Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 4
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ НА КАФЕДРЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
|
ОмГМА Кафедра госпитальной терапии Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Совалкин В. И. Преподаватель:…………… История болезни: Ф.И.О. пациента, …. лет Клинический диагноз: -Основное заболевание:………………………………………… -Осложнения основного заболевания:………………………... -Сопутствующие заболевания:………………………………… Время курации: Куратор: …………………………., ….гр. факультет… |
1. Титульный лист:
2. Паспортные данные:
-ФИО пациента
-возраст
-число, месяц, год рождения
-образование
-место работы, должность
-место жительства
-дата поступления
3. Жалобы при поступлении:
перечисляются жалобы по основному заболеванию, т.е. те жалобы, которые послужили поводом для госпитализации, «привели» пациента в клинику. Детализация не проводится.
4. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику (стационар). Общепризнанным является начало данного раздела с фразы: Считает себя больным с ……., когда впервые появилось(ись)…… - перечислить симптомы с детализацией - локализация, интенсивность, длительность, причины, способствующие их появлению, факторы, приводящие к их купированию. Указать, обращался ли к врачу или лечился самостоятельно и чем, когда впервые обратился к врачу. Описать проводившееся обследование (результаты имеющие диагностическое значение со слов больного или имеющихся выписок из истории болезни – анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, УЗИ, ЭКГ и т. д.), лечение (стационарное или амбулаторное, медикаментозные средства, эффективность). Далее последующее течение заболевания в хронологическом порядке – необходимо выделить периоды обострения заболеваний, указав на их периодичность и длительность, результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике. Если больной был госпитализирован, то указать динамику болезни в стационаре на фоне лечения (какими медикаментозными препаратами) и после выписки.
Цель последней госпитализации, т.е. что «привело» больного в стационар: ухудшение самочувствия, уточнение диагноза и лечения. Необходимо провести детализацию жалоб, которые пациент предъявлял при госпитализации (см. пункт 3).
Примеры вопросов задаваемых пациенту:
5. Расспрос по системам:
В данном разделе описываются жалобы с подробной детализацией со стороны других органов и систем, которые не нашли отражение в анамнезе настоящего заболевания.
Это осуществляется по следующему плану.
-Органы дыхания. Кашель: сухой, с мокротой; время появления кашля – утром, вечером, ночью; постоянный, периодами, приступообразный, громкий, лающий тихий, беззвучный. Мокрота: характер – серозная, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая, с запахом или без; примерное количество; цвет – светлый, желтый, зелёный, красный. Кровохарканье: прожилки, чистая кровь, цвет крови – алый, ярко-красный, тёмный; кровохарканье впервые, повторное, частота кровохарканья. Боли в груди или спине: характер боли – тупая, острая, ноющая, колющая, другая……; локализация, иррадиация, чем провоцируется (глубокое дыхание, кашель, физическая нагрузка, наклоне или повороте туловища); боль облегчается или проходит в положении лёжа на больном или здоровом боку, спине, животе, сидя. Одышка, удушье: характер, время и условия возникновения, продолжительность, купирование. При отсутствии жалоб достаточно написать «Жалоб нет».
-Органы кровообращения. Одышка: при физической нагрузке (ходьба, подъём по лестнице), в покое, при волнении. Боль в области сердца или за грудиной: время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем купируется боль. Сердцебиение, перебои сердца: время и условия возникновения, продолжительность, какие медикаменты или условия помогают их купировать. При повышении АД указать цифры. При отсутствии жалоб достаточно написать «Жалоб нет».
-Органы пищеварения. Боль: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, связь с приёмом пищи и её характером, купирование боли. Диспепсические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, степень выраженности этих явлений, отношение ко времени приёма пищи, к её качеству и количеств, характер рвотных масс. Аппетит, похудание. Стул: самостоятельный или после клизмы (слабительного), характер испражнений (оформленный, жидкий), число раз за сутки. Глотание: свободное, затруднённое, прохождение жидкой и твёрдой пищи. Кровотечение: пищеводное, желудочно – кишечное (рвотные массы – примесь свежей крови, цвет кофейной гущи; испражнения – мелена, свежая кровь, прожилки крови). При отсутствии жалоб указать какой аппетит и характер стула.
-Эндокринная система. Жажда. Сухость во рту. Чувство голода. Суетливость. Потливость. Похудание. Зябкость. Вялость. Апатия. Ожирение. Похудание. При отсутствии жалоб достаточно написать «Жалоб нет».
-Опорно-двигательный аппарат. Боль в конечностях, мышцах, суставах, позвоночнике. Характер болей, связь физической нагрузкой, движением. Утренняя скованность. Имеется ли опухание суставов и каких именно? Имеется ли пальпаторная болезненность в суставах и каких именно? Имеется ли ограничение движения в суставах и каких именно?
-Мочевыделительная система. Отёки: локализация, время появления. Боль в поясничной области: приступообразная, постоянная, иррадиация, характер боли. Нарушение мочеиспускания. Нарушение диуреза. Изменение окраски мочи. При отсутствии жалоб – написать «Мочеиспускание свободное, безболезненное».
-Нервно-психическое состояние и органы чувств. Головная боль: локализация, характер, с чем связано возникновение её; головокружение, шум в ушах. Зрение, слух, обоняние, память, сон.
6. История жизни (Anamnesis vitae):
Краткие биографические данные - место рождения, социальное положение, каким по счёту ребёнком родился в семье, как рос и развивался. Учёба, образование, специальность. Начало трудовой деятельности, профессия, перемены её, условия труда, производственные вредности. Женитьба, замужество. Для мужчин: служба в армии, в каких войсках, где, когда. Для женщин гинекологический анамнез: начало, характер и окончание менструации, беременности – количество, течение (отёки, гипертония, эклампсия). Роды – количество, осложнения. Аборты (причина - если медицинская, то какая?). Дата последнего осмотра гинекологом. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия (городская квартира, собственный дом – указать степень благоустроенности, состав семьи. Вредные привычки курение, с какого возраста, в каком количестве; употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве, наркомания. Перенесённые заболевания – перечисляются в хронологическом порядке: в детском возрасте и позже с указанием возраста. Операции, травмы, гемотрансфузии. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания у себя и у родственников. Наследственность. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, вакцин, сывороток. Дата последнего флюорографического исследования. С какого времени на больничном листе, инвалидности.
7.STATUS PRAESENS:
Общее состояние больного. Сознание. Положение больного. Телосложение. Кожа и видимые слизистые. Подкожно-жировая клетчатка. Периферические лимфатические узлы. Щитовидная железа. Костно-мышечная система. Периферические отёки.
Система органов дыхания. Дыхание: симметричность, частота дыхательных движений. Пальпация. Перкуссия лёгких: сравнительная, топографическая. Аускультация: характер дыхания, наличие хрипов.
Сердечно-сосудистая система. Исследование пульса на лучевых артериях: наполнение, напряжение, величина, ритм, частота. Артериальное давление. Верхушечный толчок. Пальпация верхушечного и сердечного толчков (характеристика верхушечного толчка – в каком межреберье, по какой линии, площадь; характеристика сердечного толчка – локализация, сила, распространённость). Границы относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя. Аускультация: тоны (ясность, чистота, акценты), шумы (локализация, максимум выслушивания), шумы на сонных артериях. Пульсация сосудов нижних конечностей.
Система органов пищеварения. Полость рта: язык, состояние слизистой. Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная, желудок. Печень: границы печени по Курлову, край печени, поверхность печени. Желчный пузырь: определение болезненных точек и зон. Селезёнка: определение продольного и поперечного размеров в см, пальпация. Поджелудочная железа.
Мочевыделительная система. Почки. Осмотр области почек: припухлость, краснота. Пальпация почек лёжа и стоя. Симптом Ф.И. Пастернацкого.
-Основное заболевание (в скобках указать в латинской транскрипции)
-Осложнение основного
-Сопутствующие заболевания
- режим
- диета (краткая характеристика)
-медикаментозное лечение: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое.
Указывать фармакологическую группу препарата, лекарственное средство по латыни (рецепт с дозировкой), цель его назначения, возможные побочные эффекты, длительность приёма. Тактика ведения больного.
По образу жизни, диете, физической активности, медикаментозному лечению. Указать длительность приёма препаратов, необходимость проведения дополнительного или контрольного обследования. Рекомендации по трудоустройству.
12. Прогноз
-Для жизни
- Для выздоровления
- В отношении трудоспособности (утрачена? Если да, то временно или стойко?).
- Необходимо ли трудоустройство после выписки?