Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
АУК Липецкий областной выставочный зал |
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя |
|
“ |
10 |
” |
декабря |
20 |
13 |
г. |
М.П.
|
АКТ № |
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 10.12.2013 в 13:00
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
5
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
АУК Липецкий областной выставочный зал город Липецк, улица Ленина , д. 9
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Начальник службы безопасности Кратков И.И.
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Афанасова Зинаида Андреевна
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 26.03.1974.
профессиональный статус музеиный работник (историк)
профессия (должность) музеиный работник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года и 4 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 10.08.2010
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
10. 12.2013
(число, месяц, год)
|
Стажировка: с “ |
10 |
” |
июля |
201 |
0 |
г. по “ |
22 |
” |
июля |
201 |
0 |
г. |
(если не проводилась –указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
|
несчастный случай: с “ |
” |
200 |
г. по “ |
” |
200 |
г. |
Не проводилась
(если не проводилось –указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10.12.2010
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Лестница ведущая в выставочный зал
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
Оборудование не использовалось
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Музейный сотрудник спустился в гардероб чтоб принять посетителей, приняв посетителей с гардероба Афанасова З.А. стала подниматься по лестнице в выставочный зал и подвернула ногу и растянула связки в коленном суставе при падении с лестницы
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия падение
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ноги, растяжение связок , гемортрос
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да –указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Кудрин А.С г.Липецк, улица Фрунзе , д 11 - 22
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая несоблюдение технический норм, лестница находилась в реконструкционном состоянии
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Главный инженер Давиденко А.В. степень вины полностью. Не соблюдение срока восстановительных работ
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Липецкий областной выставочный музей
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки с 10.12.2013 по 20.12.2013
|
Подписи лиц, проводивших |
|||
|
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
||
|
(дата) |
2. Sndwich course which combines lternte fulltime work nd fulltime study
3. задание 1Кинематическая схема машинного агрегата
4. ревью Олеся Туркина Елена Федоровна Коловская 10 марта понедельник 12
5. диаграмм Смартдиаграммы Изучение данной темы требует наличия Ms Office 200712.html
6. 2013 г. УЧЕБНОМЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС МОДУЛЯ ДИСЦИПЛИН Название модуля дисц
7. сурет. 8.1сурет ~ Коаксиалды тол~ынжол Жалпы Ттипті тол~ын ~шін
8. Тема 1 СУЩНОСТЬ РЫНКИ ЦЕННЫХ БУМАГ Укажите правильный ответ 1
9. Статья 253 Работы на которых ограничивается применение труда женщин Ограничивается применение труда женщи
10. Рисунок Дома Цель применения методики Рисунок дома
11. Семейное право I семестр 20092010 уч
12. Слово о полку Игореве Хождения Жития.
13. Охрана избирательных прав граждан в уголовном законодательстве России и зарубежных стран
14. Управление персоналом Исходное понятие и главная цель управления персоналом
15. Контрольная работа- Очистные комбайны и струговые установки
16. Реферат- Мониторы
17. Тема Время съёмки Место съёмки Оператор Голос Синх рон
18. тема реализации управленческих решений для эффективного функционирования производственного процесса на пе
19. Психологические аспекты деятельности руководителя
20. Культура и спорт