Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
46
ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
Завгородній Сергій Миколайович
УДК: 616.61.- 008.64 –.12 ––
ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТЕРМІНАЛЬНОЇ СТАДІЇ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
14.01.03 –Хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
ЗАПОРІЖЖЯ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Никоненко
Олександр Семенович, Запорізький державний
медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії, Запорізька медична
академія післядипломної освіти, ректор
Офіційні опоненти: Чл.-кор. АМН та НАН України. доктор медичних наук,
професор Саєнко Валерій Феодосійович,
Інститут хірургії та трансплантології АМН України,
директор
Доктор медичних наук, професор Кулачек Федір
Григорович, Чернівецька державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри загальної
та госпітальної хірургії
Доктор медичних наук, професор Клименко
Володимир Микитович, Запорізький державний
медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри факультетської та оперативної хірургії
і топографічної анатомії
Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України, м. Донецьк
Захист відбудеться “”жовтня 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 в Запорізькій державній медичній академії післядипломної освіти за адресою м. Запоріжжя, бульв. Вінтера 20.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти за адресою м. Запоріжжя, бульв. Вінтера 20.
Автореферат розісланий “”вересня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук., доцент Гребенніков С.Є.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми: Трансплантація нирки на сьогоднішній день є найбільш адекватним методом хірургічного лікування хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН) тому, що найкращим чином відновлює якість життя пацієнтів, забезпечує їх повну медичну та соціальну реабілітацію (Денісов В.К. із співавт., 2000; Кім І.Г. із співавт., 1999; Перлін В.Д. із співавт.;1998, Шумаков В.І., 1995; Madsen M., 2000; Moss A., 2000). Численні наукові дослідження, направлені на розробку та удосконалення хірургічної техніки (Reber P.U. et al., 2000), рішення імунологічних конфліктів (Горбунов В.В. з співавт., 1998; Ілжанов М.І. із співавт., 1998; Поташов Л.В. із співавт, 1998; Gaston R.S., 2001), профілактику різних ускладнень та їх адекватну корекцію (Арутюнян С.М. із співавт., 1998, Кабаков Ф.Б. із співавт,1998, Репко Д.Д., 2000), дозволили покращити безпосередні та віддалені результати алотрансплантації нирки (АТН) та подовжити строки фукціонування ниркових алотрансплантатів (НАТ).
Однак, в цій проблемі все ще залишається багато суперечливих та недостатньо вивчених моментів. Так, аналіз актуарних кривих, проведений Fernandes A.T. et al. (1996), Mora D.M. et al. (1989), показує, що протягом перших 5 років після трансплантації нирки 35-40% реципієнтів втрачають трансплантати, причому найбільша кількість трансплантатів, що втратили свою життєздатність, випадає саме на перший рік після операції.
На результати трансплантації нирки та строки функціонування ниркового алотрансплантату, як правило, впливає комплекс факторів, таких як адекватна дотрансплантаційна підготовка реципієнта, якість донорського матеріалу, сумісність пари донор-реципієнт, техніка виконання операції, досконала імуносупресивна терапія та профілактика різних післяопераційних ускладнень (Мойсюк Я.Г., 1992; Арутюнян С.М. із співавт., 1998; Білорусов О.С., 1998; Денісов В.К. із співавт., 2000; Campistol J.M.et al., 2001; Chisholm M.A. et al., 2001).
Підготовка хворого до АТН включає в себе не тільки якісний адекватний гемодіаліз, але й ретельну санацію вогнищ хронічної інфекції. Найчастіше такими є власні нирки реципієнта. Однак в літературі все ще дискутується питання щодо доцільності виконання білатеральної нефректомії на дотрансплататційному етапі (Білорусов О.С. з співавт., 1985, 1998; Полозов А.Б., Росоловський А.Н.,1998; Burgos F.J. et al.. 1994).
Не менш важливою на дотрансплантаційному етапі є і корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну. У хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, порушення фосфорно-кальцієвого обміну (ФКО) з розвитком вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ) за важкістю ускладнень виходить на один рівень з такими проявами ХНН як анемія та артеріальна гіпертензія. Розвиток ВГПТ перешкоджає фізичній, психологічній та соціальній адаптації хворих в суспільстві не тільки під час лікування програмним гемодіалізом, а і в подальшому, після трансплантації нирки (Волгіна Л.Я., 2000; Шумаков В.І. із співавт., 1992; Goldsmith et al., 2001).
Ще одним ускладненням ХНН є уремічна тампонада серця. Розвиток цього ускладнення завжди вважався прогностично несприятливим, а хворі з уремічним перикардитом, як правило, не включалися в лист очікування на трансплантацію нирки. В зв`язку з цим доцільно вивчення можливостей хірургічної корекції цього ускладнення на етапі підготовки до АТН (Шумаков В.І. з співавт., 1978, Філіпцев П.Я., 1990).
Не втрачає своєї актуальності проблема профілактики та адекватної корекції різних хірургічних та урологічних ускладнень, які зустрічаються в 16% випадків АТН. За даними ведучих зарубіжних трансплантаційних центрів частота хірургічних ускладнень після трансплантації нирки хоча і має тенденцію до зниження, однак в деяких випадках призводить до втрати трансплантату, а іноді і до смерті хворого (Білорусов О.С. з співавт., 1998; Ільїнський І.Б., Розенталь Р.Л., 1990; Перлін Д.В., 1998; Філіпцев П.Я., 1994; Csansio G et al., 2000; Lapointe S.P. et al., 2001).
В літературі все ще немає єдиної думки щодо найбільш раціональних шляхів рішення всіх цих проблем, не створена цілісна хірургічна програма алотрансплантації нирки, а думки різних авторів відносно того чи іншого питання досить суперечливі. Особливо це стосується тактики хірурга при лікуванні порушень фосфорно-кальцієвого обміну, рішення питання щодо білатеральної нефректомії у пацієнтів з полікістозною хворобою, хронічним пієлонефритом, вазоренальною гіпертензією, щодо хірургічної корекції уремічної тампонади серця на дотрансплатаційному етапі, а також не визначена остаточно хірургічна тактика при спонтанних розривах НАТ та інших хірургічних чи урологічних ускладненнях в післятрансплантаційному періоді, що й визначило актуальність проведення даного дослідження.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні вченої ради Запорізького державного медичного університету (протокол засідання № 10 від 19 травня 1998 року) та пов`язана з комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії: „Малоінвазивні методи лікування захворювань грудної та черевної порожнини”(№ держреєстрації 0100U002398).
Мета дослідження. Підвищення ефективності хірургічного лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності шляхом розробки комплексної, науково обгрунтованої програми алотрансплантації нирки, направленої на поліпшення якості життя хворого та подовження строків функціонування ниркового трансплантату.
Для досягнення поставленної мети необхідно було вирішити наступні завдання:1. Вивчити особливості трансплантації нирки та перебіг післятранс-плантаційного періоду у хворих з полікістозною хворобою, хронічним пієлонефритом та вазоренальною гіпертензією та розробити показання до виконання нефректомії на дотрансплантаційному етапі у даної категорії хворих.
2. Визначити ступінь порушень фосфорно-кальцієвого обміну та клінічні прояви вторинного гіперпаратиреозу у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом.
. Вивчити динаміку фосфорно-кальцієвого обміну та клінічних проявів гіперпаратиреозу після субтотальної паратиреоідектомії та на основі одержаних даних визначити показання до хірургічного лікування гіперпаратиреозу.
. Вивчити частоту та причини розвитку уремічного перикардиту у пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом, та розробити оптимальну хірургічну тактику ведення хворих при розвитку тампонади серця для підготовки до алотрансплантації нирки,
10. Вивчити причини трансплантатнефректомії протягом першого та 5-ти років після трансплантації нирки.
11. Розробити комплексну хірургічну програму алотрансплантації нирки та дати її клінічну оцінку.
Об`єкт дослідження. Хворі на термінальну стадію хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом, та пацієнти, яким була виконана алотрансплантація нирки.
Предмет дослідження. Хронічна ниркова недостатність та її ускладнення, порушення фосфорно-кальцієвого обміну, трансплантація нирки, хірургічні ускладнення після трансплантації нирки.
Методидослідження. Клініко-біохімічні, радіоімунологічні, імунологічні, рентгенологічні, ультразвукові, ангіографічні, цитологічні, морфологічні.
Вперше одержані дані про те, що незалежно від строків лікування хронічним гемодіалізом, перебіг ХНН супроводжується порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, які в 4,7% випадків не піддаються медикаментозній корекції та потребують хірургічного лікування. Визначено також, що найбільш інформативними в діагностиці вторинного гіперпаратиреозу є показники іонізованого кальцію (підвищення до 1,35 ммоль/л), лужної фосфатази (підвищення в 2-3 рази) та рівня інтактного паратгормону (підвищення > 300 пк/мл). Встановлено, що субтотальна паратиреоідектомія на дотрансплатаційному етапі покращує результати алотрансплантації нирки, сприяє подовженню строків функціонування трансплантату і соціальній реабілітації хворих, тому що призводить до поступової регресії клінічних і рентгенологічних симптомів гіперпаратиреозу.
Вперше показана можливість хірургічної підготовки хворих з ХНН, що ускладнилася уремічною тампонадою серця, до трансплантації нирки шляхом виконання перикардектомії з реверсією перикардіального лоскута, яка дозволяє не тільки зберегти життя хворому, але і підготувати його до трансплантації нирки. Вперше обгрунтована можливість виконання даної операції у хворих з ХНН, що лікуються хронічним гемодіалізом, за допомогою відеолапароскопічної техніки та розроблена торакоскопічна методика фенестрації перикарду у даної категорії хворих.
Вперше встановлено, що при спонтанному розриві алотрансплантату видалення його показане лише за наявності тромбозу вени трансплантату та при гострому відторгненні III ст. в сполученні з гострим канальцевим некрозом. В інших випадках спонтанного розриву НАТ хірургічна тактика повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, зменшення напруги тканин трансплантату (декапсуляція чи хрестоподібна капсулотомія) та проведення інтраопераційного протикризового та протиішемічного захисту трансплантату. Показано також, що при розвитку урологічних ускладнень, таких як сечовий затік, найбільш ефективним методом відновлення пасажу сечі є реуретероцистостомія на сечоводному стенті та пієлоуретеростомія, а при неможливості анатомічного відновлення сечовиводних шляхів з метою збереження трансплантату доцільне накладання постійної нефростоми.
На основі даних проведених досліджень вперше розроблена комплексна хірургічна програма алотрансплантації нирки, що включає дотрансплантаційну підготовку, саме трансплантацію та ведення післятрансплатаційного періоду у хворих з термінальною стадією ХНН. Доведена її висока ефективність.
Розроблені показання до хірургічної корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну дозволяють зменшити частоту розвитку третинного гіперпаратиреозу у хворих, яким виконана алотрансплантація нирки, що сприяє покращенню медичної та соціальної реабілітації даної категорії хворих.
Запропоновані методики профілактики та хірургічної корекції різних ускладнень після трансплантації нирки дозволяють підвищити ефективність АТН в лікуванні термінальної стадії ХНН та подовжити строки функціонування ниркових трансплантатів.
Впровадження в практику охорони здоров`я розроблених в дисертаційній роботі положень, підвищіло ефективність алотрансплантації нирки, сприяло зменшенню кількості трансплантатнефректомій та подовженню строків функціонування ниркових трансплантатів, що в цілому сприяло поліпшенню якості життя та соціальної реабілітації даної категорії хворих.
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику відділень трансплантації Запорізької обласної клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної лікарні, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова, Інституту хірургії та трансплантології АМН України (м.Київ).
Клінічна оцінка запропонованих методів та основні висновки дисертації зроблені автором самостійно. В опублікованих в співавторстві наукових роботах особистий внесок дисертанта складає більше 75%. Основні ідеї та положення дисертації розроблені автором самостійно.
Публікацїі результатів досліджень. Результати дисертації опубліковані в 34 наукових статтях, з них: 21 –в наукових фахових виданнях, 10 –в збірниках наукових праць, 3 –в матеріалах конференцій та з’їздів.
Обсяг та структура роботи. Дисертацію викладено на 322 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 7 розділів власних досліджень, висновків та списку літератури. Робота ілюстрована 56 таблицями та 32 малюнками. Список літературних джерел містить 497 найменувань, з них 138 вітчизняних та 359 зарубіжних авторів, і розміщується на 50 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів дослідження, хірургічного лікування та динамічного спостереження за 324 хворими (190 чоловіків та 134 жінки) з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності. З них 244 пацієнтам (75,31%) виконано 270 послідовних алотрансплантацій нирки (в тому числі у 21 хворого (8,61%) після планових оперативних втручань). У 24 пацієнтів пересадка нирки виконана двічі, у однієї - тричі. Серед хворих, яким була виконана АТН, чоловіків було 154 (63,11%), жінок –(36,89%).
З метою медичної та соціальної реабілітації на етапі підготовки до АТН 71 хворому (з них 21 пацієнту в подальшому була виконана трансплантація нирки) виконано 92 різних планових операцій. У 2 хворих виконано 3 оперативних втручання, у 17 –два, у 52 –одне. Найчастіше це були нефректомія (29 пацієнтів, 40,8%), паратиреоідектомія при вторинному гіперпаратиреозі (23 пацієнти, 32,4%) та перикардектомія у пацієнтів з уремічною тампонадою серця (6 хворих, 8,5%).
Найчастішою причиною ХНН у хворих був хронічний гломерулонефрит (230 хворих, 71%), хронічний пієлонефрит (33 пацієнти, 10,2 %) та вазоренальна гіпертензія (8 хворих, 2,5%). Аномалія розвитку сечовивідної системи та сечокам`яна хвороба були причиною ХНН лише у 6 (1,9%) та 3 (0,9%) пацієнтів відповідно.
Всім хворим проводилося ретельне клінічне та лабораторне обстеження. Функцію нирок оцінювали на основі комплексного визначення протеїнурії, еритроцитурії, лейкоцитурії та додаткових методів дослідження. Вміст креатиніну в крові визначали за Рорреr, сечовину –діацетилмоноксидним методом, клубочкову фільтрацію - за кліренсом ендогенного креатиніну, кальцій в сироватці крові - за кольоровою реакцією з орто-крезолфталеїнкомплексоном, фосфор –по відновленню фосфорно-молібденової кислоти, лужну фосфатазу –по П-нітрофенілфосфату.
Радіоімунологічне визначення інтактного паратгормону проводили на г-лічильнику „RACK-GAMMA” (Швеція) з використанням стандартного реокиту PTH II (Immuno Nuclear Corporation, США). Всього дослідження проведено у 80 пацієнтів.
У всіх реципієнтів НАТ вивчали HLA –фенотип, проводили перехресну (cross-match) пробу між сироваткою реципієнта та лімфоцитами донора в присутності комплементу, а в післятрансплантаційному періоді проводили контроль концентрації циклоспорину А в крові на апараті TDX/FLX (ABBOT) виробництва США та ультразвукове дослідження нирок на апараті Sonoline SL –(Simens) з використанням відеопроцесора Mitsubishi.
Ангіографічні дослідження виконували на апараті ArcoGEM фірми “General Electric” та Philips BW - 29. У всіх хворих визначались неінвазивний тиск, ЧСС, проводилась безперервна пульсоксіметрія та ЕКГ на апаратах фірми “Datex” (Фінляндія) та Cardiocap CH-S (Фінляндія).
Дослідження центральної гемодинаміки та ехо-кардіоскопію серця проводили на апараті –Ultrasound scanner, модель 628 А (Харків). Рентгенологічні дослідження –на апараті TuR-D800-1 (Німеччина).
Для вивчення функції трансплантату використовували тонкогольну аспіраційну та пункційну біопсію. Для інтерпритації морфологічних даних користувалися класифікацією Banff (1992).
Статистичну обробку одержаних результатів проводили з формуванням бази даних на основі пакету програм Microsoft Works та Excel при використанні критеріїв Ст`юдента.
Результати власних досліджень.
Хірургічна тактика на етапі підготовки хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності до алотрансплантації нирки. Проведено аналіз результатів клінічних спостережень у 51 хворого (28 чоловіків та 23 жінки в віці від 23 до 57 років), у яких причиною ХНН були полікістоз нирок, пієлонефрит та вазоренальна гіпертензія. Дані хворі були розділені на дві групи. Першу (контрольну) склали 25 (49%) пацієнтів, яким трансплантацію нирки виконували без попередньої нефректомії або нефректомію проводили одночасно з АТН. До другої (основної) групи були віднесені 26 пацієнтів (51%) зі згаданою вище патологією, яким нефректомію виконували на етапі підготовки до майбутньої алотрансплантації
В контрольній групі у 4 хворих з полікістозом та у 3 пацієнтів з хронічним пієлонефритом водночас із трансплантацією нирки виконувалась нефректомія. При цьому відзначено подовження часу операції до 4 –годин та збільшення крововтрати до 1 - 1,2 літрів.
У більшості реципієнтів контрольної групи в ранньому післятрансплантаційному періоді відзначалася недостатня функція трансплантату, причому анурія спостерігалася у всіх хворих, де одночасно з АТН виконувалося видалення власних нирок. Розвиток тих чи інших ускладнень, серед яких переважали гнійно-септичні, в цій групі відзначено в 58,3% випадків при полікістозі та в 75% при хронічному пієлонефриті. Річна виживаємість алотрансплантатів при такій тактиці склала 41,7% при полікістозі та 54,5% при ХНН, що зумовлена хронічним пієлонефритом.
В основній групі (21 пацієнт) виконувалася попередня нефректомія у 8 хворих (38,09%) - однобічна, у 13 (61,91%) –поетапна білатеральна). При білатеральній нефректомії інтервал між операціями складав 5,5 + 1,5 місяці. Тривалість АТН у даних пацієнтів склала 1,5 –години, а крововтрата не перевищувала 300 –мл. У всіх випадках відзначалася негайна функція трансплантату. Шлаки крові нормалізувалися на 10 -12 день після трансплантації. Всі пацієнти були живі, не зареєстровано жодного випадку гнійно-септичних ускладнень. Річна виживаємість трансплантату в основній групі склала 100% як при полікістозі, так і при пієлонефриті (проти 41,7% та 54,5% відповідно в групі хворих без попередньої нефректомії).
Окрему групу серед пацієнтів, що потребували АТН, склали ті, у яких термінальна стадія ХНН розвинулась на фоні вазоренальної гіпертензії. Вазоренальна гіпертензія була зареєстрована у 7 (13,73%) із згаданих вище пацієнтів. В зв’язку з неможливістю контролювати артеріальний тиск діалізною і медикаментозною терапією 6 хворим (85,7%) з метою передтрансплантаційної підготовки була виконана нефректомія (в 4 випадках однобічна, в 2 –білатеральна). В післяопераційному періоді артеріальний тиск значно знизився та коливався в межах 148 + 7,2/ 96 + 5,4 мм.рт.ст. Двом хворим в подальшому була виконана АТН. Перебіг операції та післяопераційного періоду був задовільним, відмічена добра функція трансплантату.
Таким чином, одержані дані показали перевагу виконання нефректомії на дотрансплантаційному етапі у хворих з полікістозною хворобою та хронічним пієлонефритом, а також при ХНН на фоні вазоренальної гіпертензії при неконтрольованих цифрах артеріального тиску.
Порушення фосфорно-кальцієвого обміну розвиваються на всіх стадіях хронічної ниркової недостатності, однак свого піка досягають у пацієнтів з термінальною стадією, що лікуються програмним гемодіалізом.
Нами проведено вивчення фосфорно-кальцієвого обміну у 63 хворих ХНН, що знаходилися в листі очікування на трансплантацію нирки та 17 здорових добровільців того ж віку. Проведені дослідження показали, що у пацієнтів без клінічних ознак гіперпаратиреозу при наявності ХНН та лікуванні хронічним гемодіалізом має місце відхилення основних біохімічних показників, що характеризують фосфорно-кальцієвий обмін. Так, вміст іонізованого кальцію в сироватці крові у даних пацієнтів на 22% нижче середньостатистичних величин, хоча показники загального кальцію зменшуються лише на 13%, що не є достовірним. В той же час має місце значне підвищення показників фосфору в крові (на 68,8%), лужної фосфатази (на 68%) та інтактного паратгормону (на 93,7%). Відсутність клініко-рентгенологічних проявів ВГПТ дозволило розглядати одержані біохімічні показники як субнормальні для хворих з термінальною стадією ХНН, які лікуються хронічним гемодіалізом.
В подальшому була вивчена залежність клініко-біохімічних показників у хворих з вираженою симптоматикою ВГПТ від строків лікування хронічним гемодіалізом. Встановлено, що клінічні прояви вторинного гіперпаратиреозу не залежать від строків лікування хронічним гемодіалізом і зустрічаються у хворих, що одержують ГД протягом року в 21,2% випадків, від 1 до 2 років –в 27,3% випадків, від 2 до 3 років –в 37,3% випадків і в строки більше 3 років –у 24,2% пацієнтів (р - в усіх випадках >0,05).
Аналіз частоти клінічних проявів гіперпаратиреозу, проведений у 33 пацієнтів з явною симптоматикою захворювання, показав, що найчастішими симптомами є болі в кістках та суглобах та рентгенологічні прояви прогресуючого остеопорозу (у всіх 33 пацієнтів), шкірний свербіж (78,8%), рентгенологічні прояви субпериостальної резорбції фаланг пальців рук (87,9%) та м`язова слабкість (60,6%) пацієнтів. Рідше зустрічаються психоневрологічні розлади (39,4%). Всі вищезгадані симптоми не залежать від строків лікування хронічним гемодіалізом. В більш пізні строки, починаючи з 2-го року лікування ГД, виявляються кальцифікація судин (18%), параартикулярна кальцифікація (18%), асептичний некроз голівки стегнової кістки (24,2%) та патологічні переломи кісток (15,5%).
Аналіз біохімічних показників у пацієнтів з ВГПТ показав, що, незалежно від строків гемодіалізу, вміст іонізованого кальцію в сироватці крові значно збільшується (1,41 + 0,07 ммоль/л), в той час як у хворих, що лікуються гемодіалізом і не мають симптомів ВГПТ, навпаки, має місце зниження цього показника (0,97 + 0,08 ммоль/л), що може бути використано для ранньої діагностики гіперпаратиреозу.
Найбільш значні зміни при розвитку гіперпаратиреозу відбуваються в показниках вмісту в сироватці крові лужної фосфатази (ЛФ). Її вміст значно підвищується в групі хворих з клінікою гіперпаратиреозу, причому приріст цього показника залежить від строків діалізу. Так, вміст ЛФ у пацієнтів, що лікуються ГД протягом року складав 4069 291 нм/сек/л, від 1 до 2 років - 5481 376 нм/сек/л; від 2 до 3 років – 263 нм/сек/л і більше 3 років – 224 нм/сек/л (Р<0,01). Виявлені зміни свідчать про те, що вміст лужної фосфатази в сироватці крові у хворих ХНН залежить від строків лікування ГД. При розвитку ВГПТ її рівень збільшується в 2 і більше рази.
Так само, як і ЛФ, у хворих контрольної групи підвищується рівень інтактного паратгормону (174,37 53,27 пг/мл). При появі клінічних симптомів гіперпаратиреозу рівень інтактного паратгормону збільшується до 302,02 - 317,75 пг/мл при лікуванні ГД від 1 до 2 років та до 382,13 - 379,95 пг/мл при лікуванні від 2 до 3 та більше 3 років (p<0,01). Одержані результати дозволяють зробити висновок про те, що підвищення вмісту інтактного паратгормону в крові хворих на ХНН до 300 пг/мл і вище супроводжується розвитком клінічних ознак гіперпаратиреозу.
У 23 хворих з явною симптоматикою ВГПТ, прояви якої не вдавалося зменшити медикаментозно, була виконана субтотальна паратиреоідектомія (СПТЕ). Операція у 14 пацієнтів (60,9%) виконувалася під місцевою анестезією, у 9 хворих (39,1%) –під загальним наркозом. В 5 випадках (21,7%) під час операції в обох частках щитоподібної залози виявлені візуальні зміни тканини щитоподібної залози, що потребувало виконання її симультантної субтотальної резекції. У однієї пацієнтки (4,3%) через 8 місяців після СПТЕ виконано повторне оперативне втручання через рецидив ВГПТ. У всіх хворих операція та післяопераційний період протікали без ускладнень. В жодному випадку не відзначено розвитку гіпопаратиреозу.
Аналіз динаміки біохімічних показників після СПТЕ показав, що має місце достовірне зниження рівня іонізованого кальцію вже через місяць після операції (з 1,38 + 0,005 до 1,2 + 0,03 ммоль/л, Р < 0,02), яке зберігається і через 6 місяців після операції. Достовірне зниження рівня ЛФ також відзначено вже наприкінці першого місяця після операції (до 3227 256 нм/сек/л), а наприкінці 6 місяця її значення досягають майже нормальних показників (2973 142 нм/сек/л). Аналогічні зміни відбуваються і з рівнем інтактного паратгормону, концентрація якого в сироватці крові достовірно знижується з 302,02 53,69 до 27,928,58 пг/мл (р < 0,01) через 6 місяців після операції.
Паралельно з нормалізацією біохімічних показників та рівнем парат-
гормону після СПТЕ відзначена і регресія основних клінічних симптомів захворювання. Вже наприкінці першого місяця після операції у всіх хворих зникав такий постійний симптом, як шкірний свербіж. Болі в кістках та суглобах наприкінці першого місяця після операції не визначалися у 34,8% пацієнтів, через 3 місяці –у 73,9%, а через пів-року –у 82,6% хворих. Наприкінці 6 місяця повністю зникала слабкість у м`язах в 90% випадків, а психоневрологічні розлади швидко регресують у всіх хворих протягом місяця після СПТЕ.
Поряд з регресією клінічних симптомів відзначена позитивна динаміка в рентгенологічній симптоматиці ВГПТ. Зменшуються прояви субпериостальної резорбції кісток, а наприкінці 6 місяця після СПТЕ вони зникають у 81% пацієнтів. Регресія кістозного остеїту зареєстрована в 40% випадків через 3 місяці після операції і в 75% - через 6 місяців.
Морфологічне вивчення видалених під час СПТЕ паращитоподібних залоз показало збільшення їх розмірів, набуття ними коричневого відтінку внаслідок розростання жирової та сполучної тканини. В 8 випадках (34,8%), у пацієнтів, що були на програмному ГД до 2 років, виявлена гіперплазія головних світлих клітин, в 9 випадках (39,1%) у хворих, що лікувалися ГД від 2 до 3 років, визначалася темноклітинна гіперплазія. В 6 випадках (26,1%) спостерігалася аденоматозна трансформація залоз (в 5 спостереженнях за типом змішаноклітинної аденоми, в одному –ліпоаденоми). Ці зміни зустрічалися у пацієнтів, що лікувалися програмним гемодіалізим більше 3 років.
В подальшому 9-ти реципієнтам (39,1%) була виконана АТН.
Надалі був проведений порівняльний аналіз стану фосфорно- кальцієвого обміну у хворих, яким АТН виконувалася без попереднього виконання субтотальної паратиреоідектомії і тих, де хірургічна корекція порушень ФКО застосовувалася на етапі підготовки до АТН. Всього алотрансплантація нирки виконана у 19 пацієнтів з явними клінічними та біохімічними ознаками вторинного гіперпаратиреозу.
Для порівняльної оцінки стану ФКО після АТН у даних хворих, вони також були розподілені на 2 групи. До контрольної групи були віднесені 10 пацієнтів з клінічними та біохімічними ознаками вторинного гіперпаратиреозу, яким була виконана пересадка нирки на фоні медикаментозної корекції фосфорно-кальцієвого обміну, без проведення субтотальної паратиреоідектомії. З 24 пацієнтів, яким СПТЕ виконувалася на дотрансплантаційному етапі, алотрансплантація нирки була виконана у 9 хворих, які і віднесені тут до основної групи. Ніяких особливих відмінностей в перебізі самої трансплантації та раннього післятрансплантаційного періоду ні в основній, ні в контрольній групі не відзначено.
В основній групі хворих, де СПТЕ виконувалася на дотрансплантаційному етапі, функція алотрансплантату була швидко відновлена та залишалася доброю при тривалому спостереженні (5 років після АТН). При цьому не виявлено ніяких ознак порушення фосфорно-кальцієвого обміну.
В контрольній групі безпосередньо після алотрансплантації нирки на фоні задовільно функціонуючого алотрансплантату відзначалося зменшення симптомів вторинного гіперпаратиреозу. Однак, при подальшому спостереженні у всіх випадках були знов зареєстровані ознаки порушення ФКО, які розцінювалися як третинний гіперпаратиреоз.
Клінико-рентгенологічна симптоматика третинного гіперпаратиреозу в 2 випадках розвинулась через рік після трансплантації нирки, в 4 - через 2 роки, в двох випадках - на 3-4 роках спостережень і ще в 2 випадках - через 5 років після АТН, що свідчить про відсутність залежності персистенції гіперпаратиреозу від строків пересадки нирки, однак звертає на себе увагу той факт, що клініка третинного гіперпаратиреозу розвинулась у всіх хворих, що мали ознаки ВГПТ ще до алотрансплантації нирки.
При госпіталізації в клініку всі пацієнти скаржилися на болі в кістках та суглобах. В 6 випадках (60%) больовий синдром сполучався з м`язовою слабкістю. Рентгенологічно у всіх хворих виявлялася субпериостальна резорбція, в 8 випадках (80%) в сполученні з кістозним остеїтом. У 4 хворих (40%) виявлена кальцифікація судин, у 3 (30%) - параартикулярна кальцифікація. В 2 випадках (20%) спостерігався асептичний некроз голівки стегнової кістки. При прогресуванні симптомів третинного гіперпаратиреозу всім реципієнтам виконувалась субтотальна паратиреоідектомія. Операція призводила до поступової регресії як клінічних, так і біохімічних симптомів.
В біохімічних аналізах крові виявлено підвищення рівня загального кальцію (2,85 0,08 ммоль/л) та його іонізованої фракції (1,42 0,07 ммоль/л) в той час як при ВГПТ ці показники не тільки не збільшуються, а й мають тенденцію до зниження. Так само, як і при ВГПТ, відзначено підвищення рівня лужної фосфатази, що в середньому склав 7390 609 нм/сек/л та інтактного паратгормону (280,877 121,587 пг/мл). При цьому показник вмісту неорганічного фосфору залишався в межах нормальних величин (1,13 0,11 ммоль/л).
Через 3 місяці після операції м`язова слабкість не визначалася у 83,3% хворих, больовий синдром регресував у 70% пацієнтів. Відзначена позитивна динаміка рентгенологічних змін. Так, субпериостальна резорбція наприкінці 6 місяця після операції не визначалася у 80% хворих, а ознаки кістозного остеіту - у 75%. У половини пацієнтів з асептичним некрозом голівки стегнової кістки відзначено покращення структури кістки. Двом пацієнтам в строки до 2 років після паратиреоідектомії виставлені показання до протезування кульшового суглобу. В одному випадку виконано поетапне з інтервалом в 4 місяці двобічне протезування кульшових суглобів з добрим клінічним ефектом.
Вже через місяць після субтотальної паратиреоідектомії відзначено досто-
вірне зниження рівня загального кальцію (з 2,85 0,08 ммоль/л до 2,39 0,09 ммоль/л), а також його іонізованої фракції (з 1,42 0,07 до 1,16 0,04 ммоль/л, р < 0,01), яке зберігається і через 6 місяців. Зниження вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові хоча і має місце, однак, різниця його значень до операції і після неї не достовірна як через місяць, так і через півроку після операції (з 1,13 0,11 до 1,07 0,09 ммоль/л, р = 0,5). Достовірне зниження рівня лужної фосфатази також відзначено наприкінці першого місяця після операції (з 7390 609 до 4256 589 нм/сек/л). Згаданий показник продовжував знижуватися і в наступні 6 місяців після операції. Відзначено також і достовірне зниження інтактного паратгормону в сироватці крові у пацієнтів з третинним гіперпаратиреозом після субтотальної паратиреоідектомії (з 280,877 121,587 до 24,275 10,582 пг/мл).
Морфологічне вивчення видалених паращитоподібних залоз у всіх випадках виявило їх аденоматозну трансформацію
Таким чином, субтотальна паратиреоідектомія при вторинному гіперпаратиреозі є адекватним методом корекції фосфорно-кальцієвого обміну у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються програмним гемодіалізом та готуються до трансплантації нирки. Своєчасне виконання операції СПТЕ дозволяє значно підвищити якість життя хворого на ХНН, що ускладнилася розвитком вторинного гіперпаратиреозу, і забезпечити адекватну підготовку до АТН.
Одним з тяжких ускладнень, що супроводжують ХНН та можуть впливати на результати алотрансплантації нирки, є уремічний перикардит (УП).
Нами проведені клінічні спостереження за 59 хворими, що склали 12,1% від усіх пацієнтів, що лікувалися на хронічному ГД, з клінікою уремічного перикардиту. Серед хворих з УП чоловіків було 35 (59,3%), жінок –(40,7%), вік від 20 до 65 років. Причиною термінальної стадії ХНН у 44 хворих (74,6%) був хронічний гломерулонефрит, у 6 (10,2%) - хронічний пієлонефрит, у 5 пацієнтів (8,4%) –полікістоз нирок, у інших 4 хворих (6,8%) –системний червоний вовчак, амілоїдоз, цукровий діабет. В процесі виконання роботи ми користувалися наступною класифікацією УП: сухий перикардит; випітний перикардит; тампонада серця.
У 41 (69,5%) хворого УП діагностований під час надходження хворих до стаціонару, причому у 23 (56,1%) з них він був випітним. У 18 пацієнтів УП розвинувся в процесі лікування програмним ГД.
У 9 (69,2%) пацієнтів, інтенсифікація діалізної і медикаментозної терапії дозволила усунути клінічні прояви сухого перикардиту, однак у 3 пацієнтів (23,1 %), незважаючи на комплекс проведених заходів, відбулася трансформація сухого перикардиту в тампонаду серця. Всі ці пацієнти оперовані в ургентному порядку.
Випітний (ексудативний) перикардит діагностовано у 43 хворих, що склало 78% від загальної кількості хворих з УП. Причиною виникнення перикардиту у 21 (45,7%) хворого був неадекватний діаліз. Інтенсифікація терапії (бікарбонатний діаліз з використанням діалізаторів більшої площі та збільшення діалізного часу до 16-20 год/тиж.) дозволила досягти регресії ексудату в порожнині перикарду у 20 (95,2%) пацієнтів. В одному випадку розвинулась тампонада серця, в зв`язку з чим хворий був прооперований.
У 6 (13%) пацієнтів причиною розвитку эксудативного перикардиту став недостатній кровотік по артеріо-венозній фістулі (менше 100-150 мл/хв). Формування (чи реконструкція) судинного доступу із збільшенням діалізного часу призвели до зворотнього розвтитку ексудативного перикардиту у всіх пацієнтів.
Ще у 17 (37%) пацієнтів причиною розвитку ексудативного перикардиту став довготривалий додіалізний період (висока азотемія, гіпергідратація, полісерозит). Ця група хворих була найважчою в плані реабілітації. На фоні інтенсивної терапії у відділенні трансплантаційної реанімації у 14 (82,4%) хворих вдалося стабілізувати стан та досягти регресії ексудативного перикардиту. В трьох випадках (17,6%) розвинулась тампонада серця. Ще в 2 (4,3%) випадках причиною розвитку ексудативного перикардиту стали септичні стани, і при адекватній антибіотикотерапії та інтенсифікації діализу ексудат в порожні перикарду регресував.
У 7 пацієнтів, що склало 11,9% випадків серед хворих на ХНН, що ускладнилася уремічним перикардитом, розвинулася тампонада серця, причому переважна більшість з них були жінки –(85,7%). У всіх хворих тампонада серця діагностована в перші 3 - 4 місяці від початку діалізу.
Нами вперше у хворих з ХНН, що ускладнилася тампонадою серця, була застосована перикардектомія з реверсією перикардіального лоскуту, запропонована професором О.С. Никоненко. В одному випадку швидкопрогресуюче накопичення рідини в перикарді призвело до смерті хворого. В 5 випадках операція виконана з лівосторонньої передньобічної торакотомії, в одному –із застосуванням відеоторакоскопічної техніки.
В усіх випадках після перикардектомії мало місце зниження центрального венозного тиску, який до операції дорівнював 307 12,3 мм.вод.ст., на завершення її знижувався до 152 10,8 мм.вод.ст., а на 3 добу після операції становив 82 4,7 мм.вод.ст. В подальшому, в різні строки після перикардектомії 3 (50%) хворим була виконана трансплантація нирки, яка протікала без будь-яких особливостей. Довгострокове спостереження за пацієнтами після АТН виявило задовільну функцію трансплантату.
Таким чином, на основі викладених вище результатів досліджень, нами запропонована комплексна хірургічна програма передтрансплантаційної підготовки, що включає в себе санацію вогнищ хронічної інфекції, нефректомію (при полікістозній хворобі і хронічному пієлонефриті), хірургічну корекцію фосфорно-кальцієвого обміну (субтотальна паратиреоідектомія) та уремічної тампонади серця (перикардектомія, фенестрація перикарду) і дозволяє найбільш адекватно підготувати хворого до трансплантації нирки.
Особливості хірургічної техніки при трансплантації нирки.
Незважаючи на те, що технічні аспекти трансплантації нирки вважаються досить добре розробленими та вивченими, наші спостереження показали, що у 11% хворих при формуванні артеріального анастомозу виникала необхідність у виконанні тієї чи їншої реконструкції на артеріях трансплантату. Серед всіх виконаних трансплантацій у 207 пацієнтів (76,66%) сформований анастомоз “кінець в бік”із зовнішньою здухвинною артерією, а у 35 (12,96%) –“кінець в кінець”із внутрішньою здухвинною артерією. За наявності декількох ниркових артерій (2-3) на одній аортальній площадці з відстанню між ними не більше 1 см, аортальна площадка вшивалася в бік зовнішньої здухвинної артерії (рис. 1). Ця методика була використана у 13 реципієнтів (4,81%).
В тих випадках, коли відстань між артеріями була більшою за 1 см, анастомози формувались окремо “кінець в бік”із зовнішньою здухвинною артерією. Такий варіант артеріального анастомозу використаний у 8 хворих (2,96%). При пошкодженні ниркових артерій під час видалення донорських органів, коли останні занадто короткі чи діаметр їх менше 5 мм, для формування судинної площадки застосовували донорську порожнисту вену та використовували операційну оптичну техніку. Всього дана методика при створенні артеріального анастомозу була викорисана у 6 пацієнтів (2,61%) (рис. 2).
Як показав наш досвід, при найрізноманітніших анатомічних варіантах розташування ниркових артерій чи при їх пошкодженні завжди є можливість виконати той чи інший тип судинної реконструкції. Кровоток в трансплантаті був відновлений у всіх випадках. В ранньому післятрансплантаційному періоді тромбоз артерій трансплантату був діагностований лише в 3 випадках (1,11%).
Венозний анастомоз завжди накладався по типу “кінець в бік”з зовнішньою здухвинною веною. В наших спостереженнях венозний анастомоз виконували до формування артеріального анастомозу. При трансплантації лівої донорської нирки, де ниркова вена довша, формування анастомозу не представляє труднощів. При пересадці правої нирки, що має коротку вену, у всіх випадках виконували її подовження за рахунок порожнистої вени. Розвиток венозного тромбозу в ранньому післятрансплантаційному періоді відзначено лише в 4 випадках (1,48%).
Проблема відновлення пасажу сечі є однією з найважливіших при трансплантації нирки, тому велике значення при АТН приділяється адекватному формуванню міхурово-сечовідного анастомозу. В наших спостереженнях уретероцистанастомоз за Lich в модифікації Мебеля-Шумакова був виконаний у 75 пацієнтів (28,8%), “прямий”УЦА за Starzl без антирефлюксного захисту був сформований у 193 хворого (71,2%). В двох випадках (0,74%) був виконаний первинний пієлоуретероанастомоз (ПУА) в зв`язку з коротким донорським сечоводом. Ще в двох випадках відзначено повне подвоєння чашечно-балієвої системи (ЧБС) трансплантата, в зв`язку з чим під час АТН сечоводи трансплантату зшивалися між собою у вигляді “двустволки”та формували один УЦА за Starzl без антирефлюксного захисту.
В усіх випадках при АТН був відновлений звичайний пасаж сечі. Різні урологічні ускладнення виникли у 19 пацієнтів (7,04%), а частота виникнення даних ускладнень була меншою при використанні методики УЦА за Starzl (6,2%), ніж при накладанні УЦА за Lich в модифікації Мебеля-Шумакова (9,3%).
Тактика при розвитку хірургічних ускладнень після трансплантації нирки.
Урологічні ускладнення (УУ), що найбільш часто зустрічаються серед хірургічних ускладнень при трансплантації нирки, суттєво знижують виживаємість трансплантатів і, в деяких випадках, можуть призвести до загибелі пацієнта. В наших спотереженнях з 270 алотрансплантацій нирок виконаних у 244 хворих, різні урологічні ускладнення виникли у 19 хворих що склало 7,04%. При формуванні УЦА по Lich в модифікації Мебеля-Шумакова УУ були відмічені у 7 (9,3%) з 75 пацієнтів, а при формуванні УЦА по Starzl - у 12 пацієнтів з 193, що склало –,2%.
Урологічні ускладнення, що виникли в результаті технічних огріхів під час формування УЦА при використанні методики Starzl, спостерігалися в 4 випадках –,3%, при методиці Мебеля-Шумакова в 3 (42,9%).
Частота некрозу дистального відділу сечоводу при формуванні УЦА за Starzl (6 випадків, 50%), не відрізнялася від такої при використанні методики Мебеля-Шумакова (3 випадки, 42,9%). При цьому річна виживаємість НАТ та пацієнтів при методиці Starzl (83,3%) вище, ніж при формуванні УЦА за Мебелем-Шумаковим (71,4%).
Наші дослідження показали, що сечові затіки в результаті технічних огріхів при формуванні УЦА та некрозу сечоводу (як в дистальному відділі, так і при тотальному його ураженні) є найчастішими хірургічними урологічними ускладненнями при трансплантації нирки. В наших спостереженнях ці ускладнення мали місце у 17 пацієнтів (6,3%) з 270 АТН. Нами також зареєстровано 8 випадків (2,96%) поєднання гострого відторгнення і некрозу сечоводу. Більшість же випадків сечових затіків (12 –,2%) була зумовлена ішемією сечоводу.
Аналіз способів реконструкції сечовивідних шляхів при розвитку УУ показав, що незалежно від вибору первинного уретероцистоанастомозу перевагу слід надавати формуванню реуретероцисто-, уретеро-уретеро- чи пієлоуретероанастомозам в різних модифікаціях (15 хворих, 78,9%) (при цьому у 7 пацієнтів (46,7%) використовували сечоводний стент).
В разі виникнення сечового затіку в результаті дефекта при формуванні УЦА (недостатня герметизація сечового міхура, здавлення чи перекрут сечоводу) показана реуретеронеоцистостомія, яка дозволяє відновити природний пасаж сечі та зберегти НАТ. Розвиток сечового затіку в результаті дистального некрозу сечоводу, як правило, супроводжується інфікуванням зони судинних анастомозів. Реуретеронеоцистостомія на сечоводному стенті дозволяє досягти позитивного клінічного ефекту. Якщо довжина сечоводу не дозволяє виконати реуретеронеоцистостомію, показана уретеро-уретеростомія з власним сечоводом на сечоводному стенті. В цих випадхах необхідно передбачити виконання іпсилатеральної нефректомії. У випадку тотального некрозу сечоводу доцільне виконання пієлоуретеростомії з власним сечоводом та іпсилатеральною нефректомією. При обмеженому некрозі балії трансплантату можливе накладання постійної пієлонефростоми.
Спонтанні розриви (СР) ниркових алотрансплантатів є другими за частотою хірургічними ускладненнями трансплантації нирки.
В наших спостереженнях СР НАТ діагностовано у 25 пацієнтів (9,3%) з 270 послідовних АТН. У 2 хворих (8%) розрив виник двічі, в одному випадку (4%) –тричі. У 21 хворого (84%) СР виник на фоні гострого відторгнення II-III ст, що підтверджує думку щодо участі імунного конфлікту в механізмах розриву НАТ. Венозний тромбоз був причиною розриву в 2 випадках (8%), а ще в 2 випадках (8%) СР виник на фоні ішемічного ушкодження трансплантату. Як правило, СР діагностували в строки від 4 до 16 діб після АТН (в середньому –,82,1 діб).
До вироблення загальної хірургічної програми АТН у всіх хворих при спонтанному розриві НАТ виконувалась трансплантатнефректомія. В цей час СР були зареєстровані у 5 пацієнтів (20%). В подальшому тактика лікування пацієнтів зі спонтанним розривом НАТ була змінена і трансплантатектомія виконувалась лише при тромбозі ниркової вени. В цілому хірургічна тактика була спрямована на збереження ниркового трансплантату та його функції. Під час операції проводилась ревізія трансплантату та заходи, що були спрямовані на зупинку кровотечі (заклеювання зони розриву біологічним клеєм, лазеркоагуляція судин, ушивання розриву). З метою зменшення напруги тканини НАТ та попередження повторних розривів виконували декапсуляцію трансплантату чи хрестоподібну капсулотомію. Для експрес-діагностики стану канальців алонирки виконували тонкогольну аспіраційну біопсію (ТГАБ) та пункційну біопсію (ПБ). Одночасно проводили протиішемічний та протикризовий захист трансплантату (інтраопераційне внутрішньоартеріальне введення судинних препаратів та гормонів).
Декапсуляція трансплантату і заклеювання зони розриву біологічним
клеєм як первинна операція була виконана 8 (40%) пацієнтам із 20. У 4 (50%) з 8 хворих протягом 2-3 днів після декапсуляції трансплантату відновилася водовидільна функція НАТ. У двох хворих на 4 та 5 добу після операції діагностовані повторні розриви НАТ. В першому випадку виконана лазеркоагуляція зони розриву, в другому –резекція верхнього полюсу. В обох випадках трансплантат був збережений. Морфологічне вивчення біоптатів у цих пацієнтів показало наявність гострого відторгнення II А ст. При цьому відзначалась значна лімфоцитарна інфільтрація строми (більше 50%) з вогнищами вираженого тубуліту. У віддаленому періоді відзначена нормальна функція НАТ. Ще в 6 (30%) випадках декапсуляція нирки та заклеювання зони розриву біологічним клеєм дозволили зупинити кровотечу та зберегти трансплантати, які нормально фнкціонували протягом року.
Таким чином, всім пацієнтам зі СР трансплантату, яким застосовувалася запропонована тактика, вдалося зберегти НАТ в ранньому післяопераційному періоді, а річна виживаємість трансплантатів в цій групі склала 62,5%, реципієнтів –,5%. Хрестоподібна капсулотомія при СР була виконана у 9 з 20 пацієнтів, що склало 45%. Така тактика дала позитивний результат і забезпечила добру функцію трансплантату протягом року у 8 пацієнтів (88,9%). Трансплантат був втрачений лише у однієї пацієнтки, де при морфологічному дослідженні було встановлено поєднання гострого відторгнення III ст. з гострим канальцевим некрозом.
Результати дослідження пункційних біоптатів НАТ, одержаних при інтраопераційній ТГАБ та ПБ, а також видалених НАТ встановили високу частоту гострого відторгнення при розривах НАТ (80%), що дозволяє розглядати його як одну з провідних причин розриву. В 20% випадків гостре відторгнення сполучалося з гострим канальцевим некрозом, і саме в цих випадках НАТ не вдавалося зберегти.
Таким чином, проведені дослідження дозволили зробити висновки про те, що спонтанний розрив ниркового алотрансплантату зустрічається з частотою 9,3% після АТН, і в 80% випадків розвивається на фоні гострого відторгнення. Трансплантатнефректомія при виникненні СР показана лише при тромбозі вени трансплантату і за наявності гострого відторгнення III ст. в сполученні з гострим канальцевим некрозом. В інших випадках хірургічна тактика повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, зменшення напруги тканини НАТ (декапсуляція чи хрестоподібна капсулотомія) і проведення інтраопераційного протикризового та протиішемічного захисту трансплантату з наступною комплексною терапією гострого відторгнення та дисфункції трансплантату. Запропонована тактика дозволяє досягти збереження трансплантату і його функції в 80% випадків.
Операція трансплантації нирки, як правило, не передбачає відновлення шляхів відтоку лімфи, внаслідок чого лімфатична система ниркового трансплантату та організму реципієнта виявляється повністю розрізненою. Руйнування основних шляхів лімфовідтоку з НАТ, в першу чергу зворотніх, може приводити до розвитку такого ускладнення як лімфоцеле. До причин виникнення лімфоцеле (Лц) причисляють і надмірне пошкодження лімфатичних протоків, що розташовані паралельно кровеносним судинам реципієнтної зони.
В наших дослідженнях розвиток Лц, що потребувало оперативного лікування, було зареєстровано в 11 випадках, що склало 4,1% з 270 АТН. Найчастішими клінічними ознаками лімфоцеле були почуття розпирання та болі в зоні трансплантату. Рідше відзначалися дизуричні явища та виділення лімфи через шкірні шви. Аналіз строків виникнення ЛЦ показав, що найчастіше (8 пацієнтів, 72,7%) ЛЦ формувалося впродовж першого місяця після АТН, і лише у 3 пацієнтів (27,3%) в більш пізні строки, але не пізніше трьох місяців після АТН.
У всіх пацієнтів при УЗД виявляли рідинне утворення в ложі трансплантата. Слід відзначити, що найчастіше (6 хворих, 54,5%) лімфоцеле було виявлено при плановому УЗД (за відсутністю будь-яких скарг), що підкреслює діагностичну цінність цього дослідження.
Діагноз Лц ставили при однаковому рівні креатиніну в крові та досліжжуваній рідині.
В наших спостереженнях зовнішнє дренування було виконано у 2 (18,2%) хворих. Однак тяжкий перебіг післяопераційного періду, пов`язаний з погіршенням соматичного статусу, приєднанням гнійно-септичних ускладнень стали причиною відмови від такої тактики. При виконанні зовнішнього дренування ЛЦ трансплантат не вдалося зберегти в жодному випадку.
В 9 випадках (81,8%) було виконане перитонеальне дренування лімфоцеле, з них: у 8 - через параректальний доступ, в одному - відеолапароскопічним способом. У всіх випадках післяопераційний період протікав без ускладнень, всі трансплантати функціонували більше року, що робить внутрішнє дренування операцією вибору при розвитку лімфоцеле.
Ще одним тяжким ускладненням АТН є арозивна кровотеча з артерії ниркового алотрансплантату. Як правило, це ускладнення виникає внаслідок інфікування ложі трансплантату чи при пересадці інфікованої донорскої нирки. Про частоту виникнення арозивної кровотечі та тактику хірурга при цьому в літературі є лише поодинокі повідомлення. Ми спостерігали розвиток арозивної кровотечі із артерії НАТ у 9 (3,3%) пацієнтів, причому у 5 хворих дане ускладнення розвинулось безпосередньо після АТН, у 4 –після трансплантатнефректомії. Основною причиною розвитку арозивної кровотечі у пацієнтів після пересадки нирки стала гематома ложі ниркового алотрансплантату, що нагноїлася (4 випадки). В наших спостереженнях гематома у всіх випадках локалізувалася в зоні нижнього полюса трансплантату та мала розміри від 50х50 мм до 70х100 мм. У 3 випадках не було виявлено джерела кровотечі під час первинної ревізії ложі. В одному випадку джерелом кровотечі та утворення гематоми став спонтанний розрив НАТ. Ще у одного хворого причиною арозивної кровотечі став некроз сечоводу з наступним нагноєнням ложі трансплантату (1 випадок, 20%).
Арозивна кровотеча у даних пацієнтів виникала на 15-25 добу після АТН і на 3-4 добу після дренування гематоми. У хворих після АТН в 4 випадках була виконана трансплантатнефректомія та лігування зовнішньої здухвинної артерії вище та нижче місця арозії. В одному випадку при задовільно функціонуючому трансплантаті хворому виконана ретрансплантація нирки у внутрішню здухвинну артерію. В післяопераційному періоді кровообіг на боці лігованої артерії залишався компенсованим, в жодному випадку не відзначено критичної ішемії нижніх кінцівок.
Розглядаючи причини арозивних кровотеч та хірургічну тактику при розвитку цього ускладнення, необхідно окремо зупинитися і на арозії із зони анастомозу, що виникає після трансплантатнефректомії. Після видалення трансплантату залишається велика інфікована зона, в якій знаходяться і здухвинні судини. В разі неадекватного дренування ложі трансплантату складаються сприятливі умови для виникнення арозії судини. Як згадувалося вище, в наших спостереженнях арозія судин після трансплантатнефректомії розвинулась у 4 пацієнтів. У трьох хворих виконано лігування зовнішньої здухвинної артерії вище і нижче місця дефекту артерії, в одному випадку за відсутності видимих ознак нагноєння рани виконано аутовенозне протезування зовнішньої здухвинної артерії ділянкою великої підшкірної вени. Кровообіг в нижній кінцівці на стороні перев`язки артерії у всіх випадках залишався компенсованим.
Причини втрати ниркового алотрансплантату в перший рік після алотрансплантації нирки.
Незважаючи на значні успіхи техніки алотрансплантації нирки та методів профілактики імунологічних та хірургічних ускладнень, втрата ниркових трансплантатів все ще залишається актуальною проблемою, особливо це стосується першого післятрансплатаційного року. Найчастішою причиною, що призводить до трансплантатнефректомії впродовж першого року після пересадки, вважають імунологічні конфлікти. Починаючи з другого року, частота втрати НАТ складає 6% на рік –головним чином через хронічне відторгнення.
В наших спостереженнях впродовж першого року після трансплантації із 270 АТН втрачено 57 трансплантатів, що склало 21,1%, причому найбільша кількість трансплантатнефректомій виконана впродовж першого місяця. В більш пізні строки необхідність у видаленні НАТ виникала значно рідше –від 12,3% до 19,3%.
При вивченні причин, що призвели до трансплантатнефректомії, було встановлено, що найчастіше зустрічалися імунологічні конфлікти (37 хворих, 64,9%), які проявлялися надгострим –випадки (10,8%), гострим –(56,8%) та хронічним відторгненням –випадків (29,7%). В одному випадку (2,7%) причиною ТЕ став зворотній гломерулонефрит.
Морфологічне дослідження видалених трансплантатів при надгострому відторгненні виявило накопичення поліморфноядерних лейкоцитів в просвіті гломерулярних і перитубулярних капілярів, пошкодження ендотелію, утворення тромбів в судинах мікроциркуляторного русла з порушенням циркуляції крові, некроз клубочків та значні кортикальні некрози. В 7 випадках (18,9%) причиною ТЕ був спонтаний розрив НАТ, що виникав на фоні гострого відторгнення (в трьох випадках в сполученні з гострим канальцевим некрозом). При морфологічному дослідженні відмічено помірний гломеруліт, виражену лімфоцитарну інфільтрацію строми більш як 50% з вогнищами значного тубуліту та помірно вираженого артеріїту. В трьох випадках на фоні цих змін знайдено некроз епітелію звитих канальців (тубулорексис). Гостре відторгнення III стадіїї стало причиною втрати НАТ в 11 випадках (29,7%). Гістологічно виявлено виражений інтимальний артеріїт, який в окремих випадках, супроводжувався і трансмуральним артеріїтом з фібриноїдними змінами та некрозом гладком`язових клітин середньої оболонки артерій, свіжі вогнища інфарктів та крововиливів. У 3 пацієнтів (8,1%) така картина сполучалася з ознаками гострого канальцевого некрозу. Причиною видалення трансплантату в більш пізні строки (від 6 до 12 місяців після АТН) було хронічне відторгнення II чи III ступеню (11 випадків, 29,7%). Найбільш інформативним методом діагностики хронічного відторгнення є пункційна біопсія, що дозволяє одержати дані про активність процесу та тип морфологічних змін. Гістологічне вивчення видалених трансплантатів в усіх випадках виявило хронічне відторгнення, яке проявлялося хронічною трансплантаційною гломерулопатією, атрофією канальців і фіброзом строми (II ступінь). В 6 випадках ці зміни носили виражений характер, що відповідало хронічному відторгненню III ступеню. В 5 випадках на фоні помірних проявів ХВ визначалися ознаки гострого відторгнення –трансмуральний артеріїт та мононуклеарна інфільтрація строми.
Другою по частоті причиною трансплантатнефректомій в перший рік після АТН були гнійно-септичні ускладнення, в результаті яких було видалено 12 трансплантатів з 57, що склало 21,1%. Незважаючи на те, що всім реципієнтам ниркового алотрансплантату емпірично призначали антибактеріальну терапію, а потім –з урахуванням результатів бактеріологіч-
ного дослідження біологічних рідин (крові, сечі, мокроти), дренажних трубок (в тому числі центральних венозних доступів), тканин НАТ, відділяємого з рани, у 7 хворих (63,6%) в ранньому післятрансплантаційному періоді мало місце нагноєння післяопераційної рани з послідуючим розвитком сепсису. З рани виділяли S. aureus, Enterobacter spp., P. aeruginosa, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella spp. Раньова інфекція в 57,1% випадків сполучалася з бактеріальною чи пневмоцистною пневмонією, а також з уроінфекцією. Так як проведення адекватної імуносупресивної терапії на фоні значної інфікованої рани та важкого загального стану хворого практично неможливе, з метою відміни імуносупресивної терапії у цих пацієнтів виконували трансплантатнефректомію. Морфологічне вивчення видалених трансплантатів виявило картину пієлонефрита трансплантату. Ще 4 трансплантати (36,4%) були видалені внаслідок розвитку арозивної кровотечі, яка також була спровокована септичними процесами, а саме нагноєнням гематоми ложа трансплантата.
Третьою по частоті причиною ТЕ (8 хворих, 14%) є судинні ускладнення, а саме тромбози артерії чи вени ниркового трансплантату.
Артеріальний тромбоз був зареєстрований в 4 випадках (7%) і клінічно проявлявся миттєвим розвитком анурії і у всіх випадках призводив до некрозу трансплантата. Слід відмітити, що в 3 випадках нирковий алотрансплантат мав дві артерії, а в одному була виконана ендартектомія з гирла артерії трансплантату. При гістологічному дослідженні видалених трансплантатів виявлено тотальний некроз паренхіми з дифузною лімфоцитарною інфільтрацією і тромбозом мілких артерій та вен.
Венозний тромбоз, який став причиною ТЕ також в 4 випадках (7%). Клінічно венозний тромбоз проявлявся гематурією, збільшенням розмірів трансплантату, олігоанурією чи анурією. В деяких випадках тромбоз вени трансплантату приводив до його розриву. При мікроскопічному дослідженні виявляли некроз паренхіми на фоні набряку інтерстицію, венозного повнокрів`я та вогнещевих крововиливів. Клубочки були збільшені в розмірах, з вираженим повнокрів`ям та тотальними геморагіями і значними вогнищами некрозу.
Сама по собі операція видалення ниркового алотрансплантату є морально важкою як для хворого, так і для хірурга, в зв`язку з тим, що це неминуче веде до повернення на діаліз. Тому актуальним залишається питання технічних аспектів ТЕ, зменшення травматизації, скорочення строків післяопераційного періода та скорішої реабілітації пацієнта.
В наших спостереженнях трансплантатнефректомію в строки до 6 неділь після трансплантації виконували позакапсульно. При такій методиці ниркову артерію та вену трансплантату лігували двічі з прошиванням донорської ділянки судин на відстані 5-7 мм від анастомозу. Сечовід відокремлювали від сечового міхура, НАТ видаляли, а дефект в сечовому міхурі ушивали дворядним кетгутовим швом. При виконанні трансплантатнефректомії піздніше 6 тижнів після АТН, використовували підкапсульний метод, коли судинна ніжка трансплантата лігувалася безпосередньо в воротах алонирки. Сечовід трансплантату виділявся до стінки сечового міхура, після чого перев`язувався безпосередньо біля самого міхура. Трансплантат видалявся. Пошук капсули трансплантата при його видаленні пізніше ніж 6 тижнів після АТН не доцільний, так як ця маніпуляція викликає масивну кровотечу, тому нами використовувалася діатермокоагуляція поверхні капсули, яка не викликає кровотечі і сприяє швидкому зрощуванню порожнини.
Комплексна хірургічна програма по алотрансплантації нирки та ре-
зультати її впровадження. Раніше вже зазначалося, що як на безпосередні, так і на віддалені результати алотрансплантації нирки та на строки функціонування НАТ впливає комплекс факторів, серед яких особливу увагу поряд з імунологічними проблемами приділяють і різним хірургічним аспектам, які виникають на різних етапах АТН.
На основі проведених досліджень була розроблена комплексна хірургічна програма алотрансплантації нирки, яка включає в себе 3 етапи:
Iетап - передтрансплантаційна підготовка:
а) санація вогнищ хронічної інфекції –нефректомія при полікістозній хворобі та хронічному пієлонефриті;
б) корекція артеріальної гіпертензії (нефректомія при медикаментозно некоригованій артеріальній гіпертензії);
в) корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну –субтотальна паратиреоідектомія при клініко-рентгенологічних та біохімічних проявах вторинного гіперпаратиреозу;
г) оперативне лікування уремічної тампонади серця –перикардектомія з реверсією перикардіального лоскута чи відеоторакоскопічна фенестрація перикарду;
д) оперативне лікування супутньої хірургічної патології –струмектомія –при патології щитовидної залози, флебектомія –при варикозній хворобі, грижесічення –при грижах передньої черевної стінки, відеолопароскопічна холецистектомія при калькульозному холецистіті.
II этап - безпосередньо трансплантація нирки:
а) реконструкція артерії чи вени трансплантату при їх пошкодженні або органічних змінах;
б) формування уретероцистоанастомозу переважно за методикою Starzl. При необхідності можливе накладання пієлоуретероанастомозу.
III этап - післятрансплантаційний період.
При розвитку хірургічних ускладнень доцільне виконання слідуючих оперативних втручань:
1) Реконструктивні операції при розвитку урологічних ускладнень:
а) при некрозі в дистальній частині сечоводу –ренеоуретероцистостомія (на сечовідному стенті);
б) при тотальному некрозі сечоводу –пієлоуретеростомія (на сечовідному стенті);
в) у випадку використання для реконструкції сечовивідних шляхів сечоводу реципієнта –показана іпсилатеральна нефректомія.
) При спонтанному розриві НАТ хірургічна тактика повинна бути направлена на:
а) зупинку кровотечі –лазеркоагуляція судин, заклеювання зони розриву біологічним клеєм, ушивання розриву;
б) зменшення напруги тканини НАТ і профілактику повторного розриву –декапсуляція трансплантату чи хрестоподібна капсулотомія, внутрішньоартеріальне введення гормонів та вазоактивних препаратів.
3) При лімфоцеле доцільно використовувати інтраабдомінальне його дренування (через параректальний доступ чи з використанням відеолапароскопічної техніки).
) У випадку розвитку арозивної кровотечі із артерії НАТ показана трансплантатнефректомія та перев’язка зовнішньої здухвинної артерії вище і нижче місця арозії. При задовільній функції трансплантату та відсутності явного інфікування ложа трансплантату, можлива ретрансплантація нирки в умовах холодової перфузії у внутрішню здухвинну артерію. При розвитку арозії після ТЕ, також необхідно виконувати лігування зовнішньої здухвинної артерії вище та нижче місця дефекту артерії, а при відсутності інфікування рани, можливе протезування артерії аутовеною.
5) При виконанні трансплантатнефректомії в строки до 6 тижнів після АТН доцільно застосовувати позакапсульну техніку, пізніше 6 тижнів –підкапсульну.
Для проведення аналізу ефективності запропонованої хірургічної програми всі реципієнти ниркових трансплантатів були розділені на 2 групи –основну та контрольну. Контрольну групу склали 133 пацієнти, яким було виконано 146 алотрансплантацій нирки до впровадження описаної вище комплексної хірургічної програми (1993-1996р.р.). Серед них чоловіків було 83 (56,8 %), жінок 50 (43,2 %) у віці від 11 до 60 років (середній вік 46,7±12,8 років). До основної групи були віднесені 111 хворих, яким було виконано 124 АТН із застосуванням розробленої хірургічної програми (1997 -1999 р.р.). В основній групі чоловіків було 71 (63,9 %), жінок 40 (36,1 %) в віці від 15 до 58 років (середній вік 47,3±11,6 років). За статтю, віком та по причинам, що призвели до ХНН і основна і контрольна група були співставимі між собою.
Результати спостережень за перебігом самої алотрансплантації та раннього післятрансплантаційного періоду показав, що впровадження в практику запропонованої комплексної хірургічної програми по трансплантації нирки дозволило перш за все значно зменшити кількість ускладнень після АТН. Ретельна санація вогнищ інфекції та послідовна підготовка хворих на дотрансплантаційному етапі дозволили знизити летальність в ранньому післяопераційному періоді з 16,6% в контрольній групі до 1,97% в основній (Р<0,05) та значно підвищити відсоток як річної, так і 5 річної виживаємості трансплантатів. Так, в контрольній групі річна виживаємість трансплантата склала 58,2%, тобто майже половина трансплантатів (61 пересаджена донорська нирка, 41,8%) була втрачена протягом першого післятрансплантаційного року. В основній групі реципієнтів, де застосовувалася розроблена комплексна хірургічна програма алотрансплантації нирки річна виживаємість трансплантатів склала 77,5%, що достовірно вище в порівнянні з контрольною групою (Р<0,05). Протягом першого року після трансплантації в основній групі було втрачено лише 29 (23,39 %) ниркових алотрансплантатів проти 61 (41,9%) НАТ в контрольній групі (Р<0,01). На рис. 3 представлена порівняльна характеристика річної та 5-річної виживаємості ниркових алотрансплантатів в основній та контрольній групах.
Застосування комплексної хірургічної програми мало позитивний вплив і на функціонування ниркових трансплантатів в більш пізні строки. Так в контрольній групі, де річна виживаємість НАТ склала 58,2%, відмічено значний процент втрати трансплантатів і в послідуючі 4 роки, за які було видалено 40 з 85 НАТ, що склало 47,1%, тобто 11,8% на рік. Аналіз спостережень показав, що 5-ти річна виживаємість трансплантатів в контрольній групі склала всього 30,8%.
Навпаки, в основній групі, де і річна виживаємість трансплантата була значно вищою ( 77,5%), протягом послідуючих 4 років було втрачено 15 з 95 НАТ (15,79%), тобто 3,95% на рік. Таким чином 5-річна виживаємість НАТ в основній групі склала 64,5%, що майже вдвічі вище, ніж в контролі (Р<0,01).
Подальший аналіз показав, що основною причиною припинення фунції ниркових алотрансплантатів у віддалені строки як в контрольній, так і в основній групах було хронічне відторгнення, в зв`язку з чим було видалено 9 з 15 трансплантатів (60%) в основній групі та 27 з 40 втрачених НАТ (67,5%) в контролі. Досить частою причиною втрати функції НАТ в контролі була серцево-судинна недостатність, що ми пов`язуємо з недостатньою підготовкою хворих до трансплантації в цій групі.
Розглядаючи хронічне відторгнення як основну причину втрати ниркових алотрансплантатів, слід відмітити, що тлумачення природи патогенитичних механізмів його в останні роки набуло суттєвих змін. Раніше вважали, що хронічне відторгнення в основному пов`язане з відповіддю імунної системи реципієнта на трансплантаційні антигени донора. Сьогодні все частіше виникає інтерес до, так званих, неспецифічних факторів, таких як ушкодження трансплантата в результаті ішемії та реперфузії, нефротоксичної дії циклоспорину, а також різних хірургічних ускладнень трансплантації нирки (антиген-незалежних впливів). Тому стають ясними і результати віддалених спостережень, коли в основній групі хворих, завдяки запропонованій комплексній хірургічній програмі по трансплантації нирки вдалося не тільки значно покращити результати річної виживаємості ниркового алотрансплантату, а й досягти достовірного збільшення кількості трансплантатів, що функціонують протягом 5 років (64,5% в основній групі, проти 30,8% в контролі, p<0,01).
Таким чином, запропонована комплексна хірургічна програма по алотрансплантації нирки, що включає в себе дотрансплатаційну підготовку, удосконалену техніку трансплантації нирки та хірургічну корекцію різних ускладнень в післятрансплантаційному періоді дозволяє значно підвищити результати АТН і зменшити летальність до 1,97% (проти 16,6% в контролі, Р<0,05). Впровадження в клінічну практику розробленої хірургічної програми дозволило досягти більш високих результатів лікування, покращити якість медичної та соціальної реабілітації хворих з термінальною стадією ХНН, підвищити відсоток річної виживаємості ниркового алотрансплантата до 77,5% (проти 58,2% в контролі, Р<0,05), і досягти збереження функції ниркових трансплантатів протягом 5 років після АТН у 64,5% реципієнтів (проти 30,8% в контролі, Р<0,01), що підтверджує її високу ефективність.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Завгородній С.М. Хірургічні аспекти лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 –хірургія. –Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2004.
Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної хірургії –хірургічному лікуванню хронічної ниркової недостатності, шляхом алотрансплантації нирки.
Встановлено, що при одночасній трансплантації нирки та нефрєктомії полікістозно зміненої нирки реципієнта післятрансплантаційний період супроводжується розвитком гнійно-септичних ускладнень, що зумовлює необхідність попередньої нефрєктомії у даної категорії хворих. Доведено, що попередня нефректомія власних нирок у хворих на полікістозну хворобу та хронічний пієлонефрит знижує ризик септичних ускладнень та подовжує сроки функціонування трансплантату.
У 4,7% хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом, має місце розвиток вторинного гіперпаратиреозу, який потребує хірургічного лікування. Субтотальна паратиреоідектомія призводить до поступової регресії клінічних та рентгенологічних симптомів гіперпаратиреозу та нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну. Доведена можливість хірургічної підготовки хворих з ХНН, що ускладнилася уремічною тампонадою серця, до трансплантації нирки. Встановлено, що при спонтанному розриві алотрансплантату видалення його показано лише при тромбозі ниркової вени трансплантату та при гострому відторгнені III ст в сполученні з гострим канальцевим некрозом.
На основі проведених досліджень вперше розроблена комплексна хірургічна програма трансплантації нирки, що включає в себе дотрансплантаційну підготовку, саме трансплантацію та хірургічну корекцію ускладнень в післятрансплантаційному періоді, яка дозволила досягти річної виживаємості ниркового трансплантату в 77,5% випадків, проти 58,2% в контролі (р<0,05), та функціонування алонирки протягом 5-ти років –,5%, проти 30,8% в контролі (р<0,05).
Ключові слова: хронічна ниркова недостатність, вторинний гіперпаратиреоз, трансплантація нирки, хіругічні ускладнення трансплантації нирки.
АННОТАЦИЯ
Завгородний С.Н. Хирургические аспекты лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2004.
В основу работы положен анализ результатов обследования, хирургического лечения и 5-летнего наблюдения за 324 больными (190 мужчин и 134 женщины) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Из них 244 пациентам (75,31%) выполнено 270 последовательных аллотрансплантаций почек. У 24 пациентов пересадка почки выполнена дважды, у одной –трижды. С целью медицинской и социальной реабилитации 71 больному выполнено 92 различных плановых оперативных вмешательства. У 2 больных выполнено 3 оперативных вмешательства, у 17 –два, у 52 –одно.
Установлено, что при одновременной трансплантации почки и нефрэктомии поликистозно измененной почки реципиента в посттрансплантационном периоде в 58,3% случаев развиваются различные гнойно-септические осложнения, что обосновывает необходимость предварительной нефрэктомии у данной категории больных. Доказано, что предварительная нефрэктомия собственных почек у больных с хроническим пиелонефритом снижает риск септических осложнений, а у пациентов с вазоренальной гипертензией –позволяет устранить неконтролируемую гемодиализом гипертензию, избежать возникновения различных сосудистых осложнений и повышает годичную и 5-ти летнюю выживаемость трансплантата.
Получены данные о том, что независимо от сроков лечения хроническим гемодиализом, течение ХПН сопровождается нарушения фосфорно-кальциевого обмена. В 4,7% случаев эти нарушения не поддаются медикаментозной коррекции и требуют хирургического лечения. Показано также, что наиболее информативными в диагностике вторичного гиперпаратиреоза являются показатели ионизированного кальция (повышение до 1,35 мм/л), щелочной фосфатазы (повышение в 2-3 раза), и уровня интактного паратгормона (повышение > 300 пк/мл). Установлено, что субтотальная паратиреоидэктомия приводит к постепенной регрессии клинических и рентгенологических симптомов гиперпаратиреоза, нормализации фосфорно-кальциевого обмена у всех пациентов и показана в комплексной подготовке больных к аллотрансплантации почки, что способствует продлению сроков функционирования трансплантата и социальной реабилитации больных. При выполнении алотрансплантации почки у больных с вторичным гиперпаратиреозом во всех случаях в сроки от 1 до 5 лет наблюдается развитие третичного гиперпаратиреоза, который требует хирургического лечения.
Впервые показана возможность хирургической подготовки больных с ХПН, осложнившейся уремической тампонадой сердца, к трансплантации почки. Установлено, что перикардэктомия с реверсией перикардиального лоскута, впервые примененная нами для лечения тампонады сердца у больных с уремическим перикардитом, позволяет не только сохранить жизнь больному, но и подготовить его к последующей трансплантации почки. Впервые показана возможность выполнения фенестрации перикарда у данной категории больных с использованием торакоскопического метода.
В процессе выполнения работы показано также, что при развитии урологических осложнений в виде мочевого затека наиболее эффективным методом восстановления пассажа мочи является реуретероцистостомия на мочеточниковом стенте и пиелоуретеростомия, а при невозможности анатомического восстановления мочевых путей с целью сохранения трансплантата целесообразно наложение постоянной нефростомы.
Установлено, что при спонтанном разрыве аллотрансплантата удаление его показано только при наличии тромбоза почечной вены трансплантата и при ОРО III ст. в сочетании с острым канальцевым некрозом. В остальных случаях спонтанного разрыва ПАТ хирургическая тактика должна быть направлена на остановку кровотечения, уменьшение напряжения ткани трансплантата (декапсуляция или крестообразная капсулотомия) и проведение интраоперационной антикризовой и антиишемической защиты трансплантата.
При изучении хирургических осложнений после аллотрансплантации почки и причин потери почечного трансплантата установлено, что наиболее часто (в 21% случаев) АТП были утеряны в течение первого посттрансплантационного года, а еще чаще (52,6%) в течение первого месяца после АТП.
На основании данных проведенных исследований впервые разработана комплексная хирургическая программа по аллотрансплантации почки, включающая в себя дотрансплантационную подготовку, собственно трансплантацию и хирургическую коррекцию различных осложнений в посттрансплантационном периоде, которая позволила значительно повысить результаты АТП и снизить летальность до 1,97% (против 16,6% в контроле р<0,01), а также повысить процент годичной выживаемости почечного аллотрансплантата до 77,5% (против 58,2% в контроле, р<0,05), и достичь 5 летней функции ПАТ после трансплантации у 64,5% реципиентов (против 30,8% в контроле, р<0,01).
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоз, трансплантация почки, хирургические осложнения трансплантации почки
ANNOTATION
Zavgorodny S.N. Surgical aspects of terminal kidney insufficiency treatment.
Doctor’s degree thesis in specialty14.01.03
The dissertation is devoted to actual problem of modern surgery: surgical treatment of chronically renal insufficiency (CRI).
It's proved that simultaneous kidney transplantation and nephrectomy in patients with kidney polycystosis causes insufficiency of allograft and septical complications, thus determining primary nephrectomy in such patients. Primal nephrectomy of polycystosis changed kidneys in such patients decreases risks of septical complications and increases the termine of allograft functioning.
,7% of patients getting chronically haemodyalisis suffer of secondary hyperparathyroidism, which might be surgically cured. Subtotal hyperparathyroidectomy results in gradual regression of clinical and x-ray symptoms of hyperparathyroidism and normalization of serum Ca and P. Possibility of transplantation in patients with ureic heart tamponation is proved. It's determined, that spontaneous allograft breakage needs transplantectomy only in kidney vein thrombosis and association of acute rejection III and canal necrosis.
First complex surgical program of kidney transplantation basing on provided research is worked out. It includes pre-transplantation preparation, transplantation and surgical correction of complications in post transplantation period. The program helped to reach 77,5% survival of allograft visa 58,2% in control group (p<0,05) during 1 year and 64,5% visa 30,8% during 5 years.
Key words: chronically renal insufficiency, secondary hyperparathyroidism, kidney transplantation, surgical complications of kidney transplantation.