|
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Общество кардиологов
Отчеты
Показатели
Специалисты
Стандарты
Учреждения
ИНФОРМАЦИЯ
Библиотека
Диагностика
Кардиоцентр
Новости
Ссылки
Фотографии
НАУКА
Аспирантура
Направление
Исследования
Школа
ОБРАЗОВАНИЕ
Дискуссия
Клинические случаи
Конференции
Лекции
Последипломное
Рекомендации
Справочник
О сайте
|
|
"Не будь первым, кто испытывает новое,
и последним, кто отстаивает старое"
|
Определение
|
|
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей ... ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (GINA, 2011).
|
|
Клиника
|
- Эпизоды одышки, кашля, свистящего дыхания, чувство стеснения в груди.
- Ночью, рано утром.
- Провокация аллергенами, триггерными факторами.
- Эффект бета2-агонистов, теофиллина.
- Свистящие хрипы аускультативно.
|
|
Триггеры
|
- Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
- Средовые аллергены: пыльца растения.
- Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
- Курение табака.
- Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
- Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.
|
|
|
|
Календарь цветения растений
|
|
Растение
|
Апрель
|
Май
|
Июнь
|
Июль
|
Август
|
Сентябрь
|
|
Ольха
|
+++
|
+++
|
+++
|
|
|
|
|
Береза
|
+++
|
+++
|
+++
|
|
|
|
|
Одуванчик
|
|
+++
|
+++
|
|
|
|
|
Луговые травы
|
|
|
+++
|
+++
|
|
|
|
Полынь
|
|
|
|
+++
|
+++
|
+++
|
|
Лебеда
|
|
|
|
+++
|
+++
|
+++
|
|
|
Диагностика лабораторная
|
- Спирография.
- Рентгенография грудной клетки.
- Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
|
|
Спирография
|
- ОФВ1 (FEV1)<80%.
- ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.
- Суточная вариативность ПСВ (PEF) >20%.
- Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >15% после 200 мкг сальбутамола.
|
|
Спирография
|
|
|
|
Классификация бронхиальной астмы
|
|
Этиология
|
Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная.
|
|
Уровень контроля
|
Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.
|
|
Обострение
|
Легкое, средней тяжести, тяжелоe.
|
|
|
Критерии контроля астмы (GINA, 2011)
|
|
Признак
|
Контролируемая
|
Частично
контролируемая
|
Неконтролируемая
|
|
Дневные симптомы
|
<=2 дней в неделю
|
>2 дней в неделю
|
>=3 признаков частично
контролируемой астмы
|
|
Симптомы ночью и при пробуждении
|
Нет
|
Любые
|
|
Ограничение активности
|
Нет
|
Любое
|
|
Необходимость в ингаляционных бронходилататорах
|
<=2 раз в неделю
|
>2 раз в неделю
|
|
PEF или FEV1
|
>80%
|
<80%*
|
|
План лечения
|
контроль 1-6 мес
|
> на 1 ступень
|
> на 1-2 ступени,
курс пероральных КС
|
*-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КС-кортикостероиды.
|
|
Формулировка диагноза
|
|
Диагноз
|
МКБ
|
|
Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обострение
Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит.
|
J45.0
|
|
Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение.
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.
|
J46
|
|
Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия.
|
J45.1
|
|
|
Поддерживающее лечение
|
- Устранение аллергенов, триггеров.
- Регулярные физические нагрузки.
- Противовоспалительные препараты: кортикостероиды ингаляционные (ИКС) или пероральные, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст), иммуномодуляторы (анти-IgE, омализумаб).
- Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол, формотерол).
|
|
Снижение аллергической нагрузки, связанной с клещами
|
|
Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225-36.
|
|
Ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2011)
|
|
1 ступень
|
Бета2-агонисты по необходимости.
|
|
2 ступень
|
ИКС низкие дозы (будесонид 200-400 мкг) или
модификаторы лейкотриенов.
|
|
3 ступень
|
ИКС низкие дозы + пролонгированные бета2-агонисты* или
ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400-1600 мкг) или
ИКС низкие дозы + модификаторы лейкотриенов или
ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин.
|
|
4 ступень
|
ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные бета2-агонисты
+/- модификаторы лейкотриенов,
+/- пролонгированный теофиллин.
|
|
5 ступень
|
Пероральные КС.
Анти-IgE препараты.
|
* - могут быть эффективны пролонгированные холинолитики (Peters SP, et al, 2010).
|
|
Опасность монотерапии бета-агонистами
|
|
Исследование SMART. Nelson HS, et al. Chest 2006;129:15-26.
|
|
Препараты для контроля астмы (EPR-3, 2007; GINA, 2011)
|
|
Препарат
|
Торговое название
|
Устройство
|
Суточная доза
|
|
Пролонгированные бета2-агонисты
|
|
Сальметерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)
|
Серевент
|
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"
|
50 мкг 2 раза
|
|
Формотерол
(порошковый [DPI] ингалятор)
|
Оксис, форадил
|
капсулы, "Аэролайзер" для форадила, "Турбохайлер" для оксиса
|
12 мкг 2 раза
|
|
Формотерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)
|
Атимос
|
дозируемый ингалятор, спейсер универсальный "OptiChamber Advantag"
|
12 мкг 2 раза
|
|
Ингаляционные кортикостероиды
|
|
Беклометазон
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)
|
Беклазон, бекотид
|
дозируемый ингалятор, "Легкое дыхание" для беклазона эко,
спейсер "Волюматик" для бекотида
|
низкая 80–240 мкг, средняя 240–480 мкг, высокая >480 мкг
|
|
Будесонид
(порошковый [DPI] ингалятор)
|
Бенакорт, пульмикорт
|
ингалятор "Циклохайлер" для бенакорта,
"Турбохайлер" для пульмикорта
|
низкая 200–400 мкг, средняя 400–800 мкг, высокая >800 мкг
|
|
Флутиказон
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)
|
Фликсотид
|
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"
|
низкая 88–264 мкг, средняя 264–440 мкг, высокая >440 мкг
|
|
Флутиказон
(порошковый [DPI] ингалятор)
|
Фликсотид
|
ингалятор "Дискхайлер"
|
низкая 100–250 мкг, средняя 250–500 мкг, высокая >500 мкг
|
|
Комбинированные препараты
|
|
Флутиказон/сальметерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)
|
Серетид
|
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"
|
50-250/25 мкг 2 раза
|
|
Флутиказон/сальметерол
(порошковый [DPI] ингалятор)
|
Серетид мультидиск
|
ингалятор "Мультидиск"
|
100-500/50 мкг 2 раза
|
|
Будесонид/формотерол
(порошковый [DPI] ингалятор)
|
Симбикорт турбухайлер, форадил комби
|
ингалятор "Турбохайлер" для симбикорта, "Аэролайзер" для форадила комби
|
80-160-320-400/4,5-9-12 мкг 2 раза
|
|
Модификаторы лейкотриенов
|
|
Монтелукаст
|
Сингуляр
|
|
10 мг 1 раз вечером
|
|
Зафирлукаст
|
Аколат
|
|
20 мг 2 раза
|
|
|
Критерии тяжести обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011)
|
|
Признак
|
Легкое
|
Умеренное
|
Тяжелое
|
Угроза остановки дыхания
|
|
Одышка
|
Ходьба
|
Разговор
|
В покое
|
|
|
Разговор
|
Предложения
|
Фразы
|
Слова
|
|
|
Свистящее дыхание
|
Умеренное, обычно на выдохе
|
Громкое
|
Громкое
|
Отсутствие свистов
|
|
Положение
|
Могут лежать
|
Предпочитают сидеть
|
Ортопноэ
|
|
|
ЧСС
|
<100
|
100-120
|
>120
|
Брадикардия
|
|
ЧДД
|
>20
|
>20
|
>30
|
|
|
PEF
|
>80%
|
60-80%
|
<60% (<100 мл/мин)
|
|
|
SpO2
|
>95%
|
91-95%
|
<90%
|
|
|
|
Средства доставки препарата
|
|
|
|
|
|
Активируемый дыханием ингалятор
|
Порошковый ингалятор "Турбохайлер"
для пульмикорта, оксиса, симбикорта
|
Порошковый ингалятор "Дискхайлер"
для вентодиска, бекодиска, фликсотида
|
|
|
Лечение обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011)
|
- Сальбутамол через небулайзер: 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно. Можно через дозированный ингалятор 4-8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч, 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости.
- Ипратропиума бромид через небулайзер: 0,5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости. Можно через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
- Кортикостероиды системные (40-80 мг/сут преднизолона однократно) в течение 7 дней.
- Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) - эффект близок к системным препаратам.
- Кислород.
- В случае рефрактерности - магнезия внутривенно (2 г за 20 мин), ИВЛ.
|
Обновлено: 08.01.12. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2012.
|
|
