Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Петрозаводский государственый
университет .
Медицинский факультет.
Преподаватель: Иванова Н. А.
История родов
Черных Натальи Петровны.
Диагноз: роды 1 срочные, 1 период, ОАА, отеки беременных, эрозия шейки матки (не леч.), уреоплазмоз, продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание
Куратор:
Студентка 412 группы
Артемьева И.А.
Петрозаводск, 2005г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. роженицы, ее возраст: Черных Наталья Петровна, 26 лет.
Профессия роженицы: секретарь-референт
Дата поступления: 7 сентября 2005 8.45
Диагноз при поступлении: роды 1 срочные,1 период, ОАА, отеки беременных, эрозия шейки матки (не леч.), уреоплазмоз ( леч.), продольное положение плода,1 позиция, передний вид, затылочное предлежание.
Диагноз заключительный: роды 1 срочные, быстрые.
Оперативные вмешательства: Амниотомия.
1. Время начала схваток: 3.00 7.09.05
2. Время излития околоплодных вод: 10.00, светлые, умеренные.
3. Время начала периода изгнания: 12.00 7.09.05
4. Ребенок родился (дата): 7.09.05 12.35
5. Пол, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар: Пол - женский, масса - 3210г., 53см., оценка по шкале Апгар – 9-10.
6. Продолжительность последового периода: 5 минут.
7. Результат осмотра последа: размер 16*17,дольчатое строение, красно-бурого цвета, оболочки все.
8. Кровопотеря в родах: 200 ml.
9. Продолжительность родов по периодам: 9 часов 40 минут(I период - 9ч; II период - 35 минут; III период- 5минут.)
воды целы.
Перенесенные заболевания: в детстве – ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит, туберкулез - отрицает
Переливания крови - отрицает, венерические заболевания - отрицает
Здоровье мужа(с ее слов) – здоров.
Акушерско - гинекологический анамнез.
1. Менструальная функция: менструации начались с 12 лет. Регулярность установилась сразу. Длительность 4-5 дня через 27 дней, болезненные до начала половой жизни, умеренные по количеству теряемой крови.
2. Половая функция: начало половой жизни с 16 лет. В настоящее время живет в гражданском браке в течение 4 лет. Первая беременность наступила через 1 год после начала регулярной половой жизни, закончилась медицинским абортом при сроке 8 недель, без осложнений. До этого использовались барьерные средства контрацепции. Вторая беременность наступила в 2000 году, при сроке 5-6 недель произошел выкидыш (стресс). Настоящая беременность в 2005 году.
3. Перенесенные гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки (не леченная).
Дата последней менструации 17.11.2004 , характер – обычный (безболезненные, умеренные выделения). Первое шевеление – 1.04.05.
Обследование беременной началось с 6-7 недели, когда она обратилась в женскую консультацию. Посещения консультации были регулярными (до 24 недель 1 раз в 4 недели, при сроке 24-30
недель – 2 раза в 4 недели, затем 1 раз в неделю.)
Течение I половины беременности.
21.01.2005. первое обследование в женской консультации. Акушер-гинеколог: Шейка матки жесткая, тело матки увеличено до 5-6 см. Диагноз: Беременность раннего срока.
4.02- 15.02.05.Находилась в гинеколог.отделении №2 с диагнозом начавшийся выкидыш при беременности 8-9 недель, ОАА. На фоне проводимого лечения( прогестерон, vit Е, метацин в/м) явления угрозы прерывания беременности купированы, выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 10 недель.
Стоматолог: в сонации полости рта не нуждается.
Динамика массы тела, АД беременной в I половину беременности:
|
Дата посещения |
Срок (нед.) |
Вес (кг.) |
+ / - |
АД |
|
28.02 |
12 |
68,5 |
- |
100/80 |
|
28.03 |
16 |
69,5 |
+1 |
110/70 |
|
25.04 |
20 |
69,9 |
+0,4 |
115/80 |
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в I половину беременности:
|
Дата |
Срок (нед.) |
Высота стояния дна матки (см.) |
Окружность живота (см.) |
|
28.02 |
12 |
3 |
75 |
|
28.03 |
16 |
6 |
77 |
|
25.04 |
20 |
20 |
78 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
Анализы мочи в I половине беременности:
|
Дата |
Отн. плотность. |
Лейкоциты |
Белок |
Сахар |
|
21.01 |
1,009 |
0-1 |
- |
- |
|
28.02 |
1,017 |
1-2 |
- |
- |
|
28.03 |
1,012 |
2-3 |
- |
- |
|
25.04 |
1,012 |
2-3 |
- |
- |
Анализы крови:
21.01.05: Ht = 33 %; Hb = 132г/л; Er = 4,1 * 1012; ЦП = 0,93;.
28.02.05: Hb = 122г/л; Er = 3,8 * 1012; Leuk = 7,0; ЦП = 0,93.
28.03.05: Hb = 131г/л; Er = 4,2 * 1012 ,ЦП = 0,93
25.04.05: Нв = 124г/л.
Ультразвуковое исследование № 1. (7.02.05)- 9 недель.
Размеры матки 73*50*70 мм.С четкими ровными контурами, структура однородна. Плод в тазовом предлежании. Сердечная деятельность эмбриона определяется - ритмичная. Эмбрион - подвижен. Плацента на передней стенке. Ширина воротниковой зоны 2мм.
Ультразвуковое исследование № 2. (11.05.05)
Срок 23 недели . В матке определяется один живой плод. Плод в тазовом предлежании. Сердечная деятельность определяется.
Плацента: локализация – задняя, правая боковая. Толщина плаценты увеличена до 24 мм. Степень «зрелости»- 1. Количество околоплодных вод – нормальное. Индекс амниотической жидкости- 16,6. Пуповина имеет 3 сосуда.
Течение II половины беременности.
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в 2 половину беременности:
|
Дата посещения |
Срок |
Высота стояния дна матки (см.) |
Окружность живота (см.) |
|
16.05 |
24 |
20 |
79 |
|
6.06 |
27 |
23 |
80 |
|
21.06 |
29 |
26 |
82 |
|
1.07 |
30-31 |
28 |
83 |
|
15.07 |
32-33 |
30 |
85 |
|
28.07 |
34-35 |
33 |
87 |
|
8.08 |
36 |
36 |
90 |
Динамика массы тела, АД беременной во II половину беременности:
|
Дата посещения |
Срок |
Вес |
+ / - |
АД |
|
16.05 |
24 |
70,9 |
+1,0 |
110/80 |
|
6.06 |
27 |
72,4 |
+1,5 |
120/80 |
|
21.06 |
29 |
73,5 |
+1,1 |
110/70 |
|
1.07 |
30-31 |
73,5 |
+-0 |
130/80 |
|
15.07 |
32-33 |
72,8 |
-0,7 |
120/80 |
|
28.07 |
34-35 |
73,5 |
+0,7 |
125/80 |
|
8.08 |
36 |
73,5 |
+-0 |
110/70 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и равномерное увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
Анализы мочи во II половине беременности:
|
Дата |
Отн. плотность. |
Лейкоциты |
Белок |
Сахар |
|
16.05 |
1,016 |
3-4 |
- |
- |
|
6.06 |
1,017 |
До 3 |
- |
- |
|
21.06 |
1,013 |
3-4 |
- |
- |
|
15.07 |
1,013 |
3-4 |
- |
- |
|
28.07 |
1,012 |
0-1 |
- |
- |
|
8.08 |
1,013 |
2-5 |
- |
- |
Анализы крови:
6.06: Нв = 124г/л.
8.08: Нв = 132г/л,Ht = 35 %
Ультразвуковое исследование № 3. (12.08.05)
Плод по УЗИ 37 нед. Плод один. Предлежащая часть головка. Положение продольное. Сердечная деятельность определяется, ритмичная.
Плацента: локализация плаценты больше справа. Степень «зрелости» -2. Количество вод - нормальное. Плод - подвижен.
БМК( биомониторный контроль) 12.08.05.
Срок беременности 37 недели, плод здоров, сердцебиение 132-138 уд.в минуту.
Результаты дополнительных анализов:
Кровь B (III) Rh + Моча. Желтая, прозрачная.
HCV 18.01 (-) gn 1- отр. Реакция- кислая, сахара- нет,
HBs 17.01 (-) gn 2- отр. Белка- нет. Эпителий
ВИЧ 17.01 (-) gn3- отр. Единич., лейкоциты – единич.
ВИЧ 15.08 (-)
Rw 17.01(-)
Rw 15.07 (-)
Rw 17.08 (-)
Клинический анализ крови (14.01.2005).
Эритроциты – 3,8
Гемоглобин - 130
Цветовой показатель - 0,97
Тромбоциты – 200
СОЭ = 8мм/час
Начало свертываемости через 2 минуты, конец через 3 минуты.
Объективное исследование:
Состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164см., вес 73,5 кг. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности. Отеки голеней. Вторичные половые признаки, оволосенение – нормальные. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа: нормальной величины и консистенции. Уплотнения и узлы не обнаруживаются. Пальпируется две доли и перешеек.
Мышцы. Степень развития умеренная. Мышцы симметрично развиты. Тонус нормальный. При ощупывании и движениях болезненности не возникает. Атрофических изменений не наблюдается.
Кости: не деформированные, при ощупывании и поколачивании безболезненны.
Исследование по системам органов:
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевой артерии 76 ударов в мин., ритмичный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, на обеих руках одинаковый. При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выслушивается. АД 130/90 на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в V м/р слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина 1,5 см., высокий, усиленный, резистентный.
Границы относительной тупости сердца: правая – IV м/р справа на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя: верхний край левого III ребра. Левая: в V м/р слева на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – IV м/р по левой грудинной линии. Верхняя: по верхнему краю левого IV ребра. Левая: совпадает с левой границей относительной тупости.
Сосудистый пучок: границы – правая: II м/р справа по грудинной линии, левая на 1 см. кнаружи от левой грудинной линии во II м/р.
Аускультация: тоны сердца ясные. Акцент I тона на верхушке. Патологических и функциональных шумов не выслушивается.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – везикулярное. Частота дыханий – 19 в мин. Правая и левая половины грудной клетки – симметричны. Западения и выбухания – отсутствуют. Голосовое дрожание с обеих сторон одинаковой силы. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии:
|
линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
V ребро |
- |
|
Срединно-ключичная |
VI ребро |
- |
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
Задняя подмышечная |
XI ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI гр. позвонка |
Остистый отросток XI гр. позвонка |
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, зева – влажная, розовая. Язык – влажный, розовый.
Физиологические отправления – в норме (без затруднений). При поверхностной пальпации болезненности и напряжения мышц – не наблюдается
Мочевыделительная система.
Пальпация почек – не возможна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не болезненно, не затруднено.
Нервная система.
Предположительно тип нервной системы – сангвиник. Роженица адекватна, сознание ясное. Патологических рефлексов не выявлено.
Слух, зрение, обоняние, осязание, вкус без изменений. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки круглые, сужены. Симметричны. Реагируют на свет. Конвергенция и аккомодация в норме. Положение глазных яблок, объем их движений в норме. Носогубные складки симметричны, высунутый язык не отклонен. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Дермографизм в пределах нормы.
Специальное акушерское исследование.
Молочные железы симметрично развиты, мягкие. Патологические образования не выявляются. Ореолы – пигментированы. Окружность живота 99 см. Белая линия живота – пигментирована. На передней брюшной стенке грыжевидных выпячиваний нет. Живот овоидной формы. На коже живота видны розовые рубцы беременности. Пупок – сглажен. Тип оволоснения – женский.
Высота стояния дна матки над лобком – 38 см.
Предполагаемая масса плода:
m= (ВДМ – 11)*155=(38-11)*155=4185г
ВДМ – высота стояния дна матки, 11 – усл. коэф. при массе роженицы меньше 90 кг.
По формуле Ланковица:
m=(ВДМ+окружность живота женщины на ур-не пупка(см)+масса тела женщины(кг)+рост(см))*10=(38+99+73,5+164)*10=3745г
По формуле Жарданна:
m=окружность живота(см)*ВДМ(см)=99*38=3762г
Средняя масса плода = 3890г
Наружное исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого:
I прием. Дно матки пальпируется на 1 см. выше срединного расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки определяются крупные части плода, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции – ягодички. Положение плода – продольное.
II прием. Длинник плода совпадает с длинником матери. У левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой поверхности. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде двух косолежащих валиков. При пальпации возникли короткие малоинтенсивные сокращения матки, тонус ее стал более напряженным. Это свидетельствует о ее хорошей возбудимости. Матка не напряжена, части плода определяются хорошо, околоплодных вод нормальное количество (1-1,5 л.).
III прием. Пальпируется крупная плотная, почти правильно округлой формы предлежащая часть. Синдром «баллотирования» отсутствует. Головка фиксирована у входа в малый таз.
IV прием. Кисти рук охватывают почти всю головку, руки после пальпации головки плавно переходят на спинку. Таким образом головка прижата ко входу в малый таз.
Таким образом с помощью приемов Леопольда-Левицкого определили: матка по величине соответствует сроку беременности, положение плода – продольное, позиция I, вид – передний, затылочное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Тонус матки – в норме, возбудимость – постоянная, количество околоплодных вод – умеренное.
Выслушивание сердцебиения плода.
Сердцебиение выслушивается. Оно ясное, ритмичное, 140 уд. в мин., место наилучшего выслушивания ниже пупка, справа.
Внутреннее акушерское исследование.
Наружные половые органы, промежность, анус без особенностей. Тонус мышц тазового дна – высокий. Наружные половые губы развитие правильное, влагалище- нерожавшей. Выделения слизистые. Открытие маточного зева 3 см, края зева тонкие, мягкие. Плодный пузырь цел. Головка между 1 и 2 параллельными плоскостями. Деформаций в малом тазу нет. Мыс не достижим.
Уточнение предположительного срока родов:
Допустимая кровопотеря в родах 0,5 % от 73,5 кг. = ок. 360 ml.
Прогноз родов благоприятен для матери и плода.
Диагноз и его обоснование:
Роды 1, срочные, 1 период, ОАА, отеки беременных, эрозия шейки матки( не леч.), уреоплазмоз( леч.), продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание.
Прогноз родов.
Учитывая возраст женщины, течение беременности, характер родовой деятельности, соотношение массы плода и размеры таза – прогноз для родов через естественные родовые пути благоприятный.
Течение и ведение первого периода родов – периода раскрытия (с момента появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева и появления потуг). Степень раскрытия маточного зева контролируется наружными приемами: а) прием Шатца-Унтербергера: этот прием можно использовать во время схватки при опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, которое определяется в виде валика параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лона до кольца. При полном раскрытии зева кольцо определяется на 4-5 п/п (10см) над верхним краем лона; б) прием Роговина: используется вне схватки. Степень раскрытия зева характеризуется расположением дна матки по отношению к мечевидному отростку грудины. Вне схватки определяют сколько п/п помещается между дном матки и мечевидным отростком, а затем отнимают это число от 5. Получают число п/п, которое соответствует степени раскрытия маточного зева; в) внутренние приемы: приемы Леопольда – Левицкого ( 3,4 приемы); прием Пискачека: роженица лежит на спине с согнутыми ногами в коленных суставах и разведенными ногами. Растягивая ткани большой половой губы пальцы направляются по проводной оси таза, пальпируя головку. Она легко достижима для исследующих пальцев, если опустилась в полость малого таза.
Первый период родов: с 3.00 (7.09.05 ) до 12.00 (7.09.05).
8.45 поступила в дородовое отделение, регулярная родовая деятельность с 3.00. Состояние роженицы удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации безболезненный. АД = 110/80 мм рт.ст.; PS=74 в мин, ЧД =18/мин. Схватки через 5-7 минут по 30 секунд средней силы. Плодный пузырь цел. Сердцебиение плода 138-140 уд/мин, тоны ясные, ритмичные, головка прижата ко входу в малый таз.
10.00 выполнена амниотомия. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы бледно-розовые, живот при пальпации безболезненный. АД=120/80мм.рт.ст., PS=75 в мин., ЧД=16/мин. Схватки через 3 минут по 30 секунд средней силы. Сердцебиение плода 135-138 уд в мин. Компенсаторные возможности плода удовлетворительные. Произведено внутреннее исследование шейки матки: края мягкие. Нижний полюс головки между 1 и 2 параллельными плоскостями. Мыс недостижим. По методу Роговина зев раскрыт на 1 п/п.
11.00 Oxytocini 1 ml (5 ед) Sol.Gluc. 5%-500,0
11.30 состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы покраснели умеренной влажности. АД=110/70 мм.рт.ст., PS =78 в мин, ЧД= 18/мин. Схватки через 3 минуты по 30 секунд достаточной силы. Сердцебиение плода ясное 140-148 ударов в минуту, тоны ясные. Головка фиксирована во входе в малый таз большим сегментом. Открытие маточного зева 4 п/п.
12.00 состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы покраснели умеренной влажности. АД=120/80 мм.рт.ст., PS =78 в мин, ЧД= 18/мин. Схватки через 2,5-3 минуты, по 40 секунд достаточной силы . Сердцебиение плода ясное 142 ударов в минуту, тоны ясные. Головка на тазовом дне. Открытие маточного зева 5 п/п.
Назначения: переводят на родильный стол. Руководство потугами, продолжают капать окситоцин.
Второй период родов с 12.00 по 12.35
Течение и ведение второго периода – периода изгнания (начинается с полного открытия маточного зева и заканчивается изгнанием последнего плода). В 12.00 роженица самостоятельно переходит на стол Рахманова. Роженица лежит на спине, ее ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Роженице рекомендуют держаться за так называемые «вожжи» для лучшего контроля над схватками. Дезинфицируют наружные половые органы роженицы. На ноги роженицы одевают стерильные бахилы. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода головка начинает показываться из половой щели (врезывание головки). В дальнейшем головка остается в половой щели вне потуг (прорезывание головки) и тогда начинают оказывать пособие по защите промежности: 1) предупреждение преждевременного разгибания головки; 2) выведение головки вне потуги; 3) уменьшение напряжения промежности; 4)регулирование потуг; 5)выведение плечевого пояса.
12.20 состояние роженицы удовлетворительное, пульс 76/мин, АД =120/80мм.рт.ст., потуги по 20-30 секунд во время схваток. Произошло прорезывание головки. Вводят метилэргометрин 0,02% (1 мл на 20 мл 5% р-ра глюкозы). При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не поднимается выше 5 п/п над уровнем лона, вне схватки пальпация нижнего сегмента матки безболезненна. Сердцебиение плода 140-142 уд в мин.
12.35 родилась живая доношенная девочка без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов, без видимых пороков развития. После удаления слизи из верхних дыхательных путей закричала.
|
Баллы |
Частота с/б |
Дыхание |
Мышечный тонус |
Рефлексы |
Цвет кожи |
|
1 мин(9б) |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|
5 мин(10б) |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
Первый туалет новорожденного: 1 этап - отсасывается слизь из верхних дыхательных путей; первичная обработка пуповины (на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между двумя зажимами протирают ватными шариками со спиртом и пересекают); профилактика гонобленореии: 30% раствор сульфацил-натрия закапывают за веки и 2 капли в вульву. После проведения первого этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают клеенчатые стерильные «браслеты» с указанием ф.и.о. роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, № истории родов и показывают матери.
Второй этап: на расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину, обработанную спиртом, накладывают зажим Кохера и оставляют на 1-2 минуты, затем его снимают и накладывают металлическую скобку Роговина. Ткани выше скобы пересекают, удаляют кровь, остаток пуповины обрабатывают 5% р-ром КМnO4 и накладывают стерильную повязку.
Антропометрия новорожденного: рост 53 см, вес 3210 гр, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. Новорожденная осмотрена неонатологом и переводится в отделение новорожденных.
Третий этап родов:
Течение и ведение третьего периода: выделяют три фазы: 1) тоническое сокращение матки; 2) отделение последа (консервативное ведение); 3) выделение последа (активное ведение). Существуют признаки отделения плаценты: а) признак Шредера – после отделения плацента матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание в виде песочных часов; б) признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте, опускается на 8-10 см. в) признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании краем ладони над лобком пуповина, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, если наоборот, то пуповина остается неподвижно.
12.40 состоянии родильницы удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. АД 130/80, пульс 72/мин, ЧД 16 мин. Слабые схватки по 20 сек через 5-6 минут. Наблюдается признак Альфельда, а затем происходит самопроизвольное отделение и выделение последа размером 16х17 см. Кровотечение составляет 100 мл (допустимое 360 мл). Матка плотная, умеренно-кровянистые выделения.
Осмотр последа: плацента гладкая, покрыта тонким слоем децидуальной оболочки, имеет красно-бурый цвет. Плодные оболочки все..
Продолжительность родов по периодам: 1 период – 9 часов; 2 период – 35 минут; 3 период – 5 минут.
Ведение раннего послеродового периода: ( в течение 2 часов родильница находится в род. зале): 13.10 – осмотр родовых путей с помощью зеркал: шейка матки сглажена, целостность родовых путей не нарушена, кровопотеря при осмотре 100 мл. 14.35 – состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. АД 120/80 мл.рт.ст., пульс 72/мин, ЧД 16/мин. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные, дно матки на 1 п.п. ниже пупка.
Назначения: холод на живот, массаж матки.
Эпикриз обезболивания родов: эффект психопрофилактической подготовки полный.
Переводной эпикриз : 12.00-12.35 - проведены первые срочные роды на сроке 40-41 неделя. Оценка плода по шкале Апгар 9-10 баллов. Оперативное вмешательство: амниотомия. Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мл.рт.ст., пульс 72/мин, температура 37,1 град С, матка плотная, выделения кровянистые, умеренные, дно матки на 1 п.п. ниже пупка. Общая кровопотеря 200ml.
Назначения: массаж матки, контроль АД, выделений, диуреза. Туалет промежности. Р-1, ст-10.
Послеродовый период
Осмотр 7.09.05 г в 15.20
Общее состояние:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, окраска кожных покровов бледно-розовая, чистая, температура тела – 36.8 С, пульс – 78/мин., АД – 110/70 мм рт.ст.;
Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, без признаков воспаления, соски вытянутые по форме, без трещин, живот мягкий, безболезненный, матка плотная, безболезненная, дно матки на 2 п.п. ниже пупка , лохии кровянистые, умеренное количество, без запаха, состояние вульвы и промежности без воспалительных изменений, немного отечны;
Физиологические отправления: диурез – в норме, затруднений при мочеиспускании не испытывала.
Назначения на день осмотра: Р I-II . Ст.-10. Контроль АД, выделений, диуреза.
Осмотр 8.09.05 в 10.00
Общее состояние:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, окраска кожных покровов бледно-розовая, чистая, температура тела – 36.7 С, пульс – 72/мин., АД – 120/70 мм рт.ст.;
Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, без признаков воспаления, соски вытянутые по форме, без трещин, живот мягкий, безболезненный, матка плотная, безболезненная, дно матки на 3 п.п. ниже пупка, лохии кровянистые, умеренное количество, без запаха, состояние вульвы и промежности без воспалительных изменений, немного отечны;
Физиологические отправления: диурез – в норме, затруднений при мочеиспускании не испытывала.
Назначения на день осмотра: Р-II . Ст.-10. Контроль АД, выделений, диуреза, холод к промежности
Осмотр 9.09.05 в 10.00
Общее состояние:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, окраска кожных покровов бледно-розовая, чистая, температура тела – 36.6 С, пульс – 76/мин., АД – 130/80 мм рт.ст.;
Молочные железы без признаков воспаления, соски без трещин, живот мягкий, безболезненный, матка плотная, безболезненная, дно матки на середине между пупком и лоном, лохии сукровично-кровянистые, умеренное количество, без запаха, состояние вульвы и промежности без воспалительных изменений.
Физиологические отправления: диурез – в норме, затруднений при мочеиспускании не испытывала, стул- в норме
Назначения на день осмотра: Р I-II . Ст.-10. Контроль АД, выделений, диуреза.
Черных Наталья Петровна, 26 лет. Диагноз при поступлении: роды 1,срочные, I период, ОАА, отеки беременных, эрозия шейки матки, уреоплазмоз, продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание.
Поступила в родильное отделение во время первого периода родов с регулярной родовой деятельностью. За 5.45 часа до этого начались регулярные схватки, плодный пузырь цел. Через 1.15 часа после поступления проведена амниотомия: воды светлые, умеренное количество. Продолжительность 1 периода: 9 часов. Продолжительность 2 периода 35 минут: без особенностей. Новорожденная родилась доношенная, масса 3210 гр, рост 53 см, с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов без видимых аномалий развития, без асфиксии. После отделения слизи из верхних дыхательных путей закричала. Последовый период 5 минут - самостоятельное отделение и выделение последа, который содержал нормальную плаценту и все оболочки. Общая кровопотеря 200 мл. Мягкие родовые пути в норме без повреждений.
Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода благоприятный.
Самородинова Л.А. Акушерский фантом. Петрозаводск, 1994
Самородинова Л.А. Локализация плаценты и течение родов. Петрозаводск, 1988
Айламазян Э.К. Акушерство. СПб, 1997