Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ)
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой
д-р мед. наук, профессор
Тетенев Ф.Ф.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент 3 курса ЛФ,
группа №
Б……. Ю… Г……
Преподаватель:
д-р мед. наук, профессор
Агеева Татьяна Сергеевна
Томск – 2013 г.
Общие сведения о больном
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Основные: характеризуют основное заболевание.
Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.
История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi) – Объем – не менее 1 стр
Главные требования в этом разделе:
История жизни
(anamnesis vitae)
- численность семьи;
- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);
- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);
- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);
- употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).
- время начала менструации;
- нарушение менструального цикла;
- если кончились менструации, то когда;
- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;
- менопауза.
Для мужчин:
- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).
8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.
Семейный анамнез
Наследственность (состояние здоровья, возраст, причины смерти дедушки и бабушки по отцовской и материнской линии, об отце, матери, сестрах и братьях, детях и внуках больного. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни ближайших родственников).
Эпидемиологический анамнез
а) пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов и т.д.;
б) контактов с животными, одежды, постельных принадлежностей и др.
Осмотр больного
Кожа
Слизистые оболочки
Пальпация (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые): количество, форма, размер, консистенция, болезненность, размер, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой.
Нервная система
Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
Слух и вестибулярный аппарат.
Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.
Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая.
Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.
Патологические рефлексы.
Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.
Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности.
Дермографизм.
Менингеальные симптомы.
Органы дыхания
Осмотр и пальпация грудной клетки
Форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая и другие).
Симметричность грудной клетки.
Исследование позвоночника.
Над- и подключичные ямки.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток (нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки – крыловидные лопатки).
Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании (равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки).
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля.
Число дыханий в минуту.
Объем грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
Пальпация грудной клетки.
Голосовое дрожание.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.
Топографическая перкуссия:
- высота стояния верхушек легких спереди, сзади (справа, слева),
- определение нижних границ легких;
- подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких
Характеристика основного дыхательного шума.
Характеристика побочных дыхательных шумов.
Бронхофония.
Система кровообращения
Осмотр области сердца.
Пальпация. Свойства верхушечного толчка (локализация, диаметр, сила, положительный, отрицательный):
- пальпация основания сердца;
- толчок правого желудочка;
- эпигастральная пульсация;
- пульсация в области основания сердца.
Перкуссия сердца
Аускультация сердца
Ритм сердца (правильный, неправильный, вид аритмии).
Тоны сердца (характеристика I тона сердца на верхушке, характеристика II тона на основании сердца).
Шумы сердца их характеристика (отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие – «кошачье мурлыкание»)
Исследование сосудов
Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте. Дополнительно видимая пульсация у пожилых пациентов (плечевой, локтевой, височной).
Пальпация лучевых артерий: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма пульсовой волны, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.
Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы (наполнение и напряжение, сравнение их слева и справа).
Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
Осмотр шейных вен (набухание, пульсация).
Венный пульс (положительный или отрицательный).
Артериальное давление (слева и справа).
Система пищеварения
Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка, глотка и миндалины.
Форма живота (ожирение, асцит, метеоризм и др.).
Окружность живота.
Осмотр передней брюшной стенки, расширение подкожных вен.
Состояние пупка.
Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.
Грыживые выпячивания.
Перистальтика (видимая).
Перкуссия живота (наличие асцита).
Поверхностная пальпация живота.
Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.
Кишечник: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).
Аускультация желудка и кишечника (выслушивание перистальтики).
Желудок (осмотр, перкуссия, пальпация).
Гепато-лиенальная система
Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).
Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).
Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).
Мочевыделительная система
Пальпация почек, определение их смещаемости.
Болевые точки по ходу мочеточников.
Симптом поколачивания.
Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).
Эндокринная система
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Последовательность изложения следующая.
Лабораторные исследования
Образец:
Общий анализ крови от …………….
|
Показатели |
Данные анализа |
Нормальные значения |
|
Гемоглобин (г/л) |
139 |
121-138 |
|
Эритроциты (1012/л) |
4,24 |
3,9-4,5 |
|
Цветовой показатель |
0,98 |
0,86-1,05 |
|
Гематокрит (%) |
40 |
36-42 |
|
СОЭ (мм/ч) |
21 |
2-15 |
|
Лейкоциты (109/л) |
8,7 |
4-9 |
|
Нейтрофилы (%): палочкоядерные сегментоядерные |
4 43 |
2-5 43-65 |
|
Эозинофилы (%) |
6 |
1-5 |
|
Базофилы (%) |
- |
0-1 |
|
Лимфоциты (%) |
38 |
27-45 |
|
Моноциты (%) |
9 |
4-9 |
Общий анализ мочи от ……….
|
Показатели |
Дата |
Нормальные значения |
|
|
31.10 |
8.11 |
||
|
Цвет |
желтый |
желтый |
желтый |
|
Удельный вес |
1006 |
1015 |
1018 и больше |
|
Прозрачность |
прозрачная |
прозрачная |
прозрачная |
|
рН |
5,0 |
5,0 |
5,0-7,0 |
|
Эпителий, в поле зрения |
0,1 |
единичный |
единичный в поле зрения |
|
Лейкоциты, в поле зрения |
1-2 |
1-2 |
0-5 |
Биохимический анализ крови от ……….
|
Показатели |
Дата |
Нормальные значения |
|
|
28.10 |
31.10 |
||
|
Глюкоза, ммоль/л |
6,3 |
5,2 |
3,3-5,7 |
|
Билирубин общий/прямой, ммоль/л |
гемолиз |
20,1/4,1 |
8,5-20,5/до 4 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
132,2 |
53-97 |
|
|
Мочевина, ммоль/л |
11,6 |
2,5-8,3 |
|
|
КФК-МВ, МЕ/л |
26 |
0-12 |
|
|
ТАГ, моль/л |
1,39 |
0,45-1,86 |
|
|
Холестерин, ммоль/л |
5,2 |
до 5,2 |
|
|
Амилаза,мг/сек*л |
9,5 |
3,3-8,9 |
|
|
Альбумин, г/л |
43,5 |
36-50 |
|
|
Общий белок, г/л |
74,4 |
65-85 |
|
|
АСТ, ммоль/л*ч |
0,20 |
до 0,45 |
|
|
АЛТ, ммоль/л*ч |
0,27 |
до 0,68 |
|
|
К, ммоль/л |
4,80 |
3,5-5,3 |
Инструментальные исследования
После каждого исследования – заключение, где отражается какие изменения были обнаружены.
Консультации специалистов
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:
1. Группировка выделенных симптомов в синдромы
При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:
Симптомы, выявленные при объективном исследовании:
Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:
Таким образом, можно выделить следующие синдромы:
ПЕРЕЧИСЛИТЬ ВСЕ СИНДРОМЫ СТОЛБИКОМ
1) Синдром уплотнения в легком (сложный объективно-параклинический):
Объективно:
Параклинически:
Патогенез синдрома:
2) Общевоспалительный синдром (сложный субъективно-объективно-параклинический):
Субъективно:
Объективно:
Параклинически:
Патогенез синдрома:
На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения в легком, он является ведущим.
Нарисовать схему и описать ее.
Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.
В соответствие с современной классификацией заболевании сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
Основной диагноз: обосновать каждое положение!
Сопутствующие заболевания: обосновать каждое положение!
Обоснование лечения
В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.
В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии.
Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.
Дневник
Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.
Каждую запись в дневнике – подписывает куратор.
Прогноз
Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).
Рекомендации
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Необходимо правильное указание источников (автор, год, издание, страницы) – не менее 5 источников.
Дата и подпись куратора (полностью)
Преподаватель кафедры _______________________ должность, ФИО