У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-06-20

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 1.2.2025

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики

детских болезней с курсом ПО

          

                       Зав.кафедрой:

     д.м.н., доцент 

Галактионова М.Ю.

                                                                                           

Преподаватель:

        Асс. Желонина Л. Г.

     

  

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Некрут Дмитрий Сергеевич, 15 лет

Куратор:

студент 502  группы

Института стоматологии

Шальмина А.С.

Красноярск, 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1.  Фамилия, имя, отчество больного – Некрут  Дмитрий Сергеевич
  2.  Возраст – 15 лет
  3.  Пол – мужской, рост – 176, вес – 62.
  4.  Дата рождения – 29.07.97г
  5.  Национальность – русский
  6.  Дата и время поступления в клинику – 17.10.12г
  7.  Адрес проживания  – г.Красноярск, ул. Красноярский рабочий 124а-9
  8.  Диагноз при поступлении – функциональная диспепсия, синдром Жильбера.
  9.  Клинический диагноз – поверхностный гастродуоденит, обострение. Синдром  Жильбера.

Жалобы больного на момент поступления (17.10.12г.)

Жалобы на боли в эпигастральной области, правом подреберье после физической нагрузки, тошноту, снижение аппетита. Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с июня 2012г, когда в анализе крови было обнаружено повышение билирубина до 110. Синдром Жильбера с рождения. С июня 2012г. боли стали появляться при погрешностях в питании, при приеме жирных, жареных и газированных продуктов. В сентябре обратился в поликлинику по месту жительства с вышеперечисленными жалобами, проведены исследования: ФГС от 18.10.12г. – диффузный поверхностный гастродуоденит, направлен на дальнейшее обследование и лечение в гастроэнтерологическое отделение Института Медицинских проблем севера СО РАМН.

ANAMNESIS VITAE

Родился от 5-й беременности, в 40 недель. Мать состояла на учете в женской консультации. Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар  7-8 баллов. Рост при рождении –  49 см, масса тела – 2800 г. В периоде новорожденности не болел. В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости лекарственных препаратов нет. Перенесенные заболевания: коклюш, бронхиальная астма, левосторонняя пневмония, ОРЗ. Существует  дополнительная хорда левого желудочка. Ежегодно проводятся туберкулиновые пробы, результат отрицательный. Контакта с туберкулезными больными нет. Половое развитие соответствует возрасту пациента 15 лет.

Больной учится в лицее №11 в 7 классе на «хорошо» , интересуется предметами гуманитарного направления, также успешно учится в музыкальной школе.

Состав семьи: 3 человека  – пациент, его мама и брат близнец . Родители: мать – 39 лет, бухгалтер. Мать страдает хроническим гастритом. Отец – синдром Жильбера. Из вредных привычек пациент отмечает курение у отца. За ребенком ухаживает мать. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – хорошие. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных заболеваний отрицается. Выкидышей 3, мертворожденности 1, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.

Генеалогическое дерево

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи

и подкожно-жировой слой

КОЖА

Осмотр: Кожа иктеричная, чистая без патологических изменений. Следов расчесов нет.

Пальпация: при пальпации кожа умеренно влажная, кожная складка расправляется сразу – эластичная, температура кожи нормальная, местного повышения температуры не обнаружено.

Дермографизм красный, не разлитой, проявляется через полминуты после нанесения штриха ручкой.

Видимые слизистые оболочки и склеры

Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет иктеричный, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Язык умеренно  обложен.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет иктеричный, сосудистая сеть умеренно выражена.

ПРИДАТКИ КОЖИ

Волосы: мягкие, густые, темно-русые, чистые, концы не секутся, перхоти нет, патологических изменений не выявлено.

Ногти: розовые, овальной формы с небольшой продольной исчерченностью.

Сальные и потовые железы без изменений.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ

Осмотр:

  1.  отеков при осмотре не обнаружено.

Пальпация:

  1.  подкожный жир по консистенции плотный
  2.  толщина жировой складки: над бицепсом – 1,5см, над трицепсом – 2см, под лопаткой – 1см, над остью подвздошной кости – 2см.
  3.  при пальпации отеков не обнаружено
  4.  тургор тканей на внутренней поверхности плеча и бедра удовлетворительный.

Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Общий осмотр:

  1.  Телосложение правильное, деформации скелета не обнаружено.
  2.  Поза свободная
  3.  Походка правильная, в соответствии с возрастом, устойчивая
  4.  Объем движений полный
  5.  Визуально мышечный тонус удовлетворительный.

Заключение: патологии опорно-двигательного аппарата не выявлено.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Голова

Осмотр:

  1.  Форма головы правильная, округлая
  2.  Величина соответствует возрасту
  3.  Глазные щели, носогубные складки, и ушные раковины симметричны. Переносица ровная, слегка курносая.
  4.  Лицевой и мозговой череп соотносятся как 2:1
  5.  Осмотр ротовой полости: прикус правильный, количество зубов – 28, на верхней и нижней челюсти имеются запломбированные зубы, на верхней - передние два премоляра, на нижней так же передние два премоляра.
  6.  Зубная формула соответствует возрасту.

Пальпация костей черепа. Кости плотные безболезненные, дефектов костей не обнаружено.

Перкуссия костей черепа. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук, безболезненная.

Окружность головы – 53см.

Грудная клетка

Осмотр:

  1.  Форма коническая
  2.  Межреберные промежутки умеренной ширины
  3.  Ход ребер умеренно косой.
  4.  Эпигастральный угол прямой (нормостенический тип телосложения)
  5.  Лопатки плотно прилегают к грудной клетке
  6.  Боковой размер преобладает над переднезадним размером.
  7.  Межреберные промежутки симметричны с обеих сторон грудной клетки, ребра также симметричны, искривления или деформации ключицы не обнаружено

Пальпация:

  1.  Грудная клетка эластична, податлива.
  2.  Грудина, лопатки, ключицы, ребра целы, при пальпации безболезненны, патологических изменений не выявлено.

Перкуссия:

  1.  При перкуссии по ключицам, ребрам и грудине болезненности не обнаружено.

Окружность грудной клетки – 61см.

Позвоночник

Осмотр:

  1.  Физиологические изгибы выражены умеренно
  2.  Плечи, угла лопаток и треугольники талии симметричны
  3.  Искривление позвоночник во фронтальной и сагиттальной плоскости   отсутствуют.
  4.  Осанка не нарушена

Пальпация:

  1.  Линия, проведенная по остистым отросткам позвоночника, прямая
  2.  Болезненность отсутствует
  3.  Западение или выпячивание остистых отростков не выявлено

         Движения осуществляются в полном объеме.

Конечности

Осмотр:

  1.  Верхние конечности одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют, положение свободное
  2.  Нижние конечности, одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют, положение свободное
  3.  Соотношение плеч, предплечий, кистей - пропорциональное; бедра, голени, стопы также имеют пропорциональное соотношение.
  4.  Свод стопы выражен умеренно.

Пальпация:

Кости конечностей целые, безболезненные при пальпации, патологических признаков таких как «браслетки», «нити жемчуга» не обнаружено.

Окружность конечностей на симметричных участках не изменена.

Суставы

Осмотр симметричных суставов:

Плечевые суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Локтевые суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Бедренные суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Коленные суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Пальпация:

Суставы безболезненны, не отечны, местного повышения температуры не отмечается, кожа над суставами не изменена.

Движения активные и пассивные во всех суставах в полном объеме, безболезненны.

Мышечная система

Осмотр:

  1.  Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу
  2.  Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела
  3.  Визуально мышечный тонус соответствует возрасту.

Пальпация:

  1.  Мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках
  2.  Мышечный тонус при напряжении и расслаблении мышц при пассивных и активных движениях в конечностях соответствует возрасту и полу
  3.  Мышечная сила одинакова на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.

Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

 

Общий осмотр:

  1.  Положение свободное
  2.  Ни локального, ни диффузного цианоза не обнаружено, после нагрузки (10 приседаний) так же цианоза не обнаружено
  3.  Утолщения фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек») и деформации ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол») не обнаружено
  4.  Кашель отсутствует
  5.  Мокроты нет
  6.  Дыхание спокойное, бесшумное

Осмотр органов дыхания:

  1.  Дыхание через нос - свободное
  2.  Носовые ходы не деформированы, одинаковые по размеру и форме преддверий, отделяемое из носа - слизистого характера; кожа вокруг носа не изменена
  3.  Голос громкий, звонкий
  4.  Осмотр зева: слизистая зева бледно-розовая, чистая, без патологических изменений; задняя стенка глотки бледно-розовая чистая, без патологических изменений; миндалины розовые не выступают за передние дужки, без патологических изменений
  5.  Форма грудной клетки коническая без патологических изменений
  6.  Обе половины симметричны по размеру и так же симметрично участвуют в акте дыхания

Характеристика дыхания:

  1.  Тип дыхания брюшной
  2.  ЧДД - 20
  3.  Ритм регулярный, стабильный, без апноэ
  4.  Глубина дыхания умеренная
  5.  Соотношение вдоха выдоха правильное (вдох длиннее выдоха)
  6.  Соотношение частоты пульса и дыхания (4.1:1) правильное
  7.  Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, втяжения межреберных промежутков не наблюдается
  8.  Отдышка отсутствует

Пальпация грудной клетки:

  1.  Грудная клетка эластична
  2.  Безболезненна
  3.  Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое
  4.  Кожно-подкожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковые

Измерение окружности грудной клетки:

  1.  При спокойном дыхании – 61см
  2.  На высоте глубокого вдоха – 65см
  3.  На высоте максимального выдоха – 60см
  4.  Дыхательная экскурсия грудной клетки – 5см.

Перкуссия грудной клетки

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легкого

Высота стояния верхушек спереди

2см над серединой ключицы

2см над серединой ключицы

Высота стояния верхушек сзади

На уровне отростка С7 позвонка

На уровне отростка С7 позвонка

Нижняя границы

Топографические линии

Слева

Справа

Срединно-ключичная

Не определяется

VI ребро

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого

Справа

Слева

По задней подмышечной линии

5см

5см

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки.

  1.  Дыхание везикулярное
  2.  Умеренной звучности
  3.  Соотношение вдоха и выдоха правильное
  4.  Над гортанью выслушивается ларинго-трахеальное дыхание, над местом проекции бронхов (межлопаточная область III-IV грудные позвонки) выслушивается трахео-бронхиальное дыхание

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаково с обеих сторон. Шепотная речь на периферию не проводится.

Заключение: патологии со стороны органов дыхания не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Общий осмотр.

  1.  Положение свободное
  2.  Физическое развитие соответствует возрасту
  3.  Диспропорции развития верхней и нижней части тела не наблюдается
  4.  Отеков нет
  5.  Цианоз отсутствует, после физической нагрузки не появляется
  6.  Отдышки нет
  7.  Ногтевые фаланги пальцев обычной формы

Осмотр области сердца:

  1.  Деформации грудной клетки нет
  2.  Верхушечный толчок - определяется в виде слабой пульсации; сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца и в других областях визуально не наблюдается

Осмотр области сосудов:

  1.  Пульсация сонных артерий определяется
  2.  Пульсация и набухание шейных вен визуально не определяется
  3.  Патологическая пульсация отсутствует
  4.  Венозный рисунок в различных областях выражен умеренно
  5.  Симптомов нарушения периферического кровообращения не выявлено

Пальпация области сердца

  1.  Верхушечный толчок: - в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии; - умеренной силы; - ограниченный; - невысокий.
  2.  Сердечный толчок отсутствует
  3.  Эпигастральной пульсации при пальпации обнаружено не было
  4.  Пульсация на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины) выражена слабо.
  5.  При пальпации ярёмной ямки выявлена слабая пульсация.
  6.  Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено

Пальпация периферических вен и артерий:

  1.  Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях определяется умеренной силы, симметричный. Сила пульсации на лучевых, плечевых и бедренных артериях одинакова.
  2.  Пульс на лучевых артериях ритмичный 83 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения, пульс синхронный.
  3.  Капиллярный пульс отсутствует
  4.  При пальпации вен уплотнений, болезненности, варикозного расширения, набухания не обнаружено.

Артериальное давление по Короткову на плечевых артериях  100/60, для данного возраста является нормой, при оценке по центильным таблицам систолическое давление находится в интервале от 50 – до 90 центилей, систолическое также от 50 – до 90 центилей. По расчетным формулам систолическое давление равно от 99 мм.рт.ст. - до 129 мм.рт.ст., а диастолическое – от 57 мм.рт.ст. - до 87 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца (Определение границ сердца)

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 0,5см выступает из под края грудины.

Левая – кнутри на 0,5см от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – III ребро

Поперечник – 9см

Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая – ближе к левой парастернальной линии

Верхняя – IV ребро

Поперечник – 5см

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца и сосудов

  1.  82 сердечных сокращения в минуту
  2.  Тоны сердца приглушенные, аритмичные.
  3.  Характеристика по точкам аускультации:

В 1-ой точке аускультации (верхушка сердца) преобладает I тон, громкий, расщеплений и удвоений не выслушивается.

Во 2-ой точке (во II-ом межреберье справа от грудины) преобладает II-ой тон, громкий, расщепления и раздвоения не выслушивается.

В 3-ей точке (во II-ом межреберье слева от грудины) преобладает II-ой тон, громкий, расщепления и раздвоения тона нет

В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка) I-ый тон преобладает, громкий, расщепления и раздвоения тона нет

В 5-ой точке (слева от грудины, в области прикрепления III-IV ребра в точке Боткина – Эрба) I тон преобладает над II тоном, шумы.

При аускультации артерий, тонов и шумы в точке Боткина-Эрба, шума «волчка» при выслушивании яремных вен не обнаружено.

Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы  обнаружена аритмия, приглушение тонов сердца, выслушиваются шумы в точке Боткина-Эрба, направлен к кардиологу.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Анамнез: Жалобы на день курации: аппетит снижен, чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, периодические диспепсические нарушения (изжога, тошнота, отрыжка). Глотание свободное. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.

Общий осмотр.

  1.  Положение свободное
  2.  Физическое развитие среднее.
  3.  Кожа чистая, иктеричная.
  4.  Симптомов обезвоживания не обнаружено
  5.  При осмотре отеков не наблюдается
  6.  Внешних признаков асцита, таких как голова медузы, куполообразный живот, не наблюдается
  7.  Печеночных знаков геморрагий нет, желтуха.

Осмотр ротовой полости:

  1.  Слизистая губ, преддверия рта, внутренняя поверхность щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство иктеричные, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений.
  2.  Язык влажный, есть налет белого цвета,  более интенсивный на теле и корне языка, не отечный, патологических изменений нет
  3.  Зубов 28, бело-желтого цвета без кариеса, на верхних первых малых коренных стоят пломбы, на первых нижних малых коренных, тоже стоят пломбы, санация зубов удовлетворительная.
  4.  Запах изо рта отсутствует.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр живота:

  1.  Овальной формы
  2.  Отложение ПЖК симметричны
  3.  Брюшная стенка в акте дыхания участвует
  4.  Патологических изменений, таких как видимая перистальтика желудка, кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания,  обнаружено не было.

Перкуссия живота:

  1.  Чувствительность в разных отделах живота не изменена, болезненности при перкуссии не выявлено
  2.  Симптом Менделя отрицательный
  3.  Перкуторный звук – кишечный тимпанит
  4.  При определении методом перкуссии и флюктуации асцит не обнаружен

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация:

  1.  Напряжения мышц передней брюшной стенки – не выявлено, живот мягкий

    2   При поверхностной пальпации болезненности брюшной стенки не выявлено.

  1.  Зона кожной гиперстезии на передней брюшной стенки и за ее пределами и болевых точек не выявлено
  2.  Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не обнаружено
  3.  Поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов нет

Перитонеальные симптомы (с-м Щеткина-Блюмберга, доскообразный живот) не выявлены.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражевскому

  1.  Пальпация отделов толстой кишки:

Сигмовидная кишка – в виде тяжа, диаметр – 1,0см, плотная, малоподвижная, при пальпации отмечаются неприятные ощущения, не урчит, поверхность гладкая.

Слепая кишка – цилиндрической формы, диаметром – 1,5см, эластичная, малоподвижная, безболезненна, урчит, поверхность гладкая.

         Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

         Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка –пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме цилиндрическая, диаметром – 1,5см, эластичная, малоподвижная, безболезненная, урчащая, поверхность гладкая.

Нисходящая ободочная кишка –пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме в виде тяжа, диаметр -1,0см, плотная по консистенции, малоподвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

Поперечноободочная кишка –пальпируется методом билатеральной пальпации с предварительным применением метода аускульто-фрикции, была найдена нижняя граница желудка – 4см над пупком, при пальпации по форме в виде цилиндра, диаметром 2см, эластичная, подвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

         Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.

         Привратник  не пальпируется.

         Шум плеска справа по средней линии живота  методом перкуторной пальпации не определяется.

  1.  При пальпации эпигастральной области отмечается болезненность
  2.  При пальпации пилородуоденальной области отмечается болезненность. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки не пальпируются.

Аускультация живота

  1.  Шум перистальтики кишечника не изменен, вслушивается на всем протяжения.

Печень и желчевыделительная система

При осмотре правого подреберья печень выступает на 1 см за край реберной дуги.

Перкуссия границ относительной тупости печени по методу В.П. Образцова

Топографические линии

Верхняя

Нижняя

Правая парастернальная

V ребро

1 см за край реберной дуги

Правая срединно-ключичная

VI ребро

1 см за край реберной дуги

Правая средняя подмышечная

VII ребро

1 см за край реберной дуги

Передняя срединная

-

В верхней трети между мечевидным отростком и пупком

По левой реберной дуге

-

Не выходит за левую парастернальную линию

Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени по методу М.Г. Курлова

Топографические линии

Верхняя

Нижняя

Размер печени см

Правая срединно-ключичная

VI ребро

Х ребро

10см

Передняя срединная

Перпендикуляр на среднюю линию от точки по Правой срединной ключичной линии

В верхней трети между пупком и мечевидным отростком

9см

По левой реберной дуге

-

Не выходит за левую парастренальную линию

8см

Пальпация живота в области проекции печени

  1.  Болезненности в правом подреберье, в точке желчного пузыря не отмечено
  2.  Желчный пузырь не пальпируется
  3.  Симптомы поражения желчного пузыря (с-м Ортнера, Кера, Мерфи) отрицательны

Глубокая пальпация по методу Н.Д. Стражескому (скользящая) и по методу В.П. Образцова.

Нижняя граница по правой срединно-подмышечной, передней подмышечной, парастернальной лежит по краю реберной дуги, а по срединной линии выступает на 3см.

Край печени ровный умеренной плотности, контур ровный, безболезненный.

Перкуторные и пальпаторные границы печени: выступает за край реберной дуги на 1 см.

Поджелудочная железа

При пальпации в зоне Шафара, эпигастральной области и точке Мейо-Робсана выявлен болевой симптом.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, чаще утром, по консистенции плотный, по форме в виде колбаски, без патологических примесей, без непереваренных остатков пищи, коричневого или светло-коричневого цвета.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: гастродуоденит (сниженый аппетит,чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, периодические диспепсические нарушения (изжога,тошнота,отрыжка))

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Осмотр.

  1.  Кожные покровы иктеричные, слизистые оболочки иктеричные
  2.  Патологических изменений в полости рта и зева отмечено не было
  3.  Геморрагическая сыпь визуально не обнаружена
  4.  Увеличения периферических лимфоузлов не видно
  5.  Увеличения или асимметрии живота особенно в правом и левом подреберье не наблюдается
  6.  Нарушений опорно-двигательного аппарата и изменений суставов при осмотре не выявлено

Пальпация периферических лимфоузлов печени и селезенки

 

Группы лимфоузлов

Кол-во в группе

Размер

Консистен-ция

Подвиж-ность

Болезненность

Затылочные

единичные

просо

мягкие

подвижные

безболезненные

Околоушные

Не пальпируются

Задние шейные

единичные

горох

мягкие

подвижные

безболезненные

Передние шейные

Не пальпируются

Подчелюстные

единичные

горох

мягкие

подвижные

безболезненные

Подбородочные

Не пальпир.

Надключичные

Не пальпир.

Подключичные

Не пальпир.

Подмышечные

единичные

чечевица

мягкие

подвижные

безболезненные

Торакальные

Не пальпир.

Кубитальные

Не пальпир.

Паховые

Единичные

Горох

Мягкие

Подвижные

безболезненные

При пальпации лимфатических узлов патологического увеличения и изменения консистенции и подвижности не выявлено, при пальпации все группы лимфоузлов безболезненны.

Исследование печени

Глубокая пальпация по методу Н.Д. Стражеского (скользящая) и по методу В.П. Образцова.

Нижняя грань по правой срединно-подмышечной, передней подмышечной, парастернальной выступает на 1 см за край реберной дуги, а по срединной линии выступает на 3см.

Край печени ровный умеренной плотности, контур ровный, безболезненный.

Перкуторные и пальпаторные границы печени – выступает на 1 см за край реберной дуги.

Пальпация селезенки

В положении на спине и на правом боку селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки и внутригрудных лимфоузлов

Перкуссия селезенки по методу В.П. Образцова

Параметры

Топографические границы

Размер в см

Поперечник (по средне подмышечной линии)

Между IX и XI ребрами

5см

Длинник (по Х или IX ребру)

Между задней и передней подмышечными линиями

7см

Селезенка не увеличена.

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов

  1.  Лимфатические узлы переднего средостения не увеличены, так как симптомы чаши Философова и Филатова отрицательны
  2.  Лимфатические узлы заднего средостения так же не увеличены, так как при перкуссии симптомы Кораньи и Аркавина отрицательны.

Заключение:  при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр общий и локальный.

  1.  Цвет кожных покровов иктеричный
  2.  Отеки при осмотре не обнаружены
  3.  При осмотре поясничной области гиперемии и припухлости не обнаружено
  4.  Увеличения объема живота не наблюдается
  5.  Выбухания в надлобковой области нет
  6.  Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу, при осмотре воспалительных изменений и патологических выделений не выявлено

Пальпация

  1.  Отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено
  2.  Почки в положении стоя и лежа не пальпируются
  3.  Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.
  4.  При пальпации болевых мочеточниковых точек боли нет.

Перкуссия

  1.  Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон
  2.  При перкуссии мочевого пузыря изменения перкуторного звука (притупление) не выявлено
  3.  При перкуссии брюшной стенки для обнаружения симптомов асцита, таковые выявлены не были

 Мочевыделение и характеристика мочи

Диурез. При потреблении 1600 мл жидкости в сутки количество мочи за сутки составило 1450 мл. Количество выделившейся мочи соответствует возрасту. Увеличение ночного диуреза не отмечено.

Мочеиспускание свободное, нормальной частоты, безболезненное, недержания мочи или энуреза не выявлено.

Моча соломенно-желтого или желтого цвета, прозрачная, без примесей, без осадка, без патологического запаха.

В течении заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Болевой (данные при пальпации, жалобы пациента)

2) Диспептический (тошнота, рвота в анамнезе, урчание, переливы в животе при пальпации)

3) Иктеричность склер, слизистых оболочек и кожи.

На основе выделенных синдромов можно поставить предварительный диагноз: «Хронический гастродуоденит, синдром Жильбера. ». Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие виды исследований:

1. РАК

2. Б/х анализ крови: сахар, ЩФ, билирубин, АЛат, АСаТ,

3. ОАМ

4. Анализ кала на я/г,

5. Копрограмма

6. ЭКГ

7. Эзофагогастродуоденоскопия

Инструментальные методы исследования:

Протокол эндоскопического исследования от 18.10.2012г.

Эрозии нижней трети пищевода нет. Длина 40 см. Кардия  зияет.  Желудок – локализация процесса: все отделы, слизистая гиперемированная, есть выраженная отечность, складки не изменены, перистальтика вялая. Привратник зияет. Дуоденогастральный рефлюкс – нет. Слизеобразование нормальное. ДПК. Локализация процесса – луковица. Слизистая гиперемирована.

Заключение:  Диффузный поверхностный гастродуоденит.

ДАННЫЕ МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

17.10.12

RW – отрицательно

17.10.12

Общий клинический анализ крови

WBC      5.61   10е9/л                  (5.5-8.5)                            

RBC        4.6   10е/12л                 (4.1-5.7)

HGB       138 г/л                          (120-150)

HCT         39.9%                           (35-43)

PLT          170 10е9/л                   (184-488)

MCV         86.8 фл                         (80-95)

MCH         30.0 пг                          (25-35)

MCHC      345 г/л             (300-380)

17/10/12

Биохимия крови

Общий белок           80.8 г/л                    57-80

Билирубин общий   63.9  мкмоль/л  0,00-21, 0

Билирубин прям.     12 мкмоль/л            0,0-3,4

АЛаТ                         11.9МЕ/л              0,0-45,00

АСаТ                          18.7 МЕ/л            0,0-35,00

Щелочн. фосфотаза  229.2МЕ/л            52-171

Глюкоза                      4.71 ммоль/л       3,30-5,50

Заключение по анализу крови: снижено количество тромбоцитов, чуть выше нормы общий белок, выше нормы общий билирубин, выше нормы прямой билирубин, выше нормы щелочные фосфотазы.

Анализ мочи от 17.10.12

Количество – 100,0

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Белок – отрицательно

Лейкоциты – 0-1

Эпителий плоский – единично

Бактерии - есть

17.10.12

Анализ кала

я/г - отрицательно

Форма: оформленный

Цвет: коричневый

Мышечные волокна: отсутствуют

С исчерченостью умеренно

Без исчерчености умеренно

Жирные кислоты: немного

Мыла: мало

Растительная клетчатка перевариваемая: немного

Крахмал: мало

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

  1.  Данных анамнеза (боли появились с июня 2012г., боли связаны с употреблением жареной пищи)
  2.  Данных пальпации (болезненность в эпигастральной области, правом подреберье)
  3.  Нормостенический тип телосложения пациента
  4.  Данные ФГС от 18.10. 12г. – диффузный поверхностный гастродуоденит

  1.  ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата,

t 0,

Результаты исследований

Назначения

24/10

2012

36,7

Жалобы на полноту, тяжесть в области эпигастрия, небольшая тошнота, живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, стул был. Язык умеренно обложен белым налетом. При глубокой скользящей пальпации боли в правой и левой эпигастральной области. Дыхание везикулярное, ЧД=20 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. ЧСС=60 в 1 мин. Стул и диурез в норме.

1. Режим больничный

2. Тюбажи с магнезией 2 р/нед

3. Физиотерапия

4. Стол щадящий + обильное питье

5. Консультация кардиолога

6. Фенобарбитал 0,1–1т на ночь

7. Хофитол 2т-3р за 20’ до еды

8. Эссенциале 1к-3р

9. Папаверина гидрохлорид 0,04-3р

10. Полифепан 1 ст.л.-3р

11. в/в инсулин 4ЕД на 400мл 5% р-ра глюкозы
  1.  ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
  2.  Больному Некруту Дмитрию Сергеевичу, 15 лет, поступил в 1 ДО Института медицинских проблем Севера СО РАМН по направлению из поликлиники по месту жительства с DS: Хронический гастрит в стадии обострения. Сидром Жильбера. Жалобы при поступлении на давящие боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, снижение аппетита, иктеричность склер, слизистых и кожных покровов. Больному назначены исследования: РАК, б/х анализ крови: сахар, ЩФ, билирубин, АЛат, АСаТ, тимол,  кровь на HBs а/г, ОАМ, анализ кала на я/г, копрограмма, ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия.
  3.  ФГС от 18.10.2012г. – диффузный поверхностный гастродуоденит.
  4.  Больному назначено лечение:

1. Режим больничный

2. Тюбажи с магнезией 2 р/нед

3. Физиотерапия

4. Стол щадящий + обильное питье

5. Консультация кардиолога

6. Фенобарбитал 0,1–1т на ночь

7. Хофитол 2т-3р за 20’ до еды

8. Эссенциале 1к-3р

9. Папаверина гидрохлорид 0,04-3р

10. Полифепан 1 ст.л.-3р

11. в/в инсулин 4ЕД на 400мл 5% р-ра глюкозы

  1.  На фоне проведения  терапии состояние больного улучшилось. Планируется дальнейшее обследование больного, по результатам исследований возможно включение в терапию других лекарственных препаратов.




1. Моральный канон античности Гомер Гесиод семь мудрецов
2. Глобальные проблемы экологи
3. Накопители для хранения и переноса данных.html
4. а Виникнення термодинаміки Теплові явища відрізняються від механічних і електромагнітних тем що закони т
5. А Дмитрий Дмитрич Гуров
6. вариант азбуки более верный Заранее Благодарим за ответ Ответ- Здравствуйте
7. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ [3
8. История как наука ее предмет источники методы
9. Лабораторная работа 2 IDEF0 Создание функциональной модели продолжение
10. Соглашение о Правилах определения происхождения товаров из развивающихся и наименее развитых стран

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе