реферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАРАЧЕНЦЕВ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

                       

УДК 616.441-002-089: 612.592

КРІОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

АУТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ

клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2001Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології  ім. В.Я. Данилевського АМН України

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, директор

Офіційні опоненти:  академік АМН України, доктор медичних наук,

                                    професор Павловський Михайло Петрович,

Львівський державний медичний університет  ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук,

Черенько Сергій Макарович,

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, заступник директора з науки

 

доктор медичних наук,  професор

Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри  факультетської хірургії

Провідна установа:  Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист дисертації відбудеться 25.10.2001р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої

вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 20.09.2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д. мед. н., доцент                                                                                 О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За джерелами літератури АІТ (аутоімунний тиреоїдит) займає перше місце серед захворювань ЩЗ (щитоподібна залоза); захворюваність на АІТ в останні 15 років зросла більше, ніж у 5-10 разів (Чебан О.К.,1993; Поляков О.В., 1995; Коняєв В.М., 1995; Кириллов Ю.Б., 1995; Тронько М.Д. і співавт. 1996).

На Українському конгресі радіологів у 1995 році  доведено, що причиною росту частоти аутоімунних захворювань ЩЗ є екологічні фактори, в першу чергу - наслідки аварії на ЧАЕС (Чорнобильська атомна електростанція) (Пилипенко М.І., 1995; Сибаченко Т.П., 1995; Дерев'янко Л.П., 1995). На сьогодні можна прогнозувати подальше зростання захворюваності на АІТ. Підтвердженням цього припущення є вже давно встановлений японськими та американськими науковцями факт,  що пік тиреоїдної патології відзначається не відразу після радіаційної катастрофи, а через 9-11 років (Hashizume A., 1963; Lonard R., 1980; De Groot L., 1977).

За сучасними уявленнями АІТ - найчастіше захворювання ЩЗ, яке з позицій етіології є “продуктом” взаємодії біологічних та соціально-середовищних факторів, а з позицій патогенезу - наслідком специфічного аутоімунного процесу. Взагалі аутоімунні процеси визначаються як хвороби, при яких в результаті гуморальних або клітинних імунних реакцій відбувається структурно-функціональне ушкодження. Це визначення повністю стосується АІТ. Слід підкреслити, що патологічні реакції при АІТ відбуваються внаслідок втрати толерантності нормальних компонентів тканини ЩЗ до тканин власного організму. Ця обставина ще раз визначає первинність ушкодження імунної системи.

Найбільш розповсюджені зараз методи лікування АІТ - медикаментозний та хірургічний - мають ряд недоліків та обмежень у застосуванні. Набутий світовий досвід не завжди успішного використання різних лікарських препаратів для лікування  аутоімунних тиреопатій (Ромашкан М.В. з співавт., 1979; Балаболкін М.І., 1989; Павловський М.П., Макар Д.О., 1991), відомі обмеження показань до хірургічного лікування АІТ (Левіт І.Д., 1991) спонукають переосмислити існуючі погляди на перспективність застосування цих традиційних методів лікування   (Березов Х.С., 1996). Замісна гормональна терапія потребує довготривалого та безперервного застосування препаратів (Ober O., 1994). А головне - вона не впливає радикально на більшість ланок патогенезу АІТ (Калінін А.П., Рафібєков Д.С, 1996). Існують повідомлення про резистентність організму до тиреоїдних гормонів, непереносимість їх через алергію (Черенько М.П., 1991; Аширов А.А., 1995). Крім того, використання замісної терапії може привести до порушень регенерації фолікулярного епітелію, зниження компенсаторних можливостей ЩЗ (Калінін А.П., 1991). Загальновідома катаболічна дія глюкокортикоїдів на структуру лімфоїдної тканини (Чернушенко Є.Ф., 1985) та

зміна при цьому процесів імуногенезу припускають доцільність використання їх у терапії АІТ (Нікольський І.С., 1995). У протилежність цьому, Р.В. Петров і Х.Х. Мансуров (1980) вказують, що  з точки зору теорії імунодефіциту, імунодепресивна терапія виключається, бо вона сприяє хронізації аутоімунного процесу. Використання імуномодуляторів чинить вельми короткочасний позитивний вплив - імунотропний ефект при монотерапії зберігається  тільки  1-3 місяці (Абусуєва С.А., 1989).

Хірургічний метод лікування АІТ, який полягає в резекції всієї або певної частини ЩЗ, не є патогенетичним, оскільки не тільки не усуває провідний патогенетичний фактор - імуноагресію до тканини ЩЗ, але й прискорює розвиток гіпотиреозу, поглиблює аутоімунні порушення. Як відомо, гіпотиреоз і без оперативного втручання є закономірним наслідком природної еволюції АІТ (Рафібєков Д.С., Калінін А.П., 1996).

Тому останнім часом значно обмежено показання до хірургічних втручань при АІТ. Але є визначений відсоток хворих (від 12 до 30 % від виявленого АІТ), яким показано оперативне лікування. Загальновизнаними (Шевченко С.І., 1986; Калінін А.П., 1991; Черенько М.П., 1991; Левіт І.Д., 1997; Рафібєков Д.С., 1998) показаннями до хірургічного лікування хворих на АІТ є: а) неможливість існуючими методами діагностики виключити наявність злоякісного новоутворення ЩЗ, що пов'язано з досить високою частотою злоякісних пухлин на фоні АІТ - від 12,3 до 27,8 % (Schwarze E.W., 1980; Williams E.D., 1981; Циб О.Ф., 1993; Черенько М.П., 1998); б) великі розміри зобу, який зумовлює механічне стиснення прилеглих до ЩЗ органів шиї.

Окремі автори вказують, що екстирпація ЩЗ показана хворим, у яких під час інтраопераційної експрес-біопсії відсоток заміщення нормальної тиреоїдної паренхіми лімфоїдною інфільтрацією та фіброзом сягає 70-100 %. Така ЩЗ не функціонує і хворі вже знаходяться у стані гіпотиреозу (Арістархов В.Г., 1998).

Отже, якщо специфічні хірургічні ускладнення при оперативному втручанні у хворих на АІТ можна звести нанівець, при умові виконання таких операцій у спеціалізованих клініках, то профілактика розвитку післяопераційного гіпотиреозу потребує розробки методів які здатні: а) зупинити або значно гальмувати розвиток аутоімунної агресії до тканини ЩЗ; б) стимулювати процеси репаративної регенерації у ЩЗ.

Недоліки та суперечливість описаних традиційних методів лікування АІТ, збільшення частоти аутоімунних тиреопатій та передбачуване подальше їх зростання у найближчі роки обґрунтовують доцільність пошуку нових ефективніших методів лікування АІТ, зокрема хірургічних. Деякі вчені звертаються до фізичних методів впливу на організм - лазерне опромінення, високочастотні струми, низькі температури. Кріохірургічні методи лікування широко використовують у багатьох галузях медицини. В ендокринній  хірургії ці методи застосовували лише для лікування пухлин

гіпофізу (Пачес А.І., Шенгаль В.В., 1978),  для пригнічення функції надниркових залоз (Кандель Э.І., 1974). Але в останній час окремі літературні праці свідчать про значне посилення репаративної регенерації тканини під впливом локальної кріодеструкції, її імуностимулюючий та імунокоригуючий ефекти (Грищенко В.І., 1974, 1987; Бєлоус В.І., 1995). Доведено, що при локальному кріовпливі активуються клітинні фактори імунітету, підвищується функціональна активність Т-лімфоцитів, відзначається коригуючий вплив на гуморальні реакції організму (Цуцаєва А.О. і співавт.,1986, 1988; Грищенко В.І. і співавт., 1987). Природно, що вказані ефекти дуже бажані при лікуванні такої хвороби, як хронічний АІТ, особливо при необхідності застосування хірургічного лікування. Багато невирішених питань у проблемі хірургічного лікування АІТ зумовлює необхідність розробки нових ефективних патогенетично обґрунтованих способів хірургічного втручання з метою звести до мінімуму ускладнення і поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування АІТ. Викладене визначає актуальність цього дослідження і дозволяє розглядати експериментальне і клінічне опрацювання кріохірургічних методів лікування АІТ як важливу медичну проблему, перспективний, патогенетично та соціально обґрунтований науковий напрямок у хірургії ЩЗ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної  патології ім. В.Я.Данилевсь-кого АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконував у рамках ініціативних НДР: "Вивчення впливу низьких температур на щитовидну залозу як методу її кріодеструкції" (шифр теми 09.0002.91) і "Вивчення можливості локального впливу низьких температур як методу кріодеструкції при різних тиреопатіях" (шифр теми 09.0002.92). Розробки автора стали базовими для виконання НДР "Разработка метода криодеструкции как нового способа лечения пострадиационных и обычных тиреопатий" (шифр теми 8.160-4.93) і  "Разработка оптимизированной методики комплексного лечения аутоиммунного тиреоидита и аутоиммунного тиреоидита пострадиационного" (шифр теми 6-3-96.34А), які виконувалися на замовлення Мінчорнобиля України, та НДР "Розробка нової високоефективної технології кріогенного лікування хронічного аутоімунного тиреоїдиту (хвороби Ґашімото)" (шифр теми ЦФ.07.98), що одержала фінансування Міністерства охорони здоров'я України.

Мета дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування та післяопераційної реабілітації хворих на АІТ: на підставі експериментального вивчення особливостей локального впливу наднизьких температур на ЩЗ тварин з експериментальним АІТ розробити і впровадити в медичну практику нові патогенетичні кріохірургічні методи лікування АІТ.

Завдання дослідження. 1. Оцінити в динаміці особливості дії локального кріовпливу на ЩЗ тварин з ЕАІТ (експериментальний АІТ).

2. Виявити в експерименті особливості дистанційної індукуючої репаративної дії кріохірургічного методу на ЩЗ.

3. Розробити й обґрунтувати оптимальні режими методів локального інтраопераційного та індукуючого дистанційного кріовпливу при АІТ.

4. Розробити нові кріохірургічні методи лікування хворих на АІТ, провести їх клінічну апробацію та оцінити ефективність у найближчі та віддалені строки.

5. Обґрунтувати та розробити методологічні підходи до індивідуальних реабілітаційно-лікувальних  заходів при АІТ.

Об'єкт дослідження: тварини з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом, хворі на аутоімунний тиреоїдит.

Предмет дослідження: розробка кріохірургічних методів лікування аутоімунного тиреоїдиту.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані гістологічні, імунологічні, морфологічні, клінічні, радіоімунологічні, термографічні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено в експерименті особливості дії локального впливу наднизьких температур на перебіг аутоімунних процесів в ЩЗ, на її структуру та функцію.

При ЕАІТ виявлено особливості позитивного впливу локальної кріодеструкції ЩЗ на інволютивні процеси  у вилочковій залозі.

Доведено здібність наднизьких температур до дистанційної індукуючої репаративної дії на ЩЗ із ЕАІТ, місце локального впливу яких значно віддалене від органу-мішені.

Представлено детальний науковий аналіз морфологічних змін у ЩЗ та вилочковій залозі тварин під впливом кріодеструкції.

Відпрацьовано оптимальні режими та встановлено законо  мірності коригуючої дії наднизьких температур на патогенетичні ланки АІТ.

На підставі отриманих в експериментах результатів  розроблено нові альтернативні, патогенетично обґрунтовані ефективні методи кріохірургічного лікування АІТ.

На підставі нормалізації контрольних показників клінічного стану, клітинного та гуморального імунітету, репаративних  структурних змін у ЩЗ доведено відновлення системи імунного контролю в організмі хворих на АІТ після операції із застосуванням кріохірургічних методів.

Вперше вивчено та клінічно доведено ефективність та довготривалість лікувальної дії розроблених кріохірургічних методів.

Відпрацьовано робочі гіпотези механізму специфічної та неспецифічної дії локального кріовпливу при АІТ.

Запропоновано та патогенетично обґрунтовано принципи реабілітаційної терапії хворих на АІТ у віддалені післяопераційні строки після застосування локального кріовпливу.

На наукову новизну, теоретичну значимість та пріоритетність опрацьованих кріохірургічних методів вказує також відсутність прямих вітчизняних та закордонних аналогів. Методи запатентовано у Держпатенті України.

 Практичне значення отриманих результатів. На підставі експериментальних досліджень розроблено нові методи кріохірургічного лікування хворих на АІТ, доведено безпеку, простоту та дешевину їх виконання, підвищену ефективність лікування.

Кріохірургічне лікування хворих на АІТ пройшло всі необхідні стадії випробування.

До тепер розроблені кріохірургічні методи впроваджено в 10 спеціалізованих хірургічних ендокринологічних установах України, Росії, Киргизстану і Азербайджану. Матеріали про розроблені кріохірургічні методи опубліковано в "Реєстрі медикобіологічних і науково-технічних нововведень". Надруковано інформаційний лист № 220-97 та подано до друку 2 методичні рекомендації.

Розроблено нові та уточнено традиційні морфологічні й імуноморфологічні маркери АІТ, які дозволяють прогнозувати подальший перебіг хвороби.

Уточнено та обґрунтовано оптимальний комплекс клініко-імунологічного обстеження для скринінгу хворих на АІТ. Визначено індивідуальні підходи до використання кріохірургічних методів та оцінки їх ефективності в залежності від стадії АІТ.

За допомогою динамічного спостереження хворих у післяопераційному періоді оцінено тривалість та ефективність позитивної дії впроваджених кріохірургічних методів.

Запропоновано комплекс заходів для клінічної та імунологічної реабілітації хворих на АІТ після операції.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети, завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Здобувач самостійно виконав експериментальні дослідження, у ході яких відпрацював оптимальні режими та обґрунтував механізми дії кріовпливу; самостійно виконував хірургічне лікування хворих як загальноприйнятим, так і з використанням кріогенних методів, запропонував спосіб інтраопераційного визначення вогнищ лімфоплазмоцитарної інфільтрації. Автор проводив клінічні спостереження, радіоімунологічні дослідження, визначення гормонів плазми крові, термографічні дослідження; готував матеріал біологічних рідин для визначення імунного статусу пацієнтів; особисто проаналізував отримані результати, статистично їх обробив. Дисертант

самостійно проводив вибір лікарських препаратів до запропонованого ним терапевтичного комплексу, опрацював схеми їх використання.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на: засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1996, 1998, 2000); Міжнародній науковій конференції, присвяченій 150-річчю І.І. Мечнікова (Харків, 1995 р.); ІV Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології (Іжевськ, 1995 р.); І з'їзді Українського товариства кріобіології та кріомедицини (Харків, 1995 р.); Міжнародному лазерному конгресі (Греція, м. Афіни, 1996 р.); III Міжнародному конгресі з питань імунореабілітації та реабілітації в медицині (Ізраїль, м. Ейлат, 1997 р.); Сателітному симпозіумі ІV Європейського конгресу ендокринологів (Іспанія, м. Гранада, 1998 р.). Прийнято доповідь на V Європейський конгрес ендокринологів (Італія, м. Турин, 2001р.).

Публікації За темою дисертації автор має 39 наукових публікацій, із них 21

(11 самостійних статей і 10 статей у співавторстві) - у провідних українських та закордонних журналах. Крім того, дисертант має 3 патенти України. У 2000 році у співавторстві вийшла з друку монографія "Кріохірургія", яка торкається проблем застосування наднизьких температур у сучасній медицині. У першому півріччі 2001 р. до друку подана монографія "Застосування низьких температур в експериментальній і клінічній медицині".

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 407 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, списку використаних джерел, який містить 457 посилань. Робота ілюстрована  42 таблицями і  71 малюнком.

ОСНОВНИЙ  ЗМІСТ  РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 109 кролях породи Шиншила вагою  2,5-3,0 кг. У 88 кролів була створена модель ЕАІТ за загальноприйнятою методикою (Бриндак О.І. і співавт., 1989). У якості контролю використано 21 інтактного кроля.

Операцію на ЩЗ у 23 тварин проводили під гексеналовим наркозом. Кріоаплікацію виконували автономним кріоінструментом. Діаметр наконечника – 0,2 см, температура - мінус 150-196 0С. Кріовплив на шкіру задньої кінцівки проводили у 21 тварини в одній або в 10 точках.

Структурно-функціональні зміни ЩЗ експериментальних тварин після інтраопераційного кріовпливу та після індукуючого кріовпливу на шкіру вивчено через 1 місяць. Видалені щитоподібні залози фіксували у 10 % нейтральному формаліні та рідині Карнуа, заливали у целоїдин-парафін. Зрізи завтовшки 5-6 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван-Ґізоном, ставили ШИК-реакцію з контролем амілазою, реакцію Браше на РНП (контроль кристалічною рібонуклеазою), реакцію Фельґена-Россенбека на ДНК. На парафінових та кріостатних зрізах виконували імуно-морфологічні дослідження непрямим методом Кунса з моноклональними антитілами серій ІКО-31, ІКО-86, ІКО-90, ІКО-12, ІКО-1, ІКО-20.

Обстежено 246 хворих на АІТ. Із них 101 хворому не було показане хірургічне лікування і вони підлягали консервативній терапії. У 50 хворих на АІТ було проведено стандартне хірургічне лікування - економна або субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ. При виконанні першої частини роботи із клінічним застосуванням кріохірургічних методів, низькотемпературний вплив використовували тільки під час операції на куксі ЩЗ у 71 хворого на АІТ віком від 16 до 60 років. Жінок було 68, чоловіків - 3. Усі хворі протягом всього періоду захворювання (від 1 до 12 років) приймали замісну терапію. Тому, загалом, функціональний стан ЩЗ у 87 % із них клінічно оцінювався як гіпотиреоз у стані медикаментозної компенсації або субкомпенсації. Зоб ІІІ-ІV ступеня (за старою класифікацією) визначено в 41 хворого (57,7 %), ІV ступеня – у 24 хворих (33,9 %), V ступеня – у  6 хворих  (8,4 %).

Кріоаплікації на кукси ЩЗ здійснено автономним кріоінструментом з експозицією одна хвилина у кожній точці. Діаметр наконечника складав 0,2-0,5 см, температура – мінус 196 0С.

Під час виконання другого етапу клінічної частини роботи індукуючий кріовплив на ЩЗ у 24 хворих на АІТ проводили локально у віддалених від неї місцях – переважно на шкірі гомілки. Для цього  використовували автономний кріоінструмент. Кріовплив проводився у тому ж режимі. Місце кріовпливу обиралося за принципом відсутності поруч великих судин, нервових стовбурів і сплетінь, біологічно- активних точок.

З метою оцінки ефективності кріохірургічних методів лікування АІТ у тематичних хворих детально вивчали клінічний статус, вихідні гормональні рівні Т3 (трийодотиронін), Т4 (тироксин), ТТГ (тиреотропний гормон), кортизолу, стан клітинного та гуморального антитиреоїдного імунітету та всі ці показники у строки 1,3,6,12 та 24 місяці після застосування розроблених методів. Клінічне обстеження хворих проводили загальноприйнятими методами. Крім того, використовувалися УЗД (ультразвукове дослідження) на ультразвуковому медичному комплексі "Aloka ехо-камера SSD-500, РЭ" (Японія) та термографічний контроль ЩЗ на термографі ТВЦ-01 “Радуга” (Росія).

Для гістологічного вивчення препаратів видалених під час операції залоз хворих на АІТ використовувалися загальновідомі морфологічні методи із забарвленням гематоксиліном і еозином. Для цитологічного вивчення матеріал діагностичних пункційних біопсій фіксували за Май-Грюнвельдом, а потім  забарвлювали за Романовським.

Гормональний статус тематичних хворих вивчали радіоімунним методом за допомогою наборів РИА-Т3-СТ, РИА-Т4-СТ, ТТГ виробництва ІБОХ АН РБ (Білорусь), TSH IRMA (ТТГ) виробництва Словакії, СТЕРОН-К-125І-М (Білорусь). Результати вичислювали на приладі для радіоімунохімічного дослідження Наркотест (ВО “Моноліт”, Україна). Стан клітинного імунітету визначали за методом О.О. Яриліна. Для визначення Т-лімфоцитів використовували метод “спонтанного” розеткоутворення з еритроцитами барана, В-лімфоцитів (з еритроцитами миші за методом Iondal M. у модифікації Р.В.Петрова (1987). Для визначення АТ (антитиреоїдні аутоантитіла) до ТГ (тиреоглобулін) і МА (мікросомальний антиген) використовували непрямий імуноферментний аналіз імуноферментним аналізатором АИФ-Ц-01С (Білорусь). У сироватці крові тематичних хворих вивчали також рівень ЦІК (циркулюючі імунні комплекси) й імуноглобуліни класів А, М, G. ЦІК кількісно визначали за допомогою фотоелектрокалориметра КФК-3 (Росія).

Для порівняння вивчено в динаміці стан 50 хворих на АІТ, яким було проведено звичайне хірургічне лікування. Ці хворі, що склали контрольну групу, не відрізнялися від обстежених за віком, тривалістю захворювання, вираженістю гіпотиреозу, а також за результатами імунологічних, гормональних і клінічних досліджень та результатами УЗД. Результати статистично вичислені методом варіаційної статистики за допомогою критеріїв Стўюдента-Фішера, непараметричними статистичними методами та з використанням програм Microsoft Excelў 97 (програмний пакет), Microsoft FoxPro  (version 2.5) i Statistica (version 5.0)  

Результати досліджень. Загальновідоме зростання захворюваності на АІТ підтверджено дослідженнями, які проведено в клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України. Тільки за останні 10 років у клініці знаходилися на лікуванні майже 3500 хворих на АІТ, із яких 635 прооперовано у зв'язку з наявністю великих розмірів зобу, його поступового росту, ознак стискання зобом органів шиї, онкологічною настороженістю.

У зв'язку з необхідністю оптимізації хірургічного лікування, пошуку нових, більш ефективних методів лікування хворих на АІТ, деякі вчені звертають увагу на вплив фізичних методів на організм, зокрема на можливість використання наднизьких температур.

Враховуючи піонерський характер розробки, тобто відсутність у літературі повідомлень про використання локального кріовпливу на ЩЗ у лікуванні тиреопатій, доцільним було попереднє експериментальне вивчення особливостей дії наднизьких температур на ЩЗ.

Знайдені морфологічні зміни у ЩЗ тварин з ЕАІТ свідчили про розвиток аутоімунних процесів. Зокрема, лімфоплазмоцитарна інфільтрація зросла (порівняно з контролем) у 40 разів. Вона мала переважно дифузний характер, іноді з ознаками утворення лімфоїдних фолікулів. Серед лімфоплазмоцитарних елементів, на відміну від контролю, виявилися клітини з HLA-Dr антигеном та антиген-активовані Т- і В-лімфоцити (CD 38). Серед останніх переважали CD 4-лімфоцити (Т-ґелпери), тоді як CD8-лімфоцити (Т-супресори) виявлялися значно рідше. Вираженою була реакція з МКА ІКО-12, яка визначає CD 22-лімфоцити (В-лімфоцити).

На прогресування аутоімунних процесів вказувало збільшення відсотку відносних обсягів жирових клітин та строми з судинами при одночасному зменшенні відносного обсягу епітелію. Крім того, вірогідно зменшувався не тільки обсяг інтерфолікулярного та фолікулярного епітелію паренхіми ЩЗ, але і її функціональна активність, що підтверджено морфометрією: коефіцієнт гальмування функціональної активності ЩЗ був підвищений у 3,9 рази (табл. 1 і 2).

У вилочковій залозі тварин виявлялися ознаки акцидентальної трансформації (інволюції) другої-четвертої фази з картиною “зоряного неба”, інверсією шарів з ознаками спустошення обох зон. Щільність лімфоцитів у корі зменшилася у 1,89 рази порівняно з контролем. Крім того, обсяги сполучної і жирової тканини зросли у 1,5 рази.

Аналіз результатів використання кріохірургічних методів з лікувальною метою при ЕАІТ свідчить про позитивний вплив наднизьких температур як на морфо-функціональний стан тиреоїдної паренхіми, так і взагалі на перебіг аутоімунних процесів. Так, через 1 місяць після локального  кріовпливу  на  ЩЗ  було  встановлено вірогідне зростання відсотка паренхіми ЩЗ (у 1,2 рази) на фоні зменшення відносних обсягів жирових клітин (у 2,1 рази) і лімфо-плазмоцитарної інфільтрації (у 3,8 рази).

Імуноморфологічно в осередках лімфоплазмоцитарної інфільтрації було встановлено зменшення популяції CD4-лімфоцитів (Т-ґелпери) і CD22-лімфоцитів (В-лімфоцити), збільшення кількості CD8-лімфоцитів (Т-супресори). Зустрічалися лише поодинокі HLA-Dr клітини.

Таким чином, при кріовпливі на ЩЗ тварин із ЕАІТ вдається не тільки зменшити інтенсивність прояву лімфоплазмоцитарної інфільтрації, але й змінити її характер, що вказує на

Таблиця 1

Відносні обсяги основних структурних компонентів щитоподібної залози кролів з ЕАІТ перед та після різних видів кріовпливу, () (%)

Група спостереження Стат. показ- ник Строма  та судини Жирові клітини Лімфоплаз-моцитарна інфільтрація Фолікули Інтерфо-лікулярний епітелій

    Колоїд Фолікуляр-ний епітелій  

1. Контроль  10,00±2,30 —  0,30±0,02 60,00±5,80 20,50±2,40  9,20±1,10

2. ЕАІТ1 - безпосередньо після створення моделі  14,00 ±2,20 6,20 ±1,00 4,00 ±0,60 37,00±4,40 32,80±4,1 6,00±0,8

P1-2 > 0,1 — < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,02

3. ЕАІТ2 - через 1 місяць після створення моделі  15,50±1,20 8,50±1,10 12,00±1,30 48,80±4,40 10,00±1,80 5,20±1,10

P3-1 < 0,05 — < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,01

P3-2 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,1 < 0,001 > 0,1

4. ЛКВ безпосередньо на ЩЗ  15,80±3,10 4,00±0,34 3,20±0,41 48,00±6,41 19,00±2,80 10,00±2,00

P4-1 > 0,1 — < 0,001 > 0,1 > 0,1 > 0,1

P4-2 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 < 0,01 < 0,01

P4-3 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,05

5. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (одна аплікація)  18,40±3,90 4,20±0,30  2,00±0,40 44,40±4,50 20,00±2,20 11,00±1,00

P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 < 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 — < 0,1 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,01 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,01 < 0,001 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1

6. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ  (10  аплікацій)  P6-1 P6-2 P6-3 18,40±2,60 < 0,02 > 0,1 > 0,1 4,00±0,40 — < 0,01 < 0,001 2,50±0,20 < 0,001 < 0,001 < 0,001 56,10±7,80 > 0,1 < 0,05 > 0,1 10,00±3,00 < 0,01 < 0,01 > 0,1 9,00±1,30 > 0,1 < 0,05 < 0,05

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

регресію  аутоімунного процесу. Можливо, зникнення клітин з HLA-Dr антигеном стабілізувало  функцію  СD8  лімфоцитів,  які  пригнічують  проліферацію CD4-лімфоцитів та проліферативну активність лімфоцитів, а також гальмують їх здібність до трансформування й антитілоутворення. У вилочковій залозі після кріовпливу на ЩЗ, посилюються процеси лімфоцитопоезу та епітеліоретикулопоезу. Обсяги кори і мозкової речовини відновилися до значень норми, вірогідно

зросла щільність лімфоцитів: у корі - в 2,29 рази, у мозковій речовині – в 1,65 рази, порівняно з ЕАІТ без кріовпливу. Відносний обсяг жирової тканини та строми зменшився у 2,73 рази (порівняно з ЕАІТ) й став вірогідно меншим, ніж у інтактних тварин - у 1,8 рази (табл. 3).

Таблиця 2

Морфометричні показники щитоподібної залози  кролів з ЕАІТ перед та  після різних видів кріовпливу ()

Група спостереження Стат. показник Індекс Klein (діаметр фолікулів 100 мкм) х10 Висота  фолікулярного епітелію  (мкм) х10 Кгфа  щитоподібної  залози

    

    

1. Контроль  3,70 ± 0,28 0,72 ± 0,02 5,14 ± 0,33

2. ЕАІТ1 - безпосередньо  після створення моделі  5,20 ± 0,60 0,60 ± 0,01 8,67 ± 0,27

P1-2 < 0,05 < 0,001 < 0,001

3. ЕАІТ2 - через 1 місяць після створення моделі     9,20 ± 0,80 0,46 ± 0,02 20,00 ± 2,10

P3-1 P3-2 < 0,02  < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

    

4. ЛКВ безпосередньо         на ЩЗ  P4-1 P4-2 P4-3 3,85 ± 0,69 > 0,1 > 0,1  < 0,001 0,34 ± 0,03 < 0,001 < 0,001 < 0,001 11,3 ± 0,18 < 0,001 < 0,001 < 0,001

5. ЛКВ на шкіру     тварин з ЕАІТ   (одна аплікація)  P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 4,5 ± 0,34 < 0,1 > 0,1  < 0,001 > 0,1 0,73 ± 0,02 > 0,1 < 0,01  < 0,001  < 0,001  6,16 ± 0,22 < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001

6. ЛКВ на шкіру      тварин з ЕАІТ     (10 аплікацій)  5,40 ± 0,51 0,46 ± 0,03 11,74 ± 0,41

P6-1 P6-2 P6-3 < 0,01 > 0,1  < 0,001   < 0,001   < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001

    

    

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Все вищевказане може свідчити не тільки про активацію лімфоцитів і процесів епітеліоретикулогенезу, а й про відновлення структури і функції вилочкової залози, про її фізіологічне “омолодження”під впливом наднизьких температур.

В експерименті вивчено також вплив на щитоподібну та вилочкову залози індукуючого локального кріовпливу, місцем прикладання якого була обрана шкіра задньої кінцівки кроля. Підставою для вибору такого напрямку досліджень стали знайдені окремі відомості з літератури

Таблиця  3

Морфометричні показники вилочкової залози кролів з ЕАІТ перед та  після різних видів кріовпливу ()

Група спостереження  Стат. показ-ник Відносні обсяги структурних компонентів (%) Щільність лімфоцитів на площі 4х10-4 мм2 Кількість тілець вилочкової залози у полі  зору х 400

 кора мозкова речовина строма + жир кора мозкова речовина  

1. Контроль  48,45±3,80 34,00±3,90 16,00±1,90 24,80±5,38 15,50±1,38 3-4

2. ЕАІТ1     безпо-середньо після створення моделі  37,21±4,81 38,88±3,30 22,00±2,45 14,2±1,34 15,3±1,34 4-6

P1-2 < 0,1 > 0,1 < 0,1 < 0,1 > 0,1  

3. ЕАІТ2 через 1 місяць після створен-ня моделі  36,36±4,80 39,54±3,30 24,10±1,40 13,10±1,28 14,80±1,33 4-6

P3-1 P3-2 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1  

4. ЛКВ безпосередньо на ЩЗ  50,90±4,75 42,10±4,17 8,80±2,10 30,10±4,18 24,40±2,50 7-8

P4-1 P4-2 P4-3 > 0,1 < 0,05 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,02 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,001  

5. ЛКВ на шкіру  тварин з ЕАІТ (одна аплікація)  52,48±3,35 41,26±4,40 6,26±1,90 29,60±3,50 22,40±1,85 2-4

P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 > 0,1 < 0,01 < 0,01 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,01 < 0,01 < 0,001 > 0,1  

6. ЛКВ на шкіру  тварин з ЕАІТ  (10 аплікацій)  40,80±4,11 30,80±3,84 28,40±2,46 10,30±3,85 18,40±3,70 5-7

P6-1 P6-2 P6-3 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1  

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Про дистанційну імунокоригуючу дію наднизьких температур при лікуванні захворювань різних органів та систем (Грищенко В.І., 1974; Запорожан В.М., 1977; Точиловська Р.В., 1980; Писаний О.Є., 1995).

Про імуноспецифічність впливу кріодеструкції свідчить і той факт, що при звичайному хірургічному або діатермокоагуляційному методах впливу відповідна імунна реакція організму практично не виражена (Цуцаєва А.О., 1988).

Шкіра як об'єкт лікувального кріовпливу при АІТ була обрана тому, що поруч з добре відомими захисними функціями вона виконує ще одну – імунологічну. У монографії академіка Є.І.Соколова (1998) доведено, що шкіра має власну лімфоїдну тканину, до складу якої входять епідермальні антиген-презентуючі клітини, здібні до медіаторної активації Т- і В-лімфоцитів та здійснення імунної відповіді.

Використання локальної кріоаплікації на шкіру кінцівки в одній точці давало ідентичні структурно-функціональні зміни у ЩЗ, як і при використанні локального кріовпливу на саму залозу (див.табл. 1 і 2). Слід підкреслити, що знайдено подібні імуноморфо-логічні зміни: встановлено переважання CD3 над CD22, серед CD3 лiмфоцитiв виявилася бiльша частина CD8-лiмфоцитiв (Т-супресори), натомість CD4-лiмфоцити (Т-ґелпери) були представленi в меншій мірі. Практично не визначалися клiтини з HLA-Dr антигеном. Отже, використання кріоаплікації на шкіру кінцівки в одній точці сприятливо позначилося на морфо-функціональному стані ЩЗ тварин з ЕАІТ: нормалізувалася функціональна активність залози, знизився ступінь аутоагресії, виявилися ознаки репаративної регенерації,  про що свідчать великі поля зновутворених дрібних фолікулів.

Після застосування 10 кріоаплікацій на шкіру кінцівки тварин із ЕАІТ ще виявлялися ознаки пригнічення функціональної активності ЩЗ порівняно з контролем, але, порівняно з ЕАІТ, функціональна активність ЩЗ зростала в 1,7 рази (див. табл. 1 і 2). Практично не змінювалися обсяги строми. Але позитивним є те, що зменшився обсяг жиру в 2,12 рази і лімфоплазмоцитарна інфільтрація - в 4,8 рази, а відсоток інтерфолікулярного епітелію зріс до межі норми. Серед клiтинних елементiв залишкових iнфiльтратiв переважали CD3-лiмфоцити (загальна популяцiя Т-клiтин), натомість CD22-лiмфоцити (В-лiмфоцити) траплялися значно рiдше. Т-лiмфоцити були представленi як CD8-лімфоцитами, так i CD4-лiмфоцитами, при цьому CD8-лімфоцити (Т-супресори) попадали в поле зору досить часто. Реакцiя з МКА IКО-1, що виявляє клiтини з HLA-Dr антигеном, виявилася негативною.

У вилочковій залозі кролів після однієї кріоаплікації на шкіру при ЕАIТ також встановлено позитивні зміни: у ній спостерігалася виражена активація лімфоцитопоезу на фоні уповільнення інволю-тивних процесів (до норми зростали обсяги кори та мозкової речовини, зменшувалася

жирова дегенерація, більше ніж у два рази зростала щільність лімфоцитів у корі, в 1,7 рази - у мозковій речовині), посилювався епітеліоретикулопоез.

Порівняльний аналіз дозволив припустити, що проведення однієї кріоаплікації на шкіру є більш ефективним та фізіологічним, оскільки дозволяє значно зменшити виразність патологічних процесів при АІТ та відновити структуру та функцію як щитоподібної, так і вилочкової залоз.

Викладене дало можливість вважати метод перспективним, рекомендувати його для клінічних випробувань.

Проблему вибору оптимальної експозиції охолодження та глибини некрозу при клінічній апробації методу вирішували диференційовано, у залежності від особливостей макроскопічної картини структури ЩЗ.

На підставі результатів термографічного та мікроскопічного (світлова та електронна мікроскопія) аналізу тканини ЩЗ експериментальних тварин і людини in vivo та in vitro створено номограми, які дозволили виявити залежність глибини некрозу і заморожування від експозиції кріоаплікації. Оптимальними температурними режимами для створення контрольованих обсягів некрозу та заморожування є діапазон мінус 150-196 0С. При використанні кріоаплікатора з діаметром наконечника 0,2-0,5 см при експозиції 60 секунд, глибина некрозу не перевищує 1-1,2 см, загальна глибина заморожування – 1,25-2,4 см, обсяг кріонекрозу не перевищує 1,0-1,2 см3, обсяг зони заморожування - не більше2,5 -3,2 см3.

Експозицію довшу, ніж 60 секунд і використання наконечників кріоаплікаторів, діаметром більше ніж 0,5 см, слід вважати недоцільними через можливе виникнення неконтрольованого розповсюдження зони заморожування.

Обов'язковим є ретельний вибір ділянок кукс ЩЗ для кріодеструкції з огляду на загальний обсяг заморожування: слід враховувати обсяг і структуру кукс ЩЗ, їх відстань від трахеї і кровоносних судин, положення паращитоподібних залоз, зворотних нервів.

Кріовплив на ЩЗ здійснювався з обов'язковим ураховуванням імуноморфологічних особливостей тиреоїдної паренхіми. Макроскопічно, за допомогою інтраопераційного введення розчину індигокарміну, визначали тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ: осередковий, дифузний або змішаний. Для визначення клініко-імунологічної форми АІТ використовували коефіцієнт співвідношення Т-лімфоцитів-ґелперів до Т-лімфоцитів-супресорів крові. Значення цього співвідношення свідчить про дисбаланс у клітинній ланці імунітету.

Співставлення значень коефіцієнту з рівнем антитиреоїдних антитіл сироватки крові дозволило виділити такі імунологічні форми АІТ:

- Клітинна форма - порушення у клітинній ланці імунітету і невисокі індекси антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає осередковий тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

- Гуморальна форма - відсутність порушень у клітинній ланці імунітету і високі рівні антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає дифузний тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

- Змішана форма - порушення у клітинній ланці імунітету і високі рівні антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає осередково-дифузний тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

Клінічна апробація методу ІМДК (інтраопераційний мультифокальний дозований кріовплив) на ЩЗ була проведена у 71 хворого на АІТ. Для цього попередньо одержано дозвіл МОЗ України.

Хірургічне втручання на ЩЗ з приводу АІТ виконували за методикою О.В.Ніколаєва (субфасціальна резекція ЩЗ) з урахуванням певних показань до операції, а саме:

- великий розмір зоба або компресія зобом органів шиї;

- онкологічна настороженість.

Для знеболювання під час хірургічного втручання з приводу АІТ застосовувалася внутрішньовенна багатокомпонентна анестезія, яка забезпечувала вплив на ендогенну ноцицептивну систему.

Основні переваги цього методу знеболювання перед інгаляційними: швидкість індукції, можливість застосування анестезії без використання складної апаратури, відсутність стадії збудження та негативного впливу медичних газів на хворого та персонал, профілактика фоніатричних післяопераційних ускладнень.

Для внутрішньовенного знеболювання використовували препарати нейролептаналгезії, центральні аналгетики, препарати для дисоціативної анестезії (каліпсол, кетамін) та для регулювання судинного тонусу (селективні b-адреноблокатори).

Особливістю внутрішньовенного знеболювання при операціях на щитоподібній залозі є створення стану “мінералізації” свідомості, що забезпечує контроль за голосовою функцією та за диханням хворого. Таким чином, під час операції хірург має можливість контролювати збереження анатомічної та фізіологічної цілості зворотних нервів при виключенні больової чутливості.

Внутрішньовенне знеболювання починали  з профілактичної та лікувальної премедикації, особливістю якої була необхідність застосування седативних, антигістамінних препаратів, а безпосередньо перед операцією - наркотичних аналгетиків.

Оптимальним обсягом операції при АІТ вважається субтотальна або економна резекція ЩЗ з обов'язковою резекцією її перешийка. Метою економної резекції ЩЗ є усунення компресії зобом органів шиї. Обсяг тиреоїдного залишку становить 8-12 см3 для кожної кукси ЩЗ. Субтотальна резекція проводиться при наявності у ЩЗ доброякісного гіперпластичного процесу. При формуванні кукс ЩЗ макроскопічно вивчається тканина ЩЗ з метою вибору найбільш функціонально-здатних ділянок паренхіми, для чого рекомендується застосовувати простий та надійний спосіб визначення вогнищ лімфоплазмоцитарної інфільтрації, який полягає у введенні у тканину ЩЗ 5-10 мл 0,4 % розчину індигокарміну. Через 3-5 хвилин проводиться візуальна оцінка, при цьому вогнищам лімфоплазмоцитарної інфільтрації відповідають незабарвлені ділянки залози, оточені інтенсивно забарвленим валиком (Патент України від 14.11.97 № 21089 А). Залишені кукси залози формуються паратрахеально.

Кількість кріоаплікацій обиралася в залежності від імуномор-фологічної форми АІТ. Так при клітинній формі виконувалася - одна кріоаплікація на 8-10 см3 загального тиреоїдного залишку;

при гуморальній формі - одна  аплікація на 4-6 см3; при змішаній формі - одна аплікація на 6-8 см3. Діаметр наконечника кріоаплікатора 0,2-0,5 см обирався в залежності від анато-мотопографічних особливостей ЩЗ. Відігрівання місця аплікації відбувалося самовільно.

Операційну рану зашивали пошарово з обов'язковим дренуванням гумовими смужками, які підводили до кожної кукси ЩЗ.

При ретельному дотриманні означених параметрів виключаються кріогенні пошкодження зворотних нервів, трахеї, стравоходу, мўяких тканин та судин шиї.

Після операції хворі повинні знаходитися в палаті інтенсивної терапії для адекватного знеболювання і проведення індивідуальної симптоматичної терапії. У загальну палату хірургічного відділення хворого переводять після нормалізації показників функції зовнішнього дихання, гемодинаміки, реологічних властивостей крові та компенсації можливих соматичних порушень.

У перші місяці після операції обстежено 54 хворих. Вони не відзначали істотних змін, порівняно з їх передопераційним станом. Це підтвердили і результати визначення гормонів: показники рівнів гормонів мало відрізнялися від вихідних передопераційних значень  (табл. 4).

Через 6 місяців після операції, як і в попередній термін обстеження, хворі скаржилися переважно на збільшення маси тіла (16 %), сухість шкіри (11 %), випадіння волосся, ламкість нігтів (7 %), втомлюваність (14 %). При вивченні тиреоїдного гормонального стану встановлено, що середні значення вмісту в крові ТТГ, Т4 і Т3 знаходилися у межах норми. Значення ТТГ відповідали показникам Т3 і Т4, тобто гормональний тиреоїдний стан оперованих хворих свідчив про клінічну компенсацію тиреоїдного статусу. Окремо слід підкреслити, що вказані гормональні

показники мали нормальні значення й у тих хворих, яким після операції з використанням ІМДК не призначали терапію L-тироксином.

Через 12 місяців на контрольне обстеження прибуло 49 (89 %) оперованих хворих. Після клінічного обстеження статусу встановлено, що стан їх здоровўя був задовільним. В цілому не збільшилася кількість скарг. У всіх хворих не відзначено суттєвих змін динаміки гормональних показників порівняно з попереднім строком обстеження. Але слід зауважити, що це стосується і хворих, яким не призначалась замісна терапія. Не останніми, на нашу думку, причинами такої сприятливої картини були практично повна нормалізація в цей термін системи імунного контролю і позитивні зміни структурної перебудови тиреоїдної паренхіми під впливом ІМДК, що підтверджено сонографічно.

Таблиця 4

Динаміка змін гормональних показників у групах хворих на АІТ(Тґ/Тс < 3), оперованих  звичайним методом і з використанням ІМДК  ()

Група, строк спостереження та кількість хворих Стат. показник Гормональний показник

 Т3  , нмоль/л Т4  , нмоль/л Кортизол , моль/л ТТГ,    МЕ/л

1. Перед операцією                     n=50  1,79±0,09 69,50±4,06 431,84±16,26 4,43±0,28

2. 3 місяці після  операції без ІМДК  (на фоні замісної терапії)      n = 50  Р1-2 1,64±0,19 < 0,01 68,50±5,56 > 0,1 209,30±8,05 < 0,001 8,16±0,53 < 0,001

3. 6 місяців після   операції без ІМДК  (на фоні замісної терапії)      n = 50  Р1-3 1,39±0,07 < 0,001 75,75±6,06 > 0,1 394,09±29,65 > 0,1 4,74±0,22 > 0,1

4. 12 місяців після   операції без ІМДК  (на фоні замісної терапії)     n = 42  Р1-4 1,67±0,12 > 0,1 96,68±11,74 > 0,1 467,24±37,57 > 0,1 4,96±0,09 > 0,1

5. 24 місяці після   операції без ІМДК  (на фоні замісної терапії)      n = 44  Р1-5 1,21±0,06 < 0,1 72,93±4,55 > 0,1 443,29±32,36 > 0,1 5,19±0,25 > 0,1

6. Перед операцією                     n = 55  Р1-6 1,73±0,06 > 0,1 77,185±6,53 > 0,1 449,45±36,59 > 0,1 4,49±0,10 > 0,1

7. 3 місяці після  операції з ІМДК  (без замісної терапії)              n = 54  Р2-7 Р6-7 2,06±0,47 > 0,1 < 0,1 67,58±2,46 < 0,001 < 0,001 210,30±13,85 < 0,02 < 0,001 6,95±0,15 < 0,01 < 0,001

8. 6 місяців після операції з ІМДК  (без замісної терапії)             n = 54  Р3-8 Р6-8 2,11±0,12 > 0,1 < 0,001 91,604±5,89 < 0,1 < 0,01 283,77±9,53 < 0,01 < 0,001 2,53±0,05 < 0,001 < 0,001

9. 12 місяців після операції з ІМДК  (без замісної терапії)             n = 49  Р4-9 Р6-9 1,99±0,66 > 0,1 > 0,1 88,944±6,90 > 0,1 < 0,1 251,38±13,47 < 0,001 < 0,001 2,55±0,17 < 0,001 < 0,001

10. 24 місяця після  операції з ІМДК  (без замісної терапії)            n = 48  Р5-10 Р6-10 1,63±0,04 > 0,1 < 0,001 91,909±3,49 > 0,1 > 0,1 331,17±6,41 < 0,01 < 0,01 3,91±0,23 < 0,1 < 0,001

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

У 48 (87 %) хворих, які обстежені через 24 місяця після операції, клінічно вже з'явилися ознаки загасання позитивної дії ІМДК. Погіршилася ультрасонографічна картина залози: фактично сонографічні зміни наблизилися до вихідних показників. Кількісно це виявлялося у 36 % обстежених хворих збільшенням обсягу ЩЗ і виникненням “свіжих” ділянок лімфоїдної інфільтрації. У 46 % випадків спостерігалося прогресивне зменшення обсягу залози, але при цьому більша площа фолікулярної тканини була замінена рубцовою, що клінічно часто супроводжувалося посиленням гіпотиреозу. У 18 % інших хворих на протязі усього строку обстеження обсяг і структура ЩЗ майже не змінювалися: у них зберігалася дрібно- і середньозерниста структура паренхіми. Це свідчило про те, що і через 24 місяця після операції, при загальному загасанні дії ІМДК у певної частини хворих клінічно і ультрасонографічно все ще зберігається позитивний ефект кріолікування.

Особливу увагу приділено вивченню динаміки імунологіч-ного статусу оперованих хворих. Дослідження проведено у двох групах хворих на АІТ: у першій, контрольній, пацієнти, які підлягали звичайному хірургічному втручанню на ЩЗ; у другій, основній - хворі, у яких операцію виконано з використанням кріотехніки. У межах першої групи виділено дві підгрупи: одна, в якій вихідні значення коефіцієнту співвідношення Т-ґелперів до Т-супресорів були нормальними, тобто менше 3, і інша, в якій цей коефіцієнт був і 3 (табл. 5 і 6). Умовно ці дві підгрупи позначені як 1А і 1Б відповідно.

За такими ж умовами у другій, основній (з використанням ІМДК) групі хворих позначено підгрупи 2А і 2Б. Доцільність такого розподілу в межах кожної групи була обґрунтована  тим,  що  було  б  не  правильно розглядати динаміку імунологічних змін без урахування вихідної різниці такого важливого узагальнюючого критерія стану тиреоїдного імунітету (Петров Р.В., 1991; Васильєв М.В.,1994).  Природно, що більш значні негативні зміни слід було чекати у підгрупах хворих Б (Тґ/Тс і 3), оскільки вже сам розподіл хворих на вказані підгрупи засновувався на ступені порушень у системі імунного контролю. Це стосується і показників майже всіх інших популяцій Т-клітинної ланки імунітету.

Виявлено, що після хірургічного лікування за загально-прийнятим методом у хворих на АІТ виникає лише стабілізація вихідного вірогідно низького рівня Т-супресорної ланки клітинного імунітету в підгрупі 1Б та значний дисбаланс у субпопуляціях Т-лімфоцитів у підгрупі 1А. Тому виявлений значний дефіцит Т-супресорів протягом всього терміну дослідження в підгрупі 1А приводить до недостатнього блокування Т-ґелперів і проліферації В-лімфоцитів. Аналіз динаміки показників В-лімфоцитів у підгрупі 1А (табл. 7) свідчить про їх зростання у 1,3 рази у термін 12 місяців,  у  підгрупі  1Б - залишається майже на вихідному рівні. Зміна рівня показників Т-ґелперів повторює цю закономірність: у підгрупі 1А вони зростають протягом всього терміну дослідження в середньому в 1,4 рази, у підгрупі 1Б – майже не змінюються. У жодній із вказаних груп не було відзначено вірогідних змін у загальній кількості Т-лімфоцитів.

                                                                                                                                 Таблиця 5

Динаміка змін показників клітинного імунітету у групах хворих на  АІТ (Тґ/Тс < 3), оперованих звичайним  методом (підгрупа 1А)  та з використанням ІМДК (підгрупа 2А)  ()

Група, строк спостереження та  кількість хворих Стат. показник Т-лімфоцити,відносна кількість,% Відношення  Т-ґелп. до Т-супрес.

 Тзаг. Тґ Тс Та  

1. Перед операцією  n=25  56,08±2,23 33,40±1,30 20,64±0,93 36,92±1,25 1,64±0,06

2. 3 місяці після операції без ІМДК                   n=25  Р 1-2 55,64±2,44 > 0,1 35,80±2,44 > 0,1 18,16±0,93 < 0,1 34,36±2,08 > 0,1 2,27±0,29 < 0,05

3. 6 місяців після операції без ІМДК                   n=25  Р 1-3 58,56±1,61 > 0,1 44,64±1,56 < 0,001 12,24±0,83 < 0,001 39,68±1,87 > 0,1 4,17±0,41   < 0,001

4. 12 місяців після операції без ІМДК                   n=23  Р 1-4 60,09±2,10 > 0,1 45,91±2,04 < 0,001 14,35±1,38 < 0,001 39,70±1,60 > 0,1 3,65±0,42   < 0,001

5. 24 місяця після операції без ІМДК                   n=24  Р 1-5 60,50±2,10 > 0,1 47,25±1,66 < 0,001 12,42±0,72 < 0,001 40,00±1,38 < 0,1 4,07±0,20   < 0,001

6. Перед операцією  n=31  Р 1-6 55,80±1,70 > 0,1 35,94±1,40 > 0,1 19,06±0,61 > 0,1 37,06±1,75 > 0,1 1,96±0,09 > 0,1

7. 3 місяці після операції з ІМДК                                        n=31  Р 2-7 Р 6-7 56,16±1,79 > 0,1 > 0,1 41,29±1,79 < 0,1 < 0,02 12,84±0,57 < 0,001 < 0,001 34,30±1,44 > 0,1 > 0,1 3,55±0,27 < 0,01 < 0,001

8. 6 місяців після операції з ІМДК                                                n=30  Р 3-8 Р 6-8 64,50±1,77 < 0,02 < 0,001 49,70±2,23 < 0,1 < 0,001 16,43±1,09 > 0,1 < 0,05 36,50±2,09 > 0,1 > 0,1 3,4±0,42 > 0,1 < 0,001

9. 12 місяців після операції з ІМДК                                           n=28   Р 4-9 Р 6-9 66,64±1,86 < 0,02 < 0,001 45,21±1,63 > 0,1 < 0,001 19,82±1,24 < 0,01 > 0,1 41,00±1,43 > 0,1 > 0,1 2,71±0,23 < 0,05 < 0,01

10. 24 місяця після операції з ІМДК                                           n=28  Р 5-10 Р 6-10 65,43±1,15 < 0,05 < 0,001 48,89±0,81 > 0,1 < 0,001 16,50±0,62 < 0,001 < 0,01 35,11±1,05 < 0,01 > 0,1 3,12±0,22 < 0,001 < 0,001

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Хірургічне лікування хворих підгрупи 2Б із застосуванням ІМДК значно збільшило кількість загальних Т-лімфоцитів та нормалізувало співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів. Отож, показники Т-супресорів зросли в середньому у 2 раза та стабільно знаходилися  в  межах норми  на  протязі  12  місяців. Хоча показники Т-ґелперів залишалися незмінними, індекс                                                                                                                                                   Таблиця 6

Динаміка змін показників клітинного імунітету у групах хворих на АІТ (Тґ/Тс і 3), оперованих звичайним  методом (підгрупа 1Б)  та з використанням ІМДК (підгрупа 2Б) ()

Група, строк спостереження та кількість хворих Стат. показник Т-лімфоцити, відносна кількість, % Відношення    Т-ґелп. до Т-супрес.

 Тзаг. Тґ Тс Та  

1. Перед операцією n=25  58,32±1,56 47,92±0,83 9,96±0,52 46,76±1,71 5,05±0,22

2. 3 місяці після     операції без ІМДК n=25  Р 1-2 60,80±1,71 > 0,1 46,80±1,61 > 0,1 11,88±0,93 < 0,1 38,20±2,60 < 0,01 4,37±0,44 > 0,1

3. 6 місяців після    операції без ІМДК n=25  Р 1-3 60,72±1,66 > 0,1 44,16±1,71 < 0,05 12,80±1,04 < 0,02 52,12±2,49 < 0,1 3,95±0,36 < 0,01

4. 12 місяців після    операції без ІМДК n=24  Р 1-4 58,79±2,13 45,63±2,23 12,00±1,09 38,17±1,56 4,84±0,50

 > 0,1 > 0,1 < 0,1 < 0,001 > 0,1

5. 24 місяця після    операції без ІМДК n=20  Р 1-5 61,10±2,52 > 0,1 49,20±2,22 > 0,1 11,45±1,23 > 0,1 44,55±1,35 > 0,1 5,44±0,93 > 0,1

6. Перед операцією n=24  Р 1-6 59,75±2,36 > 0,1 47,42±1,55 > 0,1 9,96±0,75 > 0,1 40,29±1,55 < 0,01 6,06±0,77 > 0,1

7. 3 місяці після     операції з ІМДК n=23  Р 2-7 Р 6-7 58,35±1,55 > 0,1 > 0,1 36,83±1,23 < 0,001 < 0,001 20,43±0,96 < 0,001 < 0,001 34,48±2,25 > 0,1 < 0,05 2,26±0,32 < 0,001 < 0,001

8. 6 місяців після     операції з ІМДК n=24  Р 3-8 Р 6-8 57,46±1,82 > 0,1 > 0,1 41,29±2,04 > 0,1 < 0,02 17,42±1,13 < 0,001 < 0,001 37,79±2,14 < 0,001 > 0,1 2,86±0,66 < 0,001 < 0,001

9. 12 місяців після     операції з ІМДК n=21  Р 4-9 Р 6-9 58,10±1,13 > 0,1 > 0,1 39,76±1,39 < 0,05 < 0,001 17,57±0,70 < 0,001 < 0,001 29,95±1,66 < 0,001 < 0,001 2,50±0,21 < 0,001 < 0,001

10. 24 місяця після     операції з ІМДК n=20  Р 5-10 Р 6-10 61,70±2,03 > 0,1 > 0,1 47,70±1,48 > 0,1 > 0,1 12,90±0,55 > 0,1 < 0,001 40,10±1,35 < 0,02 > 0,1 3,82±0,23 > 0,1 < 0,01

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

співвідношення Тґ/Тс відповідав середнім межам норми. У перші 12 місяців спостереження знизилася кількість В-лімфоцитів приблизно в 1,3–1,6 рази. Кількість Т-активних лімфоцитів у підгрупі 2Б протягом року також була у 1,3 – 1,4 рази менша, ніж у підгрупі 1Б.

У підгрупі 2А протягом всього терміну дослідження після операції нормальний рівень показників клітинного імунітету (як Т-, так і В-лімфоцитів) залишався стабільним. Таким чином, ІМДК, проведений одноразово, нейтралізував дестабілізуючий вплив хірургічного лікування АІТ на систему імунного нагляду (підгрупа 2А) та нормалізував основні показники клітинного імунітету, які вивчалися  (підгрупа 2Б).

Цей ефект виразно підтверджує дослідження у динаміці вмісту антитиреоїдних антитіл (табл. 7 і 8). У підгрупі хворих 1А, оперованих без ІМДК, антитіла  до ТГ і МА мали таку динаміку: у строк 3 – 12 місяців вони знизилися відповідно на 27 і 30 %, а у 24 місяці зросли, порівняно з вихідним рівнем, відповідно на 22 і 10 %. Зниження рівня АТ у строк 3-12 місяців обумовлено видаленням під час операції частини антигенної тканини ЩЗ, а подальше прогресивне їх зростання свідчить про відсутність механізмів, здатних стримувати в організмі розвиток аутоімунних процесів.

У хворих на АІТ у підгрупі 2А ( Тґ/Тс<3 ) після кріовпливу на ЩЗ під час операції відзначено тенденцію, аналогічну із групою 1А, але зниження показників антитіл було більш виражено як за абсолютними значеннями, так і за терміном. Значення показників індексу АТ до ТГ і МА відповідно знизилися у строк спостереження 3 місяці на 37 і  32 %, у 6-12 місяців на  52 і 49 %, а у 24 місяці показники індексу АТ до ТГ залишалися зниженими на

28 %, а до МА - лише повернулися до вихідного рівня.

У підгрупі хворих 1Б (оперованих без ІМДК, Тґ/Тсі3) не було виявлено вірогідно зниження рівня індексу АТ до МА на протязі 24 місяців спостереження. Рівень індексу АТ до ТГ, який залишався на вихідних значеннях на протязі 12 місяців, у 24 місяці підвищився на 50 %. Одержані показники підтверджують той факт, що динаміка аутоімунних процесів у ЩЗ при “клітинній” формі розвитку АІТ (Тґ/Тсі3) обумовлена порушеннями у системі імунного контролю, а не зміною антигенної структури  ЩЗ.На відміну від підгрупи 1Б, у підгрупі 2Б виявлено виражену позитивну динаміку зміни рівня антитиреоїдних антитіл: зниження рівня індексу АТ до ТГ і МА у 3 місяці на 29  і 11 %, у 12 місяців – на 55 і 47 % та у 24 місяці - на 20 і 28 % відповідно. Це свідчить про те, що нормалізуючий вплив ІМДК на систему Т-клітинного імунітету майже впродовж двох років усував (нейтралізував) фактори, які викликають аутоагресію до ЩЗ.

Таким чином, кріовплив, проведений інтраопераційно, позитивно діє на  провідні  ланки  патогенезу  АІТ  при  різних  його формах: як клітинній, в основі якої лежать порушення у системі імунного контролю, так і гуморальній, в основі якої лежать зміни антигенної структури ЩЗ.

Відомо, що еволюція системи імунітету тісно пов'язана зі становленням системи кровоутворення. Морфологічні кордони кровоутворюючої тканини і системи імунітету співпадають. Кровоутворення та імунологічна реактивність – це дві функції одних і тих же клітинних популяцій. Динаміка змін гематологічних показників детально вивчена як у хворих, оперованих з використанням кріовпливу, так і за звичайною методикою.

Крім того, аналізувалися реакції адаптації з боку лейкограми за Л.Х.Гаркаві і О.Б.Квакіною. Відсутність патологічних реакцій адаптації за весь період обстеження у всіх групах хворих                                                                                                                                                                               Таблиця 7

Динаміка змін  показників гуморального антитиреоїдного імунітету,  В-лімфоцитів,

О-клітин та НСТ-тесту у групах хворих на АІТ  (Тґ/Тс < 3), оперованих звичайним методом

(підгрупа 1А) та з використанням ІМДК (підгрупа 2А) ()

Група, строк спостереження та кількість хворих Стат. показ-ник Показник індексу антитіл О-клітини, відносна кількість, % В-лімфоцити, відносна кількість, % НСТ, %

 до ТГ до МА    

1. Перед операцією            n=25  0,67±0,03 0,68±0,05 35,44±2,13 8,48±0,36 16,96±0,62

2. 3 місяці після операції без  ІМДК                                   n=25  Р1-2 0,49±0,06 < 0,01 0,48±0,03 < 0,001 35,28±2,44 > 0,1 9,08±0,31 > 0,1 19,92±0,88 < 0,01

3. 6 місяців після операції без ІМДК                                    n=25  Р1-3 0,54±0,04 < 0,01 0,48±0,04 < 0,01 32,52±1,56 > 0,1 8,92±0,31 > 0,1 23,00±0,54 < 0,001

4. 12 місяців після операції без ІМДК                                   n=23  Р1-4 0,49±0,05 < 0,05 0,49±0,04 < 0,01 28,91±2,04 < 0,05 11,26±0,61 < 0,001 18,00±1,62 > 0,1

5. 24 місяця після операції без ІМДК                                   n=24  Р1-5 0,82±0,06 < 0,05 0,75±0,03 > 0,1 32,60±2,10 > 0,1 8,65±0,22 > 0,1 17,00±1,19 > 0,1

6. Перед операцією           n=31  Р1-6 0,69±0,05 > 0,1 0,65±0,05 > 0,1 37,84±1,27 > 0,1 8,48±0,35 > 0,1 18,09±0,53 > 0,1

7. 3 місяці після операції з  ІМДК                                   n=31  Р2-7 Р6-7 0,44±0,04 > 0,1 < 0,001 0,44±0,03 < 0,1 < 0,001 36,97±1,49 > 0,1 > 0,1 9,55±1,44 > 0,1 > 0,1 17,26±1,70 > 0,1 > 0,1

8. 6 місяців після операції з  ІМДК                                   n=30  Р3-8 Р6-8 0,33±0,03 < 0,001 < 0,001 0,33±0,03 < 0,001 < 0,001 26,60±1,77 < 0,02 < 0,001 9,00±0,32 > 0,1 > 0,1 16,90±0,59 < 0,001 > 0,1

9. 12 місяців після операції з  ІМДК                                   n=28  Р4-9 Р6-9 0,33±0,04 < 0,02 < 0,001 0,33±0,04 < 0,01 < 0,001 25,46±1,86 > 0,1 < 0,001 9,71±0,57 < 0,1 < 0,1 22,29±1,34 < 0,05 < 0,01

10. 24 місяця після операції з ІМДК                                   n=28   Р5-10 Р6-10 0,50±0,06 < 0,001 < 0,02 0,62±0,05 < 0,001 > 0,1 23,50±1,00 < 0,001 < 0,001 9,36±0,29 < 0,05 < 0,1 16,82±0,62 > 0,1 > 0,1

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

свідчить, по-перше, що операція проведена у сприятливих умовах, по-друге, що кріовплив у деструктивному режимі  є безпечним для хворих на  АІТ.

Відомо, що неможливо судити про реакцію факторів імунітету на підставі лише абсолютних значень показників, тим більше середніх. У зв'язку з цим аналіз стану показників

                                                                                                                                         Таблиця 8

Динаміка змін показників гуморального антитиреоїдного імунітету, В-лімфоцитів,

О-клітин та НСТ-тесту у групах хворих  на АІТ (Тґ/Тс і 3), оперованих звичайним методом

(підгрупа 1Б) та з використанням ІМДК (підгрупа 2Б) ()

Група, строк спостереження  та кількість хворих Стат. показ-ник Показники індексу антитіл О-клітини, відносна кількість, % В-лімфоцити, відносна кількість, % НСТ,  %

 до ТГ до МА    

1.Перед операцією без   ІМДК                                                n = 25  0,42±0,06 0,47±0,05 33,12±1,77 8,56±0,31 24,56±1,30

2. 3 місяці після операції без ІМДК                                  n = 25  Р1-2 0,49±0,07 >  0,1 0,48±0,05 >  0,1 30,36±1,87 >  0,1 8,84±0,67 >  0,1 25,52±1,56 >  0,1

3. 6 місяців після  операції без ІМДК                                 n = 25  Р1-3 0,39±0,06 >  0,1 0,45±0,03 >  0,1 32,60±1,66 >  0,1 8,96±0,47 >  0,1 27,52±1,77 >  0,1

4. 12 місяців після операції без ІМДК                                 n = 24  Р1-4 0,43±0,06 >  0,1 0,40±0,02 >  0,1 30,79±2,41 >  0,1 10,58±0,70 < 0,01 22,70±1,45 >  0,1

5. 24 місяця після  операції без ІМДК                                 n = 20  Р1-5 0,63±0,09 < 0,1 0,51±0,04 >  0,1 28,05±1,97 < 0,1 9,15±0,62 >  0,1 15,90±0,92 < 0,001

6. Перед операцією          n = 24  Р1-6 0,55±0,06 >  0,1 0,54±0,04 >  0,1 29,79±2,57    >  0,1 10,58±0,38      < 0,001 22,80±1,88>  0,1

7. 3 місяці після операції з ІМДК                                 n = 23  Р2-7 Р6-7 0,39±0,04 > 0,1 < 0,05 0,48±0,04 >  0,1 >  0,1 34,00±1,66 >  0,1 >  0,1 7,65±0,32 >  0,1 < 0,001 23,70±1,66 > 0,1 > 0,1

8. 6 місяців після операції з ІМДК                                 n = 24  Р3-8 Р6-8 0,32±0,03 > 0,1 < 0,001 0,33±0,04 < 0,01 < 0,001 32,83±1,88 > 0,1 > 0,1 9,71±0,38 > 0,1 > 0,1 20,00±1,45 < 0,001 > 0,1

9. 12 місяців після операції з ІМДК                                 n = 21  Р4-9 Р6-9  0,25±0,01 < 0,01 < 0,001 0,29±0,03 < 0,01 < 0,001 35,38±1,23 > 0,1 < 0,1 6,52±0,59 < 0,001 < 0,001 18,00±0,43 < 0,01 < 0,02

10. 24 місяця після операції з ІМДК                                 n =20  Р5-10 Р6-10 0,44±0,03 < 0,1 > 0,1 0,39±0,02 < 0,01 < 0,001 26,35±1,85 > 0,1 > 0,1 11,95±0,62 < 0,001 < 0,1 13,90±0,80 > 0,1 < 0,001

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

імунітету на фоні хірургічного і комбінованого з ним кріохірургічного лікування АІТ більш повно і аргументовано можна вивчати при використанні концепції “мобілів”. Однією із позицій цієї концепції є те, що в системі бувають стабільними не абсолютні значення показників, а взаємозв'язки між ними. За рахунок існування взаємозв'язків між параметрами дефекту будь-якої ланки системи вони можуть виявлятися не тільки у цій ланці, але і в інших периферійних ланках. За власними показниками, кількість кореляційних зв'язків як в основній, так і в контрольній групах поступово збільшується до 6 і особливо, до 12 місяця. Це свідчить, по-перше, про підвищення активності гомеостатичних механізмів, які включають і показники системи імунітету, і, по-друге, про наявність у системі достатньо великого функціонального резерву, незважаючи на те, що мова йде про хронічну аутоімунну хворобу. Причиною дисбалансу специфічних адаптогенних реакцій, очевидно, є сам факт операційного втручання, і цей дисбаланс найбільше виражений у строк 12 місяців. Припустимо, що в цей час організм найбільше чутливий до коригуючих заходів. Підтвердженням слушності такого припущення є дані Kikuchi T. (1993), який встановив, що ті ж самі хворі на АІТ (але після операції) більш ефективно реагують на замісну гормональну терапію. Встановлено, що вихідна структура внутрішньосистемних кореляційних зв'язків показників неспецифічної резистентності, імунітету та гормональної ланки в групах А і Б відрізнялися не тількі кількісно, а й якісно. Вихідна структура кореляційних зв'язків у хворих групи А була значно простішою,ніж у групі Б. Все це дало змогу підтвердити існування двох імунологічних варіантів АІТ - гуморального і клітинного.

Детальний аналіз зв'язків у продовж усього терміну дослідження дозволяє розглядати зміни, які відбуваються після хірургічного кріовпливу на ЩЗ не просто як найближчі або віддалені наслідки операційного стресу і резекції тканини ЩЗ. Про наявність певної специфіки впливу наднизьких температур свідчить і те, що через 24 місяці вміст у крові хворих контрольної групи антитиреоїдних антитіл в цілому вищій, ніж в основній групі хворих.

Підсумовуючи, слід відзначити, що поглиблений кореляційний аналіз імуноендокринних зв'язків при АІТ дозволяє зробити наступні висновки: а) існує дві основні імунологічні форми АІТ - гуморальний і клітинний; б) метод ІМДК спричиняє позитивні зміни гуморального і клітинного імунітету хворих на АІТ, особливо у групі Б. Тому цей метод можна рекомендувати як засіб імунокорекції для хворих, яких оперують з приводу АІТ.

Оскільки позитивні імуноендокринні зміни під впливом ІМДК впродовж другого року спостереження мають невпинну тенденцію до загасання, ця обставина вимагає роздумів про необхідність повторного застосування локального кріовпливу. Але повторне інтраопераційне використання наднизьких температур неможливе із зрозумілих причин. Для вирішення цієї проблеми було поставлено завдання розробити новий метод лікування АІТ за допомогою ЛДІК (локальний дозований індукуючий кріовплив).

Локальний кріовплив на шкіру нижньої кінцівки застосовано у 24 хворих на АІТ. При виконанні клінічної частини дослідження в динаміці вивчено стан у 19 з них. Функціональний стан ЩЗ більшості хворих клінічно оцінювали на фоні замісної терапії як гіпотиреоз у стані компенсації  або  субкомпенсації. (табл. 9).

Значення  Т3   і  Т4 відповідали  верхній  межі нормальних значень ТТГ, що може свідчити про субклінічний гіпотиреоз, про хитку рівновагу тиреоїдного функціонального стану хворих. Ступінь збільшення зобу був не дуже вираженим: практично всі хворі мали зоб ІІ-ІІІ ступеню (за старою класифікацією). Ультрасонографічно середній обсяг залози становив у хворих приблизно 24,5 см3. Залоза мала дрібнозернисту, гетерогенну структуру і тяжистість, щільні лінійні осередки фіброзу.

Термографічна картина ЩЗ характеризувалася наявністю як гіпо-, так і гіпертермічних зон, тобто "термомозаїчністю".  Показання  до  хірургічного  лікування  у хворих були відсутні. При пункції ЩЗ визначено лімфоцити, гранулоцити, макрофаги, плазмоцити, скупчення клітин Гюртлє-Ашкеназі.

Таблиця 9

Показники тиреоїдного гормонального статусу хворих на АІТ у різні строки після застосування ЛДІК ()

Строк спостереження  та кількість хворих Стат. показ-ник Показники гормонального тиреоїдного статусу

 ТТГ,  МЕ/л  Т3, нмоль/л Т4,  нмоль/л

1. Перед застосуванням ЛДІК                           n=19  5,00±0,95 1,26±0,04 108,70±8,44

2. 1 місяць після ЛДІК  2,20±0,31 1,85±0,26 116,62±6,96

                                  n=17 Р1-2 < 0,01 < 0,05 > 0,1

3. 3 місяці після ЛДІК  3,69±0,42 1,66±0,20 117,47±5,71

                                    n=17 Р1-3 > 0,1 < 0,05 > 0,1

4. 6 місяців після ЛДІК  2,30±0,31 1,58±0,11 125,52±13,67

                                    n=14 Р1-4 < 0,01 < 0,01 > 0,1

5. 12 місяців після ЛДІК  2,53±0,18 1,76±0,12 134,87±9,78

                                    n=15 Р1-5 < 0,02 < 0,001 < 0,05

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Лімфоцитарний ряд представ-лено переважно лімфоцитами, а також пролімфоцитами та лімфобластами. Заслуговували пильної уваги і показники стану клітинного і антитиреоїдного гуморального імунітету. Зокрема, визначено зростання коефіцієнту співвідношення  Т-ґелперів  до  Т-супресорів у 1,7  рази,  порівняно  з  нормою  (табл. 10),  що пояснюється значним зниженням середніх показників Т-супресорів на фоні нормальних значень Т- ґелперів.

Таблиця 10

Показники клітинного імунітету у хворих на АІТ у різні строки після  застосування ЛДІК ()

Строк спостереження та кількість хворих  Стат. показ-ник Т-лімфоцити, відносна кількість, % Відно-шення Тґ до Тс

 Тзаг Тґ Тс Та  

1. Здорові   70,00± 2,20 49,51± 2,70 17,42± 2,70 25,51±2,00 2,85± 0,19

2. Перед застосу -ванням ЛДІК                                          n=19  63,21± 1,92 48,60± 1,34 10,80± 0,58 35,21±2,37 4,80± 0,34

Р 1-2 < 0,05 > 0,1 < 0,02 < 0,01 < 0,001

3. 1 місяць після ЛДІК                                            n=17  64,06± 1,95 46,94± 2,23 15,41±1,25 30,06±2,02 3,36± 0,40

Р 1-3 Р 2-3 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 > 0,1 < 0,1 > 0,1 < 0,01

4. 3 місяці після ЛДІК                                          n=17  65,60± 2,30 49,10± 2,30 15,90± 0,63 32,60± 1,46 3,23± 0,26

Р 1-4 Р 2-4 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,01 > 0,1 > 0,1 < 0,001

5. 6 місяців після ЛДІК                                           n=14  56,07± 1,79 38,64± 1,55 16,43± 0,98 32,86± 2,12 2,56± 0,27

Р 1-5 Р 2-5 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,02 > 0,1 > 0,1 < 0,001

6. 12 місяців після ЛДІК                                                    n=15  Р 1-6 Р 2-6 66,33± 1,39 > 0,1 > 0,1 48,20± 1,31 > 0,1 > 0,1 13,33±1,62 > 0,1 > 0,1 35,67± 1,93 < 0,001 > 0,1 4,62± 0,65 < 0,01 > 0,1

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Це свідчить про те, що розвиток АІТ обумовлено переважно порушеннями у системі імунного нагляду (клітинна форма АІТ за І.Д.Левітом). Це підтверджується невиразними змінами показників гуморального антитиреоїдного імунітету: індекси АТ до ТГ та МА були слабо позитивними (табл. 11).

Розроблений метод ЛДІК полягає у тому, що на шкіру в ділянці задньомедіальної поверхні гомілки автономним кріоінструментом без анестезії проводиться хірургічна маніпуляція - одна кріоаплікація: наконечник діаметром 0,2-0,5 см, температура мінус 196 °С, експозиція - одна хвилина. Місце аплікації (попередньо оброблене розчином антисептика) на гомілці обрано тому, що тут відсутні великі судини, нервові стовбури, енергетичні меридіани і біологічно-активні                                                                                                                                                Таблиця 11

Показники гуморального антитиреоїдного імунітету у хворих на АІТ у  різні строки після застосування ЛДІК 

( )

Строк спостереження та кількість хворих  Стат.  показник Показники індексів антитіл

 до ТГ до МА

Перед застосуванням ЛДІК                                                                  n=19                                        0,41±0,05 0,40±0,02

1. 1 місяць після ЛДІК                                                           n=17 0,31±0,04 0,25±0,02

Р 1-2 > 0,1 < 0,001

3. 3 місяці після ЛДІК  0,20±0,04 0,23±0,02

                                       n=17 Р 1-3 < 0,01 < 0,001

4. 6 місяців після ЛДІК  0,24±0,07 0,20±0,05

                                       n=14 Р 1-4 < 0,02 < 0,001

5. 12 місяців після ЛДІК  0,36±0,09 0,36±0,05

                                       n=15 Р 1-5 > 0,1 > 0,1

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

точки. З косметичної точки зору вибирали місця, які звичайно закриті одягом та не підлягають тертю.

Ефективність впливу ЛДІК вивчали через 1, 3, 6 і 12 місяців після його застосування, аналізуючи клінічний стан хворих, показники їх гормонального та імунного статусу.

Вже через один місяць після застосування ЛДІК і протягом усього строку спостереження майже всі хворі відзначали поліпшення самопочуття. Перші ознаки поновлення аутоімунної агресії клінічно у деяких хворих почали зўявлятися через 10-12 місяців після ЛДІК. Скарги у цей строк ні кількісно, ні якісно не перевищували вихідних, проте стан хворих вже починав їх турбувати. Це, насамперед, збільшення розмірів і щільності залози, відчуття дискомфорту на шиї, деяке збільшення маси тіла, помірні набряки.

Результати порівняльного аналізу ультрасонографічних змін ЩЗ у тематичних хворих з даними УЗД хворих, які лікувалися без застосування ЛДІК показали, що у останніх не припинялася тенденція до подальшого повільного росту зоба. До речі, процес цей відбувається навіть у тих хворих, які отримують адекватні дози замісної гормональної терапії (Ткач Ф.С., 1972). Обсяг зоба у таких хворих за рік зростав приблизно на 10-12 %, а ультрасонографічні структурні зміни свідчили про подальший розвиток тиреоїдної аутоімунної агресії.

Отримані результати дозволяють стверджувати, що ЛДІК приводить до нормалізації тиреоїдного гормонального статусу, як завдяки підвищенню рівнів Т4 і Т3, так і внаслідок зниження ТТГ на фоні зменшення доз замісної гормональної терапії. Це відбувається, очевидно, за рахунок відновлення функціональної активності ЩЗ, на що вказують результати вже описаних власних експериментальних досліджень: після локальної кріодеструкції шкіри кінцівки тварини в її ЩЗ (порівняно з контролем) індукуються виразні репаративні процеси, які вірогідно позитивно змінюють тиреоїдний морфо-функціональний стан.

При вивченні вихідного стану клітинного імунітету виявлено низькі показники

Т-супресорів та високі показники Т-активних лімфоцитів. Вміст Т-загальних лімфоцитів та  Т-ґелперів не виходив за межі нормальних значень. Відповідно, як і слід було очікувати, найбільш виражені позитивні зміни спостерігалися у Т-супресорній ланці: відзначено підвищення рівня Т-супресорів до межі норми (у 1,52 рази) у перші 6 місяців після ЛДІК. Через 12 місяців цей показник все ще залишався підвищеним порівняно з вихідним рівнем. Але слід визнати, що у цей термін вже простежується тенденція до загасання імунокоригуючої дії ЛДІК.

При вивченні динаміки показників гуморального імунітету середні значення індексів антитіл до ТГ і МА мали тенденцію до нормалізації: вони знизилися через 3-6 місяців після застосування ЛДІК до негативних значень, і лише через 12 місяців вони дещо зростали.

Наведені результати вказують на клінічну, функціональну та імунологічну реабілітацію хворих на АІТ під впливом ЛДІК. Розроблений альтернативний метод лікування патогенетично обґрунтований. Застосування його не виключає використання й інших традиційних методів лікування АІТ. Але саме вплив на патогенетичні ланки хвороби робить його перспективним. Дешевина, простота виконання, можливість амбулаторного використання – це додаткові переваги методу ЛДІК. Є певні підстави розглядати вказаний метод, як “метод другого етапу” лікування хворих на АІТ після ІМДК.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі статистичних показників та результатів власних досліджень стверджено невпинне зростання за останні роки захворюваності на АІТ, визначено особливості його патогенезу, клінічного перебігу, доведено відсутність ефективних методів терапії, представлено розроблені нові патогенетично обґрустовані кріохірургічні методи лікування хворих на АІТ.

1. За результатами експериментальних досліджень на тваринах розроблені кріохірургічні режими, як при впливі безпосередньо на ЩЗ, так і на шкіру, дозволяють викликати в залозі процеси  відновлення її структури і функції. При цьому відносні обсяги фолікулярного та інтерфолікулярного епітелію зростають у 1,9 рази, функціональна активність - у 1,8 рази. Водночас, у 2,1 рази зменшуються відносні обсяги жирових клітин, у 3,8 рази - обсяги лімфоплазмоцитарної інфільтрації. Імуноморфологічно змінюється характер лімфоплазмоцитарної інфільтрації: зменшується кількість лімфоцитів CD-4 і CD-22 на фоні збільшення  лімфоцитів CD-8,  зникають клітини з HLA-Dr антигеном.

2. У вилочковій залозі після кріовпливу зникають явища акцидентальної трансформації III-IV ступеня, посилюються процеси лімфоцитопоезу і епітеліоретикулопоезу. Обсяги кори і мозкової речовини відновлюються до нормальних величин, а жирове перетворення вилочкової залози у 1,8 рази менше, ніж у тварин контрольної групи.

3. На підставі результатів термографічного і мікроскопічного аналізу тканини ЩЗ експериментальних тварин і людини in vitro і in vivo розроблено оптимальні режими кріовпливу для клінічного випробування. Побудовані номограми дозволяють визначити зони заморожування, у залежності від температури та площі кріоаплікатора, часу охолодження. Можливість контролю глибини некрозу і його обсягу виключає пошкодження зворотних нервів, трахеї, стравоходу, м'яких тканин і судин шиї.

4. Вивчення у динаміці кореляційних зв'язків між основними клінічними, імунологічними і гормональними показниками підтвердило наявність двох основних імунологічних форм АІТ - гуморальної та клітинної, що свідчить про різні механізми розвитку і перебігу аутоімунних процесів, а також довело специфічність дії локального інтраопераційного кріовпливу.

5. Обґрунтовано оптимальні обсяги операції на ЩЗ у хворих на АІТ і кількість кріоаплікацій, у залежності від імунологічної форми АІТ.

6.  Результати клінічних, гормональних та імунологічних досліджень одержаних впродовж 2-х років дозволяють стверджувати, що при звичайному хірургічному лікуванні хворих на АІТ настає зростання аутоімунної агресії у ЩЗ, зменшення її функціональної активності, що вимагає підвищення доз замісної гормональної терапії. При клітинній формі АІТ ще більше зростає високий імунорегуляторний індекс. При гуморальній формі АІТ розвивається дисбаланс у субпопуляції Т-лімфоцитів, що зумовлює зростання імунорегуляторного індексу.

7. Порівняльний аналіз ефективності класичного хірургічного методу лікування хворих на АІТ з кріохірургічним методом у різних імунологічних групах доводить, що ІМДК значно підвищує ефективність кріохірургічного методу завдяки: зниженню протягом 2-х років після операції індексів антитиреоїдних антитіл у 1,2-1,7 рази; підвищенню функціональної активності ЩЗ (оскільки нормальний рівень тиреоїдних гормонів досягається без замісної гормональної терапії на фоні зниження у 2 раза рівня ТТГ); нормалізації стану Т-клітинного імунітету при клітинній формі АІТ і стабілізації його - при гуморальній формі АІТ.

8. Метод ІМДК, застосований під час хірургічного лікування хворих на АІТ, є патогенетичним, оскільки здатний зупинити або значно загальмувати розвиток аутоімунних процесів у ЩЗ і стимулювати процеси репаративної регенерації, а значить, попереджувати розвиток післяопераційного гіпотиреозу.

9. Використання ЛДІК доцільне лише при клітинній формі АІТ. Цей метод забезпечує довготривалу нормалізацію клінічного стану хворих на АІТ, нормалізуючи основні показники Т-клітинного імунітету та стимулюючи структурно-функціональне відновлення  ЩЗ.

10. Значна розповсюдженість АІТ, яка детермінується ендогенно-середовищними факторами, недосконалість існуючих методів лікування  захворювання, соціальна значимість проблеми дозволяють розглядати створення кріогенних лікувальних технологій як один із пріоритетних і проблемних напрямків розвитку сучасної ендокринної хірургії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Караченцев Ю.И.  Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза, сочетающегося с аутоиммунным тиреоидитом // Клиническая хирургия.- 1989.- № 12.- С. 33-35.

2. Влияние локального криовоздействия на функциональные возможности эутиреоидной и тиреотоксической щитовидной железы в условиях in vitro / Ю.И.Караченцев, Е.С.Ром-Богуславская, И.В.Комарова, А.С.Капрельянц, И.В.Гопкалова // Проблемы криобиологии.- 1996.- № 4.- С. 45-50.

3. Караченцев Ю. I. Аутоімунні тиреопатії та низькі температури // Проблемы криобиологии.- 1998, № 3.- С. 11-17.

4. Караченцев Ю. І. Аутоімунний тироїдит (сучасні погляди на етіопатогенез та діагностику) // Ендокринологія.- 1998.- Т.3, № 2.- С. 203-210.

5. Караченцев Ю.І. Клінічна ефективність інтраопераційного кріовпливу на щитовидну залозу хворих на аутоімунний тиреоїдит у найближчому післяопераційному періоді // Вісник проблем біології і медицини.- Полтава, 1999.- №  1 5.-  С. 100-105.

6. Караченцев Ю.І. До питання про імунологічну поліморфність аутоімунного тиреоїдиту // Український радіологічний журнал.- 1999.- № 4.- С. 421-425.

7. Караченцев Ю.І., Гопкалова І.В., Горбань Є.М. Про деякі особливості патогенезу мерказолілової моделі експериментального аутоімунного тиреоїдиту // Одеський медичний журнал.- 1999.- № 6 (56).- С. 12-13.

8. Караченцев Ю.І., Хазієв В.В. Диференційний підхід до вивчення показників гуморального антитиреоїдного імунітету у хворих на АІТ після кріогенного лікування // Проблемы криобиологии.- 1999.- № 4.- С. 68-72.

9. Караченцев Ю.І., Сорокіна І.В., Гопкалова І.В. Імунологічні зміни у щитовидній залозі кролів з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом // Медицина сьогодні і завтра.- 1999.- № 1.- С. 14-18.

10. Відновлення структури та функції вилочкової залози у кролів з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом після локального кріовпливу на щитовидну залозу / Ю.І.Караченцев, І.В.Гопкалова, І.В.Сорокіна, Є.М.Горбань // Шпитальна хірургія.- Тернопіль, 2000.- № 1.- С. 110-113.

11. Караченцев Ю.І. Інтраорганний мультифокальний дозований кріовплив у комплексному лікуванні аутоімунного тиреоїдиту // Шпитальна хірургія.- Тернопіль, 2000.- № 2.- С. 21-24.

12. Караченцев Ю.І. Сучасний стан та перспективи розвитку тактики лікування аутоімунного тиреоїдиту // Вісник наукових досліджень.- Тернопіль, 2000.- № 2.- С. 5-8.

13. Вивчення змін морфо-функціонального стану щитовидної залози після впливу низьких температур на залозу або шкіру кінцівки / Ю.І.Караченцев, Є.М.Горбань, І.В. Гопкалова, І.В.Сорокіна // Таврический медико-биологический вестник.- 1999.- № 3-4.-  С. 107-111.

14. Караченцев Ю.І. Деструктивно-метаболічні зміни і перебіг репаративних процесів у тканинах щитовидної залози після локального кріовпливу // Проблемы криобиологии.- 2000.- № 1.-   С. 86-89.

15. Караченцев Ю.І. Структурно-метаболічні зміни органів щитовидної та вилочкової залози при моделюванні експери-ментального  аутоімунного тиреоїдиту // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2000.- № 2.- С. 55-56.

16. Кріо- та лазеротерапія в лікуванні хронічного аутоімунного тиреоїдиту / Ю.Караченцев, М. Машков, О.Козакова, В.Дубовик // Вестник физиотерапии и курортологии.- 2000.- № 3. - С. 21-24.

17. Караченцев Ю.І. Індукційна кріотерапія в лікуванні аутоімунного тиреоїдиту // Вісник наукових досліджень.- Тернопіль, 2000.- № 3.- С. 23-25.

18. Кореляційний аналіз основних гормональних та імунологічних показників у хворих на аутоімунний тироїдит / Ю.І.Караченцев, Є.М.Горбань, І.В.Гопкалова, В.В.Хазієв, В.М.Дубовик // Одеський медичний журнал.- 2000.- № 3.- С. 30-32.

19. Вплив кріогенного лікування на імунологічні особливості післяопераційного перебігу у хворих на аутоімунний тироїдит / Ю.І.Караченцев, І.В.Гопкалова, В.В.Хазієв, Т.С.Гавриш, Л.В.Клименкова // Проблемы криобиологии.- 2000.- № 3.- С. 94-98.

20. The low temperatures and laser therapy for immunorehabilitation of autoimmune thyreoiditis patients / I. Karachentsev, I. Gopkalova, I. Ljach, V. Dubovik, L. Achanova and M. Baluk // International Journal on Immunorehabilitation.- 1997.- № 4.- P. 104.

21. The effect of low temperatures and lazerotherapy on the immune status in the complex treatment of аutoimmune thyreoidite patients / I. Karachentsev, I.Gopkalova, I.Ljach, V.Dubovik, L.Achanova, M.Baluk // Laser at the dawn of the third millennium. International Laser Congress: The collection of the articles.- Bоlognа (Italy): Monduzzi Editore, 1996.- P. 275-278.

22. Патент 17493 А Україна, МПК6 А 61 В 17/36. Спосіб лікування аутоімунного тиреоїдиту / Ю.Караченцев, І.Гопкалова, В.Натаров, І.Лях; Український НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань (UА).— № 95083944; Заяв. 28.08.95; Опубл. 31.10.97,   Бюл. № 5.- 2 с.

23. Патент 21089 А Україна, МПК6 А 61 В 17/00, G 01 N 33/48. Спосіб субопераційного визначення вогнищ лімфоплазмоцитарної інфільтрації у щитовидній залозі / Ю.І.Караченцев; Український НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань (UA).—  № 97052071, Заяв. 05.05.97; Опубл. 04.11.97, Бюл.        № 1.- 2 с.

24. Патент 31991 А Україна, МПК6 А 61 В 17/36. Спосіб лікування аутоімунного тиреоїдиту / Ю.І.Караченцев, І.В.Гопкалова, І.О.Лях, В.В.Хазієв, В.М.Дубовик; Український НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань (UA).- № 98126386; Заяв. 03.12.98; Опубл. 15.12.2000, Бюл. № 7.- 2 с.

АНОТАЦІЇ

Караченцев Ю.І. Кріохірургічне лікування аутоімунного тиреоїдиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за фахом  14. 01. 03. - хірургія.Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001.

Розроблено і впроваджено методи, які підвищують ефективність хірургічного лікування та реабілітації хворих на АІТ. Експериментально розроблені кріохірургічні режими, які поновлюють структуру і функцію щитоподібної і вилочкової залоз. Розроблені оптимальні режими кріовпливу визначили зони заморожування в залежності від температури, площі кріоаплікатора, часу охолодження, що виключило пошкодження органів і тканин шиї.

Обґрунтовано оптимальні обсяги операції на щитоподібній залозі, кількість кріоаплікацій в залежності від імунологічної форми тиреоїдиту. Динаміка кореляційних зв'язків між показниками, що вивчалися, підтвердила наявність двох основних імунологічних форм АІТ. Проведено порівняльний аналіз оцінки ефективності кріохірургічного методу лікування в різних імунологічних групах. Інтраопераційний мультифокальний дозований кріовплив значно підвищує ефективність операції за рахунок зниження протягом 2-х років індексів антитиреоїдних антитіл, підвищення функціональної активності щитоподібної залози, нормалізації імунітету. Метод локального дозованого індукуючого кріовпливу забезпечує нормалізацію стану хворих, позитивні процеси в імунному статусі, структурно-функціональне відновлення  ЩЗ, розширює можливості застосування наднизьких температур.

Ключові слова: щитоподібна залоза, вилочкова залоза, аутоімунний тиреоїдит, хірургічне лікування, кріогенне лікування.

Караченцев Ю.И. Криохирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2001.

Работа посвящена разработке и внедрению в медицинскую практику новых патогенетических методов, которые дадут возможность повысить эффективность хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с аутоиммунным тиреоидитом.

В результате экспериментальных исследований на животных были разработаны криохирургические режимы воздействия, позволяющие как при воздействии непосредственно на щитовидную железу, так и на кожу вызывать в щитовидной и вилочковой железах процессы, восстанавливающие их структуру и функцию. В щитовидной железе относительные объёмы фолликулярного и интерфолликулярного эпителия возрастают в 1,9 раза, функциональная активность - в 1,8 раза. Одновременно с этим в 2,1 раза уменьшаются относительные объёмы жировых клеток, в 3,8 раза - объём лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Иммуноморфологически изменяется характер лимфоплазмоцитарной инфильтрации: уменьшается количество лимфоцитов CD-4 и CD-22 на фоне увеличения лимфоцитов CD-8, исчезают клетки с HLA-Dr антигеном. Одновременно в вилочковой железе исчезают явления акцидентальной трансформации III-IV степени, усиливаются процессы лимфоцитопоэза и эпителиоретикулопоэза. Объёмы коры и мозгового вещества восстанавливаются до нормальных величин. При этом жировое перерождение вилочковой железы в 1,8 раза меньше, чем у животных контрольной группы.

Разработаны оптимальные режимы криовоздействия для клинической апробации метода на основании термографического и микроскопического анализа ткани щитовидной железы экспериментальных животных и человека in vitro и in vivo. Построенные номограммы позволяют определять зоны замораживания в зависимости от температуры криоаппликатора, длительности и времени охлаждения. Возможность контроля глубины некроза и его объёма полностью исключает повреждение возвратных нервов, трахеи, пищевода, мягких тканей и сосудов шеи.

Обоснованы оптимальные объемы операции на щитовидной железе у больных аутоиммунным тиреоидитом и количество криоаппликаций в зависимости от иммунологической формы аутоиммунного тиреоидита. Изучение в динамике корреляционных связей между основными клиническими, иммунологическими и гормональными показателями подтвердило наличие двух основных иммунологических форм аутоиммунного тиреоидита (гуморального и клеточного), что свидетельствует  о различных механизмах развития и течения аутоиммунных процессов, доказало специфичность действия локального интраоперационного криовоздействия.

Проведен сравнительный анализ оценки эффективности хирургического метода лечения аутоиммунного тиреоидита с криохирургическим в различных иммунологических группах.

Установлено, что при хирургическом методе лечения аутоиммунного тиреоидита наблюдается рост аутоиммунной агрессии в щитовидной железе, уменьшение  ее функциональной активности, что приводит к повышению доз заместительной гормональной терапии. При клеточной форме аутоиммунного тиреоидита еще больше возрастает высокий иммунорегуляторный индекс, при гуморальной форме аутоиммунного тиреоидита - происходит дисбаланс в субпопуляции Т-лимфоцитов, что приводит к росту иммунорегулирующего индекса.

Применение на фоне хирургического метода лечения аутоиммунного тиреоидита ИМДК значительно повышает его эффективность за счет: снижения (по сравнению с хирургическим методом) в течение 2-х лет после операции индексов антитиреоидных антител в 1,2-1,7 раза, повышения функциональной активности щитовидной железы (так как нормальный уровень тиреоидных гормонов достигается без заместительной гормональной терапии на фоне снижения в 2 раза уровня тиреотропного гормона); нормализации Т-клеточного иммунитета при клеточной форме АИТ и стабилизации его при гуморальной форме аутоиммунного тиреоидита.

Доказано, что метод интраоперационного мультифокального дозированного криовоздействия, примененный во время хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита, является патогенетическим, так как способен остановить или значительно притормозить развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе и стимулировать процессы репаративной регенерации, а, следовательно, предупреждает развитие послеоперационного гипотиреоза.

Использование разработанного альтернативного метода локального дозированного индуцирующего криовоздействия обеспечивает продолжительную нормализацию клинического состояния больных аутоиммунным тиреоидитом, а также положительные процессы в иммунном статусе, структурно-функциональное восстановление щитовидной железы, значительно расширяет возможности хирургического применения сверхнизких температур.

Значительная распространённость аутоиммунного тиреоидита, которая обусловлена эндогенно-средовыми факторами, несовершенство существующих методик лечения заболевания, социальная значимость проблемы позволяют рассматривать создание криогенных лечебных технологий как одно из приоритетных и проблемных направлений развития современной эндокринной хирургии.

Ключевые слова: щитовидная железа, вилочковая железа, аутоиммунный тиреоидит, хирургическое лечение, криогенное лечение.

Karachentsev J. I. Cryosurgical treatment of autoimmune thyroiditis. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by speciality 14. 01. 03. - Surgery. - Danilevsky Problems Institution of endocrine pathology.  Kharkov, 2001.

The work is devoted to elaboration and inculcation of new methods, which will enable to raise effectiveness of surgical treatment and postoperative rehabilitation of patients with autoimmune thyroiditis. Cryosurgical influence routines were worked up as result of experimental researches on animals. The optimum cryoaction routines are worked up for clinical method approbation. A necrosis depth control possibility and volume fully dismiss damage of neck tissues and organs. The optimum operation volumes on and amount of cryoapplications are grounded for autoimmune thyroiditis patients in dependence on immunological form. The study in dynamics of correlation connections between the basic parameters has confirmed presence of two immunological variants of AIT. Comparative effectiveness estimation analysis of surgical method with cryosurgery in diverse immunological groups is seen out. The intraoperative multifocal dosage cryoaction application on background of surgical method considerably raises his effectiveness due to lowering of antithyroid antibodies; rise of Thyroid functional activity; normalization of immunity. Thus the new method, which has been carried out during surgical treatment of AIT, is pathogenetic, since is capable to stop or considerably to brake development of autoimmune processes in Thyroid and stimulates reparative neogenesis processes and warns development of postoperative hypothyroidism. Use of the developed alternative local dosed inductive method provides the normalization of a clinical state, positive processes in the immune status, the structurally functional regeneration and considerably dilates opportunities of surgical application of superlow temperatures.

Key words: Thyroid, Thymus, autoimmune thyroiditis, surgical treatment, cryogenic treatment.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ  - аутоімунний тиреоїдит   

АТ    - антитиреоїдні аутоантитіла    

ДНК- дезоксирибонуклеїнова кислота

ЕАІТ- експериментальний аутоімунний тиреоїдит

ІМДК- інтраопераційний мультифокальний дозований кріовплив

Кгфа - коефіцієнт гальмування функціональної  активності

ЛДІК  - локальний дозований індукуючий кріовплив

МА     - мікросомальний антиген

МКА  - моноклональні антитіла

НLA   - Human Leukocyte A-system

НСТ   - нитросиній тетрозолій

О-клітини - нульові клітини

РНП - рибоксинуклеопротеїни

Т3      - трийодотиронін

Т4      - тироксин

Та     - Т-активні лімфоцити

ТГ     - тиреоглобулін

Тзаг  - Т-загальні

Тс      - Т-супресори

ТТГ   - тиреотропний гормон

Тґ      - Т-ґелпери

УЗД     - ультразвукове дослідження

ЦІК     - циркулюючі імунні комплекси

ШИК  - шифйодна кислота

ЩЗ      - щитоподібна залоза

1. III неделя Понедельник 16 Вторник 17.
2. Медиа 2012 ~ 400 с- ил
3. Обеспечение производительности приложений
4. 200г Перечень билетов к экзамену по учебной дисциплине История отечеств
5. уровень самоуправления в организации понимают организационный параметр - характеризующий степень хозяй
6. тема неттоценообразования означает что продавец фиксирует цену по отношению только к непосредственному по
7. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Луганськ ~ 2
8. тема юридических принципов и норм регулирующих межгосударственные отношения в целях обеспечения мира и сот.html
9. Поняття про аберації Монохроматичні і хроматичні аберації
10. Учебник подготовлен в соответствии с новыми стандартами на основе обобщения и привлечения новейшего фактиче
11. Цессия
12. Особенности проведения анализа в зависимости от потребителя информации.html
13. это ведущий вид деятельности дошкольника
14. Германия оставалась раздробленной на множество государств
15. Некоторые аспекты работы адвоката по делам, связанным с применением норм об исковой давности
16. 56 Ukrine Field of StudyComputer Science Expected Grdution Dte- June 2009 19992004Professionl High School; Mykolyiv cdemy Employment HistoryComputer Designer My 2005 to Pre
17. Осы техникалы~ регламент келісімге с~йкес біры~~ай ~а~идатпен ж~не техникалы~ реттеу за~ымен Белару
18. Обе Владычицы божественный рождением царь Верхнего и Нижнего Египта Хакаура одарённый жизнью
19. НА ТЕМУ Характеристика организационно ~ распределительной документации ее оформление и порядок работы с
20. Оценка двигательного, нервного и речевого развития ребенка

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе