Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство образования и науки РФ
Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
практического занятия
по поликлинической терапии
для преподавателей и студентов VI курса
специальность 060101 «Лечебное дело»
|
Тема: |
Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости |
|
Составитель: |
|
д.м.н., профессор Гаевский Ю.Г. |
|
Принята на заседании кафедры |
|
зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
|
_____________________ |
|
«_____»_______2011 г. |
2011 год
На примере тематических больных с нарушением ритма сердца (НРС) уметь диагностировать, дифференцировать и лечить НРС.
а) экстрасистолия
б) мерцательная аритмия
в) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
г) пароксизмальная желудочковая тахикардия
3.1. Виды НРС.
|
Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий |
|||
|
Вид аритмии |
Частота предсердных сокращений |
ЭКГ признаки |
Клинические признаки и способствующие условия |
|
УЗКИЙ QRS-КОМПЛЕКС |
|||
|
Предсердная экстрасистолия |
- |
Изменение зубца Р, нормальная ширина QRS |
Могут быть нормальными или обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями электролитов (К+, Са2+, Mg2+) |
|
Синусовая тахикардия |
100-160 |
Нормальный зубец Р, последователь- ность Р и QRS нормальная, зубец Р иногда наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса |
Лихорадка, дегидратация, боль, ЗСН, тиреотоксикоз |
|
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия |
140-250 |
Зубец Р плохо различим, морфологически отличим от синусового: заострен или инвертирован в отведениях II, III, AVF |
Здоровые индивидуумы; синдромы раннего возбуждения |
|
Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой |
130-250 |
Прямой заостренный Р, 2:1,3:1,4:1 блок |
Интоксикация дигиталисом |
|
Трепетание предсердий |
250-350 |
Волны трепетания F в виде "зуба пилы" (наиболее отчетливо в отведениях II, III, AVF) |
Митральный порок, артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце, тиреотоксикоз, ХОБЛ, этанол, идиопатические |
|
Фибрилляция предсердий |
>350 |
Блокада 2:1 - 4:1 Р неразличим, хао- тическая актив- ность предсердий проявляется вол- нами f; нерегуляр- ные промежутки QRS |
|
|
ШИРОКИЙ QRS-КОМПЛЕКС |
|||
|
Желудочковые экстрасистолы |
Полная компенсаторная пауза между нормальными комплексами |
ИБС, ИМ, ЗСН, гипоксия, гипокалиемия, интоксикация дигиталисом, удлиненны интервал Q-T |
|
|
Желудочковая тахикардия |
Частота QRS = 100— 250, умеренно выраженная нерегулярность; QRS уширены и де- формированы как при соответствую- щей экстрасистолии |
Дополнительно учитывается медикаментозный фактор: применение хинидина и других антиаритмических препаратов, фенотиазинов, трициклические антидепрессантов и др.) |
|
|
Желудочковая тахикардия типа "пируэт" |
Желудочковая тахикардия с синусоидальными осцилляциями высотой в QRS |
Удлинение интервала Q-T (врожденное или медикаментозное: хинидин (препараты 1а класса) и другие антиаритмические препараты, трициклиды, фенотиазины) |
|
|
Фибрилляция желудочков |
Только неустойчивая электрическая активность |
Наиболее распространенный механизм остановки кровообращения при ишемии и инфарктемиокарда |
|
|
Суправентрикулярные тахикардии с аберрантной вентрикулярной проводимостью |
Зубец Р - типичный для суправентрику- лярного ритма; широкий комплекс QRS обусловлен проведением через частично рефрактерные пути |
Этиологические факторы соответствующих суправентрикулярных ритмов даны выше; фибрилляция предсердий с широким QRS может быть вызвана предвозбуждением (WPW) |
Синусовая тахикардия
Признаки (рис. 1):
- учащение сердечной деятельности до 90-160 ударов в 1 мин;
- равное расстояние между интервалами R-R;
- правильное чередование зубца Р и комплекса QRST;
- зубец Р положительный.
Рис. 1. ЭКГ при обычной частоте сокращений (а), при синусовой тахикардии (б), при синусовой брадикардии (в).
Синусовая брадикардия
Признаки:
- ЧСС менее 59 за 1 мин;
- сохранение правильного синусового ритма.
Синоатриальная блокада
Признаки:
- периодическое выпадение сердечного цикла (зубца Р и комплекса QRST);
- клинически могут быть эпизоды головокружения, чувство «проваливания», дурноты, развиться приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
Атриовентрикулярная блокада
Признаки блокады 1 степени:
- увеличение продолжительности интервала P-Q более 0,20 с.
Признаки блокады II степени:
- выпадение отдельных желудочковых комплексов либо после постепенного удлинения интервала P-Q в предшествующих циклах (Мобитц Г), либо при постоянной ширине интервала P-Q (Мобитц II).
Признаки блокады III степени:
- полное разобщение предсердного (зубец Р) и желудочкового (комплекс QRST) ритмов и снижение числа желудочковых сокращений.
Приступ Морганьи-Адамса-Стокса
Признаки:
- головокружение, потемнение в глазах с последующей потерей сознания;
- судороги;
- больной издает своеобразный храп, дыхание может быть шумным, неритмичным;
- пульс не пальпируется, АД не определяется; может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
- приступ развивается у больного, страдающего одним ил видов аритмии: С-А или А-В блокада, синдром слабости синусового узла, пораженная мерцательная брадиаритмия, желудочковая пароксизмальная тахикардия.
В легких случаях приступ может проявляться внезапным появлением чувства дурноты, резкой слабости, головокружения, помрачнением сознания, обмороком.
Желудочковая экстрасистолия
Признаки (рис. 2):
- преждевременное и внеочередное появление на ЭКГ расширенного и сформированного комплекса QRST;
- перед комплексом QRST отсутствует зубец Р;
- компенсаторная пауза обычно полная.
Наджелудочковая экстрасистолия
Признаки (рис. 2):
- преждевременное внеочередное появление зубца Р и комплекса QRST;
Рис. 2. ЭКГ при экстрасистолии: а - желудочковой; б – наджелудочковой
-наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST (похож на обычные комплексы). В редких случаях может быть измененный (аберантный) желудочковый комплекс;
- компенсаторная постэкстрасистолическая пауза неполная.
Политопная экстрасистолия
Признаки:
- наличие одновременно и желудочковых, и наджелудочковых экстрасистол; или
- наличие одновременно желудочковых экстрасистол из разных источников.
Пароксизм наджелудочковой тахикардии
Признаки (рис. 3):
- внезапное начало и прекращение приступа сердцебиения.
- увеличение ЧСС до 140-220 в 1 мин;
- неизмененные комплексы QRST;
- равное расстояние между зубцами R-R.
Рис. 3. ЭКГ при пароксизмальных нарушениях ритма: а - пароксизм наджелудочковой тахикардии; б - пароксизм желудочковой тахикардии; в - пароксизм мерцательной аритмии; г-пароксизм трепетания предсердий
Пароксизм мерцательной аритмии
Признаки (рис. 3):
- неправильный желудочковый ритм (разное расстояние между зубцами R-R);
- отсутствие зубца Р;
- наличие волн F (f), которые лучше выражены в отведении V1.
Пароксизм трепетания предсердий
Признаки (рис. 3):
- наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в мин) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, которые имеют характерную пилообразную форму. Желудочковым комплексам QRST могут предшествовать 2 (2:1). 3 (3:1). 4 (4:1) и т. д. волны F;
- интервалы R-R обычно равные (правильная форма трепетания предсердий), в более редких случаях различные (неправильная форма трепетания предсердий).
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Признаки (рис. 3):
- внезапное начало и прекращение приступа учащения сердечных сокращений до 140-220 в 1 мин;
- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сегмента S-T к зубцу Т:
- равные интервалы R-R.
Трепетание и фибрилляция желудочков
Признаки (рис. 4):
- клинические признаки соответствуют клинике внезапной смерти;
- на ЭКГ при трепетании желудочков появляются частые, регулярные, одинаковые по форме синусоидальные волны (более 250 в 1 мин); при фибрилляции желудочков - нерегулярные беспорядочные волны разной формы и амплитуды.
5.1. НРС может быть:
а) у здоровых
б) только у больных
в) только при наличие нарушений электролитного обмена
г) только при наличие дистрофии миокарда
а) электролитные нарушения
б) нарушения проводящей системы
в) врожденные нарушения проводимости
г) нарушения толерантности к глюкозе
а) скрыто
б) сопровождаться потерей сознания
в) сопровождаться коллапсом
г) сопровождаться подъемом артериального давления
а) аускультативно
б) эхокардиографически
в) доплеркардиографически
г) электрокардиографически
а) не требовать лечения
б) быть парной и групповой
в) быть опасной для жизни
г) обязательно требует лечения
а) предсердия
б) желудочки
в) ветви пучка Гиса
г) створки митрального клапана
а) бессимптомно
б) сопровождаться коллапсом
в) сопровождаться головокружением
г) подъемом уровня кальция в крови
а) у здоровых
б) у больных ИБС
в) при дистрофии миокарда
г) при полной а-в блокаде
а) новокаинамидом
б) обзиданом
в) этмозином
г) АТФ
а) новокаинамидом
б) анаприлином
в) изоптином
г) лидокаином
8.1. ОСНОВНАЯ:
Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─ 675с.
Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.
Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM
8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.
Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.
Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.
Крулев К.А. О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─ СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.
Лонгмор, Марри Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.
Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.
Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─ 734 с.
Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.
Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.
Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.
Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.
Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.
Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.
Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.
Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с
Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
Руксин В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.
Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.
Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/ Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.
Трухан Д.И. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.
Аверьянова Н.И. Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.
Горяйнов А.А. Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.
Носков С.М. Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 330 с.
Бурдули Н.М. Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.
Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.
Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.
Басиева О.О. Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.
Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев, О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─ 483 с.
Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.
Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с
Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.
Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.