Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
21
Дніпропетровська державна медична академія
Лашина Ірина Михайлівна
УДК 616-089.168.1+616.381-002
Післяопераційна інтенсивна терапія
та абдомінальна імуномодуляція у
хворих на поширений перитоніт
(Клініко-експериментальне дослідження)
.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ
1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович,
завідуючий кафедрою анестезіології, екстремальної та військової
медицини Луганського державного медичного університету.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної
премії України, Заслужений діяч науки і техніки
Чепкій Леонард Петрович, професор кафедри
анестезіології та реаніматології Національного
медичного університету,
доктор медичних наук, професор
Шано Валентина Петрівна, професор
кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини невідкладних станів ФПО Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького.
Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, МОЗ України м. Харків
Захист відбудеться "26"_жовтня_1999р. о 13_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії, за адресою:
, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: м. Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9.
Автореферат розісланий "_14_"__вересня__1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доцент Ткаченко В.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий перитоніт - одна з найбільш актуальних проблем негайної хірургії. Незважаючи на удосконалювання хірургічної техніки, використання сучасних методів детоксикації й антиінфекційної терапії, летальність при поширених формах перитоніту до теперішнього часу залишається досить високою та складає за даними різних авторів від 45,4% до 92,8% (Бондарєв В.І. та співавт., 1990; Гостищев В.К., 1992; Екдер А.А. та співавт., 1995). Кількість інфекційних ускладнень також не має тенденції до зниження.
Накопичення в організмі бактеріальних токсинів, продуктів тканинного розпаду, саме бактерій, а також ряду біологічно-активних речовин і метаболітів змінюють фізико-хімічні якості крові.
Зі зміною основного середовища функціонування імунокомпетентних клітин змінюється функціональний стан клітинних і гуморальних чинників імунітету, порушується фагоцитоз та елімінація циркулюючих імунних комплексів (Полуектов Л.В. та співавт., 1992; Можаєв Г.О., 1995, 1998).
Проте, злоякісний перебіг деяких форм перитоніту примушує думати про провідну роль у їх розвитку та підтримці місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини (Чернушенко Є.Ф., 1988; Стручков В.І. та співавт., 1991).
Саме від функціонального стану системи фагоцитуючих мононуклеарів, лімфоцитів, нейтрофільних лейкоцитів, рівня імуноглобулінів, лізоциму й комплементу залеже ступінь всмоктування у загальний потік крові бактеріальних агентів, розвиток септичного стану і пригнічення системного імунітету.
Але, традиційні методи інтенсивної терапії поширених перитонітів не виявляють благодійного впливу на фактори антиінфекційного захисту та імунологічної реактивності організму в цілому та черевної порожнини зокрема.
У зв'язку з вищезазначеним, виникла необхідність вивчити стан місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини при поширених перитонітах. На основі цих досліджень розробити та застосувати спосіб спрямованої імунокорекції, що дозволить покращити результати лікування та знизити летальність при даній патології.
Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота "Післяопераційна інтенсивна терапія та абдомінальна імуномодуляція у хворих на поширений перитоніт" являє собою фрагмент планової кафедральної роботи "Розробка регіонарних методів детоксикації при критичних станах, обумовлених інфекційно-запальними ускладненнями з боку органів дихання та черевної порожнини" (№ держреєстрації 019500070035, шифр ІН-9.95).
Мета та задачі дослідження. Підвищити ефективність інтенсивної післяопераційної терапії хворих поширеними перитонітами шляхом використання місцевої імунокорекції, враховуючи зміни антиінфекційного захисту та імунологічної реактивності черевної порожнини.
Для досягнення мети були поставлені такі задачі:
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті і клініці встановлено, що в процесі розвитку поширеного перитоніту відбувається порушення місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини. Це виявляється пригніченням функціональних можливостей перитоніальних макрофагів і лейкоцитів, розвитком клітинного і гуморального імунодефіциту. Доведено, що дані порушення прогресують у ході розвитку патологічного процесу і супроводжуються ростом рівня ендотоксикозу. Встановлено, що у тварин тяжкість місцевих порушень відповідає ступеню виразності морфологічних змін у внутрішніх органах.
Розроблено новий спосіб спрямованої корекції виявлених порушень. Суть способу міститься у введенні у черевну порожнину тімаліну та людського імуноглобуліну. Доведено в експерименті і у клініці, що даний спосіб дозволяє поповнити дефіцит клітинних і гуморальних факторів імунітету, активізувати функціональну здібність перитоніальних макрофагів і нейтрофільних поліморфно-ядерних лейкоцитів, посилити захист серозної оболонки черевної порожнини від інвазії мікроорганізмів.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений та впроваджений в клінічну практику спосіб спрямованої корекції порушень у системі місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини. Такий спосіб абдомінальної імунокорекції викликає активізацію місцевого імунітету, змінює бактеріальний пейзаж черевної порожнини, сприяє зменшенню клінічних і лабораторних ознак ендотоксикозу. Це, у свою чергу, сприяє нормалізації фізико-хімічних властивостей крові, відновленню перистальтики кишечнику, зменшенню числа лаважей черевної порожнини, що в остаточному підсумку приводить до скорочення термінів лікування на 3,5 доби, зниження летальності на 10%.
Комплексна терапія з місцевою імуномодуляцією має практичну цінність та впроваджена у відділеннях анестезіології та реанімації м. Сімферополь (акт впровадження від 24.12.98), у відділенні анестезіології та реанімації 3-ої ЦМЛ м.Луганська (акт впровадження від 23.01.97 р.) та використовується в інших лікувальних інституціях м.Луганська.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором. Науковий керівник, професор кафедри анестезіології, екстремальної та військової медицини ЛДМУ, доктор медичних наук Спіцин Олег Миколайович запропонував напрямок наукового пошуку. Експериментальні дослідження виконані автором на базі віварію кафедри нормальної анатомії ЛДМУ (зав. каф. - доктор мед.наук, професор Ковешніков В.Г.). Морфологічні дослідження виконані за участю автора в гістологічній лабораторії відділення патанатомії ЛОКЛ (зав.відділенням - Шаповалов А.К.). Лабораторні дослідження - на базі імунологічної лабораторії кафедри педіатрії ЛДМУ (зав.лабораторією -Савро С.М.). Ідея застосування спрямованої абдомінальної імунокорекції належить науковому керівнику, доктору мед. наук Спіцину О.М.
Автором спільно з науковим керівником була розроблена схема абдомінальної імунокорегуючої терапії. У клінічному обстеженні автор приймав безпосередню участь, лікування проводилось спільно зі співробітниками реанімаційних відділень ЛОКЛ і 3-ої міської лікарні.
У спільних друкованих роботах автору належить 80% ідей та розробок.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на ІІ Українській науково-практичній конференції з негайної допомоги (Одеса, 1994), на ІІ з'їзді анестезіологів України (Харків, 1996), на засіданні Луганської обласної асоціації анестезіологів (Луганськ, 1998), спільної конференції кафедр анестезіології, екстремальної та військової медицини, госпітальної хірургії та факультетської хірургії ЛДМУ.
Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі зі спеціальності 14.01.30 спецради Д.08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них 3 статті у фахових наукових виданнях.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках машинопису, ілюстрована 34 таблицями, 16 рисунками, які займають 17 сторінок. Складається із вступу, 4 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 2 розділи результатів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає 208 найменувань використаних джерел, з яких 149 - кирилицею та 59 - латиницею.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріали і методи дослідження.
Для того, щоб простежити усі стадії місцевих імунологічних реакцій при поширеному перитоніті нами був проведений експеримент на 50 білих щурах із моделюванням калового перитоніту. Із загальної кількості щурів було виділено 3 групи. У першу ввійшли 20 тварин, у яких моделювався гострий перитоніт і через 6 годин з моменту інвазії калової суспензії було вироблено оперативне втручання з метою віддалення джерела перитоніту та санації черевної порожнини. Вони служили критерієм ефективності застосованої терапії. Другу групу склали також 20 щурів. Їм після віддалення джерела перитоніту вводили у черевну порожнину імуномодулятори. Контролем слугували 10 інтактних одновікових тварин. Об'єктом дослідження була периферична кров, перитоніальний ексудат, фрагменти очеревини та тонкого кишечнику, печінки та селезінки, мазок-відбиток очеревини.
Основу праці складало вивчення механізмів бактерицидності, ферментативної активності та поглинальної здібності перитоніальних макрофагів і лейкоцитів, а також рівня клітинних і гуморальних факторів місцевого імунітету черевної порожнини у 40 хворих поширеними перитонітами. Усі хворі підлягали оперативному втручанню з усуненням джерела перитоніту, санації черевної порожнини, тубажу кишечнику та дренуванню черевної порожнини. Здійснювався весь комплекс традиційної інтенсивної терапії з використанням екстракорпоральних методів детоксикації.
В залежності від обсягу проведеної терапії хворі були розподілені на 2 групи. Першу групу склали 20 хворих, які у процесі лікування отримували традиційну терапію. У другу групу увійшли 20 пацієнтів, у яких терапія доповнювалася введенням імунокоригувальних препаратів у черевну порожнину.
Для оцінки ефективності використаних методів лікування було досліджено перитоніальний ексудат. Визначали фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), лужну фосфатазу (ЛФ), середній цитохімічний коефіцієнт перитоніальних макрофагів (СЦХК), кількість Т- і В-лімфоцитів, рівень імуноглобулінів класів А, та М. Крім клініко-біохімічного моніторингу, в крові виявлявся стан чинників загального імунітету та рівень ендотоксикозу: індекс ендогенної інтоксикації (ІЕІ), концентрація середньомолекулярних пептидів (СМП), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Було вивчено перитоніальний пейзаж черевної порожнини. Дослідження проводили в три етапи: 1-3 доба (1 етап), 3-5 доба (2 етап), 5-7 доба (3 етап).
Контролем слугували 20 хворих, що були прооперовані з приводу хірургічної патології органів черевної порожнини в умовах відсутності випоту. Після розрізу передньої черевної стінки та розкриття очеревини у цих хворих брали для дослідження змиви з черевної порожнини. Здобуті показники були взяті нами за контрольні. Результати досліджень були оброблені методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері РС АТ 286 "ІВМ".
Результати власних досліджень.
Проведений аналіз здобутих результатів показав, що у тварин і людей при поширеному перитоніті з'являються глибокі зміни у місцевому антиінфекційному захисті та імунній реактивності черевної порожнини.
При експериментальному перитоніті у тварин першої групи у перитоніальному ексудаті на фоні значної активізації механізмів бактерицидності (СЦХК) порушувалось співвідношення імунокомпетентних клітин. Незважаючи на те, що відсоток перитоніальних макрофагів та нейтрофілоцитів, що приймали участь у фагоцитозі (ФІ), збільшувався, пригнічувалась їх поглинальна та переварююча здібність (ФЧ). Зменшувалася метаболічна активність фагоцитуючих клітин. Одночасно з цим наростали клінічні і лабораторні ознаки ендотоксикозу.
У другій групі тварин після проведеної імунокоригувальної терапії виявлено ще більше посилення механізмів бактерицидності, поліпшення функціональної здібності перитоніальних макрофагів та нейтрофілоцитів, активізація клітинних факторів імунітету, пониження рівня ендотоксикозу (рис. 1).
При морфогістологічному дослідженні було виявлено, що активізація фагоцитозу спричинила до уповільнення фази ексудації запального процесу на стадії еміграції клітин крові. Летальність у такій групі тварин знизилась на 40%.
Рис. 1. Стан місцевого антиінфекційного захисту у щурів з поширеним перитонітом.
Основний контингент людей, хворих поширеним перитонітом, складали особи працездатного віку від 17 до 63 років. Чоловіки складали 65%, жінки - 35%. Причиною поширених перитонітів були: деструктивні форми апендициту в 27,5% (11 чол.) спостережень, панкреонекроз - 20% (8 чол.), проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки в 17,5% (7 чол.), деструктивний холецистит 12,5% (5 чол.), травма органів черевної порожнини - 10% (4 чол.), інші причини - 7,5% (3 чол.), патологія з боку геніталій - 5% (2 чол.).
У роботі використана класифікація перитонітів К.С. Симоняна в модифікації В.Д. Савчука, згідно з якою на момент надходження у 37,5% хворих була реактивна стадія захворювання, у 35% - токсична, 27,5% пацієнтів знаходились у термінальній стадії захворювання. Тяжкість стану пацієнтів, зміни найбільш важливих показників гомеостазу підтверджувалися клініко-біохімічними результатами. У хворих першої групи, які складали 30%, не було відзначено позитивного клінічного ефекту від проведеної терапії і перебіг захворювання закінчився летальним кінцем. Тривалість лікування у 14 хворих (70%) склала 24,01,2 доби і закінчилась видужуванням.
Аналіз ефективності післяопераційної інтенсивної терапії у хворих поширеним перитонітом дозволив нам висловити припущення, що її недостатня ефективність багато в чому залежить від стану місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини. При цьому часта санація черевної порожнини може сприяти ще більшому зниженню цих важливих захисних механізмів. Аналізуючи стан місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності у хворих першої групи, можна відзначити, що у момент проведення оперативного втручання, у хворих поширеними перитонітами відбувалася значна активізація механізмів бактерицидності, викликана, на наш погляд, підвищеною секрецією у даній фазі запалення лізоциму та інтерферону. Відзначалось посилення в два з лишком рази активності лужної фосфатази лейкоцитів, яка обумовлює ті ж фактори. Поряд з цим відзначалось зменшення абсолютної кількості імунокомпетентних клітин та імуноглобулінів, що можна пояснити виникненням осередку запалення у черевній порожнині.
Стан місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності вивчався на 1-3 добу (1 етап), 3-5 добу (2 етап), 5-7 добу (3 етап) післяопераційного періоду в процесі проведення інтенсивної терапії. У порівнянні стану факторів антиінфекційного захисту у хворих І групи у динаміці відзначалось вірогідне зниження на 3 етапі середнього цитохімічного коефіцієнту (з 0,450,08 до 0,350,01 у.о., р0,05), що свідчило про пригнічення механізмів бактерицидності. Відсоток перитоніальних макрофагів, що приймали участь у фагоцитозі (ФІ), збільшувався на 3 етапі з 45,632,81% до 50,001,59%, р0,05. Поглинальна здібність клітин (ФЧ) зменшувалась на другому етапі порівняно з першим. Проте, надалі, на 5-7 добу лікування вона збільшувалась, її коливання відповідно складали 3,950,38; 3,810,20 та 3,910,36 у.о, р0,05. Ферментативна активність перитоніальних макрофагів у процесі проведення інтенсивної терапії мала тенденцію до збільшення на другому етапі дослідження та зменшення на третьому. По мірі розвитку патологічного процесу кількість циркулюючих імунних комплексів, незважаючи на проведену інтенсивну терапію, вірогідно зростала в 1,89 рази (рис. 2).
Рис. 2. Стан факторів антиінфекційного захисту черевної порожнини у
хворих І і ІІ груп.
Аналізуючи стан факторів клітинного та гуморального імунітету черевної порожнини, можна відзначити тенденцію до зниження кількості Т-лімфоцитів у перитоніальному ексудаті на другому та третьому етапах дослідження порівняно з 1 етапом. На наш погляд, це може бути обумовлено як пригніченням проліферації периферичних органів імуногенезу по мірі розвитку ендотоксикозу, так і з віддаленням їх із черевної порожнини під час лаважування. Рівень В-лімфоцитів мав тільки тенденцію до підвищення на другому етапі і до зниження - на третьому.
Виявилось, що рівень імуноглобуліну А вірогідно знижувався на другому етапі дослідження (з 0,370,04 до 0,190,03 г/лизинг, р0,01) і залишався практично на тому ж рівні до третього етапу дослідження. Зміст імуноглобулінів та М мав тенденцію до підвищення на 3-5 добу лікування та зниження на 5-7 добу. Такі зміни на 2 етапі дослідження, на наш погляд, можуть бути обумовлені підвищеною трансудацією цих імуноглобулінів, а на 3 етапі - пригніченням антитілоутворюючої функції В-лімфоцитів з одного боку та відділенням імуноглобулінів разом з перитоніальним ексудатом при лаважах черевної порожнини - з другого (рис. 3).
Рис. 3. Стан факторів імунної реактивності черевної порожнини у хворих І і ІІ груп.
Таким чином, можна вважати, що розвиток запального процесу у черевній порожнині супроводжується місцевим клітинним та гуморальним імунодефіцитом. Крім того, були виявлені порушення у фізико-хімічних якостях крові, що потребують заходів, спрямованих на зниження рівня ендотоксикозу за допомогою природної та екстракорпоральної детоксикації, усунення порушень у водно-електролітному обміні та кислотно-основному стані. До закінчення лікування зменшувались клінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу. У процесі лікування зменшилася кількість хворих, у яких висіювали асоціації мікроорганізмів, знижувався відсоток грам-негативних посівів.
Проте, динаміка клінічної картини захворювання в ряді спостережень була, на жаль, негативною: прогресувала поліорганна недостатність, посилювалися порушення в газообміні та мікроциркуляції, збільшувався парез кишки, виростала кількість виділеного по зондах і дренажах, прогресували ендотоксикоз і порушення у водно-електролітному обміні та кислотно-основному стані. Шість хворих даної групи загинули, що становить 30% летальності.
На підставі наведених вище даних можна констатувати, що основною причиною розвитку та прогресування поширеного перитоніту є порушення у місцевих захисних механізмах черевної порожнини. В свою чергу, за рахунок всмоктування бактерій та продуктів запалення у загальний кровообіг вже удруге виникають порушення у системі загального антиінфекційного захисту та імунної реактивності організму з розвитком на цьому фоні септичних станів.
Таким чином, доведено, що збільшенню ефективності інтенсивної терапії у хворих може сприяти включення в її комплекс методів, що дозволяють підсилювати або заміщати втрачені функції місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини.
У зв'язку з цим нами в умовах експерименту був розроблений і застосований метод спрямованої корекції виявлених порушень у системі місцевого імунітету. Після оцінки ефективності даного методу ми визнали доцільним застосувати його у людей, хворих поширеними перитонітами.
Суть способу містилась у введенні у черевну порожнину тімаліну та людського імуноглобуліну. Застосовувались загальновизнані дозування, що складали для тімаліну - 10 мг, імуноглобуліну - 5 доз. Введення препаратів відбувалося на ізотонічному розчині натрію хлориду методом зрошення черевної порожнини після її лаважування або одноразово за добу по дренажам при відсутності перітоніостоми.
Групу хворих, які поряд з традиційною післяопераційною терапією одержували місцеву імуномодуляцію, складали 20 чоловік.
При аналізі причин, стадій поширених перитонітів, клініко-біохімічному дослідженні пацієнтів істотної різниці між хворими першої та другої групи виявлено не було.
Дослідження місцевого імунітету робили також в 3 етапи.
Аналізуючи стан місцевого антиінфекційного захисту у хворих даної групи, можна відзначити, що на 2 етапі відбувалось збільшення середнього цитохімічного коефіцієнту з 0,450,03 до 0,520,02 у.о, р0,05. На 3 етапі він понижувався, але все ж таки величина його була більше, ніж на 1 етапі (0,490,03 у.о., р0,05). Процент клітин, які приймають участь у фагоцитозі (ФІ), у процесі проведення інтенсивної терапії з місцевою імуномодуляцією виріс з 45,102,62% до 53,143,13%, р0,05 на 2 етапі лікування та дослідження, і практично не змінився на 3 етапі (52,833,29). Поглинальна та переварююча здібність клітин (ФЧ) не змінювалась.
Ферментативна активність перитоніальних макрофагів і лейкоцитів мала тенденцію до збільшення протягом всього лікування. Кількість циркулюючих імунних комплексів знижувалась.
Аналізуючи рівень клітинних та гуморальних чинників імунітету, можна констатувати, що на 3-5 добу розвитку патологічного процесу у хворих другої групи не спостерігається напруження системи місцевого імунітету. Напроти, збільшується з 31,150,83 до 37,001,67%, р0,05 рівень Т-лімфоцитів, з 10,250,47 до 15,730,66%, р0,05 - В-лімфоцитів. Вміст імуноглобулінів класів А, і М практично не змінюється. Здобуті дані підтверджують адекватність запропонованої імуномодулюючої терапії.
Аналогічну картину ми здобули при вивченні даних показників і на 3 етапі дослідження і лікування. При порівняльній оцінці перитоніального ексудату хворих І та ІІ груп можна відзначити посилення антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини у хворих, які поряд із традиційною інтенсивною терапією отримували імуномодулятори у черевну порожнину.
Так, на 2 етапі середній цитохімічний коефіцієнт зріс на 0,07 у.о. Фагоцитарний індекс і фагоцитарне число збільшились відповідно в 1,2 і 1,4 рази. Ферментативна активність також мала тенденцію до збільшення. Поруч з цим трохи знизився рівень циркулюючих імунних комплексів. Рівень Т-лімфоцитів збільшився в 1,2 рази, В-лімфоцитів - в 1,4 рази. Зміст IgA зріс в 1,7 рази, кількість IgG мала тенденцію до зниження, а рівень IgM не змінився (рис.4).
Рис. 4. Антиінфекційний захист та імунна реактивність хворих І і ІІ груп на 2 етапі лікування та дослідження.
Рівень антиінфекційного захисту черевної порожнини у хворих, що отримували місцеву імуномодуляцію на 5-7 добу перебігу запального процесу в черевній порожнині також залишався достатньо високим, і як колись був вище, ніж у хворих контрольної групи. В той же час рівень циркулюючих імунних комплексів у перитоніальному ексудаті понизився в 1,8 рази.
На третьому етапі дослідження також відзначались різниці у стані місцевого імунітету черевної порожнини. Так, рівень Т-лімфоцитів у хворих даної групи в 1,13 рази, а В-лімфоцитів - в 1,2 рази був більше, ніж у хворих І групи. Одночасно в 1,5 рази зростала концентрація IgA у хворих, які отримували місцеву імунокорекцію. Разом з тим, рівень імуноглобуліну G збільшився незначно, імуноглобуліну М - практично не змінився (рис. 5).
Рис. 5. Антиінфекційний захист та імунна реактивність хворих І і ІІ груп на 3 етапі лікування та дослідження.
Підводячи підсумки вищезгаданому, можна констатувати, що у хворих на поширений перитоніт, які у процесі лікування поряд з традиційними методами інтенсивної терапії отримували місцеву імуномодуляцію, відзначалось посилення механізмів антиінфекційного захисту та ферментативної активності перитоніальних макрофагів і лейкоцитів. Система місцевого імунітету черевної порожнини функціонувала в даній групі хворих без вираженого напруження, більш того, концентрації Т- і В-лімфоцитів і IgA у них збільшувались. При цьому рівень циркулюючих імунних комплексів знижався в півтора рази.
Дані зміни функціонування системи антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини супроводжувались зміною клінічного перебігу захворювання у даних хворих. В більш рані строки (на 3-4 доби раніше, ніж у хворих контрольної групи) зменшувались клінічні ознаки ендотоксикозу, відновлювались фізико-хімічні якості крові. У даній групі хворих метаболічний ацидоз вдалося усунути в 70% спостережень, а в 75% - плазмову і клітинну гіпокаліємію, гіпохлоремію. При аналізі лабораторних показників рівня ендотоксикозу можна відзначити, що у процесі проведеної терапії рівень ЦІК знижувався в 3,2 рази, ІЕІ - в 2,1 рази, СМП - в 1,8, а ЛІІ - в 2,4 рази. При порівнянні цих показників у хворих даної групи і контрольної відзначались деякі різниці, які свідчили про більш високий рівень ендотоксикозу у хворих, що отримували традиційну інтенсивну терапію без місцевої імунокорекції (рис 6).
У хворих даної групи зменшувалася кількість мікробних асоціацій у черевній порожнині, знижувався рівень грам-негативних бактерій. Проте, порівняння бактеріальних висівів черевної порожнини у хворих даної і контрольної груп не може бути статистично вірогідним, тому що у 11 (55%) хворих ІІ групи черевна порожнина була зачинена, дренажі були відсутні та висіви перитоніального ексудату не проводились.
Рис. 6. Показники ендотоксикозу у хворих поширеним перитонітом у
процесі інтенсивної терапії та місцевої імунокорекції.
У хворих даної групи на 2-3 дні раніше відновлювалась перистальтика кишки, зменшувалася кількість виділень по дренажах, число лаважей було менше.
Хворі даної групи на 3-4 доби раніше були переведені для подальшого лікування в хірургічні відділення. Зменшилася загальна тривалість лікування на 3,5 доби. Летальність знизилась на 10%.
ВИСНОВКИ
У людей із поширеними формами перитоніту в черевній порожнині зменшується рівень клітинних і гуморальних чинників місцевого імуітету, пригнічується фагоцитарна і ферментативна активність перитоніальних макрофагів та лейкоцитів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Лашина І.М. Післяопераційна інтенсивна терапія та абдомінальна імуномодуляція у хворих на поширений перитоніт (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30- анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 1999.
Дисертацію присвячено питанням інтенсивної терапії поширених перитонітів.
В умовах експерименту і клініки вивчено стан місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини при поширеному перитоніті. Виявлено, що відбувається пригнічення фагоцитарної та ферментативної активності перитоніальних макрофагів, понижується рівень клітинних і гуморальних факторів імунітету. Обгрунтовано, розроблено і застосовано спосіб спрямованої корекції виявлених порушень.
Доведено, що застосування даного способу підвищує ефективність післяопераційної інтенсивної терапії у даних хворих. Вірогідно знижується рівень ендотоксикозу, змінюється бактеріальний пейзаж черевної порожнини.
Летальність при застосуванні даного способу знизилась на 10%, строки лікування - на 3,5 доби порівняно з загальноприйнятою комплексною терапією.
Ключові слова: поширений перитоніт, місцевий імунітет, перитоніальні макрофаги, тімалін, імуноглобулін.
Аннотация
Лашина И.М. Послеоперационная интенсивная терапия и абдоминальная иммуномодуляция у больных распространённым перитонитом (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 1999.
Диссертация посвящена актуальным вопросам интенсивной терапии острых распространённых перитонитов.
В условиях эксперимента с моделированием калового перитонита на белых крысах изучено состояние местной антиинфекционной защиты брюшной полости при распространённом перитоните. Объектом исследования явились: периферическая кровь, перитонеальный экссудат, фрагменты брюшины, тонкого кишечника, печени, селезёнки, мазок-отпечаток брюшины.
Основу работы составило изучение механизмов бактерицидности, ферментативной активности и поглотительной способности перитонеальных макрофагов и лейкоцитов, а также уровня клеточных и гуморальных факторов местного иммунитета брюшной полости у людей, больных распространёнными перитонитами. В крови, помимо клинико- биохимического мониторинга, определялись факторы системного иммунитета, маркеры эндотоксикоза. Изучен бактериальный пейзаж брюшной полости.
Полученные данные свидетельствовали, что при распространённом перитоните происходит угнетение функциональных возможностей перитонеальных макрофагов и лейкоцитов, развивается местный клеточный и гуморальный иммунодефицит, растёт уровень эндотоксикоза.
На основе анализа выявленных нарушений обоснован, разработан и применён способ их направленной коррекции. Суть его заключается во введении в брюшную полость тималина и человеческого иммуноглобулина.
У животных, которые получали местную иммунокоррегирующую терапию, обнаружено усиление механизмов бактерицидности, активизация фагоцитоза, снижение уровня эндотоксикоза. Морфогистологическими исследованиями установлено, что активизация местного иммунитета брюшной полости привела к замедлению фазы экссудации воспалительного процесса на стадии миграции клеток крови. Летальность данной группы животных снизилась на 40%.
Включение местной иммунокоррекции в комплекс традиционной интенсивной послеоперационной терапии у людей, больных острыми распространёнными перитонитами, достоверно повысило её эффективность.
При исследовании перитонеального экссудата у больных распространёнными перитонитами обнаружено усиление бактерицидной и ферментативной активности перитонеальных макрофагов и лейкоцитов, активизацию факторов местного клеточного и гуморального иммунитета. Снизился уровень лабораторных маркеров эндотоксикоза в крови и перитонеальном экссудате, изменился бактериальный пейзаж брюшной полости в сторону уменьшения количества микробных ассоциаций, снижения уровня грамм-отрицательных бактерий.
Лабораторные показатели сопровождались более ранним купированием клинических признаков эндотоксикоза, восстановлением перистальтики кишечника. Летальность при применении местной иммунокоррекции снизилась на 10%, сроки лечения - на 3,5 суток в сравнении с общепринятой комплексной терапией.
Ключевые слова: распространенный перитонит, местный иммунитет, перитонеальные макрофаги, тималин, иммуноглобулин.
Annotation
Lashina I.M. The after-operation intensive therapy and abdominal immunomodulation of sick with the wide-spread peritonitis (experimental-clinical research). - Manuscript.
The thesis for submission for a Candidates degree sciences in specialities 14.01.30 - anaesthesiology and intensive therapy. Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 1999.
The dissertation is devoted to the problems of intensive care of the wide-spread peritonitis.
In conditions of the experiment and clinic was made a careful study of state of local anti-infections protection and immunity reaction of abdominal cavity with the wide-spread peritonitis. It was brought to right that oppression of phagocytary and fermentative activity of peritonial macrophages happens, the level of cellular and humoral factors of immunity lowers. It was based, worked-out and employed the way of orientative correction of breaches, which were brought to light.
It was proved, that application of given way raises the efficiency of the after-operation intensive therapy of given sick. For sure, the level of the endotoxicosis lowers, the bacterial view of abdominal cavity changes.
Lethality was lowered by 10%, when the given way was employed, duration of treatment - by 3,5 days being compared with generally accepted therapy.
Key word: wide-spread peritonitis, local immunity, peritonial macrophages, timaline, immunoglobuline.
Підписано до друку 12.07.99 р. Формат 60х90/16
Ум. друк. арк. 1,0. Тираж –прим. Зам. №47
Видавничий центр ЛДМУ
м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська, 1