Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БИЛЕТ 16
1 Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости про изводят чревосечение, или лапаротомию. Для доступа к органам живота, следующие требования: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже рас положен орган, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреж дать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинирован ные. К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.
Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя.
Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, прово дят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влага лища и брюшину.
Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяю для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.
Параректальный разрез по Леннандеру проводят па раллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы жи вота. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии.
Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной по лости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмо видной кишке. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограни ченный доступ.
Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота; при этом влагалища пря мых мышц вскрывают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поперечный разрез ниже уров ня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, при датки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края пря мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней ли нии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутрен ние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.
Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.
Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу груд ной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.
техника чревосечения
Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного от ростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.
На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живо та. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрющинной клетчаткой и надсекают ее, края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обклады вающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.
После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к ос мотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.
По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно сал фетки, шарики, инструменты.
Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно: сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, нако нец, кожу.
Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгуговым швом. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами. Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.
Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожно стью во избежание ранения мочевого пузыря.
При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний средин ный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.
2 Область предплечья. Верхняя граница - на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости; нижняя граница соотв-т линии, соед-ей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Передняя область предплечья. Кожа тонкая, подвижная. К пов-ым сосудам и нервам отн-ся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica n. Cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны). М/у ними проходит v.mediana antebrachii. Мускулатура расположена в 4 слоя. Первый слой: mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой: m.flexor digitorum superficialis. Третий слой: mm.flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой: m.pronator quadratus. М/у 3-им и 4-ым мышечным слоем имеется большое клетчаточное пр-во Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Сосуды и нервы представлены 4-мя пучками. Латеральный пучок: лучевая артерия с 2-мя венами и пов-ая ветвь лучевого нерва. Медиальный пучок: локтевые сосуды и нерв. Остальные 2 пучка проходят по срединной линии предплечья: ближе к пов-ти – срединный нерв и срединная артерия, более глубоко- передние межкостные сосуды и нерв.
Задняя область предплечья. Кожа более толстая, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осущ-ся ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. Мускулатура в 2 слоя. Пов-ый слой: m.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris. В глубоком слое: mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. М\у мышцами 2-ого и 1-ого слоя имеется глубокое клетчаточное пр-во, оно сообщается ч/з отверстие м межкостной перегородке с пр-вом Пирогова. Сосудисто-нервный пучок: задние межкостные сосуды и глубокая ветвь лучевого нерва, конечной ветвью которого явл-ся задний межкостный нерв.
3 Проникающие ранения гр.кл. Сопровождаются: 1- спадением легкого в рез-те внезапного проникновения атм. возд. в плевр. полость (пневмоторакс); 2-кровоизлиянием в пол-ть плевры (гемоторакс); 3- плевро-пульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.
Открытый пневмоторакс- сообщение плевральной полости с атм. возд. ч/з рану грудной стенки-расстр. внеш. дых., изм. гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров ГМ. Закрытый пневмоторакс- зияние раны отсут-т, воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого. Клапанный пневмоторакс - атм.возд. проникает ч/з рану только в сторону плевральной полости, при закрытых ранениях легкого и ранениях гр.кл. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим возд. только в плевр. полость→ сдавл-е легкого, нарастающее с кажд. вдохом. ПХО ран с откр. Пневмотораксом. Герметичная повязка из толст. слоя марли, верх.сл. повязки- прорезиненная тк.(приклеивают к коже).Операция: иссечение краев раны, ревизия легкого, устранение зияния плевральной полости. Обезболивание: мест. новок. анестезия + вагосимп. блок. по Вишневскому или интратрахеальный наркоз. Больн. на столе, голова приподнята на 60 град. Иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра. Осматривают плевральн. полость, удал-е сгустков крови, инор. тел и ушивание раны легкого. Узлов. швы из толст. кетгута в 2-3 ряда: 1- плевро-мышечный. В плевральн. полость ввод. катетер для отсас-ия воздуха и крови в послеоперационный период. 2-й ряд - на поверхностные мышцы. и фасц-ю, на кожу - редкие швы.
Операция при клап. пн.тор. Первая помощь - прокол гр.ст. толст. иглой (сниз. давл.). Основ. опер.-
торакотомия с ушив. раны легкого или бронха, ч/з кот. поступает возд. Дренаж по Петрову: разрез 1-4 см в 8 м/р. Рассек. мягк. тк. + плевру. В полость плевры - дренажную трубку, на наружн. конец кот. одет резинов. палец перчатки с разрезом. 2 шва по бокам дренажа, сверху - повязка.