено – образование мутантной клетки.
Сначала она латентная, затем превращается в опухолевую.
Механизмы превращения:
- Геномный (мутация)
- Эпигеномный (нарушение регуляции геномов, в результате чего происходит репрессирование генов, регулирующих клеточное размножение).
Развитие лейкозов характеризуются стадийностью:
- Стадия трансформации (инициации) – образование мутантной клетки носит обратимый характер.
- Стадия активации (промоции) – из мутантной клетки образуется опухолевая клетка.
- Стадия опухолевой прогрессии.
Ведущие факторы патогенеза:
- Неэффективность иммунного надзора.
- Нарушение регуляции и саморегуляции клетки.
При лейкозах изменения происходят на следующих уровнях:
- молекулярном,
- клеточном,
- тканевом,
- органном,
- системном,
- организменном.
В результате нарушения саморегуляции формируются основные свойства опухолевой клетки: изменение белкового синтеза (антигенного и рецепторного аппарата), активация гликолиза и перекисного окисления (образуются свободные радикалы и она становится вооруженной по отношению к другим клеткам), способность бесконтрольной пролиферации и автономность, образование клеткой токсичных веществ, способность к метастазированию, способность с помощью ферментов раздвигать соседние ткани и осуществлять инфильтративный рост.
Признаки опухолевой прогрессии при лейкозах:
- Утрата ферментативной специфичности.
- Морфологические и структурные изменения в клетках (нарушение соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра).
- Способность клеток выходить за пределы кроветворного аппарата и размножаться в различных органах и тканях (вытеснение опухолевым ростком других ростков кроветворения).
- Увеличение числа клеток в крови (развитие лейкоцитоза и гиперлейкоцитоза, если увеличено количество бластных клеток – бластный криз).
- Постепенный или скачкообразный выход клеток из под контроля цитостатиков.
Гематологические изменения со стороны белой крови и других ростков:
- Анемия
- Тромбоцитопения
- Резкое ↑ СОЭ
Общие:
- Геморрагический синдром
- Лихорадка
- Нарушение функции ЖКТ, печени, селезенки вследствие их лейкозного поражения.
Классификация лейкозов:
- В зависимости от степени дифференцировки клеток и скорости течения:
- острые
- хронические
- По характеру пораженного ростка:
- миелоидные
- лимфоидные
- недифференцированные
- ретикулезы
- По количеству клеток в крови:
- лейкемические (выше 50*109/л)
- сублейкемические (10-50*109/л)
- алейкемические (норма или до 10*109/л)
- лейкопенические (меньше 4*109/л )
Механизмы развития анемии при лейкозах:
- Вытеснение эритроидного ростка опухолевым.
- Угнетение эритропоэза токсинами лейкоз.клеток.
- Нарушение всасывания витамина В12 и железа в результате повреждения ЖКТ лейкозными инфильтратами, уменьшение секреции желудочного сока → дисэритропоэтическая анемия.
- Снижение РОЭ (снижение устойчивости эритроцита к гемолизу) → гемолитическая анемия.
- Кровотечения в результате геморрагического синдрома → постгеморрагическая анемия.
По патогенезу анемии при лейкозах смешанные!
(постгеморрагическая, гемолитическая, дисэритропоэтическая).
Механизмы развития геморрагического синдрома анемии при лейкозах:
- Вытеснение мегакариоцитарного ростка опухолевым.
- Токсическое повреждение его опухолевыми клетками.
- Токсические васкулиты.
- Инфильтративные васкулиты (лейкозная инфильтрация сосудистой стенки).
- Коагулопатия потребления из-за увеличения расхода прокоагулянтов в результате ДВС-синдрома.
- Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени в результате её лейкозного поражения.
Картина крови при отдельных видах лейкоза:
- Острый миелолейкоз:
- Лейкоцитоз с наличием миелобластов.
- Наличие лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм клеток между зрелыми клетками и бластами).
- Базофильно-эозинофильная диссоциация – 0-БФ, ↑-ЭФ.
- Хронический миелолейкоз:
- Лейкоцитоз (без миелобластов, без терминальных стадий).
- Отсутствие лейкемического провала.
- БФ-ЭФ ассоциация – ↑-БФ, ↑-ЭФ.
- Хронический лимфолейкоз:
- Лейкоцитоз лимфоцитарный.
- Качественные изменения клеток: наличие в мазке клеток Боткина-Гумпрехта, веретенообразных и голоядерных лимфоцитов.
- Острый лимфолейкоз
- Лейкоцитоз с наличием лимфобластов (клетки средних размеров, ядро округлой формы, занимает большую часть цитоплазмы, зернистости нет).
Принципы лечения лейкозов:
- Цитостатики.
- Химиотерапия.
- Гормонотерапия (преднизолон).
- Лучевая терапия.
- Антиоксиданты.
- Оксиданты.
- Симптоматическое лечение.
Факторы риска в развитии лейкозов:
- Лейкопении, лейкоцитозы непонятной этиологии.
- Радиационное воздействие (внутриутробный период).
- Различные вирусные заболевания.
Патология гемостаза.
Гемостаз - сложный комплекс процессов, которые обеспечивают:
- остановку кровотечения в случае повреждения сосудов,
- поддержание жидкого состояния крови в сосудах при отсутствии повреждений.
Гемостаз обеспечивается специальной функциональной системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), которая включает в себя:
- сосуды (интиму сосудов),
- тромбоциты и эритроциты,
- систему свертывания крови,
- противосвертывающую систему,
- фибринолитическую систему,
- регуляторные механизмы.
Выделяют гемостаз:
Первичный (сосудисто-тромбоцитарный).
- Сосуды первыми включаются в процесс гемостаза. Сосудистые механизмы могут снижать или прекращать кровотечения следующими путями:
- за счет быстрого, но кратковременного рефлекторного спазма сосудов по механизму истинного болевого и аксонорефлекса.
- за счет пролонгированного спазма. В его основе – гуморальный механизм, выделение адреналина и серотонина из тромбоцитов, прилипших к месту повреждения.
- Тромбоцитарный механизм осуществляется за счет:
Функции тромбоцитов:
- Ангиотрофическая. Тромбоциты поддерживают трофику сосудистой стенки и её проницаемость. Тромбоциты прилипают к эндотелию и изливают своё содержимое в эндотелиоциты (на это расходуется 15% всех тромбоцитов крови).
- Вазоконстрикторная. При агрегации тромбоциты вызывают пролонгированный спазм.
- Адгезивно-агрегационная – прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке. Факторами адгезии являются: коллаген (изменение заряда сосудистой стенки и обнажение коллагена), фактор Виллибранда (тромбадгезин),
Агрегация тромбоцитов – образование конгломератов тромбоцитов, которые за 10-15 минут могут перекрыть просвет небольшого сосуда.
Агрегация может быть:
- Обратимая – развивается под действием факторов освобождения первого порядка (АДФ, Са2+, Мg2+, тромбоксан), факторы освобождения второго порядка - в результате образования тканевого тромбопластина в месте повреждения.
- Необратимая – сопровождается развитием вязкого метаморфоза.
4. Контрактильная (ретракционная). Ретракция и окончательное формирование белого тромбоцитарного тромба происходит в результате активации вторичного или коагуляционного гемостаза (в течение нескольких часов).
Фермент ретрактозим вызывает сокращение нитей фибрина - ретракцию; такой фибрин прочен и не растворяется фибринолитической системой, неретрагированный фибрин растворяется фибринолизином (в случае тромбоцитопении или тромбоцитоза).
5. Коагуляционная (выделение факторов свертывания).
Геморрагический диатез – нарушения гемостаза, характеризующиеся повышенной кровоточивости из-за слабости гемостатических механизмов.
Тромбофилический диатез – нарушение гемостаза, характеризующееся повышенной активностью гемостатических механизмов и склонностью к тромбообразованию.
Тромбогемморагическое состояние – патология гемостаза, проявляющаяся сочетанием повышенного тромбообразования и повышенной кровоточивостью.
Геморрагические диатезы:
Виды ГД по первичности поражения:
- Ангиопатия.
- Тромбоцитопатия.
- Коагулопатия.
Ангиопатия
– это геморрагический диатез, в основе которого лежит нарушение сосудистых механизмов гемостаза.
По происхождению бывают:
Наследственные ангиопатии:
- Телеангиэктазии – наследуется по доминантному признаку и представляет собой недостаточно прочную сосудистую стенку с образованием в ней выпячиваний и аневризмов, которые могут разрываться и служить причиной кровотечения.
- Болезнь Виллебранда – наследуется по аутосомно-доминантному признаку и проявляется дефектом образования тромбадгезина.
Приобретенные ангиопатии:
– развиваются на основе аутоиммунного конфликта с развитием васкулитов.
- Геморрагический капилляротоксикоз – болезнь Шенляйн-Геноха – происходит образование аутоантител к эндотелию сосудов→разрушение интимы→ее геалиновое перерождение→образование периваскулярных воспалительных инфильтратов вплоть до некрозов→кровотечение
Формы капилляротоксикоза:
абдоминальная, кожная, суставная, церебральная, молниеносная.
- Повреждение сосудистой стенки комплексом АГ+АТ при иммунокомплексных аллергических реакциях (сывороточная болезнь).
- Ангиопатии при гиповитаминозе вит.С, необходимого для синтеза гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – «цемент» базальной мембраны от состояния которой зависит проницаемость сосудистой стенки. ГК подавляют активность фермента гиалуронидазы, который вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и тем самым стабилизируют сосудистую стенку и снижают ее проницаемость.
- Токсические ангиопатии при эндогенных интоксикациях (уремия, желтуха).
- Возрастное нарушение питания сосудистой стенки.
- Ангиопатия при нарушении питания (недостаток белка в пище).
Тромбоцитопатии:
- Собственно тромбоцитопатии – нарушение функции тромбоцитов.
- Тромбоцитопении (мегакариоцитарная, амегакариоцитарная)
Амегакариоцитарная тромбоцитопения развивается при нарушении тромбоцитопоэза в костном мозге и сопровождается снижением количества мегакариоцитов.
Причины: действие на костный мозг радиации, лекарственных препаратов (цитостатики), интоксикация, вытеснение и отравление мегакариоцитарного ростка (при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг).
Мегакариоцитарная тромбоцитопатия – мегакариоцитарный росток в норме, но повышено разрушение тромбоцитов вне костного мозга.
Виды:
- Болезнь Верльгофа – чаще в 25-35 лет у девушек. Проявляется склонностью к кровотечениям из слизистых, петехиальной сыпи, ломкостью сосудов.
Вырабатываются аутоантитаела к собственным тромбоцитам → развивается их лизис, происходит нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов → резковыраженная тромбоцитопения.
- Лекарственная тромбоцитопения. Многие лекарственные в-ва являются гаптенами и, адсорбируясь на тромбоцитах, изменяют их антигенный состав → вырабатываются аутоантитела, которые разрушают тромбоциты. В отличие от б.Верльгофа – исчезает после прекращении принятия лек.препаратов.
- Гиперспленическая тромбоцитопения развивается при увеличении размеров селезенки. Селезенка разрушает тромбоциты, происходит угнетение тромбоцитопоэза.
- Неонатальная (у плода, у новорожденных) – временная, развивается по 2-м механизмам: а) в организме матери вырабатываются антитела к тромбоцитам ребенка, б) у матери тромбоцитопения в следствие образуются АТ, которые попадают к плоду. После рождения происходит восстановление.
Собственно тромбоцитопатия трудно поддается диагностике, выделяют:
- Тромбастения Гланцмана – отсутствие в оболочке тромбоцита комплекса гликопротеинов (IIв-IIIа-рецепторов), необходимых для взаимодействия со стимулятором агрегации тромбоцитов фибриногеном. Адгезия не нарушается, нарушается агрегация тромбоцитов.
- Тромбоцитодистрофия – недостаточный синтез третьего фактора (тромбоцитарного фактора 3)- материала для реакций коагуляционного гемостаза, на нем происходит образование протромбиназы.
- Атромбия – потеря способности тромбоцитов к адгезии и агрегации.
Коагулопатия
– ГД, связанный с нарушением процесса свертывания крови.
Выделяют 4 вида коагулопатий:
- Нарушение тромбопластинообразования.
- Нарушение тромбинообразования (дистромбия).
- Нарушение фибринообразования (чаще – гипофибриногенемия).
- Антикоагулянтные коагулопатии.
- Нарушение тромбопластинообразования чаще всего имеет наглядных характер – гемофилия. Гемофилия А связана с дефицитом антигемофильного глобулина А (VIII фактор), гемофилия В – с дефицитом фактора IX.
Болеют мужчины, передают женщины. Частота 0.5-1 случ./10000 мальч. (Московский регион). Гемофилия В – в 10 раз реже.
Гемофилия А требует свежей крови для лечения.
Развитие: происходит образование первичного тромбоцитарного тромба, через 6-8 часов развивается открытая кровопотеря. Тип кровотечения гематомный.
Эффективность лечения зависит от степени тяжести, а она – от дефицита факторов свертывания. При дефиците 20-50% кровотечение возникает при крупных травмах, при 5-20% тяжелые кровотечения при небольших травмах.
Картина крови:
- время свертывания увеличено,
- нарушение образования протромбиназы,
- снижение потребления протромбина,
- дефицит фактора VIII,
- кровоточивость и количество тромбоцитов в норме.
- Нарушение тромбинообразования чаще всего проявляется в виде гипотромбинемии (дефицит II фактора), гипопроакцелеринемии (дефицит V фактора), гипопроконвертинемии (дефицит VII фактора). Дефицит всех факторов приводит к дефициту тромбина.
Причины: гиповитаминоз К, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением белкового синтеза.
- Нарушение фибринообразования.
Причины: заболевания печени (циррозы, гепатиты), при недостатке витамина К, при внутриутробной гибели плода, при обширных заболеваниях легких, при нефротическом синдроме, при гиперфибринолизе.
Механизмы: снижение синтеза белков в печени (цирроз, гепатит) → развитие коагулопатии потребления.
Коагулопатия потребления – дефицит фибриногена вследствие повышения его расходования при активации свертывания.
- Антикоагуляторные коагулопатии связаны с повышенным содержанием в организме гепарина и антитромбина III.
По происхождению бывают:
- эндогенные ( изменение функции щитовидной железы, гиповитаминоз К, холестаз, анафилактический шок, коллагенозы),
- экзогенные (передозировка гепарина, использование АИК).
Тромбофилический диатез.
Общие механизмы образования тромбов:
Триада Вирхова:
- активация свертывающей системы крови,
- замедление кровотока,
- повреждение сосудистой стенки.
В зависимости от вида сосуда удельный вес этих факторов различен, что обуславливает различные свойства тромбов. Различают тромбы:
Венозный:
Основное значение в развитии тромба имеет повышенная свертываемость крови и замедление кровотока (тяжелый варикоз, хирургические вмешательства).
Свойства тромба:
- Рыхлый, т.к. фибрин неретрагированный.
- Не связан или не прочно связан с сосудистой стенкой, т.к. нет ее повреждения.
- Красный (много эритроцитов).
- Растворяется фибринолизом.
Артериальный:
Основное значение в развитии тромба имеет повреждение сосудистой стенки.
Свойства тромба:
- Прочно связан с сосудистой стенкой, происходит выделение ретрактозина, тромбопластина, вокруг образуется фибрин, который начинает быстро сокращаться.
- Плотный.
- Белый.
- Не растворяется быстро фибринолизином, легко растворяется бактериальными киназами (стрептокиназами).
Тромбогемморагическое состояние.
Причины ДВС:
- Выраженный ответ острой фазы (тяжелый сепсис, массивный цитолиз, тяжелая аллергическая реакция).
- Все виды шока (септический шок).
- Травматические хирургические вмешательства.
- Все терминальные состояния.
- Лейкозы и т.д.
- Акушерские патологии (эмболия околоплодными водами).
Патогенез ДВС:
Основной пусковой механизм – обширное образование тромбопластина в ткани или плазме. С этого начинается 1-ая стадия ДВС.
1 стадия гиперкоагуляция – происходит активация свертывающей системы крови (выброс тромбопластина), внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, активация плазменных систем крови (система комплемента и ККС). Тромбоциты вызывают закупорку сосудов, приводя к нарушению микроциркуляции в органах и тканях. Тромбин активирует противосвертывающую и фибринолитическую систему.
2 стадия гипокоагуляция (коагулопатия потребления) – снижается количество тромбоцитов, оставшиеся тромбоциты заблокированы продуктами деградации фибрина (ПДФ), снижается содержание фибриногена, развивается гипокоагуляция из-за повышенного расхода факторов свертывания
3 стадия активация фибринолиза – происходит восстановление проходимости микроциркуляторного русла за счет лизиса микротромбов. Если фибринолиз приобретает генерализованный характер, то происходит повреждение факторов свертывания крови и фибриногена, вплоть до развития дефибринации – развивается геморрагический синдром.
4 стадия исхода. Благоприятный исход – восстановление нарушенных функций, неблагоприятный – развитие шоковых органов (шоковое легкое, шоковая почка) с развитием дистрофических, некротических изменений в тканях, часто заканчивающихся летальным исходом.
Лечение ДВС:
Переливание донорской крови с гепарином. Гепарин адсорбирует протромбин и другие факторы свертывания, постепенно возвращая их в кровь, не раздражая при этом фибринолитическую систему. На поздних стадиях назначение препаратов, ингибирующих протеазы крови.
16