Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Раздел VI Лечение ортодонтических аномалий у детей доподросткового возраста
«Профилактическая ортодонтия» как описание ортодонтического лечения детей в основном утратила свое значение, поскольку за лечением в доподростковом возрасте обычно следует полное ле чение в период раннего прикуса постоянных зубов. Однако данное описание все еще не лишено смысла: здесь имеется в виду то, что чем раньше было осуществлено правильное лечение, тем меньше необходи мость лечения в будущем. Профилактика аномалий окклюзии возможна лишь в некоторых особых слу чаях. Профилактическое лечение может быть очень эффективным для снижения остроты проблемы, но редко может быть настолько успешным, чтобы отпала необходимость лечения в дальнейшем. Совре менная концепция состоит в том, что большинство детей, прошедших курс ортодонтического лечения в доподростковом возрасте, будут нуждаться во втором этапе лечения после прорезывания постоянных зубов.
Несмотря на это, лечение в период смешанного прикуса (или иногда молочного прикуса) может быть очень полезно. В последующем описании лечение рассматривается в свете ожидаемых реакций на осо бые ситуации без «профилактических» определений.
Ортодонтические проблемы у детей можно в основном подразделять на нескелетные (зубные) и ске летные проблемы, корректируемые посредством перемещения зубов и модификации роста соответ ственно. Лечение нескелетных проблем описано в главах 13 и 14, а скелетные проблемы освещены в гла ве 15. Лечебные мероприятия различны по своей сложности. Некоторые доступны для стоматологов об щей практики, в то время как другие вряд ли могут быть осуществлены без специальной ортодонтической подготовки. Даже самое простое лечение детей требует постоянной переоценки для отслеживания ожидаемой реакции. Перенос зубного ряда в совокупности с интенсивным ростом означает быстрые из менения. У детей лечение при помощи аппаратов обычно проще, чем у взрослых, когда все наблюдаемые изменения должны быть вызваны перемещением зубов, но лечебное планирование и мониторинг более сложны. При лечении скелетных или нескелетных проблем у детей должна производиться оценка обще го числа изменений. Хотя в данном разделе и не дается описание диагностики и планирования лечения, тщательный анализ и планирование обязательны перед началом любого лечения.
Глава 13 Лечение несложных нескелетных аномалий у детей доподросткового возраста
Скученное положение зубов
Потеря молочных зубов и сохранение места в зубном ряду
Небольшая скученность резцов
Локальная потеря места (3 мм и менее) и его восстановление
Общая потеря места до 4 мм
Тремы и диастемы во фронтальном отделе
Диастема на верхнем зубном ряду
Тремы во фронтальном отделе зубного ряда
Аномалии прорезывания
Персистентные молочные зубы
Анкилоз молочных зубов
Эктопичное прорезывание
Аномалии окклюзии
Перекрестная окклюзия
Обратное резцовое перекрытие
Протрузия верхних зубов и тремы
Вредные привычки и открытый прикус
Наш подход к лечению ортодонтических аномалий у детей доподрост кового возраста основан на принципе, описанном в главе 6. Согласно этому принципу все аномалии делятся на скелетные и нескелетные, а нескелетные аномалии в свою очередь делятся по уровню сложнос ти. Мы делаем такое разделение на основании данных анализа лица или цефалометрического анализа (реже) и анализа места в зубном ря ду. В данной главе представлено лечение детей с несложными ортодонтическими аномалиями или потенциальными аномалиями, нахо дящимися в компетенции врача-стоматолога общей практики.
Скученное положение зубов
Деформация и неправильное расположение зубов в период ранне го смешанного прикуса вызваны двумя основными причинами: не достаток места в зубном ряду, что приводит к отклонению зубов от нормального положения после прорезывания, и препятствование прорезыванию, которое обычно не позволяет постоянным зубам прорезываться по нормальной схеме и обусловливает проблему ме ста в результате пассивного смещения зубов в неправильное поло жение. Целью раннего лечения в этот период является предотвра щение смещения зубов в ходе прорезывания или коррекция ску ченности и деформации посредством изменения положения или удаления зубов.
Потеря молочных зубов и сохранение места в зубном ряду
Ранняя потеря молочного зуба представляет собой потенциальную проблему, поскольку осложнением здесь является пассивное смещение постоянных или других молочных зубов. Сохранение про странства только тогда является положительным, когда доступного пространства достаточно для всех непрорезавшихся зубов на любых стадиях их развития. Если места в зубном ряду недостаточно или отсутствуют постоянные зубы, одно лишь сохранение места не яв ляется адекватным методом лечения. Показания и противопоказа ния к сохранению места описаны в главе 7; здесь описание фокуси руется на лечебных процедурах.
В зависимости от специфики случая для сохранения простран ства могут успешно использоваться несколько техник лечения.
Рис. 13-1. Фиксатор «кольцо и петля» в основном используется в период смешанного прикуса для сохранения пространства на месте преждевременно утраченных молочных моляров. Он состоит из назубного кольца на молочном или постоянном моляре и проволочной петли для сохранения про странства. А — петельная часть, изготовленная из проволоки 36 мил, точно повторяет контур опор ного зуба. В — петля изогнута на расстоянии 1,5 мм от альвеолярного края. Паяные вставки должны заполнять углы между кольцом и проволокой для предотвращения накопления остатков пищи. С — фиксатор «кольцо и петля», установленный после удаления молочного первого моляра. D — кламмер с окклюзионной лапкой, показанный здесь на молочном первом моляре, может добавляться к петлевому отрезку для предотвращения мезиального наклона зуба, на который надето кольцо.
Кольцо с петлей для удержания места. Кольцо с петлей является односторонним несъемным аппаратом для сохранения места в боковых сегментах. Оно наиболее часто используется для сохранения места от потерянного молочного первого моляра перед прорезыванием постоянного первого моляра, а также может ис пользоваться для сохранения места от молочных первого или вто рого моляров после прорезывания постоянного первого моляра. Простой дизайн в форме кронштейна делает это приспособление идеальным для одностороннего сохранения места (рис. 13-1). По скольку петля обладает ограниченной жесткостью, данное приспо собление способно удерживать пространство одного зуба. Хотя фиксация жесткой или гибкой проволоки между зубами через сво бодный промежуток считалась альтернативным вариантом, ее кли ническая эффективность не была подтверждена. Также считается нецелесообразным припаивать петли к стальной коронке, посколь ку это препятствует простому снятию и замене аппарата. Ортодонтическое кольцо на зубы со стальными коронками фиксируется обычным способом.
В случае потери второго молочного моляра кольцо может быть установлено либо на первом молочном моляре, либо на постоян ном первом моляре. Многие врачи предпочитают в такой ситуации устанавливать кольца на молочных зубах из-за риска деминерали зации эмали вокруг кольца, но молочные первые моляры могут не подходить для установки колец из-за их морфологии. Более важ ным является рассмотрение последовательности прорезывания по стоянных зубов. На молочный первый моляр нельзя устанавливать назубное кольцо, если первый премоляр развивается быстрее, чем второй премоляр, поскольку потеря опорного зуба потребует пере установки аппарата, а потеря зуба, смежного с петлей, часто может сочетаться с модификацией аппарата.
В идеальной ситуации петельная часть должна быть достаточно широкой в вестибулооральной плоскости для обеспечения проре зывания постоянного премоляра без необходимости снятия аппа рата, но этого добиться довольно трудно. Петля также должна близ ко располагаться к краю альвеолярного отростка, не раздражая мягкие ткани, не должна ограничивать физиологическую по движность зубов1. Возможным дополнением петли аппарата может служить кламмер с окклюзионной лапкой. Это дополнение (см. рис. 13-1, D) предотвращает десневой наклон аппарата и опор ных зубов, который может привести к раздражению десны и потере пространства. К сожалению, петля не обеспечивает функциональ ного замещения отсутствующих зубов и не в состоянии предотвра тить экструзию зубов-антагонистов.
Перед прорезыванием постоянных резцов, если с обеих сторон произошла потеря молочного моляра, рекомендуется установка па ры фиксаторов «кольцо и петля», а у более взрослых пациентов — лингвальной дуги. Это рекомендуется, поскольку развивающиеся зародыши постоянных зубов формируются с лингвальной стороны от молочных и часто прорезываются с лингвальной стороны от сво их предшественников. Двусторонние кольца с петлями позволяют постоянным зубам прорезываться без помех со стороны лингваль ной проволоки. При необходимости два кольца с петлями позднее могут быть заменены на единую лингвальную дугу.
Частичный съемный протез для удержания места. Час тичный съемный протез особенно эффективен для двустороннего сохранения места в боковом участке зубного ряда, когда в каждом сегменте произошла потеря более одного зуба, а постоянные резцы еще не прорезались. В таких случаях из-за протяженности беззубо го участка использование колец с петлями противопоказано, а лингвальное положение непрорезавшихся постоянных резцов и их по ложение в начале прорезывания оставляют мало шансов для линг вальной дуги. Преимуществом частичного съемного протеза также является восстановление окклюзионной функции. Другим показа нием для применения данного аппарата является сохранение про странства в боковом отделе в сочетании с замещением передних зу бов в эстетических целях (рис. 13-2). Замещение передних зубов в эстетических целях оправдано, хотя в удержании места во фрон тальном отделе нет такой необходимости, поскольку окружность дуги не теряется даже при пассивном смещении зубов и перерас пределении пространства2.
Рис. 13-2. Частичный съемный протез используется для замещения пере дних зубов в эстетических целях и в то же время для сохранения простран ства в случае преждевременной потери одного или нескольких молочных моляров. У данного пациента при помощи такого протеза были заменены четыре резца и правый первый молочный моляр. Многочисленные кламме ра необходимы для хорошей фиксации, а для кламмеров и акриловой осно вы требуется частая настройка для предотвращения помех физиологичес ким изменениям молочных зубов в ходе прорезывания постоянных. С-кламмера на молочных клыках являются хорошим примером изменений, требующих особого внимания.
Для удобства пациента необходима хорошая фиксация частич но съемного протеза, что обычно требует нескольких кламмеров. Кламмера должны соответствовать перемещению молочных клы ков, которое наблюдается в ходе прорезывания постоянных резцов. По этой причине может потребоваться снятие или периодическая коррекция кламмеров на этих зубах. Часто для обеспечения проре зывания постоянных зубов требуется модификация пластмассового базиса аппарата. Проблемы, связанные с частичными съемными протезами у детей, — отказ от ношения аппарата, что приводит к потере пространства, или неадекватная чистка аппарата, что мо жет вызвать раздражение мягких тканей.
Рис. 13-3. Дистальный шип рекомендуется использовать в случае потери молочного второго мо ляра перед прорезыванием постоянного перового моляра, он устанавливается обычно во время или вскоре после удаления молочного моляра. А — петлевой участок, изготовленный из стальной прово локи 36 мил, и внутриальвеолярный клинок припаиваются к назубному кольцу, так что все приспо собление полностью может быть снято и заменено другим пространственным фиксатором после то го, как прорежутся постоянные моляры. В — петлевая часть должна быть изогнута по контуру у са мого альвеолярного отростка, поскольку приспособление не способно выдержать избыточные окклюзионные усилия. С — данный дистальный шип был установлен сразу после удаления молочного второго моляра. D — петлевая часть должна располагаться на 1 мм ниже мезиального края прорезы вающегося постоянного зуба для направления его прорезывания. Это положение может быть изме рено по рентгенограммам, сделанным до лечения, и подтверждено по рентгенограммам во время примерки или после цементирования. При сомнении относительно вестибулоорального положения может быть сделана дополнительная окклюзионная рентгенография.
Фиксатор с дистальным шипом. Дистальный шип требует ся устанавливать при потере молочного второго моляра перед прорезыванием постоянного первого моляра. Данное приспособление состоит из металлической или пластиковой направляющей пласти ны, вдоль которой прорезывается постоянный моляр. Направляю щая пластина подсоединена к постоянному или съемному фикси рующему аппарату (см. рис. 13-3). При постоянном фиксаторе ди стальный шип обычно фиксируется посредством назубного кольца вместо стальной коронки, так чтобы его можно было заменить на пространственный фиксатор другого типа после прорезывания по стоянного первого моляра. К сожалению, такой дизайн ограничи вает прочность аппарата и не обеспечивает функциональной заме ны отсутствующего зуба. Если отсутствуют молочные первый и второй моляры, то приспособление должно быть съемным из-за длины лишенного зубов промежутка, а направляющая пластина ус танавливается в частично съемном протезе. Данный тип аппарата восстанавливает окклюзионную функцию.
Для эффективного действия направляющая пластина должна входить в альвеолярный отросток до соприкосновения с постоян ным первым моляром ниже мезиального края на 1 мм в момент его появления из кости или ранее. Приспособление такого типа хоро шо переносится большинством детей, но оно противопоказано па циентам с повышенным риском острого септического эндокардита или с проблемами иммунного характера, поскольку вокруг внутриальвеолярной части полной эпителилизации не наблюдается3. Тща тельные измерения и расположение необходимы для обеспечения того, чтобы клинок направлял исключительно постоянный моляр. Неправильное расположение является наиболее распространенной проблемой таких аппаратов.
Лингвальная дуга для удержания места. Лингвальная ду га рекомендуется для сохранения пространства в случае отсутствия нескольких молочных зубов боковой группы и при прорезывании постоянных резцов (рис. 13-4, А, В). Обычная лингвальная дуга, прикрепленная к кольцам на втором молочном или первом постоянном молярах и соприкасающаяся с десневой границей верхнего и нижнего резцов, предотвращает мезиальное смещение боковых зубов и дистальное смещение передних.
Рис. 13-4. Лингвальная дуга в основном используется для сохранения места для премоляров после преждевременной потери молочных моляров и проре зывания постоянных резцов. А — дуга, выполненная из проволоки 36 мил, с регулировочными петлями, расположенными мезиально постоянным первым молярам. В — данная припаянная лингвальная дуга успешно сохранила место для премоляров. С — идеальная дута имеет отступ в области премоляров для их беспрепятственного прорезывания, что выражается в дизайне замочной скважины. Проволока на всем протяжении удалена от мягкой ткани на 1,5 мм. D - верхнечелюстная лингвальная дуга используется, если глубокий прикус не является избыточным или E — при избыточном глубоком прикусе предпи сывается установка дуги Nance с акриловой вставкой на небном своде. За небной вставкой должно вестись наблюдение, поскольку она может вызвать раз дражение мягких тканей. F — небный бюгель теоретически связывает вместе два моляра для предотвращения их вращения и пассивного смешения. Для предотвращения смещения задних зубов кпереди по крайней мере на одной стороне дуги должно находиться несколько зубов.
Лингвальная дуга обычно припаивается к кольцам на молярах, но может быть и съемной в зависимости от ситуации. Съемные лингвальные дуги, которые устанавливаются в замках, приварен ных к кольцам, с большей вероятностью могут сломаться или поте ряться. Как съемные, так и несъемные лингвальные дуги должны располагаться на десневой границе резцов, на расстоянии 1—1,5 мм от десны и иметь изгиб в лингвальном направлении в области клыков для отдаления от постоянных моляров и непрорезавшихся премоляров. Данная конфигурация обусловливает дизайн аппарата в форме замочной скважины, что предусматривает наличие регули ровочных петель мезиально опорным молярам, чтобы можно было осуществлять настройку аппарата при подгонке или активации (рис. 13-4, С). Основными проблемами лингвальных дуг являются деформация, поломка и потеря. Тщательный инструктаж родите лей и пациента способствует устранению таких проблем. Верхнече люстные лингвальные дуги не знакомы большинству лечащих вра чей, но они противопоказаны только для пациентов, у которых глу бина прикуса приводит к контакту нижних резцов и дуги, находя щейся на небной поверхности верхних резцов (рис. 13-4, D). Если глубина прикуса не позволяет использовать дугу обычного дизайна, может использоваться лингвальная дуга Nance или транспалаталь ная дуга.
Дуга Nance — это обычная верхнечелюстная дуга, которая не со прикасается с передними зубами, но приближена к небу (рис. 13-4, E). Небный отрезок содержит пластмассовую кнопку, которая со прикасается со слизистой неба, что теоретически обеспечивает со противление переднему перемещению боковых зубов. Данное при способление является эффективным пространственным фиксато ром, но здесь основной проблемой является раздражение мягких тканей. При плохой гигиене или деформации аппарата пластмассо вая часть может врезаться в слизистую оболочку неба.
Рис. 13-5. Эта схема поможет в выборе способа удержания места в зубном ряду в молочном и смешанном прикусе. Отвечая на вопросы схемы, Вы придете к правильному решению.
Небный бюгель проходит через небный свод, не контактируя с его слизистой (рис. 13-4, F). При перемещении вперед постоян ных моляров верхней челюсти они ротируются в медиально-лингвальном направлении вокруг большого лингвального корня. Небный бюгель уменьшает переднее перемещение моляров, пред отвращая их ротацию. Наиболее подходящей ситуацией для уста новки бюгеля является односторонняя адентия молочных зубов. В данной ситуации жесткая фиксация на здоровой стороне обычно обеспечивает адекватную стабильность сохранения пространства. Однако при потере молочных моляров с обеих сторон может наблюдаться медиальный наклон обоих постоянных моляров, несмо тря на небный бюгель, и в этом случае рекомендуется установка обычной лингвальной дуги или дуги Nance. Наиболее распростра ненными проблемами бюгеля являются невозможность адекватно го сохранения пространства и невозможность сохранения пассив ного состояния аппарата. Если аппарат не пассивен, могут проис ходить нежелательные вертикальные и трансверсальные перемеще ния постоянных моляров.
На рисунке 13-5 представлена схема, которая поможет в выборе способа удержания места в зубном ряду после раннего удаления мо лочных зубов.
Небольшая скученность резцов
У некоторых детей достаточно места, необходимого для размеще ния всех постоянных зубов, но относительно крупные резцы и по стоянные моляры в сочетании с относительно небольшими премолярами вызывают временную скученность постоянных резцов. Та кая скученность обычно выражается в небольшом вестибулооральном смещении или ротации отдельных зубов. Изучение моделей пациентов с нормальной окклюзией показывает, что при переходе от молочного к смешанному прикусу может произойти спонтанная коррекция скученности резцов до 2 мм. Поэтому нет необходимос ти начинать лечение, если в смешанном прикусе наблюдается ску ченность резцов менее 2 мм.
Рис. 13-6. Сошлифовывание молочных зубов боковой группы является способом уменьшения передней скученности прорезывающихся постоян ных передних зубов за счет высвобождающегося пространства.
Другой подход к исправлению временной скученности в период смешанного прикуса основан на данных ретроспективных исследо ваний. При обследовании пациентов с умеренной или серьезной скученностью через 10 или более лет после завершения ортодонтического лечения выяснялось, что деформации и скученность, уст раненные в ходе активного лечения, часто появлялись вновь в лег кой форме. В результате этого некоторые врачи предпочитают уст ранять любую скученность при ее появлении, основываясь на тео рии, что если скученности не было, то не будет и рецидива. Данный подход требует постоянного наблюдения и может состоять в сошлифовывании эмали на апроксимальных поверхностях молочных боковых резцов (рис. 13-6) и клыков (рис. 13-7) в ходе прорезыва ния передних зубов. При уменьшении толщины эмали появляется дополнительное пространство для самостоятельного размещения зубов.
Рис. 13-7. При временной скученности может проводиться сошлифовы вание эмали молочных зубов, особенно на молочных клыках. А — модель до лечения. Небольшая скученность во фронтальном отделе. В - сошлифовы вание мезиальной и дистальной поверхностей молочных клыков обеспечи вает саморегуляцию скученности без аппаратного лечения.
Небольшая степень сошлифовывания не вызывает ощущения дискомфорта у пациента, но максимальное сошлифовывание мо жет требовать местной анестезии и вызовет повышенную постопе рационную чувствительность. Чувствительность устраняется по средством локальной обработки фтористыми соединениями после шлифовки. При помощи данной процедуры можно добиться вы свобождения до 3—4 мм пространства во фронтальном отделе зуб ного ряда. Поскольку до 2 мм скученности могут корректироваться сами собой, это пространство должно высвобождаться для случаев передней скученности 3—4 мм.
Для коррекции ротации резцов требуется контролируемое пере мещение для выравнивания и обратного поворота этих зубов при помощи съемной или несъемной аппаратуры. Рекомендуется от кладывать эти мероприятия до начала общего лечения в раннем по стоянном прикусе. Если предпринимать эти шаги в период сме шанного прикуса, то требуется установка ортодонтических колец на постоянные первые моляры (и, в идеальном случае, их усиление посредством лингвальной дуги) для обеспечения опорной части. Если проволочная дуга не имеет опоры между первым моляром и резцами, она должна иметь достаточно большое сечение для обеспечения прочности в боковых сегментах, и может потребовать ся установка петель для эластичности в резцовой области. Если к первым молочным молярам также приклеиваются трубки, то мо жет использоваться небольшая и более гибкая проволока, посколь ку длина молярного участка проволочной дуги меньше. После вы равнивания при необходимости коррекции положения корня для завершения зубного перемещения требуется установка прямоу гольной проволоки. Если ребенку требуется лечение такого рода при смешанном прикусе, то почти наверняка ему будет необходимо дальнейшее лечение после прорезывания постоянных зубов. По этому раннее серьезное ортодонтическое вмешательство обычно не показано.
Описанное лечение направлено на устранение скученности только во фронтальном отделе. Если такая временная скученность достаточно сильна, так что она сохраняется и при прорезывании постоянных клыков несмотря на адекватные размеры зубного ряда, в этих случаях требуется более серьезное ортодонтическое вмеша тельство. Такая скученность возникает потому, что общая ширина прорезывающихся постоянных клыка, первого премоляра и молоч ного второго моляра больше, чем общая ширина постоянных клы ков и премоляров (leeway-пространство). Поскольку манипуляция leeway-пространства требует коррекции положения моляров, этот тип лечения считается более сложным и описан в главе 14.
Локальная потеря места (3 мм или менее) и его восстановление
После преждевременной потери молочного зуба место в зубном ря ду может быть утрачено в результате пассивного смещения других зубов еще до того, как родители привели пациента к стоматологу.
В этом случае требуется не просто сохранение места, а его восста новление за счет обратного смещения зубов. Потерю места до 3 мм можно восстановить локализованно относительно простыми аппа ратами с хорошим прогнозом. Потеря места больше 3 мм представ ляет более серьезную проблему и описана в главе 14.
Восстановление места на верхней челюсти. Постоянные первые моляры верхней челюсти могут подвергаться дистальному наклону для восстановления пространства посредством несъемно го или съемного аппарата, однако корпусное перемещение зуба требует несъемной аппаратуры. Поскольку у моляров наблюдается тенденция переднего наклона и мезиально-лингвального враще ния, для восстановления пространства часто достаточно 2—3 мм ди стального наклона.
Очень эффективным является съемный аппарат с кламмерами Adams и рукообразной пружиной в области зуба, требующего пере мещения. Такое приспособление идеально для наклона одного мо ляра (рис. 13-8). Один зуб боковой группы может быть перемещен на расстояние до 3 мм в дистальном направлении за 3—4 мес. посто янного ношения аппарата. Пружина активируется приблизительно на 2 мм для обеспечения перемещения на 1 мм в месяц. Моляр обычно сам поворачивается назад в ходе дистального наклона.
Если для восстановления места требуется корпусное перемеще ние одного или обоих первых верхних постоянных моляров, то это можно осуществить при помощи лицевой дуги или дуги с хорошей опорой. Эти методы рассмотрены в главе 14.
Рис. 13-8. Съемный аппарат с рукообразной пружиной для перемещения зубов используется для восстановления места посредством дистального наклона постоянного первого моляра. А - аппарат имеет несколько кламмеров Adams и спиральную пружину, которая активируется на 1—2 мм в ме сяц. В — преждевременная потеря молочного второго моляра привела к медиальному смещению и вращению постоянного первого моляра. С — это съемное приспособление может быть использо вано для восстановления до 3 мм пространства. D — после восстановления места оно должно сохра няться при помощи кольца и петли или лингвальной дуги.
Независимо от метода, использованного для восстановления утраченного места, после этого необходимо сохранение полученно го места. Для этого рекомендуется использовать несъемные аппара ты, а не те же съемные конструкции, которыми проводилось вос становление места.
Восстановление места на нижней челюсти. Так же как и на верхней челюсти съемные аппараты могут использоваться для восстановления пространства на нижней челюсти, но, как правило, они менее эффективны, поскольку нижнечелюстные аппараты бы стрее выходят из строя и хуже фиксируются. Здесь часто наблюда ется раздражение мягких тканей, и переносимость этих аппаратов пациентом хуже, чем у верхнечелюстных съемных аппаратов.
Если место было потеряно только с одной стороны, то следует ис пользовать съемную лингвальную дугу с петлей, которая может открываться, обеспечивая необходимое дистальное усилие (рис. 13-9). Важ но активировать лингвальную дугу таким образом, чтобы обеспечи вался наклон моляров вверх и назад, а реакционная сила была бы направлена вниз, на участок десневой границы нижних резцов. Тем не менее, существует неизбежная тенденция наклона резцов впе ред.
Альтернативным методом является несъемный аппарат и дуга с хорошей опорой, что описано в главе 14.
При потере пространства с обеих сторон также может использо ваться лингвальная дуга, но перемещение обоих моляров кзади не избежно приведет к переднему смещению резцов.
Альтернативой несъемному аппарату для восстановления про странства на нижней челюсти служит губной бампер, представляю щий собой губное приспособление, подсоединенное к трубкам на молярах (см. рис. 13-10). Бампер растягивает губу, которая в свою очередь оказывает дистальное давление на моляры, наклоняя их кзади. Хотя при использовании губного бампера может наблюдать ся некоторое движение моляров кзади, приспособление также из меняет равновесие сил, действующих на резцы, снимая любое со противление со стороны губы на этих зубах. В результате происхо дит перемещение нижних резцов вперед4. В зависимости от типа используемого бампера и его клинической коррекции может также происходить трансверсальное расширение зубного ряда5.
Рис. 13-9. Восстановление места на верхнем и нижнем зубных рядах. А — модели пациента с по терей пространства от удаленного молочного моляра. В — рентгеновский снимок демонстрирует по терю места, вызванную мезиальным наклоном верхнего и нижнего первых постоянных моляров. С — активная лингвальная дуга, в данном случае введенная с диетальнои стороны, была использо вана для восстановления пространства на нижней челюсти. D — если активная лингвальная дуга вво дится с мезиальной стороны, приваренный к кольцу замок должен иметь наклон в медиальную сто рону для облегчения установки и снятия. E — отметим, что при полной установке лингвальной дуги прорезь с диетальнои стороны кольца, в которую вводится дуга, служит замком для фиксации дуги. F-на моделях этого пациента после лечения при помощи нижнечелюстной лингвальной дуги и верхнечелюстного головного аппарата виден прогресс в восстановлении пространства. После это го необходимо принимать меры по удержанию полученного места.
Действие активной лингвальной дуги и губного бампера прак тически одинаково, однако лингвальную дугу после восстановле ния утраченного места можно оставить в полости рта для ретенции, в то время как губной бампер для долгосрочной ретенции лучше за менить на кольцо с петлей или лингвальную дугу.
Общая потеря места до 4 мм
Скученное положение резцов с небольшим недостатком места можно устранить за счет расширения зубного ряда в период ранне го смешанного прикуса. Поскольку в этих случаях очень часто тре буется дополнительное ортодонтическое лечение в период раннего прикуса постоянных зубов (клыки и премоляры нередко прорезы ваются в неправильное положение даже если было создано доста точное количество места), следует оценить необходимость лечения в период смешанного прикуса. На этот вопрос можно посмотреть с двух сторон:
Рис. 13-10. Губной бампер, состоящий из акриловой прокладки на про волочной дуге 36 мил, установленный в трубках на постоянных молярах, иногда используется в целях увеличения длины зубного ряда посредством перемещения моляров в дистальном направлении и смещения резцов кпе реди. Это происходит при растяжении нижней губы посредством аппарата и передаче усилия, перемещающего моляры кзади. Данное приспособление также нарушает равновесие между губой и языком, что позволяет передним зубам двигаться вперед. В результате происходят одинаковые изменения резцов и моляров. (Снимок предоставлен Dr. M.Linebaugh.)
1) поскольку при отсутствии больших эстетических проблем раннее лечение не принесет большой пользы пациенту, поэтому в нем нет необходимости;
2) объем лечения в этих случаях минимален, поэтому его стоит провести на ранних сроках, по скольку всегда существует вероятность того, что проведенное в раннем возрасте лечение может устранить необходимость в даль нейшем лечении.
Некоторые врачи рекомендуют проводить расширение зубного ряда в период молочного6 и раннего смешанного прикуса7 из тех соображений, что это позволит «подготовить» зубной ряд к проре зыванию постоянных зубов. Однако пока нет однозначных данных о том, что такая «подготовка» эффективна для уменьшения скучен ности в период прикуса постоянных зубов. К сожалению, скучен ность даже при небольшой ее выраженности изначально при отсут ствии адекватной ретенции может рецидивировать после проведе ние раннего лечения8. Поэтому пациенты и родители должны быть осведомлены о существующей неопределенности такого раннего лечения.
Рис. 13-11. Удаление молочных клыков как метод лечения скученности резцов. А — скученность нижних постоянных рез цов до лечения. В — удаление молочных клыков обеспечило некоторое выравни вание резцов, однако резцы наклонились лингвально, что еще больше уменьшило длину зубного ряда.
Основной причиной раннего ортодонтического лечения ску ченного положения резцов при небольшом недостатке места явля ются эстетические проблемы. Это особенно выражено в тех случа ях, когда временная скученность, вызванная большими размерами постоянных резцов, накладывается на истинную скученность вследствие недостатка места в зубном ряду. Стриппинг в таких слу чаях приведет к обнажению пульпы молочных клыков или выра женной гиперчувствительности зубов. Методами лечения в дан ном случае могут быть: 1) удаление молочных клыков, что обеспе чит пространство для распределения постоянных резцов, однако при этом существует вероятность орального наклона резцов, что сделает зубной ряд еще короче (см. рис. 13-11) или 2) вестибуляр ный наклон фронтальных зубов для увеличения окружности зуб ного ряда.
Консервативным подходом в данном случае может быть удале ние молочных клыков и фиксация лингвальной дуги, которая не позволит резцам наклоняться орально в процессе выравнивания. Лингвальная дуга также может использоваться для увеличения длины зубного ряды. Для этого можно применить и любой другой аппарат. Однако при этом следует соблюдать осторожность. Кли нический опыт показывает, что при наличии места в зубном ряду изменится вестибулооральное положение зубов, но не устранится их ротацией. Поэтому при наличии ротации резцов, если есть не обходимость в раннем ортодонтическом лечении, лучше исполь зовать несъемную технику (брекеты на резцы и кольца на моляры) (см. рис. 13-12).
Рис. 13-12. Выравнивание нижних рез цов при помощи несъемной техники. А — скученность резцов до лечения. В — после удаления молочных клыков положение резцов исправлено при помощи несъем ной техники.
Более агрессивной альтернативой является раннее расширение зубного ряда и вестибулярное перемещение резцов. При этом сле дует определить количество смещаемых зубов, направление и тип (корпусное перемещение или наклон) смещения, а также необхо димость в удалении молочных клыков для создания дополнитель ного места. Нижние резцы обычно без труда наклоняются вестибу лярно на 1—2 мм, что создает около 4 мм дополнительного места. При глубоком резцовом перекрытии, если верхние и нижние резцы находятся в контакте, вестибулярный наклон нижних резцов не возможен без вестибулярного наклона верхних резцов. Также сле дует обратить внимание на десневое прикрепление в области ниж них резцов с вестибулярной поверхности. Для здорового стабиль ного перемещения резцов вестибулярно требуется наличие адек ватного количества невоспаленной прикрепленной десны. В противном случае требуется консультация пародонтолога. При этом перед перемещением зубов может потребоваться хирургическое или нехирургическое пародонтологическое вмешательство.
Рис. 13-13. Расширение зубного ряда при помощи лингвальной дуги в период раннего и позднего смешанного прикуса. А — недостаток места и скученность ниж них резцов в период смешанного прикуса, которые были устранены при помощи (В) активной лингвальной дуги. Лингвальная дуга может быть съемной или несъемной. Съемную дугу легче припасовывать и ак тивировать, а несъемная дуга более на дежна и долговечна.
Вестибулярный наклон резцов может осуществляться двумя способами. Первый способ состоит в использовании съемной лингвальной дуги (рис. 13-13). Наклон при этом осуществляется при раскрытии петель, расположенных мезиально от колец на молярах. До перемещения зубов активированная лингвальная дуга будет рас полагаться в верхней трети лингвальной поверхности резцов и бу дет оказывать давление для их вестибулярного наклона. Поскольку дуга имеет большой диаметр и способна развивать большие силы, ее следует активировать осторожно. Желаемый результат можно получить после двух-трех активаций на 1 — 1,5 мм, сделанных с ме сячным интервалом. Затем эта же дуга может
использоваться в ка честве ретенционной или быть заменена на припаянную несъемную ретенционную дугу. Вторым методом лечения скученности яв ляется фиксация колец на постоянные моляры и брекетов на резцы и использование раскрывающих пружин для получения дополни тельного места в зубном ряду (см. рис. 13-14). Обычно затем при прорезывании остальных постоянных зубов брекеты фиксируются на весь зубной ряд и проводится полное лечение с использованием лингвальной дуги для ретенции. Основное различие этих двух ме тодов состоит в том, что несъемная аппаратура способна устранить ротацию резцов, в то время как лингвальная дуга лишь наклонит их вестибулярно.
Рис. 13-14. Небольшое удлинение зубного ряда можно получить при по мощи несъемной техники с использованием раскрывающих пружин. А — умеренная скученность нижних резцов. В — несъемная техника в полости рта после окончания перемещения зубов. В данном случае перемещение осуществлялось с помощью раскрывающих пружин, однако это можно сде лать и любыми другими способами с использованием петель и гибких дуг. Обратите внимание, что положение моляров контролировалось при помо щи лингвальной дуги. С — после окончания перемещения зубов лингваль-ная дуга может использоваться для ретенции полученных результатов.
Наклон нижних резцов также можно осуществить с помощью съемной пластинки с кламмерами и протрагирующими пружина ми, однако съемная техника обеспечивает лучший контроль зубно го перемещения и не требует кооперации с пациентом.
Тремы и диастемы во фронтальном отделе
Диастема на верхнем зубном ряду
Рис. 13-15. Стадия «гадкого утенка». А — диас тема и мезиальный наклон корней резцов обус ловлены положением непрорезавшихся постоян ных клыков. В — на данной ортопантомограмме видно, что клыки прорезываются в непосред ственной близости от корней боковых резцов. Ди астема обычно закрывается после прорезывания клыков.
Небольшая диастема на верхнем зубном ряду наблюдается у многих детей, что не является обязательным показанием к ортодонтическому лечению. Непрорезавшиеся постоянные клыки часто располагаются с дистальной стороны и над корнями боко вых резцов, что приводит к вынужденному смещению корней боковых и центральных резцов к средней линии при одновре менном дистальном расхождении их коронок (рис. 13-15). В сво ей крайней форме такое состояние расходящихся и разреженных резцов называют стадией развития «гадкого утенка». Эти проме жутки закрываются сами собой при прорезывании клыков и из менении положения корня и коронки резца. До прорезывания клыков сложно с полной уверенностью говорить о необходимо сти лечения.
При диастеме большего размера следует подозревать наличие сверхкомплектного зуба или срединного мягкотканого или внутри-костного дефекта. Для этого необходимо сделать окклюзионную или периапикальную рентгенограмму. Причиной большой диасте-мы также может быть адентия верхних боковых резцов, поскольку при этом центральные резцы часто смещаются дистально на сво бодное место. Лечение при таких аномалиях описано в главе 14. Некоторые вредные привычки (например, сосание пальцев) также могут быть причиной диастемы. Эти проблемы описаны в конце данной главы.
Основными показаниями для закрытия диастемы в период сме шанного прикуса являются:
1) нарушение общей эстетики в резуль тате образования диастемы;
2) положение центральных резцов, за медляющее прорезывание боковых резцов или клыков.
Рис. 13-16. Закрытие диастемы посредством съемного аппарата. А — диастема закрывается с по мощью съемного аппарата и рукообразных пружин за счет мезиального наклона зубов. В — пружи ны, сделанные из проволоки 28 мил, активируются в зависимости от положения и реакции зубов на нагрузку. С — ретенция результатов проводится с помощью того же аппарата.
Небольшая, но неэстетичная диастема (2 мм или менее) может быть закрыта посредством наклона центральных резцов друг к дру гу. Для успешной коррекции проблемы такого рода потребуется верхнечелюстной съемный аппарат с кламмерами, рукообразными пружинами для перемещения зубов и при необходимости вестибу лярной дугой (рис. 13-16). Использование такого аппарата предпо лагает отсутствие необходимости перемещения корней резцов (корпусного перемещения). Эластичное кольцо вокруг зубов без дополнительной фиксации нельзя использовать ни в коем случае, поскольку велика вероятность того, что оно соскользнет под десну и разрушит ткани пародонта.
Второе показание для коррекции диастемы является более сложным, поскольку устранить диастему размером более 2 мм только при помощи наклона обычно невозможно. Бывает, что при наличии большой диастемы зубы наклонены в противопо ложные стороны, тогда их можно просто свести вместе и зафик сировать при помощи съемного аппарата. Однако в большинстве случаев для закрытия больших неэстетичных диастем требуется корпусное перемещение резцов. Эта более сложная задача описа на в главе 14.
Тремы во фронтальном отделе зубного ряда
Избыток места не так часто встречается в период смешанного при куса при отсутствии протрузии резцов. Это может быть результа том микродентии при нормальных размерах зубных рядов или уве личения размеров зубных рядов при нормальных размерах зубов. Данную аномалию не следует устранять до прорезывания постоян ных зубов, если она не представляет большой эстетической проб лемы. Закрытие трем требует использования несъемной аппарату ры, поскольку при этом необходимо корпусное перемещение зу бов. Такое лечение имеет хороший долгосрочный прогноз и не приводит к дальнейшему сужению зубного ряда с развитием ску ченности9.
Аномалии прорезывания
Персистентные молочные зубы
Постоянный зуб должен заменить своего молочного предшествен ника, когда сформировалось около трех четвертей его корня неза висимо от резорбции корней молочного зуба. Молочный зуб, со храняющийся в зубном ряду позже этого срока, считается персистентным и подлежит удалению. Если в полости рта уже видна часть коронки прорезывающегося постоянного зуба, а молочный зуб по движен настолько, что его можно сместить на 1 мм в вестибулооральном направлении, можно разрешить ребенку самому «вы рвать» зуб. В противном случае зуб должен быть удален врачом. Большинство персистентных верхних моляров имеют интактный щечный или большой небный корень. Нижние молочные моляры сохраняют мезиальный или дистальный корень.
Рис. 13-17. Постоянные зубы часто прорезываются в неправильное положе ние при наличии персистентных молоч ных зубов. А — эти нижние центральные резцы прорезались лингвально, посколь ку молочные резцы все еще находились в полости рта. Это типичная картина для этих зубов, поскольку их зачатки распола гаются лингвально. Такая аномалия встречается довольно часто, поэтому не следует проводить ортодонтическое лече ние на нижнем зубном ряду до прорезыва ния постоянных резцов. В — этот верхний премоляр прорезался вестибулярно из-за наличия персистентного молочного мо ляра. Удаление персистентных зубов в обоих случаях обеспечит некоторую са мостоятельную коррекцию аномалии.
Персистентный молочный зуб приводит к воспалению десны и ее гиперплазии, что вызывает боль и кровоточивость. К тому же персистентный зуб изменяет путь прорезывания соответствующего постоянного зуба, что приводит к неправильному положению или обратному смыканию последнего. После удаления персистентного молочного зуба при наличии адекватного места в зубном ряду по стоянный зуб смещается на место под действием равновесных сил языка, щек и губ, если его положение было изменено незначитель но. Часто наблюдается лингвальное прорезывание нижних резцов, которые после удаления персистентных зубов смещаются вестибу лярно (рис. 13-17). Такое лингвальное прорезывание нижних рез цов обусловлено лингвальной закладкой их зачатков. Клыки и премоляры могут прорезаться вестибулярно или орально, но по на правлению к правильному положению. Если зуб не встал на свое место после окончания прорезывания (как только было получено нормальное перекрытие по вертикали), дальнейшая самостоятель ная коррекция его положения маловероятна.
Анкилоз молочных зубов
Анкилоз молочных зубов представляет собой потенциальную проб лему размещения для постоянных зубов. Хотя обычно происходит их обычная резорбция10, иногда они не выпадают вовремя и фикси руются между зубом и костной тканью в области шейки. Это может привести к задержке прорезывания постоянных зубов или к откло нению от нормального направления их прорезывания. У большин ства детей анкилозированные молочные зубы могут сохраняться в зубной дуге длительное время, обычно до нормального выпаде ния, при условии тщательного наблюдения за этими зубами.
Лечение при анкилозе молочных зубов состоит в сохранении этого зуба до возникновения помех прорезыванию или перемеще нию других зубов, после чего зуб удаляется и при необходимости устанавливается пространственный фиксатор или другой аппарат для сохранения места в зубном ряду.
Рис. 13-18. На данном снимке виден наклон передних и боковых зубов в сторону соседних анкилозированных молочных моляров. Анкилозиро ванные зубы должны быть удалены, если произошел значительный наклон и потеря пространства.
Если у анкилозированного молочного зуба нет постоянного по следователя, то его необходимо удалить до начала его экструзии во избежание развития пародонтальных проблем (рис. 13-18). Для удаления таких зубов рекомендуется обращаться к помощи опытного специалиста. Если удаление не будет произведено с до статочной осторожностью, то может развиться еще более серьез ный пародонтальный дефект.
При преждевременном удалении анкилозированного зуба необ ходимо сохранять пространство, используя описанную выше мето дику. Если наблюдаются окклюзионные несоответствия, использо вание частично съемных протезов возможно только после тщатель ной окклюзионной регулировки. Если не произошло экструзии зу бов-антагонистов, вертикальное несоответствие исправляется в хо де настройки окклюзионной плоскости в постоянном прикусе.
Рис. 13-19. Анкилозированные молочные зубы должны быть удалены, если вертикальное несо ответствие является таким большим, что развиваются такие пародонтальные дефекты в области молочных моляров, как у данного пациента. Такие дефекты особенно серьезны при адентии соот ветствующего постоянного зуба, при прорезывании которого состояние костной ткани могло бы улучшиться.
Проблема, наблюдаемая в ходе фиксации анкилозированных молочных моляров, заключается в мезиальном наклоне постоян ных первых моляров, если несоответствие между краями значи тельно увеличивается (рис. 13-19)11. При наклоне зубов уменьша ется окружность зубного ряда. Если наклон обнаруживается на ранней стадии его развития, анкилозированный молочный моляр может быть восстановлен при помощи сохраняющей простран ство стальной коронки. Если зуб наклонился уже достаточно сильно и пространство было потеряно, молочный зуб должен быть удален и требуется перемещение зубов для восстановления пространства.
Экструзия зубов-антагонистов также может представлять собой проблему. При небольшой экструзии, опять же, существует воз можность восстановления анкилозированного зуба посредством стальной коронки. Но это лишь временное решение проблемы. После значительного вертикального лицевого роста и прорезыва ния анкилозированный зуб снова окажется ниже линии окклюзии.
Эктопия прорезывания
Боковые резцы. Прорезывание считается эктопичным, когда постоянный зуб вызывает либо резорбцию корней соседних молоч ных зубов (не его предшественников), либо соседнего постоянного зуба. При прорезывании бокового постоянного резца часто проис ходит резорбция корня молочного клыка. Реже наблюдается ре зорбция части дистального корня молочного второго моляра в ходе прорезывания постоянного первого моляра. Потенциальные проб лемы расположения возникают в случае преждевременной потери молочного зуба или в случае блокировки прорезывания подлежа щего постоянного зуба.
Рис. 13-20. Смещение средней линии. А — резцы наклонились вправо после ранней потери молочного правого клыка. В — при помощи съемного аппарата с рукообразными пружинами резцы были наклонены влево с ги перкоррекцией. С — для ретенции полученного результата используют лин гвальную дугу с припаянным к ней шипом.
Потеря молочного клыка из-за эктопичного прорезывания сви детельствует о недостатке места для всех постоянных резцов, но иногда она может быть результатом простого нарушения пути прорезывания бокового резца. Если преждевременно потерян толь ко один молочный клык, то боковой резец будет прорезываться на месте молочного клыка, и средняя линия обычно будет смещаться в этом направлении (рис. 13-20, А). При потере обоих клыков мо жет произойти лингвальный наклон постоянных резцов, что уменьшает окружность зубного ряда и усиливает скученность. В каждом случае для планирования лечения необходим анализ сво бодного места, включающий оценку переднезаднего положения резцов и профиля лица. Данная оценка позволит определить, тре буется ли сохранение пространства, восстановление пространства или более сложное лечение.
При потере одного молочного клыка требуется лечение для предотвращения смещения средней линии. В зависимости от ре зультата общей оценки стоматолог может либо удалить клык на противоположной стороне, либо сохранять положение бокового резца на стороне потерянного клыка, используя лингвальную дугу с шипом. Если при этом произошло смещение средней линии из-за наклона зубов в сторону отсутствующего зуба, необходимо соответ ствующее лечение на съемной или несъемной аппаратуре (рис. 13-20, В, С). В случае потери обоих клыков для расширения может быть использована активная лингвальная дута, для сохранения места — пассивная лингвальная дуга, или не будет назначено никакого ле чения. У некоторых детей в результате анализа пространства будет выявлена скученность наряду с эктопичным прорезыванием такой сложности, что потребуется комплексное лечение, включающее выравнивание зубов на несъемной аппаратуре, удаление премоляров или все вместе.
Верхние первые моляры. Эктопичное прорезывание посто янного первого моляра представляет собой интересную проблему, которая обычно диагностируется при плановой рентгенографии. Эта безболезненная и часто нераспознаваемая ситуация чаще на блюдается на верхней, чем на нижней челюсти12. Несвоевременное вмешательство может привести к потере молочного моляра и по стоянной потере пространства13. Из-за частоты случаев саморегу ляции эктопичного прорезывания назначается период наблюде ния, если степень резорбции незначительна (рис. 13-21). Если бло кирование прорезывания продолжается 6 мес. или резорбция про должает нарастать, назначается лечение.
Рис.13-21. Эктопичное прорезывание постоянного первого моляра обычно диа гностируется при плановых рентгенографиях с прикусным устройством. При ог раниченной резорбции за ситуацией мо жет вестись наблюдение. А — дистальный корень молочного второго моляра верх ней челюсти характеризуется малой сте пенью резорбции в результате эктопичес кого прорезывания. В — данная рентгено грамма, сделанная около 18 мес. спустя, показывает, что постоянный моляр смог прорезаться без лечения.
При необходимости вмешательства могут быть эффективны несколько методов14. Основной подход заключается в перемеще нии эктопично прорезывающегося зуба в сторону от зуба, ре зорбцию которого он провоцирует. Если необходимо ограничен ное перемещение, но постоянный первый моляр практически не видим в клинических условиях, рекомендуется использование пет ли из латунной проволоки 20 мил, затянутой вокруг контактной точки между молочным вторым моляром и постоянным моляром (рис. 13-22). Для установки латунной проволоки может потребо ваться анестезия мягких тканей, и в зависимости от положения зу бов и глубины контакта между постоянным и молочным молярами очень сложно или практически невозможно добиться проведения латунной проволоки над десной. Проволока должна активировать ся приблизительно каждые 2 нед. Такое лечение является медлен ным, но надежным.
Рис. 13-22. Умеренная резорбция в результате эктопичного прорезыва ния постоянного первого моляра верхней челюсти требует активного вме шательства. А — наблюдается резорбция дистального корня второго молоч ного верхнего моляра и отсутствие саморегуляции. В — петля из мягкой ла тунной проволоки 20 мил устанавливается вокруг точки контакта зубов и активируется с приблизительным интервалом 2 нед. С — постоянный зуб смещен в дистальном направлении и прорезывается, не затрагивая молоч ный зуб.
Стальной пружинный сепаратор может использоваться только при небольшой степени резорбции корней молочных моляров. Этот аппарат сложно установить, если точка контакта между посто янным и молочным молярами находится ниже цементоэмалевой границы молочного моляра. Для этой цели также могут использо ваться эластичные сепараторы. Они обладают потенциалом смеще ния в апикальном направлении и вызывают раздражение тканей пародонта, как и любые эластичные остатки, обнаруженные в десневой бороздке. В такой ситуации сепараторы сложно определить и удалить, поскольку некоторые из них не рентгеноконтрастны.
При более выраженной резорбции и если требуется дистальное перемещение зуба, которое нельзя обеспечить такими простыми аппаратами, ситуация осложняется. Для этого можно использовать следующую аппаратуру: кольцо на втором молочном моляре, под держиваемое лингвальной дугой, если требуется максимальный контроль опоры, с дистальным плечом, заходящим за непрорезавшийся первый моляр. Это плечо посредством пружины или эласти ка соединяется с кнопкой, приклеенной на моляр, что обеспечива ет его дистальное перемещение. При сильной резорбции корней молочного моляра может потребоваться его удаление, и постоян ный моляр прорежется мезиально, что представляет собой серьез ную проблему. Лечение таких проблем представлено в главе 14.
Рис. 13-23. Данная схема поможет в выборе одного из возможных решений проблемы эктопичного прорезывания постоянного моляра в период смешанного прикуса. Последовательно отвечая на вопросы схемы, Вы найдете правильное решение. Некоторые варианты комплексного лечения представлены в главе 14.
Схема, представленная на рисунке 13-23 (модификация схемы Kennedy и Turley14), поможет принять правильное решение при эк топии прорезывания первых постоянных моляров.
Верхние клыки. Эктопия прорезывания верхних клыков встречается довольно часто и может привести к ретенции клыка и/или резорбции корней постоянных боковых резцов. Если молоч ный клык неподвижен, не наблюдается и не пальпируется зародыш постоянного клыка у пациента в возрасте 10 лет, то требуется периапикальный рентгеновский снимок. В данной ситуации периапикальная рентгенография более эффективна для локализации зубов и контурного наложения, чем панорамные снимки. Рентгенограммы, сделанные до этого момента, не пригодны для прогнозирова ния пути прорезывания клыков15.
Рис. 13-24. У данного пациента наблюдается изменение положения непрорезавшегося клыка по отношению к корню соседнего бокового резца, что связано с удалением молочного клыка. А — обратите внимание на пере крытие коронкой клыка корня резца. В — после удаления молочного клыка произошла дистальная миграция клыка и его прорезывание в нормальном положении.
При обнаружении мезиального наклона прорезывающегося по стоянного клыка и если не обнаружено резорбции корня резца, вы бор лечения должен быть сделан в пользу молочного клыка (рис. 13-24). Ericson и Kurol обнаружили, что если коронка посто янного клыка накладывается менее чем на половину корня боково го резца, то существуют хорошие шансы (91%) нормализации пути прорезывания. Если покрыто более половины корня бокового рез ца, при раннем удалении молочного клыка вероятность нормаль ного прорезывания составляет 64% и существует шанс исправления положения клыка, хотя и неполного16.
Начало резорбции корня постоянного резца свидетельствует о серьезной эктопии клыка. В этих случаях обычно помимо ранне го удаления молочного клыка требуется хирургическое обнажение коронки постоянного клыка и его ортодонтическое вытяжение. Та кое лечение проводится в период раннего постоянного прикуса и описано в главе 16.
Аномалии окклюзии
Перекрестная окклюзия
Лечение перекрестной окклюзии значительно различается в зави симости от ее причины. Скелетные формы перекрестной окклю зии, возникшие в результате сужения верхней челюсти или расши рения нижней челюсти, обычно устраняются посредством интен сивного расширения верхней челюсти с разрывом небного шва. Зубоальвеолярные формы перекрестной окклюзии устраняются пу тем перемещения зубов более легкими силами. Это справедливо для постоянного и позднего смешанного прикуса. В период ранне го смешанного прикуса даже легкие силы обычно вызывают не только зубоальвеолярные, но и скелетные изменения (см. гла ву 8)17. Поэтому небное расширение тяжелыми винтовыми аппара тами откладывается до подросткового возраста. Тяжелые силы и раскрытие небного шва не показаны в период молочного и ран него смешанного прикуса. У детей младшего возраста при этом су ществует риск деформации носовой полости (см. рис. 8-16).
Перекрестная окклюзия у детей обычно односторонняя, но при обследовании обычно выявляется, что ее причиной стало двусто роннее сужение верхней челюсти и смещение нижней челюсти. Бо лее серьезное сужение может привести к двусторонней перекрест ной окклюзии без нижнечелюстного сдвига. Иногда встречается истинная односторонняя перекрестная окклюзия в результате асимметрии зубного ряда или челюсти.
Перекрестная окклюзия, вызванная нижнечелюстным сдвигом, должна исправляться сразу по обнаружении и относится к небольшому числу отклонений, подлежащих коррекции в период молоч ного прикуса. Неисправленное смещение нижней челюсти может вызвать нежелательную модификацию роста, зубную компенсацию, приводящую к асимметрии в дальнейшем, и нарушение функции. Коррекция перекрестной окклюзии в период прикуса молочных зу бов действительно стабильна и оказывает некоторое воздействие на положение постоянных моляров.
Существует три основных подхода к коррекции перекрестной окклюзии у детей: уравновешивание для устранения смещения нижней челюсти, расширение суженной верхнечелюстной дуги и перемещение отдельных зубов для исправления внутридуговой асимметрии.
Рис. 13-25. Небольшие суперконтакты на клыках, приводящие к смещению ниж ней челюсти. А — начальный контакт. В — смещение в положение центральной ок клюзии. Несколько лингвальное располо жение молочных клыков способно приве сти к окклюзионным несоответствиям и развитию перекрестной окклюзии. Дан ная причина перекрестной окклюзии яв ляется нечастой, и наилучшая коррекция обеспечивается при устранении супер контактов на молочных клыках.
В некоторых случаях, особенно в молочном и раннем смешан ном прикусе, смещение нижней челюсти возникает в результате су перконтактов на молочных клыках (см. рис. 13-25). Диагноз у таких пациентов может быть поставлен при смещении нижней челюсти в правильное положение. Лечение состоит в устранении суперкон тактов.
Рис. 13-26. Умеренное двустороннее сужение верхней челюсти. А — начальный контакт. В — смещение в положение цент ральной окклюзии. Умеренное двусторон нее сужение верхней челюсти часто при водит к боковому сдвигу нижней челюсти, что формирует перекрестную окклюзию. Исправление данной проблемы обеспе чивается посредством двустороннего рас ширения верхнего зубного ряда.
Чаще у ребенка с нижнечелюстным сдвигом наблюдается дву стороннее сужение верхней челюсти. Даже при небольшом суже нии появляются зубные несоответствия, вынуждающие нижнюю челюсть смещаться в новое положение для максимального бугор-ково-фиссурного контакта (см. рис. 13-26). Выраженное сужение верхней челюсти позволяет верхним зубам заходить за нижние, что не вызывает смещения нижней челюсти (см. рис. 13-27). Оба эти типа перекрестной окклюзии должны исправляться сразу после об наружения, даже в период прикуса молочных зубов, если постоян ные первые моляры должны прорезаться более чем через 6 мес. В противном случае следует подождать прорезывания постоянных моляров для их вовлечения в процесс коррекции при необходимо сти18. При расширении верхнего зубного ряда произойдут одновре менная коррекция перекрестной окклюзии и увеличение размера зубного ряда, что также позволит устранить скученность зубов.
Рис. 13-27. Выраженное двустороннее сужение верхней челюсти. А - начальный контакт. В — полная окклюзия (отсутствие сдвига). Выраженное двустороннее суже ние верхней челюсти часто не вызывает смещения нижней челюсти, и у пациента перекрестная окклюзия сохраняется и в положении центральной окклюзии. Данная проблема исправляется при помо щи двустороннего расширения верхней челюсти.
Перекрестную окклюзию можно лечить с помощью съемного аппарата с разобщающими поверхностями и пружиной или винтом для расширения (см. рис. 11-21). Успех в использовании съемных аппаратов зависит от сознательности пациента, а фиксация аппара та посредством кламмеров ограничивает уровень нагрузки, по скольку он может быть легко снят. Данный метод менее эффективен и требует больших затрат, чем расширяющая лингвальная дуга19.
Другой возможностью является использование несъемного рас ширяющего аппарата с винтом на кольцах или брекетах. Такие ап параты вырабатывают большие силы и обычно предназначаются для коррекции выраженного сужения верхней челюсти или для ле чения более взрослых пациентов, которым для раскрытия средин ного небного шва требуется большее усилие (см. главу 16).
Для коррекции сужения верхнего зубного ряда у ребенка допод росткового возраста предпочтительнее использовать регулируемую небную дугу, которая не требует большого сотрудничества со сторо ны пациента. W-образная дуга и аппарат quad helix надежны и про сты в применении. W-дуга представляет собой несъемное приспо собление, выполненное из стальной проволоки 36 мил, припаян ной к кольцам на молярах (см. рис. 13-28). Для предотвращения раздражения мягких тканей небная дуга должна быть сконструиро вана таким образом, чтобы находиться на расстоянии 1 — 1,5 мм от поверхности неба. Такое приспособление будет перемещать как мо лочные, так и постоянные зубы, и может ускорить процесс нор мального расширения срединного небного шва, особенно у ма леньких детей. Поэтому коррекция может быть результатом комби нации скелетных и зубных изменений, даже если потребуется толь ко зубное изменение. Это не имеет особого значения и не требует особенных изменений техники лечения или фиксации.
Рис. 13-28. W-образная дуга идеально подходит для двустороннего верхнечелюстного расширения. А — ду га изготавливается из проволоки 36 мил и припаивается к назубным кольцам. Небная дуга должна соприка саться с находящимися в перекрестной окклюзии зубами и продолжаться в дистальном направлении не бо лее чем на 1—2 мм от колец на молярах во избежание раздражения мягких тканей. Активация в точке / при водит к расширению в боковом участке, а активация в точках 2 — к расширению во фронтальном участке. В — лингвальная дуга должна находиться на расстоянии 1 — 1,5 мм от десневого края и небной поверхности. С -данная W-дуга используется для коррекции двустороннего сужения в молочном прикусе.
Активация W-дуги происходит посредством простого отгибания ее отростков. Отгибание переднего участка дуги приводит к расши рению зубного ряда в боковом отделе, а отгибание проволоки с двух сторон у паяных соединений на молярах может увеличить ширину зубного ряда во фронтальном отделе (см. рис. 13-28, А). Приспособ ление обеспечивает необходимый уровень силы при активации на 3—4 мм.
Рис. 13-29. Перекрестная окклюзия должна быть скорректирована таким образом, чтобы небные бугры верхних зубов контактировали с лингвальными скатами щечных бугров нижних моляров, как показано здесь. После окончания лечения небольшое лингвальное перемещение зубов верхней челюсти приводит к стабильному результату.
Расширение должно продолжаться со скоростью 2 мм в месяц (по 1 мм с каждой стороны) до небольшой суперкоррекции перекрестной окклюзии. Иными словами, по окончании активного лечения небные бугры верхних зубов должны контактировать с лингвальными скатами щечных бугров нижних моляров (рис. 13-29). Актива цию дуги можно проводить и в полости рта, что, однако, может вы звать неожиданные изменения. По этой причине рекомендуется производить снятие и переустановку дуги при каждом посещении во время активного лечения. В большинстве случаев период актив ного лечения составляет 2—3 мес, а ретенционный период — 3 мес. (W-дуга сохраняется в пассивном состоянии).
Рис. 13-30. W-образная дуга может быть съемной и крепиться в замках на молярах. Такой дизайн аппарата является привлекательным, но сложен для настройки и более предрасположен к поломкам.
Другой вариант данного аппарата крепится к зацементирован ным кольцам посредством замков, позволяющих снимать активную дугу для активации без необходимости снятия колец (рис. 13-30). Такая техника в принципе является привлекательной, хотя сложно активировать приспособление в нужном направлении при сохране нии в пассивном состоянии всех остальных параметров. Поэтому при использовании данной техники часто встречаются нежелатель ная и неожиданная интрузия и экструзия зубов. К тому же такой ап парат легче ломается.
Рис. 13-31. Аппарат quad-helix используется для коррекции двустороннего верхнечелюстного сужения. А — аппарат изготовлен из проволоки 38 мил, припаянной к кольцам. Дуга должна касаться зубов, находящихся в перекрестном смыкании, и продлеваться на расстояние не более 1—2 мм дистально колец на молярах во из бежание раздражения мягких тканей. Активация в точках 1 обеспечивает расширение в области боковых зу бов, а активация в точках 2 — во фронтальном отделе. В — дуга должна находиться на расстоянии 1 — 1,5 мм от края десен и слизистой неба. С — применение аппарата quad helix для коррекции двустороннего верхнечелю стного сужения в период прикуса молочных зубов.
Аппарат quad helix представляет собой эластичную версию W-образной дуги. Он изготавливается из стальной проволоки 38 мил и спиралей, увеличивающих амплитуду и эластичность ап парата (рис. 13-31). Спирали в передней части неба имеют громозд кую форму, что способствует избавлению от привычки сосания пальца. Комбинация перекрестной окклюзии и привычки сосания пальца является наилучшим показанием для данного аппарата. Специальная проволока, добавленная в данное приспособление, придает ему немного большую амплитуду, чем у W-дуги, при сохра нении эквивалентных усилий. Надлежащее усилие производится при расширении аппарата на 3—8 мм. Данная регулировка может осуществляться как вне-, так и внутриротовым способом, но при внутриротовой активации необходимо соблюдать осторожность. Для данного аппарата также рекомендуется избыточная коррекция, внимание к мягким тканям и 3 мес. ретенции.
Рис. 13-32. Истинное одностороннее сужение верхней челюсти в боковом отде ле. А — начальный контакт. В — централь ная окклюзия (отсутствие сдвига). Истин ное одностороннее сужение характеризу ется односторонней перекрестной окклю зией в центральном соотношении и в цен тральной окклюзии, без бокового сдвига. Данную проблему лучше корректировать с помощью одностороннего расширения.
У некоторых детей встречается истинная односторонняя пере крестная окклюзия в результате одностороннего верхнечелюстного сужения. Данная ситуация диагностируется при обнаружении од ностороннего перекрестного прикуса в центральном соотношении и при максимальном смыкании без нижнечелюстного сдвига (см. рис. 13-32). В таких случаях идеальным способом коррекции явля ется перемещение отдельных зубов на суженной стороне верхнего зубного ряда. Наиболее простым способом осуществления такого перемещения является использование ортодонтического аппарата, сконструированного таким образом, чтобы в опорном блоке нахо дилось больше зубов, чем в блоке, подлежащем перемещению. В определенной степени эта цель может быть достигнута при ис пользовании плеч разной длины на W-дуге или аппарате quad helix (см. рис. 13-33), однако при этом все же не избежать некоторого двустороннего расширения.
Рис. 13-33. Асимметричная W-образная дуга используется для коррек ции истинного одностороннего сужения верхней челюсти. На стороне, под лежащей расширению, меньше зубов, чем в блоке опорной части. Даже при таком варианте ожидается некоторое расширение с противоположной сто роны.
Альтернативный способ предусматри вает использование нижнечелюстной лингвальной дуги для стаби лизации нижних зубов и подсоединение перекрестных эластичных тяг к верхним зубам. Данный метод более сложен и требует от паци ента определенного сотрудничества, но при этом отсутствует по бочный эффект двустороннего расширения. Третьим альтернатив ным вариантом является использование съемного аппарата с асим метричным секторальным распилом (см. рис. 11-21). Безусловно, у данного аппарата есть все те же ограничения, что и у остальных съемных аппаратов: их успех зависит от качества фиксирующих кламмеров и сотрудничества со стороны пациента.
Все описанные выше аппараты направлены на коррекцию верхнего зубного ряда, необходимость которой встречается на много чаще. Если аномалия вызвана нарушениями на обоих зуб ных рядах, то для перемещения как верхних, так и нижних зубов могут быть эффективно использованы перекрестные эластичные тяги между кнопками на кольцах или брекетами на верхних и нижних зубах (см. рис. 13-34). Лечение перекрестными тягами требует сотрудничества пациента, поскольку он должен носить их постоянно и снимать лишь на время чистки зубов. Вектор элас тичного вытяжения обеспечивает вертикальное и вестибулооральное перемещение зубов, при котором произойдет экстру зия боковых зубов и уменьшение глубины резцового перекрытия. По этой причине перекрестные эластичные тяги следует исполь зовать с осторожностью у детей с увеличенной высотой нижней части лица или уменьшением резцового перекрытия. При исполь зовании эластичных тяг должна обеспечиваться суперкоррекция и кнопки на зубах не следует снимать после окончания активного лечения. Если возникнет рецидив, то эластичные тяги могут быть установлены снова без необходимости повторной установки кно пок. После стабилизации окклюзии по прошествии нескольких недель без применения эластичных тяг кнопки могут быть сняты. Самой распространенной проблемой данного способа коррекции перекрестной окклюзии является недостаточное сотрудничество со стороны ребенка.
Рис. 13-34. Перекрестные эластичные тяги показаны для коррекции перекрестной окклюзии при необходимости перемещения зубов верхней и нижней челюстей. А — у данного пациента наблюда ется небный сдвиг постоянного левого первого моляра верхней челюсти и (В) вестибулярное смеще ние постоянного левого первого моляра нижней челюсти. С — в результате эти зубы находятся в пе рекрестном смыкании. D — перекрестная эластичная тяга между припаянными к назубным кольцам кнопками. Эластичное кольцо носится постоянно и регулярно заменяется.
На рисунке 13-35 представлена схема, которая поможет Вам вы брать правильный метод лечения перекрестной окклюзии.
Обратное резцовое перекрытие
При планировании лечения обратного резцового перекрытия очень важно дифференцировать скелетные проблемы (недоразви тие верхней челюсти или чрезмерное развитие нижней) и простое смещение зубов20. Если причиной аномалии является лишь смещение зубов и нет проблемы с местом, требуется незамедлитель ное лечение.
Наиболее распространенным этиологическим факто ром нескелетного типа обратного резцового перекрытия является недостаток места для постоянных резцов, поэтому в плане лечения основное внимание должно уделяться не только коррекции обрат ного перекрытия, но и расширению зубного ряда. Поскольку за чатки постоянных зубов формируются с лингвальной стороны мо лочных зубов, недостаток пространства может привести к тому, что постоянные верхние резцы прорезываются небно и оказываются в обратном смыкании.
Рис. 13-35. Эта схема поможет в выборе метода коррекции перекрестной окклюзии в пери од молочного и смешанного прикуса. Последовательно отвечая на вопросы схемы, Вы найде те правильное решение. Некоторые варианты комплексного лечения представлены в главе 14.
Если это обнаруживается до того, как за канчивается прорезывание зуба, лечение может состоять в удале нии соседних молочных зубов для обеспечения необходимого про странства для прорезывания зуба в нормальное положение (рис. 13-36). Молочные зубы должны быть удалены с обеих сторон для предотвращения смещения средней линии в сторону удален ного зуба.
Обратное резцовое перекрытие, обнаруженное после прорезы вания резцов, нуждается в аппаратурном лечении. Первоочередной задачей является обеспечение достаточного места в зубном ряду для перемещения зуба в правильное положение, причем обычно требу ется стриппинг или удаление соседних молочных зубов. При диа гностической оценке необходимо определить, сможет ли наклон обеспечить надлежащую коррекцию (что часто и происходит) или же для исправления обратного смыкания потребуется корпусное перемещение зубов.
Рис. 13-36. Развивающееся обратное резцовое перекрытие может быть исправ лено при помощи удаления соседних мо лочных зубов, если не хватает места для прорезывающихся постоянных зубов. А — постоянный правый боковой резец верх ней челюсти начинает прорезываться с лингвальной стороны от других пере дних зубов. В — экстракция обоих молоч ных клыков верхней челюсти обеспечила возможность самостоятельной коррекции перекрестного прикуса.
Если был произведен наклон там, где требует ся корпусное перемещение, то стабильность результата находится под вопросом.
Рис. 13-37. Коррекция обратного резцового перекрытия посредством съемного аппарата для наклона зу бов. А — постоянный левый центральный резец верхней челюсти прорезался в обратном смыкании, что было исправлено с помощью съемного аппарата (В). С — данный аппарат использовался для наклона обоих цент ральных резцов вестибулярно при помощи двойной спиральной пружинки 22 мил, которая активировалась на 1,5—2 мм в месяц для осуществления зубного перемещения на 1 мм в месяц. Обратите внимание, что плас тмассовый базис располагается над пружиной для сохранения ее вертикального положения (см. главу 11). Аппарат фиксируется при помощи нескольких кламмеров Adams.
Для маленького ребенка наилучшим способом выведения верх них и нижних передних зубов из обратного смыкания за счет на клона является использование съемного аппарата с пружинами для вестибулярного перемещения верхних резцов (рис. 13-37) или (ре же) установка активной вестибулярной дуги для лингвального пе ремещения нижних резцов. Два передних зуба верхней челюсти мо гут быть перемещены вестибулярно с помощью двойной спираль ной консольной пружины из проволоки 22 мил. Другой возможно стью являются Z-образные пружины (см. главу 11), но они оказы вают слишком тяжелое усилие, смещающее аппарат и ограничива ющее амплитуду его действия. Съемный аппарат должен иметь не сколько кламмеров для хорошей фиксации. Вестибулярная дуга в этом случае обычно противопоказана, так как она может мешать вестибулярному перемещению резцов.
Разобщение в процессе коррекции обратного смыкания обычно не требуется у детей при отсутствии глубокого перекрытия. Разум ным подходом здесь считается установка аппарата без разобщения и попытка перемещения зубов. Если по прошествии 2 мес. желае мого эффекта не наблюдается, следует установить разобщающие поверхности. Поскольку зубы в состоянии покоя не находятся в ок клюзии, разобщение будет необходимо только детям с парафункцией. При использовании разобщающих поверхностей существует риск экструзии зубов, не находящихся в контакте с аппаратом.
Пружина для вестибулярного перемещения верхних резцов мо жет активироваться на 1,5—2 мм в месяц и производить перемеще ние зубов приблизительно на 1 мм за это время. Более сильная ак тивация приведет к замедлению перемещения зубов из-за перена грузки, а недостаточная активация приведет к ненужному затягива нию лечения. Для максимальной эффективности данный аппарат требует постоянного ношения. Перемещение следует производить с небольшой гиперкоррекцией. Зубы в новом правильном положе нии будут удерживаться за счет появившегося нормального пере крытия. Одного или двух месяцев фиксации посредством пассив ного аппарата обычно достаточно, но если перекрытия по вертика ли недостаточно, то приспособление должно продолжать выпол нять функцию пассивного фиксатора, пока с помощью прорезывающихся резцов не будет образован глубокий прикус. Наиболее час тыми проблемами, связанными с данными аппаратами, являются недостаток сотрудничества пациента, плохой дизайн, приводящий к недостаточной фиксации, и недостаточная активация.
Рис. 13-38. Эта схема поможет в выборе метода коррекции обратного резцового перекры тия в период молочного и смешанного прикуса. Последовательно отвечая на вопросы схемы, Вы найдете правильное решение. Некоторые варианты комплексного лечения представлены в главе 14.
Зубы также могут быть выведены из обратного перекрытия за счет наклона с помощью несъемных аппаратов. Несъемные аппа раты обладают большей амплитудой действия и непрерывностью усилия, чем съемные аппараты. Данная техника уменьшает необхо димость сотрудничества со стороны пациента, но не способна про тивостоять ребенку, настроенному негативно по отношению к ле чению. Несъемные аппараты для коррекции обратного резцового перекрытия рассмотрены в главе 14.
Схема, представленная на рисунке 13-38, поможет Вам пра вильно выбрать метод лечения обратного резцового перекрытия.
Протрузия верхних зубов и тремы
Лечение протрузии верхних зубов в период раннего смешанного прикуса необходимо только тогда, когда это представляет эстетиче скую проблему или опасность получения травмы. При отсутствии аномалий окклюзии эта аномалия обычно является следствием длительного сосания большого пальца.
Рис. 13-39. Для ретракции резцов за счет орального наклона при наличии мес та и нормальной глубине перекрытия можно использовать съемный аппарат. А — протрузия резцов и тремы в результа те длительного сосания пальца. В — для орального наклона резцов использовался съемный аппарат. Каждое посещение проводилась активация вестибулярной дуги 28 мил на 1,5-2 мм и удаление пласт массы базиса аппарата из-под резцов.
При адекватном вертикальном соотношении и наличии места в зубном ряду может быть произведен лингвальный наклон верхних резцов при помощи съемного или несъемного аппарата. Вне зави симости от используемого аппарата может потребоваться усиление опорной части с помощью внеротовой тяги, приложенной к моля рам. Съемная пластинка Hawley (см. главу 11), имеющая кламмера и вестибулярную дугу 28 мил, способна обеспечить эффективный лингвальный наклон резцов (см. рис. 13-39). Вестибулярная дута активируется на 1,5—2 мм и обеспечивает ретракцию со скоростью 1 мм в месяц. Для обеспечения зубного перемещения в каждое по сещение необходимо также подпиливать базис аппарата до 1,5 мм с небной стороны в возрасте верхних резцов.
При наличии глубокого резцового перекрытия коррекция протру зии верхних резцов не может быть осуществлена до его устранения. Обычно для этого используют накусочную площадку (см. главу 14), которая обеспечивает экструзию боковых зубов. Наличие открыто го прикуса и сагиттальной щели чаще всего сопровождается анома лией окклюзии класса II, что представляет собой уже более серьез ную проблему.
Если требуется сильный наклон зубов, их корпусное перемеще ние и коррекция ротации, рекомендуется использование несъем ной техники. Этот тип лечения описан в главе 14.
Вредные привычки и открытый прикус
Хотя вредные привычки у детей очень разнообразны, наиболее ти пичной является сосание пальца и соски21. Воздействие такой при вычки на твердые и мягкие ткани зависит от ее частоты и длитель ности (см. главу 5). Хотя вредная привычка в период прикуса молоч ных зубов способна вызвать деформацию альвеолярного отростка и зубного ряда, изменения обычно ограничиваются передними зу бами. Верхние резцы наклоняются вестибулярно, нижние — ораль но. В некоторых случаях вредная привычка мешает прорезыванию резцов. Увеличивается сагиттальная щель, и уменьшается резцовое перекрытие. Иногда наблюдается сужение верхнего зубного ряда в области клыков и моляров, что приводит к перекрестной окклю зии. Привычка сосания пальца после того, как ребенок пойдет в школу, сохраняется чаще у девочек, чем у мальчиков.
Сосание соски чаще приводит к перекрестной окклюзии, чем сосание пальца22. Сосание соски, имеющей физиологичную форму, не отличается от сосания обычной соски или пальца23.
Большинство детей перестают сосать соску к 4—5 годам. Школа является мощным социальным фактором, заставляющим ребенка отказаться от вредной привычки. Если вредная привычка устраня ется до прорезывания постоянных резцов, произошедшие измене ния в основном устраняются самостоятельно. К этому времени
большинство детей самостоятельно избавляются от сосательной привычки и зубочелюстные изменения исправляются сами по себе. Некоторые дети продолжают сосать палец или соску, но хотят изба виться от этой привычки, в то время как другие не хотят этого. Если ребенок не хочет отвыкать от сосательной привычки, то отучать его делать это, особенно при помощи аппаратов, не рекомендуется.
При приближении срока прорезывания постоянных резцов са мым простым способом является прямая беседа с ребенком, в ходе которой ему разъясняют необходимость прекращения сосания пальца или соски.
Рис. 13-40. Напоминать ребенку о том, что палец сосать нельзя, может напальч ник, который должен плотно фиксиро ваться на пальце, чтобы не соскакивать, даже если ребенок все же продолжает со сать палец. (Снимки предоставлены Dr. B. Joo.)
Этого «взрослого» подхода (без вмешательства со стороны ро дителей) обычно достаточно для избавления от привычки. Более сложный метод предусматривает напоминание ребенку о том, что большой палец находится во рту, и придание сосанию неприятных ощущений. Этого можно добиться, надевая на палец матерчатую перчатку для выработки неприятных ощущений при сосании (рис. 13-40). Такой же напоминающий эффект может оказывать и, например, аппарат quad helix (см. рис. 13-31).
Если ребенок, несмотря на напоминания, продолжает сосать палец, можно попробовать предложить ему небольшие поощрения за то, что он весь день не будет сосать палец или, например, боль шой подарок за полное избавление от привычки.
Если ребенок действительно хочет избавиться от вредной при вычки, но у него не получается, можно привязать на локоть ребен ка повязку, которая будет мешать ему сгибать руку, а, следовательно, и помещать палец в рот. Обычно это делается на ночь, и достаточно 6—8 нед. Опять же, ребенок должен понимать, что это не наказание.
Если эти методы не возымели действия, у ребенка, который хо чет избавиться от привычки, может быть установлен аппарат, ак тивно препятствующий этой привычке (рис. 13-41). Такой аппарат ребенок может легко деформировать и вынуть из полости рта, если он не хочет его носить, поэтому кооперация здесь также имеет большое значение. Аппарат также может использоваться в качестве ретенционного после коррекции перекрестной окклюзии.
Рис. 13-41. Зацементированный стопор из проволоки 38—40 мил может использоваться как напоминающее устройство для устранения привычки сосания пальца. Приспособление может цементироваться на молочные или постоянные моляры.
Аппарат состоит из верхнечелюстной лингвальной дуги и сто пора из спаянных проволок, который затрудняет попадание боль шого пальца в рот. Такое приспособление является громоздким, но не вызывает особого дискомфорта. Для устранения любой упру гости здесь должны быть использованы толстые проволоки (38—40 мил). Использование съемного аппарата здесь противопо казано, поскольку недостаток сознательности является частью проблемы. Требуется обязательное разъяснение цели лечения, что бы пациент понял, что аппарат служит напоминанием, а не наказа нием. Если ребенок расценит его как помощника, лечение будет ус пешным и не возникнет проблем психологического характера24. После очевидного затухания привычки аппарат необходимо оста вить еще на 3 мес. для полного отказа от сосания.
Открытый прикус, связанный с сосанием пальца у детей с нор мальными челюстными соотношениями, часто исправляется после устранения привычки и начала прорезывания постоянных зубов.
Рис. 13-42. Открытый прикус во время смешанного прикуса часто кор ректируется самостоятельно после устранения вредной привычки. А — у данного пациента с нормальными скелетными соотношениями наблю дался открытый прикус в период раннего смешанного прикуса. В — спустя 4 года вертикальная щель закрылась сама собой без аппаратурного лечения. (Снимки предоставлены Dr. R.Scholz.)
У детей с нормальными скелетными пропорциями может по требоваться использование аппарата для расширения верхней че люсти или ретракции резцов, но для коррекции открытого прикуса дальнейшего лечения обычно не требуется (рис. 13-42)25.
Неустраняющийся открытый прикус почти всегда имеет скелет ный компонент, поэтому здесь необходима тщательная дифферен циальная диагностика26. Лечение выраженного открытого прикуса, не корректирующегося после устранения вредной привычки, опи сано в главе 15.
Схема, представленная на рисунке 13-43, поможет Вам принять решение при лечении пациента с открытым прикусом.
Рис. 13-43. Данная схема поможет Вам принять решение при лечении пациента с вредной привычкой сосания пальца или других предметов.
Литература
1. Moorrees CFA: The dentition of the growing child: a longitudinal study of den tal development between 3 and 18 years of age, Cambridge, Mass., 1959, Harvard University Press.
2. Christensen J, Fields HW: Space maintenance in the primary dentition. In Pinkham JR et al (editors): Pediatric dentistry: infancy through adolescence, ed 3, Philadelphia, 1999, W.B. Saunders.
3. Mayhew M, Dilley G, Dilley D et al: Tissue response to intragingival appli ances in monkeys, Pediatr Dent 6:148—152, 1984.
4. O'Donnell S, Nanda RS, Ghosh J: Perioral forces and dental changes resulting from mandibular lip bumper treatment, Am J Orthod 113:247—55, 1998.
5. Nevant CT, Buschang PH, Alexander RG, Steffen JM: Lip bumper therapy for gaining arch length, Am J Orthod Dentofacial Orthop 100:330-336, 1991.
6. Mclnaney JB, Adams RM, Freeman M: A nonextraction approach to crowd ed dentitions in young children: early recognition and treatment, J Am Dent Assoc 101:252-257, 1980.
7. Spillane LM, McNamara JA: Maxillary adaptation to expansion in the mixed dentition, Seminars in Orthod 1:176-187, 1995.
8. Little RM, Riedel RA, Stein A: Mandibular arch length increase during the mixed dentition: postretention evaluation of stability and relapse, Am J Orthod Dentofacial Orthop 97:393-404, 1990.
9. Little R, Riedel R: Postretention evaluation of stability and relapse—mandibu lar arches with generalized spacing, Am J Orthod 95:37—41, 1989.
10. Kurol J, Thilander B: Infraocclusion of primary molars and the effect on occlusal development, a longitudinal study, Eur J Orthod 6:277—293, 1984.
11. Kurol J, Thilander B: Infraocclusion of primary molars with aplasia of the per manent successor: a longitudinal study, Angle Orthod 54:283—94, 1984.
12. Pulver F: The etiology and prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar, J Dent Child 35:138-146, 1968.
13. Bjerklin K, Kurol J: Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: etiologic factors, Am J Orthod 84:147-55, 1983.
14. Kennedy DB, Turley PK: The clinical management of ectopically erupting first permanent molars, Am J Orthod Dentofacial Orthop 92:336-345, 1987.
15. Ericson S, Kurol J: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption, Community Dent Oral Epidemiol 14:172-176, 1986.
16. Ericson S, Kurol J: Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines, Eur J Orthod 10:283-295, 1988.
17. Ngan P, Fields H: Orthodontic diagnosis and treatment planning in the primary dentition, J Dent Child 62:25-33, 1995.
18. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF: Arch perimeter changes on rapid palatal expansion, AmJ Orthod 97:10-19, 1990.
19. Ranta R: Treatment of unilateral posterior crossbite: comparison of the quad-helix and removable plate, J Dent Child 55:102-104, 1988.
20. Ngan P, Hu AM, Fields HW: Treatment of Class 111 problems begins with dif ferential diagnosis of anterior crossbites, Pediatr Dent 19:386—95, 1997.
21. Christensen JR, Fields HW, Adair SM: Oral habits. In Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ (editors): Pediatric den tistry: infancy to adolescence, ed 3, Philadelphia, 1999, WB. Saunders.
22. Paunio P, Rautava P, Sillanpä M: The Finnish family competence study: the effects of living conditions on sucking habits in 3-year-old Finnish children and the association between these habits and dental occlusion, Acta Odontol Scand 51:23-29, 1993.
23. Adair SM, Milano M, Dushku JC: Evaluation of the effects of orthodontic pacifiers on the primary dentitions of 24—59-month-old children: preliminary study, Pediatr Dent 14:13-18, 1992.
24. Haryett R, Hansen R, Davidson P et al: Chronic thumbsucking: the psycholog ical effects and the relative effectiveness of the various methods of treatment, Am J Orthod 53:559-585, 1967.
25. Worms F, Meskin L, Isaacson R: Openbite, Am J Orthod 59:589-595, 1971.
26. Ngan P, Fields H: Open bite: a review of etiology and management, Pediatr Dent, 19:91-98, 1997.