Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. пациентки__Ергожина Карлыгаш Бугетбаевна_
Диагноз клинический:
Основной:_ Основной Беременность 37 недель Ложные схватки ОАА.
Сопутствующий:____ хр. Тонзиллит хр. Риносинусит.
Осложнения основного заболевания: Изолированный клапанный стеноз легочной артерии умеренно выраженной степени.
Операции, пособия_________обезболивание родов оказание акушерского пособия в родах_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Преподаватель______Ким Т.В.
Студент__Байбулов М.М_
Факультета__Общая Медицина
____4____ курса __451___ группы
Астана, 2013
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ______ Ергожина Карлыгаш Бугетбаевна
Возраст_____32___Профессия_____ГКП на ПХВ «Родильный дом», врач ОАРИТ
Место жительства__________ул. Атокент 34______________________________
Поступила в клинику______24.12.2013г _ Выписана___________________________
____________________________________ с ребенком____________________________________
Состояние при поступлении: жалобы____: жалобы на тянущие боли внизу живота _____ начало схваток ________________________, отхождение вод______________________________
др. особенности ____________________________________________________________________
Анамнез жизни
2 ребенком по счету. Беременность у матери протекала без осложнений; родился ребенок массой 3,300 г и ростом 50 см. Вскармливание грудное. Ходить начала в 1 год 5 месяцев. В детстве росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Условия труда и быта удовлетворительные. Перенесенные заболевания: детские инфекции (скарлатина, ветряная оспа), ОРВИ (не более 1 раза в год). Гемотрансфузии, рахит, болезнь Боткина, туберкулез, болезни, передаваемые половым путём отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Группа крови по системе О-(I), Rh+ без признаков сенсибилизации. Оперативных вмешательств не было. ВМС, хр. Тонзиллит, хр. Риносинусит, Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени.
Анамнез функций
Менструальная функция: а) Менструация с 13 лет б)менструальный цикл установился сразу. в) тип менструаций: по 4 дня через 28 дней, регулярные. г) характер менструаций: количество крови умеренные, безболезненные, нарушения не отмечает) после начала половой жизни и родов характер менструаций не изменился. е) дата последней нормальной менструации: 4 апреля.
Половая функция: 20 лет. В первом браке. Последний коитус 12.10.2013г.
Детородная функция: на 32 году половой жизни наступила беременность. Гинекологические заболевания нет, на «Д» учете состоит с 8-9 недели.
Секреторная функция: отсутствие белей.
Функция соседних органов: мочеиспускание свободное без болезненное,. Функция кишечника не нарушена.
Акушерский анамнез:
1-ая беременность- настоящая.
Течение настоящей беременности
Тошнота, рвота на 8-9 неделе. Дата первого шевеления плода 17.08.2013г. Отоларинголог: хр. Риносинусит, хр. Тонзилит стадия ремиссии ; стоматолог: кариес,ротовая полость санирована; кардиохирург: Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени.. Первое посещение врача акушера-гинеколога 10.06.2013г
Посещение + УЗИ I шевелению 03.09.2013 20неделя
Посещение + УЗИ II 5.11.2013 29 неделя
Посещение + УЗИ III 6.12.2013 32-33 неделя
Диагноз: Беременность 36-37 нед. Ложные схватки. ОАА.
Проведенные исследования: ОАК: 07.12.2013 гемоглобин-124 г/л,эритроциты-4,3, тромбоциты-312, лейкоциты-10.9, СОЭ-20 мм. Доплерометрия от 09.12.13г нарушений нет КТГ ежедневно – удовлетворительное состояние плода (8б). Коагулограмма: АЧТВ 32,1 МНО 0,89 ПВ 14,2 Фибриноген 4,60 О.белок 59,33 Креатинин 55,63 Глю 5,38 Билирубин 4,59 АЛТ 3,74 АСТ 21,17 Мочевина 3,17.
Высчитывание срока гестации
04.04.13.- первый день последней менструации.
11.04.13.-1 неделя
24.12.13.-37 неделя
Объективное исследование
Рост_152(м), Вес___76_(кг). ИМТ=32.9 (кг/м2).
Кровяное давление на обеих руках 110/70(мм.рт.ст.). Пульс 84 уд./мин, ритмичный. Температура тела_36,6_°С.
Тип телосложения нормостеник. Костная и мышечная системы умеренно развиты, кожа обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка умеренна выражена. Видимые слизистые розовые. Соски пигментированы, правильной формы.
Исследование по органам и системам
Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации - эластична. Перкуторно - ясный легочный звук. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 18 в минуту.
Система. кровообращения: Выявленно: Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений – 82 в минуту. АД: на правой руке - 120~80 мм. рт. ст., на левой руке - 120/80 мм. рт. ст.
Система пищеварения: Язык влажный, розовый. Живот овоидной формы. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.
Система органов мочевыделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Диурез соответствует выпитому объему жидкости.
Неврологический статус: Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве, во времени и в собственной личности. Очаговых и менингиальных симптомов не выявлено. Зрачки симметричны, реакция на свет полная, содружественная. Глазодвигательных нарушений нет, носогубные складки симметричны. Чувствительных и двигательных расстройств не выявлено.
Акушерское исследование
Наружное исследование: овоидная форма живота , увеличен за счет беременности.
Исследование по приемам Леопольда – Левицкого:
Продольное положение, I позиция, передний вид, головное предлежание. ЧСС плода 138 уд/мин.
ОЖ=102 см
ВДМ=31 см
Расчет предполагаемой массы плода
Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Тип оволосенения по женскому типу. Состояние промежности - средней высоты, . Состояние вульвы без особенностей. Влагалище ( нерожавшей), широкое.
Состояние влагалищной части шейки матки: мягкой консистенции по периферии, длина сглажена, расположение по отношению к проводной оси таза-отклонена кзади, цервикальный канал проходим.
Плодный пузырь цел.
Характер предлежащей части. Характер предлежащей части-головное предлежание. Стреловидный шов в правом косом размере. Расположение малого родничка (МР) – МР слева и кпереди, а большой родничок (БР) справа и кзади, причем МР ниже большого и ближе к продольной оси таза – состояние резкого сгибания, или оба родничка на одном уровне. Охарактеризовать кости черепа плотные.
Расположение головки:
Прижата ко входу в малый таз - верхний край симфиза и промонтория, можно измерить диагональную конъюгату;
Определяются только мягкие ткани, заднепроходное отверстие во время схватки зияет.
Состояние костного таза - экзостозов нет, мыс не достижим.
Выделения – характер слизистые. Околоплодные воды – характер светлые, количество умеренно.
Предварительный диагноз
Беременность 37 недель. Ложные схватки. ОАА, Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени, хр. Тонзиллит, хр. Риносинусит.
План ведения родов (при доношенном сроке гестации)
Обследование
Посещение + УЗИ I шевелению 03.09.2013 20неделя
Посещение + УЗИ II 5.11.2013 29 неделя
Посещение + УЗИ III 6.12.2013 32-33 неделя
Проведенные исследования: ОАК: 07.12.2013 гемоглобин-124 г/л,эритроциты-4,3, тромбоциты-312, лейкоциты-10.9, СОЭ-20 мм. Доплерометрия от 09.12.13г нарушений нет КТГ ежедневно – удовлетворительное состояние плода (8б). Коагулограмма: АЧТВ 32,1 МНО 0,89 ПВ 14,2 Фибриноген 4,60 О.белок 59,33 Креатинин 55,63 Глю 5,38 Билирубин 4,59 АЛТ 3,74 АСТ 21,17 Мочевина 3,17.
Обследование на ВИЧ 1/XI 11197263121
RW 4/XI 85 отр.
Обоснование клинического диагноза
На основании срока гестации по менструации 37 недель,по данным УЗИ беременность 37 недель, жалоб на тянущие боли внизу живота, анамнеза и заключения узких специолистов: Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени, хр. Тонзиллит, хр. Риносинусит ст.ремиссии интерпритации данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
УЗИ I шевелению 03.09.2013 20неделя
УЗИ II 5.11.2013 29 неделя
УЗИ III 6.12.2013 32-33 неделя
Проведенные исследования: ОАК: 07.12.2013 гемоглобин-124 г/л,эритроциты-4,3, тромбоциты-312, лейкоциты-10.9, СОЭ-20 мм. Доплерометрия от 09.12.13г нарушений нет КТГ ежедневно – удовлетворительное состояние плода (8б). Коагулограмма: АЧТВ 32,1 МНО 0,89 ПВ 14,2 Фибриноген 4,60 О.белок 59,33 Креатинин 55,63 Глю 5,38 Билирубин 4,59 АЛТ 3,74 АСТ 21,17 Мочевина 3,17.
Обследование на ВИЧ 1/XI 11197263121
RW 4/XI 85 отр.
Выставлен клинический диагноз беременность 37 недель. Ложные схватки. ОАА, Изолированный клапанный стеноз легочной артерии, умеренно выраженной степени, хр. Тонзиллит, хр. Риносинусит.
Лечение
Фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течении первого триместра, калий йодид 200 мг 1 таблетка в день в течении 3 месяцев, препараты железа, массаж и гимнастические упражнения.