Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
АУК Липецкий областной выставочный зал |
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя |
|
“ |
10 |
” |
декабря |
20 |
13 |
г. |
М.П.
|
АКТ № |
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 10.12.2013 в 13:00
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
5
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
АУК Липецкий областной выставочный зал город Липецк, улица Ленина , д. 9
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Начальник службы безопасности Кратков И.И.
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Афанасова Зинаида Андреевна
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 26.03.1974.
профессиональный статус музеиный работник (историк)
профессия (должность) музеиный работник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года и 4 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 10.08.2010
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
10. 12.2013
(число, месяц, год)
|
Стажировка: с “ |
10 |
” |
июля |
201 |
0 |
г. по “ |
22 |
” |
июля |
201 |
0 |
г. |
(если не проводилась –указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
|
несчастный случай: с “ |
” |
200 |
г. по “ |
” |
200 |
г. |
Не проводилась
(если не проводилось –указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10.12.2010
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Лестница ведущая в выставочный зал
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
Оборудование не использовалось
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Музейный сотрудник спустился в гардероб чтоб принять посетителей, приняв посетителей с гардероба Афанасова З.А. стала подниматься по лестнице в выставочный зал и подвернула ногу и растянула связки в коленном суставе при падении с лестницы
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия падение
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ноги, растяжение связок , гемортрос
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да –указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Кудрин А.С г.Липецк, улица Фрунзе , д 11 - 22
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая несоблюдение технический норм, лестница находилась в реконструкционном состоянии
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Главный инженер Давиденко А.В. степень вины полностью. Не соблюдение срока восстановительных работ
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Липецкий областной выставочный музей
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки с 10.12.2013 по 20.12.2013
|
Подписи лиц, проводивших |
|||
|
(подписи) |
(фамилии, инициалы) |
||
|
(дата) |